Рак ободочной кишки результаты лечения. Симптомы рака поперечно ободочной кишки: лечение и прогноз

Ободочная кишка является самым большим по протяжённости и площади отделом толстого кишечника. В неё происходит переваривание, всасывание пищевых волокон и элементов. То, что не подлежало перевариванию, формируется в каловые массы и выходит наружу.

Рак ободочной кишки – это злокачественное поражение одного или нескольких её отделов с прогрессивным течением, метастазированием, нарушением функций и различными осложнениями.

В анатомии кишки выделяют самостоятельные отделы и изгибы.

К отделам относят:

• Восходящую часть.

Располагается в правых отделах живота. Является продолжением слепой кишки.

• Поперечную часть.

Занимает верхний этаж брюшной полости. Проецируется в надпупочной области, следует за восходящим отделом.

• Нисходящая часть.

Лежит в левой половине живота, служит продолжением поперечного сегмента, является конечным отделом ободочной кишки. Заканчивается переходом в сигмовидную кишку.

Между частями имеются изгибы:

• Печёночный изгиб ободочной кишки.

Расположен под печенью, справа, в верхнем правом квадранте брюшной стенки. Лежит между концом восходящей части и началом поперечной. Там орган имеет некое расширение.

• Селезёночный изгиб.

Находится слева, в верхнем левом квадранте. Простирается между концом поперечного отдела и началом нисходящего, граничит с селезёнкой.

Классификация

Выделяют несколько критериев классификации. В зависимости от типа тканей и клеток, из которых сформирована опухоль, различают:

• Эпителиальный рак.

Формируется из тканей эпителиального типа. Является самой распространённой формой. Хорошо поддаётся химиотерапевтическому лечению.

• Аденокарцинома.

В ней преобладает мутация и перерождение железистых элементов. Стоит на втором месте по распространённости. Склонен к быстрому прогрессированию. Не всегда поддаётся лечению химиопрепаратами.

• Слизистый рак.

Образуется из слизьпродуцирующих клеток и слизистых оболочек. Встречается не так часто, около 10% всех типов.

• Перстневидно-клеточная карцинома.

Ставится только на основании исследования биоптатов под микроскопом. В клетках ядра огромного размера, напоминают по форме перстень, отсюда и название. Агрессивная опухоль, имеет тяжёлое течение.

• Недифференцируемая карцинома.

Запущенная форма, тип клеток определить практически не удаётся. Плохо поддаётся лечению, имеет малоблагоприятный прогноз.

В зависимости от формы, прогрессирования и объёма поражения различают стадии:

• Стадия 0 – предраковая.

Начинают формироваться первые атипичные клетки, жалоб и симптомов ещё нет. Может проявляться гиперемией слизистых. Хорошо поддаётся лечению, прогноз выздоровления близится к 100%.

• Стадия 1.

Истинный рак, самая начальная и лёгкая по течению. Характеризуется небольшой опухолью, на слизистом слое, без прорастания вглубь, не даёт метастазов.

Клинически себя может не проявлять, поэтому диагностируется не часто. При своевременном обнаружении и лечении прогноз хороший, излеченность составляет 90%.

• Стадия 2.

Опухоль принимает размеры больше, затронут подслизистый слой, без метастазирования, появляются ранние симптомы. Может беспокоить болевой синдром, диспепсические явления, хорошо подлежит лечению. Выживаемость при раке 2 стадии составляет 70-90%.

• Стадия 3.

Опухоль большая, прорастает в глубокие слои. Загораживает более чем на половину просвет кишечника. Имеет метастазы и поражения лимфатических узлов.

Выражена симптоматика: боль в месте локализации, непроходимость, запоры, астеновегетативный синдром. Не всегда подлежит лечению, прогноз умеренно благоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет 30-50%.

• Стадия 4.

Самая тяжёлая и запущенная. Обширное поражение органа, обтурация просвета. Множественные отдалённые метастазы и поражения лимфатических узлов.

