Značilnosti zaustavitve krvavitve pri ranah na vratu in travmatičnih amputacijah okončin. Poškodbe in poškodbe vratu Kakšna je nevarnost poškodbe vratnih žil

Incidenca poškodb vratnega ožilja v miru in vojni je od 1,4 do 3,8 %. Predstavljajo 11,8 % žilne poškodbe. Več kot 50 % žilnih poškodb so vbodne rane, ki jih povzročijo ostri gospodinjski predmeti. Strelne poškodbe krvnih žil med drugo svetovno vojno so predstavljale 5-10 % vseh poškodb.

Poškodbe vratnih žil so zelo nevarne zaradi njihove bližine žrelu, požiralniku, grlu in sapniku. Nevarnost ran na žilah vratu je povezana z razvojem smrtno nevarnih krvavitev, nevroloških ali dihalnih motenj. Če so arterije poškodovane, je možna aktivna krvavitev ali pogosto nastane obsežen pulzirajoči hematom na strani vratu. Pomemben premer arterij in elastičnost mehkih tkiv vratu sta sposobna

povzroči širjenje hematoma v supraklavikularni predel. Naraščajoči hematom lahko stisne požiralnik, sapnik ali vdre v plevralno votlino. Pri poškodbah vratu pogosto pride do kombinirane poškodbe arterije in vene.

Hematom v takšni situaciji je lahko relativno majhen in skoraj neviden. Palpacija nad njim je določena s simptomom "mačjega predenja".

Pri kombiniranih poškodbah vratu je klinična slika sestavljena iz simptomov, značilnih za poškodbe določenega organa. Poškodbe dihalnih poti (grla, sapnika) spremljajo piskanje, hripavost, dispneja zaradi kompresije dihalnih poti s hematomom ali aspirirano krvjo, podkožni emfizem, vsrkavanje zraka v rano, poškodbe požiralnika - bolečine v prsih, disfagija, podkožni emfizem v supraklavikularnem predelu, na vratu in prsih, bruhanje krvi. Pri poškodbi vratne hrbtenice ali hrbtenjače se pojavijo nevrološke motnje, bolečine v vratu in motnje zavesti.

Poškodba hipoglosalnega živca se kaže z odklonom jezika proti poškodbi, freničnega živca - z dvigom kupole diafragme;

pomožni živec - paraliza sternokleidomastoidne in trapezne mišice; potepanje

živec na obeh straneh - hripavost in disfagija; brahialni pleksus - motorične ali senzorične motnje v zgornjem udu.

Bolnike s poškodbami vratnih arterij lahko razdelimo v 3 skupine:

s poškodbo arterije, ki jo spremlja krvavitev, ki vedno zahteva nujno revizijo in rekonstrukcijo posode;

z arterijsko poškodbo brez očitne krvavitve in nevrološkega izpada ali z manjšim nevrološkim izpadom, ki zahteva zgodnjo angiografijo in rekonstrukcijo žile;

s poškodbami, ki jih spremljajo hudi nevrološki izpadi brez znakov krvavitve, običajno zahtevajo konzervativno zdravljenje in opazovanje.

Indikacije za revaskularizacijo pri hudi ishemični možganski kapi so vprašljive, saj lahko operacija pri večini bolnikov povzroči krvavitev v ishemično območje s smrtnim izidom.

Predbolnišnična oskrba za vse bolnike je sestavljena iz:

izvajanje predhodne hemostaze (začasni obvod, tlačni povoj, kompresija, tamponada rane, uporaba hemostatskih sponk itd.);

zagotavljanje prehodnosti dihalnih poti;

ukrepi proti šoku, preprečevanje zračne embolije (pri poškodbah vene);

preprečevanje okužb (antibiotiki, tetanusni toksoid);

prevoz pacienta v bolnišnico za specializirano oskrbo. Diagnostika.

Glavna diagnostična metoda je angiografija. Od neinvazivnih tehnik imata prednost ultrazvočno skeniranje krvnih žil in dopplerografija (trans- in ekstrakranialna).

Kirurško zdravljenje. Pravilna izbira dostopa zagotavlja popolno in hitro izpostavljenost poškodovanih žil. Glede na naravo in lokacijo poškodbe se uporabljajo cervikalni, torakalni in cervikotorakalni pristopi. Izpostavitev karotidnih arterij in jugularnih ven na vratu se izvede z dostopom vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice od mastoidnega procesa do prsnice. Po disekciji platizme in površinske fascije se mišica umakne navzven. Obrazno veno, ki prečka kirurško polje in se izliva v notranjo jugularno veno, podvežemo in prerežemo. Ovoj nevrovaskularnega snopa se razreže vzdolžno, notranja jugularna vena in vagusni živec se umakneta lateralno. Da bi razširili dostop do notranje karotidne arterije, sta stilohioidna mišica in zadnji trebuh digastrične mišice prečkana, parotidna žleza pa premaknjena navzgor.

Poškodbe prvega dela skupne karotidne arterije zahtevajo cervikotorakalni pristop. To je lahko mediana sternotomija ali resekcija ključnice.

Narava vaskularne poškodbe določa obseg rekonstruktivne kirurgije. Vse nesposobno tkivo se odstrani. V primeru poškodbe zunanjih karotidnih arterij in njihovih vej, zunanjih jugularnih ven praviloma rekonstruktivne operacije niso potrebne in se lahko omejijo na ligacijo poškodovanih žil. V primeru linearne poškodbe ali nepopolnega križišča skupne in notranje karotidne arterije se uporabi žilni šiv. Ko je arterija po resekciji zdrobljenih robov popolnoma prečkana, nastalo diastazo odpravimo z

mobilizirajte konce žile in nanesite krožno anastomozo. Poškodba žile, ki jo spremlja pomembna napaka v njeni steni, zahteva plastično operacijo z avtovenoznim obližem ali protetično zamenjavo avtovenoznega (za kar se uporablja velika vena safena). Pri majhnih žilah so prednostni prekinjeni šivi, anastomoze v poševni ravnini ali uporaba avtovenoznega obliža.

V mirnih razmerah so poškodbe vratu redke. Pogosteje imajo razrezan ali razrezan značaj; ni velik po dolžini. Odprte poškodbe vratu so najpogosteje rane z ostrim ali prebodnim orožjem, kot so rane z bajonetom, rane z nožem in strelne rane v miru ali vojni. Te rane so lahko površinske, lahko pa prizadenejo vse anatomske elemente vratu.

Vreznine na vratu

Med vrezninami vratu predstavljajo posebno skupino rane, narejene z namenom samomora. Rane so pogosto nanesene z britvico in so običajno enake smeri - gredo od leve in od zgoraj proti desni in navzdol, za levičarje - od desne in od zgoraj. Te rane so različno globoke, pogosto prodrejo med grlo in podjezično kostjo, običajno brez vpliva na glavne žile vratu.

Strelne rane na vratu

Pri diagnosticiranju ran na vratu je najbolj zaskrbljujoč simptom krvavitev. Takšne kombinirane poškodbe so razložene z dejstvom, da je na vratu veliko število žil v majhnih prostorih v različnih topografskih plasteh. Posebno veliko arterij in ven je koncentriranih v supraklavikularni fosi, kjer je lahko poškodovanih več krvnih debel. Vedeti pa je treba, da ranjenci s tovrstnimi poškodbami ostanejo na bojišču. Topografija poškodbe omogoča domnevo, katere žile in organi vratu so lahko poškodovani na tem področju.

