Količina krvi v obtoku. Porazdelitev volumna krvi v telesu
VRSTE KRVAVITV
·
· čas njegovega nastanka;
· vrste poškodovanih žil.
Izberite 3 skupine razlogov povzroča krvavitev :
· Skupina 1 vključuje mehanske poškodbežilna stena.
Te poškodbe so lahko odprte, ko kanal rane prodre v kožo z razvojem zunanje krvavitve ali zaprte (na primer zaradi poškodb krvnih žil s kostnimi fragmenti med zaprtimi zlomi, travmatskimi rupturami mišic in notranji organi), kar vodi do razvoja notranjih krvavitev.
· 2. skupina vzrokov za krvavitev vključuje: patološka stanja žilne stene.
Takšna stanja se lahko razvijejo kot posledica ateroskleroze, gnojnega taljenja, nekroze, specifičnega vnetja, tumorski proces. Posledično se postopoma uniči žilna stena, kar lahko na koncu privede do "nenadoma" pojava arozivne (iz latinščine arrosio - uničenje) krvavitve. Lokalizacija patološkega žarišča v bližini velikih žil mora zdravnika opozoriti na morebitno krvavitev. Poleg tega za nekatere patološka stanja telesa (vitaminoza, zastrupitev, sepsa), je prepustnost žilne stene oslabljena, kar vodi do diapedeze (iz latinske diapedesis - impregnacija) krvavitve, ki praviloma ni obsežna.
· razlogi so združeni v 3. skupino motnje različnih delov koagulacijskega sistema krvi(koagulopatska krvavitev).
Takšne motnje lahko povzročijo ne samo dedne (hemofilija) ali pridobljene (trombocitopenična purpura, dolgotrajna zlatenica itd.) Bolezni, temveč tudi dekompenzirani travmatski šok, ki vodi do razvoja diseminiranega sindroma. intravaskularna koagulacija(koagulopatije uživanja).
Odvisno od koder teče kri, razlikovati
· zunanji krvavitev, pri kateri se kri izliva v zunanje okolje (bodisi neposredno ali skozi naravne odprtine v telesu),
· notranji, ko se kri nabira v telesnih votlinah, intersticijskih prostorih, imbibacijskem tkivu. Odprta poškodba krvnih žil ne povzroči vedno zunanje krvavitve. Tako lahko z ozkim kanalom rane mehka tkiva med krčenjem ločujejo poškodovano območje žile od okolja.
Ko nastane intersticijski hematom, ki ohranja povezavo z lumenom poškodovane arterije, se na območju hematoma zazna pulzacija. Tako kot pri anevrizmah lahko tudi pri avskultaciji slišimo sistolični ali sistolično-diastolični šum. Takšni hematomi, imenovani pulzirajoči, so nevarni, ker se odprejo med operacijo ali neprevidnim prevozom arterijska krvavitev se lahko nadaljuje. Ko se pulzirajoči hematom organizira (okoli nastale votline se oblikujejo stene), se spremeni v travmatično (lažno) anevrizmo.
Odvisno od trenutka nastanka razlikovati
· Primarni krvavitev je posledica poškodbe plovila v času poškodbe in se pojavi takoj po njej.
· Sekundarno-zgodnje krvavitev(od nekaj ur do 2-3 dni po poškodbi) lahko povzroči poškodba krvnih žil ali odstop krvnega strdka zaradi neustrezne imobilizacije med transportom, grobih manipulacij pri repoziciji kostnih fragmentov itd. Zelo pomembno je, da se spomnite možnosti sekundarne zgodnje krvavitve med antišok terapija, ko lahko zvišanje krvnega tlaka povzroči, da krvni strdek potisne ven.
· sekundarno-kasneje krvavitev(5-10 dni ali več po poškodbi) je praviloma posledica uničenja žilne stene zaradi dolgotrajnega pritiska kostnega fragmenta ali tujka (preležanin), gnojnega taljenja krvnega strdka, erozije, ali rupture anevrizme.
Odvisno od anatomska zgradba poškodovanih žil lahko pride do krvavitve
· arterijski– označen s pulzirajočim in v nekaterih primerih bruhajočim izlivom škrlatne krvi iz poškodovane žile, ki (v primeru poškodbe velikega arterijskega debla) spremlja značilen "šikajoči" zvok.
· venske – vrela kri ima temna barva, izteka iz rane v gladkem, nepulzirajočem curku. Periferni segment žile krvavi močneje. Anatomske in fiziološke značilnosti venski sistem(majhna debelina stene, lahek kolaps, prisotnost zaklopk, počasen pretok krvi, nizek tlak) prispevajo k nastanku trombov in hitra ustavitev krvavitev pri uporabi tlačnih povojev. Hkrati je poškodba venskih žil, zlasti tistih na vratu in prsih, nevarna zaradi možen razvoj zračna embolija.
· kapilarno – v večini primerov ne predstavlja resne nevarnosti, saj izguba krvi (v odsotnosti motenj sistema strjevanja krvi) običajno ni pomembna. Kri teče v obliki številnih kapljic - krvnih "rosnih kapljic". Vendar lahko notranja kapilarna krvavitev sčasoma povzroči nastanek znatnih intersticijskih in intraartikularnih hematomov. Največjo nevarnost predstavljajo kapilarne krvavitve iz poškodovanih parenhimskih organov (t.i. parenhimski krvavitev).
· mešano - sočasna poškodba arterij, ven in kapilar. Ima vse zgoraj naštete lastnosti. Ker se istoimenske arterije in vene običajno nahajajo v bližini, večina primarnih krvavitev pripada tej vrsti. Sekundarna krvavitev je, nasprotno, pogosteje arterijska, kar je odvisno od vzrokov za njen nastanek.
RESNOST IZGUBE KRVI
· Volumen krvi v obtoku (CBV) je 6,5 % telesne teže pri ženskah in 7,5 % telesne teže pri moških.
· Po venah kroži 70-75 % krvi, po arterijah 15-20 % in po kapilarah 5-7 %. Na splošno 80% celotne količine krvi kroži v kardiovaskularnem sistemu in 20% v parenhimskih organih.
· Povprečni BCC odrasle osebe s telesno težo 70 kg je 5 l, od tega 2 l celičnih elementov (globularni volumen) in 3 l plazme (plazemski volumen).
· V primeru izgube krvi se lahko primanjkljaj BCC do neke mere napolni z zunajcelično tekočino, katere skupni volumen je 20% telesne teže (to je pri osebi s telesno težo 70 kg - 14 l).
Izračun količine izgubljene krvi glede na volumen volumna krvi
Določeno na podlagi kliničnih in laboratorijskih parametrov. Glede na to se razlikuje več stopenj resnosti izgube krvi (tabela 6.1).
Ni absolutne skladnosti med količino izgube krvi in stopnjo razvoja šoka pri žrtvah, saj odpornost na izgubo krvi v veliki meri določa začetno stanje telesa. Če je v času poškodbe že prišlo do hipovolemije, lahko celo manjša krvavitev povzroči hud hemoragični šok.
Pomemben ni samo volumen, ampak tudi hitrost izgube krvi. Pri kronični krvavitvi nizke intenzivnosti, ki včasih doseže več litrov, lahko bolnikovo stanje ostane subkompenzirano zaradi dejstva, da imajo kompenzacijski mehanizmi čas za vklop (mobilizacija zunajcelične tekočine, kri iz krvnih depojev, aktivacija hematopoeze). Enkratna izguba celo 500-700 ml krvi (na primer iz poškodovane velike žile) lahko povzroči kolaps in akutno srčno-žilno odpoved.
Tabela 6.1
Kristalne raztopine
Kristaloidne raztopine vključujejo izotonično raztopino natrijevega klorida, Ringer-Locke, Hartmannove raztopine, laktasol, acesol, trisol itd.
Skupna lastnost teh rešitev je njihova bližina v elektrolitska sestava krvni plazmi, pa tudi vsebnost natrija, ki vam omogoča vzdrževanje osmotski tlak zunajcelična tekočina. Vsi imajo reološke lastnosti ki jih povzroča hemodilucija. Kadar se zaradi obsežne krvavitve razvije akutna hipovolemija, ni pomembna toliko kakovost danega zdravila, ampak njegova:
1) količina;
2) pravočasnost prijave;
3) zadostna hitrost administracije.
Vse te zahteve je enostavno izpolniti, saj imajo kristaloidne raztopine naslednje lastnosti:
· so sposobni odpraviti pomanjkanje zunajcelične tekočine in v določeni meri bcc (pri dajanju kristaloidne raztopine ostane 25% njegove prostornine v žilni postelji, 75% pa vstopi v intersticijski prostor, zato količina injicirana raztopina mora biti 3-4-krat večja od izgube krvi);
· fiziološki (njihova sestava se približuje sestavi plazme), ne povzročajo neželenih učinkov pri hitrem dajanju v velikih količinah in omogočajo nujno uporabo brez predhodnih testov;
· poceni, dostopen in enostaven za shranjevanje in transport.
