Algoritem za izvajanje kirurške oskrbe rane (primarna kirurška obravnava). PHO

Rana - poškodba katere koli globine in površine, pri kateri je kršena celovitost mehanskih in bioloških ovir človeškega telesa, ki ga ločujejo od okolju. IN zdravstvene ustanove Bolniki so sprejeti s poškodbami, ki so lahko posledica dejavnikov različne narave. Kot odgovor na njihov vpliv se v telesu razvijejo lokalne (spremembe neposredno na prizadetem območju), regionalne (refleksne, vaskularne) in splošne reakcije.

Razvrstitev

IN klinična praksa Rane so razvrščene glede na številne značilnosti:

• izvor (operativni, bojni);
• lokalizacija poškodbe (rane vratu, glave, prsnega koša, trebuha, okončin);
• število poškodb (enojne, večkratne);
• morfološke značilnosti (urezan, sesekljan, zaboden, podplutben, skalpiran, ugrizen, mešan);
• obseg in razmerje do telesnih votlin (prodorne in nepredirne, slepe, tangencialne);
• vrsta poškodovanega tkiva (mehko tkivo, kost, s poškodbo krvne žile in živčna debla, notranji organi).

Ločena skupina vključuje strelne rane, za katere je značilna posebna resnost procesa rane zaradi vpliva znatne kinetične energije in udarnega vala na tkivo. Zanje je značilno:

• prisotnost kanala rane (napaka tkiva različne dolžine in smeri z ali brez prodiranja v telesne votline, z možnim nastankom slepih "žepov");
• nastanek območja primarne travmatske nekroze (območje nesposobnega tkiva, ki je ugodno okolje za razvoj okužba rane);
• nastanek območja sekundarne nekroze (tkiva v tem območju so poškodovana, vendar je mogoče obnoviti njihove vitalne funkcije).

Za kontaminirane z mikroorganizmi se štejejo vse rane, ne glede na izvor. Pri tem je treba razlikovati med primarno mikrobno kontaminacijo v času poškodbe in sekundarno kontaminacijo, ki nastane med zdravljenjem. Naslednji dejavniki prispevajo k okužbi rane:

• prisotnost krvnih strdkov, tujkov, nekrotičnega tkiva;
• poškodba tkiva med imobilizacijo;
• kršitev mikrocirkulacije;
• oslabljena imuniteta;
• večkratne poškodbe;
• hude somatske bolezni;

Če je imunska obramba telesa oslabljena in se ne more spopasti s patogenimi mikrobi, se rana okuži.

Faze procesa rane

Med procesom rane ločimo 3 faze, ki se sistematično izmenjujejo.

Prva faza temelji na vnetnem procesu. Takoj po poškodbi pride do poškodbe tkiva in razpoka žilja, kar spremlja:

• aktivacija trombocitov;
• njihova degranulacija;
• združevanje in nastanek polnega tromba.

Sprva se žile na poškodbo odzovejo s takojšnjim krčem, ki se hitro nadomesti z njihovo paralitično širitvijo na območju poškodbe. Hkrati se poveča prepustnost žilne stene in poveča se edem tkiva, ki doseže največ 3-4 dni. Zahvaljujoč temu pride do primarnega čiščenja rane, katerega bistvo je odstraniti odmrlo tkivo in krvne strdke.

Že v prvih urah po izpostavitvi škodljivemu dejavniku levkociti prodrejo v rano skozi steno krvnih žil, nekoliko kasneje pa se jim pridružijo še makrofagi in limfociti. Fagocitirajo mikrobe in mrtva tkiva. Na ta način se nadaljuje proces čiščenja rane in nastane tako imenovana demarkacijska črta, ki loči vitalno tkivo od poškodovanega tkiva.

Nekaj ​​dni po poškodbi se začne faza regeneracije. V tem obdobju se oblikuje granulacijsko tkivo. Posebej pomembne so plazemske celice in fibroblasti, ki sodelujejo pri sintezi beljakovinskih molekul in mukopolisaharidov. Sodelujejo pri nastajanju vezivnega tkiva, ki zagotavlja celjenje ran. Slednje je mogoče storiti na dva načina.

• Pri celjenju s primarnim namenom nastane brazgotina mehkega vezivnega tkiva. Toda to je mogoče le, če je mikrobna kontaminacija rane nepomembna in če ni žarišč nekroze.
• Okužene rane se zacelijo s sekundarnim nategom, kar postane možno, ko se defekt rane očisti gnojno-nekrotičnih mas in napolni z granulacijami. Postopek je pogosto zapleten zaradi tvorbe.

Ugotovljene faze so kljub bistvenim razlikam značilne za vse vrste ran.

Primarno kirurško zdravljenje ran

Zavarovanje uspešno zdravljenje rane veljajo za pravočasne in radikalne debridement. Za odpravo neposrednih posledic poškodbe se izvaja primarno kirurško zdravljenje. Zasleduje naslednje cilje:

• preprečevanje gnojnih zapletov;
• ustvarjanje optimalnih pogojev za procese celjenja.

Glavne faze primarnega kirurškega zdravljenja so:

• vizualni pregled rane;
• ustrezno lajšanje bolečin;
• odpiranje vseh njegovih delov (izvajati ga je treba dovolj široko, da se zagotovi popoln dostop do rane);
• odstranitev tujkov in neživih tkiv (koža, mišice, fascije se izrežejo varčno, podkožno maščobno tkivo pa široko);
• ustavitev krvavitve;
• ustrezna drenaža;
• obnovitev celovitosti poškodovanih tkiv (kosti, mišice, kite, nevrovaskularni snopi).

pri v resnem stanju bolnik rekonstruktivne operacije se lahko izvede z zakasnitvijo, ko se vitalne funkcije telesa stabilizirajo.

Končna faza kirurškega zdravljenja je šivanje kože. Poleg tega to ni vedno mogoče takoj med operacijo.

• Primarni šivi so obvezni pri prodornih ranah trebuha, poškodbah obraza, genitalij in rok. Prav tako se lahko rana zašije na dan operacije, če ni mikrobne kontaminacije, kirurg je prepričan, da je poseg radikalen in so robovi rane prosto približani.
• Na dan operacije se lahko uporabijo provizorični šivi, ki se ne zategnejo takoj, ampak po določenem času, če je proces rane nezapleten.
• Pogosto se rana zašije nekaj dni po operaciji (primarni odloženi šivi) v odsotnosti gnojenja.
• Sekundarno-zgodnji šivi se nanesejo na granulacijsko rano po čiščenju (po 1-2 tednih). Če je treba rano kasneje zašiti in so njeni robovi brazgotinasti in togi, potem najprej izrežemo granulacije in razrežemo brazgotine, nato pa se začne dejansko šivanje (sekundarni-pozni šivi).

Upoštevati je treba, da brazgotina ni tako obstojna kot nepoškodovana koža. Te lastnosti pridobiva postopoma. Zato je priporočljiva uporaba počasi vpojnih šivalnih materialov ali zategovanje robov rane z lepilnim obližem, ki preprečuje razhajanje robov rane in spremembe v strukturi brazgotine.

Na katerega zdravnika naj se obrnem?

Za vsako rano, tudi na videz majhno, je treba na urgenco. Zdravnik mora oceniti stopnjo kontaminacije tkiva, predpisati antibiotike in zdraviti rano.

