Vzroki in zdravljenje nenormalne krvavitve iz maternice. Nenormalna krvavitev iz maternice

Opis predstavitve: Nenormalna krvavitev iz maternice: sodobni pristopi zdravljenja in diapozitivi

Nenormalne krvavitve iz maternice: sodobni pristopi k zdravljenju in preprečevanju, porodničar-ginekolog 1. kategorije, dr. n. , asistentka na Katedri za ginekologijo in porodništvo št. 1, ONMed. Od O. M. Kalanzhova

NENORMALNA MATERNIČNA KRVAVITEV (ANB) je vsaka maternična krvavitev, ki ne ustreza parametrom normalna menstruacijaženske v rodni dobi. NB! AUB vključuje izključno krvavitev iz telesa in materničnega vratu, ne pa tudi iz nožnice in vulve. Washington (2005) - revizija izraza »MQM«. S podporo WHO, FIGO, ASRM, ACOG, RCOG, ECOG je bil uveden v različnih državah, medicinskih šolah, klinične smernice in učbenikih, vseobsegajoč izraz »NEOBIČAJNA KRVAVITEV IZ MATERNICE« (AUB). Disfunkcionalna krvavitev iz maternice (DUK) je nenormalna krvavitev iz maternice, ki ni povezana s sistemskimi boleznimi, organsko patologijo medeničnih organov ali zapleti v nosečnosti.

ZNAČILNOSTI MENSTRUALNEGA CIKLUSA značilnosti rednost (dnevi) pogostost (dnevi) trajanje (dnevi) volumen izgube krvi norma redna ± 5 24 -38 4,5 -8 normalna (80,0 -120,0 ml) odstopanje možnost 1 (polimenoreja) več kot ± 20 8 pretirana varianta odstopanj 2 (opsomenoreja) odsotna > 38< 4, 5 сниженный

Hipotalamus Hipofiza (sprednji reženj) Jajčniki Gonadotropni sproščajoči hormoni (Gn. RG) Gonadotropni hormoni(FSH, LH) Maternica Ciklične spremembe v endometriju. Uravnavanje menstrualnega cikla Steroidni hormoni (E, Pg, A, inhibin)

Pogostost pojavljanja AMC v strukturi ginekološke bolezni ob upoštevanju starostne stopnje žensk: 1. juvenilna krvavitev iz maternice - 10% 2. AUB v aktivni rodni dobi - 25 -30% 3. AUB v pozni rodni dobi - 35 -55% 4. AUB v postmenopavzi - 55 -60 %

Razvrstitev AUB na podlagi etiološkega dejavnika (Malcolm Murno - XIX kongres FIGO) 1. AUB, ki jo povzroča patologija maternice: disfunkcija endometrija (ovulacijske krvavitve, kronični endometritis); bolezni materničnega telesa (maternični fibroidi, endometrijski polip, adenomioza, endometrijski hiperplastični procesi, endometrijski rak, endometritis, genitalni TVS, arteriovenska anomalija maternice); bolezni materničnega vratu (cervikalna endometrioza, endocervikalni polip, rak materničnega vratu, atrofični cervicitis, maternični fibroidi - cervikalna različica); povezane z nosečnostjo (spontani splav, placentni polip, trofoblastna bolezen, okvara zunajmaternične nosečnosti).

Razvrstitev AUB na podlagi etiološkega dejavnika (Malcolm Murno - XIX kongres FIGO) 2. AUB, ki ni povezana s patologijo maternice: anovulacijske krvavitve (v puberteti ali perimenopavzi, policistični jajčniki, disfunkcija ščitnice, hiperprolaktinemija, stres, motnje hranjenja); bolezni materničnih dodatkov (krvavitev po resekciji jajčnikov, ooforektomija); v ozadju hormonske terapije (COC, progestini, HRT).

Razvrstitev AUB, ki temelji na etiološkem dejavniku (Malcolm Murno - XIX FIGO Congress) 3. AUB, zaradi sistemske patologije: (bolezni krvnega sistema, jeter, ledvic, živčnega sistema). 4. AUB, povezana z iatrogenimi dejavniki: (resekcija, električna ali kriodestrukcija endometrija; krvavitev iz področja biopsije materničnega vratu, jemanje antikoagulantov). 5. AUB neznane etiologije.

AUB funkcionalne narave 2. Povezana z disfunkcijo jajčnikov 1. Ni povezan z organsko ali sistemsko patologijo OMT anovilacijsko krvavitev ovulacijske krvavitve estrogene krvavitve progestin krvavitve krvavitve odtegnitve krvavitve - absolutna hiperestrogenija (vztrajnost folikula) - popolnoma akutna krvavitev - relativno hiperogenija ) - dolgotrajne krvavitve - dvostranska ooforektomija - ukinitev estrogenskih zdravil - obsevanje zrelih foliklov - visoko razmerje progesteron/estrogen (jemanje dolgodelujočih gestagenov, majhnih odmerkov COC z nizko vsebnostjo estrogena) - močno znižanje ravni progesterona (normalna menstruacija , prekinitev uporabe progesterona - test za amenorejo )

Anovulacijske estrogene vmesne krvavitve Hiperestrogena anovulacija VZTRAJNOST FOLIKLOV Eden ali več foliklov doseže določeno stopnjo zrelosti, vendar ne pride do ovulacije in rumeno telesce se ne oblikuje. Progesteron se ne sintetizira. Folikel obstaja od nekaj dni do nekaj mesecev in proizvaja znatno količino estrogena. Visoka raven estrogena (absolutni hiperestrogenizem) + pomanjkanje progesterona Hipoestrogena anovulacija FOLIKULARNA ATREZIJA Pri folikularni atreziji se estrogeni proizvajajo dolgo časa, vendar v relativno majhnih količinah Nizka (pod normalno), vendar stalna raven estrogena (relativna hiperestrogenija) + pomanjkanje progesterona

Ovulacijska AUB Skrajšanje 2. faze MC, po podatkih bazalna temperatura (< 10 дней) Уменьшение параметров желтого тела, по данным УЗИ, на 21 -23 день МЦ 1. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) Уменьшение концентрации прогестерона и эстрогена на 7 -8 день после овуляции Недолгосрочное и минимальное действие гестагенов 2. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия Скудные кровянистые выделения, возникающие за 7 -10 дней до предполагаемой менструации Обильные кровотечения на фоне укороченного (реже удлиненного) МЦ 3. Неадекватное отторжение эндометрия

Diagnoza AUB Potrditev prisotnosti krvavitve na podlagi ocene resničnosti pritožb metroragije (metoda Jansen) 1. stopnja Izvedba diferenciala diagnostično iskanje in postavitev diagnoze AUB: - anamneza (somatska anamneza, anamneza menstruacije, izključitev EGP in koagulopatij); — ocena delovanja ščitnice; - pregled v ogledalu, citološki pregled materničnega vratu, ultrazvok medeničnih organov, histeroskopija, pregled endometrija (izjema organska patologija OMT) 2. stopnja Vzpostavitev klinične patogenetska varianta AMK 3. stopnja

Klinične in patogenetske različice AUB Parametri Ovulacija Anovulacija NLF Hipoestrogeni (relativni hiperestrogenizem) Hiperestrogeni (absolutni hiperestrogenizem) Značilnosti MC redni neredni Trajanje MC (dni) 22 -30 35 Debelina endometrija 21.-23. dni MC (mm)< 10 14 Максимальный диаметр фолликула (мм) 16 -18 25 Уровень прогестерона на 21 -23 день МЦ (нмоль/л) 15 -20 < 15 Уровень эстрадиола на 21 -23 день МЦ (пг/мл) 51 -300 301 Гистологическое исследование эндометрия Неполноценная секреторная трансформация Атрофические или пролиферативные изменения Гиперпластические процессы

Zdravljenje AUB Hipokrat: "Ne morete zdraviti, dokler ne postavite diagnoze" Opomba! Zdravljenje različnih kliničnih in patogenetskih variant AUB mora biti strogo individualno. Stopnja I - zaustavitev krvavitve (HEMOSTAZA) Stopnja II - terapija proti relapsu in njene naloge: 1. obnova sistema HPA 2. obnova ovulacije 3. obnova pomanjkanja spolni steroidni hormoni

I stopnja - zaustavitev krvavitve (HEMOSTAZA) hemostaza 3. Kirurška hemostaza 2. Hormonska hemostaza 1. Nehormonska hemostaza

I. stopnja - zaustavitev krvavitve (NEHORMONSKE HEMOSTAZE) antifibrinolitiki (plazminogen - plazmin) nesteroidna protivnetna zdravila (zavirajo PG sintetazo, PG ravnovesje F 2 a/E 2)

I stopnja - ustavitev krvavitve (HORMONSKE HEMOSTAZE) gestageni AMPAK...!!! učinek se doseže počasneje (3-5 tablet / dan - do hemostaze, zmanjšanje odmerka za 1 tableto - vsake 3 dni, skupno trajanje uporabe je najmanj 10 dni, odvzem gestagenov, po krvavitvi MP - nastanek nov MC) monofazni COC (4 -6 tab/d - do hemostaze, 3 tab/d - 3 dni, 2 tab/d - 3 dni, 1 tab/d - do 21 dni)

