Duševne motnje zaradi organskih patologij možganov. Travmatska poškodba možganov

Možganske poškodbe in njihove posledice ostajajo eden najtežjih in nerešenih problemov sodobne medicine in so velikega pomena zaradi svoje razširjenosti ter hudih zdravstvenih in socialnih posledic. Po podatkih, izvedenih v začetku 90. XX stoletje Epidemiološka študija travmatske možganske poškodbe kaže, da v Rusiji vsako leto utrpi možgansko poškodbo več kot 1,2 milijona ljudi. V strukturi invalidnosti in vzrokov smrti so travmatske poškodbe možganov in njihove posledice že dolgo zasedale drugo mesto po kardiovaskularni patologiji. Bolniki, ki so utrpeli travmatične poškodbe možganov, predstavljajo veliko število ljudi, registriranih v psihonevroloških dispanzerjih. Med forenzično-psihiatričnim kontingentom je velik delež ljudi z organskimi možganskimi lezijami in njihovimi posledicami, ki imajo travmatično etiologijo.

Pod možganske poškodbe razumejo mehanske poškodbe možganov in lobanjskih kosti različnih vrst in resnosti.

Travmatske poškodbe možganov delimo na odprte in zaprte. V nasprotju z odprto poškodbo glave zaprta poškodba glave vključuje pretres možganov (kommocija), modrice (pretres možganov) in barotravmo. Za kontuzijo možganov je značilna žariščna makrostrukturna poškodba možganske snovi različnih stopenj (krvavitev, uničenje), pa tudi krvavitve, zlomi kosti trezorja in dna lobanje, katerih resnost je odvisna od resnosti kontuzije. . Običajno opazimo edem in otekanje možganov;

Patološki proces, ki se razvije kot posledica mehanske poškodbe možganov in za katerega je značilna vsa njegova raznolikost klinične oblike imenujemo enotnost etiologije, patogenetskih mehanizmov razvoja in rezultatov travmatska bolezen možganov. Zaradi poškodbe glave se hkrati sprožita dva nasprotno usmerjena procesa - degenerativni in regenerativno, ki prihajajo s konstantno ali spremenljivo prevlado enega od njih. To določa prisotnost ali odsotnost določenih kliničnih manifestacij, zlasti v dolgotrajnem obdobju poškodbe glave. Plastično prestrukturiranje možganov po poškodbi glave lahko traja za dolgo časa(meseci, leta in celo desetletja).

Pri travmatski možganski bolezni obstajajo štiri glavna obdobja: začetno, akutno, subakutno in dolgotrajno.

Največje zanimanje je dolgotrajno obdobje travmatske bolezni, ki traja več let, včasih pa celo življenje bolnika. Zanj je značilno afektivna patologija, ki se lahko kaže kot blage depresivne motnje v kombinaciji z bolj ali manj izraženo afektivno labilnostjo, ko zaradi manjšega razloga zlahka pride do nihanja razpoloženja v smeri njegovega padanja. Depresivne motnje običajno spremljajo povečana razdražljivost, razdražljivost, jeza ali mračnost, čemernost, nezadovoljstvo z drugimi, motnje spanja in invalidnost. Za večino bolnih ljudi je značilno znižanje praga psihogene občutljivosti. To vodi do povečanja situacijsko določenih histeričnih reakcij in drugih primitivnih oblik izražanja protesta (avto- in heteroagresija, reakcije nasprotovanja), povečanja nesramnosti in afektivnih reakcij. Oblike njihovega vedenja v takih primerih določajo kratkotrajne afektivno-eksplozivne reakcije s povečano razdražljivostjo, razdražljivostjo, občutljivostjo, občutljivostjo in neustreznim odzivom na zunanje vplive.

V redkih primerih se po hudih poškodbah glave razvije travmatska demenca. Vedenje bolnikov s travmatično demenco določajo čustvena otrdelost, izginotje družinske navezanosti in zmanjšanje moralno in etično prag, cinizem. V tem ozadju se običajno zaradi manjših razlogov zlahka pojavijo eksplozivne in histerične reakcije, ki se pogosto umaknejo depresivnim motnjam z zmanjšanimi interesi, letargijo, pasivnostjo in adinamijo. Obstaja hud upad socialne prilagoditve.

Med potekom travmatične bolezni je pojav paroksizmalne motnje in stanja spremenjene zavesti(travmatska epilepsija). Paroksizmalne motnje se pojavijo tako v prvem letu po poškodbi kot v dolgotrajnem obdobju po 10-20 ali več letih. Včasih opazimo epizode omame v somraku. Bolniki v tem stanju so motorično vznemirjeni, agresivni, ob koncu psihoze pa doživijo terminalni spanec in amnezijo.

Nezakonita dejanja v takšnih državah so vedno usmerjena proti življenju in zdravju drugih, nimajo ustrezne motivacije, zanje je značilna krutost, neukrepanje za prikrivanje kaznivega dejanja, izkušnja tuje dejanja. V forenzično-psihiatrični praksi jih pogosto ocenjujejo kot kratkotrajne boleče duševne motnje v obliki somračnega stanja.

V dolgotrajnem obdobju travmatske bolezni, travmatske psihoze, ki se običajno pojavijo 10-15 let po poškodbi glave. Njihov razvoj napovedujejo ponavljajoče se poškodbe glave, nalezljive bolezni in psihogeni vplivi. Pojavijo se v obliki afektivnih ali halucinacijsko-blodnjavih motenj.

Forenzično psihiatrična ocena Zdravljenje ljudi, ki so utrpeli poškodbe glave, je dvoumno in je odvisno od stopnje bolezni in kliničnih manifestacij bolezni. Najtežja strokovna ocena je akutno obdobje travmatske bolezni, saj ga strokovnjaki ne opazujejo osebno. Posebej pomembna je strokovna ocena žrtev.

V zvezi z osebo, ki je storila nezakonito dejanje, so najpomembnejše blage in zmerne stopnje resnosti travmatske poškodbe možganov, saj zavest v teh primerih ni globoko zamegljena. Ta stanja spadajo pod koncept začasne duševne motnje in kažejo norost osebo v zvezi z dejanjem, ki se ji očita.

Forenzično-psihiatrična preiskava dolgoročnih posledic poškodbe glave se nanaša predvsem na reševanje vprašanja prištevnosti teh oseb. V času storitve kaznivega dejanja in opravljenega pregleda imajo običajno manjše posttravmatske motnje v obliki psihopatskih, nevroznih, afektivnih in asteničnih motenj, kar pa jih ne izključuje. razumnost. V prisotnosti izrazitih intelektualno-mnestičnih motenj, do travmatske demence, je treba bolnike sprejeti noro.

Mnogi od nas smo občutili vzpone in padce svojega razpoloženja. Razlog za to so lahko prijetna čustva, dogodki ali žalost, konflikt itd. Toda obstajajo stanja, v katerih se težava pojavi brez predhodnih dejavnikov, ki lahko spremenijo čustveno stanje. To so afektivne motnje - duševni simptom, ki zahteva študij in zdravljenje.

Afektivna motnja je duševna motnja, povezana z motnjami v čustveni sferi.

Za določene vrste duševne motnje, pri katerem se spremeni dinamični razvoj človekovih čustvenih občutkov, kar vodi do nenadnih nihanj razpoloženja. Afektivna motnja je precej pogosta, vendar ni vedno mogoče takoj prepoznati bolezni. Lahko se skriva za različnimi vrstami bolezni, tudi somatskimi. Po raziskavah je približno 25 % prebivalcev planeta dovzetnih za tovrstne težave, torej vsak četrti človek. Toda na žalost se le četrtina tistih, ki trpijo zaradi nihanja razpoloženja, obrne na specialista za ustrezno zdravljenje.

Vedenjske motnje so pri ljudeh opazili že od antičnih časov. Šele v 20. stoletju so vodilni strokovnjaki začeli natančno preučevati stanje. Takoj velja omeniti, da je področje medicine, ki se ukvarja z afektivnimi motnjami, psihiatrija. Znanstveniki to bolezen delijo na več vrst:

• bipolarna motnja;
• depresija;
• anksioznost - manija.

Naštete točke še vedno vznemirjajo misli znanstvenikov, ki se ne nehajo prepirati o pravilnosti identificiranih tipov. Težava je v raznolikosti vedenjskih motenj, pestrosti simptomov, provocirajočih dejavnikih in nezadostni raziskanosti bolezni.

Znanstveniki to motnjo delijo na več vrst: bipolarna motnja, depresija, anksiozno-manija.

Afektivne motnje razpoloženja: vzroki

Strokovnjaki niso identificirali posebnih dejavnikov, ki vodijo do motenj razpoloženja. Večina se nagiba k temu, da gre za motnje v možganski skorji, motnje v delovanju epifize, limbične žleze, hipotalamusa itd. Zaradi sproščanja snovi, kot so melatonin in liberini, pride do motenj v cikličnosti. Spanje je moteno, izguba energije, libido in apetit se zmanjšata.

Genetska predispozicija.

Po statističnih podatkih je s to težavo trpel tudi vsak drugi bolnik, eden od staršev ali oba. Zato so genetiki postavili hipotezo, da do motenj pride zaradi mutiranega gena na 11. kromosomu, ki je odgovoren za sintezo encima, ki proizvaja kateholamine - hormone nadledvične žleze.

Psihosocialni dejavnik.

Motnje so lahko posledica dolgotrajne depresije, stresa ali pomembnega dogodka v življenju, ki povzroči odpoved ali uničenje centralnega živčnega sistema. Ti vključujejo:

• izguba ljubljene osebe;
• znižanje socialnega statusa;
• konflikti v družini, ločitve.

Pomembno: Motnje razpoloženja in afektivne motnje niso blaga bolezen ali kratkotrajna težava. Bolezen izčrpa človekov živčni sistem, uniči njegovo psiho, kar povzroči razpad družin, osamljenost in popolno apatijo do življenja.

Afektivne motnje lahko povzročijo konflikti v družini, izguba ljubljene osebe in drugi dejavniki

Psihološki modeli afektivnih motenj

Motnje v čustvenem stanju osebe so lahko dokaz naslednjih vzorcev.

• Depresija kot afektivna vrsta motnje. V tem primeru sta značilna dolgotrajna malodušnost in občutek brezupnosti. Pogoja ne smemo zamenjevati z banalnim pomanjkanjem razpoloženja, opaženim v kratkem času. Vzrok depresivna motnja- disfunkcija določenih predelov možganov. Občutki lahko trajajo tedne, mesece in vsak naslednji dan je za obolelega še ena porcija muke. Pred časom je ta oseba uživala življenje, preživljala čas na pozitiven način in razmišljala samo o dobrih stvareh. Toda določeni procesi v možganih ga prisilijo, da razmišlja le v negativnem smislu, da razmišlja o samomoru. V večini primerov pacienti dolgo časa obiskujejo terapevta in le po sreči se redki končajo pri psihiatru.
• Distimija je depresija, izražena v blažjih manifestacijah. Nizko razpoloženje traja od nekaj tednov do več let; občutki postanejo dolgočasni, kar ustvarja pogoje za slabši obstoj.
• manija. Za to vrsto je značilna triada: občutek evforije, razburjeni gibi, visoka inteligenca, hiter govor.
• Hipomanija je blažja različica vedenjske motnje in kompleksna oblika manija.
• Bipolarni tip. V tem primeru se izmenjujejo izbruhi manije in depresije.
• anksioznost. Bolnik čuti neutemeljene skrbi, tesnobo in strahove, ki jih spremlja stalna napetost in pričakovanje negativnih dogodkov. V napredovalih fazah se stanju pridružijo nemirna dejanja in gibi, bolniki težko najdejo mesto zase, strahovi in ​​tesnobe se povečajo in preidejo v napade panike.

Anksioznost in strah sta eden od psiholoških modelov afektivnih motenj

Simptomi in sindromi afektivnih motenj

Znaki afektivnosti v razpoloženju so različni in v vsakem primeru zdravnik uporablja individualni pristop. Težava se lahko pojavi zaradi stresa, poškodbe glave, bolezni srca in ožilja, visoke starosti itd. Na kratko razmislimo o vsaki vrsti posebej.

Specifičnost afektivnih motenj pri psihopatiji

Pri psihopatiji opazimo specifična odstopanja v človeškem vedenju.

• Privlačnosti in navade. Pacient izvaja dejanja, ki so v nasprotju z njegovimi osebnimi interesi in interesi drugih:

Igre na srečo - igre na srečo

Opažamo, da je bolnik strasten do iger na srečo in tudi če mu ne uspe, zanimanje ne izgine. To dejstvo negativno vpliva na odnose z družino, sodelavci in prijatelji.

piromanija

Želja po podžiganju, igranju z ognjem. Bolnik ima željo zažgati svojo ali tujo lastnino ali predmete brez motiva.

Kraja (kleptomanija)

Brez kakršne koli potrebe obstaja želja po kraji stvari nekoga drugega, tudi drobnarij.

Kleptomanija je želja ukrasti nekaj, ne da bi to morali storiti.

Puljenje las - trihotilomanija

Bolniki si izpulijo lase, kar povzroči opazno izgubo. Ko so šopi izvlečeni, bolnik občuti olajšanje.

Transseksualizem

Človek se notranje počuti kot pripadnik nasprotnega spola, čuti nelagodje in se želi spremeniti s kirurškimi posegi.

Transvestizem

V tem primeru obstaja želja po uporabi higienskih pripomočkov in nošenju oblačil nasprotnega spola, ni pa želje po kirurški spremembi spola.

Seznam motenj, povezanih s psihopatijo, vključuje tudi fetišizem, homoseksualnost, ekshibicionizem, voajerstvo, sadomazohizem, pedofilijo, nekontroliran sprejem zdravila, ki ne povzročajo odvisnosti.

Afektivne motnje pri boleznih srca in ožilja

Pri približno 30% bolnikov, ki trpijo zaradi motenj, je stanje "zamaskirano" pod somatske bolezni. Specializiran specialist lahko prepozna bolezen, ki človeka resnično muči. Zdravniki kažejo, da se lahko depresija pojavi v ozadju bolezni srca in ožilja, kar se imenuje nevrocirkulacijska distonija. Na primer, endogeno depresijo, ki se kaže s težo "v duši", "predsrčno melanholijo", je težko razlikovati od banalnega napada angine pektoris zaradi podobnosti simptomov:

• mravljinčenje;
• boleča, ostra bolečina, ki seva v lopatico in levo roko.

