Большим сегментом во входе в малый таз. Положение головки плода

В периоде изгнания проводят повторные наружные акушерские исследования, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. Третьим и четвертым приемами наружного акушерского исследования определяют отношения головки к различным плоскостям малого таза. При влагалищном исследовании удается уточнить положение головки. Эти отношения принято формулировать следующим образом. Головка над входом в малый таз (рис. 101,а ). Вся головка помещается над входом в малый таз; она подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании выясняется, что таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он вообще достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза; стреловидный шов обычно находится в поперечном размере на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички- на одном уровне (при затылочном предлежании). Головка во входе в малый таз малым сегментом (рис. 101, б ). Головка неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании обнаруживается, что крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже большого (сгибание). Стреловидный шов стоит в поперечном или слегка косом размере. Головка во входе в малый таз большим сегментом (рис. 101, в ). При наружном исследовании определяется, что головка наибольшей своей окружностью находится ниже плоскости входа в таз (опустилась в полость). Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании выясняется, что головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Головка в широкой части полости малого таза (рис. 101, г ). При наружном исследовании прощупывается лишь незначительная часть головки (лоб). При влагалищном исследовании выясняется, что головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой частя полости таза; две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Стреловидный шов стоит в одном из косых размеров. Головка в узкой части полости малого таза (рис. 10.1, д ). При наружном исследовании головка не определяется. При влагалищном исследовании обнаруживается, что две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения заняты головкой. Седалищные ости достигаются с трудом. Головка находится близко к дну таза, внутренний поворот ее еще не закончен, стреловидный шов находится в одном из косых размеров, близко к прямому. Головка в выходе таза (рис. 101, е ). При наружном исследовании головка не прощупывается совсем. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, стреловидный шов стоит в прямом размере выхода таза.Рис. 101. Отношение головки плода к плоскостям таза. а - головка над входом малого таза; б - головка малым сегментом во входе в таз; в - головка большим сегментом во входе в таз; г -головка в широкой части полости таза; д - головка в узкой части полости таза; е - головка в выходе таза.Для контроля за поступательным движением головки в период изгнания пользуются методом Пискачека - Гентера.При нормальном течении родов наблюдается последовательное продвижение головки через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки в одной и той же плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. При длительном стоянии головки в одной плоскости возникает длительное сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения.

Вопрос о кормлении роженицы решается индивидуально. Если не планируется обезболивание, разрешаются чай, шоколад.

Во время родов регулярно обрабатывают наружные половые органы или роженица принимает душ. Контролируют функцию мочевого пузыря и кишечника. Роженица должна мочиться каждые 2-3 ч, поскольку растяжение мочевого пузыря может способствовать слабости родовой деятельности. При переполнении мочевого пузыря и невозможности самостоятельного мочеиспускания производится катетеризация мочевого пузыря.

В родах наблюдают за общим состоянием роженицы, состоянием матки и родовых путей, родовой деятельностью, состоянием плода.

Общее состояние оценивают по общему самочувствию, пульсу, артериальному давлению, окраске кожных покровов, видимых слизистых оболочек.

При ведении родов определяют состояние матки и родовых путей .

При наружном акушерском исследовании и пальпации матки обращают внимание на ее консистенцию, локальную болезненность, состояние круглых маточных связок, нижнего сегмента, расположение контракционного кольца над лонным сочленением. По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо постепенно поднимается над лонным сочленением в результате растяжения нижнего сегмента. Раскрытие шейки матки соответствует расположению контракционного кольца над лоном: при раскрытии шейки матки на 2 см контракционное кольцо поднимается на 2 см и т.д. При полном раскрытии шейки контракционное кольцо расположено на 8-10 см выше лонного сочленения.

Важное значение для оценки родовой деятельности имеет влагалищное исследование. Его производят при:

Первом осмотре роженицы;

Излитии околоплодных вод;

Отклонении родовой деятельности от нормы;

Перед началом родоактивации и через каждые 2 ч ее проведения;

Показаниях к экстренному родоразрешению со стороны матери или плода.

