Poudarek 2. tona na pljučni arteriji je posledica. Sprememba srčnih tonov

Poudarek drugega tona na aorti

Oslabitev drugega tona na aorti

Pridušeni srčni toni

Naloga 2. Bolnik A., 56 let. Sprejet je bil na oddelek intenzivne terapije z velikožariščnim miokardnim infarktom v anterolateralni steni. Katere spremembe srčnih tonov lahko slišimo pri tem bolniku med avskultacijo?

Prepeličji ritem

Ritem galopa

atrijska fibrilacija

Poudarek drugega tona na aorti

Oslabitev drugega tona na aorti

Pridušeni srčni toni

Oslabitev prvega tona na vrhu

Naloga 3. Pacient G., 60 let, delavec na progi. Že vrsto let trpi za kroničnim obstruktivnim bronhitisom in emfizemom. Katere spremembe srčnih tonov lahko slišimo pri tem bolniku med avskultacijo?

Prepeličji ritem

Ritem galopa

atrijska fibrilacija

Poudarek drugega tona na pljučni arteriji

Poudarek drugega tona na aorti

Oslabitev drugega tona na aorti

Pridušeni srčni toni

Oslabitev prvega tona na vrhu

Naloga 4. Bolnik D., 49 let. Že dalj časa trpi za arterijsko hipertenzijo z visokimi številkami krvnega tlaka. Katere spremembe srčnih tonov lahko slišimo pri tem bolniku med avskultacijo?

Prepeličji ritem

Ritem galopa

atrijska fibrilacija

Poudarek drugega tona na pljučni arteriji

Poudarek drugega tona na aorti

Oslabitev drugega tona na aorti

Pridušeni srčni toni

Oslabitev prvega tona na vrhu

Naloga 5. Bolnik K., 23 let. Leži na kardiološkem oddelku z diagnozo subakutni septični endokarditis, insuficienca aortne zaklopke 3. stopnje. Katere spremembe srčnih tonov lahko slišimo pri tem bolniku med avskultacijo?

Prepeličji ritem

Ritem galopa

atrijska fibrilacija

Poudarek drugega tona na pljučni arteriji

Poudarek drugega tona na aorti

Oslabitev drugega tona na aorti

Pridušeni srčni toni

Oslabitev prvega tona na vrhu

Tema 10. Avskultacija srčnih šumov

Namen lekcije: preučiti mehanizem nastanka srčnih šumov z uporabo znanja normalne in patološke anatomije, normalne in patološke fiziologije obtočil, njihove klasifikacije in tehnik poslušanja.

1. Mehanizem nastajanja hrupa

2. Klasifikacija hrupa

3. Značilnosti organskega hrupa (glede na faze srčne aktivnosti, spremembe zvočnosti skozi čas, točke poslušanja in prevodnosti)

4. Funkcionalni hrup

5. Ekstrakardialni šumi (šum perikardialnega trenja, plevroperikardialni šum).

1. Poslušajte zvoke na pravih točkah

2. Razlikovati med sistoličnim in diastoličnim šumom; organsko in funkcionalno

3. Ugotovite drgnjenje perikardialnega trenja in plevroperikardialni šum

4. Podajte pravilen opis in diagnostično oceno srčnih šumov.

Motivacija: Avskultacija srčnih šumov je ena izmed pomembnih diagnostičnih metod v kardiologiji. Pravilna diagnoza srčnih napak je nemogoča brez pravilne interpretacije šumov. Za kvalitativno ocenjevanje slišanih zvokov je potrebno zadostno teoretično znanje in nenehno usposabljanje za pridobivanje veščin avskultacije.

Začetni podatki:

ELEMENTI USPOSABLJANJA

Pri avskultaciji srca se lahko poleg tonov slišijo še daljši zvoki, imenovani srčni šumi .

Vsi šumi so razdeljeni v dve skupini - intrakardialni in ekstrakardialni.

Intrakardialno ki nastanejo zaradi anatomskih sprememb v strukturi srčnih zaklopk (organski hrup) ali v primeru disfunkcije nespremenjenih zaklopk (funkcionalni hrup). Funkcionalni šumi se lahko pojavijo, ko se poveča hitrost pretoka krvi ali zmanjša viskoznost krvi.

Organski zvoki razvrščeno:

1) Glede na mehanizem nastanka (po Zuckermanu):

a) iztisni (izgonski) hrup - s stenozo aorte in pljučne arterije.

b) zvoki regurgitacije (povratek) - z insuficienco ventila.

c) zvoki polnjenja (izpusta) - z mitralno in trikuspidalno stenozo.

2) Glede na faze srčne aktivnosti:

a) sistolični šumi (pojavijo se skupaj s prvim zvokom, sovpadajo z apikalnim impulzom in pulzom karotidne arterije).

b) diastolični šumi (pojavijo se po drugem zvoku), ki jih delimo na:

Ø protodiastolični,

Ø mezodiastolični,

Ø presistolični.

3) Glede na spremembo volumna skozi čas ločijo:

a) zmanjšanje hrupa;

b) naraščajoče;

c) naraščajoči-padajoči.

4) Po tembru so:

mehki, grobi, pihajoči, žvižgajoči zvoki.

Hrup se bolje sliši tam, kjer nastane in se prenaša po krvnem tkivu.

Obstajajo sistolični in diastolični šumi:

Sistolični

pri insuficienco mitralne zaklopke hrup se sliši največ na vrhu, se izvaja v levo aksilarno regijo ali v drugi, tretji medrebrni prostor levo od prsnice, hrup se zmanjša.

pri aortna stenoza – naraščajoč-zmanjšuje se šum (v obliki diamanta), ki se sliši v drugem medrebrnem prostoru desno od prsnice, na točki Botkin-Erb, ki poteka do karotidnih in subklavialnih arterij.

pri insuficienca trikuspidalne zaklopke na xiphoid procesu prsnice se sliši zmanjšan hrup, ki se izvaja v tretjem, četrtem medrebrnem prostoru desno od prsnice, intenzivnost hrupa se poveča pri zadrževanju diha na višini vdiha.

pri stenoza pljučne arterije V drugem medrebrnem prostoru levo od prsnice se sliši naraščajoče-pojemajoč (v obliki romba) šum in se prenaša v medlopatični prostor v predelu tretjega in četrtega prsnega vretenca.

Diastolični

pri mitralna stenoza slišal:

Ø mezodiastolični šum na vrhu, ki se zmanjšuje, ni slišan.

Ø povečan presistolični šum, bolje avskultiran v območju projekcije mitralne zaklopke, ni izveden.

pri insuficienca aortne zaklopke sliši se protodiastolični padajoči šum, najbolje v drugem medrebrnem prostoru desno od prsnice in na Botkin-Erbovi točki.

pri trikuspidalna stenoza slišal:

mezodiastolični šum se zmanjšuje, sliši se na dnu xiphoidnega procesa, ne izvaja se,

naraščajoči presistolični šum, slišan na xiphoid procesu, ni izveden.

pri insuficienca pljučne zaklopke v drugem medrebrnem prostoru levo od prsnice se sliši protodiastolični šum, ki se zmanjšuje in se ne izvaja.

Funkcionalni hrup niso posledica poškodb ventilnega aparata.

Vzroki za funkcionalni hrup:

Povečanje hitrosti pretoka krvi - anemija (hkrati se zmanjša viskoznost krvi), nalezljive bolezni, ki se pojavljajo s povišano telesno temperaturo, živčno razburjenje, tirotoksikoza.

Relativna insuficienca ventila se pojavi z dilatacijo prekatov in raztezanjem fibroznega obroča, ko nespremenjeni ventili ne morejo pokriti razširjene luknje (z miokarditisom, miokardno distrofijo, dilatacijo votlin s srčnimi napakami).

Ko se tonus papilarnih mišic spremeni, zaklopke ne ostanejo v pravilnem položaju.

Razlike med funkcionalnim in organskim hrupom:

Ekstrakardialni šumi (ekstrakardialni) se pojavijo sinhrono z delovanjem srca, vendar nastanejo zunaj njega.

Ekstrakardialni zvoki vključujejo šum perikardialnega trenja in pleuroperikardialni šum.

Drgnjenje perikardialnega trenja se pojavi, ko postanejo površine perikardialnih plasti neravne, hrapave ali suhe (perikarditis, dehidracija, kristali sečnine, tuberkulozni tuberkulozi, rakavi vozliči).

