Протокол лечения язвенной болезни. Современные методы лечения язвенной болезни дпк

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Язва желудка (K25)

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфрологическим субстратом которого является язвенный дефект в желудке, 12-перстной кишке или проксимальном отделе тощей кишки, с частым вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитием многообразных осложнений.

Этиологическим фактором является Helicobacter pylori (НР) - грамотрицательная спиралевидная бактерия. Колонии живут в желудке, риск заражения с возрастом увеличивается. Инфекция НР в большинстве случаев является причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, В-клеточной лимфомы и рака дистальных отделов желудка. Около 95% язв двенадцатиперстной кишки и около 80% язв желудка связаны с наличием инфекции НР. Отдельно выделяют симптоматические язвы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), стероидных гормонов.

Код протокола : H-Т-029 "Язвенная болезнь"

Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:

K25 Язва желудка

K26 Язва двенадцатиперстной кишки

К27 Пептическая язва неуточненной локализации

K28.3 Гастродуоденальная язва острая без кровотечения и прободения

K28.7 Гастродуоденальная язва хроническая без кровотечения или прободения

K28.9 Гастродуоденальная язва, не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Классификация

Классификация (Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1989, 1995)

По нозологической самостоятельности

1. Язвенная болезнь.

2. Симптоматические гастродуоденальные язвы:

2.1 “Стрессовые” язвы:

А) при распространенных ожогах (язвы Курлинга);

Б) при черепно-мозговых травмах, кровоизлиянии в мозг, нейро-хирургических операциях (язвы Кушинга);

В) при инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

2.2 Лекарственные язвы.

2.3 Эндокринные язвы:

А) синдром Золлингера-Эллисона;

Б) гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.

2.4 Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

А) при неспецифических заболеваниях легких;

Б) при заболеваниях печени (гепатогенные);

В) при заболеваниях поджелудочной железы (панкреатогенные);

Г) при ХПН;

Д) при ревматоидном артрите;

Е) при других заболеваниях (атеросклероз, сахарный диабет, эритремия и др.).

По локализации поражения

1. Язвы желудка:

Кардиального и субкардиального отделов;

Тела и угла желудка;

Антрального отдела;

Пилорического канала.

2. Язвы двенадцатиперстной кишки:

Луковицы двенадцатиперстной кишки;

Постбульбарного отдела (внутрилуковичные язвы).

3 Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Проекция поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:

Малая кривизна;

Большая кривизна;

Передняя стенка;

Задняя стенка.

По числу и диаметру язв:

Одиночные;

Множественные;

Малые (до 0,5 см);

Средние (0,6-1,9);

Большие (2,0-3,0);

Гигантские (> 3,0).

По клинической форме:

Типичные;

Атипичные (с атипичным болевым синдромом, безболевая, бессимптомная).

По уровню желудочного кислотовыделения:

Повышенный;

Нормальный;

Пониженный.

По характеру гастродуоденальной моторики:

Повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки;

Снижения тонуса и ослабление перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки;

Дуоденогастральный рефлюкс.

По фазе болезни:

Фаза обострения;

Фаза рубцевания;

Фаза ремиссии.

По срокам рубцевания:

С обычными сроками рубцевания (до 1,5 месяца для язв двенадцатиперстной кишки и до 2,5 месяцев для язв желудка) ;

Трудно рубцующиеся язвы;

По наличию или отсутствию постязвенной деформации;

Рубцово-язвенная деформация желудка;

Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

По характеру течения заболевания:

Острое (впервые выявленная язва);

Хроническое: с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года); с ежемесячными обострениями (2 раза в год и чаще).

Факторы и группы риска

Наличие НР;

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидных гормонов;

Наличие семейного анамнеза;
- нерегулярный прием лекарственных средств;
- курение;

Прием алкоголя.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Боль: необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приемом пищи.

Физикальное обследование

1. Ранние боли возникают через 0,5-1 ч. после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1.5-2 ч., уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.

2. Поздние боли возникают через 1,5-2 ч. после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. “Голодные” (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч. после еды, исчезают после очередного приема пищи характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

4. Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах. Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная боль - при язвах тела желудка, резкая боль - при пилорических и внелуковичных язвах двенадцатиперстной кишки), возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений.

Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую:

При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка - область мечевидного отростка;

При язвах тела желудка - эпигастральную область слева от срединной линии;

При язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки - эпигастральную область справа от срединной линии.

Лабораторные исследования

В общем анализе крови: постгеморрагическая анемия, ретикулоцитоз, повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче (при пенетрации язвы в поджелудочную железу или реактивном панкреатите).
Возможны изменения биохимических проб печени (повышение активности АЛТ, АСТ при неспецифическом реактивном гепатите, прямого билирубина при вовлечении в воспалительно-деструктивный процесс фатерова соска).

При кровотечении из язвы реакция на скрытую кровь в кале становится положительной.
Наличие НР подтверждается микроскопическими, серологическими тестами и уреазным дыхательным тестом (см. ниже).

Инструментальные исследования

1. Наличие на ЭГДС язвенного дефекта. При желудочной локализации язв обязательно проведение гистологического исследования для исключения малигнизации.

2. Исследование наличия в слизистой оболочке НР. Диагностика HP обязательна всем пациентам с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, а также язвенной болезнью и ее осложнениями в анамнезе. Диагностические вмешательства по выявлению HP необходимо проводить как до начала эрадикационной терапии, так и после ее окончания для оценки эффективности мероприятий.

Используются инвазивные и неинвазивнае методы выявления НР. Согласно рекомендациям Maastricht-3 (2005), в тех случаях, когда ЭГДС не проводится, то для первичной диагностики предпочтительнее применять уреазный дыхательный тест, определение антигенов НР в кале или серологический тест. Если ЭГДС проводится, то для диагностики НР проводится быстрый уреазный тест (в биоптате), при невозможности его выполнения - для выявления НР может использоваться гистологическое исследование биоптата с окраской по Романовскому-Гимзе, Вартину-Старри, гематоксилин-эозином, фуксином или толуидиновым синим.

