Diabetična nefropatija CKD. Informacije dr. Bernsteina

Tveganje za razvoj diabetične nefropatije je enako pri T1DM in T2DM. Epidemiologija diabetične nefropatije je bolje raziskana pri sladkorni bolezni tipa 1, saj je pri njih nastanek sladkorne bolezni dokaj dobro znan. Mikroalbuminurija se razvije pri 20-30% bolnikov po 15 letih T1DM. Pojav očitnih znakov nefropatije opazimo 10-15 let po pojavu T1DM. Pri bolnikih brez proteinurije se lahko nefropatija razvije po 20-25 letih, čeprav je v tem primeru tveganje za njen razvoj majhno in znaša -1% na leto.

Pri sladkorni bolezni tipa 2 je pogostnost mikroalbuminurije (30-300 mg/dan) po 10 letih bolezni 25 %, makroalbuminurije (>300 mg/dan) pa 5 %.

Simptomi in znaki diabetične nefropatije

Klinični diagnostični znak diabetične nefropatije je proteinurija/mikroalbuminurija pri bolniku s sladkorno boleznijo. To pomeni, da v klinični praksi študija albuminurije zadostuje za diagnosticiranje diabetične nefropatije. Poleg proteinurije in mikroalbuminurije ločimo tudi nefrotsko raven izločanja beljakovin: > 3500 mg/g kreatinina ali > 3500 mg/dan ali > 2500 mg/min.

Torej, na podlagi zgoraj navedenega je logika konstruiranja klinične diagnoze v tem primeru naslednja. Če ima bolnik s sladkorno boleznijo kakršne koli znake kronične ledvične bolezni, ima kronično ledvično bolezen, če pa ugotovimo mikroalbuminurijo/proteinurijo, diagnozo kronične ledvične bolezni združimo z diagnozo diabetične nefropatije. In v obratnem vrstnem redu: če sladkorni bolnik nima mikroalbuminurije/proteinurije, potem nima diabetične nefropatije, ampak le kronično ledvično bolezen, če ima poleg proteinurije še znake kronične ledvične bolezni.

Nadalje, ko se pri bolniku odkrijejo laboratorijski ali instrumentalni diagnostični znaki CKD, se stopnja ledvične disfunkcije pojasni z uporabo splošno sprejeta klasifikacija stopnje kronične ledvične bolezni glede na hitrost glomerularne filtracije (GFR). V nekaterih primerih je lahko kršitev GFR prvi in ​​včasih edini diagnostični znak kronične ledvične bolezni, saj jo je enostavno izračunati na podlagi rutinske študije ravni kreatinina v krvi, ki se redno pregleduje pri sladkornem bolniku, zlasti ob sprejemu v bolnišnico. bolnišnica (glejte spodnje formule za izračun) .

Hitrost glomerularne filtracije (GFR), ki se zmanjšuje z napredovanjem kronične ledvične bolezni, je razdeljena na 5 stopenj, začenši z 90 ml/min/(1,73 kvadratnih m telesne površine) in nato v korakih po 30 do stopnje III in v korakih od 15 od III do zadnje, V stopnje.

GFR se lahko izračuna z različnimi metodami:

• Formula Cockcroft-Gault (mora biti zmanjšana na standardno telesno površino 1,73 m2)

GFR (ml/min) = (/(72 x serumski kreatinin (μmol/l)) x 0,85 (za ženske)

Primer (ženska 55 let, teža 76 kg, kreatinin 90 µmol/l):

GFR = (/(72 x 90)) x 0,85 = 76 ml/min;

• MDRD formula

GFR (ml/min/1,73 m2) = 186 x (serumski kreatinin v mg%)1L54x (starost) -0,203 x 0,742 (za ženske).

Ker diabetična nefropatija nima stopenj ledvične disfunkcije, to diagnozo vedno spremlja diagnoza KLB I-IV. Ob upoštevanju zgoraj navedenega in v skladu z ruskimi standardi je bolniku s sladkorno boleznijo, ki kaže mikroalbuminurijo ali proteinurijo, diagnosticirana diabetična nefropatija (DN). V tem primeru je treba pri bolniku z DN razjasniti funkcionalno stopnjo CKD, po kateri so vse diagnoze DN razdeljene v dve skupini:

• diabetična nefropatija, stadij mikroalbuminurije, CKD I (II, III ali IV);
• diabetična nefropatija, stopnja proteinurije, CKD II (III ali IV);
• diabetična nefropatija, stopnja kronične odpovedi ledvic(moteno delovanje ledvic pri izločanju dušika).

Če bolnik nima mikroalbuminurije/proteinurije, se zdi, da ni diagnoze diabetične nefropatije. Hkrati najnovejša mednarodna priporočila kažejo, da je diagnozo diabetične nefropatije mogoče postaviti pri sladkornem bolniku, ko ima GFR.< 60 мл/ мин/1,73 м 2 (III и выше стадия) и других, кроме сахарного диабета, причин поражения почек не выявлено.

Na podlagi tega je mogoče oblikovati naslednje diagnoze:

• diabetična nefropatija, KLB III (IV ali V).

Incidenca mikroalbuminurije se giblje od 7 do 22 % pri T1DM in od 6,5 do 42 % pri T2DM, odvisno od populacije. Dinamika mikroalbuminurije do stopnje makroalbuminurije je neodvisen dejavnik tveganja za napredovanje CKD in zmanjšanje GFR; sama mikroalbuminurija je povezana z povečano tveganje srčno-žilne obolevnosti in umrljivosti. V zvezi s tem se priporoča presejanje mikroalbuminurije in GFR pri vseh bolnikih s T1DM 5 let po pojavu sladkorne bolezni in nato enkrat letno, pri bolnikih s T2DM pa takoj po diagnozi in nato enkrat letno.

Histopatološke spremembe

Za diabetično nefropatijo so značilni trije razredi histopatoloških sprememb:

1. glomeruloskleroza;
2. strukturne spremembe krvne žile, zlasti arteriole;
3. tubulointestinalna lezija.

Patološke spremembe v glomerulih, kot sta razširitev in zadebelitev mezangija bazalna membrana, so najbolj značilne morfološke značilnosti diabetično nefropatijo in povzročijo difuzno sklerozo celotnega glomerula. Tubulointestinalne patološke spremembe motijo ​​​​izločanje kalijevih in vodikovih ionov, kar delno izzove hiperkalemijo in presnovna acidoza spremljajoče okvare ledvic pri sladkorni bolezni.

"Nediabetične" nefropatije pri bolnikih z diabetesom mellitusom

Spremenljivost v resnosti T1DM in heterogena patofiziološka narava T2DM nakazujeta, da niso vsi primeri mikroalbuminurije posledica le specifične diabetične okvare ledvic. Na primer, mikroalbuminurijo, odkrito pri bolniku z novo odkrito sladkorno boleznijo, je treba razlikovati od nediabetične okvare ledvic (»nediabetična« nefropatija), saj obstaja neposredna povezava med trajanjem sladkorne bolezni in razvojem diabetične nefropatije, zlasti pri diabetes tipa 1.

Pri bolnikih s TDM z diabetično nefropatijo skoraj vedno opazimo druge znake mikroangiopatije, zlasti retinopatijo. V odsotnosti retinopatije, zlasti ob prisotnosti makroalbuminurije, obstaja možnost alternativne diagnoze diabetični nefropatiji. Pri sladkorni bolezni tipa 2 diabetična nefropatija ni nujno povezana z retinopatijo – približno 40 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 z diabetično nefropatijo, potrjeno z biopsijo, nima retinopatije. Določite lahko seznam kliničnih stanj, pri katerem je treba posebej iskati vzrok kronične ledvične bolezni pri bolniku, ki ni diabetična nefropatija:

• odsotnost retinopatije;
• hitro padanje GFR;
• hitro naraščajoča proteinurija ali nefrotski sindrom;
• razvoj proteinurije pred 5-letnim potekom bolezni (bolj zanesljiv znak pri T1DM);
• refraktarna hipertenzija;
• znaki vnetja v urinskem sedimentu ali eritrociturija;
• simptomi drugih sistemskih bolezni;
• >30 % zmanjšanje GFR 3-4 mesece po začetku zdravljenja z zaviralci ACE.

Vzroki diabetične nefropatije

Diabetična nefropatija prizadene do 35 % bolnikov s T1DM in 30-40 % bolnikov s T2DM. Zakaj le nekateri bolniki razvijejo to patologijo, ni znano.

Ob pojavu sladkorne bolezni imajo vsi bolniki povečano GFR (hiperfiltracijo) in skoraj vsi mikroalbuminurijo, ki je povezana predvsem z vaskularnim faktorjem in ne s poškodbo ledvičnega parenhima.

V nastanek diabetične nefropatije so vključeni različni patogenetski mehanizmi. Domneva se, da je poškodba ledvic povezana s patološko interakcijo presnovne motnje spremljajoča hiperglikemija in hemodinamski dejavniki. Hemodinamski dejavniki so povezani z aktivacijo vazoaktivnih sistemov, kot sta sistem renin-angiotenzin in endotelij, poleg povečanega sistemskega in intraglomerularnega tlaka pri posameznikih z genetsko nagnjenostjo k razvoju nefropatije.

Presnovne motnje vključujejo procese, kot so neencimska glikozilacija, povečana aktivnost protein kinaze C in oslabljena presnova poliolne glukoze. Nedavne študije so pokazale, da so lahko aktivni vnetni dejavniki, citokini, rastni faktorji in metaloproteaze vpleteni v razvoj diabetične nefropatije.

Čeprav glomerularno hipertenzijo in hiperfiltracijo opazimo pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo, se pri vseh ne razvije nefropatija. Očitno je, da ima zmanjšanje intraglomerularnega tlaka pri osebah z albuminurijo z zaviralci renin-angiotenzinskega sistema (RAS) izrazito pozitiven učinek. Povezana je lahko tudi supresija profibrotičnega učinka angiotenzina II pozitivno delovanje te snovi.

Hiperglikemija lahko neposredno povzroči poškodbo in širjenje mezangija s povečanjem proizvodnje matriksa ali glikozilacije proteinov matriksa. Drug mehanizem, prek katerega lahko hiperglikemija spodbuja razvoj diabetične nefropatije, je stimulacija izražanja protein kinaze C in heparinaze, kar vpliva na prepustnost bazalne membrane za albumin.

Citokini (profibrotični elementi, vnetni faktorji in vaskularni endotelijski rastni faktor (VEGF, vascular endothelial growth factor)) so lahko vpleteni v kopičenje matriksa pri diabetični nefropatiji. Hiperglikemija poveča izražanje VEGF, mediatorja endotelijske poškodbe pri sladkorni bolezni. Hiperglikemija poveča oboje. izraz preobrazbe rastni faktor-r(TFG-p) v glomerulih in v matričnih proteinih. TFG-P je lahko vpleten v celično hipertrofijo in povečano sintezo kolagena, opaženo pri DN. V poskusu se je pokazalo, da kombinirani namen Protitelesa proti TFG-P in zaviralcem ACE so popolnoma odpravila proteinurijo pri podganah z diabetično nefropatijo. Bilo je tudi opaženo obratni razvoj glomeruloskleroza in tubulointestinalna poškodba. Mimogrede, ugotavljam, da je vnos protiteles proti encimom in drugim beljakovinam, ki sodelujejo pri razvoju nekaterih dobro raziskanih biokemijski ravni patološki proces, danes eden od bistveno novih pristopov k zdravljenju bolezni ne le na področju diabetologije. Da bi predlagali to metodo zdravljenja, je bila potrebna natančna študija biokemije patologije, izbira zdravljenja pa zdaj ni omejena na prej običajno metodo "poskusov in napak", temveč na ciljno usmerjen učinek na bolezen pri subcelični biokemični nivo.