Razlika med šumom perikardialnega trenja in intrakardialnim šumom:

ne sovpada vedno natančno s sistolo ali diastolo;

nestanoviten;

ne sovpada z avskultacijskimi točkami (dobro se sliši v območju absolutne otopelosti srca);

šibko izveden iz mesta njegovega nastanka;

na otip je bližje preiskovalčevemu ušesu;

stopnjuje se ob pritisku stetoskopa na prsni koš in pri nagibu trupa naprej.

Pleuroperikardialno trenje se pojavi, ko se poprsnica, ki meji neposredno na srce, vname zaradi trenja plevralnih plasti, ki je sočasno z delovanjem srca.

Razlika med pleuroperikardialnim šumom in šumom perikardialnega trenja:

Ø se sliši na levem robu relativne srčne otopelosti;

Ø je običajno kombiniran s hrupom plevralnega trenja in spreminja intenzivnost v različnih fazah dihanja: okrepi se z globokim vdihom, oslabi z izdihom.

Kontrolna vprašanja:

1. Katere vrste srčnih šumov poznate?

2. Kako so razvrščeni organski zvoki?

3. Kako se delijo šumi glede na mehanizem nastanka?

4. Kako se delijo šumi glede na fazo srčne aktivnosti?

5. Kakšna je razlika med sistoličnim in diastoličnim šumom?

6. Opišite hrup, ki ga povzroča insuficienca mitralne zaklopke.

7. Opišite šum pri mitralni stenozi.

8. Opišite šum pri insuficienci aortne zaklopke.

9. Opišite šum pri stenozi ustja aorte.

10. Naštejte glavne vzroke za funkcionalni hrup.

11. Kako se funkcionalni šumi razlikujejo od organskih?

12. Kako se šum perikardialnega trenja razlikuje od intrakardialnih šumov?

Situacijske naloge:

Naloga 1. Med avskultacijo v drugem medrebrnem prostoru desno od prsnice se sliši grob sistolični šum naraščajoče-zmanjšljive narave, ki se prenaša na žile vratu in na Botkinovo točko. Pri kateri patologiji lahko slišimo tak šum?

Naloga 2. Med avskultacijo se na vrhu srca sliši pojemajoči sistolični šum, ki zavzema 2/3 sistole in sega do levega aksilarne regije. Pri kateri patologiji lahko slišimo tak šum?

Naloga 3. Med avskultacijo v drugem medrebrnem prostoru desno od prsnice se sliši diastolični šum upadajoče narave, ki se začne takoj po drugem zvoku in zavzema 2/3 diastole. Hrup se vodi do Botkinove točke. Pri kateri patologiji se lahko sliši tak hrup?

Naloga 4. Med avskultacijo na ravni spodnje tretjine prsnice se sliši sistolični šum padajoče narave, ki se razteza v desno in navzgor. Hrup se ob vdihu okrepi. Pri kateri patologiji lahko slišimo tak šum?

Naloga 5. Med avskultacijo se na vrhu srca sliši sistolični šum pihajoče narave, vendar se ne izvaja nikjer. Zvočnost tonov in meje srca se ne spremenijo. Raven hemoglobina v krvi je 70 g/l. Kakšen je verjeten mehanizem za ta hrup?

Naloga 6. Med avskultacijo se na vrhu srca sliši diastolični šum, ki se začne v kratkem intervalu po drugem tonu, po naravi se zmanjša in se ne prenese nikamor. Pri kateri bolezni se lahko sliši tak hrup?

Naloga 7. Pri avskultaciji srca na vrhu se sliši presistolični šum naraščajočega značaja, prvi ploskajoči zvok in dodatni srčni ton.

1. Na katero bolezen lahko pomislite?

2. Kako se imenuje ta tridelni ritem?

Naloga 8. Med avskultacijo na vrhu srca se sliši sistolični šum, ki se izvaja v aksilarnem območju, padajoče narave, na Botkinovi točki in v drugem medrebrnem prostoru desno od prsnice - protodiastolični šum padajočega značaja. , ni nikjer izvedena. Prvi in ​​drugi ton sta oslabljena. Kaj ima bolnik?

Tema 11. Žilni pregled. Utrip in njegove lastnosti. Arterijski in venski tlak

Namen lekcije: preuči metodologijo preučevanja krvnih žil, nauči se ocenjevati lastnosti arterijskega in venskega pulza, meriti arterijski in venski tlak ter ovrednotiti dobljene podatke.

Do konca lekcije mora študent vedeti:

1. Območja arterij, dostopna palpaciji (radialna, skupna karotidna, brahialna, aksilarna, abdominalna aorta, femoralna, poplitealna, tibialna, temporalna, arterija hrbtne strani stopala).

2. Značilnosti lastnosti arterijskega pulza.

3. Mehanizem nastanka venske pulzacije v normalnih in patoloških stanjih.

4. Metodologija merjenja krvnega tlaka po N.S. Korotkov.

5. Princip delovanja sfigmomanometra, osciloskopa, flebtonometra.

6. Značilnosti krvnega tlaka (sistolični, diastolični, pulzni, povprečni).

Kot rezultat pouka mora študent znati:

1. Ocenite podobnost pulza na obeh rokah, stanje žilne stene, naslednje lastnosti pulza: ritem, frekvenca, polnjenje, napetost, velikost, oblika.

2. Izmerite krvni tlak po N.S. Korotkov na rokah in nogah:

a. pravilno namestite manšeto

b. poiščite mesto utripanja brahialne arterije (pri merjenju krvnega tlaka v rokah ali poplitealne arterije pri merjenju tlaka v stegnu)

c. določite vrednost sistoličnega, diastoličnega, pulznega tlaka.

3. Podajte popoln zaključek o študiji pulza in rezultatu merjenja krvnega tlaka.

4. Ocenite stanje ven vratu in okončin.

5. Izvedite avskultacijo arterij.

Motivacija: Vaskularni pregled v nekaterih primerih pomaga pri diagnosticiranju različnih patologij. Zahvaljujoč študiji pulza je mogoče diagnosticirati takšne motnje ritma, kot so atrijska fibrilacija, paroksizmalna tahikardija, ekstrasistola; domnevajo prisotnost blokad različnih stopenj, sumijo na bolezni, kot so tirotoksikoza, insuficienca aortne zaklopke, aortna stenoza, adhezivni perikarditis itd. Pulz se lahko uporablja za grobo presojo obsega udarnega volumna in meritev krvnega tlaka. Merjenje krvnega tlaka omogoča diagnosticiranje hipertenzije, arterijske hipertenzije različnega izvora, hipotenzije in kolapsa različnih etiologij.

Začetni podatki:

ELEMENTI USPOSABLJANJA

Vaskularni pregled se izvaja s pregledom in palpacijo arterij in ven, avskultacijo velikih žil in preučevanjem žilnega sistema z instrumentalnimi metodami.

Pregled krvnih žil je zelo pomemben pri oceni stanja srčno-žilnega sistema.

Vidne spremembe na arterijah:

V drugem medrebrnem prostoru desno od prsnice je mogoče zaznati pulzacija aorte , ki se pojavi bodisi z ostrim širjenjem (anevrizma ascendentnega dela in aortnega loka; insuficienca aortne zaklopke) bodisi z gubanjem roba desnega pljuča, ki ga pokriva.

V drugem in tretjem medrebrnem prostoru na levi, vidno očesu utripanje klical razširjeno pljučno deblo . Pojavlja se pri bolnikih z mitralno stenozo, z visoko pljučno hipertenzijo, odprtim arterioznim duktusom z velikim izlivom krvi iz aorte v pljučno deblo, primarno pljučno hipertenzijo.

V primeru insuficience aortne zaklopke huda pulzacija karotidnih arterij - "karotidni ples".

Ostro štrleče in zavite temporalne arterije opaženi pri bolnikih s hipertenzijo in aterosklerozo zaradi njihovega podaljšanja in sklerotičnih sprememb.

Pri pregledu žil lahko vidite, kako se prelivajo in širijo.

Splošni venski zastoj ki jih povzročajo poškodbe desne strani srca, pa tudi bolezni, ki povečujejo pritisk v prsnem košu in ovirajo odtok venske krvi skozi veno cavo. Ob tem se vratne žile razširijo in nabreknejo.

Lokalni venski zastoj nastane zaradi stiskanja vene od zunaj (tumorji, brazgotine) ali blokade od znotraj zaradi krvnega strdka.