Za pojasnitev diagnoze se poleg pregleda, palpacije in določanja funkcij vratnih organov uporabljajo zrcalni in neposredni testi. Pomožne metode - fluoroskopija in radiografija - lahko bistveno pojasnijo diagnozo.

Izolirane rane vratu v vojni so bile manj pogoste kot kombinirane rane vratu in prsnega koša, vratu in obraza. Pri slednjih kombiniranih lezijah so bile rane žrela odkrite pri 4,8%, rane požiralnika pa pri 0,7% vseh ran vratu. Samo pri vbodnih in strelnih ranah so včasih izolirane rane vratnega dela požiralnika, tako v miru kot v vojnem času. Skupaj s požiralnikom so pogosto poškodovani sapnik, velike žile vratu, živčni debli, ščitnica in hrbtenjača s hrbtenjačo.

Poškodbe grla in sapnika

Pri večjih ranah vratu te ne predstavljajo težav pri diagnozi, ker te luknje običajno zevajo. Pri manjših ranah je za diagnozo pomembno uhajanje zraka, emfizem podkožja in oteženo dihanje.

Zdravljenje. Trahealne rane je treba pod ustreznimi pogoji zašiti. V primeru poškodbe je priporočljivo uporabiti šive tako, da pokrijejo podjezično kost in potekajo skozi ščitnični hrustanec; najboljši šivalni material v teh primerih je najlonska nit. Če grlo ali sapnik popolnoma prerežemo, oba dela povežemo s šivi ali po celotnem obodu ali pa pustimo odprt srednji del rane, da omogočimo vstavitev traheostomskega tubusa. Če se rana nahaja na neprimernem mestu za traheostomijo, se slednja namesti na običajno mesto. Za preventivne namene je treba traheostomijo uporabljati širše, kar bolniku omogoča prosto dihanje.

Pri teh ranah je treba posebno pozornost nameniti zaustavitvi krvavitve, saj lahko iztekanje krvi povzroči zadušitev. Če je v sapnik pritekla večja količina krvi in ​​je bolnik ne more izkašljati, je treba kri izsesati z elastičnim katetrom ali cevko. V primeru oteženega dihanja po traheostomiji tamponiramo grlo nad tubusom ali pa vstavimo posebno tamponsko cevko, da preprečimo nadaljnji dotok krvi v pljuča.

Vrezane rane vratnega požiralnika

Vrezne rane vratnega dela požiralnika opazimo pri samomorilcih, ki si hkrati poleg požiralnika poškodujejo tudi druge pomembne organe na vratu. Pri tej vrsti rane sluznica požiralnika pogosto ni prizadeta in štrli navzven skozi prerezane mišične plasti.

Zdravljenje. V primeru kombiniranih poškodb se izvajajo nujni ukrepi proti življenjsko nevarnim situacijam, povezanim s sočasno poškodbo krvnih žil in sapnika. Kar zadeva požiralnik, je glavna nevarnost prodiranje okužbe skozi poškodovano steno. Zato je po poškodbi požiralnika bolniku prepovedano požirati 2-3 dni. V tem času je predpisano subkutano ali intrarektalno kapljanje fiziološke raztopine ali 5% raztopine glukoze. Lahko se uporabijo tudi hranilni klistirji. Položaj ranjenca na postelji naj bo z močno privzdignjenimi spodnjimi okončinami, da se zaščiti pred možnostjo otrplosti.

Rano na vratu razširimo, naredimo začasno gosto tamponado rane požiralnika, obdelamo vse sosednje prizadete organe - podvežemo žile in obnovimo dihalne poti. Po tem se široko odpre periezofagealni prostor. Na požiralnik nalagamo šive, zlasti pri svežih vrezanih ranah. Pri močno onesnaženih ranah se luknja v požiralniku zašije v rano. Na periezofagealno tkivo se nanese mehak tampon, enako kot pri tkivu materničnega vratu. Za popolno razbremenitev požiralnika in prehrano bolnika priporočamo gastrostomo. Če je mogoče, obnovite mišice in fascijo vratu.

Poškodbe vratne hrbtenice

Kombinirane poškodbe hrbtenice v vratu so po podatkih specializirane bolnišnice med vojno Ukrajine proti ruskim okupatorjem določile za 3,7%. Po podatkih nevrokirurgov je bila pogostost tovrstnih poškodb 1,75 % vseh poškodb hrbtenice.

Pri kombiniranih poškodbah hrbtenice v zgornjem delu so opazili rahle tangencialne poškodbe teles 1. in 2. vretenca brez izrazitih nevroloških motenj. V prvih dneh po poškodbi so opazili blage meningealno-radikularne sindrome.

Hude poškodbe hrbtenice spremljajo poškodbe membran, korenin in včasih hrbtenjače. V večini primerov so takšni ranjenci umrli na bojišču ali v najbolj napredni fazi evakuacije zaradi šoka, odpovedi dihanja ali življenjsko nevarne krvavitve.

Pri preživelih po kombiniranih poškodbah so bili najpogosteje poškodovani zadnji deli hrbtenice, pogosto z odprtjem hrbteničnega kanala. Redkeje so bili prizadeti sprednji in stranski deli hrbtenice, to so telesa vretenc, prečni odrastki, še redkeje pa sklepni odrastki. Pri takšnih poškodbah se hrbtenični kanal le redko odpre in hrbtenjača ni neposredno poškodovana, temveč le obtolčena in pretresena (glej Bolezni hrbtenjače).

Nevrološko lahko pri teh poškodbah v najzgodnejših fazah zaznamo radikularne fenomene v obliki blage hipoestezije znotraj poškodovanih segmentov.

Diagnoza. Omejitev gibljivosti vratu in preučevanje poteka ranskega kanala omogoča sum na poškodbo hrbtenice. Včasih zgodnji diagnozi pomaga pojav Hornerjevega simptoma zaradi poškodbe vratnega dela mejnega simpatičnega debla, pa tudi digitalni pregled zadnje faringealne stene (infiltracija prevertebralnih tkiv).

Pri aksialni obremenitvi hrbtenice se zazna bolečina. Rentgenski pregled pojasnjuje diagnozo. Če sta poškodovani obe zgornji vratni vretenci, se s posebno cevjo skozi odprta usta fotografira frontalno.

Po poškodbah hrbtenice v poznih fazah se v več kot 50% primerov pojavi strelni osteomielitis. Pogostost osteomielitisa v vratni hrbtenici je povezana z visoko gibljivostjo tega dela hrbtenice, posebno lokacijo ranskega kanala, katerega široka odprtina je preprečena zaradi bližine nevrovaskularnega snopa, vitalnih organov vratu . Okužba vretenc z osteomielitisom se pogosto pojavi zaradi komunikacije med kanalom rane in ustno votlino.

Zdravljenje ran, ki temelji na izkušnjah iz vojn, ostaja v veliki meri konzervativno in se zmanjša na imobilizacijo vratu in glave s snemljivim mavčnim ovratnikom, kartonskim ovratnikom ali mehkim ovratnikom Shants, predpisovanjem antiseptikov in fizikalno terapijo - UHF, kremenom.