Izkazalo se je, da povečana aktivnost Prorenin v plazmi je dejavnik tveganja za razvoj diabetične nefropatije. Upoštevajte to zaviralci ACE povzročajo zvišanje prorenina, a hkrati pozitivno vplivajo na potek diabetične nefropatije.

Ugotovljeno je bilo, da je ledvično izražanje nefrina, pomembnega proteina v podocitih, zmanjšano pri bolnikih z diabetično nefropatijo.

Dejavniki tveganja in značilen potek diabetične nefropatije

Tveganja za nastanek DN ni mogoče v celoti pojasniti samo s trajanjem sladkorne bolezni, hipertenzije in kakovostjo nadzora nad hiperglikemijo, zato je treba upoštevati tako zunanje kot zunanje dejavnike. genetski dejavniki v patogenezi DN. Še posebej, če so bili v družini diabetičnega bolnika bolniki z diabetično nefropatijo (starši, bratje ali sestre), se tveganje za njen razvoj pri bolniku znatno poveča tako pri T1DM kot T2DM. V zadnjih letih so odkrili tudi gene za diabetično nefropatijo, ki so jih identificirali predvsem na kromosomih 7q21.3, Jur 15.3 in drugih.

Prospektivne študije so pokazale večjo incidenco DN pri osebah s predhodno postavljeno diagnozo arterijske hipertenzije, vendar ostaja nejasno, ali hipertenzija pospešuje razvoj DN ali je pokazatelj izrazitejše prizadetosti ledvic v patološkem procesu.

Vloga učinkovitosti nadzora glikemije na razvoj DN je bila najbolje prikazana pri sladkorni bolezni tipa 1 - v ozadju intenzivne insulinske terapije so opazili obratni razvoj glomerularne hipertrofije in hiperfiltracije, pri več pozni datumi mikroalbuminurija se je razvila, proteinurija se je stabilizirala in celo zmanjšala, zlasti pri dober nadzor glikemija več kot 2 leti. Dodatni dokazi o učinkovitosti nadzora glikemije so bili pridobljeni pri bolnikih s sladkorno boleznijo po presaditvi celic trebušne slinavke, kar omogoča normalizacijo glikemije. Opazili so obraten histološki (!) razvoj znakov diabetične nefropatije, ko se je evglikemija vzdrževala 10 let. Bil sem prisoten na predavanju, kjer so bili ti rezultati predstavljeni, in zdi se mi še posebej pomembno, da so se dokazani histološki znaki očitnega izboljšanja začeli opazovati šele po 5 letih idealne kompenzacije diabetesa mellitusa in še več nodularne glomeruloskleroze, značilne diabetesa mellitusa, začela izginjati. Posledično je ključ do ne le preprečevanja, ampak tudi obrnitve razvoja celo napredovale stopnje DN dolgoročna, trajna normalizacija metabolizma. Ker pri veliki večini bolnikov s sladkorno boleznijo še ni dosegljiva,. alternativne poti preprečevanje in zdravljenje zapletov sladkorne bolezni.

DN se pogosto razvije v okolju debelosti, izguba teže pri debelih bolnikih pa zmanjša proteinurijo in izboljša delovanje ledvic. Vendar ostaja nejasno, ali so ti učinki neodvisni od izboljšanja presnove ogljikovih hidratov in nižjega krvnega tlaka, ki spremljata izgubo teže pri debelosti.

Pri sladkorni bolezni tipa 1 približno 25 % bolnikov razvije mikroalbuminurijo po 15 letih bolezni, vendar le<50% она перейдет в более выраженную стадию болезни почек. При СД2 через 10 лет после установления диагноза частота микроальбуминурии, макроальбуминурии и повышенный уровень креатинина наблюдались соответственно в 25, 5 и 0,8% случаев.

Zdravljenje diabetične nefropatije

Pri preprečevanju in zdravljenju DN so tri ključne točke:

• največji možni približek normalni glikemiji;
• skrben nadzor in normalizacija visokega krvnega tlaka, predvsem z zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) ali zaviralci angiotenzinskih receptorjev (ARB);
• Natančno spremljanje albuminurije.

Antihipertenzivno zdravljenje je opisano v prejšnjih razdelkih, antihipertenzivno zdravljenje pa je opisano v poglavju »Diabetična makroangiopatija«, zato tukaj ni zajeto.

Neantihipertenzivna zdravila, ki vplivajo na mikroalbuminurijo

Pentoksifilin

V majhnih randomiziranih kontroliranih preskušanjih pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki niso trpeli za hipertenzijo, je dajanje pentoksifilina (trentala) 400 mg 3-krat pomagalo zmanjšati mikroalbuminurijo. Toda njegov učinek na napredovanje DN v hujšo stopnjo in na kardiovaskularno patologijo še ni bil ugotovljen.

agonisti PPAR

Preliminarni podatki kažejo, da agonisti PPAR-γ, kot je pioglitazon, zmanjšajo izločanje albumina pri bolnikih z DN. Posebej zanimiva je upočasnitev napredovanja mikroalbuminurije pod vplivom agonista PPAR-a fenofibrata ter njegov pozitiven učinek na potek diabetične retinopatije. Vendar pa so potrebne nadaljnje natančne študije za oceno tveganj in koristi zdravljenja DN s temi razredi snovi.

Dietna terapija za diabetično nefropatijo

Omejitev beljakovin

V zadnjih letih se je znova pojavilo zanimanje za diete z nizko vsebnostjo beljakovin za zmanjšanje napredovanja DN. Poskusi na živalih so pokazali, da omejitev beljakovin v prehrani zmanjša hiperfiltracijo in intraglomerularni tlak ter zmanjša napredovanje diabetične glomerulopatije. Meta-analiza več majhnih študij pri bolnikih z DN je pokazala, da dieta z omejenim vnosom beljakovin zmanjša proteinurijo in zmerno upočasni stopnjo upada GFR.

Trenutno ni znano, ali ima dieta z nizko vsebnostjo beljakovin enak učinek na ohranjanje ledvične funkcije kot zaviralci RAS ali normalizira krvni tlak in glikemijo.

Ker imajo diabetiki prehranske omejitve glede ogljikovih hidratov in maščob, lahko omejevanje beljakovin predstavlja dodatno težavo; hkrati se je priporočljivo izogibati dieti, obogateni z beljakovinami, omejiti vnos beljakovin v primeru hude DN na raven, ki se je relativno lahko drži - 0,7-0,8 g/kg/dan.

Zmanjšana kalorična dieta (hujšanje)

Majhno randomizirano kontrolirano preskušanje je pokazalo, da je hipokalorična dieta pri bolnikih s sladkorno boleznijo in debelostjo s proteinurijo povzročila znatno zmanjšanje proteinurije po 5 mesecih pri tistih, katerih telesna teža se je zmanjšala za 4 %.

Omejitev soli

Dieta z visoko vsebnostjo natrija zmanjša antiproteinurični učinek zaviralcev in blokatorjev ACE kalcijeve kanalčke, tudi če je krvni tlak znotraj ciljnih vrednosti. Zato je priporočljiva zmerna omejitev natrija na 100-110 mEq/dan (-2,2-2,6 g natrija).

Sladkorna bolezen je tihi ubijalec, redno povišane vrednosti sladkorja slabo vplivajo na počutje, zato mnogi diabetiki ne posvečajo posebne pozornosti občasno povišanim številkam na glukometru. Zaradi tega je zdravje večine bolnikov že po 10 letih ogroženo zaradi posledic visoke ravni sladkorja. Tako se okvara ledvic in zmanjšanje njihove funkcionalnosti, diabetična nefropatija, diagnosticira pri 40% bolnikov s sladkorno boleznijo, ki jemljejo insulin, in v 20% primerov pri tistih, ki pijejo hipoglikemična zdravila. Trenutno je ta bolezen najpogostejši vzrok invalidnosti zaradi sladkorne bolezni.

Pomembno vedeti! Nov izdelek, ki ga priporočajo endokrinologi za Stalna kontrola sladkorne bolezni! Vse kar potrebujete je vsak dan...

Vzroki za razvoj nefropatije

Ledvice filtrirajo našo kri pred toksini 24 ur na dan; očistijo se večkrat čez dan. Skupna količina tekočine, ki vstopi v ledvice, je približno 2 tisoč litrov. Ta proces je mogoč zaradi posebne strukture ledvic - vse so prepredene z mrežo mikrokapilar, tubulov in posod.

Prva stvar, ki trpi zaradi visokega sladkorja, je kopičenje kapilar, v katere vstopi kri. Imenujejo se ledvični glomeruli. Pod vplivom glukoze se njihova aktivnost spremeni, tlak v glomerulih pa se poveča. Ledvice začnejo delovati pospešeno, beljakovine vstopajo v urin, ki zdaj nimajo časa za filtriranje. Nato se kapilare uničijo, na njihovem mestu se razraste vezivno tkivo in pride do fibroze. Glomeruli popolnoma prenehajo delovati ali znatno zmanjšajo svojo produktivnost. Pojavi se odpoved ledvic, zmanjša se izločanje urina, poveča se zastrupitev telesa.

Sladkorna bolezen in skoki krvnega tlaka bodo stvar preteklosti

Sladkorna bolezen je vzrok za skoraj 80 % vseh možganskih kapi in amputacij. 7 od 10 ljudi umre zaradi blokad v arterijah srca ali možganov. Skoraj v vseh primerih je razlog za tako grozen konec enak – povišan krvni sladkor.

Sladkor lahko in morate premagati, druge poti ni. A to nikakor ne ozdravi same bolezni, ampak le pomaga v boju proti posledici, ne pa proti vzroku bolezni.

Edino zdravilo, ki je uradno priporočljivo za zdravljenje sladkorne bolezni in ga pri svojem delu uporabljajo tudi endokrinologi, je.

Učinkovitost zdravila, izračunana po standardni metodi (število ozdravljenih bolnikov glede na skupno število bolnikov v skupini 100 ljudi, ki se zdravijo), je bila:

• Normalizacija sladkorja - 95%
• Odprava venske tromboze – 70%
• Odpravite palpitacije – 90%
• Znebiti se visok krvni tlak – 92%
• Povečana moč podnevi, boljši spanec ponoči - 97%

Proizvajalci niso komercialne organizacije in se financirajo z državno podporo. Zato ima zdaj možnost vsak prebivalec.

Poleg zvišanja pritiska in uničenja krvnih žil zaradi hiperglikemije sladkor vpliva tudi na presnovne procese, kar povzroča številne biokemične motnje. Beljakovine, tudi tiste v ledvičnih membranah, se glikozilirajo (reagirajo z glukozo, sladkajo), poveča se aktivnost encimov, ki povečajo prepustnost žilnih sten, poveča se tvorba prostih radikalov. Ti procesi pospešijo razvoj diabetične nefropatije.