Hkrati pa sposobnost kristaloidnih raztopin, da povečajo volumen intersticijske tekočine, skriva možnost razvoja pljučnega edema. Normalna diureza preprečuje ta zaplet, vendar je treba z oligurijo ali anurijo, skupaj s stimulacijo diureze, omejiti količino vnesene tekočine.
Koloidne raztopine
Iz te skupine zdravil se najbolj uporablja hemokorektorji s hemodinamskim delovanjem(poliglukin, reopoliglukin, želatinol, makrodeks itd.). To so sintetični mediji z visoko molekulsko maso, ki lahko pritegnejo vodo iz medceličnega prostora v žilno posteljo, povečajo bcc (volemični učinek), zmanjšajo viskoznost krvi, razgradijo oblikovane elemente in izboljšajo pretok krvi skozi celice. kapilare (reološki učinek). Volemični učinek teh zdravil je v veliki meri odvisen od njihove molekulske mase in ga je mogoče označiti s kazalniki, kot npr
· intravaskularni razpolovni čas - čas, v katerem se količina zdravila, apliciranega v žilno posteljo, prepolovi);
· volemični koeficient, ki odraža povečanje volumna krvi glede na aplicirani volumen transfuzijskega medija.
Tabela 6.2 predstavlja te kazalnike za vrsto okolij.
Tabela 6.2
Plazma in krvni izdelki
Proteinski pripravki vsebujejo naravne beljakovine ( albumin, beljakovine), produkti razgradnje beljakovin ( aminopeptid, kazein hidrolizat, hidrolizin itd.) ali so raztopine aminokislin ( poliamin). Hkrati lahko samo naravni proteinski pripravki hitro normalizirajo beljakovinsko sestavo plazme, ki jo je mogoče uporabiti za kompenzacijo akutne izgube krvi.
Beljakovine Po koloidno-osmotski aktivnosti in hemodinamski učinkovitosti je blizu naravne plazme, vendar ne vsebuje skupinskih antigenov in plazemskih koagulacijskih faktorjev.
Beljakovine je značilen visok volumetrični koeficient (od 0,7 za 5% raztopino do 3,6 za 20% raztopino), pa tudi dolg intravaskularni razpolovni čas, izračunan ne v urah, ampak v dnevih (8-11 dni).
Kljub možnosti učinkovito okrevanje BCC lahko uporabo nativnih beljakovinskih pripravkov spremljajo anafilaktične in pirogene reakcije, kar omejuje hitrost njihovega dajanja.
Plazma pridobljeno z ločevanjem tekočega dela krvi po centrifugiranju ali usedanju. Po biokemični sestavi plazma v veliki meri sovpada s krvjo v pločevinkah in se zadržuje v žilni postelji zaradi prisotnosti naravnih beljakovin. Poleg tega je njegov volemični koeficient 0,77. Za razliko od beljakovinskih zdravil se faktorji strjevanja zadržijo v plazmi. Transfuzija plazme zahteva upoštevanje skupinske pripadnosti.
Suha plazma hraniti do 5 let in pred uporabo razredčiti z destilirano vodo.
Naravna plazma praktično ni razlike v klinični učinek iz suhega, vendar ga lahko shranite v hladilniku največ 3 dni.
Zamrznjena plazma ima izrazit hemostatski učinek, vendar potreba po njegovem shranjevanju pri temperaturi -25 ° C z naknadnim odmrzovanjem v vodni kopeli, pa tudi visoki stroški praktično izključujejo njegovo uporabo za korekcijo akutne izgube krvi med pomoč pri nesrečah. .
Uvod pripravki rdečih krvnih celic (eritrocitna masa, suspenzija eritrocitov, oprani, zamrznjeni eritrociti) je namenjen predvsem obnovi kisikove kapacitete krvi.
Hematokrit najbolj razširjenega zdravila v tej skupini je mase rdečih krvnih celic– se približuje 70 % (za polno kri je ta številka 40 %). Prednosti zdravila vključujejo visoko kapaciteto kisika, nizko vsebnost strupene snovi(natrijev citrat, mikroagregati denaturiranih beljakovin itd.), pa tudi pogostnost alergijskih in pirogenih zapletov je 2-krat manjša kot pri uporabi konzervirane krvi. Hkrati vnos rdečih krvnih celic ne spremlja izrazit volemični učinek, njegova visoka viskoznost pa upočasni hitrost transfuzij.
Masa trombocitov, vsebuje tudi majhno količino rdečih krvnih celic, belih krvnih celic in plazme, pridobljene s centrifugiranjem. Skupaj s polno krvjo se lahko uporablja za lajšanje hemoragični sindrom, vendar njen kratek rok trajanja (48-72 ur) in hitro zmanjšanje aktivnosti trombocitov, opaženo že 6 ur po shranjevanju, močno omejujejo uporabo trombocitne mase v medicini katastrof.
Za transfuzije se uporablja kot krvodajalec ( konzervirane in sveže ) in lastna kri žrtve ( avtogena kri ). Avtor: biološke lastnosti kri je edinstveno terapevtsko sredstvo in je nepogrešljiva za kvalitativno in kvantitativno nadomestitev izgube krvi. Njegova uporaba zagotavlja povečanje volumna krvi, vsebnost oblikovanih elementov, hemoglobina, plazemskih beljakovin, koagulacijskih faktorjev (z neposredno transfuzijo) in povečanje imunološke odpornosti. Vendar pa številne spremembe, ki se zgodijo s krvjo v procesu pridobivanja, shranjevanja, transfuzije, pa tudi težave z združljivostjo ne omogočajo, da bi kri obravnavali kot univerzalni transfuzijski medij, ki strogo določa indikacije za njegovo uporabo.
Transfuzija krvi je v bistvu vrsta alogenske presaditve tkiva. Združljivost med vsemi antigenskimi sistemi krvnih celic in beljakovin je glede na kompleksnost njegove antigenske strukture praktično nemogoča.
Ustavi krvavitev.
Označite začasno(s ciljem ustvariti pogoje za nadaljnji prevoz žrtve) in dokončno ustaviti krvavitev.
Začasna zaustavitev zunanje krvavitve proizvedeno pri zagotavljanju prve medicinske, predmedicinske in prve pomoči zdravstvena oskrba. Uporabljajo se naslednje metode:
· prstni pritisk na arterijo;
· največja fleksija okončin;
· uporaba podveze;
· uporaba tlačnega povoja;
· namestitev sponke na rano (prva pomoč);
· pakiranje ran (prva medicinska pomoč).
Končna zaustavitev krvavitve(zunanji in notranji) je kvalificirana in specializirana naloga kirurška oskrba. Uporabljajo se naslednje metode:
· nanos ligature na krvavečo žilo (ligacija žile v rani);
· ligacija posode skozi;
· uporaba stranskega ali krožnega žilnega šiva;
· avtoplastika plovila (pri zagotavljanju specializirane oskrbe);
· začasni obvod - obnovitev krvnega pretoka skozi začasno protezo se izvaja pri zagotavljanju kvalificirane kirurške oskrbe v primeru poškodbe velike žile - edina metoda začasne ustavitve krvavitve, ki je del te vrste oskrbe.
Hkrati je treba upoštevati, da lahko uporaba metod za začasno zaustavitev krvavitve v nekaterih primerih zadostuje za končna postaja.
Tako lahko na eni strani na eni strani uporaba tlačnega povoja ali objemke povzroči nastanek trombov in popolno hemostazo. Po drugi strani pa je ligacija žile v rani med zagotavljanjem prve medicinske pomoči, čeprav se nanaša na metode dokončne ustavitve krvavitve, v resnici začasna zaustavitev in zasleduje ravno ta cilj, saj bo v prihodnosti pri opravljanju primarne kirurško zdravljenje rane v njegovi steni bodo izrezane in krvavitev bo treba znova ustaviti.
Prva pomoč
Glavni cilj te vrste pomoči je začasna ustavitev zunanje krvavitve. Pravilno in pravočasno izvajanje te naloge je lahko ključnega pomena za reševanje življenja žrtve. Najprej je treba ugotoviti prisotnost zunanje krvavitve in njen vir. Vsaka minuta zamude, še posebej pri obsežni krvavitvi, je lahko usodna, zato je ustavitev krvavitve na kakršen koli način upravičena, zanemarjanje pravil sterilnosti. Če je vir krvavitve skrit pod oblačili, bodite pozorni na obilno in hitro prepojenost oblačil s krvjo.
Največja nevarnost za življenje žrtve je zunanja arterijska krvavitev. V takih primerih je treba takoj prstni pritisk na arterijo proksimalno od mesta krvavitve (na okončinah - nad rano, na vratu in glavi - spodaj) in šele nato pripraviti in izvesti začasno zaustavitev krvavitve na druge načine.
