Sodobne možnosti medikamentoznega zdravljenja pomenopavzalne osteoporoze in načini reševanja kompliance. Postmenopavzalna osteoporoza: kako preprečiti zlom kosti? Estrogensko zdravilo za zdravljenje postmenopavzalne osteoporoze

Zakaj so ženske, starejše od 50 let, nagnjene k zlomom? Dogaja se, da po poškodbi zdravnik bolnika obvesti o krhkosti kosti in predpiše dodatke kalcija. Mnoge ženske se sploh ne zavedajo, da je za to kriva postmenopavzalna osteoporoza (PMO).

V članku bomo podrobno spoznali, kakšna patologija je to in kako jo je mogoče preprečiti.

Med vsemi oblikami osteoporoze je pojavnost osteoporoze po menopavzi 85 %. Po statističnih podatkih ima vsaka četrta ženska, starejša od 50 let, en (ali več) resnih zlomov.

Menijo, da s starostjo povezane hormonske spremembe in "izklop" jajčnikov (prenehanje menstruacije) vodijo do pomanjkanja estrogena. Glede na številne študije v dvajsetih letih po nastopu menopavze razvoj osteoporoze povzroči zmanjšanje mase trabekularnega (zapestje, tarzus) tkiva za 50% in kortikalno tkivo (80% okostja je sestavljeno iz njega) za 30%. Še posebej ranljive so kosti vretenc. Ko postanejo ohlapne, se pojavi senilna kifoza, ki je pogosto kombinirana z "dotovo grbo".

Zanimivo vedeti! Vdovska grba (fotografija spodaj) je kopičenje maščobe v projekciji sedmega vratnega vretenca. Patologija je svoje zanimivo ime dobila že v srednjem veku, znanem po križarskih vojnah, fevdalizmu in stoletni vojni. »Starejše« ženske praviloma niso imele več mož, saj so ti pogosto umirali zelo zgodaj, preden so dopolnile petdeset let.

Tveganje za zlom je odvisno predvsem od začetne mase kosti. Če je imela ženska pri 30 letih nizko kostno maso, bo redčenje po menopavzi znatno preseglo možnosti kirurške travme. Tako si lahko že z majhnim padcem ali spontanim padcem »prislužiš« težkega.

Če želite izvedeti podrobne informacije o vplivu ženskih spolnih hormonov na strukturo kosti, si oglejte videoposnetek v tem članku.

Preventivni ukrepi

Zdravniki navajajo porazne statistike o osteoporozi. Izguba kostne mase je na četrtem mestu v svetu po težkih patologijah, za boleznimi dihal in srca in ožilja ter onkologijo.

Osnova za preprečevanje PMO in s tem zlomov je ohranjanje kostne gostote. Za vašo pozornost tabela št. 1 »Kako preprečiti osteoporozo po menopavzi? Priporočila".

Prav tako je vredno izvajati sekundarno preprečevanje PMO: korekcija stanj pomanjkanja estrogena, ki jih povzroča amenoreja, umetna ali kirurška menopavza in kemoterapija. Ob tem je treba misliti tudi na preprečevanje padcev – uporaba palice ali invalidskega vozička.

Prav tako ni priporočljivo hoditi ven v mokrem ali vlažnem vremenu ali ob poledici; Poslušajte priporočila zdravnika glede nošenja posebnih ščitnikov in steznikov.

Diagnoza osteoporoze

Danes prepoznavanje osteoporoze ni problem. Če želite to narediti, obiščite terapevta in vzemite potrebne napotnice.

Strojne metode za preučevanje kostnega tkiva za diagnosticiranje menopavzalne osteoporoze:

1. Denzitometrija. To je neboleč in varen postopek, ki se izvaja razmeroma hitro - od 10 do 30 minut, pri študiju perifernih delov pa je dovolj nekaj minut. Načelo delovanja opreme temelji na ekskluzivnem geometrijskem skeniranju, ki omogoča visoko natančno oceno stanja kostnega tkiva s pahljačastim žarkom.

Pacient lahko ostane v oblačilih, če so dovolj ohlapna in na njih ni kovinskih elementov. Strokovnjaki priporočajo, da vse ženske, starejše od 45 let, vsakih 24 mesecev opravijo denzitometrijo za preučevanje dinamike gostote skeleta. Povprečna cena diagnostike v Moskvi se giblje od 1200 do 2000 rubljev.

1. Rentgenska diagnostika. Ta raziskovalna metoda se šteje za premalo informativno in zazna osteoporozo le, če je izguba kostne mase 40 odstotkov ali več. Vendar je treba omeniti pozitivne vidike rentgenske diagnostike, zlasti nizke stroške, dostopnost in hitrost pridobivanja slike.
2. Pregled z uporabo CT in MRI. Računalniška tomografija (CT) prav tako temelji na R-sevanju, vendar je natančnejša od radiografije. Rezultati študije bodo pomagali ugotoviti stanje ne le kostnega tkiva, temveč tudi hrustanca, vezi in mišic. Z uporabo skenerja za slikanje z magnetno resonanco (MRI) lahko pridobite tridimenzionalno sliko preučevanega območja zahvaljujoč izhodnim radijskim signalom, ki jih ustvarijo vibracije vodikovih atomov v magnetnem polju.

Obstajajo tudi laboratorijske metode za testiranje krvi in ​​urina, ki so predpisane za oceno presnove fosforja in kalcija v telesu.

Tabela št.2. Laboratorijske metode za diagnosticiranje PMO:

Sodobne metode zdravljenja osteoporoze

Glavni cilj, ki ga je treba doseči, je zmanjšati pojavnost zlomov (tudi brez zlomov) in preprečiti nadaljnje napredovanje bolezni.

Da bi bolnik izbral najprimernejšo terapijo, se bo morda moral posvetovati z naslednjimi strokovnjaki:

• endokrinolog - če pride do okvare ščitnice, obščitničnih žlez, zgodovine diabetesa mellitusa ali Ishenko-Cushingovega sindroma;
• onkolog - če obstaja sum na metastatske lezije okostja;
• pri številnih in pogostih zlomih se posvetujte z ortopedom;
• genetik – če ima bolnik genetsko nagnjenost k osteoporozi ali že ima bolezni, kot so nepopolna osteogeneza, desmogeneza, Marfanov sindrom;
• gastroenterolog – za kronične bolezni jeter (primarna biliarna ciroza), motnje prebave, transporta in absorpcije hranil (malabsorpcija), po odstranitvi (resekciji) dela želodca;
• nefrolog - če je v anamnezi (ali je bila ugotovljena med diagnozo osteoporoze) okvarjeno delovanje ledvic (kronična ledvična odpoved, glukoza-fosfat-aminski diabetes, ledvična tubularna acidoza);
• ginekolog - če se odkrijejo stanja pomanjkanja estrogena;
• posvetovanje s hematologom je priporočljivo v primerih suma na prisotnost bolezni hematopoetskih organov (generalizirani plazmocitom, "morska anemija", mastocitna levkemija);
• posvetovanje z revmatologom, če osteoporozo spremljajo revmatoidni artritis, Libman-Sachsova bolezen in ankilozirajoči spondilitis.

Zdravljenje z zdravili

Popolnoma se znebiti osteoporoze ni mogoče, zato se mora bolnik naučiti živeti s to boleznijo in s pomočjo terapije ustaviti nadaljnji razvoj patologije.

Pomembno! Navodila za zdravilo ne smemo obravnavati kot poziv k samoterapiji!

V postmenopavzi se najpogosteje izvaja po naslednji shemi:

1. Biosfosfonati. Zdravila bodo ustavila uničenje okostja in s tem spodbudila tvorbo novega kostnega tkiva. Biosfosfonati so popolnoma varni za človeško telo in praktično nimajo stranskih učinkov. Glede na študije jemanje zdravil zmanjša pojavnost zlomov za 50%.
2. Kalcijevi pripravki. Tisti, ki ga vsi najbolje poznamo, je kalcijev glukonat. Predpisano je vsem bolnikom z krhkostjo kosti. Kalcijevi pripravki niso prijazni do biosfosfonatov, zato naj bo presledek med odmerki vsaj štiri ure.
3. Vitamin D. Pripravki vitamina D spodbujajo delovanje osteoblastov (to so celice, potrebne za »gradnjo« kosti) in izboljšujejo mineralizacijo trdega vezivnega tkiva. Zato je splošno sprejeto, da ta skupina zdravil sodeluje pri celjenju zlomov in nastanku mikrokalusov, kar je nujen pogoj za povečanje trdnosti skeleta.
4. Korektorji metabolizma kostnega in hrustančnega tkiva. Eno od pogostih zdravil, ki spadajo v to farmakološko skupino, je Miacalcic. Zdravljenje z zdravili bo pomagalo nadomestiti pomanjkanje kalcitonina. Zdravilo zavira nastajanje paratiroidnega hormona ter pomaga uravnavati presnovo kalcija in presnovo kosti. Če pride do zloma, bo zdravilo Miacalcic, vzeto v tem primeru, imelo analgetični učinek.

Včasih zdravniki predpišejo hormonsko nadomestno zdravljenje. Zdravljenje je običajno predpisano ženskam po menopavzi, starih 45-50 let. V starejši starosti se hormoni ne predpisujejo zaradi velikega tveganja za razvoj resnih stranskih učinkov, kot sta venska tromboza ali rak dojke.

Tradicionalne metode zdravljenja

Pozor! Preden opišemo tradicionalne metode zdravljenja osteoporoze, je treba poudariti, da samo z njihovo uporabo ne boste nikoli rešili "krhkega" problema. To vrsto terapije je priporočljivo uporabljati vzporedno z zdravili, po predhodnem posvetu z zdravnikom!

Limona in piščančja jajca

Iz desetih limon iztisnemo sok in z njim prelijemo šest jajc. Za to je priporočljivo uporabiti emajlirane posode (ponve), "mešanico" pokrijte s pokrovom in postavite na hladno mesto. Počakajte, da se jajca (skupaj z lupino) popolnoma raztopijo (mine približno en teden).

V nastalo gosto maso dodajte 300 gramov medu in kozarec konjaka. Vse premešaj. “Domači pripravek” hranimo v hladilniku, zaužijemo žličko enkrat na dan pred obroki.

Z jajčnimi lupinami lahko zdravite tudi osteoporozo. Priporočljivo je, da uporabite jajce domačega piščanca, ki je hodil "po volji". Školjke temeljito operemo, osušimo in zmečkamo z valjarjem.

Prašek zaužijte vsako jutro pred zajtrkom, količina je na noževi konici. Zdravljenje poteka en mesec, nato naredite trimesečni premor in po potrebi lahko ponovno začnete s terapijo.

Čebulna juha

Jed je pripravljena zelo hitro, preprosto, poleg tega pa je tudi poceni. Če želite to narediti, morate vzeti dve srednje veliki čebuli, jih sprati z lupinami (nato jih odstraniti in ponovno oprati), jih drobno sesekljati in prepražiti na visoki hitrosti do zlato rjave barve.