Zaključek

Kljub različnim vrstam ran po izvoru, globini in lokaciji so načela njihovega zdravljenja podobna. Hkrati je pomembno pravočasno in v celoti izvesti primarno kirurško zdravljenje poškodovanega območja, kar bo pomagalo preprečiti zaplete v prihodnosti.

Pediater E. O. Komarovsky govori o tem, kako pravilno zdraviti otroško rano.

Zdravljenje svežih ran se začne s preprečevanjem okužbe rane, tj. z izvajanjem vseh ukrepov za preprečevanje razvoja okužbe.
Vsaka nezgodna rana je predvsem okužena, saj mikroorganizmi v njem se hitro razmnožujejo in povzročajo supuracijo.
Nenamerno rano je treba kirurško odstraniti. Trenutno se kirurško zdravljenje uporablja za zdravljenje nezgodnih ran, tj. primarno kirurško zdravljenje ran. Vsaka rana mora biti izpostavljena PSO rane.
S PST ran je mogoče rešiti eno od naslednjih dveh težav:

1. Preoblikovanje bakterijsko onesnažene nezgodne ali bojne rane v skoraj aseptično kirurško rano (»sterilizacija rane z nožem«).

2. Preoblikovanje rane z večjo površino poškodbe okoliških tkiv v rano z majhno površino poškodbe, preprostejše oblike in manj bakterijsko kontaminirano.

Kirurško zdravljenje ran je kirurški poseg, ki obsega široko disekcijo rane, zaustavitev krvavitve, izrezovanje nesposobnega tkiva, odstranitev tujkov, prostih kostnih fragmentov, krvnih strdkov, da se prepreči okužba rane in ustvarijo ugodni pogoji za celjenje rane. Obstajata dve vrsti kirurškega zdravljenja ran - primarno in sekundarno.

Primarno kirurško zdravljenje rane - prvi kirurški poseg pri poškodbah tkiva. Primarno kirurško zdravljenje rane mora biti takojšnje in celovito. Izvaja se 1. dan po poškodbi, imenujemo ga zgodaj - odloženo po 48 h od trenutka poškodbe - pozno.

Razlikujemo naslednje vrste kirurškega zdravljenja ran:

· Toaletna rana.

· popolna ekscizija rane znotraj aseptičnih tkiv, ki omogoča, če je uspešno opravljena, celjenje rane pod šivi po primarni intenciji.

· Disekcija rane z izrezom nesposobnega tkiva, s čimer se ustvarijo pogoji za nezapleteno celjenje rane s sekundarnim namenom.

Straniščna rana Izvaja se za vsako rano, kot samostojen ukrep pa se izvaja za manjše površinske vrezne rane, predvsem na obrazu in prstih, kjer se druge metode običajno ne uporabljajo. Pod čiščenjem rane razumemo čiščenje robov rane in njenega oboda od umazanije s kroglico gaze, navlaženo z alkoholom ali drugim antiseptikom, odstranitev prilepljenih tujkov, mazanje robov rane z jodonatom in nalaganje aseptične obloge. Upoštevajte, da pri čiščenju

po obsegu rane je treba premike izvajati od rane navzven in ne obratno, da preprečimo vnos sekundarne okužbe v rano. Popolna ekscizija rane z uporabo primarnega ali prvotno odloženega šiva na rano (tj. Izvede se operacija - primarno kirurško zdravljenje ran ). Ekscizija rane temelji na doktrini primarne okužbe nezgodne rane.

1. stopnja- ekscizija in disekcija robov in dna rane znotraj zdravega tkiva. Vedeti je treba, da rane ne prerežemo vedno, ampak skoraj vedno izrežemo. Seciramo v primerih, ko je treba rano pregledati. Če se rana nahaja v predelu velikih mišičnih mas, na primer na stegnu, se izrežejo vsa neživa tkiva, predvsem mišice znotraj zdravih tkiv skupaj z dnom rane do 2 cm širine. Tega ni vedno mogoče storiti v celoti in dovolj strogo. To včasih ovira vijugast potek rane ali funkcionalno pomembni organi in tkiva, ki se nahajajo vzdolž kanala rane. Po izrezu se rana spere z antiseptičnimi raztopinami, izvede se temeljita hemostaza in se ne sme spirati z antibiotiki - alergizacija.

2. stopnja- rana se zašije po plasteh, pri čemer ostane drenaža. Včasih se PSO rane spremeni v precej zapleteno operacijo in na to morate biti pripravljeni.

Nekaj ​​besed o značilnostih PST ran, lokaliziranih na obrazu in rokah. Široko kirurško kirurško zdravljenje ran se ne izvaja na obrazu in rokah, ker ti predeli imajo malo tkiva in nas zanimajo kozmetični vidiki po operaciji. Na obrazu in rokah je dovolj, da robove rane minimalno osvežimo, očistimo in naložimo primarni šiv. Posebnosti krvne oskrbe teh območij omogočajo to. Indikacija za PSW rane: Načeloma je treba PSW opraviti na vseh svežih ranah. Je pa veliko odvisno od splošno stanje pacient, če je pacient zelo hud, v stanju šoka, potem se PSO odloži. Če pa bolnik obilne krvavitve iz rane, potem se kljub resnosti njegovega stanja izvede PSO.

Kjer zaradi anatomskih težav ni mogoče popolnoma izrezati robov in dna rane, opravimo operacijo disekcije rane. Disekcija s svojo sodobno tehniko je običajno kombinirana z ekscizijo neživega in očitno kontaminiranega tkiva. Po disekciji rane je mogoče pregledati in mehansko očistiti, zagotoviti prost odtok izcedka, izboljšati krvni in limfni obtok; rana postane dostopna za prezračevanje in terapevtske učinke antibakterijskih sredstev, oba vnesena v

votlino rane, predvsem pa kroži v krvi. Načeloma mora disekcija rane zagotoviti njeno uspešno celjenje s sekundarno intencijo.

Če je bolnik v stanju travmatski šok Pred kirurškim zdravljenjem rane se izvede niz ukrepov proti šoku. Samo v primeru nadaljevanja krvavitve je dovoljeno takojšnje kirurško zdravljenje ob hkratnem izvajanju terapije proti šoku.

Glasnost kirurški poseg odvisno od narave poškodbe. Vbodne in vrezninske rane z manjšimi poškodbami tkiva, vendar z nastankom hematomov ali krvavitvijo, je treba secirati le za zaustavitev krvavitve in dekompresijo tkiva. Velike rane, katerih zdravljenje je mogoče opraviti brez dodatne disekcije tkiva (na primer obsežne tangencialne rane), so predmet disekcije in slepe rane, zlasti z zdrobljenimi zlomi kosti.

Najpomembnejše napake, ki jih naredimo pri kirurškem zdravljenju ran, so pretirano izrezovanje nespremenjene kože v predelu rane, nezadostna disekcija rane, ki onemogoča zanesljivo revizijo ranskega kanala in popolno izrezovanje ne-rane. vitalno tkivo, nezadostna vztrajnost pri iskanju izvora krvavitve, tesna tamponada rane z namenom hemostaze, uporaba gaznih tamponov za drenažo ran.

