Операции при панкреатите: показания и последствия. Основные патологии поджелудочной железы и их симптомы

При лечении пациента с острым воспалением поджелудочной железы специалисты к выбору терапевтической тактики применяют дифференцированный подход. Она может быть не только консервативной, но и оперативной. Это зависит как от степени тяжести общего состояния человека, так и от фазы заболевания, и его клинико-патоморфологической формы. Если нет особых показаний к срочной операции, необходимые медикаментозные мероприятия проводят в виде комплексной консервативной терапии.

Хирургическое лечение острого панкреатита требуется в тех ситуациях, когда ткани поджелудочной железы оказываются значительно пораженными очагами некроза. Зачастую их омертвение протекает совместно с инфицированием. Вне зависимости от того, насколько в каждом конкретном случае будет необходимо оперативное вмешательство на поджелудочной железе, слово хирурга при выборе тактики лечения является ведущим, так как только он может своевременно выявить осложнения, требующие хирургического вмешательства.

Необходимость операции при этом заболевании

При панкреатите хирургическое лечение по срокам выполнения может быть ранним, проводимым в самую первую неделю после начала развития патологии, и поздним, которое выполняется непосредственно через 2-4 недели с момента начала заболевания. В первом случае оперативное вмешательство на поджелудочной железе может быть назначено, если острый панкреатит на протяжении нескольких дней не поддается консервативной терапии, протекает в сочетании с деструктивным холециститом или осложнился перитонитом.

Поздние операции на этом пищеварительном органе необходимы в том случае, если в пораженной воспалительным процессом железе появился абсцесс или некротически измененные участки забрюшинной клетчатки.

Хирургия острого панкреатита может быть и временно отсроченной. В этом случае операция назначается на тот период, когда острые ощущения стихли, и патология перешла в стадию ремиссии. Это происходит приблизительно через месяц после того, как человек перенес приступ. Показаниями к оперативному вмешательству при панкреатите острой формы служат:

• ферментативный панкреатогенный перитонит;
• сочетание острой формы патологии с деструктивным холециститом;
• панкреатит деструктивной формы;
• осложнение недуга абсцессами, нагноениями и флегмоной, а также угроза перфорации или массивное внутреннее кровотечение;
• отсутствие в течение полутора – двух суток результата консервативной терапии.

При острой форме панкреатита оперативное вмешательство должно осуществляться только после того, как функции организма пациента стабилизированы. Это связано с тем, что данная операция сама по себе может быть травматичной, а состояние больных при этой патологии всегда достаточно тяжелое.

Показания к операции при рецидивирующей форме патологии

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно направлено только на то, чтобы устранить болевой синдром и убрать развившиеся осложнения патологии, так как полностью ликвидировать уже наступившие в поджелудочной железе дегенеративные изменения невозможно. При выборе метода оперативного вмешательства специалисты в обязательном порядке должны предусматривать максимально возможное сохранение островкового аппарата данного пищеварительного органа и его секреторной функции. Операции при хроническом панкреатите проводятся по следующим показаниям:

• начавшийся в общем желчном протоке, его терминальном отделе, тубулярный стеноз;
• значительное сужение главного панкреатического протока или 12-перстной кишки;
• панкреатический асцит (плеврит);
• внутрипротоковое кровотечение;
• не поддающийся консервативной терапии болевой синдром;
• подозрение на озлокачествление железы.

Виды оперативных вмешательств

Объём необходимых в каждом конкретном случае патологии оперативных действий определяется степенью выраженности произошедших в поджелудочной железе морфологических изменений, их характером и местом локализации. Нередко возникает и необходимость в непосредственном сочетании нескольких методов хирургического вмешательства. В том случае, когда на фоне хронического панкреатита, протекающего совместно с ЯБЖ и ДПК, не успели развиться в поджелудочной железе грубые морфологические изменения, проводятся изолированные (эндоскопические или хирургические), операции на желчных протоках.