Для контроля эрадикации через 6-8 недель после окончания эрадикационной терапии рекомендуется применение дыхательного теста или исследование антигенов НР в кале, а при невозможности их выполнения - гистологическое исследование биоптатов на НР.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Общий анализ крови;

Определение сывороточного железа в крови;

Общий анализ мочи;

ЭГДС с прицельной биопсией (по показаниям);

Гистологическое исследование биоптата;

Цитологическое исследование биоптата;

Тест на НР.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Ретикулоциты крови;

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;

Определение билирубина крови;

Определение холестерина;

Определение АЛТ, АСТ;
- определение глюкозы крови;

Определение амилазы крови;

Рентгеноскопия желудка (по показаниям).

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Кровотечение;
- прободение;
- пенетрация;
- перигастрит;
- перидуоденит;
- рубцово-язвенный стеноз привратника;
- малигнизация.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения

Эрадикация Н. pylori. “Купирование (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;

Заживление язвенного дефекта;

Достижение стойкой ремиссии;

Предупреждение развития осложнений.

Немедикаментозное лечение

Диета №1 (1а, 15) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, консервированные, маринованные и копченые продукты).

Питание дробное, 5~6 раз в сутки.

Медикаментозное лечение

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н.pylori, показано проведение эрадикационной терапии, удовлетворяющей следующим требованиям:

В контролируемых исследованиях эрадикация НР должна наступить, как минимум, в 80% случаев;

Не должна быть отменена вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев);

Терапия первой линии (тройная терапия) включает: ингибитор протонного насоса (омепразол* 20 мг, пантопразол* 40 мг, рабепразол* 20 мг) + кларитромицин* 500 мг + амоксициллин* 1000 мг или метронидазол* 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в сутки. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом ввиду быстрого развития резистентности штаммов НР к метронидазолу.

Терапия второй линии (квадротерапия) рекомендуется в случае неэффективности препаратов первой линии. Назначают: ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в сутки + препараты висмута В 120 мг 4 раза в сутки + метронидазол** 500 мг 3 раза в сутки + тетрациклин** 500 мг 3 раза в сутки.

В качестве альтернативы может назначаться указанная выше терапия первой линии с добавлением препаратов висмута (480 мг в сутки).

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии, согласно Maastricht-3 (2005), предлагается амоксициллин в дозе 0, 75 г 4 раза в сутки в комбинации с высокими (четырехкратными) дозами ингибиторов протонной помпы длительностью 14 дней. Другим вариантом может быть замена метронидазола фуразолидоном в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки.

Правила проведения антихеликобактерной терапии:

1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.

2. Если приведенные выше схемы не привели к эрадикации, это означает, что бактерия имела ранее или приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).

3. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии по показаниям (сохранение симптомов гиперацидизма, большие и глубокие язвы, осложненное течение, необходимость приема ульцерогенных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний), следует продолжить лечение одним из антисекреторных препаратов в амбулаторных условиях до 4 недель при дуоденальной и до 6 недель - при желудочной локализации язв с последующим гистологическим мониторингом.

В тех случаях, когда НР выявить не удается, следует иметь ввиду возможные ложноотрицательные результаты применяемых тестов. Причинами этого могут быть неправильно взятая биопсия (например, из дна язвы), применение больным антибактериальных или антисекреторных препаратов, недостаточная квалификация морфологов и т.д.

Язвенная болезнь тяжелого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации;

Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания).

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
- ЭГДС;
- общий анализ крови;

Анализ кала на скрытую кровь;
- уреазный тест.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
   1. 1. Prodigy guidance – Dyspepsia – proven DU, GU, or NSAID-associated ulcer. NICE 2004 Management of Helicobacter pylori Infection. MOH Clinical Practice Guidelines 9/2004 2. И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. М.2004. 3. New Zealand guidelines group/ Management of dyspepsia and heartburn, June 2004.) 4. Management of Helicobacter pylori infection. Ministry of health clinical practice guidelines 9/2004/ 5. Guidelines for clinical care. University of Michigan health system. May 2005. 6. Practice guidelines. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, No. 12, 1998. 7. National Committee for Clinical Laboratory Standards/ Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically- Fift Edition/ Approved Standard NCCLS Document M7-F5,Vol.20, NССLS, Wayne, PA, January 2000. 8. В.Т. Ивашкин. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Пособие для врачей. Москва., 2005 г. 9. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактер-ассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р. Бектаевой, Р.Т. Агзамовой. Астана, 2005 г. 10. А.В. Нерсесов. Клинические классификации основных заболеваний органов пищеварения Учебно-методическое пособие, Астана, 2003 г.
   2. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   3. Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   4. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

1. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- эзофагит Шифр к 21.0)

Определение

Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

Обследование. Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

Группа крови

Резус-фактор

Анализ кала на скрытую кровь

Общий анализ мочи

Железо сыворотки крови

Однократно

Электрокардиография

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.

спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

снизить массу тела, если имеется ожирение;

не лежать после еды в течение 1,5 ч;

не принимать пищу перед сном;

ограничить прием жиров;

прекратить курение;

избегать тесной одежды, тугих поясов;

не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.

При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить:

домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.

При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить :

ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов);

маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.

Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:

омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8

нед.); одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.

Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция. Продолжительность стационарного лечения

При 1-11 степени тяжести - 8-10 дней,

при 111-IV степени тяжести - 2-4нед.

В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 1I1-1V степени тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.

Больные с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

II. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка -Шифр К 25

2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки - Шифр К 26

3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки--Шифр К 28

При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.

Обследование

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

Группа крови

Резус-фактор

Анализ кала на скрытую кровь

Общий анализ мочи

Железо сыворотки крови

Ретикулоциты

Сахар крови

Уреазный тест (CLO-тест и др.)

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.

Характеристика лечебных мероприятий

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях.

Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и

осложнений Я Б.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из

Семидневные схемы:

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Частота эрадикации достигает 95 %.

