Inhalacijska splošna anestezija. Inhalacijska anestezija - prednosti in slabosti Razvrstitev in lastnosti sodobnih inhalacijskih anestetikov

Test

"Inhalacijski anestetiki"

1. Kakšne lastnosti mora imeti idealen inhalacijski anestetik?

Idealen inhalacijski anestetik mora imeti predvidljivo hitrost delovanja. Zagotavljati mora mišično relaksacijo, stabilno hemodinamiko in ne sme povzročati maligne hipertermije ali drugih klinično pomembnih stranskih učinkov (kot sta navzea in bruhanje). Biti mora neeksploziven in se ne sme spreminjati v telesu. Koncentracijo v območju učinka mora biti enostavno izračunati.

2. Kakšno je kemijska struktura sodoben inhalacijski anestetiki? Zakaj se ne uporabljajo zastareli inhalacijski anestetiki?

Mnogi zastareli anestetiki imajo negativne učinke na telo in imajo neprijetne lastnosti: eksplozivnost (ciklopropan in fluroksen), počasno indukcijo (metoksifluran), hepatotoksičnost (kloroform, fluroksen in halotan) in nefrotoksičnost (metoksifluran).

3. Kako primerjati jakost inhalacijskih anestetikov?

Za primerjalna ocena Najmanjša alveolarna koncentracija (MAC) se uporablja za določanje jakosti inhalacijskih anestetikov. To je koncentracija plina (pri tlaku 1 atm.), ki pri 50% bolnikov prepreči motorični odgovor na bolečinski dražljaj (kirurški rez). Večina inhalacijskih anestetikov ima vzporedne krivulje MAC odmerek-odziv. Izračuni MAC kažejo, da je alveolarna koncentracija neposredno sorazmerna z delnim tlakom anestetika v območju delovanja in porazdelitve v organih in tkivih.

4. Katere druge koristi lahko izpeljemo iz indikatorja MAC?

Poznavanje MAC omogoča ne le izračun odmerka anestetika za določenega bolnika, temveč tudi primerjavo učinka različni dejavniki po vrednosti MAC. Vrednost MAC je najvišja pri otrocih, starih 6 mesecev. in se zmanjšuje z odraščanjem otroka ali pri nedonošenčkih. Za vsako stopinjo Celzija znižanje temperature se vrednost MAC zmanjša za 2-5 %. Delovanje inhalacijskih anestetikov je odvisno od parcialnega tlaka; za doseganje višje koncentracije je potrebno povečati parcialni tlak anestetika.

Hiponatremija, opiati, barbiturati, zaviralci kalcijevih kanalčkov in nosečnost zmanjšajo MAC. Hipokapnija, hiperkapnija, spol bolnika, funkcija ščitnica in hiperkalemija ne vplivata na MAC. Nazadnje, MAC različnih inhalacijskih anestetikov se med seboj krepijo. Tako dušikov oksid potencira učinek drugih inhalacijskih anestetikov.

5. Kaj je porazdelitveni koeficient (CR)? Kateri CD-ji so pomembni s praktičnega vidika?

CD označuje porazdelitev zdravila, ki vstopi v telo, med dvema tkivoma pri enaki temperaturi, tlaku in volumnu. Raman kri/plin daje na primer predstavo o porazdelitvi anestetika med krvjo in plinom pri enakem parcialnem tlaku. Višji CR v krvi/plinu pomeni višjo koncentracijo anestetika v krvi (tj. večjo topnost). Tako v kri pride več anestetika, ki v tem primeru deluje kot depo za zdravilo, zaradi česar je bolj inerten v območju delovanja in upočasni hitrost indukcije.

Drugi pomembni CR: možgani/kri, jetra/kri, mišice/kri, maščoba/kri. Z izjemo slednjega so ti koeficienti približno enaki 1, kar kaže na enotno porazdelitev. CR za maščobo je odvisen od anestetika in se giblje od 30 do 60, tako da anestetik še naprej teče v maščobno tkivo in potem, ko je distribucija v druga tkiva že končana.

Ravnovesje med parcialnim tlakom anestetika v alveolarnem plinu in v arterijske krvi se pojavi veliko hitreje kot med parcialnim tlakom anestetika v vdihanem in alveolarnem plinu. To velja tudi za stopnjo ravnovesja med parcialnim tlakom anestetika v krvi in ​​možganih. Zato je alveolarna koncentracija najpomembnejši dejavnik, ki določa hitrost delovanja anestetika.

Fizikalne lastnosti sodobnih inhalacijskih anestetikov

6.Kateri fizikalne lastnosti ali anestetiki vplivajo na njihovo moč?

Nobena od fizikalnih lastnosti inhalacijskih anestetikov ne odraža ustrezno njihove moči. Vendar pa je konec 19. st. Meyer in Overton sta neodvisno ugotovila, da je povečanje razmerja med maščobo in plinom v korelaciji z močjo anestetika. Iz tega so sklepali, da je osnova anestezije prodiranje lipofilnih anestetikov v celično membrano.

