Značilnosti poteka akutnega apendicitisa pri otrocih. Simptomi apendicitisa pri otrocih. Značilnosti poteka apendicitisa pri otrocih

Apendicitis je bolezen vermiformnega dodatka cekuma (slepiča), ki temelji na njegovem vnetju. Otroci zbolijo manj pogosto kot odrasli. Vendar se slika bolezni pri otroku razlikuje od tega. Oglejmo si podrobneje značilnosti poteka in simptome apendicitisa pri otrocih.

Klasičen razvoj vnetja pri apendicitisu

Pri akutnem apendicitisu se vnetje slepiča razvija v stopnjah, ki se premikajo iz ene stopnje v drugo:

• Kataralni apendicitis. Na tej stopnji je vneta le sluznica slepiča.
• Površina. Zaradi napredovanja vnetnega procesa nastane primarna poškodba sluznice dodatka. V njegovem lumnu najdemo levkocite in kri.
• flegmonozna. Vnetje prizadene vse plasti, vse do zunanje lupine. V lumnu je gnoj in kri, na zunanji membrani fibrin.
• Flegmonous-ulcerative. Na površini sluznice slepiča nastanejo razjede.
• Apostematous. Na tej stopnji se začne nekroza tkiva.
• Gangrenozna. Nekroza stene slepiča, pogosto preboj vsebine v trebušno votlino in razvoj kasnejšega peritonitisa. Na tej stopnji je smrtnost zaradi te bolezni najvišja.

Če pri odraslih traja približno 2 dni od začetka vnetja do gangrenoznega apendicitisa, potem pri otrocih zaradi strukturnih značilnosti razvijajočega se organizma vsi procesi potekajo veliko hitreje, zato morate ob najmanjšem sumu na apendicitis ukrepati zelo hitro. .

Značilnosti poteka apendicitisa pri otrocih

Približno od sedmega leta starosti se znaki vnetja slepiča ujemajo s tistimi pri odraslih. Edina značilnost je, da je otrok bolj prestrašen in lahko joka ali je muhast. Nekateri otroci lahko zaradi strahu pred operacijo rečejo, da jih nič ne boli in da je vse v redu.

Pri otrocih se vnetje slepiča začne s splošnimi simptomi:

• slabo spijo, so muhasti, nemirni in nočejo jesti. V tem ozadju se lahko pojavi ponavljajoče se bruhanje, slabost in visoka vročina.
• Otroci pokažejo na svoj trebuh in rečejo, da jih vse boli.
• Pri vsakem osmem ali desetem otroku postane blato tekoče in lahko vsebuje sluz.
• Včasih pride do zadrževanja blata ali, skupaj z bolečinami v trebuhu, slabostjo, bruhanjem in splošno tesnobo, lahko pride do pogostega izcedka iz nosu.

V primeru netipične lokacije slepiča se bolečina širi v spodnji del hrbta, seva v zunanje genitalije, v desni hipohondrij.

V starosti od 0 do 3 let se vnetje slepiča razvije zelo hitro. Pogosto se pojavi povišanje temperature tudi do 40 stopinj, redko, pogosto blato, bolečine pri uriniranju (dojenček joka, ko poskuša urinirati). Vsak dotik trebuha povzroči povečano bolečino, zato se otroci upirajo pregledu, kričijo in napenjajo mišice trebušne stene. Če pozorno opazujete otroka, lahko vidite, kako vleče desno nogo proti trebuhu. Med igro ali premikanjem lahko dojenčki nenadoma počepnejo in zajočejo.

Zaradi težavnosti diagnoze v tej starosti je treba v primeru kakršne koli bolečine v trebuhu ali povišane telesne temperature bolnega otroka pokazati zdravniku.

Začetek vnetja slepiča pri otrocih te starosti je postopen in se kaže kot običajna vedenjska motnja. Ponoči se lahko otrok preprosto zbudi v joku, njegov spanec je moteč. Temperatura se dvigne od 37 do višjih številk. Če je dojenček dojen, lahko temperatura ostane nizka, dokler se ne razvije flegmonozna oblika slepiča, zato normalne številke na termometru sploh niso razlog za samozadovoljstvo.

Na splošno se apendicitis praktično ne pojavi pri starosti 2 let, kar je posledica strukturnih značilnosti črevesja.

Druge bolezni otrok s podobnimi simptomi

Ta slika zelo pogosto spominja na običajno črevesno okužbo, pa tudi na številne druge bolezni:

• bolezni želodca in črevesja,
• pnevmokokni peritonitis,
• bolezni ledvic in sečil,
• desnostranska bronhopnevmonija,
• koprostaza,
• ošpice, rdečke, norice, škrlatinka (lahko jih spremljajo bolečine v trebuhu),
• hepatitis.

Težave pri diagnozi in številne druge bolezni, ki jih spremljajo podobni simptomi, narekujejo potrebo po takojšnjem iskanju kvalificirane pomoči kirurga za kakršne koli bolečine v trebuhu pri otroku.

V nasprotnem primeru se verjetnost razvoja resnih zapletov močno poveča, vključno ne le z obstrukcijo črevesja, temveč tudi s perforacijo slepiča, razvojem peritonitisa, zastrupitvijo krvi (sepso) in na koncu smrtjo otroka.

