Медицинская помощь при огнестрельных ранениях живота. Общие осложнения после огнестрельных ранений

Ключевые слова

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА / ABDOMINAL GUNSHOT INJURIES / ЭКСТРЕННАЯ ДИАГНОСТИКА / EMERGENCY DIAGNOSIS / ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ / SURGICAL TREATMENT TACTICS / ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОТОМИИ / INDICATIONS FOR LAPAROTOMY / ТАКТИКА "DAMAGE CONTROL" / "DAMAGE CONTROL" STRATEGY / ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / SEPTIC COMPLICATIONS / ЛЕТАЛЬНОСТЬ / MORTALITY RATE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Линёв К.А., Торба А.В.

Цель. Разработать алгоритм хирургического лечения пострадавших с . Материал и методы. Работа основана на анализе историй болезни 100 пострадавших с огнестрельными ранениями живота (ОРЖ). Анализировались: характер ранения (изолированное сочетанное, пулевое осколочное, проникающее непроникающее); характер повреждения органов, результаты применения следующих методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), обзорной рентгенографии брюшной полости, спиральной компьютерной томографии (СКТ); характер выполненных операций, наличие осложнений и результат лечения. Результаты. Установлено, что преобладала минно-взрывная травма (осколочные ранения) у 93% пострадавших, пулевые ранения отмечались только у 7%. В 79% случаев ранения были проникающими в брюшную полость. У 29% было изолированное ОРЖ, у 71% пострадавших отмечалась сочетанная огнестрельная травма. При ОРЖ только у 41% пострадавших входное отверстие ранящего снаряда располагалось на передней брюшной стенке, у 35% оно локализовалось на задней поверхности тела. Объем экстренного обследования ограничен до УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, СКТ. Заключение. Показаниями к лапаротомии при огнестрельных ранениях живота являются: геморрагический шок, перитонит, наличие свободной жидкости по ультразвуковым данным и внутрибрюшных инородных тел по рентгенологическим и КТ-данным, проникающий характер ранения по данным ревизии раневого канала и выделение крови из прямой кишки. При исследовании частоты повреждения отдельных органов отмечено наиболее частое повреждение тонкой кишки (27%), толстой кишки (23%), печени (23%), селезенки (19%), диафрагмы (13%), прямой кишки (10%). При лечении проникающих ранений одномоментное и окончательное устранение повреждений произведено у 19%, в 81% случаев руководствовались принципом “Damage control.” Летальность составила 29% преимущественно при сочетанной огнестрельной травме, количество гнойных осложнений 39%.

SURGICAL TREATMENT MANAGEMENT OF ABDOMINAL GUNSHOT INJURIES

Objectives. To develop the surgical treatment algorithm for patients with abdomen gunshot injuries. Methods. The work is based on case histories analysis of victims (n=100) with abdominal gunshot injuries . The nature of injury has been analyzed (isolated combined, bullet shrapnel, penetrating non-penetrating); the nature of the organ damage, the results of the use of the following diagnostic methods: ultrasonography; plain abdominal radiography; spiral computed tomography; the type of operations performed, so as complications and treatment outcome. Results. It was established that blast mine injury: (shrapnel wounds) constituted 93% of the victims; bullet wounds were noted only in 7%. Penetrating injuries of the abdomen constituted 79%. 29% had isolated abdomen gunshot injuries, 71% of victims combined gunshot injuries. The wounding projectile inlet was located in the anterior abdominal wall in 41% only, but in 35% it was located on the back surface of the body. The survey procedures were limited to emergency ultrasound examination, plain abdominal radiography, spiral CT. Conclusion. The indications for laparotomy in abdomen gunshot injuries are considered to be hemorrhagic shock, peritonitis, the presence of free abdominal fluid on ultrasound and intra-abdominal foreign bodies on X-ray and CT, the penetrating trauma according to the revision of wound channel and rectal hemorrhage. In the study of the incidence of organ injuries the small intestine damage was commonly noted 27%, colon injury 23%, liver 23%, spleen 19%, diaphragm 13%, rectum 10%. The penetrating abdomen gunshot injuries were treated by one-stage final operation in 19%, being guided by the «Damage control» principle in 81%. The mortality rate was 29% mainly in combined gunshot injury, the number of septic complications 39%.

Текст научной работы на тему «Тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота»

ОБМЕН ОПЫТОМ

doi: 10.18484/2305-0047.2016.1.93

К.А. ЛИНЁВ, А.В. ТОРБА

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»,

Цель. Разработать алгоритм хирургического лечения пострадавших с огнестрельными ранениями живота.

Материал и методы. Работа основана на анализе историй болезни 100 пострадавших с огнестрельными ранениями живота (ОРЖ). Анализировались: характер ранения (изолированное - сочетанное, пулевое - осколочное, проникающее - непроникающее); характер повреждения органов, результаты применения следующих методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), обзорной рентгенографии брюшной полости, спиральной компьютерной томографии (СКТ); характер выполненных операций, наличие осложнений и результат лечения.

Результаты. Установлено, что преобладала минно-взрывная травма (осколочные ранения) у 93% пострадавших, пулевые ранения отмечались только у 7%. В 79% случаев ранения были проникающими в брюшную полость. У 29% было изолированное ОРЖ, у 71% пострадавших отмечалась сочетанная огнестрельная травма. При ОРЖ только у 41% пострадавших входное отверстие ранящего снаряда располагалось на передней брюшной стенке, у 35% оно локализовалось на задней поверхности тела. Объем экстренного обследования ограничен до УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, СКТ.

Заключение. Показаниями к лапаротомии при огнестрельных ранениях живота являются: геморрагический шок, перитонит, наличие свободной жидкости по ультразвуковым данным и внутрибрюшных инородных тел по рентгенологическим и КТ-данным, проникающий характер ранения по данным ревизии раневого канала и выделение крови из прямой кишки. При исследовании частоты повреждения отдельных органов отмечено наиболее частое повреждение тонкой кишки (27%), толстой кишки (23%), печени (23%), селезенки (19%), диафрагмы (13%), прямой кишки (10%). При лечении проникающих ранений одномоментное и окончательное устранение повреждений произведено у 19%, в 81% случаев руководствовались принципом "Damage control." Летальность составила 29% преимущественно при сочетанной огнестрельной травме, количество гнойных осложнений - 39%.

Ключевые слова: огнестрельные ранения живота, экстренная диагностика, тактика хирургического лечения, показания к лапаротомии, тактика "damage control", гнойные осложнения, летальность

Objectives. To develop the surgical treatment algorithm for patients with abdomen gunshot injuries.

Methods. The work is based on case histories analysis of victims (n=100) with abdominal gunshot injuries. The nature of injury has been analyzed (isolated - combined, bullet - shrapnel, penetrating - non-penetrating); the nature of the organ damage, the results of the use of the following diagnostic methods: ultrasonography; plain abdominal radiography; spiral computed tomography; the type of operations performed, so as complications and treatment outcome.

Results. It was established that blast mine injury: (shrapnel wounds) constituted 93% of the victims; bullet wounds were noted only in 7%. Penetrating injuries of the abdomen constituted 79%. 29% had isolated abdomen gunshot injuries, 71% of victims - combined gunshot injuries. The wounding projectile inlet was located in the anterior abdominal wall in 41% only, but in 35% it was located on the back surface of the body. The survey procedures were limited to emergency ultrasound examination, plain abdominal radiography, spiral CT.

Conclusion. The indications for laparotomy in abdomen gunshot injuries are considered to be hemorrhagic shock, peritonitis, the presence of free abdominal fluid on ultrasound and intra-abdominal foreign bodies on X-ray and CT, the penetrating trauma according to the revision of wound channel and rectal hemorrhage. In the study of the incidence of organ injuries the small intestine damage was commonly noted - 27%, colon injury - 23%, liver - 23%, spleen - 19%, diaphragm - 13%, rectum - 10%. The penetrating abdomen gunshot injuries were treated by one-stage final operation in 19%, being guided by the "Damage control" principle - in 81%. The mortality rate was 29% mainly in combined gunshot injury, the number of septic complications - 39%.

Keywords: abdominal gunshot injuries, emergency diagnosis, surgical treatment tactics, indications for laparotomy, "damage control""strategy, septic complications, mortality rate

Novosti Khirurgii. 2016 Jan-Feb; Vol 24 (1): 93-98 Surgical Treatment Management of Abdominal Gunshot Injuries К.А. Linyov, ^V. Torba

Введение

Огнестрельные ранения живота (ОРЖ) встречаются в мирное время в виде спорадических случаев, тогда как во время военного конфликта ОРЖ как частный вариант минно-взрывной травмы, к сожалению, получают широкое распространение вплоть до массовых поступлений

Пострадавшие с минно-взрывной травмой нуждаются в экстренной и квалифицированной анестезиологической и хирургической помощи

В то же время вопрос о тактике хирургического лечения пострадавших с ОРЖ является окончательно не решенным, особо это касается объема экстренного обследования, принятия решения о лапаротомии, объема производимых оперативных вмешательств, целесообразности лапаростомии и "second look" операций .

ОРЖ характеризуются высокой летальностью, которая составляет 8-36% при изолированной травме, 39,7-80% при сочетанной, высокой частотой послеоперационных осложнений (36-65%), включая гнойные осложнения, свищи, вентральные грыжи . Поэтому улучшение результатов лечения ОРЖ остается одной из сложных и нерешенных проблем неотложной хирургии .

Цель исследования - разработать алгоритм хирургического лечения пострадавших с ОРЖ.

Задачи исследования:

1. Уточнить характер современной огнестрельной травмы и характер повреждения внутренних органов.

2. Уточнить роль дополнительных методов исследования: УЗИ, рентгенографии органов брюшной полости и СКТ в экстренной диагностике ОРЖ.

3. Определить показания к лапаротомии при ОРЖ.

4. Определить показания для двухэтапного метода оперативного лечения ОРЖ по принципу "damage control".

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 100 по-

страдавших с ОРЖ, поступивших в Луганскую клиническую больницу в период с мая 2014 г. по март 2015 г. включительно (11 месяцев). Среди пострадавших отмечалось 87 (87%) мужчин и 13 (13%) женщин. Средний возраст пострадавших составил 41,7+1,6 лет (средний возраст мужчин - 40,7+1,7 года, женщин - 48,5+3,4 года). Анализировались: характер ранения (изолированное - сочетанное, пулевое - осколочное, проникающее - непроникающее); характер повреждения органов, результаты применения следующих методов диагностики: УЗИ, рентгенографии органов брюшной полости; характер выполненных операций, наличие осложнений и результат лечения.

