Последствия операции при раке большого дуоденального сосочка. Рак фатерова сосочка: причины, симптомы и методы лечения

21625 0

До развития и широкого внедрения эндоскопической диагностики крайне редко обнаруживали доброкачественные новообразования в области БДС. В последние годы, в связи с совершенствованием эндоскопической аппаратуры, доброкачественные опухоли БДС во время ЭГДС с биопсией выявляют в 6,1-12,2% случаев. Доброкачественные опухоли БДС встречаются одинаково часто у лиц обоего пола, в основном в средней возрастной группе.

Чаше развитие папиллом в зоне БДС наблюдают при раздельном впадении в полость ДПК общего жёлчного протока и протока ПЖ (без образования печёночно-поджелудочной ампулы). Считается, что данное анатомическое строение способствует травматизации области устьев протоков во время перистальтики кишки, развитию застойных, воспалительных, фиброзных и гиперпластических процессов.

Патоморфология

Микроскопически папилломы состоят из фиброзно-эпителиальных и железистых (трубчатых желёз) элементов. Полипы покрыты высоким однорядным призматическим эпителием, клетки которого имеют светлую, слабоэозинофильную цитоплазму и базально расположенное ядро. В эпителии папиллом обнаруживают бокаловидные клетки и эндокриноциты. Нередко выявляют участки метаплазии (многослойного плоского эпителия). Папилломы имеют хорошо выраженную строму, содержащую сосуды и клеточные элементы соединительной ткани; зачастую присутствуют элементы хронического воспаления (лимфоплазмоцитарная инфильтрация).

Аденома БДС — тоже доброкачественная эпителиальная опухоль, однако распространённость её в популяции несколько меньше папилломатоза — 0,15%. По данным зарубежных авторов, основанных на материалах аутопсий, частота обнаружения аденом БДС колеблется в пределах 0,04-0,21%.

Макроскопически аденома БДС представляет одиночный узел или полиповидное образование, заполняющее печёночно-поджелудочной ампулу и выступающее в просвет ДПК (пролабирование аденомы). Размер опухоли в пределах нескольких сантиметров (чаще 1—2 см).

При микроскопическом исследовании обнаруживают, что аденома БДС покрыта эпителием, напоминающим нормальный эпителий БДС и ДПК. Эпителий схож с таковым у папиллом БДС, однако если в папилломах клеточная атипия не выражена, то в аденоме присутствуют черты атипии: клетки и ядра имеют большие размеры, ядра отличаются гиперхромностью, сильно вытянуты и расположены в клетках более хаотично, чем в папилломах, есть фигуры митоза.

Кроме того, некоторые клетки не секретируют слизь, в то время как другие отличаются гиперсекрецией. Строма выражена слабо. Аденомы в 12—23% случаев озлокачествляются (такая же частота при аналогичных опухолях толстой кишки); риск повышается, если опухоль имеет большие размеры или ворсинчатое строение.

Иногда в просвете печёночно-поджелудочной ампулы либо в области дистальных отделов общего жёлчного протока или протока ПЖ возникают гиперпластические интрапапиллярные полипы. Их развитие связывают с продуктивным компонентом хронического воспаления (папиллита). Макроскопически и микроскопически данные полипы идентичны таковым при папилломатозе устья протоков, отличие лишь в расположении.

Ряд авторов к доброкачественным образованиям зоны БДС относит и жслезисто-кистозную гиперплазию переходной складки. Железистокистозная гиперплазия переходной складки — довольно часто встречающаяся патология с образованием гроздевидных скоплений в зоне БДС, которые иногда полностью прикрывают устье сосочка, создавая угрозу развития механической желтухи и панкреатита. В большинстве же случаев данная патология течёт бессимптомно, и обнаруживают её случайно при ЭГДС.

Микроскопически данное образование представлено гиперплазированными и кистозно-расширенными железами слизистой оболочки переходной складки ДПК.

При перемещении в эмбриогенезе (гетеротопии) гиперплазированных папиллярных желёз в мышечную структуру БДС развивается аденомиоз сосочка — опухолеподобный пролиферат гиперпластического происхождения. Для данного состояния характерна гипертрофия мышечных элементов БДС. Существуют предположения и о гормональной стимуляции данных образований, подобно гиперплазии молочной либо предстательной железы.

Макроскопически БДС при аденомиозе имеет шаровидную форму, достигая в диаметре 1,5 см. Консистенция сосочка плотная, устье определить практически невозможно. Микроскопически выделяют три формы (фазы развития) аденомиоза БДС, которые последовательно сменяют друг друга при прогрессировании процесса:
. узловая;
. узловато-диффузная;
. диффузная.