Čas, porabljen za pripravo podveze ali tlačnega povoja za nenadzorovano krvavitev, lahko žrtev stane življenja!
V projekciji velikih arterij obstajajo standardne točke, na katerih je priročno pritisniti žilo na spodaj ležeče kostne izbokline. Pomembno je ne le poznati te točke, ampak tudi znati hitro in učinkovito pritisniti arterijo na navedenih mestih, ne da bi izgubljali čas z iskanjem (tabela 6.5, slika 6.1.).
Stiskanje je treba opraviti z več tesno stisnjenimi prsti ene roke ali s prvima dvema prstoma (kar je manj priročno, saj sta obe roki zasedeni) (slika 6.2, a, b). Če je potreben dovolj dolg pritisk, ki zahteva fizični napor (zlasti pri pritisku na femoralno arterijo in trebušno aorto), uporabite lastno telesno težo. Femoralno arterijo in trebušno aorto stisnemo s pestjo (slika 6.2, c).
Ne smemo pozabiti, da mora pravilno uporabljen pritisk s prstom povzročiti izginotje pulzirajočega toka krvi, ki prihaja iz rane. Pri mešani krvavitvi se lahko venska in zlasti kapilarna krvavitev zmanjša, vendar vztraja nekaj časa.
Po zaustavitvi arterijske krvavitve s pritiskom prstov se morate pripraviti in začasno ustaviti krvavitev z enim od naslednjih načinov.
1. Če želite ustaviti krvavitev iz distalnih okončin, se lahko zatečete k maksimalna fleksija uda. Na mestu fleksije (upogib komolca, poplitealna jama, dimeljska guba) je nameščena debela blazina, po kateri je okončina togo fiksirana v položaju največje fleksije v komolčnem, kolenskem ali kolčnem sklepu (slika 6.3). Vendar pa opisana metoda ni uporabna pri sočasnih poškodbah kosti, prav tako je neučinkovita pri krvavitvah iz proksimalnih okončin.
2. Najbolj zanesljiv in najpogostejši način za začasno zaustavitev krvavitve je uporaba podveze . Trenutno se uporablja tračna gumijasta podveza in zavojna podveza. Klasični cevasti gumijasti trak, ki ga je predlagal Esmarch, je glede učinkovitosti in varnosti slabši od traku in se praktično ne uporablja več.
Ne glede na vrsto podveze morate pri nanosu poznati številne pravila, katerega izvajanje vam bo omogočilo doseganje največje učinkovitosti hemostaze in izogibanje morebitnim zapletom:
Za zagotovitev odtoka venske krvi okončina se dvigne navzgor. To bo preprečilo odtok venske krvi iz rane, ki polni žile distalnih delov okončine, po namestitvi podveze.
· podveza nanesite centralno na mesto krvavitve čim bližje območju poškodbe. V primerih množičnih nesreč, ko različni razlogi med postopkom evakuacije ni mogoče pravočasno odstraniti podveze, kar vodi do razvoja ishemične gangrene; upoštevanje tega pravila je še posebej pomembno, saj omogoča maksimalno ohranitev živega tkiva, ki se nahaja proksimalno od mesta poškodbe.
· pod zavezo se namesti blazinica iz povoja, oblačil ali druge mehke tkanine, tako da ne tvori gub. To vam omogoča, da se izognete stiskanju kože s podvezo z možnim poznejšim razvojem nekroze. Žico je dovoljeno namestiti neposredno na oblačila žrtve, ne da bi jih odstranili.
· pri pravilna uporaba podveza krvavitev je treba ustaviti. Hkrati se vene ugreznejo, koža postane bleda, na perifernih arterijah ni pulza. Enako nesprejemljivo je tako nezadostno kot pretirano zategovanje podveze. Če podveza ni dovolj zategnjena, se krvavitev iz rane ne ustavi, ampak se, nasprotno, okrepi. Prekomerno zategovanje podveze (zlasti zavojne podveze) lahko povzroči zmečkanino mehkih tkiv (mišice, nevrovaskularni snopi).
· največji čas eksangvinacija, varna za sposobnost preživetja distalnih delov, je v toplem vremenu 2 uri, v hladnem pa 1-1,5 ure. Poleg tega je pozimi okončina s podvezo dobro izolirana od zunanjega okolja, da prepreči ozebline.
· na jermen je potrebno priloži opombo z navedbo točnega časa (datum, ure in minute) njegove uporabe.
· uporabljena podveza je pomembna pri razvrščanju žrtev, določanju prioritete in časa njihove nadaljnje oskrbe zdravstvena oskrba. Zato gorijo morajo biti jasno vidne; ne sme biti pokrit s povoji ali transportnimi opornicami.
· da bi se izognili popuščanju napetosti zavoja in preprečili dodatne poškodbe med transportom podveza mora biti varno pritrjena in ud imobiliziran.
Twist podveza lahko iz katerega koli mehkega in dovolj trpežnega materiala (delci oblačila, kos blaga, mehak hlačni pas za vojaško osebje). Za večjo učinkovitost in zmanjšanje stiskanja okoliških mehkih tkiv se pod zavezo v projekciji velike posode namesti valj iz debele tkanine. Konci zaveze so vezani na majhno palico in z vrtenjem postopoma zategnite zavezo, dokler se krvavitev ne ustavi (slika 6.4, a). Po tem se palica ne odstrani, ampak se trdno pritrdi z zavojem (slika 6.4, b).
Negativne lastnosti takšne podveze vključujejo znatno travmo, saj zavojna podveza ni elastična in lahko, če je preveč zategnjena, zdrobi spodaj ležeče mehko tkivo. Zato je pri zagotavljanju prve pomoči bolje uporabiti gumijasti trak, če je na voljo (v higienski torbi vojaškega osebja, v kompletu za prvo pomoč v avtomobilu).
Gumijasti trak opremljen s posebnimi pritrdilnimi elementi. To je lahko kovinska veriga s kavljem ali plastični "gumbi" z luknjami v gumijastem traku.
Obstajata dva načina namestitve gumijaste podveze, običajno imenovana "moški" in "ženski". Z "moško" metodo se podveza zgrabi desna roka na robu z zaponko, na levi pa 30-40 cm bližje sredini (ne dlje!). Nato se podveza raztegne z obema rokama in nanese prvi krožni krog, tako da začetni del podveze pokrije naslednji krog. Naslednji krogi podveze se nanesejo spiralno v proksimalni smeri s "prekrivanjem" drug na drugega brez napetosti, saj služijo samo za krepitev podveze na okončini. Pri "ženski" metodi, ki zahteva manj fizičnega napora, se prvi krog zavoja namesti brez napetosti, naslednji (drugi) krog pa se zategne, kar stisne arterijska debla.
Poleg okončin lahko za pritisk na vrat namestimo podvezo karotidna arterija. Da bi to naredili, se uporablja metoda Mikulicz: gost valj je nameščen na območju digitalnega pritiska karotidne arterije, ki je pritisnjen s podvezo. Da bi preprečili asfiksijo in stiskanje nasprotne karotidne arterije na drugi strani, je podveza pritrjena na roko, vrženo nazaj čez glavo, ali na improvizirano opornico, pritrjeno na glavo in trup (slika 6.5).
3. Za zaustavitev venskih in kapilarnih krvavitev uporabite tlačni povoj.
Da bi to naredili, je v projekcijo rane nameščena ena ali več blazinic iz gostega blaga, ki so tesno zavite, da lokalno stisnejo krvaveče tkivo. V tem primeru se za doseganje potrebnega pritiska povoja na mehka tkiva pri fiksiranju uporablja tehnika "križnega povoja", kot je prikazano na sl. 6.6. Za te namene je primeren posamezen paket za oblačenje (slika 6.7). Pri obsežni arterijski krvavitvi pa pritiskajoči povoj običajno ni dovolj učinkovit.
Naloga prve pomoči je tudi opravljanje ustrezna transportna imobilizacija, ki med drugim zasleduje cilj preprečevanja sekundarnih zgodnja krvavitev povezana z rahljanjem zavoja ali tlačnega povoja, preboj pulzirajočega hematoma med prevozom.
Prva pomoč
Primarni cilj tovrstne pomoči je nadzor hemostaze.
Če žrtev še vedno krvavi, jo je treba ustaviti. Kot prej je cilj samo začasna ustavitev krvavitve. Popravijo se in po potrebi uporabijo nove. tlačni povoji. Če obstajajo indikacije za uporabo podveze, se uporablja samo podveza z gumijastim trakom.
Za zaustavitev krvavitve iz nosnih poti se uporablja sprednja tamponada.
V nosno votlino vstavimo prepognjen tampon z zanko širine približno 2 cm. Ta tampon napolnimo s krajšimi vstavitvenimi tamponi, ki jih lahko nadomestimo z drugimi, prvega (zanke) pa ne odstranimo (slika 6.8). Tampon je pritrjen s povojem.