Naštete točke so precej neločljivo povezane z depresijo endogenega tipa. Z vplivom anksioznosti so povezane tudi težave, kot so aritmija, tresenje okončin, hiter utrip, motnje v delovanju srčne mišice in zadušitev.

Ta vrsta motnje se lahko pojavi v ozadju bolezni srca in ožilja

Afektivne motnje pri travmatskih možganskih poškodbah

Poškodba glave in posledično možganske poškodbe je pogosta patologija. Kompleksnost duševnih motenj je odvisna od resnosti poškodbe in zapletov. Obstajajo tri stopnje motenj, ki jih povzroča poškodba možganov:

• začetni;
• akutna;
• pozno;
• encefalopatija.

V začetni fazi se pojavi stupor in koma, koža postane bleda, otekla in vlažna. Obstaja hiter srčni utrip, bradikardija, aritmija, zenice so razširjene.

Če je prizadet del stebla, so moteni krvni obtok, dihanje in refleks požiranja.

Za akutno fazo je značilna oživitev bolnikove zavesti, ki jo pogosto moti blag stupor, zaradi česar se pojavi antero-, retro-, retroanterogradna amnezija. Možni so tudi delirij, zmedenost, halucinoza in psihoza.

Pomembno: bolnik mora biti opazovan v bolnišnici. Samo izkušen specialist bo lahko zaznal morijo - stanje užitka, evforije, v katerem bolnik ne čuti resnosti svojega položaja.

pri pozna faza procesi se povečajo, pojavi se astenija, izčrpanost, duševna nestabilnost, vegetacija je motena.

Astenija travmatskega tipa. Pacient doživlja glavobole, težo, utrujenost, izgubo pozornosti, koordinacije, hujšanje, motnje spanja itd. Občasno se pogoj dopolni duševne motnje, ki se kaže v neustreznih idejah, hipohondriji, eksplozivnosti.

Travmatska encefalopatija. Težavo spremlja disfunkcija možganskega centra in poškodbe območij. Kažejo se afektivne motnje, ki se izražajo v žalosti, melanholiji, tesnobi, nemiru, agresiji, napadih jeze in samomorilnih mislih.

Travmatsko encefalopatijo spremljajo tesnoba, napadi agresije in stalne misli o samomoru.

Afektivne motnje poznega življenja

Psihiatri se redko ukvarjajo s problematiko vedenjske motnje pri starejših ljudeh, ki lahko vodi v napredovalo fazo, v kateri se bo z boleznijo skoraj nemogoče boriti.

Zaradi kroničnih somatskih bolezni, ki so se "nakopičile" v zadnjih letih, odmiranja možganskih celic, hormonske, spolne disfunkcije in drugih patologij, ljudje trpijo za depresijo. Stanje lahko spremljajo halucinacije, blodnje, misli o samomoru in druge vedenjske motnje. V značaju starejše osebe obstajajo lastnosti, ki se razlikujejo od vedenja z drugimi provocirajočimi dejavniki:

• Anksioznost doseže stopnjo, na kateri se pojavijo nezavedni gibi, stanje otrplosti, obupa, pretencioznosti in demonstrativnosti.
• Blodnjave halucinacije, zmanjšane na občutke krivde, neustavljivost kazni. Bolnik trpi za hipohondrijskim delirijem, posledično pride do poškodb notranjih organov: atrofije, gnilobe, zastrupitve.
• Čez čas klinične manifestacije postanejo monotone, monotone tesnobe, ki jih spremljajo enaki gibi, duševna aktivnost se zmanjša, stalna depresija, najmanj čustev.

Po epizodah motenj je v ozadju občasno upad, lahko pa sta prisotna nespečnost in izguba apetita.

Pomembno: za starejše ljudi je značilen sindrom "dvojne depresije" - depresivno razpoloženje spremljajo faze depresije.

Organska afektivna motnja

Pri boleznih pogosto opazimo vedenjske motnje endokrini sistem. Ljudje, ki jemljejo hormonska zdravila. Po koncu zdravljenja se pojavijo motnje. Vzroki za kršitve organske narave so:

• tirotoksikoza;
• Cushingov sindrom;
• menopavza;
• zastrupitev z antihipertenzivnimi zdravili;
• možganski tumorji itd.

Po odpravi vzročnih dejavnikov se stanje vrne v normalno stanje, vendar zahteva občasno spremljanje zdravnika.

Organska afektivna motnja se najpogosteje kaže pri tistih, ki dolgo časa jemljejo hormonska zdravila

Otroci in mladostniki: afektivne motnje

Po dolgih razpravah med vodilnimi znanstveniki, ki takšne diagnoze niso prepoznali kot čustveno vedenje pri otrocih, so se vendarle uspeli strinjati z dejstvom, da lahko nastajajočo psiho spremlja vedenjska motnja. Simptomi patologov v adolescenci in zgodnjem otroštvu so:

• pogoste spremembe razpoloženja, izbruhi agresije, ki se spreminjajo v umirjenost;
• vidne halucinacije, ki spremljajo otroke, mlajše od 3 let;
• afektivne motnje pri otrocih se pojavljajo v fazah - le en napad v daljšem časovnem obdobju ali pa se ponavlja vsakih nekaj ur.

Pomembno: najbolj kritično obdobje je od 12 do 20 mesecev otrokovega življenja. Z opazovanjem njegovega vedenja ste lahko pozorni na značilnosti, ki "oddajajo" motnjo.

Diagnostika afektivnih motenj pri odvisnosti od drog in alkoholizmu

Bipolarna motnja je eden glavnih spremljevalcev alkoholikov in odvisnikov od drog. Doživljajo depresijo in manično razpoloženje. Tudi če alkoholik ali odvisnik z izkušnjami zmanjša odmerek ali popolnoma opusti slabo navado, ga faze duševne motnje preganjajo še dolgo ali vse življenje.

Po statističnih podatkih ima približno 50 % nasilnikov duševne težave. V tem stanju se bolnik počuti: ničvrednost, nekoristnost, brezizhodnost, slepo ulico. Celoten svoj obstoj imajo za napako, niz težav, neuspehov, tragedij in izgubljenih priložnosti.

Pomembno: hude misli pogosto vodijo v poskuse samomora ali pa jih znova pahnejo v past alkohola ali heroina. Nastane »začaran krog« in brez ustreznega zdravniškega posega je skoraj nemogoče priti iz njega.

Bipolarna motnja se pogosto pojavi pri ljudeh, ki zlorabljajo alkohol

Povezava med družbeno nevarnimi dejanji in afektivnimi motnjami

Po kazenskem pravu se dejanje, storjeno med afektivno motnjo, imenuje kaznivo dejanje, storjeno v stanju strasti. Obstajata dve vrsti stanja:

Fiziološka - kratkotrajna čustvena motnja, ki se pojavi nenadoma in povzroči duševne motnje. V tem primeru obstaja razumevanje, kaj se počne, vendar dejanj ni mogoče podrediti lastnemu nadzoru.

Patološki - napad spremlja zmedenost, kratkotrajna ali popolna izguba spomina. V sodni medicini je precej redek, za natančno diagnozo potreben je pregled s sodelovanjem psihiatrov, psihologov itd. Pri izvajanju dejanja bolna oseba izgovarja nepovezane besede in živahno gestikulira. Po napadih se pojavita šibkost in zaspanost.

Če je kaznivo dejanje storjeno v patološkem afektu, se storilec šteje za neprištevnega in je oproščen odgovornosti. Toda hkrati mora biti v posebni psihiatrični ustanovi.

Oseba, razglašena za noro zaradi afektivnih motenj, se mora zdraviti v psihiatrični bolnišnici

Afektivne motnje so stanje, ki lahko prizadene vsakogar, če obstaja genetska predispozicija, slabe navade, travma, bolezen itd. Da bi preprečili, da bi duševna patologija prešla v življenjsko nevarno fazo, je treba pravočasno stopiti v stik s specializiranim specialistom, da odpravi provocirajoče dejavnike in zdravi psiho. Da bi se izognili motnjam razpoloženja v starosti, poskušajte že od malih nog skrbeti za svoje zdravje, razvijati fine motorične sposobnosti in zaščititi glavo pred poškodbami.

^ DUŠEVNE MOTNJE PRI MOŽGANSKIH POŠKODBAH

Trenutno travmatska poškodba možganov zaseda eno vodilnih mest pri poškodbah možganov in je najbolj razširjena v mlajši delovni dobi, hude oblike pa pogosto vodijo v smrt ali invalidnost. Vse to, skupaj z intenzivno rastjo števila bolnikov, pojasnjuje velik socialno-medicinski pomen te patologije in naredi problem njihovega zdravljenja izjemno pereč.

V zadnjem času je bila travmatska poškodba možganov figurativno imenovana prvi morilec med ljudmi, mlajšimi od 45 let, po deležu smrti pred najpogostejšimi (srčno-žilnimi in onkološkimi) boleznimi (J.D. Miller, 1992; V.V. Yartsev); et al., 1995; V. P. Nepomnyashchikh et al., 1998).

Zaradi vse hitrejšega tempa življenja postaja problem travmatskih možganskih poškodb na splošno in še posebej z njimi povezanih duševnih motenj vse bolj aktualen. Najpogostejši vzrok te skupine motenj je morfološka strukturna poškodba možganov kot posledica travmatske možganske poškodbe.

V forenzični psihiatriji so bile posledice travmatske poškodbe možganov v zadnjih desetletjih najpogostejša duševna patologija (T. N. Gorlova, 1949-1977; V. P. Belov, 1982-1986; F. S. Nasrullaev, 1984, 1994; I. M. Parkhomenko, 1999 itd.), kar je posledica pojava urbanizacije (T. A. Dobrokhotova, 1994; M. M. Aksenov, V. Ya. Semke, 1995) in viktimizacije v zvezi s tem oseb s kriminalno zgodovino (V. P. Belov et al. , 1979-1987; V.E. Filinskaya, 1982; N.E.

^ 207 Poglavje 16. Motnje zaradi možganske poškodbe

vključno z nezakonitimi (T. N. Gordova, 1971; V. V. Vondysh-Bubko et al., 1996, 1999; M. R. Berezhnoy, 1997 itd.).

Po razširjenosti so duševne motnje, povezane s travmatskimi poškodbami možganov, na drugem mestu po motnjah, povezanih z alkoholizmom (F. I. Ivanov, 1971).

Duševne motnje, ki jih neposredno povzroči travmatska poškodba možganov, se razvijajo v stopnjah in zanje je značilen polimorfizem duševni sindromi in praviloma njihov regresivni razvoj.

Obstajajo zaprte in odprte kraniocerebralne poškodbe. Slednje predstavljajo manj kot 10 % vseh možganskih poškodb.

Zaprte poškodbe vključujejo pretres možganov (takotio cerebri) in modrica (soptusio cerebr) možgani

Odprte poškodbe glave so lahko prodorne ali nepenetrantne. Prodorne poškodbe (s poškodbo možganske snovi) običajno opazimo pri poškodbah lobanje.

Najzgodnejše odkrivanje znakov travmatske poškodbe možganov, vključno s psihopatološkimi (psihotičnimi), je velikega pomena v povezavi z dosežki oživljanja, nevrokirurgije in pomaga pri bolj izpopolnjeni diagnostiki in usmerjenem zdravljenju bolnikov s to patologijo ter olajša reševanje vprašanj pregledov, vključno s forenzično psihiatrijo.

Določene so štiri stopnje (obdobja) razvoja duševnih motenj po travmatski možganski poškodbi: začetna, akutna, okrevanje in dolgoročne posledice.

^ Klinične manifestacije duševnih motenj pri travmatskih poškodbah možganov (začetno in akutno obdobje)

Začetno obdobje. Takoj po poškodbi se v večini primerov (do 95%) bolnikova zavest izklopi, nato pa opazimo obdobje nihanj v ravni zavesti od globoke kome do blage stopnje stuporja - obliteracije.

^ Akutno obdobje. Za to obdobje je značilna ponovna vzpostavitev zavesti in izginotje drugih cerebralnih motenj. Tipičen sindrom akutnega obdobja je astenija z izrazitimi adinamičnimi, avtonomnimi in vestibularnimi motnjami. Pri blažjih oblikah astenije imajo bolniki somatske težave, razpoloženje v ozadju

^ 208 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

zmanjšan, bolniki so razdražljivi, občutljivi, slabokrvni. Pogosto opazimo amnezijo, predvsem retrogradno, pri kateri se motnje spomina, odvisno od resnosti poškodbe, lahko razširijo ne le v času poškodbe, ampak tudi v obdobju pred njo, ki traja od nekaj dni do nekaj mesecev in celo leta. Med nevrološkimi motnjami s kontuzijami lahko opazimo motorične motnje v obliki paralize, pareze, opazimo spremembe občutljivosti v obliki hipestezije in anestezije, pri zlomih kosti dna lobanje pa paralizo pojavi se obrazni živec.

Hudi zapleti travmatskih poškodb možganov vključujejo intrakranialne krvavitve, ki povzročijo stiskanje možganov s cerebralno in lokalni simptomi: Dinamika simptomov se razlikuje po tem, da se po izginotju simptomov začetnega obdobja po nekaj urah ali dneh stanje ponovno poslabša: pojavi se oster, naraščajoč glavobol, lokaliziran na določenem območju. Razvija se letargija in omamljena zavest. Pojavi se tipična triada simptomov: arterijska in likvorna hipertenzija ter bradikardija. Zaznana je kongestija fundusa. Lahko se pojavijo epileptični napadi Jacksonovega tipa, paraliza, pareza in afazične motnje.

Duševne motnje, podobne opisanim, lahko opazimo pri intrakranialnih krvavitvah kot posledica maščobne embolije cerebralnih žil zaradi zapletov travmatske poškodbe možganov z zlomi kosti.

Trajanje akutnega obdobja zaprte kraniocerebralne poškodbe je od enega dneva do dveh mesecev ali več. Duševne motnje v tem obdobju glede na resnost travmatske možganske poškodbe delimo na blage, zmerne in hude. Pri blagi stopnji se zavest izklopi za sekunde (minute), izklopa zavesti morda ni ali pa je prisotna blaga stopnja omrtvičenosti.