В аденомиозных структурах отсутствуют митозы, признаки деструирующего роста и клеточной атипии. Данное образование относят к новообразованиям больше из-за опухолеподобной макроскопической и клинической картины, чем по морфологическим особенностям.

Клиническая картина

Реже болезнь проявляется возвратной желтухой механического характера, печёночными коликами. Иногда присутствуют симптомы хронического холестаза в виде длительного кожного зуда, нарушений полостного пищеварения в двенадцатиперстной и тонкой кишке, хронического запора. Длительного и нарастающего механического подпечёночного холестаза, свойственного раку БДС, при доброкачественных новообразованиях, как правило, нет

Диагностика

Лечение

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Заболевания органов системы пищеварения - достаточно распространенные патологии, которые встречаются у подавляющего большинства жителей планеты. Однако далеко не каждый знает, что многие болезни ЖКТ возникают вследствие патологических состояний большого дуоденального сосочка. Из материалов нашей статьи читатель узнает о том, что такое БДС, какие разновидности болезней этой структуры известны медицине, как диагностируют патологические состояния и какую терапию при этом проводят.

Понятие БДС

Большой дуоденальный сосочек (БДС) представляет собой анатомическую структуру полусферической формы, которая расположена на слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В медицинской литературе БДС может встречаться под другими названиями - большой сосочек двенадцатиперстной кишки, или фатеров сосочек. И все же, что такое БДС? Это структура размером от 2 мм до 2 см, которая выполняет очень важную функцию - соединяет общий желчный проток, главный панкреатический проток и двенадцатиперстную кишку. БДС регулирует поступление желчи и панкреатического сока в отделы тонкой кишки и предотвращает попадание содержимого кишечника в протоки.

В структуре БДС могут происходить патологические изменения под воздействием различных факторов - разнообразной патогенной микрофлоры, колебаний давления и изменения кислотно-щелочного баланса, застойных явлений в полости и пр. Кроме того, строение органа может быть нарушено миграцией по желчному протоку камней или иных плотных структур.

Патологии БДС

Заболевания большого дуоденального сосочка очень разнообразны. С развитием современных методов диагностики заключения о функциональных нарушениях в этой структуре встречаются гораздо чаще, чем это считалось ранее. Однако по причине несвоевременной и достаточно непростой диагностики медицинская практика часто сталкивается с огромным количеством неудовлетворительных результатов в лечении больных с желчнокаменной болезнью или панкреатитом, развившихся на фоне нарушений в структуре БДС.

Распространенной патологией БДС считаются опухолевидные новообразования - гиперпластические полипы составляют до 87 % в числе доброкачественных новообразований. Полипы, как правило, не перерождаются в злокачественные ткани. Аденомы - боле редкое заболевание, рак БДС составляет до 25 % всех злокачественных новообразований. Стеноз БДС диагностируется у 4-40 % больных. Как правило, патологии БДС взаимосвязаны с которая встречается у каждого десятого жителя.

Классификация болезней БДС

Заболевания большого дуоденального сосочка классифицируют на две большие группы:

• первичные,
• вторичные.

К первичным заболеваниям относятся те нарушения, которые происходят и локализуются внутри структуры БДС - папиллит (воспалительное заболевание); спастический стеноз БДС, который позже может трансформироваться в папиллосклероз; возрастные изменения БДС; врожденные аномалии; доброкачественные и злокачественные новообразования - липомы, меланомы, фибромы, аденомы, полипы, папилломы.

Вторичные заболевания БДС - это стенозы, вызванные желчнокаменной напрямую связаны с причиной, его вызвавшей. Так, если патологический процесс является следствием болезни желчевыводящей системы, течение болезни будет схоже с признаками ЖКБ - патологии, для которой характерно образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках, сопровождающееся чувством тяжести в подреберье, метеоризмом, изжогой, неустойчивым стулом.

Существует понятие комбинированных стенозов - нарушения функции БДС, которые возникли на фоне язвы двенадцатиперстной кишки. В данном случае имеет место недостаток БДС.

Панкреатит

Если же патологические процессы в структуре БДС вызваны воспалением поджелудочной железы, проявления болезни будут схожи с признаками панкреатита.

Панкреатит - это воспалительный процесс в поджелудочной железе. Примечательно, что картина течения болезни может быть различна - патология способна развиваться стремительно, принимая острую форму, или же не проявлять себя долгое время, что характерно для хронической формы течения.

Основным симптом острого панкреатита является очень сильная режущая боль в верхней области живота - правом или левом подреберье. Боль может носить опоясывающий характер и не прекращаться даже после приема спазмолитических средств или анальгетиков. Вот что такое БДС и вот к каким последствиям приводит нарушение его функций.