Выражены осложнения в виде кишечной непроходимости, кровотечений, инфекционных процессов. Прогноз не благоприятный, лечению практически не поддаётся. Трёхлетняя выживаемость составляет до 20%.

Первые симптомы рака ободочной кишки

Симптомы на ранних стадиях не всегда возникают. Чаще они развиваются на поздних этапах. Это и осложняет тактику лечения и прогноз.

• Чувство дискомфорта в месте опухоли или болевой синдром.

Может формироваться в левой или правой половине живота. Всё зависти от локализации злокачественного очага. Сначала боль периодическая, приглушённая. Затем становится ноющей постоянной. Не связана с приёмом еды.

• Частым признаком служат запоры.

Человек не может опорожнить кишечник по 3-4 суток, иногда неделями. При этом сильно раздувается живот.

• Метеоризм.

Явление обильного газообразования и вздутия кишечных петель. Может быть единственным признаком патологии.

• Кал с патологическими примесями.

Сначала присоединяется слизь, затем гной. На крайних степенях появляются прожилки крови или явные кровотечения, это грозный признак, при его появлении срочно обратиться к врачу.

• Потеря аппетита.

Связана с нарушением пищеварительных функций кишечника.

• Быстрое похудание.

Обусловлена закупоркой опухолью просвета ободочной кишки:

• Бледность кожных покровов, сменяющаяся нарастающей желтухой.
• Общая слабость, недомогание, хроническая усталость.
• Диспепсические явления: тошнота, рвота, диарейный синдром.
• Стойкое и длительное повышение температуры тела.

При присоединении осложнений могут появиться такие признаки:

• Нагноение опухоли, гнойное расплавление. Протекает с острыми болями.
• Присоединение вторичной инфекции. Клиника септических поражений.
• Кровотечения внутренние скрытые и наружные явные.
• Разрыв стенки кишки. Вызывает шоковое состояние, потерю сознания, кому.
• Прободение стенки.

Симптомы поражения печени

При онкологии ободочной кишки первым органом, который страдает от метастатических поражений, является печень. Чаще всего это происходит тогда, когда первичный очаг локализуется в печёночном изгибе.

Сама опухоль может прорастать в капсулу и паренхиму печени. Чем характеризуется данное явление:

• Пациент будет отмечать общее недомогание.

Мучает бессонница, тревожность, снижение работоспособности.

• Важным синдромом является желтуха.

В ярко жёлтый цвет окрашиваются склеры, видимы слизистые, а затем и вся кожа. Желтушность постоянная, не пропадает.

• Кожный зуд.

Признак холестатического поражения и застойных явлений желчи, присоединяется на 3-4 стадии:

• Тупая боль в правом подреберье.
• Обесцвечивания кала. Он становится практически белым.
• Моча приобретает тёмный окрас, становится цвета пива.
• Кожные сыпи, кровоизлияния.
• Отёчный синдром.

Сначала отёки появляются на конечностях, затем в брюшной полости. Формируется асцит.

• Синдром портальной гипертензии – стойкое повышение цифр артериального давления.
• Варикозное расширение вен пищевода с последующим кровотечением из них.

Симптомы у женщин

В связи с особенностями репродуктивной системы и анатомо-физиологическими нюансами, симптомы рака ободочной кишки у женщин могут отличаться.

Из-за иной иннервации болезненность может распространяться не только в месте очага, но и в низу живота, паховых зонах.

При нарушениях менструального цикла, не связанного с гормональными сбоями или беременностью, у некоторых лиц прекрасного пола менструации становятся обильными, напоминающие маточное кровотечение.

Основные признаки у женщин:

• Увеличение размеров живота как при беременности.
• Болезненность и уплотнение паховых лимфатических узлов.
• Гормональные сбои, эндокринопатии.
• Резкая смена настроения, ломкость ногтей, сильное выпадение волос.

Рак печёночного изгиба ободочной кишки

Возникает относительно не часто, локализуется в верхней правой половине живота. Опухоль прогрессирует умеренно, в процесс часто вовлекается печень, так как она граничит с отделом.

