Osnovni kazalniki pigmentne presnove. Študija metabolizma pigmenta

Izmenjava pigmenta

Pigmentni metabolizem se običajno nanaša na vse procese nastajanja, preoblikovanja in razpada krvnega pigmenta (hemoglobina), natančneje njegovega pigmentnega neproteinskega dela, in glavnega derivata tega pigmenta, žolčnega pigmenta (bilirubina). Trenutno pa so znani drugi pigmenti, ki glede na kem Sestava je očitno podobna Hb - to so mišični Hb, citokromi, Warburgov dihalni encim in drugi še zelo malo raziskani pigmenti. Procesov nastajanja, transformacije in razpada teh pigmentov še ni mogoče ločiti od procesov izmenjave Hb. V širšem smislu pod P..o. lahko mislimo na procese nastajanja, preoblikovanja in razpadanja vseh pigmentov v telesu, torej tako zgornjih pigmentov, skupine Hb, kot vseh ostalih pigmentov - melanina, lipokromov itd.

FIZIOLOGIJA METABOLIZMA BILIRUBINA

Proces pretvorbe prostega (posrednega) bilirubina, ki nastane med uničenjem rdečih krvnih celic in razpadom hemoglobina v organih retikuloendotelijskega sistema (RES), v bilirubin-diglukuronid (vezan ali neposredni bilirubin) v jetrnih celicah ( Slika 1) se izvaja v treh fazah (na sliki je označeno z rimskimi številkami):

riž. 1. Procesi nevtralizacije prostega (indirektnega) bilirubina in mezobilinogena (urobilinogena) v jetrni celici.

Bn - prosti (posredni) bilirubin; B-G - bilirubin-glukuronid (vezani ali neposredni bilirubin); Mbg - mezobilinogen (urobilinogen).

Rimske številke označujejo stopnje nevtralizacije

1. Stopnja I - zajemanje bilirubina (B) v jetrnih celicah po izločanju albumina;

2. Stopnja II - tvorba vodotopnega bilirubin-diglukuronidnega kompleksa (B-D);

3. Stopnja III - sproščanje nastalega vezanega (direktnega) bilirubina (B-G) iz jetrne celice v žolčne kanalčke (vode).

Nadaljnja presnova bilirubina je povezana z njegovim vstopom v žolčne kanale in črevesje. V spodnjih delih žolčevodov in črevesja pod vplivom mikrobne flore postopno okrevanje vezan bilirubin na urobilinogen. Del urobilinogena (mezobilinogena) se absorbira v črevesju in skozi sistem portalne vene ponovno vstopi v jetra, kjer se običajno skoraj popolnoma uniči (glej sliko 1). Drugi del urobilinogena (sterkobilinogena) se absorbira v kri v hemoroidnih venah, vstopi v splošni krvni obtok in ga ledvice izločajo z urinom v majhnih količinah v obliki urobilina, ki ga pogosto ne zaznajo klinične laboratorijske metode. Končno se tretji del urobilinogena pretvori v sterkobilin in izloči z blatom, kar povzroči njegovo značilno temno rjavo barvo.

Metode za določanje bilirubina in njegovih metabolitov

Določitev bilirubina v krvnem serumu

V klinični praksi se uporabljajo različne metode določanje bilirubina in njegovih frakcij v krvnem serumu.

Najpogostejši je biokemična metoda Jendrassik-Grof. Temelji na interakciji bilirubina z diazotirano sulfanilno kislino, da nastanejo azopigmenti. V tem primeru vezan bilirubin (bilirubin-glukuronid) povzroči hitro (»neposredno«) reakcijo z diazoreagentom, medtem ko reakcija prostega (ne vezanega na glukuronid) bilirubina poteka veliko počasneje. Za pospešitev se uporabljajo različni pospeševalci, na primer kofein (metoda Jendrassik-Cleghorn-Grof), ki sproščajo bilirubin iz proteinskih kompleksov (»posredna« reakcija). Zaradi interakcije z diazotirano sulfanilno kislino bilirubin tvori obarvane spojine. Meritve se izvajajo s fotometrom.

NAPREDEK ODLOČANJA

Reagente vnesemo v 3 epruvete (2 poskusna vzorca in slepo), kot je navedeno v tabeli. Diazoreakcija

Za določitev vezanega bilirubina meritev izvedemo 5-10 minut po dodajanju diazo mešanice, saj pri daljšem stanju nevezani bilirubin reagira. Za določitev celotnega bilirubina vzorec razvoja barve pustimo stati 20 minut, nato ga izmerimo na fotometru. Pri nadaljnjem stojenju se barva ne spremeni. Merjenje poteka pri valovni dolžini 500-560 nm (zeleni filter) v kiveti s plastjo debeline 0,5 cm proti vodi. Slepi vzorec se odšteje od vrednosti, dobljenih z merjenjem celotnega in konjugiranega bilirubina. Izračun je narejen v skladu z urnikom kalibracije. Vsebnost skupnega in vezanega bilirubina je enostavna, uporabna v praksi in je najbolj sprejemljiva za uporabo v laboratorijih takoj po vzorčenju, da preprečimo oksidacijo bilirubina na svetlobi. Hemoliza v serumu zmanjša količino bilirubina sorazmerno s prisotnostjo hemoglobina. Zato krvnega seruma ne smemo hemolizirati.

Številne snovi - hidrokortizon, androgeni, eritromicin, glukokortikoidi, fenobarbital, askorbinska kislina - povzročajo motnje.

Izdelava umeritvenega grafa z metodo Jendrassik.

Metoda I - Shelonga-Vendes z uporabo stabilizacijskih lastnosti beljakovin krvnega seruma. Osnovna raztopina bilirubina: v 50 ml bučki raztopimo 40 mg bilirubina v 30-35 ml 0,1 mol/l raztopine natrijevega karbonata Na 2 CO 3. Dobro pretresite, da ne nastanejo mehurčki. Naravnajte na 50 ml z 0,1 mol/l raztopino Na 2 CO 3 in večkrat premešajte. Raztopina je stabilna le 10 minut od začetka priprave. Nato se bilirubin oksidira. Delovna raztopina bilirubina: 13,9 ml svežega nehemoliziranega seruma zdrave osebe dodamo 2 ml sveže pripravljene osnovne raztopine bilirubina in 0,1 ml 4 mol/l raztopine ocetne kisline. Dobro premešamo. To proizvaja mehurčke ogljikov dioksid. Delovna raztopina je stabilna več dni. Ta raztopina vsebuje natanko 100 mg/l ali 171 µmol/l več bilirubina kot serum, odvzet za pripravo raztopine. Da bi iz izračunov izključili količino bilirubina, ki ga vsebuje ta serum, se pri merjenju na fotometru vrednosti ekstinkcije ustreznih razredčin kompenzacijske tekočine odštejejo od vrednosti ekstinkcije kalibracijskih vzorcev. Za pripravo kompenzacijske tekočine zmešajte 13,9 ml istega seruma, ki ste ga uporabili za pripravo raztopine za umerjanje bilirubina, 2 ml 0,1 mol/L raztopine natrijevega karbonata in 0,1 ml 4 mol/L raztopine ocetne kisline. Za izdelavo umeritvene krivulje pripravimo vrsto razredčin z različnimi vsebnostmi bilirubina. Nastalim razredčitvam dodamo 1,75 ml kofeinskega reagenta in 0,25 ml diazo mešanice. Če se pojavi motnost, lahko dodate 3 kapljice 30% raztopine natrijevega hidroksida. Merjenje izvedemo pod enakimi pogoji kot pri poskusnih vzorcih, po 20 minutah. Razredčine, podobne umeritvenim, pripravimo iz kompenzacijske tekočine (kot je navedeno spodaj), nato pa jih obdelamo na enak način kot umeritvene vzorce.

Tabela. Določanje vezanega bilirubina

· Druga metoda je izdelava kalibracijskega grafa glede na pripravljen komplet reagenti. Na primer, komplet Bilirubin je standard podjetja Lachem, ki vključuje liofiliziran bilirubin (natančna koncentracija bilirubina je navedena na nalepki steklenice); in liofiliziran albumin.)

Določanje bilirubina v krvnem serumu z direktno fotometrično metodo

Določitev celokupnega bilirubina z direktno fotometrično metodo je izredno enostavna, priročna, ne zahteva venepunkcije (pregledamo kapilarno kri) in jo lahko večkrat čez dan ponovimo. Pomanjkljivost metode je nezmožnost določanja bilirubinskih frakcij, manjša natančnost v primerih hude hemolize.

Kljub dejstvu, da se določa samo skupni bilirubin, je ta pristop zelo zanimiv za neonatologijo, saj pri novorojenčkih prevladuje en bilirubinski derivat, skoraj enak koncentraciji skupnega bilirubina. Bilirubin je pigment z izrazito rumeno barvo. Njegova spektralna absorpcijska krivulja ima maksimum pri valovni dolžini 460 nm (modro območje spektra). Z merjenjem absorbance pri tej valovni dolžini bi bilo mogoče določiti koncentracijo celotnega bilirubina v krvi. Vendar pa številni dejavniki otežujejo takšno merjenje. Bilirubin je močan absorber in zato optimalno gostoto za izdelavo fotometra z optično gostoto 0,3-0,5 B dosežemo v kiveti z dolžino optične poti približno 250 mikrometrov (0,25 mm).

Takšne kivete ni lahko narediti. Poleg tega je neposredno fotometrija krvi zapletena zaradi prisotnosti krvnih celic, sipanja svetlobe na njih, pa tudi zaradi interference bilirubina s hemoglobinom, ki delno absorbira svetlobo v modrem območju spektra. Zato je za fotometrijo potrebno, prvič, pridobiti vzorce krvne plazme, in, drugič, treba je izključiti vpliv hemoglobina, ki je v plazmi prisoten v majhnih količinah. Plazmo za fotometrijo pridobivamo v laboratorijskih centrifugah v hepariniziranih hematokritnih kapilarah.

Fotometrijo lahko izvajamo na spektrofotometrih pri dveh valovnih dolžinah 460 in 550 nm, pri katerih ima hemoglobin enake absorpcijske koeficiente, bilirubin pa ima absorpcijski maksimum pri valovni dolžini 460 nm in ne absorbira pri valovni dolžini 550 nm. To je tisto, kar omogoča izločitev vpliva hemoglobina pri merjenju koncentracije bilirubina. Vendar spektrofotometri za splošno uporabo niso zelo primerni za takšne rutinske meritve, saj so potrebne posebne kivete s kratko optično dolžino. Primer takega specializiranega ftometra je fotometrični neonatalni analizator Bilimet K-bilirubin (merilni instrument tipa ABF-04).

Določanje koncentracije celotnega bilirubina z analizatorjem BILIMET K se izvaja z direktno fotometrijo krvne plazme v tanki stekleni kapilari. Za ločevanje krvi v kapilari na frakcije se uporablja naprava za pridobivanje krvne plazme UPPK-01-NPP TM ali ustrezna hematokritna centrifuga. Optična gostota proučevanega vzorca se izračuna kot logaritem razmerja svetlobnih tokov pri dveh valovnih dolžinah. Dvovalovna merilna tehnika je bila izbrana zaradi zmanjšanja merilnih napak in eliminacije vpliva prisotnosti ostanka lizirane krvi v kapilari, ki daje raztopini obarvanost v rdečem delu spektra.

Pred določanjem bilirubina na analizatorju Bilimet K je potrebno kapilaro napolniti s krvjo (najpogosteje iz pete novorojenčka) in pridobiti plazmo v centrifugi. Fotometrija vzorca traja delček sekunde. Po fotometriji se voziček samodejno premakne iz naprave. Rezultat meritve se zapiše ročno ali natisne s tiskalno napravo UP-02.

Transkutana bilirubinometrija kot metoda za diagnosticiranje hiperbilirubinemije pri novorojenčkih

Praksa neinvazivnega ocenjevanja bilirubina načeloma ni nova. Izkušen zdravnik z rumenenjem kožo lahko oceni prisotnost in stopnjo hiperbilirubinemije. Je pa taka ocena zelo subjektivna: razen osebna izkušnja Na zaznavanje barve otrokove kože vplivata vrsta osvetlitve in prisotnost odtenkov kože, ki jih povzročajo različni klinični dejavniki, zaradi česar je potrebno laboratorijsko testiranje.