Самыми распространенными вмешательствами при панкреатитах считаются:

• Шунтирующие операции выполняются непосредственно в том случае, когда двенадцатиперстная кишка и желчный проток поражены панкреатогенным стенозом. В первом случае в обязательном порядке формируют гастроэнтероанастомоз (соединяют желудок с кишечником), а во втором накладывают гепатикоеюноанастомоз (для отведения желчи участок тонкой кишки фиксируют с протоком).
• Спленэктомия, проводимая совместно с прошиванием в кардиальном отделе желудка вен, подвергшихся варикозному расширению. Этот метод хирургического лечения необходим в том случае, когда хронический панкреатит спровоцировал тромбоз селезеночной вены. Обычно он выполняется в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка. Проводят эту операцию в том случае, когда хронический панкреатит приводит к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, которая всегда сопровождается рецидивирующими внутренними кровотечениями в органах ЖКТ.
• В самых редких случаях, когда панкреатит протекает по хроническому типу, и при этом наблюдается преимущественное или изолированное поражение не только тела, но и хвоста поджелудочной железы, основным выбором хирурга служит такая операция, как дистальная резекция этого пищеварительного органа. Данный вид оперативного вмешательства может проводиться и при острой форме патологии, но применяется он только тогда, когда дегенеративный процесс захватил только отдельные участки, а не всю железу.

Возможные послеоперационные проблемы

Последствия оперативного вмешательства, проведенного на этом пищеварительном органе, могут оказаться непредсказуемыми. Связано это с его физиологией, расположением и строением. Велика при таких операциях и смертность, а послеоперационный период бывает очень длительным.

На возможное развитие опасных для жизни осложнений влияет непосредственная близость к железе 12-перстной кишки, с которой они связаны общим кровообращением. Именно поэтому при удалении одного из этих органов ЖКТ зачастую приходится удалять и другой.

Трудности хирургического вмешательства, а также серьезные послеоперационные последствия, связаны и с ферментативной функцией поджелудочной железы, так как вырабатываемые ею активные вещества иногда способны переваривать подобно пищевым продуктам и ткани самого пищеварительного органа. Самое распространенное осложнение – это послеоперационный панкреатит. Патологическими признаками его развития, помимо того, что у пациента очень сильно болит живот в эпигастральной области, служат:

• повышение температуры до критических отметок;
• высокий уровень в крови и моче амилазы;
• лейкоцитоз;
• ухудшение состояния пациента за короткий период до картины анафилактического шока.

Такое патологическое состояние у пациентов может быть спровоцировано послеоперационным развитием в главном панкреатическом протоке острой непроходимости из-за сильного отека пищеварительного органа. Кроме послеоперационного панкреатита, больной человек, который стал лечиться от патологии в поджелудочной железе хирургическим путем, может ожидать развития и других, не менее серьезных осложнений. Среди них специалисты отмечают такие, как панкреонекроз, обострение сахарного диабета и перитонит.

Помимо этого, высока возможность образование свищей и возникновение массивного внутреннего кровотечения. Эти последствия хирургического вмешательства связаны с трудностью накладывания швов, так как паренхиматозной ткани, из которой и состоит железа, имеет повышенную хрупкость. С учетом того, что имеется возможность возникновения таких серьезных послеоперационных осложнений, оперативное вмешательство проводится в самых редких случаях.

Если же по медицинским показаниям избежать его не представляется возможным, пациента после проведенной операции обязательно помещают в интенсивную терапию, где за ним организовывается тщательнейший уход на весь начальный реабилитационный период.

Особенности послеоперационного периода

В выздоровлении больного человека, после того как ему было проведено хирургическое вмешательство на поджелудочной железе, важную роль играет ведение послеоперационного периода. Во время его за пациентом должен быть обеспечен постоянный уход и медицинское наблюдение.

Особое внимание уделяется людям, которые находятся в группе риска по возникновению почечной недостаточности. Им в обязательном порядке должен быть назначен внутримышечный прием раствора 2% глутаминовой кислоты с 5% раствором глюкозы.

Помимо этого, всем пациентам в послеоперационном периоде прописывается употребление усиленного витаминного комплекса. Все послеоперационные терапевтические мероприятия проводятся совместно с соблюдением специальной диеты.