Результаты

У 93 (93%) пострадавших отмечались осколочные ранения, пулевые ранения отмечались только у 7 (7%). Изолированное ранение живота отмечалось у 29 (29%) пострадавших. У 71 (71%) пострадавшего ОРЖ сочетались с ранениями других областей тела (таблица 1).

При исследовании локализации входного отверстия ранящего снаряда отметили, что только у 41 (41%) пострадавшего оно располагалось на передней брюшной стенке, у остальных пациентов расположение входного отверстия имело другие локализации: нижняя половина грудной клетки, поясничная область, область позвоночника, межлопаточная область, ягодичная область, промежность и даже бедро (с повреждением органов живота) (таблица 2).

Следует отметить, что у 35 (35%) пострадавших входное отверстие локализовалось на задней поверхности тела, поэтому при неустановленном характере травмы необходим полный осмотр пострадавшего, в том числе со стороны спины.

При поступлении пострадавшего с ОРЖ в приемном отделении его осматривали анестезиолог-реаниматолог и хирург, задачи которых мы разделили следующим образом. Анестезиолог-реаниматолог оценивал функции сознания, дыхания, кровообращения. При их нестабиль-

Распределение пострадавших по характеру травмы, сочетанной с ОРЖ

Таблица 1

Распределение пострадавших с ОРЖ по характеру сочетанной травмы

Изолированные ранения живота 29 (29%)

Сочетанная минно- взрывная травма 71 (71%)

Живот-конечности 27 (27%)

Живот-грудная клетка 25 (25%)

Живот-таз 15 (15%)

Живот-позвоночник 2 (2%)

Живот-голова, шея 2 (2%)

Локализация входного отверстия (отверстий) у пострадавших с ОРЖ

Таблица 2

Локализация входного отверстия (отверстий)

Число пострадавших, п=100 (%)

Передняя брюшная стенка Торакоабдоминальное ранение слева Торакоабдоминальное ранение справа Поясничные области Ягодичные и крестцовая область Область бедра Область позвоночника Промежность Межлопаточная область

41 (41%) 13 (13%) 11 (11%) 17 (17%) 10 (10%) 3 (3%) 2 (2%)

ности выполняли интубацию трахеи, ИВЛ, диагностическую пункцию и дренирование плевральной полости (даже без рентгенологического контроля), установку центрального венозного доступа, инфузию кристаллоидных растворов, введение наркотических анальгетиков.

Хирург выполнял следующие задачи: осмотр пострадавшего; инструментальную ревизию раневого канала для определения показаний для лапаротомии; при стабильной гемодинамике контролировал выполнение УЗИ и рентгенографии брюшной полости также для определения показаний к лапаротомии; ПХО ран.

Экстренное обследование выполнили у 72 пострадавших. Обследования не выполняли в случае систолического давления ниже 80 мм рт. ст. у 18 пациентов, травматической эвен-трации через выходное отверстие (рис. 1) у 8 пациентов, очевидных признаков повреждения полого органа - «доскообразный живот» - у 2 пациентов. Объем экстренного обследования при изолированной травме живота ограничили до УЗИ, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и СКТ (без контраста); при сочетанной травме включали рентгенографию черепа, СКТ головного мозга, рентгенографию грудной клетки, позвоночника, таза, поврежденных конечностей (в зависимости от клинических данных), ЭКГ.

УЗИ для пострадавших с ОРЖ выполняло

Рис. 1. Травматическая эвентрация тонкой кишки и большого сальника через выходное отверстие ранящего снаряда, огнестрельный перелом крыла подвздошной кости справа

только одну задачу - визуализацию жидкости в брюшной полости, а именно в следующих областях: вокруг печени и гепаторенальном пространстве (карман Моррисона); возле селезенки; в малом тазу (ректовезикальное и дугласово пространство). Как было указано выше, УЗИ было проведено 72 пострадавшим: у 51 оказалось проникающее, а у 21 - непроникающее ранение. В случае непроникающих ранений свободная жидкость по УЗИ-данным в брюшной полости отсутствовала, т.е. ложноположи-тельных результатов не было. В то же время в 6 случаях из 51 УЗИ дало ложноотрицательный результат: свободной жидкости не было, а ранения оказались проникающими. Таким образом, чувствительность УЗИ в диагностике ОРЖ составила 45/(45+6)х100%=88,2%.

Более точным, по нашему мнению, является метод обзорной рентгенографии брюшной полости в 2-х проекциях, который позволил визуализировать у всех обследуемых пострадавших (72 человека) металлические инородные тела в брюшной полости или в мягких тканях брюшной стенки (чувствительность - 100%) (рис. 2). СКТ (без контрастирования) применяли у 12 пациентов для более точного определения топографии металлических осколков. СКТ с контрастированием из-за длительности и дороговизны методики для диагностики ОРЖ не применяли.

Рис. 2. Обзорная рентгенография брюшной полости у пострадвшего, 20 лет; наличие металлических осколков в проекции малого таза

Определили следующие показания к лапа-ротомии при ОРЖ:

1. клиническая картина внутрибрюшного кровотечения - геморрагический шок.

2. клиническая картина повреждения полого органа - «доскообразный живот».

3. наличие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ.

4. наличие осколков внутри брюшной полости по данным рентгенографии брюшной полости и СКТ.

5. проникающий характер ранения, установленный при ревизии раневого канала.

6. выделение крови из прямой кишки.

У 21 (21%) пострадавших с ОРЖ отмечались непроникающие ранения, у 79 (79%) - проникающие ранения с повреждением органов брюшной полости, из них у 54 (54%) - множественное повреждение внутрибрюшных органов. При исследовании частоты повреждения отдельных органов отметили наиболее частое повреждение тонкой кишки - у 27 (27%), толстой кишки - у 23 (23%), печени - у 23 (23%), селезенки - у 19 (19%), диафрагмы - у 13 (13%), прямой кишки - у 10 (10%). У 14 (14%) пострадавших отмечали забрюшинную гематому. Частота повреждения органов и анатомических структур при ОРЖ представлена в таблице 3.

С целью дальнейшей классификации ОРЖ выделили три наиболее «типовых» вида ранения.

1. Торакоабдоминальные ранения с повреждением диафрагмы, печени, селезенки -у 23 (23%) пострадавших с ОРЖ. При этом входное отверстие локализовалось на грудной клетке. Производилось дренирование соответ-

Таблица 3

Частота повреждения органов и анатомических _структур при ОРЖ_

Повреждение органа Число пациентов (%)

Тонкая кишка 27 (27%)

Толстая кишка 23 (23%)

Печень 23 (23%)

Селезенка 19 (19%)

Диафрагма 13 (13%)

Прямая кишка 10 (10%)

Забрюшинная гематома 14 (14%)

Желудок 8 (8%)

Двенадцатиперстная кишка 3 (3%)

Поджелудочная железа 5 (5%)

Левая почка 5 (5%)

Правая почка 4 (4%)

Мочевой пузырь 5 (5%)

Мочеточник 2 (2%)

Уретра 3 (3%)

Надпочечник 1 (1%)

ствующей плевральной полости, затем лапаро-томия и остановка кровотечения в брюшной полости: ушивание, атипичная резекция печени, спленэктомия, ушивание желудка, диафрагмы. Из них у 5 больных после завершения брюшного этапа потребовалась торакотомия, остановка внутригрудного кровотечения.

2. Ранения передней брюшной стенки или поясничной области с повреждением тонкой и ободочной кишки - у 33 (33%) пострадавших с ОРЖ, ранения сочетались с повреждением почки у 9 (9%), поджелудочной железы - у 5 (5%), ДПК - у 3 (3%) пострадавших. Выполнялись резекция/ушивание тонкой кишки; правосторонняя/левосторонняя гемиколэкто-мия, резекция поперечной ободочной кишки, нефрэктомия/ушивание почки, ушивание двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, резекция хвоста поджелудочной железы (3 случая), панкреатодуоденальная резекция (1 случай).

3. Ранения таза - у 23 (23%) пострадавших с ОРЖ. Сопровождались повреждением прямой кишки (10%), сигмовидной кишки (13%), мочевого пузыря (5%), уретры (3%), мочеточника (2%). Наиболее характерным симптомом повреждения прямой кишки считаем выделение крови из заднего прохода, мочевого пузыря - гематурию. Сочетались с огнестрельными переломами таза и кровотечением из ягодичных и прямокишечных сосудов. Применялись операции по типу Гартмана или разгрузочные петлевые сигмостомии с ушиванием ранения отключенной прямой кишки, а также ушивание ранения мочевого пузыря с эпицистостомией.

При оценке результатов лечения отметили, что умерло 29 (29%) пострадавших с ОРЖ, преимущественно пострадавшие с сочетанной травмой и множественными повреждениями внутрибрюшных органов.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 39 (39%) пациентов. Отмечали следующие осложнения: некупируемый перитонит, требовавший последующих санаций брюшной полости, со стойким парезом кишечника и внутрибрюшной гипертензией - 6 случаев, несостоятельность швов кишечного анастомоза (2), перфорацию сопутствующей хронической язвы (1), острое желудочно-кишечное кровотечение из сопутствующей хронической язвы (1), аррозивное кровотечение по ходу раневого канала из ягодичной артерии (1), абсцесс брюшной полости (1), желчеистечение (3), желчно-плевро-кожный свищ (1), нагноение раны (18), эвентрацию (1), флегмону промежности (1), лигатурные свищи (3).

Обсуждение

Тактика хирургического лечения пострадавших с ОРЖ на первый взгляд проста и однозначна: при наличии проникающего ОРЖ производится лапаротомия, ревизия органов брюшной полости для оценки повреждений, затем ушивание или резекция органа для остановки кровотечения и микробной контаминации . В то же время вопрос о подтверждении проникающего характера огнестрельного ранения брюшной полости далеко не простой, трудно разрешимый при инструментальной ревизии раневого канала, его прогрессивном расширении. Перед хирургом стоит трудный вопрос, требующий мгновенного и однозначного решения: выполнять лапарото-мию, ревизию органов брюшной полости или ограничиться ПХО раны. Вот почему вопрос о показаниях к лапаротомии при ОРЖ, на наш взгляд, требует дальнейшей детализации. Данное исследование вывело следующие показания к лапаротомии при ОРЖ:

1) Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения - геморрагический шок.