7. Katere druge teorije pojasnjujejo mehanizem delovanja anestetikov?

Obstajata še dve teoriji, ki pojasnjujeta mehanizem delovanja anestetikov. Prva je teorija o prisotnosti specifičnih receptorjev za anestetike. Ko anestetiki medsebojno delujejo z njimi, se spremeni prenos živčnih impulzov v receptorjih γ-aminomaslene kisline (GABA), ki je naravni nevrotransmiter.

Več kot pol stoletja je prevladovala Meyer-Overtonova teorija lipofilnosti anestetikov. Franks in Lieb sta pozneje odkrila, da je topnost v oktanol bolj povezana z močjo anestetika kot z lipofilnostjo. Na podlagi tega so prišli do zaključka, da mora cona distribucije anestetika vsebovati naelektrena in nevtralna področja. Ena od modifikacij Meyer-Overtonove teorije o ekspanziji volumna membrane je teorija čezmernega volumna, po kateri se anestezija razvije, ko nevtralni predeli celične membrane in anestetik, topen v oktanol, sinergistično naraščata in povzročita večje povečanje celice. obseg kot njihova aritmetična vsota. Po teoriji kritičnega volumna se anestezija razvije, ko volumen celic v območju delovanja anestetika doseže kritično vrednost. Obe teoriji temeljita na zadebelitvi celične membrane in spremembi prepustnosti ionskih kanalčkov.

8. Kaj dejavniki, ki niso povečanje alveolarne koncentracije vpliva anestetika indukcijska hitrost anestezija?

Dejavniki, ki povečajo alveolarno koncentracijo anestetika, pospešijo tudi nastop anestezije; velja tudi obratno. Povečanje koncentracije anestetika v inhalirani mešanici poveča alveolarno koncentracijo anestetika, uporaba visokopretočnega kroga pa poveča dovajanje anestetika. Povečanje minutnega volumna ventilacije poveča tudi alveolarno koncentracijo anestetika. Povečanje MOS upočasni indukcijo z zmanjšanjem parcialnega tlaka anestetika v alveolih. Če povzamemo, če je parcialni tlak anestetika v pljučni arteriji in pljučnih venah približno enak, se bo parcialni tlak v alveolih povečal hitreje.

9. Kaj Kaj je učinek drugega plina?

Po teoretičnih izračunih naj bi ta učinek pospešil indukcijo anestezije. Ker je dušikov oksid netopen v krvi, njegova hitra absorpcija iz alveolov povzroči znatno povečanje alveolarne koncentracije drugega inhalacijskega anestetika, ki ga dajemo z njim. Vendar pa tudi pri visokih koncentracijah dušikovega oksida (70%) ta pojav povzroči majhno povečanje koncentracije inhalacijskega anestetika.

10.kako Ali je uporaba dušikovega oksida pri bolnikih s pnevmotoraksom nevarna? IN kakšni drugi primeri naj izogibajte se dušikovemu oksidu?

Čeprav ima dušikov oksid nizek koeficient kri/plin, je njegova topnost 20-krat večja od topnosti dušika, ki je 79 %. atmosferski zrak. Zato dušikov oksid difundira v zaprte votline 20-krat hitreje, kot ga je mogoče od tam odstraniti. Zaradi prodiranja dušikovega oksida v zaprto votlino se poveča volumen pnevmotoraksa, plini v črevesju se pojavijo, ko črevesna obstrukcija ali zračna embolija, tlak se poveča pri neraztegljivih zaprte votline(lobanja, srednje uho).

11. Kako inhalacijski anestetiki vplivajo na dihala?

Vdihavanje anestetikov vodi do zaviranja ventilacije zaradi obeh neposredno delovanje(v dihalni center v medulla oblongata), in posredno (moteno delovanje medrebrnih mišic), stopnja inhibicije pa je odvisna od odmerka anestetika. Minutno prezračevanje se zmanjša tudi zaradi zmanjšanja dihalne prostornine, čeprav se frekvenca dihanja običajno poveča. Ta učinek je odvisen tudi od odmerka anestetika. Ko koncentracija anestetika doseže 1 MAC, se občutljivost dihalnega centra na hipoksijo zmanjša, ko pa se koncentracija anestetika zmanjša, se občutljivost ponovno vzpostavi. Podobno se spreminja tudi občutljivost dihalnega centra na hiperkapnijo.

12. Kako inhalacijski anestetiki vplivajo na pljučni vazokonstrikcijski refleks med hipoksijo, premer dihalnih poti in mukociliarni očistek?

Hipoksična pljučna vazokonstrikcija je lokalni refleks, ki zmanjša pljučno perfuzijo, ko se zmanjša parcialni tlak kisika v alveolih. Fiziološki pomen je ponovna vzpostavitev ventilacijsko-perfuzijskih razmerij. Inhalacijski anestetiki oslabijo ta refleks.

Dolgotrajna inhalacijska anestezija je omogočila preučevanje farmakokinetike inhalacijskih anestetikov

Najbolj učinkovito inhalacijski anestetiki nimajo izrazitega dražilnega učinka in niso vnetljivi. Ti vključujejo dušikov oksid in fluorirane ogljikovodike, kot so halotan (fluorotan) in sorodni spojini enfluran in izofluran. Vendar pa je eter, kljub dražilnim lastnostim in eksplozivnosti, poceni in relativno varen pri delu z njim, sodelovanje usposobljenega anesteziologa ni potrebno; zaradi tega se v nekaterih državah še danes uporablja.

