Как проявляется рефлюкс у детей. Желудочно-пищеводный рефлюкс у новорожденных и детей

Заболевания пищеварительной системы настигают не только взрослых, но и детей. Иногда они могут появляться из-за нездорового питания, а иногда и из-за особенностей самого организма. Одной из таких болезней считается рефлюкс эзофагит у детей: симптомы и лечение этой болезни детально будут рассмотрены в этой статье.

Другие ее названия — гастроэзофагеальный рефлюкс, желудочно-пищеводный рефлюкс, кислотный рефлюкс. У детей это заболевание может развиваться даже до года.

Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой воспалительный процесс, который происходит из-за выброса содержимого желудка в пищевод. Для переваривания пищи организм использует соляную кислоту. Если слизистая оболочка желудка выдерживает такой уровень кислотности, то слизистая пищевода при воздействии соляной кислоты начинает травмироваться.

Когда пища попадает в пищевод, то он мягкими волнообразными движениями своих стенок перенаправляет ее в желудок. Между пищеводом и желудком имеется нижний пищеводный сфинктер. Он представляет собой мышечное кольцо, которое должно вовремя открываться для ввода пищи в желудок.

Еще одна функция нижнего пищевого сфинктера – это своевременное закрытие этого отверстия. Когда сфинктер плохо закрыт, то в пищевод попадают желудочные соки и кислоты вместе с перевариваемой пищей.

Рефлюкс эзофагит может появляться и у здоровых детей. Этот процесс может быть кратковременным, поэтому малыш даже не почувствует никаких негативных симптомов.

Если такая ситуация неоднократно повторяется и вызывает у малыша плохое самочувствие, то с этой проблемой необходимо бороться уже с врачебной помощью.

Гастроэзофагеальный рефлюкс: симптомы у детей

Если , то у детей разного возраста рефлюкс эзофагит может проявляться совсем по-разному. За изменением поведения крохи и его здоровьем должны наблюдать родители, так как определить наличие этого заболевания помогут симптомы.

Симптоматика такого заболевания, как рефлюкс эзофагит у ребенка до 5 лет следующая:

• неприятный горьковато-кислый вкус или запах во рту ребенка;
• рвота;
• отсутствие аппетита, так как боли появляются после каждого приема пищи;
• снижение веса ребенка;
• боль по центру грудной клетки;
• затрудненное дыхание (это симптом ярко проявляется у детей с астмой).

Симптоматику такого заболевания как гастроэзофагеальный рефлюкс у ребенка старшего возраста и подростков определить намного проще, так как дети сами могут охарактеризовать свою боль или дискомфорт.

Зачастую ГЭРБ в этом возрасте проявляется в виде :

Детки до года могут капризничать, отказываться от пищи, часто икать после еды, показывать или гладить грудину. Усиливаться боль может даже во время сна. Малыш может ощущать болезненность или жжение сразу после приема пищи, если его после кормления сразу укладывают спать.

Рефлюкс эзофагит у ребенка: доктор Комаровский

Доктор Комаровский считает гастроэзофагеальный рефлюкс у грудничка, а также у детей до года обычным физиологическим явлением. В этом возрасте организм малыша еще полноценно не сформировал дистальный отдел пищевода, который и задерживал бы содержимое желудка. Кроме того, в этом возрасте объем желудка относительно небольшой, а его форма круглая. Все это провоцирует срыгивания и рвоту после еды. Такая симптоматика происходит спонтанно и резко.

Со временем, когда в рацион вводится твердая пища, такие реакции организма должны прекратиться. Антирефлюксный барьер полностью развивается, что предотвращает попадания желудочного содержимого в пищевод.

У детей старшего возраста это заболевание может развиваться по разным причинам:

1. Из-за чрезмерного и частого потребления еды. Родители могут перекармливать малыша, а иногда и он сам приучает себя к большим объемам пищи.
2. Избыточная выработка соляной кислоты. Также по этой причине может развиваться пиролоспазм и гастростаз.
3. После приема пищи малыш сразу принимает горизонтальное положение.
4. Повышение внутрижелудочного давления. Это может происходить по причине ношения тугой одежды, пояса или употребления большого количества газированных напитков.

Все вышеперечисленные причины провоцируют у детей разную симптоматику.

Доктор Комаровский отмечает, что особенное внимание родителям нужно уделить симптомам, которые проявляются по утрам и сразу после приема пищи .

При эзофагеальном желудочном рефлюксе у детей могут появляться:

• запоры;
• икота;
• кашель сразу после пробуждения;
• отрыжка после приема пищи;
• горький запах изо рта;
• храп во время сна;
• ухудшение зубной эмали;
• изжога;
• боль за грудиной;
• срыгивания.

Отдельное внимание стоит уделить внепищевым симптомам рефлюкса. В некоторых случаях эта болезнь может вызывать частые отиты, ларингиты и фарингиты.

Важно ! Боль при этом заболевании начинает усиливаться при горизонтальном положении. У подростков эту болезнь могут спутать с сердечной стенокардией. Но паниковать не стоит, так как после приема антацидов боль в грудине должна пройти.

Назначение препаратов, которые снижают секрецию желудочного сока, должен проводить только врач гастроэнтеролог или педиатр . Самолечение в этом вопросе может только ухудшить ситуацию. Врач назначает точную дозировку препарата, учитывая возраст ребенка и стадию развития заболевания.

Рефлюкс эзофагит у детей 1 года

Принцип появления рефлюкса у детей до года основывается на недоразвитии пищевого сфинктера, поэтому пища быстро перенаправляется в обратную сторону по пищеводу. С возрастом этот участок полностью формируется, что приводит к уменьшению частоты срыгивания после кормления.

Учеными были проведены исследования, которые определили:

Эта статистика помогает понять частоту и вероятность развития рефлюкса в этом возрасте. Если кислотный рефлюкс имеет неосложненную форму, то у младенцев до трех месяцев в сутки проходит минимум одно срыгивание. Когда такая симптоматика не проходит у детей после года, или она наоборот учащается, то малыша нужно показать врачу педиатру.

Симптоматика рефлюкса у годовалых детей:

• выгибание спины или шеи от боли;
• фонтанная рвота;
• небольшая прибавка в весе;
• отказ от кормления;
• плач после и перед едой.

Если рефлюкс был диагностирован на ранних стадиях, то вылечить такое заболевание можно и консервативными методами.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: лечение

Если диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как лечить и что предпринять? В случае, если рефлюкс неосложненный, то малыша можно вылечить и простым изменением режима питания. Для этого врачи рекомендуют принять следующие меры:

Это четыре рекомендации, которые помогут желудку быстрее переработать пищу, не раздражая слизистую оболочку пищевода. Часто родители не понимают как отказ от молока может повлиять на развитие рефлюкса, ведь детки до года еще находятся на грудном вскармливании.

Дело в том, что в молоке содержится белок, который некоторые дети не переваривают. Это состояние называют диетической белок-индуцированной гастроэнтеропатией.

Важно ! Часто у детей до года сохраняется это заболевание, поэтому кормящим мамам нужно прекратить потребление молочных и соевых продуктов. Если после года сохраняется непереносимость молочного белка, то диету стоит продлить. В таком случае ребенка лучше показать врачу.

Загустители пищи

Эти вещества помогают сделать консистенцию еды более плотной, поэтому ребенку проще быстрее насытиться. За счет густой консистенции пища не будет быстро перетекать из желудка в пищевод.

В качестве таких веществ используют: кукурузный, картофельный и рисовый крахмал, муку рожкового дерева. Американские ученые определили, что в пищу ребенка, которому от 0 до 3 месяцев, можно вводить не больше 1 столовой ложки загустителя на 30 мл жидкости.

Добавлять загуститель в сцеженное материнское молоко нужно по такой же схеме, но при этом дырочку в бутылочку нужно проделать больше, чтобы ребенку было проще сосать еду.

Нюансы положения тела малыша в момент кормления

Чтобы жидкая пища не возвращалась с желудка в пищевод, кормить ребенка нужно в вертикальном положении. Кроме того, после приема пищи кроху нужно носить на руках, чтобы голова лежала на плече родителя. В таком положении ребенок должен пребывать в состоянии физического и эмоционального покоя. Нельзя перекармливать малыша, так как его желудок еще маленький по объему.

Важно ! Как только малыш начинает уперто терять интерес к еде, нужно прекращать кормление.

Если консервативные методы лечения не помогают, то врач может назначить медикаментозное лечение. Оно основывается на препаратах, которые снижают кислотность желудочного сока.

Выделяют четыре основных принципа консервативного лечения данного заболевания, а именно:

• здоровое и умеренное питание (питаться не реже 5 раза в день, не кушать за 3 часа до сна, пить больше воды, уменьшить потребление сладкой и жирной пищи);
• снижение выработки желудочного сока за счет приема адсорбентов и антацидов («Гавискон »);
• прием прокинетиков, которые стимулируют моторно-эвакуаторную функцию желудка, («Церукал »);
• назначение препаратов, снижающих негативное действие кислоты на пищевод («Ранитидин », «Фанитидин »).

Не всегда все указанные препараты могут помочь ребенку, ведь иногда они способны вызывать и побочные эффекты. Самостоятельно давать ребенку указанные препараты противопоказано.

Полезное видео: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

В каких случаях необходимо срочно обращаться к педиатру или гастроэнтерологу?

Если у детей старшей возрастной группы можно подробно спросить об особенностях боли, то дети от 1 до 3 лет зачастую не могут сказать о своем состоянии.

Родителям необходимо запомнить ряд симптомов, которые должны насторожить, а именно:

• часто повторяющиеся пневмонии у ребенка;
• задержка в весе, или снижение веса;
• длительный плач малыша, который не прекращается даже через 1-2 часа;
• малыш наотрез отказывается от любого приема пищи и воды;
• фонтанные срыгивания пищи у детей до 3 месяцев;
• сильная раздражительность в поведении;
• стул с кровяными прожилками;
• частая диарея;
• повторяющаяся рвота.