Помимо боли при панкреатите возникает мышечная слабость, головокружение. Основными признаками панкреатита при ультразвуковом исследовании являются изменение формы и неровность краев поджелудочной железы. При диагностике в органе могут быть обнаружены кисты. Надо сказать, что болезнь протекает тяжело. И при несвоевременном вмешательстве может привести к летальному исходу.

Спастический стеноз БДС

Стеноз БДС - патология с доброкачественным течением, которая обусловлена непроходимостью желч-ного и панкреатического протоков вследствие воспалительных изменений и рубцовых сужений папиллы. Как все происходит? Прохождение камня вызывает ранение сосочка, а активный инфекционный процесс в складках приводит к развитию фиброзной ткани и стенозированию областей ампулы БДС.

Как известно, на структуру БДС оказывает непосредственное влияние возраст человека. Люди преклонных лет при желчнокаменной болезни страдают атрофическо-склеротической формой хронического папиллита. Контингент, возраст которого не достиг шестидесятилетнего рубежа, подвержен гиперпластическим изменениям БДС (аденоматозные, аденомиоматозные).

Последние годы, благодаря тому что в диагностике заболеваний БДС используются эндоскопы, появилась возможность четко разграничивать стенозирующий и катаральный (нестенозирующий) папиллит. Первая форма патологии связана с желчнокаменной болезнью. Если же в организме не образуются камни, то развитие заболевания вызывает хроническая инфекция, распространяющаяся с током лимфы.

Формы стеноза БДС

В зависимости от морфологических признаков различают три формы стеноза:

• воспалительно-склеротический стеноз - патология, для которой характерны различные степени фиброза;
• фиброкистозный стеноз - нарушение, при котором вместе с формированием фиброза образуются мелкие кисты - резко расширенные железки вследствие сдавливания мышечными волокнами;
• аденомиоматозный стеноз - патология, при которой происходит аденоматозная гиперплазия желез, а также гипертрофия волокон гладкой мускулатуры и разрастание фиброзных волокон, нарушение очень часто возникает у пожилых людей.

Помимо этого рубцовый стеноз БДС классифицируют:

• на первичный,
• вторичный.

Первич-ный стеноз не вызывает измене-ний в желчных протоках. Патология обусловлена -дегенеративными изменениями самого сосочка, которые проявляются в атрофии мышечного слоя. Иногда первичный стеноз является врожденной патологией.

Вторичный стеноз является следствием уже имеющихся изменений в структуре по причине травмирования папиллы миграцией камней или оперативного вмешательства.

В зависимости от масштабов распространения болезни стеноз БДС делится:

• на изолированный,
• распространенный.

Диагностика

На сегодняшний день в медицине применяется несколько довольно эффективных методов диагностики заболеваний БДС. Рассмотрим подробнее некоторые из них.

Эндоскопическая ультрасонография -- методика, при которой с помощью оптического прибора - эндоскопа - проводят исследование структуры БДС. Фото сосочка, сделанное при подобном исследовании, приведено выше.

Трансабдоминальная ультрасонография - скрининговый метод обследования с использованием ультразвука, который позволяет весьма точно выявить структурные изменения желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, а также протоков. Помимо этого, методика определяет гомогенность полости желчного пузыря и его сократительную способность, наличие/отсутствие внутриполостных включений.

Следующий метод диагностики патологий БДС - ультразвуковая холецистография- манипуляция, с помощью которой исследуют моторно-эвакуаторную в течение двух часов с момента приема желчегонного завтрака.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия - процедура, в основе которой - оценка поглотительно-выделительной функции печени. Фракционное хроматическое позволяет определить тонус желчного пузыря; коллоидную стабильность печеночной фракции желчи и ее бактериологический состав. При гастродуоденоскопии проводится оценка состояния БДС, а также наблюдение за характером поступления желчи. Помимо указанных методов существует компьютерная томография и лабораторная диагностика.

БДС: лечение

В основе терапии стеноза БДС лежит задача восстановить нормальный отток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. В соответствии с указанной задачей существует ряд принципов, следование которым поможет достичь успехов в лечении:

• психотерапия, лечение неврозов, стабилизация гормонального фона, минимизация стрессов, отдых, правильный режим питания;
• лечение патологий органов брюшной полости,
• устранение диспептических факторов.

Для того чтобы ликвидировать невротические расстройства, используются седативные препараты, настои или отвары различных трав. Кроме этого пациенту показаны сеансы психотерапии.