Na katerega zdravnika naj se obrnem?

Če se pojavijo simptomi apendicitisa, morate poklicati rešilca, ki bo otroka odpeljal v kirurško bolnišnico. Poleg tega ga pregleda pediater, da izključi druge patologije.

Etiologija in patogeneza. Akutni apendicitis je nespecifičen vnetni proces v slepiču. Njegov razvoj običajno vključuje polimikrobno floro, značilno za vsebino zdravega črevesja. Okužba prodre v steno slepiča predvsem po enterogeni poti, to je iz njegove lumne, manj pogosto po hematogeni ali limfogeni poti. Za nastanek vnetnega procesa v steni slepiča je potreben vpliv številnih dejavnikov, ki prispevajo. Ti vključujejo naravo prehrane, stagnacijo vsebine, spremembe v reaktivnosti telesa. Prehranske razmere igrajo pomembno vlogo pri pojavu akutnega slepiča: obilen obrok s precejšnjo vsebnostjo mesa in mastne hrane običajno povzroči zaprtje in črevesno atonijo ter poveča pojavnost akutnega slepiča. To potrjuje tudi znano dejstvo o zmanjšanju števila primerov akutnega vnetja slepiča ob družbenih nesrečah, na primer med vojno.

Drugi dejavniki, ki prispevajo, so torzija, upogib slepiča in vstop fekalnih kamnov in tujkov v lumen slepiča. Določeno vlogo pri nastanku akutnega apendicitisa igra tudi sprememba reaktivnosti telesa. Akutno vnetje slepiča se pogosto pojavi po boleznih: najpogosteje tonzilitisu, otroških nalezljivih boleznih, okužbah dihal in enterovirusih.

Za razlago mehanizmov razvoja vnetnega procesa v dodatku je bilo predlaganih več teorij, med katerimi so glavne infekcijske, mehanske (teorija "stagnacije") in nevrovaskularne. Po nevrovaskularni teoriji se najprej pojavijo refleksne cirkulacijske motnje (spazem, ishemija), ki vodijo do trofičnih motenj v steni slepiča, do nekroze posameznih predelov. Obstaja veliko število znanstvenih del, v katerih je glavna vloga alergijski dejavnik. Dokaz za to je prisotnost kristalov Charcot-Leyden in znatna količina sluzi v lumnu vnetega slepiča.

Pri otrocih ima akutni apendicitis v primerjavi z odraslimi številne značilnosti, ki jih je mogoče razložiti z anatomskimi in fiziološkimi značilnostmi rastočega organizma. Najbolj značilne značilnosti akutnega slepiča pri otrocih so naslednje.

1) Pri dojenčkih je slepič izjemno redek; Redkost apendicitisa pri dojenčkih je razložena z naravo prehrane (predvsem tekoča mlečna hrana) in majhnim številom foliklov v sluznici slepiča, kar ustvarja neugodno ozadje za razvoj okužbe. S starostjo se število foliklov poveča, vzporedno pa se poveča pojavnost vnetja slepiča.

2) Pri otrocih se vnetne spremembe v slepiču razvijejo veliko hitreje kot pri odraslih in mlajši kot je otrok, bolj je ta značilnost izrazita. Hiter razvoj vnetnega procesa v dodatku pri otroku je razložen s starostnimi značilnostmi strukture živčnega sistema. Ugotovljeno je bilo, da v kateri koli otroški dobi, zlasti v zgodnji starosti, ni dovolj zrelosti intramuralnega živčnega sistema. Gangliji slepiča vsebujejo veliko število majhnih celic, kot so nevroblasti. To se odraža v razvoju patološkega procesa, saj v tkivih, kjer je živčni sistem embrionalne narave, patološki proces poteka nenavadno.

Razvrstitev. Ena najpogostejših in priročnih s praktičnega vidika je klasifikacija, ki jo je predlagal V.I. Kolesov (1972). V skladu s to klasifikacijo ločimo naslednje oblike akutnega apendicitisa:

1. Lažje vnetje slepiča (t.i. apendikularna kolika – colica appendicularis). Trenutno mnogi kirurgi kritizirajo to klasifikacijsko enoto.

2. Enostavno ali kataralno, površinsko vnetje slepiča (apendicitis simplex).

3. Destruktivni apendicitis (apendicitis destruktivni): a) flegmonous; b) gangrenozni; c) perforiran (perforiran).

4. Zapleteno vnetje slepiča (apendicitis complicata): a) apendikularni infiltrat (dobro omejen, progresiven); b) apendikularni absces; c) apendikularni peritonitis; d) drugi zapleti akutnega apendicitisa (omentitis, pileflebitis, sepsa itd.).

Topografska in patološka anatomija. Anatomska lokacija slepiča, ki igra vlogo pri kliničnih manifestacijah, je lahko drugačna. Obstajajo tipične in atipične lokacije slepiča. Najpogostejši tipični položaji procesa so: medialni, lateralni, naraščajoči, padajoči in retrocekalni (retrocekalni). Najpogosteje se proces nahaja navzdol od cekuma. Dolžina slepiča pri otrocih različnih starosti je najpogosteje 5-10 cm. Atipični položaji slepiča vključujejo levostranski, retroperitonealni, intracekalni, intramezenterični in invaginacijski.

