Poglavje 1. METODE PREGLEDA GINEKOLOŠKIH BOLNIKOV

Poglavje 1. METODE PREGLEDA GINEKOLOŠKIH BOLNIKOV

1.1. Anamneza in pregled

pri jemanje anamneze Pri ginekoloških bolnicah bodite pozorni na:

starost;

Pritožbe;

Družinska zgodovina;

Življenjski slog, prehrana, slabe navade, delovne in življenjske razmere;

Pretekle bolezni;

Menstrualne in reproduktivne funkcije, narava kontracepcije;

Ginekološke bolezni in genitalne operacije;

Zgodovina sedanje bolezni.

Komunikacija z bolniki je sestavni del zdravnikovega dela. Njegova sposobnost vodenja dialoga, pozornega poslušanja in odgovarjanja na vprašanja pomaga razumeti pacientko, razumeti vzroke njene bolezni in izbrati optimalno metodo zdravljenja. Bolnica mora čutiti, da jo je zdravnik pripravljen poslušati in zamolčati vse, kar pove, kot zahteva Hipokratova prisega.

Prej je zdravnik vedno deloval kot mentor, ki je bolniku dajal smernice za ukrepanje. Bolniki imajo zdaj raje bolj enakopravne odnose, pričakujejo nasvete, ne ukaze, ter zahtevajo spoštovanje svojega, tudi nestrokovnega, mnenja. Pacient mora aktivno sodelovati pri izbiri metode zdravljenja, zavedati pa se mora tudi možnih posledic in zapletov ene ali druge metode. Zdravnik mora od pacienta pridobiti pisno soglasje za izvajanje različnih manipulacij in operacij.

Pri zbiranju anamneze je treba posebno pozornost nameniti pritožbe bolnikov. Glavne težave pri ginekoloških bolnicah so bolečine, levkoreja, krvavitve iz genitalnega trakta, neplodnost in spontani splav. Najprej ugotovijo čas prve menstruacije (menarhe), ali se je menstruacija začela takoj ali čez nekaj časa, kakšno je njeno trajanje in količina izgube krvi, ritem pojava menstruacije. Nato razjasnijo, ali se je menstruacija spremenila po nastopu spolne aktivnosti (coitarche), porodu, splavu, kako se pojavi menstruacija med sedanjo boleznijo, kdaj je bila zadnja menstruacija in kakšne so njene značilnosti.

Vse številne motnje menstrualne funkcije lahko razdelimo na amenorejo in hipomenstrualni sindrom, menoragijo, metroragijo in algodismenorejo.

amenoreja - odsotnost menstruacije; opazili pred puberteto, med nosečnostjo in dojenjem. Te vrste amenoreje so fiziološki pojav. Patološka amenoreja se pojavi po vzpostavitvi menstrualnega cikla v povezavi s splošnimi in ginekološkimi boleznimi različnega izvora.

Hipomenstrualni sindrom se izraža v zmanjšanju (hipomenoreja), skrajšanju (oligomenoreja) in upočasnitvi (opsomenoreja) menstruacije. Običajno se ta sindrom pojavi z enakimi boleznimi kot patološka amenoreja.

menoragija - krvavitev, povezana z menstrualnim ciklom. Menoragija se pojavlja ciklično in se kaže s povečano izgubo krvi med menstruacijo (hipermenoreja), daljšim trajanjem menstrualne krvavitve (polimenoreja) in motnjami v njenem ritmu (proiomenoreja). Relativno pogosto se te motnje kombinirajo. Pojav menoragije je lahko odvisen od zmanjšanja kontraktilnosti maternice zaradi razvoja vnetnih procesov (endo- in miometritis), tumorjev (maternični fibroidi) in od disfunkcije jajčnikov, povezane z nepravilnim zorenjem foliklov, rumenega telesca ali pomanjkanjem ovulacije. .

metroragija - aciklične krvavitve iz maternice, ki niso povezane z menstrualnim ciklom in se običajno pojavijo z različnimi motnjami delovanja jajčnikov zaradi motenj ovulacijskih procesov (disfunkcionalna krvavitev iz maternice), s submukoznimi materničnimi fibroidi, rakom telesa in materničnega vratu, hormonsko aktivnimi tumorji jajčnikov in nekaterimi drugimi. bolezni.

menometroragija - krvavitev v obliki močne menstruacije, ki se nadaljuje v medmenstrualnem obdobju.

algodismenoreja - boleče menstruacije. Bolečina običajno spremlja začetek menstrualne krvavitve in je manj pogosta med menstruacijo. Boleča menstruacija je posledica nerazvitosti spolnih organov (infantilizma), nepravilnega položaja maternice, prisotnosti endometrioze, vnetnih bolezni notranjih spolnih organov itd.

Patološki izcedek iz genitalij se imenuje bolj bel. Levkoreja je lahko tako simptom ginekoloških bolezni kot manifestacija patoloških procesov, ki niso povezani z reproduktivnim sistemom. Levkoreja je lahko skromna, zmerna, obilna. Lahko so mlečne, rumenkaste, zelene, rumeno-zelene, sive, "umazane" (pomešane s krvjo) barve. Konzistenca levkoreje je lahko gosta, viskozna, kremasta, penasta in sirasta. Pomembno je biti pozoren na vonj izcedka: lahko ga ni, lahko je izrazit, oster in neprijeten. Pacientko vprašamo, ali se količina izcedka poveča v določenih obdobjih menstrualnega cikla (zlasti v povezavi z menstruacijo), ali je izcedek povezan s spolnim odnosom ali spremembo partnerja, se ne pojavi.

ali kontaktna krvavitev po spolnem odnosu, pa tudi pod vplivom provocirajočih dejavnikov (po blatu, dvigovanje uteži).

Ocena reproduktivna (rodna) funkcija pacientka omogoča pridobitev podatkov o njenem ginekološkem počutju oz.

Pomembno je ugotoviti:

V katerem letu spolne aktivnosti in pri kateri starosti je prišlo do prve nosečnosti?

Koliko je bilo skupaj nosečnosti in kako so potekale, ali je prišlo do hidatiformnih madežev, zunajmaternične nosečnosti in drugih zapletov;

Koliko in kdaj je bilo porodov, ali je prišlo do zapletov med porodom in v poporodnem obdobju, če so bili, kakšni, ali je bila opravljena kirurška pomoč;

Koliko je bilo splavov (umetni v bolnišnici, iz zdravstvenih razlogov, izvenbolnišnični, spontani) in kdaj, ali je prišlo do zapletov med splavom ali v obdobju po splavu, kakšno zdravljenje je bilo izvedeno;

Kdaj je bila zadnja nosečnost, pri kateri starosti in kako je bila bolnica zdravljena?

Med pregledom se določijo naslednje značilnosti.

Tip telesa: samica, samec (visok, dolg trup, široka ramena, ozka medenica), evnuhoid (visok, ozka ramena, ozka medenica, dolge noge, kratek trup).

Fenotipske značilnosti: retrognatija, usločeno nebo, širok ploski nosni most, nizko nastavljena ušesa, nizka rast, kratek vrat s kožnimi gubami, sodčasto prsi itd.

Rast las in stanje kože.

Stanje mlečnih žlez. Ocena dojk je obvezna sestavina dela porodničarja-ginekologa. Mlečne žleze pregledamo v dveh položajih: 1. - ženska stoji, roke visijo ob telesu; 2. - dvigne roke in jih položi na glavo. Med pregledom se ocenijo: velikost mlečnih žlez, njihove konture, simetrija, stanje kože (barva, prisotnost oteklin, razjed), stanje bradavice in areole (velikost, lokacija, oblika, izcedek iz bradavice ali razjeda). Izcedek iz bradavice je lahko voden, serozen, hemoragičen, gnojen, mlečni. Hemoragični izcedek je značilen za intraduktalni papilom, gnojni - za mastitis, mlečni - za hiperprolaktinemijo različnega izvora. Če je izcedek, je potrebno narediti odtis brisa na predmetnem stekelcu.

Rentgenska mamografija je najpogostejša in zelo informativna metoda za pregled mlečnih žlez. V prvi fazi menstrualnega cikla je priporočljivo opraviti pregledno mamografijo. Aplikacija

Metoda je kontraindicirana pri ženskah, mlajših od 35 let, pa tudi med nosečnostjo in dojenjem.

Za diferencialno diagnozo številnih bolezni mlečnih žlez se uporablja tudi umetni kontrast - duktografija. Ta metoda se uporablja za diagnosticiranje intraduktalnih sprememb. Indikacija za duktografijo je prisotnost krvavega izcedka iz bradavice.

Za preučevanje mladih žensk je ultrazvočni pregled (UZ) najbolj informativen. Obetaven dodatek k temu je Dopplerjev ultrazvok. Ultrazvok v kombinaciji z barvnim Dopplerjevim kartiranjem (CDC) omogoča identifikacijo tumorskih žil. Trenutno se za diagnosticiranje bolezni dojk uporabljata tudi računalniška tomografija (CT) in slikanje z magnetno resonanco (MRI).

Določitev telesne dolžine in teže potrebno za izračun indeksa telesne mase (ITM).

BMI = telesna teža (kg) / telesna dolžina (m2).

Normalni BMI ženske v rodni dobi je 20-26 kg/m2. Indeks nad 40 kg/m2 (kar ustreza četrti stopnji debelosti) kaže na visoko verjetnost presnovnih motenj.

Če imate prekomerno telesno težo, morate ugotoviti, kdaj se je debelost začela: od otroštva, v puberteti, po začetku spolne aktivnosti, po splavu ali porodu.

Pregled trebuha lahko zagotovi zelo dragocene informacije. Izvaja se tako, da bolnik leži na hrbtu. Pri pregledu trebuha bodite pozorni na njegovo velikost, konfiguracijo, oteklino, simetrijo in sodelovanje pri dihanju. Po potrebi se obseg trebuha izmeri s centimetrskim trakom.

Palpacija trebušne stene je velikega praktičnega pomena, zlasti za prepoznavanje patoloških neoplazem. Napetost sprednje trebušne stene je pomemben simptom peritonealnega draženja; opazili pri akutnem vnetju materničnih dodatkov, medeničnem in difuznem peritonitisu.

Tolkala dopolnjuje palpacijo in pomaga določiti meje posameznih organov, konture tumorjev in prisotnost proste tekočine v trebušni votlini.

Avskultacija abdomna ima veliko diagnostično vrednost po transekciji (diagnoza intestinalne pareze).

Ginekološki pregled izvajajo na ginekološkem stolu. Pacientove noge ležijo na podporah, zadnjica na robu stola. V tem položaju lahko pregledate vulvo in enostavno vstavite spekulum v nožnico.

Za normalen (tipični) položaj spolnih organov se šteje njihov položaj pri zdravi, spolno zreli, nenoseči in ne doječi ženski, ki je v pokončnem položaju, z izpraznjenim mehurjem in danko. Običajno je fundus maternice obrnjen navzgor in ne štrli nad ravnino vhoda v medenico, območje zunanjega materničnega žrela se nahaja na ravni hrbtenične ravnine, vaginalni del materničnega vratu

Maternica se nahaja navzdol in zadaj. Telo in maternični vrat tvorita top kot, odprt spredaj (položaj anteverzio in anteflexio). Dno mehurja meji na sprednjo steno maternice v predelu prevlake, sečnica je v srednji in spodnji tretjini v stiku s sprednjo steno vagine. Danka se nahaja za vagino in je z njo povezana z ohlapnimi vlakni. Zgornji del zadnje stene vagine (posteriorni forniks) je prekrit s peritoneumom rektouterinskega prostora.

Normalni položaj ženskih spolnih organov zagotavljajo:

Lastni ton genitalnih organov;

Razmerje med notranjimi organi in usklajeno aktivnostjo diafragme, trebušne stene in medeničnega dna;

Ligamentni aparat maternice (suspenzorni, pritrdilni in podporni).

Lastni ton spolnih organov odvisno od pravilnega delovanja vseh telesnih sistemov. Zmanjšanje tonusa je lahko povezano z zmanjšanjem ravni spolnih hormonov, motnjami funkcionalnega stanja živčnega sistema in spremembami, povezanimi s starostjo.

Odnosi med notranjimi organi(črevesje, omentum, parenhimski in genitalni organi) tvorijo en sam kompleks zaradi neposrednega stika drug z drugim. Intraabdominalni tlak se uravnava s sodelovanjem diafragme, sprednje trebušne stene in medeničnega dna.

Naprava za obešanje sestavljen iz okroglih in širokih ligamentov maternice, lastnega ligamenta in visečega ligamenta jajčnika. Ligamenti zagotavljajo srednji položaj materničnega fundusa in njegov fiziološki anteriorni nagib.

TO fiksirna naprava vključujejo uterosakralne, uterovezikalne in veziko-sramne vezi. Pritrdilna naprava zagotavlja sredinski položaj maternice in skoraj onemogoča njeno premikanje vstran, nazaj in spredaj. Ker ligamentni aparat odstopa od maternice v spodnjem delu, so možni fiziološki nagibi maternice v različnih smereh (ležeč položaj, poln mehur itd.).

Podporni aparat Predstavljajo ga predvsem mišice medeničnega dna (spodnja, srednja in zgornja plast), pa tudi vezikovaginalna, rektovaginalna septa in gosto vezivno tkivo, ki se nahaja na stranskih stenah nožnice. Spodnjo plast mišic medeničnega dna sestavljajo zunanji rektalni sfinkter, bulbokavernozne, ishiokavernozne in površinske prečne perinealne mišice. Srednjo plast mišic predstavljajo urogenitalna diafragma, zunanja zapiralka sečnice in globoka prečna mišica, ki dviguje ani.

Pregled zunanjih genitalij: stanje in velikost malih in velikih sramnih ustnic; stanje sluznice ("sočnost", suhost, barva, stanje cervikalne sluzi); velikost klitorisa; stopnja in narava razvoja las; stanje perineuma; patološki procesi (vnetja, tumorji, razjede, kondilomi, fistule, brazgotine).

Bodite pozorni tudi na zevanje genitalne reže; Ko so žensko pozvali, naj pritisne, ugotovijo, ali obstaja prolaps ali prolaps sten nožnice in maternice.

Pregled vagine in materničnega vratu v spekulumih(slika 1.1) se izvaja pri ženskah, ki so spolno aktivne. Pravočasno prepoznavanje bolezni materničnega vratu, erozij, polipov in drugih patologij je možno le s pomočjo ogledal. Pri pregledu v spekulumu se vzamejo brisi za mikrofloro za citološki pregled; možna je tudi biopsija patoloških tvorb materničnega vratu in nožnice.

Bimanualni (dvoročni vaginalno-abdominalni) pregled izvede po odstranitvi ogledal. Kazalec in sredinec ene roke v rokavici (običajno desne) se vstavi v nožnico. Drugo roko (običajno levo) položimo na sprednjo trebušno steno. Z desno roko se pretipajo stene nožnice, njen forniks in maternični vrat, določijo prostorske tvorbe in anatomske spremembe. Nato previdno vstavite prste v zadnji vaginalni forniks, premaknite maternico naprej in navzgor ter jo z drugo roko palpirajte skozi sprednjo trebušno steno. Opaženi so položaj, velikost, oblika, konsistenca, občutljivost in gibljivost maternice, pozornost pa je namenjena tvorbam, ki zasedajo prostor (slika 1.2).

