Kako nastane hipotonična krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju. Zgodnje in pozno poporodno krvavitev: vzroki in zdravljenje

Je posledica dejstva, da te patologije je glavni in neposredni vzrok smrti pri 60-70% žensk. Iz tega sledi poporodna krvavitev stoji na enem od najpomembnejša mesta v sistemu umrljivosti mater. Mimogrede, opaziti je, da je vodilna vloga med porodniška krvavitev zasedejo hipotonično, odprto po porodu v prvih 4 urah.

Možni razlogi

Glavni razlogi za možno hipotonično krvavitev so lahko: atonija in hipotenzija maternice, slabo strjevanje kri, del otrokovega mesta, ki ni zapustil maternične votline, poškodba mehkih tkiv v porodnem kanalu.

Kaj je hipotenzija maternice

Hipotonija maternice je stanje, v katerem se tonus in njena sposobnost krčenja močno zmanjšata. Zahvaljujoč sprejetim ukrepom in pod vplivom sredstev, ki spodbujajo kontraktilno funkcijo, se mišica začne krčiti, čeprav pogosto sila kontraktilne reakcije ni enaka sili udarca. Zaradi tega se razvije hipotonična krvavitev.

Atonija

Atonija maternice je stanje, pri katerem zdravila, namenjena stimulaciji maternice, nanjo ne morejo vplivati. Aparat nevromuskularnega sistema maternice je v stanju paralize. To stanje se ne pojavi pogosto, vendar lahko povzroči hude krvavitve.

Dejavniki, ki spodbujajo krvavitev

Vzroki hipotonične in atonične krvavitve so lahko različni. Eden glavnih razlogov je izčrpanost telesa, tj. osrednji oslabi živčnega sistema zaradi dolgih in boleč porod, vztrajni porod oslabi; poleg tega sta lahko vzrok hiter porod in uporaba oksitocina. Drugi vzroki vključujejo hudo gestozo (nefropatija, eklampsija) in hipertenzijo. Poporodna hipotenzivna krvavitev je zelo nevarna.

Naslednji razlog je lahko manjvrednost maternice na anatomski ravni: slab razvoj in malformacije maternice; različni fibroidi; prisotnost brazgotin na maternici po prejšnjih operacijah; bolezni, ki jih povzročajo vnetja ali zamenjava splavov vezivno tkivo pomemben del mišice.

Poleg tega so posledice zgodnje hipotonične krvavitve: disfunkcija maternice, tj. njegovo močno raztezanje kot posledica polihidramnija, prisotnost več kot enega ploda, če je plod velike velikosti; previa in nizka pritrditev posteljice.

Hipotenzija ali atonija

Krvavitev hipotonične in atonične narave se lahko pojavi kot posledica kombinacije več zgoraj navedenih razlogov. IN v tem primeru krvavitev postane nevarnejša. Glede na dejstvo, da je pri prvih simptomih težko ugotoviti razliko med hipotonično in atonično krvavitvijo, bi bilo pravilno uporabiti prvo definicijo in diagnosticirati atonijo maternice, če so bili sprejeti ukrepi neučinkoviti.

Kaj je razlog za zaustavitev krvavitve?

Ustavitev krvavitve, ki je nastala zaradi odcepitve posteljice in rojstva posteljice, se običajno razlaga z dvema najpomembnejši dejavniki: retrakcija miometrija in tvorba trombov v žilah posteljice. Povečana retrakcija miometrija vodi do stiskanja in zvijanja venske žile, se spiralne arterije vlečejo tudi v debelino maternične mišice. Po tem se začne nastajanje trombov, kar olajša proces strjevanja krvi. Proces nastajanja krvnih strdkov lahko traja precej dolgo, včasih več ur.

Ženske, ki rojevajo v skupini visoko tveganje v zvezi z zgodnjo poporodno hipotonično krvavitvijo je treba skrbno anestezirati zaradi dejstva, da popadki, ki jih spremljajo hude bolečine, vodijo do motenj centralnega živčnega sistema in potrebnih odnosov med podkortikalnimi formacijami in s tem možgansko skorjo. Posledično je možna kršitev generične dominante, ki jo spremljajo enakovredne spremembe v maternici.

Klinično se takšna krvavitev kaže v tem, da se lahko pogosto začne v obdobje nasledstva, nato pa pride do krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju.

Klinične različice hipotenzije

M. A. Repina (1986) je opredelila dva klinične možnosti hipotenzija maternice. Po tej teoriji je pri prvi možnosti že od samega začetka izguba krvi ogromna. Maternica postane mlahava, atonična in se slabo odziva na dajanje zdravil, ki spodbujajo njeno krčenje. Hipo se razvije hipovolemija, začne se hemoragični šok, pogosto se pojavi diseminirani sindrom. intravaskularna koagulacija

V drugi različici teorije je izguba krvi nepomembna, klinična slika je značilna za hipotonično stanje maternice: ponavljajoča se izguba krvi se izmenjuje s kratkotrajno regeneracijo tonusa miometrija in začasno zaustavitvijo krvavitve. konzervativno zdravljenje(kot je uvedba kontraktilnih sredstev, zunanja masaža maternice). Zaradi razmeroma majhnih ponavljajočih se izgub krvi se ženska začne začasno privajati na progresivno hipovolemijo: krvni tlak se rahlo zmanjša, opazimo bledico kože in vidnih sluznic, pojavi se nepomembna tahikardija.