V ponev nalijemo liter vode, stresemo prepraženo čebulo in olupke ter kuhamo petnajst minut. Pustite, da vzhaja nekaj ur. Odstranite lupine in preostanek razdelite na tri enake dele.

Vsako porcijo zaužijte v enem dnevu (po možnosti v enem odmerku). Skupaj - tri dni. Nato nadaljujte s postopkom. Potek zdravljenja je en mesec.

Kot smo ugotovili, menopavzna osteoporoza ni tako neškodljiva bolezen. Zgodnja diagnoza, preprečevanje in upoštevanje vseh zdravniških receptov vam bo omogočilo, da se v prihodnosti izognete tako manjšim kot hudim zlomom, na primer zlomu vretenca ali kolčnega sklepa.

Cilj zdravljenja postmenopavzalne osteoporoze je blokiranje procesov resorpcije kostnega tkiva in aktiviranje procesov preoblikovanja (tvorbe) kosti.

Zdravljenje postmenopavzalne osteoporoze brez zdravil

Prehrana mora vključevati živila z visoko vsebnostjo kalcija (ribe, morski sadeži, mleko), pa tudi izključiti alkohol, kavo in prenehati kaditi.

Zdravljenje osteoporoze po menopavzi z zdravili

Za postmenopavzalno osteoporozo se izvaja patogenetsko sistemsko hormonsko nadomestno zdravljenje. Uporabljajo se tudi zdravila iz drugih skupin.

• Kalcitonin 50 IE subkutano ali intramuskularno vsak 1 dan ali 50 IE intranazalno 2-krat na dan, potek od 3 tednov do 3 mesecev z minimalnimi simptomi osteoporoze ali kot vzdrževalna terapija. Pri hudi osteoporozi in zlomih vretenc je priporočljivo povečati odmerek na 100 ie na dan subkutano ali intramuskularno enkrat na dan 1 teden, nato pa 50 ie na dan ali vsak drugi dan 2-3 tedne.
• Bisfosfonati (etidronska kislina) 5–7 mg/kg telesne teže 2 tedna vsake 3 mesece.
• Alendronska kislina 1 kapsula 1-krat na teden.
• Kalcijev karbonat (1000 mg) v kombinaciji s holekalciferolom (800 ie). Zdravilo je indicirano tako za preprečevanje osteoporoze in zlomov kot za kompleksno zdravljenje osteoporoze v kombinaciji s kalcitoninom ali bisfosfonatom. Jemanje kalcijevega karbonata s holekalciferolom je indicirano vse življenje.
• Tamoksifen ali raloksifen 1 tableta enkrat na dan največ 5 let se običajno predpisuje za raka dojke in osteoporozo. Zdravila nimajo antiestrogenih lastnosti, imajo pa estrogenski podoben učinek na kostno tkivo, kar povzroči povečanje BMD.

Kirurško zdravljenje postmenopavzalne osteoporoze

Ne uporablja se za to bolezen.

Izobraževanje pacientov

Pacientu je treba razložiti, da je obnavljanje kostnega tkiva težje kot ohranjanje. Največjo kostno maso dosežemo v starosti 20–30 let, za njeno ohranitev pa so nujni pogoj trije glavni varovalni dejavniki: telesna aktivnost, dobra prehrana in normalna raven spolnih hormonov.

Nadaljnje vodenje bolnika

Terapija pomenopavzalne osteoporoze je dolgotrajna. Enkrat letno je potrebno spremljati BMD s kostno denzitometrijo.

Za dinamično oceno učinkovitosti zdravljenja je priporočljivo določiti markerje tvorbe kostnega tkiva:

• serumski osteokalcin;
• izoencim alkalne fosfataze;
• prokolagenski peptidi.

2
1 Zvezna državna proračunska izobraževalna ustanova Ruske nacionalne raziskovalne medicinske univerze poimenovana po. N.I. Pirogov Ministrstvo za zdravje Rusije, Moskva, Rusija
2 Zvezna državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko šolstvo "Ruska nacionalna raziskovalna medicinska univerza poimenovana po. N.I. Pirogov" Ministrstva za zdravje Rusije, Moskva; Državna proračunska ustanova "Center za klinične raziskave in oceno medicinskih tehnologij" moskovskega ministrstva za zdravje

V zadnjih letih je prišlo do pomembnih sprememb pri zdravljenju osteoporoze, povezanih tako z ustvarjanjem novega razreda visoko učinkovitih zdravil, ki preprečujejo resorpcijo kosti, kot tudi s prepovedjo uporabe prej pogosto predpisanih zdravil zaradi ugotovljenih resnih stranskih učinkov. . Članek podrobno obravnava tudi etiološke (primarna osteoporoza: pomenopavzalna in senilna; sekundarna: nastaja ob dolgotrajni uporabi glukokortikoidov itd.) in patogenetske vidike (zlasti pomanjkanje spolnih hormonov, kar vodi do pospeševanja presnovnih procesov kosti s neravnovesje proti resorpciji kosti) osteoporoza, uporaba antiresorptivnih zdravil, ki zavirajo resorpcijo kosti, delujejo na osteoklaste (bifosfonati, denosumab, selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev, estrogeni), pospešujejo tvorbo kosti (fluoridi, anabolični steroidi, androgeni).
Kalcij ostaja nespremenjen v skupini antiosteoporotikov, potreba po katerih se z uporabo antiresorptivnih zdravil še poveča. V zvezi s tem je treba izbrati kompleksen pripravek, ki bi vseboval zadostno količino kalcija z visoko biološko uporabnostjo v kombinaciji z vitaminom D, pa tudi vitalne mikroelemente, potrebne v starosti. Eno od teh zdravil je Calcemin Advance.

Ključne besede: osteoporoza, postmenopavza, kalcij, vitamin D, kalcemin, denosumab, zlom, osteopenija, bisfosfonati, osteoblast.

Za ponudbo: Dobrokhotova Yu.E., Dugieva M.Z. Postmenopavzalna osteoporoza: dodatki kalcija v sodobnih strategijah preprečevanja in zdravljenja // Rak dojke. Mati in otrok. 2017. št. 15. strani 1135-1139

Postmanopsalna osteoporoza: kalcijevi pripravki v sodobni strategiji preprečevanja in zdravljenja
Dobrokhotova Yu.E., Dugieva M.Z.

Ruska nacionalna raziskovalna medicinska univerza po imenu N.I. Pirogov, Moskva

Pri zdravljenju osteoporoze je v zadnjih letih prišlo do pomembnih sprememb, povezanih tako z ustvarjanjem novega razreda visoko učinkovitih zdravil, ki preprečujejo resorpcijo kosti, kot tudi s prepovedjo uporabe prej pogosto predpisanih zdravil v povezavi z razkritimi resni neželeni učinki. Članek podrobno obravnava tudi etiološke (primarna osteoporoza: postmenopavzalna in senilna, sekundarna: razvija se ob dolgotrajnem dajanju glukokortikoidov itd.) In patogenetske vidike (zlasti pomanjkanje spolnih hormonov, kar vodi do pospeševanja presnovnih procesov v kosteh). z neravnovesjem v smeri resorpcije kosti) osteoporoze, uporaba zdravil proti resorpciji kosti, ki zavirajo resorpcijo kosti in delujejo na osteoklaste (bifosfonati, denosumab, selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev, estrogeni), pospeševanje tvorbe kosti (fluoridi, anabolični steroidi, androgeni). Nespremenjen pripravek v skupini antiosteoporotičnih zdravil je kalcij, potreba po katerem je ob uporabi antiresorptivnih zdravil še večja. V zvezi s tem je treba izbrati kompleksen pripravek, ki vsebuje zadostno količino kalcija z visoko biološko uporabnostjo v kombinaciji z vitaminom D, pa tudi vitalne mikroelemente, potrebne v starosti. Eno od teh zdravil je Calcemin Advance.

Ključne besede: osteoporoza, postmenopavza, kalcij, vitamin D, kalcemin, denosumab, zlom, osteopenija, bisfosfonati, osteoblast.
Za citat: Dobrokhotova Yu.E., Dugieva M.Z. Postmanopsalna osteoporoza: kalcijevi pripravki v sodobni strategiji preprečevanja in zdravljenja // RMJ. 2017. št. 15. str. 1135–1140.

Članek je posvečen vlogi dodatkov kalcija v sodobni strategiji preprečevanja in zdravljenja postmenopavzalne osteoporoze.

Osteoporoza (OP) je presnovna bolezen okostja, za katero je značilno zmanjšanje kostne mase, motnje mikroarhitekture kostnega tkiva in posledično zlomi z minimalno travmo. Zlomi se večinoma pojavijo v telesih vretenc, vratu stegnenice, proksimalnem humerusu ali na drugih mestih. Večina bolnic z AP je žensk po menopavzi.
Trenutno je AP eden glavnih vzrokov invalidnosti, zmanjšane kakovosti življenja in prezgodnje umrljivosti pri starejših ljudeh ter postaja globalni problem. V ZDA je AP med epidemičnimi boleznimi, ki prizadenejo več kot 20 milijonov ljudi. Pri nas ta bolezen prizadene več kot 30 % žensk, starih 50 let (1 primer od 3 žensk), v povprečju pa jih je 24 % utrpelo vsaj 1 zlom. Umrljivost zaradi zapletov zaradi osteoporotičnih zlomov v populaciji kavkaških žensk, starejših od 50 let, je 2,8%, kar ustreza stopnji umrljivosti zaradi raka dojke (BC). V tem primeru je tveganje za zlom kolka enako skupnemu tveganju za raka dojke, raka maternice in raka jajčnikov.

Etiologija

Patogenetski mehanizmi izgube kostne mase

Osnovna načela preprečevanja in zdravljenja

Kalcij in vitamin D

Starostne norme za vnos kalcija (mg):
- otroci, mlajši od 3 let - 700;
– otroci od 4 do 10 let – 1000;
– otroci od 10 do 13 let – 1300;
– najstniki od 13 do 16 let – 1300;
– osebe, starejše od 16 let in mlajše od 50 let – 1000;
– ženske v menopavzi ali starejše od 50 let – 1000–1500;
– nosečnice in doječe matere – 1000–1300.