Inhalacijski anestetik dušikov oksid

Dušikov oksid (uporablja se od leta 1844). pri pravilno uporabo To je varen anestetik; če se uporablja nepravilno, se zaradi nezadostne oksigenacije razvije anoksija. Pri dolgotrajni uporabi (več ur) pri bolniku, na primer na oddelkih intenzivno nego(po operaciji srca), se lahko pojavi depresija delovanja kostni mozeg s prehodom na megaloblastno hematopoezo zaradi zaviranja koencima vitamina B12, potrebnega za normalno presnovo folatov. Dušikov oksid ima analgetični učinek, vendar je relativno neučinkovit kot anestetik, tako da, če se uporablja ločeno, ne more vzdrževati anestezije med operacijo. Zaradi tega se običajno uporablja z drugimi analgetiki ali inhalacijskimi anestetiki, kot je halotan (fluorotan). Dušikov oksid se uporablja samo za zelo kratkotrajne operacije, na primer v zobozdravstvu. Indukcija in okrevanje po anesteziji potekata hitro. Dušikov oksid ni eksploziven, lahko pa se vname. Razprši se v vse votline telesa, ki vsebujejo zrak, in povzroči zvišanje tlaka, včasih nevarno, na primer s pnevmotoraksom.

Dušikov oksid, pomešan s kisikom v 50% koncentraciji, se uporablja v porodniški praksi za analgezijo, za boleče preveze, bolečine v pooperativnem obdobju, pa tudi pri miokardnem infarktu in poškodbah. Tehnično je lažja izdelava mešanic plinov v eni jeklenki (entonox) kot v napravah z mešalnikom za mešanje plinov pred dovajanjem iz različnih jeklenk. Ko pa se ohladi na -8 C, se plini razredčijo in praktično ločijo, kar na začetku povzroči visoko koncentracijo kisika, vendar bolečina ne popusti. Nato se uvede nevarno nizka koncentracija kisika. Izogibajte se hlajenju jeklenk, ki vsebujejo mešanico plinov. Če želite to narediti, je priporočljivo, da jih hranite v vodoravni položaj, segrejte toplo vodo in pred uporabo trikrat obrnemo (da se plini premešajo) ali pustimo pri sobna temperatura(10 C ali več) 2 uri.

Inhalacijski anestetik – halotan

Halotan (fluorotan, uporablja se od leta 1956). Je izjemno priročen anestetik, ki zagotavlja izrazito delovanje v ozadju blagega draženja, rahlega kašlja in zadrževanja diha. Indukcija in okrevanje po anesteziji potekata hitro. Halotan je negorljiv, vendar ima štiri pomembne slabosti: povzroča znižanje krvnega tlaka, zavira dihanje ter povzroča bradikardijo in aritmije. Poveča občutljivost miokarda na delovanje adrenalina in norepinefrina. Poleg tega je anestetik drag, a kljub vsemu zavzema pomembno mesto v anesteziologiji.

Halotan (fluorotan) lahko povzroči, zlasti kadar ponovno uporabo, akutna poškodba hepatocitov: halotanski hepatitis. Mehanizem njegovega razvoja ni bil ugotovljen. Menijo, da hepatitis nastane zaradi idiosinkrazij in posebnosti presnove zdravil v telesu oz. imunska reakcija s tvorbo protiteles, usmerjenih proti nekaterim sestavinam jetrnih celic, ki se pod vplivom anestetika ali njegovih metabolitov spremenijo in postanejo antigene glede na svoje telo. Problem ostaja nerešen. Halotanski hepatitis je zelo redek (manj kot en primer na 10.000; incidenca je lahko še nižja, če se upoštevajo previdnostni ukrepi). Poleg tega je težko ugotoviti povezavo med hepatitisom in uporabo halotana, saj je zlatenica lahko posledica drugih razlogov, kot je že obstoječi patološki proces ali virusna okužba.

Trenutno se trudijo, da halotana ne bi ponovno uporabili 2 meseca (idealno 4-6 mesecev) po njegovi uporabi. V tem primeru je treba analizirati bolnikovo reakcijo na predhodno uporabo anestetika. Halotana se ne sme ponovno predpisati, če se je pri bolniku ob prvi uporabi pojavilo vročinsko stanje (zlasti nepojasnjena vročina, ki traja več kot 5 dni), minimalni znaki poškodbe jeter ali zlatenica. Dodatni dejavniki tveganje se šteje za pripadajoče ženska, debelost, srednja leta hipoksija in indukcija jetrnih encimov.

Kinetika. Halotan je tekočina z vreliščem pri 50 C. Približno 70 % se ga izloči skozi pljuča v 24 urah, približno 10 % pa se presnovi v jetrih z indukcijo encimskih sistemov za presnovo v jetrih. Pri anesteziologih, ki delajo s halotanom, je lahko delno inducirana tudi presnovna funkcija jeter.

Inhalacijski anestetik enfluran

Enfluran (uporablja se od leta 1966) je podoben halotanu, vendar je manj aktiven in varnejši pri uporabi z epinefrinom. Presnavlja se manj kot halotan in morda ne povzroča neželene hepatotoksičnosti. Včasih povzroča napade.

