Холодовая травма. Классификация

Введение

Потери от холода в войсках отмечались на протяжении почти всей истории войн. Иногда они достигали весьма внушительных цифр. Так, Ганнибал при переходе через Альпы потерял около 30.000 человек, часть которых умерла от холода, а остальные потеряли ноги вследствие отморожений. При разгроме Карла XII на Украине в 1709 г. за один переход погибли от холода 2000 шведских солдат. В 1719 г. при осаде Тронгейма шведская армия потеряла 7000 замерзших солдат. Многие авторы отмечают, что во время наполеоновского похода 1812 г отморожения и замерзания носили массовый характер. Хотя точных данных нет, но отдельные описания свидетельствуют об этом. Так, доктор Roussy видел под Смоленском у потухшего костра 300 замерзших солдат.

В Крымскую войну 1854-1855 гг. у французов было 5215 случаев отморожений, из них умерло 22,7%, у англичан - 2398 (умерло 23,8%). В русско-турецкой войне 1877-1878 гг. в русской армии было 5403 отморожений.

Абсолютное число пострадавших от отморожений во время продолжительной войны весьма велико. В первую мировую войну 1914-1918 гг. отморожения исчислялись сотнями тысяч:

итальянская армия - 300.000 отморожений

французская армия - 150.000

английская армия - 84.000.

Нередко санитарные потери от холода носили массовый характер.

Так, при переходе через Балканы в 1878 г. в колонне генерала Гурко потери от отморожений за 2 дня составили 813 человек, причем 53 человека замерзли совсем (6,1%).

В Саракамышской операции в декабре 1914 г (Кавказ) 9-й турецкий корпус потерял половину своего состава, а в 10-м корпусе более 10.000 человек замерзло за одну ночь.

В 1942 г. на 75-78 км от Мурманска в направлении на Печенгу во время позиционных боев в осенне-зимний период 2 суток шел дождь, а затем ночью ударил мороз. Замерзли 2 дивизии, одна из них была наша. Сейчас это место называют “дорогой смерти”. В 1974 я там был на учениях - развертывании ПГБ фронта.

В блокадном Ленинграде зимой 1941\1942 года замерзло около 900.000 человек, правда, это были голодные, изможденные люди, дистрофики, которые замерзали либо на улице, либо в домах.

В Корее (1949-1952 гг.) у американцев отморожения составили до 25 % всех санитарных потерь.

Таким образом, среди боевых потерь отморожения занимали значительное место. В боевой обстановке на фронте могут создаться условия для возникновения отморожений, причем устранить или уменьшить их вредное воздействие не представляется возможным в громадном большинстве случаев. Неблагоприятные факторы зависят от конкретной боевой обстановки, возникающей на том или ином небольшом участке фронта, от характера боевых действий, мощности огня противника, метеорологических условий и т.д. и не поддаются активному регулированию для отдельных бойцов. Поэтому отморожения должны рассматриваться как особый вид боевых поражений.

1. Статистические данные

Локализация и частота отморожений. В военное время, по данным как отечественных, так и зарубежных авторов свыше 90% отморожений падает на нижние конечности, 5-6 % приходится на верхние конечности, менее 1 % - лицо, 0,1 % - прочие участки. Почти в 5 % поражаются верхние и нижние конечности.

В патогенезе отморожений существенную роль играет длительность действия холода. В боевой обстановке нелегко высушить или сменить промокшую обувь, просушить портянки, в то время как принять меры к согреванию рук значительно доступнее, даже в условиях вынужденной неподвижности. Кроме того, нижние конечности постоянно находятся в близком контакте с охлаждающей средой в виде снега, льда, холодной грязи, тогда как остальные участки тела охлаждаются преимущественно через воздух.

Сторона поражения (правая - левая) не имеет различия.

Двусторонние поражения встречались довольно часто (от 39 до 63 %). Отморожения 4-х конечностей представляют наиболее тяжелые поражения, частота их варьировала от 1,4 до 7,3 % (по данным разных авторов).

Отморожения половых органов у мужчин встречаются довольно редко и не превышают нескольких долей процента.

Отморожения необычной локализации. Сюда относятся отморожения в области различных выступающих участков: наружная лодыжка голени, надколенник, мыщелок лучевой кости, внутренний мыщелок плеча, области реберной дуги, лопатки, передне-верхней ости таза, крестца, ягодицы, пятки. Отморожения выступающих участков обычно возникают или при неподвижном положении, часто вследствие ранения, или при длительном переползании по снегу, когда снег набивается в рукава или за голенища сапог.

Особое место занимают отморожения проксимальных межфаланговых суставов рук. При сжимании руки в кулак с целью согревания пальцев ногтевые фаланги соприкасаются с ладонью, а область межфаланговых суставов становится наиболее периферической и потому подвергается наибольшему охлаждению.

Нередко встречается так называемая сандалевидная форма отморожения, при которой, вследствие промокания обуви, поражается подошвенная поверхность стопы.

Среди отморожений, сочетавшихся с ранениями, в 32,2 % наблюдалось отморожение раненой конечности.

2. Виды отморожений

1 - Отморожение, возникающее в результате действия сухого мороза, т.е. при Т ниже 00. Такие отморожения составляют подавляющее большинство отморожений мирного времени. Во время ВОВ они часто наблюдались у летчиков. Эти отморожения локализуются почти исключительно на наиболее периферических участках тела (уши, нос, надбровные дуги, кончики пальцев рук и ног). В большинстве случаев процесс ограничивается мягкими тканями, если же захватывает кости, то, главным образом, концевые фаланги. Постоянно наблюдаемое в таких случаях побеление кожи явилось, по-видимому, основанием для предположения, что тканевая жидкость при отморожениях этой формы замерзает и, таким образом, температура тканей падает ниже нуля. Такая точка зрения встречает ряд возражений:

1. Оледенение тканевой жидкости может наступить только в результате полного прекращения биологических процессов в тканях, в частности, при полном прекращении кровообращения, иннервации, клеточного обмена, т.е. когда ткани становятся не биологическим, а физическим объектом действия холода. Естественная теплорегуляция в этих случаях исключается. Но все же препятствием для проникновения холода в ткани являются физические свойства кожи и подкожной клетчатки (плохая теплопроводность их).

2. Капиллярность строения тканей и высокое содержание минеральных солей в тканевой жидкости являются причиной понижения температуры замерзания тканей теплокровных по крайней мере до - 5 - 10 град. Таким образом, замерзание тканей имеет место лишь при суровом морозе.

3. Для повреждения тканей в результате замерзания тканевой жидкости требуется длительный период, так как кратковременное оледенение не вызывает гибели клеток. Например, замораживание с помощью хлорэтила.

4. Как показали экспериментальные данные, расстройство обмена веществ, кровообращения и клеточного питания начинается при температуре тканей гораздо выше нуля. Если учесть, что падение температуры тканей происходит медленно и сопровождается биологическим «сопротивлением» тканей, то тяжелые патологические процессы и смерть клеток наступают до оледенения и, таким образом, оледенению подвергаются уже мертвые ткани. Для целого организма это во всяком случае справедливо, так как смерть теплокровного наступает при температуре тела +220, +230, и оледенению подвергается труп.

2 - «Траншейная стопа» - отморожение, развивающееся при Т0 выше нуля, но в условиях сырости, неподвижности, затрудненного кровообращения. Воздействие холода повторное и длительное. Вдруг после последнего согревания обнаруживается гангрена. Процесс, как правило, симметричный на обеих стопах - влажная гангрена, сопровождающаяся высокой лихорадкой и общим тяжелым состоянием.

Экспериментальные исследования (Г.Л. Френкель) показали, что полное прекращение кровообращения в тканях наступает при +10 тканевой температуры, а значительное его расстройство наблюдается уже при +19. Таким образом, становится понятно, что расстройство кровообращения ведет к некрозу и тканевой дегенерации.

Чистая форма траншейной стопы возникает, как правило, при позиционной войне, в осеннее и весеннее время. Но разновидности траншейной стопы возможны и при сухом морозе, и во время маневренной войны, в частности, во время разведок, при военных действиях на льду озер и рек.

3 - Отморожение в результате действия критически низкой температуры в пределах 450-500 ниже нуля (контактные отморожения) при соприкосновении с металлическими предметами. Поэтому чаще такие отморожения наблюдались у летчиков, танкистов.

4 - Ознобление - хроническая форма отморожения. Поражаются преимущественно стопы, кисти, лицо, уши. Рассматривается как хроническое отморожение 1 ст. Наиболее часто возникает у людей, перенесших отморожение 1 ст. При повторных охлаждениях наступает отек, цианоз, разнообразные парестезии.

3. Факторы, способствующие отморожению

I- Метеорологические факторы:

а). Повышенная влажность воздуха (сырость) - способствует быстрейшему действию холода, препятствует просыханию одежды и ведет к условиям, благоприятствующим повышению теплоотдачи. Теплопроводность влажного воздуха также является повышенной, а потому потери тепла организмом значительно возрастают.

б) Ветер. В первую очередь при этом страдают открытые части тела: уши, нос и другие участки лица, а также недостаточно защищенные ветронепроницаемой одеждой (пальцы рук, половые органы), например у лыжников, совершающих длительные переходы на открытой местности.

в) Резкое изменение температуры воздуха, особенно быстрый переход от низких температур (-10-15) до точки таяния снега (Larrey, битва под Прейсиш-Эйлау, 10.02.1807 г.) или от высоких температур к низким.

Как правило, воздействуют одновременно несколько факторов. Так, В.С. Гамов описывает массовое отморожение в воинской части, заночевавшей 10.01.34 в степи в Казахстане (Джунгарский проход). В течение дня бушевала метель с мокрым снегом, к ночи температура упала, одежда покрылась ледяной корой, ветер огромной силы дул всю ночь. На другой день оказалось, что половина личного состава части получила отморожения.

Массовые отморожения наблюдались в феврале среди группы физкультурников, совершавших лыжный и пеший переход по Финскому заливу (Д.Г. Гольман и В.К. Лубо), когда на протяжении суток при скорости ветра от 3 до 5 м\с температура упала с -8 до -22 с одновременным увеличением влажности до 90% и образованием тумана.

II - Факторы, механически затрудняющие кровообращение конечностей:

а) тесная обувь, сдавление стоп лыжными креплениями, тесная одежда;

б) кровоостанавливающий жгут;

в) транспортная иммобилизация.

III - Факторы, понижающие сопротивляемость тканей:

а) ранее перенесенные отморожения (по данным Mignon, 2\3 больных с отморожениями, пострадавшие в 1914\1915 г, вновь получили отморожения в 1915/1916 г).

б) чрезмерное и длительное сгибание конечностей (вынужденная поза или положение);

в) местные заболевания конечностей: эндартериит, варикозное расширение вен, гипергидроз.