Какими симптомами себя выдаёт рак:

• Боль разлитого тупого характера.

Распространяется в правом подреберье, в околопупочной области справа. Может отдавать в пупок, эпигастрий, спину, поясницу.

• Желтушность.

Ранее развитие желтушности склер, кожи, видимых слизистых. Желтуха не устраняется лекарственными препаратами.

• Наличие на коже конечностей кровоизлияний.
• Обтурационная кишечная непроходимость. Пациент не способен опорожнить кишечник.
• Наличие асцита, отёчного синдрома.
• При 4 степени формируется расширение вен на коже брюшной стенки.
• В крайних случаях формируется коматозное состояние, печёночная энцефалопатия.

Лечится патология комбинированным путём: сочетание оперативных методов и химиотерапевтических. Прогноз при раке печёночного изгиба зависит от стадии. На 1-2 степени лечится хорошо, не длительно.

Выживаемость после операции составляет 80-90%. На 3-4 степени прогноз сомнительный, больше в неблагоприятную сторону.

Рак селезёночного изгиба ободочной кишки

Процент его распространённости не велик. Как самостоятельный очаг появляется редко, является метастатическим поражением из других отделов кишечника, при этом в процесс вовлекается селезёнка.

Симптомы:

• Тупая боль в левом подреберье, слева от пупка. Иррадиация в левую лопатку, ключицу, эпигастральную область
• Сильная тошнота, частая рвота.
• Носовые, десневые кровотечения.
• Появление множественных синяков на коже туловища.
• Частые поносы.
• Может присоединяться кишечная непроходимость.
• Желтуха лимонного оттенка.

Лечение требует особого внимания, так как задействован нежный орган — селезёнка. На первом этапе назначают курсы химиопрепаратов, следом идёт оперативный доступ, удаляют весь участок с поражёнными лимфоузлами.

Прогноз при раке селезёночного изгиба ободочной кишки сомнительный. Если нет прорастания в селезёнку, то выживаемость высокая, в иных случаях — большой риск летального исхода.

Симптомы рака восходящей ободочной кишки

Для рака этого отдела органа характерна вся общая симптоматика. Выделяют отдельные моменты:

• Боль ноющего характера распространена по всей правой половине живота, от самого низа до грудной клетки. Усиливается через пар часов после еды, когда растягиваются петли кишечника.
• Рано появляется кишечная непроходимость. Такие больные с острым приступом попадают по экстренности в больницу.
• Нарушение аппетита, резкое похудание.
• Длительные запоры.
• Слабость, головокружения, тошнота.

Прогноз выживаемости при раке восходящего отдела ободочной кишки

Прогноз при этой форме связан со степенью. Ранние стадии активно поддаются химиотерапии. Затем поражённый участок удаляют, совершая анастомоз. Выживаемость высокая, свыше пяти лет 70%, 3-5 лет – 90%.

На поздних стадиях из-за метастатического распространения и осложнений лечение осложняется. Пятилетняя выживаемость составляет до 40%, 3 летняя – до 50%. Вот почему так важна ранняя диагностика.

Симптомы и прогнозы при раке поперечно-ободочной кишки

Патология встречается часто среди всех онкологических поражений кишечника. Имеет симптоматику, характерную для всей ободочной кишки.

• Болевой дискомфорт в повреждённой зоне. Больные отмечают болезненность тупого или острого характера сверху над пупком, она увеличивается через пару часов после еды.
• Астеновегетативные проявления.
• Чередование запоров и поносов.
• Рвота пищей, съеденной накануне.
• Тошнота.
• Формирование затруднение прохождения пищевого комка по кишечнику.
• Изжога.
• Стойкая лихорадка.

Прогноз при заболевании связан с ранней диагностикой. Чем раньше выявлена болезнь, тем больше шансов на благоприятный исход. При полной резекции поперечного отдела выживаемость составляет 75%.

Если есть метастазы, то процент снижается до 50. При 4 степени исход не благоприятный. Врачи дают срок жизни 3-5 лет при соблюдении всех рекомендаций.

