Catad_tema Patologija novorojenčkov - članki

Sodobni pristopi k parenteralni prehrani novorojenčkov

Predavanje za praktike
E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Državna ustanova Znanstveni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo (direktor - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor V.I. Kulakov), Ruska akademija medicinskih znanosti. Moskva

Parenteralno prehrano (PN) novorojenčkov pri nas uporabljamo že več kot dvajset let, v tem času pa se je nabralo veliko podatkov tako o teoretičnih kot praktičnih vidikih njene uporabe. Čeprav se zdravila za PN aktivno razvijajo in proizvajajo po vsem svetu, so na voljo pri nas, ta način hranjenja pri novorojenčkih ni pogosto uporabljen in ni vedno primeren.

Razvoj in izboljšanje metod intenzivne terapije, uvedba terapije s surfaktantom, visokofrekvenčne ventilacije in nadomestnega zdravljenja z intravenskimi imunoglobulini so pomembno izboljšali preživetje otrok z zelo nizko in ekstremno nizko telesno težo. Tako je po podatkih Znanstvenega centra za staranje in nosečnost Ruske akademije medicinskih znanosti iz leta 2005 stopnja preživetja nedonošenčkov s težo 500-749 g znašala 12,5%; 750-999 g - 66,7%; 1000-1249 g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7 %. Izboljšanje stopnje preživetja izjemno nedonošenčkov je nemogoče brez široke in kompetentne uporabe parenteralne prehrane, popolnega razumevanja zdravnikov presnovnih poti substratov PN, sposobnosti pravilnega izračuna odmerkov zdravil, napovedovanja in preprečevanja možnih zapletov.

JAZ. METABOLIČNE POTI PP SUBSTRATOV

Namen izvajanja PP je zagotoviti sintezne procese beljakovin, ki, kot je razvidno iz diagrama na sliki 1, zahtevajo aminokisline in energijo. Energija se dobavlja z vnosom ogljikovih hidratov in maščob in, kot bo razloženo v nadaljevanju, je lahko razmerje teh substratov drugačno. Pot presnove aminokislin je lahko dvojna - aminokisline se lahko porabijo za izvajanje proteinsko sintetičnih procesov (kar je ugodno) ali pa v pogojih pomanjkanja energije vstopijo v proces glukoneogeneze s tvorbo sečnine (kar je neugodno) . Seveda se v telesu vse te aminokislinske transformacije odvijajo sočasno, vendar je prevladujoča pot lahko drugačna. Tako je bilo v poskusu na podganah dokazano, da se v pogojih prekomernega vnosa beljakovin in nezadostnega vnosa energije 57% nastalih aminokislin oksidira v sečnino. Da bi ohranili zadostno anabolično učinkovitost PP, je treba zaužiti vsaj 30 neproteinskih kilokalorij na vsak gram aminokislin.

II. OCENA UČINKOVITOSTI PP

Ocenjevanje učinkovitosti PN pri kritično bolnih novorojenčkih je težko. Klasična merila, kot sta povečanje telesne mase in povečanje debeline kožne gube v akutnih situacijah, odražajo predvsem dinamiko metabolizma vode. V odsotnosti ledvične patologije je mogoče uporabiti metodo za oceno povečanja sečnine, ki temelji na dejstvu, da če molekula aminokisline ne vstopi v sintezo beljakovin, se razgradi in tvori molekulo sečnine. Razliko v koncentraciji sečnine pred in po vnosu aminokislin imenujemo prirastek. Nižja kot je (do negativnih vrednosti), večja je učinkovitost PP.

Klasična metoda določanja dušikove bilance je izjemno delovno intenzivna in je malo verjetno uporabna v široki klinični praksi. Uporabljamo približen izračun dušikove bilance, ki temelji na dejstvu, da je 65 % dušika, ki ga otroci izločijo, sečninski dušik. Rezultati uporabe te tehnike dobro korelirajo z drugimi kliničnimi in biokemičnimi parametri in omogočajo spremljanje ustreznosti terapije.

III. PRIPRAVKI ZA PARENTERALNO PREHRANO

Viri aminokislin. Sodobna zdravila tega razreda so raztopine kristalnih aminokislin (CAA). Proteinski hidrolizati imajo številne pomanjkljivosti (neuravnotežena aminokislinska sestava, prisotnost balastnih snovi) in se v neonatologiji ne uporabljajo več. Najbolj znana zdravila tega razreda so Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Rousselle Morisita). Sestava RCA se nenehno izboljšuje. Zdaj poleg zdravil za splošno uporabo nastajajo tako imenovana ciljna zdravila, ki spodbujajo ne le optimalno absorpcijo aminokislin v določenih kliničnih stanjih (ledvična in jetrna odpoved, hiperkatabolična stanja), temveč tudi izločanje vrst neravnovesje aminokislin, ki je neločljivo povezano s temi stanji.

Ena od smeri ustvarjanja ciljnih zdravil je razvoj posebnih zdravil za novorojenčke in dojenčke, ki temeljijo na aminokislinski sestavi materinega mleka. Posebnost njegove sestave je v visoki vsebnosti esencialnih aminokislin (približno 50%), cisteina, tirozina in prolina, v majhnih količinah pa sta prisotna fenilalanin in glicin. V zadnjem času je bilo ugotovljeno, da je treba v sestavo RCA za otroke uvesti tavrin, katerega biosinteza iz metionina in cisteina je pri novorojenčkih zmanjšana. Tavrin (2-aminoetansulfonska kislina) je bistvena AA za novorojenčke. Tavrin je vključen v več pomembnih fizioloških procesov, vključno z regulacijo dotoka kalcija in nevronske razdražljivosti, razstrupljanjem, stabilizacijo membran in regulacijo osmotskega tlaka. Taurin sodeluje pri sintezi žolčnih kislin. Tavrin preprečuje ali odpravlja holestazo in preprečuje nastanek degeneracije mrežnice (razvija se pri pomanjkanju tavrina pri otrocih). Najbolj znana zdravila za parenteralno prehrano dojenčkov: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (uvoz v Rusko federacijo je prenehal leta 2004). Obstaja mnenje, da glutaminske kisline (ne zamenjujte z glutaminom!) Ne smete dodajati RKA za otroke, saj je povečanje vsebnosti natrija in vode v glialnih celicah, ki ga povzroča, neugodno pri akutni cerebralni patologiji. Obstajajo poročila o učinkovitosti dajanja glutamina med parenteralno prehrano novorojenčkov.

Koncentracija aminokislin v pripravkih je običajno od 5 do 10 %; pri popolni parenteralni prehrani je odmerek aminokislin (suha snov!) 2-2,5 g/kg.

Viri energije. Zdravila v tej skupini vključujejo emulzije glukoze in maščobe. Energijska vrednost 1 g glukoze je 4 kcal. 1 g maščobe je približno 9-10 kcal. Najbolj znane maščobne emulzije so Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B. Braun), Lipovenosis (Fresenius Kabi) Delež energije, dobavljene z ogljikovimi hidrati in maščobami, je lahko različen. Uporaba maščobnih emulzij oskrbi telo s polinenasičenimi maščobnimi kislinami in pomaga zaščititi steno vene pred draženjem s hiperosmolarnimi raztopinami. Zato je treba upoštevati, da je uporaba uravnoteženega PN boljša, vendar je v odsotnosti maščobnih emulzij mogoče otroku zagotoviti potrebno energijo samo iz glukoze. Po klasični shemi PN prejmejo otroci 60-70% svoje nebeljakovinske energije iz glukoze in 30-40% iz maščob. Ko se maščobe vnašajo v manjših deležih, se zadrževanje beljakovin v telesu novorojenčka zmanjša.

IV. DOZIRANJE ZDRAVIL ZA PP

Pri izvajanju popolne PN za novorojenčke, starejše od 7 dni, mora biti odmerek aminokislin 2-2,5 g / kg, maščobe - 2-4 g / kg, glukoze - 12-15 g / kg na dan. V tem primeru bo oskrba z energijo do 80-110 kcal / kg. Navedenim odmerkom se je treba približati postopoma, povečevati količino danih zdravil glede na njihovo prenašanje, pri tem pa ohraniti potrebno razmerje med plastičnimi in energetskimi substrati (glej algoritem za izdelavo programov PP).

Približna dnevna energijska potreba je:

V. ALGORITEM ZA RAZVOJ PROGRAMA PP

1. Izračun skupne količine tekočine, ki jo otrok potrebuje na dan

2. Odločanje o uporabi zdravil za namensko infuzijsko terapijo (volemična zdravila, intravenski imunoglobulini ipd.) in njihove količine.

3. Izračun količine koncentriranih raztopin elektrolitov/vitaminov/mikroelementov, ki jih potrebuje otrok, glede na fiziološke dnevne potrebe in obseg ugotovljenega pomanjkanja. Priporočeni odmerek kompleksa vodotopnih vitaminov za intravensko aplikacijo (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml/kg (v razredčitvi 10 ml), odmerek kompleksa maščobotopnih vitaminov (Vitalipid Children's, Fresenius). Kabi) je 4 ml/kg na dan.

4. Določitev volumna raztopine aminokislin na podlagi naslednjega približnega izračuna:
- Pri predpisovanju skupnega volumna tekočine 40-60 ml/kg - 0,6 g/kg aminokislin.
- Pri predpisovanju skupnega volumna tekočine 85-100 ml/kg - 1,5 g/kg aminokislin
- Pri predpisovanju skupnega volumna tekočine 125-150 ml/kg - 2-2,5 g/kg aminokislin.

5. Določitev volumna maščobne emulzije. Na začetku uporabe je njegov odmerek 0,5 g / kg, nato se poveča na 2-2,5 g / kg.

6. Določitev volumna raztopine glukoze. Če želite to narediti, od prostornine, dobljene v koraku 1, odštejte prostornine, dobljene v korakih 2-5. Prvi dan PN je predpisana 10% raztopina glukoze, drugi 15%, tretji dan - 20% raztopina (pod nadzorom glukoze v krvi).

7. Preverjanje in po potrebi korekcija razmerij med plastično in energijsko podlago. Če je energijska oskrba na 1 g aminokislin premajhna, je treba povečati odmerek glukoze in/ali maščobe ali zmanjšati odmerek aminokislin.

8. Razdelite prejete količine zdravil. Hitrost njihovega dajanja je izračunana tako, da je skupni čas infundiranja do 24 ur na dan.