Pomemben napredek pri analizi hiperbilirubinemije pri novorojenčkih je bil dosežen s prihodom transkutanega bilirubinometra podjetja Minolta (Japonska) leta 1980. Desetletne izkušnje z uporabo naprave Minolta v številnih državah so pokazale, da je zdravnik, ki uporablja napravo, nedvomno učinkovita sredstva diagnostiko

Pozitivna izkušnja medicinsko uporabo Minoltin transkutani bilirubinometer je privedel do razvoja in množične proizvodnje domači analog- fotometrični analizator hiperbilirubinemije "Bilitest" (tip AGF-02). Naprava Bilitest je opravila vse potrebne teste v skladu z ustaljenim postopkom in je bila priporočena za industrijsko izdajo s sklepom komisije Ministrstva za zdravje ZSSR z dne 25. junija 1991.

Transkutana bilirubinometrija temelji na pojavu reverzne difuzije bilirubina iz krvi v okoliško tkivo (dermis). Povečanje koncentracije bilirubina v krvi vodi do povečanja koncentracije bilirubina v dermisu in obratno, zmanjšanje koncentracije bilirubina v krvi (na primer med transfuzijo krvi) povzroči obratno gibanje bilirubina iz dermisa v kri, dokler ni doseženo ravnovesje med tema dvema sistemoma.

Ker ima bilirubin izrazito rumeno barvo, se barva kože spreminja glede na vsebnost bilirubina v dermisu. Rumena barva bilirubina je posledica prisotnosti svetlobnega absorpcijskega pasu v modrem območju spektra z maksimumom pri valovni dolžini 460 nm.

Kot je znano, obstaja logaritemsko razmerje med koncentracijo absorbirajoče snovi in ​​jakostjo svetlobe, ki jo prepušča. Naprava Bilitest je po svojem principu fotometer odbite svetlobe in meri logaritem razmerja jakosti odbite svetlobe na dveh valovnih dolžinah. Naprava je opremljena z miniaturno bliskavico in dvema fotodetektorjema z ozkopasovnimi svetlobnimi filtri, ki omogočajo izolacijo sevanja valovnih dolžin 460 in 550 nm od celotnega toka odbite svetlobe. Izbira druge valovne dolžine v rumeno-zelenem območju je posledica odsotnosti absorpcije svetlobe bilirubina v njem in hkrati prisotnosti približno enake absorpcije hemoglobina v krvi kot pri valovni dolžini 460 nm. Tako je mogoče skoraj popolnoma odpraviti vpliv kapilar podkožnega ožilja na rezultate meritev.

Pomembna lastnost naprave je, da registrira svetlobo, ki se odbije le iz globine tkiva, in preprečuje, da bi svetloba, ki se odbije od površine kože, zaradi tesnega prileganja premične glave svetlobnega vodnika nanj prišla do fotodetektorjev. To bistveno zmanjša moteči vpliv pigmentacije kože.

V bistvu naprava Bilitest določa koncentracijo bilirubina v dermisu z direktno fotometrijo. Ker standardov za koncentracijo bilirubina v dermisu ni (in verjetno ne bodo ustvarjeni), je naprava kalibrirana v poljubnih enotah, ki se v skladu z mednarodno prakso imenujejo "transkutani bilirubinski indeks" (TBI). Klinični pomen TBI je določen z dobro korelacijo s koncentracijo bilirubina v krvi novorojenčkov.

Naprava je kalibrirana tako, da pri merjenju v predelu čela novorojenčka koncentracija skupnega bilirubina v krvnem serumu (plazmi) (v mikromolih na 1 liter) približno ustreza indikatorju TBI, pomnoženemu z 10. Ta kalibracija naprave Bilitest je bila vzpostavljena za novorojenčke brez izrazite pigmentacije kože (bela rasa). V drugih primerih morajo uporabniki naprave neodvisno določiti ujemanje med TBI in koncentracijo bilirubina v krvi s primerjavo odčitkov z laboratorijskimi podatki.

Značilnosti transkutane bilirubinometrije

Metoda transkutane bilirubinometrije je presejalna metoda in služi za identifikacijo rizične skupine za razvoj hude hiperbilirubinemije. Uporaba naprave "Bilitest-M" vam omogoča, da omejite število novorojenčkov, pri katerih je treba krv testirati na bilirubin. Naprava "Bilitest-M" omogoča podrobno spremljanje dinamike zlatenice pri novorojenčkih in učinkovitosti terapije.

Nadzor. Za preverjanje pravilnosti odčitkov naprave so v dobavnem kompletu posebni svetlobni filtri (kontrolni ukrepi). Za spremljanje delovanja naprave niso potrebna nobena druga sredstva.

Specifikacije:

Določanje bilirubina v urinu

Različne kvalitativne metode odkrivanje bilirubina v urinu temelji na pretvorbi te snovi pod vplivom oksidantov v biliverdin, ki ima zeleno barvo, ali bilirubin purine (rdeče barve).

Rosinov test. 1% previdno vlijemo v epruveto s 4–5 ml urina ob stenah. alkoholna raztopina Yoda. Če je v urinu bilirubin, se na meji med urinom in raztopino joda oblikuje zelen obroč.

Kot oksidanti se uporabljajo tudi raztopine trikloroocetne kisline (Fouchejev test), diazotirane sulfanilne kisline (Gottfriedov test) in drugih oksidantov.

Pri zdravem človeku se z urinom izločajo minimalne količine konjugiranega (direktnega) bilirubina, ki jih opisane kvalitativne reakcije ne določajo.

Metoda "suhe kemije" z uporabo diagnostičnih trakov

Diagnostične trakove za bilirubin je najbolj smiselno uporabiti v naslednjih primerih:

1. Kot del splošna analiza urin;

2. Zgodnje odkrivanje obstruktivna zlatenica;

3. Za diferencialno diagnozo zlatenice;

4. Za nadzor med zdravljenjem obstruktivnega in virusnega hepatitisa;

5. Pri pregledu delavcev v stiku s hepatotoksičnimi zdravili;

6. Kot presejalni test pri bolnikih, ki jemljejo potencialno hepatotoksična zdravila.

Načelo preizkusa

Reakcijska cona vsebuje p-nitrofenildiazonij-p-toluensulfonat, natrijev bikarbonat in sulfosalicilno kislino. Test bilirubina v urinu je eden najbolj specifičnih in občutljivih. Ob stiku s konjugiranim bilirubinom se po 30 sekundah pojavi lila-bež (lila-roza) barva, katere intenzivnost je odvisna od količine določenega bilirubina.

Specifičnost in občutljivost

Test je specifičen za konjugirani bilirubin. Lila-bež (lila-roza) barva reakcijskega območja testnega lističa se pojavi že pri koncentraciji bilirubina 2,5 - 3 mg/l ali 4-5 µmol/l (Pliva-Lachema [Iktofan et al], Biosensor AN [Uribilir, Uripolian -2 itd.]). Nekateri proizvajalci (YD-Diagnostics, FDI itd.) imajo consko občutljivost 8-9 µmol/l.

Vpliv tujih dejavnikov

Askorbinska kislina v zelo visokih koncentracijah (približno 500 mg/l) povzroča bledo rožnato obarvanje, kar lahko jemljemo kot pozitiven test. Ob prisotnosti urobilinogena v koncentraciji nad 60 mg/l, tj. 102 mmol/l, barva reaktivnega območja, ki reagira na bilirubin, dobi bledo oranžen odtenek. V tem primeru je priporočljivo odčitati test ne prej kot 2 minuti po namočenju reakcijskega območja.

Rezultat testa

Pozitiven rezultat Preskus se upošteva, če se spremeni barva reakcijskega območja. V prisotnosti konjugiranega bilirubina se prvotna svetlo kremna barva spremeni v lila-bež (lila-rumeno, odvisno od proizvajalca). Intenzivnost nastajajoče barve primerjamo z barvno lestvico na embalaži. Če barva pade med barve sosednjih nalepk, je treba rezultat ovrednotiti na naslednji način.

Primer barvnih lestvic različnih proizvajalcev:

negativno pozitivno

0,0 9,0 17,0 50,0 µmol/l

negativno pozitivno

0,0 9,0 17,0 50,0 µmol/l

Bayer (Multistix), Roche (Combourg-Test), Biosensor AN (Uribilir, Uripolian-2), Macromed (Makromed), DFI (Saibou), Pliva-Lachema (Iktofan, Pentaphan), YD Diagnostic (Uriscan), Biosite () , IND Diagnostic (IND), Macherey-Nagel (Medi-Test), Dirui (Uristik).

Določanje urobilina v urinu

Določanje urobilina v urinu temelji tudi na nastanku rožnato ali rdeče obarvanih spojin, ko urobilin reagira s HCl, bakrovim sulfatom ali Ehrlichovim reagentom (paradimetilaminobenzen aldehid).

Neubauerjev test. V 3-4 ml sveže izločenega urina dodamo 3-4 kapljice Ehrlichovega reagenta (paradimetilbenzen aldehid). Rdeče obarvanje urina kaže na diagnostično pomembno povečanje koncentracije urobilina v urinu.

Pri zdravem človeku se z urinom izločajo sledi urobilina (ne več kot 5-6 mg na dan), ki jih običajne kvalitativne reakcije ne zaznajo.

Določanje sterkobilina in bilirubina v blatu

Običajno odrasel človek izloči približno 300–500 mg sterkobilina na dan z blatom, kar daje blatu značilno rjavo barvo. (Stercobilin je končni produkt redukcije bilirubina, sproščenega v črevo iz skupnega žolčevoda. Do te reakcije pride pod vplivom normalne mikrobne flore črevesja. Značilno je, da se pri novorojenčkih in dojenčkih nespremenjeni bilirubin sprošča z blatom. , zato ima blato značilno zelenkasto barvo ).

Kvalitativna opredelitev stercobilin v blatu temelji na reakciji te snovi z živosrebrovim dikloridom (sublimatom), kar povzroči nastanek rožnate spojine. Da bi to naredili, kepo iztrebkov zmeljemo v porcelanasti terilnici s 3–4 ml raztopine sublimata, pokrijemo s pokrovom in pustimo en dan v dimni komori. V prisotnosti stercobilina emulzija pridobi rožnato ali rdečkasto barvo. Če je v blatu prisoten nespremenjen bilirubin, daje reakcija z živosrebrovim kloridom zelenkasto barvo.

Kvantitativno določanje sterkobilina v blatu temelji na barvni reakciji s paradimetilaminobenzaldehidom, da nastane rdeče obarvan kompleks. Intenzivnost barve, sorazmerna z vsebnostjo sterkobilina v blatu, se določi spektrofotometrično. Trenutno se metoda redko uporablja v klinični praksi.

Jetrni očistek bilirubina

Pomembni diagnostični testi očistka v hepatologiji vključujejo teste bromsulfoftaleina in wofaverdina, test rose bengal (sin. bromsulfoftaleinski test) - metoda za preučevanje delovanja jeter, ki je sestavljena iz kolorimetričnega določanja trajanja zadrževanja bromsulfoftaleina v krvi po intravenskem dajanju. .Z njihovo pomočjo se absorpcija in izločevalna funkcija jeter, njihova dinamika med zdravljenjem bolnikov z virusnimi hepatitisi in kroničnimi boleznimi jeter. Z uporabo visokih hepatotropnih lastnosti bengalske vrtnice se hitrost njegove absorpcije iz krvi uporablja za presojo stanja poligonalnih jetrnih celic in s pomočjo zdravila, označenega z radioaktivnim jodom, stopnje absorpcije zdravila, njegovega izločanja. izračunane so tudi hitrosti in čas izločanja, kar omogoča ugotavljanje motenj izločanja žolča in presojo obstruktivnega ali pretežno parenhimskega izvora zlatenice.

Klinični in diagnostični pomen raziskave. Interpretacija rezultatov

Ocena kršitev pigmentni metabolizem pogosto igra odločilno vlogo pri diferencialni diagnozi zlatenice (parenhimske, mehanske in hemolitične).

V bistvu se kršitev metabolizma pigmenta kaže v HIPERbilirubinemiji. Hipobilirubinemija običajno nima diagnostične vrednosti ali se pojavi, ko rakava kaheksija, tuberkuloza, podhranjenost, kronična odpoved ledvic in jeter.