Praviloma mine nekaj časa od poškodbe do zagotavljanja prve pomoči.
Glede na čas, ki je že pretekel od namestitve podveze (glej opombo!), kot tudi načrtovani čas za nadaljnji transport ponesrečenca, je v večini primerov nujno revizija zavoja, vključno ne samo s spremljanjem učinkovitosti hemostaze, ampak tudi, najprej, s prenosom zavoja, katerega čas na udu se približuje največjemu dovoljenemu obdobju. To je zelo odgovorna manipulacija, zlasti pri žrtvah z akutno izgubo krvi, ko lahko dodatna, čeprav manjša krvavitev povzroči razvoj hudega hemoragičnega šoka. Zato, če čas dopušča, je bolje, da pri zagotavljanju prve pomoči ne prestavite podveze in pustite to manipulacijo do prve medicinske pomoči, v nekaterih primerih pa je to treba storiti neprostovoljno zaradi nevarnosti razvoja ireverzibilne ishemije okončine.
Povezava se prenese na naslednji način. Izvedite pritisk s prstom na glavno arterijo, po katerem se podveza sprosti. Popolnoma odstraniti podvezo je nevarno, saj če je pritisk s prsti neučinkovit, jo je treba takoj znova zategniti. Nato morate počakati nekaj časa (običajno 3-5 minut), v katerem se zaradi kolateralnega krvnega obtoka ustavi kroženje v majhna plovila distalni odsek. To je določeno z rahlo rožnato in segreto kožo, pa tudi s prekrvavitvijo kapilar pod nohtno ploščo (beljenje nohtne plošče ob pritisku nanjo in rožnato ob sprostitvi). Takoj, ko se pojavijo opisani znaki, je treba zavezo, v skladu z vsemi tehničnimi pravili, ponovno namestiti, 4-5 cm nad prejšnjo raven. Po potrebi lahko to manipulacijo izvedete 2-3 krat.
To pomeni, da če najdaljše trajanje zaveze v toplem vremenu ne sme presegati 2 uri, bo po prvem prenosu 1 ura, po drugem pa 30 minut.
Zaustavitev krvavitve z maksimalno fleksijo okončine povzroči enako ishemijo distalnih delov kot pri namestitvi podveze, tako da čas, ko ud ostane v maksimalno upognjenem položaju, ustreza času, ko je podveza na udu.
Področje prve pomoči vključuje tudi zagotavljanje infuzijsko terapijo da dopolnite bcc. Indikacije za vnos raztopin v žilno posteljo so naslednji znaki:
· nizek krvni tlak,
· hiter utrip,
· bleda koža,
· prekomerno namakanje oblačil ali predhodno nanesenih povojev s krvjo.
Punkcija periferne vene se izvaja s priključitvijo transfuzijskega sistema za enkratno uporabo. Do 800-1200 ml kristaloidnih raztopin injiciramo intravensko v toku ali hitro kapalno. Hkrati je lahko punkcija periferne vene s pomembnim pomanjkanjem volumna krvi in centralizacijo krvnega obtoka zapletena zaradi dejstva, da postanejo periferne vene "prazne" in je težko iglo dobiti v njihov lumen.
Prva pomoč
Naloge te vrste pomoči vključujejo:
· diagnoza stalne zunanje in notranje krvavitve ter akutne izgube krvi;
· začasna ustavitev zunanje krvavitve;
· izvajanje infuzijsko-transfuzijske terapije za delno nadomestilo akutne izgube krvi;
· izvajanje medicinska triažažrtve s krvavitvijo in akutno izgubo krvi.
Diagnoza in začasna zaustavitev zunanje krvavitve ostanejo glavna naloga te vrste pomoči. Hkrati pa podveza, ki je bila predhodno uporabljena za zaustavitev zunanje krvavitve, povzroči ishemijo distalnih odsekov, kar zmanjša sposobnost preživetja tkiva. Zato je treba čim bolj skrajšati čas, ko podveza ostane na okončini.
Pri zagotavljanju prve pomoči je obvezno revizija zavoja . V tem primeru je treba podvezo odstraniti in zunanjo krvavitev ustaviti na drug način. Edina izjema od tega pravila je, če obstaja očitni znaki nezmožnost preživetja distalnih delov okončine (dolgotrajna uporaba podveze z razvojem ireverzibilne ishemije, zdrobitev distalnih delov), tj. ko bo okončina očitno v prihodnosti amputirana.
Obstajajo tudi primeri, ko se pri zagotavljanju prve medicinske ali prve pomoči podveza ne uporablja glede na indikacije (ni poškodb velikih arterijskih žil, vendar pomanjkanje časa in kvalifikacij ne dovoljuje natančno diagnozo). Takšno neskladje med zagotovljeno pomočjo in naravo poškodbe je sprejemljivo in upravičeno, saj je slabše, če, kadar obstajajo dokazi, podveza ni nameščena. Hkrati je naloga zdravnika pri zagotavljanju prve pomoči odpraviti to neskladje.
Tako vse ponesrečence z naloženo podvezo med triažo, razen tistih v ireverzibilni fazi šoka (agonizirajo), pošljemo v garderobo, kjer je potrebno podvezo popraviti in odstraniti. To pravilo velja tudi za žrtve s travmatskimi avulzijami okončin, saj omogoča, da se izognemo nekrotizaciji tkiv ob panu in s tem ohranimo največjo dolžino pana v prihodnosti.
Pregled podveze se naredi na naslednji način:
1) odstranite povoj iz rane;
2) uporabite digitalni pritisk na arterijo, ki oskrbuje poškodovano območje;
3) sprostite podvezo;
4) počasi popuščajte pritisk prstov, hkrati pa pregledujte rano, poskušajte ugotoviti vir krvavitve in jo ustaviti. Odsotnost aktivne krvavitve iz rane, zlasti pri žrtev z nizkim krvnim tlakom (šok), ne more z absolutno gotovostjo pokazati, da arterije niso poškodovane. Tako je lahko v primeru travmatičnih ločitev okončin z njihovim zdrobljenjem v ozadju hudega šoka krvavitev popolnoma odsotna in ko se volumen krvi dopolni, se lahko nadaljuje. Zato pri lokalizaciji škode na območju velika plovila poskusite jih najti v rani in uporabiti objemko ali ligaturo.
Če po odstranitvi podveze poskus zaustavitve krvavitve na drug način ne uspe, se ponovni poskusi ne izvajajo, saj z vsakim neuspešnim poskusom ne izgubimo le časa, ampak se tudi izguba krvi poslabša. V takšnih primerih se na ud ponovno namesti podveza.
Če je podveza odstranjena, se v primeru ponovne krvavitve med transportom izvede t.i. začasna podveza (gumijasti trak ovijte okoli okončine, vendar ne tesno). Če se povoj nenadoma zmoči s krvjo, lahko žrtev sam ali njegov sosed v avtu, ne da bi izgubljal čas, hitro zategne to podvezo in ustavi krvavitev.
Tehnika reinfuzije krvi
Odvzem avtologne krvi. Če je mogoče, je treba pri sušenju rane opustiti gazne blazinice in širše uporabiti električni aspirator. V prsno in trebušno votlino izlito kri zbiramo z žlico ali 200-gramskim kozarcem v merilno posodo (Borov kozarec ali stekleničko krvnega nadomestka). Ne smemo pozabiti, da aktivna uporaba gaznih brisov in prtičkov znatno poškoduje krvne celice in omejuje učinkovitost reinfuzije. Kri je treba odvzeti čim bolj previdno.
Odvzem krvi je možen tudi med punkcijo ali drenažo plevralna votlina. Takšna kri ne zahteva dodajanja konzervansov, vendar je zbiranje možno le v prvih 6 urah po poškodbi, saj se takrat v plevralni votlini pojavi velika količina eksudata.
Stabilizacija avtologne krvi se izvaja vzporedno z njenim odvzemom. Če želite to narediti, lahko uporabite heparin (1000 enot na 500 ml krvi), 4% raztopino natrijevega citrata (50 ml na 500 ml krvi) ali raztopino TsOLIPK 76 (100 ml na 500 ml krvi). Hkrati v primeru velike krvavitve v serozne votline ni treba uporabljati hemokonzervansov; Dovolj je, da kri razredčite z izotonično raztopino natrijevega klorida v razmerju 2:1.
Filtracija avtologne krvi se izvede takoj po stabilizaciji. Najenostavnejša in najbolj nežna metoda je gravitacijska filtracija skozi 8 plasti gaze. Ko se na gazi naberejo strdki, jo zamenjamo.