Poleg glavnega vzroka nefropatije - prekomerne količine glukoze v krvi, znanstveniki identificirajo druge dejavnike, ki vplivajo na verjetnost in hitrost razvoja bolezni:

• Genetska predispozicija. Menijo, da se diabetična nefropatija pojavi le pri posameznikih z genetskim ozadjem. Pri nekaterih bolnikih ni sprememb v ledvicah tudi z dolgotrajno odsotnostjo nadomestila za diabetes mellitus;
• visok krvni tlak;
• Nalezljive bolezni sečil;
• debelost;
• moški spol;
• kajenje.

Simptomi DN

Diabetična nefropatija se razvija zelo počasi, dolgo časa ta bolezen nikakor ne vpliva na življenje bolnika s sladkorno boleznijo. Sploh ni simptomov. Spremembe v glomerulih ledvic se začnejo šele po nekaj letih življenja s sladkorno boleznijo. Prve manifestacije nefropatije so povezane z blago zastrupitvijo: letargija, slab okus v ustih, slab apetit. Dnevna količina urina se poveča, uriniranje postane pogostejše, zlasti ponoči. Specifična teža urina se zmanjša, krvni test pokaže nizek hemoglobin, povečan kreatinin in sečnino.

Ob prvih znakih se posvetujte s strokovnjakom, da ne začnete bolezni!

Simptomi diabetične nefropatije se povečujejo z večanjem stopnje bolezni. Očitne, izrazite klinične manifestacije se pojavijo šele po 15-20 letih, ko nepopravljive spremembe v ledvicah dosežejo kritično raven. Izražajo se v visokem krvnem tlaku, obsežnem otekanju in hudi zastrupitvi telesa.

Razvrstitev diabetične nefropatije

Diabetična nefropatija se nanaša na bolezni genitourinarnega sistema, Koda ICD-10 N08.3. Zanj je značilna odpoved ledvic, pri kateri se zmanjša hitrost glomerularne filtracije (GFR).

GFR je osnova za razdelitev diabetične nefropatije na stopnje razvoja:

1. Z začetno hipertrofijo se glomeruli povečajo in volumen filtrirane krvi se poveča. Včasih lahko pride do povečanja velikosti ledvic. Na tej stopnji ni zunanjih manifestacij. Testi ne kažejo povečane količine beljakovin v urinu. SCF >
2. Pojav sprememb v strukturah glomerulov opazimo nekaj let po pojavu diabetesa mellitusa. V tem času se glomerularna membrana odebeli in razdalja med kapilarami se poveča. Po vadbi in znatnem povečanju sladkorja lahko v urinu zaznamo beljakovine. GFR pade pod 90.
3. Za začetek diabetične nefropatije je značilna huda okvara ledvičnih žil in posledično stalno povečana količina beljakovin v urinu. Pri bolnikih začne krvni tlak naraščati, sprva le po fizičnem delu ali vadbi. GFR močno pade, včasih tudi do 30 ml/min, kar kaže na nastanek kroničnega odpoved ledvic. Do te faze je še najmanj 5 let. Ves ta čas lahko spremembe na ledvicah odpravimo s pravilnim zdravljenjem in strogim upoštevanjem diete.
4. Klinično pomembno DN se diagnosticira, ko spremembe v ledvicah postanejo ireverzibilne, beljakovine v urinu > 300 mg na dan, GFR< 30. Для этой стадии характерно высокое артериальное давление, которое плохо снижается zdravila, otekanje telesa in obraza, kopičenje tekočine v telesnih votlinah.
5. Terminalna diabetična nefropatija je zadnja stopnja te bolezni. Glomeruli skoraj prenehajo filtrirati urin (GFR< 15), в крови растут уровни холестерина, мочевины, падает гемоглобин. Развиваются массивные отеки, начинается тяжелая интоксикация, которая поражает все органы. Предотвратить смерть больного на этой стадии диабетической нефропатии могут только регулярный диализ или трансплантация почки.

Splošne značilnosti stopenj DN

Diagnoza nefropatije

Glavna stvar pri diagnosticiranju diabetične nefropatije je odkriti bolezen v tistih fazah, ko je ledvična disfunkcija še reverzibilna. Zato so diabetiki, ki so registrirani pri endokrinologu, enkrat letno predpisani testi za odkrivanje mikroalbuminurije. S to študijo je mogoče zaznati beljakovine v urinu, če jih v splošni analizi še ne zaznamo. Test je predpisan enkrat letno 5 let po pojavu sladkorne bolezni tipa 1 in vsakih 6 mesecev po diagnozi sladkorne bolezni tipa 2.

Če je raven beljakovin višja od običajne (30 mg/dan), se izvede Rehbergov test. Uporablja se za oceno, ali glomeruli delujejo normalno. Za izvedbo testa se zbere celoten volumen urina, ki ga proizvedejo ledvice v eni uri (opcijsko dnevni volumen), odvzame se tudi kri iz vene. Na podlagi podatkov o količini urina, ravni kreatinina v krvi in ​​urinu se po posebni formuli izračuna raven GFR.

Za razlikovanje diabetične nefropatije od kroničnega pielonefritisa se uporabljajo splošni testi urina in krvi. Pri nalezljivi bolezni ledvic se v urinu odkrije povečano število belih krvnih celic in bakterij. Za ledvično tuberkulozo je značilna prisotnost levkociturije in odsotnost bakterij. Glomerulonefritis se razlikuje na podlagi rentgenske preiskave - urografije.

Pojdi na naslednje stopnje diabetično nefropatijo določimo na podlagi povečanja albumina in pojava beljakovin v TAM. Nadaljnji razvoj bolezni vpliva na raven krvnega tlaka in bistveno spremeni krvno sliko.

Če se spremembe v ledvicah pojavijo veliko hitreje od povprečja, se beljakovine močno povečajo, v urinu se pojavi kri, opravi se biopsija ledvice - s tanko iglo se vzame vzorec ledvičnega tkiva, kar omogoča razjasnitev narave sprememb. v njej.

Kako poteka zdravljenje bolezni?

Za diagnosticiranje bolezni ni potreben obisk zdravnikov ozke specialnosti; diabetična nefropatija se odkrije na letnem zdravniškem pregledu pri terapevtu ali endokrinologu. Predpišejo tudi zdravljenje. Cilj na tej stopnji je znižati krvni sladkor, holesterol, trigliceride na normalno vrednost in znižati krvni tlak.

Ciljne ravni sladkorja:

• 4-7 mmol / l - na prazen želodec;
• 6-8 mmol / l - pred spanjem;
• do 10 mmol / l - eno uro po jedi.

Od 3. stopnje je potrebno posvetovanje z nefrologom. Z nadaljnjim razvojem nefropatije je bolnik z diabetesom mellitusom registriran pri nefrologu in ga nenehno obiskuje.

Jemanje zdravil

Takoj, ko začnejo testi zaznavati beljakovine v urinu pri diabetični nefropatiji, so predpisana zdravila iz skupine zaviralcev ACE. Imajo sposobnost spodbujanja širjenja krvnih žil in zaviranja encima, ki vpliva na njihovo zoženje. To znižuje krvni tlak in ščiti ledvice. Prav tako zaviralci ACE zmanjšajo sproščanje albumina v urin in zmanjšajo tveganje za bolezni srca in velikih krvnih žil. Zdravila, kot so enalapril, kaptopril, lizinopril, lahko ustavijo razvoj okvare ledvic tudi pri tistih bolnikih s sladkorno boleznijo, ki nimajo visokega krvnega tlaka. V tem primeru njihove odmerke prilagodimo tako, da se pritisk ne zniža pretirano.

V primeru DN je potrebno nenehno in natančno spremljati tlak

Druga skupina zdravil za zdravljenje diabetične nefropatije so zaviralci receptorjev AT1. Sposobni so zmanjšati žilni tonus in pritisk v njih. Ta zdravila je dovolj, da jih vzamete enkrat na dan, jih zlahka prenašate in imajo najmanj kontraindikacij. Losartan, eprosartan, valsartan in kandesartan so registrirani v Rusiji. Za boljšo zaščito ledvic se običajno predpisuje kompleksno zdravljenje z zdravili iz obeh skupin.

Doktorica medicinskih znanosti, vodja Inštituta za diabetologijo - Tatyana Yakovleva

Že vrsto let preučujem problem sladkorne bolezni. Strašljivo je, ko toliko ljudi umre in še več postane invalidov zaradi sladkorne bolezni.

Hitim, da povem dobre novice - Endokrinološki znanstveno središče Ruski akademiji medicinskih znanosti je uspelo razviti zdravilo, ki popolnoma zdravi sladkorno bolezen. Trenutno se učinkovitost tega zdravila približuje 98%.

Še ena dobre novice: Ministrstvo za zdravje je doseglo sprejetje, ki kompenzira visoke stroške zdravila. Diabetiki v Rusiji do 1. marca lahko dobim - Za samo 147 rubljev!

Hipertenzivnim bolnikom z diabetično nefropatijo je precej težko znižati krvni tlak, zato jim predpisujejo tudi druga zdravila. Vsaka kombinacija je izbrana posebej, tako da skupaj znižajo krvni tlak na 130/80 ali celo nižje, s takšnimi kazalniki je tveganje za poškodbe ledvic minimalno.

Zdravila za zniževanje krvnega tlaka pri sladkorni bolezni

Na stopnji 3 lahko hipoglikemična sredstva nadomestimo s tistimi, ki se ne kopičijo v ledvicah. Na stopnji 4 sladkorna bolezen tipa 1 običajno zahteva prilagoditev insulina. zaradi slabo delo ledvic, traja dlje, da se očisti iz krvi, zato ga je zdaj potrebno manj. V zadnji fazi je zdravljenje diabetične nefropatije sestavljeno iz razstrupljanja telesa, zvišanja ravni hemoglobina in nadomeščanja delovanja nedelujočih ledvic s hemodializo. Po stabilizaciji stanja se razmišlja o možnosti presaditve z organom darovalca.

Če imate diabetično nefropatijo, se izogibajte protivnetnim zdravilom (NSAID), saj ob rednem jemanju poslabšajo delovanje ledvic. To so pogosta zdravila, kot so aspirin, diklofenak, ibuprofen in druga. S temi zdravili lahko zdravi le zdravnik, ki je obveščen o bolnikovi nefropatiji.

Pri uporabi antibiotikov je tudi nekaj posebnosti. Za zdravljenje bakterijskih okužb v ledvicah pri diabetični nefropatiji se uporabljajo visoko aktivna zdravila, zdravljenje je daljše, z obveznim spremljanjem ravni kreatinina.

Potreba po dieti

Zdravljenje nefropatije v začetnih fazah je v veliki meri odvisno od vsebnosti hranil in soli, ki vstopajo v telo s hrano. Dieta za diabetično nefropatijo vključuje omejitev porabe živalskih beljakovin. Beljakovine v prehrani se izračunajo glede na težo bolnika s sladkorno boleznijo - od 0,7 do 1 g na kg teže. Mednarodna zveza za sladkorno bolezen priporoča, da beljakovine predstavljajo 10 % vseh kalorij. hranilna vrednost hrano. Prav tako je vredno zmanjšati količino mastne hrane, da zmanjšate holesterol in izboljšate delovanje krvnih žil.