Inhalacijski anestetik izofluran

Izofluran (uporablja se od leta 1982) je izomer enflurana in je manj topen v maščobi kot halotan in enfluran, kar omogoča hitro indukcijo anestezije. Izofluran se malo presnavlja (10- oziroma 100-krat manj kot enfluran oziroma halotan), zato je njegova hepatotoksičnost (tako za bolnika kot za tiste, ki z njim delajo). zdravstveni delavci) je nizka. Manj zavira delovanje kot podobna zdravila srčno-žilni sistem, lahko pa razširi krvne žile, kar ima ugoden učinek, kadar je potreben hipotenzivni učinek. Verjetno manj poveča občutljivost srca na delovanje kateholaminov kot kemično podobna zdravila. Izofluran se lahko uporablja v porodniški praksi za analgezijo. Njegova uporaba je omejena zaradi visokih stroškov.

Inhalacijski anestetik etil eter

Etil eter (uporablja se od leta 1842) je razmeroma nizko toksičen in je bil priznan kot varen anestetik, če ga uporabljajo zdravniki, ki nimajo posebnega usposabljanja iz anesteziologije. Dihanje se izklopi pri nižji koncentraciji v krvi, kot je potrebna za zaustavitev srca, zato se je nepopravljivi toksični reakciji lažje izogniti kot z drugimi metodami. anestetiki. Lažje je zagotoviti umetno dihanje kot obnoviti delovanje srca po tem, ko se je ustavilo.

Za eter sta značilni dve pomembni pomanjkljivosti, ki zmanjšujeta njegovo klinično vrednost. V zraku se njegovi hlapi lahko vnamejo, v mešanici s kisikom pa so eksplozivni; uvajanje v anestezijo je počasno in subjektivno za bolnika neprijetno. Uvod v anestezijo lahko pospešimo z dodatkom majhne količine halotana ali s spodbujanjem dihanja z ogljikovim dioksidom. Specifični vonj in dražilni učinek etra na centralni živčni sistem povzročata kašelj, laringospazem in povečano izločanje sluznice. Poleg tega ima vazodilatacijski učinek, ki je lahko na 3. stopnji III. faze anestezije tako izrazit, da spremlja oster padec krvni tlak. Eter poveča kapilarno krvavitev.

Med anestezijo se aktivira simpatični sistem živčnega sistema, ki nevtralizira učinek etra na hemodinamiko. Če se tonus simpatičnega živčnega sistema ne poveča, se lahko razvije kolaps, na primer pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce beta. Hiperglikemija med etrsko anestezijo je predvsem posledica sproščanja adrenalina.

Pri dolgotrajni in globoki anesteziji pride do okrevanja po njej počasi, pojavi se bruhanje, predvsem zaradi zaužitja sline, ki vsebuje eter. Kljub tem pomanjkljivostim je treba še enkrat poudariti veliko praktično prednost metode anestezije z etrom ob enakih kvalifikacijah anesteziologa. Zaradi tehnične enostavnosti metode je smrtnost nižja kot zaradi zapletov, povezanih z uporabo bolj zapletenih metod anestezije.

Tekoči eter ima vrelišče 35 C, zato ni vedno primeren v vročem podnebju, in ker je težji od zraka, se lahko na površini tal operacijske sobe nabere njegova plast, ki se zlahka vname. pri odprta metoda pomembno je, da upoštevate previdnostne ukrepe, da preprečite draženje učinkovina ni prišlo v stik s kožo ali očmi. Konvulzije redko zapletejo etrsko anestezijo. Menijo, da jih povzroča več dejavnikov in so pogostejši pri otrocih. Pogoji, ki prispevajo k njihovemu razvoju, so globoka anestezija, sepsa, premedikacija z atropinom, vročina, pregrevanje in zadrževanje ogljikovega dioksida v telesu. Krči so nevarni in se jim je treba izogibati. Zdravljenje vključuje hlajenje bolnika, intravensko dajanje diazepam (Sibazon) ali barbiturati kot antikonvulzivi. Po uporabi slednjega sta kisik in umetno dihanje, saj po zaseg dihanje je depresivno, zdravila pa to stanje poslabšajo.

Eter razpade na strupene aldehide in perokside, zlasti če ni zaščiten pred svetlobo in toploto. Njegovo razgradnjo upočasni dodatek ogljikovega dioksida in bakra. Če je mogoče, se izogibajte uporabi zdravila po dolgotrajnem shranjevanju.

Inhalacijski anestetik etil klorid

Etil klorid (kloroetil) se uporablja od leta 1844. Tako je močno zdravilo, ki je nevaren tudi, če se uporablja za indukcijo anestezije. Je vnetljiva in eksplozivna snov z vreliščem okoli 12 C, zato jo pri sobni temperaturi lahko hranimo le pod pritiskom v utekočinjenem stanju. Visoka stopnja volatilnosti omogoča uporabo za lokalna anestezija; v ta namen se nanese na kožo in, ko izhlapi, zaradi hlajenja paralizira občutljivo živčnih končičev(krioanalgezija). Za isti namen se lahko uporabijo klorofluorometani.

