Antiseptične metode za črevesno obstrukcijo. Akutna črevesna obstrukcija (smernice)

Bolnika s sumom na akutno črevesno obstrukcijo je treba pregledati, opazovati in zdraviti le v kirurški bolnišnici. Če obstaja sum, da ima bolnik ileus, je treba sprejeti vse ukrepe za nujno hospitalizacijo. Predbolnišnična oskrba je omejena na simptomatsko zdravljenje, ki je lahko potrebno pri hudih oblikah endotoksemije in dehidracije za kompenzacijo funkcij vitalnih sistemov.
Kot v drugih primerih "akutnega abdomna" je uporaba narkotičnih analgetikov nesprejemljiva.
V urgentni ambulanti se bolnik pregleda in če se ugotovi diagnoza akutne mehanske črevesne obstrukcije, se odloči o taktiki zdravljenja. 25% Nujno kirurško zdravljenje zahteva približno 2 bolan. Nujna, torej opravljena v okviru ure od sprejema, operacija

1. indicirano za OKN v naslednjih primerih:
2. V primeru obstrukcije z znaki peritonitisa;
3. V primeru obstrukcije s kliničnimi znaki zastrupitve in dehidracije (to je v drugi fazi poteka OKN);

V primerih, ko na podlagi klinične slike dobimo vtis, da gre za strangulacijsko obliko OKN. Po pripravi kirurškega polja in obvezna namestitev nazogastrične sonde za evakuacijo vsebine iz želodca (za zmanjšanje verjetnosti zapletov med uvodom v anestezijo in intubacijo) bolnika odpeljemo v operacijsko sobo. Včasih resnost bolnikovega stanja zahteva dodatno predoperativno pripravo - simptomatsko terapijo. V izjemno hudih primerih je priporočljivo, da ga izvedete neposredno na operacijski mizi
. Potrebno je kateterizirati centralne vene, kar vam omogoča povečanje hitrosti in volumna infuzije ter nadzor centralnega venskega tlaka. 40% Če nujni kirurški poseg ni indiciran ali če diagnoza ni jasna, je treba bolnika hospitalizirati na kirurškem oddelku za nadaljnje preiskave, spremljanje in zdravljenje. Približno konzervativni ukrepi za bolnike.
omogočajo razrešitev ovire

1. Konzervativno zdravljenje akutne insuficience mora vključevati naslednje elemente:
2. Dekompresija gastrointestinalnega trakta;
3. Nadomestno zdravljenje;
4. Zdravljenje enteralne insuficience;

Za dekompresijo gastrointestinalnega trakta se uporabljajo različne vrste sond. Najenostavnejša in najpogostejša metoda je nazogastrična drenaža– omogoča stalno evakuacijo vsebine iz želodca. Poleg dekompresijskega in razstrupljevalnega učinka vam to omogoča rahlo zmanjšanje izločanja želodca in črevesja. Poleg nazogastrične drenaže so bile predlagane metode konzervativna drenaža zgornjega dela tankega črevesa. Predpostavlja se, da sonde prehajajo za pilorični sfinkter z uporabo endoskopa ali se zanašajo na njihovo neodvisno napredovanje s peristaltiko. Namestitev sonde distalno od sfinktra pilorice poveča učinkovitost dekompresije prebavil.
pri obstrukcija debelega črevesa vlogo dekompresijskega dogodka sifonski klistir. Ta metoda omogoča konzervativno reševanje nekaterih oblik obstruktivne OKN. Opisana je učinkovitost sifonskega klistirja pri zdravljenju zgodnjih stadijev sigmoidnega volvulusa in odpravljanju invaginacij. Običajni čistilni klistirji za akutno črevesno bolezen bodo neučinkoviti in spodbujanje peristaltike oljno-hipertenzivni klistirji za mehansko obstrukcijo so kontraindicirani. Sifonski klistir je lahko tudi kontraindiciran: v fazi zastrupitve, ko napredujejo distrofične spremembe v aferentnih delih črevesja, lahko izvedba sifonskega klistirja zaradi povečanja intraabdominalnega tlaka povzroči diastatsko rupturo spremenjenega črevesa.
Učinkovitost sifonskega klistirja je v veliki meri odvisna od pravilne izvedbe tega postopka. Lečeči ali dežurni zdravnik mora osebno sodelovati pri dajanju sifonskega klistirja, spremljati pravilnost manipulacije in oceniti njen rezultat. Pri izvajanju sifonskega klistiranja se uporablja dolga, debela gumijasta sonda, ki je preko steklene cevi povezana s cevjo z lijakom, ki vsebuje 1-1,5 l. Voda mora biti pri sobni temperaturi, zahtevana prostornina je 10-12 l. Sifonski klistir velja za učinkovitega, ko voda za izpiranje postane rjava, začne se obilno sproščanje plinov in na tem ozadju se bolečina in napihnjenost popolnoma zmanjšata. V nasprotnem primeru bi morali razmisliti.
potreba po kirurškem zdravljenju v primeru akutne insuficience omogoča kompenzacijo izgube vode in elektrolitov ter ima tudi vlogo razstrupljevalnega zdravljenja. Po določitvi primanjkljaja BCC in potrebe po osnovnih elektrolitih je treba infuzijsko terapijo načrtovati tako, da ne le nadomestimo potreben volumen, temveč tudi bolniku zagotovimo zmerno hemodilucijo, kar bo zmanjšalo koncentracijo strupenih snovi v krvi. . Poleg fizioloških raztopin (kristaloidov) je treba uporabiti koloidne raztopine in beljakovinske pripravke - albumin in plazmo. Visokomolekularne spojine »zadržujejo« vodo v krvnem obtoku in tako nekoliko zmanjšajo stopnjo izgube. Poleg tega imajo nekatera zdravila svoj terapevtski učinek: reopoliglukin izboljša reološke lastnosti krvi, hemodez ima sposobnost obarjanja toksinov na svojih molekulah. Povrnitev bcc in elektrolitske sestave krvi bo skupaj z dekompresijo prebavil in detoksikacijo pozitivno vplivala na krvni obtok v črevesni steni, pa tudi na stanje mišičnih celic, kar bo zagotovilo živčno-mišični prenos, ki bo ustvariti pogoje za obnovo peristaltike.
Pomemben element konzervativnega zdravljenja akutne insuficience je zdravljenje enteralne insuficience. Deloma tem ciljem služi že opisano dekompresija prebavnega trakta, vzpostavitev vodno-elektrolitskega razmerja in razstrupljanje. Za normalizacijo črevesne gibljivosti je priporočljivo novokainske blokade, predvsem perinefrične, zaviralce ganglijev in antispazmodike. Kontraindicirana je uporaba zdravil, ki spodbujajo peristaltiko (zaviralci holinesteraze - proserin) in odvajal.
Konzervativno zdravljenje se šteje za učinkovito, ko bolnik bolečina preneha, slabost in bruhanje prenehata, obilno blato in plini se izločajo. Če je konzervativno reševanje akutne insuficience uspešno, je bolniku indiciran nadaljnji pregled v kirurški bolnišnici, da se ugotovijo vzroki bolezni.
Če konzervativno zdravljenje nima učinka znotraj 1,5-2 uri , bolnika je treba operirati. Izvedena terapija v tem primeru postane intenzivna predoperativna priprava.

Operacija se izvaja pod splošna anestezija, je prednostna metoda endotrahealna anestezija. Če bolnikovo stanje omogoča izvedbo epiduralne anestezije, je treba to tehniko vsekakor uporabiti, po operaciji pa je treba kateter pustiti v epiduralnem prostoru, da se zagotovi dolgotrajna anestezija in boj proti črevesni parezi.
Obseg operacije pri akutni obstrukciji je odvisen od oblike obstrukcije, vendar obstajajo splošni vzorci. Pri operaciji bolnika z ileusom morate rešiti naslednje težave:

1. Odpravite ovire;
2. Odstranite nekrotična področja črevesja;
3. Izpraznite adduktor debelo črevo;
4. Po potrebi zagotovite dolgotrajno dekompresijo črevesja;
5. V primeru peritonitisa sanirajte in drenirajte trebušno votlino.

Glavni namen operacije OKN je odprava ovire. V tem primeru se obseg operacije v vsakem posameznem primeru izbere glede na bolnikovo stanje in naravo bolezni, ki je povzročila obstrukcijo. Pri lepilu OKN bo odprava obstrukcije praviloma vključevala rezanje adhezij. V primeru volvulusa in tvorbe vozlov je za odpravo strangulacije potrebno odviti zavite črevesne zanke. Obstruktivna obstrukcija, ki jo povzroči tujek, fitobezoar, žolčni kamen itd. lahko zahteva enterotomijo za odstranitev ovirajočega predmeta. Izbira taktike obstrukcije debelega črevesa, zlasti tumorske narave, je težja. Splošno pravilo je: hujše kot je bolnikovo stanje, manjši je dopustni obseg operacije. Na primer, v primeru akutne obstruktivne obstrukcije debelega črevesa, ki jo povzroča tumor sigmoidnega kolona, ​​je dovoljeno izvesti resekcijo črevesa z metodo Hartmann(v tem primeru se črevo resecira znotraj 30-40 cm. bolj proksimalno in 15-20 cm. distalno od tumorja). Če obstrukcija traja več dni (ob upoštevanju obstoječe hude izgube elektrolitov, endotoksemije) ali celo v zgodnejših fazah akutne insuficience, vendar ima bolnik hude sočasne bolezni, je treba omejiti dvocevna kolostoma, in po odpravi obstrukcije je treba opraviti radikalno operacijo. Uvedba primarnih anastomoz debelega črevesa v pogojih akutnega intestinalnega trakta je nesprejemljiva.
Indikacija za resekcijo črevesa pri akutnem intestinalnem traktu je običajno nekroza črevesja. Ocenjuje se sposobnost preživetja črevesja klinično na podlagi naslednjih simptomov:

• Barva črevesja.
  Modrikasta, temno vijolična ali črna obarvanost črevesne stene kaže na globoke in praviloma ireverzibilne ishemične spremembe v črevesju.
• Stanje serozne membrane črevesja.
  Običajno je peritonej, ki pokriva črevo, tanek in sijoč. S črevesno nekrozo postane otekla, dolgočasna in dolgočasna.
• Stanje peristaltike.
  Ishemično črevo se ne krči. Palpacija in potresanje ne sprožita peristaltičnega vala.
• Pulsacija mezenteričnih arterij, ki je običajno izrazita, je odsotna pri vaskularni trombozi, ki se razvije med dolgotrajnim davljenjem.