Bolniki v akutnem obdobju bodisi ne kažejo nobenih pritožb ali kažejo posamezne cerebralne simptome: glavobol, omotica, slabost. Z zmerno travmatsko poškodbo možganov se zavest izklopi od nekaj minut do nekaj ur, nato pa od 1 ure do 1-2 dni pride do izgube zavesti, nato - anteroretrogradne amnezije. Pri bolnikih, poleg glavobola, omotica

^ 209 Poglavje 16. Motnje zaradi možganske poškodbe

izrazita astenija z mnestično-intelektualnimi motnjami in simptomi adinamije. Pri hudih travmatskih poškodbah možganov opazimo stupor ali komo, ki traja do nekaj dni. Značilne so retro-, anterogradna in fiksacijska amnezija.

Opažajo se pojavi psihoorganskega sindroma, za katerega je značilna splošna psihična nemoč z zmanjšanim spominom, inteligenco, oslabelostjo volje in afektivno nestabilnostjo, zmanjšano delovno sposobnostjo in drugimi prilagoditvenimi sposobnostmi.

Večina avtorjev ne identificira psihoorganskega sindroma z demenco. Najbolj utemeljeno stališče o tej zadevi je U. Kirsten, ki je identificiral in opisal stopnje razvoja psihoorganskega sindroma (psevdonevrastenija - z odsotnostjo objektivno določenih znakov demence, organske spremembe osebnosti - prisotnost kognitivnih motenj s temeljitost razmišljanja, s fiksacijo na manjše podrobnosti, afektivna inkontinenca in nazadnje demenca).

Glede na prevlado določene vrste motenj obstajajo različne klinične različice psihoorganskega sindroma: astenični, eksplozivni, evforični, apatični.

Psihoorganski sindrom je temeljna osebnostna motnja po travmatski možganski poškodbi.

V akutnem obdobju (običajno v prvih dneh ali 1-2 tednih, manj pogosto po enem mesecu) je možen razvoj akutnih psihoz, običajno v obliki zamegljenosti zavesti somračnega, delirijskega ali oniričnega tipa. Včasih opazimo Korsakov sindrom, v katerem sta izražena fiksacija in retrogradna amnezija, v manjši meri pa anterogradna amnezija in konfabulacija; apalični sindrom, ki se kaže s sliko posttravmatske katatonije, v kateri obstaja kombinacija duševnih in nevroloških motenj, ki jih povzroča zaustavitev aktivnosti korteksa - dekortikacija. Opažen je tudi akinetični mutizem, pri katerem se odsotnost gibanja kombinira z odsotnostjo govora. Afektivni (z zmanjšanim razpoloženjem, bližje disforiji) in blodnjave psihoze(s senzornimi blodnjami, verbalnimi halucinacijami). Pri cerebralnih kontuzijah se lahko razvijejo epileptiformni simptomi.

^ 210 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

epileptične napade, ki s svojo pogostnostjo včasih povzročijo razvoj epileptičnega statusa.

Poškodbo z udarnim valom, posebno vrsto možganske poškodbe, lahko spremlja pretres možganov, zmečkanina in možganskožilni insult. V tem primeru se zavest izgubi nenadoma, do zvočne zaznave eksplozije. Trajanje obdobja izključene zavesti je od nekaj minut do 5-6 ur; V tem obdobju je bolnik videti kot umorjena oseba. Vedenje teh bolnikov se močno razlikuje od vedenja ranjencev. Bolniki, ki jih poškoduje eksplozivni val, so letargični, neaktivni in brezbrižni. Opaženi so pojavi surdomutizma (gluhonemosti).

Pri odprtih kraniocerebralnih poškodbah se simptomi začetnega in akutnega obdobja ne razlikujejo od podobnih manifestacij z zaprtimi kraniocerebralnimi poškodbami.

V akutnem obdobju opazimo sindrom po pretresu možganov. Zanj je značilno, da se v štirih tednih po travmatični poškodbi možganov z izgubo zavesti pojavijo glavoboli in senestopatije, astenija, afektivne motnje, motnje pozornosti (težave s koncentracijo) in spomina, motnje spanja, zmanjšana toleranca za alkohol, s fiksacijo na zgornji simptomi s prohondrijsko ali precenjeno transformacijo.

Obdobje dolgotrajnih posledic travmatskih poškodb možganov. Psihopatološki sindromi Pozne travmatične poškodbe možganov nastanejo nekaj mesecev do enega leta po poškodbi in ne pridejo do popolnega povratnega razvoja.

Kažejo se v različnih oblikah asteničnih, psihopatskih, paroksizmičnih sindromov, afektivnih, halucinacijsko-blodnjavih in paranoidnih psihoz ter demenčnih stanjih.

^ Travmatična astenija (cerebrastia) je zelo značilen za to stopnjo. Astenija se imenuje motnja "od konca do konca" obdobja dolgotrajnih posledic travmatske poškodbe možganov. Med kliničnimi manifestacijami astenije v tem obdobju prevladujejo razdražljivost in izčrpanost; bolniki se hitro utrudijo in se pritožujejo zaradi glavobolov in omotice. Slabo prenašajo vročino in prevoz ter težko prehajajo z ene vrste dejavnosti na drugo.

^ 211 Poglavje 16. Motnje zaradi možganske poškodbe

Travmatska encefalopatija vključuje histerične motnje, eksplozivnost, prehodne intelektualno-mnestične motnje.

Za paroksizmalni sindrom je značilna prisotnost velikih konvulzivnih napadov, pogosto neuspešnih, ki se pojavijo po odprtih in hudih travmatičnih poškodbah možganov. Druge vrste paroksizmov se pojavljajo veliko pogosteje: absenčni napadi, petit mal napadi, vaskularno-vegetativni napadi, disforija.

Pogosto opazimo senestopatije. Takoj po konvulzivnih napadih se pojavi somračna omamljenost.

Razvoj asteničnih, psihopatskih, paroksizmičnih sindromov ima praviloma regresiven potek, katerega tempo je običajno počasen, opisani simptomi pa se pojavljajo leta in desetletja.

V daljšem obdobju opazimo travmatske psihoze, ki jih običajno izzovejo ponavljajoče se travmatske poškodbe možganov, zastrupitve, okužbe in duševne travme. Obstajajo afektivne in halucinacijske-blodnjave psihoze.

Afektivne psihoze se kažejo v občasnih in enkratnih (redkeje) depresivnih ali maničnih stanjih in so praviloma posledica blage ali zmerne travmatične poškodbe možganov. Depresivni sindrom se kaže v zmanjšanem razpoloženju, žalosti s prisotnostjo hipohondričnih in dieforičnih simptomov. Z manijo je povečanje razpoloženja kombinirano z eksplozivnostjo, čustvenimi izbruhi in nagnjenostjo k spornemu vedenju. Odkrijejo se znaki neizraženega psihoorganskega sindroma. Pri prvih napadih se pogosto opazi zamegljenost zavesti.

Razvijajo se afektivne psihoze različni izrazi po travmatični poškodbi možganov, vendar pogosteje po 10-20 letih.

Psihoza se običajno pojavi nenadoma po eksogenosti (manjše poškodbe glave, blage okužbe itd.). Simptomi se razvijejo akutno. Duševne motnje so kombinirane z diencefalnimi. Psihoza običajno traja do 3-4 mesece, potek napadov je regresiven.

Halucinacijsko-blodnjave psihoze opazimo pri hudih in zmernih travmatskih poškodbah možganov. Ob nastanku psihoze se pojavi zamegljenost zavesti podobna mraku oz

^ 212 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

delirij z vodilnim sindromom verbalne halucinoze. Nato na kliniki prevladujejo afektivno-blodnjave motnje. Delirij vedno zaznamuje konkretnost doživetij. Travmatične psihoze se kažejo z blodnjavim (precenjenim) ljubosumjem in nagnjenji k pravdanju. Astenija je šibko izražena.

Travmatska demenca je relativno redka manifestacija obdobje dolgotrajnih posledic travmatske možganske poškodbe. Pogosteje se razvije po odprtih poškodbah glave in hudih udarninah možganov z zlomom lobanjskega dna. Demenca se razvije po dismnezičnem tipu. Klinična slika vključuje letargijo, aspontanost, šibkost ali evforijo, ki jo prekinjajo kratki izbruhi draženja.

Pri travmatskih poškodbah možganov pri starejših ljudeh se izguba zavesti pogosto opazi tudi pri blagih pretresih možganov. V akutnem obdobju najpogosteje opazimo omotico. Po poškodbi so izražene motnje spomina.

^ Etiologija, patogeneza in patomorfološke spremembe

Motnje, ki izhajajo iz travmatske poškodbe možganov, vključno z duševnimi, so odvisne od njene resnosti, lokalizacije in številnih drugih pogojev - hkratne poškodbe drugih organov, popolne izgube krvi, dodajanja okužb, sočasne zastrupitve in drugih dejavnikov, ki dajejo kliniki raznolikost simptomov in pojasnjuje polimorfizem duševnih motenj.

Psihoza v akutnem obdobju travmatske možganske poškodbe je povezana s hipoksijo možganov in akutnimi hemodinamskimi motnjami.

Za manifestacijo, razvoj in potek travmatske psihoze je bistven možganski edem, ki nastane kot posledica povečane prepustnosti kapilar.

Pri zaprtih in odprtih travmatskih poškodbah možganov se v akutnem obdobju pojavijo splošni cerebralni simptomi. Pri odprtih poškodbah je nadaljnja klinična slika odvisna tako od same poškodbe možganov kot od razvoja infekcijskega procesa, najpogosteje gnojnega meningoencefalitisa.

Patomorfološke spremembe psihoze v akutnem obdobju travmatske poškodbe možganov se kažejo z edemom glave.

^ 213 Poglavje 16. Motnje zaradi možganske poškodbe

možgani in krvavitve. Patomorfološki substrat dolgoročnih posledic travmatske poškodbe možganov je encefalopatija.

^ Zdravljenje, preprečevanje

Zdravljenje travmatičnih poškodb možganov mora biti celovito in strogo diferencirano glede na stanje po poškodbi, njeno naravo, čas njene oddaljenosti, psihopatološke simptome, pa tudi nevrološke in somatske motnje.

V začetnih in akutnih obdobjih travmatske poškodbe možganov je treba izvajati aktivne ukrepe oživljanja za lajšanje možganskega edema, lajšanje vznemirjenosti bolnika in odpravo drugih manifestacij psihoze. Izvaja se dehidracijska terapija in uporabljajo pomirjevala.

Pri zdravljenju psihoz v obdobju dolgotrajnih posledic travmatskih poškodb možganov so poleg dehidracije in obnovitvene terapije predpisani antipsihotiki ob upoštevanju vodilnega psihopatološkega sindroma.

Preprečevanje duševnih motenj je pravilno vodenje bolnikov od trenutka travmatske poškodbe možganov: hospitalizacija, strog počitek v postelji, aktivno opazovanje, dehidracijska terapija z znatnim povečanjem intrakranialni tlak- spinalna punkcija, ko se pojavijo prvi simptomi psihoze - uporaba pomirjeval, antipsihotikov.

Pri bolnikih z dolgotrajnimi posledicami travmatskih poškodb možganov je potrebno: upoštevati režim dela in počitka, odpraviti duševni in fizični stres, 1-2 krat letno opraviti tečaj dehidracijske terapije, obnovitveno zdravljenje, preprečiti in odpraviti dekompenzacijski dejavniki zastrupitve in skupne bolezni. Širok nabor rehabilitacijske dejavnosti: psihoterapija, ustvarjanje ustreznih pogojev doma in na delovnem mestu. Pomembno ima ustrezno zaposlovanje oseb z omejeno zmožnostjo za delo.

^

Forenzično-psihiatrični pregled travmatske lezije s psihopatološkimi manifestacijami možganov

^ 214 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni možganov

je dvoumen in odvisen od resnosti psihopatoloških simptomov.

Velika večina oseb, ki so utrpele posledice travmatske možganske poškodbe, se lahko zaveda dejanske narave in družbene nevarnosti svojih dejanj (nedelovanja) in jih obvladuje, kar je odločilno pri odločanju o njihovi prištevnosti v zvezi s protipravnim dejanjem. storjena dejanja.

TO velika skupina Osebe, priznane kot zdrave, so tiste, ki so pod izvedenskim pregledom s cerebralnimi in psihopatskimi sindromi, z redkimi epileptičnimi manifestacijami brez izrazitih psihoorganskih motenj.

Ob prisotnosti psihotičnih manifestacij (zmedenost, delirij, afektivne psihoze, halucinatorno-blodnjave psihoze), pa tudi hude travmatične demence, so bolniki med forenzičnim psihiatričnim pregledom praviloma razglašeni za nore. Zaradi globoke dezorganizacije duševne dejavnosti se ne morejo zavedati dejanske narave in družbene nevarnosti nezakonitih dejanj, ki so jih storili. Takšni bolniki so s sodno odločbo poslani v psihiatrične bolnišnice na obvezno zdravljenje.

Upoštevati je treba, da je za duševno stanje oseb, ki so utrpele travmatično poškodbo možganov, na vseh stopnjah bolezni značilna nestabilnost in enostavnost pojava stanj dekompenzacije in psihogenih motenj.

Ko je v strukturi dekompenzacije ugotovljeno, da so pogosto izrazite psihopatske in afektivne (brez disforije) motnje v kombinaciji z zadostno kritičnostjo pri ocenjevanju osebnosti in dejanj, je možna odločitev o prištevnosti.

Če dekompenzacija prevzame značaj psihotičnega stanja z brutalno eksplozivnostjo, melanholično-jeznim disforičnim afektom, ki ga spremljajo fragmentarne blodnjave ideje in motnje zavesti, potem osebe, ki so v tem obdobju storile nezakonita dejanja (in pogosto izvajajo huda agresivna dejanja) so priznani kot nori in so predmet napotitve v psihiatrične bolnišnice na obvezno zdravljenje.

Podobna stanja dekompenzacije se lahko razvijejo po aretaciji v forenzični preiskovalni situaciji. V teh primerih se v skladu s čl. 81 Kazenskega zakonika Ruske federacije osebe, ki po

^ 215 Poglavje 16. Motnje zaradi možganskih poškodb

Po storitvi kaznivega dejanja nastopi duševna motnja, se jih oprosti kazni in napoti na prisilno zdravljenje v psihiatrično bolnišnico, dokler si ne opomorejo od bolečega stanja, po tem pa so lahko kazensko odgovorni in kaznovani.

Podobna odločitev se lahko sprejme v zvezi z obsojenci, ki prestajajo kazen v popravni delovni koloniji. So noter. se v skladu s sklepom zdravniške komisije napoti na zdravljenje v psihiatrične bolnišnice v prostore za prestajanje prostosti do ozdravitve in izhoda iz bolečega stanja, nato pa lahko nadaljuje s prestajanjem kazni.