Zaradi kompenzirane frakcijske izgube krvi pojav hipovolemije pogosto ostane neopažen zdravstveni delavci. Ko je zdravljenje vklopljeno začetni fazi hipotenzija maternice je bila neučinkovita, njena oslabljena kontraktilna funkcija začne napredovati, reakcije na terapevtski učinek, poveča se volumen izgube krvi. Na neki stopnji se začne krvavitev znatno povečati, kar vodi do ostro poslabšanje bolnikovo stanje in vsi znaki hemoragičnega šoka in DIC sindroma se začnejo razvijati.

Ugotavljanje učinkovitosti ukrepov prve stopnje bi moralo biti relativno hitro. Če za 10-15 minut. maternica se slabo krči in pride do hipotonične krvavitve poporodno obdobje ne preneha, potem morate takoj opraviti ročni pregled maternice in uporabiti masažo maternice s pestjo. Na podlagi praktičnih porodniških izkušenj pravočasen ročni pregled maternice, njeno čiščenje nakopičenih krvnih strdkov in nato masaža s pestjo pomaga zagotoviti pravilno maternično hemostazo in preprečiti hudo izgubo krvi.

Pomembne informacije, ki določajo potrebo po ustreznem ročnem pregledu maternice v primeru hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju, zagotavlja M. A. Repin v svoji monografiji "Krvavitev v porodniški praksi" (1986). Po njenih opažanjih je pri umrlih zaradi tega približen čas od začetka krvavitve do ročnega pregleda maternične votline v povprečju 50-70 minut. Poleg tega dejstvo, da ta operacija ni imela učinka, in obstojnost hipotoničnega stanja miometrija kažeta ne le na to, da je bila operacija izvedena pozno, ampak tudi na malo verjetno napoved za zaustavitev krvavitve tudi z uporabo drugih konzervativne metode zdravljenje.

Metoda vpenjanja po N. S. Baksheevu

Med dejavnostmi v drugi fazi je treba uporabiti tehnike, ki prispevajo k vsaj najmanjšemu zmanjšanju krvnega pretoka v maternici, kar lahko dosežemo s pritiskom prstov na aorto, vpenjanjem parametrov in ligacijo. velika plovila itd. Danes je med mnogimi od teh metod najbolj priljubljena metoda vpenjanja po N. S. Baksheevu, zahvaljujoč kateri je bilo v mnogih primerih mogoče ustaviti hipotonično krvavitev iz maternice, kar je posledično pomagalo preprečiti operacijo odstranitve maternice.

Metoda N. S. Baksheeva se uporablja, če volumen izgube krvi ni prevelik (ne več kot 700-800 ml). Trajanje prisotnosti sponk na parametrih ne sme biti daljše od 6 ur. V primerih, ko se krvavitev ne ustavi, vsaj v majhnih količinah, je treba upoštevati vprašanje. pravočasno odstranitev maternice. Ta operacija se imenuje supravaginalna amputacija ali histerektomija. Pravočasno opravljena histerektomija je najbolj zanesljiva metoda za zaustavitev hipotenzivne krvavitve po porodu.

Pravočasni in potrebni ukrepi

To je posledica tveganja za motnje strjevanja krvi. Tako je treba pri boju proti maternični hipotenziji, pa tudi za obnovitev hemodinamike, skrbno spremljati naravo krvnih strdkov, ki nastanejo pri pacientu, ki tečejo iz genitalnega trakta, pa tudi pojav petehialnih kožnih krvavitev, zlasti na mestu injiciranja.

Če obstajajo najmanjši simptomi hipofibrinogenemija, začnite takoj dajati zdravila, ki povečajo koagulacijske lastnosti krvi. Ko se v tem primeru pojavi vprašanje o obvezni operaciji odstranitve maternice, je potrebna ekstirpacija, ne amputacija maternice. To je razloženo z dejstvom, da verjetno lahko preostali del materničnega vratu služi kot nadaljevanje frolicking patološki procesče imate motnjo strjevanja krvi. In ustavitev hipotonične krvavitve mora biti pravočasna.

Krvavitev v poporodnem obdobju - uh nato krvavitev pred rojstvom posteljice.

Krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju - uh To je krvavitev, ki se pojavi v prvih 2 urah po porodu.

Epidemiologija:

Pogostnost krvavitev v porodnem in zgodnjem poporodnem obdobju je od 2,5 do 8%.

Umrljivost mater zaradi krvavitve v porodnem in zgodnjem poporodnem obdobju se giblje od 20 do 45%.

Količina izgubljene krvi:

fiziološka izguba krvi - manj kot 0,5 - 0,7% telesne teže (za žensko, ki tehta 70 kg, je to 350-500 ml);

patološka izguba krvi 1,1 - 1,5% (800-1000 ml);

velika izguba krvi več kot 1,5% (več kot 1000 ml).

Razvrstitev izgube krvi v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju (odvisno od volumna krvi)

Fiziološki– do 10 % bcc (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

patološko- > 10 % bcc (> 0,5 % telesne teže, tj. 500 ml in >;

Masivno- > 25-30 % bcc (> 1 % telesne teže), tj. 1000 ml in več.

Vzroki krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju:

Zadrževanje delov posteljice v maternični votlini;

hipotonija maternice;

Atonija maternice;

Kršitev koagulacijskega sistema krvi;

Raztrganje maternice.