Такие осложнения являются следствием запущенного эзофагеального рефлюкса, поэтому лучше обращаться за помощью к детскому врачу сразу после малейшего изменения в поведении ребенка. Конечно, речь идет о стойком изменении аппетита малыша, снижении или остановки в весе, частой рвоте, общей слабости организма.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, симптомы которой описаны выше, – это состояние, которое до определенного возраста ребенка может быть нормой.

При своевременной диагностике излечить такое воспаление пищевода можно даже без медикаментозной помощи. Главное – это вовремя заметить изменения в поведении малыша.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей (ГЭРБ) – наиболее распространенная патология пищевода. Она представляет собой воспаление слизистой, которое развивается при частых спонтанных забросах еды с желудочным соком из желудка. Контакт пищевода с кислым содержимым приводит к поражению нижних отделов пищеварительного органа, возникновению характерных симптомов.

Описание болезни

Различают физиологическую и патологическую форму ГЭРБ у детей. У здорового ребенка могут отмечаться редкие и кратковременные забросы кислого содержимого желудка, которые не приводят к поражению слизистой пищевода. Физиологический рефлюкс может возникать при переедании или во время сна.

Признаки нормального заброса:

• развивается после еды;
• отсутствует клиническая симптоматика;
• забросы возникают редко.

В норме существуют механизмы, способные предотвратить повреждение слизистой:

• сокращение гастроэзофагеального сфинктера, который сужает просвет пищевода, препятствуя прохождению пищи в обратном порядке;
• самоочищение пищевода;
• устойчивость слизистой стенок пищевода к кислому содержимому желудка.

При нарушении одного из механизмов развивается патологический процесс, который отличается частым и длительным забросом содержимого желудка. Это приводит к воспалению слизистой и развитию неприятных симптомов.

Основные признаки рефлюкса-эзофагита у детей:

• возникают независимо от приемов пищи;
• приступы развиваются часто, увеличивается их продолжительность;
• возникновение рефлюкса в ночное время;
• появление симптомов поражения пищевода.

Основные стадии заболевания

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей имеет 4 стадии:

1. Первая стадия. Происходит раздражение слизистой пищевода под воздействием кислой среды. Это приводит к ее отеку, покраснению. Возможно возникновение единичных эрозивных поражений. Симптоматика отсутствует или выражена слабо.
2. Вторая стадия. Возникают симптомы, связанных с : жжение, тяжесть и боли во время еды, изжога. Характерно появление дефектов на слизистой, размер которых не превышает 4-6 мм.
3. Третья стадия. Появление выраженной симптоматики: нарушение глотания, жжение, выраженный болевой синдром, тяжесть после еды, возникновение дефектов слизистой, . Язвы занимают до 70% площади слизистой пищевода, могут сливаться в одну.
4. Четвертая стадия. Характерно масштабное язвенное поражение, которое охватывает до 75% пищеварительного органа. На этом этапе ребенок может жаловаться на следующие симптомы: боль в области желудка, постоянный дискомфорт и жжение. Это наиболее опасная и тяжелая стадия, которая может приводить к развитию онкологии.

ГЭРБ обычно выявляется на второй стадии, когда появляется специфическая симптоматика. На третьей и четвертой стадии эффективна хирургическая терапия.

Причины развития патологии

Специалисты выделяют следующие факторы, которые вызывают формирование патологии в детском возрасте:

• недостаточность кардиального сфинктера, который является преградой для прохождения пищи обратно в пищевод;
• хронические нарушения обмена веществ, которые приводят к повышению массы тела;
• прием некоторых лекарственных средств;
• хронические заболевания респираторных органов;
• органические дефекты или приобретенные нарушения (скользящая хиатальная грыжа);
• сбои работы вегетативной нервной системы;
• сниженная физическая активность;
• низкая скорость очищения пищеварительных органов;
• прием некачественных продуктов;
• снижение моторики желудка или недостаточный объем;
• несбалансированное и неправильное питание;
• нарушение гастродуоденальной моторики.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей предполагает развитие пищевых (эзофагеальных) и вне пищевых (экстраэзофагеальных) симптомов. В первую группу относят следующие признаки:

• выраженная изжога, которая возникает натощак, во время еды или после физической активности;
• , боль за грудиной;
• отрыжка кислым или воздухом;
• срыгивание и рвота в грудном возрасте;
• кислый или горький привкус во рту;
• икота;
• сложности с глотанием даже жидкой пищи;
• тошнота и рвота.

Дети могут описывать состояние как одинофагию – болезненные ощущения, которые возникают во время акта глотания.

Настораживающая симптоматика:

• приступы изнуряющей тошноты после употребления привычной пищи;
• длительная икота;
• рвота с прожилками крови.

Вне пищевые признаки могут проявляться следующими симптомами:

• изменение голоса: появление охриплости, писклявости;
• возникновение упорного «лающего» кашля;
• стремительное поражение зубов кариесом;
• нарушение дыхание у детей грудного возраста вплоть до развития апноэ;
• частые обострения бронхита;
• обильное потоотделение;
• симптом «мокрой подушки», когда во время сна у ребенка намокает подушка;
• болевой синдром, который схож с болью при патологиях сердца и усиливается во время еды;
• нарушение сердечного ритма;
• периодические рецидивы тонзиллита, фарингита, трахеита;
• быстрая утомляемость;
• развитие бронхиальной астмы.

На первом году жизни симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса часто напоминает заболевания респираторной системы: возникает кашель, приступ удушья, меняется голос. Данные признаки могут возникать вне зависимости от появления рвоты или срыгивания, которые сопровождают заброс содержимого желудка. Такой симптомокомплекс может быть единственным проявлением патологии, что осложняет диагностику.

Диагностика

При подозрении возникновения гастроэзофагеальнорефлюксной болезни в раннем возрасте потребуется тщательный сбор анамнеза и осмотр ребенка. В зависимости от обнаруженных симптомов может потребоваться проведение:

• лабораторного исследования крови или мочи;
• рентгенологическое исследование, которое позволяет оценить глотательную функцию ребенка, анатомию желудка;
• проведение эндоскопии, чтобы оценить состояние слизистой пищевода исследование предполагает осмотр пищеварительного органа при помощи фиброскопа. Процедура выполняется в стационаре, после приема пациентом седативных средств, позволяющих снизить тревогу перед манипуляцией. Процедура предполагает введение через рот гибкой трубки, которая оснащена фонариком и специальной оптикой. Это позволяет врачу оценить наличие повреждения слизистой пищевода и желудка, взять образец для биопсии в случае необходимости. Процедура не является болезненной.

Подтвердить наличие ГЭРБ у детей остальных возрастных групп помогает комплексное исследование, включающее проведение:

• эндоскопического осмотра ФЭГДС;
• общего анализа крови;
• суточного рН-мониторирования. Процедура позволяет оценить частоту возникновения рефлюксов. Она показана для детей, которым не удалось выставить точный диагноз после эндоскопического осмотра. Процедура предполагает ведение через нос тонкой трубки, которая позволяет измерить кислотность содержимого желудка. Устройство не мешает принимать пищу, не вызывает боль;
• холтеровского мониторинга. Процедура показана пациентам, которые имеют нарушения ритма сердца;
• прицельной биопсии, которая предполагает гистологическое исследование эпителиальных клеток пищевода;
• рентгеноскопии органов ЖКТ с контрастом. Использование бария с дальнейшей рентгенографией рекомендуется пациентам, которые испытывают проблемы с глотанием. Вещество обволакивает стенки пищевода, позволяя оценить форму и структуру пищеварительных органов.

Требуется проведение комплексной терапии ГЭРБ, чтобы устранить мучительную симптоматику и дальнейшее развитие патологии, предупредить перерождение эпителиальных клеток пищевода в раковые, снять воспаление слизистой.

Особенности терапии детей раннего возраста

Наличие не осложненного рефлюкса у ребенка не требует проведение специального лечения. Родителям достаточно изменить образ жизни младенца: снизить объем порций, увеличив частоту приемов пищи, исключить любые контакты с табачным дымом и употребление молока, прием загустителей. Такие меры можно отнести к консервативным, они помогают облегчить состояние многих детей с рефлюксом. Согласно результатам исследования, в 80% случаях удалось добиться улучшения симптоматики лишь с помощью изменения образа жизни.

Ограничение употребления коровьего молока

Многие дети, которые имеют гастроэзофагеальнорефлюксную болезнь, не переносят белок коровьего молока. Если ребенок на грудном вскармливании, то матери потребуется полностью исключить употребление молочных продуктов. При улучшении состояния ребенка рекомендуют продолжить диеты до достижения ребенком 12-месячного возраста. Если после введения в рацион молока симптомы возвращаются, то специалисты советуют вернуться к ограничениям.

Если младенец находится на искусственном вскармливании, то нужно перейти на смесь, в которой не содержатся соевые и молочные белки. В течение нескольких недель следует наблюдать за ребенком, чтобы определить улучшается ли самочувствие пациента. При отсутствии уменьшений рекомендовано использование исходной смеси.

Использование загустителей пищи

Применение адаптированной смеси или сцеженного грудного молока с загустителем приведет к снижению частоты срыгиваний, улучшению самочувствия. При этом потребуется увеличить дырочку на соске. Использование этих веществ не рекомендуется в качестве единственной терапии у младенцев, которые имеют повреждения слизистой. Ребенку-аллергику прием загустителей должен назначить только врач.

