André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

Prevod v ruščino: M. Nasekin

Prvi predstojnik oddelka za anesteziologijo v Evropi Sir Robert Mackintosh je pred približno 60 leti izrekel pronicljive besede, da je anestezija vedno nevarna in zato zahteva posebno izobraževanje (1). Študija, izvedena med letoma 1948 in 1952 v 10 univerzitetnih bolnišnicah, je potrdila oceno tveganja anestezije v Mackintoshevem času. V študiji s 599.500 je bila stopnja umrljivosti zaradi anestezije 64 na 100.000 posegov. V smislu populacije je to 3,3 na 100.000 V naslednjih desetletjih so bile razvite nove tehnike anestezije in možnosti spremljanja, anesteziologi pa so deležni naprednejšega usposabljanja, zato se je smrtnost zmanjšala. V zgodnjih 1940-ih je bila smrtnost zaradi anestezije 1 na 1000 in je ostala visoka v 1960-ih (približno 0,8 na 1000), z desetkratnim zmanjšanjem na 10-30 na 100.000 v 1970-ih in zgodnjih 1980-ih. Podatki, pridobljeni za obdobje 1965- 1969, je pokazala močno povečanje perioperativne umrljivosti pri nujnih bolnikih in ljudeh z resnimi komorbidnostmi.

Po uvedbi izboljšanih varnostnih standardov, kot sta pulzna oksimetrija in kapnografija, so opazili nadaljnje znatno zmanjšanje umrljivosti zaradi anestezije. Do poznih osemdesetih let je bila umrljivost zaradi anestezije 0,4 na 100.000 posegov.

Anestezija in umrljivost danes

Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) na podlagi podatkov iz 56 držav članic WHO ocenjuje, da se po vsem svetu letno opravi približno 230 milijonov velikih kirurških posegov (3). V industrializiranih državah se stopnja perioperativnih zapletov giblje od 3 do 16 %, pri čemer 0,4 do 0,8 % anestezijskih posegov povzroči hudo trajno poškodbo ali smrt. Dve študiji sta preučevali vlogo umrljivosti zaradi anestezije.

V Združenih državah Amerike je bila izvedena epidemiološka študija, ki temelji na kodah ICD-10 (povezanih z zapleti anestezije) in obsežnem statističnem gradivu (mrtvi listi, izdani od 1999 do 2005) (4). Obdelanih je bilo 105,7 milijona kirurških primerov in identificiranih je bilo 2211 smrti, povezanih z anestezijo, kar je stopnja 8,2 na 1.000.000 odpustov iz bolnišnice. Od teh smrti se jih je 867 zgodilo v bolnišnici, 258 po odpustu in 349 v hospicu. Preostali primeri niso podrobneje opisani.

Porazdelitev po vzrokih smrti je naslednja:

• 46,6 % vseh primerov vključuje preveliko odmerjanje zdravil, ki se uporabljajo za anestezijo
• 42,5% - s stranskimi učinki anestetikov, danih v terapevtskih odmerkih
• 3,6 % primerov je povezanih z nosečnostjo ali porodniško oskrbo.

Med preostalimi zapleti (7,3 %) je bilo 1 % smrti zaradi maligne hipertermije in 2,3 % zaradi težavne intubacije. Zaplete anestezije kot vzrok smrti so zabeležili le v 241 primerih (2,2 na 1.000.000).

Evropska študija, objavljena leta 2006, je uporabila različne metodološke pristope (5). Raziskovalci so analizirali 537.459 mrliških listov, izdanih od leta 1999. Na podlagi ICD-9 je bil sestavljen seznam kod, povezanih z anestezijo in zapleti pri anesteziji. Poleg tega je študija vključevala tudi šifre, povezane z zapleti po kirurških, ginekoloških in drugih medicinskih posegih. Nato je bila na podlagi tega seznama opravljena analiza mrliških listov. Po identifikaciji 1491 smrti so raziskovalci povprašali izdajatelje potrdil, da bi bolje razumeli vlogo anestezije. Med smrtnimi primeri, ki jih je mogoče pripisati izključno anesteziji, je bila stopnja umrljivosti 0,69 na 100.000, med smrtnimi primeri, delno pripisanim anesteziji, pa 4,7 na 100.000. Poleg tega so rezultati raziskave pokazali tesno povezavo med umrljivostjo in starostjo pacienta oz razred po ASA (tabela 2).

Druga študija, izvedena v ameriški bolnišnici, je preučevala vso perioperativno umrljivost (v 24 urah po operaciji) v 10-letnem obdobju (6). Od 72.595 anestetikov jih je 144 povzročilo srčni zastoj. Tveganje se je povečalo z večanjem ocene ASA. Od teh 144 epizod je bilo 15 razvrščenih kot posledica anestezije, pri čemer je sedem bolnikov umrlo. Vzrok smrti so bile težave pri zagotavljanju prehodnosti dihalni trakt, učinki zdravil in miokardni infarkt. Stopnja umrljivosti zaradi anestezije v tej študiji je bila 5,5 na 100.000.

Nemška študija primera in kontrole je proučevala dejavnike tveganja pri zdravljenju anestezije, ki lahko vplivajo na pooperativno 24-urno obolevnost in umrljivost (7). Prej objavljena študija istih avtorjev je analizirala 24-urno pooperativno smrtnost pri 869.483 bolnikih in identificirala 807 smrti, od katerih jih je bilo 119 povezanih s potekom anestezije (8). Za identifikacijo dejavnikov tveganja med anestezijo so teh 807 smrti primerjali z drugimi 883 primeri in avtorji so ugotovili znatno zmanjšanje tveganja pod naslednjimi pogoji:

• podrobno testiranje opreme po seznamu (korelacijski indeks [IC] 0,64)
• zapisovanje rezultatov testa v dokumente (IC 0,61)
• drug anesteziolog v neposredni bližini (IR 0,46)
• Anesteziolog se med operacijo ne menja (IC 0,44)
• stalna prisotnost medicinske sestre anesteziolog (IR 0,41)
• dva anesteziologa med nujno anestezijo (IR 0,69)
• uporaba antagonistov mišičnih relaksantov in/ali opioidov (IC 0,1 in 0,29).

Če primerjamo opioidno pooperativno analgezijo (IC 0,16), pooperativno analgezijo z lokalnimi anestetiki (IC 0,06) ali kombinacijo lokalnih anestetikov in opioidov (IC 0,325) s pooperativnim obdobjem brez analgezije, smo v prvem primeru opazili zmanjšanje umrljivosti. .

Tako umrljivost zaradi anestezije pri bolnikih brez pomembnih sistemskih bolezni ostaja nizka - 0,4 na 100.000 posegov. Čeprav obstaja znatno povečanje tveganja smrti pri bolnikih z resnimi sočasnimi boleznimi (ASA III: 27 na 100.000 in ASA IV: 55 na 100.000). Skupna stopnja umrljivosti je 0,69 na 100.000 anestezijskih dogodkov. Po podatkih nemškega zveznega statističnega urada se je delež bolnikov, starejših od 65 let, med vsemi bolniki, sprejetimi na operacijo, povečal z 38,8 % (4,7 milijona operacij) leta 2005 na 40,9 % (5,9 milijona operacij) leta 2005. 2009 (skupaj število transakcij v letu 2005: n = 12,1 milijona, 2009: n = 14,4 milijona) (www.gbe-bund.de).

Čisto številčno gledano se je smrtnost zaradi anestezije spet povečala. Vendar razlog za to povečanje ni zmanjšanje kakovosti anestezioloških storitev, temveč povečanje deleža operiranih bolnikov, ki so starejši ali imajo več komorbiditet.

Razlogov je več:

Danes so kirurški posegi pri takih bolnikih precej značilni; čeprav so v preteklosti številne sočasne bolezni pogosto postale nepremostljiva ovira.

Povečalo se je število ekstremno invazivnih kirurških posegov, ki si jih prej ni bilo mogoče predstavljati

Zapleti splošne anestezije

Tveganje za aspiracijo med splošno anestezijo ostaja nespremenjeno že desetletja in se giblje od 1 na 2000 do 1 na 3000 postopkov; Nosečnice po drugem trimesečju imajo nekoliko večje tveganje, približno 1 proti 1000 (9,10). Čeprav so nedavne študije pokazale zmanjšanje incidence aspiracije pri nosečnicah (8). Na srečo je stopnja umrljivosti zaradi bronhopulmonalne aspiracije nizka in strašni pnevmonitis, povezan s kislino (Mendelssohnov sindrom – kemični pnevmonitis, močan bronhospazem, znatna okvara izmenjave plinov, približno 8 % vseh aspiracij, smrtnost približno 3 %) je precej redek.

Videti je, da je pritisk velik krikoidni hrustanec- kar so nas do sedaj učili, ne preprečuje aspiracije. verjetno ne bo preprečilo aspiracije. Čeprav uporaba antacidov, antagonistov H 2 in zaviralcev protonske črpalke zmanjša tveganje za aspiracijo želodčne vsebine s pH<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

Trenutni dokazi kažejo, da majhna izjema od pravila "nič peroralno" (izogibanje vsemu, tudi čisti vodi, 2 uri pred začetkom anestezije) ne poveča tveganja za aspiracijo (11).

Številni bolniki se bojijo intraoperativnega prebujanja: če se bolnik spominja dogodkov, ki so se zgodili med operacijo, lahko to povzroči kronične psihične težave (10). Tveganje za prebujenje je 0,1-0,15 %, poveča se pri mladih dekletih, pa tudi srčno-porodniških bolnicah in znaša 0,26 % (12,13). Tveganje za nastanek dolgotrajnih nevropsiholoških motenj kot posledice intraoperativnega prebujanja je od 10 do 33 % (11). Menijo, da pojav prebujanja ni tako nevaren, če ga ne spremlja bolečina (11). Zadostna globina anestezije in uporaba mišičnih relaksantov lahko pomaga preprečiti prebujanje.

Mišični relaksanti so samostojen element anesteziološke prakse. Olajšajo intubacijo sapnika in izboljšajo delovne pogoje kirurga pri abdominalnih in endoprotetičnih posegih, predvsem v urgentni kirurgiji. Arbous in drugi (7) so statistično ocenili, da lahko uporaba antagonistov mišičnih relaksantov ob koncu operacije pomaga zmanjšati umrljivost. To nam omogoča, da posredno sklepamo, da Rezidualna kurarizacija v pooperativno obdobje negativno vpliva na izid posega.

Tveganje pooperativnih pljučnih zapletov je povezano z:

Povečanje starosti

Povečanje trajanja operacije

Operacije na trebušnih organih

Uporaba mišičnega relaksanta pankuronija z dolgim ​​sproščanjem

Globoka mišična sprostitev (12).

Zapleti regionalne anestezije

V zadnjih letih je regionalna anestezija postala zelo pomemben del anestezije. Uporaba regionalne anestezije za intraoperativno analgezijo in lajšanje pooperativne bolečine je imela veliko vlogo, saj je dokazano, da dolgotrajna regionalna blokada zagotavlja najučinkovitejšo analgezijo po operaciji (13, 14).

Toda kljub temu je treba pri določanju indikacij za postopke regionalne anestezije upoštevati možne zaplete: poškodbe živcev in paraplegijo po centralnih blokih, pa tudi infekcijske zaplete. Poleg tega številnih kirurških posegov ni mogoče izvesti samo z regionalno komponento, zato je potrebna splošna anestezija.

Najhujši zaplet, povezan s centralno (nevraksialno) blokado, je trajna paraplegija. Incidenca, ocenjena iz retrospektivnih študij, je 1 na 150.000 do 220.000 posegov, kar je nekoliko manj kot nedavne študije (15,16). Študija več kot 1,7 milijona pacientk je pokazala, da je tveganje za razvoj epiduralnega hematoma 1 od 200.000 posegov v porodniški praksi in 1 od 3600 pri ortopedskih operacijah pri ženskah. Povprečno tveganje je 1 od 10.300 postopkov (14). Druga študija na enem mestu s 14.228 epiduralnimi je pokazala tveganje za hematom 1 od 4.741 postopkov, pri čemer so se epiduralni hematomi pojavili le po lumbalni punkciji. Čeprav nobeden od bolnikov ni pokazal trajne nevrološke okvare (13). Publikacija iz leta 2009 je ocenila tveganje za dolgotrajno paraplegijo ali smrt zaradi nevraksialne blokade na 0,7 do 1,8 na 100.000 postopkov. Dve tretjini paraplegij sta prehodni (15). Dolgotrajna epiduralna anestezija zahteva stalno nevrološko spremljanje, saj lahko z zgodnjo diagnozo in takojšnjim posegom (laminektomija) preprečimo dolgotrajne nevrološke okvare. Obsežen pregled 32 študij, izvedenih od leta 1995 do 2005, je analiziral nevrološke zaplete po regionalni anesteziji (16). Pregled je navedel tveganje za nevropatijo po spinalni anesteziji kot 3,8 na 10.000 posegov, pri epiduralni anesteziji pa 2,19 na 10.000.Poleg tega se pri spinalni anesteziji tveganje za trajne nevrološke težave glede na različne študije giblje od 0 do 4,2 na 10.000 posegov in za epiduralno anestezijo od 0 do 7,7 na 10.000.

Ugotovljeni so bili tudi naslednji dejavniki tveganja za nastanek epiduralnega hematoma:

Jemanje antikoagulantov

Koagulopatije

Ženski spol

Starost > 50 let

Ortopedske operacije

Ankilozirajoči spondilitis

Odpoved ledvic

Veliko število punkcij in premikov katetra (17).

Za zmanjšanje tveganja za nastanek epiduralnega hematoma je pri regionalni anesteziji priporočljivo upoštevati stroge smernice za uporabo antikoagulantov (18).

Prehodni nevrološki izpad po blokadah perifernih živcev se pojavi v 2,84 primera na 100 posegov (interskalenski blok), 1,48 na 100 (aksilarni blok) in 0,34 na 100 (blokada). femoralni živec) (16). V 16 študijah, ki so preučevale nevrološke zaplete po perifernih blokih, so poročali le o enem primeru trajne nevropatije.

Infekcijski zapleti so še eno tveganje, ki je neločljivo povezano s tehnikami podaljšane regionalne anestezije s katetrom. Resnost sega od blage lokalne okužbe do epiduralnega abscesa. Nemško združenje za varno regionalno anestezijo, ki ga sestavljata Nemško združenje anesteziologov in reanimatologi ter Nemško strokovno združenje anesteziologov, je na podlagi enotne standardizirane dokumentacije izračunalo tveganje za infekcijske zaplete katetrskih tehnik. Raziskanih je bilo skupno 8.781 katetrskih posegov (22.112 katetrskih dni) (19). Od tega je 5057 nevraksialnih tehnik in 3724 perifernih katetrskih tehnik. Skupno so zabeležili 4 hude primere, 15 zmerna resnost in 128 manjših infekcijskih zapletov. Ugotovljeno je bilo, da so nevraksialne tehnike povezane z večjim tveganjem za okužbo v primerjavi s perifernimi tehnikami (2,7 % proti 1,3 %).

Poleg tega so dejavniki tveganja:

Večkratni vbodi kože namesto enega (4,1 % proti 1,6 %)

Čas, ko je kateter na mestu

Slabo splošno stanje bolnika.

Perioperativna uporaba antibiotikov ali diabetes mellitus nista bila povezana s povečano incidenco infekcijskih zapletov.

Anestezija in izid

Čeprav smo dokazali, da je umrljivost zaradi anestezije še vedno zelo nizka, je študija na 1064 bolnikih pokazala, da je celotna perioperativna umrljivost v prvem letu zelo visoka (20). Raziskovalci so ugotovili, da 5,5 % bolnikov umre v prvem letu po operaciji, opravljeni v splošni anesteziji, med bolniki, starejšimi od 65 let, pa odstotek naraste na 10,3 %. Smrt v prvem letu po operaciji je v večini primerov povezana z obstoječimi sočasnimi boleznimi, globoka anestezija sklepov in nizek intraoperativni sistolični tlak (manj kot 80 mmHg) pa sta neodvisna dejavnika, ki pomembno povečata smrtnost. Že leta 2003 je razvoj koncepta »conveyer« kirurgije (fast-track kirurgije) opozoril na dejstvo, da ima anestezija pomembno vlogo pri pooperativnem okrevanju pacienta (21).

Anestezijski ukrepi, ki lahko zmanjšajo intenzivnost pooperativnega zdravljenja, so:

Normotermija med operacijo

Ustrezna tekočinska terapija

Analgezija

Zmanjšanje dejavnikov posttravmatskega stresa

Zgodnja mobilizacija

Zmanjšanje pooperativne črevesne pareze

Zmanjšana pooperativna slabost in bruhanje

Vse te cilje lahko dosežemo z uporabo torakalne epiduralne anestezije kot dela splošne anestezije. Retrospektivna analiza 12.817 bolnikov (Medicare) je pokazala, da ta pristop pomembno zmanjša obolevnost in umrljivost po kolektomiji. Brez epiduralne anestezije je bila 7-dnevna umrljivost 26,79 na 1000 operacij, z uvedbo epiduralne komponente v anestezijo pa le 9,3 na 1000 (IR 0,35, interval zaupanja 0,21-0,59) (22).

Načini za povečanje varnosti anestezije

Hardman in Moppett sta v svojem članku »Motiti se je človeško« zapisala: »Napake so neizogiben del anestezije. Anesteziolog je oseba, ljudje pa delamo napake« (17). Zato je kljub nenehnemu zmanjševanju umrljivosti zaradi anestezije še vedno treba izboljšati varnost bolnikov med anestezijo. Sprejel Evropski odbor za anesteziologijo in Evropsko društvo Anesteziologi (Evropsko združenje za anesteziologijo) Helsinška izjava o varnosti pacientov v anesteziologiji je le en korak v pravo smer (23). Ta izjava zavezuje vse zdravstvene domove, ki izvajajo anesteziološko oskrbo, k izvajanju predpisanih ukrepov za izboljšanje varnosti pacientov med anestezijo.

Ena glavnih točk razvoja je optimizacija izobraževanja in usposabljanja anesteziologov (18). Poleg tega morajo vključevati ne samo razvoj posameznih specializiranih veščin, temveč tudi simulacijo popolnih kliničnih situacij (19,20). Poleg tega se nam zdi potrebno opozoriti naše bralce na minimalne zahteve, ki jih je določilo nemško zvezno sodišče, na primer določilo je, da mora anestezijo izvajati anesteziolog, tj. specialist, ki je opravil posebno usposabljanje. Sprejemljivo je, da anestezijo opravi zdravnik druge specialnosti, če ni druge možnosti, anesteziolog pa je na voljo, čeprav na ravni verbalnega kontakta (24).

Zaključek

V zadnjih letih je optimizacija perioperativnih procesov, v katerih ima anesteziologija ključno vlogo, postala izjemno pomembna naloga. Nedavne študije so pokazale, da lahko anestezija pomembno vpliva na rezultate. Anestezija ima lahko tudi pomembne učinke na imunski sistem (25). Za popolnejšo določitev te vloge so potrebne nadaljnje študije, zlasti prospektivne študije z večjim številom udeležencev.

Poleg tega lahko trdimo, da anestetična smrtnost pri bolnikih brez resnih sočasnih bolezni ostaja zelo nizka. Vendar pa je zdaj povečanje števila starejših bolnikov, ki so bili operirani, in bolnikov s hudimi sočasnimi boleznimi, pri katerih je operacija prej veljala za nepredstavljivo, ter izvajanje novih vrst operacij, ki v preteklosti niso bile mogoče, povzročilo povečanje anestezije umrljivost v številčnem smislu.

Reference

Macintosh RR: Smrti pod anestetiko. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.

Eichhorn JH: Preprečevanje intraoperativnih anestezijskih nesreč in s tem povezanih hudih poškodb s spremljanjem varnosti. Anesteziologija. 1989; 70: 572-7.

Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: Ocena globalnega obsega kirurgije: strategija modeliranja na podlagi razpoložljivih podatkov.

Lancet 2008; 372: 139-44.

Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiologija umrljivosti, povezane z anestezijo, v Združenih državah, 1999-2005.

Anesteziologija 2009; 110: 759-65.

Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Raziskava umrljivosti, povezane z anestezijo, v Franciji. Anesteziologija 2006; 105: 1087-97.

Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Srčni zastoj, povezan z anestezijo, in njegova smrtnost: poročilo, ki zajema 72.959 anestetikov v 10 letih iz ameriške učne bolnišnice. Anesteziologija 2002; 97:108-15.

Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Vpliv značilnosti vodenja anestezije na hudo obolevnost in umrljivost. Anesteziologija 2005; 102: 257-68; kviz 491-2.

Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Zavedanje med anestezijo: dejavniki tveganja, vzroki in posledice: pregled prijavljenih primerov v literaturi. Anesth Analg 2009; 108: 527-35.

Bischoff P, Rundshagen I: Zavedanje med splošno anestezijo. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (1-2): 1-7.

Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Preostali nevromuskularni blok je dejavnik tveganja za pooperativne pljučne zaplete. Prospektivna, randomizirana in slepa študija pooperativnih pljučnih zapletov po atrakuriju, vekuroniju in pankuroniju. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41: 1095-103.

Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Učinkovitost in varnost obvladovanja pooperativne bolečine: raziskava 18.925 zaporednih bolnikov med letoma 1998 in 2006 (2. revizija): analiza podatkovne baze prospektivno dvignjenih podatke. Br J Anaesth 2008;

101:832-40. 2004; 101: 950-9.

Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Hudi nevrološki zapleti po centralnih nevraksialnih blokadah na Švedskem 1990-1999. Anesteziologija

Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Večji zapleti centralnega nevraksialnega bloka: poročilo o tretjem nacionalnem revizijskem projektu Kraljevega kolidža anestezistov. Br J Anaesth 2009; 102: 179-90.

Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Nevrološki zapleti po regionalni anesteziji: sodobne ocene tveganja. Anesth Analg 2007; 104:965-74. 42-52.

Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Zapleti regionalne anestezije: diagnostika in zdravljenje. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42:

Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Priporočila Evropskega združenja za anesteziologijo za regionalno anestezijo in antitrombotična/antitrombocitna zdravila. Eur J Anaesthesiol 2010;

12:999-1015. 100: 4-10.

Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Incidenca okužb pri postopkih katetra za regionalno anestezijo: prvi rezultati iz mreže DGAI in BDA. Anestezist 2009; 58: 1107-12.

Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Upravljanje anestezije in enoletna umrljivost po nekardialni operaciji. Anesth Analg 2005; 2006; 18: 594-9.

Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: Helsinška deklaracija o varnosti pacientov v anesteziologiji. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592-7.

Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.

Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Pregledni članek: vloga perioperativnega obdobja pri ponovitvi po operaciji raka.

Za ogled omogočite JavaScript

Kakšne so možnosti bolnika, da varno opravi operacijo? Odgovor na to vprašanje je izjemno pomemben za vse udeležence prihajajočega kirurškega posega – bolnika, kirurga in anesteziologa. Stopnja tveganja operacije v veliki meri določa bolnikovo soglasje za operacijo. Kirurg potrebuje te podatke za izbiro obsega in narave posega. Anesteziolog torej predvidi možnost zapletov, določi volumen in izbere ustrezno metodo lajšanja bolečine. Ocena kirurškega tveganja je obvezen element diagnostičnega in terapevtskega procesa, ki opozarja anesteziologa in kirurga, in mora biti zabeležena v anamnezi. Vsak, tudi manjši kirurški poseg je poln določenih nevarnosti, ki jih je treba predvideti in poskušati preprečiti. Na možnost razvoja intra- in pooperativnih zapletov morate razmišljati še pred začetkom operacije, nato pa začeti jemati potrebne.

preventivni ukrepi

Cilj predoperativne priprave je čim bolj zmanjšati tveganje operacije, preprečiti pooperativne zaplete in zmanjšati psihični stres pri bolniku.Napoved kirurškega tveganja

Za oceno stopnje nevarnosti operacije je bil uveden koncept "operativno tveganje". Vendar pa je zaradi številnih dejavnikov, od katerih je odvisen uspešen izid intervencije, ta koncept zelo nejasen. Ti dejavniki vključujejo fizično stanje pacienta samega in številne druge pogoje, kot so izkušnje in znanje kirurga, usposobljenost in kvalifikacije anesteziologa, prisotnost ali odsotnost posebnih instrumentov in farmakoloških sredstev, kakovost predoperativna priprava in pooperativna nega. Iz očitnih razlogov je objektivno obračunavanje in analiza vseh teh dejavnikov za vsakega bolnika praktično nemogoča. V zvezi s tem je pri odločanju o prognozi operacije priporočljivo izhajati iz koncepta "telesnega stanja pacienta", pri oceni katerega se zdravnik opira na celoten nabor podatkov, pridobljenih med predoperativnim pregledom. .

Klasifikacija Ameriškega združenja anesteziologov (ASA), ki se široko uporablja po vsem svetu, temelji na ugotavljanju telesnega stanja bolnika. klinična praksa.

Razvrstitev bolnikovega telesnega stanja glede naA.S.A.:

jazRazred∙ normalno zdrav subjekt;

IIRazred∙ bolnik z lažjimi sistemskimi motnjami;

IIIRazred∙ bolnik s pomembnimi sistemskimi motnjami,

omejevanje dejavnosti, vendar ne vodi do

invalidnost;

IVRazred∙ bolnik s hudo invalidnostjo,

ki predstavlja nevarnost za življenje;

VRazred∙ umirajoči bolnik, ki lahko umre znotraj

naslednji dan tudi brez kirurškega posega.

_______________________________________________________________

Enujne operacije označeno z dodatnim simbolom " E",

dodan v ustrezni razred.

Tveganje nujne operacije je veliko večje kot elektivna operacija. To je posledica dejstva, da je bolnikovo stanje v pripravi na načrtovano operacijo mogoče izboljšati s korekcijo presnovnih in elektrolitskih sprememb, odpravo anemije in hipoksije ter ustrezno prehrano. Vendar pa v akutnih situacijah nevarnost odlašanja s kirurškim zdravljenjem pogosto prevlada nad koristmi predoperativne priprave.

Hkrati pri določanju stopnje tveganja kirurškega posega ne moremo upoštevati obsega in narave prihajajoče operacije. Seveda bo tudi pri bolniku, ki je uvrščen v tretjo ali četrto skupino, prognoza boljša, če opravi manjši poseg na površini telesa. Po drugi strani pa se možnosti za uspešen izid zmanjšajo, če naj bi bolnik, ki je uvrščen v prvo ali drugo skupino, opravil večji kirurški poseg na trebušne organe. Zato je klasifikacija "fizičnega stanja pacienta" dopolnjena z vrsto prihajajočega kirurškega posega. V Rusiji se za določitev prognoze operacije na trebušnih organih uporablja klasifikacija V. A. Gologorsky:

A. Manjši operativni posegi (odpiranje površinskih razjed,

apendektomija, popravilo kile, ligacija in odstranitev

hemoroidi).

B. srednje težke operacije na trebušnih organih (holecistektomija,

odpiranje abdominalnega abscesa).

IN. Obsežni kirurški posegi (resekcija želodca in

črevesje).

G. Radikalne operacije na požiralniku in razširjene operacije z

odstranitev več trebušnih organov.

Za razjasnitev bolnikovega stanja in prognoze operacije se uporabljajo različne integralne lestvice. V praksi je najbolj dostopen poenostavljen sistem za oceno resnosti stanja in prognoze SAPS (Simplified Acute Physiology Score). (Tabela 3. 1-3. 3). Vsota točk za 14 glavnih kliničnih in laboratorijskih parametrov, razvrščenih od 0 do 4 točke, odraža splošno stanje bolnika in omogoča napovedovanje smrtnosti.

Ocena na Glasgowski lestvici je 3-15. Končno oceno dobimo s seštevanjem točk za vsako od treh skupin lastnosti; v vsaki skupini se upošteva najbolj ugotovljena reakcija.

Preprečevanje zapletov

Možnosti kirurgije pri zdravljenju velikega števila bolezni se nenehno povečujejo. Neizogibni spremljevalec visoke kirurške aktivnosti so različni pooperativni zapleti. Nastajajoči zapleti bistveno poslabšajo rezultate kirurškega zdravljenja, povečajo umrljivost, znatno podaljšajo čas hospitalizacije bolnikov in skupni stroški za zdravljenje. V predoperativnem obdobju se morata kirurg in anesteziolog kljub hudi časovni stiski včasih podrobno seznaniti s stanjem pacienta in opraviti njegovo pripravo, katere cilj je, če že ne popolna normalizacija vseh funkcij, pa vsaj odpravljanje najnevarnejših motenj vitalne aktivnosti. pomembne organe in sistemi.

Celovita priprava bolnika na operacijo vključuje fiziološko in psihološko podporo ter razvija zaupanje, potrebno za optimalen odnos med zdravnikom in bolnikom. Psihološka priprava mora potekati sočasno s fiziološko podporo, namenjeno odpravljanju bolnikovih motenj homeostaze. Posebne težave nastanejo pri pripravi na nujno operacijo. Čeprav si je v tej situaciji treba prizadevati za največjo možno korekcijo fizioloških parametrov in se z bolnikom pogovoriti o koristih in tveganjih prihajajoče operacije, možnostih alternativnih metod zdravljenja in predvidenem tveganju kirurškega posega. Poleg zakonske obveznosti kirurga, da zagotovi te informacije, postopek pacientove informirane privolitve za operacijo zmanjša bolnikovo tesnobo in pridobi njegovo zaupanje.

Kirurg in anesteziolog se lahko pri pripravi pacientov na operacijo srečata predvsem s tremi vrstami motenj - kroničnimi sočasnimi boleznimi, motnjami, povezanimi z glavno kirurško patologijo, in njihovo kombinacijo.

Srčno-žilni zapleti

Bolezni srca in ožilja so glavni vzrok perioperativnih zapletov in umrljivosti. Tveganje perioperativnega miokardnega infarkta ali smrti zaradi srčno-žilnih zapletov pri bolnikih , ki so podvrženi ekstrakardialni operaciji, se znatno poveča ob prisotnosti dejavnikov, navedenih v tabela 3. 4. Tveganje za pooperativne zaplete je še posebej veliko v prvih mesecih po miokardnem infarktu. Kombinacija katerih koli treh od prvih šestih naštetih dejavnikov kaže na 50% verjetnost perioperativnega miokardnega infarkta, pljučnega edema, ventrikularne tahikardije ali smrti bolnika. Prisotnost enega od zadnjih treh dejavnikov poveča tveganje za te zaplete le za 1%, medtem ko vsaka kombinacija dveh od zadnjih treh znakov poveča tveganje na 5-15%.

Stopnjo tveganja za nastanek pooperativnih zapletov lahko določimo s seštevkom točk (Tabela 3. 5). Tveganje za takšne življenjsko nevarne zaplete, kot so perioperativni miokardni infarkt, pljučni edem in ventrikularna tahikardija, postane veliko pri bolnikih s tretjo stopnjo tveganja, pri bolnikih s četrto stopnjo tveganja pa je kirurški poseg možen le iz zdravstvenih razlogov. Tveganje anestezije in operacije je še posebej veliko pri bolnikih s svežim miokardnim infarktom. Šele po vsaj šestih mesecih se to tveganje zmanjša (Tabela 3. 6). Tveganje za razvoj življenjsko nevarnih pooperativnih srčnih zapletov je mogoče oceniti tudi glede na vrsto kirurškega posega. (Tabela 3. 7).

Elektivnih kirurških posegov se ne sme izvajati v prvih 6 mesecih po miokardnem infarktu. Bolniki s koronarno arterijsko boleznijo potrebujejo ustrezno premedikacijo, da preprečimo aktivacijo simpatikoadrenalnega sistema in povečano povpraševanje miokarda po O2 (benzodiazepini, centralni α-agonisti). Pri tej kategoriji bolnikov je obvezno spremljanje EKG. Znaki miokardne ishemije - negativni val T ali visok koničast val T - progresivna ishemija - navzdol in horizontalna depresija segmenta ST. Dvig segmenta ST nad izolinijo je krč koronarnih arterij (angina) ali miokardni infarkt.

Invazivno spremljanje hemodinamike med operacijo in 48 ur po operaciji je indicirano pri hudi CAD (iztisni delež< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее pogost simptom Za miokardni infarkt je značilna nepojasnjena hipotenzija, ki ji sledi srčno popuščanje in spremembe duševnega stanja. Najbolj občutljiva in specifična metoda za odkrivanje pooperativnega miokardnega infarkta je dnevno snemanje EKG in določanje CF frakcije CPK.

Stabilna arterijska hipertenzija z diastoličnim krvnim tlakom pod 110 mmHg. Art. , nadzorovano z zdravili, ne poveča tveganja za srčno-žilne zaplete. Bolniki s hudo arterijsko hipertenzijo (BP ³ 180/110 mm Hg) imajo veliko tveganje za razvoj perioperativnih zapletov - miokardnega infarkta, akutnega cerebrovaskularnega insulta, akutne odpovedi ledvic in odpovedi krvnega obtoka.

Z jemanjem antihipertenzivnih zdravil, zlasti zaviralcev beta, je treba nadaljevati do jutra pred operacijo. Nenadna prekinitev običajno ne predstavlja nobene nevarnosti, če se lahko nadaljujejo kmalu po operaciji. Najučinkovitejša sredstva za boj proti arterijski hipertenziji v perioperativnem obdobju so sedativna terapija, analgetiki in kisik. Za hude arterijska hipertenzija Izvede se intravenska infuzija natrijevega nitroprusida ali nitroglicerina. Zaradi dejstva, da med operacijo in takoj po njej pride do prerazporeditve tekočine in zmanjšanja volumna volumna krvi, je uporaba diuretikov v prvih 24-48 urah po operaciji nevarna.

Prisotnost znakov srčnega popuščanja (kratka sapa, edem, povečana jetra itd.) Zahteva uporabo srčnih glikozidov, ki jih je koristno predpisati tudi bolnikom z aterosklerotično boleznijo srca, zlasti starejšim. Ta taktika je utemeljena s prisotnostjo skritega srčnega popuščanja. Če čas dopušča, je treba uporabiti shemo hitre digitalizacije: 0,007 mg / kg digoksina v 15-20 ml 5% raztopine glukoze dvakrat počasi intravensko s 30-minutnim premorom, nato pa 0,5 mg vsakih 6 ur. prvi dan; nato preklopite na vzdrževalno zdravljenje - 0,25 - 0,5 mg na dan. Pri hudem srčnem popuščanju je zelo koristno sočasno jemanje zdravila Lasix in dodatkov kalija.

Bolniki s srčnimi aritmijami relativno redko potrebujejo posebno terapijo. Pred operacijo nadaljujejo z jemanjem predhodno predpisanih antiaritmikov v izbranih odmerkih; Zadnji termin je zjutraj pred operacijo. Za odpravo ventrikularne ekstrasistole se najprej popravijo motnje v presnovi vode in soli. Pri supraventrikularni tahikardiji odpravimo sprožilne dejavnike, kot so povišana telesna temperatura, hipoksija in elektrolitske motnje, ter opustimo zdravila, ki lahko povzročijo tahikardijo. Atrijska fibrilacija s pomanjkanjem pulza je indikacija za uporabo srčnih glikozidov. Pri pogostih ventrikularnih ekstrasistolah (5 ali več ekstrasistol na minuto) je predpisano intravensko dajanje 4-5 ml 2% raztopine lidokaina. Paroksizmalno tahikardijo lahko zdravimo z intravenskim dajanjem lidokaina v navedenem odmerku, anaprilina (obzidan, inderal) - 1 ml 0,1% raztopine. Po potrebi se dajanje zdravil ponavlja, dokler ni dosežen učinek. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem je dekompenzacija posledica prekomernega vnosa tekočine, zato so diuretiki zdravljenje izbire v takšni situaciji.

Akutna kirurška patologija lahko povzroči pomembne spremembe v srčno-žilnem sistemu tudi pri prej zdravih osebah. Ti premiki postanejo še posebej izraziti s podaljševanjem trajanja bolezni in so še bolj poudarjeni pri bolnikih s predhodno sočasno patologijo cirkulacijskega sistema. Izjemna resnost motenj ustvarja dokaj jasno klinično sliko: koža je bledo sive barve, prekrita s hladnim znojem, akrocianoza, bolj ali manj izrazita hipotenzija, tahikardija s pulzom nizkega polnjenja in napetosti. Bolj poglobljene študije razkrijejo hipovolemijo in zmanjšan srčni utrip pri takih bolnikih. Klinična slika ustreza sindromu hipodinamije, ki ga opazimo pri septičnem šoku, ki ga povzroča peritonitis. Ob prisotnosti notranje krvavitve te spremembe spremlja zmanjšanje hemoglobina in hematokrita. Če notranje krvavitve ni, kljub zmanjšanju volumna krvi in ​​CO ostaneta hemoglobin in hematokrit na zadovoljivi ravni ali se celo povečata. Dlje kot traja opisani sindrom, težje je normalizirati bolnikovo stanje.

Medicinska taktika v takih primerih je odvisna od vzroka kardiovaskularnih motenj in se bistveno razlikuje glede na naravo patologije. V prisotnosti peritonitisa ali črevesne obstrukcije je zelo pomembno, da pred operacijo poskušamo stabilizirati hemodinamiko. V ta namen je najprej potrebno odpraviti hipovolemijo, za kar priporočamo uporabo intravenske infuzije koloidnih in solne raztopine. Če ti ukrepi ne normalizirajo krvnega tlaka, se zatečemo k intravenski infuziji simpatikomimetikov. Šele po stabilizaciji ali vsaj izboljšanju hemodinamskih parametrov lahko bolnika odpeljemo v operacijsko dvorano.

Pri notranjih krvavitvah je situacija drugačna. V tem primeru, če je bilo vprašanje diagnoze in potrebe po kirurškem posegu rešeno, je treba bolnika poslati v operacijsko sobo, ne da bi čakali na učinek intravenskih infuzij. Pri tovrstnih bolnikih je površinska anestezija v kombinaciji z intravensko infuzijo najboljši način oživljanja. Takoj ko je krvavitev zaradi operacije ustavljena, z masivnim infuzijskim zdravljenjem lahko dokončno stabiliziramo hemodinamiko. V takšnih primerih ni razloga za preložitev operacije. Pomembno in včasih odločilno vlogo pri stabilizaciji hemodinamike, tako v predoperativnem obdobju kot med operacijo in po njej, igra normalizacija ravnovesja vode in elektrolitov ter kislinsko-bazičnega stanja. Upoštevati je treba, da je v ozadju nekompenziranih, predvsem acidotičnih sprememb, uporaba analeptikov in vazopresorjev nesmiselna, saj se v teh pogojih njihov učinek ne manifestira ali je močno oslabljen.

Pljučni zapleti

Ali se bo bolnikov dihalni sistem spopadel z obremenitvijo, ki jo bo moral prenesti med anestezijo, operacijo in še posebej v pooperativnem obdobju? Kaj je treba storiti, da bi bolniku pomagali pri operaciji? To je kratka formulacija nalog, s katerimi se sooča anesteziolog.

Tveganje za pljučne zaplete je največje pri akutnih in kroničnih pljučnih boleznih, pri kadilcih, debelih bolnikih, pri torakalnih in abdominalnih operacijah ter pri anesteziji, ki traja več kot 3 ure. Anestezija lahko povzroči bronhospazem, zato je treba bolnike z bronhialno astmo in drugimi boleznimi, ki jih spremlja bronhospazem, pred operacijo aktivno zdraviti z bronhodilatatorji, da se poveča pljučna funkcija. Bolnikom svetujemo, da prenehajo kaditi 3-4 tedne pred elektivnim kirurškim posegom. V primeru ponavljajočega se ali kroničnega bronhospazma je treba v perioperativnem obdobju nadaljevati z izbranim režimom zdravljenja za bolnika. Po potrebi se dopolni z antibakterijsko terapijo. pri dolgotrajna uporaba kortikosteroide, da bi se izognili razvoju insuficience nadledvične žleze, je treba pred, med in po operaciji predpisati dodatne odmerke teh zdravil. Pred operacijo je potrebna ustrezna premedikacija - benzodiazepini za lajšanje čustvene komponente in atropin za blokado vagalnega bronhospazma. Neželeno je uporabljati zaviralce receptorjev H2 (ranitidin, cimetedin), saj lahko blokada receptorjev H2 v primeru aktivacije receptorjev H1 med sproščanjem histamina povzroči bronhokonstrikcijo. Pomirjevala in narkotike je treba uporabljati previdno, da ne povzročijo depresije dihalnega centra.

Pri bolnikih z bronhialno astmo v akutni fazi (akutni bronhospazem), ki potrebujejo nujno operacijo, je indicirana predoperativna intenzivna terapija. B-adrenergične agoniste je treba uporabiti v obliki inhalacij, če jih bolnik ni prejel. V primeru stanja, ki je nastalo zaradi nenadzorovane uporabe β-adrenergičnih stimulansov, je treba njihovo uporabo prekiniti in predpisati terapevtske odmerke kortikosteroidov (več kot 500 mg prednizolona), v skrajnih primerih v obliki pulza zdravljenje z metilprednizolonom (1000 mg). Eufillin se daje v odmerku 5-7 mg / kg v obliki bolusa v fiziološki raztopini 10-15 minut, čemur sledi neprekinjena infuzija zdravila s hitrostjo 0,6 - 1,0 mg / kg na uro (2,5 ml - 2,4 ml). % raztopine), dokler se stanje ne izboljša. Nato je treba še 6-8 ur izvajati vzdrževalno terapijo v enakem odmerku (največji dnevni odmerek - 2 g).

V pooperativnem obdobju je pri bolnikih z bronhialno astmo in kronično obstruktivno pljučno boleznijo potrebno pogosto spremljanje nasičenosti hemoglobina s kisikom in plinov v arterijski krvi. Pomirjevala in narkotike je treba uporabljati previdno, da ne povzročijo depresije dihalnega centra. Zatiranje kašlja in motnje odtekanja sluzi iz bronhijev navzgor povzroči stagnacijo sluzi v dihalnih poteh, blokado bronhijev s sluzjo in razvoj atelektaze. Terapevtski ukrepi, ki se uporabljajo za atelektazo, vključujejo fizioterapijo, spremembe položaja telesa za spodbujanje izločanja izpljunka, terapevtske vaje s posebnimi vajami (globoko dihanje, umetni kašelj).

Ne smemo domnevati, da pozornost zahtevajo samo sočasne bolezni dihal. Pogosto pridejo v ospredje dihalne motnje, povezane z osnovnim vzrokom. patološki proces. To še posebej velja za bolnike z difuznim peritonitisom, črevesno obstrukcijo in nekrozo trebušne slinavke. Vzrok za odpoved dihanja pri takih bolnikih je kompleksen. Oteklo črevo, ki dvigne diafragmo, znatno omeji obseg dihalnih gibov. K temu prispeva tudi sindrom bolečine. Motnje vodno-elektrolitskega ravnovesja in kislinsko-bazičnega stanja, ki se kažejo v obliki hude presnovne acidoze, so resne, če ne celo najpomembnejše. Želja telesa, da bi te spremembe kompenziral s povečano izmenjavo plinov le sprva, se izkaže za učinkovito, čemur sledi hitra izčrpanost kompenzatorne reakcije, katere zmožnosti so omejene tudi z že omenjenimi mehanskimi vzroki. Končno, v napredovali primeri se lahko pojavi že na tej stopnji začetni fazišok pljuča. V takšni situaciji bo bolnik imel bolj ali manj izrazito sliko dihalne odpovedi, ki se kaže v obliki cianoze in pogostega plitkega dihanja. Pri preiskavi krvnih plinov zaznavajo predvsem znatno zmanjšanje oksigenacije, čeprav se pri nekaterih bolnikih lahko pojavi hiperkapnija.