I. stopnja - ustavitev krvavitve (KIRURŠKA HEMOSTAZA) - histeroskopija - FDV kanal materničnega vratu in maternični votlini METODA IZBIRE PRI BOLNICAH: PUBERTETA (profuzna krvavitev iz maternice, življenjsko ogrožajoča, sekundarna anemija - hemoglobin 70 g/l in manj, polip endometrija po ultrazvoku) POZNA REPRODUKTIVNA DOBA Klimakterij!!! POŠKODBE MATERNIČNIH RECEPTORJEV – HORMONSKE ODPORNOSTI AUB

Stadij II - antirelapsna terapija AUB Principi terapije AUB Patogenetski pristop - anovulacijski, AUB - ovulacijski AUB Upoštevanje dejavnikov tveganja za pojav sindroma gestagenske intolerance Identifikacija, evidentiranje endokrine bolezni in presnovne motnje. Reproduktivni nameni

Kombinirani peroralni kontraceptivi (monofazni) Terapevtski učinek pri AUB: zmanjšanje hormonske aktivnosti jajčnikov, zaviranje rasti endometrija Neželeni učinki: zaviranje izločanja gonadotropina

Progestageni Terapevtski učinek pri AUB: Progestogeni učinek na endometrij Zaustavitev z estrogenom povzročene rasti endometrija Stabilizacija vaskularizacije endometrija in zaustavitev nenadzorovane vaskularne rasti Sprožitev koagulacijske kaskade Hemostatski in antifibrinolitični učinek Zaviranje aktivnosti matričnih metaloproteinaz Neželeni učinki: sistemsko delovanje gestageni in njihovi metaboliti na telo ženske - sindrom gestagenske intolerance

IUD - LNG Terapevtski učinek za AUB: reverzibilna huda supresija rasti endometrija, vse do amenoreje Neželeni učinki: medmenstrualna krvavitev cist na jajčnikih

AGONISTI – g. RG Terapevtski učinek pri AUB: zmanjšana občutljivost receptorjev adenohipofize za Gn. RG - zmanjšanje sinteze gonadotropinov v hipofizi - hipoestrogenija Neželeni učinki: z zdravili povzročena menopavza (navali vročine, hipertenzija, disparevnija, osteoporoza) visoki stroški zdravila

Progestini Na voljo bolnikom Enostavno spremljanje terapevtskega učinka Učinkovita pravočasna korekcija terapije je sprejemljiva v kateri koli fazi zdravljenja Sprejemljiva je dolgotrajna uporaba

Dolgotrajna uporaba gestagena (didrogesterona) je mogoča zaradi: 1. Največje vezave na progesteronske receptorje 2. Selektivnega antiestrogenskega delovanja v zvezi z endometrijem 3. Nehepatotoksičnosti Brez mutagenega, teratogenega in karcinogenega potenciala.

Sindrom intolerance na progestogen Psihopatološke motnje Presnovne motnje Telesne manifestacije Anksioznost Razdražljivost Agresija Napadi panike Depresija Težave s pozornostjo Pozabljivost Labilnost razpoloženja Letargija Prekomerna teža Motnje presnove lipidov Motnje glukoze/insulina Akne Seboreja Napenjanje Edem Omotičnost Glavoboli Mastalgija

Morfološka transformacija endometrija v ozadju jemanja gestagenov Didrogester na progesteron 100% - optimalna raven morfološkega stanja endometrija v sekretorni fazi* Brez progesterona Noretisteron Levonogestrat MPA!!! pri ženskah v rodni dobi.

Patogenetski pristopi k zdravljenju proti relapsu AUB Odredba št. 582 Ministrstva za zdravje Ukrajine COC v cikličnem načinu (za namene kontracepcije) HNZ (minimalna raven estrogena in ustrezne ravni progesterona) Anovulatorna hipoestrogena AUB (folikularna atrezija) Selektivni gestageni (didrogesteron) v cikličnem načinu od 11. do 25. dan MC (10-20 mg/dan) 3-6 mesecev Anovulatorna hiperestrogena AUB (obstojnost foliklov) Selektivni gestageni (didrogesteron) v cikličnem načinu od 11. do 25. dan MC (20 mg/dan) dni) 3-6 mesecev V primeru izrazitih hiperproliferativnih procesov endometrija - selektivni gestageni od 5. do 25. dne MC (10-20 mg/dan) 3-6 mesecev. mesecev Ovulacijska AUB na ozadju NLF

Patogenetski pristopi k zdravljenju proti relapsu AUB Odredba št. 582 Ministrstva za zdravje Ukrajine COC v cikličnem načinu Selektivni gestageni (didrogesteron) v cikličnem načinu od 11. do 25. dneva MC (10-20 mg / dan). ) za 3-6 mesecev. Juvenilna krvavitev iz maternice. Gestageni selektivnega delovanja (didrogesteron) v cikličnem načinu od 11. do 25. dneva MC (20 mg/dan) 3-6 mesecev. IUD, agonisti – Gn. RG (maternični fibroidi, adenomioza) Kontraindikacije za uporabo gestagenov (bolezni TE, bolezni prebavil v akutni fazi, hude krčne žile) AUB v predmenopavzi > 45 let LDV za izključitev organske patologije AUB v postmenopavzi

Pomanjkanje učinka konzervativne terapije za AUB Kirurško zdravljenje: 1. Endoskopske tehnologije (Nd:YAG laserska termo- in krioablacija, radiovalovna ablacija in po potrebi resekcija endometrija) 2. Histerektomija 3. Panhisterektomija

Učinkovitost ustrezne, patogenetsko utemeljene terapije AUB 1. Vzpostavitev normalne MC 2. Izvajanje reproduktivnih načrtov pacientke 3. Preprečevanje hiperplastičnih procesov edometrija 4. Preprečevanje obsežnih kirurških posegov

NB! Zdravljenje AUB, povezane s pomanjkanjem progesterona, mora biti patogenetsko utemeljeno. Metoda zdravljenja AUB je zelo učinkovita tako pri zdravljenju kot pri preprečevanju te patologije.

Približno 65% žensk v rodni dobi se zaradi krvavitve iz genitalnega trakta obrne v predporodne klinike. Pravzaprav krvavitev iz maternice ni diagnoza, ampak simptom, ki se pojavi pri različnih porodniških, ginekoloških in drugih patologijah.

Avtor: sodobne ideje izraz "disfunkcionalna krvavitev iz maternice" je stvar preteklosti. Trenutno vsi porodničarji-ginekologi na svetu uporabljajo isto terminologijo, po kateri zdaj uporabljajo drugo ime - nenormalna krvavitev iz maternice ali AUB.

Nenormalna krvavitev iz maternice je vsaka krvavitev, ki ne ustreza parametrom normalne menstrualne funkcije pri ženskah v rodni dobi.

Spomnimo se normalne fiziologije.

Menarha (prva menstruacija) nastopi v povprečju pri 12–14 letih. Po približno 3–6 mesecih se vzpostavi normalen menstrualni ciklus. Traja od 21 do 35 dni. Sama menstruacija traja od 3 do 7 dni, izguba krvi je od 40 do 80 ml. Okoli 45–50 leta se začne menopavza, ki z zadnjo menstruacijo preide v obdobje menopavze.

Odstopanja od norme, ki spadajo pod definicijo nenormalnosti krvavitev iz maternice:

• Med nastankom menstruacije.
• Med menstruacijo.
• Po izostali menstruaciji.
• Traja več kot 7 dni, z izgubo krvi, ki presega 80 ml.
• V menopavzi ali menopavzi.

Če na spodnjem perilu opazite kri, menstruacije pa še ni, se nemudoma obrnite na strokovnjaka. To je lahko znak resnih patologij.

Vzroki in razvrstitev

Te klasifikacije od leta 2010 uporabljajo vsi porodničarji in ginekologi na svetu. Razmislimo o dveh sodobnih klasifikacijah - glede na vzroke krvavitve in po vrstah. Prva razvrstitev je temeljila na vzrokih patologije:

1. AUB, povezana s patologijo maternice in dodatkov.
2. AUB, povezana z motnjami v procesu ovulacije.
3. AUB, ki se pojavi pri različnih sistemskih patologijah (bolezni krvi, patologija nadledvične žleze, Cushingova bolezen ali sindrom, hipotiroidizem).
4. Jatrogene oblike AUB, to je povezane z določenimi medicinskimi vplivi. Na primer tiste, ki nastanejo zaradi motenj v sistemu hemostaze (strjevanja krvi) po ali med jemanjem številnih zdravil (antikoagulantov, hormonov, tricikličnih antidepresivov, pomirjeval, nadledvičnih hormonov itd.). V to skupino spada AUB, ki je nastala po medicinski manipulaciji. Na primer, krvavitev po odvzemu biopsije, po izvedbi kriodestrukcije hiperplastičnega endometrija.
5. AUB neznane etiologije (vzroki).

Ugotovitev vzrokov krvavitve je osnova za izbiro taktike zdravljenja.

Druga klasifikacija določa vrste krvavitev iz maternice:

• Težko. Stopnja resnosti je odvisna od subjektivnega stanja ženske.
• Neredna menstrualna krvavitev.
• Dolgo obstojen.