V predelu vratu lahko vidite pulzacija jugularnih ven – venski utrip. Pri zdravih ljudeh je očesu komaj opazna in postane bolj izrazita, ko vratne žile nabreknejo zaradi zastajanja krvi v njih.

Študija kapilar.

Kapilaroskopija je metoda preučevanja kapilar nepoškodovane površine epitelnega ovoja (koža, sluznica). Poleg kapilaroskopije obstaja metoda kapilarografija, ki zajema fotografiranje kapilaroskopske slike s posebnimi mikrofoto nastavki.

Če želite zaznati kapilarni utrip, rahlo pritisnite na konec nohta, tako da na sredini nastane majhna bela lisa: z vsakim utripom utripa se bo razširila in nato skrčila. Na enak način bo utripalo mesto hiperemije, ki ga povzroči drgnjenje kože, na primer na čelu. Kapilarni utrip opazimo pri bolnikih z insuficienco aortne zaklopke in včasih s tirotoksično golšo.

Avskultacija krvnih žil ima omejeno vrednost v terapevtski praksi.

Običajno se poslušajo srednje velike žile - karotidne, subklavialne, femoralne. Pri zdravih osebah lahko slišimo dva tona na karotidnih in subklavialnih arterijah. Prvi ton nastane zaradi napetosti arterijske stene, ko se širi med prehodom pulznega vala, drugi pa se izvaja v te arterije iz semilunarne zaklopke aorte. Na femoralni arteriji se sliši en sistolični zvok.

V primeru insuficience aortne zaklopke se včasih slišita dva tona na femoralni arteriji ( Traube dvojni ton ), katerega izvor je razložen z ostrimi nihanji v žilni steni med sistolo in diastolo.

Če pride do insuficience aortnih zaklopk nad femoralno arterijo, ko jo stisnemo s stetoskopom, lahko slišite dvojni šum Vinogradov - Durosier . Prvi od njih, stenotični hrup, nastane zaradi pretoka krvi skozi žilo, zoženo s stetoskopom. Izvor drugega šuma je razložen s pospeševanjem povratnega toka krvi proti srcu med diastolo.

Pri zdravih ljudeh nad žilami praviloma ni slišati tonov ali šumov.

Pri avskultaciji jugularnih ven z anemijo se pojavi hrup vrtavke (povezano s pospešitvijo pretoka krvi z zmanjšanjem viskoznosti krvi). Bolje se sliši na desni jugularni veni in se okrepi pri obračanju glave v nasprotno smer.

utrip imenujemo različne vibracije žilne stene. Obstajajo arterijski utrip, venski utrip in kapilarni utrip.

Arterijski utrip se imenujejo ritmične vibracije žilne stene arterij, ki jih povzroča krčenje srca, sproščanje krvi v arterijski sistem in sprememba tlaka v njem med sistolo in diastolo.

Glavna metoda preučevanja pulza je palpacija. Lastnosti pulza se ocenjujejo na radialni arteriji, preučujejo pa se tudi na drugih žilah: temporalne, karotidne, femoralne, poplitealne arterije, arterije hrbtne strani stopala, posteriorne tibialne arterije.

1) Študija pulza se začne s primerjavo pulza v obeh arterijah; običajno je enak na obeh rokah. Pri patologiji je lahko impulz drugačen (pulsus differents) . Vzroki za drugačne pulze: nenormalna lokacija arterij, zoženje arterij, stiskanje arterij z brazgotinami, povečane bezgavke, mediastinalni tumor, retrosternalna golša, močno povečan levi atrij. V tem primeru lahko opazimo tudi zakasnitev manjšega pulznega vala.

2) Pri zdravem človeku si krčenje srca in pulzni valovi sledijo v rednih intervalih, tj. ritmično (pulsus regularis) . V primeru motenj srčnega ritma (atrijska fibrilacija, blokade, ekstrasistole) si pulzni valovi sledijo v neenakih intervalih in pulz postane nepravilen (pulsus irregularis) .

3) Utrip običajno ustreza številu srčnih kontrakcij in je enak 60 - 80 na minuto. S povečanjem števila srčnih kontrakcij (tahikardija), utrip pogosto (pulsus frequens) , pri bradikardija – redko (pulsus rarus) .

4) Pri atrijski fibrilaciji so lahko posamezne sistole levega prekata šibke in pulzni val ne doseže perifernih arterij. Razlika med številom srčnih utripov in pulznih valov, preštetih v eni minuti, se imenuje primanjkljaj pulza in pulz pomanjkljiv (pomanjkanje pulza) .

5) Napetost pulza je določena s silo, ki jo je treba uporabiti za popolno stiskanje pulzirajoče arterije. Ta lastnost je odvisna od vrednosti sistoličnega krvnega tlaka. Pri normalnem tlaku je pulz zmerne ali zadovoljive napetosti. Z visokim krvnim tlakom, pulzom trd (pulsus durus) , pri nizki – mehak (pulsus mollis) .

6) Za oceno stanja žilne stene z drugim in tretjim prstom leve roke stisnemo arterijo nad mestom njenega pregleda; po prenehanju pulziranja žile začnemo palpirati žilno steno, kar običajno ni otipljiv.

7) Polnjenje pulza odraža napolnjenost preiskovane arterije s krvjo. Odvisno od utripnega volumna, skupne količine krvi v telesu in njene porazdelitve. Normalen utrip poln (pulsus plenus) , z zmanjšanjem utripnega volumna, pulza prazen (pulsus vacuus) .

8) Vrednost pulza se določi na podlagi celovite ocene napetosti in polnjenja pulza. Večja kot je amplituda pulznega vala, večja je vrednost. S povečanjem udarnega volumna krvi, velikim nihanjem tlaka v arteriji in zmanjšanjem tonusa žilne stene se poveča obseg pulznih valov. Ta utrip se imenuje velik (pulsus magnus) oz visok (pulsus altus) , z obratnimi spremembami pulza majhen (pulsus parvus) .

V primeru šoka, akutnega srčnega popuščanja, velike izgube krvi je utrip komaj zaznaven - nitast (pulsus filiformis) .

9) Običajno so pulzni valovi enaki ali skoraj enaki - pulz gladek (pulsus aequalis) . V primeru motenj srčnega ritma se velikost pulznih valov spremeni - pulz neenakomeren (pulsus inaequalis) .

Izmenični utrip (pulsus alternans)- ritmični utrip, za katerega je značilno redno menjavanje šibkih in močnih utripov. Vzrok za izmenični utrip je hitro izčrpavanje razdražljivosti in kontraktilnosti srčne mišice, opaženo v hudih fazah srčnega popuščanja.

Prekinjen utrip (pulsus intermittens) za katero je značilno podvojitev trajanja nekaterih intervalov med vibracijami žilne stene, opaženih pri AV blokadah.

Paradoksni utrip (pulsus paradoxalis) značilno zmanjšanje polnjenja med navdihom; opazimo, ko je gibljivost srca omejena zaradi njegove kompresije (konstriktivni perikarditis, tamponada srca). Za paradoksalni utrip je značilno znižanje sistoličnega krvnega tlaka za več kot 10 mm. Hg Umetnost. z globokim vdihom.

10) Za obliko pulza je značilna stopnja naraščanja in padanja tlaka v arteriji, odvisno od hitrosti, s katero levi prekat črpa kri v arterijski sistem. Označite hiter utrip (pulsus celer) oz skakanje (pulsus saliens) , za katerega je značilen hiter dvig pulznega vala in njegov hiter padec. Tak impulz opazimo pri insuficienci aortnega ventila. Za nasprotno obliko impulza - počasen (pulsus tardus) – za katerega je značilno počasno naraščanje pulznega vala in njegovo postopno zmanjšanje. Tak impulz opazimo pri stenozi ustja aorte.

Ko se tonus perifernih arterij zmanjša, se med palpacijo zazna dikrotični val - dikrotični utrip (pulsus dicroticus) . Pojav dikrotičnega vala je razložen z dejstvom, da se na začetku diastole del krvi v aorti premika v nasprotni smeri in zadene zaprte ventile. Ta udarec ustvari nov val, ki sledi glavnemu.

Sfigmografija– metoda za preučevanje arterijskega pulza s pretvorbo mehanskih vibracij stene arterije v električne signale.

Z neposredno sfigmografijo se zabeležijo vibracije žilne stene katere koli površinsko locirane arterije, za kar se na proučevano plovilo namesti lijak ali pelot.