Kalcij, ki ga naše telo naravno pridobi s hrano, je veliko bolj koristen kot prehranska dopolnila, vendar zaradi slabšanja kakovosti hrane ne dobimo niti polovice dnevne potrebe. Nekatere države celo obogatijo s kalcijem običajno uporabljene izdelke (kosmiči, sokovi, kruh). Upoštevati je treba tudi dejstvo, da otroci iz hrane absorbirajo do 50–70 %, odrasli pa le 25–35 % kalcija. Pomanjkanje povečajo različne bolezni želodca in črevesja, ki ovirajo absorpcijo kalcija, kar je v starosti precej pogosto.
Podatki iz epidemioloških študij kažejo, da je dnevno pomanjkanje kalcija pri večini odrasle populacije od 500 mg kalcija, kar narekuje potrebo po predpisovanju zdravil s kalcijem, zlasti pri bolnikih z AP.
Nedavne raziskave kažejo, da lahko vnos kalcija (1000 mg ali več na dan) upočasni izgubo kostne mase v postmenopavzi. To je najučinkovitejše pri ženskah, ki so v postmenopavzi 5 let ali več, pa tudi pri bolnicah, katerih prehrana je bila na začetku malo kalcija in so imele klinično dokazano AP. V metaanalizi 17 študij, ki so trajale do 3 leta, je več kot 50 tisoč bolnikov prejemalo kalcij sam ali v kombinaciji z vitaminom D. Kot rezultat samega dodatka kalcija je bilo 12-odstotno zmanjšanje tveganja za zlome različnih lokacij. , vključno z vretenci, stegnenico in podlaketjo.
Priporočeni vnos kalcija v pomenopavzi je 1000–1500 mg/dan in je indiciran ne glede na prisotnost dejavnikov tveganja za AP in stanje kostne mase.
Med vsemi terapevtskimi programi je treba zagotoviti tudi zadosten vnos kalcija. To je predvsem posledica hipokalcemičnega učinka večine antiresorptivnih zdravil (kalcitonin, BP, ipriflavon), po drugi strani pa možne motnje mineralizacije kostnega tkiva pri uporabi fluoridov, BP prve generacije. Kalcij v dnevnem odmerku 1000 mg in vitamin D v odmerku 800 ie morata biti obvezen del strategije zdravljenja AP z vsemi razpoložljivimi antiresorptivnimi zdravili (BP, denosumab, hormonsko nadomestno zdravljenje, selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev) v odsotnosti. hiperkalciemije. Jemanje kalcija po prenehanju zdravljenja z osteoporotičnimi zdravili lahko do določene mere upočasni reaktivno povečanje kostne resorpcije (rebound fenomen).
Zapolnitev pomanjkanja kalcija z uživanjem izdelkov, ki vsebujejo kalcij, zlasti za starejše ljudi, včasih postane težka naloga, saj je za pridobitev 1000 mg kalcija iz hrane potrebno na primer 1 liter mleka, 200 g sira, 300 g g skute, vendar lahko taka količina vsebuje tudi velike količine holesterola. V zvezi s tem se najpogosteje priporoča uporaba zdravil, ki vsebujejo kalcij.
Skupaj s kalcijevimi pripravki so osnova zdravljenja AP pripravki vitamina D. Ob zadostni vsebnosti kalcija lahko vitamin D aktivira njegovo absorpcijo v črevesju za 70-80% in zagotavlja mineralizacijo skeleta.
vitamin D je skupina steroidnih hormonov, ki nastajajo v telesu na osnovi vitaminov D2 in D3, ki jih vnesemo s hrano, in vitamina D3, sintetiziranega v koži pod vplivom ultravijoličnih žarkov.
Vitamin D je pomemben regulator presnove kosti in ga lahko povezujemo tudi z nastankom srčno-žilnih in rakavih obolenj, sladkorne bolezni, multiple skleroze itd.

Priporočen dnevni vnos vitamina D (IU/dan):
– otroci 0–12 mesecev. – 400;
– otroci od 1 do 17 let – 600;
– osebe 19–50 let – 600–800;
– osebe, starejše od 50 let – 800–1000;
– med nosečnostjo/dojenjem – 800–1200.

Odmerki za vzdrževanje ravni 25(OH)D nad 30 ng/ml pri posameznikih s predhodno diagnosticirano nizko ravnjo vitamina D so običajno višji od profilaktičnih odmerkov in so vsaj 1500–2000 i.e. holekalciferola na dan.
Nizke ravni vitamina D v telesu so lahko posledica kršitve njegove sinteze, nezadostne vsebnosti v prehrani ali omejene izpostavljenosti soncu. Eden glavnih vzrokov za pomanjkanje vitamina D po vsem svetu je nezadostna izpostavljenost sončni svetlobi. V severnih zemljepisnih širinah je lahko sinteza vitamina D v koži omejena na šest mesecev. Pomembno je tudi, da se pri starejših ljudeh s starostjo zmanjšuje sposobnost kože za proizvodnjo D3, prav tako pa se s starostjo zmanjšuje njegova absorpcija v črevesju. Postmenopavza in s starostjo povezano pomanjkanje estrogena vplivata tudi na absorpcijo vitamina D.
Dokazano je, da v črevesju estrogeni sodelujejo s presnovki vitamina D. Estrogeni stimulativno vplivajo na izražanje receptorja vitamina D na površini črevesne epitelne celice, ki sodeluje pri transportu kalcija skozi sluznico. . Tako se negativni vpliv pomanjkanja vitamina D na zdravje kosti pri starejših bolnikih poveča zaradi pomanjkanja estrogenov, odgovornih za izražanje receptorja 1,25(OH)2D3.
Dolgotrajno nizke ravni vitamina D lahko povzročijo nezadostno absorpcijo kalcija v črevesju, kar ima za posledico razvoj sekundarnega hiperparatiroidizma s povečano mobilizacijo kalcija iz kosti, razvoj AP, v nekaterih primerih v kombinaciji z osteomalacijo. Vitamin D podpira nastajanje in presnovne procese v mišičnem tkivu, predvsem na ravni hitrih mišičnih vlaken (pri osebah s pomanjkanjem tega vitamina obstaja povečano tveganje za padce). pri mišični moči in koordinaciji gibov ter zmanjšuje pojavnost zlomov pri padcih pri starejših.
Popolna zapolnitev pomanjkanja vitamina D s hrano ni vedno mogoča, saj ga najdemo predvsem v mastnih ribah (sled, skuša, losos), ribjem olju, jetrih in maščobah vodnih sesalcev. Preprečevanje pomanjkanja vitamina D je priporočljivo z uporabo aktivnih presnovkov vitamina D: holekalciferola (D3) in ergokalciferola (D2). V programih zdravljenja pomanjkanje vitamina D nadomestimo le z zdravilom holekalciferol, ki ga pri starejših bolnikih z velikim tveganjem za padce priporočamo kot monoterapijo ali v kombinaciji z antiresorptivno terapijo. Dnevni odmerek vitamina D mora biti najmanj 800 IE. Kombinacija kalcija z vitaminom D je zmanjšala tveganje za vse zlome za 12 % (p=0,025), tveganje za zlom kolka pa za 26 % (p=0,005).

Kako nadomestiti primanjkljaj?