Čas pooperativnega zdravljenja ran. večina optimalen čas za PHO je to prvih 6-12 ur po poškodbi. Čim prej pacient pride in čim prej se opravi PSO rane, tem ugodnejši je izid. To je zgodnji PST ran. Časovni dejavnik. Trenutno so se nekoliko oddaljili od stališč Friedricha, ki je omejil obdobje nujnega zdravljenja na 6 ur od trenutka poškodbe. PCO, ki se izvaja po 12-14 urah, je običajno prisilno zdravljenje zaradi poznega sprejema pacienta. Zahvaljujoč uporabi antibiotikov lahko ta obdobja podaljšamo, tudi do nekaj dni. To je pozno PST ran. V primerih, ko je PSC rane opravljen pozno ali niso izrezana vsa tkiva, ki niso sposobna preživetja, na takšno rano ni mogoče uporabiti primarnih šivov ali rane ne moremo tesno zašiti, lahko pa bolnika pustimo na opazovanju. v bolnišnici več dni in če stanje še dopušča rane, nato močno zašili.
Zato razlikujejo:

· Primarni šiv , ko se šiv nanese takoj po rani in PST ran.

· Primarni – zapozneli šiv, ko se šiv nanese 3-5-6 dni po poškodbi. Šiv se nanese na predhodno obdelano rano, dokler se ne pojavijo granulacije, če je rana dobra, brez klinični znaki okužbe, na splošno dobro stanje bolan.

· Sekundarni šivi ki se ne uporabljajo za preprečevanje okužbe, temveč za pospešitev celjenja okužene rane.

Med sekundarnimi šivi so:

A) Zgodaj sekundarni šiv, uporablja se 8-15 dni po poškodbi. Ta šiv se nanese na granulacijsko rano s premičnimi, nefiksiranimi robovi brez brazgotin. V tem primeru granulacije niso izrezane in robovi rane niso mobilizirani.

B) Pozni sekundarni šiv 20-30 dni ali kasneje po poškodbi. Ta šiv se nanese na granulacijsko rano z razvojem brazgotinskega tkiva po izrezu robov brazgotine, sten in dna rane ter mobilizaciji robov rane.

PSO ran se ne izvaja:

a) za prodorne rane (na primer strelne rane)

b) za majhne, ​​površinske rane

c) pri ranah na roki, prstih, obrazu, lobanji se rana ne izreže, ampak se opravi toaleta in šivi.

D) v prisotnosti gnoja v rani

e) v primeru, da popolna ekscizija ni izvedljiva, ko stene rane vključujejo anatomske tvorbe, katerih celovitost je treba ohraniti (velike žile, živčna debla itd.)

f) če je žrtev v šoku.

Sekundarno kirurško zdravljenje rane izvaja se v primerih, ko primarno zdravljenje ni dalo učinka. Indikacije za sekundarno kirurško zdravljenje rane so razvoj okužbe rane (anaerobne, gnojne, gnilobe), gnojno-resorptivna vročina ali sepsa, ki jo povzročajo zadrževanje tkiva, gnojni izcedek, peri-ranski absces ali flegmon.

Obseg sekundarnega kirurškega zdravljenja rane je lahko različen. Celotno kirurško zdravljenje gnojne rane vključuje izrez znotraj zdravega tkiva. Pogosto pa anatomske in kirurške razmere (nevarnost poškodbe žil, živcev, kit, sklepnih ovojnic) dopuščajo le delno kirurško zdravljenje takšne rane. Ko je vnetni proces lokaliziran vzdolž kanala rane, se ta široko odpre (včasih z dodatno disekcijo rane), odstrani kopičenje gnoja in izloči žarišča nekroze. Za dodatno sanacijo rane se zdravi s pulzirajočim curkom antiseptika, laserskimi žarki, nizkofrekvenčnim ultrazvokom in vakuumiranjem. Nato se v kombinaciji z uporabljajo proteolitični encimi in sorbenti ogljika parenteralno dajanje antibiotiki. Po popolno čiščenje rane, z dober razvoj granulacije, sekundarni šivi so sprejemljivi. Ko se razvije anaerobna okužba, se sekundarno kirurško zdravljenje izvaja najbolj radikalno in rana ni zašita. Zdravljenje rane zaključimo z drenažo z eno ali več silikonskimi drenažnimi cevkami in šivanjem rane.

Drenažni sistem omogoča pranje votline rane z antiseptiki v pooperativnem obdobju in aktivno odvajanje rane, ko je priključena vakuumska aspiracija. Aktivna aspiracijsko-pralna drenaža rane lahko znatno skrajša čas celjenja.

Tako ima primarno in sekundarno kirurško zdravljenje ran svoje indikacije, čas in obseg kirurškega posega.

Zdravljenje ran po njihovi primarni in sekundarni kirurški obdelavi se izvaja z uporabo antibakterijska sredstva, imunoterapija, obnovitvena terapija, proteolitični encimi, antioksidanti, ultrazvok itd. Učinkovito je zdravljenje ranjencev v pogojih gnotobiološke izolacije (glej in za anaerobno okužbo - z uporabo hiperbarična kisikova terapija

Med zapleti ran sozgodaj: poškodbe organov, primarna krvavitev, šok (travmatski ali hemoragični) in pozno: seromi, hematomi, zgodnje in pozne sekundarne krvavitve, okužba rane (piogena, anaerobna, erizipela, generalizirana - sepsa), dehiscenca rane, zapleti brazgotin (hipertrofične brazgotine, keloidi)

Na zgodnje zapleti vključujejo primarno krvavitev, poškodbe vitalnih organov, travmatični ali hemoragični šok.

S kasnejšim zapleti vključujejo zgodnjo in pozno sekundarno krvavitev; Seromi so kopičenje izločka iz rane v votlinah rane, ki so nevarni zaradi možnosti gnojenja. Pri nastanku seroma je treba zagotoviti evakuacijo in odtekanje tekočine iz rane.

Hematomi ran nastanejo v ranah, zaprtih s šivom, zaradi nepopolne ustavitve krvavitve med operacijo ali kot posledica zgodnje sekundarne krvavitve. Vzroki za takšno krvavitev so lahko zvišanja krvni tlak ali motnje v bolnikovem hemostatskem sistemu. Možni so tudi hematomi ran

žarišča okužbe, poleg tega stiskanje tkiv, kar vodi do ishemije.
Hematome odstranimo s punkcijo ali odprtim pregledom rane.

Nekroza okoliških tkiv- se razvijejo, ko je mikrocirkulacija motena na ustreznem območju zaradi kirurške poškodbe tkiva, nepravilnega šivanja itd. Mokra nekroza kožo je treba odstraniti zaradi nevarnosti gnojnega taljenja. Površinskih suhih nekroz kože ne odstranjujemo, saj imajo zaščitno vlogo.

Okužba rane- njegov razvoj olajšajo nekroza, tujki v rani, kopičenje tekočine ali krvi, motnje lokalne oskrbe s krvjo in splošni dejavniki, ki vplivajo na potek procesa rane, pa tudi visoka virulentnost mikroflore rane. Obstajajo piogene okužbe, ki jih povzročajo stafilokoki, Pseudomonas aeruginosa, coli in drugi aerobi. Anaerobne okužbe glede na vrsto povzročitelja delimo na neklostridialne in klostridialne anaerobne okužbe (plinska gangrena in tetanus). Erysipelas je vrsta vnetja, ki ga povzročajo streptokoki itd. Virus stekline lahko vstopi v telo skozi ugrizne rane. Ko se okužba rane generalizira, se lahko razvije sepsa.

