Stratifikacija tveganja za arterijsko hipertenzijo. Ocena tveganja za arterijsko hipertenzijo in sodobni vidiki antihipertenzivnega zdravljenja Diagnoza hipertenzije - potrditev diagnoze

Za ponudbo: Ivaškin V.T., Kuznecov E.N. Ocena tveganja za arterijsko hipertenzijo in sodobni vidiki antihipertenzivne terapije // RMZh. 1999. št. 14. Str. 635

Oddelek za propedevtiko notranjih bolezni MMA poimenovan po. NJIM. Sechenov

Arterijska hipertenzija (AH) je eden glavnih dejavnikov tveganja za razvoj koronarne srčne bolezni (CHD), vključno z miokardnim infarktom, in glavni vzrok cerebrovaskularnih bolezni (zlasti možganske kapi). V Rusiji je delež umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja v skupni umrljivosti 53,5 %. Poleg tega 48% tega deleža predstavljajo primeri, ki jih povzroča ishemična bolezen srca, 35,2% pa cerebrovaskularne bolezni. Pomemben je podatek, da so med delovno sposobnim prebivalstvom žilne bolezni možganov odkrite pri 20 % ljudi, od tega jih 65 % trpi za hipertenzijo, med bolniki s cerebrovaskularnimi inzulti pa jih ima več kot 60 % blago hipertenzijo. Možganske kapi se v Rusiji pojavljajo 4-krat pogosteje kot v ZDA in zahodnoevropskih državah, čeprav se povprečni arterijski tlak (KT) pri teh populacijah nekoliko spreminja (WHO/IAS, 1993). To pojasnjuje pomen zgodnje diagnoze in zdravljenja hipertenzije, ki pomaga preprečiti ali upočasniti razvoj poškodb organov in izboljšati bolnikovo prognozo.

Kot je navedeno v poročilu strokovnega odbora WHO o "Nadzoru arterijske hipertenzije" (1996), Pregled bolnika z novo odkritim zvišanjem krvnega tlaka vključuje naslednje naloge:

Postopek diagnostike hipertenzije je torej sestavljen iz dokaj enostavne prve stopnje - ugotavljanje povišanega krvnega tlaka in bolj zapletene naslednje faze - ugotavljanje vzroka bolezni (simptomatska hipertenzija) in določanje prognoze bolezni (ocena prizadetosti tarčnih organov v patološkem procesu, ocena drugih dejavnikov tveganja).

Do nedavnega je bila diagnoza hipertenzije postavljena v primerih, ko je bil pri ponavljajočih se meritvah sistolični krvni tlak (SKT) vsaj 160 mmHg. ali diastolični krvni tlak (DBP) - najmanj 95 mm Hg. (WHO, 1978). Ta priporočila so temeljila na presečnih raziskavah velikih populacij. Hipertenzija je bila opredeljena kot stanje, pri katerem raven krvnega tlaka presega povprečne vrednosti tega kazalnika v določeni starostni skupini za znesek, večji od dvakratnega standardnega odklona.

V zgodnjih 90-ih so merila za hipertenzijo revidirali v smeri njihove zaostritve. Po sodobnih konceptih je hipertenzija vztrajno povečanje SAD140 mmHg. ali DADi90 mmHg. (Tabela 1).

Pri ljudeh s povečano čustvenostjo se lahko kot posledica stresne reakcije na merjenje zabeležijo napihnjene številke, ki ne odražajo resničnega stanja. Posledično je možna napačna diagnoza hipertenzije. Da bi se izognili temu stanju, imenovanemu sindrom "belega plašča", so razvili pravila za merjenje krvnega tlaka. Krvni tlak je treba izmeriti, ko bolnik sedi, po 5 minutah počitka, 3-krat z intervalom 2-3 minute. Pravi krvni tlak se izračuna kot aritmetična sredina med dvema najbližjima vrednostima.

Krvni tlak je pod 140/90 mm Hg. Umetnost. običajno velja za normalno, toda ta raven krvnega tlaka ni mogoče šteti za optimalno , ob upoštevanju verjetnosti poznejšega razvoja bolezni koronarnih arterij in drugih bolezni srca in ožilja. Optimalna raven krvnega tlaka z vidika tveganja za nastanek bolezni srca in ožilja je bila ugotovljena po zaključku več dolgotrajnih raziskav, ki so zajele velike skupine prebivalstva. Največja od teh prospektivnih študij je bila 6-letna študija MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial, 1986). Študija MRFIT je vključevala 356.222 moških, starih od 35 do 57 let, ki v anamnezi niso imeli miokardnega infarkta. Analiza dobljenih podatkov je pokazala, da 6-letno tveganje za razvoj smrtne koronarne bolezni je najmanjše pri moških z izhodiščnim DBP pod 75 mmHg. Umetnost. in SBP pod 115 mm Hg. Umrljivost zaradi bolezni koronarnih arterij se poveča pri vrednostih DBP med 80 in 89 mm Hg. in SBP od 115 do 139 mm Hg. Art., ki se običajno štejejo za "normalne". Torej, z začetnim DBP 85-89 mm Hg. Umetnost. tveganje za razvoj usodne CAD je 56 % večje kot pri posameznikih z DBP pod 75 mm Hg. Umetnost. Pri začetnem SBP 135-139 mm Hg. Umetnost. verjetnost smrti zaradi bolezni koronarnih arterij je 89 % večja kot pri ljudeh s SKT pod 115 mmHg. Umetnost. Zato ne bi bilo presenetljivo, če bodo v prihodnje kriteriji za diagnosticiranje hipertenzije še strožji.

Taktika obvladovanja bolnika, ko se odkrije povišan krvni tlak, je podrobno obravnavana v VI poročilu Združenega nacionalnega odbora ZDA za preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje visokega krvnega tlaka (JNC-VI, 1997) (tabela 2).

Podobna priporočila za spremljanje bolnikov po prvi meritvi krvnega tlaka daje Strokovni odbor WHO za spremljanje krvnega tlaka (1996). Glede na specifično situacijo (predhodne vrednosti krvnega tlaka, prisotnost poškodb organov in drugih srčno-žilnih bolezni ter dejavnikov tveganja zanje) je treba načrt spremljanja krvnega tlaka prilagoditi.

Postavitev končne diagnoze hipertenzije z razvrstitvijo po ravni krvnega tlaka, določitev tveganja za nastanek srčno-žilnih zapletov na podlagi vključenosti ciljnih organov v patološki proces in prisotnosti drugih dejavnikov tveganja pomeni začetek zdravljenja za bolnika. Ker se ta proces lahko časovno podaljša, v nekaterih primerih (huda hipertenzija, številni dejavniki tveganja in druge okoliščine) diagnostika in zdravljenje potekata vzporedno.

Cilj sodobnega antihipertenzivnega zdravljenja je kardio- in vazoprotekcija, kar vodi do zmanjšanja pojavnosti zapletov in smrti. Zgodnja diagnoza hipertenzije je velikega pomena za učinkovito ukrepanje, preden pride do sprememb na tarčnih organih.

Če se ugotovijo povišane vrednosti krvnega tlaka, se bolniku da priporočila za spremembo življenjskega sloga , ki so prvi korak v zdravljenju hipertenzije (tabela 3).

Glede na študijo TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study, 1993), če upoštevate priporočila v tabeli. 3, pri bolnikih s hipertenzijo brez uporabe zdravil je bilo mogoče precej pomembno znižati krvni tlak (v povprečju za 9,1/8,6 mm Hg v primerjavi s 13,4/12,3 mm Hg pri bolnikih, ki so dodatno prejemali eno od učinkovitih antihipertenzivnih zdravil). Kot je pokazala študija TOMHS, Zaradi sprememb v življenjskem slogu ne morete le znižati krvnega tlaka, temveč tudi povzročiti povratni razvoj hipertrofije levega prekata (LV). . Tako se je v kontrolni skupini bolnikov s hipertenzijo v 4,4 letih opazovanja masa miokarda LV zmanjšala za 27±2 g, medtem ko se je v skupinah bolnikov, ki so dodatno prejemali antihipertenzivna zdravila, zmanjšala za 26±1 g.

To navaja poročilo JNC-VI omejitev na spremembo življenjskega sloga je dovoljena le pri osebah s krvnim tlakom nižjim od 160/100 mm Hg, ki nimajo prizadetosti tarčnih organov, bolezni srca in ožilja ali sladkorne bolezni. V vseh drugih primerih je treba predpisati antihipertenzivna zdravila v kombinaciji s spremembo življenjskega sloga. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem, ledvično odpovedjo ali sladkorno boleznijo je priporočljivo predpisati antihipertenzivna zdravila tudi pri vrednostih krvnega tlaka v območju 130-136 / 85-89 mm. Hg Umetnost. (Tabela 4).

Poleg spremembe življenjskega sloga in medikamentozne terapije je treba omeniti nemedikamentozno terapijo, ki vključuje normalizirano telesno aktivnost, avtogeni trening, vedenjsko terapijo z biofeedbackom, mišično relaksacijo, akupunkturo, elektrospanje in fiziološke bioakustične vplive (glasba).

Z dobrim učinkom uporabe antihipertenzivnega zdravila mnogi bolniki še naprej vodijo svoj prejšnji način življenja, saj menijo, da je zjutraj lažje vzeti eno tableto zdravila z dolgotrajnim delovanjem kot slediti priporočilom, ki jih prikrajšajo za "užitke življenja". .” Z bolniki je treba opraviti pogovore in pojasniti, da je s spremembo življenjskega sloga mogoče sčasoma zmanjšati odmerke zdravil.

Ločeno se je treba posvetiti vprašanju raven krvnega tlaka, ki jo je treba doseči pri zdravljenju hipertenzije . Do sredine osemdesetih let prejšnjega stoletja je veljalo mnenje, da zniževanje krvnega tlaka pri starejših s hipertenzijo ni le potrebno, ampak lahko povzroči neželene posledice. Trenutno prepričljivo dokazani so pozitivni rezultati zdravljenja hipertenzije pri starejših. Študije SHEP, STOP-Hypertension in MRC so prepričljivo pokazale zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti pri teh bolnikih.

Situacije, ko je zdravnik prisiljen priznati povišan krvni tlak pri bolniku s hipertenzijo, so relativno redke in praviloma veljajo za bolnike z dolgotrajno in hudo boleznijo. V veliki večini V večini primerov hipertenzije si je treba prizadevati za znižanje krvnega tlaka na raven pod 135-140/85-90 mmHg. Umetnost. Pri bolnikih, mlajših od 60 let, z blago hipertenzijo, pa tudi pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali boleznijo ledvic je treba krvni tlak vzdrževati na 120-130/80 mm Hg. Umetnost. . Vendar pa je brezkompromisna "normalizacija" krvnega tlaka lahko neugodna pri starejših bolnikih in pri različnih oblikah lokalne odpovedi krvnega obtoka (možganske, koronarne, ledvične, periferne), zlasti če je hipertenzija delno kompenzatorne narave. Statistično je to opisano kot jota podobna odvisnost žilnih zapletov od ravni krvnega tlaka. V tej starostni skupini so aterosklerotične spremembe bolj izrazite in z močnim znižanjem krvnega tlaka se lahko poveča ishemija (na primer ishemične kapi v ozadju klinično pomembne ateroskleroze karotidnih arterij). Tlak pri takšnih bolnikih je treba postopoma zniževati, oceniti splošno dobro počutje in stanje regionalnega krvnega pretoka. Pri takšnih bolnikih je še posebej pomembno načelo "ne škodi". Poleg tega je treba upoštevati sočasno patologijo : na primer predpisovanje antagonistov kalcijevih kanalčkov (namesto zaviralcev beta) za znake obliteracijske ateroskleroze žil spodnjih okončin; zmanjšanje odmerka zdravil, ki jih izločajo ledvice, ob prisotnosti znakov odpovedi ledvic itd.

Pri izbiri zdravil je treba, če je le mogoče, dati prednost tistim, ki ne povzročajo bistvenega poslabšanja kakovosti bolnikovega življenja in jih je mogoče jemati enkrat na dan. Sicer je zelo verjetno, da asimptomatski bolnik s hipertenzijo ne bo vzel zdravila, ki poslabša njegovo počutje. Sodobno antihipertenzivno zdravilo mora imeti zadostno trajanje delovanja, stabilnost učinka in najmanj stranskih učinkov. Ne smemo pozabiti na njegovo ceno.

Relativno vrednost zdravil na sedanji stopnji določajo skrbno izvedene multicentrične študije, pri čemer so merila absolutni kazalniki: zmanjšanje umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja (upoštevajoč celotno umrljivost), število nesmrtnih zapletov, objektivni kazalniki vpliva. na kakovost življenja bolnikov in na potek spremljajočih bolezni.

Antihipertenzivi, primerni tako za dolgotrajno monoterapijo kot za kombinirano zdravljenje, so:. tiazidni in tiazidom podobni diuretiki;

Vsa ta zdravila se lahko uporabljajo za začetek monoterapije hipertenzije. Poleg tega je treba omeniti nedavno pojavilo skupino zaviralci imidazolinskih receptorjev (moksonidin) , po delovanju podobni agonistom centralnih α2-adrenergičnih receptorjev, vendar jih za razliko od slednjih bolje prenašajo in ugodno vplivajo na presnovo ogljikovih hidratov, kar je še posebej pomembno pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Diuretiki zanke se redko uporabljajo za zdravljenje hipertenzije. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem (amilorid, spironolakton, triamteren), direktni vazodilatatorji (hidralazin, minoksidil) in simpatikolitiki centralnega in perifernega delovanja (rezerpin in gvanetidin) ter agonisti centralnih α2-adrenergičnih receptorjev, ki imajo številne stranske učinke. zadnja leta uporablja le v kombinaciji z drugimi antihipertenzivi.

Razširitev nabora antihipertenzivnih zdravil je nekaterim avtorjem omogočila, da so predlagali koncept individualizirane izbire zdravil prve izbire pri zdravljenju hipertenzije . Opozoriti je treba, da ni odločilna "moč" delovanja zdravila, saj v nasprotju s splošnim prepričanjem nova antihipertenzivna zdravila niso bistveno boljša od diuretikov in b - adrenergični blokatorji za antihipertenzivno delovanje . Glede na podobno učinkovitost antihipertenzivnih zdravil je treba pri njihovi izbiri upoštevati predvsem prenašanje, enostavnost uporabe, učinek na hipertrofijo LV, delovanje ledvic, metabolizem itd. Pri predpisovanju zdravljenja je treba upoštevati tudi alergijsko anamnezo.