V številnih primerih, ko je bilo zadavljenje kratkotrajno in vsi navedeni znaki niso izraženi, je priporočljivo ukrepi za ponovno vzpostavitev krvnega obtoka v črevesju. Da bi to naredili, črevo segrejemo tako, da ga zavijemo v prtiček, namočen v toplo fiziološko raztopino, in v koren mezenterija vbrizgamo raztopino novokaina. (0,25% - 80-100 ml.) . Pojav rožnate barve, peristaltike in izrazitega utripanja mezenteričnih arterij kaže na ponovno vzpostavitev krvnega obtoka v črevesni steni. Vse dvome o sposobnosti preživetja črevesja je treba jasno interpretirati v prid resekciji.
Na žalost trenutno ni splošno sprejete metode za objektivno diagnosticiranje črevesne viabilnosti. Včasih z adhezivno črevesno obstrukcijo je črevesje deformirana zaradi adhezij brazgotin do te mere, da je njegova izolacija nemogoča ali nevarna. Tudi v takih situacijah.
se je treba zateči k resekciji brazgotinjenih predelov črevesja Praznjenje aferentnih delov črevesja zagotavlja dekompresijo črevesja, intraoperativno odstranjevanje strupenih snovi iz njegovega lumena (učinek razstrupljanja) in izboljša pogoje za manipulacije - resekcije, šivanje črevesja, anastomoze. Indicirano je v primerih, kočrevo je močno napihnjeno s tekočino in plini . Priporočljivo je evakuirati vsebino aferentne zanke, preden odprete njen lumen. Optimalna možnost za takšno dekompresijo je nazointestinalna drenaža tankega črevesa po Wangensteenu
. Dolga sonda, ki gre skozi nos v tanko črevo, ga vseskozi odvaja. Po odstranitvi črevesne vsebine lahko cevko pustite na mestu za daljšo dekompresijo.
Podaljšana dekompresija prebavnega trakta je indicirana za adhezivno obstrukcijo s poškodbo črevesja med njegovo izolacijo od adhezij, za obstrukcijo tankega črevesa s hudimi simptomi preraztezanja črevesne stene, njenega edema, venske stagnacije in limfostaze v njej (še posebej, če je v takšnih stanjih potrebna izvedba anastomoze), pa tudi pri oblikah obstrukcije debelega črevesa, ko je tanko črevo vključeno v paralitične spremembe. Glavni cilji podaljšane dekompresije so:

• Odstranjevanje strupene vsebine iz črevesnega lumena;
• Izvajanje intraintestinalne detoksikacijske terapije;
• Vpliv na črevesno sluznico za ponovno vzpostavitev njene pregrade in funkcionalne konsistence;
• Zgodnja enteralna prehrana bolnika.

obstaja 5 Glavne vrste drenaže tankega črevesa.

1. Transnazalna drenaža tankega črevesa v celoti.
   Ta metoda se pogosto imenuje po imenu Wangensteen oz T. Miller in W. Abbot, čeprav obstajajo dokazi, da so bili pionirji transnazalne intubacije črevesja s sondo Abbott-Miller (1934) med operacijo G.A.Smith(1956) in J.C.Thurner(1958). Ta metoda dekompresije je najprimernejša zaradi minimalne invazivnosti. Sonda se vstavi v tanko črevo med operacijo in se hkrati uporablja za intraoperativno in podaljšano dekompresijo tankega črevesa. Pomanjkljivost metode se šteje za oslabljeno nosno dihanje, kar lahko privede do poslabšanja stanja bolnikov s kroničnimi pljučnimi boleznimi ali izzove razvoj pljučnice.
2. Predlagana metoda J.M.Ferris in G.K.Smith leta 1956 in podrobno opisano v domači literaturi Y.M.Dederer(1962), intubacija tankega črevesa skozi gastrostomo, nima te pomanjkljivosti in je indicirana za bolnike, pri katerih prehod sonde skozi nos iz nekega razloga ni mogoč ali pri katerih motnje nosnega dihanja zaradi sonde povečajo tveganje za pooperativni pljučni zapleti.
3. Drenaža tankega črevesa skozi enterostomijo, na primer metoda I.D. Žitnjuk, ki se je pogosto uporabljal v nujni kirurgiji pred pojavom komercialno dostopnih nazogastričnih intubacijskih cevi. Vključuje retrogradno drenažo tankega črevesa skozi visečo ileostomo.
   (Obstaja metoda antegradne drenaže skozi jejunostomo J. W. Baker(1959), ločena drenaža proksimalnega in distalnega dela tankega črevesa skozi visečo enterostomo Bela(1949) in njihove številne modifikacije). Te metode se zdijo najmanj zaželene zaradi možnih zapletov pri enterostomiji, nevarnosti nastanka črevesne fistule na mestu enterostome itd.
4. Retrogradna drenaža tankega črevesa skozi mikrocekostomo ( G.Sheide, 1965) se lahko uporabi, če antegradna intubacija ni mogoča.
   Morda je edina pomanjkljivost metode težava pri prehodu sonde skozi Bauhiniusov ventil in motnje delovanja ileocekalne zaklopke. Cekostoma po odstranitvi sonde se praviloma zaceli sama. Različica prejšnje metode je predlagana I.S. Mgaloblishvili(1959) metoda drenaže tankega črevesa skozi apendikostomijo.
5. Transrektalna drenaža tankega črevesa se uporablja skoraj izključno v pediatrični kirurgiji, čeprav je bila opisana uspešna uporaba te metode pri odraslih.

Predlagane so bile številne kombinirane metode drenaže tankega črevesa, vključno z elementi zaprtih (ki niso povezane z odpiranjem lumena želodca ali črevesja) in odprtih tehnik.
Sondo iz tankega črevesa običajno odstranimo ob 4-5 dni po operaciji. V primeru adhezivne obstrukcije zaradi obsežnih adhezij je priporočljivo podaljšati dekompresijo do 7 dni , saj sonda v tem primeru igra vlogo okvirja, ki preprečuje nastanek novih stenotičnih adhezij.
Prisotnost sonde v črevesnem lumnu lahko privede do številnih zapletov. To so predvsem preležanine in perforacije črevesne stene, krvavitve iz gastro-, entero- in cekostoma. Z nazointestinalno drenažo je možen razvoj pljučnih zapletov (gnojni traheobronhitis, pljučnica). Možno je gnojenje ran v predelu stome. Včasih nodularna deformacija sonde v lumnu črevesja onemogoča njeno odstranitev in zahteva kirurški poseg. Da bi se izognili zapletom, ki se razvijejo ob odstranitvi sonde, je predlagana topna sonda iz sintetičnih beljakovin, ki se raztopi 4. dan po operaciji ( D. Jung et al., 1988).
V primeru obstrukcije debelega črevesa bo dosežena dekompresija debelega črevesa kolostomija. V nekaterih primerih je možna transrektalna drenaža debelega črevesa z veliko cevko.
Sanacija in drenaža trebušne votline v akutnem intestinalnem traktu je indicirana v primeru razvoja difuznega peritonitisa in se izvaja po znanih načelih.

Pooperativno zdravljenje OKN vključuje naslednja obvezna področja:

• Povračilo volumna krvi, korekcija elektrolitske in beljakovinske sestave krvi;
• Zdravljenje endotoksemije, vključno z obvezno antibakterijsko terapijo;
• Obnova motoričnih, sekretornih in absorpcijskih funkcij črevesja, to je zdravljenje enteralne insuficience.

V prvem - drugem dnevu po operaciji zaradi akutne insuficience so kazalniki, ki označujejo endotoksikozo rastejo. To obdobje je nevarno zaradi možnega razvoja dekompenzacije bolnikovega stanja in zahteva posebno pozornost in intenzivno zdravljenje. Praviloma se v zgodnjem pooperativnem obdobju bolniki z akutno insuficienco zdravijo v enotah intenzivne nege. Infuzijska terapija se izvaja za obnovitev volumna krvi v obtoku in korekcijo njene elektrolitske in beljakovinske sestave.
Pravzaprav razstrupljevalno zdravljenje začne se s hemodilucijo in forsirano diurezo. Hkrati se skrbno oceni stanje krvnega obtoka, dihal, jeter in ledvic, po potrebi se izvaja simptomatsko zdravljenje. Predlagane so metode intraintestinalne detoksikacijske terapije. V tem primeru se skozi sondo, ki se nahaja v lumnu črevesja, opere: frakcijsko ali pretočno skozi sondo z dvojnim lumnom. Na drugi stopnji se v črevesni lumen vnesejo tekoči sorbenti (hemodeza) in ko se črevesna gibljivost obnovi, se uvedejo dispergirani sorbenti (polifepan v obliki 15% vodne suspenzije). Od zunajtelesnih metod razstrupljanja pri akutni insuficienci se najpogosteje uporabljajo sorpcijske metode, saj toksične snovi večinoma krožijo v plazmi. Uporaba plazmafereze je težavna, ker gre za odstranitev določene količine plazme iz telesa, kar je nezaželeno v pogojih pomanjkanja tekočine in beljakovin.
Pomembna faza pri zdravljenju akutne insuficience v pooperativnem obdobju je antibakterijska terapija. Pred in med operacijo je treba bolnikom z akutno insuficienco dati antibiotik širokega spektra v kombinaciji z intravenskim metronidazolom. Pri operacijah zaradi napredovale obstrukcije debelega črevesa (2. in 3. faza bolezni), z nekrozo črevesja, zlasti debelega črevesa, mora biti odmerek antibiotika največji možni. Zdravljenje z antibiotiki širokega spektra v kombinaciji z metronidazolom je treba nadaljevati 5-7 dni po operaciji. Antibiotska profilaksa infekcijskih zapletov