Klinični znaki in simptomi krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju

pri hipotenzijo Za krvavitev iz maternice so značilni valovi. Kri se sprošča po delih v obliki strdkov. Maternica je mlahava, njene kontrakcije so redke in kratke.

pri atonija maternica popolnoma izgubi tonus in kontraktilnost. Maternica je mlahava in slabo oblikovana skozi trebušno steno. Kri teče v širokem curku ali pa se sprosti v velikih strdkih. pri kršitev sistema hemostaze razvije se koagulopatska krvavitev. Krvni strdki so uničeni, kri je tekoča.

Diagnoza hipotonične in atonične krvavitve diagnozo postavimo na podlagi rezultatov fizičnega pregleda in klinične slike. Diagnoza koagulopatske krvavitve temelji na indikatorjih hemostaze (odsotnost trombocitov, prisotnost visokomolekularnih frakcij produktov razgradnje fibrina/fibrinogena).

Taktika pomoči pri hipotenziji in atoniji maternice

Mobilizacija celotne dežurne ekipe.

Pregled pacienta pri porodničarju-ginekologu in anesteziologu in reanimatorju.

Ocena stanja in spremljanje vitalnih funkcij telesa (krvni tlak, pulz, indeks šoka, temperatura, frekvenca dihanja).

Ocena stanja ploda (avskultacija ploda, ultrazvok, doppler).

Prevoz pacienta: v porodno sobo, v malo ali veliko operacijsko sobo, odvisno od resnosti stanja.

Kateterizacija ene ali dveh perifernih ven, oz centralna vena za ITT in dajanje uterotonikov.

Kateterizacija mehurja.

Laboratorijske raziskave: splošna analiza kri, splošna analiza urina, biokemični parametri krvi, določanje krvne skupine in Rh, določanje kazalcev hemostaze - INR, APTT, D-dimer, določanje časa strjevanja krvi in ​​časa krvavitve.

Ocena izgube krvi

Vizualna metoda (30 % napaka)

Gravimetrična metoda (20 % napaka)

Merjenje z merilno posodo (skodelica, našitek z natisnjenimi oznakami)

10. Infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje in kirurška hemostaza (izvedena hkrati)

Rojstvena travma. V primeru razpok materničnega vratu ali presredka jih zašijemo v splošni anesteziji.

Krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju

Ročni pregled sten maternične votline in zunanja masaža maternica.

Uterotoniki: oksitocin 5 enot IV počasi

IV kap. 500,0 - 0,9 % NaCl z 10 enotami oksitocina (+ 2,5 enot enzaprosta) Infuzija traja 1 - 3 ure.

Če se krvavitev nadaljuje

Priprava na laparotomijo: kompresija abdominalne aorte, možna vstavitev intrauterinega hemostatskega balona (metodološko pismo z dne 13. marca 2008, Moskva)

Laparatomija:

V odsotnosti motenj hemostaze in izgube krvi 1000,0 - 1500,0 supravaginalna amputacija maternice brez dodatkov, ligacija notranjih iliakalnih arterij;

Če pride do motenj sistema koagulacije krvi in ​​je izguba krvi večja od 1500,0 - ekstirpacija maternice brez dodatkov z drenažo trebušna votlina, ligacija notranjih iliakalnih arterij.

Infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje

ITT mora biti do 300 % ocenjene izgube krvi. Sintetični koloidi (HES, modificirana želatina, tetraspan) in kristaloidi v razmerju 1:2;

FFP injiciran v volumnu 20 ml/kg telesne teže, er.

maso v razmerju 3:1, krioprecipitat lahko uporabimo kot dodatno sredstvo za transfuzijo FFP s hitrostjo 1 odmerka na 10 kg telesne teže;

Infuzijska terapija s kristaloidi z urno diurezo manj kot 30-40 ml/uro in centralnim venskim tlakom manj kot 8-12 cm vodnega stolpca (2 l.) poteka s hitrostjo 100 ml/min, koloidi (HES 130/04 - 6% - ne več kot 1,5 l);:

v primeru motenj hemostaze

dajanje zaviralcev fibrinolize (pripravki traneksamske kisline 1g, v 2. in 3. trimesečju lahko uporabljamo tudi aprotinin - od 300.000 enot, po porodu s hiperfibriolizo in šokom - do 1.000.000 - 2.000.000 enot kot bolus, čemur sledi infuzija 500.000 enot. dokler se krvavitev ne ustavi); dajanje rekombinantnega faktorja VII Novoseven (v odmerku 90 mcg na 1 kg telesne teže). Odvisno od vrste in jakosti krvavitve oz kirurški poseg

Imunat je mednarodno nelastniško ime. Faktor strjevanja krvi VIII.

Dozirna oblika. Liofilizat za pripravo raztopine za infundiranje.

Način uporabe in odmerjanje: intravensko počasi 20-40 IE/dl, vsakih 12-24 ur, vsaj 1 dan, dokler se krvavitev ne ustavi.

Pri smrtno nevarnih krvavitvah - 60-100 IE/dl, vsakih 8-24 ur, dokler nevarnost za življenje ne preneha.

Ko sta dosežena normalna diureza in centralni venski tlak, je hitrost infundiranja 20-40 ml/min. Sistolični krvni tlak se vzdržuje na ravni 90 mm Hg. (gelofusin uporabljamo brez omejitev, lahko dajemo perftoran).