Vsi ti ukrepi so namenjeni preprečevanju gnojnih zapletov. Če pride do osteomielitisa in po odstranitvi sekvestra, ortopedskega ovratnika ni mogoče odstraniti do 18 mesecev.

Za kirurški pristop do vratnih vretenc po metodi 3. I. Geimanovič je najprimernejši način zarez vzdolž zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice. Če želite izpostaviti spodnja vratna vretenca, je bolj priročno hoditi po sprednjem robu te mišice, nato pa poudariti sprednjo površino lestvičnih mišic; Pri pristopu do vretenc je treba upoštevati topografijo brahialnega pleksusa.

Za dostop do zgornjih 3-4 vratnih vretenc je I. M. Rosenfeld uporabil transoralno disekcijo zadnje stene žrela.

K. L. Khilov je menil, da je transoralna sekvestrotomija nezadostna, razvil dostop do loka prvega vratnega vretenca in teles drugega in tretjega vratnega vretenca.

Rezultati kombiniranih ran vratne hrbtenice med veliko domovinsko vojno so bili zadovoljivi, medtem ko so ranjenci s podobnimi poškodbami v vojni leta 1914 redko preživeli.

Kombinirane poškodbe hrbtenice, žrela in požiralnika

Takšne rane imajo zelo visoko smrtnost. Pri takšnih ranah se lahko priporoča naslednja metoda: sonda, vstavljena skozi nos in speljana pod defektom požiralnika, zagotavlja hranjenje bolnika, ščiti rano na vratu pred puščanjem in služi skupaj s protezo, okoli katere se oblikuje mobiliziran požiralnik. Hkrati se izvajajo ukrepi za odpravo osteomielitičnega žarišča, da se ustavi napredovanje kostnega procesa in nadaljnji razvoj okužbe v tkivu vratu, izsušenega iz širokega stranskega reza. To metodo zdravljenja je treba priporočiti pri kombiniranih lezijah hrbtenice, zapletenih z okužbo iz poškodovanega požiralnika in žrela. Gastrostoma ni potrebna, kot je bilo prej vztrajano pri "s pričakovanjem izdelave plastične kirurgije v prihodnosti." Bolj priporočljivo je uvesti sondo, na kateri naj se oblikuje požiralnik in ki naj ščiti vrat in predvsem ranjeno hrbtenico pred okužbo.

Poškodbe živcev zaradi poškodb vratu

Poškodbe vratne hrbtenice pogosto spremljajo poškodbe hrbtenjače in njenih korenin.

Tope podkožne poškodbe brahialnega pleksusa v vratu v miru so posledica ulične in industrijske travme. Med vojno je brahialni pleksus raztegnjen med transportom, ob udarcih s topim orožjem, palicami ali padajočimi hlodi. Pogosteje v vratu je prizadet brahialni pleksus zaradi njegove prenapetosti.

Med poškodbami posameznih živcev v vratu so najpomembnejše poškodbe živca vagus in njegove povratne veje, živca torakoabdominalnega septuma, simpatikusa, hipoglosa in akcesora.

Živec vagus je relativno pogosto poškodovan pri odstranjevanju malignih tumorjev na vratu, zlasti pri odstranjevanju bezgavk, prizadetih z metastatskimi tumorji. Živec lahko pride v ligaturo tudi pri ligaciji karotidne arterije, pogosteje jugularne vene (glej Tumorji vratu).

Ponavljajoča se veja vagusnega živca je pogosto prizadeta, ko se podveže spodnja ščitnična arterija ali ko se odstrani golša.

Če pride do poškodbe vagusnega živca v vratu pod izvorom zgornjega laringealnega živca, se bo poškodba odzvala na funkcije ustreznega povratnega živca. Številne laringealne mišice, vključno z dilatatorji glotisa, bodo paralizirane, ustrezna glasilka pa bo postala nepremična (kadaverični položaj). V tem primeru postane glas grob, hripav ali pa bolnik popolnoma izgubi glas.

Tok. Pri enostranskem prerezu vagusnega živca in njegovi resekciji običajno ni nevarnih pojavov s strani pljuč, srca, prebavnega trakta in celega telesa.

Ko je vagusni živec ujet v ligaturo, se pojavijo hudi simptomi draženja vagusa, zastoj dihanja in motnje srca. Ti pojavi so posledica refleksnega vzbujanja zadrževalnih centrov srca in dihanja v podolgovati meduli ter vzbujanja centrifugalnih srčnih vej. Če se ligatura iz živca ne odstrani, lahko pride do smrti.

Pri dvostranski poškodbi vagusnih živcev in ponavljajoče se veje se smrt pojavi v 2 dneh zaradi paralize dilatatorjev glotisa in motenj v delovanju srca in pljuč. Prihajajoča pljučnica je povezana z zaužitjem okužene sline, širjenjem pljuč in povečanjem pogostosti dihalnih gibov; utrip se močno poveča.

Zdravljenje. Če opazite simptome, značilne za draženje vagusa, je treba ligaturo poskusiti odstraniti. Če to ni mogoče, je potrebno ločiti in ločiti vagusni živec od z njim ligiranih žil in ločeno prečkati živec nad ligaturo. To lahko reši bolnika. V redkih primerih se lahko izvede resekcija vezanega živca.

Hipoglosni živec se poškoduje pri poškodbah submandibularne regije, predvsem pri samomorih. Zaradi poškodbe tega živca pride do delne paralize jezika; pri štrlenju slednji odstopi vstran. Pri dvostranskih ranah opazimo popolno paralizo jezika.

Zdravljenje mora obsegati šivanje hipoglosalnega živca. G. A. Richter je z ostrim nožem uspešno obnovil integriteto ranjenca. V literaturi je opisanih 6 primerov poškodbe tega živca (3 vbodne in 3 strelne); V nobenem od teh primerov ni bil uporabljen šiv. Bil je primer, ko so opazili nepopolno prerez hipoglosnega živca zaradi vboda z nožem. Prišlo je do spontanega izboljšanja.

Enostranske poškodbe freničnega živca pogosto ostanejo neopažene, saj je inervacija diafragme delno nadomeščena z vejami medrebrnih živcev. A. S. Lurie poudarja, da so mu med operacijami vratu zaradi poškodbe brahialnega pleksusa trikrat diagnosticirali zlom freničnega živca. Ugotavlja tudi, da pri enem bolniku zaradi kolateralne inervacije (spodnji interkostalni) gibi diafragme na strani poškodbe radiološko niso bili moteni.

Zato je treba povedati, da terapevtska uporaba frenikotomije ne povzroči vedno trajne paralize diafragme.

V poskusih na živalih obojestranski prerez freničnih živcev v vratu povzroči smrt zaradi paralize dihanja. Za draženje freničnega živca je značilen neprekinjen kašelj s piskajočim dihanjem zaradi nepravilnih kontrakcij diafragme.

Poškodbe simpatikusa opazimo pogosteje pri strelnih poškodbah, ki so lokalizirane na vrhu vratu, za čeljustnim kotom, ali spodaj, nekaj centimetrov nad ključnico.