Volumetrična sfigmografija beleži celotno nihanje žilne stene, pretvorjeno v nihanje volumna določenega dela telesa (običajno okončine). Registrirajo se z manšeto, nameščeno na okončinah.

Normalni sfigmogram ima strm naklon navzgor - anakrotično , vrh krivulje, bolj položen ovinek navzdol – katakrota , na katerem je dodaten zob - dikrota , njegov izvor je razložen z zavrnitvijo krvi iz zaprtih letakov aortnega ventila na začetku diastole. Incisura – ustreza trenutku zaprtja aortne zaklopke.

Venski utrip – nihanja v venski steni, povezana s spremembami v oskrbi s krvjo velikih ven, ki se nahajajo blizu srca. V območju srca lahko opazite utripanje jugularnih ven - venski utrip. Pri delovanju srca med atrijsko sistolo se pretok krvi v vratni veni upočasni, med sistolo prekatov pa pospeši. Upočasnitev pretoka krvi povzroči nekaj otekanja žil na vratu, pospešek pa povzroči zmanjšanje. Zato med sistolično dilatacijo arterij vene kolabirajo. To je tako imenovani negativni venski utrip.

Povezane informacije.

Ena glavnih metod, ki se uporablja v vsakodnevni medicinski praksi, je avskultacija srca. Metoda vam omogoča poslušanje zvokov, ki nastanejo med krčenjem miokarda s posebno napravo - stetoskopom ali fonendoskopom.

Namen dogodka

Z njegovo pomočjo se izvajajo zdravstveni pregledi bolnikov za odkrivanje bolezni srca in ožilja. Na podlagi sprememb v avskultatornem vzorcu je mogoče sumiti na naslednje bolezni:

• razvojne napake (prirojene / pridobljene);
• miokarditis;
• perikarditis;
• slabokrvnost;
• ventrikularna dilatacija ali hipertrofija;
• ishemija (angina pektoris, srčni napad).

Telefonendoskop beleži zvočne impulze med kontrakcijami miokarda, imenovane srčni toni. Opis njihove moči, dinamičnosti, trajanja, stopnje glasnosti in mesta nastanka je pomemben vidik, saj ima vsaka bolezen specifično sliko. To pomaga zdravniku, da predvidi bolezen in napoti bolnika v specializirano bolnišnico.

Točke za poslušanje srčnih zaklopk

Avskultacije srca se ne sme izvajati v naglici. Začne se po pogovoru s pacientom, pregledu, preučitvi njegovih pritožb in anamneze. Če se pojavijo simptomi poškodbe miokarda (bolečina za prsnico, težko dihanje, stiskanje prsnega koša, akrocianoza, prsti v obliki "bobnarnih palic"), se opravi temeljit pregled srčne regije. Po prsih se udarja, da se določijo meje srca. Palpacijski pregled vam omogoča, da ugotovite prisotnost ali odsotnost tresenja prsnega koša ali srčne grbe.

Točke poslušanja med avskultacijo srca sovpadajo z anatomsko projekcijo zaklopk na prsni koš. Obstaja določen algoritem, kako poslušati srce. Ima naslednji vrstni red:

• levi prekatni ventil (1);
• aortna zaklopka (2);
• pljučna zaklopka (3);
• desna atrioventrikularna zaklopka (4);
• dodatna točka za aortno zaklopko (5).

Obstaja 5 dodatnih avskultacijskih točk. Poslušanje njihovih projekcij je priporočljivo pri določanju patoloških srčnih zvokov.

Avskultacija mitralne zaklopke se izvaja na območju apikalnega impulza, ki je prej palpiran. Običajno se nahaja v 5. medrebrnem prostoru navzven od linije bradavic za 1,5 centimetra. Zvoki srčne zaklopke med levim prekatom in aorto se slišijo v drugem medrebrnem prostoru vzdolž desnega roba prsnice, pljučna zaklopka pa v isti projekciji, vendar na levi. Trikuspidalni ventil se pregleda v območju xiphoid procesa prsnice. Dodatna točka Botkin-Erb vam omogoča popolno oceno zvoka aortnega ventila. Za poslušanje se fonendoskop namesti v tretji medrebrni prostor na levem robu prsnice.

Študenti medicinskih inštitutov med terapevtskim ciklusom preučujejo tehniko avskultacije srca v normalnih pogojih in v patologiji. Za začetek se usposabljanje izvaja na lutki, nato pa neposredno na pacientih.

Tehnike, ki vam bodo pomagale pravilno opraviti pregled

Poslušanje srčnih zvokov zahteva skladnost z določenimi pravili. Če je splošno zdravstveno stanje osebe zadovoljivo, v času pregleda stoji. Da bi zmanjšali verjetnost manjkajoče patologije, bolnika prosimo, naj zadrži dih po globokem vdihu (4-5 sekund). Med pregledom je treba ohraniti tišino. V hudih primerih bolezni se avskultacija izvaja med sedenjem ali ležanjem na levi strani.

Srčnih tonov ni vedno mogoče slišati. Zato zdravniki uporabljajo naslednje tehnike:

• Če je dlak veliko, pokrijte s kremo ali vodo, v redkih primerih se obrijte.

• Pri povečani podkožni maščobni plasti je močnejši pritisk na prsni koš glave fonendoskopa na mestih, kjer se slišijo srčne zaklopke.
• Če obstaja sum na mitralno stenozo, poslušajte zvoke v bočnem položaju s stetoskopom (naprava brez membrane).
• Če sumite na patologijo aortne zaklopke, poslušajte bolnika med izdihom, medtem ko stojite s trupom, nagnjenim naprej.

Če je avskultatorna slika vprašljiva, uporabimo obremenitveni test. V tem primeru bolnika prosimo, da 5-krat hodi dve minuti ali se usede. Nato začnejo poslušati tone. Povečan pretok krvi zaradi povečane obremenitve miokarda se odraža v zvoku srca.

Interpretacija rezultatov

Avskultacija razkrije normalne ali patološke srčne tone in šume. Njihova prisotnost zahteva nadaljnje študije z uporabo standardnih laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod (fonokardiogram, EKG, Echo-CG).

Za človeka je pojav dveh glavnih tonov (1, 2) med avskultacijo fiziološki. Obstajajo tudi dodatni srčni toni (3, 4), ki jih lahko slišimo v patologiji ali pod določenimi pogoji.

Če pride do patološkega zvoka, terapevt napoti bolnika h kardiologu. Proučuje njihovo lokalizacijo, glasnost, tember, šum, dinamiko in trajanje.

Prvi zvok se pojavi med krčenjem prekatov in je sestavljen iz štirih komponent:

• valvularni - gibanje letakov atrioventrikularnih ventilov (mitralnega, trikuspidnega);
• mišično - krčenje sten prekatov;
• vaskularno - oscilatorna gibanja sten pljučnega debla in aorte;
• atrijsko – krčenje preddvorov.

Najbolje se sliši na vrhu srca. Njegovo trajanje je nekoliko daljše od drugega. Če je težko določiti, morate občutiti utrip na karotidnih arterijah - 1 ton sovpada z njim.

Karakterizacija drugega tona se izvaja na dnu srca. Sestavljata ga 2 komponenti - vaskularna (nihanje sten velikih žil) in valvularna (gibanje ventilov aortnega in pljučnega trupa) v trenutku sprostitve srčne mišice. Ima visok tember v primerjavi s prvim tonom.

Hitro polnjenje ventriklov s krvjo zavibrira njihove stene in ustvari zvočni učinek, imenovan tretji zvok.

Pogosto ga je mogoče slišati v mladosti. Četrti zvok je določen s koncem faze sprostitve srca in začetkom atrijske kontrakcije zaradi hitrega polnjenja ventrikularnih votlin s krvjo.

Pod določenimi pogoji ljudje spremenijo lastnosti tonov (intenzifikacija, bifurkacija, oslabitev, cepitev). Vzrok za povečane tone je lahko ekstrakardialna patologija:

• bolezni dihal s spremembo velikosti pljuč;

• bolezen ščitnice (hipertiroidizem);
• velik mehurček plina v želodcu;
• gostota človeškega skeleta (otroci in starejši ljudje).

Povečano delo srca med vadbo ali zvišanje telesne temperature povzroči povečanje zvoka zaradi kompenzacijskega srčnega utripa. Oslabitev tonov kaže na ekstrakardialno patologijo z veliko maščobno plastjo, povečano zračnostjo pljučnega tkiva in prisotnostjo eksudativnega plevritisa.