Prehrana za diabetično nefropatijo mora biti šest obrokov na dan, tako da ogljikovi hidrati in beljakovine iz dietnih živil vstopajo v telo bolj enakomerno.

Odobreni izdelki:

1. Zelenjava je osnova prehrane; predstavljala naj bi vsaj polovico.
2. Jagode in sadje z nizkim GI so dovoljeni samo za zajtrk.
3. Prednostna žita so ajda, biserni ječmen, jajca in rjavi riž. Postavljeni so v prve jedi in se uporabljajo kot priloge skupaj z zelenjavo.
4. Mleko in fermentirani mlečni izdelki. Maslo, kisla smetana, sladki jogurti in skuta so kontraindicirani.
5. Eno jajce na dan.
6. Stročnice kot priloge in v juhah v omejenih količinah. Rastlinske beljakovine so varnejše za prehransko nefropatijo kot živalske beljakovine.
7. Pusto meso in ribe, po možnosti enkrat na dan.

Od 4. stopnje in če obstaja hipertenzija, potem prej, je priporočljiva omejitev soli. Nehajte dodajati sol hrani, izključite soljeno in vloženo zelenjavo, mineralna voda. Klinične študije so pokazale, da zmanjšanje vnosa soli na 2 g na dan (pol čajne žličke) zmanjša krvni tlak in otekline. Da bi dosegli takšno zmanjšanje, morate ne le odstraniti sol iz kuhinje, temveč tudi prenehati kupovati že pripravljene polizdelke in krušne izdelke.

• Visok sladkor je glavni vzrok za uničenje krvnih žil v telesu, zato je pomembno vedeti -.
• — če se vse preučijo in odpravijo, se lahko pojav različnih zapletov odloži za dolgo časa.

Bodite prepričani, da študirate! Ali menite, da je vseživljenjsko jemanje tablet in insulina edini način, da obdržite sladkor pod nadzorom? Ni res! To se lahko prepričate sami, tako da začnete uporabljati...

- specifične patološke spremembe v ledvičnih žilah, ki se pojavijo pri diabetes mellitusu obeh vrst in vodijo do glomeruloskleroze, zmanjšane filtracijske funkcije ledvic in razvoja kronične ledvične odpovedi (CRF). Diabetična nefropatija se klinično kaže z mikroalbuminurijo in proteinurijo, arterijsko hipertenzijo, nefrotskim sindromom, znaki uremije in kronične odpovedi ledvic. Diagnoza diabetične nefropatije temelji na določitvi ravni albumina v urinu, očistka endogenega kreatinina, beljakovinskega in lipidnega spektra krvi, ultrazvočnih podatkov ledvic in ultrazvočnega pregleda ledvičnih žil. Pri zdravljenju diabetične nefropatije je indicirana prehrana, korekcija presnove ogljikovih hidratov, beljakovin in maščob, jemanje zaviralcev ACE in ARB, detoksikacijska terapija in, če je potrebno, hemodializa in presaditev ledvice.

Genetska teorija temelji na prisotnosti pri bolniku z diabetično nefropatijo genetsko določenih predispozicijskih dejavnikov, ki se kažejo v presnovnih in hemodinamičnih motnjah. Vsi trije razvojni mehanizmi so vključeni in medsebojno tesno sodelujejo pri patogenezi diabetične nefropatije.

Dejavniki tveganja za diabetično nefropatijo so arterijska hipertenzija, dolgotrajna nenadzorovana hiperglikemija, okužbe. urinarni trakt, motnje presnove maščob in prekomerno telesno težo, moški spol, kajenje, uporaba nefrotoksičnih zdravil.

Simptomi diabetične nefropatije

Diabetična nefropatija je počasi napredujoča bolezen klinična slika odvisno od stopnje patoloških sprememb. Pri razvoju diabetične nefropatije ločimo stopnje mikroalbuminurije, proteinurije in končno kronično odpoved ledvic.

Dolgo časa je diabetična nefropatija asimptomatska, brez kakršne koli zunanje manifestacije. V začetni fazi diabetične nefropatije pride do povečanja ledvičnih glomerulov (hiperfunkcionalna hipertrofija), povečanega ledvičnega krvnega pretoka in povečanja hitrosti glomerulne filtracije (GFR). Nekaj ​​let po pojavu sladkorne bolezni opazimo začetne strukturne spremembe v glomerularnem aparatu ledvic. Ohranja se visok volumen glomerulne filtracije in izločanje albumina z urinom ne presega normalnih ravni (

Začetna diabetična nefropatija se razvije več kot 5 let od začetka patologije in se kaže s stalno mikroalbuminurijo (> 30-300 mg / dan ali 20-200 mg / ml v jutranjem urinu). Lahko opozoriti periodično povečanje krvni tlak, zlasti med telesno aktivnostjo. Poslabšanje dobrega počutja bolnikov z diabetično nefropatijo opazimo šele v poznejših fazah bolezni.

Klinično pomembna diabetična nefropatija se razvije po 15-20 letih s sladkorno boleznijo tipa 1 in je značilna vztrajna proteinurija (raven beljakovin v urinu -> 300 mg / dan), kar kaže na nepopravljivost poškodbe. Ledvični pretok krvi in ​​GFR se zmanjšata, arterijska hipertenzija postane stalna in jo je težko popraviti. Razvije se nefrotski sindrom, ki se kaže v hipoalbuminemiji, hiperholesterolemiji, perifernem in kavitarnem edemu. Ravni kreatinina in sečnine v krvi so normalne ali rahlo povišane.

V terminalni fazi diabetične nefropatije pride do močnega zmanjšanja filtracijske in koncentracijske funkcije ledvic: velika proteinurija, nizka GFR, znatno zvišanje ravni sečnine in kreatinina v krvi, razvoj anemije, hud edem. . Na tej stopnji se lahko znatno zmanjšajo hiperglikemija, glikozurija, izločanje endogenega insulina z urinom, pa tudi potreba po eksogenem insulinu. Nefrotski sindrom napreduje, krvni tlak doseže visoke vrednosti, razvijejo se dispeptični sindrom, uremija in kronična odpoved ledvic z znaki samozastrupitve telesa s presnovnimi produkti in poškodbami različnih organov in sistemov.

Diagnoza diabetične nefropatije

Zgodnja diagnoza diabetične nefropatije je kritičen izziv. Za postavitev diagnoze diabetične nefropatije se izvajajo biokemični in splošni krvni test, biokemični in splošni test urina, Rebergov test, Zimnitsky test in ultrazvočni pregled ledvičnih žil.

Glavna označevalca zgodnjih stopenj diabetične nefropatije sta mikroalbuminurija in hitrost glomerularne filtracije. Pri letnem presejanju bolnikov s sladkorno boleznijo se preverja dnevno izločanje albumina v urinu ali razmerje albumin/kreatinin v jutranjem obroku.

Prehod diabetične nefropatije v fazo proteinurije določi prisotnost beljakovin v splošnem testu urina ali izločanje albumina v urinu nad 300 mg / dan. Obstaja zvišanje krvnega tlaka in znaki nefrotskega sindroma. Pozno fazo diabetične nefropatije ni težko diagnosticirati: poleg masivne proteinurije in zmanjšanja GFR (manj kot 30 - 15 ml / min), povečanja ravni kreatinina in sečnine v krvi (azotemija), anemije , acidoza, hipokalciemija, hiperfosfatemija, hiperlipidemija, doda se edem obraza in celega telesa.

Pomembno je izvajati diferencialna diagnoza diabetična nefropatija z drugimi boleznimi ledvic: kronični pielonefritis, tuberkuloza, akutni in kronični glomerulonefritis. V ta namen se lahko izvede bakteriološki pregled mikroflora urina, ultrazvok ledvic, izločevalna urografija. V nekaterih primerih (z zgodnjim pojavom in hitro naraščajočo proteinurijo, nenadnim razvojem nefrotskega sindroma, vztrajno hematurijo) se za razjasnitev diagnoze izvede aspiracijska biopsija ledvice s tanko iglo.

Zdravljenje diabetične nefropatije

Glavni cilj zdravljenja diabetične nefropatije je preprečiti in čim bolj odložiti nadaljnje napredovanje bolezni v kronično odpoved ledvic, zmanjšati tveganje za nastanek bolezni srca in ožilja. žilni zapleti(IHD, miokardni infarkt, možganska kap). Splošno pri zdravljenju različnih stopnjah Diabetična nefropatija je strog nadzor krvnega sladkorja, krvnega tlaka, kompenzacija motenj presnove mineralov, ogljikovih hidratov, beljakovin in lipidov.

Zdravila prvega izbora pri zdravljenju diabetične nefropatije so zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE): enalapril, ramipril, trandolapril in antagonisti angiotenzinskih receptorjev (ARA): irbesartan, valsartan, losartan, ki normalizirajo sistemsko in intraglomerularno hipertenzijo ter upočasnijo napredovanje bolezen. Zdravila predpisujejo tudi takrat, ko normalni indikatorji Krvni tlak v odmerkih, ki ne vodijo do razvoja hipotenzije.

Začenši s stopnjo mikroalbuminurije, nizke beljakovine, dieta brez soli: omejitev vnosa živalskih beljakovin, kalija, fosforja in soli. Za zmanjšanje tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja korekcija dislipidemije je potrebna z dieto z nizko vsebnostjo maščob in jemanjem zdravil, ki normalizirajo krvni lipidni spekter (L-arginin, folna kislina, statini).

V terminalni fazi diabetične nefropatije je potrebna detoksikacijska terapija, korekcija zdravljenja sladkorne bolezni, vnos sorbentov, antiazotemikov, normalizacija ravni hemoglobina in preprečevanje osteodistrofije. pri ostro poslabšanje ledvičnega delovanja, se postavlja vprašanje, ali naj bolnik opravi hemodializo, kontinuirano peritonealno dializo oz. kirurško zdravljenje s presaditvijo ledvice darovalca.

Napoved in preprečevanje diabetične nefropatije

Mikroalbuminurija je ob pravočasnem in ustreznem zdravljenju edina reverzibilna stopnja diabetične nefropatije. Na stopnji proteinurije je mogoče preprečiti napredovanje bolezni v kronično ledvično odpoved, medtem ko doseganje terminalne stopnje diabetične nefropatije vodi v stanje, nezdružljivo z življenjem.

Trenutno sta diabetična nefropatija in posledično kronična ledvična odpoved vodilni indikaciji za nadomestno zdravljenje - hemodializo ali presaditev ledvice. CRF zaradi diabetične nefropatije predstavlja 15 % vseh smrti med bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1, mlajšimi od 50 let.

Preprečevanje diabetične nefropatije je sistematično spremljanje bolnikov s sladkorno boleznijo pri endokrinologu-diabetologu, pravočasna prilagoditev terapije, stalno samonadzorovanje ravni glikemije in upoštevanje priporočil zdravnika.

Diabetična nefropatija - splošno ime za večino zapletov sladkorne bolezni na ledvicah. Ta izraz opisuje diabetične lezije filtrirnih elementov ledvic (glomerulov in tubulov), pa tudi žil, ki jih hranijo.

Diabetična nefropatija je nevarna, ker lahko povzroči končno odpoved ledvic. V tem primeru bo bolnik moral na dializo oz.