V skladu s sodobnimi zahtevami za antihipertenzivno terapijo je potrebno tudi individualna izbira zdravila ob upoštevanju dejavnikov tveganja . V preteklih letih, vse do zgodnjih 90-ih, je bila hipertenzija obravnavana le kot problem znižanja krvnega tlaka. Danes je treba hipertenzijo obravnavati in zdraviti v povezavi z dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja.

Ultrazvočni ali rentgenski znaki aterosklerotičnih plakov (karotidne iliakalne in femoralne arterije, aorta);

Prisotnost več dejavnikov tveganja pri bolniku poveča tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov. Tveganje se še posebej močno poveča pri kombinaciji hipertenzije, debelosti, hiperholesterolemije in hiperglikemije, znani kot »smrtonosni kvartet« (tabela 5).

Primerjava ravni krvnega tlaka in dejavnikov, ki vplivajo na prognozo hipertenzije, omogoča zdravniku, da ugotovi tveganje za zaplete pri bolnikih z visokim krvnim tlakom, kar je pomemben dejavnik pri izbiri režima in časa zdravljenja. Vendar tudi s tako uravnoteženim pristopom k zdravljenju hipertenzije monoterapija ne omogoča normalizacije krvnega tlaka pri vseh bolnikih. Če je antihipertenzivno zdravljenje neučinkovito, morate zamenjati zdravilo, ki ga jemljete, ali preiti z monoterapije na kombinirano terapijo. Pri izbiri zdravil za kombinirano zdravljenje hipertenzije je pomembno upoštevati dodatne farmakološke lastnosti teh zdravil, ki so lahko koristne za zdravljenje sočasnih bolezni ali sindromov (tabela 6).

Ko govorimo o ustreznosti antihipertenzivne terapije, se ne moremo izogniti sodobnim metodam spremljanja njene učinkovitosti. V zadnjih letih je medicinska praksa vse bolj vključevala sistemi za spremljanje krvnega tlaka . Kompaktni nosljivi monitorji, ki delujejo na podlagi Korotkoffove metode in/ali uporabljajo oscilometrično metodo, so zdravnikom omogočili spremljanje krvnega tlaka ne le ponoči (to možnost ponujajo tudi monitorji ob postelji), ampak tudi v bolnikovih običajnih pogojih, v fizičnem in duševnem stres. Poleg tega so nabrane izkušnje omogočile ločevanje bolnikov odvisno od narave dnevnih nihanj krvnega tlaka v skupine, v katerih je bilo tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov značilno različno.

. Dippe s - osebe z normalnim nočnim znižanjem krvnega tlaka (za 10-22%)- 60-80% bolnikov z esencialno hipertenzijo (EAH). Ta skupina ima najmanjše tveganje za zaplete.

. Over-dipper ali extreme-dippers - osebe s čezmernim nočnim padcem krvnega tlaka (več kot 22%)- do 22 % bolnikov z EAH.

. Night-peak s - osebe z nočno hipertenzijo 3-5 % bolnikov z EAH, pri katerih nočni krvni tlak presega dnevni krvni tlak.

Moten cirkadiani ritem krvnega tlaka pri EAH opazimo pri 10-15 %, pri simptomatski hipertenziji in nekaterih drugih stanjih (sindrom apneje v spanju, stanje po presaditvi ledvice ali srca, eklampsija, diabetična ali uremična nevropatija, kongestivno srčno popuščanje, razširjena ateroskleroza v starejši, normotenzivni bolniki z družinsko anamnezo hipertenzije, oslabljena toleranca za glukozo) - pri 50-95 % bolnikov, kar omogoča uporabo dnevni indeks krvnega tlaka (ali stopnja nočnega znižanja krvnega tlaka) kot pomemben diagnostični in prognostični kriterij.

Kumulativna analiza nacionalnih projektov in posameznih študij, izvedenih v zadnjih 5 letih, je J. Staessen et al. (1998) predlagajo naslednje standarde za povprečne vrednosti krvnega tlaka na podlagi podatkov dnevnega spremljanja (tabela 7).

Ob upoštevanju visoke konsistentnosti rezultatov posameznih nacionalnih študij lahko predlagane vrednosti sprejmemo kot osnovne v drugih državah.

Trenutno potekajo obsežne študije na skupinah zdravih prostovoljcev, da bi razjasnili ravni povprečnega dnevnega, povprečnega dnevnega in povprečnega nočnega krvnega tlaka, ki ustrezajo normi.

Poleg povprečnih vrednosti krvnega tlaka je enako pomemben pokazatelj učinkovitosti terapije časovni indeks , ki pove, koliko odstotkov časa celotnega trajanja spremljanja je bila raven krvnega tlaka nad normalnimi vrednostmi. Običajno ne presega 25%.

Vendar pa pri nekaterih bolnikih s hudo hipertenzijo ni mogoče popolnoma normalizirati krvnega tlaka, katerega raven se zmanjša, vendar ne doseže normalne vrednosti, časovni indeks pa ostane blizu 100%. V takih primerih lahko za določitev učinkovitosti terapije poleg indikatorjev povprečnega dnevnega, povprečnega dnevnega in povprečnega nočnega krvnega tlaka uporabite indeks površine , ki je definiran kot območje na grafu povišanega krvnega tlaka nad normalnim nivojem. Glede na resnost zmanjšanja indeksa površine skozi čas je mogoče oceniti učinek antihipertenzivne terapije.

Na koncu ugotavljamo, da je arzenal sodobnih antihipertenzivnih zdravil, ki lahko hitro znižajo in učinkovito nadzorujejo raven krvnega tlaka, danes precej velik. Na podlagi rezultatov multicentričnih študij, b - adrenergični blokatorji in diuretiki zmanjšati tveganje za nastanek srčno-žilnih bolezni in zapletov ter podaljšati pričakovano življenjsko dobo bolnikov. Prednost imajo seveda selektivni dolgodelujoči b 1 -blokatorji in tiazidom podoben diuretik indapamid, ki bistveno manj vplivata na presnovo lipidov in ogljikovih hidratov. Obstajajo dokazi o pozitivnem učinku uporabe na pričakovano življenjsko dobo Zaviralci ACE (enalapril) . Podatki o rezultatih uporabe kalcijevih antagonistov so heterogeni, nekatere multicentrične študije še niso zaključene, danes pa lahko rečemo, da imajo prednost dolgodelujoča zdravila. Končna analiza trenutno potekajočih multicentričnih študij bo v prihodnjih letih omogočila določitev mesta posamezne skupine antihipertenzivnih zdravil pri zdravljenju hipertenzije.

2. Sidorenko B.A., Preobraženski D.V. Kratek vodnik za zdravljenje hipertenzije. M. 1997; 9-10.

3. Sidorenko B.A., Alekseeva L.A., Gasilin V.S., Gogin E.E., Černiševa G.V., Preobrazhensky D.V., Rykova T.S. Diagnoza in zdravljenje arterijske hipertenzije. M. 1998; enajst.

4. Rogoza A.N., Nikolsky V.P., Oščepkova E.V., Epifanova O.N., Rukhinina N.K., Dmitriev V.V. Dnevno merjenje krvnega tlaka za hipertenzijo (metodološka vprašanja). 45.

5. Dahlof B., Lindholm L.H., Hansson L. et al. Obolevnost in umrljivost v švedskem preskušanju pri starih bolnikih s hipertenzijo (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281-5.

6. Delovna skupina MRC. Preskus Sveta za medicinske raziskave o zdravljenju hipertenzije pri starejših odraslih: glavni rezultati. Br Med J 1992; 304:405-12.

7. SHEP Cooperative Research Group. Preprečevanje možganske kapi z zdravljenjem z antihipertenzivnimi zdravili pri starejših osebah z izolirano sistolično hipertenzijo. JAMA 1991; 265: 3255-64.

8. Gogin E.E. Hipertonična bolezen. M. 1997; 400 s.

9. Kaplan N. Klinična hipertenzija. Williams in Wilkins. 1994.

10. Laragh J. Sprememba stopenjskega pristopa k antihipertenzivni terapiji. Am.J.Med. 1984; 77: 78-86.

11. Kobalava Zh.D., Tereshchenko S.N. Kako živeti z arterijsko hipertenzijo? - Priporočila bolnikom. M. 1997; 9.

13. Olbinskaya L.I., Martynov A.I., Khapaev B.A. Merjenje krvnega tlaka v kardiologiji. M.: Ruski zdravnik. 1998; 99.

Skupina z nizkim tveganjem (tveganje 1) . V to skupino sodijo moški in ženske, mlajši od 55 let, s hipertenzijo 1. stopnje brez drugih dejavnikov tveganja, poškodbe končnih organov in pridruženih srčno-žilnih bolezni. Tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov v naslednjih 10 letih (možganska kap, srčni infarkt) je manjše od 15 %.

Srednje tvegana skupina (tveganje 2) . Ta skupina vključuje bolnike z arterijsko hipertenzijo 1 ali 2 stopinj. Glavni znak pripadnosti tej skupini je prisotnost 1-2 drugih dejavnikov tveganja v odsotnosti poškodb ciljnih organov in pridruženih (sočasnih) bolezni. Tveganje za razvoj srčno-žilnih zapletov (kap, srčni infarkt) v naslednjih 10 letih je 15-20 %.

Skupina z visokim tveganjem (tveganje 3) . Ta skupina vključuje bolnike s hipertenzijo 1. ali 2. stopnje, 3 ali več drugimi dejavniki tveganja ali okvaro končnih organov ali sladkorno boleznijo. V isto skupino spadajo bolniki z arterijsko hipertenzijo 3. stopnje brez drugih dejavnikov tveganja, brez prizadetosti tarčnih organov, brez pridruženih bolezni in sladkorne bolezni. Tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov pri tej skupini v naslednjih 10 letih znaša od 20 do 30 %.

Skupina z zelo visokim tveganjem (tveganje 4) . V to skupino sodijo bolniki s katero koli stopnjo arterijske hipertenzije, ki imajo pridružene bolezni, pa tudi bolniki z arterijsko hipertenzijo 3. stopnje ob prisotnosti drugih dejavnikov tveganja in/ali okvare tarčnih organov in/ali sladkorne bolezni tudi brez pridružene. bolezni. Tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov v naslednjih 10 letih presega 30 %.

Leta 2001 so strokovnjaki Vseruskega znanstvenega društva kardiologov razvili "Priporočila za preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje arterijske hipertenzije" (v nadaljnjem besedilu "Priporočila").

Hipertonična bolezenjazobdobja ne predvideva sprememb v ciljnih organih.

Hipertonična bolezenIIobdobja za katero je značilna prisotnost ene ali več sprememb v ciljnih organih.

Hipertonična bolezenIIIobdobja se ugotovi ob prisotnosti enega ali več pridruženih (hkratnih) stanj.

Klinična slika

Subjektivne manifestacije

Nezapleten potek primarne arterijske hipertenzije morda dolgo časa ne spremljajo subjektivni simptomi, zlasti glavoboli, bolezen pa se odkrije le z naključnim merjenjem krvnega tlaka ali med rutinskim pregledom.

Vendar vztrajno in ciljno spraševanje bolnikov omogoča ugotavljanje subjektivnih manifestacij primarne (esencialne) arterijske hipertenzije pri veliki večini bolnikov.

Najpogostejša pritožba je na glavobol . Narava glavobolov je različna. Pri nekaterih bolnikih se glavoboli pojavijo predvsem zjutraj, po prebujanju (mnogi kardiologi in nevrologi menijo, da je to značilnost bolezni), pri drugih pa se glavoboli pojavijo v obdobjih čustvenega ali fizičnega stresa med delovnim dnem ali ob koncu dneva. delovni dan. Lokalizacija glavobolov je prav tako raznolika - zadnji del glave (najpogosteje), templji, čelo, parietalna regija, včasih bolniki niti ne morejo natančno določiti lokacije glavobola ali reči, da "cela glava boli". Mnogi bolniki opažajo jasno odvisnost pojava glavobolov od sprememb vremenskih razmer. Intenzivnost glavobolov se giblje od rahlo izraženih, zaznanih kot občutek teže v glavi (in to je značilno za veliko večino bolnikov), do zelo izrazite resnosti. Nekateri bolniki se pritožujejo zaradi hude zbadajoče ali stiskalne bolečine v različnih delih glave.

Glavobol pogosto spremlja vrtoglav, omahnil mi jemo pri hoji, pojav krogov in utripajoče "muhe" pred očmi ami, občutek zamašenosti oz tinitus . Vendar je treba opozoriti, da se močan glavobol, ki ga spremljajo omotica in druge zgoraj navedene težave, opazi pri znatnem zvišanju krvnega tlaka in je lahko manifestacija hipertenzivne krize.

Poudariti je treba, da se z napredovanjem arterijske hipertenzije intenzivnost glavobolov in pogostnost vrtoglavice povečujeta. Ne smemo pozabiti, da je včasih glavobol edina subjektivna manifestacija arterijske hipertenzije.

Približno 40-50% bolnikov s primarno arterijsko hipertenzijo ima nevrotične motnje . Kažejo se s čustveno labilnostjo (nestabilno razpoloženje), razdražljivostjo, solzljivostjo, včasih depresijo, utrujenostjo, pogosto opazimo astenične in hipohondrične sindrome, depresijo in kardiofobijo.

17-20% bolnikov ima bolečine v predelu srca . Običajno so to bolečine zmerne intenzivnosti, lokalizirane predvsem v vrhu srca, najpogosteje se pojavijo po čustvenem stresu in niso povezane s fizičnim stresom. Kardialgija je lahko trdovratna, dolgotrajna in je nitrati ne olajšajo, praviloma pa se bolečina v predelu srca zmanjša po jemanju pomirjeval. Mehanizem bolečine v srčnem predelu pri arterijski hipertenziji ostaja nejasen. Te bolečine niso odraz miokardne ishemije.

Vendar je treba opozoriti, da lahko bolniki z arterijsko hipertenzijo s sočasno koronarno srčno boleznijo doživijo klasične napade angine pektoris, ki jih pogosto izzove zvišanje krvnega tlaka.

Približno 13-18% bolnikov se pritožuje srčni utrip (običajno govorimo o sinusni tahikardiji, manj pogosto - o paroksizmalni tahikardiji), občutek prekinitev v območju srca (zaradi ekstrasistolične aritmije).

Značilne so pritožbe zaradi okvare vida (utripanje muh pred očmi, pojav krogov, pik, občutek tančice megle pred očmi in v hujših primerih bolezni - progresivna izguba vida). Te težave so posledica hipertenzivne angiopatije mrežnice in retinopatije.