При влагалищном исследовании оценивают:

Состояние тканей влагалища;

Степень раскрытия шейки матки;

Наличие или отсутствие плодного пузыря;

Характер и продвижение предлежащей части на основании определения отношения ее к плоскостям малого таза.

Исследуя ткани влагалища и наружных половых органов, обращают внимание на варикозные узлы, рубцы после старых разрывов или перинео- и эпизиотомий, высоту промежности, состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), вместимость влагалища, перегородки в нем.

Шейка матки может быть сохранена, укорочена, сглажена. Раскрытие шейки матки оценивают в сантиметрах. Края шейки могут быть толстыми, тонкими, мягкими, растяжимыми или ригидными.

После оценки состояния шейки матки определяют наличие или отсутствие плодного пузыря. Если он цел, следует определить его напряжение во время схватки и паузы. Чрезмерное напряжение пузыря даже в промежутках между схватками свидетельствует о многоводии. На маловодие указывает уплощение плодного пузыря. При резко выраженном маловодии создается впечатление натянутости его на головку. Плоский плодный пузырь может задерживать течение родов. При излитии околоплодных вод обращают внимание на их цвет и количество. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые из-за присутствия сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. Примесь мекония в околоплодных водах свидетельствует о гипоксии плода, кро-ви - об отслойке плаценты, разрывах сосудов пуповины, краев шейки матки и др.

Вслед за характеристикой плодного пузыря выясняют предлежащую часть плода путем определения опознавательных пунктов на ней.

При головном предлежании пальпируются швы и роднички. По расположению стреловидного шва, большого и малого родничков выявляют позицию, вид позиции, вставление (синклитическое, аксинклитическое), момент механизма родов (сгибание, разгибание).

При влагалищном исследовании определяют расположение головки в малом тазу. Определение места расположения головки является одной из основных задач при ведении родов.

О расположении головки судят по отношению ее размеров к плоскостям малого таза.

При ведении родов различают следующее расположение головки:

Подвижная над входом в малый таз;

Прижата к входу в малый таз;

Малым сегментом во входе в малый таз;

Большим сегментом во входе в малый таз;

В широкой части малого таза;

В узкой части малого таза;

В выходе малого таза.

Расположение головки и определяемые при этом ориентиры приведены в табл. 9.1 и на рис. 9.18.

Рис. 9.18. Расположение головки к плоскостям малого таза: А - головка плода над входом в малый таз; Б - головка плода малым сегментом во входе в малый таз; В - головка плода большим сегментом во входе в малый таз; Г - головка плода в широкой части полости малого таза; Д - головка плода в узкой части полости малого таза; Е - головка плода в выходе малого таза

Таблица 9.1. Расположение головки и акушерское исследование

Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровень малого таза". Выделяют следующие уровни:

Плоскость, проходящая через седалищные ости, - уровень 0;

Плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни -1, -2, -3;

Плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.

Сократительную способность матки отражают тонус матки, интенсивность схваток, их продолжительность и частота.

Для более объективного определения сократительной активности матки лучше осуществлять графическую запись схваток - токографию. Возможно одновременная запись схваток и сердцебиения плода - кардиотокография (рис. 9.19), позволяющая оценить реакцию плода на схватку.

Рис. 9.19. Кардиотокограмма плода в первом периоде родов

Для оценки сокращений используют следующую международную номенклатуру.

Тонус матки (в миллиметрах ртутного столба) - самое низкое давление внутри матки, регистрируемое между двумя сокращениями. В I периоде родов оно не превышает 10-12 мм рт. ст.

Интенсивность - максимальное внутриматочное давление во время схватки. В первом периоде родов увеличивается с 25 до 50 мм рт. ст.

Частота сокращений - число сокращений за 10 мин, в активной фазе родов составляет около 4.

Активность матки - интенсивность, умноженная на частоту сокращения, в активной фазе родов равна 200-240 ЕМ (единицы Монтевидео).