VI. PRIMERI RAZVOJA PP PROGRAMOV

Primer 1. (Mešani PP)

Otrok težak 3000 g, star 13 dni, diagnosticirana intrauterina okužba (pljučnica, enterokolitis), 12 dni na mehanski ventilaciji, ni prebavljal vbrizganega mleka, trenutno hranjen po sondi z iztisnjenim materinim mlekom 20 ml 8-krat na dan. dan.
1. Skupna prostornina tekočine 150 ml/kg = 450 ml. S hrano prejme 20 x 8 = 160 ml. S pijačo dobite 10 x 5 = 50 ml. Prejeti 240 ml intravensko
2. Uvedba namenskih zdravil ni predvidena.
3. 3 ml 7,5% kalijevega klorida, 2 ml 10% kalcijevega glukonata.
4. Odmerek aminokislin - 2g/kg = 6g. Potreba po dodatnem dajanju aminokislin je približno 3 g. Pri uporabi zdravila Aminoven Infant 6%, ki vsebuje 6 g aminokislin, bo njegova prostornina 50 ml.
5. Odločeno je bilo dajanje 1 g/kg maščobe (polovica odmerka, ki se uporablja za polno PN), kar bo pri uporabi zdravila Lipovenoz 20% ali Intralipid 20% (20g v 100 ml) znašalo 15 ml.
6. Volumen tekočine za dajanje glukoze je 240-5-50-15 = 170 ml
7. Potreba po energiji je 100 kcal/kg = 300 kcal
Z mlekom dobi 112 kcal
Z maščobno emulzijo - 30 kcal
Energijski primanjkljaj je 158 kcal, kar ustreza 40 g glukoze (glede na to, da 1 g glukoze daje 4 kcal). Zahteva dajanje 20% glukoze.
8. Naloge:

Rast novorojenčkov in nedonošenčkov se po rojstvu ne ustavi ali upočasni. Skladno s tem se postnatalna potreba po kalorijah in beljakovinah ne zmanjša! Dokler nedonošenček ni sposoben popolne enteralne absorpcije, je pomembno parenteralno pokrivanje teh potreb.

To še posebej velja za subvencije glukoze takoj po rojstvu, sicer obstaja tveganje za hudo hipoglikemijo. S postopnim uveljavljanjem enteralne prehrane lahko parenteralno infuzijsko terapijo zmanjšamo.

Uporaba računalniških programov (npr. Visite 2000) za štetje in pripravo infuzijskih raztopin in zdravil zmanjša tveganje za napake in izboljša kakovost [E2].

Volumen infuzije

1. dan (rojstni dan):

Vnos tekočine:

• Skupni volumen infuzije se lahko spreminja glede na ravnotežje, krvni tlak, enteralno absorpcijsko sposobnost, raven sladkorja v krvi in ​​dodatni žilni dostop (npr. arterijski kateter + 4,8-7,3 ml/dan).

Vitamin K

• nedonošenčki s telesno maso > 1500 g: 2 mg peroralno (če je otrok v zadovoljivem stanju), drugače 100-200 mcg/kg telesne mase intramuskularno, subkutano ali počasi intravensko.
• nedonošenčki s porodno težo< 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• alternativa: 3 ml/kg telesne teže Vitalipid dojenček od prvega dne življenja.

Pozor: subvencije za glukozo so približno 4,2 mg/kg/min - spremljajte raven sladkorja, po potrebi dajte višje koncentracije, če imate centralni kateter!

2. dan življenja: vnos tekočine se poveča za 15 ml/kg telesne teže/dan glede na ravnovesje, diurezo, specifično težo urina, edeme in telesno težo. Dodatno:

• Natrij, kalij, klorid, odvisno od laboratorijskih podatkov.
• Intravenska glukoza: 8-10 (-12 pri donošenih novorojenčkih) mg/kg/min glukoze. povečati ali zmanjšati odmerek glede na raven krvnega sladkorja in glukozurije, cilj: normoglikemija.
• Maščobna emulzija 20% 2,5-5 ml/kg na 24 ur na telesno težo< 1500 г.
• Vitamini: 3 ml/kg Vitalipid infant in 1 ml/kg Soluvit-N.
• Glicero-1-fosfat 1,2 ml/kg/dan.

3. dan življenja: vnos tekočine se poveča za 15 ml/kg telesne teže/dan glede na ravnotežje, diurezo, specifično težo urina, edeme in telesno težo. Dodatno:

• Maščobna emulzija 20% - povečajte odmerek na 5-10 ml/kg/dan.
• Magnezij, cink in mikroelementi (pri nedonošenčkih z gestacijsko starostjo< 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

Po tretjem dnevu življenja:

• Vnos tekočine je treba povečati približno: do 130 (-150) ml/kg/dan, odvisno od telesne teže, ravnotežja, diureze, specifične teže urina, edema, nezaznavne izgube tekočine in dosegljivega kaloričnega vnosa (velika variabilnost).
• Kalorije: povečajte vsak dan, če je mogoče. Cilj: 100-130 kcal/kg/dan.
• Povečanje enteralnega hranjenja: volumen enteralne prehrane se poveča glede na klinično stanje, rezidualni volumen v želodcu in rezultate opazovanja medicinskega osebja: za 1-3 ml/kg na hranjenje (pri hranjenju po sondi se največji volumen poveča pri enteralni prehrani je 24-30 ml/dan).
• Beljakovine: pri popolni parenteralni prehrani je cilj vsaj 3 g/kg/dan.
• Maščoba: največ 3-4 g/kg/dan IV, kar je približno 40-50 % parenteralno zaužitih kalorij.

Upoštevajte aplikacijo/način uporabe:

Pri perifernem venskem dostopu je največja dovoljena koncentracija glukoze v raztopini za infundiranje 12%.

Pri centralnem venskem dostopu se lahko koncentracija glukoze po potrebi poveča na 66 %. Vendar mora biti delež raztopine glukoze v celotni infuziji enak< 25-30 %.

Vitamini morajo biti zaščiteni pred svetlobo (rumeni infuzijski sistem).

Nikoli ne dajajte kalcijevega in natrijevega bikarbonata skupaj! Možna je dodatna infuzija kalcija, ki jo je mogoče prekiniti med dajanjem natrijevega bikarbonata.

Kalcij, intravenozne maščobne emulzije in heparin skupaj (združeni v eni raztopini) se oborijo!

Heparin (1 i.e./ml): dovoljen skozi popkovnični arterijski kateter ali periferni arterijski kateter, ne preko silastičnega katetra.

Pri izvajanju fototerapije moramo maščobne emulzije za intravensko dajanje zaščititi pred svetlobo (rumeni “infuzijski set s filtrom, zaščiten pred svetlobo”).

Raztopine in snovi

Previdno Vse raztopine za infundiranje v steklenicah vsebujejo aluminij, ki se med shranjevanjem sprošča iz stekla! Aluminij je nevrotoksičen in lahko povzroči nevrološke razvojne motnje pri nedonošenčkih. Zato, kadar je le mogoče, uporabljajte zdravila v plastičnih steklenicah ali velikih steklenih embalažah.

Ogljikovi hidrati (glukoza):

• Pri popolni parenteralni prehrani nedonošenčki potrebujejo do 12 mg/kg/min glukoze, vsaj 8-10 mg/kg/min, kar ustreza 46-57 kcal/kg/dan.
• Prekomerno dodajanje glukoze povzroči hiperglikemijo [E], povečano lipogenezo in pojav zamaščenih jeter [E2-3]. Poveča se proizvodnja CO2 in posledično minutni volumen dihanja [E3], poslabša se metabolizem beljakovin [E2-3].
• Visoke ravni krvnega sladkorja pri nedonošenčkih povečajo tveganje za obolevnost in umrljivost ter umrljivost zaradi nalezljivih vzrokov [E2-3, odrasli].
• Dajanju glukoze >18 g/kg se je treba izogibati.

nasvet: v primeru hiperglikemije je treba zmanjšati dodajanje glukoze, lahko se predpiše insulin. Inzulin se adsorbira na stenah infuzijskega sistema, zato je treba uporabiti infuzijske sisteme iz polietilena ali pa infuzijski sistem predhodno izprati s 50 ml raztopine insulina. K hiperglikemiji so še posebej nagnjeni izrazito nezreli dojenčki in nedonošenčki z infekcijskimi težavami! V primeru vztrajne hiperglikemije je potrebno zgodnje dajanje insulina, da se izognemo dolgotrajni hipokalorični prehrani otroka.

Beljakovine:

• Uporabljajte samo raztopine aminokislin, ki vsebujejo tavrin (Aminopad ali Primene). Pri nedonošenčkih začnite od prvega dne življenja. Za doseganje pozitivne dušikove bilance je potrebnih najmanj 1,5 g/kg/dan [E1]. Pri nedonošenčkih je največja količina 4 g/kg/dan, pri donošenih dojenčkih pa 3 g/kg/dan [E2].
• Raztopine aminokislin je treba hraniti na mestu, zaščitenem pred svetlobo, med infundiranjem zaščita pred svetlobo ni potrebna.

Maščobe:

• Uporabite maščobne emulzije za intravensko dajanje na osnovi mešanice oljčnega in sojinega olja (npr. Clinoleic; verjetno ugodno vpliva na presnovo prostaglandinov) ali na osnovi čistega sojinega olja (npr. Intralipid, LipovenOs 20%).
• Za preprečevanje pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin je treba predpisati najmanj 0,5-1,0 g maščobe/kg/dan, odvisno od sestave emulzije (potreba po linolni kislini je najmanj 0,25 g/kg/dan za nedonošenčke in 0,1 g). /kg/dan za donošene dojenčke) [E4]. Infuzija 24 ur [E2].
• Raven trigliceridov mora ostati< 250 мг/дл [Е4|.
• Maščobne emulzije lahko predpišemo tudi pri hemolitični anemiji in okužbah, razen v primerih, ko raven bilirubina doseže mejo izmenjevalne transfuzije ali v primeru septičnega šoka. Slaba prehrana slabi imunski sistem!

Pazite se acidoze.

Pozor: ob okužbi, kot tudi pri novorojenčkih z ekstremno nizko telesno težo, je potrebno kontrolirati raven trigliceridov v krvi z dajanjem lipidov v odmerku 1-2 g/kg/dan!

Mikrohranila: za dolgotrajno parenteralno prehrano (> 2 tedna) ali pri nedonošenčkih z gestacijsko starostjo< 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Unizinc (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 ml ustreza 650 mcg.
• Potreba: 150 mcg/kg/dan v prvih 14 dneh, nato 400 mcg/kg/dan.
• Peditrace: dajajte s popolno parenteralno prehrano > 2 tedna.
• Selen (Selenaza): z zelo dolgotrajno parenteralno prehrano (meseci!). Potreba: 5 mcg/kg/dan.

Opomba: Peditrace vsebuje 2 mcg/ml selena.

Pozor: Peditrace vsebuje 250 μg/ml cinka - potrebno je znižati subvencijo unicina na 0,2 ml/kg/dan.

vitamini:

V maščobah topni vitamini (Vitalipid infant): v primeru intolerance na intravensko dajanje lipidov lahko Vital lipid dajemo razredčen v aminokislinah ali fiziološki raztopini ali počasi - nerazredčen (18-24 ur prej), največ 10 ml/dan.

Vodotopni vitamini (Soluvit-N): odobreni v Nemčiji za uporabo pri otrocih, starejših od 11 let. V drugih evropskih državah je dovoljeno uporabljati tudi pri novorojenčkih in nedonošenčkih.

Potrebe: Potrebe za skoraj vse vitamine niso natančno znane. Vse vitamine je treba jemati vsak dan, razen vitamina K, ki ga lahko jemljemo enkrat na teden. Ni potrebe po rutinskem določanju ravni vitaminov v krvi.