В связи с тем, что панкреатит является опасным не только для здоровья, но и для жизни пациента заболеванием, отказываться от хирургического вмешательства на поджелудочную железу, несмотря на все риски, не стоит. Задачей лечащего врача является не только облегчение неприятной симптоматики, сопровождающей патологию, но и предупреждение развития тяжелых осложнений. Именно поэтому следует полностью довериться специалисту и с точностью выполнять все его предписания.

Вот проверенный способ...

Непосредственные действия, совершаемые врачом, зависят от имеющейся паталогической картины. При стенозе панкреатического протока используют технику шунтирования, при панкреатитах, спровоцированных желчекаменной болезнью, проводится холецитэктомия. Частичная, а тем более субтотальная резекция железы в настоящее время используется редко, только в случае ее значительного поражения опухолью или собственными ферментами. Хирургические техники современности разрабатываются с учетом органосберегающего принципа.

Операция завершается в зону вмешательства и ушиванием раны. После этого больной переводится в отделение реанимации, где пребывает до полного выхода из наркоза. После человек возвращается в хирургическое отделение, где проводит от 10 суток до месяца и более. больной получает антибиотики, анальгетики, спазмолитики, гемостатики. Рекомендовано строгое соблюдение щадящей панкреатической диеты.

На заметку: слово «рекомендовано» в отношении диетического питания не совсем верно отражает действительность. В реальности соблюдение принципов лечебного питания - жизненная необходимость. Больной, игнорирующий предписания врача, погибает в абсолютном большинстве случаев.

Продольная панкреатоеюностомия

Продольная панкреатоеюностомия – операция, направленная на устранение обструкции протока поджелудочной железы в районе ее головки и перешейка. Вмешательство показано при анатомических сужениях протока, его закупорке конкрементом или опухолью. Цель – восстановление проходимости структуры и оттока панкреатических ферментов в кишечник. Это позволяет восстановить пищеварение и прекратить расщепление собственных тканей железы скопившимся панкреатическим соком.

Подготовка к операции включает в себя :

• УЗИ и МРТ патологического участка;
• стандартное лабораторное исследование крови и мочи на клинические и биохимические показатели;
• уровень свертываемости крови;
• исследование активности панкреатических ферментов в крови и диастазы мочи.

Вмешательство проводится в условиях чистой операционной, под общим наркозом. В ходе работы хирург вскрывает сальниковую сумку, выделяет переднюю поверхность ПЖ, после чего формирует панкреатодигестивное соустье и накладывает панкреатоеюноанастомоз (соединение между поджелудочной железой и тонким кишечником).

Поджелудочная железа представляет собой один из важнейших органов пищеварительной системы. Она отвечает за синтез инсулина и производство многих ферментов, принимающих участие в обмене веществ. В случаях, когда железа воспаляется, принято говорить о возникновении такого заболевания, как панкреатит. Он может находиться в хронической стадии или в острой.

Острая фаза панкреатита развивается благодаря тому, что клеточные пищеварительные ферменты, находящиеся обычно в пассивном состоянии, под действием всевозможных факторов активируются. Это запускает вжелезе процесс переваривания собственной ткани. При этом можно отчетливо увидеть увеличение размеров внутреннего органа, некроз клеток с формированием участков разрушения.

Клиническая картина острого панкреатита

Симптомы, которые описывают пациенты, зависят от множества факторов – формы панкреатита, периода его развития. Обычно болезнь проявляется сильными болями в области живота, которые отдают в спину. При этом может возникать довольно частая и многократная тошнота и рвота. Если заболевание вызвано чрезмерным употреблением спиртного, болевые ощущения могут появляться спустя некоторое время после опьянения. При холецистопанкреатите боль может появиться после употребления пищи. Острый панкреатит может протекать без боли, но при этом наблюдается резко выраженный синдром системной реакции.