Izbrana antibakterijska terapija:

Cefepim 1-2 g

i/m i/v 2 r/s

Ceftriakson 1 - 2 g IM IV

Cefotaksim 1-2 g

i/m i/v 3 r/s

Amoksicilin klavunat

1,2 g IV 3-krat na dan

Ceftriakson 1 - 2 g IM IV

Cefotaksim 1-2 g

i/m i/v 3 r/s oz

Cefepim 1-2 g

i/m i/v 2 r/s oz

Levofloksacin 0,5 g IV

ali Ciprofloksacin - 0,6 g

Metronidazol 0,5 g IV 3-krat na dan

Imipenem 0,5 g

Meropenem 1 g

Cefoperazon/sulbaktam

Vankomicin 1 g

i/v 1 r/s oz

linezolid 0,6 g

Cefepim 1-2 g

i/m i/v 2 r/s oz

Ceftazidim 1-2 g

i/m/na 3 r/s oz

Cefoperazon 2-4 g

IV 2 - 3 r/s

Alternativno zdravljenje

Levofloksacin 0,5 g IV

Ciprofloksacin

0,4-0,6 g IV 2-krat na dan

Amoksicilin klavunat

1,2 g IV 3-krat na dan

Cefoperazon/sulbaktam

Imipenem 0,5 g

Meropenem 1 g

Ertapenem 1 g

Moksifloksacin 0,4 g

Cefepim 1-2 g

i/m i/v 2 r/s oz

Ceftazidim 1-2 g

i/m i/v 3 r/s oz

Cefoperazon 2-4 g

IV 2 - 3 r/s oz

Levofloksacin 0,5 g IV

1 - 2 r/s oz

Ciprofloksacin 0,4

0,6 g IV 2-krat na dan

Metronidazol 0,5 g

Vankomicin 1 g

Amikacin 15 - 20 mg/kg

i/m i/v 1 r/s oz

Ciprofloksacin 0,6 g IV

Povezane informacije.

Akutna intestinalna obstrukcija (AIO) je sindrom, za katerega je značilno moteno prehajanje vsebine skozi prebavni trakt zaradi mehanske obstrukcije ali zaviranja motorične funkcije črevesja. Prva dela o črevesni obstrukciji, ki so se ohranila do danes, so dela Hipokrata. V njegovih delih se prvič pojavi ime ileus, ki je služil kot skupni izraz za različne bolezni trebušne votline, vključno z obstrukcijo.

Trenutno se bolezen po pogostosti pojavljanja uvršča na peto mesto med glavnimi oblikami "akutnega trebuha". OKN se pojavlja v vseh starostnih skupinah, najpogosteje pa med 30. in 60. letom. Obstrukcijo zaradi invaginacije pogosteje opazimo pri otrocih, strangulacijo - pri bolnikih srednjih let, obstrukcijo - pri bolnikih, starejših od 50 let. Pomembna značilnost, opažena v zadnjem času, je prerazporeditev pogostnosti pojavljanja posameznih oblik OKN. Tako so oblike, kot so nodulacija, invaginacija in volvulus, postale veliko manj pogoste. Hkrati se je povečala pogostnost obstruktivne obstrukcije kolona tumorske etiologije. V 75-80% primerov je vzrok mehanske črevesne obstrukcije adhezivni proces trebušne votline. Kljub razvoju pogledov na etiologijo in patogenezo akutne insuficience, razvoju sodobnih diagnostičnih metod, izboljšanju kirurških tehnologij ter oživljanju in anesteziji se pooperativna umrljivost giblje od 10% do 25%. Najvišji odstotek pooperativne umrljivosti pri ACI se pojavi pri starosti pod 5 let in nad 65 let.

Razvrstitev

Že v prvi polovici 19. stoletja so identificirali dve vrsti črevesne obstrukcije - mehansko in dinamično. Pozneje je Wahl predlagal delitev mehanske črevesne obstrukcije na strangulacijo in obstrukcijo. Trenutno je najpreprostejša in najprimernejša klasifikacija, v kateri je OKN razdeljen glede na njegovo morfofunkcionalno naravo:

1. Dinamična (funkcionalna) obstrukcija (12%):
2. Spastična, ki se pojavi pri boleznih živčnega sistema, histeriji, črevesni diskineziji, helmintski infestaciji itd.
3. Paralitični (nalezljive bolezni, tromboza mezenteričnih žil, retroperitonealni hematom, peritonitis, bolezni in poškodbe hrbtenjače itd.).
4. Mehanska črevesna obstrukcija (88%):
5. Strangulacija (volvulus, nodulacija, notranja ukleščenost)
6. Obstruktivni:

a. intraorganske (tujki, fekalni in žolčni kamni, helmintska infestacija v črevesni lumnu)

b. intramuralni (tumor, Crohnova bolezen, tuberkuloza, brazgotine, ki prizadenejo črevesno steno)

V. ekstraorgan (ciste mezenterija in jajčnika, tumorji retroperitonealnega prostora in medeničnih organov, ki povzročajo stiskanje črevesja od zunaj).

1. mešano:

A. Adhezivna obstrukcija

b. Invaginacija

Po izvoru:

1. Prirojena.
2. Pridobljeno.

Po stopnji obstrukcije:

1. Tanko črevo: a. visoko b. nizka
2. Debelo črevo - Glede na dinamiko razvoja patološkega procesa

(na primeru adhezivne črevesne obstrukcije)

stopnja I. Akutna motnja črevesne pasaže - stopnja "ileusnega joka" - prvih 12 ur od začetka bolezni)

Stopnja II. Akutna motnja intramuralne črevesne hemocirkulacije

(faza zastrupitve) - 12-36 ur.

Stopnja III. Peritonitis - več kot 36 ur od začetka bolezni.

V literaturi najdemo pomembna nesoglasja o vprašanju določanja resnosti obstrukcije debelega črevesa. Ta okoliščina je povzročila številne klasifikacije kliničnega poteka bolezni. V urgentni koloproktologiji se najpogosteje uporablja klasifikacija, razvita na Raziskovalnem inštitutu za koloproktologijo Ruske akademije medicinskih znanosti. Glede na predlagano klasifikacijo obstajajo 3 stopnje resnosti obstrukcije debelega črevesa:

I stopnja (kompenzirana). Pritožbe zaradi občasnega zaprtja, ki traja 2-3 dni, kar je mogoče odpraviti z dieto in odvajali. Splošno stanje bolnika je zadovoljivo, opaziti je občasno napenjanje, ni simptomov zastrupitve. Rezultati kolonoskopije in irigografije kažejo, da tumor zoži črevesni lumen na 1,5 cm, v debelem črevesu pa se odkrije majhno kopičenje plinov in črevesne vsebine.

II stopnja (subkompenzirana). Pritožbe zaradi vztrajnega zaprtja, pomanjkanja samostojnega blata. Jemanje odvajal je neučinkovito in daje začasen učinek. Občasno napenjanje, težave pri odvajanju plinov. Splošno stanje je razmeroma zadovoljivo. Simptomi zastrupitve so opazni. Tumor zoži črevesno svetlino na 1 cm. Pri rentgenskem pregledu je debelo črevo razširjeno in napolnjeno s črevesno vsebino. Določite lahko posamezne nivoje tekočine (Kloiberjeve skodelice).

III stopnja (dekompenzirana). Pritožbe glede odsotnosti blata in odvajanja plinov, naraščajoče krčne bolečine v trebuhu in napenjanje, slabost in včasih bruhanje. Hudi znaki zastrupitve, moteno vodno-elektrolitno ravnovesje in CBS, anemija, hipoproteinemija. Pri rentgenskem pregledu so črevesne zanke razširjene in napihnjene s plinom. Določene so številne ravni tekočine. Praviloma ima večina bolnikov, sprejetih v urgentno bolnišnico zaradi obstruktivne obstrukcije debelega črevesa tumorske etiologije, dekompenzirano stopnjo bolezni, kar na koncu določa visoko stopnjo pooperativnih zapletov in umrljivosti.

V zadnjih letih se vse pogosteje omenja tako imenovani sindrom lažne obstrukcije debelega črevesa, ki ga je leta 1948 prvi opisal N. Ogilvie. Ta sindrom se najpogosteje kaže v obliki klinike akutne dinamične črevesne obstrukcije zaradi kršitve simpatične inervacije. Pogosto se to stanje opazi v zgodnjem pooperativnem obdobju, kar vodi do ponavljajočih se laparotomij. Večina avtorjev ugotavlja diagnostične težave pri ugotavljanju Ogilvyjevega sindroma. Dvostranska perinefrična novokainska blokada po A.V. Višnevskega.

Kadar klinične manifestacije bolezni spremljajo blago izraženi simptomi, ne postavljamo diagnoze "delne črevesne obstrukcije", saj menimo, da je taktično neupravičeno. V tem primeru največkrat govorimo o nepopolnem zaprtju črevesne svetline zaradi rastočega tumorja, adhezivne obstrukcije ali ponavljajočega se volvulusa. Takšna diagnoza dezorientira kirurga in vodi v zapoznele operacije.

Vzroki akutne črevesne obstrukcije

OKN lahko povzroči več vzrokov, ki so opredeljeni kot predispozicijski in proizvajalni dejavniki. Prvi vključujejo anomalije v razvoju črevesja in njegovega mezenterija, prisotnost adhezij, vrvic, žepov v trebušni votlini, patološke tvorbe v lumnu črevesja (tumor, polipi), okvare sprednje trebušne stene, vnetni infiltrati, hematomi. ki izhajajo iz črevesne stene ali okoliških organov. Drugi vključuje razloge, ki lahko ob prisotnosti predispozicijskih dejavnikov povzročijo razvoj OKN. To so predvsem akutno razvijajoče se motnje motorične funkcije črevesja v obliki hiper- ali hipomotoričnih reakcij ali njihove kombinacije. To stanje je lahko posledica povečane obremenitve s hrano, motnje živčne regulacije motorične aktivnosti črevesja, draženja receptorjev notranjih organov zaradi nastajajočega patološkega procesa, stimulacije z zdravili ali nenadnega povečanja intraabdominalnega tlaka med telesno aktivnostjo.