Merilo stabilnosti hemostaze je raven protrombina, APTT, raven trombocitov z jasno tendenco povečanja.

V odsotnosti zvišanja krvnega tlaka sist. ali njegovo nadaljnje zmanjševanje med infuzijo prvih 20 ml/kg (do 1500 ml koloidov in kristaloidov), začnite z infuzijo dopamina do 20 mcg/kg/uro za vzdrževanje sistema krvnega tlaka.

80-90 mmHg;

ob znižanju trombocitov na 50-100 x 10 9 /l transfuzija TV koncentrata 4-6 odmerkov (v prisotnosti hematološke ekipe)

Pri hudi hipofibrinogenemiji (manj kot 1 g/l) transfuzirajte vsaj 20 ml/kg FFP.

1. Nadzor koagulacije, hemodinamike. Dopamin 20 mcg/kg/min po indikacijah.
2. V pooperativnem obdobju se profilaksa trombemboličnih zapletov (LMWH) izvaja 8 ur po končni zaustavitvi krvavitve in se daje vsakih 12 ur subkutano v prvih 24-48 urah.
3. Največkrat gre za nadaljevanje zapletov v vseh obdobjih poroda. Glavni razlog je hipotonično stanje maternice.
4. SKUPINA TVEGANJA.

Ženske s šibkostjo poroda.

Porod velikega ploda.

Polihidramnij.

1. Večkratno rojstvo.
2. PATOGENEZA.

Kršitev tvorbe trombov zaradi izključitve mišičnega faktorja iz mehanizmov hemostaze.

1. Tudi vzroki za krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju so lahko:
2. poškodbe maternice, materničnega vratu, nožnice bolezni krvi Variante hipotonične krvavitve. Takojšnja in obilna krvavitev. V nekaj minutah lahko izgubite 1 liter krvi. Po izvedbi ukrepov za povečanje

Glavna operacija, ki se izvaja pri krvavitvah v zgodnjem poporodnem obdobju, se imenuje ROČNI PREGLED MATERNIČNE VOTLINE.

Cilji operacije ROPM:

1. ugotoviti, ali so v maternični votlini ostali zadrževani deli posteljice in jih odstraniti.
2. Določite kontraktilni potencial maternice.
3. Ugotovite celovitost sten maternice - ali je prišlo do rupture maternice (včasih je klinično težko diagnosticirati).
4. Ugotovite, ali gre za malformacijo maternice ali tumor maternice (fibromatozno vozlišče je pogosto vzrok za krvavitev).

ZAPOREDJE IZVAJANJA POSEGA ROČNEGA PREGLEDA MATERNIČNE VOTLINE.

1. Določite količino izgube krvi in ​​splošno stanje ženske.
2. Negujte roke in zunanje genitalije.
3. Dajte intravensko anestezijo in začnite (nadaljujte) z dajanjem uterotonikov.
4. Roko vstavite v nožnico in nato v maternično votlino.
5. Izpraznite maternično votlino krvnih strdkov in zadržanih delov posteljice (če obstajajo).
6. Določite ton maternice in celovitost sten maternice.
7. Preglejte mehko porodni kanal in šivanje poškodbe, če obstaja.
8. Ponovno ocenite stanje ženske glede izgube krvi in ​​nadomestite izgubo krvi.

ZAPOREDJE DELOV PRI USTAVITVI HIPOTONIČNE KRVAVITVE.

1. Ocenite splošno stanje in količino izgube krvi.
2. Intravenska anestezija, začetek (nadaljevanje) dajanja uterotonikov.
3. Nadaljujte z ročnim pregledom maternične votline.
4. Odstranite strdke in zadržane dele posteljice.
5. Določite celovitost maternice in njen ton.
6. Preglejte mehak porodni kanal in zašijte poškodbo.
7. Glede na tekoče intravensko dajanje oksitocina sočasno injicirajte 1 ml metilergometrina intravensko in 1 ml oksitocina lahko injicirate v maternični vrat.
8. Vstavljanje tamponov z etrom v zadnji lok.
9. Ponovna ocena izgube krvi splošno stanje.

• Povračilo izgube krvi.

Porodničarji razlikujejo tudi atonično krvavitev (krvavitev v popolni odsotnosti kontraktilnosti - Couvelerjeva maternica). Od hipotonične krvavitve se razlikujejo po tem, da je maternica popolnoma neaktivna in se ne odziva na dajanje uterotonikov.

Če se hipotonična krvavitev ne ustavi z ROPM, je nadaljnja taktika naslednja:

1. nanesite šiv na zadnjo ustnico materničnega vratu z debelo katgutovo ligaturo - po Lositskaya. Mehanizem hemostaze: refleksno krčenje maternice kot ogromno interoreceptorji se nahajajo v tej ustnici.
2. Enak mehanizem se pojavi pri uvedbi tampona z etrom.
3. Namestitev sponk na maternični vrat. V vagino se vstavita dve fenestrirani sponki, ena odprta veja se nahaja v maternični votlini, druga pa v stranskem vaginalnem forniksu. Maternična arterija odstopa od iliakalne arterije v območju notranje osi in je razdeljena na padajoči in naraščajoči del. Te sponke stisnejo maternično arterijo.

Te metode včasih pomagajo ustaviti krvavitev, včasih pa so koraki v pripravi na operacijo (saj zmanjšajo krvavitev).