Rektovaginalni pregled obvezno v postmenopavzi, pa tudi, če je potrebno razjasniti stanje materničnih dodatkov. Nekateri avtorji predlagajo, da se izvaja pri vseh ženskah, starejših od 40 let, da se izključijo sočasne bolezni danke. Med rektalnim pregledom se določi tonus analnih sfinkterjev in stanje mišic medeničnega dna, tvorb, ki zasedajo prostor (notranji hemoroidi, tumor).

riž. 1.1. Pregled vagine in materničnega vratu v spekulumih. Umetnik A.V. Evseev

riž. 1.2. Bimanualni (dvoročni vaginalno-trebušni) pregled. Umetnik A.V. Evseev

1.2. Posebne raziskovalne metode

Funkcionalne diagnostične preiskave

Funkcionalne diagnostične preiskave, s katerimi ugotavljamo funkcionalno stanje reproduktivnega sistema, še vedno niso izgubile vrednosti. Z uporabo funkcionalnih diagnostičnih testov je mogoče posredno oceniti naravo menstrualnega cikla.

Simptom "zenice" odraža izločanje sluzi iz žlez materničnega vratu pod vplivom estrogenov. V predovulacijskih dneh se poveča izločanje sluzi, zunanja odprtina cervikalnega kanala se rahlo odpre in v ogledalu spominja na zenico. V skladu s premerom sluzi, ki je vidna na vratu (1-2-3 mm), se resnost simptoma "zenice" določi kot +, ++, +++. V obdobju ovulacije je simptom "zenice" +++, pod vplivom progesterona, do zadnjega dne menstrualnega cikla je +, nato pa izgine.

Simptom raztezanja sluzi materničnega vratu je povezan z njegovim značajem, ki se spreminja pod vplivom estrogenov. Raztegljivost sluzi ugotavljamo s kleščami, s katerimi vzamemo kapljico sluzi iz cervikalnega kanala in s potiskanjem čeljusti narazen vidimo, za koliko milimetrov se sluz raztegne. Največji razteg niti - 12 mm - se pojavi v obdobju najvišje koncentracije estrogena, ki ustreza ovulaciji.

Kariopiknotični indeks (KPI) - razmerje med keratinizirajočimi in vmesnimi celicami med mikroskopskim pregledom brisa iz zadnjega vaginalnega oboka. Med ovulacijskim menstrualnim ciklom opazimo nihanja CPI: v 1. fazi - 25-30%, med ovulacijo - 60-80%, sredi 2. faze - 25-30%.

Bazalna temperatura - test temelji na hipertermičnem učinku progesterona na termoregulacijski center hipotalamusa. Med ovulacijskim ciklom ima temperaturna krivulja dve fazi. Pri polni 1. in 2. fazi se bazalna temperatura takoj po ovulaciji dvigne za 0,5 °C in ostane na tej ravni 12-14 dni. Če je 2. faza cikla nezadostna, hipertermična faza traja manj kot 10-8 dni, temperatura postopoma narašča ali občasno pade pod 37 °C. Pri različnih vrstah anovulacije temperaturna krivulja ostane monofazna (sl. 1.3, 1.4).

Indikatorji funkcionalnih diagnostičnih testov med ovulacijskim ciklusom so podani v tabeli. 1.1.

Tabela 1.1. Indikatorji funkcijske diagnostike med ovulacijskim menstrualnim ciklom

Natančna metoda za oceno delovanja jajčnikov je histološka preiskava strganja endometrija. Sekretorne spremembe v endometriju, odstranjene s kiretažo maternične sluznice 2-3 dni pred nastopom menstruacije, z natančnostjo 90% kažejo, da je prišlo do ovulacije.

Laboratorijska diagnostika povzročiteljev vnetnih bolezni spolnih organov

To diagnozo predstavljajo bakterioskopske, bakteriološke, kulturne, serološke in molekularno biološke metode. Bakterioskopski (mikroskopski) pregled na podlagi mikroskopije obarvanih ali nativnih brisov, vzetih iz zadnjega oboka nožnice, cervikalnega kanala, sečnice in, če je indicirano, iz danke

riž. 1.3. Bazalna (rektalna) temperatura med normalnim dvofaznim menstrualnim ciklom

riž. 1.4. Bazalna (rektalna) temperatura med enofaznim (anovulatornim) menstrualnim ciklusom

črevesje. Pred odvzemom brisa ni priporočljivo izpiranje ali vbrizgavanje zdravil v nožnico. Material za raziskave vzamemo z Volkmannovo žlico, ki jo nanesemo v tankem enakomernem sloju na dva stekelca. Po sušenju en bris obarvamo z metiltioninijevim kloridom (metilensko modro ♠), drugega z barvanjem po Gramu. Mikroskopiramo nativni bris, preden se ta posuši. Ocenjuje se prisotnost epitelija v pripravkih, število levkocitov, eritrocitov, morfotip bakterij (koki, kokobacili, laktobacili) in prisotnost diplokokov, ki se nahajajo ekstra- in intracelularno.

Glede na rezultate študije ločimo štiri stopnje čistosti razmaza:

I stopnja - v vidnem polju so odkriti posamezni levkociti, paličasta flora (laktobacili);

II stopnja - 10-15 levkocitov v vidnem polju, izolirani koki najdemo na ozadju paličaste flore;

III stopnja - 30-40 levkocitov v vidnem polju, malo laktobacilov, prevladujejo koki;

IV stopnja - veliko število levkocitov, laktobacili so odsotni, mikroflora je predstavljena z različnimi mikroorganizmi; lahko so gonokoki, trihomonade.

Brisi III in IV stopnje čistosti se štejejo za patološke.

Serološke študije temeljijo na reakciji antigen-protitelo in posredno kažejo na okužbo. Serološke diagnostične metode vključujejo določanje ravni specifičnih imunoglobulinov različnih razredov (IgA, IgG, IgM) v krvnem serumu z encimskim imunskim testom (ELISA). Za identifikacijo patogena s fluorescenčno mikroskopijo se uporabljajo neposredne (DIF) in posredne (NPIF) imunofluorescenčne reakcije. V praksi se serološke metode uporabljajo za diagnosticiranje okužb, kot so toksoplazmoza, ošpice, rdečke, mumps, genitalni herpes, sifilis, hepatitis B in C, urogenitalne in klamidijske okužbe.

Molekularno biološke metode omogočajo identifikacijo mikroorganizma s prisotnostjo specifičnih odsekov DNA. Od različnih DNK diagnostičnih možnosti je najbolj razširjena metoda verižne reakcije s polimerazo (PCR), ki omogoča identifikacijo različnih povzročiteljev okužb.

Bakteriološka diagnostika temelji na identifikaciji mikroorganizmov, vzgojenih na umetnih hranilnih gojiščih. Material za raziskavo se vzame iz patološkega žarišča (cervikalnega kanala, sečnice, trebušne votline, površine rane) z bakteriološko zanko ali sterilnim brisom in prenese v hranilni medij. Po nastanku kolonij identificiramo mikroorganizme in ocenimo njihovo občutljivost na antibiotike in antibakterijska zdravila.

Biopsija tkiva in citološki pregled

Biopsija- intravitalni odvzem majhne količine tkiva za mikroskopsko preiskavo v diagnostične namene. V ginekologiji se uporablja ekscizijska biopsija (izrez koščka tkiva) (slika 1.5), ciljna biopsija - pod vizualnim nadzorom razširjene kolposkopije ali histeroskopa in punkcijska biopsija.

Najpogosteje se biopsija izvaja, če obstaja sum na maligni tumor materničnega vratu, zunanjih genitalij, nožnice itd.

Citološka diagnoza. Celice v brisih materničnega vratu, punktatu (medenične mase, tekočina iz retrouterinega prostora) ali aspiratu iz maternične votline se citološko pregledajo. Patološki proces prepoznamo po morfoloških značilnostih celic, kvantitativnem razmerju posameznih celičnih skupin in razporeditvi celičnih elementov v preparatu.

Citološka preiskava je presejalna metoda za množične preventivne preglede žensk v skupinah s povečanim tveganjem za nastanek raka.

Citološka preiskava brisov materničnega vratu pod mikroskopom se uporablja kot presejalna metoda, vendar ima nezadostno občutljivost (60-70%). Obstajajo različni sistemi za ocenjevanje njegovih rezultatov.

V Rusiji se pogosto uporablja opisni zaključek. Najpogosteje se uporablja Papaniko-lau sistem (Pap test). Razlikujemo naslednje razrede citoloških sprememb:

I - normalna citološka slika;

II - vnetne, reaktivne spremembe epitelijskih celic;

III - atipija posameznih epitelijskih celic (sum na displazijo);

IV - posamezne celice z znaki malignosti (sum raka);

V - kompleksi celic z znaki malignosti (rak materničnega vratu).

riž. 1.5. Ekscizijska biopsija materničnega vratu. Umetnik A.V. Evseev

Določanje hormonov in njihovih metabolitov

V ginekološki praksi se beljakovinski hormoni določajo v krvni plazmi: lutropin (luteinizirajoči hormon - LH), folitropin (folikle stimulirajoči hormon - FSH), prolaktin (PRL) itd.; steroidni hormoni (estradiol, progesteron, testosteron, kortizol itd.); v urinu - izločanje metabolitov androgena (17-ketosteroidov - 17-KS) in pregnane-diola - metabolita hormona rumenega telesca progesterona.

V zadnjih letih se pri pregledu žensk z manifestacijami hiperandrogenizma preučujejo ravni androgenov in nadledvičnih hormonov; njihovi prekurzorji v krvni plazmi in metaboliti v urinu - testosteroni, kortizol, dehidroepiandrosteron (DHEA) in njegov sulfat (DHEA-S), 17-hidroksiprogesteron (17-OPN), 17-CS. Določanje pregnandiola se je umaknilo študiji ravni progesterona v krvi.

Funkcionalni testi

Enkratna določitev hormonov in njihovih metabolitov v krvi in ​​urinu ni zelo informativna; Te študije so kombinirane s funkcionalnimi testi, kar omogoča razjasnitev interakcije različnih delov reproduktivnega sistema in določanje rezervnih zmogljivosti hipotalamusa, hipofize, nadledvične žleze, jajčnikov in endometrija.

Test z estrogeni in gestageni izvedemo za izključitev (potrditev) bolezni ali poškodbe endometrija (maternična oblika amenoreje) in za določitev stopnje pomanjkanja estrogena. Intramuskularne injekcije etinilestradiola (Microfollin ♠) se dajejo v odmerku 0,1 mg (2 tableti po 0,05 mg) na dan 7 dni. Nato se daje progesteron v odmerkih, ki so navedeni za test s gestageni. 2-4 ali 10-14 dni po dajanju progesterona oziroma GPC se mora začeti menstrualno podobna reakcija. Negativen rezultat (brez reakcije) kaže na globoke organske spremembe v endometriju (poškodbe, bolezni); pozitivno (začetek menstrualne reakcije) - do izrazitega pomanjkanja endogenih estrogenov.

Test z deksametazonom izvajajo za določitev vzroka hiperandrogenizma pri ženskah s kliničnimi manifestacijami virilizacije. Če obstajajo znaki virilizacije, je treba najprej izključiti tumor jajčnikov.

Preskus z deksametazonom temelji na njegovi sposobnosti (kot vsa glukokortikosteroidna zdravila) za zatiranje sproščanja adrenokortikotropnega hormona (ACTH) iz sprednje hipofize, zaradi česar se zavira tvorba in sproščanje androgenov iz nadledvičnih žlez.

Mali deksametazonski test: deksametazon 0,5 mg vsakih 6 ur (2 mg / dan) 3 dni, skupni odmerek - 6 mg. 2 dni pred jemanjem zdravila in naslednji dan po njegovi ukinitvi se določi vsebnost testosterona, 17-OHP in DHEA v krvni plazmi. Če to ni mogoče, se določi vsebnost 17-KS v dnevnem urinu. Če se ti kazalniki zmanjšajo za več kot 50-75% v primerjavi z začetnimi, se vzorec šteje za pozitiven, kar kaže na izvor nadledvične žleze.

androgeni; zmanjšanje po testu za manj kot 30-25% kaže na jajčnikov izvor androgenov.

Če je test negativen, večji deksametazonski test: jemanje 2 mg deksametazona (4 tablete po 0,05 mg) vsakih 6 ur (8 mg/dan) 3 dni (skupni odmerek - 24 mg). Kontrola je enaka kot pri malem deksametazonskem testu. Negativen rezultat testa - brez znižanja androgenov v krvi ali urinu - kaže na virilizirajoči tumor nadledvične žleze.

Funkcionalni testi za določitev stopnje disfunkcije hipotalamično-hipofiznega sistema. Testi se izvajajo pri normalni ali znižani ravni gonadotropinov v krvi.

Test s klomifenom Uporablja se za bolezni, ki jih spremlja kronična anovulacija v ozadju oligomenoreje ali amenoreje. Test se začne po menstrualni reakciji, ki jo povzroči jemanje estrogena in progesterona. Od 5. do 9. dne po nastopu menstrualno podobne reakcije je klomifen predpisan v odmerku 100 mg / dan (2 tableti po 50 mg). Informativnost testa se nadzoruje z določanjem ravni gonadotropinov in estradiola v krvni plazmi pred testom in 5-6. dan po koncu jemanja zdravila ali z bazalno temperaturo in pojavom ali odsotnostjo menstruacije. -podobna reakcija 25-30 dni po jemanju klomifena.

Pozitiven test (povečana raven gonadotropinov in estradiola, bifazna bazalna temperatura) kaže na ohranjeno funkcionalno aktivnost hipotalamusa, hipofize in jajčnikov. Negativni test (brez povečanja koncentracije estradiola, gonadotropinov v krvni plazmi, monofazne bazalne temperature) kaže na kršitev funkcionalne aktivnosti hipofizne cone hipotalamusa in hipofize.

Določanje humanega horionskega gonadotropina (CG) uporablja se pri diagnozi tako maternične kot zunajmaternične nosečnosti.

Kvantitativna metoda je določanje ravni β-podenote hCG v krvnem serumu z uporabo encimskega imunskega testa. Raven β-hCG se najbolj intenzivno poveča do 6. tedna nosečnosti in doseže 6000-10.000 ie / l; nato se stopnja rasti indikatorja zmanjša in postane nestabilna. Če raven β-hCG presega 2000 ie/l, oplojenega jajčeca v maternici pa ultrazvok ne odkrije, je treba pomisliti na zunajmaternično nosečnost.

Široko dostopna presejalna metoda je kvalitativno določanje hCG z uporabo testnih sistemov za enkratno uporabo. So trakovi, impregnirani z reagentom, pri interakciji s katerim hCG, ki ga vsebuje urin nosečnic, spremeni barvo traku (pojavi se barvni trak).

1.3. Instrumentalne raziskovalne metode

Endoskopske metode

Kolposkopija - pregled vaginalnega dela materničnega vratu z desetkratno povečavo s kolposkopom; je lahko enostavna (pregledna kolposkopija) ali razširjena (z uporabo dodatnih testov in barvil). pri preprosta kolposkopija določite obliko, velikost vaginalnega dela materničnega vratu, območje zunanje osi cervikalnega kanala, barvo, relief sluznice, mejo ravnega in stolpičnega epitelija, značilnosti žilnega vzorca.

pri podaljšana kolposkopija zdravljenje materničnega vratu s 3% raztopino ocetne kisline * ali 0,5% raztopino salicilne kisline, Lugolove raztopine *, metiltioninijevega klorida (metilen modro *), hemotoksilinom, ki različno obarvajo normalna in spremenjena območja, vam omogoča, da ocenite značilnosti prekrvavitev patoloških območij. Običajno se žile spodaj ležeče strome na učinke kisline odzovejo s krčem in postanejo prazne ter začasno izginejo iz vidnega polja raziskovalca. Patološko razširjene žile z morfološko spremenjeno steno (pomanjkanje gladkomišičnih elementov, kolagena, elastičnih vlaken) ostanejo zevajoče in so videti prekrvavljene. Preskus vam omogoča, da ocenite stanje epitelija, ki nabrekne in postane neprozoren, pridobi belkasto barvo zaradi koagulacije beljakovin s kislino. Čim gostejše so bele lise na materničnem vratu, tem bolj izrazita je poškodba epitelija. Po podrobnem pregledu, Schillerjev test: maternični vrat namažemo z vatirano palčko s 3% Lugolovo raztopino*. Jod obarva celice zdravega skvamoznega epitelija materničnega vratu temno rjavo; stanjšane (atrofične) in patološko spremenjene celice epitelija materničnega vratu niso obarvane. Tako se določijo območja patološko spremenjenega epitelija in določijo območja za biopsijo materničnega vratu.