Oblika nastalega ACI bo odvisna tako od narave predispozicijskih vzrokov kot od vrste motenj motorične funkcije črevesja.

Patogeneza akutne črevesne obstrukcije

Patogeneza in vzroki smrti pri akutni črevesni odpovedi, ki ni zapletena s črevesno nekrozo in peritonitisom, nedvomno spadajo v eno najzapletenejših in najtežjih področij kirurške patologije. Veliko število eksperimentalnih in kliničnih študij, izvedenih tako pri nas kot v tujini, je namenjenih preučevanju teh vprašanj. V tabeli 1 so shematično predstavljene glavne sestavine patogeneze OKN, katerih razvoj in pomen sta neposredno sorazmerna s trajanjem bolezni. Začetne manifestacije OKN (stopnja I) so povezane z oslabljenim prehodom skozi črevesje. Resnost njihovega pojava in intenzivnost razvoja sta odvisna od morfoloških in funkcionalnih značilnosti bolezni. Tako bo v primerih dinamične, strangulacijske in obstruktivne obstrukcije trajanje stopnje I različno. Znano je, da obstrukcija vzdolž prebavnega trakta ne povzroči hujših posledic, če se ustvari obvodna pot za evakuacijo črevesne vsebine. Izjema je strangulacijska oblika črevesne obstrukcije, ko je črevesni mezenterij že od samega začetka vključen v patološki proces in v patogenezi bolezni ne prevladuje toliko evakuacija kot vaskularne motnje.

V fazi I ni izrazitih morfofunkcionalnih sprememb v črevesni steni, motenj ravnovesja vode in elektrolitov in sindroma endogene zastrupitve. Za takšne bolnike, z izjemo primerov strangulacijske črevesne obstrukcije, je indicirano konzervativno zdravljenje. Za drugo stopnjo OKN je značilna akutna motnja intramuralne črevesne hemocirkulacije. To ni več samo reakcija telesa na prenehanje črevesne pasaže, temveč globoke patološke spremembe, ki temeljijo na tkivni hipoksiji in razvoju hitrih avtokatalitskih procesov. Ugotovljeno je bilo, da s povečanjem intraintestinalnega tlaka na 30 mm. rt. Art. kapilarni pretok krvi v črevesni steni se popolnoma ustavi. Vse zgoraj navedeno daje razloge za razlago druge stopnje OKN kot proces akutnih motenj intramuralne črevesne hemocirkulacije. Glede na njegovo progresivno naravo se na tej stopnji ni več mogoče držati taktike dinamičnega spremljanja bolnika in vztrajnega konzervativnega zdravljenja. Treba je določiti indikacije za nujno kirurško poseganje.

Identifikacija III.

Simptomi akutne črevesne obstrukcije

Klinična slika akutna črevesna obstrukcija je sestavljen iz 2 skupin simptomov. Prva skupina je neposredno povezana s spremembami v prebavnem traktu in trebušni votlini med akutnim črevesjem. Druga skupina odraža splošno reakcijo telesa na patološki proces.

Skupina I. Najzgodnejši in eden najtrajnejših znakov bolezni je bolečina. Pojav krčevite bolečine je značilen za akutno obstrukcijo črevesnega lumna in je povezan z njegovo peristaltiko. Ostra, stalna bolečina pogosto spremlja akutno razvito davljenje. Če se OKN ne diagnosticira pravočasno, se 2-3 dni od začetka bolezni zavira črevesna motorična aktivnost, ki jo spremlja zmanjšanje intenzivnosti bolečine in sprememba njene narave. V tem primeru začnejo prevladovati simptomi endogene zastrupitve, kar je slab prognostični znak. Patognomonični simptom ACI je zastajanje blata in neodvajanje plinov. Vendar pa lahko pri visoki obstrukciji tankega črevesa na začetku bolezni opazimo odvajanje plinov in blata zaradi praznjenja distalnih delov črevesja, ki bolniku ne olajšajo, kar pogosto dezorientira zdravnika. Eden od zgodnjih kliničnih znakov OKN je bruhanje. Njegova pogostost je odvisna od stopnje zapore v črevesju, vrste in oblike zapore ter trajanja bolezni. Sprva je bruhanje refleksne narave, nato pa se pojavi zaradi prepolnitve proksimalnih delov prebavnega trakta. Višja kot je črevesna obstrukcija, močnejše je bruhanje. V začetni fazi obstrukcije debelega črevesa je lahko bruhanje odsotno. Pri nizki obstrukciji tankega črevesa opazimo bruhanje z velikimi intervali in obilico bruhanja, ki prevzame značaj črevesne vsebine z "fekalnim" vonjem. V kasnejših fazah akutne insuficience je bruhanje posledica ne le stagnacije, ampak tudi endotoksikoze. V tem obdobju bruhanja ni mogoče odpraviti niti z intestinalno intubacijo.

Eden od lokalnih znakov OKN je napenjanje. "Poševni trebuh" (Bayerjev simptom), ko napihnjenost vodi do asimetrije trebuha in se nahaja v smeri od desnega hipohondrija skozi popek do levega iliakalnega območja, kar je značilno za volvulus sigmoidnega kolona. Črevesna obstrukcija, ki jo povzroči obstrukcija lumna proksimalnega jejunuma, povzroči napihnjenost v zgornjem delu trebuha, obstrukcija v ileumu in debelem črevesu pa povzroči napihnjenost celotnega trebuha. Za diagnosticiranje mehanske oblike črevesne obstrukcije je bila opisana triada kliničnih znakov (Walov simptom): 1. Asimetrija trebuha; 2. Otipljiva otekla črevesna zanka (elastični cilinder) z visokim timpanitisom; 3. Očesu vidna peristaltika. Za prepoznavanje morebitne strangulirane kile, ki jo spremlja klinična slika akutna črevesna obstrukcija, je treba skrbno pregledati in palpirati epigastrično, popkovno in dimeljsko področje ter obstoječe pooperativne brazgotine na sprednji trebušni steni. Pri pregledu bolnikov z akutno črevesno obstrukcijo je zelo pomembno, da se spomnimo možne parietalne (Richterjeve) strangulacije črevesja, pri kateri je "klasična" klinična slika popolne črevesne obstrukcije, pa tudi prisotnost tumorja podobne tvorbe. značilne za strangulirano kilo, so odsotne.

Pri palpaciji ostane trebuh mehak in neboleč, dokler se ne razvije peritonitis. Vendar pa se v obdobju aktivne peristaltike, ki jo spremlja napad bolečine, pojavi napetost v mišicah sprednje trebušne stene. Za cecal volvulus se simptom Schiemann-Dans šteje za patognomoničen, kar je opredeljeno kot občutek praznine pri palpaciji v desnem iliakalnem predelu zaradi premika črevesja. Pri obstrukciji debelega črevesa se v desnem iliakalnem predelu odkrije napenjanje (Anschutzov simptom). Simptom, ki ga je opisal I.P., ima pomembno diagnostično vrednost. Sklyarov ("pljusk hrupa") leta 1922, odkrit z rahlim pretresom sprednje trebušne stene. Njegova prisotnost kaže na prelivanje tekočine in plinov v adduktor črevesa, ki se pojavi pri mehanski črevesni obstrukciji. Ta simptom je treba reproducirati pred izvedbo čistilnega klistirja. Pri perkusiji sprednje trebušne stene se odkrijejo območja visokega timpanitisa s kovinskim odtenkom (kivulov simptom), ki je posledica razvoja pnevmatoze tankega črevesa. To je vedno opozorilni znak, ker se plini običajno ne kopičijo v tankem črevesu.

Pri avskultaciji sprednje trebušne stene na začetku bolezni se slišijo črevesni zvoki različne višine in intenzivnosti, katerih vir je tanko črevo, ki je oteklo, vendar še ni izgubilo motorične aktivnosti. Razvoj črevesne pareze in peritonitisa označuje oslabitev črevesnih zvokov, ki se pojavijo v obliki ločenih šibkih izbruhov, ki spominjajo na zvok padajoče kapljice (simptom Spasokukotskega) ali hrup pokajočih mehurčkov (simptom Wilms). Kmalu teh zvokov ni več mogoče zaznati. Stanje "tihega trebuha" kaže na razvoj hude črevesne pareze. Zaradi sprememb v resonacijskih lastnostih vsebine trebušne votline se v ozadju povečanega volumna trebuha začnejo jasno slišati srčni toni (Baileyev simptom). Na tej stopnji je klinična slika akutna črevesna obstrukcija vedno pogosteje v kombinaciji s simptomi razširjenega peritonitisa.

Diagnoza akutne črevesne obstrukcije

V diagnostiki akutna črevesna obstrukcija Zelo pomembna je skrbno zbrana anamneza, natančno prepoznavanje kliničnih simptomov bolezni ter kritična analiza radioloških in laboratorijskih podatkov.

Preiskava bolnika z akutnim črevesnim traktom mora biti dopolnjena z digitalnim pregledom rektuma, ki omogoča ugotavljanje prisotnosti blata ("koprostaze"), tujkov, tumorja ali glave invaginacije. Patognomonični znaki mehanske črevesne obstrukcije so balonasto otekanje prazne ampule rektuma in zmanjšan tonus analnih sfinkterjev ("analno zevanje"), ki ga je opisal I.I. Grekova leta 1927 kot "simptom bolnišnice Obukhov".

Skupina II. Naravo splošnih motenj pri akutni insuficienci določajo endotoksikoza, dehidracija in presnovne motnje. Opaženi so žeja, suha usta, tahikardija, zmanjšana diureza in zgoščevanje krvi, določeno z laboratorijskimi parametri.