Для объективной оценки родовой деятельности в родах целесообразно ведение партограммы. Учитывая ее стандартные значения (см. рис. 9.15), устанавливают отклонения от нормальной родовой деятельности.

Состояние плода можно определить при аускультации и кардиотокографии. Аускультацию с помощью акушерского стетоскопа в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производят через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо также подсчитывать сердечные сокращения плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме при выслушивании ЧСС составляет 140 ±10 в минуту.

Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов (см. главу 6 "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").

После осмотра и исследования выставляется диагноз, в котором в последовательном порядке отражаются:

Срок беременности;

Предлежание плода;

Позиция, вид позиции;

Период родов;

Осложнения родов и беременности;

Осложнения у плода;

Экстрагенитальные заболевания.

Ведение родов в период изгнания. Второй период родов - самый ответственный для матери и плода. У матери осложнения могут быть обусловлены напряжением сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возможностью их декомпенсации, особенно во время потуг.

У плода возможны осложнения в результате:

Сдавления головки костями таза;

Повышения внутричерепного давления;

Нарушения маточно-плацентарного кровообращения при сокращении матки во время потуг.

Во втором периоде родов следует осуществлять контроль за:

Состоянием роженицы и плода;

Силой, частотой, продолжительностью потуг;

Продвижением плода по родовому каналу;

Состоянием матки.

У роженицы подсчитывают пульс и частоту дыхания, измеряют АД. При необходимости проводят мониторинг функции сердечно-сосудистой системы.

У плода выслушивают или постоянно регистрируют ЧСС, определяют показатели кислотно-щелочного состояния (КОС) и напряжения кислорода (рО2) в крови предлежащей части (метод Залинга - см. главу 6 "Методы обследования в акушерстве и перинатологии").

Во время кардиомониторирования в период изгнания при головном предлежании базальная ЧСС составляет 110-170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным.

При прохождении головки через узкую часть полости малого таза и повышении внутричерепного давления после схваток возможны децелерации. Во время потуг чаще регистрируются ранние децелерации или

U-образной формы до 80 в минуту или V-образной - до 75-85 в минуту (рис. 9.20). Возможны кратковременные акцелерации до 180 в минуту.

Рис. 9.20. Кардиотокограмма плода во втором периоде родов

Оценка сократительной активности матки и эффективности потуг. Объективную оценку сокращений мышц матки можно получить при токографии. Тонус матки во втором периоде родов повышается и составляет 16-25 мм рт. ст. Сокращения матки усиливаются в результате сокращения поперечно-полосатой мускулатуры и составляют 90-110 мм рт. ст.

Продолжительность потуг составляет около 90-100 с, интервал между ними - 2-3 мин.

Обеспечивают контроль продвижения головки по родовым путям в зависимости от интенсивности потуг и соответствия размеров головки размерам таза.

О продвижении и местонахождении головки судят, определяя ее ориентиры при наружном акушерском и влагалищном исследовании (см. табл. 9.1). Используется также метод Пискачека: пальцами правой руки надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. Симптом Пискачека является положительным, если нижний полюс головки доходит до узкой части полости малого таза. При большой родовой опухоли можно получить ложноположительный результат.

Если во втором периоде родов головка долго находится в одной плоскости, то возможно сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, прямой кишки, в результате чего в последующем не исключены влагалищно-пузырные, влагалищно-прямокишечные свищи. Стояние головки в одной плоскости в течение 2 ч и более является показанием к родоразрешению.

Во втором периоде обязателен контроль состояния матки , в частности ее нижнего сегмента, круглых маточных связок, наружных половых органов, выделений из влагалища.

При осмотре и пальпации матки определяют ее напряжение во время потуг, истончение или болезненность нижнего маточного сегмента. О перерастяжении сегмента судят по расположению контракционного кольца. Высота расположения контракционного кольца над лоном соответствует степени раскрытия шейки матки. Перерастяжение нижнего маточного сегмента и постоянное напряжение круглых маточных связок являются признаками клинически узкого таза, или угрозы разрыва матки.