IY - Факторы, понижающие общую сопротивляемость организма:

а) ранения (вынужденная неподвижность), кровопотеря (гипоксия), шок (снижение температуры);

б) слабое физическое развитие;

в) истощение и утомление (по данным DeBakay, 1958, 70% обмороженных с «траншейной стопой» находились в бою 8 и более суток);

д) расстройство сознания (расстройство психики, приступ эпилепсии);

е) состояние алкогольного опьянения (быстрее идет теплопродукция и отдача тепла), а также чрезмерное курение (спазм сосудов).

ж) моральное состояние войск (у отступающих чаще отморожения и замерзания).

4. Этиология и патогенез отморожений

Замерзание жидкости в капиллярах (а межтканевые пространства им подобны) происходит при Т гораздо ниже 00. В связи с этим считают, что образование льда в тканях впервые происходит при тканевой температуре -5 (Nogelsbach).

1).Первая группа теорий рассматривает отморожение как следствие прямого действия низких температур, что ведет к оледенению клеток, обусловливающее их дегенерацию и гибель (Льюис, Грин, Лэй).

Однако, скорее происходит не льдообразование (как фактор разъедающий, разрывающий, сдавливающий протоплазматическое тело), а клетки страдают от утраты находящейся в них воды, обезвоживания, связанного с образованием в них кристаллов льда (лиофилизация тканей) (Е.В.Майстрах,1964).

В клинической практике не наблюдается бесспорного оледенения тканей. Необходимое для оледенения тканей падение температуры их до - 5 -100 С даже на периферии тела может возникнуть в периоде только в ситуации смертельной гипотермии. Отморожение - это не промораживание. Отморожение наступает чаще именно при температуре выше 00, особенно при оттепели, что полностью исключает оледенение тканей (как при «траншейной стопе»). Оледеневает не человек, а труп.

«Биологический нуль» (Белерадек,1935) - уровень температуры, при котором прекращается специфическая деятельность того или иного вида тканей животного.

На этом обосновано действие «холодового» наркоза (обратимое подавление чувствительности и движений) (Е.В. Майстрах):

у крысы при Т +150 С,

кролика + 200

собаки + 280

человека 31-250.

Смертельная гипотермия наступает при Т в прямой кишке:

у крысы +13-150 С,

собаки 18-200,

человека 24-260.

Майстрах Е.В.: чем выше расположен организм на филогенетической лестнице, тем меньше величина гипотермии, необходимая для подавления тех или иных видов нервной деятельности.

Shade: основное действие холода на ткани заключается в изменении тканевого коллоидального состояния, переходе гидрозоля тканевой протоплазмы в гидрогель.

Ишемическая теория (Marchand) - гипоксия тканей наступает вследствие сосудистого спазма.

Нейропаралитическая теория (Wieting, 1913) - повреждение сосудистой иннервации ведет к параличу сосудов, а затем наступает стаз эритроцитов.

Теория тромбообразования (Kriege, Hodara) - причиной изменений при отморожениях является тромбообразование. Т.Я.Арьев - конгломераты агглютинированных эритроцитов.

По сути дела, каждая из этих теорий объясняет отдельный этап непрерывного действия холода.

Морфологические изменения сводятся к асептическому некрозу и воспалению.

Зоны отморожения (Т.Я.Арьев, 1940):

1 - зона тотального некроза;

2 - зона необратимых дегенеративных изменений;

3 - зона обратимых дегенеративных изменений;

4 - зона восходящих патологических процессов (восходящий эндартериит, неврит, остеопороз).

5. Биологические особенности действия низких температур

Чем сложнее построен организм, тем более чувствителен он к действию низких температур.

Несравненно большая резистентность тканей, клеток и вообще белка по отношению к холоду, чем к нагреванию. В связи с этим требуется довольно значительная продолжительность действия низких температур, и факторвремени в большинстве случаев является решающимдля возникновения необратимых изменений тканей. WhayneetDeBakey (1958): «Массовая холодовая травма возникает только в военное время, только в холодную или холодно-сырую погоду и только в обстановке боевого напряжения».

Замедление биохимических и биологических процессов в охлажденном участке наступает после того, как начинает истощаться местная терморегуляция, и падает тканевая температура (закон Вант-Гоффа о замедлении химических процессов на холоду: при Т=00 в тканях потребность в кислороде уменьшается в 760 раз).

Скрытый характер повреждений в период охлаждения и проявление этих повреждений только спустя известный срок после прекращения действия низких температур. Холод как бы «консервирует» ткани на все время его действия. В патологии отморожения выделяют поэтому 2 периода:

Дореактивный (скрытый), который характеризуется побледнением кожи, похолоданием, потерей чувствительности;

Реактивный (после согревания).

Скрытый период правильнее именовать как период общей и местной гипотермии.

6. Обратимость тканевых процессов

Под воздействием низких температур чаще всего не происходит гибели тканей: замораживание эритроцитов, и ведь они затем используются после размораживания, хотя определенный процент погибает, поэтому необходимо вначале их отмыть, т.е. убрать гемолизированные (разрушенные) эритроциты; замораживание фруктов (Т= -12-180), и ведь они остаются съедобными; недавно, в 1999 г на полуострове Таймыр обнаружили мамонта, замороженного во льдах, пролежавшего многие тысячелетия, и тем не менее французские ученые собрались получить из него сперму, причем живую, ибо решили оплодотворить ею слониху и вывести некое новое животное.

Таким образом, холод обладает консервирующим, а не разрушительным действием! Процесс обратим! Более того, А.Я. Голомидов еще в 1955 г заявил: «Отморожения IY ст. не бывает. Отморожение IY ст. - результат нашего неправильного лечения!»

7. Классификация и диагностика отморожений

Классификация предложена Т.Я. Арьевым (1940), в основе которой лежат 2 принципа:

1 - диагностика отморожений по степеням тяжести возможна толькопосле отогревания тканей;

2 - подавляющее большинство отморожений захватывает безмышечные участки тела, преимущественно пальцев рук и ног.

По глубине поражения различают 4 степени отморожения.

Отморожения I степени.

Две особенности:

1 - при отморожении I ст. в военных условиях подавляющее большинство пострадавших остается на боевом посту;

2 - объективные симптомы в большинстве случаев не позволяют решить, имеются ли налицо первая стадия более тяжелого процесса или стабильное легкое отморожение I ст.

Клиника: нестерпимый зуд, колющие и жгучие боли, ломота в суставах, парестезии; цвет кожи чаще темно-синий, иногда мраморный рисунок. Отек носит постоянный характер, при более глубоких поражениях отек прогрессирует. В отличие от отморожения I ст. при более глубоких поражениях тяжесть объективных изменений возрастает по направлению к периферии. Признаки некроза макроскопически не определяются.

Отморожения II степени.

Продолжительность тканевой гипотермии больше.

Граница омертвения кожи проходит в роговом, зернистом или в самых верхних зонах сосочково-эпителиального слоя. Боли более интенсивные, появляются в предшествующее развитию «скрытого» периода время, исчезают в скрытом периоде и возникают вновь при развитии отека (2-3 дня).

Клиника. Пузыри появляются в течение первых двух дней, их содержимое желеобразное, прозрачное, иногда геморрагического характера. Дно пузыря - розовый эпителиальный покров, чувствительный к механическому раздражению и аппликации спирта. Кожа в окружности пузыря изменена, как при отморожении I ст. Явления некроза отсутствуют, структура кожи существенно не меняется. Грануляций и рубцов не возникает, ногти вырастают вновь. Можно различать две стадии заболевания: стадию пузырей и стадию регенерации кожи.

Отморожения III степени.

Продолжительность периода тканевой гипотермии и падение тканевой температуры соответственно увеличиваются. Граница омертвения тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне жировой клетчатки. Боли более продолжительны и интенсивны.

Развитие патологического процесса проходит 3 стадии:

1 - стадия омертвения и пузырей;

2 - стадия рассасывания тканей и развития грануляций;

3 - стадия рубцевания и эпителизации.

Клиника. Кожа синюшная, холодная, темная или мертвенно бледная. Пузыри с геморрагическим содержимым. Дно их сине-багрового цвета, не чувствительно ни к механическим раздражениям, ни к аппликации спирта.

Спустя 5-7 дней при появлении первых признаков демаркации становится возможным установить отморожение с повреждением костей, т.е. IY степени. Прием для раннего определения демаркации (Бильрот): 1) установление границы полной анестезии; 2) установление границы разницы кожной температуры.

Отторжение омертвевших тканей начинается на 5-7 день, чаще с нагноением (реже под струпом). К 9-10 дню появляются грануляции. Заживление рубцом (эпителизация в неосложненных случаях заканчивается в срок от 1 до 2 месяцев). Сошедшие ногти не отрастают вовсе либо вырастают деформированными.

Отморожения IY степени.

Границы омертвения тканей проходят на уровне костей и суставов конечностей. Дистальнее от этих границ наступает тотальный некроз всех тканей, в т.ч. и костной. В дальнейшем развивается мумификация или гангрена. Если граница проходит на уровне диафиза, то окончательная демаркация затягивается на долгие месяцы.

Клиника. Пораженная область бледна или синюшна, холодна, покрыта темными пузырями, дно которых окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. Границу омертвения можно определить на основании стойкого исчезновения болевой, термической и глубокой мышечной чувствительности в течение 3-5 дней. Отчетливая демаркационная борозда образуется, в среднем, на 12-й день.

4 стадии процесса:

1 - образование отчетливой демаркационной борозды;

2 - стадия отторжения омертвевших тканей;

3 - стадия развития грануляций;

4 - стадия рубцевания и эпителизации рубца.

При значительном распространении отморожений IYст. развиваются тяжелые общие симптомы: высокая лихорадка, лейкоцитоз крови, простудные заболевания, раздражения почек (белок в моче).

Исходом отморожения IYст. во всех случаях является отторжение омертвевших тканей и образование культи.

Особым видом отморожения IYст. является «траншейная стопа». Различают легкие (анестезия, боли, отеки, краснота), средние (пузыри, ограниченные струпы) и тяжелые формы (гангрена и развитие септических осложнений).

Осложнения при отморожениях.

1 группа - гнойные осложнения поврежденных тканей (6 %), лимфангоит (12 %), лимфаденит (8 %), столбняк (4 % ко всем случаям столбняка), сепсис;

II группа - острые инфекции без нагноения (невриты, артриты);

III группа - нарушения обмена веществ: пигментация (меланоз), обызвествление, слоновость, эндартериит, язвы конечностей;

IYгруппа - эндокринные расстройства, образование подкожно-соединительнотканных узлов.