Kolpomikroskopija - pregled vaginalnega dela materničnega vratu z optičnim sistemom (kontrastni fluorescentni kolpomikroskop ali kolpomikroskop Hamo - vrsta histeroskopa), ki daje stokratno povečavo.

Histerocervikoskopija - pregled z uporabo optičnih sistemov notranje površine maternice in cervikalnega kanala.

Histeroskopija Lahko je diagnostična ali operativna. Diagnostična histeroskopija je trenutno najboljša metoda za diagnosticiranje vseh vrst intrauterine patologije.

Indikacije za diagnostično histeroskopijo

Motnje menstrualnega cikla v različnih obdobjih ženskega življenja (juvenilno, reproduktivno, perimenopavzalno).

Krvav izcedek v postmenopavzi.

Sum:

Intrauterina patologija;

Anomalije maternice;

Intrauterine sinehije;

Ostanki oplojenega jajčeca;

Tuje telo v maternični votlini;

Perforacija stene maternice.

Pojasnitev lokacije intrauterinega kontraceptiva (njegovih fragmentov) pred njegovo odstranitvijo.

Neplodnost.

Navaden splav.

Kontrolni pregled maternične votline po operacijah na maternici, hidatiformnem molu, horionepiteliomu.

Ocenjevanje učinkovitosti in spremljanje hormonske terapije.

Zapleten potek poporodnega obdobja.

Kontraindikacije za histeroskopijo enako kot pri vseh intrauterinih posegih: splošne nalezljive bolezni (gripa, vneto grlo, pljučnica, akutni tromboflebitis, pielonefritis itd.); akutne vnetne bolezni spolnih organov; III-IV stopnja čistosti vaginalnih brisov; resno stanje bolnika z boleznimi kardiovaskularnega sistema in parenhimskih organov (jetra, ledvice); nosečnost (želena); stenoza materničnega vratu; pogost rak materničnega vratu.

Po vizualni določitvi narave intrauterine patologije se lahko diagnostična histeroskopija pretvori v operativno histeroskopijo - takoj ali z zakasnitvijo (če je potrebna predhodna priprava).

Histeroskopske operacije delimo na preproste in zapletene.

Enostavne operacije: odstranitev majhnih polipov, ločevanje tankih sinehij, odstranitev intrauterine kontracepcijske naprave, ki je ohlapna v maternični votlini, majhnih submukoznih miomatoznih vozlov na peclju, tankega intrauterinega septuma, odstranitev hiperplastične maternične sluznice, ostankov tkiva posteljice in oplojenega jajčeca.

Kompleksne histeroskopske operacije: odstranitev velikih parietalnih fibroznih polipov endometrija, disekcija gostih fibroznih in fibromuskularnih sinehij, disekcija širokega intrauterinega septuma, miomektomija, resekcija (ablacija) endometrija, odstranitev tujkov, zagozdenih v steno maternice, faloposkopija.

Zapleti med diagnostično in operativno histeroskopijo so zapleti anestezije, zapleti, ki jih povzroča okolje za razširitev maternične votline (preobremenitev žilnega korita s tekočino, srčna aritmija zaradi presnovne acidoze, plinska embolija), zračna embolija, kirurški zapleti (perforacija maternice, krvavitev). ).

Zaplete histeroskopije je mogoče zmanjšati z upoštevanjem vseh pravil za delo z opremo in opremo ter manipulacijo in kirurškimi tehnikami.

Laparoskopija - pregled trebušnih organov z uporabo endoskopa, vstavljenega skozi sprednjo trebušno steno v ozadju ustvarjanja pnevmoperitoneja. Laparoskopija v ginekologiji se uporablja tako za diagnostične namene kot za kirurški poseg.

Indikacije za elektivno laparoskopijo:

Neplodnost (tubarno-peritonealna);

Sindrom policističnih jajčnikov;

Tumorji in tumorjem podobne tvorbe jajčnikov;

Maternični fibroidi;

Genitalna endometrioza;

Malformacije notranjih spolnih organov;

Bolečine v spodnjem delu trebuha neznane etiologije;

Prolaps in prolaps maternice in nožnice;

Stresna urinska inkontinenca;

Sterilizacija.

Indikacije za nujno laparoskopijo:

Zunajmaternična nosečnost;

Apopleksija jajčnikov;

Akutne vnetne bolezni materničnih dodatkov;

Sum na torzijo noge ali rupturo tumorske tvorbe ali tumorja jajčnikov, pa tudi torzijo subseroznega mioma;

Diferencialna diagnoza akutne kirurške in ginekološke patologije.

Absolutne kontraindikacije za laparoskopijo:

Hemoragični šok;

Bolezni kardiovaskularnega in dihalnega sistema v fazi dekompenzacije;

Nepopravljiva koagulopatija;

Bolezni, pri katerih je Trendelenburgov položaj nesprejemljiv (posledice možganske poškodbe, poškodbe možganskih žil itd.);

Akutna in kronična jetrno-ledvična odpoved.

Relativne kontraindikacije za laparoskopijo:

Polivalentna alergija;

Difuzni peritonitis;

Izrazit adhezivni proces po predhodnih operacijah na trebušnih in medeničnih organih;

Pozna nosečnost (več kot 16-18 tednov);

Veliki maternični fibroidi (več kot 16 tednov nosečnosti). Kontraindikacije za izvajanje načrtovani laparoskopski posegi vključujejo akutne nalezljive in prehladne bolezni, ki so bile prisotne ali prebolele pred manj kot 4 tedni.

Zapleti laparoskopije lahko povezana z anestezijo in samo manipulacijo (poškodba velikih žil, poškodba prebavil in sečil, plinska embolija, mediastinalni emfizem).

Pogostost in struktura zapletov sta odvisni od usposobljenosti kirurga in narave opravljenih posegov.

Preprečevanje zapletov v laparoskopski ginekologiji vključuje skrbno izbiro bolnic za laparoskopsko operacijo ob upoštevanju absolutnih in relativnih kontraindikacij; izkušnje kirurga endoskopista, ki ustrezajo zahtevnosti kirurškega posega.

Ultrasonografija

Ultrazvok notranjih genitalij je ena najbolj informativnih dodatnih raziskovalnih metod v ginekologiji.

Ehogram (vizualna slika) je slika preučevanega predmeta v določenem delu. Slika je posneta v sivo-beli lestvici. Za pravilno razlago ehogramov morate poznati nekaj akustičnih izrazov. Glavna koncepta, ki sta potrebna za interpretacijo rezultatov ultrazvoka, sta ehogenost in zvočna prevodnost.

Ehogenost - To je sposobnost preučevanega predmeta, da odbija ultrazvok. Formacije so lahko anehogene, nizke, srednje in visoke ehogenosti, pa tudi hiperehogene. Ehogenost miometrija se vzame kot povprečna ehogenost. Brezzvočno imenujejo predmete, ki prosto prepuščajo ultrazvočno valovanje (tekočina v mehurju, ciste). Ovira za prevajanje ultrazvočnih valov v tekočem mediju se imenuje hipoehogen(ciste s suspenzijo, kri, gnoj). Goste strukture - kot so kosti, kalcifikacije in plini - hiperehogen; na zaslonu monitorja imajo ehopozitivno sliko (belo). Anehogene in hipoehogene strukture so eho-negativne (črne, sive). Zvočna prevodnost odraža sposobnost ultrazvoka, da se širi v globino. Tekoče formacije imajo največjo zvočno prevodnost, močno olajšajo vizualizacijo anatomskih struktur, ki se nahajajo za njimi. Ta akustični učinek se uporablja pri skeniranju trebušne medenice s polnim mehurjem. Poleg trebušnih se uporabljajo vaginalni senzorji. Imajo večjo ločljivost in so čim bližje predmetu študije, vendar popolna vizualizacija nekaterih formacij ni vedno mogoča. V otroški ginekologiji se poleg abdominalnih uporabljajo rektalni senzorji.

Ultrazvočna tehnika vključuje oceno lokacije maternice, njene velikosti, zunanje konture in notranje strukture. Velikost maternice je podvržena individualnim nihanjem in jo določajo številni dejavniki (starost, število prejšnjih nosečnosti, faza menstrualnega cikla). Velikost maternice določimo z vzdolžnim skeniranjem (dolžina in debelina), širino izmerimo s prečnim skeniranjem. Pri zdravih ženskah v rodni dobi je povprečna dolžina maternice 52 mm (40-59 mm), debelina 38 mm (30-42 mm), širina telesa maternice 51 mm (46-62 mm). Dolžina materničnega vratu je od 20 do 35 mm. V postmenopavzi se velikost maternice zmanjša. Ehogenost miometrija je povprečna, struktura je drobnozrnata. Srednja struktura maternice ustreza dvema združenima plastema endometrija; pri vzdolžnem skeniranju je označen kot srednji odmev maternice (M-echo). Za razjasnitev stanja endometrija so pomembni debelina M-eha, oblika, ehogenost, zvočna prevodnost in dodatni odmevni signali v strukturi. Običajno je z dvofaznim menstrualnim ciklom v prvem tednu menstrualnega cikla ehostruktura endometrija homogena, z nizko ehogenostjo. Na 11-14 dan cikla

debelina M-odmeva se lahko poveča na 0,8-1,0 cm; v tem primeru območje povečane ehogenosti pridobi gobasto strukturo. V pozni sekretorni fazi (zadnji teden pred menstruacijo) se debelina ehogenega območja poveča na 1,5 cm.

Med menstruacijo M-eho ni jasno izražen, zaznana je zmerna ekspanzija maternične votline s heterogenimi vključki. V postmenopavzi je M-odmev linearen (3-4 mm) ali točkast.

Ultrazvok je lahko dodatna metoda pri pregledu bolnikov s patologijo materničnega vratu, omogoča oceno debeline in strukture sluznice cervikalnega kanala ter odkrivanje vključkov, ki so patognomonični za polip materničnega vratu. Poleg tega ehografija zagotavlja dodatne informacije o velikosti, strukturi materničnega vratu, značilnostih oskrbe s krvjo (z digitalnim Dopplerjevim kartiranjem in impulznim Dopplerjem), stanju parametrija in včasih medeničnih bezgavk.

Jajčniki na ehogramih so opredeljeni kot tvorbe jajčaste oblike, srednje ehogenosti, z majhnimi hipoehogenimi vključki (folikli) s premerom 2-3 mm. Na obodu jajčnikov je identificiranih do 10 foliklov. Vizualizirani so samo antralni folikli. Z dinamičnim ultrazvokom lahko sledite razvoju dominantnega folikla, zabeležite ovulacijo in stopnjo nastajanja rumenega telesca. Odvisno od faze menstrualnega cikla se volumen jajčnikov giblje od 3,2 do 12,3 cm3. Z nastopom postmenopavze se volumen jajčnikov v prvem letu menopavze zmanjša na 3 cm 3, njihova struktura postane homogena, ehogenost se poveča. Povečanje volumna in sprememba strukture lahko kažeta na patološki proces v jajčnikih.

V zadnjem času je študija krvnega obtoka v maternici in jajčnikih z uporabo vaginalnega skeniranja v kombinaciji z Barvni Doppler in Dopplerografija(DG). Intraorganski pretok krvi odraža fiziološke spremembe, ki se pojavljajo v maternici in jajčnikih med menstrualnim ciklom, pa tudi nastanek novih krvnih žil, ko pride do tumorskega procesa. Za oceno parametrov krvnega pretoka v medeničnih posodah se kazalniki izračunajo iz krivulj z največjimi vrednostmi sistolične in diastolične hitrosti: indeks odpornosti (RI), indeks pulzatilnosti (PI), sistolično-diastolično razmerje (S/D). Odstopanje absolutnih vrednosti od normativnih kazalcev lahko kaže na patološki proces. Za maligne tumorje je najbolj informativen indikator pretoka krvi IR, ki pade pod 0,4.

Prednost tridimenzionalnega (3D) ultrazvoka je možnost pridobivanja slik v treh ravninah, kar pri klasičnem ultrazvoku ni. 3D ultrazvok omogoča podrobnejšo oceno notranje zgradbe preučevanega predmeta in njegovega žilnega korita v treh medsebojno pravokotnih projekcijah.

Ultrazvok lahko bistveno poveča vsebino informacij hidrosonografija (GHA). Tehnika HSG temelji na vnosu kontrastnega sredstva v maternično votlino, ki ustvari akustično okno; to omogoča natančnejše

določitev strukturnih sprememb v patoloških procesih maternice, pomanjkljivosti njenega razvoja itd.

Indikacije za uporabo metode

I. Neplodnost.

Tubarni faktor neplodnosti:

Stopnja okluzije tubusa (intersticijski, ampularni, fimbrijski odseki);

Stopnja okluzije (popolna okluzija, striktura);

Stanje stene jajcevodne cevi (debelina, notranji relief).

Peritonealni dejavnik neplodnosti:

Narava adhezij (oddaljena, arahnoidna, linearna itd.);

Stopnja adhezivnega procesa.

Faktor maternice:

Intrauterine sinehije;

Tuje telo (intrauterini kontraceptiv - IUD, kalcifikacija, šivalni material);

Malformacije maternice;

Hiperplastični procesi endometrija (polipi, žlezno-cistična hiperplazija endometrija);

adenomioza;

Maternični fibroidi.

II. Intrauterina patologija.

Hiperplastični procesi endometrija:

Polipi endometrija;

Glandularna cistična hiperplazija endometrija.

adenomioza:

Difuzna oblika;

Fokalna oblika;

Nodalna oblika.

Maternični fibroidi:

Ocena stanja endometrija, če je nemogoče jasno razlikovati maternično votlino;

Diferencialna diagnoza majhnih materničnih fibroidov in endometrijskih polipov;

Pojasnitev vrste submukoznih materničnih fibroidov;

Ocena prehodnosti intersticijskega dela jajcevodov pri intersticijskih in intersticijskih subseroznih miomih maternice;

Ocena topografije intersticijsko-subseroznih materničnih fibroidov glede na votlino pred miomektomijo.

Intrauterine sinehije:

Lokalizacija (spodnja, srednja, zgornja tretjina maternične votline, območje jajcevodov);

Značaj (posamezen ali več, grob ali subtilen).

Malformacije maternice:

Sedlasta maternica;

Dvoroga maternica;

Popolna podvojitev maternice;

Pregrade v maternici (popolne, nepopolne);

Vestigialni rog v maternici. Kontraindikacije

Možna nosečnost (maternična in zunajmaternična).

Vnetne bolezni medeničnih organov (vključno z ehografskimi znaki hidrosalpinksa).

Indikatorji III-IV stopnje čistosti vaginalnega brisa.

HSG se izvaja ambulantno ali v bolnišnici ob upoštevanju aseptičnih in antiseptičnih pogojev.

Pri bolnikih s sumom na intrauterino patologijo, pa tudi v prisotnosti krvavitve iz maternice, se HSG izvaja brez upoštevanja faze menstrualnega cikla. Priporočljivo je priporočiti študijo za razjasnitev stanja prehodnosti jajcevodov najkasneje 5-8 dan menstrualnega cikla.

Študija se izvaja v prisotnosti brisov I-II stopnje čistosti iz nožnice in cervikalnega kanala.