Состояние больного панкреатитом может быть ухудшено его осложнениями:

1. Забрюшинной флегмоной;
2. Разлитым перитонитом;
3. Кистами, псевдокистами поджелудочной железы;
4. Абсцессом;
5. Сахарным диабетом;
6. Тромбозом сосудов брюшной полости;
7. Калькулезным холециститом.

Как правило, лечение при остром панкреатите проходит в условиях обязательной госпитализации. Так как заболевание является достаточно опасным, медлить с обращением к врачу нельзя.

Лечение панкреатита

Уровень сахара

Лечение пациентов с острым панкреатитом обязательно должно подбираться врачом с учетом показателей клинико-патоморфологической формы болезни, стадии развития процесса, степени тяжести состояния больного.

Лечение панкреатита может проводиться консервативным и хирургическим способами.

При консервативном лечении, с которого чаще всего и начинают комплекс лечебных мероприятий, в первую очередь происходит корректировка водно-электролитного баланса.

Это включает переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при пониженном его содержании в крови пациента.

Кроме того, базовое консервативное лечение панкреатита включает:

1. Тактическое подавление выделения соков некоторых органов пищеварительной системы;
2. Снижение активности ферментов;
3. Устранение повышенного артериального давления в желчевыводящих и панкреатических путях;
4. Улучшение реологических свойств крови и устранение циркуляторных нарушений;
5. Профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, а также осложнений, вызванных сепсисом;
6. Поддержание оптимального уровня кислорода в организме пациента благодаря применению кардиотонизирующей и респираторной терапии;
7. Оказание помощи больному путем избавления его от болевых ощущений.

Если развиваются реакции гиперметаболизма, прибегают к применению такого типа питания, при котором питательные вещества вводятся в организм больного с помощью внутривенных инъекций.

При восстановлении функции пищеварительной системы необходимо назначение энтерального питания, при котором пациент получает пищу через специальный зонд.

Методы хирургического лечения острого панкреатита

Хирургическое лечение острого панкреатита используют лишь в случаях особых показаний:

1. Использование консервативных медицинских методов не принесло положительных результатов;
2. Ухудшение состояния пациента за счет увеличения симптомов общей интоксикации организма
3. Появление симптомов, которые говорят о наличии абсцесса поджелудочной железы;
4. Сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Около 15 % больных, у которых острый панкреатит перешёл в стадию гнойных осложнений, нуждаются в хирургическом лечении. Проводится эта процедура под общим наркозом с интубацией лёгких, удаляются из поджелудочной железы участки некроза (мертвая ткань).

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

1. Лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области. Многие медики сходятся во мнении, что такая операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована и применяться только по показаниям, которыми могут быть:

• Сохранение и увеличение нарушений, которые продолжают прогрессировать на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
• Широкое и распространённое поражение забрюшинного пространства;
• Отсутствие возможности достоверного и полного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Большинство докторов сходятся во мнении, что открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с неверными данными диагностики с другими заболеваниями органов брюшины, без предварительной интенсивной терапии является необоснованным и неправильным мероприятием.

1. Малоинвазивные методы ( , пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента. Такой вариант решает не только лечебные, но и диагностические задачи, благодаря которым можно получить материал для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет наилучшим образом дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза.

Показаниями к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе является появление жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Противопоказаниями к проведению пункционно-дренирующего вмешательства признают отсутствие жидкостного компонента, наличие на пути пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований, выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Под контролем ультразвука производят однократный прокол иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). Это должно обеспечивать отток содержимого, достаточную фиксацию катетера в просвете полости и на коже.

В некоторых случаях дренирование не дает необходимого эффекта. Говорить об этом можно при наличии выраженных воспалительных реакций, полиорганной недостаточности, всевозможных включений в очаге деструкции.

Если результатами исследований установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом и состояние больного не улучшается, применение таких методов дренирования нецелесообразно.