Najpogostejši znak poškodbe simpatičnega živca je zoženje zenice in palpebralne fisure (Hornerjev sindrom), pa tudi številne trofične in vazomotorne motnje: pordelost ustrezne polovice obraza, konjunktivitis, solzenje, kratkovidnost.

Včasih opazimo eksoftalmus - z izolirano rano živca s piercingom nad njegovim zgornjim vozliščem.

Pri draženju simpatikusa v vratu se zenica razširi, srčni utrip se pospeši in pojavijo se enaki pojavi kot pri paralizi živca vagus.

Paraliza akcesornega živca se lahko pojavi, ko se prečka pred vstopom v sternokleidomastoidno mišico ali po izstopu v lateralni trikotnik vratu. Do popolne paralize teh mišic ne pride zaradi kolateralne inervacije iz cervikalnega pleksusa.

Če je pomožni živec paraliziran, se lahko pojavi paralitični tortikolis, če je živec razdražen, pa spastični tortikolis.

Poškodba torakalnega voda zaradi poškodbe vratu

Poškodba torakalnega voda v vratu je relativno redka in nastane pri vbodnih, nožnih ali strelnih ranah. Veliko pogosteje pride do poškodbe torakalnega voda med operacijami enukleacije tuberkuloznih bezgavk, med ekstirpacijo metastaz raka, med onkološkimi operacijami in operacijami anevrizme. Podani pa so opisi poškodb torakalnega voda na desni.

Diagnozo poškodbe torakalnega voda med operacijo olajšamo, če 2-4 ure pred večjim operativnim posegom na vratu bolniku damo hrano z lahko prebavljivimi maščobami - mleko, smetano, kruh in maslo. Če pride do nenamerne poškodbe torakalnega voda, se to med operacijo takoj opazi po izločanju belkaste, mleku podobne tekočine. Včasih se poškodba ugotovi šele nekaj dni po operaciji ob menjavi oblog s prisotnostjo uhajanja limfe - limforeje. Včasih zjutraj po operaciji najdemo povoj, močno prepojen z rahlo tekočino - zaradi tega sumimo na rano torakalnega voda.

Tok. Posledice limforeje niso zelo nevarne, še posebej, če je poškodovana ena od vej kanalov, ki tečejo v veno. Včasih je lahko izguba tekočine iz poškodovanega kanala zelo velika. G. A. Richter poroča o bolniku, pri katerem so po odstranitvi rakastih bezgavk v supraklavikularnem predelu odkrili limforejo šele pri prvi prevezi; limforeja se je kljub tesni tamponadi nadaljevala 2 tedna. V takih primerih velike izgube limfe povzročijo kaheksijo in ogrožajo življenje.

Zdravljenje. Če med operacijo odkrijemo rano torakalnega voda, izvedemo ligacijo tako osrednjega kot perifernega konca cervikalnega dela voda. To ligaturo bolniki dobro prenašajo zaradi obstoja več stičišč kanala v subklavialno veno in drugih komunikacij med torakalnim kanalom in vensko mrežo.

Z dobrimi rezultati se včasih uporablja šivanje kanala za stranske rane. N.I. Makhov je z atravmatskimi iglami zašil kanal z najlonskimi nitmi in nanje položil kos mišice.

Pred kratkim so poročali o uspešnem šivanju konca kanala v sosednjo veno.

Kirurgi tako opisujejo šivanje kanala v vretenčno veno. Lahko dostopen je v trikotniku, ki ga medialno omejujejo simpatik, lateralno tirocervikalni trup in spodnja ščitnična arterija ter spodaj subklavialna arterija. Tveganje za zračno embolijo pri presaditvi v vretenčno veno je veliko manjše kot v subklavijsko veno. Vertebralno veno podvežemo čim proksimalneje, asistent pa jo pritisne s tufom distalno. Na sprednji površini vene v prostoru med tuferjem in ligaturo se naredi 2-3 mm rez.

Torakalni kanal potegnemo z dvema zelo tankima žilnima šivoma v prečni rez na sprednji površini vene.

Pri nanosu šiva se na kanalu naredi rez od zunaj navznoter, na veni pa z intimne strani z rezom na njegovi površini. Zdi se, da je kanal rahlo vlečen v veno zaradi šivov. Območje šiva je prekrito z delom prevertebralne fascije z 1-2 šivi. V vogal rane se vstavi majhen tampon.

Fiziološko sesanje limfe s centralnim koncem ligirane vene varuje pred limforejo v večji meri kot tesnjenje šiva anastomoziranih žil.

Če enega od omenjenih obnovitvenih posegov ni mogoče izvesti, se izvede gosta tamponada, s katero dosežemo tudi prenehanje limforeje z vzpostavitvijo glavnega limfnega toka skozi enega od kolateralnih kanalov. Vendar pa je možnost septičnih zapletov v teh primerih večja.

Okrepljena prehrana je potrebna za bolnike z ranami na vratu zaradi izgube znatne količine limfe, ki vsebuje veliko količino hranil.

Poškodbe vratnih žil so sicer redke, vendar so izjemno nevarne zaradi nevarnosti življenjsko nevarnih krvavitev, respiratornih ali nevroloških motenj. Ti literaturni podatki veljajo za poškodbe v miru in vojni. Pogostost poškodb je praktično enaka (tabela)

Poškodbe karotidnih arterij med veliko domovinsko vojno so bile pogosteje od šrapnelov (72,39%) kot od krogel (24,68%). V miru prevladujejo vbodne - 92,75 %, strelne - 7,25 %. Izolirane poškodbe vratnih žil predstavljajo 57%, v kombinaciji s poškodbo živcev - 42,9%. Pri 29% ranjencev so opazili pulzirajoče hematome brez znakov zunanje krvavitve.

Dejansko število poškodb vratnega ožilja pa je veliko večje. To je posledica dejstva, da je večina žrtev z zaprtimi poškodbami vratnih arterij (pretrganje plasti posode ali stiskanje s hematomom ali kostjo) hospitaliziranih v bolnišnicah zaradi vrste zapleta (akutna cerebrovaskularna nesreča, možganska kontuzija).

Vzroki za moten pretok krvi skozi glavne žile pri zaprti poškodbi vratu so: kontuzija žilne stene s spremembami v intimi in nastanek krvnega strdka;

• odtrganje intime in zvijanje znotraj posode z zapiranjem lumena; _ krvavitev pod intimno membrano z zožitvijo lumna;
• krvavitev v medialni sloj arterije z razvojem disekcijske anevrizme.

Modrica arterije je nevarna zaradi možnega razvoja njene tromboze 1.-2. dan po poškodbi. Tromboza kot posledica poškodbe notranje karotidne arterije predstavlja 13% vseh njenih tromboz. Moteno cerebralno cirkulacijo lahko povzroči ne samo tromboza, ampak tudi krč karotidne arterije, da se slednja odpravi, novokain se daje v območje bifurkacije skupne karotidne arterije in blokada zvezdastega ganglija, ki se ponavlja 2-3; krat na dan.

Pri odprtih poškodbah velikih vratnih žil večina žrtev umre na kraju dogodka zaradi močne krvavitve - 91,1% vseh vzrokov smrti zaradi poškodb vratu, 17,3% ranjenih pa bi lahko rešili, če bi bila zagotovljena ustrezna prva pomoč. .