Diabetična nefropatija je eden od pogostih vzrokov zgodnje umrljivosti in invalidnosti bolnikov. Sladkorna bolezen ni edini vzrok za težave z ledvicami. A med tistimi, ki se zdravijo z dializo in so na čakalni listi za darovalsko ledvico za presaditev, je največ sladkornih bolnikov. Eden od razlogov za to je znatno povečanje pojavnosti sladkorne bolezni tipa 2.

Vzroki za razvoj diabetične nefropatije:

• povišana raven sladkorja v krvi pri bolniku;
• nizke ravni holesterola in trigliceridov v krvi;
• visok krvni tlak (preberite našo "sestrno" stran o hipertenziji);
• anemija, tudi relativno "blaga" (hemoglobin v krvi< 13,0 г/литр) ;
• kajenje (!).

Simptomi diabetične nefropatije

Sladkorna bolezen ima lahko uničujoč učinek na ledvice zelo dolgo, do 20 let, ne da bi pri bolniku povzročila kakršno koli nelagodje. Simptomi diabetične nefropatije se pojavijo, ko se že razvije odpoved ledvic. Če se pri bolniku pojavijo simptomi, to pomeni, da se presnovni odpadki kopičijo v krvi. Ker prizadete ledvice ne morejo obvladati njihove filtracije.

Faze diabetične nefropatije. Testi in diagnostika

Skoraj vsi diabetiki potrebujejo letne preiskave za spremljanje delovanja ledvic. Če se razvije diabetična nefropatija, je zelo pomembno, da jo odkrijemo v zgodnji fazi, ko bolnik še nima simptomov. Čim prej se začne zdravljenje diabetične nefropatije, večja je možnost uspeha, torej da bo bolnik lahko živel brez dialize ali presaditve ledvice.

Leta 2000 je Ministrstvo za zdravje Ruske federacije odobrilo klasifikacijo diabetične nefropatije po stopnjah. Vseboval je naslednje besedilo:

• stopnja mikroalbuminurije;
• stopnja proteinurije z ohranjeno funkcijo izločanja dušika v ledvicah;
• stadij kronične odpovedi ledvic (dializno zdravljenje oz.

Kasneje so strokovnjaki začeli uporabljati podrobnejšo tujo klasifikacijo ledvičnih zapletov sladkorne bolezni. Ne razlikuje več 3, ampak 5 stopenj diabetične nefropatije. Oglejte si več podrobnosti. Katero stopnjo diabetične nefropatije ima določen bolnik, je odvisno od njegove hitrosti glomerularne filtracije (kako jo določimo, je podrobno opisano). To je najpomembnejši pokazatelj, ki kaže, kako dobro je ohranjeno delovanje vaših ledvic.

Na stopnji diagnosticiranja diabetične nefropatije je pomembno, da zdravnik razume, ali je okvara ledvic posledica sladkorne bolezni ali drugih razlogov. Treba je izvesti diferencialna diagnoza diabetična nefropatija z drugimi boleznimi ledvic:

• kronični pielonefritis ( infekcijsko vnetje ledvica);
• tuberkuloza ledvic;
• akutni in kronični glomerulonefritis.

Znaki kroničnega pielonefritisa:

• simptomi zastrupitve telesa (šibkost, žeja, slabost, bruhanje, glavobol);
• bolečine v spodnjem delu hrbta in trebuhu na strani prizadete ledvice;
• zvišan krvni tlak;
• pri ⅓ bolnikov - pogosto, boleče uriniranje;
• testi kažejo prisotnost levkocitov in bakterij v urinu;
• značilna slika na ultrazvoku ledvic.

Značilnosti tuberkuloze ledvic:

• v urinu - levkociti in mikobakterije tuberkuloze;
• z izločevalno urografijo (rentgensko slikanje ledvic s intravensko dajanje kontrastno sredstvo) je značilna slika.

Dieta za zaplete sladkorne bolezni na ledvicah

V mnogih primerih diabetičnih težav z ledvicami lahko omejitev vnosa soli pomaga znižati krvni tlak, zmanjšati otekline in upočasniti napredovanje diabetične nefropatije. Če je vaš krvni tlak normalen, ne zaužijte več kot 5-6 gramov soli na dan. Če že imate hipertenzijo, omejite vnos soli na 2-3 grame na dan.

Zdaj pa najpomembnejše. Uradna medicina priporoča "uravnoteženo" prehrano za sladkorno bolezen in celo nižji vnos beljakovin za diabetično nefropatijo. Predlagamo, da razmislite o dieti z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov, da učinkovito znižate krvni sladkor na normalno vrednost. To je mogoče storiti, ko je hitrost glomerularne filtracije nad 40-60 ml/min/1,73 m2. V članku "" je ta pomembna tema podrobno opisana.

Zdravljenje diabetične nefropatije

Glavni način za preprečevanje in zdravljenje diabetične nefropatije je znižanje krvnega sladkorja in njegovo vzdrževanje blizu normalne vrednosti za zdravi ljudje. Zgoraj ste izvedeli, kako je to mogoče storiti z uporabo. Če je bolnikova raven glukoze v krvi kronično povišana ali nenehno niha od visoke do hipoglikemije, bodo vsi drugi ukrepi malo koristni.

Zdravila za zdravljenje diabetične nefropatije

Za obvladovanje arterijske hipertenzije, pa tudi intraglomerularnega povečanega tlaka v ledvicah, se pri sladkorni bolezni pogosto predpisujejo zdravila - zaviralci ACE. Ta zdravila ne znižujejo le krvnega tlaka, ampak tudi ščitijo ledvice in srce. Njihova uporaba zmanjša tveganje za končno odpoved ledvic. Verjetno je, da dolgodelujoči zaviralci ACE delujejo bolje kot kaptopril, ki ga je treba jemati 3-4 krat na dan.

Če se pri bolniku zaradi jemanja zdravila iz skupine zaviralcev ACE pojavi suh kašelj, se zdravilo nadomesti z zaviralcem receptorjev angiotenzina II. Zdravila iz te skupine so dražja od zaviralcev ACE, vendar je veliko manj verjetno, da bodo povzročila neželene učinke. Približno enako učinkovito ščitijo ledvice in srce.

Ciljna raven krvnega tlaka za ljudi s sladkorno boleznijo je 130/80 ali nižja. Običajno je pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 to mogoče doseči le s kombinacijo zdravil. Lahko je sestavljen iz zaviralca ACE in zdravil za krvni tlak iz drugih skupin: diuretikov, beta blokatorjev, kalcijevih antagonistov. Zaviralcev ACE in zaviralcev angiotenzinskih receptorjev ni priporočljivo uporabljati skupaj. Preberete lahko o kombiniranih zdravilih za hipertenzijo, ki se priporočajo za uporabo pri sladkorni bolezni. Končno odločitev o tem, katere tablete predpisati, prevzame zdravnik.

Kako težave z ledvicami vplivajo na zdravljenje sladkorne bolezni

Če je bolniku diagnosticirana diabetična nefropatija, se metode zdravljenja sladkorne bolezni bistveno spremenijo. Ker je treba veliko zdravil opustiti ali zmanjšati njihov odmerek. Če se stopnja glomerularne filtracije znatno zmanjša, je treba odmerek insulina zmanjšati, saj ga šibke ledvice izločajo veliko počasneje.

upoštevajte to popularna medicina za sladkorno bolezen tipa 2 se lahko uporablja le, če je hitrost glomerulne filtracije nad 60 ml/min/1,73 m2. Če je bolnikovo delovanje ledvic oslabljeno, se poveča tveganje za laktacidozo – zelo nevaren zaplet. V takih primerih se metformin prekine.

Če pacientovi testi pokažejo anemijo, jo je treba zdraviti, kar bo upočasnilo razvoj diabetične nefropatije. Bolniku so predpisana zdravila, ki spodbujajo eritropoezo, to je nastajanje rdečih krvničk v kostni mozeg. To ne le zmanjša tveganje za odpoved ledvic, ampak tudi običajno izboljša splošno kakovost življenja. Če sladkorni bolnik še ni na dializi, mu lahko predpišemo tudi pripravke železa.

če preventivno zdravljenje Diabetična nefropatija ne pomaga, nato se razvije odpoved ledvic. V takšni situaciji mora bolnik na dializo in, če je mogoče, na presaditev ledvice. O vprašanju presaditve ledvic imamo ločeno, v nadaljevanju pa bomo na kratko obravnavali hemodializo in peritonealno dializo.

Hemodializa in peritonealna dializa

Med postopkom hemodialize se bolniku v arterijo vstavi kateter. Povezan je z zunanjo filtrirno napravo, ki namesto ledvic čisti kri. Po čiščenju se kri vrne v pacientov krvni obtok. Hemodializa se lahko izvaja le v bolnišničnem okolju. Lahko povzroči nizek krvni tlak ali okužbo.

Peritonealna dializa je, ko se cevka vstavi v trebušno votlino in ne v arterijo. Nato se vanj dovaja velika količina tekočine s kapljično metodo. To je posebna tekočina, ki črpa odpadke. Odstranijo se, ko tekočina odteče iz votline. Peritonealno dializo je treba izvajati vsak dan. Pri vstopu cevi v trebušno votlino obstaja nevarnost okužbe.

Pri sladkorni bolezni se pri višjih stopnjah glomerulne filtracije razvijejo zadrževanje tekočine, neravnovesja dušika in elektrolitov. To pomeni, da Bolnike s sladkorno boleznijo je treba prevesti na dializo prej kot bolnike z drugimi boleznimi ledvic. Izbira metode dialize je odvisna od preference zdravnika, vendar za bolnike ni velike razlike.

Kdaj začeti nadomestno zdravljenje ledvic (dializa ali presaditev ledvice) pri bolnikih s sladkorno boleznijo:

• Stopnja glomerularne filtracije ledvic< 15 мл/мин/1,73 м2;
• Povišane vrednosti kalija v krvi (> 6,5 mmol/L), ki jih ni mogoče znižati konzervativne metode zdravljenje;
• Hudo zastajanje tekočine v telesu s tveganjem za razvoj pljučnega edema;
• Očitni simptomi beljakovinsko-energijske podhranjenosti.

Cilji krvnega testa za bolnike s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo z dializo:

• Glikirani hemoglobin - manj kot 8%;
• Hemoglobin v krvi - 110-120 g / l;
• Paratiroidni hormon - 150-300 pg / ml;
• Fosfor – 1,13–1,78 mmol/l;
• Skupni kalcij – 2,10–2,37 mmol/l;
• Produkt Ca × P = manj kot 4,44 mmol2/l2.

Hemodializo ali peritonealno dializo je treba obravnavati le kot začasen korak v pripravi na. Po presaditvi ledvice je bolnik popolnoma ozdravljen ledvične odpovedi, medtem ko presadek deluje. Diabetična nefropatija se stabilizira, preživetje bolnikov narašča.

Pri načrtovanju presaditve ledvice zaradi sladkorne bolezni poskušajo zdravniki oceniti, kakšna je verjetnost, da bo bolnik med operacijo ali po njej imel srčno-žilni dogodek (srčno ali možgansko kap). Za to je bolnik podvržen razne preglede, vključno z EKG s stresom.

Pogosto rezultati teh preiskav pokažejo, da so žile, ki oskrbujejo srce in/ali možgane, zaradi ateroskleroze preveč poškodovane. Za več podrobnosti si oglejte članek "". V tem primeru je pred presaditvijo ledvice priporočljivo kirurško obnoviti prehodnost teh žil.