О возможном препятствии для прохождения головки свидетельствует также отек наружных половых органов, указывающий на сдавление мягких тканей родовых путей.

Серьезным симптомом в родах являются кровяные выделения, которые могут свидетельствовать как о повреждении шейки матки при ее раскрытии, разрывах влагалища, вульвы, так и о преждевременной отслойке нормально и низко расположенной плаценты, разрывах сосудов пуповины, особенно при ее оболочечном прикреплении.

Во втором периоде при прохождении плода через вульварное кольцо оказывают ручное пособие для профилактики разрыва промежности и травм головки плода. Пособие заключается в регулировании потуг и защите промежности. Потуги у роженицы появляются, как правило, когда головка занимает крестцовую впадину. В это время следует руководить пациенткой. Во время схватки рекомендуют глубокие вдохи, чтобы головка продвигалась самостоятельно. Предложение тужиться раньше этого времени может приводить к нарастанию родовой опухоли и повышению внутричерепного давления у плода. Потуги разрешаются, когда головка врезывается. У первородящих врезывание продолжается до 20 мин, у повторнородящих - до 10 мин.

К акушерскому пособию следует приступать во время прорезывания головки.

В большинстве родильных домов женщина рожает лежа на спине на специальном столе. Роженица держится за края кровати или специальные приспособления. Ноги, согнутые в коленях и тазобедренных суставах, упираются в приспособления. За время сокращения матки роженица обычно успевает потужиться трижды. Она должна глубоко вдохнуть и напрячь брюшной пресс.

Акушерское пособие складывается из четырех моментов.

Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки (рис. 9.21, а).

Рис. 9.21. Ручное пособие при головном предлежании.А - препятствие преждевременному разгибанию головки; Б - уменьшение натяжения тканей промежности ("защита" промежности); В - выведение плечика и плечевой кости; Г - рождение заднего плечика

Головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении окружностью вокруг малого косого размера (32 см). При преждевременном разгибании она проходит большей окружностью.

Для профилактики преждевременного разгибания головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку, осторожно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

Второй момент (рис. 9.21, б) - уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми в результате "заимствования" из области половых губ. Ладонь правой руки кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки осторожно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них сохраняется нормальное кровообращение, что повышает сопротивляемость разрывам.

Третий момент - выведение головки. В этот момент важным является регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, если продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка долго подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.

После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, желательно осуществлять выведение головки вне потуг. Для этого роженице во время потуг предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии тужиться невозможно. Одновременно обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Четвертый момент (рис. 9.21, в, г) - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции или к левому бедру при второй позиции. При этом возможно самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть плечика, обращенного кпереди, не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с плечика, обращенного кзади, выводя его (рис. 9.21). После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки вводят указательные пальцы обеих рук, а туловище приподнимают кпереди, соответственно проводной оси таза. Это способствует быстрому рождению плода. Плечевой пояс следует освободить очень осторожно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ручки или ключицы.

Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней линии промежности - перинеотомию (рис. 9.22) или чаще срединную эпизиотомию (см. рис. 9.22), так как резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться и в интересах плода - для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.

Рис. 9.22. Разрез тканей промежности при угрозе их разрыва.А - перинеотомия; Б - срединнолатеральная эпизиотомия

Таблица 9.2. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Если после рождения головки вокруг шеи плода видна петля пуповины, то ее следует снять через головку. При невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее рассекают между двумя зажимами и быстро извлекают туловище. Состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8-10 баллов. После рождения ребенка мочевой пузырь матери опорожняют при помощи катетера.

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА НОВОРОЖДЕННОГО

При первичном туалете новорожденного в акушерском стационаре проводят профилактику внутриутробных инфекций.

Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорожденного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который входит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скобками.

Ребенка помещают на стерильный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток между согнутыми и разведенными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают стерильными салфетками.

После рождения для профилактики гонобленнореи протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее вверх, а нижнее -

вниз, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки 1 каплю 30% раствора сульфацила натрия (альбуцид). Растворы для обработки глаз меняют ежедневно. Такая профилактика проводится как во время первичного туалета новорожденного, так и повторно, через 2 ч.