Mikroskopske spremembe na slepiču so lahko različne in velikokrat niso odvisne od časa, ki je pretekel od začetka bolezni. Za preprost ali kataralni apendicitis je značilna zmerna vazodilatacija, včasih hiperemija serozne membrane. Sluznica je hiperemična, z večkratnimi krvavitvami. Mikroskopsko opazimo levkocitno infiltracijo stene slepiča. Včasih najdemo defekt na sluznici, prekriti s fibrinom in levkociti (primarni Aschoffov defekt). Pri flegmonoznem apendicitisu je površina serozne membrane prekrita s fibrinoznim plakom, slepič je močno napet, zadebeljen in otekel. Njegove stene so močno infiltrirane z levkociti. Lumen slepiča vsebuje gnoj, ki včasih pokriva le sluznico, v drugih primerih zapolni celoten lumen organa. Za gangrenozni apendicitis je značilna nekroza celotnega slepiča ali sluznice. Z gangreno slepiča njegova stena postane mlahava, zelenkasto-črna z gnojnimi usedlinami. Lumen slepiča vsebuje gnoj z neprijetnim vonjem. Mikroskopsko se določi slika hudega gnojnega vnetja z nekrozo stene organa. Pri perforiranem apendicitisu je v slepiču luknja z različnim premerom. Lumen slepiča vsebuje gnoj in fekalne kamne. Sluznica slepiča je delno nekrotična. Mikroskopsko določimo vnetno infiltracijo vseh plasti procesne stene.

Splošna simptomatologija. Za akutnim apendicitisom zbolijo otroci vseh starostnih skupin, predvsem pa v starosti 5-14 let. Po statističnih podatkih deklice zbolijo približno 2-krat pogosteje kot fantje.

Klinična slika akutnega apendicitisa je odvisna od starosti otroka, vrste konstitucije in telesne odpornosti, prisotnosti bolečega ozadja, pa tudi stopnje morfoloških sprememb v dodatku in njegove lokacije v trebušni votlini. Zapleti, ki nastanejo, bistveno spremenijo klinično sliko. Za akutno vnetje slepiča so značilni naslednji splošni simptomi: bolečine v trebuhu, disfagija (slabost ali bruhanje), dispepsija (driska ali zaprtje), motnje črevesne gibljivosti, povišana temperatura, pospešen srčni utrip in spremembe splošnega stanja. Hkrati je treba spomniti, da obstajata dva glavna klinična simptoma akutnega slepiča - bolečina in pasivni odpor mišic sprednje trebušne stene (obramba) v desnem iliakalnem predelu.

Bolečina v trebuhu je najbolj dosleden simptom. Narava, intenzivnost in lokalizacija bolečine se razlikujejo. Pri večini otrok se bolečina pojavi nenadoma in je lokalizirana v desnem iliakalnem predelu. Pri drugih bolnikih je sprva lokaliziran v samem epigastričnem ali periumbilikalnem predelu, nato pa se po 2-3 urah premakne v desno iliakalno regijo. Njeni otroci opredeljujejo njen značaj kot bolečo, nenehno bolečino. Postopoma se stopnjuje. Praviloma bolečina pri akutnem apendicitisu ne izžareva.

Slabost in bruhanje sta tipična simptoma akutnega slepiča in se skoraj vedno pojavita po bolečini. Običajno se najprej pojavi refleksno bruhanje vsebine hrane, nato postane manj obilno. Pogostost bruhanja lahko služi kot pokazatelj oblike akutnega apendicitisa - z zapletenim procesom prevzame "izčrpavajoč" značaj. Pri nekaterih otrocih se v začetnem obdobju bolezni pojavi zastajanje blata in plinov, v drugih primerih se pojavi driska. Telesna temperatura pri večini bolnikov se dvigne do subfebrilne stopnje in lahko doseže 38 °C. Utrip narašča vzporedno s povišanjem temperature. Pri destruktivnih oblikah apendicitisa in hude zastrupitve povečan srčni utrip ne ustreza spremembam telesne temperature.

Objektivni pregled se začne s pregledom trebuha, ugotavljanjem njegove udeležbe pri dihanju. Desna polovica trebuha običajno zaostaja pri dihanju. Za določitev mesta bolečine starejšega otroka prosimo, naj zakašlja, nato pa takoj opazi mesto največje bolečine. Pri palpaciji na območju, kjer se nahaja slepič, najpogosteje v desnem iliakalnem predelu, se zazna bolečina, ki je eden od značilnih znakov akutnega apendicitisa. Pomemben simptom akutnega apendicitisa je napetost mišic v sprednji trebušni steni v desnem iliakalnem predelu, ki se pojavi refleksno z vnetjem parietalnega peritoneja. Stopnja mišične napetosti je različna, od blage do deskaste oblike trebuha. Za odkrivanje blage mišične napetosti je treba opraviti skrbno palpacijo, začenši z zdravimi predeli trebuha in se postopoma približati desni iliakalni regiji. Priporočljivo je tudi sočasno palpacijo trebušne stene v obeh iliakalnih regijah. V nekaterih primerih, zlasti pri otrocih s sočasno nevrološko patologijo, je mišična napetost blaga ali pa je raziskovalec sploh ne zazna.