Pojavi se dehiscenca robov rane ob prisotnosti lokalnih ali splošnih dejavnikov, ki ovirajo celjenje, in če jih je preveč predčasna odstranitevšivi. Med laparotomijo je lahko razhajanje rane popolno (eventration - izhod notranjih organov navzven), nepopolno (ohranjena je celovitost peritoneuma) in skrita (ohranjen je kožni šiv). Dehiscenca robov rane je odpravljena operativno.

Zapleti brazgotinjenja ran lahko v obliki nastajanja hipertrofiranih brazgotin, ki se pojavijo s težnjo k čezmernemu nastajanju brazgotin in pogosteje, ko se rana nahaja pravokotno na Langerjevo črto, in keloidov, ki imajo za razliko od hipertrofiranih brazgotin posebno strukturo. in se razvijejo preko meja rane. Takšni zapleti ne vodijo le do kozmetičnih, ampak tudi do funkcionalnih okvar. Kirurška korekcija keloidi pogosto vodijo do poslabšanja lokalnega statusa.

Za izbiro ustrezne taktike zdravljenja pri opisu stanja rane je potrebna celovita klinična in laboratorijsko vrednotenje veliko dejavnikov, pri čemer je treba upoštevati:

· lokalizacija, velikost, globina rane, zajetje spodaj ležečih struktur, kot so fascije, mišice, kite, kosti itd.

· stanje robov, sten in dna rane, prisotnost in vrsta nekrotičnega tkiva.

· količina in kakovost eksudata (serozni, hemoragični, gnojni).

· stopnja mikrobne kontaminacije (kontaminacije). Kritična raven je vrednost 105 - 106 mikrobnih teles na 1 gram tkiva, pri kateri je predviden razvoj okužbe rane.

· čas, ki je pretekel od poškodbe.

Povezane informacije.

Primarno kirurško zdravljenje ran na obrazu(PHO) je sklop ukrepov, katerih cilj je ustvariti optimalne pogoje za celjenje ran.

PHO preprečuje zaplete, življenjsko nevarna(zunanje krvavitve, težave z dihanjem), ohranja sposobnost prehranjevanja, govorne funkcije, preprečuje iznakaženost obraza in razvoj okužb.

Ko so ranjenci sprejeti v specializirano bolnišnico (specializirani oddelek), se njihova obravnava začne v urgenci. Upodabljanje nujno pomoč, če je prikazano. Ranjence evidentiramo in odpeljemo medicinska triaža in razkuževanje. Najprej je zagotovljena pomoč pri reševalnih indikacijah (krvavitev, asfiksija, šok). Drugič, ranjencem z obsežnim uničenjem mehkih tkiv in kosti obraza. Nato - ranjenim z lahkimi in zmernimi poškodbami.

N.I. Pirogov je poudaril, da je naloga kirurškega zdravljenja ran "pretvoriti obtolčeno rano v urezano rano."

Zobni in čeljustni kirurgi se ravnajo po določilih vojaškomedicinske doktrine in osnovnih načel kirurškega zdravljenja ran. maksilofacialnem področju, ki so bile široko uporabljene v času Velike domovinska vojna. Po njihovem mnenju mora biti kirurško zdravljenje ran zgodnje, takojšnje in celovito. Odnos do tkiv mora biti izjemno nežen.

Razlikovati primarni Kirurški debridement (SDT) je prvo zdravljenje strelne rane. Sekundarno Kirurški debridement je drugi kirurški poseg na rani, ki je že bila podvržena kirurškemu debridementu. Izvaja se v primeru zapletov, ki so se razvili v rani. vnetne narave, kljub izvedenemu začetnemu operativnemu zdravljenju.

Glede na čas kirurškega posega obstajajo:

- zgodaj PSO (izvaja se do 24 ur od trenutka poškodbe);

- odloženo PHO (izvaja se do 48 ur);

- pozno PSO (izveden 48 ur po poškodbi).

PHO je operacija, namenjen ustvarjanju optimalnih pogojev za celjenje strelne rane. Poleg tega je njegova naloga primarna obnova tkiva z izvajanjem terapevtskih ukrepov z vplivom na mehanizme, ki zagotavljajo čiščenje rane iz nekrotičnega tkiva v pooperativnem obdobju in obnovo krvnega obtoka v tkivih, ki mejijo nanj. (Lukjanenko A.V., 1996). Na podlagi teh nalog je avtor oblikoval načela specializirano kirurška oskrba ranjencev na obrazu, ki so zasnovani tako, da v določeni meri usklajujejo klasične zahteve vojaškomedicinske doktrine z dosežki vojaške terenske kirurgije in značilnosti strelnih ran na obrazu s sodobnim orožjem. Ti vključujejo:

1. Enostopenjsko celovito primarno kirurško zdravljenje rane s fiksacijo kostnih fragmentov, obnovo mehkih tkivnih defektov, dovodno in odtočno drenažo rane in sosednjih tkivnih prostorov.

2. Intenzivna terapija ranjenca v pooperativnem obdobju, ki vključuje ne samo nadomestitev izgubljene krvi, ampak tudi korekcijo vodno-elektrolitskih motenj, simpatično blokado, nadzorovano hemodilucijo in ustrezno analgezijo.

3. Intenzivna nega pooperativne rane, katerih cilj je ustvariti ugodne pogoje za njeno celjenje in vključuje ciljne selektivne učinke na mikrocirkulacijo v rani in lokalne proteolitične procese.

Pred kirurškim posegom mora vsak ranjenec opraviti antiseptično (medikamentozno) obdelavo obraza in ustne votline. Najpogosteje začnejo z kožo. Kožo okoli ran obdelamo še posebej previdno. Uporabljajo 2-3% raztopino vodikovega peroksida, 0,25% raztopino amoniaka in pogosteje - jod-bencin (dodajte 1 g kristalnega joda na 1 liter bencina). Zaželena je uporaba jodnega bencina, saj dobro raztopi zasušeno kri, umazanijo in maščobo. Po tem se rana namaka s katero koli antiseptično raztopino, ki vam omogoča, da iz nje izperete umazanijo in majhne ohlapne tujke. Po tem se koža obrije, kar zahteva spretnost in spretnost, zlasti v prisotnosti visečih zavihkov mehkega tkiva. Po britju lahko ponovno sperete rano in ustno votlino z antiseptično raztopino. Takšno higiensko obdelavo je smiselno izvesti tako, da ranjencu najprej damo analgetik, saj je poseg precej boleč.

Po zgornji obdelavi obraza in ustne votline kožo osušimo z gazo in obdelamo z 1-2% tinkturo joda. Po tem se ranjenca odpelje v operacijsko sobo.

Obseg in narava kirurškega posega se določita na podlagi rezultatov pregleda ranjenca. Pri tem se upošteva ne le stopnja uničenja tkiv in organov obraza, temveč tudi možnost njihovega kombiniranja s poškodbami organov ENT, oči, lobanje in drugih področij. Vprašanje potrebe po posvetovanju z drugimi strokovnjaki, možnost rentgenski pregled ob upoštevanju resnosti stanja poškodovanca.