Пуповину обрабатывают 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После прекращения пульсации, отступив 10 см от пупочного кольца, на нее накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступив 2 см от первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, обогреваемый сверху специальной лампой, где его осматривает неонатолог.

Перед обработкой пуповины акушерка повторно тщательно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступив 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5% калия перманганата или 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно положить пленкообразующие препараты.

Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2-2,5 см от лигатуры. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой.

Кожные покровы новорожденного обрабатывают стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

После первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела. На ручки надевают браслеты, на которых написаны фамилия, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка заворачивают в стерильные пеленки и одеяло.

В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия, крупный плод и т.д.), целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. Затем ребенка передают под наблюдение неонатолога.

Предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, называют тазовым.
КОД ПО МКБ-10
O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота возникновения тазовых предлежаний варьирует в пределах 2,7–5,4%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают чистое ягодичное предлежание (рис. 52-10), смешанное ягодичное предлежание (рис. 52-11), а такженожные предлежания (полное и неполное). В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания -коленное предлежание.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2–68%), реже - смешанное ягодичное (20,6–23,4%) иножное (11,4–13,4%). Нередко в родах происходит переход одного типа тазового предлежания в другой. Полное инеполное тазовое может перейти в полное ножное в трети случаев, что ухудшает прогноз и служит показанием дляКС.

Рис. 52-10. Неполное (чистое) ягодичное предлежание.

Рис. 52-11. Смешанное (ягодично-ножное, полное) ягодичное предлежание: предлежат ягодицы и обе ножки.

Чистое ягодичное предлежание чаще отмечают у первородящих, смешанное ягодичное и ножное - уповторнородящих женщин. Тазовое предлежание у повторнородящих возникает примерно в 2 раза чаще, чем упервородящих.

ЭТИОЛОГИЯ

Возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы:
·Органические причины:
- сужение таза, аномальная форма таза;
- пороки развития матки;
- чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии;
- миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки;
- предлежание плаценты;
- пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия).
·Функциональные причины - дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонусамиометрия между дном, телом и нижним сегментом матки. Крупная плотная часть плода (головка) отталкивается отвхода в таз и плод переворачивается.

Наиболее частые причины тазового предлежания - недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое числородов в анамнезе (4,1%) и узкий таз (1,5%). Заслуживает внимания теория «привычного тазового предлежания»,частота которого, по данным ряда авторов, составляет 10–22%.

Значительную частоту тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью величиныплода и ёмкостью полости матки. По мере увеличения массы тела плода частота тазовых предлежаний снижается.

Предполагают, что предлежание зависит также от зрелости вестибулярного аппарата плода.

У многорожавших женщин часто возникает дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатурыматки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тазовые предлежания выявляют при наружном и влагалищном исследовании по следующим признакам.
·Высокое стояние дна матки, связанное с расположением тазового конца плода над входом в таз.
·При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование)расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - надвходом в таз.
·Сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.
·Данные влагалищного исследования во время родов:
--- при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец,половые органы плода;
--- при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
--- при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, при пальпации крестца уточняютпозицию и вид;
--- при ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку, следует помнить отличительныепризнаки конечностей плода:
– у ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен, его нельзя прижать к подошвев отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони;
– с ручкой можно «поздороваться»;
– колено отличают от локтя по подвижному надколеннику;
– стопа переходит в голень под прямым углом.
---по расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямкаобращена влево, при второй - вправо.
·При УЗИ легко выявляют тазовое предлежание.

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34–36-й неделе беременности. Тазовое предлежание,диагностируемое до 28-й недели беременности, не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. Поворотна голову происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30%первобеременных женщин. Диагноз тазового предлежания следует установить до 32–34-й недели на основанииданных наружного и внутреннего акушерского исследования.