Десятидневные схемы:

Ранитидин 300 мг в 1-2 приема, фамотидин (квамател) 40 мг в 1-2 приема

Калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 200 мг 5 раз в день после еды

Метронидазол 250 по 2 таблетки 2 раза в сутки

Тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз в день

Частота эрадикации достигает 85-90%.

* Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под

названием Гастростат

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19-20 часов; фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 40 мг в 19-20 часов.

Продолжительность стационарного лечения (зависит от объема исследований и интенсивности лечения)

При язве желудка и гастроеюнальной язве - 20-30 дней;

При язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней.

Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Для профилактики обострений ЯБЖ и, особенно, ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:

Неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;

Сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

Больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже - с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием СО HP.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них)

Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве - через 4 нед.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

III. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический гастрит антральный, фундальный В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса. Шифр К 29.5

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекцией, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В 12 -дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Анализ кала на скрытую кровь

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Два теста на HP

Общий белок и белковые фракции

Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным

цитологическим исследованием

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Характеристика лечебных мероприятий

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:

Семидневные схемы:

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.

Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол - 240 мг 2 раза в день + тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

Десятидневные схемы:

Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой + тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой + метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой

* – входит в состав препарата, зарегистрированного в России под названием Гастростат.

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В 12 (меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.

При язвенноподобной диспепсии: Гастроцепин 25-50 мг 2 раза вдень + маалокс** 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 час после еды

При симптомах гипомоторной дискинезии: Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др.аналоги) 10 мг 3-4 раза в день перед едой + маалокс** 2 таблетки или 15 мл (пакет) Зраза в день через 1 час после еды

** - можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.

10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

Требования к результатам лечения.

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.

Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру) Шифр К 90.0

Определение

Целиакия - хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Ретикулоциты

Сывороточное железо, ферритин

Общий анализ мочи

Копрограмма

Сывороточные иммуноглобулины

Холестерин крови

Общий белок и белковые фракции

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

УЗИ. печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки

Характеристика лечебных мероприятий

Аглютеновая диета на всю жизнь - полностью исключается ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.

При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в сутки), фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат - 1,5 г в сутки.

Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.

Лечение при устойчивой ремиссии

Аглютеновая диета пожизненно

Раз в квартал - 20-тидневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.)

По показаниям - полиферментные препараты (креон или панцитрат и др.аналоги)

Лечение при отсутствии ремиссии

1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.)

Аглютеновая диета постоянно

Полноценное энтеральное питание

Анаболичсские гормоны (ретаболил и др. аналоги)

Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)

С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов В 6 , В 12 , никотиновой кислоты и др.

Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.

3-я степень тяжести , проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает:

Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)

Парентеральное питание

Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена (см. соответствующий раздел).

Продолжительность стационарного лечения

21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения и практические рекомендации

Конечная цель - полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии.

При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо:

Исключить из рациона молочные продукты;

Назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) – 1 г/сут.

Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки).

Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.

V. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язвенный колит (неспецифический) Шифр К 51

Определение

Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (и основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмоидит) и тяжелую (в основном, тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.

Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки) и ассоциированные с ними заболевания (склерозирующий холангит и др.).

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Общин анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

Калий, натрий крови; кальций крови

Группа крови

Резус-фактор

Копрограмма; кал на скрытую кровь

Гистологическое исследование биоптата

Посев кала на бактериальную флору

Общий анализ мочи

Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании)

Холестерин крови

Общий билирубин и фракции

Общий белок и фракции

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Сывороточное железо

Дополнительные лабораторные исследования

Коагулограмма

Гематокритное число

Ретикулоциты

Сывороточные иммуноглобулины

Исследования на ВИЧ

Кровь на маркеры гепатитов В и С

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки

Дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.

Однократно

УЗИ брюшной полости и малого таза

Рентгенография брюшной полости

Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.

Характеристика лечебных мероприятий

Легкая форма (преимущественно проктит)

1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)

1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки, при непереносимости - месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

Тяжелая форма

1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней.

2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректалыю капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней.

3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т. д.)

4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнении.

5. Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции.

Продолжительность стационарного лечения

При легкой форме - 10-15 дней; при форме средней тяжести - 28-30 дней;

при тяжелой форме -до 2 мес. и более.

В основном же больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях.

Требования к результатам лечения

1. Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.

2. Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:

а) продолжить прежнюю терапию;

б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).

Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии.

Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно.

Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯК, находящихся в стадии ремиссии

1) Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 0,5 г 2 раза в день пожизненно

2) Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного наблюдения.

VI. Международная классификация болезней (МКБ 10)

1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса Шифр К 57.3

2. Дивертикулярпая болезнь толстой и тонкой кишки без прободения и абсцесса Шифр К 57.5

3. Дивсртикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации (дивертикулярная болезнь кишечника) Шифр К 57.9

Определение

Дивертикулы кишечника - выпячивание стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки.

В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с синдромными проявлениями.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

С-реактивный белок

Фибриноген

Общий белок и фракции

Копрограмма

Бактериологическое исследование кала

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Ректороманоскопия с прицельной биопсией

Ирригоскопия (с бариевой клизмой)

Дополнительные инструментальные исследования

Однократно

Колоноскопия с прицельной биопсией

Консультации специалистов обязательные: колопроктолога, гинеколога, уролога.

Характеристика лечебных мероприятий

При болях - внутрь дебридат 100-200 мг (по 1-2 таблетки) или метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в день.

При склонности к запорам - внутрь лактулозу (сироп «Нормазе» и др. аналоги) по 30-60 мл в день.

При дивертикулитах без абсцедирования - антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и др.), курс лечения не менее 7 дней.

Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром врача и плановым обследованием.

Продолжительность стационарного лечения

Определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12 дней.

Требования к результатам лечения

Клннико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови. Улучшение клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит, абсцедирование, прободение).

Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.
 Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме, высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигантские размеры язв), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (например, при неясном характер язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.