Z napredovanjem arterijske hipertenzije in razvojem zapletov se pojavijo težave zaradi progresivne ateroskleroze možganskih in perifernih arterij, motenj cerebralne cirkulacije, poslabšanja koronarne srčne bolezni, okvare ledvic in razvoja kronične ledvične odpovedi ter dodajanja srčne bolezni. odpoved (pri bolnikih z izrazito hipertrofijo miokarda).

Analiziranje podatkov zdravstvena zgodovina , Pojasniti je treba naslednje pomembne točke:

prisotnost arterijske hipertenzije, diabetesa mellitusa in primerov zgodnjega razvoja koronarne arterijske bolezni pri bližnjih sorodnikih (ti dejavniki se naknadno upoštevajo pri stratifikaciji tveganja);

pacientov življenjski slog (zloraba maščob, alkohola, soli; kajenje, telesna nedejavnost; narava pacientovega dela; prisotnost psiho-čustvenih stresnih situacij na delovnem mestu; družinske razmere);

značilnosti značaja in psiho-čustvenega stanja bolnika;

prisotnost anamnestičnih podatkov, ki kažejo na simptomatsko arterijsko hipertenzijo;

dinamika krvnega tlaka doma in ob obisku zdravnika;

učinkovitost antihipertenzivne terapije;

dinamika telesne teže in kazalcev metabolizma lipidov (holesterol, trigliceridi, lipoproteini).

Pridobivanje teh anamnestičnih podatkov vam omogoča, da natančneje določite skupino tveganja, verjetnost razvoja koronarne srčne bolezni in kardiovaskularnih zapletov ter bolj racionalno uporabite antihipertenzivno terapijo.

Objektivni pregled bolnikov

Inšpekcija. Pri pregledu bolnikov z arterijsko hipertenzijo je treba pozornost nameniti oceni telesne teže, izračunu indeksa telesne mase (Quetelet indeks), ugotavljanju debelosti in naravi porazdelitve maščobe. Še enkrat velja opozoriti na pogosto prisotnost metaboličnega sindroma. Kušingoidni tip debelosti (pretežno odlaganje maščobe na obrazu, vratni hrbtenici, ramenskem obroču, prsnem košu, trebuhu) z vijoličasto rdečimi strijami na koži (strijami) omogoča takojšnjo povezavo pri bolniku z arterijsko hipertenzijo. s hiperkortizolizmom (Cushingova bolezen ali sindrom).

Pri bolnikih s primarno arterijsko hipertenzijo z nezapletenim potekom običajno razen prekomerne telesne teže (pri 30-40% bolnikov) ni drugih značilnih značilnosti. S hudo hipertrofijo levega prekata in motnjami njegovega delovanja se lahko razvije odpoved krvnega obtoka, ki se bo pokazala kot akrocianoza, otekanje stopal in nog, zasoplost, pri hudem srčnem popuščanju - celo ascites.

Radialne arterije so lahko dostopne za palpacijo, zato je potrebno oceniti ne le frekvenco srčnega utripa in njegov ritem, temveč tudi njegovo vrednost na obeh radialnih arterijah in stanje stene radialne arterije. Za arterijsko hipertenzijo je značilen napet pulz, ki ga je težko stisniti.

Študija srca . Za arterijsko hipertenzijo je značilen razvoj hipertrofije levega prekata. To se kaže v povišanem srčnem impulzu, z dodatkom dilatacije votline levega prekata pa se leva meja srca poveča. Pri poslušanju srca se določi naglas drugega tona nad aorto, in če bolezen traja dlje časa, se določi sistolični iztisni šum (na dnu srca). Pojav tega hrupa v drugem medrebrnem prostoru na desni je izjemno značilen za aterosklerozo aorte in se odkrije tudi med hipertenzivno krizo.

Pri izrazito izraženi hipertrofiji miokarda levega prekata se lahko pojavi patološki IV ton. Njegov izvor je posledica aktivne kontrakcije levega atrija z visokim diastoličnim tlakom v votlini levega prekata in oslabljeno sprostitvijo miokarda prekatov v diastoli. Običajno IV ton ni glasen, zato ga pogosteje zabeležimo med fonokardiografsko študijo in redkeje avskultiramo.

Pri hudi dilataciji levega prekata in okvarjeni kontraktilnosti lahko sočasno slišimo tretji in četrti srčni ton ter sistolični šum na vrhu srca, ki ga povzroča mitralna regurgitacija.

Najpomembnejši znak arterijske hipertenzije je seveda visok krvni tlak. Arterijska hipertenzija se kaže s sistoličnim krvnim tlakom 140 mm Hg. Umetnost. in več in/ali diastolični 90 mm Hg. Umetnost. in več.

Gradivo so pripravili Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Y.A.

Osrednji dogodek 28. evropskega kongresa o arterijski hipertenziji in kardiovaskularni preventivi je bila prva predstavitev nove različice skupnih priporočil za obvladovanje arterijske hipertenzije (HTN) Evropskega kardiološkega združenja in Evropskega združenja za hipertenzijo. Besedilo dokumenta bo objavljeno 25. avgusta 2018, hkrati z uradno predstavitvijo na kongresu Evropskega kardiološkega združenja, ki bo potekal od 25. do 29. avgusta 2018 v Münchnu. Objava celotnega besedila dokumenta bo nedvomno povod za analizo in podrobno primerjavo s priporočili ameriških društev, predstavljenimi novembra 2017, ki so korenito spremenila diagnostična merila za hipertenzijo in ciljne vrednosti krvnega tlaka (KT). Namen tega gradiva je zagotoviti informacije o ključnih določbah posodobljenih evropskih priporočil.

Celoten posnetek plenarnega zasedanja, na katerem so bila predstavljena priporočila, si lahko ogledate na spletni strani Evropskega združenja za AH www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Razvrstitev ravni krvnega tlaka in določanje hipertenzije

Strokovnjaki Evropskega združenja za hipertenzijo so obdržali klasifikacijo ravni krvnega tlaka in definicijo hipertenzije ter priporočajo razvrščanje krvnega tlaka na optimalen, normalen, visoko normalen ter opredelitev stopnje 1, 2 in 3 hipertenzije (razred priporočil I, stopnja dokaz C) (tabela 1).

Tabela 1. Razvrstitev kliničnega krvnega tlaka

Kriterij za hipertenzijo po kliničnih meritvah krvnega tlaka ostaja raven 140 mmHg. in višji za sistolični (SBP) in 90 mm Hg. in višje - za diastolični (DBP). Za domače meritve krvnega tlaka je bil SBP 135 mmHg ohranjen kot merilo za hipertenzijo. in več in/ali DBP 85 mm Hg. in višje. Glede na dnevno spremljanje krvnega tlaka so bile diagnostične mejne vrednosti za povprečni dnevni krvni tlak 130 oziroma 80 mm Hg, podnevi - 135 in 85 mm Hg, ponoči - 120 in 70 mm Hg (tabela 2) .

Tabela 2. Diagnostični kriteriji za hipertenzijo po kliničnih in ambulantnih meritvah

Merjenje krvnega tlaka

Diagnoza hipertenzije še naprej temelji na kliničnih meritvah krvnega tlaka, pri čemer se spodbuja uporaba ambulantnih meritev krvnega tlaka in poudarja dopolnilna vrednost ambulantnega spremljanja krvnega tlaka (ABPM) in meritev krvnega tlaka na domu. Za ordinacijsko merjenje krvnega tlaka brez nadzora je priznano, da trenutno ni dovolj dokazov, da bi ga priporočali za široko klinično uporabo.

Prednosti ABPM vključujejo: odkrivanje hipertenzije bele halje, močnejšo prognostično vrednost, oceno ravni krvnega tlaka ponoči, merjenje krvnega tlaka v resničnem življenju bolnika, dodatno zmožnost prepoznavanja prognostično pomembnih fenotipov krvnega tlaka, široke informacije v enem samem testu, vključno s kratkimi -term variabilnost BP. Omejitve ABPM vključujejo visoke stroške in omejeno razpoložljivost študije, pa tudi morebitne neprijetnosti za bolnika.

Prednosti merjenja krvnega tlaka na domu vključujejo odkrivanje hipertenzije bele halje, stroškovno učinkovitost in široko dostopnost, merjenje krvnega tlaka v rutinskih okoljih, ko je bolnik bolj sproščen kot v zdravniški ordinaciji, sodelovanje bolnika pri merjenju krvnega tlaka, možnost ponavljanja v daljših obdobjih. časa in ocena variabilnosti "iz dneva v dan". Pomanjkljivost metode je možnost pridobivanja meritev samo v mirovanju, verjetnost napačnih meritev in pomanjkanje meritev med spanjem.

Kot indikacije za izvajanje ambulantnih meritev krvnega tlaka (ABPM ali krvni tlak na domu) se priporočajo: stanja, ko obstaja velika verjetnost hipertenzije bele halje (hipertenzija 1. stopnje pri kliničnem merjenju, pomembno zvišanje kliničnega krvnega tlaka brez poškodbe tarčnega organa). povezana s hipertenzijo), stanja, pri katerih je latentna hipertenzija zelo verjetna (visok normalen krvni tlak po kliničnih meritvah, normalen klinični krvni tlak pri bolniku s poškodbo končnih organov ali visokim splošnim srčno-žilnim tveganjem), posturalna in postprandialna hipotenzija pri bolnikih, ki ne prejemajo in prejemajo antihipertenzivno terapijo , ocena rezistentne hipertenzije, ocena nadzora krvnega tlaka, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem, čezmeren odziv krvnega tlaka na vadbo, pomembna variabilnost kliničnega krvnega tlaka, ocena simptomov, ki kažejo na hipotenzijo med antihipertenzivno terapijo. Specifična indikacija za izvajanje ABPM je ocena nočnega KT in nočnega znižanja KT (na primer, če obstaja sum na nočno hipertenzijo pri bolnikih z apnejo v spanju, kronično ledvično boleznijo (CKD), sladkorno boleznijo (DM), endokrino hipertenzijo, avtonomno disfunkcijo. ).

Presejanje in diagnoza hipertenzije

Za diagnosticiranje hipertenzije se kot prvi korak priporoča klinično merjenje krvnega tlaka. Ko odkrijemo hipertenzijo, je priporočljivo bodisi izmeriti krvni tlak na kontrolnih pregledih (razen v primerih zvišanja krvnega tlaka 3. stopnje, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem) bodisi opraviti ambulantno merjenje krvnega tlaka (ABPM ali samokontrola krvni tlak (SBP)). Ob vsakem obisku opravimo 3 meritve v razmaku 1-2 minut, dodatno meritev opravimo, če je razlika med prvima meritvama večja od 10 mmHg. Raven bolnikovega krvnega tlaka se vzame kot povprečje zadnjih dveh meritev (IC). Ambulantno merjenje krvnega tlaka je priporočljivo v številnih kliničnih situacijah, kot je prepoznavanje hipertenzije bele halje ali latentne hipertenzije, kvantificiranje učinkovitosti zdravljenja in prepoznavanje neželenih dogodkov (siptometična hipotenzija) (IA).

Če se odkrije hipertenzija bele halje ali okultna hipertenzija, se priporočajo posegi v življenjski slog za zmanjšanje srčno-žilnega tveganja, pa tudi redno spremljanje z uporabo ambulantnega merjenja krvnega tlaka (IC). Pri bolnikih s hipertenzijo bele halje lahko pride v poštev zdravljenje hipertenzije z zdravili ob prisotnosti s hipertenzijo povezane okvare ciljnih organov ali visokem/zelo visokem srčno-žilnem tveganju (IIbC), vendar rutinska uporaba zdravil za zniževanje krvnega tlaka ni indicirana (IIIC).

Pri bolnikih z latentno hipertenzijo je treba razmisliti o medikamentoznem antihipertenzivnem zdravljenju za normalizacijo ambulantnega krvnega tlaka (IIaC), pri bolnikih, ki se zdravijo z neurejenim ambulantnim krvnim tlakom, pa o intenziviranju antihipertenzivnega zdravljenja zaradi visokega tveganja srčno-žilnih zapletov (IIaC).

Glede merjenja krvnega tlaka ostaja nerešeno vprašanje optimalne metode merjenja krvnega tlaka pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo.

Slika 1. Algoritem za presejanje in diagnozo hipertenzije.

Klasifikacija hipertenzije in stratifikacija glede na tveganje za razvoj srčno-žilnih zapletov

Priporočila ohranjajo pristop k določanju skupnega srčno-žilnega tveganja z uporabo SCORE, ob upoštevanju dejstva, da se pri bolnikih s hipertenzijo to tveganje znatno poveča ob prisotnosti okvare tarčnih organov, povezanih s hipertenzijo (zlasti hipertrofija levega prekata, CKD). Med dejavnike, ki vplivajo na srčno-žilno prognozo pri bolnicah s hipertenzijo, so dodali (natančneje vrnjeno) raven sečne kisline, zgodnjo menopavzo, psihosocialne in ekonomske dejavnike ter srčni utrip v mirovanju 80 utripov/min ali več. Asimptomatske poškodbe ciljnih organov, povezane s hipertenzijo, vključujejo zmerno KLB s hitrostjo glomerulne filtracije (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Seznam ugotovljenih bolezni srca in ožilja dopolnjujejo prisotnost aterosklerotičnih plakov v slikovnih preiskavah in atrijska fibrilacija.

Uveden je pristop za razvrščanje hipertenzije glede na stopnje bolezni (hipertenzije), pri čemer se upošteva raven krvnega tlaka, prisotnost dejavnikov tveganja, ki vplivajo na prognozo, poškodbe ciljnih organov, povezane s hipertenzijo, in komorbidna stanja (tabela 3). ).

Razvrstitev zajema razpon krvnega tlaka od visokega normalnega do hipertenzije 3. stopnje.

Obstajajo 3 stopnje hipertenzije (hipertenzije). Stopnja hipertenzije ni odvisna od ravni krvnega tlaka, temveč je določena s prisotnostjo in resnostjo poškodbe ciljnih organov.