Očitno je, da klasifikacija vključuje krvavitve, ki izvirajo samo iz telesa, materničnega vratu in dodatkov. Krvav izcedek iz vulve ali nožnične stene pri ženskah ne velja za AUB.

Oglejmo si podrobneje vzroke disfunkcionalne krvavitve iz maternice.

Patologija maternice in dodatkov

Oglejmo si podrobneje AUB, ki se pojavi v povezavi z boleznimi maternice.

Miomske vozle lahko najdemo neposredno v telesu maternice, kot najpogostejši vzrok krvavitve. Drugi razlogi vključujejo:

• Polipi endometrija.
• Adenomioza.
• Hiperplazija endometrija.
• endometrioza.
• Rak na maternici.
• sarkom.
• Kronični endometritis.

Notranja krvavitev s strdki pri ženskah se lahko pojavi pri naslednjih boleznih materničnega vratu:

1. Atrofični cervicitis.
2. Erozija materničnega vratu.
3. Polip cervikalnega kanala.
4. Miomatozni vozli, ki se nahajajo v vratu.

Razlogi vključujejo tudi onkološke bolezni materničnega vratu. S to patologijo se praviloma pojavijo kontaktne krvavitve, to je tiste, ki se pojavijo po spolnem odnosu ali izpiranju.

Notranja krvavitev iz maternice se lahko pojavi kot posledica zapletov med nosečnostjo. Spontani splav, placentni polip, zunajmaternična nosečnost in odcepitev posteljice spremlja zelo velika izguba krvi s strdki. Krvavitev iz maternice je lahko simptom rupture organa zaradi brazgotine po operaciji.

Poškodbe maternice neiatrogenega izvora vodijo tudi do krvavitev iz maternice.

Motnje ovulacije

Anovulacijska krvavitev iz maternice se pojavi po menarhi, med nastankom menstruacije. Možne so tudi v perimenopavzalnem obdobju, ko se menstrualna funkcija zmanjša. Ko je proces ovulacije moten, se v praksi ginekologov pogosto pojavljajo tudi krvavitve pri reproduktivnih ženskah.

Odvisno od situacije se lahko zgodi naslednje:

• V ozadju absolutnega povečanja ravni estrogena, če je nastal obstojen folikel.
• V ozadju relativnega povečanja estrogena z zmanjšanjem proizvodnje progestogena (folikularna atrezija).

Klinični znaki teh hormonskih motenj se kažejo kot folikularna cista in ciste rumenega telesa.

Za sindrom policističnih jajčnikov so značilne neredne menstruacije z večmesečnimi presledki.

Med jemanjem kombiniranih peroralnih kontraceptivov (COC), zlasti na začetku tečaja, se lahko pojavi vmesna krvavitev. To je posledica dejstva, da se telo prilagodi na nastanek tanjše plasti endometrija. Zato ob koncu jemanja ne bo nastopila menstruacija kot taka, ampak bolj skromna menstrualno podobna reakcija.

V drugih primerih pojav vmesne krvavitve kaže na znake neučinkovitosti jemanja COC. To je mogoče, če ženska sočasno jemlje antibiotike ali se je zastrupila s hrano, med katero je bruhala.

V praksi so bili primeri, ko bi lahko vzrok imenovali kajenje - tako nikotin včasih vpliva na žensko telo.

Sistemska patologija

Znaki motenj v hemostatskem sistemu se lahko pojavijo že pred nastopom menstruacije. Na primer, po odstranitvi zoba luknja dolgo krvavi ali krvavi po manjših poškodbah ali urezninah. za dolgo časa nemogoče ustaviti. Običajno eden od sorodnikov doživi podobne simptome. Nenormalnosti faktorjev strjevanja krvi se odkrijejo s podrobnimi laboratorijskimi preiskavami.

Bolezni jeter vplivajo na sintezo številnih hormonov in biološko aktivne snovi, ki ima lahko tudi škodljiv učinek ter na procese strjevanja krvi in ​​procese uravnavanja menstrualnega cikla.

Jatrogeneza

Ta izraz pomeni negativen vpliv na zdravje pacienta kot posledica zdravnikovih dejanj. Povsem napačno bi bilo razumeti to kot zlonamerno dejanje zdravstvenega delavca. Nobeden od zdravnikov ne želi škodovati bolniku.

Do tega lahko pride na primer med medicinskim splavom pri ženski, ki je večkrat rodila in ima v preteklosti veliko splavov, poleg tega zapletenih z endometritisom. Dejstvo je, da se operacija izvaja na slepo z ostrim instrumentom. In če je maternična stena preveč prožna in tanka, lahko pride do perforacije, to je poškodbe maternične stene z dostopom do trebušne votline. Če se med perforacijo poškodujejo velike žile, lahko pride do notranje krvavitve.

Ali drug primer. Zdravnik, ki sumi na onkološki proces na materničnem vratu, vzame košček tkiva materničnega vratu za histološko preiskavo, to je, da ga preprosto odtrga z ostrim instrumentom. Zaradi obstoječih sprememb v tkivu prizadetega materničnega vratu lahko predel, iz katerega je bila odvzeta biopsija, dolgo časa krvavi s strdki.

Na strjevanje krvi lahko vpliva tudi zdravljenje z digoksinom, ki ga po indikacijah predpiše kardiolog. Eden od stranskih učinkov bo možno zmanjšanje števila trombocitov.

simptomi

Simptomi krvavitve so odvisni od tega, kaj jo povzroča. Glavna manifestacija je krvavitev zunaj ali med menstruacijo.

Intenzivnost krvavitve iz maternice je lahko različna. Pogosto pride do obilne krvavitve s strdki. Poleg tega subjektivno dobro počutje ženske ni odvisno samo od količine izgubljene krvi, temveč tudi od hitrosti in intenzivnosti izgube krvi.

Obilna krvavitev je nevarna, ker kompenzacijsko, obrambni mehanizmi Nimajo časa za vklop. To ustvarja tveganje za razvoj hemoragičnega šoka. Znaki šoka:

1. Bledica kožo, njihova hladnost na dotik.
2. Slabost, do izgube zavesti.
3. Močan upad krvni tlak s sočasno tahikardijo. Utrip je šibek, nitast.
4. V hujših primerih je uriniranje redko.
5. Hemoglobin in rdeče krvne celice se zmanjšajo.
6. Količina krožeče tekočine se močno zmanjša.

To stanje zahteva takojšnje ukrepe oživljanja z obveznim nadomestilom izgube krvi.

V manj nevarni primeri opazimo krvavitev iz genitalnega trakta zmerne intenzivnosti, včasih s strdki. V nekaterih primerih lahko krvavitev spremlja bolečina.

Med spontanim splavom močan krvav izcedek s strdki spremlja huda krčevite bolečine. V primeru prekinjene zunajmaternične nosečnosti v ozadju rahle zamude pri menstruaciji in akutna bolečina v spodnjem delu trebuha so znaki hude notranje krvavitve.

Notranja krvavitev je zelo nevarna za bolnikovo življenje. Po razpadu pri nosečnici jajcevod V trebušna votlina Tekoče krvi s strdki je lahko do liter. V tem primeru je indicirano nujno kirurško zdravljenje.

Pri prezgodnji ločitvi normalno locirane posteljice morda ne pride do zunanje krvavitve. Če pride do abrupcije v osrednjem delu posteljice, se pojavi notranja krvavitev iz maternice. To pomeni, da se kri kopiči med posteljico in steno maternice, ki jo nasiči. Pojavi se tako imenovana Cuvelerjeva maternica. V tem primeru je zdravnik v interesu reševanja materinega življenja prisiljen poslati pacientko na odstranitev maternice.

Diagnostika

Določanje stopnje izgube krvi, stopnje znižanja hemoglobina, rdečih krvnih celic, trombocitov in stanja koagulacijskega sistema je relativno enostavno. Da bi ugotovili razloge, da bi predpisali pravilno in pravočasno zdravljenje, je potrebno dodatne metode raziskovanje. Najprej je to vaginalni pregled in pregled materničnega vratu v spekulumu, transvaginalni ultrazvok.

Za potrditev ekstragenitalna patologija obvezno:

• Ultrazvok ščitnice, trebušnih organov in retroperitonealnega prostora.
• Biokemični testi.
• Študija ravni hormonov.
• Pregled pri drugih specialistih.

Prav tako je treba skrbno preučiti podatke o uporabi zdravil, ki lahko povzročijo motnje v hemostatskem sistemu, in družinsko anamnezo za odkrivanje dednih nepravilnosti strjevanja krvi. Zelo koristni so podatki o porodniški in ginekološki anamnezi ter o operativnih posegih, opravljenih tik pred krvavitvijo.

Pomembno je, da od bolnika ugotovite, kako je potekalo nastajanje menstruacije, ali so med menstrualno krvavitvijo opazili težave.