Pri izoliranih poškodbah zunanje jugularne vene (9,2 % vseh poškodb vratu) je to mogoče narediti z enostavnim pritiskom s prstom. Za začasno zaustavitev krvavitve avtorji priporočajo digitalno kompresijo skupne karotidne arterije na transverzalni proces 6. vratnega vretenca; pritiskanje na plovilo s prsti v rani ali uporaba sponk; tesna tamponada rane po Viru. Toda, kot pravilno ugotavlja V.S. Mayat, je treba uporabo hemostatskih sponk pri poškodbah tega področja izvajati le pod vizualnim nadzorom. Številni avtorji ugotavljajo, da je le s tesno tamponado rane in uporabo redkih kožnih šivov mogoče v veliki večini primerov rešiti življenje žrtve. Med veliko domovinsko vojno je bila tesna tamponada rane glavna metoda za dokončno zaustavitev krvavitve in je bila uporabljena pri 75% ranjenih v vratu, ligacija karotidne arterije v 12,5% in šivanje karotidne arterije v 12,5% ranjenih.

Vendar pa so pri 52% ranjenih opazili zunanjo krvavitev različnih stopenj resnosti iz strelnih ran vratu s strelnimi poškodbami velikih žil. Pri vbodnih ranah vratu se pojavi v polovici primerov. V odsotnosti zunanje krvavitve lahko nastane pulzirajoča anevrizma ali razpočen hematom, ki se širi proti mediastinumu. Tako je med veliko domovinsko vojno, ko je bila poškodovana skupna karotidna arterija, polovica ranjencev imela anamnezo krvavitve, 1/3 je imela pulzirajoči hematom in 40% je imelo intersticijski počni hematom.

Smrtnost pri izoliranih poškodbah vratnih žil v mirnem času je 50%, pri kombiniranih poškodbah pa 83,3%. Med veliko domovinsko vojno so poškodbe vratu s poškodbo skupne karotidne arterije ubile 19,7%, notranje karotidne arterije - 32% in zunanje karotidne arterije - 12,3%. Vzrok smrti pri poškodbah karotidnih arterij je bila obilna krvavitev v 71,4 %, možganska embolija v 14,3 % in okvara možganske funkcije v 14,3 %. Stopnja smrtnosti zaradi travmatskih poškodb vretenčne arterije je 80-90%.

Vzroki smrti žrtev žilne poškodbe vratu v kirurških bolnišnicah so trenutno skoraj enaki: v veliki večini primerov smrt nastopi zaradi nenadzorovane krvavitve iz notranje jugularne vene, zaradi cerebralne ishemije zaradi ligacije karotidnih arterij, zaradi hemoragične šok med krvavitvijo.

Najbolj popolno klasifikacijo strelnih ran vratnih žil je predlagal akademik B.V. Petrovsky. Po tej klasifikaciji se razlikujejo naslednje vrste strelnih ran vratnih žil:

A- tangentna in slepa, ki ne prodira v lumen posode;

B- slepe rane, ki prodirajo v lumen posode;

IN— stranske rane posode z eno luknjo v steni;

G— skozi rane;

D- popoln zlom plovila;

E- obsežno uničenje plovila.

Diagnoza ran vratnih žil, ki jih spremlja zunanja krvavitev, se ne zdi težka. Toda poškodbe vratnih žil morda ne spremljajo zunanje krvavitve. Težave so bile pri diagnosticiranju ran notranje karotidne arterije v primerih, ko je bila rana zaprta s krvnim strdkom.

Ligacija notranje karotidne arterije povzroči hude cerebrovaskularne nesreče v 40% primerov in povzroči 25% smrti. Motnje cerebralne cirkulacije med ligacijo skupne ali notranje karotidne arterije se lahko razvijejo takoj ali po nekaj urah ali dneh. Indikacije za ligaturiranje karotidne arterije, če je poškodovana v vojnem času, pa ostajajo enake za mir. Zaustavitev krvavitve iz vej zunanje karotidne arterije, kot tudi njeno ligiranje, običajno poteka brez zapletov in je indicirano v vseh primerih. Za zaustavitev krvavitve je treba v rani opraviti ligacijo žile.

Po Zhitnyuk I.D. je ligacija skupne karotidne arterije povzročila možganske motnje pri 20,6% ranjenih, smrt pa je nastopila pri 11,9%. Pri povezovanju skupne karotidne arterije umre 30% ranjenih, notranje karotidne arterije pa 80%. Petrovsky B.V. meni, da je ligacija leve skupne karotidne arterije nevarnejša od desne.

Trenutno so kirurški posegi (rekonstruktivna kirurgija, ligacija in celo tamponada) dosegli ozdravitev v 85,2 %.

Med zaprtimi poškodbami vratu so najpomembnejše tiste, ki jih spremlja kontuzija, utesnitev ali pretrganje hrbtenjače zaradi zlomov in izpahov vratnih vretenc. Tipičen primer je tako imenovani potapljaški zlom (glej Hrbtenica). Stiskanje sapnika in njegova deformacija zaradi zlomov hrustanca sta nevarna, ogrožajo obstruktivno asfiksijo (glej). Obstajajo zaprti zlomi hioidne kosti, ki običajno sami po sebi niso nevarni, vendar lahko dramatično poslabšajo požiranje (glej). Poškodba ščitničnega hrustanca, tudi manjša modrica, lahko včasih povzroči takojšnjo smrt, refleksni zastoj srca.

Odprte poškodbe vratu (v miru, pogosteje vbodno-rezninske narave, v vojnem času - strelne poškodbe) so razdeljene na prodorne (s poškodbo celovitosti vratnih organov - sapnika, požiralnika, hrbtenice, globokih žil, itd.) in neprebojni. Slednji predstavljajo nevarnost predvsem pri poškodbi zunanje jugularne vene (možnost zračne embolije).

Resnost penetrantnih poškodb je odvisna od tega, kateri organ je poškodovan. Rane velikih žil (zlasti karotidnih arterij) ogrožajo smrtno krvavitev (glej), nastanek razpočnega hematoma, ki lahko stisne sapnik in vagusni živec; v najboljšem primeru nastane travmatska anevrizma vratu.

Poškodbe sapnika pogosto povzročijo asfiksijo; rane požiralnika povzročijo resne nalezljive zaplete. Poškodbe enega ali drugega organa so redko izolirane, njihova kombinirana narava pa dodatno poveča resnost prodornih ran vratu.

Pri zaprti poškodbi so glavni cilji zdravljenja boj proti asfiksiji (če je potrebno, nujna traheotomija), dekompresija stisnjene hrbtenjače in boj proti šoku. Za odprte poškodbe; izvesti primarno kirurško zdravljenje rane po splošnih pravilih (glej Rane, rane), v primeru prodorne rane pa tudi obnoviti celovitost poškodovanega organa. Poleg tega lahko pride do potrebe po traheotomiji, gastrostomi (za začasno odklop prizadetega požiralnika), laminektomiji (za dekompresijo hrbtenjače, odstranitev tujka iz hrbteničnega kanala).