Posebne opombe:

• Nobeno od naštetih zdravil za parenteralno vitaminsko dopolnjevanje ni odobreno za uporabo pri nedonošenčkih. Vitalipid Infant je odobren za uporabo pri donošenih novorojenčkih, vsa ostala zdravila so dovoljena za uporabo pri otrocih, starejših od 2 ali celo 11 let.
• Navedeni odmerek zdravila Vitalipid Infant (1 ml/kg) je prenizek.
• V maščobi topen Frekavit ima najboljše razmerje med vitaminom A in vitaminom E.

Zapora perifernega venskega dostopa s heparinom, ki se uporablja intermitentno (ne kontinuirano), je sporna.

Laboratorijske preiskave za spremljanje prehrane

Komentiraj: Vsak odvzem krvi za laboratorijsko preiskavo mora biti strogo utemeljen. Pri nedonošenčkih, ki tehtajo > 1200 g in so v stabilnem stanju, zadostujejo rutinske laboratorijske preiskave za spremljanje prehranjenosti enkrat na 2-3 tedne.

Kri:

• Raven sladkorja: najprej spremljajte raven sladkorja vsaj 4-krat na dan, nato vsak dan na tešče. Če glukozurije ni, korekcija ni potrebna, če je raven sladkorja do 150 mg/dl, kar ustreza 10 mmol/l.
• Elektroliti pri prevladujoči parenteralni prehrani: natrij, kalij, fosfor in kalcij pri nedonošenčkih s telesno težo< 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• Trigliceridi: z intravenskim dajanjem maščobe enkrat na teden (cilj< 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• sečnina (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• Kreatinin enkrat na teden.
• Feritin od 4. tedna življenja (železo na recept, norma 30-200 mcg/l).
• Retikulociti od 4. tedna življenja.

Kri in urin: kalcij, fosfor, kreatinin v serumu in urinu enkrat na teden, od 3. tedna življenja naprej. Želene ravni:

• Kalcij v urinu: 1,2-3 mmol/l (0,05 g/l)
• Fosfor v urinu: 1-2 mmol/l (0,031-0,063 g/l).
• Spremljajte, če ravni kalcija in fosforja v urinu ni mogoče zaznati.
• Če je rezultat določanja kalcija in fosforja v urinu 2-krat negativen: povečajte subvencije.

Nadzor diureze

Ves čas izvajanja infuzijske terapije.

Pri nedonošenčkih s telesno težo< 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Cilj: izločanje urina približno 3-4 ml/kg/uro.

Diureza je odvisna od količine vnesene tekočine, zrelosti otroka, tubularne ledvične funkcije, glukozurije itd.

Zapleti pri parenteralni prehrani

Okužbe:

• Dokazana tveganja za bolnišnične okužbe (multivariatna analiza) vključujejo: trajanje parenteralne prehrane, trajanje namestitve centralnega venskega katetra in manipulacijo s katetrom. Zato se je treba izogibati nepotrebnim odklopom infuzijskega sistema [E1b]. Infuzijski sistem odklopite po razkuževanju in samo s sterilnimi rokavicami. S sterilnim prtičkom, namočenim v razkužilo, odstranimo kri in ostanke hranilne infuzijske raztopine iz kanile katetra. Pred vsakim odklopom infuzijskega sistema in po njem razkužite kanilo katetra [vse Elbj.
• Sisteme s parenteralnimi maščobnimi raztopinami je treba zamenjati vsakih 24 ur, ostale vsaj 72 ur (zaključek iz "odrasle" medicine, ki omogoča zmanjšanje odklopov infuzijskega sistema).
• Namestitev katetrov z mikrofiltri (0,2 µm) ni priporočljiva za preprečevanje okužb, povezanih s katetrom [E3].
• V celoti je treba upoštevati priporočila Inštituta Koch za preprečevanje bolnišničnih okužb pri bolnikih na NICU s porodno težo.< 1500 г.

Blokada centralnega venskega katetra.

Perikardialni izliv: Ekstravazacija v osrčnik je življenjsko nevarno stanje. Zato mora biti konec centralnega venskega katetra izven konture srca (pri nedonošenčkih 0,5 cm višje, ko stojijo v jugularni ali subklavialni veni) [E4].

Holestaza: Patogeneza holestaze, povezane s TPN, ni povsem jasna. Najverjetneje govorimo o večfaktorskem dogodku, pri razvoju katerega igrajo skupno vlogo okužba, sestava raztopin za parenteralno prehrano in osnovna bolezen. Nobenega dvoma ni, da čimprejšnji začetek enteralne prehrane, zlasti materino mleko, in sestava prehrane opravljata zaščitno funkcijo. Hkrati je škodljivo pomanjkanje ali presežek prehrane, pomanjkanje ali presežek aminokislin, pa tudi presežek vnosa glukoze. Nedonošenost, zlasti v kombinaciji z nekrotizirajočim enterokolitisom ali septičnimi okužbami, je dejavnik tveganja [E4]. Če se raven konjugiranega bilirubina stalno povečuje brez očitnega razloga, je treba infuzijo lipidov zmanjšati ali prekiniti. Z nenehnim zvišanjem ravni transaminaz. alkalno fosfatazo ali konjugirani bilirubin je treba zdraviti z ursodeoksiholno kislino. Pri PPP > 3 mesecih in vrednosti bilirubina > 50 µmol/l, trombocitopenija< 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

-- [ Stran 1 ] --

PARENTERALNA PREHRANA

NOVOROJENČEK

uredil akademik Ruske akademije znanosti N.N. Volodin Pripravilo Rusko združenje specialistov perinatalne medicine skupaj z Združenjem neonatologov in odobrilo Zvezo pediatrov Rusije Skupina avtorjev:

Prutkin Mark Evgenievich Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yulia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Yuri Ivanovich Monakhova Oksana Anatolyevna Remizov Valerievich Ryumina Irina Ivan ovna Terlyakova Olga Yuryevna Shtatnov Mikhail Konstantinovich Pripravljena metodološka priporočila s sodelovanjem:

Oddelek za bolnišnično pediatrijo št. 1, Ruska nacionalna raziskovalna medicinska univerza poimenovana po. n.

I. Pirogova.

Državna proračunska zdravstvena ustanova "Mestna bolnišnica št. 8" Ministrstva za zdravje Moskve, Državna proračunska zdravstvena ustanova Kolektivne klinične bolnišnice št. 1 Jekaterinburga, Zvezna državna proračunska ustanova NTsAGP poimenovana po. Akademik V.I. Oddelek za pediatrično kirurgijo Kulakov, Ruska nacionalna raziskovalna medicinska univerza poimenovana po. N.I. Pirogov, FFNKC DGOI im. Državna proračunska zdravstvena ustanova Dmitry Rogachev "Otroška mestna bolnišnica Tushino"

Oddelek za zdravje Moskovske ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje

UVOD

Intelektualno in duševno zdravje je odvisno tudi od stanja prehranjenosti v tem obdobju posameznikovega razvoja.

Sodobne tehnike omogočajo preživetje večine prezgodaj rojenih otrok, vključno z izboljšanjem stopnje preživetja otrok, rojenih na robu sposobnosti preživetja. Trenutno je najbolj pereča naloga zmanjšati invalidnost in izboljšati zdravje prezgodaj rojenih otrok.

Uravnotežena in pravilno organizirana prehrana je ena najpomembnejših sestavin dojenja nedonošenčkov, ki določa ne le takojšnjo, ampak tudi dolgoročno prognozo.

Izraz "uravnotežena in pravilno organizirana prehrana" pomeni, da mora predpisovanje posamezne prehranske sestavine temeljiti na otrokovih potrebah po prehranskih sestavinah, ki naj prispevajo k oblikovanju pravilne presnove, kot tudi na posebnih potrebah pri določenih boleznih perinatalnega obdobja, in da je tehnologija predpisovanja prehrane optimalna za njeno popolno asimilacijo.

Poenotiti pristope k parenteralni prehrani v ustanovah;

postkonceptualna starost;

Zmanjšajte število zapletov med parenteralno prehrano.

Parenteralno (iz grščine para - približno in enteron - podpora, pri kateri se hranila vnašajo v telo, mimo prebavil.

Parenteralna prehrana je lahko popolna, ko zagotavlja snovi in ​​energijo, ali delna, ko del potreb po hranilih in energiji nadomestijo prebavila.

Indikacije za parenteralno prehrano Parenteralna prehrana (polna ali delna) je indicirana pri novorojenčkih, če je enteralna prehrana nemogoča ali nezadostna (ne pokriva 90 % potreb po hranilih).

Kontraindikacije za parenteralno prehrano.

Parenteralna prehrana se ne izvaja v ozadju ukrepov oživljanja in se začne takoj po stabilizaciji stanja glede na izbrano terapijo.

Kirurški posegi, mehanska ventilacija in potreba po inotropni podpori ne bodo kontraindikacija za parenteralno prehrano.

TEKOČINA

odvisno od potrebe:

1. Zagotavljanje izločanja urina za izločanje produktov 2. Nadomeščanje neobčutljivih izgub vode (z izhlapevanjem iz kože in med dihanjem izgub z znojem pri novorojenčkih praktično ni), tvorba novih tkiv: povečanje telesne mase za 15 g/kg. /dan bo zahtevalo od 10 do 12 ml/kg/dan vode (0,75 ml/g) je potrebno tudi za obnovitev volumna krvi v prisotnosti arterijske hipotenzije ali šoka.

Postnatalno obdobje, odvisno od sprememb v metabolizmu vode in elektrolitov, lahko razdelimo na 3 obdobja: obdobje prehodne izgube telesne teže, obdobje stabilizacije teže in obdobje stabilnega povečanja telesne teže.

V prehodnem obdobju pride do izgube telesne teže zaradi izgube vode, pri nedonošenčkih je priporočljivo čim bolj zmanjšati izgubo telesne teže s preprečevanjem izhlapevanja tekočine, vendar ne sme biti manjša od 2 % teže. ob rojstvu. Za izmenjavo vode in elektrolitov v prehodnem obdobju pri nedonošenčkih v primerjavi z donošenimi so značilne: (1) velike izgube zunajcelične vode in povečanje koncentracije plazemskih elektrolitov zaradi izhlapevanja iz kože, ( 2) manjša stimulacija spontane diureze, (3) nizka toleranca na nihanje volumna krvi in ​​osmolarnosti plazme.

V obdobju prehodne izgube telesne teže se poveča koncentracija natrija v zunajcelični tekočini. Omejitev natrija v tem obdobju zmanjša tveganje za nekatere bolezni pri novorojenčkih, hiponatriemija (125 mmol/l) pa je nesprejemljiva zaradi nevarnosti poškodb možganov. Izguba natrija z blatom pri zdravih donošenih dojenčkih je ocenjena na 0,02 mmol/kg/dan. Priporočljivo je dajanje tekočine v količini, ki omogoča ohranjanje koncentracije natrija v serumu pod 150 mmol/l.