Tako se obseg kirurškega zdravljenja določi individualno. Če pa je le mogoče, naj bo radikalen in izveden v celoti. Bistvo radikalnega primarnega kirurškega zdravljenja je izvajanje največjega obsega kirurških posegov v strogem zaporedju njegovih stopenj: zdravljenje kostne rane, mehkih tkiv, ki mejijo na kostno rano, imobilizacija fragmentov čeljusti, šivanje sluznice podjezične regije. , jezik, preddverje ust, šivanje (glede na indikacije) na kožo z obvezno drenažo rane.

Operacijo lahko izvajamo v splošni anesteziji (približno 30 % hudo poškodovanih) ali lokalni anesteziji (približno 70 % ranjencev). Približno 15% ranjencev, sprejetih v specializirano bolnišnico (oddelek), ne potrebuje nujnega zdravljenja. Dovolj je, da rano »očistijo«. Po anesteziji se iz rane odstranijo razrahljani tujki (zemlja, umazanija, ostanki oblačil itd.), drobci kosti, sekundarni izstrelki rane (delci zob) in krvni strdki. Rano dodatno zdravimo s 3% raztopino vodikovega peroksida. Pregled se izvede vzdolž celotnega kanala rane, po potrebi se izrežejo globoki žepi. Robovi rane se razširijo s topimi kavlji. Tujke odstranimo vzdolž kanala rane. Nato se lotijo ​​obdelave kostno tkivo. Na podlagi splošno sprejetega koncepta varčevanja s tkivom ostre kostne robove odgriznemo in zgladimo s kiretažno žlico ali rezalnikom. Zobje se odstranijo s koncev kostnih fragmentov, ko so korenine izpostavljene. Majhni delci kosti se odstranijo iz rane. Delce, povezane z mehkimi tkivi, ohranimo in postavimo na predvideno mesto. Vendar pa izkušnje klinikov kažejo, da je potrebno odstraniti tudi kostne fragmente, katerih togo fiksiranje je nemogoče. Ta element je treba šteti za obvezen, saj mobilni fragmenti sčasoma izgubijo oskrbo s krvjo, postanejo nekrotični in postanejo morfološki substrat osteomielitisa. Zato je na tej stopnji »zmerni radikalizem« primeren.

Glede na značilnosti sodobnega strelnega orožja visoke hitrosti je potrebna revizija določil vojaške medicinske doktrine.

(M.B. Shvyrkov, 1987). Veliki fragmenti, povezani z mehkimi tkivi, praviloma umrejo in se spremenijo v sekvestre. To je posledica uničenja znotrajkostnega kanalikularnega sistema v kostnem fragmentu, ki ga spremlja iztekanje plazemske tekočine iz kosti in odmiranje osteocitov zaradi hipoksije in nakopičenih metabolitov. Po drugi strani pa je motena mikrocirkulacija v samem hranilnem peclju in kostnem fragmentu. Ko se spremenijo v sekvestre, podpirajo akutno gnojno vnetje v rani, ki ga lahko povzroči tudi nekroza kostnega tkiva na koncih fragmentov spodnje čeljusti.

Na podlagi tega se zdi priporočljivo, da kostnih izboklin na koncih drobcev spodnje čeljusti ne pregriznemo in ne zgladimo, temveč pred kapilarno krvavitvijo odžagamo konce fragmentov z območjem domnevne sekundarne nekroze. To omogoča razkritje živih tkiv, ki vsebujejo zrnca proteinov, ki uravnavajo reparativno osteogenezo, sposobne osteoklaste in pericite. Vse to je namenjeno ustvarjanju predpogojev za popolno reparativno osteogenezo. Pri snemanju alveolarnega dela spodnje čeljusti je kirurško zdravljenje sestavljeno iz odstranitve zlomljenega dela kosti, če je ta ohranil povezavo z mehkimi tkivi. Nastale kostne izbokline zgladimo z rezkarjem. Kostna rana je zaprta s sluznico, ki jo premika iz sosednjih območij. Če tega ni mogoče storiti, se zapre s tamponom jodoformne gaze.

Med kirurškim zdravljenjem strelnih ran zgornja čeljust, če gre kanal rane skozi njeno telo, se poleg zgornjih ukrepov opravi pregled maksilarnega sinusa, nosnih prehodov in etmoidnega labirinta.

Pregled maksilarnega sinusa se izvede z dostopom skozi kanal rane (rane), če je velike velikosti. Iz sinusa se odstranijo krvni strdki, tujki, delci kosti in ranjeni izstrelek. Izrežemo spremenjeno sluznico sinusa. Viabilne sluznice ne odstranimo, temveč jo namestimo na kostni okvir in jo nato fiksiramo z jodoformnim tamponom. Ne pozabite uporabiti umetne anastomoze s spodnjim nosnim meatusom, skozi katerega se konec jodoformnega tampona izvleče v nos iz maksilarnega sinusa. Zunanjo rano mehkih tkiv zdravimo po splošno sprejeti metodi in jo tesno zašijemo, včasih pa uporabimo tehnike plastične kirurgije z "lokalnimi tkivi". Če tega ni mogoče, se uporabijo ploščati šivi.

Na vhodu majhne velikosti opravi se pregled maksilarnega sinusa po tipu klasične maksilarne sinusotomije po Caldwell-Lukeu z dostopom iz vestibula ustne votline. Včasih je priporočljivo vstaviti v maksilarni sinus perforiran žilni kateter ali cev za izpiranje z antiseptično raztopino.

Če poškodbo zgornje čeljusti spremlja uničenje zunanjega nosu, srednjega in zgornjega nosnega prehoda, je možna poškodba etmoidnega labirinta in poškodba etmoidne kosti. Pri kirurškem zdravljenju je treba skrbno odstraniti kostne delce, krvne strdke in tujke ter zagotoviti prost odtok ranske tekočine iz lobanjskega dna, da preprečimo bazalni meningitis. Preveriti morate prisotnost ali odsotnost likvoreje. Nosne poti se pregledajo po zgoraj navedenem principu. Neživa tkiva se odstranijo. Naravnamo nosne kosti, vomer in turbinate ter preverimo prehodnost nosnih poti. V slednjo do celotne globine (do hoan) vstavimo PVC ali gumijaste cevke, ovite v 2-3 plasti gaze. Zagotavljajo fiksacijo ohranjene nosne sluznice, nosno dihanje in v določeni meri preprečujejo cicatricialno zoženje nosnih poti v pooperativnem obdobju. Če je mogoče, se šivi namestijo na mehka tkiva nosu. Kostni delci nosu se po njihovi repoziciji pritrdijo v pravilnem položaju s tesnimi zvitki gaze in trakovi lepilnega ometa.

Če poškodbo zgornje čeljusti spremlja zlom zigomatične kosti in loka, se po obdelavi koncev fragmentov zmanjšajo in pritrdijo z uporabo

kostni šiv ali druga metoda za preprečitev retrakcije kostnih fragmentov. Če je indicirano, se pregleda maksilarni sinus.

Pri poškodbi trdega neba, ki je največkrat kombinirana s strelnim zlomom (strelnim) alveolarni proces, nastane okvara, ki povezuje ustno votlino z nosom in maksilarnim sinusom. V tem primeru kostno rano oskrbimo po zgoraj opisanem principu, defekt kostne rane pa poskušamo zapreti (odpraviti) z mehkotkivnim režnjem, ki ga vzamemo v bližini (ostanki sluznice trdega neba, sluznice membrana lica, zgornja ustnica). Če to ni mogoče, je indicirana izdelava zaščitne odklopne plastične plošče.