Оперативные вмешательства при остром панкреатите

1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Проводится в тех случаях, когда поражение органа частично. При этом происходит удаление хвоста и тела поджелудочной железы разного объема.
2. Субтотальная резекция допустима лишь в том случае, когда железа полностью поражена. Заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. При этом сохраняются лишьнебольшие ее участки, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Полного восстановления функций органа после операции не происходит. Добиться этого можно только путем пересадки поджелудочной железы.
3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы при помощи дренажных трубок удаляют. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Наиболее важным моментом, на который обращается основное внимание при подготовке к операции, является голодание. При этом в значительной мере снижается риск возникновения осложнений, ведь содержимое кишечника может инфицировать органы брюшной полости.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, протекающее либо в острой, либо в хронической форме. Когда человек сталкивается с заболеванием, ткани воспаляются и начинают разрушаться. Чтобы остановить процесс, требуется добиться полного расслабления ЖКТ, потом заниматься лечением. Порой врачам приходится применять хирургическое лечение панкреатита. Узнаем, каковы показания к проведению хирургического вмешательства, как происходит операция, что ждёт больного потом.

Если хронический панкреатит резко перескочил в острую форму, не значит, что потребуется хирургия. Приступ получится вылечить обычными мерами: ослабить пищеварение голодовкой, потом соблюдать лечебную диету. Потом боли проходят.

Часто при диагнозе «острая форма воспаления поджелудочной железы» пациент госпитализируется с назначением лечебного курса. Большое внимание врачи обращают на:

• индивидуальные характеристики больного;
• историю болезни;
• наличие осложнений в прошлом.

Лечение носит консервативный подход – поначалу к избавлению от болезни подходят через медикаменты и лечебную диету. Случается, проявляются гнойно-деструктивные механизмы – и без операции не обойтись. С подобной рекомендацией сталкиваются 20% больных.

Хирургическое лечение панкреатита – всегда крайняя мера. Врачи в полной мере осознают, насколько сильное воздействие на внутренние органы оказывает проведённая операция. К подобным процедурам прибегают в крайних случаях.

Элементарное воспаление периодически переходит в стадию загнивания железы. Лечиться подручными средствами и консервативными методами уже невозможно, образование гноя на железе уже не остановить, вывести из организма тоже не представляется возможным.

К прочим показателям для проведения оперативного вмешательства относятся:

• сильные боли, обезболивающее средство не помогает;
• дальнейшее распространение болезни;
• желтуха механического типа;
• появление в желчном пузыре, протоках конкрементов либо камней.

Операция при панкреатите производится даже на ранних сроках, подобному решению должны соответствовать определенные показатели. Хирургическое вмешательство направлено на предотвращение возможных осложнений и остановку хронического панкреатита на стадии развития болезни.

Осложнения, которые требуют хирургического вмешательства

Хронический панкреатит способен протекать в организме тихо и незаметно до возникновения сильного приступа. Случается, пациент с диагностированной острой формой проходит полноценное медицинское обследование, в результате выявляются:

• свищи;
• появление псевдокисты;
• появление гнойных абсцессов;
• панкреатический плеврит;
• панкреатический асцит.

В любом из описанных случаев хирургическое становится обязательным. Прогресс осложнений не принесёт организму пользы, разобраться с осложнениями требуется побыстрее.

Симптомы гнойных абсцессов

В числе осложнений, требующих немедленного хирургического вмешательства, находится появление гнойных абсцессов – самая распространённая форма осложнений. Распознать происходящее заранее вероятно по следующим симптомам:

• беспрестанная лихорадка;
• в панкреатической области (в локализации воспаления) при пальпации обнаруживается уплотнение;
• лейкоцитарная формула сдвигается влево;
• наблюдается гипергликемия;
• рентген распознает полости с содержанием газа;
• УЗИ распознает полости, заполненные жидкостью.

Чем раньше осложнение распознано, тем выше вероятность сохранения здоровыми тканей.

Противопоказания к проведению операции

Помимо показаний к проведению оперативного вмешательства, выделяют противопоказания:

• резкие скачки артериального давления;
• постоянное шоковое состояние, справиться с которым невозможно;
• отсутствие мочи;
• повышенное содержание ферментов в организме;
• повышенный уровень глюкозы в моче;
• низкий уровень крови в организме, безуспешные попытки восстановления прежнего.