Glavni klinični znak hiperbilirubinemije je zlatenica (ikterus) - rumena pigmentacija kože ali očesnih membran, ki jo povzroči povečanje vsebnosti bilirubina v krvi.

Zlatenica se odkrije, ko je raven bilirubina nad 34,2 µmol/L. Vendar pa je natančna raven bilirubina v krvi, pri kateri se odkrije zlatenica, različna.

Zlatenica se najpogosteje diagnosticira, ko je urin temen ali ko je koža ali zunanje očesne ovojnice rumene barve. Zlatenico pogosto določa ikterus očesnih membran. Rumena barva očesnih membran je posledica velike količine elastina v njih, ki ima posebno afiniteto do bilirubina.

Pri hudi zlatenici lahko koža dobi zelenkast odtenek. To se zgodi zaradi pretvorbe bilirubina v biliverdin, produkt oksidacije bilirubina. Zelenkasto obarvanje kože se pogosto pojavi pri zlatenici, ki je posledica povečanja koncentracije direktnega bilirubina v krvi, saj direktni bilirubin hitreje oksidira.

Ko je bilirubin izpostavljen modri svetlobi (430–470 nm), nastanejo polarni metastabilni fotoizomeri bilirubina, ki se lahko sprostijo v žolč, ne da bi bili vezani. Uporablja se za zdravljenje hiperbilirubinemije v pediatriji.

Ne smemo pozabiti, da glede na rezultate laboratorijskih testov klinične manifestacije zlatenice morda ne spremljajo hiperbilirubinemija. V tem primeru je vzrok zlatenice:

1) karotenemija, to je prisotnost karotenoidnih pigmentov v krvi: opažena pri prekomernem uživanju hrane, ki vsebuje karoten (buče, korenje, rdeča paprika), zlasti pri poškodbah jeter, ko se karoten ne more predelati v vitamin A. Spremlja jo rumenkasto obarvanje koža, vendar ne očesne membrane in sluznice;

2) jemanje kinina;

3) zastrupitev s pikrinsko kislino.

Vzroki hiperbilirubinemije:

· povečana proizvodnja pigmenta;

· zmanjšana absorpcija bilirubina v jetrih;

· kršitev konjugacije (povezave, vezave) bilirubina;

· zmanjšano izločanje konjugiranega pigmenta iz jeter v žolč.

Prve tri vrste motenj so povezane predvsem z nekonjugirano (povečan prosti bilirubin) hiperbilirubinemijo.

Četrta skupina motenj je povezana predvsem s konjugirano (povečan konjugiran bilirubin) hiperbilirubinemijo in bilirubinurijo.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija

Prehepatična ali hemolitična zlatenica: nastane kot posledica povečanega uničenja rdečih krvničk.

Pri tej vrsti zlatenice je koža običajno limonasto rumene barve: bolniki so bolj bledi kot zlateniki. Blato in urin sta bolj obarvana.

Manifestacije hemolitične zlatenice:

· hemolitična anemija: prirojena sferocitoza, dedna eliptocitoza;

· okvare encimov eritrocitov (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, piruvat kinaza), neučinkovita eritropoeza (megalo- in sideroblastna anemija, p-talasemija major itd.);

· hemolitična bolezen: imunska hemoliza (Rh inkompatibilnost, ABO inkompatibilnost itd.)

Hkrati s povečanim uničenjem rdečih krvnih celic se poveča indirektni bilirubin v krvi. To je posledica nezmožnosti jetrnih celic, da zajamejo in preoblikujejo presežek posrednega bilirubina, ki ga vsebuje pretočna kri.

Ko so rdeče krvne celice uničene, se v krvi in ​​urinu odkrije visoka raven urobilinogena. Urobilinogen vstopi v splošni krvni obtok s prehodom skozi jetrno pregrado, ki je posledica presežka neposrednega bilirubina v jetrih in urobilinogena v tanko črevo.

Najbolj presenetljivo klinično sliko lahko opazimo v prisotnosti nezdružljivosti krvnih skupin ali Rh faktorja matere in otroka.

Nekonjugirani bilirubin v krvi lahko doseže 340 µmol/l s tveganjem za nastanek kernikterusa.

Hiperbilirubinemijo, ki jo povzroča indirektni bilirubin, opazimo tudi, ko je transport bilirubina moten in brez povečane hemolize.

To vrsto nekonjugirane hiperbilirubinemije povzročajo:

1) nezadosten vnos bilirubina v membrano hepatocitov: intermitentna juvenilna zlatenica Meulengrachtovega ali Gilbert-Lerboullejevega sindroma;

2) konkurenčna inhibicija:

o zlatenica, ki jo povzroča materino mleko, ali Ariasov sindrom;

o družinska zlatenica novorojenčkov ali Lucey-Driscollov sindrom;

o zatiranje živih organizmov z zdravili: estrogeni, pregnandiol, sulfonamidi, novobiocin, rifampicin, flavaspidna kislina, nekatera barvila, ki se uporabljajo pri holecistografiji itd.

Nekateri dojeni novorojenčki razvijejo hudo zlatenico ali Ariasov sindrom. Pojavi se zaradi kopičenja posrednega bilirubina v krvi, katerega raven postopoma narašča do 4. dneva življenja, doseže največ do 10-15. dne (do 250-300 µmol / l), nato pa počasi pada. na normalno do 3-12. tedna življenja.

Razlog za njen nastanek je lahko povečana aktivnost p-glukuronidaza materinega mleka, povzroča povečanje vsebnost nekonjugiranega bilirubina v črevesju z njegovo kasnejšo absorpcijo.

Visoka koncentracija prostega maščobne kisline v materinem mleku lahko zavre konjugacijo bilirubina.

Zlatenica je lahko tudi posledica dejstva, da mleko nekaterih žensk vsebuje derivate pregnandiola, ki motijo ​​privzem bilirubina v jetrne celice in vezavo z glukuronsko kislino.

Če se dojenje za nekaj časa prekine, se raven bilirubina v naslednjih 4-8 dneh zniža na normalno.

Zlatenica pri otrocih

V nekaterih družinah opazimo prehodno družinsko hiperbilirubinemijo novorojenčkov (Lucey-Driscollov sindrom) in se deduje avtosomno recesivno. Kaže se kot masivna hiperbilirubinemija, ki se razvije pri vseh otrocih, rojenih od iste matere, ki trpijo za to boleznijo v prvih 4 letih svojega življenja.

Zlatenica je intenzivnejša in traja dlje kot fiziološka zlatenica. Povezan je s prisotnostjo supresivnih snovi steroidne narave v plazmi in urinu matere in novorojenčka.

Lucey-Driscollov sindrom se razlikuje od Crigler-Najjarjevega sindroma tipa I in II, novobiocinske zlatenice, estrogenske zlatenice (prehodna zlatenica otrok, hranjenih z materinim mlekom) in oksitocinske zlatenice.

Intermitentna juvenilna Meulengrachtova zlatenica ali Gilbert-Lerbullov sindrom je kronična družinska nekonjugirana hiperbilirubinemija, ki se najpogosteje pojavi pri puberteta in ima benigni potek. Bolezen se deduje avtosomno recesivno in temelji na genetski okvari. Incidenca te bolezni je 2-5%.

Bilirubinemija je izražena v zmerni meri, to je raven bilirubina v območju 17-85 µmol / l.

Bilirubinemije ne spremljajo motnje biokemični parametri delovanje jeter in njihova histološka slika. S sindromom se vezava bilirubina na glukuronsko kislino v jetrih zmanjša na 30% normalne vrednosti. V žolču se poveča vsebnost pretežno bilirubin-monoglukuronida in v manjši meri diglukuronida.

Za nastanek te bolezni je pomembna tudi prisotnost drugih dejavnikov: latentna hemoliza in moten transport bilirubina v jetrih. To je lahko posledica okvare pri vezavi bilirubina v jetrih: okvare ligandinov, oslabljen privzem bilirubina v jetrih in do neke mere zmanjšanje prostora za vezavo glukoronila zaradi genetska okvara. V tem primeru ne pride do ponovne konjugacije bilirubina in pride do posredne hiperbilirubinemije. Zato je pri bolezni prisotna tudi manjša motnja v sproščanju bromsulfaleina in tolbutamida.

Bolezen se lahko kombinira z družinskim povečanjem aktivnosti alkalne fosfataze črevesnega izvora.

V primeru bolezni so dedne motnje nagnjene k manifestaciji toksičnih učinkov paracetamola, zlasti če se jemlje v velikih odmerkih.

V celicah periferne krvi odkrijejo se motnje, ki spominjajo na mešano porfirijo, verjetno zaradi povečanja koncentracije bilirubina v jetrnih celicah.

V urinu in blatu se vsebnost sterkobilina zmanjša zaradi motenj v tvorbi konjugiranega bilirubina v hepatocitih in posledično njihovih derivatov v žolčnih kanalčkih in črevesju.

Bolezen spremlja vegetativna labilnost, prebavne motnje, zmanjšana delovna sposobnost.

Napoved bolezni je ugodna. Epizode zlatenice z njim se pojavljajo vse življenje, lahko se okrepijo po sočasnih okužbah ali po postu, včasih jih spremljajo šibkost, slabost in pogosto neprijetni občutki v predelu jeter.

Posebni diagnostični testi za sum na to bolezen vključujejo:

· test na tešče: zvišanje ravni bilirubina v serumu zaradi posta;

· test s fenobarbitalom: jemanje fenobarbitala, ki inducira jetrne konjugacijske encime, povzroči znižanje ravni bilirubina;

· test z nikotinsko kislino: intravensko dajanje nikotinska kislina, ki zmanjša osmotsko odpornost rdečih krvnih celic, povzroči zvišanje ravni bilirubina;

· biopsija jeter: zaznamo zmanjšanje vsebnosti konjugacijskih encimov.

V nekaterih primerih se v neonatalnem obdobju ustvarijo pogoji za začasno zatiranje glukuronidacije z zdravili, kar povzroči pojav zlatenice ali njeno okrepitev. Če obstaja sum na takšne primere, je treba skrbno vprašati sorodnike.

Hiperbilirubinemija, povezana z oslabljeno konjugacijo bilirubina

Z zmanjšanjem aktivnosti bilirubin glukoronil transferaze. Pri skoraj vsakem novorojenčku se od 2. do 5. dneva življenja odkrije rahla prehodna nekonjugirana bilirubinemija, ki ne presega 150 mg / l - "fiziološka" zlatenica. Ta zlatenica je posledica s starostjo povezane nezrelosti sistema glukoroniltransferaze in običajno izgine v 7–10 dneh.

Stopnja zlatenice pri nedonošenčkih je običajno večja in traja dlje, do 4 tedne. Zvišanje koncentracije bilirubina lahko doseže več kot 200 µmol/l, kar ustvarja tveganje za poškodbo možganov - bilirubinsko encefalopatijo.

Pri prirojenem hipotiroidizmu opazimo dolgotrajno in izrazito izrazito zlatenico, ki traja do 2-4 mesece. Hipotiroidizem se pri deklicah pojavi 3-krat pogosteje kot pri dečkih.

Hipotiroidizem moti normalno zorenje glukoronil transferaze. Raven bilirubina se dvigne na 220–340 µmol/l, žolčni pigmenti v urinu niso zaznani, blato je vedno obarvano. Diagnozo potrdi znižanje ravni tiroksina in trijodtironina v krvnem serumu z visoko stopnjo ščitnično stimulirajoči hormon in učinkovitost ustreznega zdravljenja.

Pojavijo se lahko tudi prirojene in pridobljene motnje vezave bilirubina, ki jih povzroča oslabljena aktivnost glukuronil transferaze: Crigler-Najjarjev sindrom, zaviranje glukuronidacije z zdravili.

Pri Crigler-Naiyarjevem sindromu poznamo dve obliki bolezni:

· Tip I: klinično huda, zaradi odsotnosti glukoronil transferaze;

· Tip II: povezan z delnim pomanjkanjem glukoronil transferaze.

Deduje se avtosomno recesivno.

Pri tipu I raven nekonjugiranega bilirubina doseže visoke vrednosti, več kot 250-340 µmol / l. To pogosto povzroči kernikterus in otroci pogosto umrejo v prvem letu življenja.