2) Клиническая картина повреждения полого органа - «доскообразный живот».

При наличии этих синдромов показания к оперативному лечению являются абсолютными и экстренными, дополнительных методов исследования не требуется. При отсутствии данных синдромов выполняем УЗИ, рентгенографию и СКТ органов брюшной полости, прогрессивное расширение раневого канала и пальцевое исследование прямой кишки для выявления следующих показаний:

3) Наличие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ.

4) Наличие осколков внутри брюшной полости по данным рентгенографии и СКТ.

5) Проникающий характер ранения, установленный при ревизии раневого канала.

6) Выделение крови из прямой кишки (считаем патогномоничным симптомом при повреждении прямой кишки).

Выбор объема операции при уже установленном характере повреждения также является нерешенной проблемой. При выборе объема операции возникает дилемма: оперировать пострадавшего в полном и окончательном объеме либо поступить согласно триаде "Damage control," при которой лечение пациента включает три этапа: 1) первичная (сокращенная) операция; 2) интенсивная терапия - компенсация кровопотери и нарушения витальных функций; 3) окончательная операция на гемодинамически и волемически стабильном пациенте .

Из 100 исследуемых пострадавших у 21

оперативное вмешательство было ограничено ПХО ран, потому что они были непроникающие; у 15 пациентов (изолированные ранения тонкой кишки, желудка, печени, селезенки, диафрагмы) избрана тактика одномоментного оперативного вмешательства; у 64 больных (64% поступивших; 81,0% проникающих ранений) избрана тактика "Damage control" - двухэтап-ное оперативное лечение. Показания к выбору двухэтапного оперативного лечения "Damage control" в нашем исследовании:

1. Множественные повреждения вну-трибрюшных органов, когда имеется много участков (петли кишки, сегменты печени и др. ткани) сомнительной жизнеспособности - у 40 пациентов.

2. Тяжелые сопутствующие внебрюшные поражения, требующие экстренных внебрюш-ных оперативных вмешательств: повреждения магистральных сосудов, травматические ампутации конечностей, проникающие ранения черепа, глаз - у 6 пациентов.

3. Изолированное повреждение внутри -брюшного органа, но с массивной кровопотерей и геморрагическим шоком на момент поступления - у 18 пациентов.

Первичную (сокращенную) операцию выполняли сразу при поступлении пострадавшего в экстренном порядке. Она решала следующие задачи: остановка кровотечения и остановка микробной контаминации, после чего формировали лапаростому. Затем пациента направляли в отделение интенсивной терапии (реанимации), где проводилось противошоковое лечение.

Окончательную операцию выполняли при стабилизации гемодинамики, выведении пациента из шока и коррекции анемии - через 1-2 сут. после первичной операции. Во время окончательной операции повторно оценивали жизнеспособность органов, прежде всего кишечника, формировали анастомозы, дренировали и ушивали послойно брюшную полость.

Отметили следующие преимущества разделения оперативного лечения ОРЖ на два этапа:

1 Позволяет экономить время оперирую -щего хирурга при массовом поступлении, так как сокращает время первичной операции до 30-40 мин.

2. Временной интервал между вмешательствами позволяет сформироваться некрозу в зоне «молекулярного сотрясения» огнестрельного повреждения органа, что позволяет адекватно оценить жизнеспособность тканей во время повторного вмешательства.

3. Окончательная операция выполняется на гемодинамически стабильном пациенте с адекватной перфузией и оксигенацией тканей.

4. Окончательная операция проводится в отсроченном порядке, что позволяет подобрать операционную бригаду и работать без спешки с использованием всех необходимых оперативных инструментов и оснащения.

Заключение

Данная работа создает алгоритм лечения пострадавших с ОРЖ, регламентируя объем до-операционных лечебных мероприятий и обследований, двухэтапную тактику хирургического лечения пострадавших (при необходимости).

1. ОРЖ в настоящее время характеризуются преобладанием минно-взрывной травмы с осколочными ранениями - 93%, тогда как пулевые ранения отмечены лишь у 7 % пострадавших. Наиболее часто отмечалось повреждение тонкой кишки (27%), толстой кишки (23%), печени (23%), селезенки (19%), диафрагмы (13%), прямой кишки (10%).

2. Объем экстренного обследования пострадавших с ОРЖ следует ограничить УЗИ, обзорной рентгенографией брюшной полости в 2-х проекциях, а также СКТ брюшной полости без контрастирования. Данные методы должны применяться обязательно при стабильной гемодинамике пострадавшего. Отсутствие свободной жидкости при УЗИ полностью не исключает проникающий характер ОРЖ.

3. Показаниями к лапаротомии при ОРЖ являются геморрагический шок, перитонит, наличие свободной жидкости по ультразвуковым данным и внутрибрюшных инородных тел по КТ-данным, проникающий характер ранения по данным ревизии раневого канала и выделение крови из прямой кишки.

4. В случае множественных повреждений внутрибрюшных органов, тяжелых внебрюш-ных повреждений, требующих экстренных внебрюшных операций, геморрагического шока рекомендуем придерживаться триады "Damage control," которую применили у 81,0% с проникающими ОРЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Масляков ВВ, Дадаев АЯ, Керимов АЗ, Хасиха-

нов СС. Непосредственные и отдалнные результаты лечения больных с огнестрельными ранениями живота. Фундам Исследования. 2013;(7):339-43.

2. Громов МС, Керимов ЛЗ. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота в условиях регионального конфликта. Сарат Науч-Мед Журн. 2010:6(2):460-62.

3. Быкова ИЮ, Ефименко НЛ, Гуманенко ЕК, редакторы. Военно-полевая хирургия: нац рук. Москва, РФ: ГЭОТЛР Медиа: 2009. 816 с.

4. Ермолов ЛС, Хубутия МШ, Лбакумов М.М. Лбдо-минальная травма. Москва, РФ: Видар; 2012. 495 с.

5. Бесчастнов ВВ, Марамохин ВН. Случай тяжелого огнестрельного проникающего множественного ранения живота, осложненного развитием местного и генерализованного инфекционного процесса. Соврем Технологии в Медицине. 2011;(1):146-48.

Разделение раневой инфекции на общую и местную определяется условно, так как всякая инфекция является одновременно и местной и общей (Н. Н. Петров). Нельзя себе представить местное развитие раневой инфекции без того, чтобы она не отразилась на общем состоянии организма или, наоборот, чтобы организм в целом оставался безучастным к местному процессу. В свою очередь общая инфекция проявляется какими-нибудь местными изменениями, нередко множественными, в различных участках тела, в том числе и во внутренних органах.

Однако такая трактовка не исключает необходимости выделения общей раневой инфекции в отдельную главу хирургии, так как это диктуется практическими соображениями, определяющими характер лечебных мероприятий и прогноз.

При рассмотрении распределения общих осложнений обращает на себя внимание значительное преобладание анаэробной и гнилостной инфекции над другими видами общей раневой инфекции.

Общая раневая инфеция

Анаэробная инфекция

Развитие анаэробной инфекции наблюдалось при пулевых и значительно чаще при осколочных ранениях. Слепые ранения в этом отношении были опаснее, чем сквозные. В подавляющем большинстве случаев осложнений анаэробной инфекцией раны были обширными, рвано-размозженными, глубоко проникающими в мышцы с обширным их разрушением. Чем обширнее были разрушения мышечной ткани, тем благоприятнее оказывались условия для развития анаэробной инфекции. Нарушение питания поврежденных тканей приводило их к гибели, вследствие чего они оказывались хорошей питательной средой для микробов, главным образом для анаэробных. Отсутствие должного притока крови к тканям, окружающим раневой канал или раневую полость, лишает их возможности проявлять защитные иммунобиологические силы. Помимо того, создававшиеся в тканях анаэробные условия весьма благоприятствовали развитию и распространению анаэробной инфекции. В период распространения отека широкое раскрытие раны не всегда давало желаемые результаты. Представление о важности аэрациии раны и окружающих тканей оказывалось преувеличенным. Более существенное значение в борьбе с анаэробной инфекцией имела внутренняя вентиляция, т. е. артериализация тканей, обеспечение в них нормального кровообращения. К этому и были направлены усилия хирургов в Великую Отечественную войну.

Осложнение анаэробной инфекцией характеризовалось быстро наступающим изменением в общем состоянии раненого. В течение нескольких часов состояние раненого от удовлетворительного, ничем, казалось бы, не угрожающего, становилось тяжелым: заострялись черты лица, кожные покровы приобретали бледно желтоватую окраску, становились сухими, а на лице появлялись капли пота. Изменение пульса опережало изменения температуры тела, которая обычно повышалась внезапно. Характер пульса резко менялся: сначала становился напряженным, затем мягким, неравномерного наполнения и учащенным. Нередко ухудшение состояния сопровождалось тошнотой и рвотой. Больного начинали беспокоить боли в области раны, а затем вскоре и во всей конечности. Так называемые распирающие боли раненым расценивались как результат туго наложенной повязки. Эти жалобы раненых на повязку появлялись часто до возникновения у них общих симптомов, а поэтому им придавалось большое значение.

Развитие местных явлений обычно происходило быстро; отек пораненной области неудержимо распространялся как к центру, так и к периферии от раны. В ряде случаев было обнаружено быстрое, в течение суток, распространение отека до шеи включительно при очаге инфекции в верхней трети бедра.

Особенно тяжело протекала анаэробная инфекция при огнестрельных ранениях мягких тканей ягодичной области, области тазобедренного сустава, верхней трети бедра.

Анаэробная инфекция распределялась у раненых по областям тела следующим образом: грудь - 9,0%, верхняя конечность - 18,0%, нижняя конечность - 67,0% случаев.

В отрицательном действия отека мягких тканей на кровообращение весьма существенную роль играют апоневротические или фасциальные футляры, в которые заключены мышечные группы. Будучи мало эластичными, они не обладают компенсаторным растяжением при повышении внутритканевого давления, вследствие чего быстро наступают ишемические явления в тканях, заключенных в эти футляры. Именно поэтому рассечения кожи и клетчатки, даже на значительном протяжении, далеко да всегда улучшали кровообращение в глубже расположенных тканях. Необходимым оказывалось предпринимать рассечение фасциальных футляров на значительном протяжении, параллельно в нескольких мостах, чтобы ослабление внутритканевого давления было действительным. Если это мероприятие делалось своевременно, оно оказывалось весьма полезным.