В качестве загустителей применяют кукурузный, рисовый и картофельный крахмал, муку рожкового дерева. Для сгущения детского питания достаточно использовать столовую ложку загустителя на 30 мл смеси или молока, смешивание нужно проводить непосредственно перед кормлением. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то женщинам рекомендуют именно сцеживание молока, а не переход на искусственное вскармливание. Для снижения эпизодов срыгивания следует в течение 30 минут после кормления держать младенца в вертикальном положении. При снижении интереса к еде родители должны прекратить кормление.

Использование лекарственных средств

Если консервативная терапия не вызывает улучшение состояния, то рекомендовано использование лекарственных средств, снижающих кислотность желудочного сока. Важно помнить, что безопасность и эффективность препаратов, которые применяются для терапии изжоги у взрослых, в детском возрасте совершенно иная. Средства на основе Омепразола и Лансопразола широко применяют у детей раннего возраста. Они способствуют снижению продукции соляной кислоты в желудке. Если терапия не приводит к снижению симптоматики ГЭРБ, то лечение отменяют.

Прием антацидов и антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов не столь эффективен. Их прием возможен только после предварительной консультации со специалистом.

Терапия рефлюкса у детей и подростков

Существует несколько вариаций лечения патологии, выбор оптимальной схемы определяется возрастом пациента, характером и тяжестью симптомов, реакцией ребенка на прием препаратов.

Терапия должна включать в себя следующие шаги:

• изменение образа жизни. Нормализация веса, повышение физической активности, приподнятие головного конца кровати на 10-15 см, нормализация режима питания. Ложиться спать можно спустя 2-3 часа после еды;
• ограничение потребления некоторых продуктов. Кофеин, мята, шоколад способствуют расслаблению гладкой мускулатуры пищевода, способствуя учащению рефлюкса. К обострению симптоматики может привести употребление кислых продуктов, напитков, острых и жирных блюд;
• отказаться от курения, в том числе пассивного. Эта вредная привычка приводит к снижению слюноотделения, что ухудшает течение ГЭРБ. Воздействие табачного дыма провоцирует кашель, повышая брюшное давление;
• использование лекарственных препаратов. Использование медикаментозной терапии возможно только после консультации с педиатром. Врач обычно назначает прием препаратов в течение 2-4 недель, чтобы оценить эффективность лечения. При отсутствии улучшения может потребоваться дополнительная диагностика пациента. Если лечение приводит к уменьшению выраженности симптоматики, то может потребоваться более длительная терапия.

Медикаментозная терапия предполагает прием:

1. Ингибиторов протонной помпы (Омепразол, Лансопразол). Эти средства приводят к снижению продукции соляной кислоты, отличаются высокой эффективностью. Препараты принимают перорально один раз в сутки перед приемом пищи. При необходимости курс лечения может составлять 2-3 месяца.
2. Антациды (Маалокс, Фосфалюгель, Альмагель). Эта группа препаратов способствует связыванию соляной кислоты, снижая выраженность изжоги. Антациды используют для кратковременной терапии. Показан прием препаратов после еды и перед сном. Для детей дошкольного возраста рекомендован прием Фосфалюгеля.
3. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Циметидин, Фоматидин). Средства приводят к снижению продукции соляной кислоты, однако они менее эффективны ингибиторов протонной помпы. Препараты не рекомендуют для длительной терапии.
4. Прокинетики (Тримедат, Мотилиум). Данная группа препаратов позволяет нормализовать моторику органов желудочно-кишечного тракта. Это помогает ускорить прохождение пищи. Тримедат и Мотилиум практически не приводят к развитию побочных эффектов, хорошо переносятся в любом возрасте. Средства принимают за 30 минут до еды трижды в сутки. Нельзя использовать одновременно с антацидными препаратами, которые снижают эффективность прокинетиков.

Если у детей появились тяжелые осложнения, то может потребоваться хирургическое вмешательство.

Профилактика

Профилактические мероприятия должны включать в себя следующее шаги:

• ограничение приема жирной, соленой, кислой или копченой пищи;
• исключение газированных напитков может провоцировать развитие отрыжки;
• последний прием пищи должен быть за 2-3 часа до сна;
• регулярные занятия плаванием;
• ношение свободной одежды, которая не стягивает талию;
• пить воду небольшими глотками;
• прием густой пищи;
• спать рекомендуют на животе или правом боку;
• снизить воздействие табачного дыма на ребенка;
• потребуется следить за весом пациента;
• запивать любые пероральные препараты большим количеством воды.

Пациенты раннего возраста, которые имеют подтвержденный диагноз ГЭРБ, должны быть в ближайшее время осмотрены специалистом при появлении такой симптоматики:

• диарея или появление прожилок крови в каловых массах;
• повторная рвота;
• частые обострения хронического бронхита;
• длительный плач ребенка;
• отставание в наборе веса;
• отказ от приема пищи;
• обильное срыгивание после еды;
• изменения в поведении: заторможенность или сонливость.

Опасными симптомами в детском и подростковом возрасте считаются:

• повторная рвота;
• появление в рвотных массах алой или черной крови;
• потеря веса;
• , которая сопровождается болью в груди;
• нарушение процесса глотания;
• проблемы с дыханием (появление хрипов, одышки, приступов удушья, осиплости).

Больным гастроэзофагеальным рефлюксом не рекомендовано поднятие тяжестей, прыжки, наклоны, катание на велосипеде. Для профилактики заброса рекомендуется избегать поздних перекусов и переедания.

Рефлюкс у грудничка — это естественный физиологический процесс. Устранить проблему можно, скорректировав питание ребенка и кормящей матери. Следует знать, что существует и такое заболевание, как рефлюкс. Эти состояния имеют одинаковые признаки, но все же следует знать, чем они отличаются друг от друга.

Норма или патология?

При гастроэзофагеальном рефлюксе происходит обратный заброс содержимого желудка в пищевод или в рот. У грудного ребенка такое содержимое представлено молоком или кашей, в зависимости от питания малыша. Рефлюкс иногда называют кислотным, поскольку из желудка в пищевод могут попасть кислоты.

Как показывает медицинская практика, дети до 4 месяцев срыгивают до 5 раз в сутки. Рефлюкс у грудничка с возрастом происходит все реже, полностью исчезает — к 1,6 годам. В том случае, если малыш срыгивает редко и у него прекрасное самочувствие, можно свидетельствовать о неосложненном рефлюксе, который не нужно лечить.

Почему малыш срыгивает?

Новорожденный обладает коротким пищеводом, объем желудка примерно 29 мл. Желудок у малышей расположен горизонтально, а мышцы, которые находятся на границе с пищеводом, развиты не до конца. Исходя из этого можно сделать вывод, что переедание часто провоцирует появление рефлюкса у грудничка. Врачи утверждают, что в процессе срыгивания у малыша не возникает болезненных ощущений, но может присутствовать дискомфорт. Беспокойный сон и повышенная раздражительность не являются клиническими симптомами рефлюкса.

Симптоматика заболевания

При каких обстоятельствах необходимо обратиться к врачу? Иногда рефлюкс у грудничка свидетельствует о том, что развивается патология, а именно — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Если кислота из желудка систематично попадает в пищевод, орган может повредиться. К симптомам недуга относят:

• ребенок часто и обильно срыгивает;
• малыш не спокойный и плохо кушает;
• ребенок выгибает спинку и пытается принять удобное положение;
• плохо прибавляет в весе;
• появился сильный кашель, который возникает не по причине инфекционной болезни.

При появлении одного из симптомов рефлюкса у грудничков важно немедленно обратиться к врачу, поскольку это может свидетельствовать о том, что заболевание прогрессирует. Детский организм уязвим к любой болезни, поэтому не стоит заниматься самолечением, поскольку таким способом можно сильно навредить и усугубить общее состояние ребенка.

По каким причинам возникает патология?

Многие мамы знают симптомы рефлюкса у грудничков, но не всем известны причины, которые провоцируют его появление. Кроме ослабленного антирефлюксного механизма существуют и другие аномалии, при возникновении которых может возникнуть обильное срыгивание:

1. При пилоростенозе сужается привратник желудка. По этой причине нарушается работа желудочно-кишечного тракта. В связи с этим возникает рвота.
2. В процессе развития пилороспазма временно сокращается привратник. В связи с этим задерживается эвакуация пищи.
3. При диафрагмальной грыже смещается нижний отдел пищевода в грудную полость (через диафрагму).

Симптомы и лечение рефлюкса у грудничков — тема, которая волнует мам. Следует знать, что подобный вопрос следует обсудить с квалифицированным специалистом, поскольку частое и обильное срыгивание может быть признаком совсем другой патологии. Без тщательного медицинского исследования невозможно оценить состояние здоровья малыша. Чтобы улучшить самочувствие ребенка, важно немедленно обратиться к педиатру. Врач осуществит медицинское исследование пациента и назначит комплексное лечение, которое поможет предотвратить развитие серьезных осложнений.

Проведение диагностики

Симптомы и лечение рефлюкса у грудничков следует обязательно обсудить с педиатром. Только врач способен осуществить полную медицинскую диагностику крохи. На основе полученных результатов исследования специалист назначит подходящую терапию. При неосложненном рефлюксе необязательно осуществлять диагностические меры, поскольку такой процесс является физиологической нормой организма. Если появился один из признаков гастроэзофагеального рефлюкса у грудничка, важно обратиться к гастроэнтерологу.

В процессе комплексного исследования применяются следующие методы диагностики:

1. Проведение рентгена. Специалист вводит в организм малыша контрастное вещество. Когда барий попадет в желудочно-кишечный тракт, врач анализирует, как движется элемент по пищеварительному тракту.
2. В процессе проведения эндоскопии специалист оценивает общее состояние слизистых оболочек, выявляет наличие или отсутствие отеков. При необходимости осуществляется биопсия.
3. Нижний пищеводный сфинктер оценивает врач в процессе проведения сфинктероманометрии.
4. Благодаря пробе pH можно выявить количество и длительность рефлюкса за день. Чтобы осуществить диагностику кислотного рефлюкса у грудничка, необходимо ввести специальный датчик в пищевод, который будет измерять уровень кислотности.
5. Диагностика полости желудка. В процессе такого исследования врач проверяет наличие инородного тела в ЖКТ, которое могло бы помешать продвижению пищи.