Zdravljenje

Zdravljenje ima dva cilja: zaustaviti krvavitev in preprečiti ponovitev v prihodnosti. Toda pred začetkom zdravljenja je treba jasno ugotoviti njegov vzrok. Spontani spontani splav, placentni polip, oblikovan miomatozni vozel zahtevajo kirurški poseg. Zunajmaternična nosečnost, ruptura maternice, abrupcija posteljice, ruptura jajčnika ali cista - operacije, ki vključujejo vstop v trebušno votlino.

Zdravljenje anovulatorne AUB poteka v dveh fazah. Ogledali si jih bomo podrobneje.

stopnja I. Ustavi krvavitev

Izbira taktike je odvisna od starosti pacienta. Pri dekletih in mladih ženskah je treba zdravljenje začeti z nehormonskim zdravljenjem. Za zaustavitev krvavitve se zdravljenje izvaja z antifibrinolitiki in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili.

»Zlati standard« pri predpisovanju antifibrinolitikov je traneksamična kislina. Zavira beljakovino fibrinolizin, ki preprečuje normalno strjevanje krvi in ​​jo naredi bolj tekočo. Deluje tudi protivnetno, protialergijsko in protibolečinsko, kar je še posebej pomembno med menstruacijo.

Zdravilo predpiše zdravnik, režim uporabe je individualen. Zdravljenje, ki traja več kot 3 menstruacijske cikluse, ni priporočljivo.

Zelo pozitivno pri zdravljenju AUB so se izkazala tudi nesteroidna protivnetna zdravila. Ibuprofen, naproksen, sulindak in mefenaminska kislina so bili uspešno uporabljeni. Poleg protivnetnega delovanja zmanjšujejo količino izgubljene krvi z zaviranjem sinteze tromboksana in prostaciklina.

Če v tej fazi ni mogoče doseči prenehanja krvavitve, se nujno zatecite k kiretaži maternične votline ali nadaljujte z drugo stopnjo.

Stopnja II. Hormonsko zdravljenje

Za mlade ženske se priporočajo COC z visoko vsebnostjo estrogena (Desogestrel, Gestoden), včasih v kombinaciji z intravenskim dajanjem estrogenov. Po indikacijah so predpisani tudi progestini (medroksiprogesteron, mikroniziran progesteron Utrozhestan).

Pri ženskah, ki so rodile, je treba začeti s kiretažo maternične votline.

Zdaj je dokazano, da oksitocin ne more ustaviti krvavitve.

Kompleks proti relapsu

Po zdravljenju se lahko ponovi nenormalna krvavitev iz maternice. Zato je zelo pomembno pravočasno izvesti preventivno zdravljenje, da preprečimo ponovitev AUB med naslednjo menstruacijo. Vključuje naslednje dejavnosti:

1. Sredstva za splošno krepitev (dodatki železa, vitamini).
2. Antifibrinolitična zdravila (traneksamična kislina, aminokaprojska kislina, vitamin C, pripravki cinka).
3. Antiprostaglandinska sredstva (mefenaminska kislina).
4. Stabilizacija delovanja centralnega živčnega sistema (Glycine, Trental, Cinnarizine).
5. Hormonska korekcija. Dodelitev v 2. fazi: Marvelon, Regulon, Rigevidon. Priporočljiv je tudi gestagen Duphaston (za ovulacijska obdobja od 15 do 25 dni, za anovulacijo od 11 do 25 dni).
6. Če nosečnost ni načrtovana, je predpisan COC z zmanjšano estrogensko komponento (na primer Tri-Mercy v cikličnem načinu). Če ženska želi v bližnji prihodnosti zanositi, je bolje uporabiti zdravilo Femoston.

Na forumih lahko pogosto preberete: »Ni časa za obisk zdravnika, krvavim 10 dni. Prosim za nasvet kaj piti." Predstavljenih vam je veliko vzrokov za AUB in dokler zdravnik ne postavi diagnoze, kategorično odsvetujemo uporabo zdravil, ki so pomagala zaustaviti krvavitev prijatelja, soseda itd. Vaš obisk pri zdravniku je obvezen!

večina pogosta indikacija na nujno hospitalizacijo ginekološka ordinacija so krvavitve iz maternice (UB), medtem ko te patologije predstavlja tretjino vseh obiskov pri ginekologu. Do 65 % žensk v rodni dobi se zaradi prekomerne menstrualne krvavitve posvetuje s specialistom (Herve Fernandez, 2007).

Kljub dosežkom sodobne medicine tudi v razvitih državah pogostost kirurških posegov MK ostaja visoka. Tako je v ZDA ta patologija indikacija za letno opravljenih 300.000 histerektomij. Pogosto se kot posledica MK razvije anemija zaradi pomanjkanja železa, kar je izjemno neugoden izid ob prisotnosti drugih somatskih bolezni. Pomembnost tega problema je tudi posledica dejstva, da je ekonomsko breme za bolnika, saj povprečno trajanje bolniška odsotnost ženske zaradi motnje menstruacije je daljša od 10 dni. To je praktično povezano z izgubo sposobnosti za delo zaradi salpingooforitisa in drugih vnetne bolezni medenični organi. Poleg tega materialni stroški za higienske izdelke in zdravila ter nenehno pričakovanje krvavitve ustvarjajo predpogoje za psihološko nelagodje žensk, kar bistveno zmanjša kakovost njihovega življenja.

Leta 2005 so v Washingtonu strokovnjaki iz 35 različnih držav predstavili poročila o problemih diagnostike, zdravljenja in terminologije MC. Ugotovljeno je bilo, da razlike in različnost v definiciji izraza "disfunkcionalna krvavitev iz maternice" (DUB) pogosto vodijo do napačne interpretacije podatkov. znanstveni razvoj, otežujejo medsebojno razumevanje in usposabljanje specialistov ter izvajanje večnacionalnih kliničnih preskušanj. V različnih državah so podane šole, učbeniki, klinične smernice, različne definicije MMC in kliniki različne države Ta izraz se razume drugače. Tako je v nekaterih državah (na primer v ZDA) ta izraz pomenil vsako nenormalno krvavitev, ki je veljala za simptom, v drugih (predvsem v številnih evropskih državah) pa je bila DUB diagnoza, ki je vključevala ovulacijsko in anovulatorno krvavitev.

Kot rezultat razprave o problemu je bil predstavljen koncept potrebe po reviziji izraza "disfunkcionalna krvavitev iz maternice", ki je bil podprt s strani WHO, Mednarodne zveze porodničarjev in ginekologov (FIGO) in Ameriškega združenja. reproduktivno medicino(ASRM), Evropsko združenje za humano reprodukcijo in embriologijo (ESHRE), Nacionalni inštitut za zdravje ZDA (NIH), Ameriška akademija porodničarjev in ginekologov (ACOG), Kraljeva akademija porodničarjev in ginekologov Velike Britanije (RCOG), Evropska akademija za Obstetricians and Gynecologists (ECOG), Novozelandski kolegij porodničarjev in ginekologov (RANZCOG). Priporočeno je bilo, da se oddaljimo od izrazov grškega in latinskega izvora in jih nadomestimo s preprostimi, jasnimi izrazi, ki so razumljivi ženskam in moškim v različnih družbah, zdravnikom različnih specialnosti in jih je enostavno prevesti v kateri koli jezik. Tako je bil uveden vseobsegajoč izraz »nenormalna krvavitev iz maternice« (AUB), ki pomeni vsako UB, ki ne ustreza parametrom normalne menstruacije pri ženskah v rodni dobi.

Znano je, da je za normalen menstrualni cikel značilna rednost, ki traja 24-38 dni s trajanjem menstrualne krvavitve 4-8 dni in izgubo krvi največ 80 ml (tabela 1).

Koncept AUB vključuje izraze, kot so močna menstrualna krvavitev (HMB), ki se nanaša na menstruacijo, ki je močnejša po obsegu ali trajanju, ter neredne menstrualne krvavitve in dolgotrajne menstrualne krvavitve. Vendar pa anemija ni obvezno merilo za hudo CM.

Glavne sestavine hude MC so: fizično, čustveno, socialno in finančno nelagodje bolnika.

Upoštevati je treba, da AUB vključuje krvavitev iz telesa in materničnega vratu, ne pa tudi iz nožnice in vulve.

Tabela 1.
Značilnosti menstrualnega cikla

riž. 1. AUB kot posledica disfunkcije jajčnikov

Na XIX svetovnem kongresu porodništva in ginekologije Mednarodne zveze porodničarjev in ginekologov (FIGO) je Malcolm Mumo predlagal klasifikacijo urtikarije, ki je bila objavljena v knjigi Nenormalne krvavitve iz maternice (2010). V skladu s to klasifikacijo, ki temelji na etiološkem dejavniku, se razlikuje AUB:

1. Vzrok patologije maternice:

• povezana z nosečnostjo (spontani splav, placentni polip, trofoblastna bolezen, motena zunajmaternična nosečnost);
• bolezni materničnega vratu (cervikalna endometrioza, atrofični cervicitis, endocervikalni polip, rak materničnega vratu in druge neoplazme materničnega vratu, maternični fibroidi z lokacijo vratnega vozla);
• bolezni materničnega telesa (maternični fibroidi, endometrijski polip, notranja endometrioza maternice, hiperplastični procesi endometrija in rak endometrija, sarkom materničnega telesa, endometritis, genitalna tuberkuloza, arteriovenska anomalija maternice);
• disfunkcija endometrija (to vključuje tudi ovulacijsko krvavitev in krvavitev zaradi kroničnega endometritisa).