1. stopnja (nezapletena) - lahko obstajajo drugi dejavniki tveganja, vendar ni poškodb končnih organov. V tej fazi so bolniki s hipertenzijo 3. stopnje uvrščeni med visoko rizične, ne glede na število dejavnikov tveganja, kot tudi bolniki s hipertenzijo 2. stopnje s 3 ali več dejavniki tveganja. Kategorija zmernega do visokega tveganja vključuje bolnike s hipertenzijo 2. stopnje in 1-2 dejavnikoma tveganja ter hipertenzijo 1. stopnje s 3 ali več dejavniki tveganja. Kategorija zmernega tveganja vključuje bolnike s hipertenzijo 1. stopnje in 1-2 dejavnikoma tveganja, hipertenzijo 2. stopnje brez dejavnikov tveganja. Bolniki z visokim normalnim krvnim tlakom in 3 ali več dejavniki tveganja ustrezajo nizkemu do zmernemu tveganju. Preostali bolniki so bili razvrščeni kot bolniki z nizkim tveganjem.

2. stopnja (asimptomatska) pomeni prisotnost asimptomatske poškodbe ciljnega organa, povezane s hipertenzijo; KLB stopnja 3; DM brez poškodb tarčnih organov in predpostavlja odsotnost simptomatskih srčno-žilnih bolezni. Stanje ciljnih organov, ki ustreza stopnji 2, z visokim normalnim krvnim tlakom, uvršča bolnika v skupino zmernega do visokega tveganja, s povišanim krvnim tlakom za 1-2 stopinje - v kategorijo visokega tveganja, 3 stopinje - v visoko. -kategorija zelo visokega tveganja.

3. stopnja (zapletena) je določena s prisotnostjo simptomatskih kardiovaskularnih bolezni, kronične ledvične bolezni stopnje 4 ali višje in sladkorne bolezni s poškodbo tarčnih organov. Ta stopnja, ne glede na raven krvnega tlaka, uvršča bolnika v kategorijo zelo visokega tveganja.

Ocena poškodbe organov se priporoča ne le za ugotavljanje tveganja, ampak tudi za spremljanje med zdravljenjem. Spremembe elektro- in ehokardiografskih znakov hipertrofije levega prekata in GFR med zdravljenjem imajo visoko prognostično vrednost; zmerno - dinamika albuminurije in gleženjsko-brahialnega indeksa. Spremembe debeline intimo-medialne plasti karotidnih arterij nimajo prognostičnega pomena. Ni dovolj podatkov, da bi lahko sklepali o prognostični vrednosti dinamike hitrosti pulznega vala. Podatkov o pomenu dinamike znakov hipertrofije levega prekata glede na slikanje z magnetno resonanco ni.

Poudarjena je bila vloga statinov pri zmanjševanju srčno-žilnega tveganja, vključno z večjim zmanjšanjem tveganja ob doseganju nadzora krvnega tlaka. Antiagregacijsko zdravljenje je indicirano za sekundarno preventivo in ni priporočljivo za primarno preventivo pri bolnikih brez bolezni srca in ožilja.

Tabela 3. Razvrstitev hipertenzije po stopnjah bolezni ob upoštevanju ravni krvnega tlaka, prisotnosti dejavnikov tveganja, ki vplivajo na prognozo, poškodbe ciljnih organov, povezane s hipertenzijo, in komorbidnih stanj

POM - poškodbe tarčnih organov, AG-POM - poškodbe tarčnih organov, povezane s hipertenzijo, RF - dejavniki tveganja, CVD - kardiovaskularne bolezni, DM - sladkorna bolezen, CKD - ​​kronična ledvična bolezen

Začetek antihipertenzivne terapije

Sprememba življenjskega sloga se priporoča vsem bolnikom s hipertenzijo ali visokim normalnim krvnim tlakom. Čas uvedbe zdravljenja z zdravili (hkrati z nemedikamentoznimi posegi ali zakasnjen) je odvisen od ravni kliničnega krvnega tlaka, stopnje srčno-žilnega tveganja, prisotnosti poškodb tarčnih organov ali srčno-žilnih bolezni (slika 2). Pri vseh bolnikih s hipertenzijo 2. in 3. stopnje, ne glede na stopnjo srčno-žilnega tveganja (IA), se tako kot doslej priporoča takojšnja uvedba medikamentoznega antihipertenzivnega zdravljenja, ciljna raven krvnega tlaka pa mora biti dosežena najkasneje po 3 mesecih.

Pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje se morajo priporočila za spremembe življenjskega sloga začeti z naknadno oceno njihove učinkovitosti pri normalizaciji krvnega tlaka (IIB). Pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje z visokim/zelo visokim srčno-žilnim tveganjem, s srčno-žilnimi boleznimi, ledvičnimi boleznimi ali znaki poškodbe končnih organov je priporočljivo zdravljenje z antihipertenzivi z zdravili sočasno z uvedbo posegov v življenjski slog (IA). Odločnejši (IA) pristop v primerjavi s smernicami iz leta 2013 (IIaB) je pristop k uvedbi antihipertenzivnega zdravljenja z zdravili pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje z nizkim do zmernim srčno-žilnim tveganjem brez bolezni srca ali ledvic, brez znakov poškodbe tarčnih organov v odsotnosti normalizacije krvnega tlaka po 3-6 mesecih začetne strategije spremembe življenjskega sloga.

Nova določba Priporočil 2018 je možnost zdravljenja z zdravili pri bolnikih z visokim normalnim krvnim tlakom (130-139/85-89 mm Hg) ob zelo visokem srčno-žilnem tveganju zaradi prisotnosti srčno-žilnih bolezni, zlasti koronarnih. bolezni srca (CHD) (IIbA). V skladu s smernicami iz leta 2013 antihipertenzivno zdravljenje z zdravili ni bilo indicirano pri bolnikih z visokim normalnim krvnim tlakom (IIIA).

Eden od novih konceptualnih pristopov v različici evropskih smernic iz leta 2018 je manj konzervativen pristop k uravnavanju krvnega tlaka pri starejših. Strokovnjaki predlagajo nižje mejne vrednosti krvnega tlaka za uvedbo antihipertenzivnega zdravljenja in nižje ciljne ravni krvnega tlaka pri starejših bolnikih, pri čemer poudarjajo pomen ocenjevanja bolnikove biološke in ne kronološke starosti, ob upoštevanju šibkosti, sposobnosti samooskrbe in prenašanja terapija.

Pri sposobnih starejših bolnikih (tudi tistih, starejših od 80 let) se priporoča antihipertenzivna terapija in sprememba življenjskega sloga, ko je SBP ≥160 mmHg. (IA). Stopnja priporočila in raven dokazov sta se zvišali (na IA v primerjavi z IIbC leta 2013) za zdravljenje z antihipertenzivnimi zdravili in spremembe življenjskega sloga pri "močnih" starejših bolnikih (> 65 let, vendar ne starejših od 80 let) z ravnmi SBP v območju 140-159 mm Hg, če zdravljenje dobro prenaša. Če zdravljenje dobro prenašajo, lahko zdravljenje z zdravili pride v poštev tudi pri oslabelih starejših bolnikih (IIbB).

Upoštevati je treba, da pacientova starost (tudi 80 let ali več) ni razlog za nepredpisovanje ali ukinitev antihipertenzivnega zdravljenja (IIIA), če ga bolnik dobro prenaša.

Slika 2. Začetek spremembe življenjskega sloga in antihipertenzivne terapije z zdravili pri različnih kliničnih ravneh krvnega tlaka.

Opombe: CVD – srčno-žilne bolezni, IHD – koronarna srčna bolezen, AH-POM – poškodbe tarčnih organov, povezane z AH

Ciljne ravni krvnega tlaka

Evropski strokovnjaki ob predstavitvi svojega odnosa do rezultatov študije SPRINT, ki so jih v ZDA upoštevali pri oblikovanju novih kriterijev za diagnosticiranje hipertenzije in ciljnih ravni krvnega tlaka, poudarjajo, da pisarniško merjenje krvnega tlaka brez prisotnosti medicinskega osebja še ni uspelo. že uporabljen v kateri od randomiziranih kliničnih preskušanj, ki je služil kot dokazna osnova za sprejemanje odločitev o zdravljenju hipertenzije. Pri merjenju krvnega tlaka brez prisotnosti medicinskega osebja ni učinka bele halje, v primerjavi s klasičnim merjenjem pa je lahko raven SKT nižja za 5-15 mmHg. Predpostavlja se, da lahko ravni SBP v študiji SPRINT ustrezajo rutinsko izmerjenim vrednostim SBP 130–140 in 140–150 mmHg. v skupinah bolj in manj intenzivne antihipertenzivne terapije.

Strokovnjaki priznavajo, da obstajajo trdni dokazi o koristi znižanja SBP pod 140 in celo 130 mmHg. Predstavljeni so podatki iz obsežne metaanalize randomiziranih kliničnih preskušanj (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), ki so pokazali znatno zmanjšanje tveganja za razvoj večjih kardiovaskularnih zapletov, povezanih s hipertenzijo. z znižanjem SBP za vsakih 10 mm Hg na začetni ravni 130-139 mmHg. (to je, ko je raven SBP med zdravljenjem nižja od 130 mm Hg): tveganje za koronarno srčno bolezen za 12%, možgansko kap - za 27%, srčno popuščanje - za 25%, večji srčno-žilni dogodki - za 13%, smrt iz katerega koli razloga - za 11%. Poleg tega je druga metaanaliza randomiziranih preskušanj (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) prav tako pokazala zmanjšanje tveganja večjih srčno-žilnih izidov pri doseganju SBP manj kot 130 ali DBP. manj kot 80 mmHg v primerjavi z manj intenzivnim znižanjem krvnega tlaka (povprečne vrednosti krvnega tlaka so bile 122,1/72,5 in 135,0/75,6 mmHg).

Vendar pa evropski strokovnjaki navajajo tudi argumente v podporo konzervativnemu pristopu k ciljanju ravni krvnega tlaka:

• povečana korist znižanja krvnega tlaka se zmanjša, ko se znižajo ciljne ravni krvnega tlaka;
• Doseganje nižjih ravni krvnega tlaka med zdravljenjem z antihipertenzivi je povezano z večjo incidenco resnih neželenih učinkov in prekinitvijo zdravljenja;
• Trenutno manj kot 50 % bolnikov, ki prejemajo antihipertenzivno terapijo, doseže ciljno raven SBP<140 мм рт.ст.;
• Dokazi za korist nižjih ciljnih vrednosti krvnega tlaka so manj prepričljivi pri več pomembnih subpopulacijah bolnikov s hipertenzijo: starejših, tistih s sladkorno boleznijo, kronično ledvično boleznijo in kronično boleznijo srca.

Vendar pa enake ravni krvnega tlaka ni mogoče uporabiti za vse bolnike s hipertenzijo. Razlike v ciljnih ravneh SBP določajo starost bolnika in komorbidna stanja. Predlagane so nižje ciljne vrednosti SBP 130 mmHg. ali nižje - za bolnike s sladkorno boleznijo (ob skrbnem spremljanju neželenih učinkov) in boleznijo koronarnih arterij (tabela 4). Pri bolnikih z možgansko kapjo v anamnezi razmislite o ciljnem SBP 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabela 4. Ciljne ravni SBP v izbranih subpopulacijah bolnikov s hipertenzijo

Opombe: DM – diabetes mellitus, IHD – koronarna srčna bolezen, CKD – kronična ledvična bolezen, TIA – tranzitorni ishemični napad; *- skrbno spremljanje neželenih dogodkov; **- če je odloženo.

Povzetek priporočil iz leta 2018 za ciljne razpone za ordinacijski krvni tlak je predstavljen v tabeli 5. Nova določba, ki je pomembna za resnično klinično prakso, je določitev ravni, pod katero se krvni tlak ne sme znižati: za vse bolnike je to 120 in 70 mm Hg.

Tabela 5. Klinični ciljni razponi krvnega tlaka

Opombe: DM – diabetes mellitus, IHD – koronarna bolezen, CKD – kronična ledvična bolezen, TIA – tranzitorni ishemični napad.

Ko govorimo o ciljnih vrednostih krvnega tlaka v ambulanti (ABPM ali ABPM), je treba upoštevati, da nobeno randomizirano klinično preskušanje s trdimi končnimi točkami ni uporabilo ABPM ali ABPM kot merila za spremembo antihipertenzivne terapije. Podatki o ciljnih ravneh ambulantnega krvnega tlaka so pridobljeni samo z ekstrapolacijo iz opazovalnih študij. Poleg tega se razlike med ordinacijskimi in ambulantnimi ravnmi krvnega tlaka zmanjšujejo, ko se nižajo ordinacijske ravni krvnega tlaka. Tako opazimo konvergenco 24-urnega in uradnega krvnega tlaka na ravni 115-120/70 mmHg. Predpostavimo lahko, da je ciljna raven SBP v pisarni 130 mm Hg. približno ustreza 24-urni ravni SBP 125 mm Hg. z ravnijo ABPM in SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Poleg optimalnih ciljnih ravni ambulantnega krvnega tlaka (ABPM in SBP) ostajajo odprta vprašanja o ciljnih vrednostih krvnega tlaka pri mladih bolnikih s hipertenzijo in nizkim srčno-žilnim tveganjem, ciljni ravni DBP.

Spremembe življenjskega sloga

Zdravljenje hipertenzije vključuje spremembo življenjskega sloga in zdravljenje z zdravili. Mnogi bolniki bodo potrebovali zdravljenje z zdravili, vendar so pomembne spremembe življenjskega sloga. Lahko preprečijo ali upočasnijo razvoj hipertenzije in zmanjšajo srčno-žilno tveganje, odložijo ali odpravijo potrebo po zdravljenju z zdravili pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje in povečajo učinke antihipertenzivne terapije. Vendar spremembe življenjskega sloga nikoli ne smejo biti razlog za odložitev zdravljenja z zdravili pri bolnikih z visokim srčno-žilnim tveganjem. Glavna pomanjkljivost nefarmakoloških posegov je nizka komplianca bolnikov in njen sčasoma upad.

Priporočene spremembe življenjskega sloga z dokazanim zniževanjem krvnega tlaka vključujejo: omejitev soli, le zmerno uživanje alkohola, veliko uživanje zelenjave in sadja, izgubljanje in vzdrževanje telesne teže ter redna vadba. Poleg tega je obvezno močno priporočilo o opustitvi kajenja. Kajenje tobaka ima akuten tlačni učinek, ki lahko zviša dnevni dnevni krvni tlak. Opustitev kajenja je poleg vpliva na krvni tlak pomembna tudi za zmanjšanje srčno-žilnega tveganja in preprečevanje raka.