Obdobje stabilizacije mase, za katero je značilno ohranjanje zmanjšanega volumna zunajcelične tekočine in soli, vendar se nadaljnje hujšanje ustavi. Diureza ostane zmanjšana na raven od 2 ml/kg/h do 1 ali manj, frakcijsko izločanje natrija je 1-3 % količine v filtratu. V tem obdobju se izgube tekočine zaradi izhlapevanja zmanjšajo, zato ni potrebno znatno povečanje volumna vbrizgane tekočine; potrebno je nadomestiti izgube elektrolitov, katerih izločanje skozi ledvice že narašča. Povečanje telesne teže glede na porodno težo v tem obdobju ni prioriteta, če je zagotovljena pravilna parenteralna in enteralna prehrana.

Obdobje stabilnega pridobivanja teže: običajno se začne po 7-10 dneh življenja. Pri predpisovanju prehranske podpore so na prvem mestu naloge zagotavljanja telesnega razvoja. Zdrav donošen otrok pridobi v povprečju 7-8 g/kg/dan (največ do 14 g/kg/dan).

Stopnja rasti nedonošenčka mora ustrezati stopnji rasti ploda v maternici - od 21 g/kg pri otrocih z EBMT do 14 g/kg pri otrocih s težo 1800 g ali več. Delovanje ledvic v tem obdobju je še vedno zmanjšano, zato so za vnos zadostnih količin hranil za rast potrebne dodatne količine tekočine (ni mogoče dajati koncentracije natrija v plazmi, ko se natrij dovaja od zunaj v določeni količini). 1,1-3,0 mmol/kg/dan.

Hitrost rasti ni bistveno odvisna od vnosa natrija ob zaužitju tekočine v količini 140-170 ml/kg/dan.

Količina tekočine pri parenteralni prehrani se izračuna ob upoštevanju:

Ravnovesje tekočin Volumen enteralne prehrane (enteralna prehrana do 25 ml/kg se ne upošteva pri izračunu potrebne tekočine in hranil) Dinamika telesne teže Raven natrija Raven natrija vzdržujemo pri 135 mmol/l.

Zvišanje ravni natrija kaže na dehidracijo. V tem primeru je treba količino tekočine povečati, ne da bi izključili natrijeva zdravila. Zmanjšanje ravni natrija je največkrat pokazatelj prekomerne hidracije.

hiponatremija", povezana z okvarjenim delovanjem ledvic in povečanim vnosom natrija v ozadju pospešene rasti.

Količina tekočine pri otrocih z ELBW je treba izračunati tako, da dnevna izguba teže ne presega 4 %, izguba teže v prvih 7 dneh življenja pa ne presega 10 % pri donošenih in 15 % pri nedonošenčkih. . Okvirne številke so predstavljene v tabeli 1.

Tabela 1.

Ocenjene potrebe po tekočini za novorojenčke Dnevni volumen tekočine (ml/kg/dan) v masi, g 750-999 90-100 110-120 120-140 140-1000 ENERGIJA Tabela 2.

Sestavine energijske presnove pri nedonošenčkih.

PROCESI

Najhitrejša rast je pri najmanj zrelih plodovih, zato je treba otroku čim prej zagotoviti energijo za rast. V prehodnem obdobju si prizadevajte za čim manjše izgube energije (nega v termonevtralnem območju, omejitev izhlapevanja s kože, zaščitni način).

energijski vnos enak presnovi v mirovanju - 45-60 kcal/kg.

Vsak dan povečajte kalorično vsebnost parenteralne prehrane za 10-15 kcal / kg s ciljem doseči kalorično vsebnost 105 kcal / kg do 7-10 dni življenja.

Pri delni parenteralni prehrani povečujte skupni energijski vnos z enakim tempom, da dosežete vsebnost kalorij 120 kcal/kg do 7-10 dni življenja.

kalorična vsebnost enteralne prehrane bo dosegla najmanj kcal/kg.

Po prekinitvi parenteralne prehrane nadaljujte s spremljanjem antropometričnih kazalcev in izvajajte prehranske popravke.

Če optimalnega telesnega razvoja ni mogoče doseči samo z enteralno prehrano, nadaljujte s parenteralno prehrano.

ogljikovi hidrati.

Beljakovine pri nedonošenčkih lahko telo delno porabi tudi za energijo. Presežek se porabi za sintezo maščob.

Podobna dela:

“1 ZVEZNA IZOBRAŽEVALNA AGENCIJA DRŽAVNA IZOBRAŽEVALNA INSTITUCIJA VIŠJE STROKOVNEGA IZOBRAŽEVANJA DRŽAVNA UNIVERZA VORONEZH Organizacija in metode zagotavljanja prve pomoči in oskrbe bolnikov. uč. priročnik o disciplini prve pomoči za študente 3. letnika rednih in večernih oddelkov Fakultete za farmacijo Sestavil: Yu.A.

“NAČRT ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO PREBIVALSTVA (OKROŽJE, MESTO, REGIJA) V IZREDNIH SITUACIJAH (METODOLOŠKA PRIPOROČILA) I.Z. Yakovtsov, V.B. Davidov, G.S. Yatsina, O.M. Lyulko Avtorji: Profesor oddelka za urgentno medicino in medicino katastrof Harkovske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje Yakovtsov Ivan Zakharovich izredni profesor oddelka za urgentno medicino in katastrofalno medicino Harkovske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje Vadim Borisovich Davydov izredni profesor.. ."

"ZVEZNA IZOBRAŽEVALNA AGENCIJA DRŽAVNA IZOBRAŽEVALNA INSTITUCIJA VISOKEGA STROKOVNEGA IZOBRAŽEVANJA VORONEZH STATE UNIVERZA VODNIK ZA MEDICINSKO IZOBRAŽEVALNO PRAKSO Izobraževalni in metodološki priročnik za redne študente 3. letnika in 4. izredni tečaj Sestavila založniško-tiskarski center T.G. Trofimova Voronež državne univerze Voronež 20 10 Potrdil znanstveni in metodološki svet farmacevtske..."

“2010 ABC KOMUNICIRANJA NA PODROČJU ZDRAVJA Tuula Koponen (ur.) Delovna skupina za medije projekta Od znanja do akcije (2008-2010) Center za javno zdravje Severne Karelije Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Karelije Državna zdravstvena ustanova Republiški center za medicinsko preventivo Uredila: Tuula Koponen. Soavtorji: A. Partanen, L. Belaya, D. Trofimova, Y. Veselova Prevod: L. Kolomainen Priredba vsebine: A. Partanen, L. Belaya Foto: Tuula Koponen in Tiina Vlasoff ABC...”

“Ministrstvo za zdravje Republike Belorusije IZOBRAŽEVALNA USTANOVA GRODNO DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA Oddelek za pediatrijo št. 2 Oddelek za pediatrično kirurgijo PROIZVODNA PRAKSA MEDICINSKA SESTRA Metodološka priporočila za študente 3. letnika Fakultete za pediatrijo (specialnost I-79 01 02 Pediatrija) Grodno GRSU 2012 UDC 616-053.2:378.4(075.8) BBK 57.3+74.480.276.4ya73 M 42 Priporočil Centralni znanstveni in metodološki svet izobraževalne ustanove GrSMU (protokol št. 4 z dne 29. februarja 2012) ...«

„ODREDEK ZA ZDRAVJE MOSKVSKE VLADE STRINJA ODOBRENI namestnik predsednika, prvi namestnik akademskega medicinskega sveta, vodja oddelka za zdravstveno varstvo L.G. Kostomarova N.F. Plavunov NAČELA ANESTEZIJE PRI OTROCIH S CEREBRALNO PARALIZO Metodološka priporočila št. 1. del Glavni pediatrični nevrolog Oddelka za zdravje T.T. Batysheva Moskva Institucija razvijalec: Znanstveno-praktični center za otroško psihonevrologijo oddelka ..."

"Zvezna agencija za zdravje in socialni razvoj Irkutsk State Medical Medical University Ministrstvo za skupno higieno in higieno otrok in mladostnikov Organizacija zdravstvenih storitev za otroke in mladostnike (metodološka priporočila za študente 6. leta medicine - Preventivna fakulteta) Irkutsk, 2008 Metodološka priporočila za organizacijo zdravstvene oskrbe otrok in mladostnikov / Makarova L.I., Pogorelova I.G., /..."

„Ministrstvo za zdravje Ukrajine Donecka nacionalna univerza poimenovana po. M. Gorky Oddelek za terapevtsko zobozdravstvo MODUL 1 PARODONTALNE BOLEZNI (smernice za samopripravo na praktične vaje iz terapevtske stomatologije za študente 4. letnika Stomatološke fakultete) Donetsk - 2012 UDC 616.314-08 Pedorets A.P., Kosareva L.I., Shabanov V. . N., Tatarenko L.L., Isakova T.I., Horuzhaya R.E., Krapivin S.S., Chepurnyak O.N., Pilyaev A.G., Rosya M.N., Yurovskaya ... »

"receptorji za glutamat (neomidantan) v patogenetski terapiji Parkinsonove bolezni in drugih nevroloških bolezni (metodološka priporočila) Kijev 2009 Ministrstvo za zdravje Ukrajine Akademija medicinskih znanosti Ukrajine Ukrajinski center za znanstvene in medicinske informacije in patentno licenciranje Zaviralci receptorjev glutamata.. ."

„MINISTRSTVO ZA IZOBRAŽEVANJE UKRAJINE SUMSKA DRŽAVNA UNIVERZA METODOLOŠKA NAVODILA ZA PRAKTIČNI POUK V SEKCIJSKEM TEČAJU za tuje študente specialnosti 7. 110101 redni študij 1. DEL Odobril uredniški in založniški svet univerze. Protokol št. 3 z dne 16. septembra 1998 Sumy SumSU 1999 Sestavil: A. N. Romanyuk E. S. Protsenko T. L. Rynzhuk Oddelek za patološko anatomijo Praktična lekcija N 1-2 TEMA. ORGANIZACIJA PATOLOGANATOMSKE SLUŽBE V SISTEMU..."

RCHR (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2015

Bolezni prebavnega sistema pri plodu in novorojenčku (P75-P78)

Neonatologija, Pediatrija

splošne informacije

Kratek opis

Priporočeno
Strokovni nasvet
RSE pri REM "Republiški center za razvoj zdravstva"
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
z dne 30. septembra 2015
Protokol št. 10

Parenteralna prehrana je vrsta umetne prehrane oziroma prehranske podpore, pri kateri se vsa ali določen del hranil vnašajo v telo intravensko, mimo prebavil.

I. UVODNI DEL

Ime protokola: Parenteralna prehrana novorojenčkov
Koda protokola:

Koda(e) ICD-10:

Okrajšave, uporabljene v protokolu:

BP - krvni tlak;

ATP - adenozin trifosfat;

BPD - bronhopulmonalna displazija;

IVL - umetno prezračevanje pljuč;

VLBW - zelo nizka telesna teža (1000-1500 g);

ICU - enota za intenzivno nego;

BCC - volumen krvi v obtoku;

PN - parenteralna prehrana;

CNS - centralni živčni sistem;

HR - srčni utrip;

ENMT - izjemno nizka telesna teža (500-1000 g).