Nove medicinske tehnologije (računalniška tomografija, jedrska magnetna resonanca) z uporabo sodobnih nevrofizioloških metod (eho in elektroencefalografija) so bistveno razširile zmožnosti prepoznavanja patološkega substrata (V. B. Belov, 1987) v centralnem živčnem sistemu. To situacijo je mogoče uporabiti tudi pri pregledu zapletenih primerov brez jasnih kliničnih znakov poškodbe možganov, kar v forenzični psihiatriji prispeva k njihovi objektivni diagnozi (B. V. Shostakova, 1997).

Zlasti pri travmatskih poškodbah možganov obstaja jasna povezava med resnostjo posledic travmatske poškodbe možganov in vrsto elektroencefalografije v ozadju.

Rezultate nevrofiziološkega pregleda skupaj s kliničnimi diagnozami je mogoče posebej vključiti v sistem strokovne ocene travmatske možganske poškodbe na ravni pravnega kriterija (Yu. A. Razhba, 1998, 1999).

Včasih je dekompenzacija travmatične možganske poškodbe, ki nastane v forenzični preiskovalni situaciji, dolgotrajna in progresivna, s povečanjem hude intelektualno-mnestične okvare in neugodno prognozo, kar daje razloge za enačenje s kronično duševno boleznijo. Po čl. 443 Zakonika o kazenskem postopku Ruske federacije, sodišče bolnika oprosti kazenske odgovornosti in ga pošlje na zdravljenje v psihiatrično bolnišnico. Če se je pri obsojencu razvila huda in vztrajna dekompenzacija, potem v skladu s 1. odstavkom čl. 81 Kazenskega zakonika Ruske federacije je predmet predčasne izpustitve od nadaljnjega prestajanja kazni in se lahko glede na značilnosti duševnega stanja pošlje na prisilno zdravljenje v psihiatrično bolnišnico.

^ 216 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

bolnišnico ali premeščen v oskrbo zdravstvenih organov.

Sposobnost bolnikov z duševnimi motnjami zaradi travmatskih poškodb možganov se odloča na podlagi splošnih kliničnih kriterijev ob upoštevanju dinamike razvoja bolezni in njene prognoze. V prisotnosti demence ali dolgotrajne travmatske psihoze so te osebe priznane kot nesposobne. Civilna dejanja, ki jih storijo, so priznana za neveljavna.

^ Poglavje 17

EPILEPSIJA

Epilepsija (»padna bolezen«) je duševna bolezen, ki se kaže z različnimi konvulzivnimi ali nekonvulzivnimi napadi (paroksizmi), psihozami in posebnimi osebnostnimi spremembami, ki jih spremljajo hudi primeri razvoj demence.

Strokovnjaki Svetovne zdravstvene organizacije so epilepsijo opredelili kot kronično bolezen človeških možganov, za katero so značilni ponavljajoči se epileptični napadi, ki nastanejo kot posledica prekomernih živčnih izpustov in jih spremljajo različni klinični in paraklinični simptomi.

Ime bolezni odraža enega njenih najbolj značilnih simptomov - epileptični napad grand mal, zanesljivo opisan v predznanstvenem obdobju medicine.

Konvulzivna in druga paroksizmalna stanja, značilna za epilepsijo, se pojavijo pri različnih organske lezije centralni živčni sistem. Pravo epilepsijo ločimo od tako imenovane simptomatske epilepsije (travmatskega, infekcijskega, vaskularnega, alkoholnega in drugega izvora) in stanj z epileptiformnimi manifestacijami. Slednji, ki so le eden od simptomov poškodbe možganov, ne določajo značilnosti ta bolezen stereotip o razvoju bolezni.

Ko so se znanstveni podatki o nastanku prave epilepsije kopičili, se je njen obseg postopoma ožil. Teža je bila pogosteje vzrok epileptičnih simptomov žariščne lezije možgani: porodne in poporodne poškodbe,

^ 217 17. poglavje. Epilepsija

asfiksija, nepravilnosti v razvoju ploda itd. Vendar v mnogih primerih vzrok epilepsije ostaja nejasen. Veliko vlogo pri nastanku bolezni ima povečana konvulzivna pripravljenost, ki se pojavi kot posledica dedne nagnjenosti in sprememb funkcionalnega stanja centralnega živčnega sistema in metabolizma, pridobljenih med življenjem.

Prevalenca epilepsije v populaciji je 0,8-1,2 %.

Znatno število bolnikov z epilepsijo so otroci. Običajno se prvi napad pojavi pred 20. letom starosti. Pri novorojenčkih in dojenčkih največ pogosti razlogi epileptični napadi: huda hipoksija, genetske presnovne okvare, pa tudi perinatalne lezije. V otroštvu so napadi v mnogih primerih posledica nalezljivih bolezni živčnega sistema. Obstaja dokaj jasno opredeljen sindrom, pri katerem se krči razvijejo le kot posledica povišane telesne temperature - febrilni krči. Znano je, da je 19-36 otrok od 1000 vsaj enkrat v življenju doživelo krče, ko se jim je povišala temperatura. Pri približno polovici jih je treba pričakovati drugi napad, pri tretjini te polovice pa so možni trije ali več takih epizod. Nagnjenost k febrilni krči podedovana. Pri približno 30% bolnikov so takšni napadi ugotovljeni v anamnezi enega od družinskih članov. Pri otrocih se pojavljajo hude, na zdravljenje odporne oblike epilepsije - Lennox-Gastautov sindrom, Westov sindrom.

Pri mladih je glavni ugotovljeni vzrok epileptičnih motenj travmatska možganska poškodba. V tem primeru se je treba spomniti na možnost razvoja napadov tako v akutnem obdobju travmatske poškodbe možganov kot v več pozno obdobje.

V zadnjih letih v vseh razvitih državah opažamo znatno povečanje pojavnosti epilepsije v starejših starostnih skupinah. Demografske študije pri nas in v tujini, opravljene v zadnjih 20 letih, kažejo, da se je pričakovana življenjska doba v gospodarsko razvitih državah močno podaljšala. Zaradi trenda "staranja" prebivalstva večine velikih svetovnih mest, podaljševanja delovne dobe in posebne pozornosti, ki se posveča kakovosti življenja, je problem epilepsije

^ 218 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

To je še posebej pomembno pri odraslih in starejših ljudeh: razširjenost epilepsije v starejših starostnih skupinah lahko doseže 1,5-2%.

Pri bolnikih, starejših od 50 let, med etiološki dejavniki epilepsije je treba najprej izpostaviti žilne in degenerativne bolezni možgani. Epileptični sindrom se razvije pri 6-10% bolnikov, ki so utrpeli ishemično možgansko kap, najpogosteje zunaj akutnega obdobja bolezni. Problem epilepsije pri starejših bolnikih vključuje kritična vprašanja gerontologije, epileptologije in kardiovaskularne patologije. Pri razpravi o taktiki zdravljenja takšnih bolnikov je posebna pozornost namenjena ne toliko moči antiepileptičnega učinka zdravil, temveč njihovi prenašanju, majhnemu številu stranskih učinkov in odsotnosti interakcij z drugimi zdravili, ki jih jemljejo starejši bolniki (A. B. Gekht, 2000).

^ Klinične manifestacije

Simptomi epilepsije so kompleksni in raznoliki. Motnje pri tej bolezni lahko razdelimo v naslednje velike skupine: kratkotrajna konvulzivna ali nekonvulzivna stanja - paroksizmi; akutne, dolgotrajne in kronične epileptične psihoze; osebnostne spremembe – karakterne in intelektualne.

^ Veliki (predvsem generalizirani) napad najbolj značilna in pomembna za diagnosticiranje epilepsije. Več ur ali dni pred njim se lahko pojavijo nespecifični prekurzorji (glavobol, razdražljivost, motnje spanja itd.) – stanje pred napadom. Pri velikem konvulzivnem napadu obstaja določen vrstni red, fazna narava bolečih manifestacij: nenadna izguba zavesti, ki jo spremlja sprostitev telesnih mišic in padec bolnika, faza toničnih konvulzij (približno 30 s), faza kloničnih napadov. konvulzije (1-3 min), končno obdobje napada - koma z negibnostjo, pomanjkanjem reakcije na okolje, postopoma preide v soporotično stanje in nato običajno v spanje. Med klonično fazo se bolnik pogosto ugrizne v jezik, pride do nehotenega uriniranja in včasih defekacije. Trajanje napada je običajno 1-2 minuti.

^ 219 Poglavje 17. Epilepsija

V nekaterih primerih po epileptičnem napadu ne nastopi spanec, ampak stupor z dezorientacijo v okolju, zmedenostjo, amnestično afazijo, oligofazijo, motorični nemir - stanje po napadu. Spominov na napad (amnezija) ni, lahko pa se v bolnikovem spominu ohrani sam začetek napada. To se zgodi v primerih, ko napadu sledi avra (lat. avra- vetrič, pihanje) je pogosta motnja pri epilepsiji, ki se pojavi nekaj sekund, včasih minut pred popolno izgubo zavesti.

Obstajajo štiri glavne vrste avre. Senzorična avra (najpogostejša) se kaže z različnimi občutki (mravljinčenje, pekoč občutek, odrevenelost), fragmentarnimi halucinacijami (iskre, svetlobni madeži, zvonjenje, hrup, kričanje, neprijeten vonj, nenavaden okus). Vegetativna avra se izraža v palpitacijah, občutku dušenja, občutku lakote, žeje in potenju. Motorična avra se kaže v različnih monotonih gibih (stopotanje, kroženje na mestu, udarjanje z jezikom, želja po teku), ponavljanje posameznih besed in fraz. Psihična avra se izraža v afektih strahu, groze v kombinaciji s kompleksnimi halucinacijami. Možna kombinacija različne vrste avre, vendar ima vsak pacient stalno vsebino avre. Napadi, ki so omejeni le na avro ali kakšno drugo stopnjo velikega napada, se imenujejo rudimentarni ali neuspešni.

Pogostost napadov pri različnih bolnikih je zelo različna, od enkratnih napadov v življenju do več napadov na dan. Včasih pride do serije napadov - sledijo drug za drugim brez popolne jasnosti zavesti med njimi (do 100 ali več na dan). To stanje se imenuje epileptični status, predstavlja nevarnost za bolnikovo življenje.

Za posplošeno Naslednji napadi vključujejo tudi:

^ Atipični absenčni napad značilna je nenadna in zelo kratkotrajna (nekaj sekund do minute) izguba zavesti, ki je ne spremlja padec bolnika. Včasih se pojavijo šibki konvulzivni trzaji v določenih mišičnih skupinah. Zdi se, da bolniki za trenutek zamrznejo v enem položaju in utihnejo, njihov pogled postane nesmiseln in begajoč. Včasih bolniki naredijo stereotipne gibe ali večkrat ponovijo iste besede ali fraze; Ko se zbudijo, nadaljujejo prekinjeno dejavnost. Bolniki o tem, kaj se je zgodilo

^ 220 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

ne spomnim ali vem po posrednih dokazih. Krajša izguba zavesti se imenuje preprost napad zaradi odsotnosti(francosko) Absepse - odsotnost). Tukaj ni konvulzivne komponente. Število odsotnih napadov je od 1 do 130 na dan.

Atonično(akinetično) epileptični napadi značilno močno zmanjšanje mišičnega tonusa, zaradi česar bolnik nenadoma pade, možno kratkoročne izgube zavest.

^ Mioklonični napadi se izražajo v obliki kratkotrajne tonične napetosti mišičnih skupin trupa, okončin in vratu.

Do delnega takšni napadi vključujejo.

Adverzivni napad se začne s tonično fazo, med katero se najprej obrnejo v nasprotni smeri od lezije zrkla in glavo, nato pa celotno telo bolnika, nakar bolnik pade. Sledi klonična faza napada, ki se ne razlikuje od velikega epileptičnega napada.

^ Jacksonovi napadi (glej 10. poglavje) lahko pokrije roko, nogo, en ud; včasih se postopoma razširi iz distalnega uda na celotno polovico telesa. Lahko se pojavijo motorični, senzorični, senzomotorični napadi.

^ Operkularni napadi, ki jih povzroča draženje operkularne regije čelnih in temporalnih režnjev, za katere je značilen videz žvečilnih in sesalnih gibov in se lahko pojavijo v ozadju jasne zavesti ali so začetna faza velikega konvulzivnega napada.

^ Nekonvulzivni paroksizmalni napadi ali duševni ekvivalenti, - kratkotrajne duševne motnje, ki se pojavijo neodvisno, kot da namesto napada. Tako kot epileptični napadi se ekvivalenti pojavijo in končajo nenadoma, so kratkotrajni (čeprav za razliko od epileptičnih napadov lahko trajajo ure in dneve) in so običajno stalni v svojih kliničnih manifestacijah pri istem bolniku. Pred psihičnimi ekvivalenti so lahko nespecifični prekurzorji, v nekaterih primerih avra.

^ Narkoleptični napad - nenaden (v sekundah, minutah, včasih v nekaj desetih minutah) razvoj neustavljive zaspanosti, ki ji sledi spanec. Krč se pojavi v kakršnih koli pogojih – med hojo, med vožnjo oz

^ 221 Poglavje 17. Epilepsija

o vožnji med delom, tudi v življenjsko nevarnih razmerah.

Napad katapleksije - nenadna sprostitev mišic pod vplivom nepričakovanih dražljajev, kot je zvok, ali močnih čustev (strah, veselje, jeza itd.). Napad lahko spremlja padec. Zavest je ohranjena. Zaradi atonije govornih motoričnih mišic bolniki med napadom ne odgovarjajo na vprašanja.

disforija - epileptične motnje razpoloženja. To je najpogostejša oblika psihičnih ekvivalentov. Z disforijo, melanholijo, tesnobo, brez razloga strah, v kombinaciji z zlobo, sumničavostjo, napetostjo, pripravljenostjo na destruktivna dejanja, običajno usmerjena proti drugim. Bolniki se pogosto pritožujejo nad neustavljivo željo, da bi ubili nekoga od svojih bližnjih ali storili samomor. Disforijo lahko spremljajo neprijetni in včasih boleči telesni občutki - senestopatije: bolečine v srcu, pekoč občutek v različna področja telo, občutek stiskanja nekaterih notranjih organov.

Včasih se pojavi depresivno razpoloženje s pritožbami zaradi težav s koncentracijo, nezmožnostjo razumevanja vprašanj drugih in razumevanja, kaj se dogaja. Takšni bolniki so motorično zaviti.