Literatura

1. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Belaya Zh.E., Rozhinskaya L.Ya. Osteoporoza – od redkega simptoma endokrinih bolezni do tihe epidemije XX-XXI stoletja. // Problemi endokrinologije. 2011. T. 57. str. 35–45.
2. Tatarčuk T.F., Efimenko O.A. Sodobni pristopi k zdravljenju postmenopavzalne osteoporoze // Novice medicine in farmacije. 2013. št. 3. str. 444.
3. Hordon L.D., Raisi M., Aaron J.E. Trabekularna arhitektura pri ženskah in moških s podobno kostno maso z in brez zlomov vretenc: dvodimenzionalna histologija // Kost. 2000. Vol. 27(2). Str. 271–276.
4. Doskina E.V. Osteoporoza - težave pri zdravljenju bolezni in načini za njihovo premagovanje // Rak dojke. 2011. št. 27. str. 1685.
5. Serov V.N., Mihajlova O.I., Blinova T.V. Osnovna načela preprečevanja in zdravljenja postmenopavzalne osteoporoze // RMZh. 2009. št. 16. str. 1009.
6. McClung M. Zaviranje RANKL kot zdravljenje osteoporoze: Predklinične in zgodnje klinične študije // Trenutna poročila o osteoporozi. 2006. Vol. 4(1). Str. 28–33. doi:10.1007/s11914-006-0012-7.
7. Badokin V.V. Evropska priporočila (ESCEO) 2014 za zdravljenje bolnikov z osteoartritisom // Rak dojke. 2014. št. 30. str. 2149.
8. Nikitinskaja O.A., Toroptsova N.V., Benevolenskaja L.I. Farmakološko preprečevanje primarne osteoporoze // Rak dojke. 2008. št. 6. str. 409.
9. Thompson K. Citosolni vstop bisfosfonatnih zdravil zahteva zakisljevanje veziklov po endocitozi v tekoči fazi // Molekularna farmakologija. 2006. Vol. 69(5). Str. 1624–1632. doi:10.1124/mol.105.020776.
10. Dunford J., Rogers M., Ebetino F., Phipps R., Coxon F. Inhibicija prenilacije beljakovin z bisfosfonati povzroči trajno aktivacijo Rac, Cdc42 in Rho GTPases // J Bone Miner Res. 2006. Vol. 21(5). Str. 684–694. doi:10.1359/jbmr.060118.
11. Belaya Zh.E., Rozhinskaya L.Ya. Bisfosfonati pri zdravljenju postmenopavzalne osteoporoze // Doctor Ru. 2010. št. 58(7). strani 29–38.
12. Miller P., Bolognese M., Lewiecki E. et al. Učinek denosumaba na kostno gostoto in menjavo pri ženskah po menopavzi z nizko kostno maso po dolgotrajnem nadaljevanju, prekinitvi in ​​ponovnem začetku terapije: randomizirano slepo klinično preskušanje 2. faze // Bone. 2008. Vol. 43(2). Str. 222–229. doi:10.1016/j.bone.2008.04.007.
13. Belaya Zh.E., Rozhinskaya L.Ya. Nove usmeritve pri zdravljenju osteoporoze - uporaba monoklonskih človeških protiteles proti RANKL (denosumab) // Osteoporosis and Osteopathy. 2011. št. 2. str. 19–22.
14. Cummings S., Martin J., McClung M. et al. Denosumab za preprečevanje zlomov pri ženskah po menopavzi z osteoporozo // N Engl J Med. 2009. Vol. 361(8). Str. 756–765. doi: 10.1056/NEJMoa0809493. Epub 2009, 11. avgust.
15. Qaseem A., Forciea M.A., McLean R.M. et al. Zdravljenje nizke kostne gostote ali osteoporoze za preprečevanje zlomov pri moških in ženskah: posodobitev smernic za klinično prakso Ameriškega kolegija zdravnikov // Ann Intern Med (Annals.org). 8. maj 2017.
16. Marie P. Signalne poti, ki vplivajo na zdravje skeleta // Trenutna poročila o osteoporozi. 2012. letnik 10(3). Str. 190–198. doi:10.1007/s11914-012-0109-0.
17. Belaya Zh.E., Rozhinskaya L.Ya. Anabolično zdravljenje osteoporoze. Teriparatid: učinkovitost, varnost in obseg // Osteoporoza in osteopatije. 2013. št. 2. str. 32–40.
18. Dedov I.I., Melnichenko G.A. Osteoporoza. Klinična priporočila. M., 2016.
19. Baber R., Panay N., Fenton A. Priporočila IMS 2016 o zdravju žensk v srednjih letih in hormonski terapiji v menopavzi // Climacteric. 2016. letnik 19(2). Str. 109–150. doi:10.3109/13697137.2015.1129166.
20. Ettinger B., Ensrud K., Wallace R. et al. Učinki ultranizkega odmerka transdermalnega estradiola na mineralno gostoto kosti: randomizirano klinično preskušanje // Porodništvo in ginekologija. 2004. Vol. 104(3). Str. 443–451. doi:10.1097/01.aog.0000137833.43248.79.
21. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. et al. Pisalna skupina za raziskovalce pobude za zdravje žensk. Tveganja in koristi estrogena in progestina pri zdravih ženskah po menopavzi: glavni rezultati randomiziranega kontroliranega preskušanja pobude za zdravje žensk // JAMA. 2002. Vol. 288(3). Str. 321–333.
22. De Villiers T.J., Hall J.E., Pinkerton J.V. et al. Revidirana globalna izjava o soglasju o hormonski terapiji v menopavzi // J. Climacteric. 2016. letnik 19(4). Str. 313–315.
23. Cauley J.A., Norton L., Lippman M.E. et al. Nadaljevanje zmanjševanja tveganja raka dojke pri ženskah po menopavzi, zdravljenih z raloksifenom: 4-letni rezultati iz preskušanja MORE. Več izidov vrednotenja raloksifena // Breast Cancer Res Treat. 2001. Vol. 65(2). Str. 125–134.
24. Martino S., Cauley J.A., Barrett-Connor E. et al. CORE preiskovalci. Nadaljnji rezultati, pomembni za Evisto: incidenca raka dojke pri ženskah z osteoporozo po menopavzi v randomiziranem preskušanju raloksifena // J Natl Cancer Inst. 2004. Vol. 96 (23). Str. 1751–1761.
25. Barrett-Connor E., Mosca L., Collins P. et al. Raloxifene Use for the Heart (RUTH) Preiskovalci. Učinki raloksifena na srčno-žilne dogodke in rak dojke pri ženskah po menopavzi // N Engl J Med. 2006. Vol. 355(2). Str. 125–137.
26. Palacios S., Silverman S., de Villiers T. et al. 7-letno randomizirano, s placebom kontrolirano preskušanje, ki ocenjuje dolgoročno učinkovitost in varnost bazedoksifena pri ženskah po menopavzi z osteoporozo // Menopavza. 2015. letnik 22(8). Str. 806–813. doi:10.1097/gme.0000000000000419.
27. Christiansen C., Chesnut III C., Adachi J. et al. Varnost bazedoksifena v randomizirani, dvojno slepi, s placebom in aktivno kontrolirani študiji faze 3 pri ženskah po menopavzi z osteoporozo // BMC mišično-skeletne bolezni. 2010. Vol. 11(1). Str. 130. doi: 10.1186/1471-2474-11-130.
28. De Villiers T., Chines A., Palacios S. et al. Varnost in prenašanje bazedoksifena pri ženskah po menopavzi z osteoporozo: rezultati 5-letnega, randomiziranega, s placebom nadzorovanega preskušanja faze 3 // Osteoporosis International. 2010. Vol. 22(2). Str. 567–576. doi:10.1007/s00198-010-1302-6.
29. Miller P., Chines A., Christiansen C. et al. Učinki bazidoksifena na BMD in kostno pregradnjo pri ženskah po menopavzi: 2-letni rezultati randomizirane, dvojno slepe, s placebom in aktivno kontrolirane študije J Bone Miner Res. 2007. Vol. 23(4). Str. 525–535. doi:10.1359/jbmr.071206.
30. Medicinski inštitut, Odbor za živilstvo in prehrano. Prehranski referenčni vnosi kalcija in vitamina D // Washington, DC: National Academy Press, 2010. www.iom.edu/vitamin.
31. Tang B. M., Eslick C. D., Nowson C. et al. Uporaba kalcija ali kalcija v kombinaciji z dodatkom vitamina D za preprečevanje zlomov in izgube kosti pri ljudeh, starih 50 let in več; metaanaliza // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 657–666.
32. Boonen S., Bischoff-Ferrari H., Cooper C. et al. Obravnava mišično-skeletnih komponent tveganja zlomov s kalcijem in vitaminom D: pregled dokazov // Calcified Tissue International. 2006. Vol. 78(5). Str. 257–270. doi:10.1007/s00223-005-0009-8.
33. Body J., Bergmann P., Boonen S. et al. Na dokazih temelječe smernice za farmakološko zdravljenje postmenopavzalne osteoporoze: soglasni dokument Belgijskega kostnega kluba // Osteoporosis International. 2010. Vol. 21(10). Str. 1657–1680. doi:10.1007/s00198-010-1223-4.
34. Lesnyak O.M., Zakroeva A.G. Sodobne možnosti zdravljenja postmenopavzalne osteoporoze z zdravili in načini za reševanje težav s skladnostjo // Lečeči zdravnik. 2012. št. 7. str. 94.
35. Pigarova E.A., Rozhinskaya L.Ya., Belaya Zh.E., Dzeranova L.K., Karonova T.L., Ilyin A.V., Melnichenko G.A., Dedov I.I. Klinična priporočila Ruskega združenja endokrinologov za diagnozo, zdravljenje in preprečevanje pomanjkanja vitamina D pri odraslih // Problemi endokrinologije. 2016. T. 62. št. 4. str. 60–84.
36. Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Willett W.C. et al. Vpliv vitamina D na padce: meta-analiza // JAMA. 2004. Vol. 291. P. 1999–2006.
37. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. et al. Vrednotenje, zdravljenje in preprečevanje pomanjkanja vitamina D: smernice klinične prakse Endocrine Society // J Clin Endocrinol Metab. 2011. letnik 96(7). Str. 1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385.
38. Mithal A., Wahl D., Bonjour J. et al. Globalni status vitamina D in dejavniki hipovitaminoze D // Osteoporosis International. 2009. Vol. 20(11). Str. 1821–1821. doi:10.1007/s00198-009-1030-y.
39. Broe K., Chen T., Weinberg J. et al. Višji odmerek vitamina D zmanjša tveganje za padce pri stanovalcih domov za ostarele: randomizirana študija z več odmerki // Journal of the American Geriatrics Society. 2007. Vol. 55(2). Str. 234–239. doi:10.1111/j.1532-5415.2007.01048.x.
40. Pigarova E.A., Pleshcheva A.V., Mokrysheva N.G., Dzeranova L.K. Vloga vitamina D v mišičnem tkivu // Practitioner today. 2014. št. 2–3. strani 11–14.
41. Dawson-Hughes B., Mithal A., Bonjour J. et al. Izjava o stališču IOF: priporočila za vitamin D za starejše odrasle // Osteoporosis International. 2010. Vol. 21(7). Str. 1151–1154. doi:10.1007/s00198-010-1285-3.
42. Heller H.J. et al. Farmakokinetična in farmakodinamična primerjava dveh kalcijevih dodatkov pri ženskah po menopavzi // Journal of Clinical Pharmacology. 2000. Vol. 40. Str. 1237–1244.
43. Lila A.M., Mazurov V.I. Vloga zdravila Calcemin Advance pri preprečevanju postmenopavzalne osteoporoze (rezultati 12-mesečnega kliničnega preskušanja) // RMJ. 2007. št. 26. str. 1991.
44. Benevolenskaya L.I., Toroptsova N.V. Osteoporoza v praksi družinskega zdravnika // RMZh. 2004. št. 12. str. 715–718.
45. Nikitinskaja O.A., Toroptsova N.V., Benevolenskaja O.A. Farmakološko preprečevanje primarne osteoporoze // Rak dojke. 2008. T. 16. št. 6. Str. 409–413.
46. ​​​​Naumov A.V., Shamuilova M.M., Zaichenko D.M. Osteoporoza: apokalipsa danes, ali vsakdanje delo zdravnika // Bilten družinske medicine. 2012. št. 3. str. 44–53.
47. Luneva S.N., Stogov M.V. Rezultati kliničnega preskušanja zdravila Kalcemin Advance pri ortopedskih in travmatoloških bolnikih: sob. klin. raziskovanje za zdravili calcemin in calcemin advance. M., 2010. str. 33–37.
48. Eliseeva L.N., Zhdamarova O.I., Baste Z.A. Uporaba mineralno-vitaminskega kompleksa Kalcemin Advance za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze in drugih patoloških stanj človeškega telesa // RMZh. 2015. št. 10. str. 560.
49. Mazurov V.I., Sergejeva A.A., Trofimov E.A. Vloga kalcijevih dodatkov pri kompleksnem zdravljenju postmenopavzalne osteoporoze // Zdravniški svet. 2016. št. 05. str. 50–55.

Osteoporoza je sistemska bolezen okostja, za katero je značilno zmanjšanje kostne mase, motnje mikroarhitekture kosti s posledičnim povečanjem krhkosti kosti in povečanim tveganjem za zlome. Izguba kosti se pojavi postopoma in se pogosto diagnosticira šele po zlomih. Ker ženske živijo dlje, se poveča tveganje za nastanek osteoporoze in zlomov.

Pri odraslih posameznikih mineralno sestavo kostnega tkiva določa več dejavnikov: dednost, telesna dejavnost, prehranjevalne navade in hormonsko stanje. Nekaj ​​let po doseganju največje kostne mase se začne izguba kostne mase v starosti 30-35 let, kar je univerzalni pojav človeške biologije, ki se pojavi ne glede na spol, raso, poklic, običajno dejavnost, gospodarski razvoj, geografsko območje bivanja. in zgodovinsko dobo. Povprečna izguba kosti pri ženskah je približno 1 % na leto glede na največjo kostno maso v rodni dobi. Ta proces se pospeši v prvih petih letih po menopavzi.

Primarna ali involucijska osteoporoza je sistemska poškodba okostja starejših ljudi (50 let in več).

Primarni

Primarna osteoporoza se patogenetsko razvije v dveh kliničnih različicah:

• po menopavzi;
• senilen ali senilen

Dejavniki tveganja za primarno osteoporozo so pogosto dedni in povezani tudi z družinsko in/ali osebno anamnezo:

• starost;
• graciozne, nizke ženske s krhko postavo in svetlo kožo, zlasti med prebivalkami severne Evrope in Azije;
• znaki zlomov v družinski zgodovini;
• poznejša menarha (po 15 letih);
• zgodnja menopavza (pred 50 let);
• oligo- ali amenoreja v rodni dobi;
• anovulacija in neplodnost;
• več kot 3 nosečnosti in porodi v rodni dobi;
• dolgotrajno dojenje (več kot 6 mesecev)

Sekundarno

Sekundarna osteoporoza je večfaktorska bolezen, pri kateri igrajo vlogo naslednji dejavniki:

• endokrini (hipertiroidizem, hipoparatiroidizem, hiperkortizolizem, diabetes, hipogonadizem);
• podhranjenost in pomanjkanje kalcija v prehrani;
• prekomerno uživanje alkohola, nikotina, kave (več kot 5 skodelic na dan);
• dolgotrajna uporaba (več kot 4 tedne) kortikosteroidov, heparina, antikonvulzivov;
• genetski dejavniki: nepopolna osteogeneza, nizka najvišja kostna masa;
• drugi dejavniki: kronična odpoved ledvic, zmanjšana absorpcija kalcija v črevesju, dolgotrajna imobilizacija, telesna nedejavnost.