Zelo pomemben diagnostični korak je rentgenski pregled trebušne votline, ki ga delimo na:

1. Brezkontrastna metoda (panoramska radiografija trebušne votline). Poleg tega se opravi rentgenski pregled prsne votline.
2. Kontrastne metode za preučevanje gibanja barijeve suspenzije skozi črevesje po peroralni uporabi (Schwartzov test in njegove modifikacije), dajanje skozi nazoduodenalno cevko in retrogradno polnjenje debelega črevesa s kontrastnim klistirjem.

Slikanje trebuha lahko razkrije neposredne in posredne simptome akutna črevesna obstrukcija. Neposredni simptomi vključujejo:

1. Kopičenje plinov v tankem črevesu je opozorilni znak, saj v normalnih pogojih pline opazimo le v želodcu in debelem črevesu.

1. Prisotnost Kloiberjevih skodelic, poimenovanih po avtorju, ki je ta znak opisal leta 1919, velja za klasičen rentgenski znak mehanske črevesne obstrukcije. Predstavljajo vodoravne ravni tekočine, ki se nahajajo v raztegnjenih črevesnih zankah, ki se odkrijejo 2-4 ure po začetku bolezni. Pozornost je namenjena razmerju med višino in širino plinskih mehurčkov nad nivojem tekočine in njihovo lokalizacijo v trebušni votlini, kar je pomembno za diferencialno diagnozo vrst OKN. Vendar je treba zapomniti, da se lahko Kloiberjeve skodelice oblikujejo tudi po čistilnih klistirjih, pa tudi pri oslabljenih bolnikih, ki so bili dolgo v postelji. Horizontalne ravni so vidne ne samo, ko je bolnik v navpičnem položaju, ampak tudi v kasnejšem položaju.

1. Simptom prečne proge črevesnega lumna, imenovan Caseov simptom (1928), "raztegnjena vzmet", "ribje okostje". Ta simptom velja za manifestacijo edema kerkringovih (krožnih) gub sluznice tankega črevesa. V jejunumu se ta simptom manifestira bolj izrazito kot v ileumu, kar je povezano z anatomskimi značilnostmi reliefa sluznice teh delov črevesja. Jasno vidne gube tankega črevesa so dokaz zadovoljivega stanja svojo steno. Obraba gub kaže na pomembno motnjo intramuralne hemodinamike.

V primerih, ko je diagnoza OKN zelo težka, se uporablja druga faza rentgenskega pregleda z uporabo kontrastnih metod.

Rentgenska kontrastna metoda. Indikacije za njegovo uporabo so lahko oblikovane na naslednji način:

• Utemeljeni dvomi o prisotnosti mehanske oblike OKN pri bolniku.
• Začetne faze adhezivne črevesne obstrukcije, ko bolnikovo stanje ni zaskrbljujoče in obstaja upanje za njegovo konzervativno rešitev
• Dinamično spremljanje napredovanja kontrastne mase je treba kombinirati s klinično študijo bolnikovega stanja in izvajanjem konzervativnih terapevtskih ukrepov za odpravo črevesne obstrukcije. Če se lokalni znaki akutne insuficience poslabšajo in se endotoksemija poveča, se študija prekine in se postavi vprašanje nujne operacije.

Pri peroralnem kontrastu in interpretaciji dobljenih podatkov je treba upoštevati čas prehoda kontrastnega sredstva skozi črevesje. Pri zdravem človeku peroralna suspenzija barija doseže cekum po 3-3,5 urah, desna fleksura debelega črevesa - po 5-6 urah, leva fleksura - po 10-12 urah, rektum - po 17 urah. -24 ur. Uporaba peroralnih radiokontaktnih metod ni indicirana za obstrukcijo debelega črevesa zaradi nizke vsebnosti informacij. V takih primerih se opravi urgentna kolonoskopija.

Ultrazvočno skeniranje trebušnih organov dopolnjuje rentgenski pregled, zlasti v zgodnjih fazah akutne insuficience. Omogoča vam, da večkrat opazujete naravo peristaltičnega gibanja črevesja, ne da bi bolnika izpostavili sevanju, določite prisotnost in količino izliva v trebušni votlini ter pregledate bolnike v zgodnjem pooperativnem obdobju. Najpomembnejša znaka pri ocenjevanju stopnje OKN sta premer črevesa, ki je lahko od 2,5 do 5,5 cm, in debelina njegove stene od 3 do 5 mm. prisotnost proste tekočine v trebušni votlini. Z razvojem destruktivnih sprememb v črevesnih zankah lahko debelina stene doseže 7-10 mm, njena struktura pa postane heterogena s prisotnostjo vključkov v obliki tankih ehonegativnih trakov.

Laparoskopija. Razvoj endoskopskih raziskovalnih metod v urgentni kirurgiji je omogočil uporabo laparoskopije pri diagnozi akutne insuficience. Številni domači in tuji avtorji opozarjajo na možnosti metode za diferencialno diagnozo mehanskih in dinamičnih oblik akutne črevesne obstrukcije, za disekcijo posameznih adhezij. Vendar pa, kot kažejo naše nabrane izkušnje z uporabo laparoskopije, je njena uporaba v pogojih hude črevesne pareze in adhezij v trebušni votlini v večini primerov ne le neinformativna, ampak tudi nevarna zaradi možnega pojava resnih zapletov. Zato je glavna indikacija za uporabo laparoskopije pri ACI objektivne težave pri diferencialni diagnozi akutne kirurške patologije.

Zdravljenje akutne črevesne obstrukcije

Konzervativna terapija. Glede na predstave o vaskularni genezi motenj pri strangulacijski akutni insuficienci in hitrosti njihovega razvoja je edini način zdravljenja nujna operacija s korektivno terapijo na operacijski mizi in v pooperativnem obdobju. V vseh drugih primerih je treba zdravljenje OKN začeti s konzervativnimi ukrepi, ki v 52% -58% primerov dajejo pozitiven učinek, pri drugih bolnikih pa so faza predoperativne priprave.

Konzervativno zdravljenje temelji na principu "kapljanja in sesanja". Zdravljenje se začne z uvedbo nazogastrične sonde za dekompresijo in izpiranje zgornjega dela prebavnega trakta, kar zmanjša intrakavitarni pritisk v črevesju in absorpcijo strupenih produktov. Perirenalna novokainska blokada po A.V. ni izgubila terapevtske vrednosti. Višnevskega. Dajanje klistirja ima samostojen pomen le v primeru obstruktivne obstrukcije debelega črevesa. V drugih primerih so ena od metod stimulacije črevesja, zato na njihovo učinkovitost ni treba polagati velikih upov. Izvajanje stimulacije prebavnega trakta z zdravili je upravičeno le, če se zmanjša motorična aktivnost črevesja, pa tudi po odpravi ovire za prehod črevesja. V nasprotnem primeru lahko takšna stimulacija poslabša potek patološkega procesa in vodi do hitrega izčrpanja nevromuskularne razdražljivosti v ozadju naraščajoče hipoksije in presnovnih motenj.

Obvezna sestavina konzervativnega zdravljenja je infuzijska terapija, s katero se obnovi volumen krvi, stabilizira kardiohemodinamika, popravijo beljakovinske in elektrolitske motnje ter izvede detoksikacija. Njegova prostornina in sestava sta odvisna od resnosti bolnikovega stanja in v povprečju znašata 3,0-3,5 litra. V hudem stanju bolnika mora predoperativno pripravo opraviti kirurg skupaj z anesteziologom-reanimatografom na oddelku za intenzivno nego ali oddelku za oživljanje.

Kirurško zdravljenje. Konzervativno terapijo je treba šteti za učinkovito, če je v naslednjih 3 urah od trenutka, ko je bil bolnik sprejet v bolnišnico po klistirju, odtekla velika količina plina in je bilo obilno blato, bolečine v trebuhu in napenjanje so se zmanjšale, bruhanje se je ustavilo in splošno stanje bolnika izboljšalo. V vseh drugih primerih (z izjemo dinamične črevesne obstrukcije) je treba konzervativno zdravljenje šteti za neučinkovito in dati indikacije za kirurško zdravljenje. V primeru dinamične črevesne obstrukcije trajanje konzervativnega zdravljenja ne sme biti daljše od 5 dni. Indikacija za kirurško zdravljenje v tem primeru je neučinkovitost konzervativnih ukrepov in potreba po intubaciji črevesja za njegovo dekompresijo.

Uspeh pri zdravljenju akutne insuficience je neposredno odvisen od ustrezne predoperativne priprave, pravilne izbire kirurške taktike in pooperativnega zdravljenja bolnikov. Različne vrste mehanskih akutna črevesna obstrukcija zahtevajo individualni pristop k kirurškemu zdravljenju.