Poskus odprave tega sindroma v predoperativnem obdobju, dokler ni odpravljen glavni vzrok, ki je privedel do razvoja respiratorne odpovedi, je obsojen na neuspeh. Praznjenje napihnjenega želodca, uporaba zdravil proti bolečinam in terapija s kisikom lahko zagotovijo nekaj olajšanja. Vendar pa ti ukrepi sami po sebi v nobenem primeru ne bi smeli odložiti operacije, saj lahko le odstranitev patološkega žarišča, ki ji sledi intenzivna terapija, pripelje bolnika iz resnega stanja.

Odpoved ledvic in motnje uriniranja

Diurezo je treba spremljati v zgodnjem pooperativnem obdobju pri vseh bolnikih. To je lažje narediti, če imate v mehurju kateter. Zato bolniki v resnem stanju opravijo kateterizacijo. V odsotnosti katetra je zaskrbljujoč simptom odsotnost v 8 urah po operaciji. Prav tako morate biti pozorni na prisotnost pritožb glede pogostejšega uriniranja, bolečine in bolečine pri uriniranju, urinske inkontinence in spremembe barve urina. Pojav teh znakov lahko kaže na razvoj zapletov iz urinskega sistema: akutno zadrževanje urina, akutno odpoved ledvic, infekcijske zaplete.

Akutna retencija urina običajno zaplete pooperativno obdobje pri moških starejših starostnih skupin. Bolniki s tveganjem za razvoj pooperativne retencije urina vključujejo:

• z adenomom prostate, strikturo sečnice

in bolniki, ki so že opazili motnje urina;

• po operaciji v analnem območju;
• po operaciji popravka dimeljske kile.

Predispozicijski dejavniki za pooperativno zadrževanje urina so:

• starost in senilna starost;
• spinalna anestezija;
• huda bolečina;
• raztezanje mehurja.

Pri akutni retenci urina ledvična funkcija ni okvarjena in urin nastaja v normalnih količinah, vendar je praznjenje mehurja moteno. Stanje lahko spremlja nagnjenost k uriniranju in nelagodje v suprapubičnem predelu. Odsotnost želje po uriniranju ni znak anurije. Pri mnogih bolnikih je polnjenje mehurja nad 600 ml asimptomatsko. Polnost mehurja je mogoče določiti s perkusijo spodnjega dela trebuha. Bolj zanesljiv način diagnosticiranja zastoja urina je ultrazvok ali kateterizacija mehurja.

Zdravljenje akutne retencije urina je konzervativno - ustrezno lajšanje bolečine, proserin intramuskularno, če ni učinka - kateterizacija mehurja. Zgodnja kateterizacija mehurja pri bolnikih, ki prejemajo znatne količine tekočine, prepreči napenjanje in atonijo mehurja. Če je nemogoče kateterizirati mehur, uporabite suprapubično punkcijo ali epicistostomijo.

Če imate zmanjšano uriniranje, morate:

• preverite prisotnost urina v mehurju;
• določite raven krvnega tlaka;
• določite raven centralnega venskega tlaka;
• določite raven kreatinina in kalija v krvi;
• stimulacija diureze z dajanjem diuretikov.

Izločanje urina pod 30 ml/uro v pooperativnem obdobju je običajno povezano s hipovolemijo in znižanim krvnim tlakom, v redkih primerih z odpovedjo ledvic, obstrukcijo sečevodov ali poškodbo med operacijo. Če tekočinsko zdravljenje in vazoaktivna zdravila obnovijo normalne ravni krvnega tlaka in centralnega venskega tlaka, vendar ne povzročijo povečanja izločanja urina, to kaže na pravo odpoved ledvic. Na to kažejo tudi visoke vrednosti kreatinina in kalija v krvi.

Akutna odpoved ledvic po operaciji se običajno razvije v ozadju začetnih organskih sprememb ledvičnega parenhima, ki jih najpogosteje opazimo pri bolnikih z glomerulonefritisom in sladkorno boleznijo. Poleg tega so vzroki za ta zaplet nefrotoksična zdravila, znatna izguba krvi, sepsa in sindrom dolgotrajne stiske. Ukrepi za preprečevanje tega zapleta vključujejo spremljanje hemodinamike, centralnega venskega tlaka, diureze, preprečevanje hipotenzije in ustrezno kompenzacijo izgube krvi.

Edino zdravilo, ki se je izkazalo za učinkovito pri preprečevanju in zgodnjem zdravljenju akutne ledvične odpovedi, je ustrezno nadomeščanje izgubljene tekočine ter vzdrževanje minutnega volumna srca (srčni indeks - 4,5 l/min/m2) in srednjega krvnega tlaka nad 80 mm Hg. Art. Zelo vprašljiva je vrednost drugih ukrepov, kot je uporaba osmodiuretikov (manitol) ali saluretikov (furosemid) brez ustreznega obnavljanja volumna krvi. Manitol priporočamo bolnikom z zlatenico in tveganjem za razvoj hepatorenalnega sindroma ter bolnikom z rabdomiolizo. V nekaterih primerih oligurične akutne ledvične odpovedi, ko diureze ni mogoče doseči z nadomestitvijo izgube tekočine, je mogoče določen učinek doseči z intravenskim dajanjem furosemida.

Infuzijsko terapijo pri odpovedi ledvic je treba izvajati zelo previdno, saj lahko hitro povzroči preobremenitev s tekočino in pljučni edem. V primeru odpovedi ledvic se je treba izogibati prekomernemu dajanju natrija, raztopine, ki vsebujejo kalij, pa so absolutno kontraindicirane. V tem primeru je treba vodno-elektrolitsko ravnovesje in kislinsko-bazično ravnovesje vzdrževati z diuretiki ali hemodializo.

Posledica ledvična patologija lahko pride do elektrolitskih motenj. Hiperkalemija je značilna za odpoved ledvic in jo pogosto opazimo v kombinaciji z metabolno acidozo. V primerih, ko koncentracija kalija v serumu preseže 6 mmol/l ali opazimo spremembe na EKG, je potrebna hitra korekcija z dajanjem:

• 10 - 20 ml 10% raztopine kalcijevega klorida;
• 50 ml 50 % raztopine glukoze in 12 enot insulina, ki ji sledi

infuzija 20% raztopine glukoze z insulinom;

• natrijev bikarbonat za delno korekcijo presnove

• hemodializa ali hemofiltracija (hemodializa več kot

učinkovito pri hitrem znižanju serumskih koncentracij

Pri bolnikih, ki dolgo časa jemljejo diuretike, se lahko pojavi hipokalemija. Ti bolniki potrebujejo predoperativno oceno ravni kalija v serumu in njihovo nadomestitev.

V primeru odpovedi ledvic je potrebna previdnost pri uporabi zdravil, ki se izločajo predvsem skozi ledvice. Veliko zdravil se pred izločanjem v urinu konjugira v jetrih. Aktivni presnovek morfina, morfin-6-glukukronid, se kopiči pri odpovedi ledvic in lahko povzroči podaljšanje trajanja kliničnih učinkov po uporabi morfija.

Odpoved jeter

Jetra so še posebej občutljiva na hipotenzijo in hipoksijo. V perioperativnem obdobju je treba vzdrževati srčni iztis čim bolj stabilen. Med operacijo je treba hitro in ustrezno nadomestiti izgubo krvi in ​​vzdrževati splošno ravnovesje tekočin.

Bolniki z odpovedjo jeter potrebujejo zdravljenje na oddelku za intenzivno nego z obveznim nadzorom hemodinamike, metabolizma, hemostatskega sistema, vode in metabolizem elektrolitov. Pri njihovem zdravljenju se je treba izogibati uporabi aminokislin, maščobnih emulzij in fruktoze. Delovanje jetrne celice podpirajo infuzije raztopin glukoze, vitaminov, hepatoprotektorjev in čiščenje črevesja. Pomanjkanje koagulacijskih faktorjev se popravi s transfuzijo sveže zamrznjene plazme.

Pri pripravi na operacijo pri bolnikih s hudo okvarjenim delovanjem jeter je prednostna le lahka premedikacija z benzodiazepini.

Priprava črevesja na operacijo

Črevesna sluznica ščiti bolnika pred ogromno patogene aerobne in anaerobne bakterije, prisotne v debelem in distalnem delu tankega črevesa. Kirurško uničenje te pregrade lahko privede do okužbe trebušne votline in zagnojevanja kirurške rane. Varno kirurški posegi na črevesju je postalo mogoče šele po razvoju metod za zmanjšanje vsebnosti bakterij in njihove aktivnosti. Klinične študije so pokazale, da je to mogoče doseči z mehanskim čiščenjem črevesja in uporabo antibiotikov, ki delujejo proti aerobnim gram-negativnim in anaerobnim bakterijam. .

Mehanska priprava

Mehanske metode priprave črevesja na operacijo so precej raznolike:

• prehrana:

Brez žlindre,

Popolnoma tekoče.

• odvajala:

Magnezijev sulfat, 50% raztopina

Uravnotežene rešitve -

Fortrans, Colite, Golitel

• Čistilni klistir

Sodobna, učinkovitejša in priročnejša metoda je popolno antegradno izpiranje prebavnega trakta, tako imenovana lavaža. Peroralni zaužitje 3-4 litrov posebnih uravnoteženih raztopin kot odvajalo na predvečer operacije vodi do popolnega čiščenja črevesja.

Mehanska priprava črevesja se uporablja pri pripravi na vse načrtovane posege na trebušnih organih; Ta metoda je še posebej potrebna pri kirurških posegih na debelem črevesu in danki. Takšna priprava olajša kirurške manipulacije in pospeši okrevanje črevesne funkcije po operaciji. Mehansko čiščenje zmanjša ostanke fekalnih snovi in ​​poveča učinek antibiotikov, vendar pri samostojni uporabi ne zmanjša vsebnosti bakterij v črevesni sluznici.

Minili so časi, ko so bili bolniki sprejeti v bolnišnico za popolno pripravo črevesja - zdaj je bolnik sprejet na kirurški oddelek na predvečer operacije, nekatere mehanske priprave pa se začnejo pred sprejemom. Dva do tri dni pred operacijo bolniki običajno sledijo tekoči, brezodpadni dieti, na predvečer operacije pa očistijo črevesje. Trenutno se v ta namen vse bolj uporablja izpiranje, ki se po možnosti izvaja v bolnišnici. Samo pri bolnikih, ki nimajo srčnega popuščanja, lahko izpiranje črevesja opravimo ambulantno.

Pogosto ustrezna mehanska priprava črevesa pred nujnim kirurškim posegom ni mogoča, pri stanjih, kot so perforacija, gangrena ali poškodba črevesa, pa je mehanska priprava kontraindicirana. V tem primeru se za preprečevanje septičnih zapletov uporablja parenteralno dajanje antibiotikov.

Selektivna dekontaminacija črevesja

Ni soglasja glede najboljšega načina dajanja antibiotikov za pripravo črevesja. Peroralni in parenteralni antibiotiki enako zmanjšajo število bakterij v črevesju in pojavnost pooperativnih infekcijskih zapletov. Peroralni neomicin in eritromicin, predlagan leta 1972, sta najpogostejša režima in se uporabljata še danes. Peroralno, 1 g neomicina in eritromicina predpišemo peroralno ob 13, 14 in 22 urah na predvečer operacije, če je operacija načrtovana za 20:00 naslednji dan. Če je operacija načrtovana za poznejši čas, se spremeni shema jemanja neomicina in eritromicina. Po zaužitju prvega odmerka antibiotika mora miniti 19-20 ur pred začetkom operacije. Več kot trije odmerki antibiotikov ne zagotavljajo boljšega preventivnega učinka, prispevajo pa k nastanku rezistentne flore. Novejše študije so pokazale, da metronidazol enako učinkovito nadomešča eritromicin.

Parenteralni antibiotiki, učinkoviti pri pripravi debelega črevesa na resekcijo, vključujejo cefoksitin, cefotetan sam ali v kombinaciji z metronidazolom ali klindamicinom. Pomembna prednost intravenske antibakterijske profilakse je možnost njene uporabe v nujnih primerih in natančen izračun časa dajanja zdravila, kar je težko doseči pri uporabi neomicina in eritromicina. To še posebej velja v primerih, ko je operacija odložena ali nepričakovano odložena. Sočasna uporaba peroralna in parenteralna antibakterijska zdravila v največji meri zmanjšajo vsebnost mikroorganizmov na sluznici debelega črevesa. Vendar pa še vedno ni dokazov, da takšen profilaktični režim bistveno zmanjša pojavnost pooperativnih infekcijskih zapletov.

Popolna shema za pripravo črevesja za operacije na debelem črevesu in danki:

2 dni pred operacijo:

Dieta brez ostankov ali tekoča dieta

Magnezijev sulfat 30 ml 50% raztopine peroralno 3-krat na dan -

10.00, 14.00 in 18.00 h,

Čistilni klistir zvečer.

Na predvečer operacije:

Zajtrk dovoljen - tekoča dieta,

Magnezijev sulfat 30 ml 50% raztopine peroralno 2-krat na dan - 10.00

in 14.00 ali Fortrans 3-4 litre peroralno 2 uri od

Neomicin in eritromicin peroralno, 1 gram 3-krat na dan -

13.00, 14.00 in 22.00 h,

Po polnoči je bolniku prepovedano piti.

Na dan operacije:

- Praznjenje rektuma ob 7.00,

cefoksitin 1 g intravensko 1 uro pred kožnim rezom,

Metronidazol 100 ml 0,5% raztopine intravensko 1 uro pred

kožni rez.

Režimi priprave črevesja za kolorektalno operacijo se sčasoma spreminjajo. Izbira optimalne sheme za pripravo črevesja na operacijo je odvisna od klinične situacije in zmožnosti zdravstvene ustanove. Shema priprave z uporabo samo izpiranja črevesja in predoperativnega enkratnega intravenskega dajanja antibakterijskega zdravila se zdi primerna za bolnika in medicinsko osebje ter hkrati precej učinkovita in preprosta.

Črevesna pareza

Glavna funkcija črevesja je absorpcija hranila- moten v hudih primerih pareze do popolne odsotnosti. V teh pogojih enteralna prehrana ne samo, da ne vodi do vnosa potrebnih snovi v kri, ampak še poslabša preobremenjenost črevesne stene in njeno hipoksijo. ishemija prebavni trakt povzroči poškodbe enterocitov in funkcionalno črevesno odpoved. Posledica zavrte motilitete je motena evakuacija in kopičenje velikih količin tekočine in plinov v črevesni lumnu. Upočasnitev prehoda himusa spremlja ostra sprememba sestave črevesne mikroflore in intenzivna tvorba strupenih produktov.

Prekomerna raztegnjenost črevesne stene poslabša motnje, ki jih povzroča ishemija enterocitov, spremlja pa jo povečana prepustnost črevesja, translokacija bakterij in toksinov skozi membrano glikokaliksa v kri in limfo. Poleg tega odlaganje tekočine v lumnu črevesja vodi do zmanjšanja volumna krvi, kar poslabša hemodinamične motnje. Zato je treba posvetiti resno pozornost preprečevanju in zdravljenju črevesnih rezov, ki igrajo posebno pomembno vlogo v patogenezi razvoja multiorganske disfunkcije in odpovedi anastomoze pri bolnikih po operaciji.

Osnovna načela preprečevanja in zdravljenja funkcionalne črevesne odpovedi:

• normalizacija ravnovesja vode in elektrolitov;
• dekompresija gastrointestinalnega trakta;
• lajšanje bolečin;
• parenteralna prehrana;
• stimulacija črevesne gibljivosti z zdravili

Farmakološka stimulacija črevesne motilitete vključuje uporabo proserina ali ubretida; fizioterapevtski - uporaba Bernardovih diadinamičnih tokov. Učinkovito sredstvo za boj proti bolečinam in pooperativni črevesni parezi je dolgotrajna pooperativna epiduralna anestezija. Njegova uporaba spodbuja zgodnejšo obnovo črevesne gibljivosti tudi po obsežnih trebušnih operacijah. To je mogoče razložiti tako s povečanjem splanhničnega krvnega pretoka v ozadju simpatične blokade, ki jo povzroča epiduralna uporaba lokalnih anestetikov, kot z zmanjšanjem aktivnosti simpatičnega živčnega sistema, kar vodi do povečanja tonusa sfinktra in zmanjšanja v peristaltični aktivnosti gastrointestinalnega trakta.

Če pareza traja več kot 48 ur, je treba izključiti prisotnost zapletov, kot so peritonitis, abdominalni absces in mehanska črevesna obstrukcija.

Pooperativna slabost in bruhanje

Pooperativna slabost in bruhanje sta pogosta zapleta katerega koli kirurškega posega, ki se izvaja v splošni, regionalni ali lokalni anesteziji. Ti pojavi so še posebej značilni za abdominalna kirurgija, kjer se njihova pogostnost giblje od 8 do 92 %, v povprečju 20-40 %. Tveganje za pooperativno slabost in bruhanje je še posebej veliko pri ženskah in ljudeh, ki trpijo za potovalno slabostjo (potovalna slabost).

Negativna psiho-čustvena konotacija tega zapleta pri pacientu oblikuje negativen odnos do kakovosti zdravstvene oskrbe. Poleg tega lahko bruhanje povzroči resne, celo smrtne zaplete: od aspiracije izbljuvkov v sapnik, pri bolnikih z depresivno zavestjo ali nepopravljenim refleksom kašlja, do dehiscence robov rane po laparotomiji in hemodinamičnih motenj zaradi povečanega intraabdominalnega, intratorakalni in intrakranialni tlak. Dolgotrajno bruhanje lahko povzroči dehidracijo in elektrolitsko neravnovesje. Ta zaplet bistveno poveča čas, ki ga bolniki preživijo v sobi za okrevanje, celotno trajanje bolnišničnega zdravljenja in s tem poveča njegove stroške in tako postane ekonomski problem.

Da bi preprečili razvoj pooperativnega sindroma slabosti in bruhanja, se uporabljajo tako zdravila kot druga sredstva. Premedikacija je pomemben dodatek lokalni in regionalni anesteziji ter anesteziji. Zavira strah in tesnobo pacienta, poveča analgetični učinek anestezije, pomaga zmanjšati kislost in volumen želodca, zmanjša slinjenje in nastajanje sluzi v dihalnih poteh, zmanjša učinek histamina ter zmanjša pooperativno slabost in bruhanje. Za premedikacijo uporabljamo pomirjevala (diazepam, midazolam), antiholinergike (atropin), narkotike (fentanil, morfin) ter antiemetike, antacide in antagoniste histamina.

Dodatek antiholinergikov, kot je atropin, narkotičnim analgetikom v premedikaciji zmanjša incidenco pooperativnega bruhanja. Razširjena uporaba antiholinergikov in antihistaminikov, fenotiazinov, buterofenona in benzodiazepinov za preprečevanje pooperativne slabosti in bruhanja ni vedno mogoča zaradi velike verjetnosti neželenih učinkov: ekstrapiramidnih motenj, psihosomatskega neugodja, pozne obnovitve nevropsihičnega statusa in podaljšanega časa, preživetega v soba za okrevanje.

Antagonisti 5-HT3 (tropisetron, ondansetron, granisetron in dolasetron) so bili uspešno uporabljeni za zdravljenje bruhanja, ki ga povzroča kemoterapija pri bolnikih z rakom, kot tudi za preprečevanje pooperativne slabosti in bruhanja. V klinični praksi se uporabljata predvsem ondansetron (Zofran) in tropisetron (Navoban).

Trajanje delovanja tropisetrona je 24 ur. Za zdravljenje in preprečevanje pooperativne slabosti in bruhanja je tropisetron predpisan v odmerku 2 mg intravensko med indukcijo anestezije. Ondansetron za preprečevanje pooperativne slabosti in bruhanja je predpisan v odmerku 4 mg intravensko v fazi indukcije anestezije.

Metoklopramid nima sedativnih lastnosti in ima svoj antiemetični učinek deloma z učinkom na receptorje 5-HT3, deloma s povečanjem tonusa ezofagealnega sfinktra in pospeševanjem praznjenja želodca.

Efedrin, simpatomimetik posredno ukrepanje, je učinkovit pri zdravljenju bruhanja, ki je posledica hipotenzije med spinalno anestezijo.

regurgitacija

Eden najresnejših, pogosto usodnih zapletov pri kirurških bolnikih je regurgitacija - pasivno zatekanje tekoče vsebine iz želodca v požiralnik, orofarinks in dihala. Regurgitacija se običajno razvije, ko je želodec prenapolnjen s tekočo vsebino pri bolnikih, ki se zdravijo različni razlogi V nezavesten. Tveganje za regurgitacijo med uvodom v anestezijo in intubacijo sapnika je še posebej veliko pri bolnikih s peritonitisom, črevesno obstrukcijo in krvavitvijo iz prebavil.

Posledice regurgitacije so Mendelssohnov sindrom, atelektaza in aspiracijska pljučnica. Mendelssohnov sindrom se razvije pri aspiraciji kisle želodčne vsebine s pH pod 2,5. Če ima aspirirana tekočina pH nad 2,5 (na primer žolč), so posledice njenega prodiranja v dihalne poti manj nevarne. Klinično je sindrom podoben akutnemu napadu bronhialne astme in se razvije takoj ali nekaj ur po aspiraciji. Bolnik razvije cianozo, ekspiratorno težko dihanje, tahikardijo s hipotenzijo. Pri avskultaciji so jasno slišni glasni piskajoči hropi. Včasih se pojavi slika delnega ali popolnega bronhospazma. Rentgenski žarki razkrivajo neenakomerno locirana področja povečane gostote ("pestra pljuča"). V hujših primerih pride do hitro napredujočega poslabšanja z razvojem pljučnega edema. Pri manj akutni potek nato pride do aspiracijske pljučnice.