Prepoznavanje poškodb velikih žil na vratu brez zunanjih krvavitev je težje kot na okončinah. Spremembe pulza temporalne in mandibularne arterije se lahko pojavijo le ob poškodbi skupne ali zunanje karotidne arterije in ne vedno. Šumi na posodah so bolj stalni znak, vendar so značilni predvsem za stranske in parietalne rane arterije (S. A. Rusanov); s popolno prekinitvijo morda ne bo hrupa. Poleg tega se lahko pojavijo tudi preko nepoškodovane linije, z rahlim stiskanjem od zunaj (na primer hematom, ki ga povzroči poškodba majhnih žil). Zato je najbolj prepričljiv simptom nastanek znatne pulzirajoče otekline na vratu, običajno na strani. Ob najmanjšem sumu na poškodbo katere koli karotidne arterije, tudi če ni krvavitve, je treba nemudoma pregledati žilni snop vratu in ga razkriti s tipičnim rezom vzdolž sprednjega roba sternokleidomastalne mišice. Tak ločen rez ni potreben le, če se obstoječa rana nahaja pred isto projekcijo, tako da je mogoče doseči udoben dostop skozi kanal rane z rezanjem ali izrezom Kršitev tega pravila (približevanje žil z neugodnim dostopom) je več kot enkrat imela najhujše posledice. Pri poškodbah skupnih ali notranjih karotidnih arterij je metoda izbire uporaba žilnega šiva (glej). Ligacija teh žil lahko resno moti oskrbo možganov s krvjo in jo je treba uporabiti le, če ni mogoče uporabiti šiva; ligacija obeh koncev poškodovane arterije je obvezna - v vratu je krvavitev iz neligiranega perifernega konca žile skoraj neizogibna. Ligacija zunanje karotidne arterije je manj nevarna. Če so med operacijo poškodovane jugularne vene, je treba strogo upoštevati vse previdnostne ukrepe proti zračni emboliji (glej). Pri vsaki poškodbi vratu je treba preveriti pulz v žilah zgornjih okončin (možna je poškodba druge arterije). Glejte tudi Ligacija venskih žil.

Poškodbe vratu Obstajajo zaprti in odprti, ki predstavljajo veliko nevarnost za bolnikovo življenje, saj so lahko zapleteni z zlomi vratnih vretenc ali poškodbami grla, sapnika, žrela in požiralnika. Strelne rane na vratu so v mirnem času redke. Pogosteje opazimo vreznine in vbodne rane (glej), ki zahtevajo nujno kirurško zdravljenje, disekcijo kanala rane, zaustavitev krvavitve, odstranitev nesposobnega tkiva, tujkov, hematomov in po indikacijah (glej).

3197 0

Obravnava bolnikov z neposredno poškodbo vratu v urgentni ambulanti je zahtevna. Zdravnik mora biti vsestransko usposobljen specialist, katerega naloge vključujejo pravočasno zavarovanje dihalne poti, zaustavitev močnih krvavitev, stabilizacijo kostnih struktur in hitro oceno drugih, manj očitnih, a potencialno smrtnih poškodb.

Vrat je edinstven del telesa, kjer se nahajajo številne pomembne organske strukture, ki so slabo zaščitene s kostnim skeletom. To področje je zelo občutljivo na poškodbe, zlasti na prodorne rane (redkeje) in tope poškodbe.

Anatomija

Kožna mišica vratu je struktura, katere poškodba kaže na prodorno rano na vratu. Tamponira krvaveče žile pri poškodbah vratu, zaradi česar je težko neposredno klinično oceniti resnost poškodbe in količino izgube krvi.

Sternocleidomastoidna mišica poteka diagonalno od mastoidnega procesa do zgornjega roba prsnice in ključnice. Deli vrat na sprednji in zadnji trikotnik. Sprednji trikotnik omejujejo sternokleidomastoidna mišica, srednja črta vratu in spodnja čeljust. Vsebuje večino velikih žil, pa tudi strukture organov in dihalni trakt. Meje zadnjega trikotnika so sternokleidomastoidna mišica, trapezna mišica in ključnica. Z izjemo osnove tega trikotnika je tukaj razmeroma malo struktur. Posteriorni trikotnik deli akcesorni živec na dve neenaki področji: z vitalnimi in manj pomembnimi strukturami.

V sprednjem trikotniku vratu ležijo velike žile, pogosto poškodovane zaradi topih poškodb in prodornih ran. Vključujejo skupno karotidno arterijo, jugularne vene in stikocervikalno deblo. Vertebralne arterije so dobro zaščitene s kostnimi strukturami in so redko poškodovane. Subklavialne žile ležijo na dnu zadnjega trikotnika in jih lahko poškoduje navpično usmerjen udarec v to območje.

Penetrantna poškodba in (redkeje) topa poškodba vratu pogosto poškodujeta živčne strukture. Poznavanje njihove lokacije je pomembno za ugotavljanje poškodb sosednjih struktur. Veriga simpatičnih ganglijev leži za in ščiti oblogo karotidnih arterij. Akcesorni živec poteka po sredini zadnjega trikotnika vratu in služi kot anatomska meja med področji z vitalnimi in manj pomembnimi strukturami.

Fascija vratu je zelo pomembna pri poškodbah. Podkožna fascija, ki pokriva istoimensko mišico, sodeluje pri ustavljanju krvavitve s tamponiranjem poškodovane žile. Notranja fascija tvori ovoj za nevrovaskularni snop in obdaja notranje strukture vratu. Cervikalna visceralna fascija pokriva požiralnik in ščitnico. Sega do mediastinuma in v primeru poškodbe požiralnika olajša prehod njegove vsebine v ta predel.

Vrste škode

Z naraščanjem nasilja in agresije v družbi naraščata število in resnost prodornih poškodb vratu. Prve študije tovrstnih poškodb se nanašajo na poškodbe, ki jih povzročijo visokohitrostni izstrelki med vojno. V mirnem času vztrajno narašča pojavnost poškodb vratu zaradi vbodnih in strelnih ran, ki so posledica uporabe osebnega strelnega orožja z izstrelki majhne hitrosti.

Večina poškodb pri prodornih poškodbah vratu je povezana z motnjami celovitosti velikih žil. Takšne poškodbe spremlja velika izguba krvi ali pa so lahko skrite. V večini študij pogosto poročajo o poškodbah CNS in perifernih živcev; Pri poškodbi spodnjih delov vratu lahko pride do poškodbe brahialnega pleksusa. Ocena nevrološke okvare je težavna pri bolnikih v stanju zastrupitve ali šoka. Pred operacijo je pomembno prepoznati motnje osrednjega živčevja, ki nastanejo zaradi poškodbe žil.

Zračna embolija zaradi venske poškodbe je redek, a usoden zaplet. Pogosto poročajo o nastanku arteriovenskih fistul. Pogosto spregledamo poškodbe vratne hrbtenice; na njegovo prisotnost je treba posumiti pri vsaki poškodbi vratu. Med začetnim pregledom poškodbe žrela in požiralnika pogosto niso odkrite.