V prejšnji različici smernic so bile ravni dokazov za posege v življenjski slog razdeljene glede na učinek na krvni tlak in druge srčno-žilne dejavnike tveganja ter na trde končne točke (srčno-žilni izidi). V smernicah iz leta 2018 so strokovnjaki navedli kombinirano raven dokazov. Pri bolnikih s hipertenzijo se priporočajo naslednje spremembe življenjskega sloga:

• Omejite vnos soli na 5 g na dan (IA). Strožje stališče v primerjavi z različico iz leta 2013, kjer je bila priporočena omejitev na 5-6 g na dan;
• Omejite uživanje alkohola na 14 enot na teden za moške, 7 enot na teden za ženske (1 enota je 125 ml vina ali 250 ml piva) (IA). V različici iz leta 2013 je bila poraba alkohola izračunana v gramih etanola na dan;
• Izogibati se je treba velikemu pitju alkohola (IIIA). Nov položaj;
• Povečano uživanje zelenjave, svežega sadja, rib, oreščkov, nenasičenih maščobnih kislin (oljčno olje); uživanje mlečnih izdelkov z nizko vsebnostjo maščob; nizek vnos rdečega mesa (IA). Strokovnjaki so posebej izpostavili nujnost povečanja porabe oljčnega olja;
• Nadzorujte telesno težo, izogibajte se debelosti (indeks telesne mase (ITM) >30 kg/m2 ali obseg pasu več kot 102 cm pri moških in več kot 88 cm pri ženskah), vzdržujte zdrav ITM (20-25 kg/m2) in obseg pasu. obseg (manj kot 94 cm pri moških in manj kot 80 cm pri ženskah) za zmanjšanje krvnega tlaka in srčno-žilnega tveganja (IA);
• Redna aerobna telesna aktivnost (vsaj 30 minut zmerne dinamične telesne dejavnosti 5-7 dni na teden) (IA);
• Odvajanje od kajenja, ukrepi podpore in pomoči, napotitev pacientov v programe odvajanja od kajenja (IB).

Strategija zdravljenja hipertenzije z zdravili

Nova priporočila ohranjajo 5 razredov zdravil kot osnovno antihipertenzivno zdravljenje: zaviralce ACE (ACEI), zaviralce receptorjev angiotenzina II (ARB), zaviralce beta (BB), kalcijeve antagoniste (CA), diuretike (tiazidne in tazidom podobne (TD), kot je klortalidon ali indapamid) (IA). Hkrati se kažejo nekatere spremembe v položaju BB. Lahko jih predpišemo kot antihipertenzivna zdravila v prisotnosti posebnih kliničnih situacij, kot so srčno popuščanje, angina pektoris, prejšnji miokardni infarkt, potreba po nadzoru ritma, nosečnost ali načrtovanje nosečnosti. Bradikardija (srčni utrip pod 60 utripov/min) je vključena kot absolutna kontraindikacija za BB, kronična obstruktivna pljučna bolezen pa je izključena kot relativna kontraindikacija za njihovo uporabo (tabela 6).

Tabela 6. Absolutne in relativne kontraindikacije za predpisovanje glavnih antihipertenzivnih zdravil.

Opombe: LVEF – iztisni delež levega prekata, FC – funkcijski razred. * – Spremembe v primerjavi s priporočili iz leta 2013 so označene s krepkim tiskom.

Strokovnjaki so pri večini bolnikov dali poseben poudarek začetku zdravljenja z 2 zdravili. Glavni argument za uporabo kombiniranega zdravljenja kot začetne strategije je utemeljena skrb, da bo večina bolnikov s predpisovanjem enega zdravila z možnostjo nadaljnje titracije odmerka ali dodajanjem drugega zdravila ob naslednjih obiskih ostala na nezadostno učinkoviti monoterapiji dlje časa. časa.

Monoterapija velja za sprejemljivo kot začetno zdravljenje za bolnike z nizkim tveganjem s hipertenzijo 1. stopnje (če je SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Prizadevanje bolnika za zdravljenje velja za eno najpomembnejših komponent uspešnega nadzora krvnega tlaka. V tem pogledu imajo kombinacije dveh ali več antihipertenzivov, združenih v eni tableti, prednosti pred prostimi kombinacijami. Nova priporočila iz leta 2018 so povečala razred in raven dokazov za uvedbo terapije z dvojne fiksne kombinacije (strategija »ene tablete«) na IV.

Priporočene kombinacije ostajajo kombinacije zaviralcev RAAS (ACEI ali ARB) s CB ali TD, po možnosti v eni tableti (IA). Opozoriti je treba, da se druga zdravila iz 5 glavnih razredov lahko uporabljajo v kombinacijah. Če je dvojna terapija neučinkovita, je treba predpisati še tretje antihipertenzivno zdravilo. Trojna kombinacija zaviralcev RAAS (zaviralci ACE ali ARB), AK s TD (IA) ohranja svoje prioritete kot osnovna. Če s trojno terapijo ni mogoče doseči ciljnih ravni krvnega tlaka, se priporoča dodatek majhnih odmerkov spironolaktona. Če ga ne prenašamo, lahko uporabimo eplerenon ali amilorid ali visoke odmerke TD ali diuretike zanke. Terapiji se lahko dodajo tudi zaviralci beta ali alfa.

Tabela 7. Algoritem medikamentoznega zdravljenja nezapletene hipertenzije (lahko tudi pri bolnikih s prizadetostjo tarčnih organov, cerebovaskularno boleznijo, sladkorno boleznijo in periferno aterosklerozo)

Priporočila predstavljajo pristope k obravnavi hipertenzivnih bolnikov s komorbidnimi boleznimi. Kadar je hipertenzija kombinirana s kronično ledvično boleznijo, kot v prejšnjih priporočilih, je navedeno, da je obvezna zamenjava TD z diuretiki Henlejeve zanke, ko se GFR zmanjša na manj kot 30 ml/min/1,73 m2 (tabela 8), kot tudi nezmožnost predpisovanja dva zaviralca RAAS (IIIA) . Obravnava se vprašanje »individualizacije« terapije glede na toleranco zdravljenja, indikatorje delovanja ledvic in elektrolite (IIaC).

Tabela 8. Algoritem medikamentoznega zdravljenja hipertenzije v kombinaciji s kronično ledvično boleznijo

Algoritem za zdravljenje hipertenzije z zdravili v kombinaciji s koronarno boleznijo srca (CHD) ima bolj pomembne značilnosti (tabela 9). Pri bolnikih z miokardnim infarktom v anamnezi je priporočljivo vključiti v terapijo zaviralce BB in RAAS (IA); ob prisotnosti angine pektoris je treba dati prednost BB in/ali AK (IA).

Tabela 9. Algoritem za zdravljenje hipertenzije v kombinaciji s koronarno boleznijo z zdravili.

Za bolnike s kroničnim srčnim popuščanjem (CHF) je predlagana očitna izbira zdravil. Pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem in nizko EF je priporočljiva uporaba zaviralcev ACE ali zaviralcev angiotenzina angiotenzina ali zaviralcev angiotenzina angiotenzina (ARB) in BB, po potrebi pa tudi diuretikov in/ali antagonistov mineralokortikoidnih receptorjev (IA). Če ciljni krvni tlak ni dosežen, pride v poštev možnost dodajanja dihidropiridinskih AK (IIbC). Ker se nobena posamezna skupina zdravil ni izkazala za boljšo pri bolnikih z ohranjeno EF, se lahko uporablja vseh 5 razredov antihipertenzivov (IC). Pri bolnikih s hipertrofijo levega prekata je priporočljivo predpisati blokatorje RAAS v kombinaciji z AK in TD (I A).

Dolgotrajno spremljanje bolnikov s hipertenzijo

Znižanje krvnega tlaka se pojavi v 1-2 tednih od začetka zdravljenja in se nadaljuje v naslednjih 2 mesecih. V tem obdobju je pomembno, da se naročite na prvi obisk, da ocenite učinkovitost zdravljenja in spremljate razvoj neželenih učinkov zdravil. Naknadno spremljanje krvnega tlaka je treba opraviti v 3. in 6. mesecu zdravljenja. Dinamiko dejavnikov tveganja in resnost poškodbe ciljnih organov je treba oceniti po 2 letih.

Posebno pozornost smo namenili opazovanju bolnikov z visokim normalnim krvnim tlakom in hipertenzijo bele halje, za katere smo se odločili, da ne predpišemo medikamentozne terapije. Vsako leto jih je treba pregledati, da ocenijo krvni tlak, spremembe dejavnikov tveganja in spremembe življenjskega sloga.

V vseh fazah spremljanja bolnika je potrebno ovrednotiti adherenco pri zdravljenju kot ključni razlog za slabo urejenost krvnega tlaka. V ta namen se predlaga izvajanje dejavnosti na več ravneh:

• Klinična raven (zagotavljanje informacij o tveganjih za hipertenzijo in koristih terapije; predpisovanje optimalne terapije, vključno s spremembami življenjskega sloga in kombinirano terapijo z zdravili, združeno v eno tableto, kadar koli je to mogoče; povečanje opolnomočenja bolnikov in povratnih informacij; interakcija s farmacevti in medicinskimi sestrami).
• Raven bolnika (samostojno in daljinsko spremljanje krvnega tlaka, uporaba opomnikov in motivacijskih strategij, sodelovanje v izobraževalnih programih, samoprilagajanje terapije v skladu z enostavnimi algoritmi za bolnike; socialna podpora).
• Raven terapije (poenostavitev terapevtskih režimov, strategija »ene tablete«, uporaba koledarskih paketov).
• Raven zdravstvenega sistema (razvoj sistemov spremljanja; finančna podpora za interakcijo z medicinskimi sestrami in farmacevti; povračilo stroškov pacientom za fiksne kombinacije; razvoj nacionalne informacijske baze za predpisovanje zdravil, dostopne zdravnikom in farmacevtom; povečanje dostopnosti zdravil).

• Razširitev možnosti za uporabo 24-urnega spremljanja krvnega tlaka in samokontrole krvnega tlaka pri diagnostiki hipertenzije
• Uvedba novih ciljnih razponov krvnega tlaka glede na starost in pridružene bolezni.
• Zmanjšanje konzervativizma pri zdravljenju starejših in senilnih bolnikov. Za izbiro taktike obvladovanja starejših bolnikov je predlagano, da se osredotočimo ne na kronološko, temveč na biološko starost, kar vključuje oceno resnosti senilne astenije, sposobnost samooskrbe in prenašanje terapije.
• Uvedba strategije »ena tabletka« za zdravljenje hipertenzije. Prednost ima predpisovanje fiksnih kombinacij 2, po potrebi pa tudi 3 zdravil. Za večino bolnikov se priporoča začetek zdravljenja z 2 zdravili v 1 tableti.
• Poenostavitev terapevtskih algoritmov. Pri večini bolnikov je treba dati prednost kombinacijam zaviralca RAAS (ACEI ali ARB) s CCB in/ali TD. BB je treba predpisati samo v posebnih kliničnih situacijah.
• Povečana pozornost ocenjevanju bolnikove adherence zdravljenju kot glavnemu razlogu za nezadostno urejenost krvnega tlaka.
• Povečanje vloge medicinskih sester in farmacevtov pri izobraževanju, spremljanju in podpori bolnikov s hipertenzijo kot pomembne sestavine celovite strategije nadzora krvnega tlaka.

Posnetek plenarnega zasedanja 28

Evropski kongres o arterijski hipertenziji in kardiovaskularnih boleznih

Villevalde Svetlana Vadimovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, vodja oddelka za kardiologijo Nacionalnega centra za medicinske raziskave poimenovana po. V.A. Almazov" ruskega ministrstva za zdravje.

Yulia Viktorovna Kotovskaya - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, namestnica direktorja za znanstveno delo Ruskega gerontološkega raziskovalnega in kliničnega centra OSP Zvezne državne proračunske izobraževalne ustanove za visoko šolstvo Ruske nacionalne raziskovalne medicinske univerze poimenovana po. N.I. Pirogov Ministrstvo za zdravje Rusije

Orlova Yana Arturovna – doktorica medicinskih znanosti, profesorica oddelka za multidisciplinarno klinično usposabljanje Fakultete za temeljno medicino Moskovske državne univerze po imenu M. V. Lomonosova, vodja. Oddelek za bolezni, povezane s starostjo, Medicinskega raziskovalnega in izobraževalnega centra Moskovske državne univerze po imenu M.V.

Trenutno so številne prospektivne študije potrdile stališče, da je zvišanje diastoličnega in sistoličnega krvnega tlaka dejavnik tveganja za razvoj srčno-žilnih zapletov, kot so koronarna srčna bolezen (vključno z miokardnim infarktom), možganska kap, srčna in ledvična odpoved ter povečana smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja.

Rezultati Framinghamske študije so prepričljivo pokazali, da je pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo tveganje za razvoj srčno-žilnih zapletov v 10 letih spremljanja odvisno od stopnje zvišanja krvnega tlaka, pa tudi od resnosti poškodbe ciljnih organov, drugih dejavniki tveganja in sočasne bolezni (pridružena klinična stanja).

Strokovnjaki WHO in IAAC so predlagali stratifikacijo tveganja v štiri kategorije (nizko, srednje, visoko in zelo visoko) oziroma tveganje 1, tveganje 2, tveganje 3, tveganje 4. Tveganje v vsaki kategoriji je izračunano na podlagi 10-letnih povprečij verjetnosti smrti zaradi bolezni srca in ožilja ter miokardnega infarkta in možganske kapi na podlagi rezultatov Framinghamove študije.

Za določitev individualne stopnje tveganja za posameznega bolnika za razvoj srčno-žilnih zapletov je treba oceniti ne le (in ne toliko) stopnjo arterijske hipertenzije, temveč tudi število dejavnikov tveganja, vpletenost tarčnih organov v patološko procesa in prisotnost sočasnih (pridruženih) srčno-žilnih bolezni.

Etiologija in zdravljenje arterijske hipertenzije

Sodobna družba živi aktivno in zato svojemu zdravju posveča malo časa. Pomembno je spremljati raven krvnega tlaka, saj so najpogostejše hipotenzivne in hipertenzivne motnje krvnega obtoka. Patogeneza hipertenzije je precej zapletena, vendar obstajajo določena načela zdravljenja hipertenzije, katerih shema je znana mnogim.

Še posebej pomembno je spremljanje krvnega tlaka po starosti 40-45 let. Ti ljudje so v nevarnosti za bolezni srca in ožilja. Arterijska hipertenzija zavzema vodilno mesto med sodobnimi boleznimi in prizadene vse skupine prebivalstva, ne da bi zaostala za nikogar.

Patogeneza

Najprej morate analizirati razloge in ugotoviti, zakaj se pojavi visok krvni tlak. Patogenezo arterijske hipertenzije določajo spremembe številnih dejavnikov, ki vplivajo na delovanje srčno-žilnega sistema.