Zdravljenje posledic aspiracije želodčne vsebine nikakor ni vedno dovolj učinkovito, zato so vsi ukrepi, ki lahko preprečijo razvoj zapletov, še posebej pomembni. Najprej, da bi preprečili regurgitacijo, je potrebno izprazniti želodec skozi želodčno cevko. Med indukcijo anestezije in intubacijo sapnika dvignite glavo operacijske mize in uporabite Sellickov manever (močan pritisk s tremi prsti na ščitnični hrustanec, medtem ko je požiralnik stisnjen med ščitnični hrustanec in hrbtenico, kar preprečuje pretok tekočine). v orofarinks).

Če je do regurgitacije že prišlo, je treba pacienta najprej postaviti v Trendelenburgov položaj in čim bolj očistiti ustno votlino z odsesavanjem in tuferji. Če se po dajanju relaksantov pojavi regurgitacija in je bolnik v stanju apneje in relaksacije, je treba takoj intubirati in napihniti manšeto, nato pa začeti čistiti dihalne poti. Da bi to naredili, po umetnem prezračevanju in nasičenju bolnika s kisikom vstavimo kateter skozi endotrahealno cev in, če je mogoče, izsesamo aspirirano tekočino iz sapnika in obeh glavnih bronhijev. Nato v sapnik vlijemo 5-10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in ponovno izvedemo aspiracijo. Ta postopek (lavaža), prepleten z dve- do triminutnimi obdobji umetne ventilacije, se ponavlja, dokler ne začne iz sapnika in bronhijev teči bistra, neobarvana tekočina. Istočasno se bolniku intravensko injicira 5-10 ml 2,4% raztopine aminofilina, po koncu izpiranja pa 5 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s 500.000 enotami penicilina (ali drugega antibiotika) in 100 mg hidrokortizona vlijemo v sapnik.

Nadzor sladkorne bolezni

Sladkorna bolezen je ena najresnejših in najpogostejših spremljajočih endokrinoloških bolezni. Petdeset odstotkov vseh bolnikov s sladkorno boleznijo se v življenju operira. Perioperativna obolevnost in umrljivost sta bistveno večji pri bolnikih s sladkorno boleznijo kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni. Izzivi pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo, ki so podvrženi operaciji, so povezani z obdobjem postenja in presnovnimi učinki operacije. V perioperativnem obdobju je skrben nadzor glikemije še posebej potreben za zmanjšanje proteolize, lipolize, proizvodnje laktata in ketonov.

Ustrezna obravnava bolnika je odvisna od vrste sladkorne bolezni (od insulina odvisna ali neodvisna), obsega in nujnosti operacije ter časa za vzpostavitev peroralne prehrane.

Obsežna operacija pri bolniku z insulinsko neodvisno sladkorno boleznijo je indikacija za prehod na insulin. V primerih, ko je predviden manjši poseg in je raven glukoze v krvi nižja od 10 mmol/l, se posebna terapija ne predpisuje. Ob prvem obroku bolnik prejme peroralna hipoglikemična zdravila.

Najboljši nadzor sladkorne bolezni je dosežen z dajanjem kratko- in srednjedolgodelujočega insulina dvakrat na dan. Mlade bolnike je mogoče zdraviti z enim osnovnim odmerkom ultradolgo delujočega insulina in kratkodelujočim insulinom, ki se daje v majhnih odmerkih z uporabo žepne črpalke.

Če je potrebna nujna operacija, se za hitro normalizacijo ravni glukoze v krvi uporablja sočasno dajanje insulina in glukoze. Kombinacija intravenske raztopine glukoze z dodatkom insulina v vialo je varen previdnostni ukrep; Nobene komponente ni mogoče nenamerno uporabiti brez druge, zato je odpravljena nevarnost hiperglikemije in, kar je še pomembneje, hipoglikemije. Za zagotovitev zadostnega vnosa ogljikovih hidratov in energije brez odvečnega volumna uporabite 10 % raztopino glukoze. Ko je koncentracija kalija v krvni plazmi bolnika pod 3 mmol/l, raztopini glukoze poleg insulina dodamo še 20 mmol kalijevega klorida. Izračun odmerka insulina pri različnih ravneh glukoze v krvi je podan v tabela 3.8.

V pooperativnem obdobju nadaljujemo s 4-6 urnimi infuzijami 10 % glukoze skupaj z 10 enotami insulina (Humulin S) in 10 mmol kalijevega klorida pred začetkom peroralne hrane. Ko se peroralna prehrana ponovno vzpostavi, preidejo na subkutano dajanje insulina v odmerku, ki so ga uporabljali pred operacijo. Glukozo v pooperativnem obdobju kontroliramo na 2 do 6 ur, sečnino in elektrolite pa dnevno.

Pooperativno obdobje pri sladkorni bolezni, ki ni odvisna od insulina, je enako kot pri sladkorni bolezni, odvisni od insulina. Pri ponovni vzpostavitvi naravnega vnosa hrane se pred vsakim obrokom predpiše 8-12 enot topnega insulina. Peroralno zdravljenje sladkorne bolezni po operaciji postane možno, ko dosežemo normalno raven glukoza zahteva manj kot 20 enot insulina na dan.

Okužba kirurške rane

Med kirurškimi posegi se kljub natančnemu upoštevanju načel asepse in antisepse ni mogoče popolnoma izogniti eksogeni in endogeni bakterijski kontaminaciji kirurškega področja. Okužba mesta kirurškega posega je najpogostejši tip pooperativnega zapleta. Večina sodobnih profilaktičnih režimov je zasnovanih posebej za zmanjšanje tveganja septičnih zapletov zaradi rane ali okužbe implantiranih materialov, kot so srčni spodbujevalniki, žilne in sklepne proteze. Infekcijski zapleti ran so precej pogosti, po statističnih podatkih se razvijejo v 2% primerov "čistih" in v 30-40% primerov "umazanih" kirurških posegov. Bakterijska flora pride v rano iz zraka, kože in votlih organov bolnika, s krvnim obtokom iz oddaljenih virov okužbe, včasih pa jo lahko vnesejo kirurgove roke z instrumenti, kirurškim perilom ali oblogami.

Da bi zmanjšali možnost septičnih zapletov, je treba pred operacijo čim bolj odpraviti vse možnih dejavnikov tveganje in povečati obrambo bolnikovega telesa. Najprej je treba sanirati vsa oddaljena žarišča okužbe v bolnikovem telesu, odpraviti stafilokokno kolonizacijo nosu in popolnoma očistiti črevesje.

Bistveno zmanjša tveganje kontaminacije pacienta s povzročitelji bolnišničnih okužb s skrajšanjem dolžine predoperativnega bivanja pacienta v bolnišnici. Za to je potrebno večino preiskav in priprav opraviti ambulantno. Najenostavnejši in na dostopen način je pravilna priprava in zdravljenje kirurškega polja. Znano je, da splošno sprejeta tehnika britja kože pred operacijo poveča incidenco okužbe rane pri čistih operacijah za 100 %. Bolj racionalno je zavrniti britje in obrezati dlake na območju kirurškega dostopa.

Pri bolnikih s spremljajočimi boleznimi je treba čim bolj zmanjšati odmerek glukokortikoidov, zmanjšati predoperativno antibiotično terapijo in okrepiti nadzor sladkorne bolezni. Vseh dejavnikov tveganja za nalezljive zaplete pa ni mogoče odpraviti in bolnika pripraviti na operacijo. Še posebej težko je preprečiti razvoj gnojno-vnetnih zapletov v pooperativnem obdobju pri izvajanju nujnih kirurških posegov. V takih primerih je metoda izbire uporaba antibakterijskih zdravil.

Cilj antibakterijske profilakse je ustvariti baktericidne koncentracije antibiotikov v tkivih, izpostavljenih bakterijski kontaminaciji med operacijo - "antiseptik od znotraj". Cilj tega načina preprečevanja ni popolno izkoreninjenje mikroorganizmov iz območja posega, temveč bistveno zmanjšanje stopnje kontaminacije, kar pomaga preprečiti razvoj okužbe. Študije so pokazale, da se okužba v rani razvije, ko je kontaminirana in doseže 10/5 stopinj mikrobnih teles v 1 g tkiva.

Racionalna protimikrobna profilaksa temelji na štirih osnovnih načelih:

• določitev indikacij za antibakterijsko profilakso;
• izbira ustreznega antibiotika;
• dajanje antibiotika pred rezom kože;
• prenehanje jemanja antibiotikov po operaciji.

Ocenjevanje tveganja septičnih zapletov in ugotavljanje

indikacije za antibakterijsko profilakso

Ob upoštevanju veliko število različnih dejavnikov, ki prispevajo k razvoju okužbe v rani in njihovega različnega pomena pri razvoju septičnih zapletov, je izjemno težko določiti stopnjo tveganja pri posameznem bolniku. Antibakterijska profilaksa je nedvomno indicirana pri bolnikih, pri katerih obstaja velika verjetnost pomembne bakterijske kontaminacije rane. Najprej to velja za bolnike, ki so podvrženi operacijam na prebavilih. Zato najlažje ocenimo tveganje za infekcijske zaplete pri izvajanju operativnih posegov na podlagi klasifikacije kirurških ran, ki loči "čiste", "čiste - kontaminirane", "kontaminirane" in "okužene ali kontaminirane" rane. (Tabela 3. 9).

Antibakterijska profilaksa ni indicirana za "čiste" operacije. Le v primeru prisotnosti dodatnih dejavnikov tveganja, kot so vgradnja žilnih protez, srčnih zaklopk in srčnih spodbujevalnikov, uporaba umetne cirkulacije, zamenjava sklepov, posegi pri zaprtih zlomih, pred operacijo profilaktično apliciramo antibiotik. Popravljanje zunanjih trebušnih kil z vsadki in mamoplastika sta sporni indikaciji za profilaktično uporabo antibiotikov. Antibiotska profilaksa je indicirana za vse čisto kontaminirane, kontaminirane in okužene rane. Pri okuženih ranah se po intraoperativni profilaksi izvaja tečaj antibakterijske terapije.

Čeprav je ocenjena stopnja kontaminacije rane odločilen dejavnik pri usodi kirurške rane, ne upošteva številnih drugih pomembnih dejavnikov tveganja za razvoj infekcijskih zapletov. Stopnjo tveganja septičnih zapletov lahko natančneje določimo s kombinacijo indikatorjev. V klinični praksi je za oceno tveganja infekcijskih zapletov po operaciji in določitev indikacij za profilaktične antibiotike priporočljivo uporabiti kombinirano lestvico, ki ne upošteva le stopnje kontaminacije kirurške rane, temveč tudi resnost bolnikovega stanja. stanje in pričakovane tehnične težave kirurškega posega. (Tabela 3. 10).

Indeks tveganja za nalezljive zaplete je določen s seštevkom točk na lestvici tveganja. Ta indeks se izračuna za tradicionalne odprte kirurške posege. Pri izvajanju endoskopskih kirurških posegov se tveganje za nalezljive zaplete v kirurškem območju zmanjša za eno točko. Indeks tveganja 2 točki ali več napoveduje visoko tveganje za razvoj infekcijskih zapletov. To je indikacija za profilaktične antibiotike. (Tabela 3. 11).

Izbira antibakterijskega zdravila za preprečevanje

Izbira zdravila za preprečevanje okužbe pri določenem bolniku je odvisna predvsem od pričakovane sestave mikroflore, ki je prisotna v kirurškem predelu, pa tudi od številnih drugih dejavnikov. Najpogostejši povzročitelji pooperativnih infekcijskih zapletov so koagulaza negativni in Staphylococcus aureus, enterokoki in Escherichia coli. Nekoliko redkeje bolezen povzročajo Klebsiella, Proteus in nekatere druge gramnegativne bakterije. Pri operacijah na debelem črevesu, medeničnih organih ter v predelu glave in vratu so tipični povzročitelji infekcijskih zapletov anaerobni mikroorganizmi, najpogosteje bakteroidi.

Antibakterijsko zdravilo za preprečevanje nalezljivih zapletov mora:

• imajo baktericidno aktivnost proti možnim povzročiteljem infekcijskih zapletov;
• dobro prodrejo v tkiva - področja, kjer obstaja nevarnost okužbe;
• vzdrževati baktericidno koncentracijo v tkivih skozi celotno obdobje operacije;
• imajo minimalno toksičnost;
• ne vplivajo na farmakokinetične lastnosti sredstev, ki se uporabljajo za anestezijo;
• ne povzročajo hitrega razvoja odpornosti patogenih mikroorganizmov;
• biti optimalen z vidika stroškovne učinkovitosti.

Cefalosporini služi kot zdravilo izbire za preprečevanje infekcijskih zapletov med najrazličnejšimi kirurškimi posegi (Tabela 3. 12). Prednosti teh zdravil so njihov širok antibakterijski spekter delovanja, varnost in nizka cena. Zaradi teh lastnosti in relativnega dolgotrajnega baktericidnega učinka cefazolin prevladuje v naboru zdravil za preprečevanje kirurških okužb. Druga generacija cefalosporinov (cefuroksim, cefoksitin) služi kot profilaktično sredstvo predvsem pri kolorektalni kirurgiji in abdominalni travmi. Zdravila tretje generacije (cefotaksim) so draga, nič učinkovitejša in povzročajo nastanek rezistence bakterij. Njihova razširjena uporaba kot profilaktično sredstvo nima zadostnih razlogov. Uporabljajo se lahko v primerih tveganja polimikrobne okužbe - med operacijami na debelem črevesu in danki, s prodornimi ranami trebušne votline in perforacijo slepiča.

Za večino čistih in čisto kontaminiranih operativnih posegov je poleg uporabe cefalosporinov možna uporaba zaščitenih penicilinov (amoksicilin + klavulanska kislina). V primerih visokega tveganja okužbe z meticilin odpornimi sevi stafilokokov in drugih problematičnih mikroorganizmov, pa tudi ob prisotnosti alergij na cefalosporine, je uporaba rezervnih antibiotikov, zlasti vankomicina, upravičena kot profilaktično sredstvo.

vankomicin je zelo priljubljena alternativa za preprečevanje kirurških okužb, ki jih povzročajo gram-pozitivne bakterije, vendar se je treba izogibati njegovi široki uporabi. Vankomicin ni zelo primeren za profilakso, saj lahko njegova uporaba zmanjša krvni tlak in celo srčni zastoj. Da bi se izognili takšnim zapletom, ga je treba dajati zelo počasi: varna infuzija 1 g vankomicina zahteva vsaj eno uro. Razširitev indikacij za uporabo vankomicina je povzročila pojav na vankomicin odpornih sevov enterokokov. Takšne seve enterokokov je zelo težko zdraviti, njihova prisotnost pa predstavlja tveganje za nastanek na vankomicin rezistentnega stafilokoka.

Vankomicin uporabljamo za primarno preventivo pri alergiji na cefalosporine, vgradnji žilnih protez in srčnih zaklopk, zamenjavi sklepov, predvsem pa v primerih, ko obstaja nevarnost okužbe z meticilin rezistentnimi sevi Staphylococcus aureus ali Staphylococcus epidermidis. V teh primerih za profilakso zadostuje en odmerek, apliciran tik pred operacijo, če operacija ne traja več kot 6 ur. Za daljše delovanje je potrebno dodatni uvod antibiotik. Profilaksa je zaključena po uporabi dveh odmerkov zdravila.

Upoštevana priporočila za protibakterijsko profilakso so do neke mere indikativna in jih je mogoče spremeniti glede na specifično klinično situacijo, "pokrajino" mikroflore kirurške bolnišnice in dostopnost. zdravila.

Režim antibiotične profilakse

Interakcija med bakterijami, ki vstopajo v rano, in antibiotiki, ki se dajejo za profilakso, v veliki meri določa potek procesa rane. Eksperimentalno in klinične študije je pokazalo, da je preventiva najučinkovitejša, ko antibiotik prodre v tkivo, preden vstopijo bakterije po kožnem rezu. Učinkovitost profilakse je bistveno zmanjšana, če antibiotike dajemo po začetku operacije, njihova uporaba 3 ure po začetku operacije pa nima nobenega učinka. Za optimalno velja intravensko dajanje povprečnega terapevtskega odmerka antibiotika 1 uro pred operacijo.

Trenutni trend je omejevanje trajanja profilakse. Režimi, ki vsebujejo samo en predoperativni odmerek antibiotika, so enako učinkoviti kot daljši režimi. V večini primerov za preprečevanje infekcijskih zapletov navadno zadošča en sam odmerek antibakterijskega zdravila tik pred operacijo. Če pa operacija traja več kot 6 ur, je potrebno dodatno dajanje antibiotikov. Drugi odmerek lahko dajemo 3-4 ure pozneje (čas, ki ustreza razpolovni dobi uporabljenega antibiotika) od začetka profilakse. Po dveh injekcijah antibiotika je treba profilakso prekiniti. Prednosti daljšega režima niso bile dokazane, čeprav mnogi kirurgi še vedno raje uporabljajo profilakso za 24 ur ali celo dlje, pri čemer navajajo težave pri operaciji ali kontaminacijo mesta operacije. Profilaktični režimi, daljši od 24 ur, so nesprejemljivi. Seveda, če se med operacijo odkrije okužba, na primer, če se med operacijo nepričakovano odkrije perforacija votlega organa, se lahko profilaktični režim spremeni v potek zdravljenja.

Treba je opozoriti, da je racionalna uporaba antibiotikov le ena pomemben vidik v učinkoviti strategiji za preprečevanje okužb, povezanih z operacijo. Zgodnja odstranitev tubusov, drenov, intravenskih katetrov in naprav za invazivno spremljanje zmanjša tveganje okužbe z bolnišnično mikrofloro. Skrbno upoštevanje pravil asepse, nežno kirurška tehnika pri ravnanju s tkivom je zmanjšanje območja koagulacijske nekroze, pranje rane in strogo upoštevanje indikacij za uporabo drenaž in tamponov najboljši način za zmanjšanje incidence infekcijskih pooperativnih zapletov.

Eendokarditis in okužba protez

Kirurške in endoskopske posege na orofarinksu, dihalih, trebušnih organih in genitourinarnem traktu lahko spremlja prehodna bakteriemija. Pri bolnikih, pri katerih je bila predhodno implantirana srčna zaklopka ali žilna zamenjava, lahko prehodna bakteriemija vodi do razvoja endokarditisa ali okužbe žilne proteze. Da bi preprečili takšne zaplete, je treba pred operacijo uporabiti antibakterijska zdravila. Pri operacijah na orofarinksu in zgornjih dihalnih poteh je priporočljiva peroralna uporaba amoksiklava 3 g eno uro pred operacijo in 1,5 g 6 ur po prvem odmerku. Pri kirurških posegih na prebavilih, žolčevodih in genitourinarnem traktu je treba eno uro pred operacijo intravensko dati 3 g ampicilina in 80 mg gentamicina.

Hemoragični zapleti

Krvavitev, ki se pojavi med operacijo, pogosto ogroža bolnikovo življenje in vedno otežuje operacije kirurga. Da bi zmanjšali tveganje za veliko krvavitev, je treba najprej odpraviti bolnikove obstoječe motnje v hemostatskem sistemu. Pri bolnikih, ki imajo začetne kršitve V sistemu hemostaze je treba za varno operacijo raven manjkajočega faktorja dvigniti na 100%. Po operaciji ga je treba prve 4 dni vzdrževati vsaj 60 %. Naslednje 4 dni (pred odstranitvijo šivov, sond in drenaž) naj bo vsaj 40 %.

V ta namen se običajno uporablja transfuzija sveže zamrznjene plazme ali posameznih koagulacijskih faktorjev.

V zadnjem času se veliko pogosteje soočamo s patologijo hemostatskega sistema, ki jo povzroča jemanje zdravil, ki zavirajo delovanje trombocitov in delovanje posredni antikoagulanti. Zdravila, ki vplivajo na delovanje trombocitov, se zelo pogosto uporabljajo v ambulantni praksi. Številni bolniki dnevno jemljejo acetilsalicilno kislino, klopidogrel ali tiklopidin po predpisu zdravnika za izboljšanje koronarnega pretoka krvi in ​​zdravljenje motenj krvnega obtoka v spodnjih okončinah. Bolniki samostojno uporabljajo poceni in dostopna nesteroidna protivnetna zdravila za glavobole, artritis, športne poškodbe, dismenoreja in druga stanja. Enkraten odmerek katerega koli od teh zdravil bo zagotovo zmanjšal delovanje trombocitov. Glede na to, da je normalna razpolovna doba trombocitov v obtoku 7-10 dni, je priporočljivo, da se ta zdravila opustijo vsaj tri dni pred operacijo. Pri bolnikih z zmanjšanim številom trombocitov je priporočljiva zgodnejša prekinitev zdravljenja.

Pogosto se srečujemo z bolniki, ki dolgotrajno jemljejo varfarin za preprečevanje trombemboličnih zapletov po akutni venski trombozi, implantaciji vena cava filtra ali zamenjavi srčne zaklopke. Če je pri takšnih bolnikih potrebna kakršna koli operacija, se indirektni antikoagulanti prekličejo 4 dni pred operacijo zaradi velikega tveganja intraoperativne krvavitve. V tem obdobju se izvaja antitrombotična profilaksa z natrijevim heparinom. (Slika 3. 1).Če je potrebna nujna operacija, dajemo sveže zamrznjeno plazmo za hitro normalizacijo hemostaze.