При любом упомянутом признаке оперативное вмешательство запрещено. Первоначально необходимо привести больного в порядок, избавившись от неприятной патологии, потом проводить хирургическое вмешательство.

По причине подобных явлений врачи пристально наблюдают за пациентом, проводят различные анализы и исключительно после исследований принимают решение, нужны услуги хирурга или необходимость отсутствует.

Как проходит операция

Хирургическое лечение острого панкреатита проходит в два дня. В первый пациента интенсивно готовят, на второй – непосредственно проводят хирургическое вмешательство.

Задачи врачей, проводящих оперативное лечение острого панкреатита:

• облегчить боли;
• предотвратить возможные осложнения;
• сохранить/вернуть функционирование железы;
• избавить организм от гноя и прочих продуктов распада.

Хирургическое лечение хронического панкреатита останавливает прогресс заболевания, приводя в стабильную форму. Хронический панкреатит не уйдет полностью, случается подобное крайне редко. Пациентам с однажды диагностированным воспалением поджелудочной железы приходится соблюдать особую диету и принимать таблетки пожизенно.

Процедур, проводимых во время операции, множество: произведение манипуляций зависит от истории болезни пациента. Гнойники непременно дренируются. Если хирург замечает нарушенную подачу желчи в двенадцатипёрстную кишку, проводится холецистостомия.

Приоритетным для хирурга выступает состояние пациента. Если возникают массивные кровотечения, врач принимает решение остановиться на достигнутом и не стремиться вылечить несколько заболеваний разом. При необходимости, врачи проводят от 8 до 10 операций, доделывая работу до конца.

Что такое резекция

Порой хирургу приходится провести резекцию – частичное удаление поджелудочной железы. Делается в случаях локализации воспаления в конкретной части железы. Если очаг воспаления небольших размеров, удаляют и очаги некроза. Чаще приходится избавляться от тканей, поражение которых слишком обширно – избегая ситуации отравления организма продуктами распада и распространения воспаления на иные ткани. По показаниям удаляют селезёнку.

Реабилитация

Врач назначает процедуры, в обязательном порядке проводимые после операции, в числе обязательных называют регулярное промывание брюшной полости.

После выполнения операции за пациентом устанавливают усиленное наблюдение. Большое значение имеет состояние больного – положительными знаками считаются:

• уменьшение интенсивности и частоты болей;
• улучшение в движении крови;
• увеличение количества мочи (значит, переработка продуктов происходит благоприятно).

Проведение оперативного вмешательства проводится под наркозом. Человек ничего не чувствует, профессиональный хирург выполняет работу. Если соблюсти правила и последовать врачебным рекомендациям, болезнь не начнёт прогрессировать и отступит прочь.

Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных. Показаниями к при остром пан­креатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перито­нит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консерва­тивного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перито­нита; .4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холеци­ститом; 5) осложненный (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного простран­ства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).

Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По сро­кам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.

Ранние хирургические вмешательства производятся в первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом, безуспеш­ности консервативной терапии.

Поздние операции выполняются через 2-4 недели после нача­ла заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудоч­ной железы и забрюшинной клетчатки.

К отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа ост­рого панкреатита). Они направлены на предупреждение после­дующих рецидивов острого панкреатита.

Объем оперативного лечения острого панкреатита зависит от выраженно­сти и распространенности гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от здоровых тканей, степени вос­палительных изменений в брюшной полости, сопутствующих за­болеваний желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии брюшной полости и поджелудочной железы.

При панкреатогенном ферментативном перитоните, установ­ленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое брюшной полости с последующими перитонеаль­ным диализом и инфузией лекарственных веществ. Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз. По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может быть фракционной и постоянной (как при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, ци­тостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д. Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообра­зен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.

Инфузия лекарственных веществ в брюшную полость приме­няется при умеренно выраженном панкреатогенном панкреатите (в брюшной полости отсутствует или имеется небольшое количе­ство серозного, геморрагического экссудата). Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора на­трия хлорида, антибиотиков., ингибиторов протеаз, цитостатиков.