ДИАГНОСТИКА

Из дополнительных методов исследования можно использовать ЭКГ плода, УЗИ. При ЭКГ желудочковой комплексQRS плода обращён книзу (а не кверху, как при головном предлежании). Данные ЭКГ и кардиомониторированияпозволяют также судить о состоянии плода и диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.).

Наиболее информативно проведение УЗИ, позволяющее определить не только предлежание и размеры плода, но ивыраженные аномалии развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты. Очень важно установить видтазового предлежания, проследить расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании, определить,согнута головка или разогнута, каково расположение пуповины.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Беременность 39–40 нед. Крупный плод. Чистое ягодичное предлежание.
·Первый период родов. Смешанное ягодичноножное предлежание плода. Первичная слабость родовой деятельности.
·Второй период родов. Чистое ягодичное предлежание плода.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При тазовом предлежании плода в 2–2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода, происходятпреждевременные роды. Значительное количество родов (35–40%) в тазовом предлежании наступают при срокебеременности менее 34 нед.

Роды при тазовом предлежании плода существенно разнятся с таковыми при головном предлежании. Основное отличие - высокая ПС, превышающая смертность детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз. При родоразрешении через естественные родовые пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода ПС повышена в 9 раз.

В первом периоде родов в 2–2,5 раза чаще, чем при головном предлежании, возникает преждевременное излитие ОВ, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода. Во время родов в тазовом предлежании высока опасность выпадения пуповины, встречающегося в 3,5% случаев.

Врач, ведущий роды, должен помнить, что при тазовых предлежаниях плода возможны осложнения с неблагополучными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепномозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева, что объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки. Нередко происходит запрокидывание ручек, требующее определённых врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).

При прохождении головки по родовому каналу наиболее ответственный момент - прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки высок риск асфиксии и смерти плода.

В настоящее время убедительно показано, что ПС при тазовом предлежании существенно возрастает при родах крупным или маловесным плодом.

Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании - неблагоприятный для плода прогностический признак. Использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или ПГ опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточноплацентарного кровообращения).

Наиболее опасное осложнение при извлечении плода - чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намёта. Вмешательства при тазовом предлежании (экстракция, классическое ручное пособие, пособия при чистом ягодичном предлежании) у некоторых рожениц невозможно выполнить без травмы шейного отдела позвоночника плода, что резко снижает ценность использования указанных пособий.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя установлена над копчиком. При этом туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица (рис. 52-12). В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Рис.52-12. Ягодичное предлежание, прорезывание ягодиц.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвёртый момент - боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент - внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.

Шестой момент - сгибание головки и её прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.

Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению и разрыву промежности.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции - на левой ягодице, при второй - на правой), при ножных - на ножках, которые от этого становятся отёчными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отёк мошонки или половых губ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В женской консультации:

·После подтверждения тазового предлежания на сроке 32–37 нед беременности назначают комплекс гимнастическихупражнений для исправления тазового предлежания на головное по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или поДиканю И.Ф.
·Попытка наружного профилактического поворота плода на головку на сроке 37–38 нед под контролем УЗИ и сиспользованием b-адреномиметиков.
·Госпитализация на сроке 38–39 нед беременности.
В стационаре:
·Производят дообследование беременной:
- изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;
- УЗИ - предлежание, биометрия, степень разгибания головки;
- рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) попоказаниям;
- амниоскопия по показаниям;
- оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);
- оценка готовности организма женщины к родам.

·Определяют прогноз родов и выбор акушерской тактики. В ходе обследования всех беременных разделяют на3 группы по степени риска предстоящих родов для плода (Радзинский В.Е., 2006 г.):
- К группе I относят беременных высокой степени риска (предполагаемая масса плода более 3600 г, сужение таза,гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность,первородящие старше 30 лет и др.). Этим беременным, как правило, выполняют операцию КС в плановом порядке.
- В группу II входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах. Роды в данной группе должныпроходить под обязательным интенсивным наблюдением (мониторный контроль) состояния родовой деятельности исердцебиения плода. При возникновении осложнений производят операцию КС.
- К группе III относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотяприменение мониторного контроля также оправданно.