Premedikacija pred HSG se izvaja pri bolnikih z neplodnostjo za lajšanje tesnobe, zmanjšanje bolečine in tudi odpravo refleksnega spazma jajcevodov.

Intrauterini kateter se namesti po izpostavitvi materničnega vratu z uporabo vaginalnega spekuluma. Za prehod katetra skozi notranjo odprtino maternice je potrebna fiksacija materničnega vratu s kleščami. Kateter se napelje v maternično votlino do dna, pri uporabi balonskih katetrov pa se balon fiksira v višini notranje osi. Po vstavitvi in ​​namestitvi intrauterinega katetra se klešče in zrcala odstranijo; Izvaja se transvaginalna ehografija.

Kot kontrastno sredstvo je možna uporaba sterilnih tekočih gojišč (0,9 % raztopina natrijevega klorida, Ringerjeva raztopina*, raztopina glukoze* 5 %) pri temperaturi 37 °C. Količina vbrizganega kontrastnega sredstva se lahko razlikuje glede na vrsto uporabljenega katetra (balonski ali nebalonski) in namen študije. Za oceno intrauterine patologije je potrebno 20-60 ml kontrastnega sredstva. Za diagnosticiranje tubo-peritonealnega faktorja neplodnosti v odsotnosti povratnega toka tekočine je dovolj, da vbrizgamo 80-110 ml, pri uporabi nebalonskih katetrov pa se volumen vbrizgane 0,9% (izotonične) raztopine natrijevega klorida večkrat poveča. in lahko 300-500 ml.

Avtomatsko dovajanje tekočine se izvaja z uporabo endomata (Storz, Nemčija), ki zagotavlja neprekinjeno oskrbo s hitrostjo 150-200 ml / min pod stalnim tlakom 200-300 mm Hg. Za majhne količine aplicirane izotonične raztopine natrijevega klorida je mogoče uporabiti brizge Janet.

Trajanje študije za intrauterino patologijo je 3-7 minut, za preučevanje prehodnosti jajcevodov - 10-25 minut.

Rentgenske raziskovalne metode

Rentgenske raziskovalne metode se pogosto uporabljajo v ginekologiji.

Histerosalpingografija uporablja (trenutno - redko) za določanje prehodnosti jajcevodov, ugotavljanje anatomskih sprememb v maternični votlini, adhezije v maternici in medenici. Uporabljajo se vodotopna kontrastna sredstva (Verotrast, Urotrast, Verotrast itd.). Priporočljivo je, da študijo opravite 5-7 dan menstrualnega cikla (to zmanjša pogostost lažno negativnih rezultatov).

Rentgenski pregled lobanje Uporablja se za diagnozo nevroendokrinih bolezni. Rentgenski pregled oblike, velikosti in obrisov sedla turcica - kostnega ležišča hipofize - omogoča diagnosticiranje tumorja hipofize (njegovi znaki: osteoporoza ali stanjšanje sten sedla turcica, simptom dvojne konture). Patološki digitalni odtisi na kosteh lobanjskega svoda in izrazit vaskularni vzorec kažejo na intrakranialno hipertenzijo. Če na podlagi rentgenske preiskave posumimo na tumor hipofize, opravimo računalniško tomografijo lobanje.

pregled z računalniško tomografijo(CT) - različica rentgenskega pregleda, ki vam omogoča pridobitev vzdolžne slike preučevanega območja, odsekov v sagitalni, čelni ali kateri koli dani ravnini. CT zagotavlja popolno prostorsko predstavitev proučevanega organa, patološko žarišče, podatke o gostoti določene plasti, kar omogoča presojo narave lezije. Pri CT se slike proučevanih struktur med seboj ne prekrivajo. CT omogoča razlikovanje slike tkiv in organov s koeficientom gostote. Najmanjša velikost patološkega žarišča, določena s CT, je 0,5-1 cm.

V ginekologiji CT ni dobil tako široke uporabe kot v nevrologiji in nevrokirurgiji. CT regije sella ostaja glavna metoda diferencialne diagnoze funkcionalne hiperprolaktinemije in adenoma hipofize, ki izloča prolaktin.

Slikanje z magnetno resonanco(MRI) temelji na pojavu jedrske magnetne resonance, ki se pojavi pri izpostavljenosti konstantnim magnetnim poljem in elektromagnetnim impulzom v radiofrekvenčnem območju. Za pridobitev slike MRI uporablja učinek absorpcije energije elektromagnetnega polja s strani vodikovih atomov človeškega telesa, postavljenih v močno magnetno polje. Računalniška obdelava signalov vam omogoča, da dobite sliko predmeta v kateri koli prostorski ravnini.

Neškodljivost metode je posledica dejstva, da signali magnetne resonance ne spodbujajo nobenih procesov na molekularni ravni.

V primerjavi z drugimi metodami obsevanja ima MRI številne prednosti (pomanjkanje ionizirajočega sevanja, možnost hkratnega pridobivanja več delov proučevanega organa).

Citogenetske študije

Patološka stanja reproduktivnega sistema so lahko posledica kromosomskih nepravilnosti, genskih mutacij in dedne nagnjenosti k bolezni.

Citogenetske študije izvajajo genetiki. Indikacije za takšne študije so odsotnost in zamuda spolnega razvoja, nenormalen razvoj spolnih organov, primarna amenoreja, ponavljajoča se kratkotrajna izguba nosečnosti, neplodnost in motnje v strukturi zunanjih genitalij.

Označevalci kromosomskih nepravilnosti so večkratne, pogosto izbrisane, somatske razvojne anomalije in displazije ter spremembe spolnega kromatina, ki se določijo v jedrih celic površinskega epitelija sluznice notranje površine lica, odstranjenega z lopatico (presejalni test). Končno diagnozo kromosomskih nepravilnosti lahko postavimo le na podlagi določitve kariotipa.

Indikacije za pregled kariotipa so odstopanja v količini spolnega kromatina, nizka rast, večkratne, pogosto izbrisane somatske razvojne anomalije in displazije, pa tudi malformacije, večkratne deformacije ali spontani splavi v zgodnji nosečnosti v družinski zgodovini.

Določitev kariotipa je nepogrešljiv pogoj za pregled bolnikov z disgenezo gonade.

Sondiranje maternice

To je invazivna diagnostična metoda (slika 1.6), ki se uporablja za določitev položaja in smeri maternične votline, njene dolžine tik pred izvajanjem manjših operacij. Sondiranje maternice se izvaja v majhni operacijski sobi. Študija je kontraindicirana, če obstaja sum na želeno nosečnost.

Abdominalna punkcija skozi posteriorni vaginalni forniks

Navedena punkcija (slika 1.7) se izvede, ko je treba ugotoviti prisotnost ali odsotnost proste tekočine (kri, gnoj) v medenični votlini. Manipulacija se izvaja v operacijski sobi na ginekološkem stolu v lokalni anesteziji z 0,25% raztopino prokaina (Novocaine *) ali intravensko anestezijo. Po obdelavi zunanjih genitalij in nožnice z razkužilom in izpostavitvi vaginalnega dela materničnega vratu z ogledali zgrabite zadnjo ustnico s kleščami in jo potegnite naprej. Nato se igla dolžine 10-12 cm, tesno nameščena na 5-10 ml brizgo, vstavi v posteriorni forniks strogo pod materničnim vratom, strogo vzdolž srednje črte, na mesto, kjer je prišlo do "pastoznosti", nihanja, sploščitve ali izbokline. določeno s palpacijo. Igla mora prodreti do globine 2-3 cm vzporedno z zadnjo površino maternice. Počasi izvlecite bat in črpajte vsebino preluknjanega prostora v brizgo. Določite značaj, barvo, prosojnost

riž. 1.6. Invazivne diagnostične metode. Sondiranje maternice. Umetnik A.V. Evseev

riž. 1.7. Abdominalna punkcija skozi posteriorni forniks. Umetnik A.V. Evseev

pridobljeni pikčasti. Izvede se bakterioskopski ali citološki pregled brisov; včasih naredijo biokemijsko študijo.

V ginekološki praksi se punkcija posteriornega forniksa uporablja za vnetne bolezni materničnih dodatkov (hidrosalpinks, piosalpinks, gnojna tubo-ovarijska tvorba), retencijske tvorbe jajčnikov. Priporočljivo je, da to manipulacijo izvajate pod nadzorom ultrazvoka.

Aspiracijska biopsija

Izvaja se za pridobitev tkiva za mikroskopsko preiskavo. Vsebino maternične votline izsesamo s konico, ki je pritrjena na brizgo ali s posebnim "cevnim" instrumentom.

Pregled otrok z ginekološkimi boleznimi

Pregled otrok z ginekološkimi boleznimi se v marsičem razlikuje od pregleda odraslih.

Otroci, še posebej ob prvem obisku ginekologa, občutijo tesnobo, strah, nerodnost in neprijetnosti v zvezi s prihajajočim pregledom. Najprej morate z otrokom vzpostaviti stik, ga pomiriti ter si pridobiti naklonjenost in zaupanje deklice in njenih sorodnikov. Bolje je opraviti predhodni pogovor z materjo v odsotnosti otroka. Materi je treba dati priložnost, da se pogovori o razvoju bolezni pri hčerki, nato pa postavi dodatna vprašanja. Po tem lahko vprašate dekle.

Splošni pregled deklet se začne z razjasnitvijo pritožb, življenjske anamneze in bolezni. Treba je biti pozoren na starost, zdravje staršev, potek materine nosečnosti in poroda, povezanega z deklico, ki jo pregledujejo, in natančno določiti bolezni, ki jih je otrok utrpel v neonatalnem obdobju, v zgodnji in poznejši starosti. . Opažena je splošna reakcija dekličinega telesa na predhodno prebolele bolezni (temperatura, spanje, apetit, vedenje itd.). Ugotavljajo tudi življenjske pogoje, prehrano, dnevno rutino, vedenje v kolektivu, odnose z vrstniki.

Posebno pozornost je treba nameniti obdobju pubertete: nastanek menstrualne funkcije, izcedek iz nožnice, ki ni povezan z menstruacijo.

Objektivni pregled dekleta se začne z določitvijo glavnih kazalcev telesnega razvoja (višina, telesna teža, obseg prsnega koša, dimenzije medenice). Nato se opravi splošni pregled organov in sistemov. Ocenjujejo videz, telesno težo, višino, spolni razvoj, pozorni so na kožo, naravo rasti las, razvoj podkožnega maščobnega tkiva in mlečnih žlez.

Poseben pregled se izvaja po naslednjem načrtu: pregled in ocena razvoja sekundarnih spolnih značilnosti; pregled, palpacija in perkusija trebuha, če obstaja sum na nosečnost - avskultacija; pregled zunanjih genitalij, himena in anusa; vaginoskopija; rektalno-abdominalni pregled. Pri sumu na tujek v nožnici najprej opravimo rektalno-abdominalni pregled, nato pa še vaginoskopijo.

Pred preiskavo je potrebno izprazniti črevesje (čistilni klistir) in mehur. Mlade deklice (do 3 let) pregledamo na previjalni mizi, starejše deklice - na otroškem ginekološkem stolu, katerega globino je mogoče spremeniti. Pri pregledu deklet v ambulantnih okoljih, pa tudi med primarnim

pregled v bolnišnici zahteva prisotnost matere ali enega od najbližjih sorodnikov.

Pri pregledu zunanjih genitalij se oceni narava rasti dlak (za ženski tip - vodoravna linija las; za moški tip - v obliki trikotnika s prehodom na linijo alba in notranje površine stegen), zgradba klitorisa, velikih in malih sramnih ustnic, himena, njihova barva, barva sluznice nožnične odprtine, izcedek iz genitalnega trakta. Klitoris v obliki penisa v kombinaciji z moško poraščenostjo v otroštvu kaže na prirojeni androgenitalni sindrom (ACS); rast klitorisa v puberteti kaže na nepopolno obliko feminizacije mod ali virilizirajočega tumorja spolnih žlez. "Sočen" himen, otekanje vulve, malih sramnih ustnic in njihova rožnata barva v kateri koli starosti kažejo na hiperestrogenizem. Pri hipoestrogenizmu so zunanje genitalije nerazvite, sluznica vulve je tanka, bleda in suha. Pri hiperandrogenizmu med puberteto opazimo hiperpigmentacijo velikih in malih sramnih ustnic, rast las po moškem tipu in rahlo povečanje klitorisa.

Vaginoskopija - pregled nožnice in materničnega vratu z optično napravo, kombiniranim uretroskopom in otroškimi vaginalnimi spekulami z osvetljevalci. Vaginoskopija se izvaja pri dekletih katere koli starosti; vam omogoča, da ugotovite stanje vaginalne sluznice, velikost, obliko materničnega vratu in zunanjega žrela, prisotnost in resnost simptoma "zenice", patološke procese v materničnem vratu in vagini, prisotnost tujka, in razvojne napake.

Vaginoskopija pri dekletih v "nevtralnem" obdobju se izvaja s kombiniranim uretroskopom z uporabo cilindričnih cevi različnih premerov z obturatorjem. Med puberteto nožnico in maternični vrat pregledamo s pediatričnimi vaginalnimi spekulami z lučkami. Izbira tubusa uretroskopa in pediatričnega vaginalnega spekuluma je odvisna od starosti otroka in strukture himena.

Dvoročni rektalno-abdominalni pregled izdelan za vsa dekleta z ginekološkimi boleznimi. Bimanualni pregled pri pregledu majhnih otrok je treba opraviti z malim prstom, pri pregledu starejših deklet - s kazalcem ali sredincem, ki je zaščiten s konico prsta, namazano z vazelinom. Prst se vstavi, ko se bolnik napne.

Med rektalnim pregledom se določi stanje vagine: prisotnost tujka, tumorja, kopičenja krvi; Z bimanualnim pregledom ugotavljamo stanje maternice, priveskov, tkiva in sosednjih organov. Pri palpaciji maternice se pregleda njen položaj, gibljivost, bolečina, razmerje velikosti materničnega vratu in telesa maternice ter resnost kota med njima.

Odkrivanje enostranskega povečanja jajčnikov, zlasti na predvečer menstruacije, je indikacija za obvezen ponovni pregled po koncu menstruacije.

Pri majhnih otrocih (do 3-4 let) s poškodbami genitalij in pri starejših deklicah ob sumu na tumor v medenici opravimo rektalno-abdominalni pregled pod anestezijo.

Pri pregledu deklic je treba skrbno upoštevati pravila asepse in antisepse zaradi visoke dovzetnosti otroških genitalij za okužbo. Po opravljenem zunanjem in notranjem pregledu se zunanje genitalije in nožnica zdravijo z raztopino furatsilina (1: 5000). Če je koža vulve razdražena, jo namažite s streptocidnim mazilom ali sterilnim vazelinom.

Poleg tega se glede na naravo bolezni uporabljajo naslednje dodatne raziskovalne metode.

Funkcionalne diagnostične metode in hormonske študije(opisano zgoraj) se uporabljajo pri bolnikih z juvenilnimi krvavitvami, s patologijo pubertete in s sumom na hormonsko aktivne tumorje jajčnikov.

Sondiranje vagine in maternične votline indiciran za diagnozo malformacij, tujkov, če obstaja sum na hemato ali piometro.

Ločena diagnostična kiretaža sluznice telesa maternice s histeroskopijo indicirano tako za zaustavitev krvavitve iz maternice kot za diagnostične namene v primeru skromne dolgotrajne krvavitve pri bolnikih s trajanjem bolezni več kot 2 leti in v primeru neučinkovitosti simptomatske in hormonske terapije. Diagnostično kiretažo izvajamo v kratkotrajni maski ali intravenski anesteziji. Maternični vrat je v otroških spekulumih izpostavljen s sistemom osvetlitve. Dilatatorji Hegar se vstavijo v cervikalni kanal do? 8-9 se strganje endometrija izvede z majhno kireto (? 2, 4). Ko je diagnostična kiretaža pravilno izvedena, celovitost himena ni poškodovana.