Общие заболевания (скорее не осложнения, а спутники): бронхиты, отиты, ларингиты, риниты, пневмонии, диаррея, скорбут.

8. Профилактика и лечение отморожений

отморожение конечность лечение

Профилактика. Регулярное просушивание обуви, обеспечение теплым обмундированием, своевременное смазывание обуви жирами, соответствующие носки, ношение удобной несдавливающей обуви, смена мокрой одежды. Общая закалка. Быстрая эвакуация раненых с поля боя (на о. Даманском раненые лежали на снегу по 12 и более часов, даже 18-20).

Лечение в военное время.

Лица с отморожениями 1 ст. лечатся в КВ Омедб.

Лица с отморожениями II ст., сохранившие способность к передвижению, подлежат направлению в ГЛР.

Лица с отморожениями III-IYст. подлежат направлению в общехирургический госпиталь или в специализированный госпиталь, предназначенный для лечения термической травмы и носящий название СВХГ для обожженных.

Однако трудность заключается в том, что глубина поражения может быть определена лишь спустя несколько дней.

Принципиальным остается вопрос, в чем заключается оказание помощи пораженному, поступившему в скрытом периоде: согревать активно пораженный участок тела (конечность) или нет? Принципиальным он является потому, что оказание первой и первой врачебной помощи в скрытом периоде предопределяет исход.

Трудность заключается в том, что как в «Указаниях по военно-полевой хирургии», так и в учебниках и руководствах, даже последних изданий, существует большая путаница - попытка совместить два противоположных метода: активное согревание конечности (как дань прошлому), так и изоляция ее от внешнего тепла и согревание ее изнутри (современный подход). Поэтому придется рассмотреть оба метода подробно.

На XXIY Всесоюзном съезде хирургов (1934) было принято положение школы С.С. Гирголава и Т.Я. Арьева о необходимости быстрого согревания тканей при отморожении для быстрого восстановления кровообращения в пораженной конечности, при медленном же согревании ткани обрекаются на дальнейшую гипоксию. Активное согревание достигалось проведением массажа пораженной конечности и применением ванн с повышением температуры воды с 180 до 380 С в течение 30-40 минут и продолжение самой ванны еще в течение 40-50 минут.

Однако уже в тот период были противники быстрого согревания - М.В. Алферов (1939), Д.Г. Гольдман (1939). Они считали, что при отогревании тканей снаружи, при восстановлении их жизнедеятельности увеличивается потребность в кислороде при еще недостаточно восстановленном кровообращении. В развитие этих идей А.Я. Голомидов (1955) на основании экспериментальных данных и клинических наблюдений предложил свой принцип лечения: с помощью теплоизоляционного материала изолировать конечность от воздействия внешнего тепла и проводить общее согревание больного, добиваясь согревания отмороженной конечности изнутри. Метод нашел своих последователей (А.Н Дубяга, Н.К Гладун..1976), которые, испытав его на себе, блестяще продемонстрировали на больных. Желательно было бы всем прочитать их статью в «Вестнике хирургии», №9 - 1976 г.

Однако до середины 80-х годов продолжало господствовать направление Арьева. Так, на пленуме Всероссийского общества хирургов руководитель Всесоюзного ожогового центра (институт им. А.В.Вишневского) д.м.н. В.И.Лиходед стоял за форсированное согревание. В «Указаниях по ВПХ» и учебниках рекомендовался метод активного согревания. В настоящее время в свете современных знаний метод форсированного внешнего согревания тканей, в том виде, как он был предложен С.С. Гирголавом и Т.Я. Арьевым, не только не эффективен, но и вреден (В.П. Котельников,1988).

Действительно, если обратиться к структуре строения тканей, например, пальца, вспомнить сосудистые теории патогенеза отморожений и представить себе, что как основной питающий сосуд, так и капилляры, отходящие от него и идущие к поверхностным слоям, забиты неподвижными сладжами эритроцитов, т.е. кровообращения как такового нет, а в это время проводится массаж и активное согревание поверхностных слоев горячими ваннами. Что же получается? Эти слои снаружи прогреваются, повышается обмен веществ в них, увеличивается потребность в кислороде, а подвоз его не обеспечен, так как сосуды непроходимы. Наступает асфиксия тканей, вот вам и некроз! Следовательно, прежде, чем согревать, необходимо восстановить текучесть крови.

Принципы лечения по А.Я. Голомидову (не столько лечения, сколько оказания помощи):

1. Наложение термоизолирующей повязки на поврежденную конечность из любого подручного материала с плохой теплопроводностью (одеяло, ватник, толстая ватно-марлевая повязка). Повязка должна быть наложена на улице, до внесения пострадавшего в теплое помещение, для того, чтобы предотвратить воздействие внешнего тепла на кожу.

2. Учитывая, что ткани, подвергшиеся действию холода, хрупкие, необходимо применить транспортную шину, т.е. к тканям должно быть щадящее отношение! А.Н. Дубяга в своей статье приводит наблюдение: женщине, находившейся в раздетом виде на улице при Т= -400Св течение 10 часов, дежурившие в больнице студенты медицинского института накладывали повязку и шину, держа ногу за 1 палец стопы. В дальнейшем наступил некроз IY ст. именно только этого пальца.

3. Внутрь - горячий сладкий чай с малыми дозами алкоголя.

Подкожно - сосудорасширяющие препараты (папаверин).

Внутриартериально - 200 мг ацетилхолина, 5000 ед. гепарина в 20 мл 0,25% раствора новокаина.

Внутривенно - подогретые до 39-400 С растворы: глюкозоновокаиновая смесь (300 мл 0,25% новокаина и 700 мл 5% раствора глюкозы), гемодез, реополиглюкин, солевые растворы, т.е. растворы реологического действия.

Термоизолирующая повязка и шина снимаются после полного восстановления чувствительности. Движения в суставах конечности должно быть начато не раньше снятия повязки, иначе может быть их повреждение!

Соавтор статьи Н.К. Гладун проводил опыты на себе. Находился на улице в течение 4 часов при Т = -400 С с открытыми ушами. Затем на улице ему наложили термоизолирующую повязку на уши, внутри помещения - согревание изнутри, повязку сняли после восстановления чувствительности. Отморожения не было.

Что касается оказания помощи в МП, то метод Голомидова может быть (и должен!) реализован почти полностью, за исключением внутриартериального введения препаратов, да и внутривенно введенные подогретые растворы - это уже много, естественно, термоизолирующая повязка и иммобилизация обязательно должны быть применены.

Что касается хирургического лечения, то оно показано тогда, когда наступает некроз любой степени, и лечение должно проводиться в военное время на этапе специализированной помощи, а в мирное время - в госпитале.

Следует лишь подчеркнуть, что первичная хирургическая обработка заключается в некротомии и некрэктомии, т.е. растянутой во времени.

9. Замерзание

Замерзание - общая патологическая гипотермия человека и животных.

Теплоощущение человека складывается под влиянием 3-х метеорологических факторов: температуры, влажности, скорости ветра. Совокупность их действия получило название «эффективная температура», которая определяет возникновение замерзания, в основе которого лежит нарушение терморегуляции организма.

Гипотермии делятся (И.Р. Петров, Е.В. Гублер,1961) на:

1 - физиологическую (зимняя спячка животных);

2 - искусственную (лечебно-профилактическая);

3 - симптоматическую (при патологических процессах - тяжелых отравлениях, заболеваниях и т.д.);

4 - патологическую (внешнее охлаждение).

Клиника и классификация замерзания.

Начальные симптомы (А.В.Орлов, 1946): ощущение слабости, переходящее в адинамию; сонливость, а затем потеря сознания; головокружение, головная боль, повышенное отделение слюны и пота.

Выделяют 3 стадии (А.В.Орлов):

Адинамическая стадия. Сознание сохранено или помрачено. Слабость, усталость, головокружение, головная боль. Речь членораздельная, внятная, но тихая и медленная. Т прямокишечная = +34-320 градусов.

Ступорозная стадия. На 1 план выступает сонливость, угнетение сознания, нарушение речи, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Т = +32-300. Пульс - 30-50 ударов. АД около 90 мм.рт.ст. Глубоких нарушений дыхания нет.

Судорожная. Наиболее поздняя и тяжелая. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, на открытых частях тела слегка синюшные, на ощупь холодные. Мышцы напряжены, выражен тризм, прикушен язык. Верхние конечности в положении судорожной сгибательной контрактуры. В особенно тяжелых случаях напряжены мышцы живота. Дыхание поверхностное, хрипящее, неправильного ритма. Пульс слабого наполнения, нитевидный, редкий, в отдельных случаях аритмичный. Непроизвольное мочеиспускание или полное недержание мочи. Зрачки сужены, реакция на свет вялая или отсутствует. Глазные яблоки западают (энофтальм). Веки обычно полностью не сомкнуты. Т = +30-280. Оживление возможно.

Осложнения:

расстройства нервной системы;

расстройства сердечно-сосудистой системы, которые особенно опасны при согревании, может развиться острая сердечная недостаточность;

пневмонии;

нарушения функции желудка (у замерзших при вскрытии на слизистой желудка пятна Вишневского);

обострения туберкулеза.

Лечение во многом зависит от стадии замерзания.

При адинамической стадии могут быть использованы все средства: самосогревание в условиях комнатной температуры; внутрь- горячий чай, спирт; внутривенно 40-60 мл 40% глюкозы, хлористый кальций 10% - 10 мл.

Однако при более тяжелых формах замерзания применение стимулирующего лечения, введение препаратов, усиливающих обмен веществ (глюкоза, кофеин, строфантин, адреналин), усугубляло состояние и вело к смерти.

Необходимо также помнить о том, что общее переохлаждение, как правило, сопровождается и местными изменениями тканей, в первую очередь на конечностях. Поэтому активное общее согревание должно проводиться по принципу согревания изнутри.

Заключение

В мирное время общее замерзание встречается гораздо чаще, чем диагностируют:

в медицинских пунктах нет электротермометров, а медицинскими термометрами фиксировать температуру ниже 34 градусов невозможно;

иногда смерть от замерзания расценивали как дистрофию;

легкая степень хорошо поддается лечению.

Особенности охлаждения людей при авариях судов на море.

В мире ежегодно в результате морских катастроф погибает около 200.000 человек, из них 100.000 гибнут вместе с судами и кораблями, 50.000 гибнет непосредственно в воде после кораблекрушения, а 50.000 погибает на спасательных средствах до подхода спасательных судов, причем в условиях, не являющихся действительно смертельными. Причина гибели людей: переохлаждение, неумение плавать, нервно-психический стресс.