Spremembe srčnih tonov pri patologiji

Sprememba zvoka prvega tona se lahko pojavi pri naslednjih boleznih:

• Okrepitev - stenoza obeh atrioventrikularnih zaklopk, tahikardija.
• Oslabitev - hipertrofija levega prekata, srčno popuščanje, miokarditis, kardioskleroza, insuficienca atrioventrikularnega ventila.
• Bifurkacija - motnja prevodnosti (blokada), sklerotična sprememba sten aorte.

Naslednja patologija povzroča spremembe v zvoku drugega tona:

• Krepitev na desni v drugem medrebrnem prostoru - hipertenzija, vaskularna ateroskleroza.
• Krepitev na levi v drugem medrebrnem prostoru - poškodba pljuč (pnevmoskleroza, emfizem, pljučnica), okvare levega artioventrikularnega ventila.
• Bifurkacija - stenoza levega atrioventrikularnega ventila.
• Oslabitev pljučne arterije – okvare pljučne zaklopke.
• Šibkost v aorti - nenormalnosti aortnega ventila.

Precej težko je razlikovati med bifurkacijo / delitvijo glavnih srčnih zvokov s pojavom dodatnih. Če je miokard poškodovan, se lahko pojavi "galopni ritem". Zanj je značilen dodatek tretjega tona k glavnim. Njegov videz je posledica raztezanja sten prekatov, količine krvi, ki vstopa iz atrija, z oslabitvijo miokarda. Ritem lahko sliši neposredno z ušesom pacienta, ki leži na levi strani.

"Prepeličji ritem" je patološki zvok srca, vključno s ploskanjem 1. tona, 2. in dodatnih tonov. Ritem ima veliko območje poslušanja, poteka od vrha srca do njegovega dna in do pazduhe.

Načela avskultacije srca pri otrocih

Točke za poslušanje srčnih zaklopk pri otrocih in postopek njihovega izvajanja se ne razlikujejo od odraslih. Toda starost bolnika je pomembna. Za otroke je značilna prisotnost naslednjih značilnosti avskultatorne slike:

• Prisotnost naglasa 2 tonov nad pljučno arterijo v osnovnošolski dobi;
• Na voljo 3, 4 tone.

• Opredelitev "mačjega predenja" pri 12-15 letih.
• Spremembe meja srca (v centilnih tabelah lahko ugotovite norme za vsako starost in spol).

Pri novorojenčkih odkrivanje šumov in nenormalnih srčnih tonov kaže na prirojene malformacije. Njihovo zgodnje odkrivanje in pomoč povečata prognozo preživetja takih bolnikov. Patologijo srca določimo v obdobju intrauterinega razvoja ploda glede na ultrazvočne podatke.

Prednosti in slabosti metode

Glavne metode pregleda bolnikov že od Hipokratovih časov so tolkala, avskultacija in palpacija. Zahvaljujoč njim lahko domnevamo prisotnost neke vrste srčne patologije. Prednost avskultacije je njena enostavnost in visoka specifičnost.

Toda le na podlagi slišane slike je nemogoče podati natančen zaključek o diagnozi. Glavna pomanjkljivost metode je zdravnikova subjektivna ocena zvoka tona. V tem primeru ne morete poslušati, kaj je slišal zdravnik. V medicini so se pojavili digitalni fonendoskopi, ki lahko snemajo kakovostne zvočne signale. Vendar pa so njihovi stroški zelo visoki, kar preprečuje njihovo izvajanje v praksi.

Krepitev prvega tona opazimo pri mitralni stenozi (na vrhu), stenozi desne atrioventrikularne odprtine (na dnu xiphoidnega procesa prsnice). Krepitev prvega tona se pojavi pri tahikardiji.

Oslabitev drugega zvoka nad aorto opazimo pri aortni insuficienci, ker komponenta ventila drugega zvoka izpade, znižanje krvnega tlaka in tlaka v pljučnem obtoku.

Poudarek drugega tona nad aorto se pojavi pri hipertenziji in fizičnem naporu.

Poudarek drugega tona nad pljučnim deblom je pokazatelj mitralne stenoze, mitralne insuficience in pljučnih bolezni, ki jih spremlja pljučna hipertenzija.

Tone slišimo glede na projekcijo zaklopk, ki sodelujejo pri njihovem nastajanju. Tako se mitralna (leva atrioventrikularna) zaklopka sliši v predelu srčne konice, v skladu z apikalnim impulzom, običajno v predelu 5. medrebrnega prostora v levem srednjeklavikularnem predelu.

Trikuspidalno (desno atrioventrikularno) zaklopko slišimo na stičišču desnega prekata s sprednjo steno prsnega koša, po možnosti na xiphoid procesu prsnice.

Zaklopka pljučne arterije se avskultira glede na njeno projekcijo na območje sprednje prsne stene - v drugem medrebrnem prostoru, levo od prsnice. Aortno zaklopko lahko slišimo tudi v drugem medrebrnem prostoru, desno od prsnice. Aortno zaklopko je mogoče avskultirati na točki Botkin-Erb na pritrdilni točki 3.–4. rebra na levi strani glede na prsnico.

Mesta projekcije srčnih zaklopk na sprednjo steno prsnega koša.

Mitralna zaklopka je projicirana na mestu pritrditve tretjega rebra levo od prsnice, trikuspidalna zaklopka je projicirana na sredini črte, ki poteka levo od pritrditve hrustanca tretjega rebra na prsnico do desno, do hrustanca petega rebra. Aortna zaklopka je projicirana na sredini vzdolž črte, ki je narisana vzdolž pritrdišča hrustanca tretjih reber na levi in ​​desni strani prsnice.

Pravila avskultacije

Najprej poslušamo mitralno zaklopko v območju 5. medrebrnega prostora vzdolž leve srednjeklavikularne črte, nato aortno zaklopko desno od prsnice v 2. medrebrnem prostoru, pljučno zaklopko levo od prsnice v 2. medrebrni prostor in trikuspidalni ventil v območju xiphoid procesa prsnice. Zadnji izvaja avskultacijo aortnega ventila na točki Botkin-Erb na ravni pritrditve III-IV reber.

Mesta za poslušanje srčnih tonov

Prvi zvok se sliši v območju vrha srca in v območju xiphoidnega procesa prsnice, saj so tam projicirane zaklopke, ki neposredno sodelujejo pri njegovem nastanku. Poleg tega poslušanje tega tona sovpada z apikalnim impulzom. Je nizka in dolgotrajna. Drugi zvok se sliši v drugem medrebrnem prostoru, desno in levo od prsnice, saj so tam projicirane zaklopke aorte in pljučnega debla, ki tvorijo ventilsko komponento drugega zvoka.

Tako imenovani dodatni srčni zvoki vključujejo okrepljene fiziološke zvoke III ali IV, zvok ali klik pri odprtju mitralne zaklopke z mitralno stenozo, pa tudi perikardialni ton.

Okrepljeni fiziološki zvoki III in IV kažejo na znatno oslabitev miokarda levega prekata (vnetje, degenerativne spremembe, toksične lezije) in nastanejo kot posledica hitrega raztezanja njegovih sten pod pritiskom krvi, ki teče iz atrija. Običajno se tretji ton pojavi zaradi raztezanja ventrikularne stene pod vplivom hitrega vstopa v njihovo votlino prvega dela krvi iz preddvorov na začetku diastole; bolje ga je zaznati z grafičnim zapisom na fonokardiogramu avskultacija.

Poslušanje srčnih tonov

Poslušanje srčnih tonov - oslabitev zvokov

Močno oslabljeni, skoraj neslišni srčni toni se imenujejo dolgočasni; z zmernim zmanjšanjem zvočnosti tonov govorijo o utišanih tonih. Oslabitev prvega tona je možna pri valvularnih srčnih napakah - insuficienci mitralne in aortne zaklopke zaradi oslabitve njegovih valvularnih in mišičnih komponent. Oslabitev prvega srčnega zvoka v primeru poškodbe srčne mišice (na primer pri akutnem miokarditisu, kardiosklerozi) je razložena z zmanjšanjem sile krčenja srčne mišice in v primeru hipertrofije srca (npr. pri hipertenziji) - z zmanjšanjem stopnje napetosti srčne mišice.