Incidenca primarne osteoporoze v razvitih državah je 25-40%, pri čemer ta bolezen prevladuje med belimi ženskami. Do starosti 70 let ima 40 % belih žensk v anamnezi vsaj en osteoporotični zlom. Med temnopoltimi Afričankami je incidenca osteoporoze 11-12 %. Med prebivalci Moskve so osteoporozo ledvenih vretenc pri populaciji žensk, starih 50 let in več, odkrili pri 23,6%. Pogostnost zlomov kosti pri ženskah v starostni skupini 50-54 let se poveča 4-7-krat v primerjavi z moškimi iste starosti in še naprej narašča v starejših starostnih skupinah. Pri ženskah, ki so utrpele zlome kosti, osteoporozo najdemo v 70% primerov.

V kostnem tkivu nenehno potekajo procesi tvorbe in resorpcije. V procesih njegovega nastajanja imajo vodilno vlogo osteoblasti, pri resorpciji pa osteoklasti (slika 14). V obdobju doseganja največje kostne mase procesi tvorbe prevladujejo nad procesi resorpcije. Izgubo kostne mase v menopavzi spremlja predvsem poškodba kosti s prevlado gobaste snovi (telesa vretenc, distalni deli kosti podlahti itd. (slika 15).

Senilna osteoporoza se razvije po 70 letih in je značilna predvsem poškodba dolgih kosti s pogostejšim zlomom vratu stegnenice. Pri enaki stopnji izgube kostne mase je resnost njenega pomanjkanja pri starejših ženskah v prvi vrsti odvisna od velikosti njene najvišje mase. Pomanjkanje spolnih hormonov v menopavzi lahko neposredno in posredno vpliva na stanje kostnega tkiva.

Patogeneza

Za patogenezo osteoporoze v pogojih pomanjkanja estrogena je značilno:

• povečana občutljivost na obščitnični hormon zaradi povečanja vsebnosti receptorjev obščitničnega hormona v kostnem tkivu in povečane resorpcije;
• zmanjšanje ravni kalcitonina, ki spodbuja sintezo kalcitriola v ledvicah in s tem zmanjšanje absorpcije kalcija;
• povečano izločanje Ca z urinom;
• zmanjšana absorpcija Ca v črevesju;
• zmanjšana hidroksilacija vitamina D v ledvicah;
• nezadostna oskrba kostnega tkiva s kalcijem

Neposredni učinek ekso- in endogenih spolnih hormonov (estradiola, progesterona in testosterona) na kostno tkivo poteka preko njihove vezave na specifične receptorje na osteoblastih. Tako je gobasto kostno tkivo nekakšen tarčni organ za spolne hormone.

Procesi tvorbe in resorpcije kostnega tkiva so povezani tudi z vplivom številnih lokalnih dejavnikov, ki imajo lahko zaviralni in stimulativni učinek na osteoblaste in osteoklaste. Tako proliferacijo, diferenciacijo in splošno aktivnost osteoblastov (sintezo kolagena, tvorbo kostnega matriksa) spodbujajo transformacijski rastni faktor, insulinu podobni rastni faktorji (somatomedini), α-mikroglobulin, osteopektin in drugi dejavniki. Stimulacijo proliferacije, diferenciacije in resorptivne aktivnosti osteoklastov izvajajo prostaglandini E2, interlevkini-1 in -6, vazoaktivni intestinalni peptid, interferon, faktor tumorske nekroze, limfotoksini, faktor koloniziranja makrofagov itd. S starostjo povezana izguba dela gobasta plast moti strukturo kosti in prispeva k nastanku zlomov.

Splošno sprejeta hipoteza o mehanizmu razvoja osteoporoze temelji na ideji o zaščitnem učinku estrogenov na kostno tkivo. Zmanjšanje ravni estrogenih učinkov različnih etiologij naredi kostno tkivo bolj občutljivo na absorpcijski učinek paratiroidnega hormona in / ali vitamina D3. Zaščitni učinek estrogena se uresničuje preko kalcitonina, katerega izločanje estrogen spodbuja. V zvezi s tem se v postmenopavzi poveča potreba po Ca, za vzdrževanje katerega ravnovesja je potrebno dopolniti dnevno potrebo v količini od 500 do 1500 mg. V skladu s spremembami kostne gostote, ko se zmanjša za 10%, se tveganje za zlome hrbtenice in proksimalne stegnenice poveča za 2-3 krat.

Zmanjšanje gostote gobaste snovi vretenc v zgodnji postmenopavzi je neposredno povezano z začetnim volumnom kostnega tkiva: večja kot je gostota slednjega, večja je absolutna izguba. Izguba kostnega tkiva je še posebej velika v zgodnji postmenopavzi, ko se masa gobaste snovi vretenčnih procesov zmanjša za 5% na leto, kortikalne plasti pa za 1,5%.

Pri razvoju starostnega AP igra obščitnični hormon vlogo posrednika. Spremembe mineralne homeostaze in pomanjkanja kostnega tkiva se razvijejo v ozadju zmanjšane funkcije obščitničnih žlez, endokrinega delovanja ledvic in drugih manifestacij starostne involucije.

Klinična slika

Osteoporoza se razvija postopoma in je lahko dolgo časa neodkrita. Manifestacija njegovih značilnih simptomov doseže največ po približno 10-15 letih (slika 16).

Glavni klinični simptomi so bolečine v kosteh, zlasti pogosto v kosteh ledvenega ali prsnega dela hrbtenice, ki se lahko spremenijo v sliko radikulitisa. Pojavi se počasno zmanjšanje višine s tem povezanimi spremembami drže, postopno omejevanje motorične aktivnosti hrbtenice in izguba telesne teže.

Pogosto se bolniki dolgotrajno brez zadostnega učinka zdravijo zaradi »radikulitisa«, napačno diagnosticiranega diseminiranega plazmocitoma, metastaz malignega tumorja in več poškodb hrbtenice.

Zlomi so pozna in najbolj izrazita manifestacija osteoporoze. Pogosto pride do zlomov doma pri padcu z višine. Najpogostejši zlomi so radius in vretenca. Zlasti tragični so zlomi kolka, smrtnost pri katerih v prvih šestih mesecih opazimo v 20-25% primerov, huda invalidnost pa v 40-45% primerov.

Diagnoza osteoporoze

1. Študija anamneze
2. Določitev telesne teže in višine
3. Določanje mineralne kostne gostote

Enofotonski denzitometri Običajno se uporablja za merjenje mineralne gostote kosti v roki, distalnem delu podlakti ali spodnjem delu noge. Oprema tega razreda je enostavna za uporabo, mobilna, majhna in majhna teža ter ne zahteva ločenega prostora ali dolgotrajnega usposabljanja operaterja. Trajanje ene študije (brez analize podatkov) je 5-10 minut. Enofotonski denzitometri se lahko uporabljajo za presejalne študije.

Vendar je treba upoštevati, da se kazalniki mineralne gostote distalnih delov kostnega skeleta pri znatnem številu žensk v peri- in postmenopavzi lahko malo razlikujejo od norme in ne odražajo vedno presnovnih sprememb, povezanih s starostjo.

Dvofotonska rentgenska denzitometrija temelji na uporabi modifikacije dvofotonskih radionuklidnih denzitometrov. Najnovejši modeli omogočajo pregled poljubne kosti in celotnega skeleta v dveh ali več projekcijah. Čas preiskave se s povečanjem detektorjev znatno skrajša. Trajanje študije je 1-15 minut, odvisno od neposredne naloge in modela naprave.

Kvantitativna računalniška tomografija. Glavne pomanjkljivosti te metode so povezane s težavami, ki nastanejo pri preučevanju majhnih kosti zaradi tako imenovanega "učinka delnega volumna" in z relativno veliko skupno dozo sevanja med dolgotrajnimi dinamičnimi opazovanji.

Ultrazvočna denzitometrija. Ima prednosti pri pregledu žensk po menopavzi, saj so v ozadju pomanjkanja estrogena prizadete predvsem trabekularne kosti. Predmet študije je običajno petna kost.

Rentgenska diagnostika- informativno za izgubo mase kostnega tkiva nad 30%.

Za oceno aktivnosti procesov tvorbe in resorpcije kosti ter za dinamično oceno učinkovitosti zdravljenja se zatečejo k določanju biokemičnih markerjev.

Preprečevanje

Ohranjanje kostne mase je lažja naloga kot obnavljanje. V zvezi s tem je še posebej pomembno preprečevanje osteoporoze, ki ga mora ženska izvajati vse življenje. V tem primeru je treba resno pozornost nameniti tvorbi najvišje kostne mase in ustvarjanju okostja z največjo močjo do obdobja pubertete ter preprečevanju postmenopavzalnih in starostnih pomanjkljivosti v mineralni sestavi kostnega tkiva.

Ker so genetske determinante kostnega tkiva vnaprej določene, je treba glavno pozornost nameniti okoljskim dejavnikom, obdobju rasti kosti v adolescenci, nosečnosti, dojenju in perimenopavzi.

• hranljiva prehrana z zadostnim vnosom živil, ki vsebujejo kalcij;
• telesna aktivnost, "sposobnost padca";
• opustitev slabih navad (kajenje, kava, alkohol);
• vzdrževanje rednega menstrualnega cikla v reproduktivni dobi;
• aktivno oglaševanje dajanja prednosti mlečnim pijačam pred gaziranimi;
• pravočasno prepoznavanje rizičnih skupin;
• predpisovanje dodatkov vitamina D in kalcija, vklj. in pri ženskah, starejših od 70 let;
• preprečevanje postopnega zmanjševanja peri- in postmenopavzalne izgube kostne mase se doseže tudi z dajanjem spolnih hormonov

Splošno sprejeto je, da naj bi ženska po menopavzi prejela 1200-1500 mg kalcija na dan, kar je po možnosti nadomestiti s prehransko prehrano. Najbolj naraven vir kalcija so mlečni izdelki. V primeru pomanjkanja encimov, alergije na mleko ali težav z lipidi v krvi se lahko uporabljajo kalcijeve tablete. Vitamin D spodbuja absorpcijo kalcija v črevesju, zmanjšuje aktivnost paratiroidnega hormona in povečuje aktivnost procesov nastajanja kosti.

Zdravljenje

Ker je patogeneza postmenopavzalne osteoporoze precej zapletena in dvoumna, je cilj zdravljenja tega kontingenta bolnikov blokirati procese resorpcije kostnega tkiva in hkrati aktivirati procese tvorbe kosti.

Za zdravljenje osteoporoze se uporabljajo:

1. Pripravki spolnih hormonov:
   • estrogeni + gestageni, v obliki mono-, dvo- in trifaznih pripravkov;
   • estrogeni + androgeni
2. kalcitonin
3. bisfosfonati
4. vitamin D

I. Mehanizem zaščitnega učinka estrogenov na kostno tkivo:

• aktivacija sinteze kalcitonina;
• blokada aktivnosti paratiroidnega hormona z zmanjšanjem njegove sinteze ali zmanjšanjem občutljivosti osteoklastov;
• zmanjšana občutljivost kostnega tkiva na absorpcijski učinek metabolitov vitamina D3;
• aktivacija procesov hidroksilacije vitamina D 3 v ledvicah in njegova pretvorba v aktivno obliko 1,25-dihidroksiholekalciferol;
• povečana absorpcija kalcija v črevesju;
• zmanjšanje kataboličnega učinka tiroksina zaradi povečane sinteze tiroglobulina

Optimalni odmerki estrogena za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze:

• estradiol valerat 2 mg na dan;
• konjugirani estrogeni - 0,625 mg

Zaščitni učinek gestagenov na kostno tkivo se kaže kot neposredni učinek preko specifičnih receptorjev na osteoblastih in posredno z zaviranjem glukokortikoidnih receptorjev in zmanjšanjem njihovega zaviralnega učinka na kostno tkivo.