При оперативном лечении острого панкреатита поджелудочная железа становится доступ­ной осмотру после рассечения желудочно-ободочной связки. Для оценки состояния задней поверхности тела и хвоста поджелу­дочной железы рассекается покрывающая ее брюшина по ниж­нему краю левее от средней линии тела, а головки — вдоль нисхо­дящего колена двенадцатиперстной кишки (по Кохеру) с после­дующей мобилизацией железы. Одновременно обследуется парапанкреатическая клетчатка.

В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % — 100-200 мл) с антибиотика­ми, ингибиторами протеаз, цитостатиками. Дополнительно в ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микро­ирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки. К сальнико­вому отверстию подводится дренаж через прокол в правом под­реберье. Накладывается холецистостома.

Больным панкреонекрозом с наличием крупных очагов некро­за (2-3), имеющим хорошо выраженный демаркационный вал, показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочета­нии с абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной по­лости, декомпрессией желчных путей (холецистостома или наружное дренирование холедоха). Как правило, опера­ция производится на 3-5-й неделе заболевания, т. е. при четком отграничении нежизнеспособных тканей, их отторжении и осумковании. Остаточные полости после некрсеквестрэктомии долж- ны хорошо дренироваться, что достигается преимущественным использованием метода проточного диализа с активной аспира­цией.

Абдоминизация поджелудочной железы - мобилизация (вы­деление) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки — направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграни­чение некротического процесса в поджелудочной железе и саль­никовой сумке.

Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.

По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к голов­ке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо пе­ченочно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в пра­вом подреберье. Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и кон­трапертуру в левом подреберье. Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством от­верстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекват­ное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при не­обходимости производить ее замену.

Способ А. Н. Бакулева — А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной же­лезе дренажей и тампонов.

Забрюшинное дренирование при оперативном лечении острого панкреатита производится в левой пояснич­ной области. Для этого мобилизуются левый изгиб и начальный отдел нисходящей ободочной кишки (рассекается переходная складка брюшины, а также диафрагмально-толстокишечная связ­ка и брюшина по нижнему краю поджелудочной железы). Затем тупо мобилизуют заднюю поверхность поджелудочной железы и через контрапертуру в поясничной области к ней подводят дре­наж (способ А. В. Мартынова — А. А. Шалимова). Дренаж распо­лагается спереди от преренальной фасции, ниже селезенки и кза­ди от угла толстой кишки. При дренировании по А. В, Мартыно­ву — А. А. Шалимову следует избегать проведения дренажа через левый боковой канал, так как в таком случае создаются условия для ферментативного затека по боковому каналу.

Часто некротическое поражение поджелудочной железы в по­слеоперационном периоде продолжает прогрессировать. Кроме того, на операции участки некроза не всегда могут быть выявле­ны. В ряде случаев это обусловливает необходимость выполне­ния релапаратомии.

В целях улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом разработан метод динамической панкреатоскопии. Сущность его заключается в том, что после рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы, некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, подведения к поджелудочной железе большого сальника формируется с предварительной фикса­цией краев толстокишечной связки к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде с интервалом 1-3 дня производится ревизия поджелудочной железы, забрюшинного пространства и при необходимости дополнительное удаление некротизированных тканей.

Для оперативного лечения больных панкреонекрозом может использоваться также метод программированного лаважа брюшной полости (лапаростомии) с периодической ревизией поджелудочной железы, некрсеквестрэктомией и промыванием брюшной полости.

В случае очагового жирового или геморрагического некроза без четкого отграничения очагов выполняются дренирование сальниковой сумки или брюшной полости в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы или без нее; оментопанкреатопексия.