V primeru poškodbe zrklo Ko ranjenec zaradi narave prevladujoče poškodbe vstopi v maksilofacialni oddelek, se je treba zavedati nevarnosti izgube vida v nepoškodovanem očesu zaradi širjenja vnetnega procesa skozi optično kiazmo na nasprotno stran. Preprečevanje tega zapleta je enukleacija uničenega zrkla. Priporočljivo je posvetovanje z oftalmologom. Vendar pa mora zobni kirurg znati odstraniti majhne tujke s površine očesa ter izpirati oči in veke. Pri zdravljenju rane v zgornji čeljusti je treba ohraniti ali obnoviti celovitost nazolakrimalnega kanala.

Po končanem kirurškem zdravljenju kostne rane je potrebno ob robovih rane izrezati nesposobno mehko tkivo, dokler ne pride do kapilarne krvavitve. Pogosteje se koža izreže na razdalji 2-4 mm od roba rane, maščobno tkivo - nekoliko več. Zadostnost izrezovanja mišično tkivo določeno ne le s kapilarna krvavitev, temveč tudi s krčenjem posameznih vlaken med mehanskim draženjem s skalpelom.

Priporočljivo je izrezati odmrlo tkivo na stenah in dnu rane, če je to tehnično izvedljivo in ni povezano s tveganjem za poškodbe velikih žil ali vej obraznega živca. Šele po takem izrezu tkiva lahko zašijemo rano na obrazu z obvezno drenažo. Vendar ostajajo v veljavi priporočila za nežen izrez mehkega tkiva (samo neviabilnega tkiva). V procesu zdravljenja mehkih tkiv je potrebno odstraniti tujke iz kanala rane, sekundarne rane izstrelkov, vključno z drobci zlomljenih zob.

Vse rane v ustih je treba natančno pregledati, ne glede na njihovo velikost. V njih prisotni tujki (delci zob, kosti) lahko povzročijo hude vnetni procesi v mehkih tkivih. Bodite prepričani, da pregledate jezik in pregledate kanale rane, da odkrijete tujke v njem.

Nato se kostni fragmenti ponovno postavijo in imobilizirajo. V ta namen so konzervativni in kirurške metode(osteosinteza) imobilizacija, tako kot pri nestrelnih zlomih: opornice različnih izvedb (tudi zobozdravstvene), kostne ploščice z vijaki, ekstraoralni pripomočki z različnimi funkcionalnimi orientacijami, tudi kompresijsko-distrakcijskimi. Uporaba kostnega šiva in Kirschnerjeve žice ni primerna.

Pri zlomih zgornje čeljusti se pogosto uporablja imobilizacija po Adamsovi metodi. Repozicija in rigidna fiksacija kostnih fragmentov čeljusti je element obnovitvene kirurgije. To tudi pomaga zaustaviti krvavitev iz kostne rane, preprečiti nastanek hematoma in razvoj okužbe rane.

Uporaba opornic in osteosinteze vključuje pritrditev odlomkov v pravilnem položaju (pod nadzorom ugriza), kar pri strelnem defektu spodnje čeljusti prispeva k njegovi ohranitvi. To nadalje povzroča potrebo po izvajanju večstopenjskih osteoplastičnih operacij. Uporaba naprave za stiskanje in distrakcijo (CDA) omogoča zbliževanje fragmentov, dokler se ne dotaknejo, kar ustvarja optimalni pogoji za šivanje rane v ustih zaradi zmanjšanja velikosti in omogoča

začeti z osteoplastiko skoraj takoj po koncu PSO. Možno je uporabiti različne možnosti osteoplastike, odvisno od klinično situacijo.

Po imobilizaciji fragmentov čeljusti začnejo šivati ​​rano - najprej se na rane jezika položijo redki šivi, ki jih je mogoče lokalizirati na njegovih stranskih površinah, konici, hrbtu, korenu in spodnji površini. Šive je treba namestiti vzdolž telesa jezika, ne čez njega. Šivi se namestijo tudi na rano sublingvalnega področja, kar poteka z dostopom skozi zunanjo rano v pogojih imobilizacije drobcev, zlasti z bimaksilarnimi opornicami. Po tem se slepi šivi namestijo na sluznico preddverja ust. Vse to je namenjeno izolaciji zunanje rane od ustne votline, kar je bistveno za preprečevanje razvoja okužbe rane. Poleg tega morate poskušati pokriti izpostavljene dele kosti z mehkim tkivom. Nato se šivi na rdeči rob, mišice, podkožno maščobno tkivo in kožo. Lahko so gluhi ali lamelni.

Zaprti šivi se po vojaški medicinski doktrini po PSO lahko nanesejo na tkiva zgornje in spodnje ustnice, veke, nosne odprtine, ušesne školjke (okoli tako imenovanih naravnih odprtin) in na sluznico ustne votline. Na drugih predelih obraza se nalagajo lamelni ali drugi šivi (matracni, prekinjeni), s ciljem le zbližati robove rane.

Glede na čas šivanja se rane natančno razlikujejo:

- zgodnji primarni šiv(nanese se takoj po PST strelne rane),

- odložen primarni šiv(uporablja se 4-5 dni po PSO v primerih, ko je bila zdravljena kontaminirana rana ali rana z znaki začetka gnojnega vnetja v njej ali ni bilo mogoče popolnoma odstraniti nekrotično tkivo kadar ni gotovosti o poteku pooperativnega obdobja glede na optimalna možnost: brez zapletov. Uporablja se, dokler se v rani ne pojavi aktivna rast granulacijskega tkiva).

- sekundarni šiv zgodaj(nanese se 7-14. dan na granulacijsko rano, ki je popolnoma očiščena nekrotičnega tkiva. Izrez robov rane in mobilizacija tkiva sta možna, ni pa obvezna),

- sekundarni šiv pozno(nanašamo 15-30 dni na brazgotinjasto rano, katere robovi so epitelizirani ali že epitelizirani in so postali neaktivni. Potrebno je izrezati epitelizirane robove rane in mobilizirati združena tkiva, dokler ne pridejo v stik z uporabo skalpela in škarij).

V nekaterih primerih se lahko za zmanjšanje velikosti rane, zlasti v prisotnosti velikih visečih režnjev mehkih tkiv, kot tudi znakov vnetne infiltracije tkiva, uporabi ploščni šiv. Po funkcionalnem namenu lamelni šiv razdeljen na:

Združevanje;

Razkladanje;

vodnik;

Gluh (na granulirajoči rani).

Ko se oteklina tkiv ali stopnja njihove infiltracije zmanjša, lahko z uporabo lamelarnega šiva postopoma zbližate robove rane, v tem primeru se imenuje "združevanje". Po popolnem čiščenju rane iz detritusa, ko postane mogoče, da se robovi granulacijske rane tesno dotaknejo, to je, da se rana tesno zašije, je to mogoče storiti s ploščastim šivom, ki bo v v tem primeru opravljajo funkcijo "slepega šiva". V primeru, da smo na rano nanesli navadne prekinjene šive, vendar z določeno napetostjo tkiva, je dodatno možno uporabiti ploščasti šiv, ki bo zmanjšal napetost tkiva v predelu pretrganih šivov.