Симптомы рака нисходящей ободочной кишки

Заболевание характеризуется:

• Тяжестью в левых отделах живота и поясницы.
• Непроходимостью кишечника.Обильными поносами.
• Примесью слизи, гноя, крови в кале.
• Похудением человека за месяц на 10-15 кг.
• Сухостью и бледностю кожи.
• Отсутствием рвоты.
• Быстрым прогрессированием болезни.

Хирургическое лечение рака

Для терапии онкологии ободочной кишки используют комбинацию методов: химиотерапию, лучевую терапию и хирургические операции. Оперативная тактика занимает ведущую роль.

Что делают при оперативном доступе. Всё зависит от распространённости локализации, объёмов поражения. Если очаг расположен в правых отделах, то прибегают к операции гемиколонэктомии, удаляют всю слепую кишку, восходящий отдел ободочной кишки, участок поперечной кишки.

Лимфатический регионарный аппарат полностью вырезается. Оставшиеся участки кишечника соединяют, совершая анастомоз между петлями. При необходимости накладывают стому – выводят отдел петли наружу на брюшную стенку.

Если задеты левые отделы – выполняют левостороннюю эктомию. Иссекают левые отделы кишечника с наложением анастомозов и стомы при необходимости.

Если опухоль маленькая на ранней стадии, кишку полностью не удаляют. Производят её резекцию – иссечение участка или нескольких петель. Обязательно удаляют мезентеральные лимфоузлы.

При поздних стадиях совершают паллиативные операции, направленные на сохранение и продления жизни пациента, облегчения его страданий и осуществления удобств.

Выживаемость при раке

Зависит напрямую от длительности течения, объёмов поражения, стадии патологии. Если опухоль маленькая, без метастазов и осложнений, то прогноз благоприятный. Люди вылечиваются полностью без рецидивов, выживаемость близится к 90%.

Если есть метастазы, то процент существенно снижается, смотрят на форму и объём операции.

Цифры выживаемости колеблются от 50 до 70%. На поздних стадиях выживаемость маленькая. При паллиативной тактике люди живут 5 и более лет – 15%, 2-3 года до 30%.

Дифференциальная диагностика

Рак ободочной кишки стоит отличать от иных патологий со схожей симптоматикой.

• Воспалительные процессы.

Они отличаются острым течением, болезненность более выраженная. Особенность — жидки стул и обильная рвота. Высокая лихорадка, выражен синдром интоксикации. Поддаётся антибактериальному и противовоспалительному лечению, не носит длительный характер.

• Острый аппендицит.

Сильная боль в правой подвздошной области, высокая лихорадка. При этом положительны аппендикулярные симптомы. При пальпации области болезненность усиливается.

В общем анализе крови отмечаются воспалительные изменения, нет кишечной непроходимости, желтухи. По УЗИ определяется воспалённый аппендикулярный отросток.

• Неспецифический язвенный колит.

Боль локализуется в нижних отделах живота, не возникает непроходимости. Примеси слизи в кале, характерен диарейный синдром, подтверждается эндоскопически. Активно лечится антибактериальной терапией.

• Глистные инвазии.

Протекают без интоксикации и температуры, без боли. Часто встречается зуд в прианальной области. В общем анализе крови выявляется эозинофилия. Поддаётся терапии противоглистными препаратами.

Так, малегнизация при диффузном полипозе наступает почти в 100% случаев.

Рост случаев колоректальных карцином в развитых странах некоторые авторы связывают с увеличением в пищевом рационе содержания мяса и животного жира, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев. Высока частота колоноректальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок.

Наиболее часто раковые опухоли развиваются в местах изгибов толстой кишки, т. е. в местах застоя каловых масс, что позволяет рассматривать хронические запоры как один из предрасполагающих факторов. Играют роль также хронический колит и, главное, полипоз толстой кишки.

Излюбленная локализация рака - слепая кишка, печеночный изгиб, селезеночный угол и сигмовидная кишка. Примерно 40% приходится на поражение слепой кишки и 25% - сигмовидной. При раке, возникающем на фоне полипоза, нередки множественные очаги развития опухолей (двойная и тройная локализация).