3,1 Консервативное лечение.

Классификация.

1. По этиологии: язвенная болезнь (хроническая, каллезная язва), симптоматические язвы (стрессовые, НПВП-индуцированные).
2. По локализации: язвы желудка, язвы пилородуоденальной зоны.
3. По клиническим формам: перфорация в брюшную полость, прикрытая перфорация, атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).
4. По стадиям течения: начальная стадия, стадия отграниченного перитонита, стадия распространенного перитонита.

Диагностика.

Диагностический алгоритм при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы включает в себя: установление факта перфорации полого органа брюшной полости, выявление язвенного анамнеза, выявление осложнений, оценку сопутствующей патологии.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных - в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании: характерных жалоб (интенсивные боли в эпигастрии), анамнестических данных (язвенная болезнь в анамнезе, прием НПВП, внезапное появление резких «кинжальных» болей в эпигастрии), физикальных признаков перитонита и отсутствия печеночной тупости при перкуссии, рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости.

При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума выполняется эзофагогастродуоденосколия (ЭГДС). Во время ЭГДС определяется локализация, характер и размеры язвенного дефекта, выявляются признаки перфорации, выявляются сочетанные осложнения язвы (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны, пенетрация). После ЭГДС проводится повторная обзорная рентгенография брюшной полости.

При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и верифицированном диагнозе перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

Хирургическая тактика.

Диагностированная перфоративная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. В случае категорического отказа больного от операции или установленной консилиумом объективной невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного, применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии.

Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией (первое введение антибиотиков производится за 30 минут до начала операции) и должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами III генерации (2 г х 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).

Объем оперативного вмешательства.

Приоритетным методом оперативного пособия при перфоративных гастродуоденальных язвах является ушивание перфоративного отверстия видеолапароскопическим доступом.

Противопоказаниями к эндохирургическому ушиванию являются:

1. Распространенный фибринозный и фибринозно-гнойный перитонит.

2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с большим (более 1,0 см) диаметром перфорации.

3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (перфорация + стеноз, кровотечение, пенетрация).

4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операции.

При наличии противопоказаний к эндохирургическому методу ушивания оперативное пособие выполняется из верхне-срединного лапаротомного доступа.

Особенности техники ушивания перфорационного отверстия:

1. При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание перфорации одним П-образным швом.

2. При величине перфоративного отверстия (желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.

3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.

4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.

5. При выраженной инфильтрации краев перфоративного отверстия показано использование метода Уэлча-Поликарпова (закрытие перфорации прядью большого сальника).

При выполнении ушивания видеолапароскопическим доступом первым этапом операции является эвакуация экссудата из брюшной полости.

После ушивания перфоративных язв обязательным является установка назогастрального зонда с проверкой герметичности швов инсуффляцией в зонд воздуха.

Санация брюшной полости проводится по принятой методике (см. Перитонит) в зависимости от распространения гастродуоденального содержимого и экссудата.

Показания к выполнению дистальной резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах:

1. Наличие сочетанных с перфорацией осложнений язвенной болезни - кровотечения (в том числе из «зеркальной язвы»), пенетрации, стеноза;
2. Аргументированное подозрение на малигнизацию или первично злокачественный характер перфоративной язвы желудка;
3. Формирование декомпенсированного стеноза после ушивания больших по размеру (треть - половина диаметра) пилородуоденальных перфоративных язв;
4. Невозможность надежного ушивания перфоративного отверстия вследствие инфильтрации стенки, в том числе по Уэлчу-Поликарпову.

Послеоперационное ведение.

Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия, больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза.

В послеоперационном периоде пациентам показано назначение интенсивной терапии ингибиторами желудочной секреции: эзомепразол, омепразол - первоначально 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза пищеварительной трубки - переход на таблетированные формы в составе эрадикационной антихеликобактерной терапии.

По локализации:

1. Язва желудка.
2. Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК).
3. Пептическая язва неуточненной локализации.
4. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первич­ной язвы тонкой кишки.

Фаза: обострение, ремиссия (рубцовая деформация желудка, ДПК).

Осложнения: кровотечение (10-15%), перфорация (6-15%), пенетрация (15%), стеноз (6-15%), перивисцерит, малигнизация.

Единой классификации хронических гастритов нет. В со­временной гастроэнтерологии ХГ рассматривается обязательно с учетом этиоло­гии, патоморфологических и эндоскопических изменений.

По этиологии выделяют:

• Хронический гастрит типа А (аутоиммунный)
• Хронический гастрит типа В (ассоциированный с НР)
• Хронический гастрит типа С
• Хронический гастрит типа Д (А В)

Особые формы гастрита (ригидный антрум-гастрит, болезнь Менетрие, по-липозный гастрит, геморрагический, гранулематозный гастрит).

По топографическим признакам (данные эндоскопии) выделяют антральный гастрит, гастрит тела желудка, пангастрит.

Учитывается характер морфологических изменений: выраженность воспа­ления (минимальная, умеренная, выраженная), атрофии (минимальная, умерен­ная, выраженная), кишечной метаплазии (минимальная, умеренная, выражен­ная), обсемененность НР (минимальная, умеренная, выраженная).

По фазе заболевания выделяют ХГ в стадии ремиссии или обострения.

Язвенные болезни классифицируют по:

• локализации,
• стадии заболевания,
• наличию осложнения.

По локализации разделяется болезнь на:

1. язву желудка,
2. язву двенадцатиперстной кишки,
3. язвы неуточненной локализации.

По клинической форме недуг бывает острым или хроническим. В зависимости от фазы выделяются периоды ремиссии, рецидива, затухающего обострения.

По форме язвенная болезнь бывает без осложнений или с осложнениями. К последним относится перфорация, пенетрация, стеноз.