V tem primeru lamelni šiv opravlja funkcijo "razkladanja". Za pritrditev režnjev mehkega tkiva na novo mesto ali v optimalen položaj, ki

Za polaganje lamelnega šiva uporabljamo dolgo kirurško iglo, s katero napeljemo tanko žico (ali poliamidno ali svileno nit) v celotno globino rane (do dna), 2 cm stran od robov rane. Na obeh koncih žice nanizamo posebno kovinsko ploščico, dokler se ne dotakne kože (lahko uporabite velik gumb ali gumijast zamašek iz stekleničke s penicilinom), nato 3 svinčene kroglice. Slednji se uporabljajo za pritrditev koncev žice, potem ko se lumen rane pripelje v optimalen položaj (najprej se sploščijo zgornje pelete, ki se nahajajo dlje od kovinske plošče). S prostimi peleti, ki se nahajajo med že sploščeno peleto in ploščo, uravnavamo napetost šiva, zbližamo robove rane in zmanjšamo njen lumen, saj se vnetni edem v rani sprosti.

Mylar ali poliamid (ali svilena) nit se lahko zaveže v vozel v obliki "mašne" preko plute, ki se lahko po potrebi odveže.

Načelo radikalizem Primarno kirurško zdravljenje rane po sodobnih pogledih vključuje izrezovanje tkiva ne le na območju primarne nekroze, temveč tudi na območju domnevne sekundarne nekroze, ki se razvije kot posledica "stranskega udarca" ( ne prej kot 72 ur po poškodbi). Nežno načelo PSO, čeprav razglaša zahtevo po radikalnosti, vključuje ekonomično izrezovanje tkiva. Pri zgodnjem in zapoznelem PST strelne rane bo v tem primeru tkivo izrezano le na območju primarne nekroze.

Radikalno primarno kirurško zdravljenje strelnih ran na obrazu omogoča zmanjšanje števila zapletov v obliki supuracije rane in dehiscence šiva za 10-krat v primerjavi s PST rane po načelu varčevanja izrezanih tkiv.

Še enkrat je treba opozoriti, da se pri šivanju rane na obrazu šivi najprej namestijo na sluznico, nato na mišice, podkožno maščobo in kožo. Pri poškodbi zgornje ali spodnje ustnice se najprej zašijejo mišice, nato se zašije rob kože in rdeči rob, zašije se koža, nato pa še sluznica ustnice. V prisotnosti obsežne okvare mehkega tkiva, ko rana prodre v usta, se koža prišije na ustno sluznico, kar ustvarja ugodnejše pogoje za naknadno plastično zapiranje te okvare, kar bistveno zmanjša površino brazgotinjenega tkiva.

Pomembna točka primarnega kirurškega zdravljenja ran na obrazu je njihova drenaža. Uporabljata se dva načina drenaže:

1. Dotočna in odtočna metoda, ko v zgornji del rane skozi vbod v tkivu pripeljemo adukcijsko cevko premera 3 - 4 mm z luknjicami. V spodnji del rane skozi ločeno punkcijo pripeljemo tudi odvodno cev z notranjim premerom 5 - 6 mm. Z uporabo raztopine antiseptikov ali antibiotikov se izvede dolgotrajno izpiranje strelne rane.

2. Preventivna drenaža celične prostore submandibularne regije in vratu ob strelni rani z uporabo cevke z dvojnim lumnom po metodi N.I. Kanshina (skozi dodatno punkcijo). Cev se prilega rani, vendar z njo ne komunicira. Raztopino za izpiranje (antiseptik) vbrizgamo skozi kapilaro (ozek lumen cevke), tekočino za izpiranje pa aspiriramo skozi njen širok lumen.

Na podlagi sodobnih pogledov na zdravljenje poškodovanih na obrazu v pooperativnem obdobju je indicirana intenzivna terapija. Poleg tega bi moral biti proaktiven. Intenzivna terapija vključuje več temeljnih komponent (A.V. Lukyanenko):

1. Odprava hipovolemije in anemije, motnje mikrocirkulacije. To dosežemo z izvajanjem infuzijsko-transfuzijske terapije. V prvih 3 dneh do 3 litre gojišča (krvni pripravki, polna kri, slani kristaloid

raztopine, albumin itd.). V nadaljevanju vodilni člen infuzijsko terapijo bo hemodilucija, ki ima izključno pomembno obnoviti mikrocirkulacijo v poškodovanih tkivih.

2. Pooperativna analgezija.

Dober učinek ima dajanje fentanila (50-100 mg vsakih 4-6 ur) ali Tramala (50 mg vsakih 6 ur - intravensko).

3. Opozorilo sindrom dihalne stiske odrasli in pljučnica. Doseženo z učinkovitim lajšanjem bolečin, racionalno infuzijo-transfuzijo

sionska terapija, izboljšanje reološke lastnosti kri in umetno prezračevanje. Vodilno pri preprečevanju sindroma dihalne stiske pri odraslih je mehanska ventilacija (ALV). Namenjen je zmanjšanju volumna pljučne ekstravaskularne tekočine, normalizaciji ventilacijsko-perfuzijskega razmerja in odpravi mikroatelektaze.

4. Preprečevanje in zdravljenje motenj presnove vode in soli.

Sestavljen je iz izračuna volumna in sestave dnevne infuzijske terapije ob upoštevanju začetnega vodno-solnega stanja in ekstrarenalne izgube tekočine. Pogosteje je v prvih treh dneh pooperativnega obdobja odmerek tekočine 30 ml / kg telesne teže. V primeru okužbe rane se poveča na 70 - 80 ml/kg telesne teže poškodovanca.

5. Odprava prekomernega katabolizma in oskrba telesa z energijskimi substrati.

Preskrbo z energijo dosežemo s parenteralno prehrano. Kulturni mediji mora vključevati raztopino glukoze, aminokisline, vitamine (skupine B in C), albumin, elektrolite.

Nujna je intenzivna nega pooperativna rana, katerega namen je ustvariti optimalne pogoje za njeno celjenje z vplivom na mikrocirkulacijo in lokalne proteolitične procese. Za to se uporabljajo reopoliglukin, 0,25% raztopina novokaina, raztopina Ringer-Lock, trentalni, kontrakalni, proteolitični encimi (raztopina tripsina, kemotripsin itd.).

Kirurško zdravljenje rane je lahko primarno ali sekundarno.

Namen primarnega kirurškega zdravljenja rane je preprečiti nastanek suppurationa, ustvariti ugodne pogoje za celjenje rane in obnoviti delovanje poškodovanega dela telesa v najkrajšem možnem času.

Sekundarno kirurško zdravljenje rane se izvaja za zdravljenje infekcijskih zapletov, ki so se razvili v njej.

Primarno kirurško zdravljenje rane

Pri primarni kirurški oskrbi rane se skupaj izvede pet ali več operativnih tehnik.

Disekcija rane.

Ekscizija odmrlega tkiva in tkiva vprašljive sposobnosti preživetja.

Odkrivanje in odstranitev iz rane majhnih kostnih fragmentov brez periosteuma, tujkov in krvnih strdkov.

Dokončna zaustavitev krvavitve, tj. podvezovanje krvavečih žil, žilni šiv ali protetika velikih poškodovanih žil.

Pod pogoji - različne možnosti osteosinteza, šivanje kit in živčnih debel.