Особенностью охлаждения в воде является преимущественное действие холода на позвоночник (спинной мозг). Вследствие резкого охлаждения спинальных сосудистых центров последние могут прекращать функцию одновременно с бульбарными центрами или даже раньше их. Ритмические сокращения сердца ослабляются, возникают экстрасистолии и фибрилляция, затем остановка сердца. Деятельность дыхательного центра вначале может усиливаться от гипоксического возбуждения. Затем наступает остановка дыхания.

Гипотермия как степень опасности для жизни часто недооценивается. Температура воды, при которой погруженный в нее человек не теряет тепла, должна быть примерно на 100 С выше, чем воздуха, и достигать 33-340 С. При температуре воды +40 человек теряет сознание через 12 минут, смерть наступает в течение 1 часа. При Т = +180 С смерть наступает через 3 часа. Так, при гибели судна «Лакония» через 3 часа обнаружены 113 человек в спасательных куртках мертвыми.

Плавание способствует увеличению образования тепла в организме, но оно целесообразно только при Т воды выше 25 С. При более низкой Т плавание приводит к увеличению конвенционного тепла. Поэтому в холодной воде следует рекомендовать пострадавшим, находящимся в спасательных жилетах, неподвижность.

Переохлаждение наступает и у людей, находящихся в лодках и баркасах. При Т = +50 и ниже выживает не более 42% пострадавших.

Большое значение имеет психологическое состояние. Западногерманский специалист по аутотренингу Х. Линдеман один на надувной лодке пересек Атлантический океан. Непрерывно сидел 72 суток. На ягодицах должны были бы образоваться язвы, а от морской воды, солнца и ветра - трещины и нарывы на руках и ногах. Но его самовнушение и психологическая подготовка предотвратили это. Более 100 молодых людей после успешного плавания Х. Линдемана пытались повторить эксперимент, но в живых остался только один.

Основными принципами оказания помощи после извлечения из воды и лечения являются:

переодевание в теплое сухое, лучше шерстяное, белье;

внутрь горячий чай с алкоголем;

постельный режим.

Активное согревание в ванне, массаж, применение внутривенно глюкозы, витаминов и других стимуляторов являются дополнительной нагрузкой на сердце, что может привести к его остановке.

В результате аварии атомной подводной лодки «Комсомолец» за бортом оказались 59 моряков: 28 доплыли до плота и влезли на него, 31 человек оставался в воде, часть из них держалась за плот руками. Через 75-80 минут плавбазой «А. Хлобыстов» спасено 30 пострадавших: 23 (из 28) сняли с плота, 7 (из 31) вытащили из воды. Из числа спасенных из воды в тот же день умерло еще 3 человека… У большинства отмечались: заторможенность, адинамия, сонливость, склонность к брадикардии и снижению АД. У некоторых (из находившихся на плоту) наблюдались: некоторое возбуждение, озноб, мышечная дрожь, цианоз губ, бледность кожных покровов, слизистых оболочек, тенденция к тахикардии и повышению АД. Всех устроили в теплых каютах, переодели в теплое сухое белье, укутали одеялами, напоили горячим чаем с 30-40 мл коньяка. Находившихся в наиболее тяжелом состоянии поместили в ванны с теплой водой 38-400 С, им же подкожно ввели кордиамин или кофеин. Трое, почувствовав себя лучше, после первой затяжки папиросы внезапно умерли (неадекватная реакция коронарных сосудов на никотин). Выжили упитанные люди. (В.Т. Ивашкин с соавт.,1989, ВМЖ, N 11).

И в завершение лекции следует обратить ваше внимание на то, что в части не кто-то иной, а именно вы будете заниматься профилактикой как отморожений, так и замерзаний, для чего в переходный с летнего на зимний период вами должен быть подготовлен соответствующий проект приказа.

Литература

1. Петров С.В. Общая хирургия: уч вузов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005-2010. с компакт-диском.

2. Гостищев В.К. Общая хирургия: уч. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. -608 c.

3. Чернов В. Н. Общая хирургия. Практические занятия: Учеб. пособие для мед. вузов/ В. Н.Чернов, А.И. Маслов. - М.; Ростов на Дону: Издат. центр "МарТ", 2004. -256 с.

4. Уход за хирургическими больными. Учебное пособие для студентов мед. институтов. Под ред. проф. В. А. Привалова. Челябинск,1992.

5. Анестезиология и реаниматология / О. А. Долина. - М.:ГЭОТАР, 2007.

6. Абаев Ю. К. Раневая инфекция в хирургии: Учеб.пособие для слушателей последипломного мед. образования. - Минск.: Беларусь, 2003.

7. Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей. Челябинск, 1996.

8. Андрейцев А. Н. Случаи группового поражения атмосферным электричеством. // Клиническая медицина, 1990г., Т68, №5.

9. Анжигитов Г. Н. Остеомиелит. М., Медицина, 1998г - 228 с.

10. Андриевских И. А. Наследственные корни хирургии: учебное пособие. - Челябинск: ЧклГМА, 2010.

Подобные документы

Расстройство здоровья и смерть от действия низких температур. Признаки указывающие на прижизненность замерзания. Холодовая травма. Судебно-медицинская диагностика. Судебно-психиатрическая оценка маниакально–депрессивного психоза. Клинические признаки.

контрольная работа , добавлен 17.10.2008

Изучение симптомов и особенностей осложнений, которые вызываются отморожениями (септицемия, анаэробная инфекция, столбняк). Характеристика основных методов лечения отморожений - оперативное иссечение участков некроза и дренирование воспалительного очага.

реферат , добавлен 20.04.2010

Частота и особенности распространения эндометриоза. Этиология, патогенез, факторы риска, клинические формы и симптомы заболевания. Дифференциальная диагностика. Консервативное и хирургическое лечение эндометриоза. Осложнения и профилактика заболевания.

презентация , добавлен 23.09.2014

Методика массажа на травмах и переломах конечностей, растяжениях связок и вывихах. Противопоказания к массажу. Локализация повреждений на нижних конечностях. Приемы сильного разминания в быстром темпе, потряхивание и стегание. Курс лечения массажем.

реферат , добавлен 14.07.2013

Травматизм животных как наиболее распространенная группа заболеваний из незаразных болезней животных. Переломы конечностей животных и их классификация: диагноз, этиология, патогенез, клинические признаки, лечение травм. Профилактика травматизма животных.

курсовая работа , добавлен 27.01.2008

Теоретические подходы к проблеме отморожения. Определение и классификация поражений низкими температурами. Этиология и патогенез, симптомы и диагностика отморожений. Особенности сестринской деятельности при отморожениях. План сестринского процесса.

курсовая работа , добавлен 22.03.2015

Понятие о воспалении как местном проявлении общей защитно-приспособительной реакции организма. Этиопатогенез, профилактика и лечение свищей. Степени ожогов и отморожений, их клиническая и патоморфологическая характеристика. Воспаления синовиальных бурс.

контрольная работа , добавлен 21.04.2009

ОВ удушающего действия - химические соединения, способные оказывать на организм патологическое воздействие, приводящее к отеку легких. Клиническая картина поражения удушающими ОВ. Механизм действия. Лечение и профилактика.

лекция , добавлен 25.02.2002

Обморожение как повреждение тканей организма под воздействием холода. Медицинская сортировка пострадавших. Причины и классификация отморожения. Основные правила профилактики переохлаждения на сильном морозе. Первая врачебная помощь при отморожениях.

реферат , добавлен 27.11.2009

Локализация гнойных процессов в коже и подкожной клетчатке. Причины заболевания, симптомы, диагностика, лечение и профилактика фурункулов, карбункулов, гидраденита, флегмоны. Поверхностные и глубокие виды панариция, специфика симптоматики и осложнения.

Является основным повреждающим фактором. Холодовая травма делится на категории: прямой и косвенный контакт, а также на местный и общий . Прямой возникает при непосредственном контакте с холодным предметом, работе с криогенными жидкостями и т.п, а косвенный при обморожениях , холодном воздухе и др. При общей холодовой трамве страдает весь организм, а при местной только поражённая его часть. Чаще всего при холодовой травме поражаются руки .

Холодовая травма по своему поражающему воздействию во многом схожа с ожогом. Зимой, особенно в мороз не стоит касаться металлических предметов голыми руками - можно легко заработать холодовую травму или даже примёрзнуть к металлу, в этом случае холодовая травма будет даже тяжелее, чем ожог от горячего металла, при котором человек инстинктивно отдёргивает поражённую часть.

Тяжёлые и крайне тяжёлые холодовые травмы возникают редко, в основом у людей работающих с криогенными жидкостями и материалами или живущие в местах где наблюдаются крайне низкие температуры. Стоит отметить, что те же криогенные жидкости попавшие на человека, например жидкий азот, зачастую не могут мгновенно вызвать тяжёлую холодовую травму (если конечно не совать руки в них) по причине своей низкой теплопроводности.

Степень влияния холодовой травмы на организм

В лёгких случаях возможен холодовой ожог подобно простому ожогу, угрозы для здоровья и жизни нет;
При тяжёлых случаях наблюдается глубокое поражение конечностей, вплоть до полного их разрушения, тяжёлое переохлаждение всего организма, возможен шок и угроза для жизни и здоровья.

См. также

Ссылки

Wikimedia Foundation . 2010 .

Холодовая аллергия
Холодовая цепь крови

Смотреть что такое "Холодовая травма" в других словарях:

Холодовая травма - вид травмы (См. Травма), при которой повреждающим агентом является низкая температура окружающей среды. Проявляется преимущественно Отморожением, Озноблением. Особая форма тяжёлой Х. т. замерзание, при котором в результате многочасового… …

Отморожение - холодовая травма, повреждение тканей организма в результате действия холода. Чаще возникает О. нижних конечностей, реже верхних конечностей, носа, ушных раковин и др. Иногда О. наступает при небольшом морозе (от 3 до 5 °С) и даже при… … Большая советская энциклопедия

Отморожение - Эту статью следует викифицировать. Пожалуйста, оформите её согласно правилам оформления статей. Отмо … Википедия

Адреналин - У этого термина существуют и другие значения, см. Адреналин (значения) … Википедия

Эпинефрин - Адреналин (Epinephrine) Химическое соединение … Википедия

Обморожение - Frostbite Hands, feet, noses, and ears are most likely to be affected by frostbite МКБ 10 T33. T … Википедия

Холод - Холод может употребляться в одном из значений: Холод гиперзвуковая летающая лаборатория. По существу, летающий стенд со всеми необходимыми автоматическими системами: подачи топлива, управления режимами испытаний и измерения параметров … Википедия

Медицинская служба Вооружённых сил Великобритании - (Официальное название «Медицинская служба Вооружённых сил Соединенного Королевства Великобритании» (англ. The Defence Medical Services of the Armed Forces of the United Kingdom of Great Britain) является отдельной структурой Вооружённых сил … Википедия

Холод (значения) - Холод может употребляться в одном из значений: Холод (температура) (en:Cold) сравнительно низкая температура воздуха по отношению к более тёплому времени (месту) или к обычным условиям для данного времени (места). Холод … … Википедия

Обморожение — это повреждение части тела (вплоть до омертвения) вследствие воздействия низких температур. Чаще всего обморожения возникают в зимние морозы, но можно обморозиться и осенью, и весной при температуре воздуха выше нуля при высокой влажности и ветре.