Stanja povišanega razpoloženja običajno spremlja navdušenje, ki doseže ekstazo na vrhuncu epizode. Manj pogosto ima povišano razpoloženje Morijev odtenek ali značilnosti neumnosti s klovnovstvom. Praviloma opazimo bolj ali manj izrazito razdražljivost. Na vrhuncu afektivne motnje se lahko razvije zamegljenost zavesti, kar dokazujejo bolnikovi fragmentarni spomini na to, kar se je zgodilo.

^ Somračna zamegljenost zavesti - najpogostejša oblika motnje zavesti pri epilepsiji, ki jo določa dezorientacija v kraju, času in sebi; spremlja nepravilno vedenje. Kadar prevladujejo le ti simptomi, lahko govorimo o enostavni obliki somračne omamljenosti. Ta oblika se običajno pojavi akutno. Pacient ne zaznava okolice in ta ne vpliva na njegovo vedenje. Pacient lahko izvaja razmeroma zapletena namenska dejanja, pogosteje pa gre za posamezne avtomatizirane gibe. Govor je bodisi odsoten bodisi brez besed

^ 222 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

povezan. Nemogoče je vstopiti v pogovor z bolnikom. Motnje postopoma izzvenijo. Ni spomina na to bolečo epizodo. Stanje somraka ( preprosta oblika) traja od nekaj ur do nekaj dni. Ta oblika se najpogosteje pojavi pri epilepsiji s prevlado grand mal napadov.

Omamljanje v somraku lahko spremljajo blodnje, halucinacije in spremenjeni afekt. Halucinacijsko-blodnjave oblike omame v somraku se pogosto razvijajo postopoma. Vsebina halucinatorno-blodnjavih motenj se odraža v bolnikovem dojemanju okolja, njihovih izjavah in dejanjih. Govorni stik z bolniki je v eni ali drugi meri ohranjen. Prevladujejo blodnjave ideje preganjanja, osebne in univerzalne smrti, erotično-religiozne ali ekspanzivne blodnje (veličina, reformizem, mesijanizem). Pogostejše so vidne in vohalne halucinacije, manj pogoste slušne halucinacije. Vizualne halucinacije so čutno svetle, pogosto obarvane v rdeči, roza, rumeni in drugih barvah; običajno so to vojne, katastrofe, umori, mučenja, verske, mistične in erotične vizije. Pacienti vidijo množico, ki se jih gnete, vozila, ki se zaletavajo vanje, podirajoče se zgradbe, premikajoče se vodne mase. Od vohalne halucinacije Značilen vonj je po zažganem perju, dimu, gnitju in urinu. Zastrašujoča narava blodenj in halucinacij je združena z afektom strahu, groze, jeze in blaznega besa; stanja ekstaze so veliko manj pogosta. Motnje gibanja v obliki vznemirjenosti so lahko celostne in dosledne, spremljajo pa jih dejanja, ki zahtevajo veliko spretnosti in fizična moč. Omamljanje v somraku s produktivnimi motnjami traja od nekaj dni do enega tedna ali več. Pogosto ga spremlja menjava zavesti s kratkotrajnimi razjasnitvami. Simptomi psihoze lahko nenadoma izginejo. Ob popolni amneziji se lahko bolniki najprej spomnijo in nato pozabijo na svoje prejšnje motnje (retardirana amnezija). Stopnja motenj zavesti v somračnih stanjih je lahko zelo različna - od globoke teme do blage zožitve in rahle omame.

Še posebej težko jih je prepoznati v primerih tako imenovane usmerjene somračne zavesti, za katero je značilna majhna globina zamegljenosti zavesti in ohranitev sposobnosti bolnikov za osnovno orientacijo v okolju.

^ 223 Poglavje 17. Epilepsija

juš, prepoznavanje bližnjih, odsotnost ali kratkotrajni pojav psihotičnih simptomov (blodnje, halucinacije, afekt strahu, jeza). Bolniki v takšnih stanjih navzven dajejo vtis ljudi, ki niso popolnoma budni - Imajo nestabilno hojo in počasen govor.

Če v sliki somračne omamljenosti prevladujejo prizorne vizualne halucinacije, ki so vsebinsko povezane in se zaporedno zamenjujejo, potem govorimo o delirična zmedenost ali epileptični delirij;če imajo halucinatorno-blodnjave motnje fantastično vsebino, vendar ni popolne amnezije, potem je primer razvrščen kot epileptični oneiroid. Pogosto pušča za seboj rezidualni delirij, prehoden ali dolgotrajen.

Med omamljanjem v mraku, z epileptičnim oneiroidom, pa tudi s hudo disforijo, se lahko pojavi nepopolna ali popolna nepremičnost (epileptični substupor ali stupor). Slednje nikoli ne doseže globokih stopenj, na primer letargija z otrplostjo. Neumni pogoji trajajo ure, dneve in včasih tedne.

Halucinatorno-blodnjave oblike somračne omamljenosti, delirične zmedenosti in oneiroida se običajno pojavijo pri epilepsiji s prevlado polimorfnih paroksizmov. Značilnosti blodenj, halucinacij in afekta, ki nastanejo pri teh oblikah, so pogosto razlog za vedenje bolnikov, ki je za druge zelo nevarno. Bolniki napadajo namišljene sovražnike ali branijo svoja življenja in uničijo vse, pohabijo in ubijejo vse na svoji poti. Stanja somraka brez blodenj in halucinacij vključujejo ambulantni avtomatizem in somnambulizem.

^ Ambulantni avtomatizem (fuga, trans) - nehoteno tavanje v stanju spremenjene zavesti. Z njim okolje zaznavamo nejasno in nejasno, vendar se bolniki na zunanje dražljaje odzivajo z običajnimi avtomatiziranimi dejanji. Bolniki dajejo vtis nerodnih ljudi, potopljenih v svoje misli. Trajanje na-

^ 224 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

kolaps zavesti - od nekaj minut do nekaj dni in tednov; v slednjih primerih bolniki včasih opravijo dolga potovanja, na primer lahko odidejo iz enega mesta v drugega. Stanje se običajno konča z globokim spanjem. Spominov na to, kar se je zgodilo, ni.

^ Somnambulizem (hoja v spanju, hoja v spanju) opazimo ne le pri epilepsiji, ampak tudi pri drugih boleznih, predvsem pri nevrozah, zlasti pri otrocih in mladostnikih. Ko med nočnim spanjem vstanejo iz postelje, bolniki brezciljno tavajo po sobi, gredo ven na ulico, včasih storijo dejanja, ki so nevarna za njihovo življenje, na primer plezanje na strehe, požarne stopnice itd. Ne odgovarjajo na vprašanja vprašani, ne prepoznajo svojih bližnjih in so navzven videti nekoliko zmedeni. Ponavadi se po nekaj minutah sami uležejo in zaspijo, včasih na najbolj neprimernem mestu. Noben spomin na epizodo ni ohranjen.

Posebni pogoji - paroksizmalne delne motnje zavesti. V teh primerih so moteni duševna orientacija, zaznavanje časa, prostora in okolja; pojavijo se simptomi »že videnega«, »nikoli videnega«, pojavijo se motnje v diagramu telesa in optično-vestibularne motnje. To spremljajo afektivne motnje v obliki tesnobe, strahu, zmedenosti in nezmožnosti zavedanja dogajanja, samozavedanje pa je ohranjeno. Ohranjeni so tudi spomini na dogajanje in kritičen odnos do pretrpljenega.

^ Epileptične psihoze se praviloma pojavijo v ozadju odsotnosti konvulzivnih napadov. Lahko so akutni, dolgotrajni in kronični, potekajo brez zamegljenosti zavesti. Blodnjave oblike so najpomembnejše v forenzični psihiatriji. Akutni epileptični paranoid se lahko razvije v ozadju disforije ali po stanjih zmedenosti brez popolne amnezije ( posebni pogoji, epileptični oneoid). Stanja z anksiozno-depresivnim afektom, nesistematiziranimi blodnjami preganjanja, zastrupitve in hipohondričnimi blodnjami so pogostejša od paranoikov z ekspanzivnimi blodnjami.

Dolgotrajne in kronične blodnjave epileptične psihoze se pogosto razlikujejo le po trajanju. Mehanizem njihovega nastanka, pa tudi simptomi so podobni. Lahko se razvijejo kot rezidualno stanje ali v ozadju ponavljajočih se

^ 225 Poglavje 17. Epilepsija

pogosti akutni paranoidi, manj pogosto nastanejo kot primarno. Obstajajo paranoične, paranoične in parafrenične slike. V nekaterih primerih so klinične manifestacije psihoze stalne, v drugih pa se postopoma zapletajo. Paranoična stanja pogosto spremljajo ideje materialna škoda, čarovništvo, vsakdanji odnosi. Pri paranoidnih sindromih blodnje vpliva pogosto spremljajo živi patološki občutki. Za parafrenska stanja je značilen verski in mistični delirij. Akutni paranoidi trajajo dneve in tedne; dolgotrajni paranoidi trajajo mesece in leta.

Ekvivalenti in zlasti epileptične psihoze se pogosteje pojavijo v oddaljenih fazah bolezni, z zmanjšanjem ali celo popolnim izginotjem paroksizmalno-konvulzivnih motenj. V tistih redkih primerih, ko so manifestacije epilepsije omejene le na ekvivalente ali psihoze, govorimo o skriti, prikriti ali duševni epilepsiji.

^ Osebnostne spremembe. Za epilepsijo so poleg paroksizmično-konvulzivnih motenj, njihovih ekvivalentov in psihoz brez omamljenosti značilne osebnostne spremembe, zlasti motnje v afektivni sferi. Nastajajoči učinek prevladuje dolgo časa, zato ga novi vtisi ne morejo izpodriniti - tako imenovana viskoznost vpliva. To ne velja samo za negativno obarvane afekte, kot je razdraženost, ampak tudi za nasprotne afekte - občutke sočutja, veselja. Za miselne procese je značilna počasnost in togost - težko razmišljanje (P. B. Gannushkin). Govor bolnikov je podroben, beseden, poln nepomembnih podrobnosti, hkrati pa nezmožnost poudariti glavno. Prehod iz enega sklopa idej v drugega je težak. Besedni sestav je slab (oligofazija), pogosto se ponavlja že povedano (perseveracija). Značilna je uporaba formulatičnih fraz, pomanjševalnic in definicij, ki vsebujejo afektivno oceno - "dobro, čudovito, odvratno". Pacientov lastni "jaz" vedno ostaja v središču pozornosti. V izjavah je v ospredju on sam, njegova bolezen, njegove vsakdanje zadeve, pa tudi bližnji, o katerih bolnik govori s spoštovanjem in poudarkom na njihovem pozitivne lastnosti. Bolniki z epilepsijo so veliki pedanti, predvsem v vsakdanjih malenkostih, »pristaši resnice in pravice«. Nagnjeni so k banalnim poučnim naukom, radi so pokroviteljski

^ 226 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

Svojci in prijatelji so zelo obremenjeni. Kljub temu, da bolniki z epilepsijo svojo bolezen ocenjujejo kot resno in se radi zdravijo, jih vera v ozdravitev ne zapusti niti v poznih fazah bolezni (epileptični optimizem).

Pri nekaterih bolnikih so te spremembe povezane s povečano razdražljivostjo, izbirčnostjo, nagnjenostjo k prepirom in izbruhom jeze, ki jih pogosto spremljajo nevarna in kruta dejanja, usmerjena proti drugim. Pri drugih, nasprotno, prevladujejo plašnost, plašnost, nagnjenost k samoponiževanju, pretirana vljudnost, laskanje in servilnost, spoštljivost in ljubeče vedenje.

Te polarne značajske lastnosti lahko sobivajo. Pogosto je nemogoče predvideti, kako se bo bolnik obnašal, saj je »prekinitev duševnih pojavov na področju čustev in značaja izjemna značilnost v značaju epileptikov« (Falret ml., 1860). Če so navedene karakterološke spremembe delne in šibko izražene, poklicna in življenjska prilagoditev ohranjena, govorimo o epileptični značaj. Ostre karakterološke spremembe, ki jih spremljajo izrazite spremembe v spominu, predvsem za dejstva, ki nimajo nobene zveze z bolnikom, omogočajo diagnosticiranje epileptična koncentrična demenca. Pri bolnikih z epilepsijo se pojavijo tudi nekateri nespecifični somatonevrološki simptomi: telesna displastičnost, počasnost, okornost, okornost motorike, motnje izgovorjave. Po napadih se odkrijejo patološki refleksi, možna je paraliza in pareza okončin ter motnje govora (afazija).

Potek epilepsije je običajno kroničen. Napadi se najpogosteje pojavijo v otroštvu in adolescenci, redkeje se bolezen pojavi po 40. letu starosti (tako imenovana epilepsija s poznim nastopom). Pojav prvega napada v življenju včasih sovpada z vplivom provocirajočih dejavnikov (poškodba glave, okužba, duševna travma itd.).

Pri posameznih bolnikih so manifestacije bolezni različne, vendar je za vsakega bolnika značilna relativna konstantnost epileptičnih motenj. Lahko se pojavi samo ena vrsta paroksizmov, na primer le večji ali manjši napadi, vendar se pogosto odkrije polimorfna struktura epileptičnih paroksizmov. Včasih je bolezen omejena le na duševne ekvivalente ali psihoze brez zamegljenosti zavesti (ti

^ 227 Poglavje 17. Epilepsija

znana skrita ali prikrita epilepsija). Možno je tudi preoblikovati nekatere boleče manifestacije v druge: velike konvulzivne napade - v neuspešne, majhne napade in, nasprotno, ekvivalente - v psihoze brez zamegljenosti zavesti.

Proces bolezni se ustavi v približno 5-10% primerov. Običajno napadi ali druge motnje, ki se pojavijo, ne prenehajo, čeprav se lahko pojavijo z dolgi odmori(10 let ali več). Možno prehodno poslabšanje boleči simptomi(stanje dekompenzacije), spontano ali zaradi izpostavljenosti eksogeni dejavniki(zastrupitev z alkoholom, okužba, duševna travma itd.). Bolnikom z epilepsijo je strogo prepovedano pitje alkoholnih pijač.

Hitrost povečanja osebnostnih sprememb in mnestičnih motenj je odvisna od številnih razlogov - starosti ob začetku bolezni, njenega trajanja, pogostosti in narave paroksizmičnih in drugih produktivnih motenj ter terapevtskih učinkov. Začetek epilepsije v zgodnjem otroštvu povzroči zamudo duševni razvoj, po strukturi blizu oligofreniji.