Kontraindikacije za hormonsko nadomestno zdravljenje osteoporoze:

• tumorji maternice, jajčnikov in mlečnih žlez;
• krvavitev iz maternice neznanega izvora;
• akutni tromboflebitis;
• akutna trombembolična bolezen;
• trombembolične motnje, povezane z uporabo estrogena;
• odpoved ledvic in jeter;
• hude oblike sladkorne bolezni

Med nadomestnim zdravljenjem je potrebno spremljanje krvnega tlaka, onkocitološki pregled, genitalni ultrazvok in mamografija enkrat na tri mesece ter redna udeležba bolnic na mini predavanjih in skupinskih pogovorih o prednostih in varnosti hormonskega zdravljenja.

Hormonska terapija po menopavzi ostaja zdravljenje izbire za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze po menopavzi.

Hormonsko nadomestno zdravljenje pozitivno vpliva na kostno maso. S placebom nadzorovana študija je pokazala, da je bila po treh letih neprekinjenega zdravljenja mineralna sestava kosti podlakti za 9 % večja kot pri ženskah v placebo skupini (slika 17).

Za preprečevanje osteoporoze je indicirano predpisovanje hormonskih zdravil za obdobje 5-8 let po menopavzi. Pri izvajanju nadomestnega zdravljenja se ne le ustavi izguba kostne mase, ampak se poveča tudi mineralna gostota kostnega tkiva tako v hrbtenici kot, kar je pomembno, v vratu stegnenice.

II. kalcitonin(CT) je predpisana v primerih potrjene osteoporoze ob prisotnosti kontraindikacij za uporabo spolnih hormonov ali če ima bolnik negativen odnos do njih.

Glavni biološki učinek CT:

• zavira resorpcijo kosti z zaviranjem aktivnosti in zmanjšanjem števila osteoklastov;
• ima izrazit analitičen učinek na bolečine v kosteh zaradi interakcije s P-endorfini;
• spodbuja reparativno tvorbo kosti med zlomi, blokira razgradnjo kolagena;
• poveča oskrbo kosti s kalcijem in fosforjem

Tvorbo KT v telesu lahko spodbudimo z dajanjem testosterona, estrogenov, gestagenov in kombiniranih estrogensko-progestagenskih zdravil.

V klinični praksi se široko uporablja sintetični CT, ki je 20-40-krat bolj aktiven od naravnega (tabela 4).

Bolniki naj poleg jemanja CT prejemajo 600-1200 mg kalcija dnevno. Neželeni učinki so opaženi v 10-30% primerov (slabost, omotica, poliurija, mrzlica, vročinski utripi).

III. bisfosfonati(xidifon) - aktivni analogi pirofosfata, ki blokira procese resorpcije kosti in se predpisuje v odmerku 5-7 mg / kg telesne mase 14 dni, en tečaj zdravljenja vsake 3 mesece. Glede na biokemijske in denzitometrične študije se določi prenehanje resorpcije kosti. V velikih odmerkih lahko bisfosfonati blokirajo mineralizacijo kosti (!).

IV. Vitamin D 3. Njegov biološki učinek je:

• stimulacija absorpcije kalcija in fosforja v črevesju;
• hkratni vpliv na procese resorpcije in tvorbe kostnega tkiva z blokado izločanja paratiroidnega hormona;
• povečanje koncentracije kalcija in fosforja v matriksu in spodbujanje njegovega zorenja;
• vpliva na rastne faktorje, kar pomaga povečati trdnost kosti

Odmerek vitamina D3 prilagajamo v prvih dveh tednih pod nadzorom ravni kalcija v serumu. Kasneje je potrebno spremljanje ravnovesja kalcija vsake 2-3 mesece. Vnos vitamina D je indiciran vse življenje, saj lahko služi kot učinkovit način za preprečevanje senilne osteoporoze.

Aktivacijo procesov nastajanja kosti lahko dosežemo z dajanjem natrijevega fluorida, anaboličnih steroidov in aktivnih oblik vitamina D. Natrijev fluorid v odmerku 75 mg z dodatkom kalcija ima dolgotrajen anabolični učinek na kostno tkivo. Anabolični steroidi se lahko uporabljajo pri hudi osteoporozi pri starejših, vendar neželeni učinki (hirzutizem, zmanjšan glas, povečane aterogene lipidne frakcije itd.) Omejujejo njihovo uporabo za dolgo časa.

Kljub raznolikosti metod preprečevanja in zdravljenja postmenopavzalne osteoporoze je najbolj smiseln način posega za preprečevanje in patogenetsko utemeljeno zdravljenje uporaba spolnih hormonov.

Resen argument v prid predpisovanja hormonskega nadomestnega zdravljenja ženskam katere koli starosti za preprečevanje in zdravljenje stanj pomanjkanja hormonov je dokaz o 50-odstotnem zmanjšanju tveganja za zlome podlakti in vratu stegnenice po zdravljenju, opravljenem med prvim zdravljenjem. 5-7 let od menopavze.

Zaradi pomembnega zdravstvenega in socialnega pomena problematike postmenopavzalne osteoporoze ter znatnih materialnih stroškov, povezanih z zdravljenjem in rehabilitacijo bolnic z osteoporozo in zlomi kosti v sodobni družbi, so presejalni pregledi za identifikacijo rizične skupine.

• Izvedba prvega presejanja pri 50 letih nam omogoča, da ločimo tri stopnje tveganja, utemeljimo potrebo po hormonskih učinkih in razjasnimo čas ponovnega pregleda;
• Presejanje pri starosti 70 let omogoča natančnejšo napoved stopnje tveganja ženske do starosti 80 let

Osteoporoza (OP) se razvija postopoma in se pogosto klinično odkrije po zlomih, kar je podlaga, da jo imenujemo »prikrita epidemija«. Po mnenju strokovnjakov WHO je AP danes ena najpogostejših bolezni: v Evropi, ZDA in na Japonskem za AP trpi 75 milijonov ljudi, od vseh bolnikov z AP pa je 80 % žensk. Menijo, da ima AP ena od treh žensk, starejših od 50 let. V moskovski populaciji je bila incidenca AP po epidemiološki študiji pri bolnikih, starih 50 let in več, 33,8%. Treba je opozoriti, da pojavnost AP narašča s starostjo, zato podaljševanje pričakovane življenjske dobe v zadnjih desetletjih v razvitih državah in s tem povezano hitro povečanje števila starejših ljudi, zlasti žensk, vodita do povečanja pojavnosti ta bolezen. Z vidika prognoze bolnikov in možnosti javnega zdravja so zlomi stegnenice zaradi AP najhujši. Relativno tveganje smrti po takšnih zlomih je 6-krat večje kot v splošni populaciji ustrezne starosti. Polovica bolnikov, ki preživijo zlom kolka, nikoli ne zapusti svojega doma, približno 30 % pa jih potrebuje stalno pomoč od zunaj. Ocena svetovnega trenda je pokazala, da je le zaradi staranja svetovnega prebivalstva pojavnost zlomov, na primer vratu stegnenice, v obdobju od 2005 do 2050. se mora podvojiti. V luči tako katastrofalnega porasta incidence zlomov je očitna potreba po obsežnih preventivnih ukrepih kot glavnem sredstvu, s katerim se lahko zoperstavimo temu trendu in nekoliko upočasnimo naraščanje incidence AP.

Trenutno obstajata dve glavni vrsti AP: primarni in sekundarni. Primarni AP je najpogostejši: razmerje med njegovo frekvenco in pogostnostjo vseh oblik sekundarnega AP doseže 4:1. Sekundarni AP lahko razdelimo v dve veliki skupini: AP, ki ga povzroča osnovna bolezen, na primer revmatoidni artritis, in AP, ki je posledica zdravljenja (iatrogeni). V prvem primeru je treba ugotoviti osnovno bolezen, katere simptom je AP, v drugem pa analizirati terapijo, ki je lahko privedla do razvoja AP.

Primarno AP vključuje starostno odvisno izgubo kostne mase in osteopatijo neznane etiologije: juvenilno (AP pri otrocih in mladostnikih), idiopatsko (OP pri mladih in srednjih letih). Najpogostejši pa je primarni AP, ki ga delimo na postmenopavzalni in senilni. Postmenopavzni AP je povezan s pospešeno izgubo kostne mase pri ženskah po prenehanju menstruacije in je posledica pomanjkanja estrogena. Najbolj izrazite spremembe zaradi pomanjkanja estrogena se pojavijo v trabekularni kosti. Za aktivacijo kostnega metabolizma na tkivni ravni je značilno povečanje števila aktiviranih enot za preoblikovanje kosti, hkrati s povečanjem resorpcije se poveča tudi tvorba kostnega tkiva, ki pa ne more v celoti kompenzirati resorpcije, zaradi česar se poveča se nestabilnost kostne trabekularne arhitekture, kar vodi v povečano tveganje za nastanek zlomov trabekularne kosti.

Za senilni AP je značilna sorazmerna izguba trabekularne in kortikalne kosti. Glavni razlogi za razvoj senilne AP pri osebah obeh spolov so zmanjšan vnos kalcija, motena absorpcija v črevesju in pomanjkanje vitamina D, kar lahko privede do sekundarnega hiperparatiroidizma in posledično do pospešene prenove kosti. Eden od dejavnikov, ki vplivajo na razvoj senilne AP, se šteje za zmanjšanje telesne aktivnosti v starosti. Poudariti je treba, da se v procesu staranja medsebojno delovanje hormonov z rastnimi faktorji in drugimi citokini, ki vplivajo na proces osteoblastogeneze, bistveno spremeni, aktivnost številnih lokalnih dejavnikov pa se zmanjša. Histomorfometrične študije so pokazale pomembno zmanjšanje števila osteoblastov pri teh bolnikih, pa tudi upočasnitev procesov remodeliranja (zmanjšana osteoblastogeneza in osteoklastogeneza, krajša pričakovana življenjska doba osteocitov).