Infuzija avtologne krvi se izvede takoj po odvzemu s curkom ali kapljanjem brez predhodnih testov ali študij. Ker avtologna krvna plazma običajno vsebuje prosto maščobo, ki plava na površje, je treba zadnje porcije reinfundirane krvi pustiti v ampuli, da zmanjšamo tveganje za maščobno embolijo.
VRSTE KRVAVITV
Obstaja več možnosti razvrstitve krvavitev na podlagi:
· vzroki, ki so povzročili krvavitev;
· čas njegovega nastanka;
· vrste poškodovanih žil.
Ocenjevanje resnosti bolnikovega stanja med krvavitvijo je tradicionalno in s patofiziološkega vidika povsem upravičeno povezano z ugotavljanjem stopnje izgube krvi. To je akutna, včasih velika izguba krvi patološki procesi, zapleten s krvavitvijo, iz vrste nozoloških oblik akutne abdominalne kirurške patologije, ki zahteva najhitrejše možne ukrepe zdravljenja, katerih cilj je rešiti bolnikovo življenje. Stopnja motenj homeostaze, ki jih povzroči krvavitev, in ustreznost njihovega popravka določajo temeljno možnost, čas in naravo nujnega primera. kirurški poseg. Diagnoza stopnje izgube krvi in določitev individualne strategije nadomestno zdravljenje odločiti kirurgi skupaj z reanimatorji, saj je resnost posthemoragičnega stanja telesa glavni dejavnik, ki določa vse nadaljnje terapevtske in diagnostične ukrepe. Izbira racionalne taktike zdravljenja je prerogativ kirurgov, ob upoštevanju dejstva, da je resnost izgube krvi najpomembnejši prognostični znak pojava smrti.
Tako se smrtnost med bolniki, sprejetimi v stanju hemoragičnega šoka v bolnišnico s klinično sliko gastroduodenalne krvavitve, giblje od 17,1 do 28,5% (Schiller et al., 1970; C. Sugawa et al., 1990). Poleg tega ima določanje resnosti krvavitve pomembno prognostično vrednost pri pojavu ponavljajoče se gastroduodenalne krvavitve: na soglasni konferenci ameriškega inštituta za zdravje (1989) je bilo soglasno priznano, da je vodilni dejavnik pri pojavu ponavljajoče se ulcerativne gastroduodenalne krvavitve krvavitev je količina izgube krvi pred sprejemom, po X. Mueller et al. (1994) je šok najbolj informativen znak pri prognozi ponavljajočih se krvavitev in presega endoskopska merila.
Trenutno je znanih več kot 70 klasifikacij resnosti izgube krvi, kar samo po sebi kaže na odsotnost enotnega koncepta v takih aktualno vprašanje. Skozi desetletja so se spremenile prioritete v zvezi z označevalci resnosti izgube krvi, kar v veliki meri kaže na razvoj pogledov na patogenezo posthemoragičnih motenj homeostaze. Vsi pristopi k ocenjevanju resnosti posthemoragičnih motenj, ki so podlaga za klasifikacijo resnosti akutne izgube krvi, so razdeljeni v štiri skupine: 1) ocena volumna cirkulirajoče krvi (CBV) in njenega pomanjkanja s hematološkimi parametri ali neposrednimi metodami, 2) invazivno spremljanje centralna hemodinamika, 3) ocena transportnega kisika, 4) klinično oceno resnost izgube krvi.
Ocena volumna cirkulirajoče krvi (CBV) in njenega pomanjkanja s hematološkimi parametri ali direktnimi metodami uporablja za kvantifikacija hipovolemija in kakovost njene korekcije. Številni avtorji so menili, da je še posebej pomembno razlikovati med pomanjkanjem krožeče plazme in pomanjkanjem krožečih eritrocitov. Hkrati so na podlagi primanjkljaja volumna eritrocitov v obtoku (t. i. »prava anemija«) izvajali natančno nadomeščanje manjkajočega volumna eritrocitov s transfuzijo krvi.
A. I. Gorbashko (1974, 1982) je uporabil definicijo pomanjkanja BCC glede na podatke o pomanjkanju globularnega volumna (GO), odkritega s poliglucinsko metodo, kar je omogočilo razlikovanje 3 stopenj izgube krvi:
I stopnja (blaga) - s pomanjkanjem GO do 20%,
II stopnja (srednja) - s pomanjkanjem GO od 20 do 30%,
III stopnja (huda) - s pomanjkanjem GO 30% ali več.
Določitev globularnega volumna je bila izvedena po formuli:
GO = (GCP - Ht)/(100- Ht), GCP=M x 100/S ,
kje M- količina suhega poliglukina v mg (v 40 ml 6% raztopine poliglucina - 2400 mg suhe snovi), Z- koncentracija poliglukina v plazmi v mg%, OCP- volumen krožeče plazme.
P. G. Bryusov (1997) ponuja svojo metodo za izračun stopnje izgube krvi na podlagi primanjkljaja globularnega volumna v obliki formule:
Vkp=OTSKd x (LETO-GOF) / leto ,
kje Vkp- obseg izgube krvi, OTsKd- ustrezen OCC, leto- globularni volumen je ustrezen, GOF- dejanski globularni volumen.
Študija hematokrita v dinamiki nam omogoča presojo stopnje post-hemoragične avtohemodilucije, ustreznosti infuzijske in transfuzijske terapije. Menijo, da izgubo vsakih 500 ml krvi spremlja zmanjšanje hematokrita za 5-6%, tako kot transfuzija krvi sorazmerno poveča to številko. Kot eden najhitrejših in zanesljive metode Za določitev količine izgube krvi na podlagi kazalcev hematokrita se lahko uporabi metoda Moore (1956):
Volumen izgube krvi = CBVd x (( Htd - Htf) / Htd,
kjer je Htd pravi hematokrit, Htf je dejanski hematokrit.
Vendar pa absolutne vrednosti izgube krvi in pomanjkanja BCC pri akutni gastroduodenalni krvavitvi ni mogoče določiti. To je posledica več dejavnikov. Prvič, zelo težko je določiti začetni indikator BCC. Formule za teoretični izračun BCC po nomogramih (Lorenz, Nadler, Allen, Hooper) zagotavljajo le približne vrednosti, ne da bi upoštevale konstitucionalne značilnosti danega posameznika, stopnjo začetne hipovolemije, starostne spremembe BCC (v starih ljudem se lahko njegova vrednost razlikuje od 10 do 20 % pričakovane vrednosti). Drugič, zaradi prerazporeditve krvi z njeno sekvestracijo na periferiji in vzporedno razvijajočo se hidremično reakcijo ter infuzijsko terapijo, ki se je začela v predbolnišnični fazi in nadaljevala v bolnišnici, je vrednost BCC zelo variabilna pri vsakem posameznem bolniku.
Splošno znano (vendar se klinično ne uporablja široko) neposredne metode za določanje bcc , ki temelji na načelih: 1) plazemski indikatorji - barvila, albumin I131, poliglukin (Gregersen, 1938; E. D. Chernikova, 1967; V. N. Lipatov, 1969); 2) globularni indikatorji - eritrociti, označeni s Cr51, Fe59 in drugimi izotopi (N.N. Chernysheva, 1962; A.G. Karavanov, 1969); 3) plazemski in globularni indikatorji hkrati (N. A. Yaitsky, 2002). Teoretično so bili izračunani pravilni kazalniki BCC, prostornina krožeče plazme in eritrocitov ter ustvarjeni nomogrami za določitev volumna s hematokritom in telesno težo (Zhiznevsky Ya. A., 1994). Laboratorijske metode za določanje volumna krvi ali še bolj natančna metoda integralne reografije odražajo vrednost volumna krvi samo v določenem trenutku, medtem ko prave vrednosti ni mogoče zanesljivo ugotoviti in s tem , volumen izgube krvi. Zato metode za ocenjevanje BCC in njegovega pomanjkanja v absolutnih vrednostih so trenutno zanimive bolj za eksperimentalno kot za klinično medicino.
Invazivno spremljanje centralne hemodinamike. Najenostavnejša metoda invazivne ocene stopnje hipovolemije je merjenje vrednosti centralnega venskega tlaka (CVP). CVP odraža interakcijo med venskim vračanjem in črpalno funkcijo desnega prekata. Kot kaže na ustreznost polnjenja votlin desnega srca, CVP posredno odraža prostornino telesa. Upoštevati je treba, da na vrednost centralnega venskega tlaka ne vpliva le volumen krvi, ampak tudi venski tonus, kontraktilnost prekatov, delovanje atrioventrikularnih zaklopk in volumen infuzije. Zato, strogo gledano, indikator CVP ni enakovreden indikatorju venskega povratka, ampak je v večini primerov z njim v korelaciji.