S fototerapijo tipa I se lahko raven bilirubina v krvnem serumu zniža za skoraj 50 %. Vendar pa se lahko v prvem in drugem desetletju življenja kernikterus razvije kadar koli.

Pri Crigler-Nayjarjevem sindromu tipa II je bilirubinemija nižja kot pri tipu I (med 80–200 µmol/l). Opažamo tudi prisotnost glukuronidov v urinu in učinkovitost zdravljenja s fenobarbitalom.

Uporaba fenobarbitala v odmerku 5 mg/kg na dan pri tipu II povzroči znatno zmanjšanje bilirubinemije (do 50 µmol/l za 2 tedna), pri tipu I pa se bilirubin pod vplivom fenobarbitala ne zniža.

Tipa I in II je mogoče razlikovati z oceno učinkovitosti zdravljenja s fenobarbitalom. Pri tipu II se znižata raven bilirubina v krvi in ​​delež nekonjugiranega bilirubina, poveča pa se vsebnost mono- in dikonjugatov v žolču. Pri tipu I se raven bilirubina v krvnem serumu ne zmanjša, v žolču pa se odkrije pretežno nekonjugiran bilirubin.

Pridobljene motnje aktivnosti glukoronil transferaze so lahko posledica zdravil ali bolezni jeter.

Hiprebilirubinemija zaradi prevlade neposrednega bilirubina v krvi

Ko pride do hepatocelularne okvare (parenhimske ali jetrne zlatenice) pri bolnikih s hepatitisom, cirozo, rakom in drugimi boleznimi jeter, pride do okvarjenih prej opisanih štirih procesov, ki potekajo v hepatocitu.

Oslabljen privzem prostega bilirubina v jetrne celice (in njegova vezava na glukuronsko kislino) vodi do povečanja prostega (indirektnega) bilirubina v krvi. Oslabljeno sproščanje bilirubin-glukuronida (direktnega bilirubina) iz jetrne celice v žolčne kapilare, ki ga povzroči vnetje, uničenje, nekroza in zmanjšana prepustnost membran hepatocitov, vodi do regurgitacije žolča nazaj v sinusoide in v splošni krvni obtok in s tem v , do povečanja vsebnosti vezanega (direktnega) bilirubina (.

Nazadnje, disfunkcijo hepatocitov spremlja tudi izguba sposobnosti jetrne celice za zajemanje in presnovo urobilinogena (mezobilinogena), absorbiranega v črevesju, ki v velikih količinah vstopi v splošni krvni obtok in se izloči z urinom v obliki urobilina. .

Tako se pri parenhimski zlatenici poveča vsebnost tako prostega (posrednega) kot vezanega (direktnega) bilirubina v krvi. Slednji, ki je zelo vodotopna spojina, zlahka prehaja ledvično pregrado in se pojavi v urinu, kar povzroči njegovo temno barvo (»barva piva«). Urobilin (mezobilinogen) je v velikih količinah prisoten tudi v urinu. V blatu se lahko vsebnost sterkobilina nekoliko zmanjša zaradi motenj izločanja žolča s hepatociti.

Takšne kazalnike je mogoče opaziti, ko:

Akutni virusni in toksični hepatitis;

· kronični hepatitis;

ciroza jeter: biliarna ciroza za holestazo, žolčno stenozo, pomanjkanje alfa-1-antitripsina, cistično fibrozo, Wilson-Konovalovo bolezen, galaktozemijo, intoleranco za fruktozo;

Redko pri sekundarnem hepatitisu, ki se razvije zaradi različnih nalezljive bolezni: infekcijska mononukleoza, Coxsackie okužbe, leptospiroza;

· redko tudi pri bakterijskih obolenjih: sepsa, tifus, bruceloza itd.

Pri poškodbah jetrnih celic nastane komunikacija med žolčnimi vodi, krvnimi in limfnimi žilami, po katerih žolč prehaja v kri in delno v žolčne kanale.

Oteklina periportalnega prostora lahko prispeva tudi k reabsorpciji žolča iz žolčnih vodov v kri. Otekle jetrne celice stisnejo žolčne kanale in ustvarijo mehansko oviro za odtok žolča.

Presnova in funkcije jetrnih celic so motene. Bilirubinemijo povzroča predvsem konjugirani bilirubin.

Vsaka motnja izločanja bilirubina v žolčne kanale vodi do prevladujočega razvoja hiperbilirubinemije in bilirubinurije, povezane s povečanjem ravni neposrednega bilirubina.

Bilirubin v urinu je najpomembnejši znak hiperbilirubinemije, povezane z neposrednim bilirubinom.

Mehanska (obstruktivna) zlatenica se razvije, ko je ekstrahepatična žolčna pot zamašena s kamnom ali je skupni žolčni vod stisnjen s tumorjem (rak glave trebušne slinavke, metastaze raka v bezgavkah hiluma jeter). Posledično je sproščanje žolča v črevesje blokirano in zato se urobilinogen (mezobilinogen in sterkobilinogen) ne tvori. V zvezi s tem sta urobilin v urinu in sterkobilin v blatu popolnoma odsotna (aholični iztrebki). Raven konjugiranega (direktnega) bilirubina v krvi se znatno poveča, saj njegova tvorba v jetrnih celicah dolgo časa ni motena. V skladu s tem se v urinu pojavi velika količina vezanega bilirubina in urin postane temna barva("barva piva")

Bolj redke so različice hiperbilirubinske urije s prevlado neposrednega bilirubina

Dedna konjugirana hiperbilirubinemija, na primer Dubin-Johnsonov, Rotorjev sindrom, se kaže z zmerno hudo zlatenico, podedovano avtosomno recesivno. Moti transport bilirubina in drugih organskih anionov iz jeter v žolč. Redno funkcionalni testi ne razlikujejo od norme. Bolezen se manifestira od starosti 2 let.

Dubin-Johnsonov sindrom je družinska kronična benigna zlatenica, ki se deduje avtosomno recesivno, za katero je značilen pojav temnega pigmenta v centrilobularnem predelu hepatocitov (»čokoladna jetra«). Funkcionalno gre za okvaro žolčnega izločanja bilirubina, temnega pigmenta in porfirinov. Sindrom se razvije zaradi poslabšanja transporta v žolč številnih organskih anionov, ki niso povezani z žolčnimi kislinami, kar je posledica okvare tubularnega transportnega sistema.

Krv bolnikov vsebuje 30–150 mg/l predvsem konjugiranega bilirubina, več dikonjugiranega kot monokonjugiranega. Pri bolnikih je izločanje koproporfirina moteno. Moteno je izločanje številnih metabolitov, vključno s konjugiranim bilirubinom, njegovo prosto frakcijo in jodiranimi barvili. Izločanje žolčne kisline ostaja normalno.

Klasičen znak tega sindroma je neuspeh holecistografije (metoda za pregled žolčnika).

Laparoskopija razkrije nenavadno bogato črno barvo jeter z območji, obarvanimi modro in skrilasto.

Vzorec biopsije razkrije kopičenje rjavo-črnega pigmenta v jetrnih celicah v obliki velikih amorfnih granul, povezanih z lizosomi. Pigment nastane kot posledica motenega izločanja anionskih metabolitov tirozina, fenilalanina in triptofana. Pri bolnikih s tem sindromom, z dodatno boleznijo virusnega hepatitisa, pride do začasne mobilizacije tega pigmenta.

Dubin-Johnsonov sindrom ne spremlja srbenje. Aktivnost alkalne fosfataze in raven žolčnih kislin v krvnem serumu ostajata v mejah normale. Izločanje organskih anionov v žolč je moteno, vendar njihova absorpcija v jetrih ni prizadeta. Vsebnost koproporfirinov v urinu je normalna, poveča pa se delež izomera tipa I.

Retenca bromo-sulfaleina je pomembna za diagnozo. Še več, po začetnem znižanju koncentracije barvila v krvi ta ponovno naraste, tako da po 120 minutah preseže koncentracijo v 45. minuti. Na splošno je napoved te bolezni ugodna. Kontrastno sredstvo, ki ga dajemo med intravensko holangiografijo, ni koncentrirano, med scintigrafijo pa izločanje lidofenina kaže na odsotnost sprememb v jetrih, žolčevodih in žolčniku.

Rotorjev sindrom je idiopatska družinska bolezen benigna hiperbilirubinemija z enakim povečanjem konjugiranega in nekonjugiranega bilirubina.

Rotorjev sindrom je podoben Dubin-Johnsonovemu sindromu, vendar v hepatocitih ni rjavega pigmenta, konjugirani krvni bilirubin pa je sestavljen bolj iz monokonjugatov kot diglukuronskih konjugatov.

Z boleznijo je moten privzem nekonjugiranega bilirubina v hepatocite, spremeni se njegova glukuronidacija in izločanje, čemur sledi refluks bilirubina v kri.

Sindrom se kaže s kronično zlatenico ali subikteričnostjo kože in sluznic. Povečanja jeter in vranice ni opaziti.

Z elektronsko mikroskopijo lahko razkrijemo patološke spremembe v mitohondrijih in peroksisomih. V urinu je skupna raven koproporfirinov povečana, delež koproporfirina I pa ni povečan.

Med holecistografijo se vizualizira žolčnik, vendar z bromsulfaleinskim testom ne pride do sekundarnega povečanja koncentracije barvila. Razlog za zadrževanje bromsulfaleina v tem primeru ni kršitev izločanja, značilna za Dubin-Johnsonov sindrom, temveč kršitev absorpcije zdravila v jetrih. Pri pregledu jeter z lidofeninom, žolčnik, žolčni kanali niso vidni.

Napoved je ugodna. metabolizem pigmenta bilirubin mezobilinogen

Pridobljene motnje v aktivnosti bilirubin glukoroniltransferaze so lahko posledica delovanja zdravil, na primer kloramfenikola, pregnandiola ali bolezni jeter (hepatitis, ciroza itd.).

Zato je klinična in diagnostična vrednost določanja bilirubina in njegovih frakcij izjemno pomembna za diagnozo in diferencialno diagnozo številnih bolezni, v nekaterih primerih pa je diagnozo mogoče postaviti izključno z "laboratorijskimi" metodami.

Seznam uporabljene literature

1. "Fotometrija v laboratorijski praksi" V.V. Dolgov, E.N. Ovanesov, K.A. Ščetnikovič. Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje, Moskva 2004

2. Priročnik klinične in biokemijske laboratorijske diagnostike: Kamyshnikov V.S. – Mn .: Belorusija, 2004.

3. Laboratorijska in instrumentalna diagnostika bolezni notranjih organov. G.E. Royberg, A.V. Strutynsky. M: "Binom" - 2008

4. Klinična ocena rezultati laboratorijskih preiskav. Nazarenko G.I., Kiškun A.A. – M.: Medicina, 2000.

5. Klinična biokemija. Vadnica za študente medicinskih univerz / A.Ya. Tsyganenko, V.I. Žukov, V.V. Myasoedov, I.V. Zavgorodny. – Moskva: Triada-X, 2006.

7. Crigler-Nayjarjev sindrom // Ruski bilten perinatologije in pediatrije. Degtyarev D.N., Ivanova A.V., Sigova Yu.A. 1998.

8. Biokemijske študije v kliniki. Komarov F.I., Korovkin B.F., Menšikov V.V. M.: APP "Dzhangar", 2001.

9. Osnutek protokola za diagnostiko in zdravljenje hiperbilirubinemije pri novorojenčkih. Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, doktor medicinskih znanosti N.N. Volodin (vodja skupine), prof., d.m.s. A.G. Antonov, prof., doktor medicinskih znanosti E.N. Baybarina, prof. Doktor medicinskih znanosti D.N. Degtyarev, dr. A.V. Degtyareva, O.V. Paršikova 2010

10. Kompleti reagentov za določanje bilirubina v krvnem serumu "Bilirubin-Novo" in "Bilirubin-KO-Novo" L.M., Prasolova, višja raziskovalka, V.I., dr. Pupkova, vodja . laboratorij JSC "Vector-Best". "Novice "Vector-Best" N 2 (20). Junij 2010

11. "Medicinski laboratorijski testi", V.M. Lifshits, V.I. Imenik Sidelnikov. M., "Triada-X", 2005

12. "Klinične laboratorijske preiskave od A do Ž in njihovi diagnostični profili." Kamyshnikov V.S - Moskva. "MEDpress-inform", 2007.