Инкубационный период анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях мягких тканей колебался в пределах от нескольких часов до 30 суток. Однако в основном анаэробная инфекция у раненых обнаруживалась в течение первых 5 суток (77.2%). Эти данные соответствуют срокам выявления анаэробной инфекции среди всех раненых с этим осложнением. Короткий инкубационный период свидетельствовал о внедрении высоковирулентной инфекции. Нередко в таких случаях раненого доставляли из ДМП или в ХППГ первой линии уже с явно выраженными клиническими проявлениями анаэробной инфекции, и первичная хирургическая обработка приобретала совершенно иной характер и значение - она превращалась в обычное хирургическое лечение анаэробной инфекции.

В качестве иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни:

Т. ранен осколком мины 21/11 1944 г. в 17 часов 30 минут.
Диагноз. Сквозное осколочное ранение мягких тканей и области правого тазобедренного сустава и правой Ягодины. Обширные рвано-размозженные раны.
Поступил на ИМИ 21/11 в 17 часов 50 минут. Эвакуирован в ХГ1ПГ первой линии, кула прибыл 22/II в 3.00, т. е. через 9 часов 30 минут после ранения, причем отмечено крайне тяжелое общее состояние раненого: температура З9,8; резкая бледность покровов, заостренные черты лица, сухой язык; топы сердца глухие, пульс слабого наполнения, до 120 ударов в минуту.
Местные явления: входное отверстие размером 5 х 6 см в области правого тазобедренного сустава, выходное - на правой ягодице размером 15 х 25 см, края его выворочены, ткани грязносерого цвета. Резкая отечность и области ран, на коже сине - багровые пятна. Из ран скудное грязноватое отдаляемое. При пальнации определяется подкожная крепитация.
Диагноз. Анаэробная инфекция.
Хирургическая обработка свелась к производству больших (ламнасных) разрезов на ягодице и верхней трети бедра. Повязка с раствором хлорамина. Сердечные средства под кожу. Состояние раненого прогрессивно и быстро ухудшалось и в 5 часов 00 минут - через 2 часа после поступления в госпиталь и через 11 часов 30 минут после ранения - он умер.

На протяжения Великой Отечественной войны было установлено, что анаэробная инфекция развивалась преимущественно в тех случаях, когда хирургическая обработка ран проводилась несвоевременно или недостаточно тщательно. Исключения из общего положения составляли случаи молниеносного развития и распространения инфекции.

Лечение анаэробной инфекции у раненных в мягкие ткани было обычным, комплексным. Особое внимание обращалось на оперативное лечение, которое осуществлялось немедленно вслед за постановкой диагноза анаэробной инфекции. Обычно применялась длинные разрезы кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц, располагающиеся продольно оси конечности. Ампутации применялись редко.

Наряду с оперативным лечением, использовался обычно весь арсенал мероприятий, составлявших комплексное лечение анаэробной инфекции: серотерапия в виде внутримышечных и внутривенных введений больших доз (50 000 единиц дважды в день) противогангренозной сыворотки, повторные переливания малых доз криви (150-200 мл в сутки), введение больших количеств жидкостей через рот, внутримышечно и внутривенно (капельно), дача сульфаниламидов, сердечные средства и др. Накладывалась обычно повязка с 2% раствором хлорамина, мазью Вишневского и другими антисептическими растворами и мазями.

Гнилостная инфекция

Осложнение гнилостной инфекцией у раненных в мягкие ткани наблюдалось редко. В чистом виде оно отмечалось в нескольких случаях, протекавших весьма тяжело и закончившихся неблагоприятно.

У ряда раненых гнилостная инфекция наблюдалась вместе с анаэробной. Обычно в этих случаях ставился диагноз анаэробной инфекции.

В диагностике гнилостного заражения бактериологический посев крови имеет решающее значение. При подозрении на гнилостное заражение нужны культуры в условиях анаэробиоза. Клиническая картина заболевания и положительные данные бактериологического исследования служат вместе основанием для установления диагноза. К клиническим симптомам относятся: резкое ухудшение в общем самочувствии и состоянии раненого, повышение температуры, бледность покровов или серовато-желтая окраска их, сухой язык, заострившиеся черты лица, лабильный пульс, нарушение деятельности пищеварительной и дыхательной системы. Одновременно рана становилась бледной, грануляции безжизненными, отделяемое из раны скудным, сукровичным, обычно с характерным неприятным запахом.

Столбняк как осложнение ранений мягких тканей встречался сравнительно редко (0,07% случаев). Здесь сыграла роль организованная в Советской Армии активная иммунизация против столбняка и обязательное введение противостолбнячной сыворотки каждому раненому. В результате количество заболеваний столбняком из года в год войны уменьшалось.

Было отмечено, что профилактическая доза в 1 500 АЕ недостаточна. Повторное же введение этой дозы сыворотки через 5-7 дней после первого введения, как это рекомендовалось, в военных условиях не всегда возможно было осуществить. Поэтому, начиная со второго года войны, была установлена минимальная профилактическая доза в 3 000AE. При огнестрельных ранениях мягких тканей в первые 5 дней после ранения случаев столбняка не было. Инкубационный период достигал 3-4 недель после ранения. При ранении мягких тканей столбняк протекал подостро или как хроническая форма.

Лечение обычное: при необходимости производилась хирургическая обработка, вводились большие дозы противостолбнячной сыворотки 6%, нижняя конечность - 57,1%. Рожистое воспаление чаще всего возникало при вяло гранулирующих ранах мягких тканей и сопровождалась внезапным повышением температуры, иногда с ознобом и ухудшением общего состояния раненого. Вокруг раны или струна появлялась характерная узорчатая краснота. В ряде случаев рожистое воспаление сопровождалось появлением ограниченных гнойников в области раны и изредка в регионарных лимфатических узлах. Прекрасный терапевтический эффект давало применение белого стрептоцида в дозах 6,0-8,0 ежедневно в течение 3-4 дней.
Аналогичные результаты достигались при применении эритемных доз кварцевого облучения. Комбинация указанных терапевтических Приемов быстро ликвидировала процесс и предупреждала тяжелые осложнения наблюдавшиеся при рожистом воспалении в прежние войны (восходящие флебиты, гемолитические флегмоны и др.).

Сроки возникновения осложнений и их клинические исходы

Таким образом, более четверти всех случаев анаэробной инфекции обнаруживалось в первые двое суток.

Сепсис был констатирован на протяжении от 2 до 5 суток после ранения в 35,1% всех случаев этого осложнения. Почти 3/4, случаев сепсиса относились к сравнительно ранним срокам к первым двум неделям после ранения.

Рожистое воспаление обнаруживалось у большинства имевших это осложнение (3,1%) в сравнительно поздние сроки. Однако это осложнение наблюдалось и в первые 5 дней после ранения (17 1 % случаев).

Общие осложнения чаще всего возникали в первые 5 дней после ранения (61,2%) а на протяжении первых двух недель они составляли 78,8% всех случаев. Таким образом, преобладающее количество раненых с общими осложнениями лечилось в войсковом и преимущественно в армейском районе.

Сроки возникновения общих осложнений или продолжительность инкубационного периода некоторых из них (столбняк, анаэробная инфекция, сепсис), несомненно, имели значение для прогноза заболевания.

Исходы общих осложнений при огнестрельных ранениях мягких тканей выздоровело 77,6% раненых, из них с полным восстановлением функций-54,8% и с частичной утратой или нарушением тех или иных функций -22,8%.

Летальные исходы наблюдались при раннем возникновении осложнений (короткий инкубационный период); в минимальном количестве или вовсе не наблюдались такие исходы среди раненых, у которых общие осложнения возникали в более поздние сроки после ранения.

При огнестрельных ранениях мягкой ткани головы, шеи, области лучезапястного сустава и кисти, области голеностопного сустава и стопы общих осложнений не наблюдалось.

Столбняк встречался при ранениях мягких тканей нижних конечностей. Случаи анаэробной инфекции также преобладали при огнестрельных ранениях мягких тканей нижних конечностей, как это имело место и при ранениях нижних конечностей, осложненных переломом костей, поражением сосудов и нервов; на верхних конечностях она чаще отмечалась при ранениях области локтевого сустава и предплечья. При ранениях мягких тканей живота анаэробная инфекция вовсе не наблюдалась. Гнилостная инфекция сопутствовала ранениям нижних конечностей - области тазобедренного сустава и бедра. Сепсис чаще был спутником ранений нижних конечностей, преимущественно области тазобедренного сустава и бедра. Рожистое воспаление осложняло течение раневого процесса почти в 2 раза чаще при локализации ранений на нижних конечностях, чем на верхних.

Три четверти общих осложнений возникало при огнестрельных ранениях мягких тканей нижних конечностей. Одна четверть распределялась между ранеными с иной локализацией ранений, преимущественно верхней конечности.

Среди всех осложнений, наблюдавшихся при множественных ранениях мягких тканей, больше половины составляли столбняк и сепсис; анаэробная инфекция наблюдалась в незначительном количестве случаев только при комбинированных ранениях.

Военно-полевая хирургия Сергей Анатольевич Жидков

Глава 10. Огнестрельные ранения живота

Огнестрельные ранения живота являются сложной актуальной проблемой неотложной хирургии, и даже на сегодняшний день далекой от окончательного разрешения. Это тяжелая травма, быстро приводящая пострадавшего к критическому состоянию, а часто и к гибели. Отличаясь от колото-резаных ран, огнестрельные ранения характеризуются большой зоной поражения, тяжестью функциональных расстройств, более частыми осложнениями и высокой летальностью.

Грозные синдромы, которые долгое время считались фатально неблагоприятными (перитонит, кровопотеря, быстрое прогрессирование тяжелого состояния), приводили к высокой летальности у раненных в живот. Так, летальность в 1870 г. составляла 92%, в русско-японскую войну – 75%, в первую мировую войну – 55,6–75%, в конфликтах на озере Хасан, реке Халхин-Гол – 45–75%, в Великую Отечественную войну – 63%, в локальных конфликтах – 10%, а при позднем поступлении раненых – около 60%.