Osnovna načela preprečevanja in zdravljenja diabetične nefropatije na stopnjah I-III vključujejo:

• nadzor glikemije;
• nadzor krvnega tlaka (raven krvnega tlaka mora biti
• nadzor nad dislipidemijo.

Hiperglikemija je sprožilni faktor strukturno in funkcionalne spremembe ledvica Dve večji študiji – DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) in UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – sta pokazali, da intenzivne taktike nadzora glikemije vodijo do znatnega zmanjšanja incidence mikroalbuminurije in albuminurije pri bolnikih s tipom 1 in diabetes mellitus tipa 2 - tipa. Optimalna kompenzacija presnove ogljikovih hidratov, ki pomaga preprečiti razvoj žilnih zapletov, zahteva normalne ali blizu normalnih vrednosti glikemije in ravni HbA 1c.

Nadzor krvnega tlaka pri sladkorni bolezni preprečuje nefropatijo in upočasnjuje njeno napredovanje.

Zdravljenje brez zdravil arterijska hipertenzija vključuje:

• omejitev vnosa natrija s hrano na 100 mmol/dan;
• povečana telesna aktivnost;
• vzdrževanje optimalne telesne teže,
• omejitev vnosa alkohola (manj kot 30 g na dan);
• opustitev kajenja,
• zmanjšanje vnosa nasičenih maščob s hrano;
• zmanjšanje duševnega stresa.

Antihipertenzivno zdravljenje diabetične nefropatije

Pri izbiri antihipertenzivnih zdravil za zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo je treba upoštevati njihov učinek na ogljikove hidrate in metabolizem lipidov, o poteku drugih odstopanj sladkorne bolezni in varnosti v primerih okvarjenega delovanja ledvic, prisotnosti nefroprotektivnih in kardioprotektivnih lastnosti.

Zaviralci ACE imajo izrazite nefroprotektivne lastnosti, zmanjšajo resnost intraglomerularne hipertenzije in mikroalbuminurije (po študijah BRILLIANT, EUCLID, REIN itd.). Zato so zaviralci ACE indicirani za mikroalbuminurijo ne le pri povišanem, ampak tudi pri normalnem krvnem tlaku:

• Captopril peroralno 12,5-25 mg 3-krat na dan, neprekinjeno oz
• Quinapril peroralno 2,5-10 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Enalapril peroralno 2,5-10 mg 2-krat na dan, stalno.

Poleg zaviralcev ACE imajo kalcijevi antagonisti iz skupine verapamila nefroprotektivne in kardioprotektivne učinke.

Antagonisti receptorjev angiotenzina II imajo pomembno vlogo pri zdravljenju arterijske hipertenzije. Njihovo nefroprotektivno delovanje pri sladkorni bolezni tipa 2 in diabetični nefropatiji je bilo dokazano v treh velikih študijah - IRMA 2, IDNT, RENAAL. To zdravilo je predpisano v primeru razvoja neželeni učinki Zaviralci ACE (zlasti pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2):

• Valsartan peroralno 8O-160 mg 1-krat na dan, kontinuirano oz
• Irbesartan peroralno 150-300 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Cileksetilkondesartanat peroralno 4-16 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Losartan peroralno 25-100 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Telmisatran 20-80 mg peroralno enkrat na dan, neprekinjeno.

Zaviralce ACE (ali zaviralce receptorjev angiotenzina II) je priporočljivo uporabljati v kombinaciji z nefroprotektorjem sulodeksidom, ki obnovi oslabljeno prepustnost bazalnih membran ledvičnih glomerulov in zmanjša izgubo beljakovin z urinom.

• Sulodexide 600 LE intramuskularno enkrat na dan, 5 dni na teden z 2-dnevnim premorom, 3 tedne, nato peroralno 250 LE enkrat na dan, 2 meseca.

Pri visokem krvnem tlaku je priporočljivo uporabljati kombinirano zdravljenje.

Zdravljenje dislipidemije pri diabetični nefropatiji

70 % bolnikov s sladkorno boleznijo z diabetično nefropatijo stopnje IV in višje ima dislipidemijo. Če se odkrijejo motnje presnove lipidov (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), je obvezna korekcija hiperlipidemije (dieta za zniževanje lipidov), če je neučinkovita, so potrebna hipolipidemična zdravila.

Če je raven LDL > 3 mmol/l, je indicirana stalna uporaba statinov:

• Atorvastatin - 5-20 mg peroralno 1-krat na dan, trajanje terapije se določi individualno oz.
• Lovastatin 10-40 mg peroralno enkrat na dan, trajanje terapije določimo individualno oz.
• Simvastatin 10-20 mg peroralno enkrat na dan, trajanje zdravljenja se določi individualno.
• Odmerke statinov prilagodimo za doseganje ciljnih ravni LDL
• Pri izolirani hipertrigliceridemiji (> 6,8 mmol/l) in normalni GFR so indicirani fibrati:
• Fenofibrat 200 mg peroralno enkrat na dan, trajanje se določi individualno oz
• Ciprofibrat 100-200 mg / dan peroralno, trajanje zdravljenja se določi individualno.

Obnovitev okvarjene intraglomerularne hemodinamike na stopnji mikroalbuminurije je mogoče doseči z omejitvijo porabe živalskih beljakovin na 1 g / kg / dan.

Zdravljenje hude diabetične nefropatije

Cilji zdravljenja ostajajo enaki. Vendar pa je treba upoštevati zmanjšano ledvično delovanje in hudo, težko nadzorovano arterijsko hipertenzijo.

Hipoglikemična terapija

Na stopnji hude diabetične nefropatije je še vedno izjemno pomembno doseči optimalno kompenzacijo presnove ogljikovih hidratov (HLA 1c).

• Glikvidon peroralno 15-60 mg 1-2 krat na dan oz
• Gliklazid peroralno 30-120 mg enkrat na dan oz
• Repaglinid peroralno 0,5-3,5 mg 3-4 krat na dan.

Uporaba teh zdravil je možna tudi v začetni fazi kronične ledvične odpovedi (serumski kreatinin do 250 µmol/l) ob ustreznem nadzoru glikemije. Z GFR

Antihipertenzivna terapija

Če antihipertenzivna monoterapija ni dovolj učinkovita, je predpisana kombinirana terapija:

• Perindopril peroralno 2-8 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Ramipril peroralno 1,25-5 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Trandolapril peroralno 0,5-4 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Fosinopril peroralno 10-20 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Quinapril peroralno 2,5-40 mg enkrat na dan, neprekinjeno
• Enalapril 2,5-10 mg 2-krat na dan, stalno.

• Atenolol peroralno 25-50 mg 2-krat na dan, neprekinjeno oz
• Verapamil peroralno 40-80 mg 3-4 krat na dan, neprekinjeno oz
• Diltiazem peroralno 60-180 mg 1-2 krat na dan, neprekinjeno oz
• Metoprolal peroralno 50-100 mg 2-krat na dan, neprekinjeno oz
• Moksonidin 200 mcg peroralno enkrat na dan, kontinuirano oz
• Nebivolol peroralno 5 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Furosemid peroralno 40-160 mg zjutraj na prazen želodec 2-3 krat na teden, stalno.

Možne so tudi kombinacije več zdravil, npr.

• Captopril peroralno 12,5-25 mg 3-krat na dan, neprekinjeno oz
• Perindopril peroralno 2-8 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Ramipril peroralno 1,25-5 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Trandolapril peroralno 0,5-4 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Fosinopril peroralno 10-20 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Quinapril peroralno 2,5-40 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Enalapril peroralno 2,5-10 mg 2-krat na dan, stalno

• Amlodipin peroralno 5-10 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Indapamid peroralno 2,5 mg enkrat na dan (zjutraj na tešče), kontinuirano oz
• Furosemid peroralno 40-160 mg na prazen želodec 2-3 krat na teden, stalno

• Atenolol peroralno 25-50 mg 2-krat na dan, neprekinjeno oz
• Bisoprolol peroralno 5-10 mg enkrat na dan, kontinuirano oz
• Metoprolol peroralno 50-100 mg 2-krat na dan, neprekinjeno oz
• Moksonidin 200 mcg peroralno enkrat na dan, kontinuirano oz
• Nebivolol 5 mg peroralno enkrat na dan, neprekinjeno.

Ko je raven kreatinina v serumu 300 µmol/L, zaviralce ACE pred dializo ukinemo.

Korekcija presnovnih in elektrolitskih motenj pri kronični odpovedi ledvic

Ko se pojavi proteinurija, so predpisane diete z nizko vsebnostjo beljakovin in soli, ki omejijo uživanje živalskih beljakovin na 0,6-0,7 g / kg telesne teže (povprečno do 40 g beljakovin) z zadostno kalorično vsebnostjo hrane (35-50 g). kcal/kg/dan), omejitev soli na 3-5 g/dan.

Ko je raven kreatinina v krvi 120-500 µmol/l, se izvaja simptomatsko zdravljenje kronična odpoved ledvic, vključno z zdravljenjem ledvične anemije, osteodistrofije, hiperkalemije, hiperfosfatemije, hipokalciemije itd. Z razvojem kronične odpovedi ledvic se pojavijo znane težave pri nadzoru presnove ogljikovih hidratov, povezane s spremembami potrebe po insulinu. Ta nadzor je precej zapleten in ga je treba izvajati individualno.

Pri hiperkalemiji (> 5,5 mEq/L) se bolnikom predpiše:

• Hidrokrotiazid peroralno 25-50 mg zjutraj na tešče oz
• Furosemid peroralno 40-160 mg zjutraj na prazen želodec 2-3 krat na teden.

• Natrijev polistiren sulfonat 15 g peroralno 4-krat na dan, dokler raven kalija v krvi ne doseže in vzdržuje največ 5,3 mEq/L.

Ko raven kalija v krvi doseže 14 mEq/L, lahko prenehate jemati zdravilo.

Če je koncentracija kalija v krvi nad 14 meq/l in/ali znaki hude hiperkaliemije na EKG (podaljšanje intervala PQ, razširitev kompleksa QRS, sploščenost valov P), pod nadzorom EKG monitorja, nujno se izvaja:

• Kalcijev glukonat, 10% raztopina, 10 ml intravensko v bolusu 2-5 minut enkrat, če ni sprememb na EKG, se lahko injekcija ponovi.
• Topen inzulin (človeški ali svinjski), kratkodelujoči 10-20 enot v raztopini glukoze (25-50 g glukoze) intravensko (pri normoglikemiji); v primeru hiperglikemije se daje samo insulin v skladu z ravnijo glikemije .
• Natrijev bikarbonat, 7,5% raztopina, 50 ml intravensko v curku, 5 minut (pri sočasni acidozi), če ni učinka, ponovimo aplikacijo po 10-15 minutah.

Če so ti ukrepi neučinkoviti, se izvaja hemodializa.

Pri bolnikih z azotemijo se uporabljajo enterosorbenti:

• Aktivno oglje peroralno 1-2 g 3-4 dni, trajanje terapije se določi individualno oz.
• Povidon, prašek, 5 g peroralno (raztopite v 100 ml vode) 3-krat na dan, trajanje terapije se določi individualno.