При раке толстой кишки различают экзофитные (растущие внутрь кишки) отграниченные формы, эндофитные инфильтрирующие и смешанные.

По гистологическому строению раки, исходящие из железистого эпителия слизистой оболочки кишки, определяют как аденокарциномы, солидные и коллоидные раки, редко опухоль имеет строение перстневидно-клеточного, недифференцированного или плоскоклеточного рака.

Клиническая симптоматика различна в зависимости от локализации опухоли. Клиническая картина рака толстой кишки в ранних стадиях не проявляется какими-либо яркими симптомами, хотя при тщательном опросе больного удается выявить изменение общего самочувствия, снижение трудоспособности, уменьшение аппетита. Похудание при раке толстой кишки наблюдается редко, напротив, больные могут даже прибавлять в весе.

В дальнейшем появляется ряд признаков кишечных расстройств: урчание и переливание в кишечнике, поносы и запоры, периодические схваткообразные или постоянные тупые боли в животе, не связанные с приемом пищи. При развившемся сужении просвета кишки раковой опухолью возникает одностороннее неравномерное вздутие живота. Рак правых отделов ободочной кишки вызывает анемию вследствие медленной хронической кровопотери.

В дальнейшем признаки болезни нарастают, в тяжелых случаях наблюдаются кишечная непроходимость, кровотечение, воспалительные осложнения (абсцесс, флегмона, перитонит).

При осмотре больного каких-либо внешних признаков не определяется и лишь при значительных размерах опухоли или у худых больных ее удастся прощупать через брюшную стенку.

Важная роль в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию. При современном уровне знаний и методике обследования рентгенологу удается выявить раковое поражение толстой кишки даже в случае отсутствия четких клинических признаков. Исследование проводите помощью контрастной взвеси бария, даваемой как через рот, так и вводимой с помощью клизмы. В ряде случаев дополнительно изучают рельеф слизистой кишки на фоне введенного в ее просвет воздуха. При этом обнаруживается дефект наполнения при экзофитных (выбухающих в просвет кишки опухолях) или участки сужения с неправильным рельефом слизистой и неровными изъеденными контурами.

При раке дистальных отделов, т. е. поражении сигмовидной кишки, в число необходимых методов исследования входит так же ректороманоскопия и колоноскопия, при которых глазом осматривают слизистую оболочку кишки и, обнаружив опухоль, производят биопсию.

Отбор больных для обследования проводят после анализа клинических симптомов, получения результатов анализа кала на наличие крови, определения в крови карциноэмбрионального антигена.

Для исключения метастазов в печень производят ультразвуковую томографию (УЗИ). Лапароскопия (эндоскопический осмотр брюшной полости) показана для исключения генерализации злокачественного процесса.

Радикальное лечение рака толстой кишки возможно только хирургическим методом. Варианты операций различны в зависимости от уровня расположения опухоли: при раке слепой, восходящего отдела и печеночного изгиба кишки удаляют всю правую ее половину, создавая соустье между подвздошной и поперечноободочной кишкой (правосторонняя гемиколэктомия). При раке поперечно-ободочной кишки производят ее резекцию с восстановлением проходимости соустьем между оставшимися се отрезками; при раке селезеночного угла и нисходящего отдела удаляют всю левую половину толстого кишечника с соустьем между поперечноободочной и сигмовидной кишкой (левосторонняя гемиколэктомия); наконец, при раке сигмовидной кишки производят ее резекцию. Существует ряд видоизменений этих операций, на которых мы останавливаться не будим.

Подготовка больных к операции состоит в тщательном очищении кишечника. За 3-4 дня до операции больных переводят на легкую безшлаковую диету, исключив из рациона хлеб, картофель и другие овощи. За два дня больной получает касторовое масло и повторные клизмы, включая вечер накануне операции. Профилактически в течение 2-З дней проводят курс антибиотиков и сульфамидов.