Группа раненых с проникающими ранениями живота имеет довольно большой удельный вес и в локальных современных войнах составляет от 5 до 20%. В мирное время удельный вес пострадавших этой группы составляет 0,5–3% и имеет постоянную тенденцию к увеличению.

Особенности огнестрельных ранений брюшной стенки и внутренних органов

В возникновении повреждений полых и паренхиматозных органов можно выделить следующие механизмы:

1. повреждение органов непосредственно ранящим снарядом при проникающих ранениях;

2. воздействие бокового удара при непроникающих ранениях;

3. прямой удар тупым предметом или взрывной волной без повреждения кожных покровов.

При непроникающих ранениях (без повреждения париетальной брюшины) в результате воздействия только бокового удара наблюдаются обширные разрушения полых и паренхиматозных органов. При проникающих повреждениях крупными осколками кроме больших разрушений внутренних органов возникают значительные дефекты брюшной стенки с эвентрацией и отрывами органов.

Анатомические изменения полых органов при повреждении живота распределяются следующим образом:

1. Контузия стенки полого органа:

Со стороны серозной оболочки – субсерозная гематома;

Со стороны слизистой оболочки – подслизистая гематома.

2. Поверхностные разрывы и ранения стенки полого органа:

Со стороны серозной оболочки;

Со стороны слизистой оболочки.

3. Дырчатые дефекты стенки полого органа:

С выпадением слизистой оболочки;

Без выпадения слизистой оболочки.

4. Поперечные разрывы полого органа:

Неполные;

Полные (анатомический перерыв).

5. Продольные разрывы.

6. Отрыв органа от брыжейки.

7. Обнажение кишки от покрывающей брюшины.

При ранении мелкими осколками повреждения носят характер проколов, которые крайне трудны для распознания. Образующиеся на месте проколов точечные субсерозные кровоизлияния уже через несколько часов после ранения становятся незаметными в результате воспалительной гиперемии и отложения фибрина. Такие повреждения могут быть обнаружены только под слоем жидкости, налитой в брюшную полость. При сдавлении петель кишки между двумя руками хирурга появляются пузырьки газа.

При пулевых и осколочных ранениях кишечника возникает несколько отверстий в кишке, которые в зависимости от места повреждения и тонуса кишки могут иметь различный вид: при паретичном состоянии кишки отверстия зияют, при определенном тонусе (или спазме) кишечной петли в раневой дефект в виде розетки может выпадать слизистая. Раны кишки, расположенные по брыжеечному краю, очень часто сопровождаются гематомами, распространяющимися на брыжейку.

Выпадение слизистой бывает и при ранении толстой кишки, но в меньшей степени. При ранении желудка выпадения слизистой не отмечается, а в раневой дефект выбухает мышечная оболочка, которая как бы прикрывает раневое отверстие.

Особое внимание следует уделять гематомам в кишечной стенке, которые бывают субсерозные и подслизистые. Истинные субсерозные гематомы, как правило, располагаются на выпуклой поверхности кишки в виде овальных или круглых синюшных пятен. Иногда они могут распространяться и у брыжеечного края, чаще всего в результате внутрибрыжеечного или забрюшинного повреждения кишки. Но в большинстве случаев просвечивающиеся через серозу гематомы являются подслизистыми, результатом повреждения слизистой и мышечной оболочки. Они в дальнейшем приводят к некрозам и перфорациям полых органов. В ободочной кишке подслизистые гематомы и разрывы слизистой оболочки, как правило, наблюдаются на местах изгибов кишечника, иногда они распространяются на всю толщу стенки кишки (внутристеночные). В центре внутристеночных гематом со стороны слизистой часто имеются трещины, весьма трудно различимые при ревизии.

Встречается отслоение «как чулок» серозной оболочки от мышечной и слизистой. Значительно реже при огнестрельных ранениях наблюдаются отрывы кишки от брыжейки. Если истинная субсерозная гематома не представляет для раненого серьезной опасности, то подслизистая гематома, распространяющаяся на серозную оболочку, довольно часто осложняется некрозом и образованием дефекта со стороны просвета полого органа, который в определенных условиях может перфорировать (на 6–12-й день) или вызывать рубцевание.

Обширные гематомы забрюшинного пространства довольно часто распространяются подсерозно на толстую кишку. Наличие пузырьков газа, сероземлистое окрашивание клетчатки являются признаками забрюшинного повреждения кишечной стенки. Нечто подобное может наблюдаться и при забрюшинном повреждении двенадцатиперстной кишки при имбибиции клетчатки желчью.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря ведут к перитониту, забрюшинные – к околопузырным и тазовым мочевым флегмонам. Повреждение мочеточника встречается довольно редко и наиболее частым последствием ранения является забрюшинная мочевая флегмона.

Основными осложнениями со стороны полых органов после ранения и оперативного вмешательства являются:

1. Вторичные перфорации стенки полого органа на месте подслизистой гематомы или слепого касательного ранения со стороны ее внутренней поверхности.

2. Некрозы кишки:

Циркулярные;

Очаговые по типу ишемических инфарктов;

Некрозы целых участков кишки.

3. Гнойное расплавление участков кишки со стороны серозы.

При огнестрельных ранениях характерны множественные разрывы печени и ее некрозы в окружности раневого канала, зоны разрушения и даже расчленение в центральных отделах органа. В связи с этим огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей, что, несомненно, влияет на исход. Они, как правило, сочетаются с повреждением других органов живота и груди, что еще более утяжеляет состояние пострадавших и ухудшает результаты лечения.

Структура селезенки способствует возникновению обширных ее разрушений при огнестрельном ранении. Первичный и вторичные снаряды образуют несколько каналов, отмечаются разрывы, фрагментация и отрывы органа от сосудистой ножки. Без оперативного лечения довольно быстро наступает массивная кровопотеря, возникают некроз паренхимы, тромбофлебиты и абсцессы.

Ранения поджелудочной железы относятся к исключительно тяжелой травме. Различают ушибы, поверхностные и глубокие разрывы, а также полный перерыв органа. Под воздействием протеолитических ферментов очень легко и быстро развиваются некротические процессы, обширные инфаркты, ложные травматические кисты, абсцессы.

При огнестрельных ранениях почки вокруг раневого канала обнаруживается зона кровоизлияний и мелких трещин. Полость раневого канала заполнена раневым детритом, сгустками крови и инородными телами. При одновременном повреждении полостной системы наблюдается подтекание мочи через раневой канал, сначала формируется околопочечная урогематома, затем мочевая флегмона. При отрыве органа от сосудистой ножки, несмотря на повреждение крупных артериальных стволов, в ближайшее время после ранения смерть из-за кровотечения не наступает в результате вворачивания интимы в просвет сосуда.

Подытоживая этот раздел, в качестве особенностей огнестрельных повреждений органов живота хотелось бы отметить следующие:

1. внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием ранящего снаряда, но и силой бокового удара;

2. не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей поврежденных органов из-за наличия зоны вторичного некроза (молекулярного сотрясения);

3. возможны множественные разрывы и разрушения полых органов под действием гидродинамического удара, особенно при наполненных жидкостью полых органах (мочевой пузырь, желудок);

4. множественность повреждений, сложность траектории раневого канала, связанные с применением ранящих снарядов со смещенным центром тяжести, обусловливают сложность интраоперационной диагностики огнестрельных повреждений внутренних органов живота;

5. обширные зоны первичного некроза тканей и нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны приводят к большому числу гнойно-септических осложнений у раненых.

Классификация огнестрельных ранений (повреждений) живота

Закрытые повреждения живота.

Ранения:

1. касательные

2. сквозные

3. слепые.

Непроникающие ранения живота:

1. с повреждением тканей брюшинной стенки;

2. с внебрюшным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Проникающие ранения живота:

1. собственно проникающие:

Без повреждения органов живота;

С повреждением полых органов;

С повреждением паренхиматозных органов;

С сочетанными повреждением полых и паренхиматозных органов;

2. торакоабдоминальные;

3. сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга;

4. сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Из книги Лор-заболевания: конспект лекций автора М. В. Дроздова

Из книги Лор-заболевания автора М. В. Дроздова

Из книги Судебная медицина автора Д. Г. Левин

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

Из книги Судебная медицина. Шпаргалка автора В. В. Баталина

автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Военно-полевая хирургия автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Справочник неотложной помощи автора Елена Юрьевна Храмова

автора Вера Подколзина

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

Из книги Целебный самомассаж для бодрости духа и радости тела автора Лидия Сергеевна Любимова

Из книги Как сохранить молодость, красоту и здоровье автора Фердинанд Фингер

Из книги Массаж для красоты и здоровья. Медовый, глиняный, ароматический, баночный автора Александра Владимировна Васильева

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Аверкин Олег Олегович. Диагностика и тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота на этапе специализированной помощи: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.27 / Аверкин Олег Олегович; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2004.- 148 с.: ил.

Введение

Глава 1. Современные представления о диагностике и хирургическом лечении огнестрельных ранений живота и их осложнений (обзор литературы) 9 стр.

Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 37 стр.

Глава 3. Диагностика огнестрельных ранений живота 52 стр.

Глава 4. Хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений живота 76 стр.

Глава 5. Анализ послеоперационных осложнений огнестрельных ранений . 111 стр.

Заключение 125 стр.

Список литературы 138 стр.

Введение к работе

Огнестрельные ранения живота являются одними из наиболее тяжелых

повреждений военного и мирного времени. Они характеризуются особой

тяжестью, часто сопровождаются кровотечением, инфицированием брюшной

полости и развитием шокового состояния. Сочетание ранений органов

брюшной полости с повреждениями рядом расположенных органов грудной

клетки забрюшинного пространства и таза значительно утяжеляют течение

раневого процесса (Алисов П.Г., Ерюхин И.А., 1998, Гуманенко Е.К., 1999,

Ревской А.К., Люфинг А.А., Войновский Е.А. 2000).

Совершенствование современного огнестрельного оружия, изменения

баллистических свойств ранящих снарядов, учащение локальных конфликтов

и террористических актов привело к увеличению количества и утяжелению

боевой травмы живота.

Частота огнестрельных проникающих ранений живота составила в

период ВОВ - 5,0%, при боевых действиях во Вьетнаме - 18,0%, во время

войны в Афганистане - 7,1%.