Vendar pa lahko na podlagi velikosti centralnega venskega tlaka dobimo približno predstavo o izgubi krvi: z zmanjšanjem volumna krvi za 10% se centralni venski tlak (običajno 2 - 12 mm vodnega stolpca) morda ne spremeni. ; izgubo krvi več kot 20% volumna krvi spremlja zmanjšanje centralnega venskega tlaka za 7 mm aq. Art. Za odkrivanje skrite hipovolemije z normalnim centralnim venskim tlakom se meritve uporabljajo pri bolniku v pokončnem položaju; znižanje centralnega venskega tlaka za 4 - 6 mm aq. Art. kaže na dejstvo hipovolemije.
Indikator, ki bolj objektivno odraža predobremenitev levega prekata in s tem venski povratek, je pljučni kapilarni zagozdeni tlak (PCWP), ki je običajno 10+4 mm Hg. Art. V mnogih sodobnih publikacijah se objava PCWP šteje za odraz volumna in je obvezna sestavina študije tako imenovanega hemodinamičnega profila. Merjenje PCWP se izkaže za nepogrešljivo, kadar je potrebna visoka stopnja nadomestne infuzijske terapije v ozadju odpovedi levega prekata (na primer pri izgubi krvi pri starejših). Merjenje DZLK se izvaja z direktno metodo z vgradnjo v vejo pljučna arterija skozi centralni venski dostop in votlino desnega srca Swan-Ganzovega katetra in povezavo s snemalno opremo. Za merjenje se lahko uporablja kateter Swan-Ganz minutni volumen srca(SV) z uporabo metode bolusne termodilucije. Nekateri sodobni monitorji (Baxter Vigilance) izvajajo samodejno neprekinjeno merjenje minutnega volumna srca. Številni katetri so opremljeni z oksimetri, kar omogoča kontinuirano spremljanje nasičenosti mešane venske krvi s kisikom. Poleg tega kateterizacija pljučne arterije omogoča izračun indeksov, ki odražajo delovanje miokarda, transport in porabo kisika (Malbrain M. et al., 2005).
Zamisel o celoviti oceni bolnikovega hemodinamskega profila in končni cilj hemodinamike - transport kisika - se odraža v t.i. strukturni pristop na problem šoka. Predlagani pristop temelji na analizi indikatorjev, predstavljenih v obliki dveh skupin: "tlak / pretok krvi" - PCWP, minutni volumen srca (CO), skupni periferni žilni upor (TPVR) in "transport kisika" - DO2 (dostava kisika). ), VO2 (poraba kisika), koncentracija laktata v serumu. Indikatorji prve skupine opisujejo vodilne motnje centralne hemodinamike v določenem času v obliki tako imenovanih majhnih hemodinamskih profilov. V primeru hipovolemičnega šoka bo odločilni dejavnik pri motnjah centralne hemodinamike zmanjšanje ventrikularnega polnjenja (nizek PCWP), kar povzroči zmanjšanje CO, kar povzroči vazokonstrikcijo in povečanje perifernega žilnega upora (glejte tabelo ).
Tabela. Dinamika glavnih kazalcev invazivnega hemodinamskega spremljanja v kritičnih stanjih.
Strukturni pristop k ocenjevanju hemodinamike ni le zelo informativen, temveč omogoča tudi nadzorovano korekcijo volemičnih motenj, ki jih povzroča izguba krvi. Stopnja in kompenzacija hipovolemije pri v tem primeru pokažejo PA in SV, periferna vazokonstrikcija - OPSS.
Ocena transporta kisika. Sodobni koncept hemoragičnega šoka, ki ga obravnava kot kršitev sistemskega transporta kisika, je zahteval razvoj novih meril za dinamično oceno bolnikovega stanja. Tradicionalna plinska analiza krvi vam omogoča hitro pridobivanje informacij o pO2, pCO2 in pH krvi. Naprednejše metode, kot je programski paket « Globokoslika", omogoča samodejno določanje oksigenacije krvi v pljučih, transporta kisika na periferijo, njegove porabe v tkivih glede na raven P50, ki označuje položaj disociacijske krivulje HbO2 in afiniteto hemoglobina v določeni krvi za kisik. Po slednjem kazalniku se izračuna sposobnost oskrbe tkiv s kisikom pri optimalni vsebnosti hemoglobina. Vendar pa premik disociacijske krivulje oksihemoglobina poleg upoštevanega pH krvi, paCO2, 2, 3-DHF, določajo tudi kvalitativne značilnosti samega hemoglobina (delež methemoglobina, z glukozo obloženega hemoglobina) , kot tudi krožeči srednjemolekularni peptidi, izdelki LPO. Vpliv kompenzacijskega premika na krivulji disociacije oksihemoglobina je lahko tako velik, da je možna kompenzacija hipoksemije pri paO2 40 - 50 torr in manj. Konstantno neinvazivno merjenje stopnje nasičenosti perifernega hemoglobina s kisikom SaO2 kot kriterija transporta kisika je postalo možno s skoraj univerzalno uvedbo pulzne oksimetrije v kliniko. Vendar pa so lahko v primeru hemoragičnega šoka odčitki pulznega oksimetra zelo nezanesljivi zaradi zmanjšanja volumna pulza v perifernih tkivih na mestu senzorja kot posledice vazokonstrikcije in arteriovenskega ranžiranja. Poleg tega bodo odčitki skoraj enaki pri paO2 80 in 200 torr zaradi nelinearnosti disociacijske krivulje HbO2. Popolnih informacij o spremembah v perfuziji in organskem transportu kisika tudi ne zagotavlja izolirana uporaba metode transkutanega določanja pO2, saj na vrednost slednjega ne vplivajo toliko spremembe hemocirkulacije kot ustreznost zunanjega dihanja.
Pomanjkanje objektivnosti pri ocenjevanju transporta kisika na podlagi izolirane analize enega ali več indikatorjev, kot tudi upoštevanje aerobnega metabolizma kot končnega cilja večnivojskega samoregulacijskega sistema za vzdrževanje homeostaze, je pripeljalo do razvoja in uporabe integralnih vrednosti, vključno s parametri hemocirkulacije, količine in kakovosti prenašalca kisika ter tkivnega metabolizma. Takšne integralne količine so:
1) dovajanje kisika, ki odraža hitrost transporta O2 z arterijsko krvjo ( DO2 = SI x CaO2 = SI x (1,34 x Hb x SaO2) x 10) , norma - 520-720 ml / (min-m),
2) poraba kisika, ki predstavlja oskrbo metabolizma tkiv s kisikom ( VO2 = SI x( CaO2 - CvO2) = SI x(1, 34 x Hb) x( SaO2 - SvO2) , norma - 110 do 160 ml/(min-m),
3) stopnja izrabe kisika, ki odraža delež kisika, ki ga absorbirajo tkiva iz kapilarne postelje (KUO2 = VO2/ DO2), norma - 22 - 32%,
kjer je DO2 - dostava kisika, VO2 - poraba kisika, KO2 - koeficient izkoriščenosti kisika, CI - srčni indeks (srčni izid/telesna površina), Hb - hemoglobin v krvi, SaO2 - saturacija arterijske krvi, SvO2 - saturacija venske krvi, CaO2 - koncentracija kisika v arterijski krvi, CvO2 - koncentracija kisika v venski krvi.
Parametri "transporta kisika" ocenjujejo učinkovitost centralne hemodinamike v zvezi z oksigenacijo tkiv. Prav kazalnika DO2 in VO2 določata učinkovitost mehanizmov za dovajanje kisika v tkiva na podlagi vrednosti CO in vsebnosti kisika v arterijski in mešani venski krvi. Dodaten pokazatelj ustreznosti tkivne oksigenacije ali ishemije s prevlado anaerobnega metabolizma je povečanje koncentracije laktata v serumu. Na podlagi kazalnikov transporta kisika je mogoče ugotoviti, kaj je v danem trenutku bolje za odpravo tkivne ishemije pri bolniku: povečanje minutnega volumna srca in/ali kompenzacija pomanjkanja nosilca kisika. Ne glede na to, kako mamljiva je ideja (mimogrede, že uresničena) dinamične ocene krvnega obtoka s strukturnim pristopom, ki temelji na hemodinamskih formulah in transportu kisika, je zaradi razvpitih objektivnih in subjektivnih dejavnikov njena široka uporaba v domače klinične prakse ne moremo kmalu pričakovati.
Volumen krvi v obtoku (CBV)
Zmogljivosti telesa za prenos kisika so odvisne od količine krvi in vsebnosti hemoglobina v njej.
Volumen krožeče krvi v mirovanju pri mladih ženskah je v povprečju 4,3 l, pri moških - 5,7 l. Med vadbo se bcc najprej poveča, nato pa zmanjša za 0,2-0,3 l zaradi odtoka dela plazme iz razširjenih kapilar v medceličnino delovnih mišic. Med dolgotrajno vadbo je povprečna vrednost bcc pri ženskah 4 l, pri moških - 5,2 l. Vzdržljivostni trening vodi do povečanja volumna krvi. Pri obremenitvi maksimalne aerobne moči je BCC pri treniranih moških v povprečju 6,42 l.