Nizka mineralna kostna gostota (BMD) ni povezana s posebnimi kliničnimi manifestacijami in, kot je navedeno zgoraj, so glavni klinični simptom AP zlomi kosti, ki se razvijejo z minimalno travmo, od katerih so najbolj značilni zlomi prsnega in ledvenega vretenca, distalni podlaket in proksimalni del stegnenice. Zlomi vretenc se lahko kažejo z zmanjšanjem višine, povečanjem torakalne kifoze, zmanjšanjem razdalje med rebrnimi loki in grebeni iliak ter pojavom razdalje med zatiljem in steno pri merjenju višine. Bolečine v hrbtu zaradi zlomov vretenc nimajo posebnih značilnosti, saj so lahko akutne (na primer s kompresijskim zlomom) in kronične (s postopnim ugrezanjem teles vretenc pod težo lastnega telesa). Zlomi vretenc v kombinaciji z bolečino omejujejo bolnikovo sposobnost opravljanja dnevnih aktivnosti (oblačenje, pospravljanje, kuhanje, pomivanje posode); zaradi povečane kifoze se izgubi ortostatska stabilnost, kar lahko poveča tveganje za padce.

Diagnoza bolezni OP je osredotočena na dva parametra, ki označujeta trdnost kosti: BMD in kakovost kosti. Treba je opozoriti, da trenutno ni nobenih kliničnih in instrumentalnih metod za oceno kakovosti kostnega tkiva, razen BMD, zato v klinični praksi za diagnosticiranje AP uporabljajo določanje kostne mase, katere ekvivalent je BMD, merjeno z rentgensko denzitometrijo.

Znano je, da se na podlagi EBM preiskave po kriterijih WHO ženska postavi diagnozo in nato poda priporočila. Če se odkrijejo normalni kazalniki MKG - T-score več kot -1 standardni odklon - se bolniku pojasni pomen zadostnega vnosa kalcija s hrano, ustrezne telesne dejavnosti in negativnih učinkov kajenja in zlorabe alkohola. Če je vrednost T med -1 in -2 standardna odklona pod povprečjem za zdravo mlado odraslo osebo, je treba k preventivnim ukrepom dodati dodatke kalcija in vitamina D, v primeru vrednosti T pod - 2,5 standardne deviacije, je potrebno predpisati antiresorptivno terapijo.

Treba pa je opozoriti, da normalna BMD, izmerjena z EBM, ne zagotavlja vedno, da bolnica ne bo imela zloma, zato po mnenju nekaterih strokovnjakov ni priporočljivo pregledati vseh žensk po menopavzi z EBM. Danes so dejavniki tveganja (RF) za AP dobro raziskani in jih je enostavno določiti pri vsaki ženski. Ti dejavniki tveganja vključujejo nizko telesno težo; prejšnji zlomi zaradi minimalne travme; starševski zlomi kolka; trenutno kajenje; dolgotrajna peroralna uporaba glukokortikoidov; dnevno uživanje alkohola v količini treh ali več kozarcev piva po 285 ml ali treh ali več kozarcev vina po 120 ml; revmatoidni artritis in drugi vzroki sekundarne AP. Pri tem je osnova za identifikacijo pacientov, pri katerih je indicirana terapija, strategija iskanja posameznih primerov, ki je sestavljena iz identifikacije posameznikov z visokim tveganjem za zlome na podlagi ocene dejavnika tveganja, prednost pri diagnostiki pa ni dejstvo, prisotnosti AP, vendar oceno tveganja za nastanek zloma.

Mednarodna fundacija za osteoporozo in WHO priporočata, da se tveganje za zlom zaradi krhkosti izrazi kot kratkoročno absolutno tveganje, tj. verjetnost dogodka v obdobju 10 let. 10-letno obdobje je bilo izbrano, ker zajema pričakovano trajanje zdravljenja in vključuje razvoj ugodnih učinkov, ki se nadaljujejo po prenehanju zdravljenja.

Algoritem za prepoznavanje posameznih primerov visokega tveganja za zlome je v Združenem kraljestvu razvila strokovna skupina specialistov pod vodstvom J. Kanisa, pri čemer je upoštevala interakcijo kliničnih dejavnikov tveganja za zlome, starost in prisotnost ali odsotnost podatkov o BMD. . Z orodjem FRAXTM (http://www.shef.ac.uk/FRAX) je mogoče izračunati 10-letno verjetnost zloma kolka in drugih pogostih zlomov, povezanih z AP (vretenca, radiusa in nadlahtnice), pri starejših odraslih iz 40. do 90 let.

V zvezi s tem novi pristopi k diagnostiki AP, ki temeljijo na določanju absolutnega tveganja za zlome, izraženega kot verjetnost razvoja zloma v naslednjih 10 letih življenja, omogočajo začetek zdravljenja pri bolnikih s predhodnimi zlomi z minimalnim travma in pri bolnikih, starih 65 let in več, s prisotnostjo drugih FR brez upoštevanja IPC. Pri bolnikih, mlajših od 65 let, se terapevtska taktika določi na podlagi kombinacije dejavnikov tveganja in rezultatov denzitometrije.

Zdravljenje AP vključuje tako terapijo brez zdravil (opustitev slabih navad, telesna vadba, preprečevanje padcev) kot farmakološko intervencijo. Glavni cilj terapevtske intervencije pri postmenopavzalnem AP je normalizacija procesa preoblikovanja kosti, kar vodi do stabilizacije ali povečanja MKG, izboljšane kakovosti kosti in zmanjšane incidence zlomov z ustreznim zmanjšanjem potrebnih stroškov za bolnike in zdravstvene organe.

Patogenetska terapija AP vključuje zdravila, ki upočasnjujejo resorpcijo kosti: bisfosfonate (BP), kalcitonine, selektivne modulatorje estrogenskih receptorjev, estrogene, pa tudi zdravila, ki primarno pospešujejo tvorbo kosti (paratiroidni hormon) in zdravila z večplastnim delovanjem (vitamin D in njegovi aktivni metaboliti), dvojno delovanje - poveča tvorbo kosti in zmanjša razgradnjo kosti (stroncijev ranelat).

Zdravila prve izbire pri zdravljenju AP so BF. Zavirajo povečano resorpcijo kosti v postmenopavzi s fizikalno-kemijsko vezavo na hidroksiapatit na resorptivni površini in neposrednim učinkom na osteoklaste, kar vodi do motenj njihove presnove in funkcionalne aktivnosti, indukcije njihove apoptoze, kar prispeva k premiku ravnovesja v smeri tvorbe kosti. Med BP za zdravljenje postmenopavznega AP se v klinični praksi uporablja ibandronska kislina (Bonviva) - zdravilo, ki ob jemanju 1 tablete v odmerku 150 mg enkrat na mesec ali v odmerku 3 mg IV enkrat na 3 mesece. , vodi do normalizacije metabolizma kosti in povečanja BMD, kar zmanjša tveganje za zlome. Učinkovitost in prenašanje vsakodnevnega peroralnega odmerjanja zdravila Bonviva, vključno s podaljšanimi režimi odmerjanja, in intravensko uporabo pri AP po menopavzi so ocenili v številnih randomiziranih kliničnih preskušanjih (RCT).

Randomizirano, dvojno slepo, multicentrično (73-centrično) klinično preskušanje (BONE) pri 2946 ženskah po menopavzi z enim do štirimi zlomi vretenc in MKG ledvene hrbtenice manj kot -2,0 SD T-rezultatom je pokazalo učinkovitost dnevnega odmerka 2,5 mg ibandronata intermitentno odmerjanje 20 mg vsak drugi dan prvih 24 dni vsake 3 mesece v zvezi z zmanjšanjem tveganja za zlome vretenc po 3 letih zdravljenja za 62 % oziroma 50 % (p< 0,001 в сравнении с плацебо) на фоне приема 500 мг кальция/сут и 400 МЕ/сут витамина D. Данные ретроспективного анализа продемонстрировали, что ежедневный прием снижал риск внепозвоночных переломов на 69% (p = 0,012) в группе высокого риска (с МПК шейки бедра < -3,0 SD по Т-критерию). Кроме того, показана хорошая переносимость перорального ибандроната . Изучение биопсийного материала подвздошной кости, проведенное в рамках исследования BONE, показало отсутствие негативного влияния препарата на минерализацию костной ткани .

Za optimizacijo privrženosti bolnika sta bila izvedena dva RCT z uporabo bolj priročnega enkrat-mesečnega režima odmerjanja ibandronata. Multicentrično (5 mest), dvojno slepo, s placebom nadzorovano RCT MOPS (mesečna pilotna študija peroralne uporabe) je preučevalo učinek različnih odmerkov (50 mg, 100 mg in 150 mg) ibandronata, danega enkrat na mesec, na resorpcijo kosti pri 144 zdrave ženske v postmenopavzi. V navedenih odmerkih je zdravilo učinkovito zaviralo resorpcijo kosti, kar je potrjeno predvsem z zanesljivim in značilnim znižanjem ravni markerjev kostne pregradnje (CTX v serumu in CTX v urinu), medtem ko je v skupinah, ki so prejemale 100 mg in 150 mg. , CTX v serumu se je zmanjšal za 40,7 % oziroma 56,7 %, CTX v urinu pa za 34,6 % oziroma 54,1 % (p< 0,001 по сравнению с плацебо) . По причине небольшого числа участниц исследования и отсутствия приема ими препаратов кальция и витамина D возникла необходимость в дальнейшей оценке перорального приема ибандроната 1 раз в месяц, в связи с чем было инициировано исследование MOBILE (the Monthly Oral iBandronate in Ladies).

MOBILE je bil multicentrični (65 mest, 1609 bolnikov), dvojno slep RCT faze III z vzporednimi skupinami, zasnovan za primerjavo učinkovitosti in varnosti enakovrednosti peroralnega ibandronata enkrat na mesec z dnevnim odmerjanjem 2,5 mg. Po 1 letu se je povprečna BMD v ledvenem delu hrbtenice povečala za 4,3% pri jemanju zdravila 50 mg peroralno 2 dni zapored enkrat na mesec, za 4,1% pri jemanju 100 mg enkrat na mesec, za 4,9% v režimu - 150 mg. 1-krat na mesec in za 3,9% pri jemanju 2,5 mg na dan. ANOVA analiza variance nam je omogočila, da smo dokazali pomembno višjo učinkovitost režima 150 mg enkrat na mesec v primerjavi z dnevnim odmerjanjem. Znatno povečanje BMD hrbtenice, opaženo po 1 letu pri vseh režimih jemanja ibandronata enkrat na mesec, je bilo potrjeno po dveh letih študije: za 5,3 %, 5,6 % in 6,6 % pri jemanju 50/50 mg, 100 mg in 150 mg. mg oziroma za 5,0 % pri dnevnem odmerku 2,5 mg. Poleg tega je prišlo do povečanja BMD v proksimalnem delu stegnenice v vseh zdravljenih skupinah po 1 letu zdravljenja. Po 2 letih je bilo povečanje MKG pri odmerku 150 mg mesečno značilno večje kot pri dnevnem odmerku 2,5 mg (p< 0,05) . При всех режимах приема один раз в месяц были получены результаты не хуже, чем при ежедневном приеме; однако статистический анализ продемонстрировал преимущество дозы 150 мг, принимаемой один раз в месяц.

Rezultati študije so dosledno potrdili, da peroralna uporaba ni bila povezana s povečanim tveganjem za neželene učinke in je imela varnostni profil, enak tistemu pri placebu. V dveh RCT dnevna in občasna uporaba ibandronata pri starejših odraslih ni povečala tveganja za neželene učinke in ni vplivala na kalcifikacijo aorte. Relativno veliki odmerki, potrebni za enkrat mesečno odmerjanje, niso pomembno vplivali na celotno prenašanje ibandronata.