В Чечне в первую военную компанию, на долю огнестрельные ранения

живота приходилось 2,3%, во вторую военную компанию 4,8% (Брюсов П. Г.,

Хрупкий В. И., 1996, Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М.,

Трусов А. А. 2002).

Данная статистика свидетельствует о необходимости проведения точной диагностики боевой травмы живота с целью определения тактики, объема, оперативного вмешательства, а также прогнозирования возможных осложнений. Решить эти вопросы быстро и достоверно позволяют лучевые методы диагностики (Ермолов А. С, Абакумов М. М, 1996).

Однако, даже на этапе оказания специализированной медицинской помощи (СМП) полипозиционная рентгенография, фистулография, ангиография, ультрасонография, спиральная компьютерная томография часто

используются, обособлено друг от друга, или вообще оказываются невостребованными.

Отсутствие единого, четкого комплексного подхода в диагностике на этапе оказания специализированной хирургической помощи нередко приводит к неправильному выбору тактики лечения и осложнениям.

По данным многих авторов, на основании собственных наблюдений, пришли к выводу о необходимости совершенствования алгоритма клинико-лучевой диагностики при огнестрельных ранениях живота. Существующие методы лучевой диагностики, а также появление новых высокоточных радиологических методов способствуют улучшению качества проводимого лечения.

В связи с этим возникает необходимость совершенствования алгоритма комплексной лучевой диагностики при боевой травме живота, что позволит оптимизировать хирургическую тактику, повысить эффективность лечения и уменьшить количество летальных исходов и послеоперационных осложнений.

Цель исследования.

Оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения в условиях локального конфликта на этапе специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования;

Изучить объем и результат проведенного хирургического лечения при огнестрельных ранениях живота в условиях локального конфликта.

Выработать алгоритм лучевой диагностики при огнестрельной травме живота.

На основании результатов проведенной диагностики и лечения выработать и обосновать тактику оказания хирургической помощи при огнестрельных повреждениях органов живота.

IV. Определить оптимальный объем хирургического лечения в зависимости от поврежденного органа с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование современных инструментальных методов исследования
(КТ, видеолапароскопия) при огнестрельных ранениях живота, на основе
предложенного алгоритма, является высокоинформативной диагностической
методикой.

2. При ведении локальных боевых действий использование этапа
квалифицированной медицинской помощи (КМП) не целесообразно. Этап
специализированной медицинской помощи должен быть максимально
приближен к месту боевых действий. Хирургические вмешательства всем
раненым с огнестрельными ранениями живота должны проводится на этапе
специализированной помощи. Это позволит провести высокоточные
диагностические исследования, поставить точный диагноз и своевременно
выполнить оптимальный объем хирургические вмешательства.

3. Успех хирургического лечения при огнестрельной травме живота зависит
от информативной диагностики и ранней операции.

Научная новизна исследования:

Проведен анализ информативности, чувствительность и специфичность основных видов лучевой диагностики. Изучены результаты в зависимости от тактики и оперативных вмешательств, при современных огнестрельных ранениях живота на различных этапах эвакуации в условиях локального конфликта.

Усовершенствован алгоритм диагностики при огнестрельных ранениях органов живота на этапе специализированной медицинской помощи.

На основании современных лучевых методов диагностики выработана оптимальная тактика хирургического лечения огнестрельной травмы живота.

Установлена целесообразность максимально быстрой эвакуации раненых на этап специализированной медицинской помощи.

Практическая ценность работы:

В работе изучена боевая травма живота, полученная в условиях локального

конфликта, проведенная диагностика и хирургическое лечение на этапах

медицинской эвакуации.

Показана необходимость сокращения этапов оказания хирургической

помощи и проведение предоперационной и послеоперационной диагностики

по усовершенствованному диагностическому алгоритму.

Уточнена и дополнена последовательность применения методов лучевой

диагностики у раненых с огнестрельным ранением живота.

В зависимости от повреждения различных органов брюшной полости

предложена оптимальная хирургическая тактика лечения.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы и основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических и диагностических отделений Главного клинического госпиталя МВД РФ, Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД РФ, Главного военного клинического госпитале им. Н.Н. Бурденко, ГКБ №50 и №81, а также в учебном процессе кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.

Апробация работы:

Основные результаты диссертационной работы доложены на научной конференции посвященной 60-летию ГКГ МВД РФ (г. Москва, 2002), Европейском конгрессе радиологов (г. Вена, 2003 г.), конференции хирургов Северо-западного региона (г. Петрозаводск, 2003 г.).

Современные представления о диагностике и хирургическом лечении огнестрельных ранений живота и их осложнений (обзор литературы)

В условиях современных локальных войн частота огнестрельных ранений живота в структуре боевых потерь составляет от 3.5 до 20% . Примерно половина пострадавших имеют смертельные ранения и погибают от кровотечения на поле боя .

В настоящее время происходит совершенствование баллистических свойств ранящих снарядов, что ведет к повышению тяжести ранений . Огнестрельные ранения живота и таза в настоящее время остаются наиболее тяжелыми повреждениями военного и мирного времени . В период боевых действий в республике Афганистан, во время вооруженного конфликта в Северной Осетии они составляли большинство. Во время чеченской компании 1994-1996 гг. в различные периоды ведения боевых действий огнестрельные ранения колебались от 6.2 до 48.1% .

Частота повреждений отдельных органов живота при проникающих огнестрельных ранениях различна . Наиболее часто встречаются повреждения печени (26-38%) . На втором месте - повреждения тонкой кишки (26%), третьем - желудка (19%) и толстой кишки (16%) . Травма толстой кишки встречается в 2-3 раза реже, чем тонкой из-за особенностей анатомического расположения, причем наиболее подверженной травме оказывается ее левая половина. При огнестрельных ранениях живота желудок повреждается реже, чем кишечник. Данный факт объясняют тесные взаимоотношения желудка с соседними паренхиматозными и полыми органами . Повреждения брыжейки кишки составляют 9%, селезенки - 7%, почек и диафрагмы - у 5%, поджелудочной железы и 12-перстной кишки - у 2.5-3.5%. Травма других органов при проникающих ранениях встречаются еще реже. Высокая летальность (33%) огнестрельных ранений живота была характерна для ранений с повреждением нижней полой вены и желчных внепеченочных протоков .

У 57% раненных в живот, имеются повреждение двух и более органов . Ранения полых органов живота сочетаются с повреждениями: брыжейки (26.6%), печени (17.2%), диафрагмы (5.1%), селезенки (4.8%), поджелудочной железы (4.5%), крупных сосудов (4.5%), груди (2.6%), костей таза (1.4%), черепа (1.3%) .

Ранения живота сочетаются с ранениями грудной клетки в 37.1% случаев, с конечностями - 35.7%, с тазом - 20.3%. Осложнения в послеоперационном периоде встречаются у 82.7% раненных .

Из всех огнестрельных ранений отдельно необходимо выделить торакоабдоминальные ранения (ТАР). Данные ранения составляют 10-12% . Важнейшей и характерной чертой ТАР является множественность повреждений и больше чем у 1/3 из них встречается травма двух, трех и большего числа органов грудной и брюшной полостей, не считая диафрагмы . При этом виде ранений чаще повреждается печень (31.0%). Особенно при правосторонних ранениях повреждения печени достигают 95%. Из других органов брюшной полости и забрюшинного пространства поражаются: почки (10.8%); селезенка (18.1-22.4%), желудок (19.8%), кишечник (16.6-10.7%), поджелудочная железа (6.1%)

При оказании помощи раненым в живот важную роль играет время, прошедшее с момента ранения до начала хирургического лечения. Этот фактор является одним из решающих в выборе тактики и объема оказываемого хирургического лечения. В связи с этим существует прямая зависимость, чем выше скорость эвакуации и выше качество оказания медицинской помощи, тем меньше летальных исходов . По литературным данным при ведении крупномасштабных боевых действий часть раненых доставлялись в госпиталь лишь через 8 часов с момента ранения . В течении данного срока часто развивался перитонит и септический шок . Вследствие этого, некоторые хирурги огнестрельные ранения живота, с момента которых прошло более 6 часов расценивали, как огнестрельный перитонит .

Сокращение сроков с момента получением ранения и доставкой на этап квалифицированной помощи с одной стороны, улучшает результаты лечения ряда пострадавших, с другой стороны - увеличивают летальность . В период ВОВ в течении трех часов после ранения доставлялось 16.9% раненых . На начальных этапах оказания помощи раненым Афганистана, пострадавшие попадали на этап специализированной помощи через 8-12 час . В условиях современной локальной войны, с широким использованием авиации, сроки доставки раненных на этап квалифицированной и специализированной помощи значительно сократились . В локальных конфликтах на Северном Кавказе в 1994-96 гг., пострадавших доставляли в лечебные учреждения в среднем через 2.5±0.4 часа . В армиях зарубежных государств существуют нормативы по оказанию врачебной помощи. Первая врачебная помощь оказывается в интервале от 30 мин до 1 часа, а квалифицированная - в течение 4-5 часов .

Общая характеристика материала и методы исследования

При характеристике пострадавших с огнестрельными ранениями органов брюшной полости были выделены следующие квалификационные признаки: возраст, сроки доставки на этап квалифицированной медицинской помощи (КМП), объем оказанной медицинской помощи на догоспитальном этапе, вид и траектория ранящего снаряда, количество поврежденных анатомических областей, тяжесть состояния.

Все раненые - лица мужского пола от 18 до 45 лет. Чаще всего повреждения внутренних органов живота встречалась в возрастной группе от 20 до 29 лет (44,5%). Огнестрельные ранения живота преобладали у рядового состава сотрудников МВД и военнослужащих МО.

Сроки доставки раненых на этап квалифицированной медицинской помощи было различным от 15 минут до 8 часов (таблица 2).

В большинстве случаев пострадавшие (46,4%) поступали на этап квалифицированной медицинской помощи спустя 2 часа после получения ранения. Раненых транспортировали с поля боя в приемное отделение госпиталя, где им оказывалась квалифицированная медицинская помощь. Армейской санитарной авиацией было эвакуировано 32 человека, автотранспортом 78 человек. Использование авиации способствовало сокращению сроков доставки раненых в госпиталь до 1 часа.