BCC in njegove komponente: volumen plazme v obtoku (CPV) in volumen eritrocitov v obtoku (CVV) se povečata med vadbo. Povečanje volumna krvi je poseben učinek vzdržljivostnega treninga. Pri predstavnikih hitrostno-močnih športov ni opaziti. Upoštevajoč telesno velikost (težo) je razlika med BCC pri vzdržljivostnih športnikih na eni strani ter netreniranih osebah in športnikih, ki trenirajo druge fizične lastnosti na drugi strani v povprečju več kot 20 %. Če je BCC vzdržljivostnega športnika 6,4 litra (95,4 ml na 1 kg telesne teže), potem je pri netreniranih športnikih 5,5 litra (76,3 ml / kg telesne teže).
Tabela 9 prikazuje kazalnike BCC, GCE, GCP in količino hemoglobina na 1 kg telesne teže pri športnikih z različnimi smermi trenažnega procesa.
Tabela 9
Kazalniki BCC, GCE, GCP in količina hemoglobina pri športnikih z različnimi smermi procesa usposabljanja
Iz tabele 9 je razvidno, da s povečanjem BCC pri vzdržljivostnih športnikih sorazmerno naraščata tudi skupno število rdečih krvničk in hemoglobina v krvi. To občutno poveča skupno kapaciteto kisika v krvi in pomaga povečati aerobno vzdržljivost.
Zaradi povečanja BCC se povečata centralni volumen krvi in venski povratek v srce, kar zagotavlja velik CO2 krvi. Poveča se prekrvavitev alveolnih kapilar, kar poveča difuzijsko sposobnost pljuč. Povečanje volumna krvi omogoča, da se več krvi usmeri v kožno mrežo in s tem poveča sposobnost telesa za prenos toplote med dolgotrajnim delom.
V obdobju razvoja BP, CO, CO, ABP-O2 rastejo počasneje kot srčni utrip. Razlog za to je počasna rast (2-3 min) volumna cirkulirajoče krvi zaradi počasnega sproščanja krvi iz depoja. Hitra rast BCC lahko povzroči travmatično obremenitev žilne postelje.
Med visoko aerobno vadbo se skozi srce z veliko hitrostjo pretakajo velike količine krvi. Presežek plazme zagotavlja rezervo za preprečevanje hemokoncentracije in povečane viskoznosti. To pomeni, da pri športnikih povečanje BCC, ki je bolj posledica povečanja volumna plazme kot volumna rdečih krvnih celic, povzroči zmanjšanje hematokrita (viskoznosti krvi) v primerjavi z nešportniki (42,8 v primerjavi s 44,6).
Zaradi velikega volumna plazme se zmanjša koncentracija produktov tkivne presnove v krvi, kot je mlečna kislina. Zato koncentracija laktata med anaerobno vadbo narašča počasneje.
Mehanizem rasti BCC je sledeč: hipertrofija delovne mišice => povečana telesna potreba po beljakovinah => povečana proizvodnja beljakovin v jetrih => povečano sproščanje beljakovin iz jeter v kri => povečan koloidno-osmotski tlak in viskoznost krvi = > povečana absorpcija vode iz tkivne tekočine v žile in pride tudi do zadrževanja vode, ki vstopi v telo => poveča se volumen plazme (osnova plazme so beljakovine in voda) => rast bcc.
"Volumen krvi v obtoku je prevladujoč dejavnik za dobro uravnoteženo cirkulacijo." Zmanjšanje BCC, kopičenje krvi v depoju (v jetrih, v vranici, v mreži portalne vene) spremlja zmanjšanje volumna krvi, ki prispe v srce in se izloči z vsako sistolo. Nenadno zmanjšanje volumna krvi povzroči akutno srčno popuščanje. Zmanjšanju volumna krvi seveda vedno sledi resna tkivna in celična hipoksija.
BCC (glede na telesno maso) je odvisen od starosti: pri otrocih, mlajših od 1 leta - 11%, pri odraslih - 7%. Na 1 kg telesne teže pri otrocih 7-12 let - 70 ml, pri odraslih - 50-60 ml.
je patološko stanje, ki ga povzroči hitro zmanjšanje volumna krvi v obtoku. Manifestira se z znižanim krvnim tlakom, tahikardijo, žejo, slabostjo, omotico, omedlevico, izgubo zavesti in bledo kožo. Z izgubo velikega volumna tekočine se motnje poslabšajo, hipovolemični šok pa povzroči nepopravljivo okvaro notranjih organov in smrt. Diagnozo postavimo na podlagi kliničnih znakov, rezultatov preiskav in podatkov instrumentalne študije. Zdravljenje – urgentna odprava motenj ( intravenske infuzije, glukokortikoidi) in odpravo vzroka hipovolemičnega šoka.
ICD-10
R57.1
Splošne informacije
Hipovolemični šok (iz latinskega hipo - nižji, volumen - volumen) je stanje, ki nastane kot posledica hitrega zmanjšanja volumna krvi v obtoku. Spremljajo ga spremembe od srčno-žilni sistem in akutne presnovne motnje: zmanjšan udarni volumen in polnitev srčnih prekatov, poslabšanje tkivne perfuzije, tkivna hipoksija in metabolna acidoza. Je kompenzacijski mehanizem, namenjen zagotavljanju normalne oskrbe notranjih organov s krvjo v pogojih nezadostnega volumna krvi. Z izgubo velike količine krvi se kompenzacija izkaže za neučinkovito, hipovolemični šok začne igrati destruktivno vlogo, patološke spremembe se poslabšajo in povzročijo smrt bolnika.
Specialisti za oživljanje zdravijo hipovolemični šok. Zdravljenje osnovne patologije, ki povzroča razvoj tega patološkega stanja, lahko izvajajo ortopedski travmatologi, kirurgi, gastroenterologi, specialisti za nalezljive bolezni in zdravniki drugih specialnosti.
Razlogi
Obstajajo štirje glavni razlogi za razvoj hipovolemičnega šoka: nepopravljiva izguba krvi med krvavitvijo; nepovratna izguba plazme in plazmi podobne tekočine zaradi poškodb in patoloških stanj; odlaganje (kopičenje) velike količine krvi v kapilarah; izguba velike količine izotonične tekočine zaradi bruhanja in driske. Vzrok nepopravljive izgube krvi je lahko zunanja ali notranja krvavitev zaradi poškodbe ali operacije, krvavitev iz prebavil, pa tudi sekvestracija krvi na poškodovanih območjih. mehkih tkiv ali v predelu zloma.
Za obsežne opekline je značilna izguba velike količine plazme. Vzrok za izgubo plazme podobne tekočine je njeno kopičenje v črevesnem lumnu in trebušna votlina za peritonitis, pankreatitis in črevesno obstrukcijo. Med poškodbami (travmatski šok) in nekaterimi opazimo odlaganje velike količine krvi v kapilarah nalezljive bolezni. Ogromna izguba izotonične tekočine zaradi bruhanja in / ali driske se pojavi pri akutnih črevesnih okužbah: koleri, gastroenteritisu različnih etiologij, stafilokokni zastrupitvi, gastrointestinalnih oblikah salmoneloze itd.
Patogeneza
Kri v človeškem telesu je v dveh funkcionalnih »stanjih«. Prvi je kroženje krvi (80-90% celotne prostornine), ki dovaja kisik in hranila v tkiva. Drugi je neke vrste rezerva, ki ne sodeluje v splošnem pretoku krvi. Ta del krvi se nahaja v kosteh, jetrih in vranici. Njegova naloga je vzdrževati potreben volumen krvi v ekstremnih situacijah, povezanih z nenadno izgubo pomembnega dela bcc. Ko se volumen krvi zmanjša, so baroreceptorji razdraženi in shranjena kri se "vrže" v splošni krvni obtok. Če to ni dovolj, se aktivira mehanizem za zaščito in ohranitev možganov, srca in pljuč. Periferne žile (žile, ki s krvjo oskrbujejo okončine in »manj pomembne« organe) se zožijo in kri še naprej aktivno kroži le v vitalnih organih.
Če pomanjkanja krvnega obtoka ni mogoče nadomestiti, se centralizacija še poveča, poveča se spazem perifernih žil. Kasneje zaradi izčrpanosti tega mehanizma spazem nadomesti paraliza žilne stene in ostra dilatacija (razširitev) krvnih žil. Posledično se velik del cirkulirajoče krvi premakne v periferne dele, kar vodi do poslabšanja nezadostne prekrvavitve vitalnih pomembne organe. Te procese spremljajo hude motnje vseh vrst tkivnega metabolizma.
V razvoju hipovolemičnega šoka ločimo tri faze: pomanjkanje volumna cirkulirajoče krvi, stimulacija simpatikoadrenalnega sistema in sam šok.