Способствуют обморожению тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, длительное неподвижное и неудобное положение, ослабление организма в результате перенесённых заболеваний, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, сосудов нижних конечностей, кровопотеря, алкогольное опьянение.

Степени обморожения

Обморожения 1 степени – побледнение участка кожи, чувство жжения, покалывания с последующим онемением; после согревания обмороженный участок становится багрово-красным, отёчным, появляются кожный зуд и непродолжительная ломящая боль. К концу недели после обморожения — шелушение кожи.

Обморожение II степени возникает при более продолжительном воздействии холода. Сначала имеется побледнение, похолодание, утрата чувствительности, но эти явления наблюдаются при всех степенях обморожения. После согревания боль интенсивнее и продолжительнее, чем при обморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение. Характерный признак – образование в первые дни после отморожения пузырей с прозрачным содержимым. Заживление кожи происходит в течение 1 – 2 недель, грануляции и рубцы не образуются.

При обморожении III степени интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при обморожении II степени. Сначала образуются пузыри, наполненные кровянистым содержимым. Происходит гибель всех слоев кожи. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2 — 3-й неделе с последующим развитием грануляций и рубцов, которое продолжается до 1 месяца. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают уродливыми.

Обморожение IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нём наибольшее. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы.

Повреждённый участок конечности резко синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Отёк развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок обморожения тканях. Пузыри развиваются в менее обмороженных участках, где имеется обморожение III – II степени. Отсутствие пузырей при значительно отёке, утрата чувствительности свидетельствуют об обморожении IV степени.

В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные поражения, но и общее охлаждение организма. Это состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34oС.

Наступлению общего охлаждения способствуют те же факторы, что и при обморожении.

Различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степени общего охлаждения.

Лёгкая степень: температура тела 32-34 градусов. Кожные покровы бледные или умеренно синюшные, появляются «гусиная кожа», озноб, затруднения речи. Пульс менее 60 ударов в минуту. Артериальное давление нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны обморожения I-II степени.

Средняя степень: температура тела 29-32 градусов, сонливость, угнетение сознания. Кожные покровы холодные, бледные, синюшные, иногда с мраморной окраской. Пульс замедляется до 50 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижено. Дыхание редкое – до 8-12 в минуту, поверхностное. Возможны обморожения лица и конечностей I – IV степени.

Тяжёлая степень: температура тела ниже 31 градуса. Сознание отсутствует, судороги, рвота. Кожные покровы бледные, холодные, синюшные. Пульс замедляется до 36 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление резко снижено. Дыхание редкое, поверхностное – до 3-4 в минуту. Наблюдаются тяжёлые и распространённые обморожения вплоть до оледенения.

Первая помощь при обморожениях

Действия при оказании первой медицинской помощи различаются в зависимости от степени обморожения, наличия общего охлаждения организма, возраста и сопутствующих заболеваний.

Первое, что надо сделать при признаках обморожения – доставить пострадавшего в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь, носки, перчатки. Одновременно необходимо срочно вызвать скорую помощь.

При обморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким массажем, дыханием, а затем наложить ватно-марлевую повязку.

При обморожении II-IV степени быстрое согревание, массаж или растирание делать не следует. Наложите на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр.

Пострадавшим дают горячее питьё, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки «Но-шпа».

Не растирайте места отморожения снегом! Это вызывает дальнейшее охлаждение, наносит микроповреждения, способствуют внесению инфекции. При глубоком обморожении не втирайте масел, жира, не растирайте спиртом. Нельзя использовать быстрое отогревание обмороженных конечностей у костра применять грелки и другие источники тепла,

При общем охлаждении лёгкой степени достаточно эффективным методом является согревание пострадавшего в тёплой ванне при начальной температуре воды 24oС, которую повышают до нормальной температуры тела.

При средней и тяжёлой степени общего охлаждения с нарушением дыхания и кровообращения пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в больницу.

Профилактика переохлаждения и обморожений

Перед выходом на мороз надо поесть.

Не пейте спиртного – алкогольное опьянение вызывает большую потерю тепла.

Не курите на морозе – курение вызывает спазм периферических сосудов.

Носите свободную и многослойную одежду – это удерживает тепло. Верхняя одежда должна быть непромокаемой.

Тесная, мокрая обувь — предпосылка для появления потертостей и обморожения

Не выходите на мороз без варежек, шапки и шарфа. Перчатки от мороза не спасают.

В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте свиным или гусиным жиром.

Не носите на морозе металлических украшений. Вообще на морозе старайтесь избегать контакта голой кожи с металлом.

Следите за лицом друга, а он буде т следить за вашим.

Не снимайте на морозе обувь с обмороженных конечностей – они распухнут, и вы не сможете снова одеть обувь. Необходимо как можно скорее дойти до теплого помещения. Если замерзли руки – попробуйте отогреть их под мышками.

Врач Областного центра медицинской профилактики Плотникова Наталия Борисовна

Нет похожих статей.

Холодовая травма

АННОТАЦИЯ

Данная тема является актуальной, имеет медицинскую и социально- экономическую значимость, так как затрагивает лиц работоспособного зрелого возраста. Рост холодовой травмы и отчетливая тенденция к ее омоложению, характерные для России, имеют место и в г. Орске. Большое количество пациентов с тяжёлыми формами холодовой травмы, нуждающихся в длительном хирургическом лечении, требуют от средних медработников глубоких знаний по данной теме и высокой профессиональной компетентности. недостаточная информированность и грамотность населения по вопросам профилактики холодовой травмы требуют от средних медицинских работников усиления разъяснительной и санитарно-просветительской работы, переноса акцента с лечения этой патологии на её профилактику.

Реферат знакомит студентов с региональным компонентом данной группы патологии, что позволит им в будущем ответственнее относиться к своим профессиональным обязанностям.

Тема теоретически обоснована. Исследовательской группой разработаны практические рекомендации по профилактике холодовой травмы, предназначенные для проведения просветительской профилактической работы в «Школе пациента» на базе поликлинического звена.

1.актуальность проблемы

Тема «Холодовая травма» является одной из наиболее значимых тем в процессе подготовки среднего медработника при изучении хирургии и травматологии. Поражение холодом возможно в различных климатических зонах. Холодовая травма актуальна не только для районов Крайнего Севера и Сибири, но нередко наблюдается и в районах с относительно высокой среднегодовой температурой. В мирное время холодовая травма встречается не часто, с ней поступает 0,07% хирургических больных. Однако незнание особенностей клиники и лечения данной патологии может привести к тому, что у пострадавших возникнут необратимые изменения в тканях, а затем стойкая инвалидность. Не исключен и летальный исход.

Оказание неотложной доврачебной медицинской помощи при холодовой травме занимает значительное место в повседневной деятельности фельдшера. Исход повреждений, особенно тяжелых и опасных, часто решается в течение нескольких минут после происшествия и зависит, прежде всего, от своевременности и качества оказания неотложной помощи, которую получит пострадавший. От фельдшера, оказавшегося рядом с пострадавшим, требуются немедленные и точные действия, предпринимать которые приходится в самых разнообразных условиях. Поэтому средний медработник должен обладать необходимым минимумом знаний по теме, владеть приемами клинической диагностики и оказания неотложной доврачебной медицинской помощи пострадавшим, осуществлять правильную транспортировку и грамотный уход в хирургическом стационаре.

Литературный обзор проблемы

Холодовая травма - это результат длительного действия холода на организм пострадавшего. Патологические процессы начинают развиваться при снижении тканевой температуры до 35-33є С. Холодовое поражение может возникнуть и при температуре окружающей среды выше 0є С, что имеет важное практическое значение, особенно осенью и весной. Холод может оказывать на организм человека общее и местное действие. Общее действие холода приводит к общему охлаждению (замерзание), а местное вызывает отморожение. Течение и исход общего охлаждения, а также тяжесть отморожений зависят от условий окружающей среды и общего состояния организма пострадавшего. Выраженность холодового поражения прямо связана с длительностью пребывания пострадавшего в условиях низкой температуры. Смертельное охлаждение при температуре 0°С у поверхности тела пострадавшего человека чаще всего наступает через 10-12 ч.

Предрасполагающие факторы Холодовой травмы

1. Погодно-климатические факторы и состояние окружающей среды:

-низкие температуры;

Ветер;

-высокая влажность окружающей среды;

-пребывание в воде: в воде охлаждение происходит намного быстрее, так как ее теплоемкость в 4 раза, а теплопроводность в 25 раз выше теплоемкости и теплопроводности воздуха.

Общее состояние организма пострадавшего:

Истощение;

-заболевания ССС;

Авитаминозы;

Возраст;

-гипергидроз стоп;

-состояние алкогольного опьянения;

-состояние после тяжёлой физической работы.

2.патогенез Холодовой травмы

Патологические изменения, возникающие при замерзании, протекают в 2 фазы:

I фаза характеризуется стимуляцией всех физиологических механизмов, направленных на усиление теплообразования и уменьшение теплоотдачи. В реакции на холодовое раздражение участвует симпатико-адреналовая система, увеличивается сердечный выброс и развивается генерализованный артериолоспазм. Повышаются мобилизация гликогена печени и содержание глюкозы в крови. Эти компенсаторные изменения направлены на увеличение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Однако запасы энергии в организме быстро истощаются, а длительный артериолоспазм приводит к гипоксии тканей, развитию метаболического ацидоза, что сопровождается изменениями функций ЦНС со спутанностью сознания, бредом, судорогами.

II фаза характеризуется прогрессирующим снижением температуры тела и угасанием жизненных функций организма. Истощение энергетических ресурсов и сопутствующая циркуляторная гипоксия усугубляют нарушения функции ЦНС. В результате происходит угнетение терморегулирующих механизмов. Организм утрачивает способность поддерживать свою температуру на постоянном уровне. Возникает «биологический нуль» жизнедеятельности: температура ткани такова, что обратимо прекращается ее специфическое функционирование. Дыхание останавливается при снижении температуры тела до 15-20°С. После прекращении дыхания сердечная деятельность еще сохраняется в течение нескольких минут. Растянутость процесса умирания и отсутствие при непродолжительном охлаждении необратимых изменений в тканях - отличительные черты смерти при общем охлаждении. Они обусловливают успешность своевременно начатых реанимационных мероприятий.