Pri predvidevanju velike izgube krvi pred operacijo se uporablja tudi selektivna embolizacija arterijskih žil, ki oskrbujejo organ, ki ga je treba odstraniti. Ta metoda preprečevanja masivnih krvavitev se pogosteje uporablja med razširjenimi in kombiniranimi onkološkimi operacijami, ki jih spremlja odstranitev velike količine tkiva, ki je bogato s krvjo.

Sekundarna krvavitev iz prebavil

Prerazporeditev krvnega pretoka pri različnih boleznih in večjih operacijah vodi do ishemije želodčne sluznice in uničenja zaščitne pregrade, ki jo ščiti pred delovanjem klorovodikove kisline. Povratna difuzija vodikovih ionov v želodčno sluznico vodi do razjed in pogosto spremlja želodčno krvavitev. Največje tveganje za razvoj krvavitev iz prebavil pri bolnikih, ki so predhodno jemali nesteroidna protivnetna zdravila, ki imajo peptično razjedo in erozivni gastritis, kot tudi tisti v resnem stanju zaradi različnih razlogov:

• odpoved dihanja, ki zahteva mehansko prezračevanje;
• DIC sindrom;
• velika izguba krvi;
• sepsa;
• opeče več kot 30% telesa.

Sočasna odpoved jeter in ledvic sta dodatna dejavnika tveganja za razvoj stresnih lezij prebavil in se upoštevata tudi pri določanju indikacij za uporabo farmakološkega preprečevanja krvavitev. (Tabela 3. 13).

Pred elektivnimi kirurškimi posegi morajo bolniki najprej prenehati jemati nesteroidna protivnetna zdravila, zdraviti želodčne bolezni in dvanajstniku sledi endoskopska kontrola.

Pri bolnikih z velikim tveganjem za krvavitev preventivno zmanjšamo kislost želodčne vsebine ali zaščitimo sluznico s citoprotektorji. Trajanje profilaktične uporabe teh zdravil je odvisno od trajanja dejavnika tveganja.

Za zmanjšanje kislosti so predpisani zaviralci histaminskih receptorjev H2 in zaviralci protonske črpalke. Glede na starostne spremembe srčno-žilnega sistema je lahko starost nad 65 let kontraindikacija za uporabo zaviralcev receptorjev H2, ki imajo negativen inotropni in kronotropni učinek na srce. Relativna kontraindikacija za uporabo zaviralcev receptorjev H2 je tudi encefalopatija katerega koli izvora, saj lahko ta zdravila zaradi delovanja na histaminom podobne receptorje v centralnem živčnem sistemu vplivajo na duševno stanje. Glede na stranske učinke zaviralcev receptorjev H2 je treba priznati, da je optimalna farmakološka preventiva uporaba zaviralcev protonske črpalke. Običajno se uporablja omeprazol.

Odmerjanje tega zdravila je odvisno od "škodljivega pomena" dejavnika tveganja. Zlasti pri odpovedi dihanja, koagulopatiji in hudi sepsi mora biti odmerek omeprazola 40 mg 2-krat na dan intravensko. Ob prisotnosti manj pomembnih etiopatogenetskih dejavnikov se lahko odmerek zmanjša na 40 mg enkrat na dan. Za preprečevanje stresnih razjed se najpogosteje uporablja bolusna intravenska injekcija (40 mg v 10 minutah), za preprečevanje recidiva ali zdravljenje krvavitev pa kontinuirano intravensko dajanje: 80 mg omeprazola v 15 minutah, nato 8 mg/uro 72 ur. , nato 20 mg per os do popolne ozdravitve.

Celovitost sluznice vzdržujejo citoprotektorji. Suspenzija sukralfata (1 g zdravila se raztopi v 10-20 ml sterilne vode) se daje v želodec skozi nazogastrično cevko vsakih 6-8 ur. Sukralfat je po učinkovitosti primerljiv z zaviralci H2 in antacidi, hkrati pa zdravilo ne vpliva na baktericidno aktivnost želodčnega soka. Zgodnja enteralna prehrana po sondi ima pomembno vlogo pri preprečevanju nastanka stresnih razjed v želodcu, zlasti kadar se zdravila dajejo neposredno v črevo.

Venski trombembolični zapleti

Trenutno je pljučna embolija eden najpogostejših vzrokov smrti po različnih kirurških posegih. Znano je, da pet od vsakih 1000 odraslih, ki so podvrženi operaciji, umre zaradi masivne pljučne embolije. Ugotovljeno je bilo, da so v veliki večini primerov pljučne embolije njen vir vene spodnjih okončin in medenice. Incidenca globoke venske tromboze brez preventive je zelo visoka in pri nekaterih kategorijah bolnikov doseže 50-60% ( riž. 3.2) . Veliko manj pogosto so viri pljučne embolije lokalizirani v zgornji votli veni in njenih pritokih, pa tudi v desni strani srca. Z ustrezno preventivo lahko bistveno zmanjšamo tveganje za trombembolične zaplete, ki ogrožajo bolnikovo življenje.

Ocena tveganja za trombembolične zaplete

Hipotetična nevarnost globoke venske tromboze in pljučne embolije obstaja pri vsakem bolniku. Vendar pa je pri nekaterih kategorijah bolnikov tveganje za nastanek trombemboličnih zapletov drugačno. Tveganje za trombembolične zaplete danes ocenjujemo z dobro znanimi dejavniki tveganja:

¨ trombofilija;

¨ dolgotrajna imobilizacija;

¨ poškodba ali operacija;

¨ maligni tumor;

¨ predhodno preboleli GVT ali PE;

¨ prisotnost vena cava filtra ali katetra v veni;

¨ krčne žile na nogah;

¨ kronično srčno popuščanje;

¨ starost nad 60 let;

¨ prekomerna telesna teža;

¨ nosečnost, porod;

¨ uporaba peroralnih kontraceptivov;

¨ hormonsko nadomestno zdravljenje pri ženskah.

Med dejavniki tveganja za nastanek tromboze je trombofilija na prvem mestu. Njegova pogostnost pri bolnikih z globoko vensko trombozo doseže 10%. Bolniki s prirojeno homozigotno trombofilijo, pri katerih obstaja posebno visoko tveganje za globoko vensko trombozo in pljučno embolijo, morajo prejeti ustrezno profilakso v skladu z klinično situacijo. Poleg trombofilije naj bi kombinacija dveh ali več dejavnikov tveganja pri bolniku zdravnika usmerila k možnosti tromboze pri posameznem bolniku in k potrebi po ustrezni individualni preventivi tega grozljivega zapleta.

Individualna taktika preprečevanja venske trombembolije je odvisna od stopnje tveganja tromboze pri posameznem bolniku. Za praktične namene običajno obstajajo tri stopnje tveganja za venske trombembolične zaplete: nizka, zmerna in visoka. Stopnja tveganja pooperativne globoke venske tromboze pri kirurških bolnikih, z izjemo bolnikov v ortopedskih in travmatoloških ambulantah, ki so vedno visoko ogroženi, je predstavljena v tabela 3.14.

Metode preprečevanja akutne venske tromboze

Še vedno ni zanesljivih metod za ponovno vzpostavitev antitrombogene aktivnosti žilne stene. Zato preprečevanje venske trombembolije temelji na korekciji dveh komponent Virchowove triade - povečanju hitrosti venskega pretoka krvi in ​​zmanjšanju hitrosti strjevanja krvi.

Učinkovitost različnih metod za preprečevanje akutne venske tromboze je predstavljena v riž. 3. 3.

Zgodnja pooperativna aktivacija bolnikov zmanjša vensko kongestijo in tveganje za trombembolične zaplete. Bolnikom, pri katerih je indiciran dolgotrajni počitek v postelji, se namestijo posebne elastične antitrombotične nogavice in izvaja intermitentna pnevmatska kompresija spodnjih okončin. Za zmanjšanje stopnje strjevanja krvi se uporabljajo antitrombocitna sredstva in antikoagulanti. Učinkovitost teh metod preprečevanja globoke venske tromboze je različna . Najučinkovitejša načina preprečevanja venske tromboze sta pospešitev krvnega pretoka in antikoagulantna terapija. Vloga acetilsalicilna kislina pri preprečevanju globoke venske tromboze ostaja sporen. Čeprav so rezultati metaanalize študij o tem vprašanju, ki jih je predstavil Odbor za preučevanje antiagregacijskih zdravil, pokazali sposobnost acetilsalicilne kisline za zmanjšanje pojavnosti globoke venske tromboze, se zdi, da je aktivnost tega zdravila še vedno nezadostna. .

Pri ocenjevanju možnosti uporabe neposrednih in posrednih antikoagulantov pri preprečevanju akutne pooperativne venske tromboze je treba opozoriti, da je pogostost masivnih hemoragični zapleti med in po njem je bistveno višja pri uporabi peroralnih antikoagulantov kot pri predpisovanju heparinov. To ne omogoča široke uporabe te skupine zdravil za preprečevanje globoke venske tromboze in pljučne embolije pri kirurških bolnikih. Optimalna metoda za specifično antikoagulantno preprečevanje pooperativne venske tromboze je uporaba heparinov z nizko molekulsko maso: natrijev enoksaparin, natrijev dalteparin, kalcijev nadroparin.

Izbira metode preprečevanja

Izbira metode preprečevanja je odvisna od stopnje tveganja za nastanek akutne tromboze (Tabela 3. 15). V skupini z nizkim tveganjem za venske trombembolične zaplete je treba uporabiti poceni preventivne ukrepe, ki so zdravnikom že dolgo znani: čimprejšnja aktivacija bolnikov in elastična kompresija nog, za kar je bolje uporabiti posebne antitrombotike. nogavice namesto elastičnih povojev.

Zmerno tveganje za nastanek trombemboličnih zapletov narekuje potrebo po dodatnem profilaktičnem dajanju antikoagulantov. Običajno se uporabljajo majhni odmerki heparina: 5000 enot. dvakrat ali trikrat na dan pod kožo trebuha. Profilaktični nizki odmerki podkožnega standardnega heparina ne vplivajo na parametre koagulacije ter so varni in učinkoviti pri bolnikih z zmernim tveganjem. Prvi odmerek zdravila se daje 2 uri pred operacijo, nato pa vsakih 12 ur po operaciji 6 dni. Trenutno se v mednarodni klinični praksi daje prednost heparinom z nizko molekulsko maso, saj so bolj priročni za uporabo in je število hemoragičnih zapletov manjše. IN v preventivne namene ena je dovolj subkutano injiciranje na dan (prvo injekcijo je priporočljivo dati 12 ur pred operacijo) takega zdravila, na primer natrijevega enoksaparinata v odmerku 20 mg z zmernim tveganjem ali 40 mg z visokim tveganjem za trombembolične zaplete. Bistvenega pomena je, da preventivo začnemo že pred operacijo, saj se pri večini bolnikov tromboza začne oblikovati že na operacijski mizi. Samo v primerih tveganja za znatno intraoperativno krvavitev lahko začnemo profilakso s heparini nekaj (običajno 6) ur po zaključku operacije.

Alternativno priporočilo za bolnike v tej skupini je intermitentna pnevmatska kompresija, ki jo je treba začeti na operacijski mizi pred operacijo in nadaljevati do počitka v postelji. To metodo pospeševanja krvnega pretoka je priporočljivo uporabljati pri bolnikih z velikim tveganjem za krvavitev in tveganjem za krvavitev. Ta metoda preprečevanja globoke venske tromboze je glavna med nevrokirurškimi in oftalmološkimi posegi, pri katerih že najmanjša krvavitev predstavlja veliko tveganje, antikoagulanti pa to tveganje bistveno povečajo.

Pri visokem tveganju za trombotične zaplete je priporočljivo kombinirati profilaktične antikoagulante z metodami pospeševanja venskega pretoka krvi v spodnjih okončinah.

Po operaciji je treba predpisati neposredne antikoagulante vsaj 7-10 dni. Njihovo dajanje je potrebno, dokler bolnik ni popolnoma mobiliziran. Potreba po dolgoročni farmakološki profilaksi se lahko pojavi, če dejavniki tveganja vztrajajo (nezmožnost popolne obnovitve telesne aktivnosti, kemoterapija, zdravljenje z estrogenom itd.). V teh primerih se uporabljajo nizkomolekularni heparini ali peroralni antikoagulanti. V neposrednem pooperativnem obdobju uporaba indirektnih antikoagulantov ni priporočljiva zaradi visoke incidence hemoragičnih zapletov, hkrati pa se takšna zdravila uspešno uporabljajo v daljšem pooperativnem obdobju, pa tudi pri bolnikih, ki niso bili operirani. intervencije.

V posebnih primerih (kirurški poseg pri bolnikih s trombozo ileokavnega segmenta ali v ozadju pljučne embolije) je treba poleg predpisovanja zgoraj navedenih zdravil razmisliti o implantaciji odstranljivega filtra vene cave ali plikacije spodnje vene cave.

Pri določanju indikacij za operacijo pri vsakem bolniku je vedno treba upoštevati tveganje kirurškega posega, vključno z verjetnostjo zapletov. Potreba po predoperativnem preprečevanju zapletov je trenutno nedvomna: rešuje življenja in zdravje mnogih bolnikov. Preprečevanje morebitnih zapletov se morda zdi dolgotrajen in zelo drag »užitek«, saj zahteva določene stroške. Vendar je zdravljenje nastalih zapletov veliko dražje in ni vedno učinkovito. Zato mora biti njihovo preprečevanje vključeno v standarde zdravljenja vseh bolnikov kirurške klinike brez izjeme.

Poenostavljen sistem za ocenjevanje resnosti stanja in prognoze (SAPS)

(J. -R. Le Gall et al., 1984). Tabela 3. 1.

Glasgowska lestvica kome* Tabela3. 2.

Napovedovanje verjetnosti usodnega izida po sistemuSAPS.

Tabela3 . 3.

Dejavniki tveganja za srčno-žilne zaplete

Tabela 3. 4.

Stopnja tveganja za srčno-žilne zaplete

(H. H. Weitz in L. Goldman, 1987) Tabela 3. 5.

Tveganje za nastanek srčnih zapletov pri različnih

vrste kirurških posegov

(Eagle K. A. et al, 1996) Tabela 3. 7.

Odmerek insulina v 500 ml 10% raztopine glukoze

pri različnih ravneh glukoze v krvi Tabela 3. 8.

Stopnja kontaminacije kirurškega področja

pri različne vrste kirurški posegiTabela 3. 9.

Lestvica tveganja za nalezljive zaplete v kirurškem predelu

Tabela 3. 10.

Indeks tveganja za nalezljive zaplete v kirurškem predelu

in indikacije za profilaktične antibiotike

Tabela3 . 12.

Dejavniki tveganja za krvavitev iz prebavil

(Cook D. J., 1994) Tabela 3. 13.

Stopnja tveganja za razvoj akutne venske tromboze

pri kirurških bolnikih Tabela3 . 14.

* Manjši kirurški posegi: neabdominalni, trajajo manj kot 45 minut.

Večji kirurški posegi: abdominalni in vsi drugi

ki traja več kot 45 minut.

** Tveganje se poveča pri: okužbi, krčne žiležile, navadne

nepremičnost.

Preprečevanje trombemboličnih zapletov

z različnimi stopnjami tveganja Tabela 3. 15.

*Te ukrepe je treba izvajati pri vseh bolnikih brez izjeme.

1. RAZRED: normalni zdravi bolniki;

RAZRED 2: bolniki z zmerno hudo sistemsko patologijo;

RAZRED 3: bolniki s hudo sistemsko patologijo, omejeno aktivnostjo,

vendar brez izgube sposobnosti za delo;

RAZRED 4: bolniki s hudo sistemsko patologijo, invalidnost,

zahteva stalno zdravljenje;

5. RAZRED: umirajoči bolniki, ki bodo brez operacije umrli v

naslednjih 24 ur.

Razvrstitev anestetičnega tveganja po AAA

1. bolniki, ki nimajo bolezni ali imajo le blago bolezen, ki ne vodi do kršitve njihovega splošnega stanja;

2. bolniki z blago ali zmerno prizadetostjo splošnega stanja, povezano s kirurško boleznijo, ki le zmerno moti normalne funkcije in fiziološko ravnovesje (blaga anemija, začetni emfizem, blaga hipertenzija);

3. bolniki s hudimi motnjami splošnega stanja, ki so pridružene kirurške bolezni in lahko bistveno poslabša normalne funkcije (na primer srčno popuščanje ali odpoved dihanja zaradi emfizema ali infiltrativnih procesov);

4. bolniki z zelo hudimi motnjami splošnega stanja, ki so lahko povezane s kirurškim trpljenjem in okvarijo življenjske funkcije ali ogrožajo življenje (srčna dekompenzacija, obstrukcija ipd. - razen če bolnik spada v skupino N7);

5. bolniki na operaciji nujne indikacije in spadajo v skupino invalidnosti 1 ali 2;

6. bolniki, ki so operirani iz nujnih razlogov in spadajo v 3 ali 4 skupine;

7. bolniki, ki umrejo v naslednjih 24 urah tako z operacijo in anestezijo kot brez njih.

Glede na način dajanja zdravila ločimo inhalacijsko in neinhalacijsko anestezijo. V prvem primeru se zdravila za anestezijo dajejo skozi dihala (tekoči dihalni anestetiki - eter, kloroform, fluorotan, trikloroetilen; plinasto - dušikov oksid, ciklopropan). Ko se uporablja eno zdravilo, se imenuje anestezija mono-(čista) anestezija; v primeru uporabe dveh ali več zdravil - mešana anestezija. Kombinirana anestezija- uporaba različnih narkotičnih snovi v različnih fazah operacije ali kombinacija narkotičnih snovi z zdravili, ki selektivno delujejo na določene telesne funkcije (mišični relaksanti, analgetiki, zaviralci ganglijev). V slednjem primeru govorijo o večkomponentna anestezija. V številnih primerih približno kombinirano lajšanje bolečin pravijo s kombinacijo lokalne anestezije in splošnih elementov (sedativi, pomirjevala, nevroleptiki, narkotični analgetiki).

Glede na stopnje anestezije obstajajo:

uvodni - kratkotrajna začetna faza, v kateri se uporabljajo zdravila, ki zagotavljajo hiter nastop brez ekscitacijske faze glavne faze anestezije,

osnovni - (podporna, glavna) - anestezija, ki se uporablja skozi celotno operacijo. Ko se glavni anesteziji doda še delovanje druge snovi, se taka anestezija imenuje dodatno.

Osnovna anestezija je površinska anestezija, pri kateri se pred glavnim anestetikom ali hkrati z njim daje anestetik, da se zmanjša odmerek glavnega narkotika.

V primeru inhalacijske anestezije, če se anestetična mešanica dovaja z masko, se anestezija imenuje maskirana, v tem primeru ni potrebe po uporabi mišičnih relaksantov in ventilatorja. Pri intubaciji sapnika (vstavljanje endotrahealne cevi v sapnik s pomočjo laringoskopa) v ozadju uporabe mišičnih relaksantov in zagotavljanja umetnega prezračevanja pljuč se imenuje endotrahealna intubacija, pri intubaciji enega od glavnih bronhijev - endobronhialni in v v tem primeru je možen poseg na plevralni votlini nasproti intubacije (saj so pljuča v tem primeru izključena iz dihanja in omogočajo prosto manipulacijo v plevralni votlini in mediastinalnih organih).

Glede na zasnovo in delovanje dihalne enote je mogoče uporabiti različne dihalne kroge:

odprt krog : vdih (atmosferski zrak -> uparjalnik) -> bolnik -> izdih v ozračje operacijske sobe (zunaj);

polodprto vezje : vdih (anestetična mešanica iz aparata) -> bolnik -> izdih v zunanje okolje;

večina najboljša možnost za bolnika,

Velika poraba anestetikov,

Onesnaženost zraka v operacijski sobi z anestetičnimi snovmi;

polzaprto vezje : vdih (anestetična zmes iz anestezijskega aparata) -> pacient -> izdih delno v aparat (skozi absorber CO 2 - nato spet v dihalni krog anestezijskega aparata), delno v atmosfero;

zaprt krog : vdih (naprava) -> bolnik -> izdih (naprava preko absorberja CO 2).

Najbolj varčen in okolju prijazen,

Nevarnost razvoja hiperkapnije (če adsorber ne deluje).

V svojem poteku gre anestezija skozi določene stopnje (po Guedlu):

1) stopnja - analgezija: trajanje 3-8 minut, (rausch anestezija)

po Artrusiu (1954) razlikujejo:

a) prva faza - začetek evtanazije, ni popolne analgezije in amnezije,

b) druga faza - popolna analgezija in amnezija;

Zavest + -

Taktilna in temperaturna občutljivost - +

Boleče - (ostro)

2) stopnja - navdušenje: trajanje 1-5 minut, povezano z aktivacijo subkortikalnih struktur;

Govorna stimulacija

motorično vznemirjenje,

Povečan mišični tonus

Tahikardija, zvišan krvni tlak,

zavest -

3) stopnja - kirurška (anestezija spanja): nadaljuje ves čas nadaljnje anestezije, dokler pacient ne pride iz nje;

Izguba vseh vrst občutljivosti, refleksov, zmanjšan mišični tonus, zmanjšan srčni utrip, hipotenzija

Kirurška stopnja 1. stopnje- prva stopnja kirurške faze (gibi zrkla):

· zrkla so gibljiva,

· mišični tonus je ohranjen,

· refleksi so ohranjeni,

pulz in krvni tlak na začetku,

· dihanje je enakomerno;

Kirurška stopnja 2- stopnja kornealnega refleksa:

· zrkla sta negibna, zenice zožene, reakcija na svetlobo +,

· mišični tonus se zmanjša,

kornealni refleks in drugi so odsotni,

pulz in krvni tlak na začetku, stabilen,

· dihanje je enakomerno;

Kirurška stopnja 3- stopnja dilatacije zenice:

zenice se razširijo, reakcija na svetlobo +/- oslabi,

mišični tonus se močno zmanjša,

tahikardija, nagnjenost k hipotenziji,

obalno dihanje oslabi s prevlado diafragmatičnega dihanja, tahipneja;

Kirurška stopnja 4. stopnje- raven diafragmatično dihanje: je znak

prevelik odmerek anestetika in napoved kritičnega stanja z možnim smrtnim izidom - med anestezijo ne sme biti dovoljeno!

zenice so močno razširjene,

mišični tonus se močno zmanjša,

tahikardija, nitast utrip, huda hipotenzija,

dihanje je diafragmatično, plitvo, aritmično;

Z nadaljnjim dovajanjem anestetične snovi pride do paralize vaskularnega in respiratornega centra in razvije se agonalna faza s kliničnimi znaki zastoja dihanja in krvnega obtoka.