Oslabitev drugega srčnega zvoka v aorti opazimo z uničenjem aortnih zaklopk (insuficienca aortne zaklopke) in znižanjem krvnega tlaka v aorti (na primer z zoženjem ustja aorte).

Oslabitev drugega srčnega tona na pljučni arteriji med avskultacijo se pojavi, ko so njene zaklopke nezadostne in je njena odprtina zožena. Razlogi za oslabitev drugega tona pri teh okvarah so enaki kot pri aortnih.

Povečani srčni toni pri poslušanju

Okrepitev obeh srčnih zvokov lahko opazimo z gubanjem (umikom) pljučnih robov, z vnetnim zbijanjem pljučnih robov, ki mejijo na srce. Pojavlja se tudi pri tahikardiji, febrilnih procesih in hipertiroidizmu. V vseh slednjih primerih je razlog za okrepitev obeh srčnih tonov med avskultacijo povečanje srčnih kontrakcij, pri katerih se zmanjša oskrba s krvjo v srčnih votlinah in poveča amplituda zapiranja loputnih ventilov, posledično od katerih se prvi zvok stopnjuje. Drugi ton se v teh pogojih okrepi zaradi zmanjšanja sistoličnega volumna krvi in ​​hitrejšega zaprtja semilunarnih aortnih in pljučnih ventilov.

Krepitev obeh srčnih tonov je veliko manj pomembna kot krepitev vsakega tona posebej. Okrepitev prvega srčnega tona je še posebej jasno zaznati na vrhu z zožitvijo leve atrioventrikularne odprtine (mitralna stenoza), zožitvijo desne atrioventrikularne odprtine (trikuspidalna stenoza), atrijsko fibrilacijo, ventrikularnimi ekstrasistolami, tahikardijo, popolnim atrioventrikularnim blokom.

Okrepitev prvega tona z mitralno in trikuspidalno stenozo, atrijsko fibrilacijo, ventrikularnimi ekstrasistolami, tahikardijo je posledica nizke krvne polnitve prekatov med srčno diastolo. Treba pa je poudariti, da je trikuspidalna stenoza (zožitev desne atrioventrikularne odprtine) praktično zelo redka. Prvi zvok je še posebej glasen med popolnim atrioventrikularnim srčnim blokom, pri katerem občasno pride do hkratnega krčenja preddvorov in prekatov. Ta ton je prvi opisal N. D. Strazhesko in se je imenoval "ton pištole".

Povečan ton II lahko opazimo tako v aorti kot v pljučni arteriji. Pri zdravih odraslih je moč zvoka drugega srčnega tona v aorti in pljučni arteriji med avskultacijo enaka. To je razloženo z dejstvom, da se ventil pljučne arterije nahaja bližje prsnemu košu kot aortni ventil, zaradi česar je prenos zvočnih pojavov iz njih izenačen. Toda pod določenimi pogoji moč zvoka drugega tona na teh posodah morda ni enaka. V takih primerih govorijo o poudarku drugega tona na eni ali drugi posodi. Jakost drugega tona je odvisna od sile potiska povratnega toka krvi proti zaklopkam aorte (ali pljučne arterije) med diastolo in je vedno vzporedna z višino krvnega tlaka.

Okrepitev (poudarek) drugega tona na aorti je najpogosteje znak povečanega krvnega tlaka v sistemskem obtoku različnega izvora (hipertenzija, simptomatska arterijska hipertenzija, pa tudi začasno zvišanje krvnega tlaka med vadbo in tesnobo). Poudarek na drugem tonu na aorti se lahko pojavi tudi pri nizkem tlaku v sistemskem obtoku, zlasti pri poapnenju loput aortne zaklopke (ateroskleroza) in sifiličnem aortritisu. V slednjem primeru zvok dobi oster kovinski odtenek.

Krepitev (poudarek) drugega tona na pljučni arteriji se sliši z naraščajočim pritiskom v sistemu pljučnega obtoka. Pojavi se:

• s primarnimi lezijami srca, ki ustvarjajo pogoje za pljučno hipertenzijo (mitralne srčne napake in zlasti stenoza levega atrioventrikularnega ustja, odprti ductus batallus, skleroza pljučne arterije);
• pri pljučnih boleznih, ki vodijo do zožitve postelje in zmanjšanja bazena pljučne cirkulacije (pljučni emfizem, pnevmoskleroza, kronični bronhitis, pljučnica, masivni plevralni eksudati, skleroza vej pljučne arterije itd.);
• z lezijami hrbtenice in deformacijami prsnega koša v obliki kifoze in skolioze, ki omejujejo kroženje pljuč, vodijo do emfizemskega otekanja pljuč na strani konveksnosti prsnega koša in kompresije ali celo atelekataze na strani njegove konkavnosti, kot tudi vnetni procesi v bronhih in pljučih.

Zaradi hipertenzije pljučnega obtoka, ki se razvije kot posledica pridobljenih ali prirojenih srčnih napak, bolezni bronhijev in pljuč ter deformacije prsnega koša, nastane hipertrofija in nato dilatacija desnega prekata. Zato je poudarek drugega tona na pljučni arteriji znak hipertrofije desnega prekata. Izginotje predhodno obstoječega povečanja (naglasa) drugega tona v pljučni arteriji kaže na dilatacijo in sekundarno šibkost desnega prekata srca.

Patološka bifurkacija in cepitev srčnih tonov

Patološka bifurkacija in razcepitev prvega srčnega zvoka se praviloma pojavi z blokado atrioventrikularnega vozla ali enega od krakov atrioventrikularnega snopa (Hisov snop) in je posledica nehkratnega krčenja desnega in levega prekata. srca. Pri aterosklerozi začetnega dela aorte se lahko pojavi bifurkacija prvega tona. Sliši se na dnu srca in se razlaga s povečanimi vibracijami sklerotičnih sten aorte med praznjenjem levega prekata.

Patološka bifurkacija in razcepitev drugega srčnega tona je znak resnih sprememb v srcu in njegovih zaklopkah. Opazimo ga lahko, ko zaprtje aortne zaklopke zaostaja pri bolnikih z aortno stenozo; za hipertenzijo; zakasnjeno zaprtje pljučnega ventila zaradi povečanega tlaka v pljučnem obtoku (z mitralno stenozo, emfizemom itd.), zakasnjeno krčenje enega od prekatov pri bolnikih z blokom kračnega snopa.

Poslušanje srčnih tonov - ritem galopa

V primeru hudih miokardnih lezij se fiziološki III srčni ton toliko okrepi, da ga zaznamo z avskultacijo ali avskultacijo in ustvarimo melodijo tridelnega ritma (I, II in dodatni III toni), ki spominja na klopotanje galopiranja. konj - sliši se ritem galopa. Upoštevati je treba, da je dodatni tretji srčni ton s pravim galopnim ritmom zelo šibek; zaradi rahlega pretresa prsnega koša ga je bolje čutiti kot slišati. Pogosto bifurkacijo prvega srčnega tona zamenjamo za ritem galopa, ko je tako oster, da se sliši tridelni ritem na vrhu srca ali v 3. do 4. medrebrnem prostoru na levi. V tem primeru so v nasprotju s pravim ritmom galopa srčni zvoki dobro slišni.

Pravi ritem galopa figurativno imenujemo "krik srca na pomoč", saj je znak hude poškodbe srca. Tridelni ritem zaradi znatne bifurkacije prvega srčnega tona, podoben ritmu galopa pri avskultaciji, je posledica zelo pogoste blokade ene od nog (Hisovega snopa) pri bolnikih.

Ritem galopa najbolje slišimo neposredno z ušesom (skupaj z zvokom zaznamo rahel sunek, ki se prenaša od srca do prsnega koša v fazi diastole) v predelu konice srca ali 3. in 4. medrebrni prostori na levi. Še posebej jasno se sliši, ko bolnik leži na levem boku. Ker je neposredno poslušanje srčnih tonov z ušesom izredno neprijetno, se uporablja stetoskop.

Posebnosti srčnih tonov pri poslušanju

Pravilno prepoznavanje srčnih tonov je izjemno pomembno za diagnosticiranje in poslušanje srčnih bolezni. Za razlikovanje med prvim in drugim srčnim zvokom lahko uporabite naslednja merila: prvi zvok se sliši po diastoličnem premoru srca (veliki premor), drugi pa po majhnem premoru. Pri poslušanju srca lahko zaznate naslednji ritem: 1. srčni ton, majhen premor, 2. ton, velik premor, ponovno 1. ton itd.