Datum razvoja protokola: 2015

Uporabniki protokola: neonatologi, pediatrični anesteziologi-reanimatologi, pediatri, nutricionisti peri- in neonatalnega oddelka.

Razvrstitev

Razvrstitev:

- polno PP- ko popolnoma nadomesti potrebo po hranilih in energiji, brez sodelovanja prebavil;

- delno PP- ko se del potreb po hranilih in energiji nadomesti z njihovim vnosom skozi prebavila.

Diagnostika

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov

Ocena prostornine tekočine:
Pri predpisovanju parenteralne prehrane za prehranske namene je to določeno s potrebo po naslednjih procesih (UD - A):

Zagotavljanje izločanja urina za odstranjevanje presnovnih produktov;

Nadomestilo neobčutljive izgube vode z izhlapevanjem s kože in med dihanjem (povečanje telesne temperature, povečanje frekvence dihanja >60/min.);

Zagotavljanje tvorbe novih tkiv. Za povečanje teže za 15-20 g/kg na dan je potrebnih 10 do 12 ml/kg vode na dan (0,75 ml/g novega tkiva);

Obnovitev volumna cirkulirajoče krvi (CBV) med šokom.\;

Preprečevanje izgube teže pri nedonošenčkih (manj kot 2 % porodne teže).

Ocena učinkovitosti PN po priporočilih SZO »Lestvice prirasta telesne teže za dečke in deklice (Fenton T.R., 2013)« (Priloga 1).
V obdobju prehodne izgube telesne teže se poveča koncentracija natrija (Na+) v zunajcelični tekočini. Omejitev Na+ v tem obdobju zmanjša tveganje za nekatere bolezni pri novorojenčkih, vendar hiponatremija (<125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери Na+ с калом у здоровых доношенных = 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию Na+ сыворотки крови <150 ммоль/л. Диурез остается сниженным до уровня от 1-2 мл/кг в час и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате.
Pri nedonošenčkih so za izmenjavo vode in elektrolitov v prehodnem obdobju značilne: 1) velike izgube zunajcelične vode in povečanje koncentracije plazemskih elektrolitov zaradi izhlapevanja iz kože; 2) manjša stimulacija spontane diureze; 3) nizka toleranca na nihanja volumna krvi in ​​osmolarnosti plazme (UD - A);.
Pri donošenih dojenčkih je za obdobje stabilizacije teže značilna izguba telesne teže v okviru 4-6% začetne telesne teže v prvih 3 dneh, vendar se nadaljnja izguba teže ustavi. Obdobje stabilnega pridobivanja teže pri donošenih novorojenčkih se običajno začne po 7-10. dnevu življenja.

Pri predpisovanju prehranske podpore so na prvem mestu naloge zagotavljanja ustreznega telesnega razvoja. Zdrav donošen otrok pridobi povprečno 7-8 g/kg na dan (največ do 14 g/kg na dan). Stopnja rasti nedonošenčka mora ustrezati stopnji rasti ploda v maternici - od 21 g/kg pri otrocih z EBMT do 14 g/kg pri otrocih s težo 1800 g ali več.

Količina tekočine pri parenteralni prehrani se izračuna ob upoštevanju:

Ravnovesje tekočine;

Količina enteralne prehrane (enteralna prehrana v količini do 25 ml/kg se ne upošteva pri izračunu potrebne tekočine in hranil);

diureza;

Dinamika telesne teže;

Raven Na+.

Pri dojenčkih z zelo nizko telesno težo (VLBW) in ELBW zvišanje ravni Na+ pogosto kaže na dehidracijo. V tem primeru je treba povečati količino tekočine, ne da bi izključili zdravila, ki vsebujejo Na +, saj je za otroke z ELBW značilen sindrom pozne hiponatremije, povezan z okvarjenim delovanjem ledvic in povečano porabo Na + v ozadju pospešene rasti. Znižanje ravni Na+ je lahko znak prekomerne hidracije.
Količina tekočine pri novorojenčkih je treba izračunati tako, da dnevna izguba teže ne presega 4%, izguba teže v prvih 7 dneh življenja pa ne presega 10% pri donošenih in 15% pri nedonošenčkih. Približne količine vbrizgane tekočine so predstavljene v tabeli. 1.

Tabela 1. Ocenjene potrebe po tekočini za novorojenčke

S parenteralno in enteralno prehrano je potrebno v celoti pokriti vse komponente porabe energije. Le če obstajajo indikacije za popolno PN, je treba vse potrebe zadovoljiti parenteralno. V drugih primerih je treba parenteralno dati samo količino energije, ki ni bila prejeta enteralno. Najvišja stopnja rasti je značilna za najmanj zrele otroke, zato je treba otroku čim prej zagotoviti energijo za rast. V prehodnem obdobju je treba stremeti k čim manjšim izgubam energije (nega v termonevtralnem območju, omejitev izhlapevanja s kože, varovalni režim). V 1.-3. dneh življenja zagotovite oskrbo z energijo, ki je enaka presnovi v mirovanju, 45-60 kcal/kg. Dnevno je treba povečati kalorično vsebnost PN za 10-15 kcal / kg, da bi do 7-10. dne življenja dosegli kalorično vsebnost 105 kcal / kg.

Pri delnem PN je treba z enako hitrostjo povečevati skupni vnos energije, da dosežemo vsebnost kalorij 120 kcal/kg do 7-10. dne življenja. PN je treba prekiniti šele, ko vsebnost kalorij v enteralni prehrani doseže vsaj 100 kcal/kg. Po prekinitvi PN je treba nadaljevati s spremljanjem antropometričnih kazalcev in pravilno prehrano.
Če z izključno enteralno prehrano ni mogoče doseči optimalnega telesnega razvoja, je treba nadaljevati s parenteralno prehrano. Približna poraba energije pri nedonošenčkih je prikazana v tabeli. 2.

tabela 2. Sestavine energijske presnove pri nedonošenčkih

Maščobe so energijsko gostejši substrat kot ogljikovi hidrati. Beljakovine pri nedonošenčkih lahko telo delno porabi tudi za energijo. Odvečne nebeljakovinske kalorije, ne glede na vir, se porabijo za sintezo maščob.

Veverice- je pomemben vir plastičnega materiala za sintezo novih proteinov in energijski substrat pri otrocih z ELBW in VLBW. 30% prejetih aminokislin se lahko uporabi za sintezo novih beljakovin v otrokovem telesu. Ob nezadostnem vnosu neproteinskih kalorij (ogljikovi hidrati, maščobe) se poveča delež beljakovin, ki se porabijo za sintezo energije, manjši delež pa se porabi za plastične namene, kar je nezaželeno. Dodatek aminokislin v odmerku 3 g/kg na dan v prvih 24 urah po rojstvu pri dojenčkih z VLBW in ELBW je varen in je povezan z boljšim povečanjem telesne mase (LE - A);
Pripravki iz albumina, sveže zamrznjene plazme in drugih komponent krvi niso pripravki za parenteralno prehrano. Pri predpisovanju parenteralne prehrane jih ne smemo upoštevati kot vir beljakovin.
Metabolična acidoza ni kontraindikacija za uporabo aminokislin. Ne smemo pozabiti, da je presnovna acidoza v večini primerov manifestacija druge bolezni, ki ni povezana z uporabo aminokislin pri novorojenčkih.

Zahteve po beljakovinah:

Potrebo po beljakovinah določa količina beljakovin, ki temelji na količini, potrebni za sintezo in ponovno sintezo beljakovin v telesu (shranjene beljakovine), porabljeni za oksidacijo kot vir energije in količini izločenih beljakovin.
Optimalna količina beljakovin ali aminokislin v prehrani je odvisna od gestacijske starosti otroka, saj se sestava telesa spreminja z rastjo ploda.
Pri najmanj zrelih sadežih je stopnja sinteze beljakovin običajno višja kot pri bolj zrelih, beljakovine zavzemajo večji delež v novo sintetiziranih tkivih. Torej, mlajša kot je gestacijska starost, večja je potreba po beljakovinah.
Optimalno razmerje beljakovinskih in neproteinskih kalorij v prehrani je enakomerno in se giblje od 4 g/100 kcal ali več pri najmanj zrelih nedonošenčkih do 2,5 g/100 kcal pri bolj zrelih. To omogoča simulacijo sestave telesne teže, značilne za zdrav plod.

Taktika darovanja beljakovin:
Začetni odmerki, hitrost povečevanja in ciljna raven beljakovinskega dodatka glede na gestacijsko starost so prikazani v tabeli 3.
Pri otrocih s porodno težo manj kot 1500 g naj ostane parenteralni beljakovinski dodatek nespremenjen, dokler volumen enteralne prehrane ne doseže 50 ml/kg na dan.
1,2 g aminokislin iz raztopin za parenteralno prehrano ustreza približno 1 g beljakovin. Za rutinske izračune je običajno to vrednost zaokrožiti na najbližji 1 g.
Presnova aminokislin pri novorojenčkih ima številne značilnosti, zato je treba za izvedbo varnega PN uporabiti beljakovinske pripravke, ki so razviti ob upoštevanju značilnosti presnove aminokislin pri novorojenčkih in so dovoljeni od rojstva (0 mesecev). Pripravkov za PN pri odraslih ne smemo uporabljati pri novorojenčkih.
Dodatek aminokislin lahko izvajamo bodisi skozi periferno veno bodisi skozi centralni venski kateter.

Spremljanje varnosti in učinkovitosti beljakovinskih dodatkov
Do danes ni bilo razvitih učinkovitih testov za spremljanje zadostnosti in varnosti parenteralnega dajanja beljakovin. V ta namen je optimalno uporabiti indikator ravnovesja dušika, vendar se v praktični medicini sečnina uporablja za celovito oceno stanja presnove beljakovin.
Spremljanje ravni sečnine je informativno glede varnosti uporabe aminokislin od 2. tedna življenja naprej. Študijo je treba opraviti enkrat na 7-10 dni. Hkrati nizke ravni sečnine (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.

Zahteve za maščobe:
Biološka vloga lipidov je posledica dejstva, da:

So pomemben vir energije;

Maščobne kisline so bistvene za zorenje možganov in mrežnice;

Fosfolipidi so sestavni del celičnih membran in površinsko aktivnih snovi;

Prostaglandini, levkotrieni in drugi vnetni mediatorji so metaboliti maščobnih kislin.

Začetni odmerki, hitrost povečevanja in ciljna raven dodatka maščobe glede na gestacijsko starost so prikazani v tabeli 3.
Če je treba omejiti vnos maščob, odmerka ne smemo zmanjšati pod 0,5-1,0 g/kg na dan, saj prav ta odmerek pomaga preprečevati pomanjkanje esencialnih maščobnih kislin.
Sodobne raziskave kažejo na koristnost uporabe maščobnih emulzij v parenteralni prehrani, ki vsebujejo 4 vrste olj (olivno, sojino olje, ribje olje, srednjeverižni trigliceridi), ki niso le vir energije, ampak tudi vir esencialnih maščobnih kislin, med drugim ω-3 maščobne kisline kisline Zlasti uporaba takih emulzij zmanjša tveganje za nastanek holestaze.