Ранящим снарядом в большинстве случаев была пуля. По траектории пулевые ранения распределились следующим образом: сквозных ранений -33, слепых- 24 , касательных - 2. Огнестрельные проникающие ранения живота выявлены у 108 раненых, непроникающие у двух.

У обследуемого контингента раненых преобладали сочетанные огнестрельные ранения (68,2%). Комбинация огнестрельных ранений живота в сочетании с повреждениями других анатомических областей была разнообразной (таблица 5). Таким образом, преобладали пострадавшие с повреждениями трех анатомических областей и более (29,3%). Среди этой категории раненых чаще встречались следующие виды повреждений, живот + грудь + конечности - шесть раненых, живот + голова + грудь + конечности - четыре раненых, торакоабдоминальное ранение + конечности - восемь раненых.

При огнестрельных проникающих ранениях живота, чаще других органов травмировались ободочная кишка (52,7%), тонкая кишка (39,1%), печень (44,7%), селезенка (33,8%).

Тяжесть состояния раненых в значительной степени определялась объемом кровопотери. Объем кровопотери, при поступлении на этап КМП, оценивался на основании изменения гемодинамических показателей (шоковый индекс), по оценке концентрационных показателей крови (величина гематокрита, гемоглобина) и по объему циркулирующей крови. При этом отмечалась зависимость между характером ранения и кровопотерей. Для объективности оценки тяжести состояния раненых использовали шкалу ВПХ-П(СП) разработанную на кафедре военно-полевой хирургии Военно-Медицинской Академии (Е.К. Гуманенко и соавт. 1996 г.). При использовании данной шкалы проводится бальная оценка 12 наиболее значимых и легко определяемых признаков. Значения баллов тяжести рассчитаны с учетом вероятности летального исхода и развития осложнений. Шкала ВПХ-П(СП) отличается от других шкал (CRAMS, TRISS, АРАСН П) простой использования, ориентирована на анализ боевой травмы, клинические признаки, не требующие для своего определения дополнительного оборудования, обладает высокой степени достоверности.

Используя шкалу ВПХ - ЩСП), получили следующие данные, на этапе КМП, в состоянии средней степени тяжести находилось 35 раненых (от 14 до 21 балла), в тяжелом состоянии 57 пострадавших (от 21 до 31 балла), в крайне тяжелом с возможностью наступления смертельного исхода в ближайшее время 18 раненых (от 32 до 45 баллов).

В критическом состоянии (более 45 баллов) раненых на этапе КМП не было, по всей видимости, эти раненые погибли и не были переведены на следующий этап эвакуации. На этап специализированной хирургической

Диагностика огнестрельных ранений живота

Раненые доставлялись на этап квалифицированной медицинской помощи (КМП), в большинстве случаев, спустя 1-2 часа с момента ранения (83,7%). Диагностика огнестрельных ранений живота основывалась на клиническом и инструментальном обследовании раненых, целью которого являлось выявление, прежде всего таких повреждений, которые подлежали неотложному хирургическому вмешательству. В первую очередь определяли характер (проникающее или непроникающее) и тяжесть ранения.

Наличие раны брюшной стенки не всегда позволяла установить проникающий или не проникающий характер повреждения, особенно при обширных гематомах, извилистых или слишком протяженных ходах раневого канала. Внешний вид раны при огнестрельных ранениях живота не всегда позволял определить истинную тяжесть ранения и характер внутрибрюшных повреждений. Однако по локализации ран и направлению (проекции) раневого канала (при сквозных ранениях) ориентировочно судили о повреждении того или иного органа (Рис. 1).

В случаях тяжелых сочетанных ранений живота с ранениями головы, позвоночника, груди возникали трудности, когда симптомы «острого живота» отсутствовали, а повреждения других анатомических областей сопровождались более выраженным болевым синдромом и определялись при наружном осмотре.

Обычно для установления диагноза проникающего ранения живота, выполняли осмотр локализации раны, прибегали к оценке имеющихся у раненого общих и местных признаков ранения, причем как те, так и другие рассматривались в зависимости от времени, прошедшего с момента получения ранения.

Абсолютные признаки проникающего ранения живота были у 14 (12,7%) раненых. Это были ранения с широкими зияющими ранами брюшной стенки, выпадением большого сальника и кишечных петель в рану или появлением в ране кишечного содержимого, желчи. При сочетанных огнестрельных проникающих ранениях живота, с повреждением органов мочевой системы, наблюдалось подтекание мочи из раны.

В зависимости от характера ранения выделяли огнестрельные повреждения, сопровождающиеся клиникой внутреннего кровотечения (54 раненых), либо картиной повреждения полого органа (56 раненых).

Повреждения печени, селезенки, брыжеечных сосудов, почек проявлялись симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания, притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжением мыпщ брюшной стенки, ослаблением или отсутствием шумов кишечной перистальтики. Симптомы характерные для проникающего ранения живота, сопровождающегося внутренним кровотечением и шоком, встречались следующие: ухудшение качества пульса, нарастающая гипотония, бледность кожи и слизистых оболочек, отсутствие реакции на интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. Появление этих признаков, было вызвано патологическими изменениями, происходящих в организме, что привело к срывам механизмов компенсации. У трех раненых симптомы, указывающие на наличие кровотечения в брюшную полость, были не выражены.

Повреждения полых органов сопровождались клиническими проявлениями, характерными для перитонита: болями в животе, сухим языком, жаждой, заостренными чертами лица, частым пульсом, грудным типом дыхания, распространенной и резкой болезненностью, определяемой при пальпации живота, напряжением мышц брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины, отсутствием перистальтических шумов.

У 22 раненых с торакоабдоминальным ранением преобладала клиническая картина повреждений органов живота. С признаками повреждения паренхиматозных и полых органов было 20 раненых, а из них 14 человек с симптомами внутреннего кровотечения. Раненых с преобладанием симптомов повреждения обеих полостей (грудной и брюшной) было двое. У этих раненых отмечались признаки нарушения дыхания, огнестрельного перитонита, массивной кровопотери и шока.

На основании клинических проявлений оценивали тяжесть состояния раненых и прогноз на дальнейшее лечение. На этапе КМП, в крайне тяжелом состоянии было 18 (16,3%) человек, в тяжелом 57 (51,8%), в состоянии средней степени тяжести 35 (31,9%) раненых.

При малоинформативности физикальных методов исследования ведущее значение в диагностике ранений живота приобретали лабораторные и инструментальные методы исследования. Эти методы исследований позволяли более точно установить диагноз и выбрать соответствующую тактику лечения.

При огнестрельных ранениях живота, на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, проводили простые и информативные лабораторные исследования, такие как общеклинический анализ крови и мочи. Эти исследования выполняли с момента поступления и в динамике на 2-3 дней или чаще в зависимости от состояния больного. В анализах крови, через 6-8 часов, отмечалось повышение количества лейкоцитов выше 9,0x10/9/л с палочкоядерным сдвигом более 5% у 72 (65,5%) раненых. Что свидетельствовало о начале развития неспецифического воспалительного процесса, вызванного огнестрельным повреждением. В анализах 54 (49,1%) раненых, показатели уровня гемоглобина (ниже 130 г\л) и количества эритроцитов (ниже 4,5x10/12/л.) были ниже нормы. Изменения показателей красной крови подтверждали клиническую картину продолжающегося или состоявшегося внутреннего кровотечения.

Общеклинический анализ мочи позволял установить имеется ли повреждение мочевых путей. При огнестрельных ранениях органов мочевой системы из 11 пострадавших у восьмерых имелись признаки мико- и макрогематурии.

Хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений живота

Сортировка раненых на этапах КМП и СМП осуществлялась на основании: - Результатов опроса, общего осмотра и внешнего обследования - Ознакомления с сопроводительными медицинскими документами - Результатов проведенных диагностических исследований Очередность оказания медицинской помощи зависела от тяжести, характера ранения, степени устойчивости гемодинамики. При сортировке раненых с огнестрельными ранениями живота приоритет проведения оперативного лечения отдавался пострадавшим с благоприятным прогнозом лечения.

Раненые по многообразию клинических проявлений огнестрельных ранений живота распределились следующим образом:

1. Раненые с признаками кровотечения в брюшную полость либо в плевральную полость (при торакоабдоминальных ранениях) или с признаками острой массивной кровопотери - 54 (49,1%) человека.

2. Раненые с повреждениями органов живота, с выраженными признаками шока, но без признаков продолжающегося кровотечения - 3 (2,7%) человека.

3. Раненые с повреждениями органов живота, но без признаков шока и продолжающегося кровотечения, с положительными перитонеальными симптомами - 28 (25,5%) раненых.

4. Раненые с повреждениями органов живота, но без признаков шока и продолжающегося кровотечения, с невыраженными симптомами повреждения органов живота 23 (20,9%) раненых.

5. Раненые без признаков проникающего ранения - 2 (1,8%) раненых.

Лечебно-диагностическая тактика в отношении раненых каждой группы имели свои особенности, обусловленные срочностью проведения оперативного вмешательства и состоянием раненого.

Раненые первой группы направлялись в операционную в первую очередь. Выполнение оперативного вмешательства у них являлось одновременно и противошоковым мероприятием, его проводили на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Всем 54 раненым с признаками кровотечения была выполнена верхнесрединная лапаротомия в 1-ю очередь, источник кровотечения устранен, дальнейший объем хирургического лечения зависел от поврежденного органа.

Пострадавшие второй группы (три человека) были направлены в отделение анестезиологии и реанимации, где проводились противошоковые мероприятия, интенсивная инфузионно-трансфузионную терапия в течение 1,5-2 часов. При улучшении состояния, стабилизации АД и подъеме его выше 80 мм.рт.ст., им выполнили диагностическую лапароскопию, определились с тяжестью травмы, затем выполнили полостную операцию. Эта категория раненых поступала из отделения анестезиологии и реанимации в операционную в 1-ю очередь.

Раненым в живот без признаков внутрибрюшного кровотечения и без выраженных симптомов шока, но с положительными перитонеальными симптомами в течении часа проводили предоперационную инфузионно-трансфузионную терапию после чего им проводилась операция. В операционную этих раненых также старались отправить в 1-ю очередь.

Раненым в живот с невыраженными симптомами повреждения внутренних органов с целью уточнения характера ранения по показаниям выполнили лапароцентез или диагностическую лапароскопию. При выявление повреждения органов брюшной полости раненого направляли в операционную в 1-ю или 2-ю очередь в зависимости от загруженности операционной.