Za diagnosticiranje akutnega apendicitisa je bilo predlaganih več kot 100 simptomov, ki temeljijo na povzročitvi bolečine na tak ali drugačen način na mestu slepiča. Običajno se za diagnozo uporablja več simptomov, od katerih je najpomembnejši Ščetkin-Blumbergov simptom. Nastane s počasnim pritiskom prstov na trebušno steno in odmikom roke. Na tej točki se bolečina poveča. Simptom temelji na draženju vnetega peritoneja in je eden od zgodnjih znakov peritonitisa, vključno z akutnim apendicitisom. Simptom Shchetkin-Blumberg je pozitiven v 90% primerov akutnega apendicitisa.

Nič manj značilen in opažen z enako pogostostjo Simptom "zdrsa" Voskresenskega. Imenuje se na naslednji način. Ko z levo roko med izdihom potegnete otrokovo majico, s konicami prstov desne roke naredite hiter drsni gib navzdol od levega hipohondrija do desnega iliakalnega predela in tukaj držite roko. V tem trenutku pacient opazi povečano bolečino.

Rovsingov simptom, sestoji iz sunkovitega pritiska na trebušno steno na mestu descendentnega kolona. V tem primeru pride do povečanja bolečine v desni iliakalni regiji. To je posledica prenosa pritiska skozi trebušno steno in črevesne zanke na vneti slepič.

Pri vnetju trebušne votline je povečana občutljivost trebušne stene na vsak pritisk roke. Na tem temelji Razdolskyjev simptom udarne bolečine- povečana bolečina v desnem iliakalnem predelu pri udarjanju sprednje trebušne stene vzdolž okvirja debelega črevesa v nasprotni smeri urinega kazalca. Približno polovica otrok občuti povečano bolečino v desnem iliakalnem predelu, ko leži na levem boku ( Simptom Sitkovskega) in ob palpaciji v tem položaju ( Bartomier-Michelsonov znak).

Ko je vermiformni proces v padajočem položaju ali ko je v proces vključen medenični peritonej, pregled skozi rektum razkrije bolečino v njegovi sprednji steni. Pri deklicah se vaginalni pregled ne izvaja.

Za diagnosticiranje retrocekalnega apendicitisa uporabite Yaure-Rozanov simptom(bolečina ob pritisku s prstom v predelu Petitovega trikotnika) in Gabayev simptom(bolečina ob odstranitvi pritisnega prsta v predelu Petitovega trikotnika).

Simptom Zhendrinskega uporablja se za diferencialno diagnozo akutnega apendicitisa od akutnega salpingitisa (predvsem pri dekletih). Ta simptom je sestavljen iz pritiska pacientovega trebuha na točko Kümmel (2 cm pod in desno od popka), medtem ko pacient leži na hrbtu, in brez odstranitve prsta prosi pacienta, naj se usede. Povečana bolečina kaže na akutni apendicitis, zmanjšanje kaže na akutni salpingooforitis.

Pri večini otrok z akutnim vnetjem slepiča že na samem začetku bolezni pride do povečanja števila levkocitov v periferni krvi, ki z razvojem vnetnega procesa napreduje in doseže 10-25 G/l. Pri destruktivnem apendicitisu levkocitoza doseže višje številke, poleg tega opazimo premik števila levkocitov v levo. Za diagnosticiranje destruktivnih oblik akutnih kirurških bolezni, vključno z akutnim apendicitisom, je K.S. Simonyan (1971) predlagal preučevanje encimske formule levkocitov, ki vključuje določanje aktivnosti alkalne fosfataze in peroksidaze nevtrofilcev, sukcinat dehidrogenaze in glicerofosfat dehidrogenaze limfocitov in fosfolipidov v nevtrofilcih. .

Apendicitis ima edinstven klinični potek, ko je slepič v retroperitonealnem položaju. Bolezen se začne s pojavom zmerne bolečine v desnem iliakalnem ali ledvenem predelu, ki včasih seva v desno stegno. Stanje otroka je dolgo časa zadovoljivo, pulz se rahlo poveča, v krvi je zmerna levkocitoza. S prehodom vnetnega procesa v tkivo, ki obdaja slepič, se bolnikovo stanje poslabša, temperatura se dvigne na 39 ° -40 °, bolečina se poveča. Z objektivnim pregledom ugotovimo bolečino v ledvenem delu, kjer včasih zaznamo tudi mišično napetost. Pozitivni simptomi Yaure-Rozanov, Gabay, Pasternatsky. V krvi se poveča levkocitoza, določi se premik v levo. V urinu se pojavijo sveže in izlužene rdeče krvne celice.

Ko se slepič nahaja v medenici, se bolečina običajno pojavi v desnem dimeljskem predelu, v trebušni steni pa dolgo časa ni napetosti. Ko je vneto slepo črevo v bližini mehurja, se pojavijo disurični pojavi, ko je v proces vključena rektum, pojavi se pogosta želja po defekaciji. Ko se vnetje poveča, se pojavi mišična napetost, ki se širi od spodaj navzgor. Zgodnji diagnozi pomaga rektalni pregled, s katerim se ugotovi občutljivost sprednje stene danke.