Максимальное количество полученных по шкале баллов - 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережныероды через естественные родовые пути. КС показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в0 баллов, головка чрезмерно разогнута, масса плода более 4000 г, выражена хроническая гипоксия плода, шейкаматки незрелая.

Данную шкалу (с меньшей прогностической ценностью) можно использовать при отсутствии возможности проведениярентгенопельвиметрии. В этом случае необходимо проводить клиническую оценку таза. Максимум баллов - 14. Присумме баллов 9 и более возможны роды через естественные родовые пути.

Показания к выполнению планового КС у первородящих являются:
·возраст старше 30 лет;
·экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
·выраженное нарушение жирового обмена;
·беременность после ЭКО;
·перенашивание беременности;
·пороки развития внутренних половых органов;
·сужение размеров таза;
·рубец на матке;
·предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г.

Частота КС при тазовом предлежании достигает 80% и более.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Тактика ведения самопроизвольных родов:
·I период родов:
- мониторный контроль состояния плода, сократительной деятельности матки;
- ведение партограммы;
- своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
- своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.
·II период родов:
- мониторный контроль;
- вутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
- внутривенное введение спазмолитиков;
- рассечение промежности;
- ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову. Метод применяютпри родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормальногочленорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и
разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают ктуловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудискрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловищавместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.

При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животубёдра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобноспособствовать физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по осиродового канала (рис. 52-13, а).

По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожноприжимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следуетстремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 52-13, б).

Рис. 52-13. Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании.
а - захватывание туловища плода; б - по мере рождения туловище пропускают между руками.

Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, азатем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моментурождения плечевого пояса - в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот моментнесколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают.

Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Дляпоследующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенноукладывают на живот роженицы.

Рождение головки по Брахту напоминает метод Цовьянова. Дополнительно ассистент производит умеренноедавление на головку плода, чтобы исключить её разгибание.

При затруднённом рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо–Левре (рис. 52-14).

Рис. 52-14. Рождение головки по методу Морисо-Левре.

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижнихуглов лопаток. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевогопояса и освобождение последующей головки плода).

При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошлиплечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек,разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений -достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимозадержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенныйЦовьяновым.

Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы иладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Врезультате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичноепредлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги(рис. 52-15).

Рис. 52-15. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях.

После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистомягодичном предлежании.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки)оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположенияплода. Операцию экстракции плода за тазовый конец при наличии условий целесообразно заменить абдоминальнымродоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода.

При влагалищном исследовании удается уточнить положение головки. Эти отношения принято формулировать следующим образом.

I. Головка над входом в малый таз. Вся головка помещается над входом в малый таз, она подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании выясняется, что таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию пограничных (безымянных) линий таза, мыса (если он вообще достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза, сагиттальный шов обычно находится в поперечном размере на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички — на одном уровне (при затылочном предлежании).

II. Головка во входе в малый таз малым сегментом. Головка неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании обнаруживается, что крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже большого (сгибание). Сагиттальный шов стоит в поперечном или слегка косом размере.

III. Головка во входе в малый таз большим сегментом. При наружном исследовании определяется, что головка наибольшей своей окружностью находится ниже плоскости входа в таз (опустилась в полость). Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании выясняется, что головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится в одном из косых размеров.

IV. Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании прощупывается лишь незначительная часть головки (лоб). При влагалищном исследовании выясняется, что головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лобкового соединения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Сагиттальный шов стоит в одном из косых размеров.

V. Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании обнаруживается, что две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового соединения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Сагиттальный шов стоит в одном из косых размеров.

VI. Головка в выходе таза. При наружном исследовании головка не прощупывается совсем. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов стоит в прямом размере выхода таза. Для контроля за поступательным движением головки в период изгнания пользуются методом Пискачека — Гентера.

«Акушерство», В.И.Бодяжина

1. Головка подвижна над входом в малый таз, при наружном исследовании она баллотирует.