Za veliko izgubo krvi se šteje izguba krvi med porodom 1200 - 1500 ml. Takšna izguba krvi narekuje potrebo po kirurškem zdravljenju - odstranitvi maternice.

Hipotonija in atonija maternice. večina pogosti razlogi krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju so hipotenzija in atonija maternice, pri kateri je poporodna hemostaza motena in ne pride do zožitve razpokanih žil v predelu posteljice. Hipotonijo maternice razumemo kot stanje, v katerem se znatno zmanjša njen tonus in zmanjša kontraktilnost; mišice maternice reagirajo na različne dražljaje, vendar je stopnja teh reakcij neustrezna moči draženja. Hipotenzija je reverzibilno stanje.

Z atonijo miometrij popolnoma izgubi tonus in kontraktilnost. Mišice maternice se ne odzivajo na dražljaje. Pojavi se nekakšna "paraliza" maternice. Atonija maternice je izjemno redka, vendar je lahko vir velike krvavitve.

Hipotonijo in atonijo maternice predisponirata pretirano mlada oz starost porodnice, nevroendokrina insuficienca, malformacije maternice, fibroidi, distrofične spremembe mišice (predhodni vnetni procesi, prisotnost brazgotin, veliko število predhodna rojstva in splavi); preraztegnjenost maternice med nosečnostjo in porodom (večplodna nosečnost, polihidramnij, veliko sadje); hiter ali dolgotrajen porod s šibkim porodom in dolgotrajno aktivacijo z oksitocinom; prisotnost obsežnega placentnega območja, zlasti v spodnjem segmentu. Pri kombinaciji več zgoraj navedenih razlogov opazimo hudo hipotenzijo maternice in krvavitev.

Hude oblike hipotenzije maternice in obsežne krvavitve so običajno povezane z motnjami hemostaze, ki se pojavljajo kot diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC sindrom). Pri tem zavzemajo posebno mesto krvavitve, ki se pojavijo po šoku. različnih etiologij(toksično, boleče, anafilaktično), kolaps, povezan s kompresijskim sindromom spodnje pudendalne vene ali

Ukrepi za zaustavitev krvavitve v primeru oslabljene kontraktilnosti maternice

Vsi ukrepi za zaustavitev krvavitve se izvajajo v ozadju infuzijsko-transfuzijske terapije v naslednjem zaporedju.

• 1. Praznjenje mehurja s katetrom.
• 2. Če izguba krvi presega 350 ml, se izvede zunanja masaža maternice skozi sprednjo trebušno steno. Položite roko na dno maternice in začnite izvajati lahke masažne gibe. Takoj, ko se maternica zgosti, se s tehniko Crede-Lazarevicha iz nje iztisnejo nakopičeni strdki. Hkrati se dajejo uterotonična zdravila (oksitocin, metilergometrin). Dobro uveljavljeno domače zdravilo oraksoprostol. Vklopljeno spodnji del Na trebuh se položi obkladek z ledom.
• 3. Če se krvavitev nadaljuje in izguba krvi preseže 400 ml ali če je stopnja krvavitve visoka, je treba opraviti ročni pregled maternice v anesteziji, pri katerem odstranimo njeno vsebino (membrane, krvne strdke) in nato zunanjo. -notranja masaža maternice se izvaja na pesti (slika 22.8). Roka, ki se nahaja v maternici, je stisnjena v pest; na pesti, kot na stojalu, z zunanjo roko skozi sprednjo trebušno steno zaporedno masirajo različna področja steno maternice, hkrati pa maternico pritiska na sramno simfizo. Hkrati z ročnim pregledom maternice se intravensko daje oksitocin (5 enot v 250 ml 5% raztopine glukoze) s prostaglandini. Po krčenju maternice se roka odstrani iz maternice. Nato se preveri tonus maternice in intravensko aplicirajo zdravila, ki krčijo maternico.
• 4. Če se krvavitev nadaljuje, katere prostornina je 1000-1200 ml, je treba rešiti vprašanje kirurškega zdravljenja in podaljšanja maternice. Ne moreš računati ponovna uvedba oksitocin, ročni pregled in masaža maternice, če so bili prvič neučinkoviti. Izguba časa pri ponavljanju teh metod vodi do povečane izgube krvi in ​​poslabšanja stanja matere: krvavitev postane obsežna, hemostaza je motena, razvije se hemoragični šok in prognoza za bolnika postane neugodna.

V procesu priprave na operacijo se uporabljajo številni ukrepi, ki preprečujejo pretok krvi v maternico in povzročijo ishemijo ter s tem povečajo kontrakcije maternice. To dosežemo s pritiskom trebušne aorte na hrbtenico skozi sprednjo trebušno steno (slika 22.9). Za povečanje kontrakcij maternice lahko na maternični vrat namestite sponke po Baksheevu. V ta namen je maternični vrat izpostavljen z ogledali. Ob straneh so postavljeni 3-4 splavi. V tem primeru je nameščena ena veja objemke notranja površina vratu, drugi - na zunanji strani. S potegom ročajev objemk maternico premaknemo navzdol.

Refleksni učinek na maternični vrat in možno stiskanje padajočih vej maternične arterije pomaga zmanjšati izgubo krvi. Ko se krvavitev ustavi, se abortivne vložke postopoma odstranijo.