Obstajajo razlike v zvočnosti 1. in 2. tona na posameznih avskultatornih točkah srca. Torej se običajno na vrhu srca bolje (glasneje) sliši prvi ton, na dnu (tj. nad zaklopkami aorte in pljučne arterije) pa drugi ton. To je razloženo z dejstvom, da se zvočni pojavi najbolje prenesejo na vrh srca iz mitralne zaklopke, katere vibracije in napetosti sodelujejo pri nastanku prvega zvoka, medtem ko se drugi zvok pojavi daleč od vrha srca. srca in se šibkeje prenaša na ta predel.

V drugem medrebrnem prostoru na desni (aorta) in na levi na robu prsnice (pljučna arterija) se drugi srčni ton, nasprotno, sliši močneje kot prvi, saj so zvočni pojavi iz semilunarnih ventilov tukaj se bolje prenaša, ko se zaprejo, nastane drugi zvok. Prvi ton sovpada z apikalnim impulzom ali pulzom na karotidni arteriji, drugi zvok se sliši v trenutku odsotnosti vrhovnega impulza ali pulza. Ni priporočljivo določiti 1. tona s pulzom na radialni arteriji, saj je zakasnjen v primerjavi z začetkom sistole, ki daje 1. zvok.

Oslabitev obeh srčnih tonov med avskultacijo je lahko odvisna od razlogov, ki niso neposredno povezani s srcem. Visoko razvite mišice na primer onemogočajo dobro prevajanje zvočnih pojavov iz srca, kar opažamo pri zdravih, a izjemno pretežkih ljudeh.

Okrepitev obeh srčnih tonov je lahko posledica njunega boljšega prevajanja v stetoskop. To se zgodi pri astenikih s tankim prsnim košem, visoko diafragmo, nenadno izgubo teže, fizičnim stresom in živčnim razburjenjem.

Poslušanje dodatnih srčnih tonov

Glede na fazo diastole, v kateri se pojavi patološki tretji srčni ton, ločimo protodiastolični, mezodiastolični in presistolični ritem galopa.

Protodiastolični ton se pojavi na začetku diastole takoj za drugim srčnim tonom. Je okrepljen fiziološki III srčni ton, pojavi se 0,12 - 0,2 s po II tonu in kaže na znatno zmanjšanje miokardnega tona.

Presistolični srčni ton se pojavi na koncu diastole bližje prvemu srčnemu zvoku, kot da bi pričakoval njegov pojav (presistolični ritem galopa). Gre za okrepljen fiziološki IV zvok, ki nastane zaradi zmanjšanja tonusa miokarda prekatov in močnejše kontrakcije atrija.

Mezodiastolični srčni ton, ki se pojavi sredi diastole, je seštevek tretjega in četrtega srčnega tona, ki se v primeru hude poškodbe srca (na primer miokardni infarkt, kardiomiopatija itd.) Združita v en sam galopirajoči ton. Nujen pogoj za zlitje zvokov III in IV v en sam mezodiastolični galopni ton je prisotnost tahikardije.

Poslušanje ritma prepelice

Zvok (klik) odprtja mitralne zaklopke z mitralno stenozo je razložen z močnejšim odpiranjem njenih zaklopk.

Dodatni srčni ton (klik) ob odprtju mitralne zaklopke skupaj s ploskajočim I tonom in II srčnim tonom, poudarjenim na pljučni arteriji, tvori značilno avskultatorno melodijo, ki spominja na krik prepelice. Zvočni občutek joka prepelice je mogoče prikazati na naslednji način: "čas je za spanje", "čas je za spanje." Od tod tudi ime tega zvočnega pojava, ki ga slišimo z mitralno stenozo na vrhu srca - ritem prepelice. Njegovo območje porazdelitve je obsežno - od vrha srca navzgor in v aksilarno regijo.

Ritem prepelice nekoliko spominja na avskultatorno sliko bifurkacije drugega srčnega zvoka, zato so pogosto zmedeni. Glavna stvar, ki razlikuje ritem prepelice od bifurkacije drugega srčnega zvoka, je njegova jasna tripartitnost; dodatni ton (klik) odprtja mitralne zaklopke se razlikuje po visokem klikajočem tembru in ga zaznamo kot glasen odmev, ki sledi drugemu tonu. Pri perikardialnih adhezijah je lahko dodaten perikardialni ton. Pojavi se med diastolo 0,08 - 0,14 s po drugem zvoku in je povezana z oscilacijami perikarda med hitrim širjenjem prekatov na začetku diastole.

Dodaten srčni ton med perikardialnimi adhezijami se lahko pojavi tudi med sistolo med prvim in drugim srčnim tonom. Sliši se glasno in kratko. Ker se ta dodatni zvok pojavi med sistolo, se imenuje tudi sistolični klik. Sistolični klik se lahko pojavi tudi pri prolapsu mitralne zaklopke, tj. izbočenje ali izboklina lističa mitralne zaklopke v votlino levega atrija med sistolo levega prekata.

Embriokardija ali nihajni srčni ritem je srčni ritem, ki spominja na srčne zvoke ploda ali tiktakanje ure. Opazimo ga pri akutnem srčnem popuščanju, napadu paroksizmalne tahikardije, visoki vročini in drugih patoloških stanjih, ko močno povečanje srčnega utripa vodi do skrajšanja diastolične pavze toliko, da postane skoraj enaka sistolični pavzi. V tem primeru so srčni toni, slišani na vrhu, približno enaki po zvočnosti.

Poslušanje zvokov srca in pljučne arterije

Avskultatorne točke srca pri poslušanju zvokov so mesta najboljše identifikacije srčnih tonov. Anatomska struktura srca je takšna, da so vsi ventili nameščeni bližje njegovi bazi in mejijo drug na drugega. Vendar pa se zvočni pojavi, ki nastanejo v območju zaklopk, bolje slišijo ne na mestih, kjer zaklopke štrlijo na prsni koš, temveč na tako imenovanih avskultatornih točkah srca.

Ugotovljeno je, da se zvočni fenomeni pri poslušanju tonov iz bikuspidalne (mitralne) zaklopke najbolje slišijo na vrhu srca, kjer je običajno viden ali tipljiv apikalni utrip, tj. v 5. medrebrnem prostoru, 1 cm medialno od leve srednjeklavikularne linije (prva avskultatorna točka srca). Zvočni pojavi, ki nastanejo v bikuspidalni zaklopki, se med sistolo dobro prenašajo do vrha srca skozi zgoščeno mišico levega prekata.

Srčni vrh med sistolo se najbolj prilega sprednji steni prsnega koša in je od nje ločen z najtanjšo plastjo pljuč. Zvočne pojave pri poslušanju srca iz aorte najbolje slišimo v 2. medrebrnem prostoru na desnem robu prsnice (druga avskultatorna točka srca). Najboljše poslušanje tonov zvočnih pojavov iz aortnih zaklopk v 2. medrebrnem prostoru na desni strani prsnice je posledica dejstva, da se na to mesto bolje prenašajo po krvnem obtoku in stenah aorte. . Poleg tega se na tej točki aorta najbolj približa sprednji steni prsnega koša.

Pljučno arterijo slišimo v 2. medrebrnem prostoru na levem robu prsnice (tretja avskultatorna točka srca). Iz trikuspidalne zaklopke se zvočni pojavi bolje slišijo na dnu xiphoidnega procesa na desni, tj. na mestu pritrditve na prsnico petega obalnega hrustanca ali na mestu artikulacije konca telesa prsnice s xiphoidnim procesom (četrta avskultatorna točka srca).

S.P. Botkin je predlagal dodatno peto točko za poslušanje srčnih zvokov in zvočnih pojavov iz aortnih ventilov, zlasti z njihovo insuficienco. Botkinova točka se nahaja v 3. medrebrnem prostoru na levi na robu prsnice med mestom pritrditve III in IV rebrnega hrustanca nanj.

Srce lahko poslušate v poljubnem vrstnem redu, vendar se je bolje držati določenega pravila. Običajno se priporoča naslednje zaporedje:

• mitralna zaklopka,
• aortna zaklopka,
• pljučne zaklopke,
• trikuspidalna zaklopka.

Nato dodatno poslušajo Botkinovo točko (peta točka srca). To zaporedje je posledica vse manjše pojavnosti poškodb srčnih zaklopk.