Postnovljeva teorija opredeljuje vzroke bolezni kot posledico motenega transporta ionov in poškodb celičnih membran. Hkrati se celice poskušajo prilagoditi neugodnim spremembam in ohraniti edinstvene funkcije. To je posledica naslednjih dejavnikov:

• povečanje aktivnega delovanja nevrohumoralnih sistemov;
• sprememba hormonske interakcije celic;
• metabolizem kalcija.

Patogeneza hipertenzije je v veliki meri odvisna od obremenitve celic s kalcijem. Pomemben je za aktiviranje rasti celic in sposobnost krčenja gladkih mišic. Prvič, preobremenitev s kalcijem vodi do hipertrofije krvnih žil in mišičnega sloja srca, kar poveča stopnjo razvoja hipertenzije.

Patogeneza hipertenzije je zelo tesno povezana s hemodinamskimi motnjami. To odstopanje se pojavi kot posledica nevrohumoralnih patologij adaptivnega in integralnega sistema človeškega telesa. Patologije integralnega sistema vključujejo naslednje pogoje:

• disfunkcija srca, krvnih žil, ledvic;
• povečana količina tekočine v telesu;
• kopičenje natrija in njegovih soli;
• povečanje koncentracije aldosterona.

Večfaktorsko hipertenzijo, katere patogeneza je precej dvoumna, določa tudi tkivna insulinska rezistenca. Razvoj hipertenzije je odvisen od adrenergične občutljivosti vaskularnih receptorjev in gostote njihove lokacije, intenzivnosti oslabitve vazodilatacijskih dražljajev, absorpcije natrija v telesu in narave delovanja simpatičnega živčnega sistema.

Če se pri bolniku razvije arterijska hipertenzija, je njena patogeneza odvisna od pravilnih bioloških, hormonskih in nevroendokrinih ritmov, ki nadzorujejo delovanje srčno-žilnega sistema. Obstaja teorija, da je etiopatogeneza hipertenzije odvisna od koncentracije spolnih hormonov.

Etiologija

Etiologija in patogeneza hipertenzije sta tesno povezani. Ni bilo mogoče natančno ugotoviti vzroka te bolezni, ker je hipertenzija lahko samostojna bolezen in znak razvoja drugih patoloških procesov v telesu. Obstaja veliko teorij o vzrokih, vendar so številne raziskave ugotovile glavni etiološki dejavnik hipertenzije - visoko živčno napetost.

Pri glomerulonefritisu je verjetna tudi hipertenzija. Njegovo etiologijo določa kršitev presnovnih procesov natrija v telesu.

Če se razvije arterijska hipertenzija, njeno etiologijo in patogenezo običajno določajo naslednji pogoji:

• tonične kontrakcije arterij in arteriolov;
• zmanjšana koncentracija prostaglandinov;
• povečano sproščanje tlačnih hormonov;
• disfunkcija možganske skorje;
• povečana koncentracija kadmija;
• pomanjkanje magnezija;
• prestrukturiranje hipotalamičnega dela možganov zaradi starosti;
• prekomerno uživanje soli;
• dolgotrajna živčna utrujenost;
• dednost.

Prvič, etiologija arterijske hipertenzije je tesno povezana s stanjem človeškega centralnega živčnega sistema, zato vsaka živčna napetost ali stres vpliva na raven krvnega tlaka. V primerih, ko bolnik razvije hipertenzijo, je etiologija lahko zelo obsežna, zato mora biti diagnoza usmerjena v določitev natančnega vzroka zvišanja krvnega tlaka.

Faze bolezni

Hipertenzivni sindrom ali hipertenzija je bolezen, ki napreduje in z razvojem prehaja iz ene faze v drugo. Obstajajo naslednje stopnje patološkega procesa:

• prvi (najlažji);
• drugič;
• tretji (s smrtnim tveganjem).

Prva stopnja bolezni je najlažja. Raven krvnega tlaka osebe ne narašča nenehno, to stanje ne povzroča posebne škode notranjim organom. Zdravljenje te oblike bolezni poteka brez uporabe zdravil, vendar pod nadzorom specialista.

V odsotnosti kakršnih koli ukrepov za zdravljenje visokega žilnega tonusa lahko bolezen preide v hujšo obliko - drugo stopnjo. V tem primeru so že možne poškodbe notranjih organov, ki so občutljivi na nenadne spremembe tlaka. Sem spadajo organi vida, ledvice, možgani in seveda srce. Oseba razvije naslednje patologije:

• patologije karotidnih arterij (zadebelitev intime, razvoj aterosklerotičnih plakov);
• mikroalbuminurija;
• zoženje arterij mrežnice;
• patologija levega prekata srca.

V primeru bolezni tretje stopnje so vsi notranji organi resno poškodovani, možni so zapleti, vključno s smrtjo. V ozadju arterijske hipertenzije se razvijejo naslednja stanja:

• disekcija aorte;
• proteinurija;
• krvavitve v mrežnici;
• vaskularna demenca;
• akutna hipertenzivna encefalopatija;
• prehodni ishemični napad;
• možganska kap;
• srčno popuščanje 2-3 stopnje;
• miokardni infarkt.

Če diagnoza ni postavljena pravočasno ali podatki testa niso pravilno interpretirani, se možnost uspešnega izida za bolnika zmanjša.

Klinična slika

Manifestacije bolezni so značilne in zlahka prepoznavne. V zgodnjih fazah hipertenzije oseba dolgo ne opazi, da ima težave z ravnjo krvnega tlaka. Sčasoma se pojavijo značilni simptomi (klinika hipertenzije):

• kardialgija (bolečina v srcu);
• labilnost tlaka;
• krvavitve iz nosu;
• omotica;
• težnost v zadnjem delu glave;
• pritiskajoči glavobol.

Najpogostejši znak visokega krvnega tlaka je jutranji glavobol, pogosta vrtoglavica in teža v zatilju. Če se tlak dvigne nad normalno, oseba doživi krvavitev iz nosu, nato pa bolečina popusti ali popolnoma izgine.

Zelo pogosto je lahko zvišanje krvnega tlaka asimptomatsko, očitne manifestacije se pojavijo le pri labilni hipertenziji ali hipertenzivni krizi. Če se hipertenzija razvije vzporedno s koronarno srčno boleznijo, je možna kardialgija. V tretji fazi bolezni obstaja veliko tveganje za odpoved srca in ledvic, hipertenzivno encefalopatijo, nenadno srčno astmo in aritmijo.

Zdravljenje

Sodobna medicina gre v korak s časom in se nenehno razvija. Vsak dan se najde vedno več novih načinov zdravljenja arterijske hipertenzije, vendar obstaja dolgo razvit algoritem zdravljenja, ki se učinkovito uporablja. Vse zdravljenje je sestavljeno iz dveh komponent - zdravljenja z zdravili in spremembe življenjskega sloga.

Vsako zdravljenje je predpisano na podlagi diagnostičnih rezultatov in odvisno od resnosti bolezni. Ne glede na fazo pa je zdravljenje arterijske hipertenzije sestavljeno iz naslednjih vidikov:

• majhno fizično usposabljanje;
• zavrnitev slabih navad;
• nadzor telesne teže;
• »neslana« prehrana.

Zdravljenje z zdravili predpisuje zdravnik in ga skrbno spremlja, saj lahko kršitve pravil uporabe ali preveliko odmerjanje zdravil povzročijo nepopravljive zaplete. Zdravljenje z zdravili prve izbire je prednostno:

• diuretiki;
• zaviralci beta;
• zaviralci ACE (angiotenzinska konvertaza);
• zaviralci Ca;
• zaviralci angiotenzina.

Zdravljenje se začne v prvi fazi bolezni. Če terapija v enem mesecu ne daje rezultatov, se enokomponentno zdravljenje z zdravili nadomesti s kombiniranim, kjer se v režimu zdravljenja kombinirajo zaviralci ACE z diuretiki in zaviralci adrenergičnih receptorjev beta ali zaviralci angiotenzina v kombinaciji z zaviralci kalcija.

Zdravljenje je usklajeno z lečečim zdravnikom in izvedeno v skladu z vsemi priporočili - to odpravlja možnost zapletov. Samozdravljenje lahko povzroči resno škodo telesu in povzroči nepopravljive spremembe v notranjih organih. Opraviti je treba popolno diagnozo telesa - njeni rezultati bodo pomagali prepoznati kontraindikacije za katero koli metodo zdravljenja, saj mora terapija pomagati in ne poslabšati obstoječih težav.

#187; Arterijska hipertenzija # 187; Stratifikacija tveganja za arterijsko hipertenzijo

Stratifikacija tveganja za arterijsko hipertenzijo je sistem ocenjevanja verjetnosti zapletov bolezni na splošno stanje srca in ožilja.

Splošni sistem ocenjevanja temelji na številnih posebnih kazalnikih, ki vplivajo na kakovost in trajanje bolnikovega življenja.

Stratifikacija vseh tveganj za hipertenzijo temelji na oceni naslednjih dejavnikov:

• stopnja bolezni (ocenjena med pregledom);
• obstoječi dejavniki tveganja;
• diagnosticiranje lezij in patologij ciljnih organov;
• ambulanti (to se določi za vsakega bolnika posebej).

Vsa pomembna tveganja so navedena v posebnem Seznamu za oceno tveganja, ki vsebuje tudi priporočila za zdravljenje in preprečevanje zapletov.

Stratifikacija določa, kateri dejavniki tveganja lahko v naslednjih desetih letih povzročijo razvoj srčno-žilnih bolezni, nastanek nove bolezni ali smrt bolnika zaradi določenih srčnih vzrokov. Ocena tveganja se izvede šele po opravljenem splošnem pregledu bolnika. Vsa tveganja so razdeljena v naslednje skupine:

• do 15% # 8212; nizka stopnja;
• od 15% do 20% # 8212; stopnja tveganja je povprečna;
• 20-30% # 8212; raven je visoka;
• Od 30% # 8212; tveganje je zelo veliko.

Na prognozo lahko vplivajo različni podatki, ki bodo za vsakega bolnika različni. Dejavniki, ki prispevajo k razvoju arterijske hipertenzije in vplivajo na prognozo, so lahko naslednji:

• debelost, povečana telesna teža;
• slabe navade (najpogosteje kajenje, zloraba izdelkov, ki vsebujejo kofein, alkohol), sedeči način življenja, slaba prehrana;
• spremembe ravni holesterola;
• porušena toleranca (za ogljikove hidrate);
• mikroalbuminurija (samo pri sladkorni bolezni);
• vrednost fibrinogena se poveča;
• obstaja veliko tveganje za etnične, socialno-ekonomske skupine;
• Za regijo je značilna povečana pojavnost hipertenzije, bolezni ter patologij srca in ožilja.

Vsa tveganja, ki vplivajo na prognozo hipertenzije, lahko po priporočilih WHO iz leta 1999 razdelimo v naslednje skupine:

• Krvni tlak se dvigne na stopnjo 1-3;
• starost: ženske - od 65 let, moški - od 55 let;
• slabe navade (uživanje alkohola, kajenje);
• diabetes;
• zgodovina patologij srca in krvnih žil;
• serumski holesterol se poveča s 6,5 mmol na liter.

Pri ocenjevanju tveganja moramo biti pozorni na poškodbe in motnje tarčnih organov. To so bolezni, kot so zoženje retinalnih arterij, splošni znaki pojava aterosklerotičnih plakov, močno povišana vrednost kreatinina v plazmi, proteinurija in hipertrofija predela levega prekata.

Pozornost je treba posvetiti prisotnosti kliničnih zapletov, vključno s cerebrovaskularnimi (to je prehodni napad, pa tudi hemoragična / ishemična možganska kap), različne bolezni srca (vključno z odpovedjo, angino pektoris, srčnimi napadi), boleznimi ledvic (vključno z odpovedjo, nefropatijo) , vaskularne patologije (periferne arterije, motnja, kot je disekcija anevrizme). Med splošnimi dejavniki tveganja je treba opozoriti na razvito obliko retinopatije v obliki edema papile, eksudatov in krvavitev.

Vse te dejavnike določi opazovalni specialist, ki opravi splošno oceno tveganja in naredi prognozo za potek bolezni za naslednjih deset let.

Hipertenzija je polietiološka bolezen, z drugimi besedami, kombinacija številnih dejavnikov tveganja vodi do razvoja bolezni. zato je verjetnost pojava glavobola določena s kombinacijo teh dejavnikov, intenzivnostjo njihovega delovanja ipd.

Toda kot taka je pojav hipertenzije, še posebej, če govorimo o asimptomatskih oblikah. nima velikega praktičnega pomena, saj lahko človek dolgo živi, ​​ne da bi imel kakršne koli težave in sploh ne ve, da trpi za to boleznijo.

Nevarnost patologije in s tem medicinski pomen bolezni je v razvoju srčno-žilnih zapletov.

Prej je veljalo, da je verjetnost srčno-žilnih zapletov pri hipertenziji določena izključno z ravnjo krvnega tlaka. In višji kot je pritisk, večja je nevarnost zapletov.

Danes je ugotovljeno, da tveganje za nastanek zapletov ne določajo le številke krvnega tlaka, temveč tudi številni drugi dejavniki, zlasti je odvisno od vpletenosti drugih organov in sistemov v patološki proces, pa tudi od prisotnost povezanih kliničnih stanj.

V zvezi s tem so vsi bolniki z esencialno hipertenzijo običajno razdeljeni v 4 skupine, od katerih ima vsaka svojo stopnjo tveganja za nastanek srčno-žilnih zapletov.

1. Nizko tveganje. Moški in ženske, mlajši od 55 let, ki imajo hipertenzijo 1. stopnje in nimajo drugih srčno-žilnih bolezni, imajo majhno tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov, ki ne presega 15 %.

2. Povprečna raven.

V to skupino sodijo bolniki, ki imajo dejavnike tveganja za razvoj zapletov, zlasti visok krvni tlak, visok holesterol v krvi, moteno toleranco za glukozo, starost nad 55 let za moške in 65 let za ženske ter družinsko anamnezo hipertenzije. V tem primeru ni poškodb tarčnih organov ali pridruženih bolezni. Tveganje za razvoj srčno-žilnih zapletov je 15-20%.

3. Visoko tveganje. V to rizično skupino sodijo vsi bolniki, ki imajo znake poškodbe tarčnih organov, zlasti hipertrofijo levega prekata glede na instrumentalne študije, zožitev retinalnih arterij in znake začetne poškodbe ledvic.