Endoskopske metode (histeroskopija, laparoskopija) se ne razlikujejo od tistih pri odraslih.

Ultrazvočni pregled notranjih spolnih organov. Ultrazvok medenice je zelo razširjen zaradi varnosti, nebolečnosti in možnosti dinamičnega spremljanja. Ultrazvok vam omogoča diagnosticiranje genitalnih malformacij, tumorjev jajčnikov in drugih ginekoloških bolezni.

Pri deklicah je maternica običajno vidna z ultrazvokom kot gosta tvorba z več linearnimi in pikčastimi odmevnimi strukturami, oblikovana kot podolgovati jajčasti obliki in se nahaja v središču majhne medenice za mehurjem. V povprečju je dolžina maternice pri otrocih, starih od 2 do 9 let, 31 mm, od 9 do 11 let - 40 mm, od 11 do 14 let - 51 mm. Pri dekletih, starejših od 14 let, je dolžina maternice v povprečju 52 mm.

Jajčniki pri zdravih deklicah do 8 let se nahajajo na vhodu v malo medenico in šele ob koncu 1. faze pubertete se spustijo globlje v medenico, ob njenih stenah, in so vidni kot elipsoidne tvorbe. z bolj občutljivo strukturo kot maternica. Prostornina jajčnikov pri otrocih, starih od 2 do 9 let, je v povprečju 1,69 cm 3, od 9 do 13 let - 3,87 cm 3, pri deklicah, starejših od 13 let, - 6,46 cm 3.

Rentgenske in radiokontrastne raziskovalne metode

V pediatrični ginekologiji se, tako kot pri odraslih, uporablja rentgenski pregled lobanje in zelo redko (po strogih indikacijah) histerosalpingografija. Izvaja se s posebno majhno otroško konico, če obstaja sum na genitalno tuberkulozo ali če obstaja anomalija v razvoju spolnih organov pri dekletih, starejših od 14-15 let.

Zelo pomemben je rentgenski pregled rok, ki se izvaja za določitev kostne starosti in primerjavo s podatki o potnem listu. Obstajajo posebej razvite tabele, ki kažejo čas in zaporedje pojava jeder okostenitve in zaprtje rastnih območij glede na starost.

Pri otrocih, tako kot pri odraslih, se za diferencialno diagnozo uporabljajo CT in MRI. Pri majhnih otrocih se študije izvajajo s parenteralnim spanjem z zdravili.

Za izvedbo histerosalpingografije, histeroskopije, diagnostične kiretaže in laparoskopije, CT in MRI je potrebno pridobiti soglasje staršev deklice, kar je treba zabeležiti v anamnezi.

Poleg naštetih preiskovalnih metod jih uporabljamo za diagnosticiranje številnih ginekoloških bolezni. citogenetska študija(določitev spolnega kromatina, kariotipa, če je indicirano). Indiciran je pri motnjah somatskega in spolnega razvoja (motnja spolne diferenciacije, zapozneli spolni razvoj itd.).

Laboratorijske raziskovalne metode

Material za bakterioskopski pregled Izcedek iz genitalnega trakta se odvzame med pregledom genitalij. Pri vseh dekletih, ki iščejo pomoč, je treba opraviti študijo izcedka iz nožnice, študijo izcedka iz sosednjih organov (sečnice, rektuma) - glede na indikacije (na primer, če obstaja sum na gonorejo, trihomonijazo). Izcedek je treba vzeti z žlebasto sondo ali gumijastim katetrom. Preden vstavite instrument, obrišite vaginalno odprtino, zunanjo odprtino sečnice in analni predel z vato, navlaženo s toplo izotonično raztopino natrijevega klorida. Instrumente za zbiranje izločkov vstavimo v sečnico do globine približno 0,5 cm, v rektum do globine 2-3 cm in v nožnico, če je mogoče, do zadnjega forniksa. Rezultati študije se ocenjujejo ob upoštevanju starosti dekleta.

Ginekologija: učbenik / B. I. Baisova et al.; uredil G. M. Saveljeva, V. G. Breusenko. - 4. izd., revidirano. in dodatno - 2011. - 432 str. : ill.

BIMANUALNA TEHNIKA PREISKAVE

Splošne informacije: bimanualni pregled je glavna metoda za prepoznavanje bolezni maternice, dodatkov, medeničnega peritoneja in tkiva ter določanje trajanja nosečnosti.

Indikacije:

1) preventivni pregled;

2) pregled ginekoloških bolnic in nosečnic.

Oprema delovnega mesta:

1) ginekološki stol;

2) rokavice;

3) posode z razkužilom;

4) individualni karton nosečnice in porodnice;

5) zdravstveni karton ambulantnega bolnika;

6) antiseptik;

7) cunje.

Nosečnico ali ginekološko bolnico seznanite s potrebo in bistvom manipulacije.

Bolnico povabite, naj izprazni mehur.

Stol pokrijte s posamezno plenico ali prtičkom za enkratno uporabo.

Postavite na ginekološki stol v ležečem položaju, noge pokrčene v kolčnih in kolenskih sklepih ter narazen.

Stranišče zunanjih genitalij po indikacijah.

Umijte si roke in si nadenite sterilne rokavice.

Glavna faza manipulacije.

Z levo roko razprite velike in male sramne ustnice.

Drugi in tretji prst desne roke vstavite v nožnico vzdolž zadnje stene.

Določite stanje vagine: volumen, gubanje, raztegljivost, prisotnost patoloških procesov, tumor, brazgotine, zožitve, stanje vaginalnih obokov.

10. Ugotovite stanje materničnega vratu, določite njegovo obliko, konsistenco, mobilnost, občutljivost pri premikanju.

11. Za ugotavljanje stanja maternice položite levo roko na spodnji del trebuha, desno roko na sprednji forniks in ugotovite položaj, obliko maternice, velikost, konsistenco, gibljivost in bolečino.

12. Za določitev stanja materničnih dodatkov se prsti zunanjih in notranjih rok premikajo od vogalov maternice do stranskih površin medenice (pregledajo se jajčniki in jajcevodi, velikost, oblika, bolečina, gibljivost ). Običajno dodatki niso otipljivi.

13. Z notranjo roko palpirajte notranjo površino medenice (ischialne bodice, sakralna votlina, prisotnost eksastoz).

14. Odstranite desno roko iz nožnice in jo natančno preglejte glede prisotnosti izcedka in njegove narave.

Končna faza manipulacije:

15.Odstranite rokavice, umijte roke, položite rokavice v posodo z razkužilom.

16. Dobljene podatke zapišite v medicinsko dokumentacijo.

17. Nadenite si rokavice in odstranite plenico.

18. Stol obdelajte z razkužilom.

3. Pregled materničnega vratu

Oprema. Sterilno: Sims žličasto ogledalo in Ott flat lift ali Cusco dvokrilno ogledalo, 2 klešči, gumijaste rokavice, bombažne kroglice, plenice; drugo: ginekološki stol, individualne plenice za bolnico, antiseptiki.

Opomba. Pacientko obvezno opozorite, naj dan pred posegom izprazni mehur, danko in opravi toaleto zunanjih genitalij.

1. Umijte si in osušite roke. 2. Sterilno plenico s sterilno pinceto poberemo iz vrečke, jo položimo na mizo poleg ginekološkega stola in jo razgrnemo. 3. Po pravilih asepse na plenico položite: vaginalni spekulum, 2 klešči, gumijaste rokavice, bombažne kroglice. 4. Izvedite psihološko pripravo bolnika. 5. Bolnico povabite, da posamezno plenico položi na ginekološki stol in se od spodaj sleče do pasu. 6. Pomagajte pacientki, da se uleže na ginekološki stol (glejte praktične veščine "Stranišče zunanjih genitalij"). 7. Nosite sterilne gumijaste rokavice. 8. Pojdite do ginekološkega stola in se postavite k ženinim nogam. 9. Zunanje spolne organe obdelajte z antiseptično raztopino v skladu s praktičnimi veščinami "Stranišče zunanjih spolnih organov".

Opomba. Preiskavo izvajamo z dvokrilnim ogledalom Cusco ali žličastim ogledalom Sims in ravnim dvigalom Ott.

Pregled ogledala Cusco

10. Ogledalo Cusco zložite v zaprtem položaju in ga držite v desni roki. 11. S palcem in kazalcem leve roke ločite sramne ustnice v spodnji tretjini. 12. Previdno vstavite spekulum Cusco do polovice v nožnico, tako da zaprte zavihke postavite vzporedno z genitalno režo. 13. Obrnite spekulum v nožnico za 90° z ragljo navzdol in ga vstavite tako, da ga usmerite proti posteriornemu forniksu. 14. Previdno odprite ogledalo in pritisnite na dele zaskočka, da razkrijete maternični vrat tako, da se nahaja med vratci ogledala. 15. Po potrebi pritrdite ogledalo z zaklepnim vijakom. 16. Preglejte maternični vrat.

Opomba. Če je maternični vrat prekrit s sluzjo in to moti njegov pregled, odstranite sluz z vato na kleščah.

17. Z vijakom sprostite zaklep, tako da se zavihki spekuluma prosto premikajo in ne stisnejo materničnega vratu. 18. Preglejte stene vagine, odstranite spekulum, ki ga predhodno stisnete v pol zaprto stanje.

Pregled z uporabo ogledala Sims in dvigala Ott

19. Z desno roko vzemite ogledalo Sims v obliki žlice. 20. S palcem in kazalcem leve roke ločite sramne ustnice v spodnji tretjini. 21. Vstavite spekulum do polovice v nožnico in ga postavite poševno proti spolni reži. 22. Obrnite spekulum v nožnico z ročajem navzdol in ga potisnite skozi. 23. Z spekulumom nežno pritisnite na zadnjo steno nožnice in razširite vhod. 24. Vzporedno z zadnjim spekulumom vstavite sprednji spekulum - Ott lift in z njim dvignite sprednjo steno nožnice. 25. Iztegnite maternični vrat tako, da se nahaja med spekulumom. 26. Preglejte maternični vrat. 27. Preglejte vagino in odstranite spekulum v obratnem vrstnem redu: najprej odstranite dvigalo in preglejte sprednjo steno vagine. 28. Nato odstranite zadnji spekulum in preglejte zadnjo in stransko steno vagine. 29. Odstranite gumijaste rokavice in jih odložite v zabojnik za odpadni material. 29. Odstranite gumijaste rokavice in jih položite v posodo za material. 30. Pomagaj ženski vstati s stola in ji ponudi, da se obleče. 31. Razkužite rabljeno opremo. 32. Umijte si in obrišite roke. 33. Zabeležite v ustrezni zdravstveni dokument.

Splošne informacije: kolposkopija - pregled vaginalnega dela materničnega vratu, meja večplastnega skvamoznega in stolpičnega epitelija površine endocerviksa, vagine in zunanjih spolnih organov z optično napravo (kolposkop) z osvetljevalcem pri povečavi 4. -30-krat. Obstajajo enostavna, razširjena in enostavna kolposkopija. Z enostavno kolposkopijo določimo obliko in velikost materničnega vratu, zunanjo odprtino, barvo in relief sluznice, prehodno območje ploščatega in stebrastega epitelija ter žilni vzorec. Razširjena kolposkopija temelji na uporabi farmakoloških sredstev (3% raztopina ocetne kisline, Lugolova raztopina) za odkrivanje strukturnih sprememb v tkivu na ravni celice in njenih sestavin. Omogoča vam pregled določenega področja z zadostno optično povečavo, kot tudi izvedbo ciljne biopsije.

Indikacije:

1) diagnoza bolezni materničnega vratu in nožnice; 2) pregled ginekološke bolnice pred abdominalnimi ginekološkimi operacijami.

Kontraindikacije:

1) krvavitev;

2) menstruacija.

Oprema delovnega mesta:

1) kolposkop;

2) 3% raztopina ocetne kisline;

3) bombažne kroglice, pinceta;

4) Lugolova raztopina;

5) etilni alkohol 70º;

6) vaginalni spekulum;

7) sterilne rokavice;

ginekološki stol;

9) posamezna plenica.

Zaporedje izvajanja:

Pripravljalna faza izvajanja manipulacije.

Bolnico namestimo na ginekološki stol, pokrit z individualno plenico, in opravimo toaleto zunanjih genitalij.

Babica pripravi potrebne instrumente, materiale in raztopine.

Roke si umije, osuši in si natakne sterilne rokavice.

Glavna faza manipulacije.

Medicinska pomočnica zdravniku

Končna faza manipulacije.

Uporabljeno orodje in rokavice odložite v različne posode z razkužilom.

Carol Fleischman, dr.

"... s hčerko naše prababice Eve, z ženskim spolom, - govorim bolj jasno za razumevanje vašega veličanstva, z žensko"
W. Shakespeare, Love's Labour's Lost, I. dejanje

• Vulva in perineum
• Anatomske mejnike
• Tehnika pregleda
• Ženski tip las
• Tannerjeve faze pubertete
• Povečane dimeljske bezgavke (diferencialna diagnoza)
• Videz vulve je normalen
• Bele lezije na vulvi
• Predrakave levkoplakije
• Drugi maligni tumorji vulve
• Klitoralni indeks
• Bartholinijeve žleze in ciste
• Skenove žleze
• Kondilomi lata in acuminata
• Genitalne bradavice
• Preprost genitalni herpes
• Razjede vulve
• Hernija sramnih ustnic
• nožnica
• Anatomske mejnike
• Tehnika pregleda
• Colpocele
• cistocela
• Rektokela
• Chadwickov znak
• Cista Gartnerjevega kanala
• Maternični vrat
• Anatomske mejnike
• Tehnika pregleda
• Duplikacija materničnega vratu
• Endocervikalni polip
• Pap bris
• Goodell znak
• Telo maternice
• Anatomske mejnike
• Tehnika pregleda
• Retroverzija in retrofleksija
• Hegarjev znak
• Prolaps maternice
• Fundalna višina maternice
• Leopoldove tehnike
• Leiomiom in fibroid
• Jajčniki
• Anatomske mejnike
• Tehnika pregleda
• Masa jajčnikov
• Rektumuterini recesus (Douglasov prostor)
• Anatomske mejnike
• Tehnika pregleda

TRADICIONALNA VPRAŠANJA IN ODGOVORI

1. Kakšen je pomen pregleda medenice?

Medenični pregled je obvezen del telesnega pregleda žensk. Dobro usposobljen zdravnik lahko prepozna veliko normalnih in patoloških stanj (vključno z nosečnostjo) in testira nekatere vrste raka. Diagnozo postavimo na podlagi rezultatov telesnega pregleda in več preprostih laboratorijskih testov, ki ne zahtevajo sofisticirane opreme.

2. Kako narediti pregled medeničnih organov neboleč in udoben za bolnika?

Medenični pregled bolniku ne sme povzročati nelagodja ali zadrege. Pregleda ne smejo spremljati boleče občutke, razen v neizogibnih situacijah, ko je vzrok bolečine pri palpaciji samo patološko stanje. Da bi bil pregled medeničnih organov bolj udoben za bolnika, je treba upoštevati več preprostih pravil:

1. Bolnico prosite, naj pred preiskavo izprazni mehur.
2. Namestite jo čim bolj udobno in tako, da boste imeli očesni stik z njo.
3. Rjuho položite na pacientkin trebuh in noge (če temu ne nasprotuje).
4. Preden nadaljujete s pregledom, pacientki natančno povejte, kaj točno jo čaka.
5. Pred preiskavo prosimo bolnika, naj diha in sprosti perinealne mišice.