Kirurško zdravljenje hipotenzije maternice je treba izvajati v ozadju intenzivne kompleksne terapije, infuzijsko-transfuzijske terapije z uporabo sodobna anestezija, umetno prezračevanje pljuča.

Če se operacija izvede hitro z izgubo krvi, ki ne presega 1300-1500 ml, in kompleksna terapija omogoča stabilizacijo vitalnih funkcij pomembne sisteme, se lahko omejite na supravaginalno amputacijo maternice. Če se krvavitev nadaljuje z jasno motnjo hemostaze, razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije in hemoragičnega šoka, je indicirana histerektomija. Med operacijo (ekstirpacija ali amputacija) je treba trebušno votlino drenirati, po ekstirpaciji pa vagino dodatno pustimo nezašito. Ligacija materničnih žil kot samostojna kirurška metoda zaustavitev krvavitve se ni razširila.

Po ekstirpaciji maternice v ozadju razvite slike sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije je možna krvavitev iz vaginalnega panja. V tem primeru je potrebno ligirati notranje iliakalne arterije.

Metoda zaustavitve krvavitve z embolizacijo se zdi obetavna maternične žile.

ozadje sindroma aspiracije kisline (Mendelssohnov sindrom), z embolijo amnijske tekočine. Vzrok hipotenzije maternice z navedenim patološka stanja je blokada kontraktilnih beljakovin maternice s produkti razgradnje fibrina (fibrinogena) ali amnijske tekočine (pogosteje je embolija povezana s prodiranjem majhne količine amnijska tekočina, katerega tromboplastin sproži mehanizem DIC sindroma).

Masivna krvavitev po porodu je lahko manifestacija sindroma večorganske odpovedi, opažene pri gestozi in ekstragenitalni patologiji. Hkrati se v ozadju mikrocirkulacijske insuficience razvijejo ishemične in distrofične spremembe in krvavitve v mišicah maternice, ki označujejo razvoj sindroma šoka maternice. Obstaja povezava med resnostjo splošnega stanja ženske in globino lezije maternice.

Klinična slika. Glavni simptom hipotenzije maternice je krvavitev. Kri se sprošča v strdkih različnih velikosti ali teče v curku. Krvavitev ima lahko valovit značaj: ustavi se, nato pa se ponovno pojavi. Kasnejši popadki so redki in kratki. Pri pregledu je maternica mlahava, velika velikost, zgornja meja sega do popka in navzgor. Pri izvajanju zunanje masaže maternice se iz nje sprostijo krvni strdki, po katerih se lahko obnovi tonus maternice, potem pa je ponovno možna hipotenzija.

Z atonijo je maternica mehka, testasta, njene konture niso definirane. Zdi se, da se maternica razširi po trebušni votlini. Njegovo dno doseže xiphoid proces. Obstaja neprekinjeno in obilne krvavitve. Če ne zagotovite pravočasne pomoči, se hitro razvije klinična slika hemoragičnega šoka. Pojavi se bledica kožo, tahikardija, hipotenzija, mrzle okončine. Količina krvi, ki jo ženska po porodu izgubi, ne ustreza vedno resnosti bolezni. Klinična slika je v veliki meri odvisna od začetnega stanja porodnice in hitrosti krvavitve. Pri hitri izgubi krvi se lahko v nekaj minutah razvije hemoragični šok.

Diagnostika. Glede na naravo krvavitve in stanje maternice diagnosticiranje hipotenzije maternice ni težko. Sprva se kri sprošča s strdki, nato pa izgubi sposobnost strjevanja. Stopnjo oslabljene kontraktilnosti maternice lahko razjasnimo tako, da med ročnim pregledom vstavimo roko v njeno votlino. Pri normalnem motoričnem delovanju maternice se moč kontrakcij maternice jasno čuti z roko, vstavljeno v njeno votlino. Pri atoniji ni kontrakcij, maternica se ne odziva na mehansko stimulacijo, medtem ko so pri hipotenziji šibke kontrakcije kot odgovor na mehansko stimulacijo.

Diferencialna diagnoza je običajno med hipotenzijo maternice in travmatske poškodbe porodni kanal. Močna krvavitevče je maternica velika in slabo oblikovana skozi sprednjo trebušno steno, to kaže na hipotonično krvavitev; krvavitev z gosto, dobro skrčeno maternico kaže na poškodbo mehkih tkiv, materničnega vratu ali nožnice, ki se dokončno diagnosticira s pregledom z vaginalnim spekulumom. Ukrepi za zaustavitev krvavitve - glejte str. 587--588.

Preprečevanje. V poporodnem obdobju preprečevanje krvavitev vključuje naslednje.

• 1. Pravočasno zdravljenje vnetne bolezni, boj proti prisilnemu splavu in splavu.
• 2. Racionalno vodenje nosečnosti, preprečevanje gestoz in zapletov v nosečnosti, popolna psihofiziološka in preventivna priprava na porod.
• 3. Racionalno vodenje poroda: pravilna ocena porodne situacije, optimalna ureditev poroda, lajšanje bolečin med porodom in pravočasno reševanje vprašanja kirurškega poroda.
• 4. Racionalno vodenje poporodnega obdobja, profilaktična uporaba zdravila, ki povzroča kontrakcije maternice, začenši od konca obdobja izgona, vključno s poporodnim obdobjem in prvima 2 urama zgodnjega poporodnega obdobja.
• 5. Povečana kontraktilnost poporodne maternice.