Prav tako je treba spomniti na možnost leve strani slepega črevesa z vermiformnim dodatkom. V takih primerih so vsi značilni simptomi apendicitisa določeni v levi polovici trebuha.

Značilnosti klinične slike in diagnoze akutnega apendicitisa pri otrocih prvih treh let življenja. Prepoznavanje akutnega slepiča pri otrocih, mlajših od 3 let, je zelo težko zaradi nejasne zgodovine, kliničnih značilnosti in zahtevnosti pregleda majhnega otroka. Pomembno vlogo igra dejstvo, da je akutno vnetje slepiča pri najmlajših otrocih redka bolezen (pojavi se 7-10 krat manj pogosto kot pri starejših otrocih). Posledica tega je, da zdravniki v praksi malo poznajo njegove manifestacije in najprej pri zdravljenju bolnika razmišljajo o sočasni bolezni.

Zaradi starostnih značilnosti starši pogosto spregledajo pojav bolezni pri majhnih otrocih. Dojenček ne more natančno pojasniti in lokalizirati začetne bolečine, rahlo slabo počutje pa starši včasih obravnavajo kot kapricijo. Majhni otroci so na splošno bolj tolerantni do nelagodja. In šele ko se bolečina okrepi, postane otrok nemiren in joka. Tako mine določeno obdobje, preden starši opazijo, da je otrok bolan in prizanašajo želodcu. V zvezi s tem se zdi, da se bolezen pojavi nenadoma in burno. Telo majhnega otroka se na razvoj vnetnega procesa v slepiču odzove s posebno reakcijo: sprva splošni pojavi prevladujejo nad lokalnimi in zavzemajo vodilno mesto v sliki bolezni. Pri otrocih mlajše starosti, za razliko od starejših otrok, bolezen pogosteje spremlja ponavljajoče se bruhanje, visoka vročina in redko blato. Vendar pa ti pojavi niso vedno izraženi stereotipno, stopnja njihove manifestacije pa je odvisna od značilnosti individualne odpornosti. Bruhanje se običajno pojavi 12-16 ur po začetku bolezni. Pogosto se zabeleži febrilna temperatura. Driska se pojavi v vsaj 25% primerov. Ker so nestabilno blato, visoka vročina in bruhanje pri otrocih, mlajših od 3 let, pogosti pojavi pri kateri koli bolezni, ta okoliščina zavaja zdravnike in služi kot razlog za diagnostično napako.

Klinična slika akutnega slepiča pri majhnih otrocih je pogosto prikrita zaradi dejstva, da je lokalizacija bolečine na začetku lahko negotova. Običajno majhni otroci kažejo na območje popka. Najpogosteje je bolečina precej intenzivna. Tako kot starejši tudi dojenčki pogosto izberejo položaj na desnem boku z nogami primaknjenimi k telesu. Po izbiri tega položaja otrok leži mirno in se ne pritožuje. Ob natančnem opazovanju lahko opazimo boleč, previden izraz na obrazu. Lokalno bolečino v desnem iliakalnem predelu opazimo pri 2/3 bolnikov, pri ostalih se bolečina razširi po celotnem trebuhu. Vendar pa je sposobnost pregleda trebuha, da bi ugotovili lokalno bolečino in naravo bolečine, zelo pomembna. V nekaterih primerih je priporočljivo začeti palpacijo, ko je otrok v materinih rokah. Takrat je manj nemiren in bolj zaupljiv. Pri pregledu trebuha ne more vsak bolnik natančno navesti povečane intenzivnosti bolečine, zato je pomembno spremljati otrokovo mimiko in naravo joka. Ko se zdravnikova roka, ki nežno palpira trebuh, premakne z leve polovice na desno iliakalno regijo, se v prisotnosti akutnega slepiča na otrokovem obrazu pojavi grimasa bolečine in jok postane glasnejši. Pri otrocih, ki so težko komunikativni in se upirajo pregledu, se simptom mišične zaščite najbolje določi med spanjem. Če želite to narediti, morate pustiti otroka, da se umiri v materinem naročju in zaspi. Mišična napetost in bolečina pri palpaciji trebuha pri spečem otroku ostajata. V odsotnosti akutnega slepiča lahko trebuh prosto otipamo v vseh delih, ostane mehak in neboleč, če pa je slepič na desni, opazimo mišično zaščito in otrok se zbudi z bolečino. Pri prepoznavanju akutnega slepiča pri najmlajših otrocih so simptomi Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Razdolsky, Voskresensky itd. se pogosto izkažejo za neinformativne.