Стадии болезни различаются по насыщенности симптоматики:

• Первая. Пациент жалуется на сильную боль, не может передвигаться, хватается руками за живот. Его бросает в жар, у него синеют губы и снижается артериальное давление.
• Вторая. На ней нет выраженного болевого синдрома. Появляется сухость во рту, увеличение газообразования, повышение температуры тела.
• Третья. Наступает с прободением язвы. В этот момент происходит формирование сквозного дефекта, который приводит к перитониту. Диагностика обычно на этой стадии не затруднительна, поскольку пациент ощущает острые боли, сравнимые с ударом кинжала.

1. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- эзофагит Шифр к 21.0)

Рефлюкс-эзофагит
- воспалительный процесс в дистальной
части пищевода, вызванный действием на
СО органа желудочного сока, желчи, а
также ферментов панкреатического и
кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм
рефлюксе. В зависимости от выраженности
и распространенности воспаления выделяют
пять степеней РЭ, но они дифференцируются
только на основании результатов
эндоскопического исследования.

Обследование.
Обязательные лабораторные исследования

Общий
анализ крови (при отклонении от нормы
исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

Группа
крови

Резус-фактор

Анализ
кала на скрытую кровь

Общий
анализ мочи

Железо
сыворотки крови

Обязательные
инструментальные исследования

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия
(до и после лечения)

Дополнительные
инструментальные и лабораторные
исследования проводятся
в зависимости от сопутствующих заболеваний
и тяжести основного заболевания.

Консультации
специалистов по показаниям.

Характеристика
лечебных мероприятий

спать
с приподнятым не менее чем на 15 см
головным концом кровати;

снизить
массу тела, если имеется ожирение;

не
лежать после еды в течение 1,5 ч;

не
принимать пищу перед сном;

ограничить
прием жиров;

прекратить
курение;

избегать
тесной одежды, тугих поясов;

не
принимать лекарственных средств,
оказывающих отрицательный эффект на
моторику пищевода и тонус нижнего
пищеводного сфинктера (пролонгированные
нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин),
повреждающих слизистую оболочку
пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.

домперидон
(мотилиум и др. аналоги) или цизаприд
(координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза
в день в сочетании с антацидом (маалокс
или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после
еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз
непосредственно перед сном.

ранитидин
(зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в
день или фамотидин (гастросидин, квамател,
ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40
мг 2 раза в день, для каждого препарата
прием утром и вечером с обязательным
интервалом в 12 часов);

маалокс
(ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч
после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день
на период симптомов.

Через
6 нед. лекарственное лечение прекращается,
если наступила ремиссия.

омепразол

утром и вечером, с обязательным интервалом
в 12 часов в течение 3 недель (всего в
течение 8

нед.);
одновременно назначают внутрь сукральфат
(вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1
г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение
4 нед. и цизаприд (координакс) или
домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день
за 15 мин до еды в течение 4 нед.

Через
8 нед. перейти на однократный прием
вечером ранитидина 150 мг или фамотидина
20 мг и на периодический прием (при изжоге,
чувстве тяжести в эпигастральной
области) маалокса в виде геля (15 мл) или
2 таблеток.

При
рефлюкс-эзофагите V степени тяжести -
операция. Продолжительность стационарного
лечения

При
1-11 степени тяжести — 8-10 дней,

при
111-IV степени тяжести — 2-4нед.

Требования
к результатам лечения

В
основном лечение проводится в
амбулаторно-поликлинических условиях.

Купирование

болезни (полная ремиссия). При частичной
ремиссии рекомендуется проанализировать
дисциплинированность пациента и
продолжить лекарственное лечение еще
в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном
для 1I1-1V степени тяжести рефлюкс-эзофагита,
если при этом исключается сопутствующая
отягощающая течение основного заболевания
патология.

Больные
с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному
наблюдению с проведением комплекса
инструментально-лабораторного
обследования при каждом обострении.

II.

(МКБ-10)

1.
Язва желудка (язвенная болезнь желудка),
включая пептическую язву пилорического
и других отделов желудка -Шифр К 25

2.
Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки),
включая пептическую язву всех отделов
двенадцатиперстной кишки — Шифр К 26

3.
Гастроеюнальная язва, включая пептическую
язву анастомоза желудка, приводящей и
отводящей петель тонкой кишки, соустья
с исключением первичной язвы тонкой
кишки—Шифр К 28

При
обострении Я Б обычно обнаруживается
рецидивирующая язва, хронический
активный гастрит, чаще - активный
гастродуоденит, ассоциированные с
пилорическим геликобактериозом.

Обследование

Обязательные
лабораторные исследования

Общий
анализ крови (при отклонении от нормы
исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Группа
крови

Резус-фактор

Анализ
кала на скрытую кровь

Общий
анализ мочи

Железо
сыворотки крови

Ретикулоциты

Сахар
крови

Гистологическое
исследование биоптата

Цитологическое
исследование биоптата

Уреазный
тест (CLO-тест и др.)

Однократно

УЗИ
печени, желчных путей и поджелудочной
железы

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия
с прицельной биопсией и щеточным
цитологическим исследованием

Дополнительные
исследования
проводятся при подозрении на злокачественную
язву, при наличии осложнений и
сопутствующих заболеваний.

Консультации
специалистов по показаниям.

Характеристика
лечебных мероприятий

Лекарственное

ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

Обследование
и лечение больных ЯБ может проводиться
в амбулаторно — поликлинических условиях.

Цель
лечения: эрадикация HP, заживление язв,
профилактика обострений и

осложнений
Я Б.

Лекарственные
комбинации и схемы для эрадикации HP
(используется одна из

Омепразол
(зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день


кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день
метронидазол (трихопол и др. аналоги)

Омепразол
(зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день
(утром и вечером не позже 20 часов, с
обязательным интервалом в 12 часов)
амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил
и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце
еды метронидазол (трихопол и др. аналоги)
500 мг 2 раза в день в конце еды.

Пилорид

день в конце еды кларитромицин (клацид)
250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин
1000 мг 2 раза в день метронидазол (трихопол
и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.