Taktika subvencioniranja maščob

1 g maščobe vsebuje 10 kilokalorij;

Najmanj zapletov povzroči uporaba 20% maščobne emulzije. Maščobne emulzije, odobrene za uporabo v neonatologiji, so podane v tabeli 3;

Infuzijo maščobne emulzije je treba izvajati enakomerno s konstantno hitrostjo ves dan;

Darovanje maščobnih emulzij naj bi po možnosti potekalo skozi periferno veno. Če se infuzija maščobne emulzije izvaja prek običajnega venskega dostopa, morajo biti infuzijske linije povezane čim bližje priključku katetra in uporabiti filter maščobne emulzije;

Sistemi, skozi katere se infundira maščobna emulzija, in brizga z emulzijo morajo biti zaščiteni pred svetlobo;

Največji dovoljeni odmerek pri popolni parenteralni prehrani ne sme preseči 3,0 g/kg na dan;

Maščobni emulziji ne smemo dodajati raztopine heparina.

Taktika predpisovanja maščobnih emulzij je predstavljena v tabeli 3.

Spremljanje varnosti in učinkovitosti dodajanja maščob:
Varnost vnesene količine maščobe spremljamo s spremljanjem koncentracije trigliceridov v krvni plazmi en dan po spremembi hitrosti vnosa. Če ravni trigliceridov ni mogoče nadzorovati, je treba opraviti test bistrosti seruma. V tem primeru je treba 2-4 ure pred analizo prekiniti dajanje maščobnih emulzij.

Običajno ravni trigliceridov ne smejo preseči 2,26 mmol/l (200 mg/dl), čeprav po podatkih nemške delovne skupine za parenteralno prehrano (GerMedSci 2009) ravni trigliceridov v plazmi ne smejo preseči 2,8 mmol/l. Nekatera zdravila (npr. amfotericin in steroidi) vodijo do povečanja koncentracije trigliceridov.
Če je raven trigliceridov višja od sprejemljive, je treba subvencijo maščobne emulzije zmanjšati za 0,5 g/kg na dan.
Stranski učinki in zapleti intravenskega dajanja lipidov, vključno s hiperglikemijo, se pogosteje pojavijo pri hitrosti dajanja, ki presega 0,15 g na 1 kg/h.

Ogljikovi hidrati- glavni vir energije in bistvena sestavina PN, ne glede na gestacijsko starost in porodno težo.
Pri donošenih novorojenčkih - pod 5,5 mg/kg na minuto (po nekaterih podatkih 7,2 g/kg na dan). Pri nedonošenčkih - ko je hitrost vnosa glukoze (enteralno in parenteralno) manjša od 7,5-8 mg / kg na 1 minuto (44 mmol / kg na 1 minuto ali 11,5 g / kg na dan). Osnovna proizvodnja glukoze brez eksogenega dajanja je približno enaka pri donošenih in nedonošenčkih in znaša 3,0-5,5 mg/kg na minuto 3-6 ur po hranjenju.
Pri donošenih novorojenčkih pokriva bazalna proizvodnja glukoze 60-100 % potreb, pri nedonošenčkih pa le 40-70 %. To pomeni, da bodo nedonošenčki brez eksogenega dajanja hitro izpraznili majhne zaloge glikogena in razgradili lastne beljakovine in maščobe. V skladu s tem je najmanjša zahtevana stopnja vnosa glukoze zmanjšati njeno endogeno proizvodnjo.

Tabela 3. Potrebe po tekočini in esencialnih hranilih med parenteralno prehrano v odvisnosti od telesne teže ob rojstvu.

Potrebe po ogljikovih hidratih izračunano na podlagi potreb po kalorijah in stopnje izkoriščenosti glukoze. V primeru prenašanja obremenitve z ogljikovimi hidrati (raven glukoze v krvi ne več kot 8 mmol / l) je treba obremenitev z ogljikovimi hidrati dnevno povečati za 0,5-1 mg / kg na 1 min, vendar ne več kot 12 mg / kg na 1 min. . Taktika dodajanja ogljikovih hidratov 1 g glukoze vsebuje 3,4 kalorije.

Taktika dodelitve predstavljeno v tabeli 3.

Spremljanje varnosti in učinkovitosti dodajanja ogljikovih hidratov Hipoglikemija je življenjsko nevarno stanje, ki lahko povzroči invalidnost.
Raven glukoze v krvi se giblje od 8 do 10 mmol/l, obremenitev z ogljikovimi hidrati pa ne sme biti povečana. Ne smemo pozabiti, da je hiperglikemija pogosto simptom druge bolezni, ki jo je treba izključiti.
Raven glukoze v bolnikovi krvi ostane<3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 минуту.
Pacientova raven glukoze v krvi med kontrolo je<2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.

kalij. K+ je glavni znotrajcelični kation. Njegova glavna biološka vloga je zagotavljanje nevromuskularnega prenosa impulzov (UD - C). Začetni kazalniki subvencij za kalij in stopnja rasti so prikazani v tabeli 4.

Predpisovanje K+ za otroke z ELBW je možno, ko koncentracija v krvnem serumu ne preseže 4,5 mmol / l, od trenutka, ko se vzpostavi ustrezna diureza, običajno ne prej kot 3-4 dni življenja. Povprečna dnevna potreba po K+ pri otrocih z ELBW narašča s starostjo in doseže 3-4 mmol/kg do začetka 2. tedna življenja.
Hiperkalemija je resna težava pri novorojenčkih z ELBW, ki se pojavi tudi pri ustreznem delovanju ledvic in normalni oskrbi s K+ (neoligurična hiperkalemija). Kriterij za hiperkalemijo v zgodnjem neonatalnem obdobju je povečanje koncentracije kalija v krvi za več kot 6,5 mmol / l, po 7 dneh življenja pa za več kot 5,5 mmol / l. Hitro zvišanje ravni K+ v serumu v prvem dnevu življenja pri izjemno nezrelih otrocih je lahko posledica hiperaldesteronizma, nezrelosti distalnih ledvičnih tubulov in presnovne acidoze.
Hipokalemija je stanje, pri katerem je koncentracija K+ v krvi nižja od 3,5 mmol/l. Vzrok hipokalemije v neonatalnem obdobju je prekomerno izločanje K+ z urinom (zlasti pri dolgotrajnem jemanju diuretikov), infuzijsko zdravljenje brez dodajanja K+, redkeje pa velike izgube tekočine z bruhanjem in blatom. Klinično so za hipokalemijo značilne motnje srčnega ritma (tahikardija, ekstrasistola), poliurija. Terapija hipokaliemije temelji na obnavljanju ravni endogenega K+.

Natrij. Na+ je glavni kation zunajcelične tekočine, katere vsebnost določa osmolarnost slednje. Začetni kazalniki subvencije za natrij in stopnja rasti so navedeni v tabeli. 4.
Načrtovano dajanje natrija se začne od 3. do 4. dneva življenja ali od zgodnejše starosti, ko se koncentracija natrija v serumu zniža na manj kot 140 mmol/l (UD - C).
Potreba po natriju pri novorojenčkih je 3-5 mmol/kg na dan.
Otroci z ELBW pogosto razvijejo sindrom "pozne hiponatremije", ki ga povzroča okvarjeno delovanje ledvic in povečan vnos natrija v ozadju pospešene rasti.
Hipernatremija - zvišanje koncentracije natrija v krvi nad 145 mmol/l. Hipernatremija se pri otrocih z ELBW razvije v prvih 3 dneh življenja zaradi velike izgube tekočine in kaže na dehidracijo. Treba je povečati količino tekočine, ne da bi izključili natrijeve pripravke. Redkejši vzrok hipernatriemije je prekomeren intravenski vnos natrijevega bikarbonata ali drugih zdravil, ki vsebujejo natrij.
Hiponatremija (plazemska raven Na< 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
V drugih primerih je dodatno dajanje natrijevih zdravil indicirano, ko se njegova koncentracija v krvnem serumu zmanjša pod 125 mmol / l.

Kalcij in fosfor: Kalcijev ion sodeluje pri različnih biokemičnih procesih v telesu. Zagotavlja živčno-mišični prenos, sodeluje pri krčenju mišic, skrbi za strjevanje krvi in ​​ima pomembno vlogo pri tvorbi kostnega tkiva. Konstantno raven kalcija v krvnem serumu vzdržujejo obščitnični hormoni in kalcitonin. Z nezadostnimi subvencijami fosforja ga zadržujejo ledvice in posledično izginotje fosforja v urinu. Pomanjkanje fosforja vodi do razvoja hiperkalciemije in hiperkalciurije ter posledično do demineralizacije kosti in razvoja osteopenije nedonošenčkov (UD - B); Začetni kazalniki subvencij za kalcij in stopnja rasti so prikazani v tabeli. 4.
Neonatalna hipokalciemija je patološko stanje, ki se razvije, ko je koncentracija kalcija v krvi manjša od 2 mmol/l (ionizirani kalcij<0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Znaki hipokalcemije pri novorojenčku: pogosto asimptomatski, respiratorna odpoved (tahipneja, apneja), nevrološki simptomi (sindrom povečane nevrorefleksne razdražljivosti, konvulzije), zmanjšana kostna gostota.
Znaki pomanjkanja fosforja pri novorojenčkih: zmanjšana kostna gostota, rahitis, zlomi, bolečine v kosteh, srčno popuščanje.

magnezij. Serumska koncentracija je 0,7-1,1 mmol/l.
Vendar pa pravo pomanjkanje magnezija ni vedno diagnosticirano, saj se le približno 0,3 % celotnega telesnega magnezija nahaja v krvnem serumu. Fiziološki pomen magnezija je velik. Magnezij nadzoruje energetsko odvisne procese (ATP), sodeluje pri sintezi beljakovin, nukleinskih kislin, maščob, fosfolipidov, površinsko aktivnih snovi in ​​celičnih membran, sodeluje pri homeostazi kalcija in presnovi vitamina D, je regulator ionskih kanalov in s tem celičnih funkcij. (CNS, srce, mišično tkivo, jetra itd.) (UD - B);.
Magnezij je potreben za vzdrževanje ravni kalija in kalcija v krvi.
Uvajanje magnezija v parenteralno prehrano se začne 2. dan življenja, v skladu s fiziološko potrebo 0,2-0,3 mmol / kg na dan (glej tabelo 4). Pred začetkom jemanja magnezija je izključena hipermagneziemija, zlasti če je ženska med porodom prejemala dodatke magnezija.
Dajanje magnezija skrbno spremljamo in ga prekinemo v primeru holestaze, saj je magnezij eden od elementov, ki ga presnavljajo jetra.
Pri vrednostih magnezija pod 0,5 mmol/l se lahko pojavijo klinični simptomi hipomagneziemije, ki so podobni simptomom hipokalcemije (vključno z epileptičnimi napadi). Če je hipokalciemija neodzivna na zdravljenje, je treba izključiti prisotnost hipomagneziemije.
V primeru simptomatske hipomagnezijemije se magnezijev sulfat predpisuje s hitrostjo magnezija 0,1-0,2 mmol / kg intravensko v 2-4 urah (po potrebi se lahko ponovi po 8-12 urah). Raztopino magnezijevega sulfata 25% pred dajanjem razredčimo najmanj 1:5. Med dajanjem se spremlja srčni utrip in krvni tlak. Vzdrževalni odmerek - 0,15-0,25 mmol / kg na dan intravensko 24 ur.
Hipermagneziemija se diagnosticira, ko so ravni magnezija nad 1,15 mmol/L. Vzroki hipermagnezijemije so prevelik odmerek magnezijevih zdravil, hipermagnezijemija pri materi kot posledica zdravljenja preeklampsije med porodom.
Hipermagneziemija se kaže kot sindrom depresije centralnega živčnega sistema, arterijska hipotenzija, depresija dihanja, zmanjšana gibljivost prebavnega trakta in zastajanje urina.