После операции, помимо общих мероприятий по борьбе с послеоперационным шоком, обезвоживанием и интоксикацией, больному назначают вазелиновое масло по 30 г два раза в день. Это легкое послабляющее средство не даст возможности формироваться плотному калу, который мог бы травмировать линию швов соустья. Со 2-го дня разрешают питье, а затем легкую жидкую пищу, постепенно расширяя рацион, и после первого нормального стула больных переводят на общий режим питания.

При неоперабельных, запущенных формах рака толстой кишки приходится выполнять паллиативные операции - наложение обходных анастомозов или калового свища для предупреждения возможного развития острой кишечной непроходимости при закупорке кишки опухолью. В дополнение к паллиативным операциям проводят курс химиотерапии.

Рецидивы рака толстой кишки наблюдают редко, только вследствие нерадикально выполненной операции и при отсутствии отдаленных метастазов прибегают к повторным операциям.

Рак толстой кишки метастазируют но лимфатическим путям, поражая лимфатические узлы брыжейки, а затем группу узлов по ходу брюшной аорты. Гематогенные метастазы чаще всего возникают в печени. При прорастании опухолью серозного покрова кишки может наступить диссеминация процесса по брюшине, сопровождающаяся асцитом.

При раке толстой кишки прогноз зависит от стадии процесса, но при отсутствии метастазов в лимфатические узлы относительно благоприятен, ибо почти половина больных получают стойкое излечение.

Диспансерному наблюдению подлежат больные группы риска. Профилактика рака толстой кишки в основном сводится к своевременному радикальному лечению полипоза кишечника, а также правильному лечению колита с тем, чтобы не допустить его переход в хроническую форму.

Важной профилактической мерой является нормализация питания, уменьшение в рационе содержания мясных продуктов, борьба с запорами.

Поскольку замечено уменьшение риска заболевания раком толстого кишечника у курильщиков, некоторые авторы рекомендуют с профилактической целью после 60 лет начать курить. Но курение (особенно сигарет!) может вызвать другие проблемы со здоровьем, поэтому идеальным решением проблемы в настоящее время является программа "НИКОТЕР" Системы "ОНКОНЕТ".

Симптомы рака поперечно ободочной кишки: лечение и прогноз

Ободочная кишка представляет собой самую длинную часть толстого кишечника. Если ее визуализировать, то она напоминает слегка искаженную букву «П». Завершает П – образную кишку прямая кишка.

В пищеварительном тракте данный орган не принимает участие, но всасывает жидкость, электролиты, поступающие в организм во время трапезы. Химус или жидкое содержимое тонкой кишки, попавшее в ободочную, превратившись в каловые массы, выходит в прямую кишку. Длина ободочной кишки составляет полтора метра и разделяется на четыре сектора:

• Восходящей ободочной – 24 см;
• Поперечной – 56 см;
• Нисходящей ободочной – 22 см;
• Сигмовидной – 47 см.

Рак ободочной кишки относится к распространенным заболеваниям развитых стран и находится на втором месте среди онкологических патологий ЖКТ. Лидерами по количеству больных опухолью ободочной кишки признаны США и Канада. Высокий процент заболевших и в странах Европы, Японии, Австралии, а вот жители других азиатских государств и стран Африки редко болеют данной патологией. Поражает болезнь чаще всего людей в возрасте от 65 и выше лет.

Причины

Злокачественная опухоль располагается на стенках ободочной кишки и при разрастании способна полностью перекрыть кишечный просвет, который в диаметре составляет 5-8 см.

Причины, вызывающие рак ободочной кишки имеют много факторов, как патогенетических, так и этиологических. Патология может образоваться вследствии:

• Предраковые заболевания, пущенные на самотек – язвенный неспецифический колит, диффузный полипоз, дивертикулез, болезнь Крона, наследственный полипоз, аденома.
• Неправильное питание – рафинированные углеводы, животные жиры, белки.
• Ожирение.
• Возрастная категория старше 50 лет.
• Хронические запоры на фоне старческой атонии.
• Повышенное содержание эндогенного канцерогена в содержимом кишечника.
• Постоянное повреждение изгибов кишки калом.
• Малоподвижный образ жизни.