Изложенные механизмы замерзания позволяют понять, почему наиболее подвержены воздействию холода лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, а также перенесшие тяжелую физическую нагрузку. По статистике 67,7% погибших от замерзания находились в состоянии алкогольного опьянения, а в 28,3% случаев общее охлаждение сочеталось с физическим перенапряжением. Чрезмерная физическая нагрузка способствует быстрому истощению энергетических ресурсов организма и потере тепла в связи с расширением сосудов и повышенным потоотделением. Принятие спиртных напитков в условиях пониженной температуры окружающей среды, вопреки бытующему мнению не только не помогает избежать замерзания, но с самого начала драматическим образом вмешивается в защитные механизмы увеличения теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Алкоголь, как известно, даже в незначительных дозах расширяет сосуды мелкого и среднего калибра, срывая компенсаторный артериолоспазм и способствуя потере тепла. Нарушается мобилизация энергоресурсов за счет снижения уровня глюкозы крови при принятии алкоголя. Значительные дозы алкоголя вызывают общую анестезию, эйфорию, не позволяя человеку вовремя почувствовать замерзание и критически отнестись к опасности переохлаждения. Дальнейший прием алкоголя оказывает на ЦНС, в том числе на сосудодвигательный и терморегулирующий центры, угнетающее действие. Таким образом, при приеме алкоголя на холоде ускоряется замерзание и достижение «биологического нуля» жизнедеятельности в результате встречных процессов раннего срыва компенсаторных механизмов и общей анестезии с потерей критического отношения к опасной ситуации, а также токсического воздействия алкоголя на ЦНС, угнетающего, в частности, сосудодвигательный и терморегулирующий центры.

3.Отморожение

Под отморожением понимается локальное, ограниченное по площади поражение тканей, возникшее под воздействием низких температур. Наиболее часто страдают от действия холода открытые части тела (нос, уши) и конечности. В зависимости от глубины поражения тканей отморожения разделяют на 4 степени: I, II - поверхностные, III, IV - глубокие. В клиническом течении выделяют скрытый и реактивный периоды.

Патогенез

Ведущими в патогенезе отморожений являются сосудистые изменения. Длительный спазм периферических сосудов обусловливает нарушение микроциркуляции, тромбообразование и трофические расстройства, ведущие в конечном итоге к локальному некрозу. При обширных поражениях всасывание в кровь продуктов распада из зоны некроза вызывает тяжелую общую реакцию организма и может привести к развитию почечной недостаточности.

Клиника отморожений.

I период - скрытый (дореактивный): длится до момента согревания. В этот период нельзя определить степень тяжести, т.к. независимо от глубины поражения клинические симптомы одинаковы: отмороженный участок белого цвета, холодный, малочувствительный (специфическое ощущение холода, покалывание и жжение в области поражения, чувство ползания мурашек) или бесчувственный.

II период - реактивный. Наступает после согревания отмороженного участка. В этот период различают 4 степени поражения.

Степень тяжестиГлубина пораженияКлинические признакиI степеньПоверхностный слой эпидермисаОтёк, бледно-цианотичная окраска, боль, нарушение функции, чувствительность сохраненаII степеньЭпидермис и верхний слой дермыОтёк, багрово-цианотичная окраска, пузыри, заполненные прозрачным экссудатом, боль, нарушение функции, чувствительность снижена. В ряде случаев отслоенный эпидермис можно снять с пальца в виде футляра, иногда вместе с ногтемIII степеньЭпидермис, дерма и верхний слой подкожно-жировой клетчаткиОтёк, багрово-цианотичная окраска, пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом (дно пузырей синюшно-багровое), боль, нарушение функции, чувствительность отсутствует IV степеньЭпидермис, дерма, подкожно-жировая клетчатка и глубжележащие слои вплоть до костейОтёк, багрово-цианотичная окраска, темные, дряблые пузыри, дно которых нечувствительно к аппликации спирта, окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. На 8 - 10-е сутки могут образовываться вторичные пузыри, заполненные мутной жидкостью. В дальнейшем происходит мумификация или развивается влажная гангрена

В клинической картине глубоких (III, IV степень) отморожений различают 4 стадии:

I стадия - стадия некротических изменений продолжается от начала согревания до появления отчетливой демаркационной линии.

II стадия - стадия отторжения омертвевших тканей. В области демаркационной борозды (отморожение IV степени) возникает отторжение с обильным гнойным отделяемым. Если граница некроза проходит по линии суставов, наступает самопроизвольное (при консервативном лечении) отторжение пораженной части конечности с обнажением суставных поверхностей. У ряда больных в этой стадии могут усиливаться боли из-за присоединения осложнений типа неврита и т. п.

III и IV стадия - стадия рубцевания и эпителизации.

Общее охлаждение (замерзание)

Общее охлаждение, или замерзание, - такое состояние организма человека, при котором под влиянием неблагоприятных внешних условий температура тела опускается до 35°С и ниже. При снижении температуры тела (гипотермия) в организме развиваются функциональные расстройства с резким угнетением всех жизненных функций вплоть до полного их угасания.

Клинически различают 3 степени общего охлаждения:

I степень - адинамическая: умеренная гипотермия. Температура тела снижена до 32 - 30°С. Пострадавший заторможен, нередко эйфоричен, речь затруднена, скандирована, движения скованы, отмечается мышечная дрожь. Кожные покровы бледные. Артериальное давление нормальное, появляется тенденция к брадикардии.

II степень - ступорозная: значительная гипотермия. Температура тела снижается до 29 - 27°С. Пострадавший резко заторможен, возможна утрата сознания. Зрачковые рефлексы сохранены. Пострадавший находится в характерной позе эмбриона. Кожа бледная, с мраморным рисунком. Артериальное давление может быть повышено, но чаще отмечается гипотензия. Частота сердечных сокращений падает до 40 в минуту. Дыхание редкое и поверхностное.

III степень - судорожная: предельная гипотермия. Температура тела ниже 24-26°С. Сознание всегда утрачено. Кожа бледная, выраженное окоченение, иногда оледенение, что может сопровождаться одновременным отморожением лица и крупных сегментов конечностей. Артериальное давление не определяется. Пульс сохранен только на магистральных сосудах. Тоны сердца глухие. Возможны судороги, рвота, тризм жевательной мускулатуры. Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена или отсутствует. Дыхание очень редкое, поверхностное. Рефлексы с верхних дыхательных путей угнетены. При дальнейшем охлаждении наступает полное прекращение дыхания, а затем остановка сердца. Несмотря на тяжесть состояния пострадавших, находящихся в III степени общего охлаждения, своевременное начало реанимационных мероприятий может вернуть их к жизни.

5.Неотложная доврачебная помощь при холодовой травме

Прекратить действие холодового фактора.
Открытые отмороженные участки растереть ватой, смоченной спиртом, наложить асептические повязки. Недопустимо растирание отмороженных участков снегом. Это не только не способствует согреванию, а наоборот, еще более охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа может быть повреждена мелкими кристаллами льда, что способствует развитию инфекционных осложнений, в том числе рожистого воспаления. На закрытые участки наложить термоизолирующие повязки поверх одежды.
Транспортная иммобилизация.
Пострадавшего укутать одеялом, на подмышечные впадины и на паховые складки в проекции крупных кровеносных сосудов приложить тёплые грелки. Если пострадавший в сознании дать горячее питьё.
Ввести в/в раствор новокаина 0,25% -10 мл., но-шпу-2 мл. для восстановления периферического кровообращения.
Ввести в/в глюкозу 40%- 40 мл. для восполнения энергии.
Начать инфузию подогретых солевых растворов.
Обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт или в хирургический стационар в положении сидя или лёжа в зависимости от состояния пострадавшего.

Лечение холодовой травмы

I. Общее лечение:

.Согревание пострадавшего:

-согревание производится в ванной или другой емкости (ведро, таз и т.д.). Температуру воды следует повышать постепенно (в течение 15 - 20 мин) - с 36 - 37 до 39 - 40єС. Более быстрое согревание или использование высоких температур нецелесообразно из-за возможного усугубления расстройств микроциркуляции (увеличение отека, образование новых пузырей) с углублением и распространением некроза. Кроме того, охлаждённые ткани очень чувствительны к перегреванию из-за нарушения под воздействием холода механизмов естественной терморегуляции. При температуре выше 40єС могут возникнуть ожоги, что усугубит течение раневого процесса. Для более эффективного улучшения кровообращения в пораженных тканях осторожно массируют конечность от периферии к центру в теплой воде. Как правило, через 30-40 мин после начала согревания кожа вне участков некроза розовеет, становится теплее. После этого конечность осушают, обрабатывают 70% спиртом и накладывают асептическую повязку.

-Пострадавшего укладывают в подогретую постель, прикладывают тёплые грелки в проекции крупных кровеносных сосудов.

Конечности придают возвышенное положение.

3. Для улучшения периферического кровообращения вводят никотиновую кислоту 1%- 1мл, в/в глюкозу 40% -40 мл, 10 - 15 мл 0,25% раствора новокаина. Новокаин способствует устранению спазма сосудов, улучшает трофику, снижает болевые ощущения.

Для уменьшения сосудистой проницаемости внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция.

Для устранения ацидоза осуществляют внутривенное введение 200 - 300 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.

Инфузионная и дезинтоксикационная терапия.

Антибактериальная терапия.

Для предупреждения острой почечной недостаточности выполняют паранефральную двустороннюю новокаиновую блокаду.

По показаниям вводят сердечно-сосудистые и другие средства.

При легком общем охлаждении данного комплекса мероприятий обычно достаточно для ликвидации острых нарушений, вызванных действием холода. Пострадавших со средним и тяжелым общим охлаждением госпитализируют в реанимационное отделение, где проводится терапия, направленная на ликвидацию нарушений сердечной и дыхательной деятельности, отека мозга, легких, острой почечной недостаточности. После выведения из критического состояния больных переводят в профильный стационар, так как у пострадавших с общим охлаждением любой степени в реактивном периоде нередко отмечаются вялость, чувство усталости, может сохраниться некоторая скованность движений. Возможны также простудные явления, нарушения гемодинамики, неврологического статуса и других функций организма, требующие специального лечения.

II. Местное лечение:

-Поверхностные отморожения I - II степени лечат консервативно. Повязки меняют каждые 2 - 3 дня. При отморожении II степени пузыри лучше не трогать или, при значительных их размерах, можно при соблюдении правил асептики надрезать и удалить содержимое для профилактики инфицирования. Однако в случаях воспалительных осложнений пузыри обязательно удаляют с последующим наложением повязок с раствором антисептика. При правильном лечении заживление ран происходит в течение 1 - 3 недель без каких-либо функциональных и косметических дефектов.