Омепразол
(зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день
(утром и вечером, не позже 20 часов, с
обязательным интервалом в 12 часов)
коллоидный субцитрат висмута (вентрисол,
де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин
до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды
перед сном метронидазол 250 мг 4 раза в
день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза
в день после еды тетрациклин или
амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после
еды.

Частота
эрадикации достигает 95 %.

Ранитидин
300 мг в 1-2 приема, фамотидин (квамател)
40 мг в 1-2 приема

калиевая соль двузамещенного цитрата
висмута* 200 мг 5 раз в день после еды

метронидазол 250 по 2 таблетки 2 раза в
сутки

тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз в
день

Частота
эрадикации достигает 85-90%.

*
Входит в комбинированный препарат,
зарегистрированный в России под

названием
Гастростат

После
окончания комбинированной эрадикационной
терапии продолжить лечение еще в течение
5 недель при дуоденальной и 7 недель при
желудочной локализации язв с использованием
одного из следующих препаратов: ранитидин
(зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19-20 часов;
фамотидин (гастросидин, квамател,
ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 40 мг
в 19-20 часов.

Продолжительность
стационарного лечения (зависит от объема
исследований и интенсивности лечения)

При
язве желудка и гастроеюнальной язве -
20-30 дней;

При
язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней.

Общий
курс лекарственной терапии в основном
должен проводиться в амбулаторно-поликлинических
условиях.

1.
Непрерывная (в течение месяцев и даже
лет) поддерживающая терапия антисекреторным
препаратом в половинной дозе, например,
принимать ежедневно вечером по 150 мг
ранитидина или по 20 мг фамотидина
(гастросидин, квамател, ульфамид).

—
неэффективность проведенной эрадикационной
терапии;

—
осложнения ЯБ (язвенное кровотечение
или перфорация);

—
наличие сопутствующих заболеваний,
требующих применения нестероидных
противовоспалительных препаратов;

—
сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный
рефлюкс-эзофагит;

—
больные старше 60 лет с ежегодно
рецидивирующим течением ЯБ, несмотря
на адекватную курсовую терапию.

2.
Профилактическая терапия «по требованию»,
предусматривающая при появлении
симптомов, характерных для обострения
ЯБ, прием одного из антисекреторных
препаратов (ранитидин, фамотидин,
омепразол) в полной суточной дозе в
течение 2-3 дней, а затем в половинной —
в течение 2 нед.

Если
после такой терапии полностью исчезают
симптомы обострения, то терапию следует
прекратить, но если симптомы не исчезают
или рецидивируют, то необходимо провести
эзофагогастродуоденоскопию и другие
исследования, как это предусмотрено
данными стандартами при обострении.

Показаниями
к проведению данной терапии является
появление симптомов ЯБ после успешной
эрадикации HP.

Прогрессирующее
течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке
или в двенадцатиперстной кишке чаще
связано с неэффективностью эрадикационной
терапии и реже - с реинфекцией, т.е. с
повторным инфицированием СО HP.

Лекарственное
лечение гастродуоденальных язв,
неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

(Отрицательные
морфологический и уреазный тесты из
прицельных биоптатов, взятых в антральном
отделе и теле желудка)

Цель
лечения: купировать симптомы болезни
и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные
комбинации и схемы (используется одна
из них)

Ранитидин
(зантак и др. аналоги) — 300 мг в сутки
преимущественно однократно вечером
(19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс,
ремагель, гастерин гель и др.) в качестве
симптоматического средства.

Фамотидин

— 40 мг в сутки преимущественно однократно
вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат
(маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.)
в качестве симптоматического средства.

Сукральфат
(вентер, сукрат гель) — 4 г в сутки, чаще
1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч
после еды в течение 4 нед., далее 2 г в
сутки в течение 8 нед.

Эффективность
лечения при язве желудка и гастроеюнальной
язве контролируется эндоскопически
через 8 нед., а при дуоденальной язве -
через 4 нед.

Требования
к результатам лечения

Купирование
клинических и эндоскопических проявлений
болезни (полная ремиссия) с двумя
отрицательными тестами на HP (гистологический
и уреазный), которые проводятся не раньше
4-х недель после отмены лекарственного
лечения, а оптимально - при рецидиве
язвы.

При
частичной ремиссии, для которой характерно
наличие незарубцевавшейся язвы,
необходимо проанализировать
дисциплинированность больного в
отношении режима лечения и продолжить
лекарственную терапию с внесением в
нее соответствующих корректив.

Если
язва зарубцевалась, но при этом сохраняются
активный гастродуоденит и инфицированность
СО HP, то это также означает отсутствие
полной ремиссии. Такие больные нуждаются
в лечении, включая эрадикационную
терапию.

Профилактическому
лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся
под диспансерным наблюдением, с
отсутствием полной ремиссии. Если у
диспансерного больного ЯБ в течение
3-х лет нет обострений и он находится в
состоянии полной ремиссии, то такой
больной подлежит снятию с диспансерного
учета и в лечении по поводу ЯБ, как
правило, не нуждается.

III.
Международная классификация болезней
(МКБ-10)

1.
Хронический гастрит антральный,
фундальный В новейшей Международной
классификации гастрит (гастродуоденит)
рассматривается с учетом этиологии,
патогистологических и эндоскопических
изменений и тяжести процесса. Шифр К
29.5

Преобладают
гастриты (гастродуодениты), ассоциированные
с НР-инфекцией, а атрофический, как
правило, — аутоиммунный, нередко
проявляется В12-дефицитной
анемией. Выделяются гастриты,
ассоциированные с желчью и лекарствами,
гранулематозные, эозинофильные и другие
формы гастритов.

Обследование

Однократно

Общий
анализ крови

Анализ
кала на скрытую кровь

Гистологическое
исследование биоптата

Цитологическое
исследование биоптата

Два
теста на HP

Общий
белок и белковые фракции

Общий
анализ мочи

Однократно

Эзофагогастродуоденоскопия
с прицельной биопсией и щеточным

цитологическим
исследованием

УЗИ
печени, желчных путей и поджелудочной
железы

Дополнительные
исследования и консультации
специалистов проводятся в зависимости
от проявлений основной болезни и
предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Пилорид
(ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в
день кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза
в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в
день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в
день метронидазол (трихопол) 500 мг 2
раза в день.