Важной составляющей успешного лечения является диета:

• дробный прием пищи;
• отказ от алкоголя и газированных напитков, а также копченой и жареной пищи;
• ограничение в приеме яичных желтков, сдобы, кремов, крепкого кофе и чая;
• частое употребление в пищу капусты, пшеничных отрубей и гречневой каши;
• прием спазмолитиков, которые снимают болевые приступы.

Часто стеноз БДС лечится хирургическими методами. Различают корригирующие и некорригирующие операции. К первой группе относятся эндоскопическая ПСТ, бужирование БДС.

В период ремиссии больным помимо режима питания рекомендуют поддерживающую терапию - пользу приносит ежедневная ходьба, утренняя гимнастика, плавание.

Подводя итог вышесказанному, можно резюмировать, что многие возникают на фоне сбоя в работе одной маленькой структуры. Подобные нарушения приводят к серьезным проблемам в организме и зачастую поддаются коррекции лишь хирургическим путем. Вот что такое БДС.

Обнаруживается у 0,1-1,7% умерших от злокачественных опухолей. В группе больных с опухолевым поражением органов папкреатодуоденальной зоны эта локализация не является редкостью и встречается в 12-20% случаев.

Патологическая анатомия

Новообразования большого дуоденального сосочка возникают из эпителия протоков (общего желчного, панкреатического, ампулы сосочка) или из эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Опухоль обычно небольшая (от 0,5 до 2-2,5 см), имеет вид округлого или овоидного образования, выступающего в просвет двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев она экзофитная, растет медленно и долго не выходит за пределы сосочка. При инфильтративном раке в процесс довольно быстро вовлекаются окружающие ткани (двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы, общий желчный проток). Микроскопически опухоль чаще всего представляет собой аденокарциному.
Метастазы обнаруживаются относительно редко — у 25%. Метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы, затем печень и реже другие органы.

Клиника

Симптоматология сходна с таковой при раке головки поджелудочной железы, однако клиническое течение отличается особенностями, которые имеют диагностическое значение, а также оказывают влияние на прогноз и выбор метода лечения.
Локализация опухоли на уровне папиллы определяет относительно раннее появление желтухи. Дожелтушный период короче, чем при раке поджелудочной железы. Желтуха более чем у половины больных имеет волнообразный характер.
Опухоли большого дуоденального сосочка довольно быстро изъязвляются. Это обстоятельство способствует проникновению инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчные пути и протоки поджелудочной железы. Холангит возникает чаще, чем при раке головки поджелудочной железы (в 40-50% случаев), проявляется ознобами, высокой температурой (до 38-39° С), болями в области печени. Инфицирование панкреатического протока приводит к вспышкам панкреатита, которые подтверждаются повышенными показателями диастазы мочи и клиническими признаками: приступообразными болями опоясывающего характера, рвотой, повышением температуры и высоким лейкоцитозом.
Для рака большого дуоденального сосочка характерно кровотечение из опухоли. Степень кровопотери различна: от наличия скрытой крови в кале до значительного кровотечения, сопровождающегося выраженной анемией.

Диагностика

Воспалительный компонент при раке большого дуоденального сосочка дает повод к серьезным диагностическим ошибкам. Болевой синдром, лихорадка, волнообразная желтуха дают основание для таких диагнозов, как холецистит, холангит, панкреатит. После применения антибиотиков снимаются воспалительные явления, состояние некоторых больных улучшается и их выписывают, ошибочно считая выздоровевшими. Внутреннее кровотечение в редких случаях расценивается как симптом язвенной болезни. В результате, несмотря на довольно раннее появление такого яркого признака заболевания, как желтуха, правильный диагноз устанавливается через 1-3 мес, а иногда через 1-2 года. При онкологической настороженности врача и всесторонней оценке данных анамнеза, клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований число диагностических ошибок значительно уменьшится.
Положительный симптом Курвуазье выявляется в 50-75% наблюдений. У остальных больных желчный пузырь не удается пальпировать вследствие значительного увеличения печени или изменений в желчном пузыре (холецистит, желчно-каменная болезнь). Сочетание рака большого дуоденального сосочка с желчно-каменной болезнью и холециститом было в 14% случаев. Симптом Курвуазье, как известно, указывает на дистальную непроходимость желчных путей и характерен в равной степени для рака большого дуоденального сосочка, злокачественных опухолей головки поджелудочной железы и дистального отдела общего желчного протока.
Уточнению топического диагноза способствует метод дуоденографии и фибродуоденоскопии.

Лечение

При раке большого дуоденального сосочка производят панкреатодуоденальную резекцию.

Главная » Елена Березовская » Последствия операции при раке большого дуоденального сосочка. Рак фатерова сосочка: причины, симптомы и методы лечения