Avskultacija mitralne stenoze srca

Treba je opozoriti, da je trikuspidalna stenoza (zožitev desne atrioventrikularne odprtine) praktično zelo redka. V zdravem srcu je do konca diastole levi atrij popolnoma osvobojen krvi, levi prekat je napolnjen, mitralna zaklopka "plava" in njene zaklopke se popolnoma mehko in gladko zaprejo. Pri poslušanju mitralne stenoze zaradi zožitve atrioventrikularne odprtine do konca diastole ostane veliko krvi v atriju, ki še naprej teče v še ne povsem napolnjen prekat, zato se lističi mitralne zaklopke razmaknejo. potok tekoče krvi.

Ko se začne sistola, se te zaklopke z veliko silo zaprejo in premagajo upor krvnega obtoka. Poleg tega je levi prekat med diastolo napolnjen z majhno količino krvi, kar vodi do njegovega hitrega krčenja. Te valvularne in mišične komponente znatno povečajo in skrajšajo prvi ton na vrhu. Ta srčni zvok pri poslušanju mitralne stenoze se imenuje ploskanje. Kot je dejal akademik A. Myasnikov, pri diagnozi mitralne stenoze "prvi ton določa ton." Okrepitev (poudarek) drugega tona nad aorto pogosto opazimo z aterosklerotično kalcifikacijo (otrdelostjo) loput aortne zaklopke. V tem primeru drugi srčni zvok nad aorto pridobi oster kovinski odtenek.

Okrepitev (poudarek) drugega srčnega tona nad pljučno arterijo se pojavi, ko se med diastolo s povečanjem tlaka v sistemu pljučne cirkulacije poveča pritisk povratnega krvnega toka proti loputam zaklopk pljučne arterije. Pojavlja se pri mitralnih srčnih napakah, ki ustvarjajo pogoje za pljučno hipertenzijo.

Diagnoza poslušanja srčnih tonov

Diagnoza kronične pljučne bolezni z avskultacijo

Trenutno so bile razvite diagnostične sheme za poslušanje srčnih zvokov, ki vključujejo najbolj zanesljive elektrokardiografske znake, ki dajejo zdravniku možnost, da z določeno zanesljivostjo prepozna hipertrofijo desne strani srca. Najbolj razširjena shema je Widimsky et al., V kateri je veliko število elektrokardiografskih znakov CLS razdeljenih na neposredne in posredne.

Po Widimskyju se lahko ob prisotnosti dveh ali več neposrednih znakov hipertrofije desnega prekata elektrokardiografska diagnoza CHL šteje za zanesljivo, enega neposrednega in enega ali več posrednih znakov lahko štejemo za verjetne, kateri koli znak pa dvomljiv. Vendar pa pri ocenjevanju EKG z metodo Widimsky obstaja precejšnja prevelika diagnoza CHL, zlasti pri posameznikih z navpičnim in polnavpičnim električnim položajem srca.

Pri zdravih osebah se vedno slišita 2 srčna tona. Pri nastanku prvega tona sodelujejo trije dejavniki. Začetna nihanja so posledica kontrakcije ventrikularnega miokarda (mišični faktor). Glavni (ventilni) dejavnik je povezan z vibracijami zaprtih atrioventrikularnih ventilov. Končni del prvega tona tvorijo nihanja aorte in pljučne arterije (vaskularni faktor). Drugi ton nastane kot posledica napetosti v zaklopkah zaprtih zaklopk aorte in pljučne arterije (faktor zaklopke), pa tudi zaradi nihanja same aorte in pljučne arterije na koncu ventrikularne sistole (vaskularni faktor). Pri zdravih osebah se na vrhu srca sliši glasen prvi zvok, kratek premor (sistola prekatov) in manj glasen drugi zvok, ki mu sledi daljši premor (diastola prekatov). Na dnu srca je drugi zvok glasnejši od prvega. To je posledica dejstva, da sta drugi ton na vrhu in prvi ton na dnu prevodna in se slišita slabše kot na mestih njihovega nastanka.

S patologijo se lahko spremeni zvok srčnih tonov, kar oteži določitev prvega in drugega zvoka med avskultacijo. Pri določanju srčnih tonov je treba upoštevati, da prvi zvok časovno sovpada z apikalnim impulzom in pulzacijo karotidnih arterij.

Zvok srčnih tonov lahko oslabi ali se poveča. Enaka sprememba obeh tonov je pogosto odvisna od ekstrakardialnih vzrokov. Zvočnost obeh tonov oslabi z debelostjo, emfizemom, kopičenjem tekočine v levi plevralni votlini ali perikardialni votlini, kar je povezano s poslabšanjem prevodnosti zvokov. Ko se prevodni pogoji izboljšajo (tanjša prsna stena, nagubanost pljučnih robov), se srčni toni enakomerno okrepijo. Hkratna sprememba zvočnosti tonov ni pomembna za diagnosticiranje poškodbe samega srca. Izolirana sprememba jakosti prvega ali drugega tona ima večji diagnostični pomen.

Oslabitev prvega tona na vrhu in dnu xiphoid procesa je običajno povezana z naslednjimi razlogi:

odsotnost obdobja zaprtih ventilov (z insuficienco mitralne ali trikuspidalne zaklopke), ko ni normalne napetosti na uničenih ali deformiranih ventilih;

povečano diastolično polnjenje prekatov (insuficienca mitralne in aortne zaklopke), ko se zmanjša amplituda nihanja loput ventilov;

oslabitev kontraktilnosti miokarda (z miokarditisom, miokardno distrofijo, kardiosklerozo) zaradi oslabitve mišične komponente prvega tona;

izrazita ventrikularna hipertrofija, pri kateri se stopnja kontrakcije miokarda zmanjša zaradi upočasnitve njegovega vzbujanja.

Okrepitev prvega tona na vrhu srca opazimo, ko:

zmanjšanje diastoličnega polnjenja prekata, kar vodi do hitrejšega in močnejšega krčenja in povečanja amplitude nihanja ventila (mitralna stenoza);

povečanje hitrosti kontrakcije miokarda, opaženo med tahikardijo in ekstrasistolo.

Jakost prvega tona ocenjujemo na vrhu v primerjavi z drugim tonom. Ton I velja za oslabljenega, če je njegova glasnost enaka ali tišja od II. V primeru poškodbe miokarda lahko izravnavo tona I v volumnu s tonom II v pogojih tahikardije kombiniramo z izravnavo sistolične in diastolične pavze. To ustvari avskultatorni pojav, imenovan "nihalni ritem".

Različni fiziološki in patološki vzroki lahko privedejo do nehkratnega zaprtja atrioventrikularnih ali semilunarnih srčnih zaklopk, kar je mogoče zaznati kot razcepitev ali celo bifurkacijo prvega ali drugega zvoka. Drugi ton se oceni glede na srce. Običajno je tukaj glasnejši od prvega tona in je praviloma enako močan v drugem medrebrnem prostoru na desni in levi. Če je drugi ton na aorti ali pljučni arteriji po glasnosti enak prvemu tonu ali tišji od njega, se šteje za oslabljenega. Če zveni glasneje na eni ali drugi strani, govorijo o poudarku drugega tona na aorti ali pljučni arteriji. Poudarek drugega tona na aorti se lahko pojavi tako zaradi njegove okrepitve na tem mestu kot zaradi njegove oslabitve v pljučni arteriji. Posledično so lahko specifični vzroki tega pojava zvišanje krvnega tlaka v sistemskem obtoku, zadebelitev sten aorte, pa tudi insuficienca pljučne zaklopke in znižanje tlaka v pljučnem obtoku (stenoza pljučne arterije). Poudarek drugega tona na pljučni arteriji je lahko posledica njegove okrepitve na pljučni arteriji ali oslabitve na aorti. Posebni razlogi za to so lahko zvišanje krvnega tlaka v pljučnem obtoku, zadebelitev stene pljučne arterije, pa tudi insuficienca aortne zaklopke in znižanje tlaka v pljučnem obtoku.

Vedeti morate, da je v otroštvu in mladostništvu drugi ton na pljučni arteriji glasnejši kot na aorti. V odrasli dobi je njihova glasnost enaka, pri starejših pa je ton II glasnejši na aorti zaradi njene otrdelosti zaradi ateroskleroze.

domov » Šola » Poudarek 2. tona na pljučni arteriji je posledica. Sprememba srčnih tonov