На основе полученных результатов исследования врач назначает подходящее лечение, которое поможет вылечить гастро рефлюкс у грудничка.

Длительность курса лечения определяет строго специалист. Все зависит от индивидуальных особенностей пациента и тяжести патологии. При запущенном заболевании лечение необходимо осуществить в стационаре.

Принцип терапии

При небольших и регулярных срыгиваниях врач рекомендует:

• скорректировать питание ребенка;
• важно исключить из рациона коровье молоко;
• оградить малыша от пассивного курения сигарет, поскольку табачный дым раздражает слизистую оболочку дыхательных путей и провоцирует сильный кашель;
• добавлять в пищу специальный загуститель;
• пересмотреть рацион кормящей матери.

Эти простые рекомендации помогут улучшить состояние малыша. В том случае, если присутствуют симптомы рефлюкса мочевого пузыря у грудничка, важно немедленно обратиться к врачу. Самолечение может спровоцировать развитие осложнений.

Основа правильного кормления

После обращения к врачу специалист не только осуществляет тщательную диагностику малыша, но и анализирует стиль питания. В некоторых случаях мамы пытаются хорошенько накормить свое чадо, что и становится причиной переедания крохи. При таких условиях возникает обильное срыгивание.

Если выявлен у грудничка рефлюкс-эзофагит, специалисты рекомендуют кормить малыша часто и небольшими объемами. Если в процессе грудного вскармливания малыш отвлекся, нужно забрать грудь. При искусственном вскармливании порцию необходимо уменьшить на 15 мл. Врачи рекомендуют мамам делать резкие движения с малышом на руках. После кормления грудничка необходимо взять его на руки и подержать в вертикальном положении 20 минут. Это поможет предупредить обильную рвоту. Совсем необязательно на протяжении этого времени бегать или ходить по дому, достаточно просто взять малыша на руки и присесть с ним в кресло. Так ребенок сможет спокойно уснуть у вас на руках, приняв полувертикальное положение. В частых случаях эти простые рекомендации помогают предотвратить рефлюкс.

Корректируем питание

Исходя из медицинских исследований, которые проводили ученые, можно сделать вывод, что при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у малышей была обнаружена непереносимость молочного коровьего белка. По этой причине специалисты рекомендуют скорректировать питание матери, которая кормит грудью. Важно исключить молочные продукты. Соблюдать диету необходимо около 2 недель. Если за это время у малыша не улучшилось самочувствие, то это свидетельствует о том, что организм ребенка не переносит молочный белок.

Хорошие смеси

При таких условиях важно подобрать безмолочную смесь, в составе которых присутствует гидролизат белка. Рекомендовано "Нутрилаком" и "Нутрилоном пепти" кормить ребенка до 1 года. Желательно применять загуститель (строго по назначению педиатра). Достаточно часто врачи назначают малышам антирефлюксные смеси, которые помогают предотвратить появление патологии. Такие специальные продукты помогают пище дольше задержаться в желудке. Существует несколько видов загустителей:

• перевариваемые (кукурузный, рисовый, картофельный);
• неперевариваемые (камеди).

Благодаря камеди рожкового дерева можно избавиться от обильного срыгивания и от запоров, поскольку вещество обладает слабительным эффектом.

"Хуманой антирефлюкс" или "Нутрилоном антирефлюкс" следует кормить кроху с целью предотвращения срыгивания.

Какие смеси назначают врачи детям, у которых выявлены кишечные колики и систематично возникают запоры?

Смесь, в которой присутствует крахмал, более мягкая по действию (положительный эффект наблюдается спустя месяц). К таким смесям относят: "Сэмпер Лемолак",

Что же делать в том случае, если ребенок кушает грудное молоко и обильно срыгивает после кормления? При таких условиях молоко необходимо сцедить и добавить в него загуститель. После чего приступить к кормлению крохи. Не рекомендовано самостоятельно покупать загустители без назначения врача, поскольку можно навредить здоровью ребенка. Обязательно необходимо поменять соски на бутылках, поскольку дырочки должны быть достаточно большие, чтобы пропускать густые смеси. Можно использовать соски для каш.

Если ребенок склонен к аллергии, особенно важно, чтобы корректировал питание лечащий врач. Если в организме малыша присутствует воспалительный процесс или повреждена слизистая оболочка пищевода, запрещено применять загустители.

Лечение таблетками

В том случае, если самочувствие малыша не улучшилось после выполненных рекомендаций детского доктора, назначается медикаментозное лечение. Длительность курса терапии и дозу должен определить строго врач, в зависимости от физиологических особенностей пациента. В процессе лечения часто применяются следующие препараты:

1. Ингибиторы протонного насоса. С помощью "Омепразола", "Пантопразола" блокируется выработка соляной кислоты. "Омепразол" педиатры назначают детям старше 2 лет.
2. Антацидный препарат помогает нейтрализовать соляную кислоту. С помощью "Фосфалюгеля" и "Маалокса" можно восстановить слизистую оболочку органа.
3. Применяя в процессе терапии лекарственные препараты "Ранитидин" и "Фамотидин", можно вылечить рефлюкс у ребенка.
4. Благодаря прокинетикам усиливается моторика желудка. При таких условиях орган быстрее опорожняется.

Следует знать, что обильное срыгивание — это совсем не безобидное явление. Такой процесс может привести к значительному ухудшению общего состояния здоровья крохи, поскольку упорное срыгивание часто приводит к обезвоживанию организма. Восстанавливают подобную потерю в условиях стационара. Малышу вводят инфузионные растворы. Учитывая тот факт, что лекарственный препарат может вызвать побочные действия, важно осуществить тщательную медицинскую диагностику малыша перед началом терапии. Врач учтет все нюансы и назначит подходящее лекарство.

При у грудничков следует осуществить комплексную терапию. Если запустить заболевание, то проблему можно будет устранить только хирургическим путем.

При каких условиях необходимо вызвать скорую помощь?

В том случае, если значительно ухудшилось общее состояние здоровья и появился один из симптомов рефлюксного заболевания, важно немедленно ехать в больницу для того, чтобы обследовать ребенка. Поводом для беспокойства должны стать следующие симптомы:

• стремительная потеря массы тела;
• ежедневное срыгивание малыша, возраст которого менее 4 месяцев (при таких условиях организм малыша недополучает достаточное количество полезных витаминов и микроэлементов, что приводит к голоданию крохи);
• малыш отказывается пить и кушать на протяжении дня;
• присутствуют кровяные выделения в рвотной массе и кале;
• малыш слабый и вялый;
• значительно повысилась температура тела.

Если выявлен один из симптомов, важно обратиться к врачу. Лечение в домашних условиях только спровоцирует развитие осложнений.

Рефлюксное заболевание мочеполовой системы у ребенка

Заболевания мочеполовой системы у детей встречаются не реже, чем у взрослых. При появлении одного из признаков патологии важно немедленно обратиться за помощью к педиатру. Среди основных проявлений мочеточникового рефлюкса у грудничков выделяют:

• мигрень;
• появление отеков;
• сильную жажду;
• дискомфорт в области поясницы;
• повышенное давление;
• боль в процессе опорожнения мочевого пузыря;
• меняется цвет мочи.

Если появился один из симптомов, важно осуществить диагностику. В процессе исследования осуществляется рентгенография, цистоскопия и УЗИ. Кроме этого, необходимо сдать анализ крови и мочи. На основе результатов исследования врач назначает эффективное лечение мочевого рефлюкса у грудничка.

Не нужно паниковать, если ребенок срыгнул. В частых случаях срыгивание — это нормальная физиологическая особенность организма крохи. Только тогда, когда значительно ухудшилось общее состояние здоровья малыша (срыгивания обильные и систематичные), — важно немедленно ехать в больницу или вызвать "скорую помощь". При таких условиях могут возникнуть необратимые проблемы со здоровьем.

Самолечением заниматься запрещено, поскольку детский организм особенно уязвим к воздействию любых лекарственных препаратов. Промедление может только спровоцировать развитие осложнений и ухудшить самочувствие ребенка. Запрещено применять любые народные методы лечения, поскольку различные травы и настои могут только усугубить проблему. В процессе обильных срыгиваний организм малыша обезвоживается, что приводит к развитию серьезных патологий. Чтобы этого не допустить, важно не затягивать с походом к педиатру. Врач осуществит тщательную диагностику малыша и назначит комплексное лечение, которое поможет избавиться от проблемы.

Однако когда эти расстройства пищеварения у детей становятся более частыми, это самое подходящее время, чтобы обратиться к специалисту. Ведь у ребёнка могут быть различные заболевания пищеварительного тракта, одним из которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), когда пища из желудка возвращается в пищевод, вызывая неприятные симптомы.

В первый год срыгивание является нормальным явлением у младенцев. Для окончательного формирования нижнего пищеводного сфинктера обычно требуется около года. Если рефлюкс сохраняется после, это может привести к неспособности нормально набирать массу тела, раздражению пищевода и проблемам с дыханием.

Изжога, или кислотная диспепсия, является наиболее распространенным признаком ГЭРБ.

Изжога описывается как горящая боль в груди. Она начинается за грудиной и движется к горлу и шее. Это может продолжаться до 2 часов, часто хуже становится после еды. Лежание или наклоны после приёма пищи могут также привести к изжоге.

Дети младше 12 лет часто имеют различные симптомы ГЭРБ.