Inhalacijski anestetik kloroform

Kloroform (uporablja se od leta 1847) je bil edini močan neeksploziven anestetik, dokler trikloroetilen ni bil uveden v klinično prakso leta 1934. Vendar se trenutno ne uporablja, ker zavira srčno aktivnost, ima hudo hepatotoksičnost in tudi zaradi pojava naprednejših zdravil.

Inhalacijski anestetik ciklopropan(uporablja se od leta 1929) je močan anestetik, ki je vnetljiv plin, ki nima dražilnih lastnosti. Če je potrebna hitra indukcija anestezije in se je treba izogibati hipotenziji, ima prednost pred halotanom. Ciklopropan poveča občutljivost miokarda na adrenalin in skupaj z zadrževanjem ogljikovega dioksida, ki ga povzroča zaradi depresije dihanja, ustvarja pogoje za razvoj aritmij. Povzroča laringospazem. Ko prenehamo vnašati ciklopropan v telo, lahko krvni tlak močno pade, kar imenujemo "ciklopropanski šok". Razloženo je hiter upad koncentracijo ogljikovega dioksida v krvi.

Inhalacijski anestetik trikloroetilen(uporablja se od leta 1934) je podoben kloroformu, vendar manj strupen. V kirurški praksi se redko uporablja za anestezijo, saj ima šibek anestetični učinek, vendar povzroča tahikardijo in aritmijo. Vendar pa je učinkovit analgetik in se uporablja v porodniški praksi v obliki posebnih dozirnih oblik, kar odpravlja preveliko odmerjanje, če ga uporablja ženska sama. Trikloroetilena se ne sme uporabljati v sistemih, ki absorbirajo ogljikov dioksid, ki nastane ob stiku z alkalijami. strupene snovi, ki lahko poškoduje kranialni živci, predvsem V par. Na zraku in svetlobi je nestabilen. V koncentracijah, ki se uporabljajo v anesteziologiji, trikloretilen ni vnetljiv in ne draži.

Kako nevarni so inhalacijski anestetiki za osebje?

Onesnaženost zraka v operacijskih sobah z inhalacijskimi anestetiki ni varna za telo osebja, ki v njih dela. Anesteziolog v 3-4 urah v telesu nakopiči takšno količino halotana, da se ne izloči v celoti niti naslednje jutro. Epidemiološke študije so opozorile na vprašanje povečanega odkrivanja teratogenosti, spontanih splavov, hepatitisa in raka pri delavcih v operacijskih sobah. Očitno je splav res realna nevarnost, na primer pri delu z dušikovim oksidom. Noseče zaposlene v operacijski sobi ne smejo biti na območjih, onesnaženih z anestetiki.

Tveganje za onesnaženje zraka se zmanjša z uporabo zaprtih inhalacijskih sistemov in sistemov, ki odvajajo odpadne pline, izboljša prezračevanje, kar prispeva k določenemu čiščenju atmosfere operacijske sobe; Obstajajo tudi filtri, ki adsorbirajo hlapne snovi, z izjemo dušikovega oksida. Eden od načinov za rešitev problema je povečanje uporabe lokalne ali intravenske anestezije brez uporabe inhalacijskih anestetikov. Dolgotrajna inhalacijska anestezija je omogočila preučevanje farmakokinetike inhalacijskih anestetikov.

Stopnja zaščite telesa pred kirurškimi poškodbami je trenutno še vedno predmet razprav. Neustrezna anestetična zaščita je prežeta z resnimi zapleti, predpogoji zanje so postavljeni med operacijo, vendar pa je takšne zaplete mogoče preprečiti, tudi z racionalno anestezijsko zaščito.

Metoda anestezije pa je potrebna za zagotavljanje nevrovegetativne zaščite in analgezije, ki ne ogroža delovanja organov in sistemov. Vsaka metoda lajšanja bolečin ima svoje prednosti in slabosti. Izbira zaščitne opreme za paciente pogosto ni lahka naloga. To določajo posebnosti kirurški poseg, značilnosti bolnika, pa tudi preference anesteziologa.

Spodbudni rezultati so bili doseženi z uporabo inhalacijskih anestetikov. Tako je do leta 2012 delež anestezije na osnovi sevoflurana presegel 70% števila splošnih anestezij v Rusiji v primerjavi z letom 2004, kjer je bila ta vrednost 21%.

Ta skupina združuje: medicinske pline (dušikov oksid in ksenon), zdravila, ki vsebujejo halogene - prva generacija (halotan), druga (enfluran in izofluran) in tretja (sevofluran in desfluran). Izbira v korist inhalacijskega anestetika je danes očitna, a tudi težka. Trenutno inhalacijska anestezija doživlja nekakšno »renesanso«.

Organotoksičnost

Renesansa inhalacijskih anestetikov v sodobna praksa je posledica dejstva, da so bile cele generacije domačih anesteziologov vzgojene v prepričanju, da je izvajanje kombinirane anestezije možno le v okviru popolne intravenske anestezije, zdravila, ki vsebujejo halogene, pa so zaradi težav slepa pot razvoja. z organotoksičnostjo.