-Местное лечение глубоких отморожений должно способствовать быстрому отторжению омертвевших тканей, предупреждению инфекционных осложнений и подготовке ран к операции. Осуществляют туалет пораженных участков, вскрывают пузыри, полностью удаляют отслоившийся эпидермис и после обработки раны 3% раствором перекиси водорода накладывают повязку с антисептиком. При отморожении III степени пораженные ткани удаляют по мере их отторжения (поэтапные некрэктомии). Поскольку в большинстве случаев дефект кожи невелик, происходит самостоятельное заживление ран с образованием рубцов, которые могут быть причиной косметических, а иногда и функциональных нарушений. В связи с этим, особенно при ширине гранулирующей раны более 5 см, необходимо произвести операцию свободной кожной пластики. При отморожении IV степени длительное консервативное лечение не оправдано, так как приводит к образованию изъязвляющихся рубцов, деформации, формированию конической культи, непригодной к протезированию. Кроме того, длительное сохранение некротизированных тканей может стать причиной тяжелых общих инфекционных осложнений, сепсиса. Уже к концу 1-й недели после травмы необходимо приступить к первому этапу оперативного лечения - рассечению на всю глубину погибших мягких тканей (некротомия). Эта операция способствует оттоку отечной жидкости и раненого отделяемого. При этом улучшается течение раневого процесса и общее состояние больных: уменьшается воспалительная реакция окружающих тканей, более четко выявляется граница омертвения, снижается температура тела и т. д. Все это позволяет уже через 5 - 7 дней осуществить следующий этап оперативного лечения - некрэктомию, т.е. удаление нежизнеспособных тканей. Указанные операции (некротомия и некрэктомия) не являются окончательными, а представляют собой лишь подготовку к последующему оперативному формированию культи, которое целесообразно проводить через 3 - 4 недели после отморожения. За это время четко определяется зона некроза, купируется воспаление и нормализуется местное кровообращение.

Реабилитация: физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура для восстановления функции пораженной конечности и нормализации жизненно важных систем организма.

Экспериментальное исследование

холодовой травма патология медицинский

Исследовательская группа предприняла попытку выяснить уровень заболеваемости холодовой травмой в г.Орске и основные причины её возникновения. Экспериментальное исследование осуществлялось группой из 2 человек. Базой исследования являлись ССМП г. Орска и Городская хирургическая больница № 2 г. Орска.

Цели исследования:

Анализ заболеваемости холодовой травмой и её доля в структуре повреждений по г. Орску за последние 3 года.

Анализ факторов, способствующих развитию холодовой травмы у пострадавших.

В ходе исследования получены следующие результаты:

1.Анализ заболеваемости холодовой травмой и её доля в структуре повреждений по г. Орску (Данные городской ссмп)

№Вид повреждения2011 год 2012 год 2013 годК-воУд. весК-воУд. весК-воУд. вес1.Раны221733,2%253832,8%257232,3%2.ЧМТ141921,2%161520,8%171021,5%3.Ушибы, растяжения130019,5%155020%157219,7%4.Переломы124818,6%141418,3%145318,2%5.Термические ожоги1852,8%2933,8%2973,7%6.Вывихи2043,1%2232,8%2413,1%7.Холодовая травма971,5%981,3%1021,3%8.Электротравма90,1%160,2%170,2%Всего:667977477964

Анализ данных таблицы свидетельствует о продолжающемся росте числа повреждений в г. Орске, причем холодовая травма занимает 7-е место в структуре повреждений.

2.Анализ заболеваемости холодовой травмой и её доля в структуре повреждений по г. Орску за 2013 г. (Данные городской хирургической больницы № 2)

№Вид поврежденияКоличество пациентоввзрослыедетиК-воУд. весК-воУд. вес1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14Переломы верхних конечностей. Переломы нижних конечностей. Переломы ребер. Переломы позвоночника. Переломы таза. Вывихи. Травматические ампутации. Ушибы. Раны. Разрывы сухожилий. Политравма. Ожоги. Отморожения. Острая ЧМТ125 383 91 40 76 24 40 185 184 42 158 64 51 4076,7% 20,5% 4,9% 2,1% 4,1% 1,3% 2,1% 9,9% 9,8% 2,2% 8,4% 3,4% 2,7% 21,9%162 59 - 13 1 10 13 79 71 15 32 44 2 2730,6% 11,2% - 2,5% 0,2% 1,9% 2,5% 15% 13,4% 2,8% 6,1% 8,3% 0,4% 5,1%Всего:1870528

Анализ данных таблицы выявил, что в структуре повреждений, нуждающихся в стационарном лечении, холодовая травма стоит на 10 месте.

Исследовательской группой проведён экспресс-опрос пострадавших с холодовой травмой, получавших стационарное лечение в городской хирургической больнице № 2. Результаты экспресс-опроса выглядят следующим образом.

№факторы, способствующие развитию холодовой травмыУдельный вес пациентов1.Погодно-климатические факторы.100%2.гипергидроз стоп.54%3.состояние алкогольного опьянения.80%4.Нефункциональность обуви и одежды.62%

Диаграмма № 1. Факторы, способствующие развитию холодовой травмы у пострадавших.

Полученные данные свидетельствуют:

1.О значительной доле холодовой травмы в структуре повреждений по г. Орску.

2.Об актуальности данной проблемы в г. Орске.

.О необходимости усиления разъяснительной и санитарно-просветительской работы с населением по профилактике холодовой травмы на уровне поликлинического звена.

Исследовательской группой разработаны: «Практические рекомендации по профилактике холодовой травмы». Исследовательской группой подготовлены: обучающий альбом «холодовая травма», памятка «Профилактика холодовой травмы» и санбюллетень «Профилактика холодовой травмы», предназначенные для проведения разъяснительной и санитарно-просветительской работы с населением г. Орска и для проведения занятий в «Школе пациента» на базе поликлинического звена г. Орска.

Предназначены для проведения санитарно-просветительской работы с населением г. орска и для проведения занятий в «Школе пациента» на базе поликлинического звена г. Орска.

Подготовлены под руководством преподавателя высшей категории по хирургии Галицкой И. А.

В основе профилактики холодовой травмы лежит устранение предрасполагающих факторов. Предрасполагающие факторы холодовой травмы:

1. Погодно-климатические факторы и состояние окружающей среды: низкие температуры,

ветер, высокая влажность окружающей среды, пребывание в воде (в воде охлаждение происходит намного быстрее, так как ее теплоемкость в 4 раза, а теплопроводность в 25 раз выше теплоемкости и теплопроводности воздуха).

Общее состояние организма пострадавшего: истощение, заболевания ССС, авитаминозы, возраст, гипергидроз стоп, состояние алкогольного опьянения, состояние после тяжёлой физической работы.

Функциональность обуви и одежды.

Профилактика холодовой травмы заключается в выполнении следующих рекомендаций:

.Перед выходом из дома в холодное время года посмотрите на показания термометра или прослушайте прогноз погоды и оденьтесь в соответствии с температурой воздуха. Учитывайте скорость ветра и влажность воздуха, т. к. ветреная погода и высокая влажность воздуха даже при не очень низкой температуре способствуют развитию холодовой травмы.

.Ваша одежда и обувь должны быть функциональными. Слишком свободная или слишком тесная обувь и одежда ускоряют наступление холодовой травмы. Одевайтесь как "капуста", чтобы между слоями одежды всегда была прослойка воздуха, отлично удерживающая тепло. Верхняя одежда обязательно должна быть непромокаемой.

.Не выходите на мороз без варежек, шапки и шарфа. Лучший вариант - варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри. Перчатки же из натуральных материалов хоть и удобны, но от мороза не спасают. Щеки и подбородок можно защитить шарфом.

.В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте кремом.

.Всегда одевайтесь по сезону и в соответствии с погодными условиями, даже если ненадолго покидаете помещение или пользуетесь машиной. Помните, что машина может поломаться и вы окажетесь беззащитными перед действием холода. Если у вас заглохла машина вдали от населенного пункта или в незнакомой для вас местности, лучше оставаться в машине, вызвать помощь по телефону или ждать, пока по дороге пройдет другой автомобиль.

.Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений - колец, серёжек, т.к. металл остывает гораздо быстрее тела до низких температур, вследствие чего возможно его"прилипание" к коже. Кроме того, кольца на пальцах затрудняют нормальную циркуляцию крови. старайтесь избегать контакта голой кожи с металлом на морозе.

.Не мочите кожу - вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа.

.Не принимайте алкоголь в качестве согревающего средства при пребывании на холоде. Принятие спиртных напитков в условиях пониженной температуры окружающей среды, вопреки бытующему мнению не только не помогает избежать замерзания, но с самого начала драматическим образом вмешивается в защитные механизмы увеличения теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Алкоголь, даже в незначительных дозах расширяет сосуды мелкого и среднего калибра, способствуя потере тепла. Нарушается мобилизация энергоресурсов за счет снижения уровня глюкозы крови при принятии алкоголя. Значительные дозы алкоголя вызывают общую анестезию, эйфорию, не позволяя человеку вовремя почувствовать замерзание и критически отнестись к опасности переохлаждения. Дальнейший прием алкоголя оказывает на ЦНС, в том числе на сосудодвигательный и терморегулирующий центры, угнетающее действие. По статистике 67,7% погибших от замерзания находились в состоянии алкогольного опьянения.

.Помните, что чрезмерная физическая нагрузка перед выходом на холод способствует быстрому истощению энергетических ресурсов организма и потере тепла в связи с расширением сосудов и повышенным потоотделением, что ускоряет наступление холодовой травмы. В таких ситуациях перед выходом на улицу рекомендуется выпить сладкий чай и покушать

-Холодовая травма является актуальной проблемой хирургии и имеет медицинскую, морально-этическую и социально - экономическую значимость.

-разъяснительная и санитарно-просветительская работа с населением по профилактике холодовой травмы является важным направлением в работе фельдшера.

.Влажные ноги способствуют развитию отморожений даже при температуре около 0оС, поэтому, если вы страдаете гипергидрозом стоп (повышенная потливость), используйте

раствор формидрона или пасту Теймурова для лечения этого заболевания, положите в обувь теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надевайте шерстяные - они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.

.Пользуйтесь помощью друга: следите за любыми заметными изменениями в цвете лица друга, особенно за ушами, носом и щеками, а он или она будут следить за вашими.

.Как только на прогулке вы почувствовали переохлаждение или замерзание конечностей, необходимо как можно скорее зайти в любое теплое место (магазин, кафе, подъезд) для согревания и осмотра потенциально уязвимых для отморожения мест.