2. Ni povezano s patologijo maternice:

• bolezni materničnih dodatkov (krvavitev po resekciji jajčnika ali ovarioektomiji, maternični tumorji maternice s tumorji jajčnikov in v ozadju vnetnih procesov dodatkov, prezgodnji puberteta);
• v ozadju hormonske terapije (COC, progestini, HRT);
• anovulacijske krvavitve (v puberteti ali perimenopavzi, sindrom policističnih jajčnikov, disfunkcija ščitnice, hiperprolaktinemija, zaradi stresa ali motenj hranjenja itd.).

3. Zaradi sistemske patologije: bolezni krvnega sistema, bolezni jeter, odpoved ledvic, prirojena hiperplazija nadledvične žleze, Cushingov sindrom in bolezen, bolezni živčnega sistema.

4. Povezano z iatrogenimi dejavniki: po resekciji, električni, toplotni ali kriodestrukciji endometrija, krvavitvi iz območja biopsije materničnega vratu, med jemanjem antikoagulantov, nevrotropnih zdravil itd.

5. Nepojasnjena etiologija.

V mnogih letih preučevanja te patologije so bile predstavljene različne teorije o mehanizmih razvoja krvavitve iz maternice. Poleg klasičnega »hormonskega« koncepta menstrualne krvavitve po Magkeeju obstaja »vnetna« hipoteza po Finnu (1986), ki temelji na določenih spremembah v endometriju v pozni fazi izločanja: edemu tkiva, migraciji levkocitov in prisotnost decidualnih celic z znaki tkivnih fibroblastov. L.A. Salamonsen et al. (2002) so predstavili drugačen koncept, po katerem je MK aktiven proces, ki je pod nadzorom matričnih metaloproteinaz in je odvisen od njihove aktivnosti. Zmanjšanje koncentracije progesterona v poznih sekretorna faza je ključna točka, ki spremeni ravnotežje v razmerju med zaviralci metaloproteinaze in samimi matričnimi metaloproteinazami (MMP) proti slednjim. Ti proteolitični encimi (MMP-1, MMP-3, MMP-9) razgrajujejo zunajcelični matriks in pospešujejo luščenje zgornjih dveh tretjin endometrija. V ta proces so posredno vključeni proinflamatorni citokini (interlevkini tipa 1 in 8, faktor tumorske nekroze alfa), ki vplivajo na procese angiogeneze, remodeliranja endometrija in rekrutacije levkocitov, ki prav tako proizvajajo MMP.

Pojav urtikarije ne določa le raven spolnih steroidnih hormonov, temveč tudi lokalna proizvodnja drugih biološko aktivnih molekul: prostaglandinov, citokinov, rastnih faktorjev. Premik v razmerju med vsebnostjo vazokonstriktorja prostaglandina F2a in vazodilatatorja prostaglandina E2 v endometriju je lahko eden od vzrokov za ovulacijsko AUB. Hkrati lahko povečanje koncentracije prostaglandinov z zmanjšanjem ravni progesterona poveča izgubo krvi med menstruacijo. Endometrij izraža induktorje angiogeneze in večino dejavnikov, ki blokirajo angiogenezo. Strokovnjaki so predlagali, da je lahko vzrok AUB patologija na ravni angiogeneze. Na primer, relativni hiperestrogenizem inducira sintezo vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja, ki spodbuja angiogenezo v endometriju, kot tudi dušikovega oksida (endotelijski relaksacijski faktor), ki vpliva na prekomerno menstrualno izgubo krvi. Endotelini endometrija so močni vazokonstriktorji. Pomanjkanje njihove proizvodnje lahko podaljša trajanje krvavitve in tako prispeva k pojavu menoragije.

Glede na raznolikost vzrokov in mehanizmov razvoja AUB morata biti terapija in njihovo preprečevanje celovita in izbrana individualno glede na resnost krvavitve, starost ženske, reproduktivno zgodovino in, kar je najpomembneje, etiologijo krvavitve. Razumevanje mehanizmov razvoja AUB pomaga pri pravilni izbiri terapije med korekcijo hormonske disfunkcije (slika 1, 2).

DUB ali po najnovejši terminologiji AUB funkcionalne narave delimo na ovulacijske in anovulatorne. Anovulacijska estrogena vmesna krvavitev se pojavi pri dolgotrajni izpostavljenosti nizkim odmerkom estrogenov zaradi folikularne atrezije, tj. relativni hiperestrogenizem v ozadju nizke vsebnosti estrogena ali obstojnosti folikla, kar vodi v absolutno hiperestrogenijo.

Anovulatorna krvavitev zaradi odtegnitve estrogena se pojavi, ko se estrogenska zdravila prekinejo ali po dvostranski ooforektomiji.

Prebojna krvavitev s progestinom se pojavi pri uporabi podaljšanih gestagenih zdravil (Normoplant, Depo-Pro-vera itd.) Ali pri dolgotrajnem dajanju peroralnih gestagenov. V tem primeru pride do povečanja in decidualizacije strome endometrija z nerazvitostjo žlez, kar vodi do neenakomerne žariščne zavrnitve endometrija in pojava krvavitve.

Krvavitev zaradi odtegnitve progesterona se pojavi po zmanjšanju koncentracije progesterona, na primer pri izvajanju testa progesterona za amenorejo. Terapija MK se končno zmanjša na reševanje dveh glavnih problemov: zaustavitev krvavitve in preprečevanje njenega ponovitve (tabela 2) in se lahko izvaja tako s kirurškimi posegi kot z zdravili.

Za zaustavitev AUB se uporabljajo tako kirurške kot konzervativne metode. Na prvi stopnji zaustavitve akutne krvavitve je v večini primerov kirurška hemostaza ali histeroskopija ali ločena diagnostična kiretaža cervikalni kanal in maternična votlina v kombinaciji z simptomatsko zdravljenje. Za kompleksno hemostatsko terapijo AUB je priporočljivo uporabljati nesteroidna protivnetna zdravila, ki blokirajo prostaglandin sintetazo in omogočajo zmanjšanje količine izgubljene krvi do 30-50%, pa tudi antifibrinolitična zdravila ( traneksamična kislina), ki zavira pretvorbo plazminogena v plazmin.

riž. 2. Anovulacijske krvavitve

Kar zadeva hormonsko hemostazo, je njegova uporaba pri dishormonalnih motnjah patogenetsko upravičena, predvsem pri juvenilnih krvavitvah, katerih razvoj je najpogosteje posledica anovulacije, ki jo povzroča nezrelost hipotalamično-hipofiznega sistema in odsotnost oblikovanega cirhoralnega ritma luliberina. . Uporaba hormonske hemostaze v rodni dobi je sprejemljiva pri zdravljenju mladih prvoporodnih bolnic, pri katerih je bila izključena organska patologija, pa tudi pri ženskah, pri katerih je bil endometrij histološko pregledan pred največ tremi meseci in nimajo predtumorja oz. Ugotovljeni so tumorski procesi endometrija.

Tabela 2.
Metode zdravljenja AUB

Tabela 3.
načela za diagnosticiranje NLF hiper in hipoestrogene anovulacije
MC*-menstrualni ciklus

Glede na to, da rast epitelija endometrijskih žlez zagotavljajo estrogeni, je najhitrejši hemostatski učinek dosežen z uporabo hormonska zdravila z estrogensko komponento. Za hormonsko hemostazo se monofazni COC, ki vsebujejo 30-50 mcg etinilestradiola, uspešno uporabljajo po posebnem hemostatskem režimu s postopnim zmanjševanjem odmerka hormonov: 4 tabele. na dan do hemostaze in nato 3 tablete. 3 dni po 2 tableti. 3 dni in naprej 1 tableta. do 21 dni od sprejema (raven dokazov 11-1, B). Progestacijska hemostaza se doseže počasneje kot pri uporabi COC, zato je njegova uporaba priporočljiva le v primerih kontraindikacij za estrogene. Terapija z gestageni se običajno izvaja v drugi fazi zdravljenja AUB - za preprečevanje recidivov. Pripravki progestogenske skupine so posebej indicirani v primerih ovulacijske krvavitve, katere vzrok je pomanjkanje lutealne faze (LPF) (stopnja dokazov H-3, B).

Glavni cilji terapije proti relapsu so: normalizacija sistema hipotalamus-hipofiza-jajčniki, obnovitev ovulacije, dopolnitev pomanjkanja spolnih steroidnih hormonov. Zato je izjemno pomembno pravilno razumevanje vrste krvavitve, kar bo zagotovilo pravilen izbor in odmerek zdravil (tabela 3).