Tabela 4. Potreba novorojenčkov po elektrolitih med parenteralno prehrano

Cink.
Cink sodeluje pri presnovi energije, makrohranil in nukleinskih kislin. Hitra rast zelo nedonošenčkov določa njihovo večjo potrebo po cinku v primerjavi z donošenimi novorojenčki. Zelo nedonošenčki in otroci z velikimi izgubami cinka zaradi driske, prisotnosti stome in hudih kožnih bolezni zahtevajo vključitev cinkovega sulfata v parenteralno prehrano.

Selen:
Selen je antioksidant in sestavni del aktivne glutation peroksidaze, encima, ki ščiti tkiva pred poškodbami z reaktivnimi kisikovimi spojinami.
Nizke ravni selena so pogoste pri nedonošenčkih, kar prispeva k razvoju BPD in retinopatije nedonošenčkov pri tej kategoriji otrok. Potreba po selenu pri nedonošenčkih je 1-3 mg/kg na dan (pomembno za zelo dolgotrajno parenteralno prehrano več mesecev).
Trenutno pripravki fosforja, cinka in selena za parenteralno dajanje v Kazahstanu niso registrirani, kar onemogoča njihovo uporabo pri novorojenčkih na oddelku za intenzivno nego.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Namen posega/posega:

Zagotovite ustrezno prehrano kritično bolnega novorojenčka, da ga zaščitite pred morebitnimi prihodnjimi zapleti in zagotovite ustrezno rast in razvoj.

Indikacije in kontraindikacije za poseg in/ali poseg:

Kadar enteralna prehrana ni mogoča ali njen volumen ne zadošča za pokritje presnovnih potreb novorojenčka (LE - B).

Indikacije za poseg in/ali poseg:
Indicirana je popolna PN v prvih 24 urah življenja po stabilizaciji stanja:

Nedonošenčki, mlajši od 34 tednov gestacijske starosti ali telesne teže<1800 г (УД - С);

Novorojenčki z gestacijsko starostjo nad 34 tednov in telesno maso >1800 g, če narava njihove bolezni ne dopušča enteralne prehrane.

Delno PN izvajamo pri otrocih z gestacijsko starostjo >34 tednov ali telesno težo >2000 (glukoza, aminokisline). Če učinkovite enteralne prehrane ni mogoče začeti do 3. dne življenja, je indiciran prehod na popolno parenteralno prehrano.

Kontraindikacije za poseg in/ali poseg:

PN se ne izvaja v ozadju ukrepov oživljanja.

Zahteve za poseg in/ali poseg:
Hkrati z začetkom parenteralne prehrane je treba določiti naslednje kazalnike:(UD - B);
- raven glukoze v krvi;
- raven elektrolitov (kalij, natrij, kalcij) v krvi;
- vsebnost celotnega in neposrednega bilirubina, transaminaz v krvi;
- vsebnost trigliceridov v plazmi.

Med parenteralno prehrano je treba dnevno določiti naslednje kazalnike:(UD - B):
- dinamika telesne teže;
- diureza;
- raven glukoze v urinu;
- raven elektrolitov v krvi;
- raven glukoze v krvi (s povečanjem hitrosti vnosa glukoze 2-krat na dan);
- vsebnost trigliceridov v plazmi (s povečevanjem odmerka maščobe).

Pri dolgotrajni (več kot 1 teden) parenteralni prehrani je treba tedensko določiti naslednje kazalnike (UD - B):
- raven glukoze v krvi;
- ravni elektrolitov;
- vsebnost skupnega in neposrednega bilirubina, transaminaz v krvnem serumu;
- ravni trigliceridov v plazmi;
- Raven kreatinina in sečnine v plazmi.

Zahteve za pripravo pacienta:
- Parenteralno prehrano lahko izvajamo preko perifernih, centralnih in globokih linij (UD - B);
- Periferni dostop se uporablja v primerih, ko ni predvidena dolgotrajna parenteralna prehrana in ne bomo uporabljali hiperosmolarnih raztopin;
- Centralni venski dostop se uporablja, kadar je načrtovana dolgotrajna parenteralna prehrana s hiperosmolarnimi raztopinami;
- Koncentracija glukoze v raztopini se običajno uporablja kot posredno merilo osmolarnosti. V periferno veno ni priporočljivo injicirati raztopin s koncentracijo glukoze več kot 12,5%;
- Za natančnejši izračun osmolarnosti raztopine pa lahko uporabite formulo:
Osmolarnost (mosm/l) = [aminokisline (g/l) × 8] + [glukoza (g/l) × 7] + [natrij (mmol/l) × 2] + [fosfor (mg/l) × 0 , 2] - 50;
- Raztopin, katerih izračunana osmolarnost presega 850-1000 mOsm/l, ni priporočljivo dajati v periferno veno;
- V klinični praksi je treba pri izračunu osmolarnosti upoštevati koncentracijo suhe snovi.

Algoritem za izračun programa parenteralne prehrane
Ta shema je približna in upošteva le situacije z uspešno absorpcijo enteralne prehrane. Postopek za izračun parenteralne prehrane pri nedonošenčkih:

Izračun dnevne količine tekočine:
Otrokovo težo v kilogramih pomnožimo z izračunanim odmerkom tekočine na 1 kg telesne teže (glej tabelo 1). Če obstajajo znaki za povečanje ali zmanjšanje vnosa tekočine, se odmerek prilagodi individualno.
V to količino so vključene vse tekočine, dane otroku: parenteralna prehrana, enteralna prehrana, tekočina, ki jo vsebujejo parenteralno dani antibiotiki.
Minimalna trofična prehrana (manj kot 25 ml / kg na dan), ki jo je treba izvesti v prvem dnevu življenja, se ne upošteva pri skupni količini tekočine:
m (kg) × odmerek tekočine (ml/kg/dan) = dnevni odmerek tekočine (ml/dan).

Izračun količine parenteralne prehrane (ob upoštevanju količine enteralne prehrane):
Ko volumen enteralne prehrane preseže trofični nivo: dnevni odmerek tekočine (ml/dan) - volumen enteralne prehrane (ml/dan) = dnevni volumen parenteralne prehrane.

Izračun dnevne količine beljakovinske raztopine.
Otrokovo težo v kilogramih pomnožimo z izračunanim odmerkom parenteralnih beljakovin na 1 kg telesne teže (glej tabelo 6) ob upoštevanju vnesenih enteralno beljakovin (pri čemer volumen enteralne prehrane presega trofično):
m (kg) × odmerek beljakovin (g/kg/dan) = dnevni odmerek beljakovin (g/dan).
Pri uporabi 10% raztopine aminokislin: dnevni odmerek beljakovin pomnožite z 10.
dnevni odmerek beljakovin (g/dan) × 10 = količina 10 % raztopine aminokislin (ml/dan).
Pri izračunu delne parenteralne prehrane v dnevni enteralni hranilni prostornini se izračuna odmerek beljakovin v gramih in rezultat odšteje od dnevnega odmerka beljakovin.

Izračun dnevne količine maščobne emulzije.
Otrokovo težo (kg) pomnožimo z izračunanim odmerkom maščobe na 1 kg telesne teže (glej tabelo 6) ob upoštevanju vnesenih enteralnih beljakovin (z volumnom enteralne prehrane, ki presega trofični):
m (kg) × odmerek maščobe (g/kg/dan) = dnevni odmerek maščobe (g/dan).
Pri uporabi 20% maščobne emulzije: dnevni odmerek maščobe pomnožite s 5, pri uporabi 10% pomnožite z 10, dobite količino v ml/dan:
dnevni odmerek maščobe (g/dan) × 5 = količina 20 % maščobne emulzije (ml/dan).
Pri izračunu delne parenteralne prehrane se odmerek maščobe v gramih izračuna v dnevnem volumnu enteralne prehrane in rezultat odšteje od dnevnega odmerka maščobe.

Izračun dnevne količine elektrolitov.

Izračun odmerka natrija pri uporabi fiziološke raztopine:
m (kg) × odmerek natrija (mmol/l) = volumen NaCl 0,9 % (ml) 0,15.
Izračun odmerka natrija pri uporabi 10% raztopine natrijevega klorida kot dela kombinirane raztopine:
m (kg) × odmerek natrija (mmol/l) = prostornina 10 % NaCl (ml) 1,7.

Izračun odmerka kalija:
m (kg) × odmerek kalija (mmol/l) = volumen K 4 % (ml) 0,56.

Izračun odmerka kalcija:
m (kg) × odmerek kalcija (mmol/l) × 3,3 = prostornina 10 % kalcijevega glukonata (ml).
m (kg) × odmerek kalcija (mmol/l) × 1,1 = prostornina 10 % kalcijevega klorida (ml).

Izračun odmerka magnezija:
m (kg) × odmerek magnezija (mmol/l) = prostornina 25 % magnezijevega sulfata (ml) 2.

Izračun dnevne količine ogljikovih hidratov:
Izračunamo število gramov glukoze na dan: težo otroka v kilogramih pomnožimo z izračunanim odmerkom (hitrostjo vnosa) glukoze, pomnožimo s faktorjem 1,44.

Stopnja vnosa ogljikovih hidratov (mg/kg 1 min) × m (kg) × 1,44 = odmerek glukoze (g/dan).
Pri izračunu delne parenteralne prehrane v dnevni volumen enteralne prehrane izračunamo odmerek ogljikovih hidratov v gramih in ga odštejemo od dnevnega odmerka ogljikovih hidratov.

Izračun volumna vbrizgane tekočine na glukozo:
Od dnevnega odmerka tekočine odštejemo količino enteralne prehrane, dnevno količino beljakovin, maščob, elektrolitov in tekočine, ki jo vsebujejo parenteralno dani antibiotiki.
Dnevna količina parenteralne prehrane (ml) - dnevna količina beljakovin (ml) - dnevna količina maščobne emulzije (ml) - dnevna količina elektrolitov (ml) - količina tekočine v sestavi parenteralno danih antibiotikov, inotropnih zdravil itd. = volumen raztopine glukoze (ml).