Primarni kožni šiv ali tamponada rane.

Med kirurškim zdravljenjem rane je odkritje njenega prodora v plevralno, trebušno ali drugo naravno votlino telesa indikacija za spremembo kirurškega načrta. Glede na specifično klinično situacijo se izvede šivanje odprt pnevmotoraks, zaprta drenaža plevralne votline, široka, šiv sklepne kapsule in drugi kirurški posegi.

Zgoraj navedena določila nas prepričajo, da je kirurški debridement v veliki meri diagnostičen. Popolni in natančno diagnozo poškodbe, tujki - eden od najpomembnejši pogoji uspešno delovanje in nezapleten potek pooperativnega obdobja.

Disekcija fascije je potrebna za popolno manipulacijo v globini rane. Neprerezana fascija preprečuje ločevanje robov in pregled dna ranskega kanala.

Če obstaja sum, da rana prodre v serozno votlino, lumen votle orgle in tega s pregledom ni mogoče zanesljivo ugotoviti, je indicirana vulneografija. Kateter se vstavi v kanal rane brez sile. Pacient je na operacijska miza postavite položaj, v katerem je območje s kontrastom pod rano. Skozi kateter vbrizgamo od 10 do 40 ml vodotopnega kontrastnega sredstva in izvedemo radiografijo v eni ali dveh projekcijah. Vulneografija močno olajša diagnozo globokih, vijugastih kanalov rane, ki prodirajo v votline.

V primeru večkratnih, zlasti strelnih ran v projekciji velikih žil, je indikacija za intraoperativno angiografijo. Zanemarjanje tega pravila ima lahko hude posledice. Predstavljamo klinično opazovanje.

F., star 26 let, ranjen z razdalje 30 metrov z nabojem naboja. Dostavljen v osrednjo okrožno bolnišnico 4 ure kasneje v stanju III stopnje hemoragičnega šoka. Na sprednji steni trebuha in sprednji notranji površini levega stegna je bilo 30 strelnih ran. V arterijah leve noge ni bilo utripa. Prisotni so bili simptomi razširjenega peritonitisa in intraabdominalne krvavitve. Po protišoknih ukrepih smo opravili urgentno laparotomijo in zašili 6 strelnih ran ileuma. Iz retroperitonealnega prostora smo odstranili krvne strdke in zašili robni defekt v steni leve zunanje iliakalne arterije. Pojavilo se je pulziranje femoralne arterije. Vendar pa ni bil zaznan utrip v arterijah levega stopala. ni izvedeno. Odsotnost pulza v arterijah stopala so razložili s krčem arterij. Bolnik je bil 3 dni po operaciji premeščen v bolnišnico v izjemno resnem stanju z ishemijo leve noge 3A stopnje. in anurijo. Med operacijo so odkrili rano leve femoralne arterije 1,5×0,5 cm, trombozo femoralne arterije in vene. Glavnega pretoka krvi v okončini ni bilo mogoče obnoviti. Izvedeno na nivoju zgornja tretjina boki. Bolnik je umrl zaradi akutne odpovedi ledvic.

Tako pri prvi operaciji ni bila prepoznana poškodba velike arterije, ki se nahaja izven cone posega. Arteriografija po šivanju zunanje rane iliakalna arterija bi omogočilo diagnosticiranje poškodbe femoralne arterije.

Vbodne rane prsne stene, ki se nahajajo na sprednji površini pod 4. rebrom, na stranski površini pod 6. rebrom in na zadnji strani pod 7. rebrom, so predmet natančnega pregleda. V teh primerih obstaja velika verjetnost poškodbe diafragme. Če med PST ugotovimo, da je rana prodrla v plevralno votlino, je treba defekt v medrebrnem prostoru razširiti z disekcijo tkiva na 8-10 cm, da pregledamo sosednji del diafragme. Elastično diafragmo zlahka premikajo tuferji v različnih smereh in jo je mogoče pregledati na velikem območju. Redke dvome o celovitosti diafragme lahko odpravimo z diagnostično laparoskopijo.

Izrezovanje neživega tkiva je najpomembnejša faza kirurškega zdravljenja rane. Neodstranjeno nekrotično tkivo povzroči dolgotrajno gnojenje v rani z možnim izidom v izčrpanost rane in sepso. Pri zdravljenju v prvih urah po poškodbi so devitalizirana tkiva manj opazna, kar otežuje izvedbo nekrektomije v celoti. Nerazumni radikalizem vodi v izgubo sposobnega tkiva. Nekrozo prepoznamo po izgubi anatomske povezave s telesom, makroskopski destrukciji strukture in odsotnosti krvavitve iz reza. Primarna kožna nekroza pri obtolčeni, strelni rani običajno ne sega dlje kot 0,5-1,5 cm od roba defekta. Podkožno maščobno tkivo, prepojeno s krvjo, onesnaženo s tujimi delci in brez zanesljive oskrbe s krvjo, je treba izrezati. Nežive fascije izgubijo značilno barvo in sijaj ter postanejo motne. Neživa mišica izgubi svojo naravno svetlo rožnato barvo in elastičnost ter se ne odziva na presečišče. Linija reza ne krvavi. Odstraniti je treba majhne, ​​ohlapno ležeče, pogosto številne delce kosti. Nežna možnost primarna operacija pogosto pomeni potrebo po ponovnem zdravljenju strelne, zdrobljene rane po 2-3 dneh v pogojih jasneje opredeljenih meja med živimi in mrtvimi strukturami.

Sekundarno kirurško zdravljenje rane

Z razvojem suppuration, razen pogosti simptomi opazimo gnojno okužbo, kožno hiperemijo, lokalno zvišano telesno temperaturo, otekanje in infiltracijo tkiv, gnojni izcedek, limfangitis in regionalni limfadenitis. V rani se ugotovijo območja nekroze tkiva in odlaganja fibrina.

Anaerobna nesporna okužba oteži potek rane na vratu, trebušnih stenah in medenici, ko je kontaminirana z vsebino ustne votline, žrela, požiralnika in debelega črevesa. to infekcijski proces ponavadi se pojavi v obliki flegmone: celulit, fasciitis, miozitis. Območja nekroze podkožne maščobe in fascije imajo sivo-umazano barvo. Tkanine so nasičene z rjavim eksudatom z ostrim neprijetnim vonjem. Zaradi tromboze krvnih žil prizadeta tkiva med ekscizijo skoraj ne krvavijo.

Pri okužbi s klostridijo opazimo znatno rast tkiva. Tkiva so brez življenja. otekel skeletne mišice imajo motno barvo, nimajo čvrstosti, elastičnosti in naravnega vzorca. Ko jih primejo instrumenti, se mišični snopi raztrgajo in ne krvavijo. Neprijeten vonj, za razliko od okužbe, ki ne tvori spore, ni.

Operacija za odstranitev gnojnega substrata in zagotovitev popolne drenaže gnojnega eksudata iz rane je sekundarna kirurška obravnava, ne glede na to, ali je bila rana predhodno kirurško zdravljena ali ne. Smer reza se določi s pregledom in palpacijo poškodovanega območja. Diagnostične informacije o lokalizaciji in velikosti gnojnih izcedkov zagotavljajo radiografija, fistulografija, CT itd.

domov » Tatjana O » Algoritem za izvajanje kirurške oskrbe rane (primarna kirurška obravnava). PHO