Obvezno je praznjenje mehurja po rojstvu otroka, led na spodnjem delu trebuha po porodu posteljice, občasna zunanja masaža maternice, skrbno beleženje količine izgubljene krvi in ​​ocena splošnega stanja porodnice. .

HIPOTONIČNE KRVAVOVINE(grško, napetost hipo- + tonos) - krvavitev iz maternice, katere vzrok je zmanjšanje tonusa miometrija. Krvavitev tega izvora se lahko pojavi med ločitvijo posteljice ali po njenem rojstvu, pa tudi, ko se deli oplojenega jajčeca zadržijo v maternični votlini (glej Splav, Nasledstveno obdobje, Poporodno obdobje).

Etiologija

Glavni vzrok G. do hipotenzije maternice v poporodnem obdobju. Za hipotonijo je značilen pojav redkih spontanih kontrakcij z zmanjšanjem stopnje kontrakcije in retrakcije mišičnih vlaken miometrija. Ekstremna stopnja zmanjšanja tonusa, do popolna odsotnost imenujemo ga atonija maternice. Takšni pogoji vodijo do pojava krvavitve iz maternice, ob delni ali popolni ločitvi posteljice. Če posteljica ni ločena od stene maternice, ni krvavitve.

Stopnja reakcije nevromuskularnega aparata maternice na mehanske, fizične. in farmakoloka, dražila praviloma niso primerna moči dražila. Opazimo lahko paradoksalne reakcije, pri katerih močan ali dolgotrajen dražljaj povzroči majhen mehanski odziv (kontrakcijo), šibek pa povzroči večji odziv.

Hipotenzija maternice je pogosto posledica: a) nezadostne stimulacije maternice in njenih regulatornih sistemov s hormoni fetoplacentalnega kompleksa; b) zaviranje posameznih členov genetski kod, odgovoren za vključitev normalne kontraktilne funkcije maternice med porodom in zagotavljanje energije za ta proces; c) morfol, inferiornost maternice (nezadosten razvoj njenih struktur ob rojstvu, brazgotine, žarišča vnetja, prekomerno raztezanje, prezgodnja involucija intraorganov živčne strukture miometrij). G. se pogosteje pojavljajo pri porodnicah, pri katerih je porod zapleten zaradi šibkih kontrakcij, pozne toksikoze, prekomerne distenzije maternice in endometritisa. operativne metode dostava.

G. k. v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju se ne nosijo trajno. Krv se sprošča iz maternice v majhnih količinah, pogosto v obliki strdkov, zlasti pri ločevanju posteljice po metodi Küstner-Chukalov (glej obdobje sedimenta z nepopolno ali celo popolno ločitvijo posteljice). maternična stena se kopiči v njeni votlini in nožnici, ne da bi se popolnoma sprostila s silo kontrakcije maternice. Iz maternice jih je mogoče odstraniti z iztiskom, če za to obstajajo ustrezne indikacije. Kopičenje krvi v maternici in nožnici pogosto ustvarja napačen vtis o odsotnosti krvavitve, zaradi česar se uporaba metod za ločevanje posteljice in obnovo motorične funkcije maternice znatno odloži.

Hipotonija maternice in posledično krvavitev pogosto izzvenita brez posega ob zelo skrbnem vodenju tretje porodne faze. Grobe manipulacije na maternici in kršitev zaščitnega režima porodnice lahko prispevajo k razvoju G. do.

G. v zgodnjem poporodnem obdobju je lahko nadaljevanje krvavitve v poporodnem obdobju ali se pojavi neodvisno z nepravilnim, preveč aktivnim vodenjem tretje faze poroda. Te krvavitve imajo valovito naravo in morda ne bodo povzročile pozornosti porodničarja, ki vodi porod. Ob pregledu je maternica praviloma mlahava, kontrakcijski valovi so redki in kratki. Po iztisku strdkov (njihovo kopičenje onemogoča ponovno vzpostavitev motorične funkcije) se maternica razmeroma hitro povrne v prvotni položaj (v spodnjem delu trebušne votline).

Stopnjo okvare motorične funkcije maternice je mogoče pojasniti z ročnim ločevanjem posteljice ali vstavljanjem roke v njeno votlino za masažo s pestjo. Pri normalni motorični funkciji maternice se sila kontrakcije miometrija jasno čuti z roko, vstavljeno v njeno votlino. Pri hipotenziji opazimo šibke kontrakcije kot odziv na mehansko stimulacijo; z atonijo - ni kontrakcij, maternica se ne odziva na mehansko stimulacijo.