Strokovnjaki se večkrat vračajo k razpravi o tem problemu, najpogosteje pa je to posledica pojava novega zdravila ali odkritja novih mehanizmov za izvajanje tega učinka za že znana in aktivno uporabljena zdravila. To vprašanje, nikakor ni didaktične narave, saj po E.D. Kharasch, prav odgovor na to vprašanje največkrat odločilno vpliva na izbiro anesteziologa.

Splošno sprejeto je, da je toksičnost za organe posledica sprememb celične strukture in/ali delovanja, ki se pojavijo po začetku dajanja anestetika. Večja kot je topnost anestetika v krvi, večja je verjetnost nastanka toksičnih metabolitov.

Raven biotransformacije odraža mero verjetne toksičnosti, ki pada v naslednjem zaporedju: metoksifluran (65 %) > halotan (20 %) > sevofluran (3 %) > enfluran (2,4 %) > izofluran (0,2 %) > desfluran ( 0,02 %).

V zvezi z inhalacijskimi anestetiki se razpravlja o hepatotoksičnosti in nefrotoksičnosti. Problem hepatotoksičnosti se je pojavil po pojavu halotana. Znano je, da halotan povzroča akutna nekroza jeter (SLP) ali subklinična hepatotoksičnost.

SNP velja za avtoimunski proces, ki ga sproži peroksidacija halotana, da nastane trifluoroacetat. Slednjega adsorbirajo membrane hepatocitov in povzroči nastanek avtoprotiteles, kar vodi do SNP. Takšni primeri so redki, vendar so njihove posledice usodne.

Izofluran, enfluran in desfluran prav tako tvorijo trifluoroacetat med biorazgradnjo, vendar je zaradi bistveno manjše biotransformacije manj verjetno, da bi omenjena zdravila povzročila SNP.

Hepatotoksičnost je povezana z anaerobno presnovo halotana, aktivacijo procesov peroksidacije lipidov in zaviranjem aktivnosti citokroma P450. Edini selektivni zaviralec citokrom P450 - disulfiram. Po nekaterih podatkih njegova preventivna uporaba zavira zvišanje koncentracije fluoridnega iona.

Sevofluran zavzema posebno mesto med anestetiki, ki vsebujejo halogene. V literaturi ni opisov potrjenih primerov razvoja SNP po anesteziji s tem zdravilom. Kar zadeva izofluran, obstajajo dokazi o učinkovitem vzdrževanju celotnega jetrnega krvnega pretoka in krvnega pretoka skozi mezenterične žile, kadar se uporablja.

Glede akutnega odpoved ledvic, neposredna nefrotoksičnost je bila dokazana samo za metoksifluran, ki lahko povzroči poliurijo, odporno na vazopresin. Aktivno sredstvo je fluoridni ion, ki nastane med procesom biorazgradnje s mejno koncentracijo 50-80 µmol/l.

Ko so bili na voljo novi halogenirani anestetiki, se je ta mehanizem prenesel nanje. Vsem je bila testirana njegova vsebnost v krvni plazmi bolnikov, ki je bila: za enfluran 20-30 µmol/l, izofluran 1,3-3,8 µmol/l, desfluran v sledovih.

Pri sevofluranu je ta številka presegla 50 µmol/l, kljub temu pa je bila raven odpadnega dušika v krvi v mejah normale. Razloga za to sta dva možne razlage. Prvič, sevofluran je slabo topen v tkivih in ima omejeno razpoložljivost za biotransformacijo. In drugič, njegova presnova poteka v jetrih, ne v ledvicah.

Druga snov z nefrotoksičnim učinkom nastane pri interakciji sevoflurana z adsorbentom apna A. Njena nefrotoksičnost je bila prvič dokazana pri podganah. Verjetno pogost element nefrotoksičnosti je biotransformacija v reaktivne tiole prek glutationa in beta-liaz.

Toda kljub prisotnosti potencialno toksične presnovne poti (ki vključuje beta-liaze), ki je skupna podganam in ljudem, obstajajo pomembne medvrstne razlike med učinki na ledvice spojine A. Pri podganah se razvije huda poškodba ledvic, medtem ko pri ljudeh niso poročali o povečani pojavnosti klinično pomembne nefrotoksičnosti. To je verjetno posledica nizke aktivnosti ledvičnih beta-liaz v človeškem telesu.

Vendar pa je glede na druge študije pri prostovoljcih, ki so bili 8 ur anestezirani s sevofluranom z nizkim pretokom, pojav prehodne motnje delovanje ledvic.

Organozaščita

Prekondicioniranje je ugodna sprememba miokarda, ki jo povzročijo hitri adaptivni procesi v njem med kratkotrajno epizodo hude ishemije/reperfuzije, ki ščitijo miokard pred ishemičnimi spremembami do naslednje epizode ishemije/reperfuzije.

Anestetiki lahko sprožijo zaščitne učinke ne samo v miokardu. Upošteva se sprememba ravnovesja kisika v miokardu v smeri povečanja njegove dostave in zmanjšanja povpraševanja na učinkovit načinščiti srce pred ishemijo. Inhalacijski anestetiki pozitivno vplivajo na ta proces, vendar kot kažejo raziskave, glavni mehanizem za izvajanje kardioprotektivnega učinka inhalacijskih anestetikov ni samo to.