Pri diagnozi akutnega vnetja slepiča je ključnega pomena pravilna analiza odkritih simptomov. Menijo, da je aritmetični izračun simptomov prednosti in slabosti pri postavljanju diagnoze napaka. Takšna subjektivizacija diagnoze akutnega apendicitisa vodi po eni strani do velikega števila »zanemarjenih primerov«, po drugi strani pa nič manj pogosto pride do eksplorativne apendektomije bolnikov, ko je vzrok bolečine v trebuhu druga bolezen. Vse to še posebej velja za otroke mlajše starostne skupine, saj se zaradi mladostnega psiho-čustvenega ozadja izjemno negativno odzivajo na pregled, palpacijo itd. Danes večina raziskovalcev meni, da je glavni diagnostični kriterij prisotnost bolečine in pasivne napetosti trebušnih mišic v desnem iliakalnem predelu. Vendar pa je stopnja mišičnega upora različna: od rahlega (subtilnega) upora do močne togosti (trebuh v obliki plošče). Ta simptom je zelo težko določiti pri oslabljenih otrocih in bolnikih z nevrološkimi boleznimi. Poleg tega otroci, ki se bojijo pregleda, namerno napnejo trebuh, kar vodi do aktivne napetosti v trebušnih mišicah. Pomaga pri razlikovanju med pasivno in aktivno obrambo Simptom Moskalenko-Vesely. Bistvo te metode za diagnosticiranje akutnega slepiča pri otrocih je naslednje. Palpacija trebuha se izvaja v ležečem položaju bolnika. Postopoma se doseže največja "potopitev" prstov, ki se nahajajo v desnem iliakalnem območju, in roka ostane v tem položaju nekaj časa (5-10 sekund). Da bi to naredili, starejše otroke prosimo, naj globoko vdihnejo in se sprostijo, pri mlajših otrocih (do 3-5 let) pa z negativno reakcijo na pregled roko postopoma premaknejo globlje v telo v trenutku. apneja med kričanjem ali v intervalu med dihalnimi gibi. V odsotnosti pulziranja desne skupne iliakalne arterije je diagnoza akutnega apendicitisa potrjena, in ko se določi pulzacija, se diagnoza "akutnega apendicitisa" šteje za nepotrjeno.

V nekaterih primerih opazimo naslednjo sliko: nekaj ur kasneje ali naslednji dan od začetka napada otrokova bolečina v trebuhu izgine, temperatura pade na normalno ali nizko stopnjo in nastopi obdobje namišljenega dobrega počutja. se začne. Vendar pa se po 1-2 dneh od trenutka bolezni bolečina okrepi, temperatura se dvigne in pojavijo se znaki peritonealnega draženja. Pomemben objektivni znak resnosti bolezni v takih primerih je simptom neskladja med pulzom in temperaturo.

Pri otrocih mlajše starosti vnetni proces pri akutnem apendicitisu zelo redko prevzame omejen značaj. Zato je njihova bolezen pogosteje zapletena z difuznim peritonitisom z vsemi posledičnimi posledicami. Pri novorojenčkih in dojenčkih je akutno vnetje slepiča izjemno redka bolezen in se najpogosteje odkrije naključno med operacijo zaradi »druge bolezni« (na primer peritonitis) ali med rezom. Bolezen se začne z otrokovo tesnobo in zavračanjem dojenja. Temperatura se dvigne na 38°-39°C, pojavi se bruhanje, ki sčasoma napreduje. Obrazne poteze otroka se izostrijo, v očeh se pojavi boleč izraz, napredujeta endotoksikoza in dehidracija. Trebuh je otekel; Napetost trebušnih mišic je enakomerno izražena v vseh delih. Lokalne bolečine pri palpaciji ni mogoče določiti. Po 1-2 dneh se pojavi oteklina trebušne stene, koža postane sijoča. Oteklina je najbolj izrazita v spodnjih predelih, širi se na genitalije. Na trebušni steni je jasno viden venski vzorec. Simptomi peritonealnega draženja in odstopanja v krivuljah pulza in temperature niso pomembni pri postavitvi diagnoze.

Zdravljenje. Otroci z akutnim apendicitisom so podvrženi kirurškemu zdravljenju. Kirurško zdravljenje je treba izvesti v 1-2 urah od trenutka diagnoze. V primeru zapletenega poteka bolezni, ko je potrebna predoperativna priprava, je sprejemljivo podaljšanje kirurškega zdravljenja do 4 ure. Pri otrocih se apendektomija izvaja z ligaturno ali potopno metodo. Sodoben pristop k zdravljenju akutnega slepiča v otroštvu vključuje uporabo laparoskopskih tehnik.

Značilnosti toka akutni apendicitis pri otrocih:

- Akutni apendicitis pri otrocih je redka zaradi dejstva, da ima slepič do 7 let lijakasto obliko in nerazvit limfni aparat;

Bolečina izrazite intenzivnosti, konstantna, slabo lokalizirana, večinoma se širi po trebuhu;

Najbolj izrazit in vztrajen dispeptični sindrom: slabost, bruhanje, mehko blato;

Znaki splošne zastrupitve se pojavijo hitreje: zvišanje telesne temperature na 38-40 ° C, splošna šibkost, adinamija, dehidracija, levkocitoza na 12-16-109 s premikom formule v levo;

Vnetni destruktivni proces v dodatku hitro napreduje in se širi po celotni trebušni votlini (nerazvit večji omentum);

Pogosto je treba diferencialno diagnozo opraviti z miokarditisom, helminthic infestacijo, akutnim mesadenitisom, hematogenim pnevmokoknim peritonitisom, kapilarno toksikozo.

Pri osebah starostne in senilne starostne značilnosti poteka akutnega apendicitisa so določeni z zmanjšano reaktivnostjo telesa in nagnjenostjo k hitrim destruktivnim spremembam v dodatku.