4. Zelo rizična skupina. V to rizično skupino spadajo bolniki, ki imajo pridružene bolezni, zlasti koronarno srčno bolezen, so imeli miokardni infarkt, imajo anamnezo akutnega cerebrovaskularnega insulta, imajo srčno ali ledvično popuščanje, pa tudi osebe, ki imajo kombinacijo hipertenzije in sladkorne bolezni. mellitus.

Med srčno-žilnimi patologijami se pogosto diagnosticira hipertenzija - to je stanje, pri katerem opazimo vztrajno povišan krvni tlak.

To bolezen imenujemo tudi »tihi morilec«, saj se simptomi morda dolgo ne pojavijo, čeprav že prihaja do sprememb na krvnih žilah. Druga imena za bolezen so hipertenzija, arterijska hipertenzija.

Patologija poteka v več fazah, od katerih je vsako mogoče prepoznati po določenih simptomih.

Ta bolezen je vztrajno zvišanje krvnega tlaka nad 140/90 mmHg. Umetnost. Ta patologija je značilna za ljudi, starejše od 55 let, vendar se v sodobnem svetu z njo soočajo tudi mladi. Vsaka oseba ima dve vrsti pritiska:

• sistolični ali zgornji - odraža silo, s katero kri pritiska na velike arterijske žile med stiskanjem srca;
• diastolični - prikazuje raven krvnega tlaka na stenah krvnih žil, ko se srčna mišica sprosti.

Pri večini bolnikov se diagnosticira zvišanje obeh indikatorjev tlaka, čeprav se včasih opazi izolirana hipertenzija - sistolična ali diastolična.

Primarna arterijska hipertenzija se razvije kot samostojna bolezen zaradi dednosti, nezadostnega delovanja ledvic in hudega stresa.

Sekundarna oblika hipertenzije je povezana s patologijami notranjih organov ali izpostavljenostjo zunanjim dejavnikom. Njegovi glavni razlogi so:

• psiho-čustvena preobremenitev;
• bolezni krvi;
• ledvične patologije;
• možganska kap;
• odpoved srca;
• neželeni učinki nekaterih zdravil;
• odstopanja v delovanju avtonomnega živčnega sistema.

Glavna klasifikacija hipertenzije jo deli na več stopenj, odvisno od stopnje povečanja tlaka. Na katerem koli od njih bodo njegove vrednosti večje od 140/90 mmHg. Umetnost.

Ko hipertenzija napreduje, povzroči povečanje sistoličnega in diastoličnega indeksa do kritičnih vrednosti, ki ogrožajo življenje osebe.

simptomi

Za predpisovanje ustreznega zdravljenja je potrebna razvrstitev arterijske hipertenzije po stopnjah. Poleg tega zdravnikom pomaga napovedati, kako prizadet je določen ciljni organ, in ugotoviti tveganje za nastanek resnih zapletov.

Glavno merilo za prepoznavanje stopenj hipertenzije so indikatorji tlaka. Simptomi bolezni pomagajo potrditi diagnozo. Na vsaki stopnji so opažene določene manifestacije arterijske hipertenzije.

Pri sumu na hipertenzijo lahko pomagajo tudi splošni znaki:

• omotica;
• glavobol;
• otrplost prstov;
• poslabšanje delovanja;
• razdražljivost;
• hrup v ušesih;
• potenje;
• srčna bolečina;
• krvavitve iz nosu;
• motnje spanja;
• okvara vida;
• periferni edem.

Te simptome na določeni stopnji hipertenzije opazimo v različnih kombinacijah. Okvara vida se kaže v obliki tančice ali "lebdečih" pred očmi.

Glavobol se pogosteje pojavi ob koncu dneva, ko je krvni tlak najvišji. Pogosto se pojavi takoj po prebujanju. Zaradi tega se glavoboli včasih pripisujejo navadnemu pomanjkanju spanja.

Nekatere značilnosti sindroma bolečine:

• lahko spremlja občutek pritiska ali teže v zadnjem delu glave;
• včasih se poslabša pri nagibanju, obračanju glave ali nenadnih gibih;
• lahko povzroči otekanje obraza;
• nima nobene zveze z ravnjo krvnega tlaka, ampak včasih kaže na skok krvnega tlaka.

Hipertenzija 1. stopnje se diagnosticira, če je tlak med 140/90–159/99 mm Hg. Umetnost. Na tej ravni lahko ostane več dni ali tednov zapored.

Tlak pade na normalne vrednosti pod ugodnimi pogoji, na primer po počitku ali bivanju v sanatoriju. V prvi fazi hipertenzije praktično ni simptomov.

stopnja I

Kako zdraviti hipertenzijo prve stopnje

Zdravnik osebi najprej svetuje spremembo življenjskega sloga. Zato morate urediti svoj spanec in odnos do stresa. Bolnik mora redno izvajati posebne sprostitvene vaje. Dieta je tudi del terapije. Treba je zmanjšati vnos soli, ponovno razmisliti o vsebnosti kalorij v prehrani, njeni kakovosti in pogostosti obrokov.

Med zdravili lahko zdravnik izbere:

• vazodilatatorji;
• Diuretiki (diuretiki);
• nevrotransmiterji;
• Antiholesterolna zdravila - statini;
• Sedativna zdravila.

To je zmerna oblika hipertenzivne bolezni. Zgornji tlak je v območju 160-179, spodnji pa 100-109. V tej fazi je visok krvni tlak že pogostejši, napadi pa trajajo dlje. Krvni tlak se redko vrne na normalne vrednosti sam.

Simptomi hipertenzije druge stopnje vključujejo:

• Huda, dolgotrajna utrujenost, letargija;
• slabost;
• Pulzacija v templjih;
• hiperhidroza;
• Vizualna zamegljenost;
• otekanje obraza;
• Hiperemija kože;
• Mrzlica prstov, otrplost;
• Okvare fundusa;
• Odkrivanje simptomov poškodbe ciljnih organov.

Bolnik postane utrujen, letargičen in edematozen zaradi dejstva, da bolezen prizadene ledvice. Včasih hipertenzivni napad spremljajo bruhanje, motnje blata in uriniranja ter težko dihanje.

Na tej stopnji je že težko brez zdravil. Bolnik mora redno jemati tablete. Zaželeno je, da je termin ob isti uri. Res je, zanašati se samo na tablete v tej fazi je neumno. Ne glede na to, katera učinkovita zdravila bolnik jemlje, mora spremljati lastno težo in prehrano. Škodljive navade, če jih prej niste opustili, je vredno opustiti.

Arterijska hipertenzija je .. "Ulov" je skrit že od vsega začetka. To bolezen je nemogoče natančno določiti, saj se ravni tlaka med populacijo zelo razlikujejo. Tveganje za povečanje kardiovaskularne patologije je tako "tesno" na ustrezni krivulji blizu zvišanja krvnega tlaka, da je precej težko "izolirati" in pokazati mejo.

Toda zdravniki so vseeno našli izhod in odgovor "kaj je to?" Arterijska hipertenzija je raven krvnega tlaka, ki vodi v znatno povečanje srčno-žilnih bolezni, z zdravljenjem pa se to tveganje zmanjša.

Po številnih študijah z uporabo metod matematične statistike se je izkazalo, da se arterijska hipertenzija "začne" s številkami 140/90 mm ali več. Hg Art., S stalno povišanim krvnim tlakom.

Hipertenzija in hipertenzija. Je kakšna razlika?

V tuji literaturi med tema pojmoma ni razlik. In v domačih publikacijah takšna razlika obstaja, vendar je nenačelna in bolj zgodovinska. Razložimo to s preprostimi primeri:

• Ko bolnik prvič doživi zvišanje krvnega tlaka katere koli narave, dobi primarno diagnozo "sindrom arterijske hipertenzije". To nikakor ne pomeni, da morate bolnika začeti zdraviti takoj, zdravniki pa lahko "počivajo na lovorikah". To pomeni, da morate iskati vzrok;
• Če se odkrije določen vzrok (na primer hormonsko aktiven tumor nadledvične žleze ali stenoza ledvičnih žil), se bolniku diagnosticira sekundarna arterijska hipertenzija. To posredno nakazuje, da ima bolezen vzrok, ki ga je mogoče odpraviti;
• Če kljub vsem preiskavam in preiskavam vzroka za povišanje pritiska ni bilo mogoče najti, potem se postavi lepa diagnoza »esencialne« ali »elementarne« arterijske hipertenzije. Od te diagnoze do "hipertenzije" je le streljaj. Točno tako je diagnoza zvenela v pozni ZSSR.

V zahodni literaturi je vse preprostejše: če je "arterijska hipertenzija" in ni znakov, da je sekundarna, na primer razvita v ozadju sladkorne bolezni ali poškodbe, potem to pomeni hipertenzijo, katere vzrok ni jasen.

Najprej naštejemo tista stanja, ki vodijo v razvoj sindroma sekundarne hipertenzije, ki jih zdravniki najprej poskušajo identificirati in izključiti. To uspe v največ 10% primerov.

Glavni vzroki za sekundarno povišanje krvnega tlaka so bolezni ledvic (50%), endokrinopatije (20%) in drugi vzroki (30%):

• bolezni ledvičnega parenhima, na primer policistična bolezen, glomerulonefritis (avtoimunski, toksični);
• vaskularne bolezni ledvic (stenoza, ateroskleroza, displazija);
• žilne bolezni na splošno, na primer disekcija aorte ali anevrizma aorte;
• nadledvična hiperplazija, Connov sindrom, hiperaldosteronizem;
• Cushingova bolezen in sindrom;
• akromegalija, kromocitom, nadledvična hiperplazija;
• motnje v delovanju ščitnice;
• koarktacija aorte;
• nenormalen, hud potek nosečnosti;
• uporaba zdravil, peroralnih kontraceptivov, nekaterih zdravil, redke bolezni krvi.

Na splošno je treba povedati, da se sekundarna hipertenzija pogosto pojavi pri mladih bolnikih, pa tudi pri tistih bolnikih, ki so odporni na kakršno koli zdravljenje.

Visok krvni tlak se odkrije v 43 % primerov pri moških in v 55 % primerov pri ženskah, starejših od 55 let. Pri takih bolnikih se žile prezgodaj "starajo". Izgubijo elastičnost, postanejo toge, kar vodi do oblike, ki jo imenujemo izolirana sistolična hipertenzija. Inzulin poveča "elastičnost" žilne stene, odpornost tkiv nanj pa poslabša potek sladkorne bolezni.

Najprej morate poznati kazalnike normalnega tlaka: (amp)lt;130 mmHg. Umetnost. v sistoli in (amp)lt; 85 v diastoli.

Obstaja tudi razpon "visokega normalnega" tlaka, od 130-139 in od 85-89 mmHg. Umetnost. oz. Tu sodijo hipertenzija »belega halja« in različne funkcionalne motnje. Vse zgoraj navedeno se nanaša na arterijsko hipertenzijo.

Obstajajo 3 stopnje arterijske hipertenzije (sist. in dist.):

1. 140-159 in 90-99;
2. 160-179 in 100-109;
3. 180 oziroma (amp)gt;110.

Pojasniti je treba, da so se trenutno pristopi k pomenu različnih vrst hipertenzije spremenili. Na primer, prej je bil zelo pomemben dejavnik tveganja stalno povišan diastolični, "nižji" pritisk.

Potem, ko so se na začetku 21. stoletja kopičili dokazi, sta sistolični in pulzni tlak začela veljati za veliko pomembnejša pri določanju prognoze kot izolirana diastolična hipertenzija.

Klasični simptomi arterijske hipertenzije so:

• dejstvo povečanja tlaka, ko se meri trikrat čez dan;
• srčna bolečina;
• težko dihanje, pordelost obraza;
• občutek vročine;
• tresenje v rokah;
• utripajoče "muhe" pred očmi;
• glavobol;
• hrup in zvonjenje v ušesih.

Pravzaprav gre za simptome simpatoadrenalne krize, ki se med drugim kaže s povišanjem krvnega tlaka. Pogosto se pojavi asimptomatska hipertenzija.

Tako je dandanes veliko »izolirane« sistolične arterijske hipertenzije, na primer povezane s sladkorno boleznijo, pri kateri so velike arterije zelo toge. Toda poleg določitve višine tlaka je treba določiti tudi tveganje. Pogosto lahko slišite: od zdravnika: »arterijska hipertenzija 3. stopnje tveganja 3« ali »arterijska hipertenzija 1. stopnje tveganja«. Kaj to pomeni?

Kateri bolniki so ogroženi in kaj je to? Govorimo o tveganju za razvoj kardiovaskularne patologije. Stopnja tveganja je ocenjena z uporabo Framinghamove lestvice, ki je multivariaten statistični model, ki se dobro ujema z dejanskimi rezultati velikega števila opazovanj.

Torej, da preprečite tveganje, upoštevajte:

• moški spol.
• starost (moški, starejši od 55 let, in ženske, starejše od 65 let);
• raven krvnega tlaka,
• kadilska navada,
• prisotnost prekomerne telesne teže, trebušne debelosti;
• visoka raven sladkorja v krvi, sladkorna bolezen v družini;
• dislipidemija ali zvišane ravni holesterola v plazmi;
• zgodovina srčnih napadov in kapi ali v družini;

Poleg tega bo običajen, premišljen zdravnik določil stopnjo telesne aktivnosti osebe, pa tudi različne možne poškodbe ciljnih organov, ki se lahko pojavijo pri dolgotrajnem povečanju tlaka (miokard, ledvično tkivo, krvne žile, mrežnica).

Katere diagnostične metode lahko uporabimo za potrditev arterijske hipertenzije?

"Naši ljudje se v pekarno ne vozijo s taksijem." Rusi menijo, da je zdravljenje brez zdravil (mimogrede, najcenejše) žalitev.

Če zdravnik začne govoriti o "zdravem življenjskem slogu" in drugih "nenavadnostih", se postopoma pacientov obraz podaljša, začne se dolgočasiti, nato pa zapusti tega zdravnika, da si poišče specialista, ki bo takoj "predpisal zdravila", in še bolje - "injekcije".

Vendar pa je treba zdravljenje "blage" arterijske hipertenzije začeti z upoštevanjem priporočil, in sicer:

• zmanjšajte količino natrijevega klorida ali kuhinjske soli, ki vstopa v telo, na 5 g na dan;
• zmanjšati obseg trebušne debelosti. (Na splošno izguba teže za samo 10 kg pri 100 kg bolniku zmanjša tveganje celotne umrljivosti za 25 %);
• zmanjšajte porabo alkohola, zlasti piva in žganih pijač;
• povečati stopnjo telesne aktivnosti na povprečje, zlasti za ljudi z začetno nizko stopnjo;
• opustite kajenje, če obstaja takšna slaba navada;
• začnite redno uživati ​​vlaknine, zelenjavo, sadje in piti svežo vodo.