Pomena stalne komunikacije s pacientom med preiskavo ni mogoče preceniti. Nekateri kliniki ponudijo ženski majhno ogledalo, da lahko opazuje pregled. Pacientko pomirite, da bo preiskavo prekinila, če občuti kakršno koli nelagodje. To daje ženski občutek samozavesti in pomaga pri pregledu.

3. V katerih primerih mora biti pri pregledu medeničnih organov prisoten spremljevalec?

Na splošno mora biti spremljevalec prisoten, če pregled opravlja moški, če je pacientka mladoletna, če vztraja pri navzočnosti spremljevalke ali po presoji zdravnika, če se pacientka pretirano boji pregled.

4. V katerih okoliščinah ženska težko prenaša medenični pregled?

Ženske se bojijo medeničnih pregledov iz različnih razlogov. Ženska, ki je prvič na takšnem pregledu, lahko občuti strah pred neznanim posegom. Če ženska ni imela spolnega odnosa, majhnost vaginalne odprtine otežuje pregled z spekulumom. Pri ženskah po menopavzi, zlasti če ni spolno aktivna, je lahko odprtina v nožnico majhna in atrofirana. Zdravnik mora upoštevati tudi možnost, da je bil pacient žrtev spolne zlorabe kot otrok ali odrasel. To je treba razjasniti med pogovorom s pacientko, ko je oblečena in sedi na stolu. Med pregledom je nesprejemljivo poskušati zbrati anamnezo. Pacient, ki je bil spolno zlorabljen, lahko med preiskavo doživi napad panike ali začasno izgubi nadzor. Predstavniki nekaterih kultur so morda bili podvrženi določenim vrstam "obrezanja", kar vodi do sprememb v anatomski strukturi genitalij in otežuje pregled.

5. Katere metode pomagajo pri kompleksnem pregledu medeničnih organov?

Komunikacija s pacientom je sestavni del pregleda. Če pacientka na začetku preiskave zbliža kolena, prekinite preiskavo in pustite, da se ženska vrne v sedeč položaj z rjuho, ki ji pokrije stegna. Pogovorite se z njo o dejavnikih, ki otežujejo pregled. Če pregled ni nujen, ga prestavite na drug dan. Ženske, ki so na prvem pregledu, jih spodbudite k vadbi vstavljanja tamponov ali spekulum za enkratno uporabo. Ženskam po menopavzi z atrofijo vaginalne sluznice lahko teden dni pred naslednjim pregledom svetujemo uporabo vaginalne kreme, ki vsebuje estrogen. Žrtev spolnega nasilja je treba vprašati, ali jo je strah pregleda in ali bi želela dobiti dodatne nasvete na predvečer pregleda.

6. Kdo ima pravico opraviti medenični pregled po posilstvu?

Pregled žrtve spolnega napada naj opravi samo strokovnjak s forenzičnimi izkušnjami. Neustrezna dokumentacija lahko prepreči organom pregona prijetje in obsodbo posiljevalca. Lokalne oblasti običajno zagotovijo kvalificiranemu zdravniku poseben komplet za zbiranje dokazov in ustrezne obrazce za dokumentacijo za beleženje anamneze in fizični pregled. Žrtvam posilstva je treba zagotoviti maksimalno moralno podporo. Pred pregledom pri sodnem zdravniku naj se ne preoblačijo in ne kopajo, saj lahko s tem izgubijo dragocene dokaze (vlakna oblačil, lasje, vsebina pod nohti, kri ali druge telesne tekočine).

7. Kaj je potrebno za izvedbo ustreznega pregleda medenice?

• Pregledni stol z zamenljivimi podlogami in nasloni za noge.
• Zamenljive prevleke za naslonjala za noge (namesto prevlek lahko uporabite rokavice za kuhanje).
• Dober vir svetlobe (svetilka z gosjim vratom ali svetilka z optičnimi vlakni).
• Pregledne rokavice.
• Plastična ali kovinska ogledala, vključno z ogledali Pederson, Graves in otroška ogledala.
• Kirurško mazivo.

Čeprav je večino informacij mogoče pridobiti z neposrednim fizičnim pregledom, je diagnoza običajno zaključena z nekaj preprostimi postopki, brisom Papa, citološkim testiranjem vnetnih celic, atipičnih celic in cervikalne displazije. Za izvedbo teh študij je potrebna naslednja podpora:

• Predmetna stekelca za Pap bris in mokra obdelava vzorca.
• Citološki fiksativ.
• Majhne epruvete z nekaj kapljicami fiziološke raztopine za mokro obdelavo zdravila.
• Papirni indikator za določanje pH.
• Citološka ščetka in lesene spatule za odvzem Papa brisa.
• Epruveta za laboratorijski material za gonorejo in klamidijo z analizo DNK.
• Testna kartica za ugotavljanje okultne krvi v blatu.

VULVA IN PRESREDNJE

Medenični pregled se začne s pregledom zunanjih genitalij.

TRADICIONALNA VPRAŠANJA IN ODGOVORI

8. Kaj je ženski tip las?

Za ženski tip poraščenosti (pri odraslih ženskah) je značilna poraščenost v obliki trikotnika na sramnem predelu. Za moški tip poraščenosti je značilna poraščenost v obliki diamanta, ki se dviga do popka. Moški vzorec las pri ženskah je lahko znak virilizacije ali različica norme.

9. Katere so stopnje pubertete po Tannerju?

Tannerjeve stopnje so metoda ocenjevanja pubertete na podlagi rasti prsi in sramnih dlak. Ta metoda se uporablja predvsem pri otrocih in mladostnikih, predstavlja pa tudi pomemben del ocene bolnikov s primarno amenorejo.

Tannerjeve stopnje pubertete pri dekletih

Reproducirano z dovoljenjem:Polin R.A., Ditmar M.F.: Pediatrične skrivnosti, 2. izdaja. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1997.

10. Med katerimi boleznimi se izvaja diferencialna diagnoza, ko se povečajo dimeljske bezgavke?

Inguinalna adenopatija je lahko posledica okužbe genitalij, spodnjih okončin ali samih bezgavk. Lahko kaže na primarno neoplastično bolezen (limfom) ali metastatsko bolezen.

11. Kakšna je normalna zgradba vulve?

Vulva je sestavljena iz več anatomskih struktur: pubis, male in velike sramne ustnice, klitoris, preddverje nožnice in velike žleze preddverja nožnice (Bartholin).

12. Katere pomembne fiziološke podatke lahko dobimo s pregledom vulve?

Debelina in nagubanost vulve in vagine ter prisotnost sluzi kažejo na stopnjo estrogenizacije urogenitalnega trakta.

13. Kaj pomenijo "bele lezije" na vulvi?

Te lezije so lahko benigne, predrakave ali maligne. Benigne in maligne "bele lezije" pogosto obstajajo sočasno. Zato jih je treba oceniti zelo previdno.

14. Kaj so benigne "bele lezije" vulve?

Benigne "bele lezije" vulve vključujejo vitiligo in vnetni dermatitis (kot je psoriaza).

15. Kaj so predrakave "bele lezije" na vulvi?

To so distrofični predeli vulve (levkoplakija), ki so bele lezije, iz katerih se lahko razvije maligni tumor. Atrofija, distrofija ali sklerotični lišaj se pojavi pri ženskah vseh starostnih skupin, vendar najpogosteje po menopavzi. To so rumenkasto modre papule ali lise, ki se sčasoma združijo in tvorijo območja atrofirane, sivkaste, gladke in tanke sluznice. Obsežne lezije lahko povzročijo zoženje vaginalne odprtine. Hiperplastična distrofija se lahko pojavi kot podobni sivo-beli plaki, ki jih mikroskopsko ločimo po epitelijski hiperplaziji ali atipičnih celicah. Morda vulvarna distrofija predstavlja prehodno stopnjo iz benignega v maligni proces. Pogosto so prisotne benigne in maligne distrofične lezije. Zato je biopsija pomembna.

16. Kaj so maligne bele lezije?

Maligne levkoplakije predstavljajo intraepitelijska neoplazija vulve in Bowenova bolezen.

17. Kateri so drugi maligni tumorji vulve?

Ploščatocelični karcinom je eden najpogostejših malignih tumorjev vulve. Drugi najpogostejši tumor zunanjih genitalij je po pomembnosti maligni melanom. Zdravnik in bolnik morata biti pozorna na madeže v predelu vulve. Ženska mora redno samopregledovati to področje, da bi odkrila madeže. Druge histološke različice vključujejo adenokarcipoma (karcinom Bartholinove žleze), bazalnocelični karcinom in sarkom.

18. Kaj je primorski indeks?

Indeks klitorisa pri odraslih se izračuna tako, da se navpična velikost klitorisa pomnoži z vodoravno velikostjo. Normalne vrednosti se gibljejo od 9-35 mm. Povečanje klitorisa je običajno znak virilizacije. Indeks klitorisa v območju 36-99 mm velja za mejni. Indeks, ki presega 100 mm, se šteje za nenormalen pojav in v tem primeru je treba iskati vir androgenizacije.

19. Kako izgledata vulva in klitoris s prirojeno hiperplazijo nadledvične žleze?

Prirojena hiperplazija nadledvične žleze je skupni izraz, ki pomeni podedovano pomanjkanje katerega koli encima v verigi sinteze glukokortikosteroidov. Najpogostejša pomanjkanja encima sta 21-hidroksilaza in 11-hidroksilaza. β - hidroksilaza. Zmanjšana sinteza hidrokortizona povzroči povečano izločanje adrenokortikotropnega hormona (ACTH), kar povzroči zvišanje ravni nadledvičnih steroidov in sekundarno zvišanje ravni androgenov. Posledica je virilizacija ženskih genitalij, ki se običajno odkrije ob rojstvu. Simptomi vključujejo hipertrofijo klitorisa in fuzijo ustnic. Če se ne zdravi, se sekundarne spolne značilnosti ne razvijejo.

20. Kakšna je normalna lokacija Bartholinijeve žleze?

Bartholinijeve žleze se nahajajo globoko v stranskih delih vulve, blizu zadnje komisure. Običajno niso otipljivi. Pogosto se pojavijo ciste in abscesi Bartholinijevih žlez, ki so na otip opredeljeni kot otipljiva, običajno boleča povečava ene ali obeh velikih sramnih ustnic.

21. Kakšen je postopek preiskave Bartholinijeve žleze?

Kazalec v rokavici položite na notranjo površino vaginalne odprtine, palec pa na zunanjo površino. Previdno palpirajte, da ugotovite povečane žleze ali občutljivost.

22. Kakšna je diferencialna diagnoza prostorskih tvorb v Bartholinovi žlezi?

To je cista, absces ali adenokarcinom Bartholin žleze.

23. Kdo je bil Bartolin?

Caspar Bartholin (1655-1738) je bil danski zdravnik. Njegov oče je znan anatom, ki je prvi opisal limfni sistem črevesja z odvajanjem limfe v torakalni kanal. Bartholin ni znan le po svojem opisu žlez, poimenovanih po njem (in njihovi možni cistični degeneraciji), temveč tudi po odkritju podjezičnih žlez in njihovih vodov (ki še vedno nosijo njegovo ime). V zadnjih letih življenja je pustil medicino, se posvetil politiki in postal generalni državni tožilec in minister za finance Danske.

24. Kje se običajno nahajajo Skenejeve žleze?

Skenove žleze (parauretralne žleze) se nahajajo na vsaki strani sečnice.

25. Kdo je bil Skin?

Alexander J. Skene (1838-1900) je bil rojen na Škotskem. Pri 18 letih se je preselil v Kanado in nato v New York, kjer je med državljansko vojno diplomiral iz medicine. Med to vojno je služil vojsko (organiziral je celo vojaško poljsko bolnišnično službo), nato pa se je vrnil k praktični ginekologiji in postal eden od ustanoviteljev Ameriškega ginekološkega društva. Leta 1880 je kasneje opisal (čeprav ne prvi) žlezepo njem poimenovana. Pred njim je te žleze leta 1672 opisal že Rainer de Graaf, vendar je bil ta opis popolnoma pozabljen.

26. Kaj so kondilomi lata?

Condylomas lata ali ravne bradavice so znaki sekundarnega sifilisa.

27. Kaj so genitalne bradavice?

Genitalne bradavice ali genitalne bradavice povzroča virus človeških bradavic (HIV).

28. Kakšen je pomen genitalnih bradavic?

Genitalne bradavice ali kondilomi so papule mesnate barve s papilarnimi izrastki v obliki cvetače. Povzroča jih HPV, ki je vpleten v patogenezo raka materničnega vratu. Poznamo več kot 70 serotipov HBV. Za serotipe 16, 18, 45 in 56 velja, da imajo največji maligni potencial.

29. Kateri so značilni znaki herpes simpleksa na genitalijah?

Herpetične lezije se običajno pojavijo kot skupki majhnih (1 mm ali manj v premeru) mehurčkov, napolnjenih s tekočino, na eritematozni podlagi. Mehurčki lahko počijo ali se združijo.

30. Kakšna je diferencialna diagnoza razjede vulve?

Boleča razjeda je lahko posledica počenih konfluentnih lezij herpes simpleksa ali kapkroida. En sam neboleč ulkus je sumljiv na sifilis. Dolgotrajna, neboleča razjeda je lahko karcinom vulve.

31. Kaj je hernija sramnih ustnic?

Labialna kila je redek primer prolapsa črevesne zanke v velike sramne ustnice, podobno kot dimeljska kila pri moških.

VAGINA

TRADICIONALNA VPRAŠANJA IN ODGOVORI

32. Kakšna je metoda vaginalnega pregleda?

Nožnico lahko pregledamo s pomočjo spekuluma, ki ga nežno pritisnemo na zadnjo steno nožnice in razširimo žlebove. Pregled vaginalnega svoda olajšamo s prozornim plastičnim spekulumom. Za odkrivanje cistokele ali rektokele prosite pacienta, naj potisne in opazuje izbočenje sprednje ali zadnje vaginalne stene.

33. Kako se Pedersenova in Gravesova ogledala razlikujejo med seboj?

Pedersenovo ogledalo je ozko z ravnimi utori. Primeren je za večino pacientk in je najprimernejši za pregled nosečnic in žensk po menopavzi z ozko, atrofirano vaginalno odprtino. Gravesovo ogledalo je sestavljeno iz bikonkavnih utorov. Je širši od Pedersenovega ogledala. Primerna je za uporabo pri večkrat rojejočih ženskah ali v primerih, ko Pedersenov spekulum ni dovolj jasen.premaknite vaginalno steno, da pregledate maternični vrat. Ogledala Pedersen in Graves so lahko plastična ali kovinska.

34. Kaj lahko rečeš o himenu?

Deviška kožica lahko manjka, tudi če ženska nikoli ni imela spolnega odnosa. Pogosto se ostanki himena pojavijo kot zadnji rob ali obroč odebeljenega tkiva okoli vaginalne odprtine.

35. Kaj je zaprt himen?

Zaprt himen je prirojena patologija, ki pogosto ostane neprepoznana do pubertete, ko se pojavijo simptomi zapoznele menstruacije. Po pregledu se zdi, da je himen nedotaknjena membrana, ki je izbočena zaradi nabrane tekočine. Če se ne zdravi, se lahko razvijeta hematometra (nabiranje krvi v maternični votlini) in hematosalpings (nabiranje krvi v jajcevodu).

36. Kaj je kolpokela?

Koligokela je izboklina vaginalne sluznice.

37. Kaj je cistocela?

Cistocela je izboklina sprednje vaginalne stene z delom mehurja.

38. Kako prepoznati cistocelo?

Pri pregledu in palpaciji sprednje vaginalne stene, če bolnika prosite, naj kašlja. Protruzija sprednje vaginalne stene med kašljanjem je znak cistocele.