Če je metabolizem fosforja in kalcija moten (običajno hiperfosfatemija in hipokalciemija), je predpisana dieta, ki omeji fosfat v hrani na 0,6-0,9 g / dan; če je to neučinkovito, se uporabljajo dodatki kalcija. Ciljna raven fosforja v krvi je 4,5-6 mg%, kalcija - 10,5-11 mg%. V tem primeru je tveganje za zunajmaternično kalcifikacijo minimalno. Uporabo gelov za vezanje aluminijevega fosfata je treba omejiti zaradi visokega tveganja toksičnosti. Inhibicija endogene sinteze 1,25-dihidroksivitamina D in odpornost kostnega tkiva na obščitnični hormon poslabšata hipokalciemijo, za boj proti kateri so predpisani presnovki vitamina D pri hudem hiperparatiroidizmu indicirana kirurška odstranitev hiperplastičnih obščitničnih žlez.

Bolnikom s hiperfosfatemijo in hipokalcemijo so predpisani:

• Kalcijev karbonat, začetni odmerek 0,5-1 g elementarnega kalcija peroralno 3-krat na dan z obroki, po potrebi odmerek povečujemo vsake 2-4 tedne (največ do 3 g 3-krat na dan) do ravni fosforja. v krvi doseže 4, 5-6 mg%, kalcija - 10,5-11 mg%.

• Kalcitriol 0,25-2 mcg peroralno 1-krat na dan pod nadzorom serumskega kalcija dvakrat na teden. V prisotnosti ledvične anemije s klinične manifestacije ali je predpisana sočasna kardiovaskularna patologija.
• Epoetin-beta subkutano 100-150 i.e./kg enkrat na teden, dokler hematokrit ne doseže 33-36%, raven hemoglobina je 110-120 g/l.
• Železov sulfat peroralno 100 mg (glede na dvovalentno železo) 1-2 krat na dan po 1 uro med obroki, dolgotrajno oz.
• Kompleks železovega (III) hidroksida saharoze (raztopina 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) pred infundiranjem, razredčenega v 0,9% raztopini natrijevega klorida (za vsak 1 ml zdravila, 20 ml raztopine) , intravensko kapalno , dajemo s hitrostjo 100 ml v 15 minutah 2-3 krat na teden, trajanje terapije se določi individualno oz.
• Kompleks železovega (III) hidroksida saharoze (raztopina 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravensko s hitrostjo 1 ml / min 2-3 krat na teden, trajanje terapije se določi individualno.

Indikacije za zunajtelesne metode zdravljenja kronične ledvične odpovedi pri sladkorni bolezni so določene prej kot pri bolnikih z drugimi ledvičnimi patologijami, saj se pri sladkorni bolezni pri višjih vrednostih GFR razvije zadrževanje tekočine, dušikovo in elektrolitsko neravnovesje. Ko se GFR zmanjša na manj kot 15 ml / min in se raven kreatinina poveča na 600 µmol / l, je treba oceniti indikacije in kontraindikacije za uporabo metod nadomestnega zdravljenja: hemodializa, peritonealna dializa in presaditev ledvice.

Zdravljenje uremije

Zvišanje ravni serumskega kreatinina v razponu od 120 do 500 µmol/l je značilno za konzervativno stopnjo kronične odpovedi ledvic. Na tej stopnji se izvaja simptomatsko zdravljenje, katerega cilj je odprava zastrupitve, lajšanje hipertenzivnega sindroma in korekcija motnje vode in elektrolitov. Višje vrednosti serumskega kreatinina (500 µmol / l in več) in hiperkaliemija (več kot 6,5-7,0 mmol / l) kažejo na nastop končne kronične ledvične odpovedi, ki zahteva zunajtelesne dializne metode čiščenja krvi.

Zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo na tej stopnji skupaj izvajajo endokrinologi in nefrologi. Bolniki s končno kronično odpovedjo ledvic so hospitalizirani na specializiranih nefroloških oddelkih, opremljenih z dializnimi napravami.

Zdravljenje diabetične nefropatije v konzervativni fazi kronične odpovedi ledvic

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 in tipa 2, ki se zdravijo z insulinom, je za napredovanje kronične odpovedi ledvic pogosto značilen razvoj hipoglikemičnih stanj, ki zahtevajo zmanjšanje odmerka eksogenega insulina (fenomen Zabroda). Razvoj tega sindroma je posledica dejstva, da se s hudo poškodbo ledvičnega parenhima zmanjša aktivnost ledvične insulinaze, ki sodeluje pri razgradnji insulina. Zato se eksogeno aplicirani inzulin počasi presnavlja in dolgo časa kroži v krvi ter povzroča hipoglikemijo. V nekaterih primerih se potreba po insulinu tako zmanjša, da so zdravniki prisiljeni za nekaj časa preklicati injekcije insulina. Vse spremembe v odmerku insulina je treba izvesti le z obveznim spremljanjem ravni glikemije. Bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so prejemali peroralna hipoglikemična zdravila, je treba prenesti na zdravljenje z insulinom, če se razvije kronična odpoved ledvic. To je posledica dejstva, da se z razvojem kronične ledvične odpovedi močno zmanjša izločanje skoraj vseh sulfonilsečnin (razen gliklazida in glikvidona) in zdravil iz skupine bigvanidov, kar vodi do povečanja njihove koncentracije v krvi in povečano tveganje za toksične učinke.

Korekcija krvnega tlaka postaja glavna metoda zdravljenja progresivne ledvične patologije, ki lahko upočasni nastanek končne odpovedi ledvic. Cilj antihipertenzivne terapije, pa tudi proteinurične faze diabetične nefropatije, je vzdrževanje krvnega tlaka na ravni, ki ne presega 130/85 mmHg. Zaviralci ACE veljajo za zdravila prvega izbora, tako kot v drugih fazah diabetične nefropatije. Hkrati je treba upoštevati potrebo po previdni uporabi teh zdravil v napredovalih fazah kronične ledvične odpovedi (serumski kreatinin nad 300 µmol/l) zaradi možnega prehodnega poslabšanja filtracijske funkcije ledvic in razvoja hiperkaliemije. V fazi kronične odpovedi ledvic monoterapija praviloma ne vodi do stabilizacije ravni krvnega tlaka, zato je kombinirana terapija z antihipertenzivnimi zdravili povezana z razne skupine(zaviralci ACE + diuretiki Henlejeve zanke + zaviralci kalcijevih kanalčkov + selektivni zaviralci beta + centralno delujoča zdravila). Pogosto le 4-komponentni režim zdravljenja arterijske hipertenzije pri kronični odpovedi ledvic omogoča doseganje želene ravni krvnega tlaka.

Glavno načelo zdravljenja nefrotskega sindroma je odprava hipoalbuminemije. Ko se koncentracija albumina v krvnem serumu zniža na manj kot 25 g/l, je priporočljiva infuzija raztopin albumina. Hkrati se uporabljajo diuretiki zanke, odmerek danega furosemida (na primer Lasix) lahko doseže 600-800 in celo 1000 mg / dan. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem (spironolakton, triamteren), se ne uporabljajo v fazi kronične odpovedi ledvic zaradi nevarnosti razvoja hiperkalemije. Tiazidni diuretiki so kontraindicirani tudi pri odpovedi ledvic, saj zmanjšajo filtracijsko funkcijo ledvic. Kljub veliki izgubi beljakovin z urinom med nefrotskim sindromom se je treba še naprej držati načela diete z nizko vsebnostjo beljakovin, pri kateri vsebnost beljakovin živalskega izvora ne sme presegati 0,8 g na 1 kg telesne teže. Za nefrotski sindrom je značilna hiperholesterolemija, zato režim zdravljenja nujno vključuje zdravila za zniževanje lipidov (najbolj učinkovita so zdravila iz skupine statinov). Napoved bolnikov s sladkorno boleznijo z diabetično nefropatijo v fazi kronične odpovedi ledvic in z nefrotskim sindromom je zelo neugodna. Takšne bolnike je treba takoj pripraviti na zunajtelesne metode zdravljenja kronične odpovedi ledvic.

Bolniki v fazi kronične odpovedi ledvic, ko serumski kreatinin preseže 300 µmol/l, morajo čim bolj omejiti živalske beljakovine (do 0,6 g na 1 kg telesne teže). Samo v primeru kombinacije kronične ledvične odpovedi in nefrotskega sindroma je dovoljeno uživanje beljakovin v količini 0,8 g na kg telesne teže.

Če je treba vse življenje slediti dieti z nizko vsebnostjo beljakovin, lahko slabo prehranjeni bolniki doživijo težave, povezane s katabolizmom lastnih beljakovin. Zaradi tega je priporočljivo uporabljati ketonske analoge aminokislin (na primer zdravilo ketosteril). Pri zdravljenju s tem zdravilom je potrebno spremljati raven kalcija v krvi, saj se pogosto razvije hiperkalciemija.

Anemija, ki se pogosto pojavi pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic, je običajno povezana z zmanjšano sintezo ledvičnega eritropoetina, hormona, odgovornega za eritropoezo. Za nadomestno zdravljenje se uporablja rekombinantni humani eritropoetin (epoetin alfa, epoetin beta). Med zdravljenjem se pomanjkanje železa v serumu pogosto poveča, zato za več učinkovito zdravljenje Zdravljenje z eritropoetinom je priporočljivo kombinirati z uporabo zdravil, ki vsebujejo železo. Med zapleti zdravljenja z eritropoetinom so razvoj hude arterijske hipertenzije, hiperkalemije, op. visoko tveganje tromboza. Vse te zaplete je lažje obvladati, če je bolnik na hemodializi. Zato le 7-10 % bolnikov prejema zdravljenje z eritropoetinom v preddializni fazi kronične ledvične odpovedi, približno 80 % pa začne to zdravljenje ob prehodu na dializo. V primeru nenadzorovane arterijske hipertenzije in hude koronarne arterijske bolezni je zdravljenje z eritropoetinom kontraindicirano.

Za razvoj kronične odpovedi ledvic je značilna hiperkalemija (več kot 5,3 mmol/l) zaradi zmanjšanega izločanja kalija skozi ledvice. Zato bolnikom svetujemo, da iz prehrane izključijo živila, bogata s kalijem (banane, suhe marelice, citrusi, rozine, krompir). V primerih, ko hiperkalemija doseže vrednosti, ki ogrožajo srčni zastoj (več kot 7,0 mmol / l), intravensko dajemo fiziološki antagonist kalija - 10% raztopino kalcijevega glukonata. Ionske izmenjevalne smole se uporabljajo tudi za odstranjevanje kalija iz telesa.

Za motnje presnove fosforja in kalcija pri kronični odpovedi ledvic je značilen razvoj hiperfosfatemije in hipokalciemije. Za odpravo hiperfosfatemije se uporablja omejitev uživanja živil, bogatih s fosforjem (ribe, trdi in predelani siri, ajda itd.) In dajanje zdravil, ki vežejo fosfor v črevesju (kalcijev karbonat ali kalcijev acetat). Za odpravo hipokalciemije so predpisani dodatki kalcija in holekalciferol. Po potrebi se izvede kirurška odstranitev hiperplastičnih obščitničnih žlez.