Zdravljenje

Zdravljenje G. mora biti usmerjeno v najhitrejše okrevanje normalno motorično delovanje maternice. Kadar je G. povezan z zadrževanjem delov jajčeca v maternični votlini, je indicirana nujna odstranitev le-teh ročno ali s pomočjo velike tupe kirete (glej Kiretaža, maternica). če nenormalno krvavitev v poporodnem obdobju (izguba krvi 400 ml ali več), morate nemudoma začeti stiskati posteljico in če ne uspe, ročno ločevanje in njegovo odstranitev skupaj z lupinami. Metode zunanjega stiskanja posteljice se v poporodnem obdobju ne smejo večkrat uporabljati, saj ne zagotavljajo njene odstranitve, hkrati pa poslabšajo kontraktilno funkcijo maternice in povečajo izgubo krvi). Ločitev in sprostitev posteljice v večini primerov vodi do ponovne vzpostavitve kontrakcij maternice in ustavitve krvavitve, saj njena odstranitev odpravi blokirni učinek placentnega progesterona na motorično funkcijo maternice. Roka, vstavljena v maternico, se ne sme umakniti takoj po odstranitvi posteljice. Treba je zagotoviti okrevanje normalne kontrakcije miometrij maternice. Ob prisotnosti hipotenzije se maternica masira na pest (slika 1). Da bi to naredili, se maternica premakne spredaj s pestjo vstavljene roke, z drugo roko pa se rahlo poboža po ovojnici sprednje strani. trebušno steno. Masažo je treba izvajati previdno. Hudo mehansko draženje maternice lahko povzroči poškodbe in pojav obsežnih velikih žariščnih krvavitev, kar bo močno poslabšalo njeno že tako oslabljeno kontraktilno funkcijo. Istočasno je za spodbujanje kontrakcij maternice indicirano dajanje oksitocina ali pituitrina (5-10 enot subkutano ali neposredno v miometrij). Dober učinek imajo ergotamin, ergometrin, ergotal itd. Preveliko odmerjanje teh zdravil lahko povzroči paradoksno reakcijo miometrija maternice, tj. dodatno poslabša njegovo kontraktilno funkcijo. Včasih se dober učinek - povečana kontraktilna funkcija maternice - opazi po namestitvi ledenega obkladka na spodnji del trebuha. Refleksno krčenje maternice med G. lahko povzroči tudi draženje receptorskih polj materničnega vratu. Da bi to naredili, se tampon, navlažen z etrom, s kleščami vstavi v zadnji vaginalni forniks. V kombinaciji z drugimi ukrepi ima včasih dober učinek prečni šiv na materničnem vratu po Lositskaya. V ta namen se uporablja debel katgut. Šiv se odstrani po 12-20 urah. Tudi predlagano različne metode električna stimulacija maternice. M. I. Medvedeva je za stimulacijo uporabila izmenični tok z napetostjo 5-10 V, Z. A. Chiladze pa enosmerni tok z napetostjo 4000 V. Če se krvavitev nadaljuje, je indicirana uporaba metode Baksheev, pri kateri se stranski deli maternice stisnejo s fenestriranimi kleščami (3-4 na vsaki strani). Ena veja objemke se vstavi v maternično votlino, druga pa v stranski forniks območja žilni snop(slika 2). Ko so žile stisnjene, se krvavitev zmanjša in včasih popolnoma ustavi. Dober učinek se doseže tudi s stiskanjem materničnih žil s sponkami, ki se nanesejo na območje parametrija skozi stranske oboke nožnice (metoda Henkel-Tikanadze). I. E. Tikanadze je predlagal zamenjavo klešč Muze s črevesnimi sponkami, na katere so nameščene gumijaste cevi, kar skoraj popolnoma izključuje možnost poškodbe tkiv nožnice, krvnih žil, sečevoda in mehurja. Tamponada maternice z G. ni zelo učinkovita. Če se krvavitev nadaljuje, uporabite mehanske metode zaustavitev: metrohemostat po Rogovenko, pa tudi različne tehnike, namenjene stiskanju trebušne aorte. G. k. z izgubo krvi, ki presega 500-600 ml, lahko povzroči hemodinamske motnje, pri nadaljevanju krvavitve in nezadostnem obnavljanju izgubljene krvi pa lahko povzroči celo smrt bolnikov. Pri izgubi krvi nad 400 ml ali več je indicirana transfuzija sveže konzervirane krvi. Nadomeščanje izgube krvi z nadomestki plazme ali dolgotrajno shranjeno krvjo lahko privede do hipofibrinogenemije in povečane krvavitve tudi pri dobro skrčeni maternici. pri atonična krvavitev, ki nastane kot posledica popolna izguba tonus miometrija, konzervativni ukrepi niso učinkoviti. Prikazano kirurško zdravljenje: ligacija materničnih žil in histerektomija (glej).

Napoved je ugodna, če se zdravljenje začne pravočasno.

Preprečevanje

Preventiva - izvajanje niza ukrepov za izboljšanje zdravja nosečnic, preprečevanje travme splava in učinkovito zdravljenje vnetni procesi maternica, racionalna prehrana nosečnice, uporaba ukrepov za preprečevanje šibkosti poroda, in če se razvije, učinkovito zdravljenje. Da bi preprečili razvoj G. pri porodnicah s šibkim delo in druge porodne patologije (polihidramnij, večplodna nosečnost, velik plod itd.) Na koncu druge faze poroda se 1-2 enoti oksitocina daje intravensko v fiziolu, raztopini ali 5% raztopini glukoze. Za izboljšanje energetskih procesov v mišično tkivo bolnikom je predpisan kisik, intravensko dajanje 40% raztopina glukoze, 10% raztopina kalcijevega glukonata in 1% raztopina sigetina.

Bibliografija: Bakšejev N. S. Krvavitev iz maternice v porodništvu, Kijev, 1970, bibliogr.; O r l o v R. S. et al. Regulacijski mehanizmi gladkih mišičnih celic in miokarda, L., 1971, bibliogr.; “Persianinov L. S. Porodniški seminar, letnik 1, Taškent, 1973, bibliogr.

domov » Skupine » Kako nastane hipotonična krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju. Zgodnje in pozno poporodno krvavitev: vzroki in zdravljenje