Омепразол
(зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день
кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в
день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день,
или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в
день.

Фамотидин
(гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид)
20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2
раза в день де-нол 240 мг 2 раза в день
или вентрисол — 240 мг 2 раза в день
тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках
2 раза в день с едой или амоксициллин
1000 мг 2 раза в день

Ранитидин
(зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин
20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид)
20 мг 2 раза в день калиевая соль
двузамещенного цитрата висмута* 108 мг
в таблетках 5 раз в день с едой тетрациклина
гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в
день с едой метронидазол* 200 мг в
таблетках 5 раз в день с едой

*
– входит в состав препарата,
зарегистрированного в России под
названием Гастростат.

При
аутоиммунном (атрофическом) гастрите
с мегалобластной анемией, подтвержденной
исследованием костного мозга и сниженным
уровнем витамина В12
(меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение
включает: внутримышечное введение 1 мл
0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение
6 дней, далее - в той же дозе в течение
месяца препарат вводится 1 раз в неделю,
а в последующем длительно (пожизненно)
1 раз в 2 мес.

При
всех других формах гастрита (гастродуоденита)
проводится симптоматическое лечение
с использованием следующих комбинаций
препаратов.

При
язвенноподобной диспепсии: Гастроцепин
25-50 мг 2 раза вдень маалокс** 2 таблетки
или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 час
после еды

При
симптомах гипомоторной дискинезии:
Домперидон (мотилиум) или цизаприд
(координакс и др.аналоги) 10 мг 3-4 раза в
день перед едой маалокс** 2 таблетки
или 15 мл (пакет) Зраза в день через 1 час
после еды

**
- можно заменить гасталом, ремагелем,
фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком
и другими антацидами с аналогичными
свойствами.

Продолжительность
стационарного лечения

Определение

Однократно

Однократно

Двукратно

Обследование

Однократно

Однократно

осложнений
Я Б.

Обследование

Однократно

Однократно

Цель – нормализация моторики желудочно-кишечного тракта и связывание желчных кислот.

Этиология и патогенез.

Этиологические факторы: алиментарные, вредные привычки, стрессы, прием ульцерогенных препаратов; генетические (наследственность, О (I) группа

крови); инфекция НР.

В основе патогенеза лежит нарушение баланса защитных и агрессивных

факторов гастродуоденальной зоны.

Факторы защиты: слизь (бикарбонаты, простагландины), адекватная ми­кроциркуляция, регенерация, ингибиторы секреции (ВИП, соматостатин, энте-роглюкагон), постагландины.

Факторы агрессии: гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (гиперпла­зия обкладочных и главных клеток, ваготония), инвазия НР, нарушение гастро­дуоденальной моторики, дуоденогастральный рефлюкс (желчные кислоты, пан­креатические ферменты), курение, алкоголь, стимуляторы секреции (гистамин, ацетилхолин, гастрин, механические, химические, термические раздражители пищи), лекарственные препараты (НПВС, глюкокортикоиды).

Среди причин, вызывающих развитие ХГ, выделя­ют экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы: лекарственные препараты, профессиональные вред­ности (пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль и др.), на­рушение режима питания, воздействие химических, механических и термиче­ских факторов; злоупотребление алкоголем и его суррогатами, курение; а также НеНсоЬас1ег руюп (НР).

Эндогенные факторы: обменно-эндокринные нарушения; тканевая гипок­сия на фоне легочно-сердечной недостаточности, анемии.

С патогенетических позиций выделяют несколько типов гастритов.

ХГ типа А (15-18% среди всех ХГ) - заболевание аутоиммунной природы, генетически обусловленное, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, при котором у больных в крови и желудочном соке выявляют антитела к париеталь­ным клеткам и/или антитела к внутреннему фактору Кастла. Характерно ран­нее развитие прогрессирующей атрофии желудочных желез и очагов кишечной метаплазии с преимущественной локализацией процесса в дне и теле желудка.

ХГ типа В (70% среди всех ХГ) связан с персистенцией НР, который, колони­зируя слизистую антрального отдела желудка, вызывает в ней хроническое вос­паление. При этом в слизистой могут появляться эрозии, кишечная метаплазия, атрофия желудочного эпителия.

ХГ типа С - сЬеппса. (15% среди всех ХГ) подразделяется на рефлюкс-гастрит, при котором повреждение слизистой желудка обусловлено забросом кишечного содержимого и желчи в результате дуодено-гастрального рефлюк-са.

Медикаментозная форма ХГ типа С связана с длительным воздействием лекарств, главным образом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). При этом типе ХГ всегда поражается антральный отдел, а затем и прок­симальные отделы желудка.

Кого лечить

Показания, отвечающие уровню
«настоятельно рекомендуется»

Показания, отвечающие уровню
«целесообразности» лечения

Язва желудка – это очаговый дефект, который образуется на слизистой оболочке. Заболевание очень опасно, особенно в период обострения. Язвенное образование может быть поверхностным и глубоким.

Поверхностное - поражает только слизистую оболочку органа, не распространяясь вглубь тканей. Устраняется оно намного легче, нежели глубокая язва желудка. Лечение таких дефектов может проходить без хирургического вмешательства.

Клинические синдромы

При язве эффект дает только комплексное лечение, включающее диету, медикаментозную терапию и ограничение психоэмоциональных факторов. По отдельности эти составляющие не могут полностью устранить заболевание и дают лишь кратковременное облегчение симптомов.

Терапия язвенной болезни основана на следующих принципах:

• активное воздействие на причину заболевания;
• подбор лекарственных препаратов с учетом сопутствующих патологий;
• учет индивидуальных особенностей пациента (активность и возраст больного, наличие аллергических реакций на используемые медикаменты, масса тела);
• соблюдение лечебного режима;
• питание с механическим и химическим щажением слизистой оболочки;
• применение фито- и физиотерапии;
• местное лечение отдельных язвенных образований.