Sposobnost povečanja odpornosti srca proti ishemiji je bila najprej odkrita pri halotanu, nato pri drugih inhalacijskih anestetikih, mehanizmi pa so se izkazali za podobne ishemičnemu predkondicioniranju (IPC), kar je dalo povod desnici, da ta pojav opredelimo kot anestetično predkondicioniranje ( APC)

Mehanizem učinka v splošni oris je jasno: anestetiki povzročajo povečanje praga reaktivnih kisikovih vrst v mitohondrijih, kar sproži kaskado zaporednih reakcij, ki vodijo do "blokiranja" nekaterih mitohondrijskih kanalov. Tako zaščiten mitohondrij ima večjo možnost, da preživi epizodo ishemije/reperfuzije. In takrat stopi v veljavo pravilo – do nepopravljive poškodbe celice pride, ko odmre več kot 40 % mitohondrijev.

Metodologija in spremljanje

Inhalacijski anestetiki se zaradi svojih farmakokinetičnih in farmakodinamičnih lastnosti uporabljajo z nizkim pretokom plinov, kar zniža stroške anestezije. Poleg tega ta metoda vam omogoča, da izboljšate mikroklimo v dihalnem krogu s povečanjem temperature in vlažnosti mešanice vdihanih plinov, s čimer podpirate delovanje epitelija bronhijev.

Zahteve glede strojne opreme

Prvič, uparjalniki tekočih anestetikov morajo imeti termobarokompenzacijski mehanizem in zagotavljati pravilno doziranje v območju pretoka plina od 0,2 do 15 l/min.

Drugič, anestezija, ki temelji na nizkih pretokih, je možna le pri uporabi reverzibilnih dihalnih krogov: obtoka in nihala. Zaradi konstrukcijskih značilnosti je obtočni najprimernejši za anestezijo z zmanjšanim pretokom plina. Nihalno vezje je manj priročno zaradi adsorpcijskih procesov ogljikov dioksid(CO2) se v takih sistemih pretaka manj učinkovito.

Tretjič, z zmanjšanjem pretoka plina se delež krožne mešanice izdihanega plina z visoka vsebnost CO2. V tem primeru morajo biti anestezijski aparati opremljeni z adsorberji za odstranjevanje CO2. Šteje se, da je apno v adsorberju poteklo, če koncentracija vdihanega CO2 preseže 6-7 mmHg. Apnenemu sorbentu je dodan barvni indikator, katerega barva se spremeni iz bele v rožnato, ko se zmanjša sorpcijska sposobnost za CO2.

In četrtič, dihalni krog mora biti zatesnjen: količina dovoljenega puščanja ne sme presegati 100 ml/min. Nezadostna tesnost vodi do vstopa atmosferskega zraka v tokokrog in posledično pride do kršitve razmerja koncentracije kisika in inhalacijskega anestetika.

Sodoben koncept inhalacijske anestezije vključuje njeno kombinacijo z drugimi metodami lajšanja bolečin. Zdaj obstaja razumevanje, da se fascinacija nad kombinatoriko zdravil umika pristopu z omejeno uporabo zdravil.

Najpogosteje uporabljena kombinacija je: mišični relaksant – opiat – inhalacijski anestetik. Študije so pokazale, da med zdravljenjem z anestezijo, splošna anestezija enfluran ali izofluran v kombinaciji s fentanilom veliko bolj učinkovit kot nevroleptanalgezija in ataralgezija, farmakokinetika in framakodinamika inhalacijskih anestetikov pa zagotavlja hiter in nemoten uvod v anestezijo, zagotovljeno učinkovitost in hitro prebujanje.

Vendar je treba opozoriti, da se inhalacijski anestetiki za indukcijo anestezije uporabljajo samo v pediatrična praksa. Čeprav je po mnenju nekaterih avtorjev lahko inhalacijska indukcija razširjena pri odraslih, to zahteva dramatična sprememba obstoječih stereotipov.

Tako postaja inhalacijska anestezija vse bolj priljubljena, kar je posledica dobrega nadzora in relativne varnosti. To je posledica možnosti hitrega doseganja zahtevane koncentracije v telesu in po potrebi prav tako hitrega znižanja, kar zagotavlja skrajšanje indukcije in obdobja okrevanja, enostavnost in natančnost nadzora nad tem procesom.

Vendar pa v Rusiji, tako kot v večini držav Evropske unije, ni priporočil o uporabi inhalacijske tehnike, zato izbira metode lajšanja bolečin ostane pri anesteziologu. To narekuje potrebo po diferenciranem pristopu k izbiri anestetičnega pristopa, povečanju učinkovitosti in varnosti anestezije, prilagajanju posebnostim kirurškega posega in zmanjšanju števila zapletov v intra- in pooperativnem obdobju.

Shadus V.S., Dobronosova M.V., Grigoriev E.V.

Če se obrnemo na zgodovino anesteziologije, postane jasno, da se je ta posebnost začela ravno z uporabo inhalacijske anestezije - slavne operacije W. Mortona, v kateri je pokazal možnost izvajanja anestezije z vdihavanjem hlapov. etil eter. Kasneje so preučevali lastnosti drugih inhalacijskih sredstev - pojavil se je kloroform in nato halotan, ki je začel dobo inhalacijskih anestetikov, ki vsebujejo halogene. Omeniti velja, da so vsa ta zdravila zdaj nadomestila sodobnejša in se praktično ne uporabljajo.