- 1 faza– pomanjkanje BCC. Zaradi pomanjkanja volumna krvi se zmanjša venski pretok v srce, zmanjšata se centralni venski tlak in utripni volumen srca. Tekočina, ki je bila prej v tkivih, se kompenzacijsko premakne v kapilare.
- 2 faza– stimulacija simpatoadrenalnega sistema. Stimulacija baroreceptorjev stimulira močno povečanje izločanje kateholaminov. Vsebnost adrenalina v krvi se poveča stokrat, norepinefrina - več desetkrat. Zahvaljujoč stimulaciji beta-adrenergičnih receptorjev se poveča žilni tonus, kontraktilnost miokarda in srčni utrip. Krčijo se vranica, vene v skeletnih mišicah, koža in ledvice. Tako telo uspe vzdrževati arterijski in centralni venski tlak, zagotoviti krvni obtok v srcu in možganih zaradi poslabšanja krvne oskrbe kože, ledvic, mišičnega sistema in inerviranih organov. vagusni živec(črevesje, trebušna slinavka, jetra). Za kratek čas je ta mehanizem učinkovit, s hitro obnovitvijo BCC sledi okrevanje. Če primanjkljaj volumna krvi vztraja, pridejo v prihodnje do izraza posledice dolgotrajne ishemije organov in tkiv. Krči perifernih žil se spremenijo v paralizo, velika količina tekočine iz žil prehaja v tkiva, kar povzroči močan upad BCC v pogojih začetnega pomanjkanja količine krvi.
- 3 faza– pravzaprav hipovolemični šok. Pomanjkanje BCC napreduje, venski povratek in srčna polnitev se zmanjšata, krvni tlak pa se zniža. Vsi organi, vključno z vitalnimi, ne prejemajo zahtevana količina kisika in hranil, pride do odpovedi več organov.
Ishemija organov in tkiv med hipovolemičnim šokom se razvije v določenem zaporedju. Najprej trpi koža, nato - skeletne mišice in ledvice, nato trebušne organe in na končni stopnji - pljuča, srce in možgane.
Razvrstitev
Za oceno bolnikovega stanja in določitev stopnje hipovolemičnega šoka v travmatologiji in ortopediji se pogosto uporablja klasifikacija American College of Surgeons.
- Izguba ne več kot 15% bcc– če je bolnik v vodoravni položaj, ni simptomov izgube krvi. Edini znak začetnega hipovolemičnega šoka je lahko povečanje srčnega utripa za več kot 20 utripov na minuto. ko se bolnik premakne v navpični položaj.
- Izguba 20-25% bcc– rahlo znižanje krvnega tlaka in povečan srčni utrip. Ob istem času sistolični tlak ne manj kot 100 mm Hg. Art., pulz ne več kot 100-110 utripov / min. V ležečem položaju je lahko krvni tlak normalen.
- Izguba 30-40% bcc- znižanje krvnega tlaka pod 100 mm Hg. Art. v ležečem položaju, pulz več kot 100 utripov / min, bledica in hladnost kože, oligurija.
- Izguba več kot 40 % bcc– koža je hladna, bleda, opazimo marmoriranje kože. Krvni tlak je znižan, na perifernih arterijah ni pulza. Zavest je motena, možna je koma.
Simptomi hipovolemičnega šoka
Klinična slika stanja šoka je odvisna od količine in hitrosti izgube krvi ter kompenzacijskih sposobnosti telesa, ki jih določajo številni dejavniki, vključno s starostjo bolnika, njegovo konstitucijo in prisotnostjo hude somatske patologije. , zlasti bolezni pljuč in srca. Glavni znaki hipovolemičnega šoka so postopno zvišanje srčnega utripa (
Zdravljenje hipovolemičnega šoka
Glavna naloga za začetni fazi terapija - zagotoviti zadostno oskrbo vitalnih organov s krvjo, odpraviti hipoksijo dihal in krvnega obtoka. Izvedite kateterizacijo centralna vena(pri znatno zmanjšanje BCC izvaja kateterizacijo dveh ali treh ven). Bolniku s hipovolemičnim šokom dajemo dekstrozo, kristaloidne in poliionske raztopine. Hitrost dajanja mora zagotoviti najhitrejšo stabilizacijo krvnega tlaka in njegovo vzdrževanje na ravni, ki ni nižja od 70 mm Hg. Art. Če ni učinka naštetih zdravil, izvedemo infuzijo dekstrana, želatine, hidroksietilškroba in drugih sintetičnih nadomestkov plazme.
Če se hemodinamski parametri ne stabilizirajo, se izvede intravensko dajanje simpatikomimetikov (norepinefrin, fenilefrin, dopamin). Hkrati se izvajajo inhalacije z mešanico zraka in kisika. Glede na indikacije se izvaja mehansko prezračevanje. Po ugotovitvi vzroka zmanjšanja volumna krvi se izvede kirurška hemostaza in drugi ukrepi, namenjeni preprečevanju nadaljnjega zmanjšanja volumna krvi. Popravite hemično hipoksijo z izvajanjem infuzij krvnih komponent in naravnih koloidne raztopine(beljakovine, albumin).
Jennifer Boydy je diplomirana medicinska sestra iz Marylanda. Diplomo prejel v zdravstvena nega iz Carroll County Community College leta 2012.
Število virov, uporabljenih v tem članku: . Njihov seznam boste našli na dnu strani.
Če trpite za določenimi stanji, kot sta sindrom kronične utrujenosti ali fibromialgija, ali ste dehidrirani, boste morda morali narediti korake za povečanje volumna krvi. Zelo pomembno je, da se volumen cirkulirajoče krvi ujema fiziološka norma- to je potrebno za normalno delovanje in uravnavanje srčno-žilnega sistema, pa tudi za oskrbo tkiv in organov s kisikom in hranili. Vendar imajo ljudje z določenimi boleznimi zmanjšan volumen krvi in morajo s posebnimi ukrepi povečati volumen in ga vzdrževati na stabilni ravni. V tem primeru se je treba posvetovati z zdravnikom in pod njegovim nadzorom povečati količino krvi z uporabo naravna zdravila bodisi skozi medicinski postopki, zdravila in prehranska dopolnila.
Pozor: Informacije v tem članku so zgolj informativne narave. Pred uporabo kakršnih koli domačih sredstev ali zdravil se posvetujte s svojim zdravnikom.
Koraki
1. del
Posvetujte se z zdravnikomPosvetujte se z zdravnikom, če menite, da je vaš volumen krvi v obtoku manjši od običajnega. Nizek volumen krvi (hipovolemija) je lahko posledica resnih zdravstvenih težav, ki zahtevajo posebno zdravljenje pod zdravniškim nadzorom. Zato se pred začetkom kakršnega koli zdravljenja posvetujte z zdravnikom. Simptomi, ki kažejo na hipovolemijo, vključujejo suhe sluznice, zmanjšano elastičnost kože, zmanjšano dnevno izločanje urina in povečan srčni utrip.
Postavite diagnozo pri zdravniku in pridobite priporočila za zdravljenje. Zelo pomembno je, da se pravočasno posvetujete z zdravnikom, da lahko predpiše pravilno diagnozo in izbere ustrezno zdravljenje. Preden sprejmete kakršne koli ukrepe za povečanje volumna krvi, se morate posvetovati z zdravnikom, ki bo lahko ugotovil, kaj točno povzroča vaše stanje. Brez posveta z zdravnikom lahko izgubite pogled na značilnosti svoje bolezni in jo napačno ocenite potencialno škodo, kar lahko povzroči nepravilno zdravljenje. Preden predpiše zdravljenje, bo zdravnik preveril naslednje:
Upoštevajte zdravnikova navodila.Če želite povečati količino krvi v obtoku, morate strogo upoštevati vsa navodila zdravnika. Nadaljevanje na lastno odgovornost in neupoštevanje zdravniškega nadzora lahko povzročita resna grožnja na vaše zdravje.
Redno preverjajte količino krvi.Če poskušate povečati količino krvi, nenehno spremljajte krvni tlak in druge vitalne znake. Čeprav ti podatki ne kažejo natančno, koliko krvi se je povečalo, vam bodo pomagali ugotoviti splošna ideja ali je vaše trenutno zdravljenje učinkovito. Redno spreminjajte kazalnike, kot so:
Vprašajte svojega zdravnika, če lahko začnete izvajati posebne vzdržljivostne treninge. Sodobne raziskave kažejo, da vzdržljivostni trening pomaga povečati volumen krvi in ga vzdrževati na stabilni ravni. Tako je redna vzdržljivostna vadba eden od preprostih načinov za naravno povečanje količine krvi. Povečanje volumna krvi z vadbo izboljša telesno vzdržljivost in zagotavlja zdravje srca in ožilja. Preden začnete z vadbo, se o tem vprašanju posvetujte s svojim zdravnikom.