Razpon od III1-III2 (kratkoročni začetek III3) imenujemo anesteziološki koridor. Za vsako zdravilo (njegov odmerek) je ta anestetični koridor drugačen in čim širši je, varnejša je anestezija.

4) faza - prebujenje: pojavi se po prenehanju dovajanja anestetika in odraža v obratnem vrstnem redu napredovanje stopenj splošne anestezije.

Tako se kirurški posegi izvajajo v tretji stopnji anestezije (stopnja III1-III2), kratkotrajni posegi pa se lahko izvajajo v prvi fazi - analgezija.

Klinična merila za ustreznost anestezije so:

suha koža, normalne barve,

odsotnost tahikardije in arterijske hipotenzije,

diureza več kot 30-50 ml na uro,

spremljanje podatkov:

stabilna hemodinamika,

normalne ravni nasičenosti krvi z O 2 in CO 2

normalni volumenski kazalniki pljučne ventilacije,

brez sprememb v EKG krivulji.

Trenutno najbolj zanesljiva, obvladljiva in univerzalna metoda splošne anestezije je kombinirana intubacijska anestezija. V tem primeru se izvaja kombinacija učinkov različnih splošnih anestetikov, mišičnih relaksantov in nevroleptanalgezije. Pred operacijo bolnik dobi premedikacijo. Po namestitvi bolnika na operacijsko mizo ga priključimo na intravenski infuzijski sistem in sistem za spremljanje. V ozadju infuzijsko terapijo Začne se uvodna anestezija, ki se izvaja z barbiturati. Ob koncu indukcijske anestezije se lahko pojavi depresija dihanja, ki zahteva uvedbo mehanske ventilacije z uporabo maske. Pred intubacijo sapnika dajemo kratkodelujoče mišične relaksante. Hkrati se nadaljuje ustrezno prezračevanje skozi masko, ki se ustavi šele na začetku samega postopka intubacije, za kar je predvidenih 30-40 sekund (v tem času ni dihanja).

Izvaja se intubacija. Po intubaciji in fiksaciji endotrahealne cevi v sapniku se priključi sistem cevi-prevodnikov anestetične mešanice iz anestezijskega aparata, ki deluje skozi enega od tokokrogov, in izvede mehansko prezračevanje. Spremljanje pravilne namestitve endotrahialnega tubusa je: dihanje nad obema pljučnima poljema, odsotnost napihnjenosti v epigastriju (želodcu), stopnja saturacije in drugi indikatorji spremljanja. Glavna anestezija se izvaja z inhalacijskimi anestetiki (mešanica dušikovega oksida in kisika, fluorotan itd.). Za zmanjšanje toksičnosti splošnega anestetika se dodatno uporabljajo zdravila iz drugih skupin (nevroleptiki, mišični relaksanti). Mišični relaksanti (kurareju podobne snovi) - zdravila, ki izolirano izklopijo mišično napetost zaradi blokade. nevromuskularni prenos. Mišični relaksanti se uporabljajo za naslednje namene: 1) sprostitev mišic med anestezijo, kar pomaga zmanjšati odmerek anestetika in globino anestezije; 2) kot posledica blokade nevromuskularnega prenosa impulzov - uporaba mehanskega prezračevanja; 3) za lajšanje krčev, hipertoničnosti mišic itd. Odsotnost ali močno zmanjšanje mišičnega tonusa - zahtevana komponenta za lajšanje bolečin med abdominalnimi operacijami. Ne smemo pozabiti, da dajanje mišičnih relaksantov nujno vodi do prenehanja dihalnih mišic in prenehanja spontanega dihanja, kar zahteva izvajanje mehanske ventilacije. Po mehanizmu delovanja delimo mišične relaksante na antidepolarizirajoče (pavulon, tubokurarin, diplacin) in depolarizirajoče (ditilin, listenon, miorelaksin), po trajanju delovanja pa na kratke (ditilin, listenone) in dolgotrajne (pavulon, tubokurarin). ). Po koncu operacije dajemo prozerin, ki je antiholinesterazno zdravilo, da odpravimo učinek mišičnih relaksantov (dekurarizacija).

Poleg inhalacijske anestezije obstaja še neinhalacijska anestezija, pri kateri zdravila ne vnašamo skozi dihala. Večina aplikacij našli intravensko anestezijo, za katero se uporablja tudi več skupin zdravil.

Potencirana anestezija se izvaja, ko se glavna snov daje v ozadju zdravila, ki prekine impulze v različnih delih centralnega živčnega sistema, kar vodi do zmanjšanja dane snovi.

Posebno mesto zavzema tudi nevroleptanalgezija (NLA) - metoda intravenske analgezije, ki temelji na kombinirana uporaba močan nevroleptik droperidol in narkotični analgetik fentanil. Prednost metode je edinstven učinek na centralni živčni sistem, za katerega je značilen hiter pojav brezbrižnosti do okolja, odsotnost motoričnega nemira in zmanjšanje resnosti avtonomnih in presnovnih reakcij na kirurško agresijo. NLA običajno deluje kot komponenta kombinirane anestezije ali v kombinaciji z lokalna anestezija. Najpogosteje se NLA izvaja v ozadju mehanskega prezračevanja z dušikovim oksidom.

Zapleti anestezije in obdobja po anesteziji lahko vključujejo:

asfiksija,

možganski edem,

hipotenzija,

bruhanje-aspiracija,

regurgitacija,

srčno popuščanje,

zapleti pljučnega sistema,

poškodbe perifernega živca

akutni cerebrovaskularni insult,

gnojno-vnetne bolezni,

pnevmo(hemo)toraks,

odpoved ledvic,

alergijske reakcije

Lokalna anestezija je sestavni del sodobne anesteziologije. Lokalna anestezija v različnih vrstah je eno najboljših sredstev za zdravljenje sindroma bolečine; vključena je v kompleksno terapijo šoka in zagotavlja doseganje ene od glavnih sestavin splošne anestezije - analgetika.

Lokalna anestezija- umetno izzvana reverzibilna odprava bolečinske občutljivosti v določenem delu človeškega telesa ob ohranjanju zavesti.

Anrep V.N. - leta 1879 je odkril anestetične lastnosti kokaina in priporočil njegovo uporabo v praktični medicini za lokalno anestezijo.

Razvoj lokalne anestezije je povezan z imenom A. Eingorna, ki je leta 1905 sintetiziral novokain. V naši državi je razvoj lokalne anestezije povezan z imenom A.V. Vishnevsky, ki je razvil in podrobno predstavil metode infiltracijske anestezije in različne vrste novokainskih blokad. Poleg A.V. Vishnevsky, A. Bir, G. Braun, A. I. Lukashevich, M. Oberst, Ya B. so veliko prispevali k razvoju lokalne anestezije. Zeldovich in drugi.

Trenutno se približno 50% kirurških posegov izvaja v lokalni anesteziji.

Lokalna anestezija je indicirana v primerih, ko je anestezija kontraindicirana ali je potrebna "manjša" operacija ali manipulacija v kliniki ("ambulantna kirurgija").

Kontraindikacije:

1) nestrpnost bolnika do anestetikov zaradi povečane individualne občutljivosti;

2) starost manj kot 10 let;

3) prisotnost duševnih motenj in povečana živčna razdražljivost pri bolnikih;

4) prisotnost vnetnih ali brazgotinskih sprememb v tkivih, ki preprečujejo izvedbo infiltracijske anestezije;

5) stalna notranja krvavitev, ki zahteva nujno operacijo za zaustavitev.

Pred izvedbo lokalne anestezije se pacientu psihološko pripravi, pacientu se pojasni, da bo med operacijo ohranjena zavest, taktilna in globoka občutljivost, vendar ne bo občutka bolečine. Predpisana je premedikacija.

Razlikujejo se naslednja obdobja lokalne anestezije:

1. dajanje anestetika.

2. začetek delovanja anestetika.

3. popolna lokalna anestezija.

4. obnovitev občutljivosti na bolečino.

5. popolna obnova občutljivosti na bolečino.

Najbolj razširjeno zdravilo za lokalno anestezijo je novokain (prokain, hidroklorid, prokain, hidroklorid, ...)

Brezbarvni kristali ali bel prah - kristalinični, brez vonja. Zelo lahko topen v vodi (1:1), lahko topen v alkoholu (1:8). Uvodne raztopine steriliziramo pri + 100°C 30 minut. Raztopine novokaina se zlahka hidrolizirajo v alkalnem okolju. Za stabilizacijo dodajte 0,1 N. v raztopino klorovodikove kisline do pH 3,8-4,5, njegov pozitiven vidik je širina terapevtskega delovanja, odsotnost simptomov odvisnosti od drog (značilnost kokaina).

Novokain se pogosto uporablja za lokalno anestezijo: predvsem za infiltracijo in spinalno anestezijo; Za površinsko anestezijo je malo uporaben, saj skozi poškodovano sluznico prodira počasi. Novokain se pogosto uporablja za terapevtske blokade.

Anesteziološka oskrba pri starejših povezana s številko najpomembnejše značilnosti. Ob upoštevanju fizioloških procesov staranja telesa, posebnosti delovanja organov in njihovih sistemov, prisotnosti v anamnezi številnih sočasne bolezni potrebno za preprečitev včasih usodnih napak pri anesteziji.

Dihalni sistem

S starostjo pljuča postopoma izgubijo sposobnost raztezanja zaradi degenerativnih procesov sten alveolov. Zmanjšanje skladnosti slednjega povzroči zmanjšanje izmenjave plinov med pljuči in krvjo. To pa povzroča stalno znižan parcialni tlak kisika v krvi, kar lahko povzroči razvoj intraoperativne hipoksije. Poleg tega povečana togost prsni koš skupaj s šibkostjo njenega mišičnega steznika prispeva k zmanjšanju učinkovitosti kašeljnih impulzov, zaradi česar je težko obnoviti dihalno funkcijo po ekstubaciji.

Kritično pomembne anestetične postopke, kot sta intubacija sapnika in prezračevanje z masko, lahko zapletejo težave z usti. Prezračevanje z masko bistveno izgubi učinkovitost (in je lahko celo oteženo), če je starejši bolnik brez zob. Artroza temporomandibularnega sklepa lahko povzroči resno oviro za ustrezno odpiranje ust med intubacijo sapnika. Vendar ima odsotnost zob tudi pozitivno vlogo, saj olajša vizualizacijo glotisa.

Kljub temu, da pri starejših ljudeh reakcija na hipoksijo in hiperkapnijo zmanjša, je treba natančno spremljati dinamiko kazalcev nasičenosti in koncentracijo ogljikovega dioksida v krvi. Za povečanje učinkovitosti intraoperativne ventilacije je priporočljivo povečati FiO2, previdno občasno aspirirati sluz iz zgornjih dihalnih poti in rahlo povečati pozitivni končni ekspiracijski tlak (PEEP). Drugi ukrep je učinkovit tudi pri preprečevanju razvoja Mendelssohnovega sindroma in aspiracijske pljučnice. Slednje neposredno ogroža življenje v starosti in ga vedno spremlja huda odpoved dihanja. Mehansko prezračevanje je treba po operaciji podaljšati, če je v anamnezi huda pljučna patologija ( pljučni rak, pljučna tuberkuloza), kot tudi v primeru velikih in dolgotrajnih kirurških posegov.

Urinarni sistem

Učinkovitost ledvic se s starostjo zmanjšuje, zaradi česar je njihova sposobnost ustrezne koncentracije in redčenja urina oslabljena. Hitrosti reabsorpcije natrija in vode se spremenijo, izločanje zdravil skozi ledvice pa se upočasni. Vse to pri starejših se še bolj poslabša v ozadju številnih sočasnih bolezni urinarnega sistema, ki se zelo pogosto srečujejo v medicinski praksi: a) diabetična in / ali hipertenzivna nefropatija; b) adenoma prostate; c) kronična odpoved ledvic. Najpomembnejša pokazatelja sprememb v delovanju ledvic sta postopno povečevanje s starostjo (za 1,5-2 mg/l na leto) koncentracije sečninskega dušika v krvi in ​​relativno povečanje koncentracije kreatinina v plazmi. Vse to skupaj z obremenitvijo z zdravili med anestezijo znatno poveča tveganje za razvoj pooperativne akutne ledvične odpovedi pri starejših.

Srčno-žilni sistem

Srčno-žilni sistem s starostjo doživi številne fiziološke spremembe. Zaradi zmanjšanja elastičnosti žilnih sten se zmanjša skupni periferni žilni upor, kar povzroči povečanje obremenitve srčne mišice. Kompenzatorne reakcije na takšne spremembe so povečanje sistoličnega tlaka in hipertrofija levega prekata. V starosti, ateroskleroza, arterijska hipertenzija, motnje srčni utrip in drugi se najmočneje izjavljajo, kar še dodatno poslabša srčno aktivnost, kar pogosto vodi v klinično sliko kroničnega srčnega popuščanja. Poleg tega so starejši ljudje zaradi zmanjšanega adrenergičnega učinka na srce nagnjeni k bradikardiji. Dekompenzirano kronično srčno popuščanje ali huda aritmija lahko postane nujen razlog za anesteziologa, da takšnega bolnika izključi iz kirurškega zdravljenja.

Živčni sistem

Živčni sistem S starostjo se postopoma podvrže degenerativnim procesom. Število nevronov v možganih se zmanjša, teža samega organa pa se zmanjša. Tudi periferni živci so podvrženi postopni degeneraciji. Prebujanje iz splošne anestezije je običajno zakasnjeno.

Mišično-skeletni sistem

S starostjo pride do postopnega atrofija mišičnega tkiva. Zmanjša se pretok krvi in ​​upočasnijo se skoraj vsi presnovni procesi. Kostno tkivo pri starejših ljudeh značilna je prisotnost osteoporoze, ki se izmenjuje z območji povečane mineralizacije. Okosteneli medvretenčni sklepi lahko povzročijo resne težave pri dajanju spinalne ali epiduralne anestezije.

Farmakologija

Zasluži posebno pozornost Posebnosti delovanja glavnih skupin zdravil pri starejših, ki jih anesteziologi uporabljajo v svoji praksi. Glede na to, da s starostjo pride do fiziološke dehidracije in relativnega povečanja vsebnosti maščobnega tkiva, se farmakokinetika in farmakodinamika skoraj vseh zdravil precej spremenita. Maščobno tkivo je odličen akumulator za ogromno število zdravil, s čimer se jim poveča volumen porazdelitve. Kot posledica tega v obratno sorazmernost razpolovna doba teh zdravil se zmanjša. K temu prispevajo tudi starostne spremembe v jetrih in sečnem sistemu. Vse to je glavni razlog za zmanjšanje potrebe telesa starejše osebe po anestetikih (tako lokalnih kot splošnih). Inhalacijski anestetiki so večinoma lipofilni in imajo velik volumen porazdelitve v telesu starejše osebe. Počasno uvajanje v anestezijo je kombinirano s počasnim okrevanjem po njej. Zaradi izrazite lipofilnosti se neinhalacijski anestetiki ravnajo po istem vzorcu. Še posebej očitno v v tem primeru na primer z natrijevim tiopentalom. Pri bolniku, starem od 20 do 25 let, je potrebnih povprečno 5 mg/kg telesne teže, medtem ko pri 75-80 letnem bolniku potrebuje le 2,5 mg/kg telesne mase, da doseže ustrezen učinek natrijevega tiopentala.

Tudi narava delovanja mišičnih relaksantov pri starejših ljudeh se spreminja. Zaradi zmanjšanja pretoka krvi v mišičnem tkivu in zmanjšanja intenzivnosti presnovnih procesov v njem se želeni učinek pri dajanju mišičnih relaksantov pojavi 1,5 ali celo 2-krat počasneje kot pri mlajših. Trajanje delovanja različnih skupin mišičnih relaksantov pri starejših bolnikih je različno. Določa se z metodo izločanja določenega zdravila. Nedepolarizirajoče mišične relaksante izločajo jetra ali ledvice. Zmanjšan ledvični in jetrni očistek povzroči daljše delovanje teh zdravil. Kar zadeva sukcinilholin (depolarizirajoči mišični relaksant), ga uniči plazemska holinesteraza, katere vsebnost v starosti se praktično ne razlikuje od tiste pri ljudeh mlajših starostnih skupin. Zato zaradi več pozna ofenziva učinka in njegovega pravočasnega prenehanja se celotno trajanje delovanja sukcinilholina skrajša, kar je treba upoštevati tudi pri izvajanju anestezije pri starejših bolnikih.

Premedikacija za starejše ljudi zaradi zgoraj navedenih razlogov ne potrebuje velikih odmerkov pomirjeval, atropina in antihistaminikov. Zaradi zapoznelega nastopa učinka jo je priporočljivo izvajati dlje časa pred operacijo (npr. ne pol ure, ampak 40-50 minut pred operacijo). Če je Parkinsonova bolezen v anamnezi, so antipsihotiki izključeni iz režimov premedikacije in anestezije, da se prepreči poslabšanje kliničnih manifestacij bolezni.

Ne smemo pozabiti, da starost kot taka ni kontraindikacija za izbiro tehnike anestezije. Odločilni dejavnik pri tem je kombinacija sočasnih bolezni pri določenem bolniku, ki morda ne dopuščajo izvajanja nobene metode anestezije. V tem primeru mora uporabiti anesteziolog lestvica tveganja za anestezijo (ASA), ustanovljen leta 1940 in spremenjen leta 1961. Po najnovejši različici lestvice ASA so vsi bolniki, ki potrebujejo anestezijo, razdeljeni v 5 razredov:

1. 1. razred: zdrav bolnik, brez zdravstvenih težav;
2. Razred 2: blaga sistemska bolezen;
3. Razred 3: resna sistemska bolezen, v fazi kompenzacije;
4. Razred 4: resna sistemska bolezen, trajna nevarnost za življenje;
5. Razred 5: Umirajoči bolnik, za katerega se ne pričakuje, da bo preživel 24 ur po operaciji.

Če je poseg nujen, se številki razreda doda še zapis "c". Darovalec organov je običajno označen kot razred 6.

Pri otrocih, zlasti dojenčkih in mladostnikih otroštvo(1-3 leta) se veliko pogosteje zateče k anesteziološki podpori pri izvajanju še tako nebolečih posegov in manipulacij. Tudi povsem neinvaziven poseg: rentgenski pregled lahko pri teh otrocih povzroči panično reakcijo, zaradi česar je nemogoče izvesti. Lajšanje psiho-čustvenega stresa pri otrocih brez uporabe farmakoloških sredstev je praktično nemogoče. Le približno 10% otrok, starih od 2,5 do 7 let, je mogoče "prepričati" za tako neboleč in hiter poseg, kot je radiografija. Tak odnos do medicinskih posegov lahko vztraja vse do puberteta

(10-12 let).

6.1. OSNOVNA NAČELA IN CILJI ANESTEZIJSKEGA VODENJA PRI OTROCIH

Razvoj anesteziologije prispeva k razvoju kirurgije, katere uspehi in nove naloge posledično spodbujajo razvoj anesteziologije, razvoj novih vrst, metod in sredstev za lajšanje bolečin. Anesteziologija v veliki meri prispeva k razvoju otroškega zobozdravstva. Trenutno si težko predstavljamo delo otroških zobozdravnikov brez dobro organizirane in učinkovite anesteziološke podpore. Glavna načela pediatrične anesteziologije: varovanje otroka pred kakršnimi koli negativnimi zunanjimi vplivi, duševnim stresom, strahom, bolečino, travmo; obnovo, upravljanje in vzdrževanje vitalnih funkcij v kritičnih situacijah

. Kot odgovor na kateri koli terapevtski učinek lahko otrok doživi stresno reakcijo različnih stopenj, ki jo povzroča psiho-čustveni stres, strah, duševna travma, bolečina, spremembe v homeostazi telesa - motnje dihanja in hemodinamike, metabolni procesi.

sove, biokemične spremembe, izguba krvi. Negativni učinki, ki spremljajo zobozdravstveno zdravljenje: hrup, vibracije svedra, posebna (zastrašujoča) vrsta instrumentov, sledi krvi na tamponu, bolečina - povzročajo negativno reakcijo pri otroku, katere stopnja je odvisna od njegovih individualnih psiholoških značilnosti.

Pri izbiri metode anestezije morate biti zelo pozorni na vedenje otroka. Zdravnik naj si vnaprej prizadeva predvideti vedenje in stanje otroka po komunikaciji z njim, izvajanju anestezije, med in po zdravljenju. Če dvomite o izbiri metode lajšanja bolečine, je za dokončno odločitev potreben posvet z zdravniki drugih specialnosti.