13. Interpretacija podatkov laboratorijskih in instrumentalnih raziskav za virusni hepatitis. O.A. Golubovskaya, Nacionalna medicinska univerza po imenu A.A. Bogomolets Ministrstvo za zdravje Ukrajine. Kijev 2010

14. Dementieva I.I. Laboratorij za hitro diagnostiko (utemeljitev, cilji, postopek analize) revija “Klinična laboratorijska diagnostika” str. 25, št. 10, 2008

15. Uporaba metode transkutane bilirubinometrije za hiperbilirubinemijo pri novorojenčkih E.S. Keshishchyan, E.N. Ovanesov, M.I. ščipalka za perilo. Moskovski raziskovalni inštitut za pediatrijo in otroško kirurgijo, znanstveno-proizvodno podjetje "Technomedica", Moskva

16. Človeška dedna patologija. Veltishchev Yu.E., Bochkov I.G. izd. –T.1-2. M., 1992.- 120 str.

17. Klinična skatologija. Laboratorijska diagnostika patologije metabolizma pigmenta. Nemščina I. Med. založba Bukarešta, 1997

Oranžni tonzili in kopičenje estrov holesterola v drugih retikuloendotelnih tkivih. Patologija je povezana s pospešenim katabolizmom apo A-I. Prebava in absorpcija lipidov. Žolč. Pomen. Na zori nastajanja sodoben pouk o eksokrinem delovanju jeter, ko so imeli naravoslovci šele prve...

Fizično in kemične lastnosti urin: analiza trdnih snovi v urinu, drugih raztopljenih snovi in ​​mikroskopska preiskava urinskega sedimenta. 2.1 Pravila za zbiranje urina pri živalih pregled krvi urin živali Obstajajo tri običajne metode zbiranja urina, in sicer punkcija mehurja, kateterizacija in zbiranje naravno izločenega urina iz telesa. Izbira...

V tem članku bomo govorili o žolčnih pigmentih v krvi: bilirubin in urobilinoidi, podali referenčne vrednosti (norme) in razpravljali o razlogih za odstopanja vrednosti indikatorja od norme.

Žolčni pigmenti v krvi

Žolčni pigmenti v krvi so produkti razgradnje hemoglobina, mioglobina in citokromov. Žolčni pigmenti vključujejo bilirubin in urobilinoide.
Med življenjem telesa se vsako uro običajno uniči več kot 2x10^8 rdečih krvnih celic. Hkrati se v njih vsebovan hemoglobin razgradi na beljakovinski del (globin) in del, ki vsebuje železo (hem). Prav hem po vrsti transformacij postane bilirubin, ki je slabo topen v vodi in se, da pride do jeter, poveže z albuminom.

Vrste bilirubina v krvi:

• Skupni bilirubin
• Neposredni (vezani) bilirubin
• Indirektni (nevezani) bilirubin

Skupni bilirubin

Raven celotnega bilirubina v krvi mora biti nižja od 3,5 - 17,1 µmol/l.

Bilirubin

Razlogi povečan bilirubin v krvi:

• jetrne patologije, ki vodijo do zmanjšanja izločevalne zmogljivosti jeter
• motnje odtoka žolča iz žolčnih kanalov v črevesje
• oslabljeno jetrno izločanje neposrednega bilirubina v žolč
• povečana intenzivnost hemolize (razgradnje) rdečih krvnih celic, s hemolitično, anemijo zaradi pomanjkanja B12, malarijo

V primerih, ko količina nastalega bilirubina presega sposobnost jeter, da ga odstranijo (poškodba jeter, zamašitev žolčnih vodov), se koncentracija celotnega bilirubina v krvi poveča nad normalno (hiperbilirubinemija). V tem primeru presežek bilirubina prodre v telesna tkiva in jih obarva rumeno – stanje, imenovano zlatenica.

zlatenica

Oblike izražanja zlatenice

• pljuča (do 85 µmol/l)
• zmerna (85 – 159 µmol/l)
• težka (nad 160 µmol/l)

Ena najpogostejših oblik zlatenice je zlatenica pri novorojenčkih. Povezan je s povečanim razpadom rdečih krvničk in nezmožnostjo jeter, da izločajo bilirubin zaradi svoje nezrelosti. V prvem dnevu življenja novorojenčkov lahko koncentracija bilirubina doseže 200 µmol / l. Ta vrsta zlatenice se zdravi s fenobarbitalom.

Druga oblika zlatenice je parenhimska zlatenica, ki se pojavi, ko je jetrni parenhim uničen.

Obstaja tudi zlatenica, ki jo povzroča jemanje zdravila, povečana hemoliza (razpad) rdečih krvničk (tetraciklin, acetilsalicilna kislina).

Neposredni (vezani) bilirubin v krvi

Normalna raven neposrednega (vezanega, konjugiranega) bilirubina v krvi je 0 – 0,2 mg/dl (0 – 3,4 µmol/l).

Direktni bilirubin se sintetizira v jetrih, se poveže z glukuronsko kislino, zaradi česar se raztopi v krvi, nato pa vstopi v tanko črevo, kjer se direktni bilirubin pretvori v urobilinogen. Del urobilinogena se absorbira v tankem črevesu in se skozi portalno veno vrne v jetra. Drugi del urobilinogena vstopi v debelo črevo, kjer ga absorbira črevesna mikroflora, nato pa se izloči iz telesa z blatom.

Za določitev vrste zlatenice se izvaja neposredno testiranje ravni bilirubina. Pri parenhimski (jetrni) in obstruktivni zlatenici se raven neposrednega bilirubina v krvi močno poveča zaradi uničenja celic v jetrih in oslabljene funkcije jeter za odstranjevanje bilirubina v žolčne kapilare (zaradi česar neposredni bilirubin vstopi neposredno v kri).

Tako se neposredni bilirubin poveča, ko so jetrne celice poškodovane (jetrna zlatenica) ali če je žolčni kanal blokiran s kamni ( obstruktivna zlatenica), pri hemolitični zlatenici pa se koncentracija neposrednega bilirubina v krvi ne spremeni.

4 ure pred dajanjem krvi za analizo bilirubina je prepovedano jesti hrano.

Posredni (nevezani) bilirubin v krvi

Normalna raven posrednega (nevezanega ali prostega) bilirubina v krvi je 0,2 – 0,8 mg/dl (3,1 – 13,7 µmol/l) – to je približno 75 % vsega bilirubina.

Koncentracija indirektnega bilirubina v krvi se poveča s hemolitična anemija(nastane iz propadanja rdečih krvnih celic v ozadju nezmožnosti jeter za predelavo tako velike količine bilirubina), pa tudi z zlatenico pri novorojenčkih, Jlbert (Gilbert), Rotor in Crigler-Najjarjev sindrom.

Znižanje bilirubina nima diagnostične vrednosti.

Strokovnjaki pod izmenjavo pigmentov razumejo proces izmenjave pomembnih krvnih pigmentov, in sicer hemoglobina in njegovih razpadnih produktov (bilirubina in urobilina). Do danes so znanstveniki dokazali, da pride do razgradnje rdečih krvničk v celicah kostnega mozga, jeter, krvnih žil in vranice. V primeru uničenja hemoglobina se prostetična skupina izloči in izgubi atom železa. Nato se pretvori v bilirubin in biliverdin. Bilirubin se izloča v lumen žolčnih kapilar s pomočjo epitelijskih celic.

Test bilirubina

Biokemični test za bilirubin pomaga ugotoviti stanje žolčnega trakta in jeter.

Izvaja se po določenih indikacijah:
holestaza;
bolezni jeter;
hemolitična anemija;
zlatenica vseh možnih izvorov.

Indikatorji metabolizma pigmenta so lahko različni, vendar je ključni bilirubin. Izmenjava tega elementa je precej velika, zato ločimo več vrst spojin. Bilirubin se pojavi, ko rdeče krvne celice razpadejo v vranici in nato vstopijo v jetra skozi portalni venski sistem. Tam nevtralizacijo izvajajo jetrne celice z ligamentno metodo in glukuronsko kislino. Zato ni strupen za telo.

Ta mehanizem deluje pri določanju bilirubina in njegovih sort v primeru biokemijskega testiranja. Del elementa, ki se po vezavi nevtralizira in sprosti skozi žolčne kanale, se imenuje direktni bilirubin. Del, ki se ni imel časa združiti s kislino, prodre v krvni obtok in se imenuje posredni bilirubin.

Kaj ocenjuje analiza in kako se nanjo pripraviti?

Med kemijsko študijo laboratorijski pomočniki določijo dva glavna kazalnika:
1. Neposredni bilirubin - nastane iz prostega elementa, ko se veže na glukuronsko kislino. Glede na koncentracijo tega bilirubina lahko zdravniki sklepajo o stanju žolčnega sistema in jeter ter odkrijejo vzroke zlatenice. Povečanje encima opazimo v primeru patologije odtoka žolča, hepatitisa in drugih motenj. Močan izcedek v kri izzove porumenelost kože, očesne beločnice in temnenje urina.
2. Skupni bilirubin – je produkt razgradnje hemoglobina, mioglobina in citokromov. Pojavlja se v jetrnih celicah in v vranici. Element velja za ključno sestavino žolča.

Normalne ravni bilirubina so:
neposredno - manj kot 4,3 µmol / l;
posredno - manj kot 17,1 µmol / l.

Če laboratorijski tehniki zaznajo povečanje koncentracije, zdravniki govorijo o določenih patologijah:
1. Rak jeter.
2. Pomanjkanje vitamina B12.
3. Gilbertova bolezen.
4. Primarna ciroza in hepatitis.
5. Tvorba mikrolitov žolčnika.
6. Zastrupitev.

Za pojasnitev diagnoze se izvajajo dodatni pregledi.

Pred testiranjem indikatorjev pigmentne presnove je bolnik podvržen enostavni pripravi. Material se odstrani na prazen želodec. Po zadnjem obroku naj mine vsaj osem ur. Nekaj ​​​​dni pred posegom se morate izogibati telesni aktivnosti, mastni hrani in alkoholni izdelki. Če upoštevate vsa priporočila, lahko dobite najbolj natančne in zanesljive rezultate.

V našem laboratoriju in diagnostičnem centru Tolyatti to analizo izvedena na najvišji ravni. Zahvaljujoč najnovejši tehnologiji in hitrosti dela strokovnjakov rezultat ne bo trajal dolgo. Po potrebi bodo naši zaposleni odgovorili na vsa vaša vprašanja.

Hvala

Spletno mesto ponuja osnovne informacije samo v informativne namene. Diagnozo in zdravljenje bolezni je treba izvajati pod nadzorom specialista. Vsa zdravila imajo kontraindikacije. Potreben je posvet s strokovnjakom!

Priprave na test

Metoda analize ali odvzem krvi

Indikatorji presnove beljakovin

• pri novorojenčkih je 48 - 73 g/l
• pri otrocih, mlajših od enega leta - 47 - 72 g / l
• od 1 do 4 let – 61 - 75 g/l
• od 5 do 7 let – 52 - 78 g/l
• od 8 do 15 let – 58 - 76 g/l
• pri odraslih - 65 - 85 g / l

Globulin – enostavna beljakovina, zlahka topna v razredčenih fizioloških raztopinah. Globulini v telesu se povečajo ob prisotnosti vnetnih procesov in okužb, zmanjšajo pa se pri imunski pomanjkljivosti. Normalna vsebnost globulina je 33,2 - 43,5%.

Fibrinogen - brezbarvna beljakovina krvne plazme, ki nastaja v jetrih in igra pomembno vlogo pri hemostazi. Raven fibrinogena v krvi se poveča med akutnimi vnetnimi procesi v telesu, nalezljivimi boleznimi, opeklinami, kirurški posegi, jemanje peroralnih kontraceptivov, miokardni infarkt, možganska kap, ledvična amiloidoza, hipotiroidizem, maligne neoplazme. Povečana raven ravni fibrinogena lahko opazimo med nosečnostjo, zlasti v zadnjih mesecih. Nivo fibrinogena se zmanjša po zaužitju ribjega olja, anaboličnih hormonov, androgenov itd. Normalna vsebnost fibrinogena je pri novorojenčkih 1,25 - 3 g/l, pri odraslih 2 - 4 g/l.

beljakovinske frakcije:
Alfa-1-globulini. Norma je 3,5 - 6,0%, kar je 2,1 - 3,5 g / l.