Subjektivno (bolečine v trebuhu, dispeptični sindrom) in objektivno (povišana telesna temperatura, lokalna bolečina, napetost mišic v trebušni steni, peritonealno draženje) znaki akutnega apendicitisa izražena zmerno ali šibko, medtem ko vnetni proces v dodatku pogosto opazimo v destruktivni fazi, tj. klinična slika bolezni ne ustreza patološkim in anatomskim spremembam v dodatku.

Levkocitoza v periferni krvi je manj izrazita ali celo v mejah normale z izrazitim premikom levkocitne formule v levo.

Značilnosti poteka akutnega apendicitisa pri nosečnicah določajo razvojne značilnosti in možni zapleti nosečnosti glede na čas (trimesečja).

Prvo trimesečje - potek akutnega apendicitisa v nezapleteni nosečnosti v večini primerov tipično. Treba je razlikovati z naslednjimi zapleti: zgodnja toksikoza nosečnice, spontani splav, zunajmaternična nosečnost. Preverjanje diagnoze je možno na podlagi analize rezultatov porodniške anamneze, vaginalnega pregleda, punkcije zadnjega vaginalnega svoda in ultrazvoka medeničnih organov.

Drugo trimesečje - potek akutnega apendicitisa, praviloma tipično.

Tretje trimesečje - v nezapleteni nosečnosti zaradi možnega premika cekuma z dodatkom noseče maternice navzgor, možno raztezanje sprednje trebušne stene dispozicija bolečine v trebuhu pri akutnem apendicitisu, težave pri določanju napetosti trebušnih mišic, znaki draženja peritoneja. Najbolj zanesljive informacije lahko dobimo s palpacijo bolnika, ki leži na levem boku. Razlikovati akutni apendicitis se pojavi z desnostranskim pielitisom nosečnice, pozno toksikozo, prezgodnjim porodom. Za potrditev diagnoze se uporablja ultrazvočni pregled ledvic, sečil, medeničnih organov, kateterizacija sečevoda in pregled urina.

Akutno vnetje slepiča se običajno pojavi v starosti 3-4 let, pogosteje v starosti 8-13 let. To je razloženo z dejstvom, da ima pri otrocih v zgodnji starosti slepič lijakasto strukturo, pa tudi s prehranskimi značilnostmi zgodnjega otroštva. Pojavlja se hujše, bolj burno, zaradi bogastva slepiča z limfoidnim tkivom in nerazvitosti velikega omentuma ter manj izrazitih plastičnih lastnosti peritoneja, zato proces ni nagnjen k razmejevanju. V zvezi s tem pri otrocih prevladujejo destruktivne oblike (do 75%), po 24 urah se perforacija pojavi v 50% primerov, peritonitis takoj postane difuzen in se pojavi s hudo zastrupitvijo. Diagnoza je pogosto težavna, ker Otroci slabo lokalizirajo bolečino (pogosto kažejo na bolečino v predelu popka), težko je prepoznati posebne simptome. Pri otrocih so značilni naslednji simptomi: "vlečenje nog", "odrivanje roke". Bolj kot je otrok agresiven, večja je verjetnost bolezni. Tipičen položaj je na desni strani. Bruhanje opazimo pogosteje kot pri odraslih, tahikardija je bolj izrazita. Odločilni znak je lokalna mišična napetost, ki jo lahko preverimo v spanju ali z dajanjem pomirjeval, tudi droperidola. Pomemben je rektalni pregled z merjenjem rektalne temperature. Priporočljivo je, da se pogostite samo s toplimi rokami, "roko samega otroka."

Diferencialno diagnozo je treba opraviti z virusnim mezoadenitisom, enterovirusno okužbo, kot tudi tonzilitisom, ošpicami, škrlatinko, ki lahko simulirajo apendicitis zaradi vpletenosti limfoidnega tkiva slepiča v proces. Potrebno je zbrati epidemiološko anamnezo, obvezno pregledati žrelo in tonzile, notranjo površino lic (file Filatov-Koplik) in izključiti prisotnost izpuščaja. V dvomljivih primerih se nagibajo k operaciji.

Pri nosečnicah.

V prvem trimesečju je potek normalen. Pri diagnosticiranju akutnega apendicitisa pri nosečnicah se pojavijo težave v drugem obdobju njegovega poteka, za katerega je značilen premik slepiča s povečano maternico v zgornja nadstropja desnega stranskega kanala trebušne votline. Tipičnih simptomov akutnega slepiča ni. Bolečina je lokalizirana v desnem hipohondriju, simulira napad akutnega holecistitisa ali jetrne kolike. Če se apendikularni proces nahaja za maternico, se bolečina pogosto odkrije v ledvenem delu. Slabost in bruhanje, katerih prisotnost je lahko povezana s toksikozo, izgubita diagnostično vrednost. Zaradi raztezanja trebušnih mišic zaradi povečane maternice obrambne mišice niso vedno določene. Pregled je potreben v položaju na levi strani, največjo vrednost imajo simptomi Voskresensky, Mendel, Shchetkin-Blumberg. Opisan je Michelsonov simptom - povečana bolečina v desni polovici trebuha v položaju na desni strani zaradi pritiska maternice na žarišče vnetja med destruktivnim apendicitisom pri nosečnicah. Raven belih krvničk v krvi je lahko normalna ali rahlo povišana. Če obstajajo simptomi akutnega apendicitisa, je v kateri koli fazi nosečnosti indicirana nujna operacija. V drugi polovici se rez naredi nekoliko višje kot običajno v bolnikovem položaju z dvignjeno desno stranjo.