Непроникающий характер ранения был установлен у 2 раненых. Этим раненым после предоперационной подготовки выполнили первичную хирургическую обработку огнестрельных ран живота во 2-ю очередь.

Ранняя операция являлась главным условием благоприятного исхода. В то же время для 26 (23,6%) раненых в живот из-за тяжести состояния лапаротомия являлась серьезным испытанием и требовала адекватной предоперационной подготовки. Исключение составили 54 (49,1%) раненых с продолжающимся внутрибрюшным и наружным кровотечением, которым инфузионно-трансфузионную терапию проводили совместно с оперативным вмешательством. Продолжительность, объем и содержание зависело от степени нарушения показателей гемостаза, эффективности проводимой терапии и общего состояния раненых. Однако продолжительность подготовки не превышала 1,5 часов. Если в течении этого времени показатели гомеостаза не имели тенденцию к улучшению, то это считали плохим прогностическим признаком и риск оперативного вмешательства возрастал.

Военно-полевая хирургия Сергей Анатольевич Жидков

Осложнения огнестрельных ранений живота

Прогрессирующий перитонит наблюдается преимущественно у раненых при сочетании повреждений полых и паренхиматозных органов, эти ранения чаще всего приводят к кровопотере, неблагоприятно влияющей на течение раневого процесса. При огнестрельных ранениях перитонит развивается сразу после ранения, очень рано возникают и быстро прогрессируют расстройства всех видов обмена, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, функции печени, почек и желудочно-кишечного тракта, результатом чего является тяжелая интоксикация организма.

Диагностика перитонита после операции у раненных в живот сложна и ответственна; так как решающим является фактор времени, релапаротомия должна быть выполнена в оптимальные сроки. Основой диагностики является не улучшающееся общее состояние в течение 2–3 сут после операции, симптомы раздражения брюшины и парез кишечника, соответствующие рентгенологические данные и лабораторные показатели. Релапаротомию но поводу перитонита должен выполнять ведущий хирург учреждения. После устранения источника перитонита (несостоятельности швов, раны кишки, межкишечных анастомозов, вскрывшихся в брюшную полость абсцессов и т. д.) тщательно промывают брюшную полость, дренируют малый таз, интубируют желудочно-кишечный тракт назоинтестинальным зондом, а при невозможности применяют другую методику декомпрессии. Если нет уверенности в окончательном эффекте релапаротомии, следует наложить провизорные швы и перейти на лапаростомический способ ведения, в последующем осуществлять программные санации брюшной полости. Послеоперационное ведение по правилам интенсивной терапии – коррекция всех видов обмена, инфузионная терапия с достаточным введением белка (150 г/сут), трансаортальное, эндолимфатическое введение антибиотиков и т. д. При появлении перистальтики начинают питание через зонд.

В эти же сроки релапаротомия может быть проведена и по поводу ранней кишечной непроходимости (при безуспешной терапии пареза, рентгенологических, клинических и лабораторных признаках непроходимости). Смысл операции состоит в разделении спаек и декомпрессии кишечника.

При эвентрации в послеоперационном периоде ушивание брюшной полости следует проводить под эндотрахеальным наркозом, вправить в брюшную полость выпавшие внутренности, наложить швы по возможности дальше от края через все слои (можно использовать шов Донатти).

Внутрибрюшные абсцессы – довольно частое осложнение огнестрельных ранений живота, по данным эвакогоспиталей, в ВОВ составляли 4,1 %, по последним данным – 9%. По локализации различают периферические и центральные, последние расположены между висцеральными листками брюшины, первые – между париетальными и висцеральными. Абсцессы бывают единичные и множественные, по течению – острые и хронические. 88 – 92% абсцессов диагностируют и подвергают оперативному лечению, около 10% диагностируются на вскрытии. Различают поддиафрагмальные, подпеченочные, межпетлевые, тазовые абсцессы. Диагноз основывается на клинических и лабораторных данных, данных УЗИ и рентгенологического исследования с использованием современной аппаратуры. Последней диагностической процедурой при поддиафрагмальном абсцессе может быть пункция специальной иглой под ультразвуковым контролем. Возможен двухэтажный прокол: сначала получают серозную жидкость из плевральной полости, а затем гной из поддиафрагмального пространства. По проводнику вводят в полость абсцесса дренажную трубочку, через которую проводится санация абсцесса. До последнего времени поддиафрагмальный абсцесс лечили только оперативным путем, наиболее простым и доступным для хирургов.

Забрюшинные и тазовые флегмоны (околобрюшинные) изучены крайне недостаточно. В ВОВ они не получили широкого освещения. О них нет сведений в учебниках и очень мало в статьях и монографиях. Это тяжелое, грозное осложнение огнестрельных ранений. Среди раненных в живот в Афганистане флегмоны околобрюшинной клетчатки отмечены в 8%, позади брюшины – 4,3%, на передней и боковой брюшной стенке – 3,7% случаев. В ряде случаев возникновение флегмон можно связать с повреждением забрюшинных отделов толстой, двенадцатиперстной кишки, желчного или мочевого пузыря. По клиническому течению выделяют 4 формы: острые, подострые, хронические и рецидивирующие. Очень тяжело протекают флегмоны тазовой клетчатки при ранении забрюшинного отдела прямой кишки. По характеру экссудата флегмоны околобрюшинной клетчатки разделяют на серозные, гнойные, газовые, гнилостные. При бакпосеве чаще всего выделяют ассоциацию неклостридиальных анаэробов и стрептококка. Поскольку раненные в живот всегда переносят перитонит, то симптомы интоксикации связывают с ним. Местные симптомы малоинформативны. Важным подспорьем в диагностике является локализация раны в ягодичной или поясничной области. В острой стадии флегмоны может наступить летальный исход, или под воздействием лечения течение флегмоны станет подострым или хроническим, с наличием свища.

Надежным способом профилактики развития флегмоны околобрюшинного пространства является своевременная и адекватная хирургическая обработка ран поясничной и ягодичной областей, их санация с применением современных методик ультразвуковой кавитации, лазерной обработки и др. (при наличии технического оснащения). Эти раны после хирургической обработки должны быть надежно дренированы широкопросветными трубкой (1,5 см). Важным способом профилактики забрюшинных флегмон является грамотное, тщательное оперативное пособие по поводу проникающих ранений живота с повреждением полых органов, забрюшинных отделов: вскрытие и дренирование забрюшинных гематом, ушивание или выведение поврежденных участков, отключение от пассажа кишечного содержимого. Установление диагноза околобрюшинной флегмоны является показанием для операции, которая должна выполняться под общим обезболиванием. Большим разрезом в косопоперечном направлении через раневой канал вскрывают флегмону. При локализации раны на ягодичной области разрез проводят выше крыла подвздошной кости. Суть операции заключается в иссечении патологически измененных тканей, удалении гноя, инородных тел, костных отломков, санации полости, адекватным дренировании.

Лечение забрюшинных флегмон, развившихся при ранении стенок полых органов, малоэффективно без соответствующего лечения этих ранений. Так, при ранении двенадцатиперстной кишки проводят под контролем два зонда – один в начальный отдел тощей кишки, другой – в двенадцатиперстную. Через первый зонд осуществляется кормление, через второй – декомпрессия двенадцатиперстной кишки (эвакуация желудочно-кишечного содержимого).

Наложение стом проксимальнее уровня ранения способствует ликвидации и забрюшинной флегмоны и свища. При ранении правой половины толстой кишки накладывают илеостому, при ранении правого фланка – трансверзостому, при ранении прямой кишки – искусственный анус на сигмовидную кишку. При дренировании тазовых флегмон удобен доступ Буяльского-МакУортера. Этот доступ позволяет дренировать также затеки на бедро.

Все оперативные вмешательства по поводу околобрюшинных флегмон должны проводиться на фоне интенсивной терапии, внутривенного и эндолимфатического введения антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии.

Свищи желудочно-кишечного тракта являются тяжелым осложнением у раненных в живот и приводят к высокой летальности. Чем проксимальнее расположен свищ, тем он тягостнее для больного, тем больше патофизиологические нарушения, тем больше потери воды, белков, электролитов, сильнее разрушение тканей.

Причины кишечных свищей:

1. неквалифицированное наложение энтеро- и колостом

2. пропущенные (не диагностированные) забрюшинные повреждения полых органов

3. гнойно-некротические процессы в ране и изъязвление эвентрированных петель кишок

4. несостоятельность ушитых ран и анастомозов.

Диагностика свищей желудочно-кишечного тракта базируется не только на визуальном изучении свища, но и на вспомогательных методах исследования (эндоскопических, рентгенологических), применении красителей и контрастных веществ.

Важнейшим элементом лечения раненых со свищами желудочно-кишечного тракта, особенно высокими, является адекватное парентеральное и зондовое питание. Проведение назоэнтерального зонда ниже свища обеспечивает и питание и декомпрессию желудочно-кишечного тракта, что способствует закрытию свища. Показанием к хирургическому лечению сформировавшихся свищей является отсутствие тенденции к их закрытию в течение 2–3 месяцев. В большинстве случаев применяется резекция участка кишки с анастомозом «конец в конец», а операция на выключение – в единичных случаях.

Оказание помощи пострадавшим от огнестрельных ранений живота требует хорошей подготовки врача, знания патологии боевой травмы, овладения современными методами диагностики, четкого представления тактики устранения опасных для жизни нарушений. Повреждения органов живота в связи с совершенствованием оружия с каждым годом становятся все тяжелее. Грамотное щадящее оперативное вмешательство уменьшает нагрузку на все системы жизнеобеспечения раненого, сохраняет компенсированное состояние и предупреждает грозные осложнения. Правильное дренирование, оптимальный способ декомпрессии желудочно-кишечного тракта, санация брюшной полости улучшают послеоперационное течение.

Для улучшения результатов лечения ранений живота хирурги должны быть специалистами широкого профиля, вдумчиво и внимательно изучать накопленный опыт, быть компетентными не только в вопросах неотложной абдоминальной хирургии, но и в смежных дисциплинах.

Схема 4. Алгоритмы клинической диагностики в МПП ранений и закрытых повреждений живота (по Ю. Г. Шапошникову, В. И. Маслову, 1995).

Из книги Нормальная анатомия человека: конспект лекций автора М. В. Яковлев

автора В. В. Баталина