13.при планировании прогулки учитывайте возраст: у детей теплорегуляция организма еще не полностью настроена, а у пожилых людей и при некоторых болезнях эта функция бывает нарушена, поэтому эти категории более подвержены холодовой травме. Отпуская ребенка гулять в мороз на улице, помните, что ему желательно каждые 15-20 минут возвращаться в тепло и согреваться. Бывает полезно на длительную прогулку на морозе захватить с собой пару сменных носков, варежек и термос с горячим чаем.

.Ведите здоровый образ жизни, регулярно занимайтесь физкультурой для поддержания сердечно-сосудистой системы и периферических кровеносных сосудов в хорошем состоянии.

15.Откажитесь от курения или не курите на морозе, т. к. никотин приводит к спазму периферических кровеносных сосудов и способствует развитию холодовой травмы.

16.Регулярно употребляйте витамины, т. к. авитаминозы являются фактором риска по развитию холодовой травмы.

МЫ ВЫРАЖАЕМ НАДЕЖДУ НА ТО, ЧТО ЭТИ ПРОСТЫЕ СОВЕТЫ ПОЗВОЛЯТ ВАМ ИЗБЕЖАТЬ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ И СОХРАНИТЬ СВОЁ ЗДОРОВЬЕ. ВАШЕ ЗДОРОВЬЕ - В ВАШИХ РУКАХ!

библиографический список

Руководство для врачей СМП под редакцией профессора А. В.Тараканова. М., 2001 г.
Юсков В. Н. Хирургия в вопросах и ответах. М., 2000 г.
Хоронько Ю. В., Савченко С. В. Справочник по неотложной хирургии. М., 1999 г.
Астафуров В. Н. Диагностический справочник хирурга. Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003
Петров С. В. Общая хирургия. С - П., 2005 г.
Справочник по травматологии под. ред. Краснова А.Ф. М., 2004г.
Фишкин А. В. Справочник по травматологии. М., 2005 г.
Джерелей Б. М. Справочник фельдшера. Донецк, «Сталкер», 2005 г.
Макшанов И. Я. Хирургическая операция. Минск, «Книжный дом», 2002 г.

12. Возьмитина А. В., Усевич Т. Л. Медсестра хирургического профиля. Ростов - на - Дону. «Феникс», 2002 г.

Стецюк В. Г. Сестринское дело в хирургии. М., «АНМИ», 2013 г.

14. Справочник по хирургии под ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Питер, 2005 г.

Бурых М. П. Технология хирургических операций. М., 2005 г.

16. Справочник по анестезиологии и реанимации. Под ред. А. А. Бунятяна. М., 1982 г.

Неотложная хирургическая помощь при травмах. Под ред. Б. Д. Комарова. М., 2004 г.

Руководство для врачей скорой помощи. Под ред. В. А. Михайловича. М., 2006 г.

19. Электронный атлас анатомии человека. Режим доступа: http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Limbs.20. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. К вопросу о необходимости стандартизации помощи при отморожениях// Хирургия - 2007. - №4. - С. 6-10.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Различают местную и общую реакцию организма на воздействие низких температур:

Отморожение;

Общее охлаждение, или замерзание.

Отморожение - патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды.

В мирное время отморожение встречается у 0,07% всех госпитализированных больных и наступает, как правило, у людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или во время экстремальных ситуаций (при несчастных случаях на море, суше, в воздухе, главным образом, в северных широтах). Во время войн отморожения приобретают массовый характер. Так, во время второй мировой войны лишь в одной 16-й немецкой армии зимой 1942 г. было зарегистрировано 19 тыс. случаев отморожений.

Под воздействием холодовой травмы , патологические процессы начинают развиваться при снижении температуры тканей до 35-33°С. Из этого следует, что отморожения могут возникать при температуре окружающей среды выше 0°С.

Отягчающие факторы:

Повышенная влажность, ветер, длительность воздействия;

Понижение сопротивляемости организма вследствие переутомления, истощения, авитаминоза, перенесенных заболеваний и ранений, кровопотери;

Тесные, плохо подогнанная одежда и обувь, которая сдавливая ткани, нарушает кровоснабжение в них, что снижает сопротивление организма к холодовой травме;

Ношение промокшей обуви и влажной одежды;

Заболевания, понижающие местную сопротивляемость тканей (патологические изменения периферических сосудов, нервно-трофические расстройства, ранее перенесенные отморожения и т.д.).

При отморожении структура пораженных тканей в первое время не отличается от структуры нормальных, в результате того, что под действием низких температур после истощения возможностей местной терморегуляции происходит замедление биохимических и биологических процессов в охлажденном участке.

В первую очередь страдает сосудистая иннервация, происходит спазм сосудов и как следствие этого – ишемия тканей. Под продолжающемся воздействии холода в пораженных структурах, лишенных под действием гипотермии связей с центрами жизнеообеспечения, обменные процессы все больше извращаются, что приводит в конечном итоге к некрозу с последующим развитием реактивного воспаления в окружающих тканях.

Периоды клинического течения отморожения:

Скрытый период - субъективные ощущения:

Специфическое ощущению холода;

Покалывание и жжение в области поражения, затем наступает полная утрата чувствительности;

Гиперемия отмороженных участков сменяется резким побледнением.

Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде определить нельзя.

Чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушение тканей

Степень этого разрушения можно определить только после согревания отмороженных участков тела.

Реактивный период - начинают развиваться признаки отморожения, включая клиническую картину некроза и симптомы реактивного воспаления.

Требуетсяне не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границы протяженности и степени отморожения.

В зависимости от глубины поражения отморожения делят на 4 степени, каждая их которых характеризуется своей морфологической картиной.

Отморожение 1 степени - скрытый период занимает наиболее короткое время, а уровень падения температуры тканей наименьший.

Объективно:

Кожа области отморожения синюшно-багровая, местами бледная, иногда имеет мраморный вид из-за сочетания цветов различных оттенков, умеренно отечна;

Окраска кожных покровов носит постоянный характер, отек не имеет тенденции к распространению.

Субъективные ощущения - могут быть весьма выражены:

Колючие и жгучие боли;

Ломота в суставах;

Различного рода парестезии.

Отморожение II степени - скрытый период более продолжителен.

Объективно:

Пузыри, наполненные прозрачным эксудатом, которые появляются в течение первых 2-х дней, но могут возникать дополнительно до 7-8 дня включительно. Дно пузырей покрыто фибрином и составляет сосочково-эпителиальный слой кожи, чувствительный к аппликации спирта (спиртовая проба положительная). Чаще пузыри возникают на наиболее периферических участках конечностей. В ряде случаев отслоенный эпидермис может быть снять с пальца в виде футляра, часто вместе с ногтем;

На значительном протяжении в окружении пузырей отмечается отморожение I степени (кожа гиперемирована, отечна).

Субъективные ощущения:

Что и при отморожении I степени, но боли интенсивные;

Боли держаться обычно 2-3 дня, затем постоянно стихают.

При поверхностных отморожениях (I и II степень) признаков некроза нет, поскольку ростковый слой практически не страдает, наблюдается полное восстановление кожных покровов, сошедшие ногти отрастают вновь, грануляции и рубцы не образуются.

Отморожение III степени - продолжительность скрытого периода и падения температуры тканей соответственно увеличиваются. Образующиеся при этом пузыри содержат геморрагический эксудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к аппликации спирта (спиртовая проба отрицательная).

Субъективные ощущения аналогичны таковым при отморожении II степени.

В развитии патологического процесса определяют 3 стадии:

Стадия омертвения и пузырей (до 1 недели);

Стадия отторжения некротических тканей и образования грануляций (2-3 недели);

Стадия рубцевания и эпителизации (4-8 недель).

Местные симптомы:

Холодная кожа, дряблые пузыри, наполненные темно-красным или темно-бурым геморрагическим содержимым;

Воспалительный вал (демаркационная линия) вокруг некротизированного участка;

Болевая чувствительность (укол иглой, спиртовая проба) отсутствуют;

Через 3-5 дней – влажная гангрена.

Общие симптомы:

Сильный озноб и потливость, значительное ухудшение самочувствия;

Заторможенность.

Отморожение IV степени - период гипотермии и падения температуры наибольшие.

Местные симптомы:

Резкий цианоз поврежденного участка, холодная кожа, отек развивается через 1-2 часа после травмы, увеличиваясь к проксимальным отделам конечностей; разрушение тканей выражено тем больше, чем дистальнее располагается область поражения, что объясняется тем, что дистально расположенные части конечностей более доступны действию холода и кровоток в них физиологически более затруднен;

Этим, в частности, объясняется, что область отморожения IV степени имеет характерную форму конуса, периферическая область которого представлена наибольшими тканевыми разрушениями;

Отек занимает большую площадь, чем зона некроза; так, при отморожении пальцев стоп отек доходит до голеностопного сустава, всей стопы - до коленного сустава;

Демаркационная линия обозначается к 12-14 дню;

Поврежденная зона быстро чернеет и, начиная с 6-7 дня, мумифицируется, мумификация более проксимальных участков происходит медленнее и в основном на поверхности.

Субъективные ощущения:

Не соответствуют степени поражения - больные не предъявляют жалоб, несмотря на мумификацию;

В ряде случаев интенсивные боли в пораженной конечности наблюдаются после самопроизвольного отторжения или ампутации, из-за присоединивщихся осложнений типа неврита, восходящего эндартериита, воспаления.

Отморожения I и II степени считаются поверхностными, III и IV - глубокими.

«Траншейная стопа» - этот вид отморожения развивается при длительном воздействии влажного холода с периодическим согреванием пораженных тканей.

Это поражение развивается не зимой, в период сильных морозов, а в холодные дни осени и весны, когда температура воздуха колеблется от 0 до +10*С.

Причины:

Длительное вертикальное положение пострадавших;

Вынужденная неподвижность;

Тесная непросыхающая обувь.

При этом в тканях нарушается венозный отток, за счет повышения проницаемости сосудистой стенки происходит выпотевание жидкой части крови из сосудистого русла, развивается и нарастает отек. Все это усугубляет нарушения, обусловленные действием низкой температуры, ухудшает кровообращение и трофику в пораженных стопах, приводя в конечном итоге к их омертвению, т.е. к отморожению IV степени.

Симптомы:

Ощущение «одеревенения» стоп, возникновение ноющих болей и чувства жжения в области подошвенной поверхности и пальцев;

Развивается отек, кожа стоп становится бледной, иногда с участками гиперемии, холодная на ощупь, нарушаются все виды чувствительности;

Постепенно появляются пузыри с кровянистым содержимым, дно которых составляют омертвевшие участки сосочкового слоя кожи;

Позже развивается влажная гангрена;

При двустороннем тотальном поражении стоп - высокая лихорадка, выраженная интоксикация вплоть до развития сепсиса.

Главная » Школа » Холодовая травма. Классификация