1. Kuzin M.I. Kirurške bolezni. 3. izdaja, popravljena. in dodatno M: Medicina 2002; 784.
2. Saveljev B.S. Vodnik za nujno abdominalno kirurgijo. M: Založba "Triada-X", 2004; 640.
3. Kirurške bolezni: učbenik. V 2 zv. Savelyeva V.S., Kirienko A.I., ur. Ed. 2., rev. M: GEOTAR-Media 2006. T. 2; 400.
4. Imenik zdravnikov splošne medicine. V 2 zv. Paleeva N.R., ur. T. 2. M: "EXMO-press" 2000; 991.
5. Ermolov A.S., Rudin E.P., Oyun D.D. Izbira metode kirurškega zdravljenja obstruktivne obstrukcije pri tumorjih debelega črevesa. Kirurgija 2004; 2:4-7.
6. Kočnev O.S. Nujna operacija prebavil. Kazan: Kazan. Univ. 1984; 288.
7. Parfenov A.I. Enterologija: vodnik za zdravnike. 2. izdaja, popravljena. in dodatno M: OOO "MIA" 2009; 880.
8. Muñoz M.T., Solís Herruzo J.A. Kronična črevesna psevdoobstrukcija. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (2): 100-111.
9. Maglinte D.D.T., Heitkamp E.D., Howard J.T., Kelvin M.F., Lappas C.J. Trenutni koncepti slikanja obstrukcije tankega črevesa. Radiol Clin N Am 2003; 41: 263-283.
10. Dedouit F., Otal P. Slike v klinični medicini. Obstrukcija tankega črevesa. N Engl J Med 2008; 358(13):1381.
11. Thompson W.M., Kilani R.K., Smith B.B., Thomas J., Jaffe T.A., Delong D.M., Paulson E.K. Natančnost radiografije trebuha pri akutni obstrukciji tankega črevesa: ali so izkušnje ocenjevalca pomembne? AJR Am J Roentgenol 2007; 188(3):W233-W238.
12. Maras-Šimunič M., Družijanić N., Šimunič M., Roglič J., Tomić S., Perko Ž. Uporaba modificirane multidetektorske CT kolonografije za oceno akutne in subakutne obstrukcije debelega črevesa, ki jo povzroča kolorektalni rak: študija izvedljivosti. Dis Colon Rectum 2009; 52 (3): 489-495.
13. Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N., Penkina T.V., Senina Yu.S. Različica poteka holangiokarcinoma: pregled literature in lastno klinično opazovanje. Sovr Oncol 2012; 3: 69-76.
14. Romano S., Bartone G., Romano L. Ishemija in infarkt črevesja, povezana z obstrukcijo. Radiol Clin North Am 2008; 46 (5): 925-942.
15. Topuzov E.G., Plotnikov Yu.V., Abdulaev M.A. Rak debelega črevesa, zapleten s črevesno obstrukcijo (diagnoza, zdravljenje, rehabilitacija). Sankt Peterburg 1997; 154.
16. Lim J.H. Ultrazvočni pregled bolezni prebavil. J Korean Med Sci 2000; 15: 371-379.
17. Lasson A., Loren I., Nilsson A., Nilsson P. Ultrazvok pri žolčnem ileusu: diagnostični izziv. Eur J Surg 1995; 161 (4): 259-263.
18. Ogata M., Imai S., Hosotani R., Aoyama H., Hayashi M., Ishikawa T. Sonografija trebuha za diagnozo obstrukcije debelega črevesa. Surg Today 1994; 24 (9): 791-794.
19. Hefny A.F., Corr P., Abu-Zidan F.M. Vloga ultrazvoka pri zdravljenju črevesne obstrukcije. J Emerg Trauma Shock 2012; 5 (1): 84-86.
20. Maev I.V., Samsonov A.A., Dicheva D.T., Andreev D.N. Obstipacijski sindrom. Med Vestn MIA 2012; 59 (4): 42-45.
21. Zielinski M.D., Bannon M.P. Trenutno zdravljenje obstrukcije tankega črevesa. Adv Surg 2011; 45: 1-29.
22. Batke M., Cappell M.S. Adinamični ileus in akutna psevdoobstrukcija debelega črevesa. Med Clin North Am 2008; 92 (3): 649-670.
23. Harold B. Urgentna obravnava bolnikov s črevesno obstrukcijo. Nujna medicinska sestra 2011; 19 (1): 28-31.
24. Sule A.Z., Ajibade A. Obstrukcija debelega črevesa pri odraslih: pregled kliničnih izkušenj. Ann Afr Med 2011; 10 (1): 45-50.

Zdravljenje akutne črevesne obstrukcije se razlikuje glede na obliko črevesne obstrukcije in čas njenega razvoja. V primeru strangulacijskega ileusa in peritonitisa je indicirano nujno kirurško zdravljenje akutne črevesne obstrukcije, saj zamuda pri operaciji poslabša resnost mikrocirkulacijskih motenj v črevesni steni, kar prispeva k njeni nekrozi in razvoju peritonitisa. Kot predoperativno pripravo se izvaja kratkotrajna kompleksna terapija, ki traja 1,5-2 ure.
V primeru obstruktivne črevesne obstrukcije, zlasti nizke, je na začetku predpisano tudi zdravljenje akutne črevesne obstrukcije z zdravili. Pogosto vodi do razrešitve obstrukcije in omogoča načrtno korenito korekcijo obstoječe bolezni po pregledu bolnika in ustrezni pripravi.

Upošteva se glavna metoda zdravljenja akutne črevesne obstrukcije, katere namen je: 1) ugotoviti vrsto in stopnjo obstrukcije; 2) njegovo odpravo; 3) dekompresija gastrointestinalnega trakta; 4) odločitev o najbolj optimalni metodi za dokončanje operacije. Operacija se izvaja pod endotrahealno anestezijo z mišičnimi relaksanti. Za odpiranje trebušne votline se pogosteje uporablja mediana, kar ustvarja dobre pogoje za popolno izvedbo vseh potrebnih manipulacij. Takoj po odprtju trebušne votline se v mezenterij tankega in debelega črevesa, v območje solarnega pleksusa, injicira 100-150 ml 0,25% raztopine novokaina, ki blokira refleksogene cone. Nato se iz trebušne votline odstrani eksudat in izvede njegova revizija.

Inšpekcija črevesja se izvaja zaporedno, začenši od Treitzovega ligamenta v distalni smeri, s temeljito vizualno oceno stanja in palpacijo vseh delov črevesja, zlasti jetrnega in vraničnega kota ter rektosigmoidnega spoja. Potreben je pregled mesta nastanka in strangulacije notranjih in zunanjih kil: Treitzovega ligamenta, Winslowovega foramena, notranjega obroča dimeljskega in femoralnega kanala, obturacijskega foramena. Lokacijo obstrukcije v črevesju zaznamo z ostrim prehodom od oteklih zank do zrušenih. Podroben pregled trebušne votline vam omogoča, da se izognete napakam med operacijo, ki so povezane s prisotnostjo več vzrokov za motnje prehoda črevesne vsebine.

Metode za odpravo obstrukcije so raznolike in so določene glede na etiologijo bolezni, stopnjo patomorfoloških sprememb v stranguliranem črevesu in splošno stanje bolnika. Ravnanje (detorzija) se najpogosteje izvaja med torzijo; dezinvaginacija z; disekcija adhezij v primeru adhezivne obstrukcije; odpiranje črevesja z odstranitvijo ovirajočega žolčnega kamna iz njega v primeru holelitioze; resekcija neživega segmenta stranguliranega črevesa ali dela črevesa, ki nosi tumor.

Dekompresija gastrointestinalnega trakta je najpomembnejša točka kirurškega posega pri bolnikih z akutno črevesno obstrukcijo. Odstranjevanje stagnirajoče vsebine iz razširjenega črevesja prispeva k hitri obnovi mikrocirkulacije v črevesni steni, njeni motorični aktivnosti, sekretorno-resorpcijski funkciji, odpravlja endogeno zastrupitev in preprečuje razvoj nesposobnih črevesnih šivov. Dekompresija prebavnega trakta je indicirana pri hudi prenapolnjenosti črevesja, napredovalih oblikah obstrukcije, pomembnih spremembah v stanju črevesne stene in obstrukciji, zapleteni s peritonitisom.

Vse znane metode razbremenitve prebavnega trakta pri akutni črevesni obstrukciji so glede na način izvajanja običajno razdeljene na zaprte in odprte, glede na trajanje pa na enojne (enostopenjske) in dolgotrajne. Zaprto praznjenje tankega črevesa dosežemo tako, da v njegovih začetnih 80-100 cm ali po celotni dolžini vstavimo eno (dvo)lumnsko nazogastrojejunalno cevko (tubus) s premerom 0,8-1,2 cm s številnimi stranskimi luknjicami velikosti 0,3-0,4 cm ( intubacijo, črevesno splinting transanalno.

Učinkovitost intubacije se poveča v primeru intraoperativne aspiracije črevesne vsebine s črevesno lavažo ali enterosorpcijo. V 70-90% primerov se iztrebljanje izvaja v daljšem časovnem obdobju, to je 2-5 dni. V pooperativnem obdobju se črevesje večkrat na dan spere skozi sondo z raztopino antiseptikov, ki se takoj aktivno aspirirajo. Izvaja se enterosorpcija in zgodnja enteralna prehrana. Sondo (cevko) odstranimo, ko se črevesna gibljivost obnovi, plini spontano odhajajo in količina črevesnega izcedka skozi cevko se zmanjša na 200-500 ml na dan.

Slabosti dekompresije zaprtega črevesja vključujejo: dolgo trajanje in pogosto težave pri intubaciji; prisotnost neprijetnosti, ki jih doživljajo bolniki.

Odprte metode razbremenitve črevesja vključujejo enterotomijo, jejunostomijo in kolonostomijo. Bistvo črevesne dekompresije z metodo enterotomije je naslednje. Na zdrav del črevesa nad obstrukcijo namestimo mošnjičasti šiv. Nato v njegovem središču razrežemo črevesno steno in v njen lumen v proksimalni smeri vstavimo cevko s številnimi perforacijami ali sesalnimi sondami različnih izvedb. Mošnični šiv se zategne, trdno fiksira drenažno cevko in prepreči pretok črevesne vsebine v prosto trebušno votlino. Previdno razvrščanje skozi črevesne zanke in izražanje njihove vsebine v smeri od proksimalnega do distalnega dela črevesja doseže njihovo popolno izpraznitev. Po odstranitvi tubusa se enterotomijska odprtina zašije.

Od različnih možnosti enterokolostomije za črevesno dekompresijo pri zdravljenju akutne črevesne obstrukcije je najpogosteje uporabljena suspenzijska ileostomija po Zhitnyuku. Bistvo metode je retrogradno vstavljanje sonde v tanko črevo na razdalji 1-1,5 m od ileocekalne stičišča, pri čemer sonda ostane v nazofarinksu in danki; nevarnost nastanka preležanin v črevesni steni, ko je sonda v črevesju dlje časa, kar zahteva dnevni premik sonde za 2-3 cm. Poleg tega ima nazogastrojejunalna intubacija omejeno uporabo pri bolnikih z odpovedjo dihanja. zlasti v povezavi z oslabljeno drenažno funkcijo sapnika in bronhijev, deformacijo nosnih poti; za bolezni požiralnika; v trebušni votlini.