^ Diferencialna diagnoza

Tipični grand mal napadi in epileptične duševne spremembe vedno olajšajo diagnozo epilepsije. Razlikovanje epileptičnih paroksizmov od fenomenološko podobnih epileptiformnih manifestacij pri simptomatski epilepsiji je pogosto zelo težko. V takih primerih je treba skrbno preučiti podatke celovitega kliničnega, somatonevrološkega in laboratorijskega pregleda, pa tudi dinamiko bolezni, pri čemer ugotovimo osebnostne spremembe, značilne za različne možganske lezije.

V forenzično-psihiatrični praksi je pomembno razlikovati med epileptičnimi in histeričnimi napadi ter somračnimi motnjami zavesti. Histerične motnje se pogosteje razvijejo kot odziv na čustvene vplive, ne spremljajo globoke motnje zavesti in običajno odražajo bolnikove razumljive želje ali strahove, pogojene z realno situacijo. Med histeričnimi napadi praviloma ni hudih podplutb, ugrizov jezika ali modro-vijolične polti, značilne za epilepsijo (ljudsko ime za epilepsijo je

^ 228 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

"črna bolezen"); reakcije zenic na svetlobo in globoki refleksi so ohranjeni. Konvulzije nimajo pravilnega menjavanja faz, ampak so kaotične in namišljene. Drža bolnikov je izrazita, napad pogosto spremljajo kriki in vpitje. Pogosto med napadom bolniki reagirajo na zunanje okolje in pripombe prisotnih. Vse vedenje bolnikov v histeričnih stanjih ima pridih teatralnosti in premišljenosti. Histerični napadi lahko traja več ur, vendar se v zadnjih letih zaradi patomorfoze duševnih bolezni tako izrazite histerične motnje praktično ne pojavljajo. Epilepsijo in histerijo spremljajo različne osebnostne spremembe.

Upoštevati je treba, zlasti v forenzični preiskovalni situaciji, možnost kombinacije epileptičnih, histeričnih motenj in očitnih hinavskih nagnjenj. Strokovnjak mora določiti relativno težo vsake od teh manifestacij.

Psihični ekvivalenti napadov in zlasti dolgotrajnih epileptičnih psihoz s halucinatorno-blodnjavimi motnjami so podobni shizofrenim simptomom. Pri epilepsiji se odlikujejo po prevladi svetlih, čutnih vizualnih halucinacij (pri shizofreniji prevladujejo slušne prevare), odsotnosti osebnostnih sprememb shizofrenega tipa (avtizem, čustveni paradoks itd.) In prisotnosti epileptične degradacije.

Epileptični afektivni napadi se od faz manično-depresivne psihoze razlikujejo po nenadnosti nastopa in konca, vztrajnosti, napetosti in monotonosti afekta. Z disforijo se melanholija kombinira z jezno-razdražljivim odtenkom razpoloženja, afektom tesnobe in strahu. Epileptične evforije, za razliko od maničnih stanj, ne spremlja veselo razpoloženje, večja motnja pozornosti ali "skok" idej; mišljenje ostaja otrplo in težko preklopljivo. Stanje ekstaze je običajno usmerjeno vase (»nežnost«, »osvetlitev« pacientov), ​​za manične paciente pa je vir prijetnih doživetij zunanji svet.

Pomembne diferencialno diagnostične značilnosti epileptični napad so pomanjkanje občutljivosti, reakcije zenic na svetlobo in prisotnost patoloških refleksov. Diferencialno diagnozo pomaga identificirati

^ 229 Poglavje 17. Epilepsija

na EEG motenj biotokov možganov, značilnih za epilepsijo v obliki "vrha valov", ostrih in drugih valov v obliki vrhov.

Zdravljenje

Epilepsija je bolezen, ki zahteva dolgotrajno, večletno (vsaj dve leti po prenehanju napadov) zdravljenje. Ta terapija je temeljnega pomena za bolnikovo zdravje in kakovost življenja; njegov učinek je v večini primerov očiten (E.I. Gusev et al.; O. Devinsky, 1996). Med bolniki je veliko otrok in starejših ljudi, zato je pomembno, da zdravila uporabljamo v majhnih količinah. neželeni učinki, ki ne bi imela toksičnega učinka na druge organe in minimalno vplivala na druga zdravila. V populaciji bolnikov je tudi precejšen delež potencialno sposobnih mladih, za katere je lahko večletna uporaba nestrupenega visoko učinkovitega zdravila z morebitno ozdravitvijo smiselna alternativa doživljenjski invalidnosti ob jemanju zastarelih zdravil.

Cilj zdravljenja epilepsije je preprečiti nastanek epileptičnih napadov z uporabo antiepileptikov, ki zagotavljajo njihovo stalno ustrezno koncentracijo v krvi. Zdravljenje bolnikov je treba izvajati v skladu s sodobnimi standardi, ki jih je razvila Mednarodna liga proti epilepsiji.

Načela zdravljenja z zdravili za epilepsijo kažejo.

1. Predpisovanje ustrezne terapije za različne vrste napadov in epileptičnih sindromov z enim od zdravil prve izbire (monoterapija); Zdravljenje se začne z majhnim odmerkom in ga postopoma povečuje, dokler krči ne prenehajo ali se pojavijo znaki prevelikega odmerjanja. Če učinek ni zadosten, se razjasni diagnoza, preveri pravilnost jemanja zdravila in ali je bil dosežen največji tolerirani odmerek. Praviloma pri 70% bolnikov pravilno izbrana monoterapija zagotavlja ustrezen nadzor napadov. Pri uporabi večine zdravil je potrebno spremljati njihovo koncentracijo v krvi.

2. Zdravila prve izbire za parcialni napadi- karbaazepini in valproati. Na splošno s parcialnimi napadi

^ 230 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

številna zdravila (karbamezepini in valproati, fenitoin, fenobarbital, lamotrigin) so precej učinkovita.

Za primarno generalizirane napade, absence (v kombinaciji z generaliziranimi napadi), mioklonične napade je valproat zdravilo izbire; karbamazepini in fenitoin so kontraindicirani pri absansnih in miokloničnih napadih. Za preproste absenčne napade sta izbrani zdravili valproat ali etosuksimid. Če ta zdravila niso dovolj učinkovita ali se slabo prenašajo, uporabimo lamotrigin.

3. Samo v primeru neučinkovitosti pravilno izbrane monoterapije (po zaporednih poskusih uporabe več zdravil v monoterapiji) je možna politerapija. V teh primerih, če se epileptični napadi nadaljujejo med monoterapijo, je priporočljivo dodati drugo zdravilo. Če je rezultat dober, je možno prekiniti prvo zdravilo. Dolgotrajno zdravljenje dveh zdravil se izvaja izključno, kadar ustrezna monoterapija ni mogoča. Možno je postopno zamenjati prvo dodatno zdravilo (če je neučinkovito) z drugim dodatnim zdravilom. Zdravljenje s tremi zdravili je priporočljivo le, če je zdravljenje z dvema ustreznima zdraviloma neučinkovito.

4. Upoštevati je treba neželene interakcije zdravil.

Pri bolnikih, odpornih na konzervativno zdravljenje, je možno kirurško zdravljenje epilepsije - nevrokirurški poseg, katerega glavni cilj je zmanjšati resnost epilepsije.

Zdravljenje epilepsije mora nujno vključevati kompleks zdravstvenih in socialnih ukrepov. V sodobni epileptologiji je eden od prednostnih ciljev izboljšanje kakovosti življenja in rehabilitacije bolnikov z epilepsijo (A. B. Gekht, 2000).

^ Forenzično psihiatrični pregled

Forenzično-psihiatrični pomen epilepsije je določen s pomembno razširjenostjo te bolezni med prebivalstvom (1-5 ljudi na 1000) in, kar je najpomembneje, s posebno težo kaznivih dejanj (predvsem proti posamezniku), ki jih bolniki storijo v različnih patološka stanja, in tudi

^ 231 Poglavje 17. Epilepsija

težavnost klinične in strokovne ocene številnih epileptičnih obolenj.

Postavitev diagnoze epilepsije ne določa vnaprej nedvoumne strokovne odločitve. Poleg tega se lahko isti bolnik razglasi za prištevnega v zvezi s kaznivim dejanjem, storjenim v interiktalnem obdobju, in norega v zvezi z dejanjem, storjenim med paroksizmom, kar potrjuje praksa Državnega znanstvenega centra za socialno in forenzično psihiatrijo poimenovana . V. P. Serbskega.

Najpomembnejša in najtežja stvar v forenzično-psihiatrični praksi je prepoznavanje prehodnih epileptičnih motenj, ki pogosto vodijo do družbeno nevarnih dejanj bolnikov (predvsem proti posamezniku). Težavnost je določena predvsem s potrebo po retrospektivni reprodukciji klinične slike stanja v času nezakonitih dejanj. Veliko vlogo pri tem igrajo pričevanja prič. Pomembno je tudi prvo pričanje obtoženega, ki ga je dal kmalu po kaznivem dejanju. Za strokovnjake sta temeljitost in spretnost izjemnega pomena. zbrana gradiva primeri, ki vsebujejo značilnosti pacientovega vedenja, njegovega videza, govorne produkcije kmalu, v času in kmalu po kaznivem dejanju.

Kazniva dejanja, storjena v somračnih stanjih, imajo številne značilnosti: nenadnost, pomanjkanje motiva, pomanjkanje naklepa, previdnosti in želje po skrivanju sledi zločina, pogosto neverjetna in nesmiselna okrutnost, povzročanje več hudih ran žrtvi, brezciljno pohabljanje in razkosanje. trupla itd. Ta narava kaznivega dejanja sama po sebi vzbuja domnevo o mraku v mraku. Dodatni podatki o pojavu zasega v časovnem obdobju blizu kaznivega dejanja nenadna sprememba stanje, "čuden" videz bolnika (raztresen pogled, počasnost gibov ali nemotivirana vznemirjenost), globok spanec po kaznivem dejanju - bolnik včasih zaspi poleg žrtve, prisotnost podobnih stanj v preteklosti postavlja diagnozo somračno omamljanje precej prepričljivo.

Hkrati se je treba spomniti različne možnosti somračna stanja, tudi tista z majhno globino spremembe zavesti, z ohranjeno bolnikovo sposobnostjo grobe orientacije in površnega stika z drugimi, in

^ 232 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

Tudi o možnosti psihogene obarvanosti bolečih (halucinatorno-blodnjavih) izkušenj. Včasih bolniki v stanju somraka kažejo agresijo proti ljudem, s katerimi so bili prej v konfliktu. Z utripajočo izmenično spremembo zavesti z obdobji določenega razsvetljenja lahko nekatere priče opazijo nepravilnosti v bolnikovem vedenju, druge pa ne.

V takšnih primerih je potrebna še posebej skrbna preučitev vseh okoliščin primera, da ne bi prišlo do napačnega sklepa o prištevnosti. Ločeno površinski znaki lahko ustvari napačen vtis o zadostni orientaciji subjekta, namenskosti njegovih dejanj in razumevanju situacije.

Amnezija pri forenzično-psihiatričnem pregledu je le dodaten kriterij, ki se upošteva v primerjavi z drugimi podatki, saj subjekti pogosto uporabljajo sklicevanje na pozabljanje svojih dejanj v obrambne namene. Vendar pa je treba upoštevati možnost retardirane (zapoznele) amnezije. V teh primerih subjekt med prvimi zaslišanji poroča o svojih preteklih bolečih motnjah, kasneje pa se ne spomni ne le njih, ampak včasih tudi samih zaslišanj. Možno je tudi, da bo prišlo do kasnejšega spominjanja bolečih motenj, za razliko od neposrednega obdobja po zločinu, ko je bila ugotovljena popolna amnezija; to je povezano s počasnim izboljšanjem bolnikovega stanja, zlasti s postopno popolno razjasnitvijo zavesti. Ta okoliščina ne kaže na boleče stanje v času kaznivega dejanja. V zvezi z dejanji, storjenimi v mraku, so bolniki nori.

Podložnik Š., star 35 let, delavec, je obtožen umora tašče in tasta ter napad. telesne poškodbežena.

Od anamneza: Od 11. leta je Sh trpel zaradi močnih konvulzivnih napadov, ki se pojavljajo mesečno, včasih tudi večkrat na dan. Štiri leta pred kaznivim dejanjem je bil Sh nameščen v psihiatrični bolnišnici zaradi nenormalnega vedenja po napadih: brezciljno je tekel, poskušal imeti spolne odnose s kravo, rekel, da je hrana zastrupljena, da se je kolektivna uprava sestala, da bi zastrupila. se povzpel na streho in zavpil: "Reši!"

Zdravniki so ta stanja ocenili kot somrak. Zadnji 2 leti je Sh. postalo več

^ 233 Poglavje 17. Epilepsija

razdražljiv, razdražljiv. V vinjenem stanju je bil še posebej izbirčen in vsiljiv, zato so ga svojci pogosto zvezali. Pozneje se svojega vedenja nisem spomnil.

Na dan prekrška je okoli 9. ure popil 200 g vina in delal po hiši. Ob 14. uri je pri večerji spil še 100 g vina, se nekaj časa mirno pogovarjal, potem pa je nenadoma postal mrk in začel iskati napake pri ženi. Ko je tašča pripomnila, da je pijan, je vanjo vrgel krožnik, začel preklinjati in raztrgal ženino obleko. Svojci so ga zvezali in položili v letno kuhinjo. Pomiril se je in zaspal. Okoli 17. ure je Sh samostojno odvezal vrvi, ki so ga zapletle, in z nožem prerezal pernato posteljo in blazino. Kmalu je žena vstopila v kuhinjo. Nenadoma jo je Sh tiho dvakrat zabodel v hrbet in vrat ter zbežal iz kuhinje za njo. Na ulici je pritekel do tašče, jo večkrat zabodel in ta je padla. Š. je z nožem zamahnil tudi proti sosedu, ki je pritekel do njega.