Patogenetska terapija pri mladih bolnikih je sestavljena iz ponovne vzpostavitve menstrualnega cikla. Smernice Zveze društev za porodništvo in ginekologijo Indije (FOGSI) za zdravljenje AUB pri mladih dekletih priporočajo ciklično zdravljenje s progestogenom (3 zaporedne cikle) 14 dni, začenši z 11. dnem menstrualnega cikla. Z razvojem anovulatorne AUB hipoestrogenega tipa se COC predpisujejo v cikličnem načinu (če je potrebna kontracepcija) ali HRT zdravila z minimalno vsebnostjo estradiola in ustreznim progesteronom. Pri anovulatornem AM K hiperestrogenega tipa so zaradi hormonske disfunkcije moteni procesi proliferacije in sekretorne transformacije endometrija, kar vodi do hiperplazije endometrija, ki je substrat za krvavitev. Zato se za preprečevanje tovrstnih motenj uporabljajo peroralne in intravaginalne oblike gestagenov selektivnega delovanja v cikličnem načinu ali gestageni v obliki lokalno delovanje V neprekinjen način(LAN).

Gestageni povzročijo redno zavračanje maternične sluznice, zmanjšajo mitotično aktivnost celic miometrija, preprečijo proliferacijo endometrija in povzročijo njegovo popolno sekretorno transformacijo, povečajo število trombocitov in zmanjšajo raven prostaglandinov v celicah endometrija.

Pri ovulacijskem AUB, ki je najpogosteje povezan z NLF, pride do krvavitve zaradi nezadostne sekretorne transformacije endometrija zaradi šibkega ali skrajšanega časa delovanja gestagenov. Zato so v takih primerih progestini najbolj patogenetsko utemeljena metoda zdravljenja AUB, ki prispeva k popolni sekretorni transformaciji endometrija v 12-14 dneh in s tem k njegovi ustrezni zavrnitvi.

Naša klinika je izvedla študijo učinkovitosti terapije proti relapsu s gestageni pri 30 mladih ženskah z reproduktivnimi načrti z DUB, kar ustreza izrazu AUB ovulacijskega tipa glede na NLF. Povprečna starost žensk je 36,3 ± 3,8 leta. Koncentracija progesterona v plazmi na 21. dan cikla je bila v povprečju 3,96 ± 1,2 ng / ml, estradiol - 281,56 ± 21,2 pg / ml, kar je njihovo hormonsko stanje označilo kot relativno hipoluteinizem. Kot prvo stopnjo zdravljenja je bila pri vseh preiskovankah opravljena frakcijska kiretaža maternične votline. Histološki pregled endometrija ni pokazal atipičnih sprememb. V to skupino so bile vključene ženske z morfološkimi znaki nezadostne sekretorne transformacije endometrija in odsotnostjo hiperplastičnih procesov v endometriju. Za sekundarno preprečevanje razvoja AUB so ženske po operaciji predpisali didrogesteron (Duphaston®) 10 mg dvakrat na dan od 11. do 25. dne menstrualnega ciklusa 6 mesecev.

Predpisovanje didrogesterona tej skupini žensk je bilo posledica dejstva, da se skoraj izključno veže na progesteronske receptorje in ne kaže afinitete za androgene, estrogenske, glukokortikoidne in mineralokortikoidne receptorje, tj. nima estrogenih, androgenih ali adenokortikoidnih učinkov, se ne more pretvoriti v estrogene in ima selektivno antiestrogeno delovanje proti endometriju. Poleg tega didrogesteron ne vpliva na parametre koagulacije krvi, ravni lipidov v krvi in ​​parametre glukoze/insulina, ni hepatotoksičen in ne povzroča zvišanja telesne temperature ter ne vpliva bistveno na ravnovesje vode in elektrolitov. Predklinične študije so pokazale, da didrogesteron nima mutagenega, teratogenega ali karcinogenega potenciala. Poleg tega je razlika med didrogesteronom in drugimi gestageni pomanjkanje antigonadotropne aktivnosti, zaradi česar ovulacija in sinteza endogenega progesterona nista zatirani. Ta lastnost omogoča predpisovanje zdravila od 11. dne menstrualnega cikla brez blokiranja ovulacije. Tako je doseženo optimalno trajanje gestageni vpliv (14 dni), potreben za popolno sekretorno transformacijo endometrija, ki ga ne spremlja zatiranje delovanja jajčnikov.

Bolnike v naši študiji smo spremljali po 3 in 6 mesecih zdravljenja proti recidivom. Glavna pritožba bolnikov pred zdravljenjem v 93,3% primerov je bila nepravilnost v ritmu menstruacije z nagnjenostjo k zamudam, pa tudi povečanje obsega in trajanja krvavitve, ki so jo v 36,7% primerov spremljali simptomi splošne šibkost, zmanjšana zmogljivost in zaspanost. Objektivna študija kazalcev menstrualne krvavitve je pokazala njihovo pomembno stabilizacijo po 3 mesecih zdravljenja. Normalizacijo trajanja menstrualnega cikla (29 ± 2,4 dni) so vse pregledane opazile že ob prvem nadzoru. Povprečno trajanje menstruacije se je zmanjšalo z 9,4 ± 1,7 na 5,3 ± 0,8 dni po 3 mesecih in na 4,5 ± 0,7 po 6 mesecih zdravljenja (p1 -2, p1 -3< 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).

Učinkovitost didrogesterona pri zdravljenju DUB je bila dokazana v več randomiziranih študijah. Tako je bila leta 2002 izvedena prospektivna študija, ki je vključevala 100 bolnic reproduktivne in perimenopavzne starosti z menstrualnimi nepravilnostmi v obliki nerednih, dolgotrajnih in močnih menstruacij, pri katerih je bila izključena organska patologija. Vse ženske so jemale didrogesteron v drugi fazi menstrualnega ciklusa 3-6 mesecev. Kot rezultat terapije se je pri 85 bolnicah obnovila rednost menstrualnega ciklusa, zmanjšala sta se obseg in trajanje menstrualne krvavitve, ki je v povprečju znašala 4,5 dni. Poleg tega so opazili zmanjšanje intenzivnosti bolečine med menstruacijo in dobro prenašanje terapije z didrogesteronom.

Na učinkovitost didrogesterona pri zdravljenju DUB kažejo tudi rezultati odprte, prospektivne multicentrične študije, ki je vključevala 352 bolnic, in sicer v odmerku 10 mg od 11. do 25. dne ciklusa v treh menstrualnih ciklih. Splošna ocena zdravnikov o učinkovitosti zdravljenja z didrogesteronom je bila odlična in dobra pri 84,84 % bolnic s polimenorejo, 81 % z oligomenorejo in 73,6 % z metroragijo. Pri bolnicah s polimenorejo so od tretjega cikla zdravljenja opazili statistično značilno zmanjšanje trajanja krvavitve in normalizacijo trajanja menstrualnega cikla, ki je trajalo v obdobju opazovanja po prenehanju zdravljenja.

Podobne rezultate so dobili tudi v študijah Saldanha et al. , ki je pokazala, da uporaba didrogesterona v odmerku 10 mg od 11. do 25. dne menstrualnega ciklusa v treh ciklih pomaga normalizirati menstrualni ciklus pri 91,6% žensk z menstrualnimi motnjami.

Didrogesteron ima izrazit progestogeni in antiestrogeni učinek na endometrij pri ženskah. King in Whitehead poročata, da 10 mg didrogesterona povzroči učinke, enake ali boljše od sprememb v sekrecijski fazi normalnega ovulacijskega cikla, in Lane et al. poročajo o antiestrogenem učinku didrogesterona.

Kar zadeva ponovitve AUB in pomanjkanje učinka konzervativne terapije, je treba v tem primeru upoštevati možnost kirurško zdravljenje. V tej situaciji se poleg tradicionalnih (histerektomija, panhisterektomija) v sodobni medicini uspešno uporabljajo endoskopske tehnologije: št .: UAV laserska termo- in krioablacija, diatermična rollerball in radiovalovna ablacija ter celo, če je potrebno, resekcija endometrija. Te metode vam omogočajo, da shranite organ in se izognete histerektomiji, ki jo povzroči samo krvavitev, in so tudi minimalno invazivne metode, ki zagotavljajo kratkotrajnost anestezije in hospitalizacije, možnost izvajanja ambulantno, zmanjšanje pogostosti pooperativni zapleti, skrajšanje časa okrevanja in znižanje stroškov zdravljenja.

Tako ustrezno protirelapsno, patogenetsko utemeljeno zdravljenje AUB z gestagensko terapijo, namenjeno odpravi pomanjkanja progesterona, omogoča ponovno vzpostavitev normalne menstrualne funkcije in kakovosti življenja bolnikov, ustvarja možnost izvajanja reproduktivnih načrtov, zagotavlja preprečevanje hiperplastičnih procesov in se izogne ​​obsežnim kirurškim posegom in povezanim tveganjem. Uporaba progestogenov, zlasti Duphastona, pri zdravljenju AUB, povezane s pomanjkanjem progesterona, je patogenetsko upravičena in učinkovita metoda zdravljenje in preprečevanje te patologije.

Bibliografija 23 virov je predstavljena na spletni strani www.reproduct-endo.com.ua

Nenormalna krvavitev iz maternice (ANK) - po sodobnih pojmovanjih - je obsežen izraz, ki označuje vsako krvavitev iz maternice (tj. krvavitev iz telesa in materničnega vratu), ki ne ustreza parametrom normalne menstruacije pri ženskah v rodni dobi.