Manj učinkovite metode dekompresije pri zdravljenju akutne črevesne obstrukcije so:

1) intubacija 70-80 cm tankega črevesa pod Treitzovim ligamentom skozi mikrogastrostomo (Dederer);

2) končna ileostomija (Tobchibashev). Izvajati ga je treba na razdalji 25-30 cm od cekuma;

3) viseča enterostomija (Yudin);

4) cekostoma (Sauer);

5) transcekalna retrogradna intubacija tankega črevesa (Zyubritsky);

6) nenaraven anus.

Pri bolnikih z napredovalo akutno črevesno obstrukcijo se pogosto uporablja več metod dekompresije prebavil.

Med revizijo trebušne votline in dekompresijo se določi resnost ishemične poškodbe stene tankega črevesa. Glede na klinični pregled in angiotenzometrijo je predlagano razlikovati med tremi stopnjami motenj krvnega obtoka v črevesju: kompenzirano, subkompenzirano in dekompenzirano.

Kompenzirano stopnjo spremlja zmerna ekspanzija tankega črevesa, odstranitev 0,5-1 litra stoječe črevesne vsebine med dekompresijo. Med angiotenzometrijo se odkrije spazem intramuralnih arterij, povečana optična gostota in zmerna ekstravazacija oblikovanih elementov.

Za subkompenzirano stopnjo je značilno močno širjenje zank tankega črevesa, nastanek temnih lis v steni in prisotnost 1,5-2,5 litra stagnirajoče črevesne vsebine. Angiotenzometrija razkriva izrazit spazem intramuralnih arterij, parezo ven, zmanjšanje največjega in minimalnega intramuralnega krvnega tlaka ter znatno ekstravazacijo.

Dekompenzirana stopnja ustreza njegovi gangreni: prekomerno širjenje črevesnih zank z območji nekroze, izginotje pulzirajočega krvnega pretoka, zmanjšanje največjega intramuralnega krvnega tlaka ali njegova popolna odsotnost, močno povečanje optične gostote in ekstravazacina.

Po odpravi obstrukcije in črevesne dekompresije s sposobnostjo preživetja črevesnih zank, ki sodelujejo pri nastanku volvulusnih in invaginacijskih vozlišč, se trebušna votlina spere z antiseptiki. Vanj se vnesejo antibakterijska zdravila.

Za hitro normalizacijo črevesne hemodinamike se lahko v mezenterij tankega črevesa vstavi mikroirigator, skozi katerega se v pooperativnem obdobju dajejo zdravilne mešanice različnih sestav. Praviloma vsebujejo heparin, vazodilatatorje, antitrombocitna sredstva, ATP, kokarboksilazo v skupni prostornini 150-300 ml. Trebušno votlino dreniramo in zašijemo.

Da bi preprečili pooperativni peritonitis, je v naslednjih 2-3 dneh priporočljivo dajati antibakterijska in protivnetna zdravila vsakih 4-6 ur. V primeru resekcije nekrotičnega črevesa se izvede interintestinalna anastomoza. V primeru neodstranljivih tumorjev se oblikuje obvodna interintestinalna anastomoza. Pogosto se v primeru obstrukcije debelega črevesa operacija izvaja v treh fazah: 1. stopnja - resekcija črevesja z uporabo nenaravnega anusa ali razkladalne cekostome; 2. stopnja - tvorba interintestinalne anastomoze; 3. stopnja - zaprtje fekalne fistule.

V pooperativnem obdobju, po odpravi akutne črevesne obstrukcije, se izvaja kompleksno zdravljenje z zdravili, ki vključuje korekcijo motenj vode in elektrolitov; antibakterijsko zdravljenje (intramuskularno, endolimfatično); razstrupljanje telesa: prisilna diureza, ekstrakorporalna detoksikacija, vključno z enterosorpcijo z uporabo ogljikovih sorbentov, elektrokemična oksidacija črevesne vsebine natrijevega hipoklorita itd.; parenteralna prehrana; predpisovanje antitrombocitnih sredstev; zdravila, ki izboljšajo mikrocirkulacijo; intraportalna infuzijska hepatotropna terapija skozi kanilirano popkovnično veno; stimulacija črevesne motorične aktivnosti (prozerin, prozerin v kombinaciji s kardaminom; 10% raztopina natrijevega klorida intravensko; cerucal; električna stimulacija črevesja; klistir, izpiranje črevesja skozi endotrahealno cev); hiperbarična oksigenacija; preprečevanje vnetnih bolezni pljuč in poprsnice (dihalne vaje).

25090 0

Ker je črevesna obstrukcija zaplet različnih bolezni, ni in ne more biti enotnega načina za njeno zdravljenje. Hkrati so načela terapevtskih ukrepov za to patološko stanje precej enotna. Lahko se oblikujejo na naslednji način.

Vse bolnike s sumom na obstrukcijo je treba nujno hospitalizirati v kirurški bolnišnici.Čas sprejema takih bolnikov v zdravstvene ustanove v veliki meri določa prognozo in izid bolezni. Pozneje kot so bolniki z akutno črevesno obstrukcijo hospitalizirani, večja je umrljivost.

Za vse vrste zadušitvena črevesna obstrukcija, kot pri kateri koli vrsti črevesne obstrukcije, zapletene s peritonitisom, je potreben nujen kirurški poseg. Zaradi resnega stanja bolnikov je lahko upravičena le kratkotrajna (≤1,5-2 uri) intenzivna predoperativna priprava.

Dinamično črevesno obstrukcijo zdravimo konzervativno, saj operacija sama vodi do pojava ali poslabšanja črevesne pareze.

Dvomi o diagnozi mehanska črevesna obstrukcija v odsotnosti peritonealnih simptomov kažejo na potrebo po konzervativnem zdravljenju. Lajša dinamično obstrukcijo, odpravlja nekatere vrste mehanskih obstrukcij in služi kot predoperativna priprava v primerih, ko to patološko stanje ne izgine pod vplivom terapevtskih ukrepov.

Konzervativno zdravljenje ne sme služiti kot izgovor za nerazumno odlašanje s kirurškim posegom., če je potreba po tem že dozorela. Zmanjšanje umrljivosti pri akutni črevesni obstrukciji je mogoče doseči predvsem z aktivno kirurško taktiko.

Kirurško zdravljenje mehanske črevesne obstrukcije vključuje dolgotrajno postoperativno zdravljenje motenj vode in elektrolitov, endogene zastrupitve in pareze prebavnega trakta, ki lahko privedejo do smrti bolnika tudi po odstranitvi ovire za prehod črevesne vsebine.

Konzervativno zdravljenje

Konzervativno zdravljenje praviloma lajša dinamično obstrukcijo (možno je odpraviti nekatere vrste mehanskih obstrukcij: koprostazo, invaginacijo, volvulus sigmoidnega kolona itd.). To je njegova vloga diagnostičnega in terapevtskega sredstva. Če se obstrukcija ne odpravi, je zagotovljeno zdravljenje ukrep predoperativne priprave, tako potrebne za to patološko stanje.

Kirurško zdravljenje

• odpravljanje ovir za prehod črevesne vsebine;
• odprava (če je mogoče) bolezni, ki je privedla do razvoja tega patološkega stanja;
• resekcija črevesja, če ni sposobna preživeti;
• preprečevanje povečanja endotoksemije v pooperativnem obdobju;
• preprečevanje ponovitve obstrukcije.

Primer takšnih posegov je resekcija sigmoidnega kolona skupaj s tumorjem zaradi nizke obstruktivne obstrukcije, odprava strangulacijske obstrukcije zaradi strangulacije kile sprednje trebušne stene z reparacijo kile, ki ji sledi reparacija hernialnega ustja itd. Vendar tako radikalen poseg ni vedno izvedljiv zaradi resnosti bolnikovega stanja in narave črevesnih sprememb. Tako se je v primeru tumorske obstrukcije debelega črevesa kirurg včasih prisiljen omejiti le na uporabo dvocevne kolostomije nad oviro, odložiti resekcijo črevesja za nekaj časa (na drugo stopnjo), ko bo takšen travmatičen poseg mogoč. zaradi stanja bolnika in črevesja. Poleg tega se v nekaterih primerih medčrevesna anastomoza in/ali zapiranje kolostome izvede že v tretji fazi kirurškega zdravljenja.

Med operacijo mora kirurg poleg odprave zapore oceniti stanje črevesja, katerega nekroza se pojavi tako pri strangulacijski kot obstruktivni naravi tega patološkega stanja. Ta naloga je zelo pomembna, saj zapuščanje nekrotičnega črevesa v trebušni votlini bolnika obsodi na smrt zaradi peritonitisa in abdominalne sepse.

Po odstranitvi obstrukcije z radikalno ali paliativno operacijo, kirurg ne more dokončati posega. On mora evakuirati vsebino aferentnega črevesa, saj bo obnova peristaltike in absorpcija toksičnih vsebin iz črevesnega lumna v pooperativnem obdobju povzročila poslabšanje endotoksemije z najhujšimi posledicami za bolnika. Metoda izbire pri reševanju tega problema je intestinalna intubacija skozi nosne prehode, žrelo, požiralnik in želodec z uporabo gastrostome, cekostome, apendikostome (glej sliko 55-2) ali skozi anus.

riž. 55-2. Dekompresija črevesja z retrogradno intestinalno intubacijo skozi apendikostomo.

Ta postopek zagotavlja odstranitev strupenih vsebin in odpravo posledic pareze gastrointestinalnega trakta tako med operacijo kot v pooperativnem obdobju.

Pri zaključku operacije mora kirurg upoštevati, ali je bolnik ogrožen ponovitev obstrukcije. Če je to zelo verjetno, je treba sprejeti ukrepe za preprečitev te možnosti. Primer je volvulus sigmoidnega kolona, ​​ki se pojavi z dolichosigmo. Detorzija (razvijanje) volvulusa odpravi obstrukcijo, vendar ne izključi popolnoma njene ponovitve; včasih se ponovno razvije v neposrednem pooperativnem obdobju. Zato se, če bolnikovo stanje (in njegovo črevesje) dopušča, izvede primarna resekcija sigmoidnega kolona (radikalna operacija, ki izključuje možnost ponovitve tega stanja). Če to ni mogoče, kirurg opravi paliativni poseg: disecira zaraslišča, ki povezujejo aferentni in eferentni del črevesa in omogočijo volvulus, izvede mezosigmoplikacijo ali sigmopeksijo (slednja je manj zaželena, saj šivanje razširjenega črevesa na parietalni peritonej je preobremenjen z rezanjem šivov in včasih z notranjo strangulacijo). Posebni ukrepi kirurga za preprečevanje ponovitve obstrukcije so odvisni od njenega vzroka in so predstavljeni spodaj.