Š. na poziv in poskus pomiritve ni reagiral; "Izgledal je strašljivo." Sosedu mu je uspelo vzeti nož. Nato je Š. stekla domov, v letni kuhinji pograbila še en nož in se hitro odpravila do sosednje hiše. Tu je vprašal, kje je njegova žena, in spet stekel ven. Tam je pritekel do ranjene tašče, ki je ležala na tleh, in ji kljub njenim prigovarjanjem, naj je ne ubije, zadal še več udarcev z nožem. Tudi tast, ki se je znašel v bližini, je bil večkrat zaboden v prsni koš in trebuh, ob padcu pa ga je obrnil z obrazom navzgor in mu porezal vrat. Nato je sedel na truplu in ga še naprej udarjal. Š. se je komajda odtrgal od mrtvega in odnesel nož. Š. se je vrnil na svoje dvorišče, se ulegel z obrazom navzdol na kup smeti in zaspal. 50 minut po prihodu okrajnega inšpektorja je Š. Skočil je in planil na inšpektorja. Š.-jev pogled je taval, bil je zvezan. Na poti do policijske postaje je Sh molčal. Na policijski postaji je "gledal nekako divje in presenečeno" in ni razumel, kje je. Na vprašanje je odgovoril: "Nič ne vem." Nisem se spomnil, kaj se je zgodilo.

Razvoj razburjenja pri Sh. nekaj časa po pitju alkohola in v povezavi z zunanjim razlogom (neprijetna pripomba), udeležba psihogenih sosentov (smer agresije je v glavnem proti "storilcem" na drugi stopnji razburjenja - po spanje) otežujejo opredelitev njegovega duševnega stanja. Vendar pa te točke niso v nasprotju s sliko somračne omamljenosti, ki jo povzroča zaužitje alkohola s kršitvijo orientacije in razumevanja situacije, avtomatizirana dejanja z nesmiselno kruto agresijo. z-

^ 234 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

naslednji globok spanec, ki je prešel v omamo, amnezija za to, kar je storil, potrjujejo tudi somračno omamljanje zavesti pri C].

Zaključek: Sh. trpi za epilepsijo. Nezakonita dejanja so bila storjena v stanju mraka; noro.

Manj pogosti so prekrški, storjeni v stanju disforije. Za prepoznavanje disforije je pomemben objektiven podatek o brezmotivnosti, nenadnih spremembah razpoloženja in prisotnosti podobnih stanj v preteklosti. Včasih bolniki sami ustvarjajo težave pri opredelitvi boleče spremembe, ki so jo doživeli, saj si prizadevajo razložiti pojav "slabega" razpoloženja z nekim zunanjim razlogom. Forenzično-psihiatrična ocena je odvisna od globine disforije. Vključitev blodnjavih izkušenj in motenj zavesti na vrhuncu disforije vodi do tega, da so takšni bolniki prepoznani kot nori.

Družbeno nevarna dejanja, čeprav veliko redkeje, so možna pri manjših napadih, pa tudi pri drugih kratkotrajnih epileptičnih motnjah (absenčni napadi, ambulantni avtomatizmi itd.). V forenzični psihiatrični praksi je to običajno prometne nesreče(napadi), požigi, ekshibicionistična dejanja (razkrivanje genitalij v prisotnosti drugih oseb ali na javnih mestih) ipd. V teh primerih so bolniki razglašeni za nore.

Subjekt I., star 30 let, taksist, je obtožen, da je zbil dve peški.

Od anamneza: 2 leti prej so se epileptični napadi grand mal začeli občasno pojavljati med nočnim spanjem, za kar ni bilo nobenega zdravljenja. Noč pred napadom je prišlo do popolnega napada, ki ga je spremljal ugriz v jezik. Zjutraj je I. začel z delom. 15 minut po tem, ko je zapeljal na znano avtocesto, je v nezapleteni situaciji, brez ovir na cestišču, zapeljal na sredino ulice in sledil sredinski črti s konstantno hitrostjo 50-60 km/h, ne da bi zaviral. , je zbil občana, ki bi po navedbah prič zlahka je obšel. Ko je prav tako vozil v ravni črti še 400 m in nadaljeval z vožnjo pri rdeči luči na semaforju, je I. naredil prehod za pešce trčil v drugo žensko, nato pa z enako hitrostjo nadaljeval v bližini sredinske črte. I. je v križišču skoraj trčil v trolejbus, katerega voznik je moral močno zavirati.

Kmalu je I. na znak inšpektorja prometne policije ustavil avto. Ko je izstopil iz avtomobila, se je po besedah ​​prič zdel nekako čuden in

^ 235 Poglavje 17. Epilepsija

zmeden, ni znal pojasniti vzroka poškodbe svojega avtomobila, bil je bled. 2 uri kasneje so med zdravniškim pregledom na I.-jevem jeziku našli sledi nedavnega ugriza. I. je bil letargičen, letargičen, monoton, tožil je zaradi glavobola, govoril je tiho, počasi, brez modulacije. Preizkus alkoholiziranosti je negativen. Ob pregledu pri zdravniku in ob kasnejših ponovnih zaslišanjih istega dne se ni spomnil, kaj je storil.

Med pregledom se ni spomnil ne samo storjenih napadov, ampak tudi kasnejših dogodkov na dan kaznivega dejanja: pregleda pri zdravniku, ponovnega zaslišanja pri preiskovalcu. O stanju spremenjene zavesti v času napadov je pričalo tudi nekajurno opazovano omamljenost po kaznivem dejanju. To potrjuje razdrobljenost spominov na dogodke, ki so sledili kaznivemu dejanju.

Zaključek: I. trpi za epilepsijo, je storil nezakonita dejanja v stanju ambulantnega avtomatizma z motnjami zavesti (pomanjkanje reakcije na prometne razmere), medtem ko je vzdrževal avtomatizirana dejanja (držal volan v enem položaju); noro.

Osebe z akutnimi, dolgotrajnimi in kroničnimi epileptičnimi psihozami je treba prepoznati kot nore, vendar se pri prepoznavanju teh stanj pogosto pojavijo določene težave. To še posebej velja za primere rezidualnega delirija, ki lahko v času pregleda zbledi in izgubi pomen. Materiali ohišja so odločilnega pomena, kot v somračnih stanjih. Primeri paranoidne psihoze (na primer sporne) so lahko tudi težki za forenzično psihiatrično oceno.

Če je kaznivo dejanje storjeno v medkriktnem obdobju, je prištevnost odvisna od globine obstoječih osebnostnih sprememb. Pri hudi epileptični degradaciji in demenci se bolniki štejejo za nore. Odloča se tudi o vprašanju poslovne sposobnosti in sposobnosti pričanja.

Pogosto določanje globine epileptičnih sprememb v psihi povzroča znatne težave. Pri tem so odločilnega pomena intelektualne motnje in prizadetost kritičnih sposobnosti.

Subjekt B., star 38 let, je obtožen storitve huliganstva.

Od anamneza: že od malega je B. večkrat na leto doživljal stanja spremenjene zavesti: med pogovorom je včasih »začel govoriti napačne besede«, večkrat se je znašel v

^ 236 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

na nepričakovanem mestu. Hudi konvulzivni napadi so se pojavili pri starosti 32 let, običajno ponoči, enkrat na nekaj mesecev. Zdravljen je bil ambulantno z antikonvulzivi. Zaradi bolezni se ni poročil in je živel sam z materjo. Delal je kot učitelj matematike na večerni šoli. V zadnjih 6 letih je zamenjal več služb, saj je povsod opazil po njegovem mnenju neprijazen odnos do sebe.

Po besedah ​​prič je bil samotar, redko je govoril s sodelavci, ni hodil na praznične zabave in se je ves čas nečesa bal. B. je obotavljajoče vstopil v razred; Če sem zvečer dobil plačo, sem jo pustil pri hišniku. Večkrat se je v službi obnašal nenavadno: začel je nerazločno mrmrati, se smejati brez razloga, plesati, mahati z rokami, oči so mu begale.

Nazadnje je bilo takšno stanje opaženo 3 dni pred prekrškom. Dijak se je na dan prekrška po manjšem prekršku nenadoma zelo razburil, začel kričati, zmerjati, obtoževati študente in upravo, da so pristranski do sebe ter dajati netaktne, žaljive izjave, zaradi česar je bil ovaden. Doma je mami povedal, da so v službi proti njemu »spet organizirali spletke«, da se ga hočejo znebiti, da ga namenoma nagajajo in njegove učence obračajo proti njemu. Poslali so ga na forenzično psihiatrično preiskavo. Stacionarna izvedenska komisija ga je razglasila za prištevnega.

Diagnoza: epilepsija z redkimi konvulzivnimi napadi, epizodami motnje zavesti in blagimi spremembami osebnosti.

Med ponovnim pregledom je čemeren in se drži stran od pacientov. Zdravnikom je povedal, da je po tem, ko 6 let ni mogel dobiti želene službe, ugotovil, da okrog njega vlada krivica, in napisal številne pritožbe na različne organe. Na zadnjem delovnem mestu je nenehno pričakoval »zvijače«, se izogibal prazničnim večerom, »da jih ne bi obtožili pijanosti«, bal se je za svoje življenje, verjel, da ga lahko ubijejo. Prepričan sem, da je bil načrtno zatiran, načrtno ustvarjen neugodne razmere za delo, tako da ni bil kos svojim dolžnostim in bi bil lahko odpuščen. Meni, da so njegovi kolegi proti njemu izvajali »subverzivne dejavnosti proti njegovim študentom«, saj ga je nekega dne študent prosil, naj reši problem »o žebljih«. To vidi kot dokaz zavedanja dijakov, da so ga v ekipo »vstavili z žeblji«. Meni, da preiskava poteka nepravilno

^ 237 Poglavje 17. Epilepsija

Zagotovo ga priče »obrekujejo«, saj ima direktor veliko poznanstev.

Preiskovančevo mišljenje je nekoliko zapleteno, govor je počasen, spomin je oslabljen. Interesi so usmerjeni v njihovo zdravje in ozek krog osebnih potreb. Čustveno nestabilen, razdražljiv, maščevalen. O svoji materi govori hladno in do nikogar ne čuti naklonjenosti. Kritične sposobnosti so zmanjšane.

V tem primeru se težko ločljive epileptične osebnostne spremembe (egocentrizem, čustvena togost, nezaupanje, previdnost, zamera) prepletajo s paranoičnimi blodnjavimi predstavami o odnosih, preganjavostjo, pravdanjem, boleče izkrivljeno interpretacijo resničnih dejstev s težnjo po posploševanju. Kombinacija teh motenj, ki jo spremlja pomanjkanje kritičnosti do njih, je kljub nepomembnosti intelektualno-mnestičnih motenj povzročila izrazite spremembe v psihi.

Zaključek: B. trpi za epilepsijo z izrazitimi osebnostnimi spremembami in paranoidnimi blodnjami; noro.

Pravo duševno napako pogosto prikrijejo psihogene dekompenzacije, ki se kažejo bodisi v povečanju epileptičnih simptomov (povečana pogostost in kompleksnost napadov, poslabšanje duševnih sprememb) bodisi v pojavu mešanih psihogeno-organskih stanj (kombinacija histeričnih in organskih simptomov). . Zaradi začasne okrepitve epileptičnih manifestacij se lahko degradacija osebnosti zdi globlja, kot je v resnici. Možen je tudi razvoj pravih reaktivnih psihoz. Obnašanje s prsti lahko tudi moti zaznavanje dejanskih duševnih sprememb.

V vseh teh primerih je potrebno dolgotrajno opazovanje in diferencirano zdravljenje (z uporabo antikonvulzivov in nevroleptikov), vedno v bolnišnici. Šele po izravnavi demokompenzacije ali simptomov reaktivnega stanja je mogoče ugotoviti pravo duševno napako bolnika. V tem primeru je treba upoštevati materiale primera, medicinsko dokumentacijo o pacientovi socialni in delovni prilagoditvi, njegovi sposobnosti navigacije. težke situacije in zaščitite svoje interese.

Progresivni potek bolezni, odpornost na terapijo služijo dodatni dejavniki pacienta razglasiti za norega ali ga poslati na prisilno zdravljenje.

^ 238 Razdelek III. Določene oblike duševnih bolezni

Bolniki, razglašeni za nore, so glede na njihovo duševno stanje poslani na obvezno zdravljenje. V specializiranih bolnišnicah zdravijo bolnike s pogostimi somračnimi stanji in hudo disforijo z agresivnimi težnjami, pa tudi bolnike s hudo epileptično degradacijo osebnosti v kombinaciji s pomembnimi afektivnimi motnjami.

Bolnike je mogoče napotiti na splošno zdravljenje, na primer, ko storijo manjši prekršek v kratkotrajnem paroksizmu, z redkimi napadi in manjšimi spremembami osebnosti.

Bolniki brez izrazite spremembe jasnovidci so priznani kot zdravi za kazniva dejanja, storjena zunaj paroksizmov. Da bi preprečili nadaljnji razvoj bolezni in preprečili ponavljajoče se kaznive dejanje za take bolnike v primeru njihove obsodbe, je priporočljivo ambulantno zdravljenje z antiepileptiki v zavodih za zaposlovanje.

V zaključku forenzično-psihiatričnega pregleda je treba opozoriti, da bolnik, ki trpi zaradi epileptičnih napadov, ne sme delati v bližini ognja, na višini ali v bližini premikajočih se mehanizmov.

Poškodbe možganov so ena najpogostejših oblik patologije in jih lahko opazimo v vsakdanjem življenju, pri delu, v prometu, v športu in v vojni. Narava duševnih motenj pri travmatski poškodbi možganov in njihova resnost sta določena z mehanizmom poškodbe, prisotnostjo oteževalnih dejavnikov, individualnimi značilnostmi žrtve in stopnjo travmatske bolezni. Obstajajo zaprte in odprte poškodbe lobanje.

Zaprte poškodbe delimo na pretrese možganov (udarnine) in udarnine (modrice). Pri prvem prevladujejo splošni pojavi, povezani z difuzno poškodbo možganske snovi, pri drugem pa lokalni pojavi, odvisni od poškodbe določenega predela možganov. Med potekom travmatske bolezni ločimo začetno, akutno, pozno in dolgotrajno obdobje. Glede na resnost poškodbe lahko v začetnem obdobju opazimo različne stopnje izgube zavesti po globini in trajanju - od blage omamljenosti do kome. Običajno obstajajo splošni cerebralni simptomi (omotica, slabost, bruhanje), različne vegetativne, somatske motnje (motnje dihanja, srčne aktivnosti, kolaptoidna stanja itd.). Začetno obdobje je najtežje. Na tej stopnji so običajno opaženi smrtni izidi.