Parametri normalne menstruacije (menstrualni ciklus). Torej, glede na sodobne poglede, se njegovo trajanje giblje od 24 do 38 dni. Normalno trajanje menstrualne faze je 4,5 - 8 dni. Objektivna raziskava izguba krvi med menstruacijo je pokazala, da je treba volumen 30 - 40 ml šteti za normalno. Njegova zgornja sprejemljiva meja je 80 ml (kar je enako izgubi približno 16 mg železa). Prav ta krvavitev lahko privede do znižanja ravni hemoglobina, pa tudi do pojava drugih znakov anemije zaradi pomanjkanja železa.

Incidenca AUB narašča s starostjo. Tako v splošni strukturi ginekoloških bolezni juvenilne krvavitve iz maternice predstavljajo 10%, AUB v aktivnem reproduktivnem obdobju - 25-30%, v pozni rodni dobi - 35-55%, v menopavzi - do 55-60% . Poseben klinični pomen AUB je določen z dejstvom, da so lahko ne le simptom benigne bolezni, ampak tudi predrak in rak endometrija.

Vzroki AMC:

ki jih povzroča patologija maternice: disfunkcija endometrija (ovulacijske krvavitve), AUB, povezana z nosečnostjo (spontani splav, placentni polip, trofoblastna bolezen, oslabljena zunajmaternična nosečnost), bolezni materničnega vratu (cervikalna endometrioza, atrofični cervicitis, endocervikalni polip, rak materničnega vratu in druge neoplazme materničnega vratu, maternični fibroidi z cervikalno lokacijo vozlišča), bolezni telesa maternice (maternični fibroidi, endometrijski polip, notranja endometrioza maternice, hiperplastični procesi endometrija in rak endometrija, sarkom materničnega telesa, endometritis, genitalna tuberkuloza, arteriovenska anomalija maternice);

niso povezane s patologijo maternice: bolezni materničnih dodatkov (krvavitev po resekciji jajčnika ali ooforektomiji, krvavitev iz maternice zaradi tumorjev jajčnikov, prezgodnja puberteta), AUB med hormonsko terapijo (kombinirani peroralni kontraceptivi, progestini, hormonsko nadomestno zdravljenje), anovulacijske krvavitve (menarhe). perimenopavza, sindrom policističnih jajčnikov, hipotiroidizem, hiperprolaktinemija, stres, motnje hranjenja);

sistemska patologija: bolezni krvnega sistema, bolezni jeter, odpoved ledvic, prirojena hiperplazija nadledvične žleze, Cushingov sindrom in bolezen, bolezni živčnega sistema;

iatrogeni dejavniki: krvavitev po resekciji, električni, toplotni ali kriodestrukciji endometrija, krvavitev iz področja biopsije materničnega vratu, med jemanjem antikoagulantov, nevrotropnih zdravil;

AUB neznane etiologije.

Pri diagnosticiranju AUB je prva faza diagnostičnega iskanja ugotoviti resničnost bolnikovih pritožb glede prisotnosti krvavitve. Treba je opozoriti, da se 40 - 70% žensk pritožuje močne menstruacije, objektivna ocena ne določa vedno količine izgube krvi, ki presega normo. Bolniki v takih primerih raje potrebujejo psihološka pomoč in izvajanje dejavnosti ozaveščanja. Nasprotno pa približno 40 % bolnic z menometroragijo meni, da njihova menstruacija ni močna. Zato je o tem zelo težko podati kvalitativno oceno klinični simptom, ki temelji le na bolnikovih pritožbah. V zvezi s tem za objektivizacijo klinična slika Priporočljivo je uporabiti metodo za ocenjevanje izgube krvi, ki jo je razvil Jansen (2001). Ženske prosimo, da izpolnijo poseben obrazec vizualna tabela s štetjem uporabljenih vložkov ali tamponov različni dnevi menstruacije z oceno za stopnjo njihove omočenosti (največja ocena za blazinice - 20, za tampone - 10). Upoštevati je treba, da število ustreza standardnemu sanitarnemu materialu (»normalno«, »redno«). Vendar pa bolniki z menoragijo zelo pogosto uporabljajo "maxi" ali "super" tampone ali vložke, včasih celo dvojno količino, zato lahko dejanska izguba krvi preseže količine, izračunane po enotni tabeli. Rezultat 185 in več se šteje kot merilo za metroragijo.

Druga faza diagnoze je postavitev dejanske diagnoze AUB po izključitvi sistemske bolezni, koagulopatije in organske patologije medeničnih organov, ki lahko povzročijo krvavitev. Na tej stopnji glede na težave pri diagnozi pri zdravnikovem delu ne more biti nobenih malenkosti. Torej, pri razgovoru s pacientom je potrebno zbrati "menstrualno zgodovino":

družinska zgodovina: prisotnost močna krvavitev, neoplazme maternice ali jajčnikov v bližnjih sorodnikih;

jemanje zdravil, ki povzročajo metroragijo: derivati ​​steroidnih hormonov (estrogeni, progestini, kortikosteroidi), antikoagulanti, psihotropna zdravila (fenotiazini, triciklični antidepresivi, zaviralci MAO, pomirjevala), kot tudi digoksin, propranolol;

prisotnost IUD v maternični votlini;

prisotnost drugih bolezni: nagnjenost k krvavitvam, hipertenzija, bolezen jeter, hipotiroidizem;

prejšnje operacije: splenektomija, tiroidektomija, miomektomija, polipektomija, histeroskopija, diagnostična kiretaža;

klinični dejavniki v kombinaciji z metroragijo, ki so predmet ciljne identifikacije ( diferencialna diagnoza s sistemsko patologijo): krvavitve iz nosu, krvaveče dlesni, podplutbe in hematomi, krvavitve po porodu ali operaciji, družinska anamneza.

MPT ni priporočljiv kot diagnostični postopek prve izbire za AUB (pretehtati je treba korist in stroške posega). MRI je priporočljivo opraviti, če obstaja več fibroidov maternice za razjasnitev topografije vozlov pred načrtovano miomektomijo. pred embolizacijo materničnih arterij, pred ablacijo endometrija, pri sumu na adenomiozo, v primerih slabe vizualizacije maternične votline za oceno stanja endometrija.

Zlati standard za diagnosticiranje intrauterine patologije je diagnostična histeroskopija in biopsija endometrija, ki se izvaja predvsem za izključitev predrakavih lezij in raka endometrija. Ta študija je priporočljiva, če obstaja sum na patologijo endometrija, prisotnost dejavnikov tveganja za raka maternice (s prekomerno izpostavljenostjo estrogenom - PCOS, debelost) in pri vseh bolnikih z AUB po 45 letih. Za diagnosticiranje vzrokov AMK imata prednost pisarniška histeroskopija in aspiracijska biopsija kot manj travmatični posegi. Biopsija endometrija je informativna v primeru difuznih lezij in ustreznega vzorčenja materiala.

Glavni cilji terapije za AUB so:

zaustavitev krvavitve (hemostaza);

preprečevanje recidivov: ponovna vzpostavitev normalnega delovanja sistema hipotalamus-hipofiza-jajčniki, ponovna vzpostavitev ovulacije; zapolnitev pomanjkanja spolnih steroidnih hormonov.

Med zdravilne metode Za hemostazo pri AUB je treba opozoriti na antifibrinolitična zdravila (traneksamična kislina) in nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) z dokazano učinkovitostjo. Vendar pa je hormonska hemostaza še vedno najučinkovitejša med konzervativnimi metodami za zaustavitev krvavitve. peroralni kontraceptivi, ki vsebuje 0,03 mg etinilestradiola in gestagene norsteroidne skupine in ima izrazit supresivni učinek na endometrij. Veliko manj pogosto se v klinični praksi uporablja progestacijska hemostaza, ki je patogenetsko upravičena pri anovulacijskih hiperestrogenih krvavitvah.

Zagotovljena je predvsem kirurška hemostaza frakcijska kiretaža maternična votlina in cervikalni kanal pod histeroskopskim nadzorom. Ta operacija ima tako diagnostične (za izključitev organske patologije maternične votline) kot terapevtske namene in je metoda izbire za ženske v poznem reproduktivnem obdobju in menopavzi, glede na vse večjo pogostost atipične transformacije endometrija v teh starostnih skupinah. V primeru krvavitve v puberteti je ta operacija možna le iz zdravstvenih razlogov.

Preprečevanje ponovitve. Splošna načela zdravljenje proti relapsu AUB: 1. Izvajanje splošnih krepitvenih ukrepov - ureditev spanja, dela in počitka, uravnotežena prehrana, upoštevanje pravil psihološke higiene. 2. Zdravljenje anemije (dodatki železa, multivitamini in minerali, vključno z hudi primeri– krvni nadomestki in krvni pripravki). 3. Zaviralci sinteze prostaglandinov v prvih 1 - 3 dneh menstruacije. 4. Antifibrinolitiki v prvih 1 - 3 dneh menstruacije (traneksamična kislina). 5. Vitaminska terapija – kompleksni pripravki ki vsebujejo cink. 6. Zdravila, ki stabilizirajo delovanje centralnega živčnega sistema. Pri ovulacijskih in anovulatornih krvavitvah se priporočajo nehormonska zdravila. 7. Hormonska terapija predpisana diferencialno glede na patogenetsko različico AUB: v juvenilnem obdobju - ciklična hormonska terapija z estrogenskimi gestageni 3 mesece, gestageni v 2. fazi menstrualnega cikla do 6 mesecev; v reproduktivnem obdobju - ciklična hormonska terapija z estrogenskimi gestageni 3 mesece, gestageni v 2. fazi menstrualnega cikla do 6 mesecev; V menopavza– potrebno je izključiti delovanje jajčnikov (gestageni v neprekinjenem načinu – 6 mesecev).