Zobozdravstveni poseg s katero koli metodo lajšanja bolečine se lahko izvaja le s popolnim soglasjem staršev. Ne morete prepričati staršev, da opravijo to ali ono anestezijo, obljubljajo hiter in ugoden izid, odsotnost neželenih učinkov in zapletov. Starše otrok, zlasti tistih, ki so duševno neuravnoteženi in imajo sočasno somatsko patologijo, je treba opozoriti na možne zaplete, trajanje posega in njegov izid. Treba jim je jasno razložiti potrebo po izbiri te vrste anestezije.

Lajšanje bolečin je del procesa zdravljenja, ki v veliki meri določa njegov potek in obdobje okrevanja. Značilnosti anestezije v otroškem zobozdravstvu so povezane s posebnostmi zobozdravstvenih posegov.

Prirojene okvare obraza in čeljusti, bolezni temporomandibularnega sklepa, tumorji maksilofacialnega področja, bolezni zob in ustne sluznice povzročajo določene težave na stopnjah anestezije in otežujejo spremljanje otrokovega stanja. V zvezi s tem, zlasti v ambulantni praksi, je izbira vrste in metode anestezije zelo pomembna glede na starost otroka, stanje njegove psihe in endokrinega sistema, splošno stanje, sočasne bolezni in naravo njihovega poteka. ; stopnja možnih dihalnih motenj, ki jih povzroča ta bolezen -

niya, predlagani načrt zdravljenja, obseg in trajanje posega, primerjava stopnje anestetičnega in zobozdravstvenega tveganja. Stopnja tveganja uporabe izbrane vrste anestezije ne sme biti višja od stopnje tveganja zobozdravstvenega posega.

6.2. PRIPRAVA NA ANESTEZIJO IN ZOBOBNI POSEG

Priprava na anestezijo in zobozdravstveni poseg je sestavljena iz več faz. Pri izvajanju se upoštevajo številni dejavniki, povezani z značilnostmi zobnih bolezni pri otrocih in njihovim potekom; ranljivost otrokove psihe in prisotnost sočasne somatske patologije.

6.2.1. PREGLED OTROKA. TVEGANJE SPLOŠNE ANESTEZIJE

Pregled pri pripravi otroka na zobozdravstveni poseg s katero koli vrsto anestezije se opravi ob upoštevanju starostnih značilnosti, splošnega stanja, narave zobne bolezni, možne vrste anestezije in interakcije vseh teh dejavnikov v vsakem posameznem primeru. Da bi izključili zaplete med anestezijo, povezane s preobčutljivostjo ali intoleranco za zdravila (ki se uporabljajo predvsem za anestezijo), natančno določite anamnezo otroka od staršev, razjasnite prisotnost nenavadnih reakcij na jemanje različnih zdravil, živil in hudega alergijskega statusa.

Posebna pozornost je namenjena znakom povečana labilnost srčno-žilni sistem, nagnjenost otroka k omedlevanju, izguba zavesti kot odziv na dejavnike, kot so strah, bolečina. Jasno razumevanje otrokovega splošnega stanja in vitalnih funkcij telesa določa prava izbira vrsta in način anestezije.

Po prejemu podatkov o anamnezi, rezultatih fizikalnih in pomožnih študij, potrebnih dodatnih posvetovanjih in pogovoru o značilnostih prihajajočega zobozdravstvenega posega, anesteziolog opravi analitično oceno vseh pridobljenih značilnosti pacienta in določi stopnjo tveganja pacienta. .

spremenljivo lajšanje bolečin. Predoperativna ocena tveganja je v bistvu odgovor na glavni vprašanji: v kakšnem stanju je otrok, ki je naročen na anestezijo, in kako nevarna je anestezija v tem stanju? Trenutno je ocena tveganja po klasifikaciji Ameriškega združenja anesteziologov (ASA) postala zelo razširjena. Ta sistem točkovanja je zasnovan kot preprost opis pacientovega fizičnega stanja. Kljub navidezni preprostosti ostaja eden redkih prospektivnih profilov bolnikov, ki je povezan z anestezijo in kirurškim tveganjem. Ta klasifikacija se uporablja za določanje stopnje tveganja splošne anestezije, vendar je po našem mnenju smiselna uporaba pri določanju tveganja katere koli vrste anestezije. Uporaba te klasifikacije omogoča standardno oceno stopnje tveganja anestezije. V primeru nujnih kirurških posegov se ustreznemu razredu doda indeks "E" (nujni primeri). Čeprav je ta opis pacientovega fizičnega stanja jasno povezan s tveganjem za anestezijo, je treba upoštevati, da to ni isto. Ocenjevalna lestvica ASA daje anesteziologu specifične informacije in ga vodi k preprečevanju možnih zapletov.(Tabela 15).

Bolniki s hudimi boleznimi, ki vodijo v smrt v 24 urah brez kirurškega posega

redko, v posebnih primerih - III. Od stopnje tveganja III je treba terapevtske postopke izvajati v bolnišničnem okolju.

Obstajajo tudi domači sistemi za ocenjevanje stopnje kirurškega in anestetičnega tveganja, ustvarjenega za otroke (tabela 16).

Tabela 16.

Določitev stopnje kirurškega in anestetičnega tveganja pri otrocih (po V. M. Balaginu in S. Ya. Doletskem)

Za določitev stopnje kirurškega tveganja se seštejejo ocene, ki ustrezajo bolnikovemu stanju, njegovi starosti in travmatični naravi operacije. Izračunanemu znesku se doda 1 točka, če:

Nujna operacija;

Sočasne bolezni;

Delovanje v neprimernih pogojih.

I stopnja - 3 točke: nepomembno tveganje.

II stopnja - 4-5 točk: zmerno tveganje.

III stopnja - 6-7 točk: povprečno tveganje.

IV stopnja - 8-10 točk ali več: visoko tveganje.

V skladu s tem sistemom ocenjevanja se lahko anestezija izvaja ambulantno pri otrocih s stopnjo tveganja I (manjša) in II (zmerna) - redko, v posebnih primerih - III (zmerna). Od stopnje tveganja III se terapevtske manipulacije izvajajo v bolnišničnem okolju.

Po odločitvi za ambulantni poseg v splošni anesteziji se načrtuje potrebna priprava otroka. Elementi te priprave se pravzaprav začnejo že v trenutku prvega stika z otrokom in njegovimi starši. Pri tej pripravi je več vidikov.

6.2.2. PSIHOLOŠKA PRIPRAVA OTROKA IN NJEGOVIH STARŠEV

Glavna stvar pri anesteziji in operaciji je pravilen psihološki pristop do otroka in ustrezen pristop do njegovih staršev. Da bi dosegli umirjeno vedenje pri otroku in zagotovili večjo motivacijo za zdravljenje, mora biti zdravnik sposoben ustvariti ugoden psihološki stik z njim, hkrati pa pokazati maksimalno potrpežljivost in zadržanost. Zelo pomembno je tudi navezovanje stikov z otrokovimi starši. Nemirno vedenje in solze staršev negativno vplivajo na psiho-čustveno stanje otroka in prispevajo k njegovemu nenadzorovanemu vedenju.

6.2.3. SPLOŠNA SOMATSKA PRIPRAVA

Treba je ugotoviti in razjasniti vse sočasne bolezni, ki jih ima otrok, značilnosti njihovega poteka, naravo in učinkovitost predhodnega zdravljenja. Njegova glavna naloga je obnoviti oslabljene funkcije. Narava terapevtskih ukrepov in farmakoloških zdravil, ki se uporabljajo pri pripravi otroka na anestezijo in operacijo, je odvisna od značilnosti sočasnih somatskih bolezni. Glede uporabljene terapije je treba opraviti ustrezna posvetovanja s strokovnjaki in pridobiti njihova priporočila.

Pri boleznih centralnega živčnega sistema, srca, pljuč, jeter, ledvic, endokrinega sistema in alergijskih reakcijah pri otrocih (zlasti s hiperplazijo timusa) je potrebna desenzibilna terapija (kalcijev glukonat, antihistaminiki in hormonska zdravila).

Pred operacijo (zlasti v ustni votlini), ki se izvaja pod anestezijo, mora splošna somatska priprava vključevati sanacijo ustne votline, nosu in nazofarinksa. Sočasne bolezni na teh oddelkih lahko povzročijo različne zaplete tako med anestezijo (razpad adenoidnega tkiva med nazofaringealno anestezijo, poškodbe tonzil, krvavitev) kot v obdobju okrevanja zaradi okužbe iz ustne votline v sapnik in pljuča (bronhitis, pljučnica). . Izjema so le otroci z akutnimi poškodbami in vnetne bolezni operiran iz nujnih razlogov.

6.3. NALOGE IN NAČINI LAJŠANJA BOLEČIN V OTROŠKEM IZVENBOLNIŠNIČNEM ZOBOZDRAVSTVU

Cilj vsake vrste lajšanja bolečin je zagotoviti najboljše pogoje za medicinske posege in zaščititi bolnika pred bolečino in stresom. Glavne sodobne zahteve so njegova ustreznost in varnost, za izvajanje katerih je treba upoštevati naslednje naloge:

jaz Zagotavljanje umirjenega obnašanja otroka med zobozdravstvenim posegom

Metode izvedbe:

Ustrezna psihološka priprava otroka in njegovih staršev;

Ustrezna premedikacija (uporaba sedativov, anksiolitikov in zdravil, ki blokirajo neželene avtonomne reakcije);

Zagotavljanje popolne analgezije zahtevanega trajanja;

Izklop zavesti med splošno anestezijo (hkratno vpliva na vse komponente bojne reakcije).

II. Zagotavljanje popolne anestezije zahtevanega trajanja

Metode izvedbe: lokalna anestezija; splošna anestezija; kombinacija premedikacije z lokalno anestezijo.

III. Spremljanje funkcij otrokovega telesa med zobozdravstvenim posegom in lajšanje bolečin (monitoring)

Metode izvedbe: Na V. vseruskem kongresu anesteziologov in reanimatologov (Moskva, 1996) je bil priporočen naslednji standard spremljanja - najmanjši dovoljeni volumen pri izvajanju regionalne, prevodne anestezije ali splošne anestezije z ohranjenim spontanim dihanjem vključuje:

elektrokardiografija;

Pulzna oksimetrija;

Merjenje krvnega tlaka z neinvazivno metodo;

Nadzor stopnje dihanja.

Uporaba nadzornih volumnov med anesteziološkim izvajanjem ambulantnih zobozdravstvenih posegov pod temi standardi je nesprejemljiva.

Pravilno spremljanje otrokovih telesnih funkcij vam omogoča nadzor nad obvladljivostjo lajšanja bolečin, pravočasno prepoznavanje, predvidevanje in s tem blokiranje morebitnih zapletov med lajšanjem bolečin.

IV. Preprečevanje morebitnih zapletov med zdravljenjem in lajšanje bolečin

Metode izvedbe:

Jasna, kompetentno zbrana anamneza, predoperativni klinični pregledi in na podlagi njih pravilna ocena začetnega stanja otroka;

Preprečevanje aspiracije sluzi, krvi, izbljuvkov in tujkov: izpuljeni zobje, korenine, materiali za plombe in odtise;

Pravilna individualna izbira metod in sredstev za lajšanje bolečin - vrsta lajšanja bolečin; način dajanja farmakoloških zdravil - lokalnih anestetikov, hipnotikov, pomirjeval, inhalacijskih anestetikov, analgetikov itd. (najmanj strupenih pri otrocih z minimalnimi stranskimi učinki), njihovih odmerkov, ob upoštevanju njihovega medsebojnega delovanja v otrokovem telesu, kadar se uporabljajo skupaj;

Kakovostno spremljanje telesnih funkcij med zdravljenjem in lajšanje bolečin.

V. Ustvarjanje pogojev za optimalno zagotavljanje zobozdravstvene oskrbe otrok

Metode - izbira vrste anestezije, ki zagotavlja:

Največje udobje za delo pediatričnega zobozdravnika;

Sposobnost zagotavljanja kakršne koli zobozdravstvene oskrbe otrokom, ki potrebujejo anestezijo, kljub različnim sočasnim somatskim boleznim;

Pravilno načrtovanje zobozdravstvenega posega - obseg stopenj in vrstni red njihove izvedbe;

Pravilna organizacija dela zobozdravnika ob upoštevanju posebnosti njegovega dela pri uporabi različnih vrst anestezije;

Hitra rehabilitacija otroka.

VI. Ustvarjanje pogojev, ki ustvarjajo minimalno tveganje neželenih učinkov in zapletov po tem, ko otroci zapustijo kliniko

Metode izvedbe:

Pravilna ocena otrokovega stanja po zobozdravstvenem posegu in lajšanje bolečin pred odhodom domov;

Predpisovanje ustreznih zdravil v pooperativnem obdobju za lajšanje bolečin, anti-edematozno, protivnetno in drugo potrebno terapijo.

Vse operacije, vključno z ekstrakcijo zob (mlečnih in stalnih) in njihovo zdravljenje, pri otrocih je treba izvajati v popolni anesteziji v skladu z vsemi pravili, sprejetimi v zobozdravstvu. Z lokalno anestezijo lahko odstranimo le zelo gibljive mlečne zobe z resorbiranimi koreninami. Elektroanestezija (transkutana električna nevrostimulacija) kot samostojna oblika lajšanja bolečin pri otrocih je neučinkovita, saj zahteva zavesten odnos in aktivno pomoč pacienta.

Pri zdravljenju zob lahko uporabite metode fiziološke distrakcije: video in avdio analgezijo, predvajanje filmov, branje pravljic. To pogosto pripomore k temu, da se otrok na zobozdravstvenem stolu obnaša mirno. Obstajajo poročila o uporabi hipnoze za doseganje sedacije pri otrocih pri ambulantnih zobozdravstvenih posegih. Za zmanjšanje psiho-čustvenega stresa lahko uporabite zdravilni pripravek pred zdravljenjem zob z ali brez lokalne anestezije.

6.4. PREMEDIKACIJA: CILJ, CILJI, SREDSTVA

Sodobna anesteziološka oskrba je nemogoča brez neposredne priprave zdravil za lajšanje bolečine – premedikacije. Temelji premedikacije so nastali v času, ko so bili skoraj vsi anestetiki inhalacijski. Danes je glavni razlog za predpisovanje premedikacije, da anestezija in operacija postaneta najmanj travmatični za bolnikovo psiho. Trenutno se v ambulantni pediatrični anesteziologiji, odvisno od tega, kakšna sama anestezija bo sledila, uporablja premedikacija v dveh različicah - kot priprava na splošno anestezijo ali kot sestavni del t.i.

kombinirana anestezija, ki odpravlja pomanjkljivosti in dopolnjuje kasnejšo lokalno anestezijo. Razlika v teh možnostih premedikacije je le v selektivnem in različno močnem učinku na sestavine bolnikove bolečinske reakcije. Pri uporabi anestezije kot dejanske anestezije postane glavna naloga premedikacije zatiranje neželenih refleksov in avtonomna stabilizacija; vse druge naloge so prav tako pomembne, vendar podrejenega pomena. Če je predvidena lokalna anestezija, je glavna naloga zatiranje strahu, povečanje analgezije in nato zatiranje neželenih refleksov, vegetativna stabilizacija itd.

Bolnikova tesnoba in živčnost sta glavna dejavnika, ki ju je treba nadzorovati v predoperativnem obdobju. Pogostost teh manifestacij je pri odraslih bolnikih 40-80%, v otroštvu pa te simptome psiho-čustvenega stresa poslabšajo starostne značilnosti otrokove psihe.

Stres, ki ga povzroča prihajajoča anestezija in operacija, negativno vpliva na bolnikovo psiho in spodbuja nastajanje stresnih hormonov. Najpogostejši vzroki predoperativnega stresa so občutek izoliranosti od staršev, strah za svoje zdravje, strah za izid operacije, nejasna prihodnost, strah pred anestezijo in nelagodje v pooperativnem obdobju.

Indikacije za premedikacijo - občutek tesnobe in nemira pri bolniku, ustvarjanje amnezije in analgezije, vagolitični učinek in preprečevanje aspiracije kisle želodčne vsebine ter pooperativne slabosti in bruhanja.

Premedikacije so predpisane po zaključku predoperativnega posveta bolnika z anesteziologom. Med predoperativnim posvetovanjem se rešujejo naslednje naloge:

1. Vzpostavljanje psihološkega odnosa z otrokom in njegovimi starši.

2. Študija zgodovine življenja in zgodovine trenutne bolezni.

3. Pregled pacienta; če je potrebno, imenovanje dodatnih posvetovanj in laboratorijskih preiskav.

4. Vrednotenje rezultatov raziskav.

5. Izdelava načrta za anestezijo in zobozdravstveni poseg.

6. Zagotavljanje informacij o prihajajočem posegu otroku in njegovim staršem, pridobitev njihovega soglasja za anestezijo in poseg.

7. Oblikovanje ustreznih predoperativnih priporočil in receptov.

Odločitev o uporabi zdravil za premedikacijo in izbira njihovih kombinacij je povsem subjektivna. Obstaja veliko zdravil, ki jih uporabljajo različni anesteziologi.

Žal trenutno premedikacija za ambulantne zobozdravstvene posege pri otrocih, še posebej, če se uporablja kot komponenta kombinirane anestezije, še ni razvita do te mere, da bi jo lahko samostojno uporabljal zobozdravnik. Po posvetu z anesteziologom je ta naloga lažja, vendar je pri pediatričnih bolnikih še veliko nerešenih vprašanj. Pri uporabi premedikacije za splošno anestezijo je takih trenutkov bistveno manj.

Osnovne določbe, ki jih je treba upoštevati pri izvajanju premedikacije:

Idealna premedikacija individualno za vsakega bolnika; recepti so preprosti in lahko izvedljivi, premedikacija pa učinkovita in pravočasna, brez stranskih učinkov. Njegov glavni cilj je odpraviti strah pred operacijo in hkrati ohraniti bolnikovo sposobnost sodelovanja.

Uporaba različnih zdravil kot del premedikacije zasleduje določene cilje:

1. Amnezija. Nekateri benzodiazepini, kot so midazolam (dormicum), diazepam, lorazepam, lahko povzročijo antegradno in retrogradno amnezijo. Ta učinek je lahko koristen za posebej čustvene bolnike, vendar so opažene tudi nepredvidljive reakcije.

2. Zatiranje strahu. Obisk pri anesteziologu in pogovor pred operacijo s podrobno razlago o prihajajočih posegih je včasih lahko učinkovitejši od predpisovanja pomirjeval.

3. Antacidi. Namen njihove uporabe je zmanjšati rezidualni volumen želodčne vsebine (manj kot 25 ml) in povečati pH (> 2,5). Antagonisti receptorjev H2 v kombinaciji z antacidi, danimi tik pred indukcijo, bodo zvišali pH želodčne vsebine. Paradoksalno, a resnično: preostali volumen želodčne vsebine se zmanjša ob peroralnem vnosu 50-100 ml vode 2 uri pred operacijo.

4. Zatiranje gag refleksa. Slabost in bruhanje v perioperativnem obdobju sta precej pogosta; njihovo preprečevanje je zelo pomembna, čeprav včasih težka naloga. Vsi antiemetiki imajo stranske učinke, ki jih moramo upoštevati pri predpisovanju.

5. Analgezija je najučinkovitejša, če se izvaja pred pojavom bolečine. Če bolečina bolnika pred operacijo ne moti, je najbolje, da analgetik dajemo intravensko med anestezijo.

6. Zatiranje hipersalivacije- najpomembnejša zahteva za varno uporabo anestetikov v standardnih odmerkih. Ta učinek je zelo zaželen med anestezijo s ketaminom ali operacijo ustne votline, lahko pa ima tudi neželene posledice (zgostitev sputuma ali antiholinergične učinke).

7. Stabilizacija avtonomnih funkcij- zasleduje predvsem naslednje cilje: zmanjšanje simpatično-nadledvičnih odzivov in oslabitev vagalnih refleksov. Indukcijo anestezije in intubacijo sapnika lahko spremlja izrazita simpatično-nadledvična aktivnost, ki se kaže v tahikardiji, arterijski hipertenziji in povečani koncentraciji kateholaminov v plazmi. Takšne reakcije so nezaželene pri zdravih bolnikih in precej nevarne pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi, zlasti tistimi, ki jih spremlja hipertenzija. V premedikaciji se za zmanjšanje takšnih reakcij včasih uporabljajo selektivni zaviralci β.

Vagalna bradikardija, ki lahko doseže znatno globino, se kaže v naslednjih situacijah:

Uvod v anestezijo s fluorotanom (halotan);

Ponavljajoče se dajanje mišičnega relaksanta suksametonija (Ditylin) pogosto poveča bradikardijo, kar lahko povzroči asistolijo;

Kirurška stimulacija refleksogenih con med površinsko anestezijo.

Za oslabitev vagalnih refleksov se kot del premedikacije uporabljajo antiholinergična zdravila (atropin, metacin, glikopirolat).

8. Preprečevanje alergij. Bolniki z neugodno alergijsko anamnezo ali tisti z nekaj preobčutljivosti lahko prejmejo premedikacijo z antagonisti receptorjev H1.

en dan pred operacijo v kombinaciji z antagonisti receptorjev H2 1-2 uri pred indukcijo anestezije.

9. Nadaljevanje terapije s specifičnimi zdravili. Neželeni učinek med anestezijo se pojavi, ko bolnik običajno jemlje zdravila, ki jih je prekinil (ali prekinil). To so lahko steroidi, antihipertenzivi, bronhodilatatorji ali antibiotiki. Biti morajo del predpisane premedikacije.

10. Dodatek k specifični terapiji. Pred operacijo bo morda potrebna profilaksa okužbe ali globoke venske tromboze. Vsi bolniki, ki so pred operacijo eno leto prejemali steroide, so dodatno vključeni v premedikacijo.