Zdravila

Predpisovanje zdravil in zdravljenje arterijske hipertenzije z zdravili je v celoti v pristojnosti lečečega zdravnika. Glavne skupine zdravil vključujejo diuretike, zaviralce beta, zaviralce kalcija, zaviralce ACE, antagoniste angiotenzinskih receptorjev.

simptomi

• motnje spanja;
• bolečine v glavi in ​​srcu;
• povečan tonus arterij fundusa.

2 stopnji

• Kaj je hipertenzija, njene stopnje
• Tveganje hipertenzije
• Vzroki bolezni
• Znaki bolezni
• Diagnoza bolezni
• Potrebni testi
• Metode zdravljenja
• Zdravljenje bolezni z zdravili
• Dieta za bolezen
• Terapija z ljudskimi zdravili
• Preprečevanje bolezni
• Hipertenzija in vojska

Stopnje hipertenzije: značilnosti prve stopnje

Poleg tveganja strokovnjaki razvrščajo arterijsko hipertenzijo po stopnjah. Tudi te so štiri, pa tudi tveganja.

Stopnje hipertenzije:

• 1. stopnja - blaga ali "mehka";
• 2 stopnja - zmerna / mejna;
• 3. stopnja - huda;
• Stopnja 4 – zelo huda, tudi izolirana sistolična.

Prva stopnja je blaga oblika patologije. Zgornji marker je v območju od 140 do 159 mm Hg. Art., Nižje - 90-99 mm Hg. Umetnost. Občasno se pojavijo motnje v delovanju srca. Običajno, če pride do napada, mine brez zapletov. Lahko bi rekli, da je to predklinična oblika hipertenzivne bolezni. Poslabšanja se nadomestijo s popolnim izbrisom simptomov. V obdobju remisije je bolnikov krvni tlak normalen.

Znaki prve stopnje so: zvonjenje v ušesu, glavobol, ki se stopnjuje ob naporu, pospešen srčni utrip, težave s spanjem, črni madeži pred očmi, bolečina v prsnici, ki seva v roko in lopatico.

Ta simptom se pojavi redko. A alarmisti se morajo pomiriti: če ste tekli za avtobusom in se vam je rahlo stemnilo pred očmi, začelo brenčati v ušesih in vam je začelo močno biti srce, to ne pomeni, da ste hipertenzivni.

Zunanji dejavniki:

• okolje;
• prekomerna poraba kalorij, razvoj debelosti;
• povečan vnos soli;
• pomanjkanje kalija, kalcija, magnezija;
• prekomerno uživanje alkohola;
• ponavljajoče se stresne situacije.

Primarna hipertenzija je najpogostejša hipertenzija, ki se pojavi v približno 95 % primerov.

Obstajajo 3 stopnje hipertenzije:

• I stopnja - visok krvni tlak brez sprememb organov;
• II stopnja - zvišan krvni tlak s spremembami v organih, vendar brez motenj njihovega delovanja (hipertrofija levega prekata, proteinurija, angiopatija);
• Stopnja III - spremembe v organih, ki jih spremlja oslabljeno delovanje (levo srčno popuščanje, hipertenzivna encefalopatija, možganska kap, hipertenzivna retinopatija, odpoved ledvic).

Sekundarna (simptomatska) hipertenzija je zvišanje krvnega tlaka kot simptom osnovne bolezni z določljivim vzrokom. Razvrstitev arterijske hipertenzije sekundarne oblike je naslednja:

• renoparenhimska hipertenzija - pojavi se zaradi bolezni ledvic; vzroki: bolezni ledvičnega parenhima (glomerulonefritis, pielonefritis), tumorji, poškodbe ledvic;
• renovaskularna hipertenzija– zoženje ledvičnih arterij zaradi fibromuskularne displazije ali ateroskleroze, tromboze ledvične vene;
• endokrina hipertenzija - primarni hiperaldosteronizem (Connov sindrom), hipertiroidizem, feokromocitom, Cushingov sindrom;
• z zdravili povzročena hipertenzija;
• gestacijska hipertenzija - visok krvni tlak med nosečnostjo, po porodu se stanje pogosto normalizira;
• koarktacija aorte.

Gestacijska hipertenzija lahko povzroči prirojene bolezni otroka, zlasti retinopatijo. Obstajata dve fazi retinopatije (nedonošenčki in donošeni otroci):

• aktiven - sestavljen iz 5 stopenj razvoja, lahko povzroči izgubo vida;
• cicatricial - vodi do motnosti roženice.

Hipertenzivna bolezen po mednarodnem sistemu (po ICD-10):

• primarna oblika - I10;
• sekundarna oblika – I15.

Stopnja hipertenzije določa tudi stopnjo dehidracije – dehidracijo. V tem primeru je klasifikator pomanjkanje vode v telesu.

Obstajajo 3 stopnje dehidracije:

• stopnja 1 – blaga – pomanjkanje 3,5 %; simptomi - suha usta, huda žeja;
• stopnja 2 - povprečje - pomanjkanje - 3-6%; simptomi - ostra nihanja ali zmanjšanje tlaka, tahikardija, oligurija;
• stopnja 3 - tretja stopnja je najhujša, za katero je značilno pomanjkanje 7–14% vode; kažejo halucinacije, blodnje; klinika – koma, hipovolemični šok.

Odvisno od stopnje in stopnje dehidracije se dekompenzacija izvaja z uvedbo raztopin:

• 5% glukozni izotonični NaCl (blag);
• 5% NaCl (srednje);
• 4,2 % NaHCO 3 (huda).

Zdravnik se odloči, kateri režim bo predpisal – eno zdravilo ali kombinacijo obeh. Toda v vsakem primeru, če se odkrije sindrom blage arterijske hipertenzije, mora zdravnik predpisati popoln pregled za identifikacijo sekundarne vrste visokega krvnega tlaka, skupaj s priporočili brez zdravil.

Pravočasna diagnoza in zdravljenje arterijske hipertenzije ni namenjena samo normalizaciji vrednosti krvnega tlaka, temveč tudi bistveno zmanjšanju tveganja zapletov. Ti neposredni zapleti vključujejo bolezni in stanja, kot so:

• angina pektoris, miokardni infarkt in hipertrofija levega prekata;
• cerebrovaskularne bolezni: kapi, prehodni ishemični napadi, demenca in razvoj hipertenzivne encefalopatije;
• pojav vaskularnih bolezni, kot so anevrizma aorte in periferna vaskularna okluzija;
• pojav hipertenzivne encefalopatije in pojav progresivne odpovedi ledvic.

Vse te bolezni, še posebej srčni infarkt in možganska kap, so v našem času »vodilni« v umrljivosti. Čeprav lahko pri znatnem odstotku bolnikov hipertenzija traja več let brez kakršnih koli manifestacij, se lahko pojavi tudi maligni potek bolezni, za katerega so značilni simptomi, kot so progresivno zmanjšanje vida, glavobol in zmedenost.

Za zaključek je treba povedati, da smo se trudili, da bi bil članek koristen za človeka, ki se želi pregledati in poiskati najboljši način za ohranjanje zdravja brez zdravil, glede na to, da je arterijska hipertenzija najprimernejša, saj jo lažje preprečiti kot zdraviti.

Diagnoza hipertenzije - potrditev diagnoze

V večini primerov se hipertenzija odkrije med rutinskimi meritvami krvnega tlaka. Zato imajo vse druge metode, čeprav zelo pomembne, pomožno vrednost. Tej vključujejo:

• Splošna analiza urina za določanje rdečih krvnih celic, proteinurije in cilindrurije. Beljakovine v urinu so pomemben znak okvare ledvic pri hipertenziji;
• Biokemični krvni test za določanje sečnine, elektrolitov, glukoze v krvi in ​​lipoproteinov;
• EKG. Ker je hipertrofija levega prekata neodvisen dejavnik arterijske hipertenzije, jo je treba določiti;

Druge študije, kot so Dopplerjev ultrazvok in študije, na primer ščitnice, se izvajajo po indikacijah. Mnogi mislijo, da je postavljanje diagnoze težko. To ni res, veliko težje je najti vzrok sekundarne hipertenzije.

Opis tretje stopnje hipertenzije

To je že najbolj zapletena oblika resne patologije. Krvni tlak se dvigne od 180/110, vendar ne pade več na normalno. Patološki procesi so preprosto nepovratni.

Simptomi 3. stopnje:

• aritmija;
• Spremenjena hoja;
• hemoptiza;
• Motnja motorične koordinacije;
• Resne vizualne deformacije;
• Pareza, paraliza, povezana z oslabljenim cerebralnim pretokom krvi;
• Hipertenzivne krize, ki jih spremljajo motnje govornega aparata, zamegljenost zavesti, huda bolečina v prsnici;
• Težave s samooskrbo.

V hudih primerih se hipertenzivni bolniki ne morejo spopasti brez zunanje pomoči. Tveganje zapletov se znatno poveča - to vključuje srčni napad, možgansko kap in pljučni edem. Bolniku grozi slepota in nefropatologija. Ko se potek bolezni poslabša, morajo specialisti prilagoditi terapijo - izberejo močnejša zdravila.

Obstaja tudi 4. stopnja hipertenzije, to je zelo huda stopnja, ko lahko bolnik kadar koli izgubi življenje. Zdravniki se na vse možne načine trudijo olajšati stanje tako hudega bolnika. Praviloma je hipertenzivni bolnik v tem stanju v bolnišnici, po možnosti v enoti intenzivne nege.

Bolezen se razvija postopoma, ne morete "preskočiti" stopnje. Prej ko zdravniki ugotovijo stopnje in stopnje hipertenzije, prej ko vam predpišejo zdravljenje, večja je možnost popolnega nadzora nad boleznijo.

Kakšen življenjski slog naj vodi oseba s hipertenzijo?

Tudi če ste ugotovili, katere stopnje in stopnje hipertenzije obstajajo, imate morda še vedno veliko vprašanj. Tudi če vam je zdravnik napisal natančen recept, ste kupili tablete in jih jemljete, se vaša aktivnost proti bolezni ne bi smela končati. Danes se na medicinskih simpozijih vse pogosteje razpravlja o temi življenjskega sloga bolnika s hipertenzijo.

Kaj naj hipertenzivni bolnik spremeni v svojem življenju:

1. Psihološka olajšava. Zaščitite svojo psiho pred neznosnimi obremenitvami. Čim bolj se morate zaščititi pred konfliktnimi situacijami. Takojšnja reakcija na dražljaj je val adrenalina. To vedno poslabša zdravje hipertenzivnega bolnika. Poiščite svoje načine za lajšanje čustvenega stresa. Nekateri zdravniki svojim pacientom celo svetujejo hišnega ljubljenčka – hišni ljubljenčki res lajšajo stres in tako rekoč služijo kot prijetna sprostitev. Seveda pa ne pozabite, kakšna je odgovornost za pridobitev takšnega prijatelja.
2. Fizioterapija. To bi moralo postati del vašega življenja. Če mislite, da je to dolgočasno in monotono, potem se motite. Danes je dovolj, da vklopite internet, poiščete ustrezen video in ponovite vse za inštruktorjem, ne da bi zapustili svoj dom. Zelo udobno. Poskusite izvajati vadbeno terapijo 6 dni na teden 2 tedna zapored in pridobili boste novo navado, ki je dobra za vas.
3. Hodi. Ta nasvet je treba upoštevati brez fanatizma. Spremljajte svoje zdravje: ko se počutite dobro, si privoščite dolge sprehode. Na primer, morate iti v trgovino z živili, izbrati trgovino, ki traja 20 minut hoje v eno smer. 30-40 minutni sprehod je odlična vadba (če se dobro počutite).
4. Naredite hipertonične obloge. To je zdravstveni dogodek, eden izmed mnogih. Vendar se je treba dogovoriti z zdravnikom. Možna je uporaba aromatičnih obkladkov, podrobne recepte vam bo povedal zdravnik. Dajejo moč in hkrati sproščajo.

Zdravniki vedno označijo stopnjo hipertenzije in stopnje tveganja v bolnikovem zdravstvenem kartonu. Za bolnika samega ni tako pomembno, da pozna te kode, kot da razume, kako se odzvati na diagnozo, kako se zdraviti, kaj spremeniti v življenju.

Prenajedanje je problem ogromnega števila ljudi, ne le tistih s hipertenzijo. Pomembno pa je, da ne le razumete, da se prenajedate, ampak to tudi poskušate premagati. Prenajedanje vedno prispeva k debelosti, kar bo omogočilo, da bo bolezen hitro napredovala - iz ene stopnje se bo premaknila v drugo.

Poleg tega zelo pogosti obroki povzročajo insulinsko rezistenco in prispevajo k razvoju sladkorne bolezni. Če imate visok krvni tlak in prekomerno telesno težo, takoj začnite popravljati svojo prehrano. To vam bo kot nič drugega pomagalo upočasniti razvoj hipertenzije in izboljšati splošno počutje.

Sol je še en sovražnik hipertenzivnih bolnikov. Zmanjšajte njegovo porabo in ne pozabite - to ni zasebna želja, ampak eno prvih pravil pri diagnosticirani hipertenziji. Natrij, kot je znano, zadržuje vodo v telesu, moti delovanje endotelija, ki obdaja krvne žile, in prispeva k povečanju pritiska.

Ne pozabite, da je v začimbah veliko natrija. Sled, klobase, konzervirana hrana - to so stvari, ki bi morale biti redke na mizi hipertenzivnega bolnika. Osredotočiti se morate na naslednjo normo: pol čajne žličke soli na dan. To je tisto, kar dodajate svoji hrani, in tisto, kar že vsebuje sol.

Hipertenzija ne odpušča nepazljivosti. Takoj ko bolnik, ki odkrije prve simptome te bolezni, začne ignorirati, se zapelje v nevarno past. Kasneje bo tak bolnik tožil, da ni imel časa pravočasno odreagirati, da ni začel z zdravljenjem, ko je bilo to relativno enostavno.

domov » Skupine » Stratifikacija tveganja za arterijsko hipertenzijo. Ocena tveganja za arterijsko hipertenzijo in sodobni vidiki antihipertenzivnega zdravljenja Diagnoza hipertenzije - potrditev diagnoze