Alfa 2 globulini. Norma je 6,9 ​​- 10,5%, kar je 5,1 - 8,5 g / l.

Beta globulini. Norma je 7,3 - 12,5% ​​(6,0 - 9,4 g / l).

Gama globulini. Norma 12,8 - 19,0% (8,0 - 13,5 g / l).

Timolni test - vrsta sedimentnega testa, ki se uporablja za preučevanje delovanja jeter, pri katerem se kot reagent uporablja timol. Norma je 0-6 enot. Vrednosti timolnega testa se povečajo z virusne okužbe, hepatitis A, toksični hepatitis, ciroza jeter, malarija.

Sublimacijski test – test sedimenta, ki se uporablja pri funkcionalnih študijah jeter. Norma je 1,6 - 2,2 ml. Test je pozitiven pri nekaterih nalezljivih boleznih, parenhimskih boleznih jeter in novotvorbah.

Veltmanov test – koloidno-sedimentna reakcija za preučevanje delovanja jeter. Norma je 5 - 7 cevi.

Formolni test – metoda za ugotavljanje neravnovesja beljakovin v krvi. Običajno je test negativen.

seromukoid – je sestavni del kompleksa beljakovin in ogljikovih hidratov, sodeluje pri presnovi beljakovin. Norma 0,13 - 0,2 enote. Povečana vsebnost seromukoida kaže na revmatoidni artritis, revmatizem, tumorje itd.

C-reaktivni protein – beljakovine v krvni plazmi spadajo med beljakovine akutne faze. Običajno odsoten. Količina C-reaktivnega proteina se poveča, ko v telesu pride do vnetnih procesov.

Haptoglobin – beljakovina krvne plazme, sintetizirana v jetrih, ki je sposobna specifično vezati hemoglobin. Normalna vsebnost haptoglobina je 0,9 - 1,4 g/l. Količina haptoglobina se poveča pri akutnih vnetnih procesih, uporabi kortikosteroidov, revmatičnem karditisu, nespecifičnem poliartritisu, limfogranulomatozi, miokardnem infarktu ( makrofokalno), kolagenoza, nefrotski sindrom, tumorji. Količina haptoglobina se zmanjša pri patologijah, ki jih spremljajo različne vrste hemolize, bolezni jeter, povečana vranica itd.

Kreatinin v krvi – je produkt presnove beljakovin. Indikator, ki kaže delovanje ledvic. Njegova vsebnost se zelo razlikuje glede na starost. Pri otrocih, mlajših od 1 leta, je v krvi od 18 do 35 µmol / l kreatinina, pri otrocih od 1 do 14 let - 27 - 62 µmol / l, pri odraslih - 44 - 106 µmol / l. Povečano vsebnost kreatinina opazimo pri poškodbah mišic in dehidraciji. Nizka raven je značilna za post, vegetarijansko prehrano in nosečnost.

Urea – nastaja v jetrih kot posledica presnove beljakovin. Pomemben pokazatelj za ugotavljanje funkcionalnega delovanja ledvic. Norma je 2,5 - 8,3 mmol / l. Povečana vsebnost sečnine kaže na kršitev izločevalne sposobnosti ledvic in kršitev filtracijske funkcije.

Indikatorji metabolizma pigmenta

Neposredni bilirubin – Norma je 2,51 µmol/l. Povečano vsebnost te frakcije bilirubina opazimo pri parenhimski in kongestivni zlatenici.

Indirektni bilirubin – Norma je 8,6 µmol/l. Povečano vsebnost te frakcije bilirubina opazimo pri hemolitični zlatenici.

methemoglobin – Norma 9,3 - 37,2 µmol/l (do 2%).

Sulfhemoglobin – Norma 0 - 0,1 % celotnega zneska.

Indikatorji metabolizma ogljikovih hidratov

Sialne kisline – Norma je 2,0 - 2,33 mmol/l. Povečanje njihovega števila je povezano z boleznimi, kot so poliartritis, revmatoidni artritis itd.

Heksoze vezane na beljakovine – Norma je 5,8 - 6,6 mmol/l.

S seromukoidom povezane heksoze - Norma je 1,2 - 1,6 mmol / l.

Glikoziliran hemoglobin – Norma je 4,5 - 6,1 mol %.

Mlečna kislina - produkt razgradnje glukoze. Je vir energije, potrebne za delovanje mišic, možganov in živčnega sistema. Norma je 0,99 - 1,75 mmol / l.

Indikatorji presnove lipidov

Beta lipoproteinski holesterol (LDL) – lipoproteini nizke gostote. Norma je 1,92 - 4,79 mmol / l.

trigliceridi – organske spojine, ki opravljajo energetske in strukturne funkcije. Normalne ravni trigliceridov so odvisne od starosti in spola.

• do 10 let 0,34 - 1,24 mmol/l
• 10 – 15 let 0,36 – 1,48 mmol/l
• 15 – 20 let 0,45 – 1,53 mmol/l
• 20 – 25 let 0,41 – 2,27 mmol/l
• 25 – 30 let 0,42 – 2,81 mmol/l
• 30 – 35 let 0,44 – 3,01 mmol/l
• 35 – 40 let 0,45 – 3,62 mmol/l
• 40 – 45 let 0,51 – 3,61 mmol/l
• 45 – 50 let 0,52 – 3,70 mmol/l
• 50 – 55 let 0,59 – 3,61 mmol/l
• 55 – 60 let 0,62 – 3,23 mmol/l
• 60 – 65 let 0,63 – 3,29 mmol/l
• 65 – 70 let 0,62 – 2,94 mmol/l

Izmenjava pigmenta

dr. A. V. Zmyzgova

Presnova pigmentov običajno pomeni izmenjavo najpomembnejših krvnih pigmentov - hemoglobina in njegovih razpadnih produktov - bilirubina in urobilina. Zdaj je dokazano in splošno sprejeto, da pride do uničenja rdečih krvnih celic v retikuloendotelnih celicah (jetra, kostni mozeg, vranica, krvne žile). Kupfferjeve celice jeter igrajo glavno vlogo in aktivno vlogo(A. L. Myasnikov, 1956). Ko se hemoglobin uniči, se od njega odcepi prostetična skupina, ki izgubi atom železa in se nadalje pretvori v žolčna pigmenta - bilirubin in biliverdin. Bilirubin se izloča v lumen žolčnih kapilar s pomočjo epitelijskih celic. Obstoječo črevesno-jetrno cirkulacijo žolčnih pigmentov, ki jo je dobro opisal A. L. Myasnikov, lahko shematično prikažemo na naslednji način: jetra - žolč - črevesje - portalna kri - jetra - žolč. Za preučevanje metabolizma pigmenta se običajno uporablja določanje bilirubina v krvnem serumu, urobilina v urinu in sterkobilina v blatu.

Serumski bilirubin je podvržen nihanjem v fizioloških in patoloških pogojih. Običajno je raven bilirubina v krvi odvisna od količine fiziološke hemolize. Njegova vsebnost se poveča med fizičnim delom (povečana hemoliza) in med postom. Po jedi se bilirubin v krvi pri zdravih osebah zmanjša zaradi izločanja v žolč (B. B. Kogan, Z. V. Nechaikina, 1937). Pri poškodbah jeter, žolčnih poti in povečani hemolizi se bilirubin v krvi poveča. Normalne ravni bilirubina v krvi se po mnenju različnih avtorjev razlikujejo v precej pomembnih mejah. Tako se po van den Bergu gibljejo od 0,1 do 0,6 mg%, po Bokalchuku in Herzfeldu - od 1,6 do 6,25 mg% itd. Poleg kvantitativnega določanja bilirubina je zelo pomembno preučevanje njegove kakovosti. Van den Bergh je leta 1910 poročal, da je bilirubin heterogene kakovosti in je sestavljen iz dveh frakcij, ki se med seboj razlikujeta po obnašanju z diazoreagenti. En bilirubin je imenoval "direkten" ali "hiter", drugi pa "posredni". Prej je veljalo, da se "posredni" bilirubin pretvori v "neposredni" v celicah jetrnega epitelija z odcepitvijo beljakovinskih snovi iz "posrednega" bilirubina. V zadnjem času je delo številnih avtorjev (Schmid, 1956; Billing a. Lathe, 1958) ugotovilo, da "neposredni" bilirubin nastane iz "posrednega" kot posledica kombinacije slednjega z glukuronsko kislino. Nastal v retikuloendotelijskem sistemu iz protoporfirina, posredni ali tako imenovani prosti bilirubin (hemobilirubin) se sprosti v kri, tako da ima zdrava oseba v krvi 0,5-0,75 mg% "posrednega" bilirubina (I. Todorov, 1960). Ta bilirubin je zaradi prisotnosti globina v svoji molekuli spojina, netopna v vodi in daje posredna reakcija z diazo reagentom. V krvi se hemobilirubin združi z albuminom in nastane koloidna raztopina, ki ne prehaja skozi ledvični filter. S krvnim obtokom "indirektni" bilirubin vstopi v jetra, kjer se od njega odcepi albumin in doda glukuronska kislina, t.j. nastane bilirubin glukuronid, ki je neposredni bilirubin ali holebilirubin. Ta proces se izvaja v jetrnem parenhimu s sodelovanjem encima transferaze (Schmid, 1961). Bilirubin glukuronid je zelo topen v vodi, zlahka prehaja skozi ledvični filter, prosto vstopi v žolč in daje hitro reakcijo z diazoreagenti. Zahvaljujoč kombinaciji z glukuronsko kislino postane v maščobi topen "indirektni" bilirubin, ki je toksičen za možgansko tkivo, topen in izgubi strupenost. pri fiziološka stanja Neposrednega bilirubina v krvi in ​​urinu ni, saj je med krvnimi in žolčnimi kapilarami pregrada jetrnih celic, ki ne dopušča njegovega prehoda v kri. Pri parenhimski in kongestivni zlatenici je ta pregrada uničena in neposredni bilirubin prehaja iz krvi v urin. S kromatografskimi raziskavami je bilo ugotovljeno, da lahko direktni bilirubin nase veže eno ali dve molekuli glukuronske kisline, to je, da tvori bilirubin mono- ali diglukuronid. Po Hoffmanu (1961) je bilirubin - diglukuronid žolča 75-80%.

Trenutno še ni natančno ugotovljeno, v katerih jetrnih celicah pride do konjugacije bilirubina. Po Z. D. Shvartsmanu (1961) je tvorba monoglukuronida možna v retikuloendotelijskih celicah in diglukuronida - v jetrnih celicah. Bilirubin glukuronid, ki v žolču doseže debelo črevo, razpade na niz bilirubinoidov, ki se preoblikujejo drug v drugega in na koncu tvorijo sterkobilin in urobilinogen. Slednjega absorbira črevesni epitelij v kri in se skozi portalni sistem vrne v jetra, kjer se skoraj v celoti ujame v zdravi ljudje Kupfferjeve celice. Majhen del urobilina vstopi v sistemski krvni obtok in se izloči iz telesa z urinom. Tako se urobilin, čeprav je pigment v urinu, običajno nahaja v njem v majhnih količinah (običajno v obliki sledi). Po Tervenu vsebuje dnevna količina urina pri zdravih osebah približno 1 mg urobilina. Vstop v žolč skupaj z prebavni trakt, žolčni pigmenti so tukaj izpostavljeni bakterijam. V tem primeru se bilirubin reducira v sterkobilinogen in se v tej obliki izloči z blatom. Pod vplivom svetlobe in zraka se sterkobilinogen zlahka oksidira in spremeni v sterkobilin, katerega dnevna količina se po Tervenu giblje od 50 do 200 mg. Če urobilinurija odraža funkcionalno stanje jeter, potem po mnenju mnogih avtorjev povečana količina sterkobilina v blatu kaže na intenzivnost hemolize. Zato številni raziskovalci pripisujejo velik pomen razmerju med količino urobilina v urinu in sterkobilinom (Adlerjev koeficient), ki je običajno 1:30, 1:40.