У них отмечается сухой кашель, симптомы астмы или проблемы с глотанием. У них не будет классической изжоги.

У каждого ребёнка могут быть разные симптомы.

Общие симптомы ГЭРБ у детей следующие:

Другие, менее распространённые симптомы:

• ребёнок часто простужается;
• частые инфекции ушей;
• боль в горле по утрам;
• кислый привкус во рту;
• плохой запах изо рта;
• потеря зубов или распад зубной эмали.

Симптомы ГЭРБ могут походить на проявления других заболеваний.

Долгосрочная повышенная кислотность в пищеводе может привести к предраковому состоянию — синдрому Баррета, что в дальнейшем перерастёт в рак пищевода, если болезнь не контролируется, хотя это редко встречается у детей.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей вызывается несостоятельностью нижнего сфинктера пищевода. Пищеводный сфинктер является мышцей на дне пищеварительной трубки (пищевода). При нормальном состоянии он действует как клапан для предотвращения обратного оттока.

Сфинктер открывается, чтобы пища попала в желудок, затем закрывается. Когда он расслабляется слишком часто или слишком долго, желудочная кислота возвращается в пищевод. Это провоцирует рвоту или изжогу.

Нижний сфинктер пищевода становится слабым или расслабляется по определённым причинам:

• повышенное давление на живот от избыточной массы тела, ожирения;
• приём некоторых медикаментов, в том числе антигистаминых, антидепрессантов и болеутоляющих средств, лекарств для лечения астмы;
• пассивное курение.

Некоторые продукты влияют на мышечный тонус пищеводного сфинктера. Они способствуют его более длительному открытию, чем обычно.

К этим продуктам относится мята, шоколад, продукты с высоким содержанием жира.

Другие продукты провоцируют чрезмерную выработку, желудком, кислоты. Это цитрусовые, томаты и томатные соусы.

Другие причины развития ГЭРБ у ребёнка или подростка:

• хирургическое вмешательство на пищеводе;
• тяжёлая задержка развития или неврологическое состояние, такое как церебральный паралич.

Какие дети в группе риска?

ГЭРБ очень распространён в первый год жизни младенца. Он часто уходит сам по себе.

Ваш ребёнок более подвержен риску ГЭРБ, если у него:

• синдром Дауна;
• нервно-мышечные расстройства, такие как мышечная дистрофия.

Обычно врач может диагностировать рефлюкс после изучения симптомов и истории болезни ребёнка, которые описали родители. Особенно если эта проблема возникает регулярно и вызывает дискомфорт.

Несколько тестов помогут врачу диагностировать ГЭРБ. Диагноз ГЭРБ может подтвердиться одним или несколькими исследованиями:

1. Рентгенография органов грудной клетки. При помощи рентгена можно обнаружить, что содержимое желудка переместилось в лёгкие. Это называется аспирация.
2. Глотание бария. Этот метод позволяет осмотреть органы верхней части пищеварительной системы ребёнка — пищевод, желудок и первую часть тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку). Ребёнок глотает бариевую взвесь, и она покрывает органы так, что их можно увидеть на рентгеновском снимке. Затем проводится рентгенография, чтобы проверить, есть ли признаки эрозии, язвы или аномальные непроходимости.
3. Контроль рН. Этот тест проверяет рН, или уровень кислоты в пищеводе. Тонкая пластиковая трубка помещается в ноздрю ребёнка, спускается вниз по горлу, и дальше в пищевод. В трубке имеется датчик, который измеряет уровень pH. Другой конец трубки за пределами тела малыша прикреплён к небольшому монитору. Происходит запись уровня pH в течение 24 — 48 часов. В это время ребёнок может заниматься своими обычными делами.

   Вам нужно будет вести дневник любых симптомов, которые ребёнок чувствует, что может быть связано с рефлюксом. К ним относятся рвота или кашель. Вы также должны вести учёт времени, типа и количества пищи, которую ест ребёнок. Уровни рН проверяются, сопоставляются с деятельностью малыша за этот период времени.

4. Лучшим диагностическим методом исследования при эзофагите является биопсия пищевода, которая часто выполняется во время верхней желудочно-кишечной эндоскопии. При эндоскопии гибкая пластиковая трубка с крошечной камерой на конце вставляется через рот и продвигается вниз по горлу в пищевод и желудок. Во время этого теста, который занимает около 15 минут, стенки пищевода и желудка тщательно проверяются на наличие признаков воспаления. Во время биопсии берут кусочки поверхностного тканевого слоя. Они проверяются под микроскопом. Результаты эндоскопии не заставят долго ждать: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвы и воспаление легко выявляются. Точные диагнозы иногда требуют результатов биопсии, которые будут готовы через сутки или двое после эндоскопии.
5. Пищеводная манометрия. Этот тест проверяет силу пищеводных мышц. С помощью этого исследования можно увидеть, есть ли у ребёнка проблемы с рефлюксом или глотанием. Маленькую трубку вводят в ноздрю малыша, потом в горло и пищевод. Затем прибор измеряет давление, которое имеют мышцы пищевода в покое.
6. Исследование эвакуаторной функции желудка. Этот тест проводится, чтобы убедиться, что желудок ребёнка правильно продвигает содержимое в тонкий кишечник. Задержка освобождения желудка может вызвать рефлюкс в пищевод.

Лечение ГЭРБ у детей будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это также будет зависеть от тяжести состояния.

Изменение диеты и образа жизни

Во многих случаях изменения диеты и образа жизни могут помочь облегчить симптомы ГЭРБ. Поговорите со специалистом об изменениях, которые вы можете внести.

Вот несколько советов, чтобы лучше управлять симптомами:

Для грудных детей:

• после кормления держите ребёнка вертикально 30 минут;
• при кормлении через бутылочку соска всегда должна быть заполнена молоком. Ребёнок не будет глотать слишком много воздуха во время еды;
• добавление рисовой каши в прикорм может быть полезным для некоторых младенцев;
• позволяйте ребёнку отрыгнуть несколько раз во время кормления грудью или из бутылочки.

Для более старших детей:

• следите за меню ребёнка. Ограничьте жареную и жирную пищу, мяту, шоколад, напитки с кофеином, газированные напитки и чай, цитрусовые фрукты и соки, а также продукты из томатов;
• предложите ребёнку съедать меньше за один приём пищи. Добавьте небольшой перекус между кормлениями, если малыш испытывает голод. Не допускайте переедания у ребёнка. Пусть он скажет вам, когда голоден или сыт;
• подавайте ужин за 3 часа до отхода ко сну.

Другие методы:

• попросите врача пересмотреть назначения лекарств для ребёнка. Некоторые медикаменты могут вызывать раздражение слизистой желудка или пищевода;
• не позволяйте ребёнку лежать или ложиться спать сразу после еды;
• лекарства и другие виды лечения.

Врач может выписать медикаменты для снятия симптомов. Некоторые лекарства продаются без рецепта.

Все препараты для лечения рефлюкса работают по-разному. Ребёнку или подростку может потребоваться комбинация препаратов для полного контроля симптомов.

Антациды

Врачи часто сначала рекомендуют антациды для облегчения рефлюкса и других симптомов ГЭРБ. Врач скажет, какие антациды можно давать ребёнку или подростку. Наиболее распространёнными являются Маалокс, Гевискон, Альмагель.

Н2-блокаторы

Блокаторы H2 рецепторов желудка уменьшают образование кислоты. Они обеспечивают кратковременное облегчение для многих людей с симптомами ГЭРБ. Они также помогут лечить заболевания пищевода, хотя и не так хорошо, как другие лекарства.

Типы блокаторов H2 включают:

• Циметидин;
• Фамотидин;
• Низатидин;
• Ранитидин.

Если у ребёнка или подростка развивается изжога после еды, врач может назначить антацид и блокатор H2. Антациды нейтрализуют кислоту желудка, а блокаторы H2 защищают желудок от избыточного образования кислоты. К тому времени, когда антацидные средства заканчивают действие, блокаторы Н2 контролируют кислоту в желудке.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

ИПП понижают количество кислоты, которую производит желудок. ИПП лучше лечит симптомы рефлюкса, чем Н2-блокаторы. Они могут вылечить большинство людей с ГЭРБ. Врачи часто назначают ИПП для долгосрочного лечения этой болезни.

Исследования показывают, что люди, которые принимают ИПП длительное время или в больших дозах, чаще имеют переломы бедра, запястья и позвоночника.

Ребёнок или подросток должны принимать эти лекарства натощак, чтобы желудочная кислота работала правильно.

Некоторые виды ИПП доступны по рецепту врача, в том числе:

• Эзомепразол;
• Лансопразол;
• Омепразол;
• Пантопразол;
• Рабепразол.

Все препараты могут иметь побочные эффекты. Не давайте ребёнку медикаменты без предварительной консультации с врачом.

В тяжелых случаях рефлюкса может быть проведена хирургическая операция – фундопликация. Врач может рекомендовать этот вариант, когда ребёнок не набирает массу тела из-за рвоты, имеет проблемы с дыхательной системой или сильное раздражение в пищеводе.

Проводится вмешательство как лапароскопическая операция. Это безболезненный метод с быстрым послеоперационным восстановлением.

Делаются маленькие надрезы в животе ребёнка, маленькую трубку с камерой на конце помещают в один из разрезов, чтобы заглянуть внутрь.

Хирургические инструменты проводят через другие разрезы. Хирург смотрит на видеоэкран, чтобы увидеть желудок и другие органы. Верхняя часть желудка оборачивается вокруг пищевода, что создает узкую полосу. Это укрепляет нижний сфинктер пищевода и значительно уменьшает рефлюкс.

Хирург выполняет операцию в больнице. Ребёнок получает общую анестезию и может покинуть больницу спустя 1 — 3 дня. Большинство детей возвращается к своим обычным повседневным занятиям через 2 — 3 недели.