48-tedenski, multicentrični, odprti RCT z vzporednimi skupinami je ocenil učinkovitost peroralnega ibandronata (2,5 mg/dan) glede na trajanje intervala med zdravilom in zajtrkom (30 ali 60 minut). V 30-minutnem intervalu je prišlo do manjšega povečanja BMD v ledvenem delu hrbtenice in proksimalnem delu stegnenice v primerjavi z izhodiščnimi vrednostmi, pa tudi do manj izrazitega zmanjšanja markerjev kostne premene kot v 60-minutnem intervalu.

12-mesečno, multicentrično (65 centrov), dvojno slepo, dvojno maskirano RCT (MOTION) z vzporednimi skupinami je pokazalo primerljivost rezultatov dinamike BMD v ledvenem delu hrbtenice in proksimalnem delu stegnenice s tedenskim vnosom 70 mg alendronata in mesečni vnos 150 mg ibandronata po letu dni zdravljenja. Tako je bilo povečanje MKG hrbtenice 5,1 % oziroma 5,78 %, celotnega indikatorja kolka pa 2,94 % oziroma 3,03 % za ibandronat oziroma alendronat. Tako manj pogosta uporaba ibandronata ni vplivala na učinkovitost antiresorptivnega zdravljenja.

Uporabo ibandronata za zdravljenje pomenopavznega AP z intravensko injekcijo so raziskali v več programih. Najnovejša med njimi je bila 2-letna študija DIVA, ki je pokazala primerljive učinke ibandronata na BMD in kostne markerje pri različnih načinih dajanja – 2 mg intravensko vsaka 2 meseca ali 3 mg vsake 3 mesece v primerjavi z dnevnim 2,5 mg peroralno. Pomembno je poudariti, da je bila letna kumulativna doza (ACD) za intravensko uporabo 12 mg na leto, za peroralno uporabo pa približno 5,5 mg/leto, kar je povezano z nizko absorpcijo zdravila v prebavilih, ki je približno 0,6 % odmerka, vzetega peroralno. Vsi bolniki so prejeli dodatnih 500 mg kalcija in 400 i.e. vitamina D. Po 2 letih zdravljenja je bilo v skupini, ki je prejemala 3 mg ibandronata intravensko, povečanje BMD hrbtenice 6,3 % v primerjavi s 4,8 % pri dnevnem odmerjanju 2,5 mg. (R< 0,05). Обе внутривенные дозы препарата показали больший прирост МПК по сравнению с исходными данными, в том числе в области проксимального отдела бедра по сравнению с ежедневным приемом.

Prenašanje intravenskega ibandronata je bilo primerljivo z dnevnim peroralnim ibandronatom, pri čemer so se neželeni učinki, povezani s študijskim zdravilom, pojavljali s podobnimi stopnjami, in sicer 39,0 % oziroma 33,3 %. Opozoriti je treba, da je bil pri intravenski uporabi gripi podoben sindrom pogostejši (4,9 %). Povezan je bil predvsem s prvim dajanjem zdravila, pojavil se je v prvih 24 urah po intravenski injekciji, imel je blago ali zmerno intenzivnost in izzvenel neodvisno ali po jemanju antipiretikov po 1-2 dneh brez resnih posledic za bolnika. Neželeni učinki, povezani z okvaro ledvic, so bili redki (pri manj kot 3 % žensk v vsaki skupini), zmanjšanje očistka kreatinina pa je bilo približno enako pri bolnicah vseh treh skupin (14-17 %).

Učinkov različnih odmerkov in režimov odmerjanja ibandronata na tveganje za zlome v zgoraj opisanih študijah niso posebej preučevali. Vse študije so zabeležile klinične zlome z radiografsko potrditvijo kot neželeni dogodek. Iz tega razloga sta bili izvedeni dve metaanalizi študij, da bi ocenili učinek ibandronata na incidenco nevretenčnih zlomov, pri čemer so določili odvisnost učinka od letnega kumulativnega odmerka zdravila. V metaanalizi so Cranney A. et al. Visoki odmerki ibandronata (150 mg enkrat na mesec 2 leti in 3 mg intravensko vsake 3 mesece) so zmanjšali tveganje za nevretenčne zlome za 38 % v primerjavi z 2,5 mg na dan. Učinkovitost visokih odmerkov je bila potrjena v metaanalizi, ki so jo leta 2008 objavili Harris S. T. in sod., ki je pokazala, da je dvoletna uporaba teh režimov v primerjavi s placebom pomembno zmanjšala tveganje za šest večjih zlomov (ključnice, nadlahtnice, podlakti). , medenice, kolka in golenice) za 34,4 % (p = 0,032), vseh nevretenčnih zlomov za 29,9 % (p = 0,041) in kliničnih zlomov za 28,8 % (p = 0,010). Visoki odmerki ibandronata so v primerjavi s placebom podaljšali čas do šestih večjih zlomov (p = 0,031), vseh nevretenčnih zlomov (p = 0,025) in kliničnih zlomov (p = 0,002).

V vsakdanji klinični praksi so terapevtske koristi zdravljenja s peroralnimi difosfonati pogosto izničene z dejstvom, da bolnik ne upošteva zdravnikovih navodil in ne jemlje predpisanih zdravil. Hkrati je dosledno upoštevanje zdravniških receptov glavni dejavnik, ki določa učinkovitost zdravljenja. Za zdravljenje kroničnih bolezni, ki vključuje postmenopavzalni AP, je značilna nizka stopnja skladnosti z zdravniškimi recepti. Posledično manj pogosto peroralno odmerjanje zdravila, ki zmanjša dražilni učinek bisfosfonatov na sluznico požiralnika in pomaga zmanjšati pojav neželenih učinkov iz prebavil, zagotavlja večje udobje pri dolgotrajni terapiji. Poleg tega imajo bolniki s postmenopavznim AP v prisotnosti kontraindikacij za peroralno jemanje bisfosfonatov, pa tudi nezmožnosti ostati v pokončnem položaju eno uro ali v primeru jemanja velikega števila tablet za zdravljenje komorbidnih stanj. možnost prejemanja dolgotrajne antiresorptivne terapije z intravenskim dajanjem zdravila z dokazanim učinkom na zmanjšanje tveganja za zlome.

Literatura

1. Nacionalna fundacija za osteoporozo 2004. Statistika bolezni.
2. Cauley J. A., Thompson D. E., Ensrud K. C. et al. Tveganje umrljivosti po kliničnih zlomih // Osteoporosis Int., 2000; 11: 556-561.
3. Klinična priporočila “Osteoporoza. Diagnoza, preprečevanje, zdravljenje,« uredila L. I. Benevolenskaya, O. M. Lesnyak. M.: GEOTAR-Media, 2008, 74-75.
4. Kanis J. A., Johnell O., Oden A., Johanson H. in McCloskey E. FRAXTM in ocena verjetnosti zlomov pri moških in ženskah iz Združenega kraljestva // Osteoporosis Int. 2008, april; 19 (4): 385-397.
5. Chesnut C. H., Skag A., Christiansen C. et al. Učinki peroralnega ibandronata, ki se daje vsak dan ali občasno, na tveganje zlomov pri postmenopavzalni osteoporozi // J Bone Miner Res. 2004, avgust; 19 (8): 1241-1249.
6. Recker R. R., Weinstein R. S., Chesnut C. H. 3rd et al. Histomorfometrična ocena dnevnega in intermitentnega peroralnega ibandronata pri ženskah s postmenopavzalno osteoporozo: rezultati študije BONE // Osteoporos Int. 2004, marec; 15 (3): 231-237.
7. Reginster J. Y., Wilson K. M., Dumont E., Bonvoisin B., Barrett J. Mesečni peroralni ibandronat dobro prenašajo in so učinkoviti pri ženskah po menopavzi: rezultati mesečne peroralne pilotne študije // J Clin Endocrinol Metab. 2005, september; 90(9):5018-5024.
8. Miller P. D., McClung M. R., Macovei L. et al. Mesečno peroralno zdravljenje z ibandronatom pri osteoporozi po menopavzi: 1-letni rezultati študije MOBILE // J Bone Miner Res. 2005, avgust; 20 (8): 1315-1322.
9. Reginster J. Y., Addami S., Lakatos P. et al. Učinkovitost in toleranca peroralnega ibandronata enkrat na mesec pri osteoporozi po menopavzi: 2-letni rezultati študije MOBILE // Ann Rheum Dis. 2006, maj; 65 (5): 654-661.
10. Ettinger M. P., Felsenberg D., Harris S. T. et al. Starost ne vpliva na varnost in prenašanje peroralnega dnevnega in intermitentnega ibandronata // J Rheumatol. oktober 2005; 32 (10): 1968-1974.
11. Tanko L. B., Qin G., Alexander P., Bagger Y. Z., Christiansen C. Učinkoviti odmerki ibandronata ne vplivajo na 3-letno napredovanje kalcifikacije aorte pri starejših ženskah z osteoporozo // Osteoporos Int. 2005, februar; 16 (2): 184-190.
12. Tanko L. B., McClung M. R., Schimmer R. C. et al. Učinkovitost 48-tedenskega peroralnega zdravljenja z ibandronatom pri osteoporozi po menopavzi, če ga jemljemo 30 v primerjavi s 60 minutami pred zajtrkom // Bone 2003, apr.; 32 (4): 421-426.
13. Miller P. D., Epstein S., Sedarati F., Reginster J. Y. Enkrat mesečni peroralni ibandronat v primerjavi s tedenskim peroralnim alendronatom pri osteoporozi po menopavzi: rezultati študije MOTION head-to-head // Curr Med Res Opin 2008, Jan; 24 (1): 207-213.
14. Delmas P. D., Adami S., Strugala C. et al. Intravenske injekcije ibandronata pri ženskah po menopavzi z osteoporozo: enoletni rezultati študije intravenskega dajanja odmerkov // Arthritis Rheum. 2006, junij; 54 (6): 1838-1846.
15. Cranney A., Wells G., Adachi R. Zmanjšanje nevretenčnih zlomov z visokim v primerjavi z nizkim odmerkom ibandronata: metaanaliza podatkov o posameznih bolnikih // Ann Rheum Dis. 2007. V. 66 (Dodatek 2): 681.
16. Harris S. T., Blumentals W. A., Miller P. D. Ibandronat in tveganje za nevretenčne in klinične zlome pri ženskah s postmenopavzalno osteoporozo: rezultati metaanalize študij faze III // Curr Med Res Opin. 2008, januar; 24 (1): 237-245.

N. V. Toroptsova, Doktor medicinskih znanosti
O. A. Nikitinskaja, Kandidat medicinskih znanosti
IR RAMS, Moskva

domov » Irina » Sodobne možnosti medikamentoznega zdravljenja pomenopavzalne osteoporoze in načini reševanja kompliance. Postmenopavzalna osteoporoza: kako preprečiti zlom kosti? Estrogensko zdravilo za zdravljenje postmenopavzalne osteoporoze