Po poročilih v literaturi in podatkih, ki smo jih pridobili, pri številnih nalezljivih boleznih trpi presnova pigmenta, kar vodi do povečanja vsebnosti urobilina v urinu in bolj ali manj pomembne hiperbilirubinemije (A. M. Yartseva, 1949; A. V. Zmyzgova). , 1957; I.K. Musabaev, 1950; B. Ya., 1962 itd. Vendar pa je huda zlatenica redka. Obstajajo le posamezni znaki prisotnosti zlatenice pri bolnikih s tifusno vročino (N. I. Ragoza et al., 1935), tifus(A. M. Seagal), infekcijska mononukleoza (K. M. Loban, 1962) in druge bolezni. Akutni malarijski hepatitis lahko spremlja tudi zlatenica in je zapleten z akutno distrofijo jeter (E. M. Tareev, 1946).

Motnje metabolizma pigmenta pri nalezljivih boleznih so v nekaterih primerih povezane s poškodbo jeter in endokrinega živčnega aparata, ki uravnava njegove funkcije, v drugih - s povečano hemolizo.

Določanje celotnega, "direktnega" in "indirektnega" bilirubina v serumu je zelo klinično pomembno pri diferencialni diagnozi različnih vrst zlatenice.

V luči novih podatkov o mehanizmu nastajanja in sproščanja bilirubina se patogeneza zlatenice zdaj razlaga drugače. Izkazalo se je, da prejšnja delitev zlatenice na parenhimsko, mehansko in hemolitično ne odraža celotne raznolikosti. patogenetske variante te bolezni. Po sodobni klasifikaciji (A.F. Bluger in M.P. Sinelnikova, 1962) so zlatenice razdeljene v dve skupini:

1. zlatenica, ki ni povezana z okvarjenim pretokom žolča
   • suprahepatična zlatenica [pokaži]

     Prehepatično zlatenico spremlja kopičenje prostega "posrednega" bilirubina v krvnem serumu, medtem ko količina "direktnega" bilirubina ostane normalna. Ti vključujejo prirojeno in pridobljeno hemolitično zlatenico. Povečanje indirektnega bilirubina v krvi se pojavi zaradi povečanega razpada rdečih krvnih celic s posledično hiperprodukcijo bilirubina. Žolčnega pigmenta je tako veliko, da je normalna izločevalna zmogljivost jeter nezadostna. Adrenalna zlatenica vključuje tudi naslednjo tako imenovano retencijsko zlatenico, ko se bilirubin tvori v povečanih količinah in se ne izloča iz telesa:

     1. Meulengracht-Gilbertova bolezen, ki nastane zaradi prirojenega pomanjkanja encima transglukuronidaze v jetrnih celicah, zaradi česar se "posredni" bilirubin ne more pretvoriti v "direktnega" in se kopiči v krvi.
     2. Družinski kernikterus Crigler-Najjar se razvije kot posledica prirojene odsotnosti encimskih sistemov, ki zagotavljajo povezavo bilirubina z glukuronsko kislino: v tem primeru se kopiči v krvnem serumu. visoka koncentracija»indirektnega« bilirubina, ki ima toksični učinek do možganskih jeder.
     3. Funkcionalna hiperbilirubinemija po hepatitisu je lahko povezana s kršitvijo mehanizma za privzem bilirubina iz krvi (Schmid, 1959) ali s povečano hemolizo, ki se po Kalku (1955) razvije zaradi kopičenja avtoprotiteles, odkritih s Coombsovo metodo. reakcija. Znano je, da ko virusne bolezni rdeče krvne celice, spremenjene pod vplivom virusa, lahko pridobijo antigenski značaj, zaradi česar telo začne proizvajati protitelesa, vključno s hemolizini (I. Magyar, 1962). Prehepatična zlatenica se običajno pojavi z normalno aktivnostjo aldolaze, transaminaz in alkalne fosfataze, z nespremenjenim elektroferogramom in normalnimi sedimentnimi testi. Pri hemolitični zlatenici so izraženi hepatolienalni sindrom, retikulocitoza, zmanjšana odpornost eritrocitov in anemija.
   • jetrna zlatenica [pokaži]

     Jetrna (hepatocelularna) zlatenica se razvije kot posledica primarne poškodbe jeter in se pojavi pri Botkinovi bolezni, cirozi jeter, toksičnem in holangiolitičnem hepatitisu, infekcijski mononukleozi, holestatski hepatozi in nekaterih drugih boleznih. S temi zlatenicami se poveča predvsem količina neposrednega bilirubina v krvi, saj je tvorba bilirubin glukuronida v teh zlatenicah malo prizadeta, vendar se zaradi kršitve žarkovne strukture jeter ali blokade žolčnega sistema ne more sprostiti. v črevesje in prodre v krvni obtok. Poveča se tudi vsebnost njegove posredne frakcije, vendar v precej manjši meri. Proces hiperbilirubinemije pri parenhimskem hepatitisu je kompleksen in je lahko odvisen od naslednjih razlogov:

     1. zaradi oslabljenega izločanja bilirubina iz jetrnih celic v žolčne kapilare;
     2. zaradi oviranega odtoka žolča zaradi intrahepatične obstrukcije se glukuronid-bilirubin vrže v krvni obtok (regurgitacija žolča);
     3. zaradi oslabljene sinteze glukuronidov v mikrosomih hepatocitov (transferazni sistemi trpijo);
     4. zaradi motenj pretoka bilirubina v prizadete jetrne celice.

     Funkcija "zajemanja" bilirubina s hepatociti trpi.

2. zlatenica, povezana z motenim pretokom žolča
   • subhepatična zlatenica [pokaži]

     Subhepatična zlatenica se razvije s holelitiazo, tumorji in stenozami v žolčnem traktu, pa tudi z bakterijskim holangitisom. Pri subhepatični ali tako imenovani kongestivni zlatenici se poveča predvsem "direktni" bilirubin, kar je povezano s prelivanjem žolčnih vodov zaradi blokade, razpoke in posledično prehajanja žolča v krvni obtok. Hkrati se vsebnost "posrednega" bilirubina rahlo poveča, saj slednji preobremeni jetrno celico, ki ne more pretvoriti vsega "posrednega" bilirubina v "direktnega", kar povzroči njegovo povečanje v krvnem serumu (Y Todorov, 1960). Iz zgoraj navedenega je razvidno, da je kvantitativno določanje celotnega "direktnega" in "indirektnega" bilirubina v krvnem serumu velikega kliničnega pomena. Odkrivanje povečanega "direktnega" ali "indirektnega" bilirubina je najbolj natančna metoda za razlikovanje hemolitične zlatenice od kongestivne in parenhimske zlatenice. Za določanje celotnega bilirubina in njegovih frakcij se trenutno daje prednost metodi Jendrassik, Cleggor in Traf, ki je natančnejša od van den Bergove metode. Pri določanju bilirubina po van den Bergu se za obarjanje beljakovin uporablja etilni alkohol, s katerim se del pigmenta, adsorbiranega na njem, prenese v usedlino, zaradi česar se lahko zniža raven bilirubina. Načelo metode Jendrassik, Cleggor in Traf je, da v prisotnosti kofeinske raztopine bilirubin (prost in vezan) zlahka tvori azobilirubin, ki se določi kolorimetrično. V eni epruveti z dodajanjem kofeina določimo skupni bilirubin, v drugi (brez kofeina) - njegovo neposredno frakcijo. Koncentracija indirektnega bilirubina je določena z razliko med skupnim in neposrednim bilirubinom. Trenutno je določen klinični pomen pripisan tudi izračunu bilirubinskega indeksa (raven vezane frakcije glede na vsebnost celotnega bilirubina, izražena v odstotkih). Tako se po A.F. Blyugerju (1962) skupni bilirubin pri zdravih posameznikih giblje od 0,44-0,60 mg%, njihov indikator bilirubina pa je enak nič. Pri Botkinovi bolezni v prediteričnem obdobju je že mogoče zaznati rahlo hiperbilirubinemijo zaradi neposredne frakcije. Količina bilirubina v krvnem serumu v tem obdobju je lahko normalna, vendar je tudi v tem primeru prisotnost neposrednega bilirubina lahko znak kršitve pigmentne funkcije jeter. Na vrhuncu zlatenice lahko raven bilirubina preseže tudi 50%. Vezana frakcija bilirubina se pogosto pojavi pri anikteričnih oblikah Botkinove bolezni, ko raven skupnega bilirubina ne presega norme.

     Urobilinurijo običajno opazimo v prediteričnem obdobju epidemičnega hepatitisa, pa tudi med upadanjem zlatenice. Slednja okoliščina je znak bližajoče se krize. Urobilinurija lahko traja dolgo časa v obdobju okrevanja in kaže na prisotnost nedokončanega patološkega procesa. Na vrhuncu zlatenice pri epidemičnem hepatitisu lahko urobilin v urinu, povečan v pred-ikteričnem obdobju, izgine. Pri obstruktivni zlatenici je lahko urobilin odsoten v urinu za dolgo časa. Eden od trajna znamenja hemolitična zlatenica je urobilinurija, ki je povezana s prekomernim vnosom urobilina iz črevesja in relativno insuficienco delovanja jeter (jetra nimajo časa, da vežejo presežek indirektnega bilirubina z glukuronsko kislino).

     Sterkobilin v blatu se poveča s hemolitično zlatenico, s holeestetično obliko Botkinove bolezni in s subhepatično zlatenico pa lahko dolgo časa opazimo aholijo. Študija delovanja jetrnega pigmenta pri zlatenici različnih etiologijČeprav ima lahko diagnostično vrednost, ni vedno mogoče razlikovati ene vrste zlatenice od druge z določanjem celotnega bilirubina in njegovih frakcij, urobilina v urinu in sterkobilina v blatu. Največje težave se pojavljajo pri diagnozi in diferencialni diagnozi holestatskih, dolgotrajnih oblik Botkinove bolezni z zlatenico, ki se razvije kot posledica malignih neoplazem v hepato-pankreato-duodenalnem območju, s cirozo jeter in holelitiazo. Za diagnozo in diferencialno diagnozo zlatenice različnega izvora se trenutno uporablja niz laboratorijskih raziskovalnih metod, ki vključuje encimske teste, določanje beljakovin, beljakovinskih frakcij kompleksnih proteinskih kompleksov, koloidne teste, določanje protrombinskega indeksa (vitamin K obremenitev), testi, ki temeljijo na preučevanju lipoidov, ogljikovih hidratov, izločevalnih funkcij jeter itd. Zaradi dejstva, da fiziološki pomen Ti kazalniki, mehanizem njihovih sprememb v patoloških stanjih so opisani v opisu ustreznih vrst metabolizma; v tem razdelku se bomo omejili na zbirno tabelo teh kazalcev za zlatenico različnih etiologij (tabela 2).

     V kliniki, ki jo vodi A. F. Bilibin, se za diferencialno diagnozo zlatenice različnega izvora poleg navedenih laboratorijskih metod uspešno uporablja študija vsebnosti seromukoida, izvaja se test Irgla, viskoznost seruma in plazme. odločen. Seromukoid je kompleksen proteinski kompleks, sestavljen iz beljakovin in ogljikovih hidratov (heksoze, heksozamini in njihovi derivati). Procesi tvorbe serumskih glikoproteinov in njihovih ogljikovih hidratov so relativno malo raziskani. Vendar številni eksperimentalni podatki in klinična opazovanja kažejo na nedvomno vlogo jeter pri njihovi sintezi. Pri parenhimskem hepatitisu, pa tudi pri cirozi jeter, se zmanjša koncentracija seromukoida v krvnem serumu (Sarin et al., 1961; Musil, 1961; A. F. Bilibin, A. V. Zmyzgova, A. A. Panina, 1964), medtem ko kot pri holelitiozi , ostane normalen ali se rahlo zmanjša, z zlatenico, ki se razvije kot posledica malignih novotvorb, pa postopoma narašča z naraščanjem zlatenice. Pagui (1960) meni, da hitra in infiltracijska rast malignih tumorjev prispeva k depolimerizaciji glavne snovi vezivnega tkiva, bogatega s saharidnimi skupinami, z njihovim kasnejšim prehodom v kri, kar vodi do povečanja vsebnosti seromukoida. Drugi avtorji (Kompecher et al., 1961) pojasnjujejo povečanje serumskih mukoidov s presnovo rakastega tkiva, saj v rastočem tumorju intenzivno poteka anaerobna glikoliza, posledica katere so nastajanje različnih ogljikovih hidratov, ki v večjih količinah vstopajo v kri skozi razširjene limfne žile. Po njihovem mnenju, ko komponente ogljikovih hidratov vstopijo v krvni obtok, spodbujajo metastaze.