У больных с обширным некрозом поджелудочной железы прбизводится резекция пораженной части или панкреатэктомия. Резекция показана в случае изолированного вовлечения в про­цесс указанных отделов поджелудочной железы или дессиминированного поражения всей поджелудочной железы мелкоочаго­выми участками некроза, гнойного панкреатита. Операция уст­раняет поступление токсинов в кровь и лимфу, предотвращает последующую аррозию сосудов, образование абсцессов й кист. Однако в 30-50 % случаев на операции не удается установить ис­тинную распространённость панкреонекроза, что обусловливает прогрессирование в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений. Кроме того, при благоприятном исходе заболевания у значительной части больных развивается экзо- или эндокринная недостаточность.

Панкреатэктомия производится у лиц с тотальным некрозом поджелудочной железы. При ее выполнении остается небольшой участок поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки. Осложнение панкреонекроза некрозом стенки двенадцатиперст­ной кишки служит показанием к тотальной дуоденопанкреатэктомии. Недостаток как резекции поджелудочной железы, так и панкреатэктомии заключается в травматичности и связанной с ней высокой послеоперационной летальности.

При распространенном геморрагическом панкреонекрозе и невозможности выполнения радикальной операции осуществляется криодеструкция поджелудочной железы. В ходе криодеструкции участки некроза поджелудочной железы подвергаются воздействию сверхнизких температур (-195 °С с экспозицией I- 2 мин). В дальнейшем они замещаются соединительной тканью, что предупреждает аутолиз. По области выполнения криодест­рукция разделяется на тотальную, проксимальную и дистальную.

Сочетание острого панкреатита с патологией желчного пузы­ря и желчных путей предполагает выполнение соответствующих операций как на поджелудочной железе, так и на желчевыводяшей системе: холецистэктомии, с наружным дренированием желчных путей, холецистостомии, У больных с органическими заболеваниями большого дуоденального сосочка для разрешения внутрипротоковой гипертензии и предотвраще­ния прогрессирования деструктивных изменений в железе произ­водится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуо­денальная папиллосфинктеротомия (пластика). При воспали­тельных или функциональных нарушениях большого дуоденаль­ного сосочка используются методы декомпрессии панкреатиче­ского протока, не сопровождающиеся разрушением структуры сфинктера Одди, — одномоментная или пролонгированная де­компрессия путем глубокой катетеризации главного панкреати­ческого протока с последующей активной аспирацией секрета поджелудочной железы.

Для устранения ферментативного разрушения ацинозных кле­ток в комплекс оперативного лечения ост­рого панкреатита включается и внутрипротоковое пломбирование ее выводной системы. Оно предполагает введение в главный проток железы через его устье как эндоскопически, так и в ходе лапаротомии различных клеевых композиций на основе кремнийорганических соединений — силиконов, панкреасила и т. д. с добавлением антибиотиков, цитостатиков.

Объем оперативного лечения острого панкреатита расширяется в случае развития его осложнений. Так, при гнойных ослож­нениях производится вскрытие абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны с секвестрэктомией, санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

При сдавлении воспалительным инфильтратом двенадцати­перстной кишки накладывается гастроэнтероанастомоз. При нек­розе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки вследствие расплавления поджелудочной железы и нагноения кист дефекты стенок ушиваются, кишечник интубируется назогастрально или через гастростому на протяже­нии не менее 50 см дистальнее места перфорации. В послеопера­ционном периоде через дренаж проводят энтеральное питание. Глубокое расположение дренажа предотвращает ретроградное поступление введенных растворов и смесей до уровня дефекта стенки кишечника и выталкивание зонда. При некрозе толстой кишки формируется двухствольный противоестественный задний проход проксимальнеє дефекта.

При аррозионном кровотечении операция включает лигиро­вание кровоточащего сосуда с адекватным дренированием очагов поражения» резекцию поджелудочной железы в ряде случаев со , перевязку кровоточащих сосудов на протяжении. В критических ситуациях допустима тугая тампонада места аррозии.

В послеоперационном периоде проводится комплексное консервативное .

Летальность при оперативном лечении больных деструктивными формами острого панкреатита достигает 50-85 % и 98- 100 % при молниеносном течении заболевания.

Главная » Литературный Клуб » Операции при панкреатите: показания и последствия. Основные патологии поджелудочной железы и их симптомы