Enterosorbenti so snovi, ki lahko vežejo strupene produkte v črevesju in jih odstranijo iz telesa. Delovanje enterosorbentov pri kronični ledvični odpovedi je na eni strani usmerjeno v povzročitev reabsorpcije uremičnih toksinov iz krvi v črevesje; po drugi strani pa zmanjšati pretok črevesnih toksinov iz črevesja v kri. Kot enterosorbenti se lahko uporabljajo aktivno oglje, povidon (na primer enterodes), minisorb in ionske izmenjevalne smole. Enterosorbente je treba jemati med obroki, 1,5-2 ure po jemanju glavnih zdravil. Pri zdravljenju s sorbenti je pomembno spremljati pravilnost črevesne aktivnosti, po potrebi predpisati odvajala ali izvajati čistilne klistire.

Zdravljenje diabetične nefropatije v končni fazi kronične odpovedi ledvic

V Združenih državah Amerike in v številnih evropskih državah (Švedska, Finska, Norveška) je diabetes mellitus zasedel prvo mesto v . splošna struktura bolezni ledvic, ki zahtevajo zunajtelesno terapijo. Hkrati se je stopnja preživetja takih bolnikov znatno povečala. Splošne indikacije Zunajtelesne metode zdravljenja kronične odpovedi ledvic pri sladkorni bolezni se pojavijo prej kot pri bolnikih z drugimi boleznimi ledvic. Indikacije za dializo pri bolnikih s sladkorno boleznijo so znižanje GFR na 15 ml/min in raven kreatinina v serumu nad 600 μmol/L.

Trenutno se uporabljajo tri metode nadomestnega zdravljenja bolnikov s končno kronično odpovedjo ledvic - hemodializa, peritonealna hemodializa in presaditev ledvice.

Prednosti kontinuirane dialize:

• strojna metoda čiščenja krvi se izvaja 3-krat na teden (ne vsak dan);
• redno opazovanje medicinskega osebja (3-krat na teden);
• dostopnost metode za bolnike, ki so izgubili vid (niso sposobni samostojne oskrbe).

Slabosti kontinuirane dialize:

• težave pri zagotavljanju žilnega dostopa (zaradi krhkosti poškodovanih žil);
• poslabšanje hemodinamičnih motenj;
• težave pri uravnavanju sistemskega krvnega tlaka;
• hitro napredovanje kardiovaskularna patologija;
• napredovanje retinopatije;
• težave pri nadzoru glikemije;
• trajno navezanost na bolnišnico.

Stopnja preživetja bolnikov s sladkorno boleznijo na hemodializi je po 1 letu 82 %, po 3 letih 48 % in po 5 letih 28 %.

Prednosti peritonealne dialize:

• ne zahteva bolnišničnega zdravljenja (prilagojeno domačim razmeram);
• zagotavlja stabilnejši sistem in ledvična hemodinamika;
• zagotavlja visok očistek strupenih srednjih molekul;
• omogoča intraperitonealno dajanje insulina;
• žilni dostop ni potreben;
• 2-3 krat ceneje kot hemodializa.

Slabosti peritonealne dialize:

• dnevni postopki (4-5 krat na dan);
• nezmožnost samostojnega izvajanja postopkov v primeru izgube vida;
• tveganje za nastanek ponavljajočega peritonitisa;
• napredovanje retinopatije.

Po podatkih iz Združenih držav Amerike in Evrope stopnja preživetja bolnikov s sladkorno boleznijo na peritonealni dializi ni slabša od tiste na hemodializi, pri bolnikih s sladkorno boleznijo pa je celo višja kot pri uporabi hemodialize. Stopnja preživetja bolnikov s sladkorno boleznijo na kontinuirani ambulantni peritonealni dializi (CAPD) v prvem letu je 92%, 2 leti - 76%, 5 let - 44%.

Prednosti presaditve ledvice:

• popolna ozdravitev odpovedi ledvic v obdobju delovanja presadka;
• stabilizacija retinopatije;
• povratni razvoj polinevropatije;
• dobra rehabilitacija;
• zadovoljivo preživetje.

Slabosti presaditve ledvice:

• nujnost kirurški poseg;
• tveganje zavrnitve presadka;
• težave pri ohranjanju metabolnega nadzora pri jemanju steroidnih zdravil;
• visoko tveganje za nalezljive zaplete zaradi jemanja citostatikov;
• ponovni razvoj diabetična glomeruloskleroza pri presajeni ledvici.

Stopnja preživetja bolnikov s presaditvijo ledvice v 1 letu je 94%, 5 let - 79%, 10 let - 50%.

Kombinirana presaditev ledvic in trebušne slinavke

Zamisel o izvedbi takšne kombinirane operacije je utemeljena z možnostjo popolne klinične rehabilitacije bolnika, saj uspešna presaditev organa vključuje odpravo manifestacij odpovedi ledvic in samega diabetesa mellitusa, ki je povzročil patologijo ledvic. Hkrati je stopnja preživetja bolnikov s sladkorno boleznijo in presaditvijo po tej vrsti operacije nižja kot pri izolirani presaditvi ledvice. To je posledica velikih tehničnih težav pri izvedbi operacije. Vendar pa je bilo do konca leta 2000 v Združenih državah opravljenih več kot 1000 kombiniranih presaditev ledvic in trebušne slinavke. Triletno preživetje bolnikov je bilo 97-odstotno. Znatno se je izboljšala kakovost življenja bolnikov, ustavilo se je napredovanje okvare tarčnih organov pri sladkorni bolezni, inzulinska neodvisnost je bila ugotovljena pri 60-92 % bolnikov. Z izboljšanjem novih tehnologij v medicini je možno, da bo v prihodnjih letih tovrstno nadomestno zdravljenje prevzelo vodilno mesto.

Novost pri zdravljenju diabetične nefropatije

Trenutno se iščejo novi načini za preprečevanje in zdravljenje diabetične nefropatije. Najbolj obetavna med njimi je uporaba zdravil, ki vplivajo na biokemične in strukturne spremembe v bazalni membrani glomerulov ledvic.

Obnovitev selektivnosti glomerularne bazalne membrane

Znano je, da ima pomembno vlogo pri razvoju diabetične nefropatije motena sinteza glikozaminoglikana heparan sulfata, ki je del glomerularne bazalne membrane in zagotavlja selektivnost naboja ledvičnega filtra. Dopolnitev te spojine v vaskularnih membranah bi lahko obnovila oslabljeno prepustnost membrane in zmanjšala izgubo beljakovin v urinu. Prve poskuse uporabe glikozaminoglikanov za zdravljenje diabetične nefropatije so izvedli G. Gambaro in sod. (1992) na modelu podgan s streptozotocinsko sladkorno boleznijo. Ugotovljeno je bilo, da njegova zgodnja uporaba - ob pojavu sladkorne bolezni - preprečuje razvoj morfološke spremembe ledvičnega tkiva in pojav albuminurije. Uspešne eksperimentalne študije so nam omogočile prehod na klinična preskušanja zdravil, ki vsebujejo glikozaminoglikane, za preprečevanje in zdravljenje diabetične nefropatije. Relativno nedavno se je na ruskem farmacevtskem trgu pojavilo zdravilo z glikozaminoglikanom podjetja Alfa Wassermann (Italija) Vesel Due F (INN - sulodexide). Zdravilo vsebuje dva glikozaminoglikana - heparin z nizko molekulsko maso (80%) in dermatan (20%).

Znanstveniki so preučevali nefroprotektivno aktivnost tega zdravila pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 različne stopnje diabetična nefropatija. Pri bolnikih z mikroalbuminurijo se je izločanje albumina z urinom bistveno zmanjšalo v 1 tednu po začetku zdravljenja in ostalo na doseženi ravni 3-9 mesecev po prekinitvi zdravljenja. Pri bolnikih s proteinurijo se je izločanje beljakovin z urinom znatno zmanjšalo 3-4 tedne po začetku zdravljenja. Dosežen učinek vztrajal tudi po prenehanju jemanja zdravila. Zapletov pri zdravljenju niso opazili.

Tako se lahko zdravila iz skupine glikozaminoglikanov (zlasti sulodeksid) štejejo za učinkovita, brez neželeni učinki heparin, izdelki, ki so enostavni za uporabo patogenetsko zdravljenje diabetična nefropatija.

Vpliv na neencimsko glikozilacijo proteinov

Neencimska glikozilacija strukturnih proteinov glomerularne bazalne membrane v pogojih hiperglikemije vodi do motenj njihove konfiguracije in izgube normalne selektivne prepustnosti za beljakovine. Obetavna smer pri zdravljenju vaskularnih zapletov sladkorne bolezni je iskanje zdravil, ki lahko prekinejo neencimsko reakcijo glikozilacije. Zanimiva eksperimentalna ugotovitev je bila odkrita sposobnost acetilsalicilne kisline, da zmanjša glikozilacijo beljakovin. Vendar pa njegova uporaba kot zaviralec glikozilacije ni našla široke klinične uporabe, saj morajo biti odmerki, v katerih ima zdravilo učinek, precej veliki, kar je preobremenjeno z razvojem neželenih učinkov.

Za prekinitev neencimske reakcije glikozilacije so eksperimentalne študije od poznih 80-ih let 20. stoletja uspešno uporabljale zdravilo aminoguanidin, ki nepovratno reagira s karboksilnimi skupinami reverzibilnih produktov glikozilacije in ta proces ustavi. Nedavno je bil sintetiziran bolj specifičen zaviralec tvorbe naprednih končnih produktov glikacije, piridoksamin.

Učinki na poliolno glukozno pot

Povečana presnova glukoze po poliolni poti pod vplivom encima aldoza reduktaze vodi do kopičenja sorbitola (osmotsko aktivne snovi) v tkivih, ki niso odvisna od insulina, kar prispeva tudi k razvoju poznih zapletov sladkorne bolezni. Za prekinitev tega procesa klinika uporablja zdravila iz skupine zaviralcev aldozo reduktaze (tolrestat, statil). Številne študije so pokazale zmanjšanje albuminurije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, zdravljenih z zaviralci aldozo reduktaze. Vendar klinična učinkovitost teh zdravil je izrazitejši pri zdravljenju diabetične nevropatije ali retinopatije in manj pri zdravljenju diabetične nefropatije. To je lahko posledica dejstva, da ima poliolna pot presnove glukoze manjšo vlogo pri patogenezi diabetične okvare ledvic kot pot krvnih žil drugih od insulina neodvisnih tkiv.

Vpliv na aktivnost endotelijskih celic

V eksperimentalnem in klinične študije Vloga endotelina-1 kot mediatorja napredovanja diabetične nefropatije je bila jasno ugotovljena. Zato je pozornost številnih farmacevtskih podjetij usmerjena v sintezo zdravil, ki lahko blokirajo povečano proizvodnjo tega faktorja. Trenutno potekajo eksperimentalna preskušanja zdravil, ki blokirajo receptorje endotelina-1. Prvi rezultati kažejo, da so ta zdravila manj učinkovita od zaviralcev ACE.

Ocena učinkovitosti zdravljenja

Merila za učinkovitost preprečevanja in zdravljenja diabetične nefropatije vključujejo splošna merila za učinkovito zdravljenje sladkorne bolezni, pa tudi preprečevanje klinično izraženih stopenj diabetične nefropatije in upočasnitev stopnje upada ledvične filtracijske funkcije in napredovanja kronična odpoved ledvic.

domov » Šola » Diabetična nefropatija CKD. Informacije dr. Bernsteina