Сначала лечение язвы проводилось Н2-блокаторами, и эти же препараты назначались для профилактики рецидива. Чувствительность к ним бактерий была достаточно высокой, но из-за кислой среды желудка большинство блокаторов теряли свою эффективность.

А наличие побочных реакций не позволяло увеличивать концентрацию препаратов. Вследствие этого вместо монотерапии стали использовать двухкомпонентную схему лечения, сочетая препараты высокого бактерицидного действия и средства, устойчивые к кислой среде.

Затем была разработана еще более эффективная схема – трехкомпонентная, которая на данный момент считается классической, если заболевание вызвано бактерией Helicobacter pylori. Терапия включает в себя приём ингибиторов протонной помпы (стандартная доза - 2 раза в сутки, чаще всего используют препарат «Нексиум» (эзомепразол), но возможно использование и омепразола, рабепразола), антибиотики кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).

Схема второй линии, или квадротерапия, включает в себя прием висмута трикалия дицитрата (это «Де-Нол», 120 мг 4 раза в сутки), комбинирующийся с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки). Продолжительность квадротерапии с препаратами висмута составляет 10-14 дней.

Также терапией второй линии является тройная с левофлоксацином (500 или 250 мг 2 раза в сутки), в дополнение в к нему пациент принимает ИППв стандартной дозе 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии – 10 дней.

Есть еще альтернативная схема, где врач выясняет индивидуальную чувствительность бактерии-возбудителя к антибиотикам, затем назначают тот препарат, к которому у Helicobacter pylori нет резистентности. Независимо от выбранного варианта, пациент должен находиться под наблюдением врача, чтобы избежать различных осложнений и сохранить трудоспособность.

язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки

Начало действия документа: 18.06.2013 г.

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки согласно приложению.

Министр В.И. Скворцова

к приказу Министерства здравоохранения

Стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки

Осложнение: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условие оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 21

Язва двенадцатиперстной кишки

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

частоты предоставления 1

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Морфологическое исследование препарата тканей желудка

Морфологическое исследование препарата тканей двенадцатиперстной кишки

Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori)

Исследование уровня амилазы в крови

Исследование уровня гастрина сыворотки крови

Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови

Исследование физических свойств желудочного сока

Исследование уровня кислотности желудочного содержимого (свободной и связанной соляной кислоты и общей кислотности)

Исследование желудочного содержимого микроскопическое

Исследование кала на скрытую кровь

Определение альфа-амилазы в моче

Определение основных групп крови (А, В, 0)

Проведение реакции Вассермана (RW)

Определение антител к геликобактеру пилори (Helicobacter pylori) в крови

Определение антигена к вирусу гепатита В (НBsAg Hepatitis B virus) в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Регистрация электрической активности проводящей системы сердца

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, двойной контраст

Морфологическое исследование препарата тканей двенадцатитиперстной кишки

Биопсия из язвы желудка с помощью эндоскопии

Биопсия из язвы двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии

Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов

1 вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Ежедневный осмотр врачом-гастроэнтерологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Анализ мочи общий

Биопсия желудка с помощью эндоскопии

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата**

Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагальной рефлюксной болезни

Тетрациклин и его производные

Пенициллины широкого спектра действия

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Диетическая терапия при заболеваниях желудка (стол 1а, 1щ, 1л/ж, 1п)

* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*** - средняя суточная доза

**** - средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Российская гастроэнтерологическая
ассоциация, Российская группа по изучению
Helicobacter pylori.

Принято на научной конференции,
посвященной 100-летию со дня рождения
академика АМН СССР В.Х.Василенко:
«Язвенная болезнь и рак желудка. Новые
взгляды в эру Helicobacter pylori». Москва,
21 апреля 1997 года.

Комаров, академик
РАМН В. В

Серов, академик РАМН В. Т

Ивашкин,
академик РАЕН А. В

Калинин, член-корреспондент
РАЕН И. А

Морозов, профессор Л. И

Аруин,
профессор П. Я

Григорьев, профессор А. Р

Златкина, профессор С. И

Раппопорт,
профессор Г. В

Цодиков, профессор О. Н

Минушкин, профессор Л. П

Мягкова, профессор
А. А

Шептулин, профессор В. И

Погромов,
к. м

А. Исаков, к.

Лапина.
.

Утверждено на Третьей Российской
Гастроэнтерологической неделе 18.11.97.

Инфекция Helicobacter pylori — одна из самых
распространенных инфекций человека
из известных на сегодняшний день.

Бактерия Helicobacter pylori является
причиной развития хеликобактерного
хронического гастрита, важнейшим
фактором патогенеза язвенной болезни
желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки, лимфомы желудка низкой степени
злокачественности (мальтомы), а также
рака желудка.

Уничтожение (эрадикация) Helicobacter
pylori в слизистой оболочке желудка
инфицированных лиц приводит:

Согласно классическим представлениям язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами желудочно-кишечной слизистой оболочки. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, пищеварительные ферменты, желчные кислоты; к защитным – секрецию слизи, клеточное обновление эпителия, адекватное кровоснабжение слизистой оболочки.

Причинное значение H. pylori для хронического гастрита определяет важнейшее место микроорганизма в развитии язвенной болезни.

Оказалось, что H. pylori тесно связан c факторами агрессии при язвенной болезни.

Важнейший результат уничтожения H. pylori – снижение частоты рецидивов язвенной болезни.

Симптоматика заболевания достаточна яркая, и диагноз не представляет затруднений в типичном случае. Обязательно проводят эзофагогастродуоденоскопию, что позволяет увидеть

Принципы терапии язвенной болезни:

• одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

Главная » Фотолюбительство » Протокол лечения язвенной болезни. Современные методы лечения язвенной болезни дпк