Inhalacijska anestezija je vrsta splošne anestezije, pri kateri se stanje anestezije doseže z vdihavanjem inhalacijskih sredstev. Mehanizmi delovanja inhalacijskih anestetikov še danes niso povsem razumljeni in se aktivno preučujejo. Številni učinkoviti in varna zdravila ki omogočajo izvedbo te vrste anestezije.

Inhalacijska splošna anestezija temelji na konceptu MAC – minimalne alveolarne koncentracije. MAC je merilo aktivnosti inhalacijskega anestetika, ki je opredeljeno kot njegova najmanjša alveolarna koncentracija v fazi nasičenja, ki zadošča za preprečitev reakcije 50 % bolnikov na standardni kirurški dražljaj (rez kože). Če grafično prikažete logaritemsko odvisnost MAC od topnosti anestetika v maščobi, boste dobili ravno črto. To nakazuje, da bo moč inhalacijskega anestetika neposredno odvisna od njegove topnosti v maščobi. V stanju saturacije je parcialni tlak anestetika v alveolah (PA) v ravnovesju s parcialnim tlakom v krvi (Pa) in s tem v možganih (Pb). Tako lahko RA služi kot posredni indikator njegove koncentracije v možganih. Vendar lahko pri mnogih inhalacijskih anestetikih v resnični klinični situaciji proces doseganja saturacijskega ravnovesja traja več ur. Koeficient topnosti "kri: plin" je zelo pomemben kazalnik za vsak anestetik, saj odraža hitrost izenačitve vseh treh parcialnih tlakov in s tem začetek anestezije. Manj kot je inhalacijski anestetik topen v krvi, hitreje pride do izravnave PA, Pa in Pb in posledično do hitrejšega stanja anestezije in okrevanja po njem. Hitrost nastopa anestezije pa še ni moč samega inhalacijskega anestetika, kar dobro dokazuje primer z dušikovim oksidom – hitrost nastopa anestezije in okrevanja po njej je namreč zelo hitra, a kot anestetik nitro oksid je zelo šibek (njegov MAC je 105).

Kar zadeva specifična zdravila, so danes najpogosteje uporabljeni inhalacijski anestetiki halotan, izofluran, sevofluran, desfluran in dušikov oksid, pri čemer se halotan zaradi svoje hapatotoksičnosti vse bolj izloča iz rutinske prakse. Oglejmo si te snovi podrobneje.

Halotan- klasično sredstvo, ki vsebuje halogen. Močan anestetik z zelo ozkim terapevtskim koridorjem (razlika med delovno in toksično koncentracijo je zelo majhna). Klasično zdravilo za indukcijo splošne anestezije pri otrocih z obstrukcijo dihalnih poti, saj vam omogoča, da zbudite otroka, ko se obstrukcija poveča in zmanjša minutna ventilacija, poleg tega ima dokaj prijeten vonj in ne draži dihalnih poti. Halotan je precej strupen - to je zaskrbljujoče možen pojav pooperativna jetrna disfunkcija, zlasti v ozadju drugih jetrnih patologij.

izofluran je izomer enflurana, ki ima parni nasičeni tlak blizu halotana. Ima močan eterični vonj, zaradi česar ni primeren za inhalacijsko indukcijo. Zaradi slabo raziskanih učinkov na koronarni pretok se ne priporoča za uporabo pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, pa tudi v kardiokirurgiji, čeprav obstajajo publikacije, ki slednjo trditev ovržejo. Zmanjšuje presnovne potrebe možganov in se v odmerku 2 MAC ali več lahko uporablja za cerebroprotekcijo pri nevrokirurških posegih.

sevofluran- razmeroma nov anestetik, ki je bil pred nekaj leti manj dostopen zaradi visoka cena. Primeren za inhalacijsko indukcijo, saj ima dovolj prijeten vonj in ob pravilni uporabi povzroči skoraj takojšnjo izgubo zavesti zaradi relativno nizke topnosti v krvi. Bolj kardiostabilen v primerjavi s halotanom in izofluranom. Med globoko anestezijo povzroči sprostitev mišic, ki zadostuje za intubacijo sapnika pri otrocih. Pri presnovi sevoflurana nastane fluorid, ki je pod določenimi pogoji lahko nefrotoksičn.

Desfluran- po strukturi podoben izofluranu, vendar ima popolnoma drugačne fizikalne lastnosti. Že pri sobni temperaturi v višinskih razmerah zavre, kar zahteva uporabo posebnega uparjalnika. Ima nizko topnost v krvi (razmerje kri:plin je celo nižje kot pri dušikovem oksidu), kar povzroči hiter nastop in okrevanje po anesteziji. Zaradi teh lastnosti je desfluran bolj primeren za uporabo v bariatrični kirurgiji in pri bolnikih z motnjami lipidov.

domov » Literarni klub » Inhalacijska splošna anestezija. Inhalacijska anestezija - prednosti in slabosti Razvrstitev in lastnosti sodobnih inhalacijskih anestetikov