11. Aplikacija "EMLA-kreani" na mesto, ki zagotavlja intravenski dostop 30-40 minut pred posegom. Krema Emla je evtektična raztopina lokalnih anestetikov lidokaina in prilokaina v razmerju 1:1. Izraz "evtektik" pomeni, da je tališče te mešanice dveh anestetikov nižje kot tališče katerega koli sredstva posebej. Pri temperaturi 25°C mešanica lidokaina in prilokaina preide iz oljne oblike v vodno emulzijsko obliko.

Poskušali smo čim bolj izčrpno predstaviti namene uporabe zdravil v okviru premedikacije glede na posamezen primer: značilnosti pacienta, vrsto in obseg zobozdravstvenega posega ter glavno uporabljeno anestezijo (anestezija, lokalna anestezija).

Za premedikacijo se uporablja intramuskularno, intravensko, peroralno ali rektalno dajanje zdravil. V literaturi o anesteziji so opisani alternativni načini (npr. intranazalni, sublingvalni ali bukalni). Če je potrebna premedikacija v bolnišničnem okolju, se lahko uporabijo skoraj vse metode dajanja zdravil; v ambulantnih okoljih je prednostna peroralna uporaba; intranazalne in sublingvalne metode dajanja zdravila, ki jih spremlja minimalno nelagodje in neprijetnosti.

Na podlagi lastnih kliničnih izkušenj lahko anesteziolog uporablja pomirjevala, pomirjevala, nevroleptike, narkotične in nenarkotične analgetike, antihistaminike in antiholinergike ter zdravila, ki vplivajo na gibljivost želodca. Najpogosteje se uporablja kombinacija dveh ali več zdravil iz različnih skupin. Zdravniki v Rusiji še niso oblikovali skupnega mnenja -

informacije o možnostih premedikacije zdravil, zato je njihova izbira pogosto odvisna od izkušenj, znanja in praktičnih veščin anesteziologa.

Konvencionalno lahko ločimo dva vidika predoperativne priprave: psihološkega in farmakološkega.

Psihološka priprava. Psihološki vidik predoperativne priprave je v veliki meri odvisen od posveta anesteziologa in njegovega pogovora s pacientom. celo kratek opis načrt za anestezijo in operacijo odstrani pacientov strah pred neznanim in potrebo, da je nekaj časa nezavesten. Leta 1987 T.H. Mades et al. so poročali, da so bili pacienti, ki jih je pred operacijo obiskal anesteziolog, na dan operacije znatno mirnejši. Predoperativna priprava v obliki pogovora in razlage je zelo učinkovita pri odpravljanju tesnobe pri bolnikih. Pri pediatričnih bolnikih je predoperativni pogovor učinkovit v starejših starostnih skupinah; V tem primeru je treba upoštevati starostne psihološke značilnosti, ki vplivajo na količino informacij, sporočenih otroku. Psihološka priprava je v celoti odvisna od uspešne vzpostavitve psihološkega odnosa z otrokom in njegovimi starši. Čeprav obisk pri anesteziologu znatno zmanjša bolnikovo tesnobo, je v večini primerov potrebna tudi medikamentozna premedikacija, ki jo sestavljajo sedativi in ​​antihistaminiki (na primer barbiturati, fenotiazinski derivati ​​promethazin/diprazin, fenergan, pipolfen/ in piperazinski derivat hidroksizin/atarax). , Vistadryl). Najpogosteje pa se daje prednost zdravilom, ki imajo sedativni in anksiolitični učinek, tj. derivati ​​benzodiazepina.

Farmakološki pripravek. Pravilna izbira zdravil za premedikacijo zagotavlja otroku in zdravstvenemu osebju udobne pogoje v času začetka anestezije in posega, minimalno tesnobo, odsotnost strahu za pacienta ter odsotnost psihološkega in fizičnega stresa za osebje. Priporočljivo je izbrati zdravila, ki nimajo pomembnih stranskih učinkov.

Najbolj sporna vprašanja pri premedikaciji so sama zdravila, način in čas njihovega dajanja bolniku. Najpogosteje jih dajemo bolniku peroralno 60-90 minut pred anestezijo. Tabletne oblike zdravil so zasnovane za absorpcijo v želodcu in v večji meri v tankem črevesu. Uporabljamo za peroralno uporabo

Uporabljamo ampulne oblike zdravil in dosežemo potrebne učinke v povprečju po 20-30 minutah, kar je očitno posledica njihove absorpcije v krvni obtok v ustni votlini, požiralniku in želodcu. Pri intramuskularnem dajanju zdravila potrebujejo vsaj 30-60 minut, da se njihov učinek popolnoma razvije. Tako sta pri izvajanju premedikacije v ambulantni praksi najbolj sprejemljivi načini dajanja peroralni in intravenski.

Upoštevati je treba značilnosti peroralnega načina dajanja pri otrocih. Jetra aktivno presnavljajo zdravila, zato so njihovi odmerki pri enteralnem dajanju večji kot pri parenteralnem. Otroci ne marajo dražilnega okusa zdravila.

Zakasnelo povrnitev zavesti po peroralnem dajanju lahko štejemo za pomanjkljivost tega načina dajanja pred drugimi. Otrok praviloma zavrača grenko drogo, zato je najboljši način, da izračunani odmerek razredčite v sirupu. Da bi popravili neprijeten okus midazolama, so v tujini uporabljali gost grozdni sirup Syrpalta. Mnogi anesteziologi še vedno nasprotujejo peroralnemu dajanju zdravil z namenom pomirjevanja, saj menijo, da zdravilo, ki vstopi v želodec, povzroči takojšnje izločanje želodčnega soka, ki lahko. postanejo nevarni zaradi možne regurgitacije in aspiracije vsebine. V zadnjih letih se na to gleda manj zaskrbljeno, zlasti v primerih, ko bolnik potrebuje le sedacijo in ne anestezije. Kot alternativni način dajanja zdravil pri otrocih je mogoče uporabiti intranazalno metodo. Pri primerjavi učinkovitosti različnih odmerkov z intranazalno uporabo midazolama (0,3-0,4-0,5 mg/kg) je več avtorjev opazilo hiter in od odmerka odvisen začetek sedacije ( največji učinek

med 8 in 15 min). Trajanje sedacije je bilo od 25 minut pri odmerku 0,3 mg/kg do 60 minut pri odmerku 0,5 mg/kg. Začetek delovanja pri intranazalni uporabi je krajši (3-krat) kot pri peroralni uporabi, trajanje delovanja pri peroralni uporabi pa je daljše v povprečju za 10 minut. Pri otrocih, starih od 8 mesecev do 6 let, se uporablja tudi sublingvalni (sublingvalni) ali bukalni (lični) način dajanja, ko se midazolam za intravensko dajanje, pomešan z gostim jagodnim sirupom (1:1), položi pod jezik ali lice. Ta način dajanja ni nič manj učinkovit kot rektalni, vendar bolj priročen.

ampak tudi drugače reagirajo na druge načine dajanja. Tako od 2 do 5% vseh majhnih otrok zavrne rektalni način dajanja, približno 10% - peroralno, 1% zavrne kateri koli način dajanja.

Približno 1/3 otrok potrebuje dolgotrajno in vztrajno »prepričevanje« za peroralno jemanje zdravil. Po analizi metod uporabe midazolama, A. Kogan et al.

, sta prišla do zaključka, da sta učinkovitost in varnost peroralne, rektalne, intranazalne in sublingvalne poti dajanja midazolama približno enaki. Premedikacija v ambulantnem okolju. Pogosto slišimo izjave, da mora biti premedikacija pri ambulantnih bolnikih minimalna, saj močna premedikacija podaljša čas poanestezijskega prebujanja pacienta. Analiza anesteziološke literature ovrže to prepričanje. WC Clarke in L.Hay poročali, da intramuskularna premedikacija z meperidinom in atropinom ni podaljšala časa bolnika, da se prebudi po ambulantnem posegu. Novejše študije so pokazale, da lahko premedikacija s kratkodelujočimi narkotičnimi analgetiki (npr. intravenskim fentanilom) celo skrajša čas, potreben za prebujanje bolnikov, zaradi njihovih analgetičnih lastnosti in zmanjšanih potreb po anesteziji. V raziskavah E.B. Barr et al. 1992 in D.A.R. Boldy et al. 1988 so poročali o rahlem podaljšanju časa prebujanja bolnikov, ko so pred operacijo predpisali diazepam ali hidroksazin. Pri pediatričnih ambulantnih bolnikih peroralno dajanje diazepama ali hidroksazina zelo malo podaljša bolnikov čas do prebujenja. Tudi premedikacija s kombinacijo diazepama, meperidina in atropina je v pediatrični praksi pokazala pozitivne učinke v smislu zagotavljanja varnosti anestezije in praktično ni podaljšala časa prebujanja. V teku H.P. Platten et al.

1998 so poročali, da sta peroralni diazepam in midazolam znatno zmanjšala predoperativno nelagodje brez pomembnega podaljšanja časa prebujanja.

s kombinacijo morfija in skopolamina ima midazolam veliko manjši obseg stranskih učinkov. V tujini sta se temazepam in lormetazepam dobro izkazala kot peroralni zdravili, ki po pogostosti uporabe v ambulantni praksi prekašata vse druge benzodiazepine.

Slabost in bruhanje sta dve najpogostejši težavi v ambulantni anesteziologiji. Etiološki dejavniki lahko vključujejo bolnikovo stanje, pomoč pri dihanju (zrak v želodcu) in zdravila(fentanil, etomidat, izofluran, dušikov oksid). Nekateri raziskovalci verjamejo, da je droperidol učinkovit antiemetik, vendar lahko zaradi precej izrazitega sedativnega učinka močno podaljša čas prebujanja bolnika. Kljub temu je treba droperidol uporabljati pri ambulantnih bolnikih, pri katerih se pričakuje visoko tveganje za pooperativno slabost in bruhanje. Metoklopramid se lahko uporablja tudi sam ali v kombinaciji z droperidolom, peroralno ali parenteralno.

V ambulantni kirurgiji je nemogoče brez premedikacije, saj je vedno treba ustvariti ustrezno psihološko ozadje za bolnika in zmanjšati tveganje za nastanek možnih zapletov. V ambulantni zobozdravstvu je uporaba premedikacije in glede na njeno delovanje lokalna anestezija najbolj obetavna vrsta anestetičnega upravljanja.

Večina anesteziologov se strinja, da je cilj sodobne premedikacije anksiolitični učinek. Pomembno ostaja tudi preprečevanje morebitnih zapletov. Izbira zdravila je odvisna od telesne teže, starosti bolnika, resnosti njegovega stanja in značilnosti prihajajočega zdravljenja. Stališče nekaterih zdravnikov, ki uporabljajo »standardno premedikacijo«, je zmotno, saj ni dveh enakih pacientov in ni dveh enakih anesteziologov.

6.4.1. ZDRAVILA, KI SE NAJPOGOSTAJO UPORABLJAJO ZA PREMEDIKACIJO

Za dosego učinkov, ki so namen premedikacije (razbremenitev duševnega stresa, sedacija, preprečevanje neželenih nevrovegetativnih reakcij, zmanjšanje slinjenja, bronhialna

hialnega izločanja, pa tudi za povečanje delovanja anestetikov) se uporablja kompleks farmakoloških zdravil.

Premedikacija pri načrtovanih bolnišničnih posegih je najpogosteje sestavljena iz dveh stopenj. Zvečer, na predvečer operacije, so predpisane uspavalne tablete v kombinaciji s pomirjevali in antihistaminiki. Pri posebej razburljivih bolnikih se ta zdravila ponovno dajejo 2 uri pred operacijo. Poleg tega vsi bolniki običajno dobijo antiholinergike in analgetike 30-40 minut pred operacijo. Če načrt anestezije ne vključuje holinergičnih zdravil, lahko dajanje atropina pred operacijo zanemarimo, saj ima anesteziolog vedno možnost, da ga daje med anestezijo. Ne smemo pozabiti, da če med anestezijo nameravate uporabiti holinergična zdravila (sukcinilholin, fluorotan) ali instrumentalno draženje dihalnih poti (intubacija sapnika, bronhoskopija), potem obstaja tveganje za bradikardijo z možno kasnejšo hipotenzijo in razvojem resnejših motnje srčnega ritma. V tem primeru je obvezno predpisovanje antiholinergičnih zdravil (atropin, metacin, glikopirolat, hioscin) kot del premedikacije za blokado vagalnih refleksov. Pri otrocih je treba uporabiti antiholinergična zdravila z blažjim učinkom - metacin, glikopirolat.

Pri ambulantnih posegih se premedikacija izvaja enostopenjsko (30-40 minut pred začetkom anestezije in operacije), v nekaterih primerih pa je lahko tudi dvostopenjska.

Običajno se uporabljajo naslednja zdravila: M-antiholinergiki- Atropin. Za premedikacijo se atropin daje intramuskularno ali intravensko v odmerku 0,01-0,02 mg / kg; Običajni odmerek za odrasle je 0,4-0,6 mg. Antiholinergične lastnosti atropina omogočajo učinkovito blokiranje vagalnih refleksov in zmanjšanje izločanja bronhialnega drevesa (pri atropinu je ta učinek manj izrazit kot pri glikopirolatu in skopolaminu). V nujnih primerih, če ni venskega dostopa, standardni odmerek atropina, razredčen v 1 ml fiziološke raztopine, zagotavlja hiter učinek, če ga dajemo intratrahealno.

Pri otrocih se atropin uporablja v enakih odmerkih. Da bi se izognili negativnemu psiho-čustvenemu vplivu na otroka intramuskularna injekcija, je lahko atropin v odmerku 0,02 mg/kg

peroralno 90 minut pred indukcijo. Pri tej metodi uvajanja v anestezijo lahko v kombinaciji z barbiturati atropin dajemo tudi rektalno. Ne smemo pozabiti, da je začetek delovanja atropina pri otrocih prvega leta življenja z bradikardijo daljši in da bi dosegli hiter pozitiven kronotropni učinek, je treba atropin dajati čim prej.

Kontraindikacij za uporabo atropina je malo. Sem spadajo bolezni srca, ki jih spremlja vztrajna tahikardija, individualna nestrpnost, kar je precej redko, pa tudi glavkom, obstruktivne črevesne bolezni in sečil, paralitični ileus, ulcerozni kolitis.

- Metacin. Metacin ima močnejši učinek na periferne holinergične receptorje kot atropin; aktivneje deluje tudi na gladke mišice bronhijev in močneje zavira izločanje žlez slinavk in bronhijev. Metacin ima v primerjavi z atropinom manjši midriatični učinek, saj slabše prehaja skozi krvno-očesno bariero, ob uporabi pa omogoča spremljanje sprememb premera zenice med operacijo. Za premedikacijo je metacin tudi boljši, ker ne vpliva na centralni živčni sistem, manj poveča srčni utrip in je bistveno boljši od atropina po svojem bronhodilatacijskem učinku.

Zdravilo je kontraindicirano pri glavkomu, hipertrofiji prostate, akutnih motnjah delovanja jeter in ledvic ter zmanjšani motiliteti prebavil.

- Glikopirolat - predpisano v odmerkih, ki so polovica odmerka atropina. Za premedikacijo se otrokom daje 0,005-0,01 mg / kg; Običajni odmerek za odrasle je 0,2-0,3 mg. Glikopirolat za injiciranje je na voljo v obliki raztopine, ki vsebuje 0,2 mg/ml (0,02 %). Med vsemi M-antiholinergiki je glikopirolat najmočnejši zaviralec izločanja žlez slinavk in žlez sluznice dihal. Tahikardija se pojavi, ko se zdravilo daje intravensko, ne pa intramuskularno. Glikopirolat ima daljše delovanje kot atropin (2-4 ure po intramuskularnem dajanju in 30 minut po intravenskem dajanju).

Narkotični analgetiki

V zadnjem času se je odnos do uporabe narkotičnih analgetikov v premedikaciji nekoliko spremenil. Začeli so jih opuščati, če je cilj doseči sedativni učinek. To je posledica dejstva, da se pri uporabi opiatov le pri nekaterih bolnikih pojavi sedacija in evforija, pri drugih pa so možni disforija, slabost, bruhanje, hipotenzija ali depresija dihanja različnih stopenj. Pri tem so opioidi vključeni v premedikacijo le v primerih, ko je njihova uporaba nedvomno koristna. To se nanaša predvsem na bolnike s hudim bolečinskim sindromom. Poleg tega lahko uporaba opiatov okrepi učinek premedikacije.

Antihistaminiki

Uporabljajo se kot premedikacija za preprečevanje učinkov histamina kot odgovor na stresno situacijo. To še posebej velja za bolnike z obremenjeno alergijsko anamnezo (bronhialna astma, atopijski dermatitis itd.). Od zdravil, ki se uporabljajo v anesteziologiji, imajo na primer nekateri mišični relaksanti (d-tubokurarin, atrakurij, mivakurijev klorid itd.), Morfin, rentgensko kontrastna zdravila, ki vsebujejo jod, visokomolekularne spojine (poliglukin itd.). pomemben učinek sproščanja histamina. Za premedikacijo se uporabljajo tudi antihistaminiki prve generacije (difenilhidramin, promethazin) zaradi njihovih sedativnih, hipnotičnih, centralnih in perifernih antiholinergičnih in protivnetnih lastnosti.

- Difenhidramin(difenhidramin) ima izrazite antihistaminske, sedativne in hipnotične učinke.

- Kot sestavina premedikacije se pri otrocih uporablja v obliki 1% raztopine v enkratnem odmerku 0,5-1,2 mg / kg intravensko in intramuskularno. kloropiramin

- (suprastin) je derivat etilendiamina, ki ima izrazito antihistaminsko in periferno antiholinergično delovanje, sedativni učinek je manj izrazit. Enkratni pediatrični odmerek je 0,3-0,7 mg / kg v obliki 2% raztopine intravensko in intramuskularno. Klemastin

(tavegil) ima v primerjavi z difenhidraminom bolj izrazit in dolgotrajen antihistaminični učinek,

zmeren sedativni učinek. Odmerek - 0,03-0,05 mg / kg v obliki 0,2% raztopine intramuskularno in intravensko.

Uspavalne tablete(luminalno, sedonalno, adonalno). Dolgo delujoči barbiturat (6-8 ur). Odvisno od odmerka deluje sedativno, hipnotično in antikonvulzivno.

V anesteziološki praksi je predpisan kot hipnotik na predvečer operacije ponoči v odmerku 0,1-0,2 g peroralno; pri otrocih je enkratni odmerek 0,005-0,01 g/kg.

- Pomirjevala Diazepam

- (Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Oblika sproščanja: tablete po 0,005 g in 0,5% raztopina v ampulah po 2 ml (5,0 mg / ml). Spada v skupino benzodiazepinov. Odmerek za premedikacijo je 0,2-0,5 mg/kg. Ima minimalen učinek na srčno-žilni sistem in dihanje, ima izrazit sedativni, anksiolitični in antikonvulzivni učinek, vendar lahko v kombinaciji z drugimi depresivi ali opioidi zavre dihalni center. Je eno najpogosteje uporabljenih pomirjeval pri otrocih. Predpisano 30 minut pred operacijo v odmerku 0,1-0,3 mg / kg intramuskularno; 0,1-0,3 mg/kg peroralno; 0,075 mg/kg rektalno. Kot možnost premedikacije na operacijski mizi je možna intravenska uporaba neposredno pred operacijo v odmerku 0,1-0,15 mg / kg skupaj z atropinom. Midazolam (dormicum, flormidal). Oblika sproščanja: 0,5% raztopina v ampulah po 3 ml in v ampulah po 1 mg v 1 ml; tablete po 7,5 in 15 mg. Midazolam je vodotopen benzodiazepin s hitrejšim začetkom in krajšim trajanjem delovanja kot diazepam. Za premedikacijo se uporablja v odmerku 0,05-0,15 mg/kg. Za indukcijo anestezije je odmerek 0,15-0,2 mg/kg. Po intramuskularni uporabi plazemske koncentracije dosežejo vrh po 30 minutah. Midazolam se pogosto uporablja v pediatrični anesteziologiji, saj vam omogoča hitro in učinkovito pomiritev otroka in preprečevanje psiho-čustvenega stresa, povezanega z ločitvijo od staršev. Peroralna uporaba midazolama v odmerku 0,5-0,75 mg/kg (z češnjevim sirupom) zagotavlja sedacijo in lajša anksioznost

za 20-30 minut. Po tem času se učinkovitost začne zmanjševati -

Pri uporabi premedikacije ne smemo pozabiti, da jo lahko različni otroci zaznavajo in nanjo različno reagirajo, odvisno od njihovega individualnega psiho-čustvenega stanja. Pri enem otroku se pojavi brezbrižnost in zaspanost, drugi pa ne doživi pričakovane reakcije; včasih se razvijejo tako imenovane paradoksne reakcije, ki vodijo k poslabšanju vedenja, namesto da bi pomirile otroka, zlasti v ambulanti. V teh primerih je treba popraviti učinek zdravila ali izbrati drugo metodo lajšanja bolečin. Premedikacija se izvaja pod nadzorom zdravnika ali medicinske sestre anesteziolog; Med tem je treba skrbno opazovati otrokovo vedenje.

Vsa zdravila lahko povzročijo alergijske reakcije splošne ali lokalne narave, zato je njihova uporaba vnaprej doma nezaželena. Premedikacija pri otrocih z zobozdravstvenimi boleznimi se ne razlikuje od tiste, ki se običajno uporablja v pediatrični anesteziologiji.

Večkratni zobni karies pri otrocih s hudo sočasno patologijo je ena od indikacij za ekstrakcijo zoba in zdravljenje v splošni anesteziji.

Multipli zobni karies pri 3-letnem otroku. Stik z bolnikom je otežen, indicirano je zdravljenje pod anestezijo.

Zdravljenje zob pod anestezijo.

domov » Literarni klub » Ocena tveganja operacije in preprečevanje zapletov. Ali je anestezija nevarna?