Glavne točke kirurškega posega pri črevesni obstrukciji

• Anestetična nega.
• Kirurški dostop.
• Pregled trebušne votline za odkrivanje vzroka mehanske ovire.
• Obnova prehoda črevesne vsebine ali njene preusmeritve navzven.
• Ocena preživetja črevesja.
• Resekcija črevesja glede na indikacije.
• Interintestinalna anastomoza.
• Drenaža (intubacija) črevesja.
• Sanacija in drenaža trebušne votline.
• Zapiranje kirurške rane.

Odpiranje trebušne votline je treba izvajati zelo previdno, zlasti med ponavljajočimi se trebušnimi operacijami (kar se pogosto zgodi pri adhezivni črevesni obstrukciji). Nenamerna poškodba in odprtje lumena močno razširjenega adduktorja debelega črevesa, pogosto pritrjenega na sprednjo trebušno steno, je polna najbolj neugodnih posledic. Zaradi kontaminacije trebušne votline in kirurške rane s patogenimi sevi črevesne mikroflore je zelo verjeten razvoj gnojnega peritonitisa in septičnega (pogosto anaerobnega) flegmona sprednje trebušne stene, zato je priporočljivo odpreti trebušno votlino zunaj območja. pooperativne brazgotine.

Po evakuaciji izliva (po naravi je mogoče približno oceniti resnost patološkega procesa: serozni eksudat je značilen za začetno obdobje obstrukcije, hemoragični eksudat kaže na motnje krvnega obtoka v črevesni steni, umazano rjava kaže na črevesno nekrozo) novokain Izvede se blokada korenine malega mezenterija in prečnega debelega črevesa. Če želite to narediti, uporabite 250-300 ml 0,25% raztopine prokaina (novokain).

Med pregledom trebuha treba je ugotoviti natančno lokacijo črevesne obstrukcije in njen vzrok. Približno lokacijo tega območja ocenjujemo glede na stanje črevesja: nad oviro je aferentno črevo oteklo, napolnjeno s plinom in tekočo vsebino, njegova stena je običajno stanjšana in se razlikuje po barvi od drugih delov (od vijolično-cianotične do umazano črna barva), eferentno črevo je v kolapsiranem stanju, njegove stene v odsotnosti peritonitisa niso spremenjene. Pomembno si je to zapomniti ovira, ki je povzročila razvoj obstrukcije, se lahko nahaja na več mestih na različnih nivojih, zato je potreben temeljit pregled celotnega črevesja: od pilorusa do rektuma.

Pogosto je pregled črevesja, zlasti pri "napredovali" obstrukciji, otežen zaradi nabreklih črevesnih zank, ki dobesedno padajo iz trebušne votline. Prekomerno raztegnjene črevesne zanke, napolnjene z veliko količino tekoče vsebine, je nesprejemljivo pustiti zunaj trebušne votline, ker lahko pod silo gravitacije močno raztegnejo mezenterij, kar še dodatno poslabša motnje krvnega obtoka v njih. Med pregledom je treba črevesje zelo previdno premikati in jih zaviti v brisačo, namočeno v vročo izotonično raztopino natrijevega klorida.

Previdni moramo biti, da jih ne poskušamo na silo potisniti nazaj v trebušno votlino, saj lahko pride do poka stanjšane črevesne stene. V takih primerih je priporočljivo najprej izprazniti aferentno črevo plinov in tekoče vsebine. Najbolje je, da to storite takoj intestinalna intubacija s transnazalno vstavitvijo Miller-Abbottove cevke z dvojnim lumnom, ko napreduje, se črevesna vsebina izsesa. Nazointestinalna intubacija omogoča ustrezen pregled trebušne votline in zagotavlja odvajanje blata na operacijski mizi in v pooperativnem obdobju.

Nazointestinalna intubacija izvedite na naslednji način. Anesteziolog vstavi sondo skozi spodnji nosni prehod v žrelo, požiralnik in želodec. Nato ga operacijski kirurg zgrabi skozi steno želodca in ga, premikajoč se vzdolž manjše ukrivljenosti, prenese skozi pilorus v dvanajsternik do Treitzovega ligamenta. Po tem pomočnik dvigne in zadrži prečno debelo črevo, kirurg pa ga s palpacijo konice sonde spusti v jejunum (včasih se za te namene prekriža Treitzov ligament). Nato kirurg tanko črevo napelje na sondo, ki jo napelje vse do ovire, po odstranitvi pa do ileocekalnega kota (slika 48-7).

riž. 48-7. Nazointestinalna intubacija (shema).

Ta postopek se izvaja s stalnim hranjenjem sonde s strani anesteziologa. Pomembno je zagotoviti, da se cevka v želodcu ali črevesju ne zvije ali zvije. Proksimalne luknje sonde morajo biti v želodcu in ne v požiralniku, kar lahko vodi do aspiracije črevesne vsebine. Po drugi strani, če se vse luknje nahajajo v črevesju, lahko pride do nevarnega prenapolnjenosti želodca. V nekaterih primerih bo morda treba vanj vnesti dodatno (drugo) sondo.

Po opravljeni nazointestinalni intubaciji in odkritju ovire jo začnejo odstranjevati: prečkajo adhezije, obrnejo volvulus ali izvedejo dezinvaginacijo. Odpravo obstruktivne obstrukcije v nekaterih primerih dosežemo z enterotomijo, v drugih - z resekcijo črevesja, obvodno anastomozo ali kolostomijo.

Po odpravi vzroka zapore je treba oceniti sposobnost preživetja črevesja, ki je pri akutni črevesni obstrukciji lahko ena najtežjih nalog, od pravilne rešitve katere je lahko odvisen izid bolezni. Resnost sprememb na prizadetem območju se določi šele po odpravi obstrukcije in dekompresiji črevesja.

Osnovno znaki črevesne vitalnosti- shranjeno rožnata barva, peristaltika in pulzacija robnih arterij mezenterija. V odsotnosti teh znakov, z izjemo primerov očitne gangrene, se v mezenterij tankega črevesa injicira 150-200 ml 0,25% raztopine prokaina (novokaina) in pokrije s prtički, navlaženimi z vročo vodo. izotonična raztopina natrijevega klorida. Po 5-10 minutah se sumljivo območje ponovno pregleda. Izginotje modrikaste barve črevesne stene, pojav izrazite pulzacije robnih žil mezenterija in ponovna vzpostavitev aktivne peristaltike nam omogočajo, da jo štejemo za preživetje.

Neživo črevo je treba resekirati znotraj zdravega tkiva. Glede na to, da nekrotične spremembe nastanejo najprej v sluznici, serozni integument pa je prizadet nazadnje in je lahko malo spremenjen z obsežno nekrozo črevesne sluznice, se resekcija izvede z obvezno odstranitvijo vsaj 30-40 cm aferentne in črevesne sluznice. 15-20 cm eferentnih črevesnih zank (merimo jih od strangulacijskih žlebov, con obstrukcije ali od meja očitnih gangrenoznih sprememb). Pri dolgotrajni obstrukciji bo morda potrebna obsežnejša resekcija, vendar je območje adduktorja, ki ga je treba odstraniti, vedno dvakrat daljše od abducensnega dela. Morebitni dvomi o sposobnosti preživetja črevesja v primeru obstrukcije bi morali kirurga prepričati v aktivno akcijo, to je resekcijo črevesa. Če se takšni dvomi nanašajo na velik del črevesa, katerega resekcije pacient morda ne prenaša, se lahko omejite na odstranitev očitno nekrotičnega dela črevesa, ne izvajate anastomoze in šivate adukcijski in odvodni konec črevesa. črevo tesno. Rana sprednje trebušne stene je zašita z redkimi šivi skozi vse plasti. V pooperativnem obdobju se črevesna vsebina evakuira skozi nazointestinalno cevko. 24 ur po stabilizaciji bolnikovega stanja v ozadju intenzivne terapije se izvede relaparotomija za ponovni pregled vprašljivega območja. Po zagotovitvi njegove sposobnosti preživetja (če je potrebno, se izvede resekcija črevesja), se proksimalni in distalni konec črevesja anastomozirajo.

Pomembno vlogo v boju proti endotoksikozi pripada odstranjevanje strupenih vsebin, ki se kopiči v adduktorju in črevesnih zankah, ki so bile podvržene strangulaciji. Če črevesna intubacija ni bila opravljena predhodno (med revizijo), jo je treba opraviti v tem trenutku. Praznjenje črevesja je mogoče doseči skozi nazointestinalno cevko ali z iztiskanjem njegove vsebine v območje, ki ga je treba resekirati. Neželeno je, da to storite skozi odprtino za enterotomijo zaradi nevarnosti okužbe trebušne votline, včasih pa brez takšne manipulacije ni mogoče. Nato se z enterotomijo vstavi debela sonda v sredino vretenčnega šiva (v predelu črevesja, ki ga je treba odstraniti).

Operacija je temeljito zaključena umivanje in sušenje trebušne votline. Če obstaja velika količina eksudata in nekrotičnih lezij črevesja (po njegovi resekciji), je potrebno odtok skozi protiodprtine medenična votlina in območje najbolj izrazitih sprememb (na primer stranski kanali). Glede na vztrajnost pareze črevesja v neposrednem pooperativnem obdobju in povečano tveganje za eventracijo rano sprednje trebušne stene zašijemo posebej previdno, plast za plastjo.

A.I. Kirienko, A.A. Matjušenko

domov » Irina » Antiseptične metode za črevesno obstrukcijo. Akutna črevesna obstrukcija (smernice)