39. Kaj je rektokela?

Rektokela je izboklina zadnje stene nožnice z delom rektuma.

40. Kakšna so merila za rektovaginalno fistulo?

Bolnica lahko poroča o vaginalni kontaminaciji z blatom. Fistulo je mogoče palpirati kot območje zbijanja v zadnji vaginalni steni.

41. Kaj je Chadwickov znak?

Chadwickov znak je modrikasto vijolična barva nožnice in materničnega vratu. Ta simptom se pojavi po sedmem tednu nosečnosti. Lahko se pojavi tudi pri tumorjih v medenični votlini zaradi stagnacije krvi v sluznici. Chadwickov znak je najbolj opazen na sprednji vaginalni steni.

42. Kdo je Chadwick?

James R. Chadwick (1844-1905) je bil ameriški ginekolog. Rodil se je v Bostonu in študiral na univerzi Harvard. Po diplomi je Chadwick veliko potoval po Evropi in se seznanil z medicinskimi centri na Dunaju, v Londonu, Parizu in Berlinu. Nato se je vrnil v Boston, kjer je postal eden od ustanoviteljev Bostonske medicinske knjižnice in predsednik Ameriškega združenja ginekologov.

43. Kakšen je značilen videz vagine, ki je posledica prenatalne izpostavljenosti dietilstilbestrolu (DES)?

Približno 90 % žensk, ki so bile v maternici izpostavljene DES, je imelo znake vaginalne adenomatoze (prisotnost žleznega stolpičastega epitelija v vagini). To stanje ni predrak, vendar so lahko na njegovem ozadju prisotne tudi celice vaginalnega adenokarcinoma. Zato ženskam z adenomiozo svetujemo redne klinične preglede in kolposkopijo. DES je bil uporabljen od leta 1938 do 1972.

44. Kaj je cista Gartnerjevega kanala?

Cista Gartnerjevega kanala je benigni tumor sprednje ali stranske stene nožnice. To je prirojena tvorba, ki jo povzročajo ostanki epitelija Wolffijevega kanala.

45. Kdo je Gartner?

Hermann T. Gartier (1785-1827) je bil danski kirurg. Gaertner, rojen na karibskem otoku St. Thomas (ki je bil takrat še del Danske), je sčasoma prišel na Dansko, obiskoval medicinsko šolo v Kopenhagnu in večino svojega življenja delal kot vojaški kirurg.

46. ​​​​Kakšna je normalna pH vrednost nožnice?

Običajno je vaginalni izloček kislo okolje s pH manj kot 4,5.

47. Kaj pomeni bolečina nožničnih obokov?

Občutljivost levega ali desnega vaginalnega svoda lahko kaže na ipsilateralni salpingitis. Bolečina v desnem oboku se lahko pojavi pri apendicitisu.

MATERNIČNI VRAT

TRADICIONALNE REPREZENTACIJE

48. Katera je najboljša metoda za pregled materničnega vratu?

Usmerite spekulum posteriorno in ga vstavite v nožnico v zaprtem stanju čim globlje. Previdno odprite žlebove. V večini primerov bodo žlebovi okvir materničnega vratu. V redkih primerih je maternični vrat težko viden zaradi retrofleksije maternice ali premika materničnega vratu zaradi prolapsa. Če imate težave, je najbolje, da najprej opravite bimanualni pregled z dvema prstoma v rokavicah, navlaženima z vodo (drugi lubrikanti ne omogočajo Papa testa). Ko določite položaj materničnega vratu, lahko ogledalo usmerite v želeno smer.

49. Kako izgleda maternični vrat normalno?

Pri neporodni ženski je maternični vrat običajno okrogel, rožnate barve, s centralno nameščeno zunanjo odprtino cervikalnega kanala. Pri ženski, ki je rodila, je zunanja odprtina cervikalnega kanala vodoravna in lahko spominja na "ribja usta". Normalna različica je temnejši rdeč stebričasti epitelij v predelu zunanje odprtine cervikalnega kanala. Lahko se prikažejo tudi majhne rumenkaste ciste Nabothove žleze.

50. Kateri so vzroki za podvajanje materničnega vratu?

Vzrok za podvojitev materničnega vratu in same maternice je kršitev fuzije Müllerjevega kanala. Običajno obstaja delni ali popolni vaginalni septum. Pri fizičnem pregledu se pogosto izkaže, da sta oba maternična vratu različno velika in se nahajata drug poleg drugega v čelni ravnini.

51. Kaj je ploskovaljasta obroba?

Ploščato valjasta meja je stičišče zunanje rožnate sluznice ektocerviksa z žleznim endotelijem endocervikalnega kanala. Ta obroba je lahko ali pa tudi ne vidna, če jo gledate z ogledali. Za ustrezno testiranje morata biti v Pap brisu prisotni dve vrsti celic.

52. Kakšen je pomen endocervikalnih polipov?

Endocervikalni polipi so sestavljeni iz žleznega epitelija in so videti kot majhne pedunkulirane tvorbe, ki štrlijo iz cervikalnega kanala. Čeprav so te lezije lahko krhke in krvaveče, so vedno benigne.

53. Kateri je najboljši način za odvzem Papa testa?

Celice eidocervikalnega kanala dobimo tako, da v endocervikalni kanal vstavimo posebno krtačko in jo zavrtimo za 360° okoli svoje osi. Čopič se odstrani in bodisi preide čez predmetno stekelce (standardna metoda) ali spusti v epruveto z medijem (tanka metoda priprave). Skvamozni epitelij ektocerviksa se postrga z leseno lopatico in prav tako porazdeli na steklo ali v poseben medij. Stekelca, ki vsebujejo Pap bris, je treba čim prej obdelati s citološkim fiksativom.

54. Pri katerih bolnikih je indiciran Pap test?

Spolno aktivne ženske bi morale opraviti test brisa Paianikolaou enkrat letno ali vsaki dve leti, ker so v nevarnosti okužbe s HIV. Pri ženskah, ki so bile podvržene histerektomiji zaradi maligne bolezni, je priporočljivo nadaljevati s presejalnimi preiskavami brisa Papa. Ženske, ki so imele histerektomijo zaradi benignih lezij (npr. fibroidov), ne potrebujejo Pap testa.

55. Kdo je Papanicolaou?

George N. Papanicolaou (1883-1962) je bil ameriški patolog. Po rodu iz Grčije je diplomiral na univerzi v Atenah in prejel diplomo iz medicine, po želji svojega očeta in s pogojem, da je kasneje lahko študiral zgodovino in filozofijo. Balkanska vojna 1912-1913 in izbruh prve svetovne vojne sta povsem spremenila njegove načrte. Odločil se je za izselitev v ZDA, kjer je vodil oddelek za patologijo na univerzi Cornell.

56. Kakšen je pomen gnojnega izcedka iz materničnega vratu?

Gnojni izcedek iz materničnega vratu je znanilec gnojnega cervicitisa, ki ga najpogosteje povzroči gonoreja ali klamidijska okužba. Če tega ne zdravimo, lahko to povzroči vnetje medenice in resne zaplete.

57. Kaj pomeni bolečina pri premikanju materničnega vratu?

Bolečina pri premikanju materničnega vratu je znak medenične vnetne bolezni. Neuradno se ta znak imenuje "znak lestence", kar pomeni, da pacientka skoči proti lestencu, ko se otipa maternični vrat.

58. Katere dodatne laboratorijske preiskave je treba opraviti pri pregledu materničnega vratu?

Pri bolnikih z velikim tveganjem za spolno prenosljive bolezni morajo nekateri zdravniki opraviti mikrobiološko preiskavo materiala iz materničnega vratu na gonorejo in klamidijo. Zlasti klamidijska okužba je lahko relativno asimptomatska. Če se ne diagnosticira, lahko povzroči resne posledice (na primer neplodnost). Zato je primerno čim bolj razširiti indikacije za mikrobiološke preiskave in če so prisotni kateri koli od zgoraj navedenih znakov gnojnega cervicitisa, jih je treba nujno opraviti. Najprimernejša metoda za raziskovanje je analiza DNK.

59. Kaj je Goodellov znak?

Goodellov znak je zmehčanje materničnega vratu med nosečnostjo in se običajno odkrije po približno 8 tednih. Lahko rečemo, da je maternični vrat nenoseče ženske po gostoti podoben konici nosu, medtem ko je mehkejši maternični vrat nosečnice po tipnih občutkih podoben ustnici.

60. Kdo je Goodell?

William Goodell (1829-1894) je bil ameriški ginekolog. Rodil se je na Malti (kjer je takrat živel njegov oče misijonar) in končal medicinsko fakulteto. Jefferson leta 1854. Po treh letih dela v Carigradu (kjer se je uspel poročiti) se je Goodell vrnil v ZDA in vodil oddelek za ginekologijo na Univerzi v Pensilvaniji. Bil je bogat človek, vendar je vse življenje trpel za nespečnostjo in protinom.

TELO MATERNICE

TRADICIONALNE REPREZENTACIJE

61. Kakšna je normalna oblika in položaj maternice?

Maternica ima obliko in velikost majhne hruške. Približno 80% bolnikov doživi anteverzijo in antefleksijo maternice. Pri 20% žensk pride do retroverzije maternice, kar je različica norme in se ne šteje za patologijo.

62. Kakšna je tehnika pregleda maternice?

Maternico ocenimo z bimanualnim pregledom. Zdravnik je v stoječem položaju. Kazalec in sredinec ene roke v rokavici vstavite v nožnico z nežnim pritiskom na zadnjo steno in se pomaknite proti zadnjemu forniksu. Z drugo roko zdravnik pretipa maternico skozi sprednji trebušni del.

63. Kakšne so razlike med retroverzijo in retrofleksijo maternice? Retroverzijapredstavlja posteriorno odstopanje celotne maternice, vključno z

vratu Retrofleksija - to je posteriorno odstopanje samo telesa maternice, medtem ko maternični vrat ostane v normalnem položaju. Obe stanji veljata za normalni in se pojavita pri 20 % žensk.

riž. 17.1. A. Retroverzija maternice. B. Retrofleksija maternice. (Ponatisnjeno z dovoljenjem:Seidel N.M., Ball J.W., Danis JE., Benedict G.W.: Mosbyjev vodnik po fizičnem pregledu, 3. izdaja. sv. Louis, Mosby, 1995)

64. Kaj je Hegarjev znak?

Hegarjev znak je zmehčanje maternice v predelu med materničnim vratom in fundusom. Pojavi se v prvem trimesečju nosečnosti. Če ga želite poiskati, vstavite dva prsta v zadnji vaginalni forniks in nato z drugo roko nežno pritisnite na maternico.

65. Kaj je prolaps maternice?

Prolaps maternice je povešenost maternice navzdol zaradi gravitacije. Vzrok prolapsa je oslabelost mišic medeničnega dna. priprolaps prve stopnjematernica je spuščena, vendar je še vedno tipljiva precej visoko v vaginalnem svodu. priprolaps druge stopnjematernica se spusti do dolžine nožnice, maternični vrat pa se nahaja na vhodu v nožnico.Prolaps tretje stopnjeimenovan tudiprolaps maternice,je prolaps maternice pod nožnično režo.

66. Kakšna je višina materničnega fundusa? Kako se spreminja s trajanjem nosečnosti?

Višina dna je navpična dimenzija noseče maternice. Po 12 tednih nosečnosti je mogoče otipati dno maternice nad robom pubisa. Od 18. tedna naprej je tipljiv v višini popka.

67. Kakšne so Leopoldove tehnike?

Štiri metode palpacije trebuha nosečnice, razen Leopolda, omogočajo določitev položaja ploda po osemindvajsetem tednu nosečnosti.

68. Kaj je leiomiomatoza?

Leiomiomi, znani tudi kot maternični fibroidi ali fibroidi, so benigni mišični tumorji maternice. Njihove velikosti se razlikujejo od nezaznavnih s palpacijo do zelo velikih. Velikost leiomiomov se običajno določi v tednih nosečnosti. Na primer, fibroidna maternica, povečana na 18 tednov, se imenuje "18-tedenski fibroid". Leiomiomatoze v stranskih delih maternice je morda nemogoče ločiti od tvorb v jajčnikih. Velike leiomiome je mogoče zlahka palpirati v spodnjem delu trebuha.

69. Ali lahko fibroidi postanejo maligni?

Redko. Leiomiosarkomi predstavljajo manj kot 1 % tumorjev maternice.

MATERNIČNI PRIVESTI

TRADICIONALNA VPRAŠANJA IN ODGOVORI

70. Kaj so maternični dodatki?

Epididimis je sestavljen iz jajčnikov, jajcevodov (jajcevodov) in vezivnega tkiva.

71. Kakšna je normalna velikost jajčnika?

Pri mladih ženskah je največja velikost jajčnika običajno 3,5-4 cm, po menopavzi se jajčnik zmanjša na 2 cm in med pregledom ni otipljiv.

72. Kako se pregledajo maternični priveski?

Adnekse ocenimo med bimanualnim pregledom po končanem pregledu maternice. Zdravnikovi prsti, ki se nahajajo v nožnici, se premikajo od zadnjega forniksa v zameno do stranskega forniksa. V tem času roka na trebuhu drsi medialno in navzdol od roba medenice. To preiskavo je težko izvesti pri debelih bolnikih.

73. Kakšna je diferencialna diagnoza prostorskih tvorb dodatkov?

Adneksalne mase so lahko fiziološke ciste (folikularna cista ali cista rumenega telesa), policistični jajčniki, zunajmaternična nosečnost, endometriom, benigni tumorji (npr. teratom, serozni ali mucinozni cistadenom, Bren-Per tumor), maligni tumorji jajčnikov, tubovarialni absces, hidrosalpinks oz. hematosalpiix. V nekaterih primerih tvorbe, ki se palpirajo na območju dodatkov, dejansko niso povezane z njimi. Primeri so miomatozni vozli stranskih delov maternice ali vozli na nogi, infiltrat ali absces slepiča, ledvica, ki se spušča v medenico, ali tumorji trebuha.

74. Kakšna je diferencialna diagnoza bolečih priveskov?

Treba je izključiti ektoidno nosečnost in tubovarialni absces. Drugi vzroki vključujejo ciste na jajčnikih, endometriom in intraabdominalno patologijo (npr. apendicitis).

75. Katere so nekatere telesne značilnosti malignih obolenj jajčnikov?

Maligni tumorji so pogosteje obojestranski, veliki, manj mobilni, nodularni in nepravilni na palpacijo. Lahko jih spremljajo drugi fizični izvidi (npr. napihnjenost trebuha in ascites).

76. Kaj je rektouterini recesus?

Rektuterina vdolbina, znana tudi kot Douglasova vrečka, je prostor, obložen s parietalnim peritonejem posteriorno od maternice.

77. Katere informacije lahko dobimo pri rektovaginalnem pregledu?

Rektovaginalni pregled pregleda zadnji del maternice in rektouterino votlino, da ugotovi morebitno občutljivost in tekočino.