Pri starejših in senilnih ljudeh.

Akutni apendicitis se pojavi v 8-12% primerov. Njegovo nizko razširjenost v tej skupini pojasnjujejo s starostjo povezane atrofične spremembe v dodatku, ki je pogosto popolnoma nadomeščen z brazgotino. Pogosto se pojavi z zamegljeno klinično sliko. Bolečina je manj izrazita, pogosto difuzna, spremlja jo napihnjenost, mišična napetost je manj izrazita, simptomi so izbrisani. Splošna reakcija je zvišanje temperature, levkocitoza je nepomembna, včasih odsotna. To je posledica zmanjšanja splošne reaktivnosti in zmanjšanja količine limfoidnega tkiva v slepiču v starosti, zato je apendicitis pri starejših ljudeh redek, vendar zaradi žilnih poškodb opazimo 5-krat pogosteje gangreno in perforacijo. Atipičnost simptomov je razlog za pozen prikaz bolnikov za zdravniško pomoč. V zvezi s tem je diagnoza pogosto zakasnjena, pojavijo se infiltrati in abscesi (zapleti so opaženi v 14% primerov), umrljivost je bistveno višja kot običajno od 2-4 do 6%.

Za otroke je značilna prevlada splošnih simptomov nad lokalnimi, izrazit sindrom zastrupitve: febrilna temperatura, ponavljajoče se bruhanje, driska, glavobol, bolečine v trebuhu brez jasne lokalizacije, hitro naraščajoča klinična slika peritonitisa.

Za akutni apendicitis pri starejših in senilnih ljudeh je značilna zamegljena klinična slika, odsotnost splošnih simptomov in blagi lokalni znaki vnetja slepiča. Ta potek vodi do pogostih diagnostičnih napak in poznega sprejema bolnikov na kirurški oddelek z že razvitimi zapleti.

V poznih fazah nosečnosti se slepo črevo skupaj s kupolo cekuma in nosečo maternico premakne navzgor in bočno, kar vodi do premika sindroma bolečine v desni hipohondrij. Med študijo je težko prepoznati značilne klinične simptome, saj se dodatek nahaja za maternico. Priporočljivo je, da žensko pregledate v levem bočnem položaju.

Diagnostični program

Splošne preiskave krvi in ​​urina, rektalni ali vaginalni pregled, ultrazvok trebušnih organov, laparoskopija. Splošni krvni test razkriva zmerno levkocitozo s premikom v levo. Analiza urina brez patologije. Pri rektalnem (vaginalnem) pregledu ugotovimo bolečino v rektalni steni spredaj in na desni ter previs nožničnega svoda na desni. Ultrazvočni pregled lahko zazna prisotnost tekočine v desnem iliakalnem predelu med destruktivnim apendicitisom in identificira zadebeljen, edematozen slepič. Na kirurškem oddelku, ko diagnoze ni mogoče postaviti drugače, se zatečejo k laparoskopiji, s katero odkrijejo vnet slepič in izliv v desnem iliakalnem predelu.

Diferencialna diagnoza

Akutno vnetje slepiča je treba razlikovati od naslednjih bolezni: desnostranske ledvične kolike, perforirane razjede želodca ali dvanajstnika, akutnega holecistitisa, Crohnove bolezni, gastroenteritisa, počele ciste jajčnika, adneksitisa, divertikulitisa, pljučnice desnega spodnjega režnja.

Organizacija zdravljenja

Bolnike s sumom na akutni apendicitis je treba napotiti v urgentni kirurški oddelek.

Kirurško zdravljenje

Nujna operacija - apendektomija. Obdobja invalidnosti po operaciji:

Nezapleten apendicitis - 4 tedne;

Zapleteno s peritonitisom - 6-8 tednov.

Rehabilitacija

Lahka fizična dela se priporočajo 3 mesece. Za preprečevanje adhezij v pooperativnem obdobju se izvajajo vadbena terapija in dihalne vaje, katerih cilj je obnoviti delovanje trebušnih mišic.

KRONIČNI APENDICITIS

Obstajajo tri oblike kroničnega apendicitisa: ponavljajoči se, primarni in sekundarni. Ponavljajoči apendicitis se kaže v ponavljajočih se napadih akutnega vnetja slepiča, ki ima neuspešno obliko. Klinično gre za napade akutnega vnetja slepiča, ki hitro minejo sami in ne zahtevajo medicinskega ali kirurškega zdravljenja. Primarni kronični apendicitis je kronično vnetje, ki ga spremlja stalna bolečina nizke intenzivnosti v desnem iliakalnem predelu. Sekundarni kronični apendicitis se razvije po napadu akutnega apendicitisa zaradi razvoja infiltrata slepiča. Po konservativnem zdravljenju na kirurškem oddelku se infiltrat razreši in pojavijo se blagi znaki kroničnega apendicitisa.

domov » Varnost otrok v prometu » Značilnosti poteka akutnega apendicitisa pri otrocih. Simptomi apendicitisa pri otrocih. Značilnosti poteka apendicitisa pri otrocih