2. Головка слегка прижата ко входу в малый таз – это значит, что при наружном обследовании она неподвижна, а при влагалищном исследовании она отталкивается.

3. Головка прижата в малый таз – это норма при отсутствии родов у первородящих.

4. Головка малым сегментом во входе в малый таз, меньшая часть головки прошла плоскость входа.

5. Головка большим сегментом во входе в малый таз, большая часть головки прошла плоскость входа.

6. Головка в полости малого таза: а) в широкой части полости таза

б) в узкой части полости таза. 7. Головка в полости выхода.

29. Факторы, обусловл. развитие родов. деят-ти:

Причины наступления родовой деятельности:

· Формирование родовой доминанты (обычно на стороне плаценты).

· Уменьшение массы тела на 800 – 1000 г.

· Изменение тонуса симпатич. и парасимпатической нервной системы.

· Снижение концентрации прогестерона, увеличение концентрации эстрогенов – снятие прогестеронового блока (кот. тормозит спонтанную активность матки). ↓ этого мех-ма способ-ет актив-и сократит. деят-ти.

· Повышение чувствительности матки к сокращающим веществам.

· кол-ва рецепторов к сокращающим в-вам и рецепторов к эстрогенам.

· Увеличение эластич. волокон в шейке матки и снижение коллагеновых

· Увеличение гидрофильности тканей.

· количества БАВ (адреналина, норадреналина, АХ, ПГ, окситоцина)

· У плода наступает созревание надпочечников вырабатываются глюкокортикоиды они попадают в околоплодные воды с мочой плода разрушение лизосом амниона это дает выделение ПГ запуск родов.

ПГ F 2а – плодовый ПГ (энзопрост), синтезируется амнионом.

ПГ Е 2 – материнский, синтезируется децидуальной оболочкой (простин, простенон, «Простин Е» - вагинальный гель, интерцервикальный гель (динопрост, препедил-гель)).

· Соотношение электролитов.

Признаки начала родовой деятельности:

· Регулярные схватки (1 за 10 минут – минимум)

· Структурные изменения ШМ (сглаживание, раскрытие)

· Излитие вод

Родовая доминанта: К концу берем. и началу родов у ♀ наблюд. преобладание пр. торможения в коре ГМ и возбудимости подкорковых стр-р (гипоталямо-гипофизарн., стр-р лимбич. комплекса, СМ). Усиливаются спино-мозговые рефлексы, рефлект. и мышеч. возбуд-ть матки. Отмеч. р-ии на интероцептивные раздражители с шейки матки и ↓ (или отсутсвт.) р-ии на экстероцептивн. раздражители. На фоне подобн. изм-й роль афферентной импульсации от плода, кот. от рецепторов матки поступ. в СМ и далее по tr. spinotalamicus в таламус, гипоталамус, ГМ.

30. Клиническое течение родов. Периоды родов:

Роды осущ. с помощью изгоняющих сил: 1. Схватки. 2. Потуги. Схватки не регулир. Схватка проявл. нисходящ. волной сокращ-я. Схватка характ-ся: 1)Частотой. 2)Продолж-тью. 3) Интенсивностью. Стадии: incrementi -; acme – max напряж-е; decrementi -↓. 2 – 15-20 сек – слабые схватки; 35-40 сек – умеренные; 50-55 – отличные. Промежуток между схватками: в нач.-8-10, потом – 6-8 ® 2-3 мин (отличные по частоте). ↓ 1-2 мин. – гипоксия плода.

Во вр. схватки – 3 пр. -1)Контракция. 2)Ретракция. 3) Дисстракция. После опускания головки на тазовое дно – нач. потуги. Их можно регулировать.

В родах различают 3 периода: 1) Раскрытия; 2) Изгнания; 3) Последовый.

1- от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева (d=9-10см). 2- от полного раскрытия маточного зева до изгнания плода. 3- от рождения плода до момента рождения последа.

Главная » Пользователи » Большим сегментом во входе в малый таз. Положение головки плода