LITERATURNI VIRI

1. Bastian L.A., Piscitelli J.T.: Je bolnik? Ali lahko s kliničnim pregledom zanesljivo izključite nosečnost? JAMA 278: 586-591, 1997.
2. Bates B.: Vodnik po fizičnem pregledu in jemanju anamneze, 6. izdaja. Filadelfija, J.B. Lippincott, 1995.
3. Cotran R.S., Kumar V., Robbins S.L.: Robbins Pathologic Basis of Disease, 5. izdaja. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994.
4. DeGowin R.L.: DeGowin in DeGowinov diagnostični pregled, 6. izdaja. New York, McGraw-Hill, 1994.
5. Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J., et al (ur.): Harrisonova načela interne medicine, 14. izd. New York, McGraw-Hill, 1998.
6. Frederickson H.L., Wilkins-Haug L. (ur.): Ob/Gyn Secrets, 2. izdaja. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1997.
7. Mayeaux E.J., Spigener S.: Epidemiologija okužbe s humanim papiloma virusom. Hosp. Prakt. 15: 39-41, 1997.
8. Moore K.L., Persaud T.V.N.: Človek v razvoju, 6. izd. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998.
9. Pearce K., et al: Citopatološke ugotovitve na vaginalnih Papanicolaoujevih brisih po histerektomiji zaradi benigne ginekološke bolezni. N.Engl. J. Med. 335:1559-1562, 1996.
10. Raziskovalno akcijsko in informacijsko omrežje za telesno integriteto žensk, 915 Broadway, Suite 1603, New York, NY 10010-7108.
11. Sapira J.: Umetnost in znanost obposteljne diagnoze. Baltimore, Urban & Schwartzenburg, 1990.
12. Wallis L.: Sodobni pregledi dojk in medenice. New York, Nacionalni svet za zdravje žensk, 1996.

Raziskovalne metode v ginekologiji so razdeljene na:

Posebno (glavno):

· Spraševanje, splošni pregled in anamneza.

· Pregled zunanjih genitalij.

· Pregled na ogledalih.

· Bimanualni vaginalni pregled.

· Kombinirani pregled rektalno-vaginalno-trebušne stene

Dodatno:

· Bakterioskopija – bris za čistočo, bris za hormonsko nasičenost, bris za onkocitologijo.

· Funkcionalne diagnostične preiskave – simptomi »zenice« in »praproti«, merjenje bazalne temperature, radioimunološka metoda za določanje hormonov v krvi.

· Sondiranje maternične votline - za določitev položaja maternice, smeri in dolžine maternične votline, prisotnost submukoznih vozlov, polipov in za ugotavljanje razvojnih nepravilnosti.

· Biopsija – odvzem koščka tkiva za morfološki pregled.

· Bakteriološka preiskava - kultura katerega koli patološkega materiala iz spolnih organov na sekundarno floro (izcedek iz nožnice, menstrualna kri, material iz maternične votline, vsebina punkcije zadnjega forniksa, kirurški material, to je tekočina, gnoj, koščki tkiva) .

· Biopsija endometrija (diagnostična kiretaža) - z vakuumsko aspiracijo ali kireto. Nastali material se pošlje na histološko preiskavo.

· Punkcija trebušne votline skozi posteriorni vaginalni forniks.

· Posteriorna kolpotamija.

Druge metode:

· Ultrazvok – ehografija medeničnih organov.

· Kolposkopija je vizualni pregled s posebno optično napravo (kolposkop), ki omogoča 6-28-40-kratno povečavo.

· Histeroskopija – vizualni pregled notranjih sten maternice (endometrija) z optično napravo (histeroskop).

· Laparoskopija – pregled trebušnih in medeničnih organov z optično napravo (laparoskop), ki se v operacijski sobi vstavi v trebušno votlino.

· Rentgenski pregled trebušne votline in medenice.

· Histerosalpingografija – rentgenski pregled maternice (hister) in jajcevodov (salpinx).

· P – graf lobanje in sella turcica – za diagnosticiranje patologije možganov in njenega procesa – hipofize.

· Pregled z računalniško tomografijo.

· Limfografija, fistulografija.

· Palpacija dojk in mamografija.

Vsi pregledi ginekoloških bolnic se morajo začeti z anketiranjem pacientk, ki mora potekati taktno, zaupno in potrpežljivo. Glavna stvar med pregledom je, da ženski jasno poveste, da ji želijo pomagati.

Splošni pregled: splošni razvoj, zgradba telesa, ukrivljenost medeničnih kosti, sledovi operacij itd.

Splošna zgodovina: Ugotovite starost, poklic, življenjske razmere, prehrano, slabe navade, prejšnje bolezni, moževo zdravje, dednost.

Ginekološka anamneza: starost menstruacije, pogostost, intenzivnost krvavitve, število dni, bolečina med menstruacijo, datum zadnje menstruacije. Začetek spolne aktivnosti, čas prve nosečnosti. Značilnosti spolne funkcije. Značilnosti klimakteričnega prehoda. Trajanje menopavze. Ginekološke bolezni, operacije na reproduktivnih organih, izolirani izvidi.

Porodniška zgodovina:Število nosečnosti, število porodov, spontanih splavov, splavov, trajanje zadnje nosečnosti in njen izid. Uporaba kontracepcijskih sredstev.

Pritožbe: bolečina Beli. Menstrualne nepravilnosti. Reproduktivne in spolne disfunkcije. Kršitve sosednjih in drugih organov.

Algoritem za pregled zunanjih genitalij.

Indikacije:

· Ocena telesnega razvoja.

Oprema:

· Ginekološki stol.

· Individualna plenica.

· Sterilne rokavice.

1. Ženski razložite potrebo po tej študiji.

2. Prosite žensko, naj se sleče.

3. Ginekološki stol očistite s krpo, navlaženo z 0,5% raztopino kalcijevega hipoklorita, in položite čisto plenico.

4. Žensko položite na ginekološki stol.

5. Izvajajte higieno rok:

1. Na roke nanesite 3-5 ml antiseptika (70% alkohola ali temeljito umijte roke z milom).

Umijte si roke po naslednji tehniki:

Močno trenje dlani – 10 sekund, ponovite mehanično 5-krat;

Desna dlan z drgnjenjimi gibi umije (razkuži) zadnji del leve roke, nato z levo dlanjo na enak način umije desno roko, ponovimo 5-krat;

Leva dlan se nahaja na desni roki; prsti prepleteni, ponovite 5-krat;

Izmenično drgnjenje palcev ene roke z dlanmi druge (dlani stisnjene), ponovite 5-krat;

Izmenično trenje dlani ene roke s sklenjenimi prsti druge roke, ponovite 5-krat;

2. Roke sperite pod tekočo vodo in jih držite tako, da so zapestja in dlani pod nivojem komolcev.

3. Zaprite pipo (s papirnato servieto).

4. Roke si obrišite s papirnato brisačo.

Če si roke ne morete higiensko umiti z vodo, jih lahko obdelate s 3-5 ml antiseptika (na osnovi 70 % alkohola), si ga nanesete na roke in zdrgnete do suhega (rok ne brišete). Pomembno je upoštevati čas izpostavljenosti - roke morajo biti mokre od antiseptika vsaj 15 sekund.

5. Nadenite si čiste, sterilne rokavice:

Odstranite prstane in nakit;

Umijte si roke na primeren način (redno ali higiensko

zdravljenje rok);

Odprite zgornji paket na rokavicah za enkratno uporabo in odstranite s pinceto

rokavice v notranji embalaži;

S sterilno pinceto odvijte zgornje robove standardne embalaže,

v njem ležijo rokavice s površino dlani navzgor in robovi rokavic

obrnjena navzven v obliki manšet;

S palcem in kazalcem desne roke primite od znotraj

obrnite rob leve rokavice in jo previdno položite na levo roko;

Postavite prste leve roke (z rokavicami) pod rever hrbtne površine desne rokavice in jo položite na desno roko;

Ne da bi spremenili položaj prstov, odvijte ukrivljeni rob rokavice;

Odvijte tudi rob leve rokavice;

Roke imejte v sterilnih rokavicah, upognjene v komolčnih sklepih in dvignjene naprej na ravni nad pasom;

6. Preglejte zunanja spolovila: pubis, vrsto poraščenosti, ali velike in male sramne ustnice prekrivajo spolno odprtino.

7. S prvim in drugim prstom leve roke razprite velike sramne ustnice in zaporedno preglejte: klitoris, sečnico, preddverje nožnice, kanale bartholinijeve in parauretralne žleze, zadnjo komisuro in perineum.

8. S prvim in drugim prstom desne roke v spodnji tretjini velikih sramnih ustnic, najprej na desni, nato na levi, palpirajte Bartholinijeve žleze.

9. Pregled je končan. Prosite žensko, naj vstane in se obleče.

10. Odstranjevanje rokavic:

S prsti leve roke v rokavici primite površino roba desne rokavice in jo z energičnim gibom odstranite, tako da jo obrnete navzven;

Postavite palec desne roke (brez rokavice) v levo rokavico in, primite notranjo površino, močno odstranite rokavico z leve roke in jo obrnite navzven;

Uporabljene rokavice odložite v varno škatlo za odlaganje (varno škatlo za odlaganje)

11. Umijte si roke z milom in vodo

13. Rezultate pregleda zapišite v primarno dokumentacijo.

Pregled ginekoloških bolnikov poteka po naslednji shemi:

• Odvzem anamneze
• Objektivni pregled (Status praesens)

Objektivna raziskava(Status praesens)

Objektivna raziskava vključuje:

Raziskovanje po sistemih

• dihalni organi,
• krvni obtok,
• prebavo,
• urinarni sistem itd.

Inšpekcija

• ocena pacientovega položaja, njenega splošnega stanja, zavesti;
• antropometrične študije: ocena vrste ustave, merjenje višine, teže, dimenzij medenice;
• merjenje krvnega tlaka, pulza, frekvence dihanja na minuto.

Palpacija(trebušni organi, mlečne žleze).

Tolkala(trebuh, pljuča)

Avskultacija(pljuča, črevesna peristaltika).

Ginekološki pregled (Status genitalis)

• Uporablja se pri pregledu vseh pacientov brez izjeme po praznjenju mehurja in po možnosti po defekaciji v položaju pacientke na ginekološkem stolu.
• Prepričajte se, da uporabljate sterilne instrumente za večkratno uporabo ali za enkratno uporabo (ogledala, rokavice, podloga iz oljne tkanine).

• pregled zunanjih genitalij;
• ocena narave in stopnje razvoja spolnih značilnosti;
• pregled z ogledali;
• dvoročni vaginalni pregled;
• rektovaginalni pregled;
• rektalni pregled.

Pregled zunanjih genitalij

• Pri pregledu bodite pozorni na intenzivnost poraščenosti v pubičnem predelu in velikih sramnih ustnicah, morebitne patološke spremembe (otekline, tumorji, atrofija, pigmentacija itd.), višino in obliko presredka (visok, nizek, koritast). ), njegove razpoke in njihova stopnja, stanje genitalne razpoke (zaprte ali zevajoče), prolaps vaginalnih sten (neodvisen in z napenjanjem).
• Pri širjenju genitalne razpoke je treba paziti na barvo sluznice vulve, pregledati stanje zunanje odprtine sečnice, parauretralne prehode, izločevalne kanale velikih žlez vestibuluma nožnice, in bodite pozorni na naravo izcedka iz nožnice.
• Po pregledu zunanjih genitalij morate pregledati analno območje (prisotnost razpok, hemoroidov itd.).
• Določi se stanje himena (njegova celovitost, oblika luknje).

Algoritem dejanj med ginekološkim pregledom

1. Stol obdelajte z razkužilom.
2. Na stol položite razkuženo oljno krpo.
3. Pacienta povabite, naj se uleže na stol.
4. Nosite sterilne rokavice.
5. Vizualno preglejte zunanja spolovila (pubis, značaj in stopnja poraščenosti; velike sramne ustnice – pokrivajo male ustnice ali ne).
6. Razprite velike sramne ustnice s kazalcem in palcem leve roke.
7. Vizualno preglejte: klitoris, male sramne ustnice, preddverje nožnice, himen.

Pregled z uporabo ogledal

• Po pregledu zunanjih genitalij začnejo pregled z ogledali, kar je v ginekologiji zelo pomembno za ugotavljanje patoloških sprememb v nožnici in materničnem vratu.
• Pregled z vaginalnim spekulumom pomaga hitro prepoznati predrakave bolezni materničnega vratu in začetne manifestacije raka, pa tudi diagnosticirati številne druge oblike patologije. Zato je pregled žensk z ogledalom obvezen del vsakega ginekološkega pregleda.

Algoritem za izvajanje pregleda z ogledali

1. Na stol položite oljno krpo.
2. Pacientko povabite, naj se uleže na ginekološki stol.
3. Negujte roke na enega od naslednjih načinov.
4. Nosite sterilne rokavice.
5. Vzemite ogledalo v desno roko.
6. Razprite velike sramne ustnice z levo roko, kazalcem in palcem.
7. Vstavite spekulum v genitalno režo do sredine vagine v ravni velikosti.
8. Pretvorite ogledalo v prečno velikost in ga premaknite na zadnji lok, rahlo pritisnite na presredek.
9. Držite dvigalo v levi roki.
10. Dvigalo vstavite v nožnico vzdolž žličastega spekuluma do sredine v ravni meri, nato pa ga prenesite v prečno velikost.
11. Dvigalo premaknite do konca sprednjega vaginalnega forniksa in rahlo pritisnite na sprednjo vaginalno steno.
12. Odpri ogledalo. Preglejte vaginalne stene in maternični vrat.
13. Ogledalo odstranite v obratnem vrstnem redu: najprej dvigalo, nato ogledalo v obliki žlice.

Vaginalni pregled

Izvaja se tako, da se 2. in 3. prst vstavi v nožnico. V tem primeru je mogoče določiti širino vhoda v nožnico, stanje presredka, mišice medeničnega dna, dolžino nožnice, globino nožničnega svoda, dolžino in stanje nožničnega dela. materničnega vratu. Ta študija omogoča tudi vpogled v stanje medeničnih sten (kostne eksostoze).

Bimanualni pregled

Izvaja se z dvema rokama. 2. in 3. prst notranje roke vstavimo v nožnico, zunanjo roko položimo na sprednjo trebušno steno nad pubisom. Z dvema rokama se izvaja palpacija organov in tkiv, pri čemer se pregledajo maternica in maternični priveski, njihova velikost, oblika, konsistenca, gibljivost in bolečina. Nato se opravi študija periuterinskega tkiva, ki se palpira le, če so v njem infiltrati in eksudat.

Dvoročni vaginalni pregled

1. Na ginekološki stol položite oljno krpo.
2. Pacientko položite na ginekološki stol.
3. Negujte roke na enega od naslednjih načinov.
4. Nosite sterilne rokavice.
5. S kazalcem in palcem leve roke ločite velike in male sramne ustnice.
6. Prste desne roke postavimo v porodniški položaj: palec premaknemo vstran, prstanec in mezinec pritisnemo na dlan, sredinca in kazalec poravnamo in ju stisnemo.
7. Sredinec in kazalec desne roke vstavite v nožnico in pritisnite na presredek.
8. Prste desne roke položite v sprednji vaginalni forniks.
9. Levo roko položite nekoliko nad sramni sklep na sprednji trebušni steni.
10. Združite prste obeh rok in s palpacijo poiščite maternico.
11. Določite položaj, velikost, obliko, konsistenco, gibljivost in občutljivost maternice.
12. Prste zunanje in notranje roke izmenično premikajte do stranskih obokov vagine.
13. Ugotovite stanje prirastkov.
14. Odstranite prste desne roke iz nožnice.

Rektalni pregled

Izvaja se z 2. prstom desne roke. Pomaga pridobiti predstavo o stanju materničnega vratu, paravaginalnega in pararektalnega tkiva ter ugotoviti spremembe v danki (zožitev, stiskanje s tumorjem, infiltracija sten itd.).

Rektovaginalni pregled

Ta študija se uporablja pri bolnikih, ki niso spolno aktivni (z ohranjenim himenom). Izvaja se tako, da se 2. prst vstavi v nožnico, 3. prst pa v rektum. To kombinirano študijo je priporočljivo uporabiti, če obstaja sum na patološke spremembe v parametrialnem tkivu in rektouterinih mišicah. Pregled se izvaja na ginekološkem stolu.

domov » Irina » Ginekološki pregled zunanjih genitalij. Algoritem za pregled zunanjih genitalij