Pri topih poškodbah je sila običajno usmerjena neposredno. Tipične poškodbe, ki jih dobijo vozniki avtomobilov ob udarcu v volanski drog, pa tudi športniki (zaradi neposrednega udarca v vrat) in nepoklicni vozniki različnih vozil (motorna kolesa, terenska vozila, motorne sani itd.). Takšne poškodbe povzročijo otekanje ali zlom grla, kar povzroči obstrukcijo zgornjih dihalnih poti. Opisana je tudi travmatična ločitev grla od sapnika.

Dihalne poti so še posebej pogosto poškodovane pri topih poškodbah zaradi anteriornega in fiksnega položaja grla in sapnika. Pojavijo se tudi tope poškodbe krvnih žil in organskih struktur. Med obešanjem opazimo prekinitev karotidnih arterij; Poleg tega je bil v primerih tope poškodbe opisan cerebralni vaskularni infarkt. Do perforacije žrela in požiralnika pride (čeprav redko) zaradi prehodnega povečanja intraluminalnega tlaka zaradi tope travme.

Glavni vzroki smrti

Smrt v zgodnjem obdobju po poškodbi vratu je posledica enega od treh mehanizmov: poškodbe centralnega živčnega sistema, velike izgube krvi ali kompresije dihalnih poti. Večina poškodb osrednjega živčevja se pojavi v času poškodbe vratu in jih ni mogoče popraviti. Izgubi krvi in ​​obstrukciji dihalnih poti se je mogoče popolnoma izogniti s pravočasno diagnozo in ustrezno nujno oskrbo. Smrt pozneje nastopi zaradi razvoja sepse, ki je lahko posledica zamujene poškodbe. V skupnem pregledu sta Sankaran in Walt ugotovila, da približno 2 % bolnikov s prodornimi poškodbami vratu umre zaradi iatrogene napake.

Reanimacija

Airways

Primarni cilj obravnave bolnika s poškodbo vratu je vzdrževanje odprte dihalne poti ob hkratnem spremljanju stanja vratne hrbtenice. Tako pri prodorni kot pri topi poškodbi vratu se predvideva prisotnost poškodbe vratne hrbtenice, dokler je ne izključimo s fizičnim pregledom ali radiografskim pregledom. Ohranjanje prehodnosti dihalnih poti je še posebej težavno, kadar so le-te neposredno poškodovane.

Endotrahealna ali nazotrahealna intubacija je nujna in morda rešilna intervencija za bolnike z dihalno stisko. Vendar morajo biti izpolnjeni številni pogoji. Pacientov vrat mora biti v nevtralnem položaju. Izključiti morate kašelj ali kašelj, ki vodi do velike krvavitve zaradi premika krvnega strdka. Treba je oceniti stanje samega dihalnega trakta, da bi izključili morebiten prehod endotrahealnega tubusa skozi lažni kanal zaradi prisotnosti poškodbe, kar bi bila usodna napaka.

Topa poškodba lahko povzroči sindrom akutne dihalne stiske ali povzroči večurno oteženo dihanje zaradi naraščajoče otekline. Pri teh bolnikih, tako kot pri tistih z ovirano dihalno potjo zaradi kompresije zaradi velikega hematoma, je zagotavljanje zanesljivega dihanja ključnega pomena.

Pri mnogih bolnikih s travmatično poškodbo vratu nadzor dihalne poti morda ni mogoč zaradi zgoraj navedenih razlogov. Endotrahealna intubacija brez dodatne travme vratne hrbtenice je tehnično zapleten poseg in v takih primerih morda ni izvedljiva.

Če ima bolnik kombinirano maksilofacialno poškodbo, obilno bruhanje ali nenadzorovano krvavitev iz zgornjih dihalnih poti, endotrahealna ali nazotrahealna intubacija postane nemogoča, zato je potrebna kirurška oskrba dihalne poti. Metoda izbora v takih primerih je krikotiroidotomija; Formalno se traheostomija izvede tako hitro, kot je praktično. Čeprav ima nujna krikotiroidotomija razmeroma visoko stopnjo zapletov, je zaradi površinske lokacije krikotiroidnega ligamenta in relativno majhne vaskulature nad vezjo ta postopek bolj primeren kot traheostomija. Slednje pa je indicirano v primerih popolne ločitve grla od sapnika, ki lahko nastane kot posledica tope poškodbe grla.

dih

Zaradi bližine vrha pljuč do dna vratu poškodbo spodnjega dela vratu pogosto spremlja razvoj pnevmotoraksa. Najpogosteje se pnevmotoraks pojavi zaradi penetrantne poškodbe, lahko pa tudi zaradi pretrganja dihalne poti zaradi tope poškodbe. V obeh primerih lahko bolniku rešimo življenje z igelno dekompresijo in torakostomijo. V primerih poškodbe spodnjega dela vratu je treba posumiti tudi na subklavialno poškodbo, ki ji sledi hemotoraks; Če se odkrije, se izvede drenaža.

Naklada

Primarni ukrepi, ki jih je treba izvesti hkrati, so zaustavitev zunanje krvavitve, ocena stopnje izgube krvi in ​​zagotovitev žilnega dostopa. Zunanjo krvavitev je mogoče ustaviti z neposrednim stiskanjem območja krvavenja. Iz izkušenj pomoči med vietnamsko vojno je znano, da so možgani pri mladih in zdravih posameznikih sposobni brez nevroloških posledic prenesti odsotnost krvnega obtoka v karotidni arteriji do 100 minut. V tem primeru seveda dihanja ne smemo motiti z neposrednim stiskanjem dihalnih poti ali cirkularnim povojem.

Poskus nadzora krvavitve s slepo uporabo hemostatikov v ED je nesprejemljiv. Disekcijo rane, ki še vedno krvavi, lahko opravimo le v operacijski sobi, ko je mogoče zagotoviti proksimalno in distalno vaskularno kontrolo.

V predelu poškodbe ne smete poskušati dostopati do centralne vene, saj lahko infundirana raztopina izteče v okoliško tkivo. Podobno, če obstaja sum na poškodbo subklavialne žile, je treba vsaj en kateter vstaviti v veno spodnje okončine.

Zračna embolija je potencialno smrten zaplet poškodbe centralne vene. Če sumite na takšno poškodbo, je treba uporabiti Trendelenburgov položaj, da zmanjšate tveganje za ta zaplet.

Ocena bolnika

Najpomembnejši del ocene bolnikovega stanja je natančna anamneza in objektiven pregled. Posebej velja opozoriti na težave, povezane z dihalnim in prebavnim sistemom. Začetni simptomi dihalne stiske ali hripavosti lahko kažejo na poškodbo zgornjih dihalnih poti. Drugi simptomi, ki kažejo na takšno poškodbo, vključujejo bolečine v vratu, izkašljevanje krvi ali bolečine pri govoru. Poškodbo žrela ali požiralnika lahko kažejo disfagija, bolečina pri požiranju ali hematemeza. Pomembne so tudi pritožbe glede nevrološke funkcije.

Pacientov pregled mora biti temeljit in popoln kljub lokalni naravi poškodbe. Potrebno je natančno iskanje znakov pnevmo- ali hemotoraksa. Podroben nevrološki pregled (čeprav pogosto težaven pri bolnikih v šoku ali zastrupitvi) je nujen za odkrivanje okvare perifernega živčevja ali, še pomembneje, okvare osrednjega živčevja. Prisotnost slednjega je lahko posledica neposredne poškodbe centralnega živčnega sistema ali kot posledica poškodbe karotidnih ali vretenčnih arterij. Prisotnost ali odsotnost pomanjkanja CNS določa potrebo po poskusih revaskularizacije.