     Irgla test, ki zaznava patološke glukolipide, je pri večini bolnikov z epidemičnim hepatitisom negativen skozi celoten potek bolezni. Pri nekaterih bolnikih, predvsem tistih, ki so obremenjeni z različnimi spremljajočimi boleznimi, je lahko pozitiven (+ ali ++), z izzvenevanjem kliničnih simptomov pa hitro postane negativen. Pri malignih novotvorbah, ki jih spremlja zlatenica, opazimo popolnoma drugačno dinamiko testa Irgla. Stopnja motnosti progresivno narašča, dokler se ne pojavi flokulacija, pri takih bolnikih je običajno močno pozitivna (+++).

     Viskoznost seruma in plazme je podvržena manjšim nihanjem kot viskoznost polna kri, saj je njihova sestava bolj skladna. Viskoznost seruma in plazme je odvisna predvsem od koloidnega stanja beljakovin, in sicer od velikosti in oblike beljakovinskih molekul, kompleksne globularne zgradbe, stopnje električne prevodnosti in drugih fizikalno-kemijskih lastnosti seruma in plazme ter od vsebnosti soli in ioni v njih. Med različnimi patološkimi procesi v telesu pride do motenj kemične sestave, fizikalnih in fizikalno-kemijskih lastnosti krvi, kar posledično povzroči spremembo viskoznosti. Trenutno se primerjalna viskozimetrija uporablja kot test za hitro diagnozo epidemičnega hepatitisa, saj se viskoznost seruma in plazme pri Botkinovi bolezni zmanjša, medtem ko pri zlatenici drugih etiologij ostane normalna ali se poveča (M. Ialomitsyanu et al., 1961; A. V. Zmyzgova, A. A. Panina, 1963). Viskozimetrija - preprosta dostopna metoda laboratorijske raziskave, kar je njegova velika prednost pred drugimi okornimi in dragimi laboratorijskimi raziskovalnimi metodami.

     Iz mize 2 kaže, da ni ene same laboratorijske raziskovalne metode, ki bi bila strogo specifična za eno ali drugo vrsto zlatenice. Vendar pa njihova celovita, dinamična določitev v kombinaciji s klinično sliko bolezni pomaga zdravniku pri diferencialni diagnozi, oceni resnosti patološkega procesa, globine poškodbe jeter in stopnje okrevanja.

     Kot je znano, imajo številni ljudje, ki so imeli Botkinovo bolezen, včasih dolgotrajno hiperbilirubinemijo, ki se lahko razvije po epidemičnem hepatitisu ali po nekaj tednih in mesecih po okrevanju. Pri nekaterih posameznikih je hiperbilirubinemija dolgotrajna, pri drugih se obdobja zvišane ravni bilirubina izmenjujejo z začasnim znižanjem ali celo normalizacijo njegove ravni. Narava tega pojava še ni povsem razjasnjena. Nekateri raziskovalci menijo, da je takšna bilirubinemija manifestacija latentnega kroničnega hepatitisa, drugi jo povezujejo z razvojem holangioholecistitisa, žolčne diskinezije, recidivov bolezni, tretji pa govorijo v prid njenega hemolitičnega izvora. E. M. Tareev (1958) meni, da je taka hiperbilirubinemija posledica epidemičnega hepatitisa in opozarja na možnost njegovega počasnega, a popolnega povratnega razvoja. Na podlagi literarnih podatkov (M.V. Melk, L.N. Osipov, 1963) lahko ločimo tri glavne skupine s podaljšano bilirubinemijo:

     1. Hiperbilirubinemija po epidemičnem hepatitisu, povezana s predhodno poškodbo jetrnega parenhima ali ekstrahepatičnega žolčnega sistema. IN klinična slika Pri tej skupini bolnikov je treba opozoriti na izrazito porumenelost kože in beločnice s povečanjem neposrednega bilirubina po van den Bergu na 3,5 mg%. Zlatenico pogosto spremljajo aholično blato, temen urin, dispeptični simptomi in včasih bolečine v predelu jeter. Hkrati se koncentracija indirektnega bilirubina ne poveča, funkcionalni jetrni testi se spremenijo (povečana je encimska aktivnost, zmanjšan sublimatni test, opazimo patološko krivuljo sladkorja, zmanjšan test Quick-Pytel). Osmotska odpornost eritrocitov in število retikulocitov ne odstopata od norme.
     2. Hemolitična zlatenica različnih etiologij, ki se pojavlja kot dolgotrajna ali prepletena s hiperbilirubinemijo, zaradi katere so bolniki hospitalizirani z napačno diagnozo epidemičnega hepatitisa. V anamnezi te skupine bolnikov ni znakov preteklega hepatitisa, zlatenica pa se pogosto pojavi po kakršnih koli sočasnih boleznih (gripa, pljučnica itd.). Rumenost beločnice in kože je blaga, redke so dispeptične motnje in bolečine v jetrih. Obstaja hepatolienalni sindrom. Vsebnost bilirubina se poveča predvsem zaradi njegove posredne frakcije. Van den Bergova reakcija pa je hitra, neposredna ali zapoznela. Pri mnogih bolnikih je zmanjšana osmotska odpornost eritrocitov in povečana odpornost retikulocitov. Jetrni testi se malo spremenijo.
     3. Skupina bolnikov s "hemolitično komponento" po hepatitisu ali tako imenovano funkcionalno hiperbilirubinemijo po hepatitisu. Hemolitična komponenta se pri njih razvije takoj po epidemiji hepatitisa ali nekaj mesecev in celo let kasneje. Funkcionalna posthepatitisna hiperbilirubinemija je značilna predvsem za mlade ljudi. Stalni črevesni simptomi posthepatitisne hemolitične zlatenice so: blaga zlatenica kože in beločnice, povečana jetra, pogosto povečanje vranice, normalno obarvano blato in urin, prevlada "posredne" frakcije bilirubina v krvnem serumu in v V primeru povečanja obeh frakcij bilirubina se "posredni" bilirubin poveča v večji meri. Lahko pride do zmanjšanja osmotske odpornosti rdečih krvničk in povečanja števila retikulocitov. Funkcijska hiperbilirubinemija po hepatitisu se pojavi pri nespremenjenih testih delovanja jeter. V hemogramu takih bolnikov opazimo limfocitozo, ki se ne pojavi pri drugih hemolitični zlatenici (L.P. Briedis, 1962).

     Kot že omenjeno, mnogi raziskovalci povezujejo hemolitične pojave po epidemičnem hepatitisu s pojavi avtosenzibilizacije, zaradi česar so v krvi takih bolnikov našli antieritrocitna avtoprotitelesa (Hirscher, 1950; Jandl, 1955). S. O. Avsarkisyan (1963), ne da bi zanikal možnost avtosenzibilizacije, meni, da ima pomanjkanje jeter tudi vlogo pri razvoju dolgotrajne ali občasne hiperbilirubinemije, kar potrjuje odkrivanje avtoprotiteles proti jetrnemu tkivu pri nekaterih bolnikih.

     Spremembe laboratorijskih parametrov pri zlatenici različnih etiologij

     Tabela 2

     Laboratorijski indikatorji	Jetrna zlatenica
     	Botkinova bolezen	ciroza	holestatska hepatoza
     Indikator bilirubina	nad 50 %	nad 50 %	nad 50 %
     Žolčni pigmenti	Pozitivno	Pozitivno	Pozitivno
     Urobilinurija	Pozitiven v prediteričnem obdobju in med zmanjševanjem zlatenice je lahko odsoten	Pozitivno
     Aldolaza	Zgodaj in znatno se poveča		Norma
     	Zgodaj in znatno se poveča	Normalno ali rahlo povečano	Pogosto normalno
     De Ritisov koeficient	Manj kot 1	Manj kot 1	-
     Alkalna fosfataza	Rahlo povišan	Blago do zmerno povečanje	Zmerno povečana
     Beljakovinske frakcije	Blaga hipoalbuminemija in γ-globulinemija	Pomembna hipoalbuminemija, huda γ-globulinemija	Rahlo povečanje α- in β-globulinov
     Timolni test	visoko	Norma	Norma
     Sublimacijski test	Zmanjšano	Močno zmanjšano	Normalno ali rahlo zmanjšano
     Takata-Ara reakcija	+ ali ++	Močno pozitivno ++++	Negativno
     Protrombin	Zmanjšano	Zmanjšano	Norma
     	Ne normalizira	Ne normalizira	-
     holesterol	Zmanjšano	Zmanjšano	Norma
     Estri holesterola	Bistveno zmanjšano	Bistveno zmanjšano	Norma
     Serumsko železo	Povečana	Normalno ali rahlo povečano	Norma
     Serumski baker	Normalno ali rahlo povečano	Najpogosteje rahlo povečana	Neznano
     Irglin test	Negativno ali šibko pozitivno, vendar se hitro normalizira	Šibko pozitivno ali pozitivno	Neznano
     seromukoid	Zmanjšano	Močno zmanjšano	Neznano
     DFA	Zmerno povišan	Zmerno povišan	Rahlo povišan
     Bromsulfaleinski test	Zmanjšano	Zmanjšano	Normalno ali zmanjšano
     Viskoznost seruma in plazme	Zmanjšano	Normalno ali povečano	Neznano
     Krvna slika	Levkopenija, normocitoza, makrocitoza	Levkopenija, trombocitopenija, makrocitoza	Ni značilno
     ROE	Normalno ali počasi	Pogosto pospešeno	Pogosto pospešeno

     nadaljevanje: Spremembe laboratorijskih parametrov za zlatenico različnih etiologij

     Laboratorijski indikatorji	Prehepatična zlatenica		Subhepatična zlatenica
     	hemolitična	funkcionalna hiperbilirubinemija	holelitiaza	tumorji
     Indikator bilirubina	Manj kot 20 %	Manj kot 20 %	nad 50 %	nad 50 %
     Žolčni pigmenti	Negativno	Negativno	Pozitivno	Pozitivno
     Urobilinurija	Močno pozitivno	Pozitivno		Če je popolnoma blokiran, negativno
     Aldolaza	Norma	Norma		Normalno ali rahlo povečanje
     Transaminaze (asparaginska kislina, alanin)	Norma	Norma	Normalno ali rahlo povečanje	Normalno ali rahlo povečanje
     De Ritisov koeficient	Enako 1	Enako 1	Nad 1	Nad 1
     Alkalna fosfataza	Norma	Norma	Močno povečano	Močno povečano
     Beljakovinske frakcije	Norma	Norma	Povečanje α 2 -globulinov z normalno ali rahlo povečano količino γ-globulinov	Povečanje α 2 -globulinov z normalno ali rahlo povečano vsebnostjo γ-globulinov
     Timolni test	Norma	Norma	Norma	Norma
     Sublimacijski test	Norma	Norma	Norma	Norma
     Takata-Ara reakcija	Norma	Norma	Norma	Norma
     Protrombin	Norma	Norma	Norma	Norma
     Protrombin po obremenitvi z vitaminom K	-	-	Normalizirano	Če se zmanjša, se normalizira
     holesterol	Norma	Norma	Napredoval	Napredoval
     Estri holesterola	Norma	Norma	Norma	Norma
     Serumsko železo	Možno rahlo povečanje	Norma	Normalno ali zmanjšano	Znižano
     Serumski baker	Norma	Norma	Močno povečano	Močno povečano
     Irglin test	Negativno	Negativno	+ ali ++ s hitro normalizacijo	Močno pozitivno +++
     seromukoid	Norma	Norma	Normalno ali povečano s hitro normalizacijo čez čas	Povečanje dinamike
     DFA	Norma	Norma	Napredoval	Močno povečano
     Bromsulfaleinski test	Norma		Norma	Normalno ali rahlo zmanjšano
     Viskoznost seruma in plazme	Ni značilno	Najpogosteje nekoliko zmanjšan	Napredoval	Napredoval
     Krvna slika	Zmanjšana odpornost eritrocitov	Limfocitoza	Levkocitoza, nevtrofiloza	Levkocitoza, nevtrofiloza
     ROE	Norma	Norma	Pospešeno	Pospešeno

     LITERATURA [pokaži]

domov » Skupine » Osnovni kazalniki pigmentne presnove. Študija metabolizma pigmenta