Vsaka ženska pozna krvavitev iz genitalnega trakta. Pojavljajo se redno in trajajo več dni. Mesečne krvavitve iz maternice opazimo pri vseh zdravih ženskah plodna doba, torej sposobna roditi otroke. Ta pojav velja za normalnega (menstruacija). Vendar pa obstajajo tudi nenormalne krvavitve iz maternice. Nastanejo, ko pride do motenj v telesu. Najpogosteje se takšna krvavitev pojavi zaradi ginekoloških bolezni. V večini primerov so nevarni, saj imajo lahko resne posledice.

Določitev nenormalne krvavitve iz maternice

Nenormalna krvavitev iz maternice je stanje, pri katerem pride do razpoke v žilni steni telesa ali materničnega vratu. Ni povezan z menstrualnim ciklusom, to je, da se pojavi neodvisno od njega. Pogosto se lahko pojavi krvav izcedek. V tem primeru se pojavijo v obdobju med menstruacijo. Včasih se nenormalna krvavitev iz maternice pojavi redko, na primer enkrat na nekaj mesecev ali let. tudi ta definicija primerna tudi za dolga menstruacija ki traja več kot 7 dni. Poleg tega se 200 ml za celotno obdobje "kritičnih dni" šteje za nenormalno. Ta težava se lahko pojavi v kateri koli starosti. Tudi pri mladostnikih, pa tudi pri ženskah v menopavzi.

Nenormalna krvavitev iz maternice: vzroki

Vzroki za pojav krvi iz genitalnega trakta so lahko različni. Vendar pa je ta simptom vedno razlog za nujno zdravniško pomoč. Pogosto se nenormalna krvavitev iz maternice pojavi zaradi onkoloških patologij ali bolezni pred njimi. Ker je ta težava eden od razlogov za odstranitev reproduktivnega organa, je pomembno pravočasno ugotoviti vzrok in ga odpraviti. Obstaja 5 skupin patologij, ki lahko povzročijo krvavitev. Med njimi:

1. Bolezni maternice. Med njimi: vnetni procesi, zunajmaternična nosečnost ali grožnja spontanega splava, fibroidi, polipi, endometrioza, tuberkuloza, rak itd.
2. Patologije, povezane z izločanjem hormonov v jajčnikih. Sem spadajo: ciste, onkološki procesi dodatkov, zgodnja puberteta. Do krvavitev lahko pride tudi zaradi motenj v delovanju ščitnice, stresne situacije, jemanje kontracepcijskih sredstev.
3. Patologije krvi (trombocitopenija), jeter ali ledvic.
4. Jatrogeni vzroki. Krvavitev, ki jo povzroči kirurški poseg na maternici ali jajčnikih, z vstavitvijo spirale. Poleg tega iatrogeni vzroki vključujejo uporabo antikoagulantov in drugih zdravil.
5. Njihova etiologija ni povsem jasna. Te krvavitve niso povezane z boleznimi spolnih organov in jih ne povzročajo drugi navedeni razlogi. Nastanejo naj bi zaradi hormonskega neravnovesja v možganih.

Mehanizem razvoja krvavitve iz genitalnega trakta

Patogeneza nenormalno krvavitev odvisno od tega, kaj točno jih je povzročilo. Mehanizem razvoja endometrioze, polipov in onkološki procesi podobno V vseh teh primerih ne krvavi sama maternica, temveč patološki elementi, ki imajo svoje žile (miomatozni vozli, tumorsko tkivo). Zunajmaternična nosečnost se lahko pojavi kot splav ali počena jajcevod. Slednja možnost je zelo nevarna za življenje ženske, saj povzroča množično intraabdominalna krvavitev. Vnetni procesi v maternični votlini povzročajo trganje endometrijskih žil. V primeru kršitve hormonsko delovanje spremembe v menstrualnem ciklusu se pojavijo v jajčnikih ali možganih. Posledično lahko pride do več ovulacij namesto ene ali, nasprotno, popolna odsotnost. Enak mehanizem velja za peroralne kontraceptive. lahko povzroči mehanske poškodbe organa, kar povzroči krvavitev. V nekaterih primerih vzroka ni mogoče ugotoviti, zato tudi mehanizem razvoja ostaja neznan.

Nenormalna krvavitev iz maternice: klasifikacija v ginekologiji

Obstaja več meril, po katerih se krvavitev iz maternice razvršča. Ti vključujejo vzrok, pogostnost, obdobje menstrualnega cikla, pa tudi količino izgubljene tekočine (blage, zmerne in hude). Glede na etiologijo ločimo: maternične, ovarijske, iatrogene in disfunkcionalne krvavitve. DMK se po naravi razlikujejo:

1. Anovulacijska krvavitev iz maternice. Imenujejo se tudi enofazni DMK. Nastanejo zaradi kratkotrajne perzistencije ali atrezije foliklov.
2. Ovulacijska (2-fazna) DMC. Ti vključujejo hiper- ali hipofunkcijo rumenega telesa. Najpogosteje se tako pojavi nenormalna krvavitev iz maternice v reproduktivnem obdobju.
3. polimenoreja. Izguba krvi se pojavi pogosteje kot enkrat na 20 dni.
4. Promenoreja. Cikel ni prekinjen, ampak " kritični dnevi» traja več kot 7 dni.
5. metroragija. Za to vrsto motnje so značilne naključne krvavitve brez določenega intervala. Niso povezani z menstrualnim ciklom.

Simptomi krvavitve iz maternice

V večini primerov je nemogoče takoj ugotoviti vzrok pojava krvi iz genitalnega trakta, saj so simptomi skoraj enaki za vse DUB. Ti vključujejo bolečine v spodnjem delu trebuha, omotico in šibkost. Tudi pri stalni izgubi krvi opazimo znižanje krvnega tlaka in bledo kožo. Če želite razlikovati med DMK, morate izračunati, koliko dni traja, v kakšnem obsegu in določiti tudi interval. Če želite to narediti, je priporočljivo, da vsako menstruacijo označite v posebnem koledarju. Za nenormalno krvavitev iz maternice je značilno trajanje več kot 7 dni in interval, krajši od 3 tednov. Ženske v rodni dobi običajno doživljajo menometroragijo. Med menopavzo so krvavitve obilne in dolgotrajne. Interval je 6-8 tednov.

Diagnoza krvavitve iz maternice

Za odkrivanje nenormalne krvavitve iz maternice je pomembno spremljati menstrualni cikel in redno obiskovati ginekologa. Če je ta diagnoza še vedno potrjena, je treba opraviti pregled. Da bi to naredili, se vzamejo splošne preiskave urina in krvi (anemija), bris iz nožnice in materničnega vratu ter opravi ginekološki pregled. Prav tako je treba opraviti ultrazvok medeničnih organov. Omogoča vam ugotavljanje prisotnosti vnetja, cist, polipov in drugih procesov. Poleg tega je pomembno opraviti teste za hormone. To ne velja samo za estrogene, ampak tudi za gonadotropine.

Kakšne so nevarnosti krvavitve iz maternice?

Nenormalna krvavitev iz maternice je precej nevaren simptom. Ta znak lahko kaže na moteno nosečnost, tumor in druge patologije. Ogromna krvavitev vodi ne samo do izgube maternice, ampak celo do smrti. Pojavijo se pri boleznih, kot so zunajmaternična nosečnost, torzija tumorskega peclja ali miomatoznega vozla in apopleksija jajčnika. Ta stanja zahtevajo takojšnjo kirurško oskrbo. Manjša kratkotrajna krvavitev ni tako strašna. Vendar so njihovi razlogi lahko različni. Lahko povzročijo malignost polipa ali fibroidov in neplodnost. Zato je pregled izjemno pomemben za ženske vseh starosti.

Kako zdraviti krvavitev iz maternice?

Zdravljenje nenormalne krvavitve iz maternice je treba začeti takoj. Najprej je potrebna hemostatska terapija. To zadeva velika izguba krvi. Na predel maternice se položi ledeni obkladek in intravensko se injicirajo rdeče krvne celice. Izvaja se tudi kirurško zdravljenje (najpogosteje odstranitev enega od dodatkov). Pri lahkih krvavitvah je predpisano konzervativna terapija. Odvisno od vzroka DMC. V večini primerov so to hormonska zdravila (zdravila "Jess", "Yarina") in hemostatska zdravila (raztopina "Ditsinon", tablete "kalcijev glukonat", "Ascorutin").

domov » Elena Berezovskaya » Vzroki in zdravljenje nenormalne krvavitve iz maternice. Nenormalna krvavitev iz maternice