V akutnem obdobju se zavest bolnikov postopoma zbistri, vendar dolgo časa ostanejo zavrti, letargični in zaspani. Včasih lahko opazimo pojave retrogradne in anterogradne amnezije. Stanja izklopa zavesti se lahko nadomestijo z drugimi motnjami, nato pa na tej stopnji opazimo delirij, somračno omamljanje in redkeje amencijo in oneiroid. Upoštevati je treba, da takšni bolniki potrebujejo posebno opazovanje in nego, saj lahko njihovo neustrezno vedenje v tem obdobju predstavlja nevarnost zase in za druge.

V poznem obdobju, v ozadju cerebralne astenije, pod vplivom zunanjih vplivov, histeroformni in epileptiformni napadi, somračne motnje zavesti, histerični in depresivna stanja. Nevrološki simptomi postopoma regresirajo ali so organizirani glede na lezijo.

V obdobju dolgotrajnih posledic se pri bolnikih pojavijo simptomi, podobni nevrozi. Predstavljajo povečana razdražljivost, se hitro utrudijo, ne prenašajo močnih vonjav in zvokov. Zmanjša se zmogljivost, koncentracija in spomin. Pogosto so motnje spanja, stalni glavoboli, omotica, tinitus, tresenje jezika in okončin. V prihodnosti lahko nekateri bolniki na tem ozadju doživijo konvulzivne napade, psihotična stanja s halucinacijami, blodnjami in hudimi afektivnimi motnjami. V primeru modric, ki jih spremlja znatna poškodba možganskega tkiva, v obdobju dolgotrajnih posledic, močan upad intelektualne sposobnosti, spomin. V teh primerih govorimo o travmatični demenci.

Pri odprti travmi lobanje opazimo na splošno podobno dinamiko patoloških motenj. Če odprto poškodbo spremlja prodorna (z motnjami celovitosti dura mater) poškodba možganske snovi, je lahko potek bolezni zapleten zaradi intracerebralne okužbe. Zapleti v obliki meningitisa, meningoencefalitisa in možganskih abscesov se običajno ne pojavijo takoj, ampak v akutnem ali celo poznem obdobju. V tem primeru opazimo psihozo s sliko delirija ali amencije.

Travmatska poškodba možganov je dokaj pogosta patologija. Duševne motnje pri možganskih poškodbah so polimorfne narave in so odvisne od narave lezije, možnih zapletov in stopnje. Razlikujemo naslednje stopnje posledic travmatske poškodbe možganov: začetno (pojavi se takoj po poškodbi), akutno (traja do 6 tednov), pozno in dolgotrajno.

IN začetni fazi v ospredju so splošni možganski simptomi in motnje zavesti v obliki stuporja ali kome. Značilne značilnosti bolnikovega videza so izrazita bledica obraza in vlažnost. kožo. Opažena je motnja srčne aktivnosti centralnega izvora: tahikardija s šibkim pulznim polnjenjem, manj pogosto - aritmija ali bradikardija. Zenice so običajno razširjene, reakcije na svetlobo ni. Pri blažjih lezijah so ti simptomi lahko delno ali popolnoma odsotni.

S travmatično poškodbo stebla možganov se razvijejo pojavi bulbarne paralize (motnje dihanja, cirkulacije, požiranja).

IN akutni stadij Zavest se postopoma povrne, vendar lahko obdobja jasne zavesti nadomestijo njene motnje (po izničenju se zavest zbistri, nato pa se ponovno razvije blago omamljanje). Na tej stopnji je praviloma opažena retro-, antero- ali retroanterogradna amnezija. Lahko se pojavijo različna psihotična stanja: delirij, oneiroid, somračna omamljenost s psihomotorično vznemirjenostjo, akutna halucinoza. V nekaterih primerih je slika psihoze v akutnem obdobju v obliki amentije z značilno zmedenostjo, neskladnostjo mišljenja, halucinacijami in posledično amnezijo. Manj pogosto se na tej stopnji lahko pojavijo sindromi, kot so katatonični, manični ali depresivni. Upoštevati je treba, da je v prisotnosti hude travmatske poškodbe možganov možen razvoj morije - stanje, ki je blizu evforiji, s samozadovoljstvom, neprevidnostjo in nerazumevanjem resnosti bolezni (anozognozija). To lahko vodi do zdravniška napaka v smislu podcenjevanja resnosti bolnikovega stanja in pripelje do njegove smrti. V akutnem obdobju se odkrijejo tudi nekateri nevrološki simptomi: paraliza, pareza, afazija, apraksija. Včasih opazimo tudi epileptiformne napade.

V pozni fazi zgoraj navedeni simptomi izginejo, v ospredje pa pridejo simptomi astenije z izčrpanostjo, afektivna nestabilnost in avtonomne motnje, možne so tudi mnestične motnje.

Posebno pozornost si zaslužijo duševne motnje v dolgotrajnem obdobju travmatske možganske poškodbe, ki jo lahko opredelimo kot travmatsko bolezen. Te motnje vključujejo travmatsko astenijo (cerebroastenijo), travmatsko encefalopatijo in včasih posledično travmatsko epilepsijo ter travmatsko demenco.

Travmatična astenija (cererastenia). Klinično se ta oblika travmatske bolezni izraža v glavobolih, omotici, občutku teže v glavi, hudi utrujenosti, zmanjšani zmogljivosti, prisotnosti izrazitih avtonomnih in vestibularnih motenj, oslabljeni pozornosti, zmanjšanem spanju in apetitu, povečanem znojenju . Bolniki običajno ne prenašajo vročine, sprememb barometričnega tlaka ali vožnje z javnim prevozom. Vsi ti simptomi se stopnjujejo, ko je bolnik utrujen, pa tudi ob izpostavljenosti dodatnim nevarnostim - poškodbam, okužbam, zastrupitvam, somatskim boleznim in se lahko bistveno zmanjšajo po počitku ali v težjih primerih ustrezni terapiji. Pojavi travmatične astenije so včasih povezani s psihopatskimi motnjami v obliki eksplozivnosti, spornosti, hipohondričnih idej in redkeje idej o odnosu.

Travmatska encefalopatija- hujša oblika bolezni. Klinična slika te oblike travmatske bolezni se izraža z enakimi, vendar bolj izrazitimi in vztrajnimi duševnimi motnjami kot travmatična astenija, vendar nujno vključuje različne žariščne nevrološke motnje, ki se razvijejo kot posledica uničenja možganskega tkiva med kraniocerebralno travmo (pretres možganov). ali poškodba možganov). Epileptiformni napadi se lahko pojavijo tudi pri travmatični encefalopatiji. Pogosto opazimo epizodna stanja oslabljene zavesti somračnega in amentalnega tipa s psihomotorično vznemirjenostjo in posledično amnezijo. Včasih se pojavijo izraziti napadi afektivnih motenj v obliki melanholije, strahov, disforije, tesnobe, ki jih lahko spremljajo agresivna ali samomorilna dejanja. Na splošno je za bolnike značilna izrazitejša motnja spomina, rahlo zmanjšanje inteligence, pa tudi psihopatsko vedenje.

Pri travmatični encefalopatiji obstajajo tri vrste osebnostnih sprememb: eksplozivna - z eksplozivnostjo, hudo razdražljivostjo, nesramnostjo in nagnjenostjo k agresiji; evforično - s povečanim razpoloženjem v ozadju in zmanjšano kritičnostjo - z letargijo, pomanjkanjem spontanosti.

Pacient Sh., 28 let, inženir. Kot otrok se je pravilno razvijala in dobro študirala v šoli in na fakulteti. poročena. Pri 20 letih je med plezanjem dobila travmatsko poškodbo možganov in padla s pečine. V bolnišnici je bila približno mesec dni. Po odpustu iz bolnišnice je bilo njeno stanje zadovoljivo, nadaljevala je študij na inštitutu in opustila alpinizem. Tri leta kasneje, po diplomi na inštitutu, je začela doživljati nenehne glavobole, "slabost" v prevozu, počutila se je slabo in se počutila še posebej slabo v zadušljivi sobi v vročem vremenu. Majhen kozarček alkohola mi je še poslabšal glavobol. Bila so obdobja zelo slabe volje, ki so se pojavila brez razloga, takrat je lahko kričala na zaposlene, jih žalila in jih izrivala iz svoje pisarne. Kasneje je poročala, da se zelo potrudi, da ne napade »prestopnika« s pestmi, še posebej tistih, ki kadijo (saj vonja ne prenaša več). tobačni dim). Nekega dne v službi sem se »zdelo, da sem se onesvestila«, sedela sem nekaj sekund, strmela v sogovornika in nisem odgovarjala na vprašanja. Ko sem prišel iz tega stanja, nisem razumel ničesar, nisem se spomnil, o čem je bil pogovor. Manjši napadi so se začeli ponavljati enkrat na dva do tri mesece. Nekega dne doma (pred možem) je nenadoma padla na tla, imela krče, opazili so nehoteno uriniranje, po prenehanju krčev je "trdno spala" 4 ure, nato pa se je pritožila zaradi hude šibkosti, glavobola, in šibkost po vsem telesu. Sprejeli so jo v psihiatrično bolnišnico.

Fizično stanje. Brez posebne patologije. Nevrološko stanje. Desna palpebralna fisura je ožja od leve, nistagmus pri ekstremnih abdukcijah. Zmanjšani refleksi v zgornjih okončinah. Vztrajni rdeči dermografizem. Hiperhidroza dlani. Tremor prstov iztegnjenih rok.

Duševno stanje. Rad navezuje stike in zelo podrobno pripoveduje o svojih alpinističnih aktivnostih in o tem, kako je padel s pečine. Podrobnosti padca se ne spominja, zbudila se je že v plezališču. Opaža povečano razdražljivost, "celo jezo", to se pogosto zgodi Slabo razpoloženje da "nočem živeti." Za svoje napade ve iz besed drugih. Meni, da je bolan in natančno izpolnjuje vsa zdravniška naročila. Opaža znatno poslabšanje spomina (kar je objektivno potrjeno pri izvedbi tehnike »Učenje 10 besed«). Interesi so ohranjeni, čeprav "ni prejšnje strasti do življenja."

Travmatska epilepsija Pogostejša je pri poškodbah lobanje in se kaže v obliki ponavljajočih se epileptičnih napadov. Konvulzivni napadi so lahko generalizirani in Jacksonovi. Za razliko od epileptičnih napadov se ti običajno začnejo brez opozorilnih znakov ali avre. Pri travmatski epilepsiji lahko opazimo tudi duševne ekvivalente (mračna omamljenost, disforija) in se lahko oblikujejo osebnostne spremembe epileptičnega tipa. Skupaj s paroksizmičnimi motnjami se pojavijo vse klinične manifestacije travmatske encefalopatije.

Bolnik M., 50 let. Invalid II skupine. V preteklosti višji raziskovalec, kandidat fizikalnih in matematičnih znanosti. Pred približno 10 leti so ga napadli kriminalci in ga s težkim predmetom udarili po glavi. Prejel travmatično poškodbo možganov. Sedem dni sem bil v komi. Kmalu po odpustu iz Zavoda za urgentno medicino so se pri bolniku pojavili polni krči, ki so se ponavljali skoraj vsak dan. Nenehno so ga zdravili nevropatologi in psihiatri; zaradi zdravljenja so napadi, čeprav niso popolnoma izginili, postali relativno redki (s pogostostjo enkrat na 2 meseca). Hkrati so pogosto opazili disforijo, med katero je pretepel ženo in sina. Da bi ublažil stanje "melanholije in jeze", se je začel zatekati k pitju alkohola, kar ga je po besedah ​​pacienta "naredilo prijaznejšega". Moj spomin se je močno poslabšal, nisem se mogel spomniti glavnih določb svoje disertacije, med branjem (zlasti specializirane literature) se nisem spomnil ničesar, čeprav sem besedilo prebral več desetkrat. Na oddelku ne dela ničesar, ne bere, občasno gleda TV oddaje. V pogovoru je izjemno podroben, lepljiv in težko preklaplja z ene teme na drugo. Zdravnik si zapiše vsa zdravniška vprašanja v zvezek, naslednji dan pa poda podrobne odgovore z veliko nepotrebnimi podrobnostmi. Občasno opazimo stanje melanholije, jeze. Pritožuje se glede slab spomin. Inteligenca je zmanjšana.

Travmatična demenca se oblikuje v ozadju travmatske encefalopatije. Hkrati se poleg izrazite astenije, nevroloških simptomov, avtonomnih motenj, osebnostnih sprememb (eksploziven, apatičen, evforičen tip) razkrije znatno zmanjšanje inteligence s hudimi motnjami spomina in mišljenja (specifičnost, temeljitost, vztrajnost) v odsotnost kritičnega odnosa do svojega stanja.

Bolnik X., 33 let. Pri 30 letih je bil v letalski nesreči. Prišlo je do več poškodb kosti in tkiv lobanje. Kakšen mesec je bil nezavesten. Eno leto se je zdravil v bolnišnici. Po odpustu je bolniku dodeljena I. skupina invalidnosti. Dva meseca pozneje so ga sprejeli v psihiatrično bolnišnico.

Nevrološko stanje. Asimetrija obraza, izguba kolenskih refleksov, Ahilovi refleksi so močno zmanjšani. Desnostranska hemiplegija.

Duševno stanje. Zaradi motorične afazije je praktično nedostopen za stik. Namesto govora proizvaja nekakšen nerazločen niz zvokov, poskuša pisno odgovoriti na vprašanja, vendar ne more pisati zaradi izrazite hiperkineze. Na oddelku se ne ukvarja z ničimer, nenehno sedi v postelji, nič ga ne zanima, ne zna najti poti do jedilnice. Neurejen v postelji. Ne gre sam na stranišče. Ne prepozna sodelavcev, staršev, žene.

Zdravljenje odvisno od stopnje bolezni, resnosti, resnosti duševnih motenj, vegetativnih in nevroloških motenj. Pri zdravljenju bolezni zavzemajo pomembno mesto dehidracijska terapija (25 % raztopina magnezija s 40 % raztopino glukoze intravensko) ter druga dehidracijska sredstva. Nootropna zdravila (nootropil, aminalon) se pogosto uporabljajo.

Hude psihopatske motnje zahtevajo uporabo pomirjeval, v posebej hudih primerih pa tudi antipsihotikov. V primeru epileptiformnih napadov se uporabljajo antikonvulzivi.

Poleg tega se občasno izvaja obnovitvena terapija.

Uredil profesor M.V. Korkina.

domov » vesel praznik » Duševne motnje zaradi organskih patologij možganov. Travmatska poškodba možganov