Izbira prostornine raztopin glukoze.
Pri izdelavi raztopine izven lekarne iz standardne 5%, 10% in 40% glukoze obstajata 2 možnosti izračuna.

Prva možnost:
- Izračunamo, koliko 40% glukoze vsebuje dano količino suhe glukoze (g/dan): odmerek glukoze (g/dan) × 10 = glukoza 40 % (ml).
- Izračunajte količino vode, ki jo je treba dodati: [volumen tekočine na glukozo] - [volumen 40 % glukoze] = volumen vode (ml).

Druga možnost:
- Izračunamo volumen raztopine glukoze z višjo koncentracijo: Odmerek ogljikovih hidratov (g) × 100 - volumen celotne raztopine glukoze (ml) × C1 = C2 - C1 = volumen 40 % glukoze, kjer je C1 nižji koncentracija (na primer 10 %), C2 je višja koncentracija (na primer 40 %)
- Izračunajte prostornino raztopine nižje koncentracije: Volumen raztopin glukoze (ml) - volumen glukoze v koncentraciji C2 = volumen glukoze v koncentraciji C1.

Kontrola nastale koncentracije glukoze v kombinirani raztopini:
Dnevni odmerek glukoze (g) 100/celoten volumen raztopine (ml) = koncentracija glukoze v raztopini (%).
Sprejemljivi odstotek primerjamo s priporočili za dajanje v centralno ali periferno veno.

Nadzor kalorij:
- Izračun kalorične vrednosti enteralne prehrane.
- Izračun vsebnosti kalorij v parenteralni prehrani:
odmerek lipidov g/dan 9 + odmerek glukoze g/dan 4 = vsebnost kalorij pri parenteralni prehrani kcal/dan; aminokisline se ne štejejo kot vir kalorij, čeprav jih je mogoče uporabiti pri energetski presnovi.
- Vrednost celotnega vnosa kalorij: kalorična vsebnost enteralne prehrane (kcal/dan) + kalorična vsebnost PN (kcal/dan)/telesna teža (kg).

Izdelava lista infuzijske terapije: Na list vnesite količine raztopin za infundiranje:
intravensko kapljanje: 4
0% glukoze - ... ml;
destilirana voda - ... ml;
oz
10% glukoze - ... ml;
40% glukoze - ... ml;
10% beljakovinski pripravek - ... ml;
0,9% (ali 10%) raztopina natrijevega klorida - ... ml;
4% raztopina kalijevega klorida - ... ml;
25% raztopina magnezijevega sulfata - ... ml;
10% pripravek kalcijevega glukonata - ... ml;
heparin - ... ml.

IV kapljanje ločeno:
20% maščobna emulzija - ... ml;
Vitalipid - ... ml.
Raztopina maščobne emulzije se injicira vzporedno z glavno raztopino v različnih brizgah skozi cev.

Izračun stopnje vnosa raztopin:
Šteje se, da je optimalno začeti zdravljenje z dajanjem komponent parenteralne prehrane z enako hitrostjo ves dan. Pri izvajanju dolgotrajne parenteralne prehrane postopoma preidejo na ciklično infuzijo.

Izračun stopnje vnosa glavne raztopine: Volumen celotne raztopine glukoze z beljakovinami in elektroliti / 24 h = hitrost vbrizgavanja (ml/h).
Izračun hitrosti vnosa maščobne emulzije: Volumen maščobne emulzije 24 h = hitrost vbrizga maščobne emulzije (ml/h).

Na podlagi zmožnosti zdravstvene organizacije, ki izvaja ta CP, je možna uporaba avtomatskega programa za izračun dajanja tekočine, prehrane in zdravil v enotah intenzivne nege novorojenčkov ( [e-pošta zaščitena]) (Priloga 2).

Način posega in/ali posega:
Raztopine za parenteralno prehrano je treba pripraviti v ločenem prostoru. Prostor mora ustrezati standardom ultra čistega prezračevanja. Priprava raztopin mora potekati v napi z laminarnim tokom. Pripravo raztopin za parenteralno prehrano je treba zaupati najbolj izkušeni medicinski sestri. Pred pripravo raztopin mora medicinska sestra opraviti kirurško čiščenje rok, si nadeti sterilno kapo, masko, sterilno haljo in sterilne rokavice. V napi z laminarnim tokom mora biti postavljena sterilna miza.
Priprava raztopine mora potekati v skladu z vsemi pravili asepse in antiseptika. V enem paketu je dovoljeno mešati raztopine glukoze, aminokislin in elektrolitov.
Da bi preprečili trombozo katetra, je treba raztopini dodati heparin. Odmerek heparina se lahko določi s hitrostjo 0,5-1 ie na 1 ml končne raztopine ali 25-30 ie na 1 kg telesne teže na dan.
Maščobne emulzije z vitamini, topnimi v maščobah, pripravimo v ločeni steklenici ali brizgi brez dodatka heparina.
Da bi preprečili okužbo, povezano s katetrom, napolnite infuzijski sistem v sterilnih pogojih in poskušajte čim manj porušiti njegovo tesnost. S tega vidika se zdi smiselna uporaba volumetričnih infuzijskih črpalk z zadostno natančnostjo pri doziranju raztopine pri nizkih hitrostih dajanja pri zagotavljanju parenteralne prehrane. Primernejša je uporaba razpršilnikov za brizge, kadar prostornina vbrizganega medija ne presega prostornine ene brizge. Da bi zagotovili največjo tesnost, je pri sestavljanju infuzijskega kroga za dajanje enkratnih receptov priporočljivo uporabiti tristranske pipe in brezigelne priključke. Zamenjava infuzijskega kroga ob bolnikovi postelji je treba izvesti tudi v skladu z vsemi pravili asepse in antisepse.

Indikatorji učinkovitosti postopka in/ali posega:
Kazalec učinkovitosti parenteralne prehrane je uravnotežena in pravilno organizirana prehrana novorojenčka. Namen vsake prehranske sestavine mora temeljiti na otrokovih potrebah po tej sestavini. Razmerje hranilnih sestavin naj bi prispevalo k oblikovanju pravilne presnove, kakor tudi k zadovoljevanju posebnih potreb pri nekaterih boleznih obporodnega obdobja. Tehnologija predpisovanja prehrane mora biti optimalna za njeno popolno absorpcijo. Učinkovitost PP ocenjujemo s skladnim razvojem otroka po Fentonovi lestvici (Priloga 1).

Zapleti pri parenteralni prehrani:
Infekcijski zapleti. Parenteralna prehrana je poleg centralne venske kateterizacije in mehanske ventilacije eden glavnih dejavnikov tveganja za bolnišnične okužbe. Metaanaliza ni pokazala pomembnih razlik v incidenci infekcijskih zapletov pri uporabi centralnega in perifernega žilnega katetra.
Ekstravazacija raztopine in pojav infiltratov, ki lahko povzročijo nastanek kozmetičnih ali funkcionalnih napak. Najpogosteje se ta zaplet razvije pri uporabi perifernih venskih katetrov.
Izliv v plevralno votlino/osrčnik (1,8/1000 postavljenih globokih črt, umrljivost je bila 0,7/1000 postavljenih črt).
Holestaza se pojavi pri 10-12% otrok, ki so na dolgotrajni parenteralni prehrani. Preverjeno učinkoviti načini preprečevanja holestaze so: čim zgodnejši začetek enteralne prehrane in uporaba maščobnih emulzijskih pripravkov z dodatkom ribjega olja (SMOF – lipid).
Poleg tega zapleti parenteralne prehrane vključujejo hipo- in hiperglikemijo, elektrolitske motnje, razvoj flebitisa, osteopenijo (v odsotnosti subvencioniranja fosforjevih in kalcijevih pripravkov).

Zdravila (učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Skupine zdravil glede na ATC, ki se uporabljajo pri zdravljenju

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisniki sej strokovnega sveta RCHR Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2015
   1. 1. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B, Ameriško združenje za parenteralno in enteralno prehrano. A.S.P.E.N. klinične smernice: naročanje parenteralne prehrane, pregled naročila, sestava, označevanje in razdeljevanje. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Mar;38(3):334-77. 2. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Validacija povečanja telesne mase nedonošenčkov med referenčno krivuljo rasti ploda in donošenim dojenčkom. BMC Pediatr. 2013; 13 (1): 92. 3. Balashova E.N., Babak O.A., Volodin N.N. in drugi Osnutek kliničnega protokola "Parenteralna prehrana novorojenčkov" // Neonatologija. 2014., št. 3 (5)., str. 104-115. 4. Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D. in drugi Protokol za infuzijsko terapijo in parenteralno prehrano novorojenčkov. Sankt Peterburg, 2011., 23 str. 5. Parenterale Ernährung / Parenteralna prehrana AWMF na spletu www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/.../Leitlinien/...Leitlinien/073-018l_S3 _Parenterale_Ernaehrung-komplett.pdf.

Informacije

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:

1) Abdullaeva Gulban Mahametzhanovna - neonatologinja, kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica oddelka za pediatrijo in neonatologijo Inštituta za podiplomsko izobraževanje (IPO) RSE na PPV "Kazahstanska nacionalna medicinska univerza po imenu S.D. Asfendijarov";

2) Glazebnaya Inna Mikhailovna - glavni specialist - neonatolog oddelka za zdravje mater in otrok ministrstva za zdravje regije Južni Kazahstan;

3) Tolykbaev Talgat Zhorabekovich - namestnik glavnega zdravnika za neonatologijo, državna javna ustanova v občinskem perinatalnem centru, Taraz;

4) Mira Maratovna Kalieva - klinična farmakologinja, izredna profesorica Oddelka za klinično farmakologijo in farmakoterapijo RSE na Kazahstanski nacionalni medicinski univerzi po imenu S. D. Asfendiyarov.

Konflikt interesov: Ne.

Recenzenti:
Zhubanysheva Karlygash Birzhanovna - kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica, glavna samostojna neonatologinja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, vodilna uslužbenka JSC "Nacionalni znanstveni center za materinstvo in otroštvo"

Pogoji za pregled protokola: pregled protokola 3 leta po objavi in ​​od datuma začetka veljavnosti ali ob prisotnosti novih metod z visoko stopnjo dokazov.

Priloga 1

riž. 1. Centilne krivulje razvojnih parametrov deklic glede na gestacijsko starost (Fenton T.R., 2013)

riž. 2. Centilne krivulje parametrov razvoja dečkov glede na gestacijsko starost (Fenton T.R., 2013)

Priložene datoteke

Pozor!

• S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstveno ustanovo, če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas skrbijo.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: imenik terapevtov« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za nepooblaščeno spreminjanje zdravniških naročil.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršne koli telesne poškodbe ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.

domov » Zabavna zabava » Protokol za infuzijsko terapijo pri novorojenčkih. Sodobni pristopi k parenteralni prehrani novorojenčkov V tem zborniku so zajete vse tekočine, ki jih otrok dobi.