Эндоскопические методы, такие как эндоскопическое шитьё и высокочастотные волны, помогают контролировать ГЭРБ у небольшого числа людей. Для эндоскопического шитья используются небольшие швы с целью сжать сфинктерную мышцу.

Высокочастотные волны создают тепловые повреждения, которые помогают подтянуть мышцу сфинктера. Хирург выполняет обе операции с использованием эндоскопа в больнице или амбулаторно.

Результаты таких эндоскопических методов могут быть не такими хорошими, как результаты при фундопликации. Врачи не рекомендуют использовать эти методы.

Факты, которые родители должны знать о детском рефлюксе:

1. Основными признаками ГЭРБ у детей являются рвота или рефлюкс. Дети могут жаловаться на боль в животике, чувство давления в грудной клетке, ощущение чего-то инородного в горле, жжение в груди, или же они могут показаться чрезмерно раздражительными или возбуждёнными.
2. Важно отличать физиологические (нормальные) пищеварительные явления от заболевания. Лёгкое срыгивание является нормальным для большинства здоровых, растущих младенцев в первый год. В 95 % случаев младенцы перерастут это к тому времени, когда им исполнится 12 — 15 месяцев. Это состояние на самом деле — физиологический рефлюкс, нормальное явление, а не ГЭРБ. Родители могут расслабиться, зная, что срыгивание или рефлюкс редко сохраняются на втором году жизни ребёнка или, возможно, немного дольше для недоношенных детей.
3. Небольшой процент младенцев, у которых очень частое или сильное срыгивание, плач, кашель, стресс или потеря массы тела, могут на самом деле иметь ГЭРБ или другое заболевание. ГЭРБ чаще встречается у детей 2 — 3 лет и старше. Если у ребёнка есть эти постоянные симптомы, обратитесь к врачу.
4. Между 5 — 10 % детей в возрасте 3 — 17 лет наблюдаются боли в верхней части живота, отрыжка, изжога и рвота — все симптомы, которые могут свидетельствовать о диагнозе ГЭРБ. Только врач должен определить, действительно ли это рефлюксная болезнь или, возможно, другое заболевание.
5. Разнообразие симптомов ГЭРБ увеличивается у детей с возрастом. Она может быть связана с одышкой, хроническим кашлем, плохим запахом изо рта, синуситом, охриплостью и пневмонией. По мере взросления детей симптомы рефлюксной болезни становятся похожими на симптомы у взрослых.

А.И. Хавкин, В.Ф. Приворотский

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, МАПО, Санкт-Петербург

Под гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимается развитие широкого спектра поражений пищевода, а также экстрапищеводных проявлений, причиной которых является патологический заброс содержимого желудка в пищевод. Она развивается вне зависимости от того, возникают ли морфологические изменения в пищеводе или нет. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь - наиболее часто встречающаяся гастроэнтерологическая патология. Частота ее в популяции составляет 2–4 %. При эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ это заболевание обнаруживают в 6–12 % случаев.

С точки зрения общей патологии, рефлюкс как таковой представляет собой перемещение жидкого содержимого в любых сообщающихся полых органах в обратном, антифизиологическом направлении. Это может произойти как в результате функциональной недостаточности клапанов и/или сфинктеров полых органов, так и в связи с изменением градиента давления в них. Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) означает непроизвольное затекание или заброс желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. В основном это нормальное явление, наблюдаемое у человека, и при этом не развиваются патологические изменения в окружающих органах.

Физиологический гастроэзофагальный рефлюкс обычно отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов гастроэзофагального рефлюкса, редкими эпизодами рефлюксов во время сна. Помимо физиологического гастроэзофагального рефлюкса при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе может возникать патологический гастроэзофагальный рефлюкс, который наблюдается при гастроэзофагальной рефлюксной болезни. При этом нарушается физиологическое перемещение химуса, которое сопровождается поступлением в пищевод и далее, в ротоглотку, содержимого, способного вызвать повреждение слизистых оболочек. Для патологического гастроэзофагального рефлюкса характерны частые и продолжительные эпизоды рефлюксов, наблюдаемые днем и ночью и обусловливающие возникновение симптомов, свидетельствующих о поражении слизистой оболочки пищевода и других органов. Кроме того, в пищевод попадает несвойственная для него микробная флора, которая может также вызвать воспаление слизистых оболочек.

Патология желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме (БА) встречается весьма часто. При этом патологический гастроэзофагальный рефлюкс, рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период. Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал Osler в 1892 г. Дальнейшие исследования положили начало детальному изучению проблемы, при этом был введен термин «рефлюкс-индуцированная астма». Было выявлено снижение проходимости дыхательных путей на фоне изжоги (одного из проявлений гастроэзофагального рефлюкса), что позже было подтверждено экспериментально. Необходимо подчеркнуть, что ранее проблема взаимосвязи между гастроэзофагальным рефлюксом и респираторными расстройствами рассматривалась лишь в связи с легочной аспирацией. В последнее время доказана ведущая роль гастроэзофагального рефлюкса в развитии кардиореспираторных симптомов, которые включают в себя: рефлекторный бронхоспазм, рефлекторный ларингоспазм, рефлекторное центральное апноэ и рефлекторную брадикардию.

ГЭР впервые описан Quinke в 1879 году. И, несмотря на такой длительный срок изучения данного патологического состояния, проблема остается до конца не разрешенной и достаточно актуальной. Прежде всего это обусловлено широким спектром осложнений, которые вызывает гастроэзофагальный рефлюкс. Среди них: рефлюкс-эзофагит, язвы и стриктуры пищевода, бронхиальная астма, хроническая пневмония, фиброз легких и многие другие.

Основными причинами патологического гастроэзофагального рефлюкса, решающего фактора в развитии гастроэзофагальной рефлюксной болезни, считают несостоятельность желудочно-пищеводного перехода (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, учащение эпизодов транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера), недостаточную способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патологию желудка, приводящую к учащению эпизодов физиологического гастроэзофагального рефлюкса.

Выделяют ряд структур, обеспечивающих антирефлюксный механизм: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую «розетку» (складка Губарева), ножки диафрагмы, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), протяженность абдоминальной части пищевода. Однако доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит НПС, недостаточность которого может быть абсолютной или относительной. НПС, или кардиальное мышечное утолщение, строго говоря, не является анатомически автономным сфинктером. В то же время НПС представляет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование. Наибольшую выраженность НПС приобретает к 1–3 году жизни. Кроме того, к антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны и «клиренс пищевода», т.е. способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе данного явления лежит первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями. Немаловажную роль среди антирефлюксных механизмов играет так называемая «тканевая резистентность» слизистой оболочки. Выделяют несколько составляющих тканевой резистентности пищевода: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (эпителиальный транспорт Na+/H+, Na+-зависимый Cl-/HСO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани).

Гастроэзофагальный рефлюкс - это обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины, как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи. У детей более старшего возраста к ретроградному забросу пищи могут привести такие факторы, как увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса и употреблении газообразующих напитков). Нарушение антирефлюксных механизмов и механизмов тканевой резистентности приводят к широкому спектру патологических состояний, указанных ранее, и требуют соответствующей коррекции.

В ротоглотке соседствуют начальные отделы респираторного и гастроинтестинального трактов. Движение пищи и секрета в этом смежном пространстве требует согласованного нейромускулярного контроля, чтобы предотвратить попадание химуса в трахеобронхиальное дерево. Поэтому одной из причин поражения респираторного тракта может также являться аспирация содержимого ротовой полости во время акта глотания (поперхивание на фоне бульбарных расстройств и др.). Процесс микроаспирации в результате патологического гастроэзофагального рефлюкса может стать причиной развития таких состояний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, легочный фиброз, эпизоды удушья, апноэ.

Несостоятельность антирефлюксного механизма может быть первичной и вторичной. Вторичная несостоятельность может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и/или пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции, склеродермией, желудочно-кишечной псевдообструкцией и т.д.

Давление нижнего пищеводного сфинктера также снижается под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов), ряда медикаментозных препаратов: антихолинергических веществ, кофеина, блокаторов b-адренорецепторов, нитратов, теофиллина, блокаторов кальциевых каналов (верапамила, нифедипина), опиатов и пищевых продуктов (алкоголя, шоколада, кофе, жиров, пряностей, никотина).

В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция чаще всего обусловлена гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов. Высказана оригинальная гипотеза о причинах реализации стойкого гастроэзофагального рефлюкса. Данный феномен рассматривается с точки зрения эволюционной физиологии, и гастроэзофагальный рефлюкс отождествляется с таким филогенетически древним приспособительным механизмом, как руминация. Повреждение демпинговых механизмов вследствие родовой травмы приводит к появлению функций, не свойственных человеку как биологическому виду и носящих патологический характер. Установлена взаимосвязь между натальными повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта. При исследовании шейного отдела позвоночника, у таких больных часто выявляются дислокация тел позвонков на различных уровнях, задержка сроков окостенения бугорка передней дуги 1-го шейного позвонка, ранние дистрофические изменения в виде остеопороза и платиспондилии, реже - деформации. Указанные изменения обычно сочетаются с различными формами функциональных нарушений пищеварительного тракта и проявляются дискинезией пищевода, недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, кардиоспазмами, перегибом желудка, пилородуоденоспазмами, дуоденоспазмами, дискинезией тонкой и ободочной кишки. У 2/3 больных выявляются сочетанные формы функциональных нарушений: различные типы дискинезии тонкой кишки с гастроэзофагальным рефлюксом и стойким пилороспазмом.

Таблица №2. Классификация эндоскопических признаков ГЭРБ у детей (по I.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.)

1 степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см., снижение тонуса НПС.