Sam pregled vratu vključuje iskanje znakov znatne poškodbe. Upoštevajte prisotnost aktivne krvavitve ali hematoma, slinjenje, stridor ali deviacijo sapnika. Normalni anatomski mejniki so pogosto odsotni, zlasti pri moških s poškodbami grla. Vrat se palpira, da se določi napetost tkiva ali krepitacija. Preveriti je treba pulzacijo arterij vratu in zgornjih okončin, oceniti njeno kakovost in ugotoviti prisotnost žilnega šuma.

Ocena same rane pri penetrantni poškodbi je omejena in se izvaja izključno z namenom ugotavljanja prisotnosti ali odsotnosti penetracije skozi kožno mišico vratu. Nadaljnje raziskovanje rane na urgenci ni varno. Popolna ocena rane se opravi v operacijski sobi, kjer je mogoče doseči proksimalni in distalni vaskularni nadzor. Če se ugotovi penetracija rane skozi kožno mišico vratu, je potreben posvet s kirurgom.

Rentgenski pregled

Temeljno vrednotenje bolnikov s topo ali prodorno poškodbo vratu vključuje serijsko radiografijo vratne hrbtenice, ki je potrebna ne le za oceno stanja kostnih struktur, ampak tudi za ugotavljanje prisotnosti zraka v mehkih tkivih ali otekline mehkih tkiv. Če obstaja sum na poškodbo dihalnih poti (kot se zgodi pri topih poškodbah), je treba za natančnejšo oceno uporabiti tehniko, namenjeno pregledu mehkega tkiva.

Poleg tega je treba pridobiti visokokakovosten rentgenski posnetek za identifikacijo pnevmotoraksa, hemotoraksa ali prisotnosti zraka v mediastinumu. Odkrivanje pnevmomediastinuma narekuje, da je treba iskati poškodbe požiralnika ali sapnika.

Poškodbo požiralnika lahko odkrijemo z ezofagografijo z uporabo barija ali gastrografina. Večina specialistov daje prednost gastrografinu (čeprav z diagnostičnega vidika ni brezhiben) zaradi manjšega draženja okoliških tkiv v primeru ekstravazacije. Ne glede na uporabljeno kontrastno sredstvo ima ta metoda visoko stopnjo lažno negativnih rezultatov (do 25 %) in je zato uporabna le, če je rezultat pozitiven.

Invazivne metode

Fiberoptična endoskopija prebavnega in dihalnega trakta se pogosto uporablja za oceno akutne travme. Ezofagoskopija je koristna dodatna preiskava, vendar so številni avtorji dvomili o točnosti te metode. Bronhoskopija je težavna pri bolnikih z akutno dihalno stisko zaradi poškodbe dihalne poti in lahko poveča oteklino že poškodovanega tkiva. Obe metodi mora poskusiti izkušen zdravnik; Da bi zmanjšali morebitno travmo, so predpisani sedativi.

Arteriografija

Diagnostična arteriografija se redko uporablja pri začetni oceni bolnikov s prodornimi ranami vratu. V svojem pregledu takšnih poškodb sta Mattox et al. ugotovil, da je bila angiografija v 20 letih uporabljena le v 3 primerih.

Kasneje sta Roon in Christenson uporabila angiografijo glede na stopnjo poškodbe vratu. Z razdelitvijo vratu na 3 cone (nad kotom mandibule, pod krikoidnim hrustancem in med mandibulo in krikoidnim hrustancem) so opravili angiografijo pri vseh bolnikih s prodornimi ranami tako v zgornji kot spodnji coni.

Pridobljeni podatki so spremenili strategijo kirurškega posega pri 29% bolnikov.

Računalniška tomografija

CT je dragocena pomožna metoda za oceno dihalne poti po topih poškodbah in lahko jasno določi vrsto in obseg poškodbe. Ker je ta test dolgotrajen, ga ne smemo izvajati pri bolnikih z akutno poškodbo dihalnih poti.

Vodenje pacientov s prodornimi ranami

V taktiki zdravljenja prodornih poškodb vratu je veliko spornih določb, o katerih se še vedno razpravlja v kirurški literaturi. Nekateri avtorji menijo, da je treba vse rane, ki zajamejo kožno mišico vratu, kirurško sanirati v operacijski sobi. Po mnenju drugih tako radikalen pristop ni potreben; Ti avtorji predlagajo, da je takšne rane mogoče oceniti s pomožnimi metodami in da je treba kirurško debridement izvajati samo pri nestabilnih bolnikih ali za posebne indikacije.

Utemeljitev za agresiven pristop k penetrantnim poškodbam izhaja iz težavnosti diagnoze in nevarnosti ogleda poškodbe.

Primer za intervencijo

• Po Fogelmanu se umrljivost z zapoznelim posegom poveča s 6 na 35 %. Ob pregledu 20-letnih izkušenj v Houstonu je Sheely opazil 4-odstotno stopnjo umrljivosti pri bolnikih z negativnimi začetnimi rezultati pregleda, ki so bili podvrženi samo opazovanju.
• Številne študije poročajo o velikem številu pacientov s klinično negativnimi rezultati preiskave, vendar pozitivnimi ugotovitvami pri raziskovanju ran.
• Sankaran in Walt sta v skupnem pregledu poročala o 2-odstotni stopnji umrljivosti pri bolnikih s poškodbo požiralnika z zgodnjo operacijo in 44-odstotni stopnji umrljivosti pri bolnikih z zapoznelo operacijo. Podobno so avtorji ugotovili, da je bila stopnja umrljivosti pri bolnikih s pomembno žilno poškodbo, pri katerih je bila izvedena zgodnja operacija, 15 %, v primerih, ko sta bila diagnoza in dokončno zdravljenje odložena, pa je bila stopnja umrljivosti 67 %.

Primer za opazovanje

• Število negativnih rezultatov po obvezni preiskavi je zelo visoko (37-65%).
• Številne serije poročajo o lažno negativnih rezultatih kirurškega raziskovanja.
• Nekatere rane, zlasti tiste v zadnjem trikotniku vratu, verjetno niso posledica pomembne travme.
• Če pacient pride na urgentni oddelek s precejšnjo zamudo, je smiselno spremljanje.

Za razjasnitev teh nasprotujočih si indikacij so bile izvedene številne študije. Elerding et al. določili indikacije za kirurško preiskavo (tabela 1) in izvedli prospektivno študijo, ki je zajela vse bolnike s prodornimi ranami vratu, ki so jih opazili. Vsi bolniki, ki so bili pri njih sprejeti, so nato operirali rane. Vsi bolniki s pomembno poškodbo so izpolnjevali ta merila in nobeden od bolnikov brez teh meril ni imel pomembne poškodbe.

Tabela 1. Indikacije za kirurško preiskavo ran na vratu

domov » Skupine » Značilnosti zaustavitve krvavitve pri ranah na vratu in travmatičnih amputacijah okončin. Poškodbe in poškodbe vratu Kakšna je nevarnost poškodbe vratnih žil