2 степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

3 степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся эрозии), расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

4 степень. Язва пищевода. Синдром Баретта. Стеноз пищевода.

Одним из грозных осложнений хронического гепатита, цирроза печени, тромбоза селезеночной вены и некоторых редких заболеваний (болезнь Брилла-Симмерса, синдром Бадда-Киари) является портальная гипертензия, в основе которой лежит нарушение оттока крови из системы воротной вены. В результате происходит расширение вен пищевода, которые выбухают в просвет в виде стволов и узлов, объединенных мелкими сосудистыми сплетениями. Постоянный венозный застой вызывает нарушение трофики слизистой оболочки и всей стенки пищевода, приводит к ее атрофии и дилятации пищевода и возникновению гастроэзофагальных рефлюксов. Патологические изменения в органах желудочно-кишечного тракта присуще и отдельным формам системных заболеваний соединительной ткани. Наиболее четкие клинико-морфологические изменения в пищеводе обнаруживаются при склеродермиии, дерматомиозите, узелковом периартериите, системной красной волчанке. В ряде случаев изменения в пищеводе при системных заболеваниях соединительной ткани предшествуют выраженной клинической симптоматологии основного заболевания, выступают в роли предвестников. Чаще изменения пищевода возникают при системной склеродермии. Их частота составляет 50–84 %. Ведущим патогенетическим механизмом поражения пищевода при данном заболевании является снижение его двигательной функции. На ранних стадиях это обусловлено вазомоторными расстройствами, в дальнейшем - атрофией мышц. Прежде всего нарушается перистальтика, а затем - мышечный тонус.

Достаточно типичным проявлением бывает гастроэзофагальный рефлюкс и при муковисцидозе. Это обусловлено рядом факторов:

• нарушением функций желудка: замедление опорожнения желудка, повышение продукции HCl и нарушение моторной функции;
• респираторными нарушениями: вторичное повышение внутрибрюшного давления во время приступов кашля;
• физиотерапией: постуральный дренаж может стимулировать гастроэзофагальный рефлюкс у отдельных пациентов.

При синдроме Sandifer I, который встречается у детей моложе 6 месяцев, гастроэзофагальный рефлюкс сочетается с кратковременными тоническими сокращениями верхних конечностей с напряжением мышц шеи и наклоном головы (I тип) или когда гастроэзофагальный рефлюкс вызван наличием диафрагмальной грыжи (II тип). Эти явления наблюдаются обычно после приема пищи. Специфическая эпилептическая активность на ЭЭГ отсутствует. При этом лечение гастроэзофагального рефлюкса вызывает улучшение.

Как уже указывалось ранее, одним из наиболее грозных осложнений гастроэзофагального рефлюкса является микроаспирация содержимого желудка в дыхательные пути. Легочная аспирация, вызванная гастроэзофагальными рефлюксами, в ряде случаев может быть причиной пневмонии, абсцесса легких и синдрома внезапной детской смерти, в основе которого часто лежит центральное апноэ или рефлекторный бронхоспазм. Кроме того, отмечена взаимосвязь между гастроэзофагальным рефлюксом и рефлекторным бронхоспазмом, который реализуется в связи повышенным влиянием блуждающего нерва.

Механизм микроаспирации вызывает интерес исследователей уже многие годы. Защита против легочной аспирации включает в себя координацию глотательного рефлекса и закрытие голосовой щели во время глотания. Состояние верхнего пищеводного сфинктера, перистальтика пищевода определяют развитие микроаспирации при гастроэзофагальном рефлюксе. При непосредственном длительном контакте забрасываемого содержимого возможно повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, ведущее к развитию бронхоспазма, увеличению выработки секрета бронхиального дерева. При транзиторном контакте аспирируемого содержимого возможна стимуляция кашлевого рефлекса. В развитии кашля в данном случае играет роль вовлечение специфических фарингеальных рецепторов.

Микроаспирация - один из возможных компонентов механизма развития рефлюкс-индуцированной астмы. Однако документально подтвердить это довольно сложно. Информативным методом выявления микроаспирации оказалось радиоизотопное сканирование. По мнению ряда авторов, наиболее значимым в формировании ГЭР-индуцированной астмы является рефлекторный механизм развития приступов удушья. Увеличение числа патологических рефлюксов на фоне повышения интрагастральной секреции HСl (соответственно циркадным ритмам выработки соляной кислоты) преимущественно происходит в период с 0 до 4 ч утра. Забрасываемое агрессивное содержимое вызывает стимуляцию вагусных рецепторов дистальной части пищевода рефлекторно, индуцируя бронхоконстрикторный эффект (см. рисунок).

При использовании пищеводной рН-метрии было продемонстрировано увеличение частоты гастроэзофагальных рефлюксов, влекущее за собой приступы удушья у пациентов с бронхиальной астмой. Отмечено значительное снижение насыщения крови кислородом и объема форсированного выдоха за 1 секунду у пациентов с бронхиальной астмой при орошении дистальной части пищевода слабым раствором HCl, а при орошение дистальной части пищевода раствором кислоты отмечено повышение сопротивления дыхательных путей. Эффект бронхоконстрикции более выражен у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, что свидетельствует о значимости воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода в патогенезе приступов удушья. Данные о выраженности бронхоконстрикторного эффекта у пациентов с рефлюкс-эзофагитом указывают на возможность вовлечения в патологический механизм вагусных рецепторов при наличии воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода. Ряд авторов высказывают предположение о наличии специфических рецепторов повреждения слизистой оболочки пищевода, так называемых ноцицепторов. Эта теория, вероятно, может объяснить, почему физиологический рефлюкс не приводит к кашлю и приступам удушья. Возникающий в результате гастроэзофагального рефлюкса кашель в какой-то мере можно расценить как активацию легочных защитных механизмов. Однако кашель ведет к повышению внутригрудного давления, усугубляя патологический рефлюкс и вновь запуская механизм активации вагусных рецепторов. Предположительный механизм развития рефлюкс-индуцированного бронхоспазма следующий: эзофагальные рецепторы, реагируя на заброс желудочного содержимого, активируют рефлекторную дугу - вагусные афферентные волокна-ядро вагуса-эфферентные волокна. Влияние на бронхиальное дерево проявляется в виде рефлекторного кашля или бронхоспазма.

Патологический гастроэзофагальный рефлюкс у детей с бронхиальной астмой, по данным различных авторов, выявляется в 25–80 % случаев (в зависимости от критериев, использованных для выявления рефлюкса), при значительно меньшей выявляемости в контрольной группе. Чаще гастроэзофагальный рефлюкс выявляется у детей с ярко выраженными симптомами ночной бронхиальной астмы. Это объясняется тем, что рефлюкс желудочного содержимого в ночное время вызывает более длительное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода (из-за положения ребенка на спине, уменьшения количества слюны и числа глотательных движений) и обусловливает реализацию бронхоспазма за счет микроаспирации и нейрорефлекторного механизма. Согласно исследованиям S.Orenstein, помимо бронхоспазма гастроэзофагальный рефлюкс может быть причиной ларингоспазма с последующим развитием апноэ, стридора и синдрома внезапной детской смерти. Данный феномен наблюдается чаще у детей раннего возраста. Ларингоспазм, как правило, развивается внезапно, блокируя проникновение воздуха в дыхательные пути. Это проявляется обструктивным апноэ, при котором ток воздуха в легкие прекращен, несмотря на продолжающиеся попытки дыхания. При неполном ларингоспазме воздух поступает в дыхательные пути, и резистентность суженной гортани реализуется в виде стридора. У детей раннего возраста кроме рефлекторно-обструктивного апноэ, вызванного гастро-эзофагальным рефлюксом, наблюдается и рефлекторное центральное апноэ. Соотношение центрального механизма возникновения апноэ у младенцев с состоянием верхнего отдела желудочно-кишечного тракта говорит о том, что во время кормления детей при сосании и глотании происходит задержка дыхания, которая может достигнуть патологической длительности. Афферентная импульсация с ларингеальных и назофарингеальных рецепторов верхнего гортанного нерва, граничащих с орофарингсом, может вызвать сочетанное с глотанием центральное апноэ.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что гастроэзофагальный рефлюкс может быть причиной широкого спектра респираторных расстройств, обусловленных как непосредственным воздействием кислого желудочного содержимого, так и нейрорефлекторными механизмами. С другой стороны, респираторные расстройства могут сами явиться причиной развития гастроэзофагального рефлюкса, если они влияют на какой-либо из антирефлюксных механизмов (повышение абдоминального давления и снижение внутригрудного давления). Так, например, абдоминальное давление повышается при форсированном выдохе, вызванном кашлем или одышкой. Внутригрудное давление понижается под действием форсированного выдоха при стридоре или икоте (поэтому стридор и икота, возможно, вызываемые гастроэзофагальным рефлюксом, могут, в свою очередь, усилить проявление рефлюкса).

Клиническая картина гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей характеризуется упорными рвотами, срыгиваниями, отрыжкой, икотой, утренним кашлем. В дальнейшем присоединяются такие симптомы, как чувство горечи во рту, изжога, боли за грудиной, дисфагия, ночной храп, приступы затрудненного дыхания, поражение зубной эмали. Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите. Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, прием лекарственных препаратов. Многие авторы подчеркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца. Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерно возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приемом антацидов.

К так называемым внепищеводным проявлениям гастроэзофагальной рефлюксной болезни относят рефлюксный ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. В 40–80 % случаев гастроэзофагальная рефлюксная болезнь регистрируется у пациентов с бронхиальной астмой. Особенностью течения гастроэзофагальной рефлюксной болезни при бронхиальной астме является преобладание легочных симптомов над проявлениями патологии пищевода. В ряде случаев пациенты указывают, что усиление проявлений патологии ЖКТ предшествует обострению бронхиальной астмы. Часто поздний ужин, обильная еда могут спровоцировать диспепсические расстройства (изжогу, отрыжку и т. д.), а затем и развитие приступа удушья. Особое внимание следует уделять наличию заболеваний, являющихся фоновыми для гастроэзофагальной рефлюксной болезни, к числу которых относят хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит и др. Тщательный расспрос пациента, анализ анамнестических данных позволяют выбрать правильную тактику диагностики и лечения.

Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются 24-часовая pH-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). Сочетание этих методов позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера у пациента по продолжительности кислой и щелочной фазы в клино- и ортоположении, давление в области пищеводно-желудочного перехода. Возможно также проведение фармакологических проб, в частности введение щелочных и кислых растворов с целью оценки интенсивности рефлюкса и степени компенсации антирефлюксных механизмов. Также в диагностике гастроэзофагальногом рефлюкса у детей большую ценность представляют радиоизотопные и рентгенофункциональные исследования, которые включают водно-сифонную пробу или нагрузку с газообразующей смесью. В то же время получение нормальных рентгенограмм наличия рефлюкса полностью не исключает. В последние годы применяется метод эхографии для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса.

«Золотым стандартом» диагностики рефлюкс-эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Эндоскопический метод позволяет выявить отек и гиперемию слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения. Гистологическое исследование биоптата позволяет точно определить наличие и степень выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода. Эзофаготонокимография (манометрия) используется для оценки тонуса НПС и состояния моторной функции желудка. В настоящее время применяется компьютеризированное измерение тонуса НПС. Манометрическим признаком гастроэзофагального рефлюкса служит изменение характера сокращений пищевода и самого сократительного комплекса (снижение амплитуды, увеличение продолжительности сокращений, неправильная форма сократительного комплекса). 24-часовое мониторирование рН пищевода дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5–7,0, в случае рефлюкса - менее 4). ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов гастроэзофагального рефлюкса в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее превышает 1 час. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т. д.) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. Наличие нескольких датчиков (3–5) позволяет выявить длительность и высоту заброса, что информативно в случае исследования рефлюкс-индуцированной легочной патологии. Мониторирование рН может осуществляться в сочетании с другими методами исследования, например оценкой функции внешнего дыхания, полисомнографией. Информативным методом выявления гастроэзофагальных рефлюксов также является сцинтиграфия пищевода. Для проведения тестирования используют коллоид сульфата технеция. Тест считается чувствительным и специфичным. Задержка в пищеводе изотопа более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагального клиренса. Кроме того, тест информативен для оценки эвакуации желудочного содержимого. В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. Рентгенография пищевода фиксирует заброс контрастного вещества из желудка в просвет пищевода, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию (так называемая «степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Также своевременная диагностика и адекватная терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни позволяют снизить частоту приступов удушья и улучшить качество жизни пациентов с бронхиальной астмой.

Основные принципы консервативного лечения рефлюкс-эзофагита включают :

• рекомендацию больному определенного образа жизни и диеты;
• назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию (антациды, адсорбенты);
• назначение препаратов, стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта (прокинетиков);
• использование препаратов, оказывающих протективное действие на слизистую оболочку пищевода.

Первый этап лечебных мероприятий - это постуральная терапия. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно проходить в положении сидя под углом 45–60°. Этот угол наклона может поддерживаться использованием ремней и кресла с жесткой спинкой. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени совершенно бесполезно. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня и также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

При отсутствии эффекта от постуральной терапии больным рекомендуется диетическая коррекция. Согласно мнению исследователей, целесообразно использование сгущенной или коагулированной пищи. Этого можно достигнуть добавлением коагулянтов, таких как препарат рожкового дерева «Нестаргель» в молочную смесь. Данный препарат имеет огромные преимущества перед добавлением каш, так как лишен пищевой ценности и таким образом можно избежать нежелательного добавления калорий. Родителей необходимо предупреждать, что «Нестаргель» бывает причиной частого студнеобразного стула, наличие которого может сделать необходимой временную отмену препарата.

Клейковина рожкового дерева (камедь) - это гель, образующий комплекс углеводов (галактоманнан). Ее приготавливают из семян белой акации, которая растет в ряде средиземноморских стран. Клейковина акации, в отличие от каш и рисовых отваров, обладает слабительным эффектом, обусловленным волокнистой структурой. Она также не имеет пищевой ценности, поскольку не гидролизуется ферментами ЖКТ.

В последние годы разработаны готовые детские питательные смеси, включающая клейковину рожкового дерева (камедь) - «Фрисовом» и «Нутрилон» и др., а также «Сэмпер», содержащая амилопектин. Так, например, «Фрисовом» - готовая к употреблению смесь, содержащая 6 г клейковины рожкового дерева на 1 литр. Эффект от применения «Фрисовома» у детей с гастроэзофагальными рефлюксами, по нашим данным, отмечается на 10–14 день. Кроме того, целесообразно рекомендовать частое дробное питание малыми порциями.

Необходимо подчеркнуть, что сгущенная пища не может быть применена у больных с эзофагитами, так как нарушенное продвижение по пищеводу может замедлять очищение последнего от сгущенного материала рефлюкса. Для детей старшего возраста общие рекомендации по режиму и диете предусматривают частое и дробное питание (5–6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 3–4 ч до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих гастроэзофагальные рефлюксы (кофе, жиры, шоколад и т.д.). При выраженном рефлюксе рекомендуют принимать пищу стоя, а после еды походить в течение получаса. Безусловную пользу приносит отказ больных от сигарет и алкоголя, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку пищевода. Учитывая, что развитию гастроэзофагальных рефлюксов способствует определенное положение тела, рекомендуется спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см.

Клинически обосновано применение у детей антацидов из-за их нейтрализующего эффекта. У детей раннего возраста хорошо зарекомендовала себя альгинатно-антацидная смесь «Гевискон». Он назначается по 10 мл после кормления и на ночь. В желудке этот препарат образует вязкий противовоспалительный гель-антацид, который плавает, как плот, на поверхности желудочного содержимого и предохраняет слизистую оболочку пищевода от аспирируемого агрессивного содержимого желудка.

Детский «Гевискон» пригоден для смешивания с молочной смесью при бутылочном кормлении. Также из препаратов этой группы особое внимание заслуживают «Маалокс» и «Фосфалюгель» (1–2 пакета 2–3 раза в сутки, для детей старшего возраста). Высокой эффективностью при лечении гастроэзофагальных рефлюксов обладает «Смекта» (по 1 пакетику 1–3 раза в сутки). Обычно препараты принимают через 40–60 минут после еды, когда чаще всего возникают изжога, ретростернальный дискомфорт.

Цель антисекреторной терапии гастроэзофагальной рефлюксной болезни - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Широкое применение получили блокаторы Н2-рецепторов («Ранитидин», «Фамотидин»). Многочисленные клинические испытания показали, что заживление слизистой пищевода происходит в 65–75 % случаев при проведении 8-недельного курса терапии. «Ранитидин» (150 мг) и «Фамотидин» (20 мг) назначаются однократно вечером после ужина (не позднее 20:00). Длительно препараты используют в половинной суточной дозе для профилактики обострений заболевания. По антисекреторному эффекту блокатор Na+, K+-АТФазы омепразол («Лосек»), превосходит другие препараты. Ингибируя протонный насос, «Лосек» обеспечивает выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Препарат лишен побочных влияний, так как в активной форме существует только в париетальной клетке.»Лосек» обычно назначают в суточной дозе 10 мг в течение 3–4 недель и на ночь. В ряде случаев возникает необходимость назначения ингибиторов синтеза соляной кислоты и детям раннего возраста: «Ранитидин» («Зантак») и/или «Фамотидин» в дозе 5–10 мг/кг на прием каждые 6 часов, причем последняя доза на ночь.

Наиболее эффективными антирефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время в педиатрической практике, являются блокаторы дофаминовых рецепторов - прокинетики, причем как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при назначении «Церукала», особенно у детей раннего возраста в дозе 0,1мг/кг 3–4 раза в сутки мы наблюдали экстрапирамидные реакции. Также нами была описана аллергическая реакция в виде отека языка и случай агранулоцитоза.

Более предпочтителен в детском возрасте антагонист дофаминовых рецепторов - «Мотилиум». Данный препарат имеет выраженный антирефлюксный эффект. Кроме того, при его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции у детей. Также обнаружено позитивное влияние «Мотилиума» при запорах у детей: он приводит к нормализации процесса дефекации. «Мотилиум» назначается в дозе от 0,25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3–4 раза в день за 30–60 минут до приема пищи и перед сном. Его нельзя сочетать с антацидными препаратами, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют его эффект.

Перспективным препаратом для лечения дискинетических нарушений желудочно-кишечного тракта в целом и гастроэзофагальных рефлюксов в частности, является цизаприд («Препульсид», «Координакс»). В основе фармакологического действия препарата лежит стимуляция выброса ацетилхолина из пресинаптических мембран на уровне мезэнтериального нервного сплетения кишечника, что усиливает кинетику пищеварительного тракта. Младенцам и детям раннего возраста «Цизаприд» назначается в среднем 0,2 мг/кг за прием 3–4 раза в день. Детям старшего возраста препарат назначается в суточной дозе 15–40 мг в 2–4 приема.

В заключение еще раз хочется подчеркнуть, что лечение гастроэзофагальных рефлюксов, учитывая их многокомпонентность, крайне сложная задача. И для ее решения необходимо детальное обследование больного ребенка, выяснение причин возникновения рефлюкса в каждом конкретном случае и тщательный подбор различных методов лечения.

Главная » Фотолюбительство » Как проявляется рефлюкс у детей. Желудочно-пищеводный рефлюкс у новорожденных и детей