Важно! Вегетарианцы подвержены онкологии намного реже, чем любители мясной еды, а в частности жирной говядины, свинины.

Классификация

Рак ободочной кишки делят на три формы:

• Эндофитная опухоль. При этом виде патологии новообразование не имеет четких границ, локализуется в кишечных стенках с левой стороны. Опухоль может быть язвенно-инфильтративная, циркулярно – структурирующая и инфильтрирующая.
• Экзофитное образование имеет форму полипов, узелков или ворсинчато – папиллярную. Появляется этот вид опухоли в просвете кишки с правой стороны.
• Комбинированная или смешанная.

По международной классификации рак ободочной кишки подразделяется на виды, которые определяет анализ клеточного строения.

• Аденокарцинома бывает малодифференцированной, умерено дифференцированной и высокодифференцированной. Развивается из клеток эпителия.
• Слизистая аденокарцинома представляет коллоидный, мукоидный и слизистый рак. Образуется в железистом эпителии слизистой оболочки кишки.
• Перстневидно – клеточный или мукоцеллюлярный рак. Клетки опухоли представляют собой отдельно расположенные пузыри.
• Коллоидный рак.
• Железисто-плоскоклеточная и плоскоклеточная. Опухоль образовалась из клеток эпителия – железисто-плоского и плоского.
• Недифферинцируемая карцинома состоит из медуллярно – трабекулярной конституции.

Рак ободочной кишки различается по месту локализации опухоли, степени поражения тканей и органов и тяжестью протекания. Клиническая картина заболевания имеет шесть форм:

1. энтероколитическая;
2. диспепсическая;
3. обтурационная;
4. токсико-анемическая;
5. атипическая или опухолевая;
6. псевдовоспалительная.

Злокачественное образование может располагаться в любом месте кишечного отдела. Более 50% больных страдают онкологией прямой и сигмовидной кишок, все остальные опухоли появляются в зоне правого изгиба или печеночного угла ободочной кишки, в клетках восходящего и поперечного и нисходящего отдела, а также в области селезеночного изгиба.

Рак восходящей ободочной кишки Рак восходящей ободочной кишки, в 18% случаев своими симптомами напоминает другие заболевания. Признаки, характерные для данной патологии:

• болевой синдром, локализующийся в разных зонах - в области паха, правого подреберья, верхняя часть живота и весь живот, подвздошная область с правой стороны.
• нарушения в работе кишечника - понос, запор или их чередования.
• усиление кишечной перистальтики, проявляющиеся в виде сильного урчания, распирания, вздутия живота.
• цвет кала окрашивается в темный цвет из-за примеси крови, наличия гноя и слизи в нем.
• присутствие плотного, инфильтрата, имеющего неровную поверхность.

Важно! Для рака восходящего отдела характерным является позднее появление метастаз. Благодаря этому опухоли больших размеров относятся к операбельным.

В случае если метастазирование происходит в лимфоузлы и атипичные клетки длительное время остаются в них, то удаление лимфатических узлов вместе с брыжейкой поможет остановить разрастание опухоли по всему организму больного.

Онкология нисходящего отдела

Опухоль ободочной кишки нисходящего ее отдела составляет 5% от других данных аномалий. В связи с тем, что просвет нисходящей кишки имеет небольшой диаметр, а каловые массы имеют полутвердую консистенцию, одним из основных признаков онкологии является постоянное чередование частого стула и запора.

Для рака нисходящего отдела так же характерно:

• полная или частичная непроходимость кишечника, сопровождаемая приступообразными болями в области брюшины;
• наличие крови в фекалиях.

Злокачественное образование печеночного угла и изгиба

Рак печеночного изгиба ободочной кишки сужает кишечный просвет, что вызывает непроходимость. По своей симптоматики патология схожа с раковой опухолью восходящей ободочной кишки. Кровотечение, вызванное поражением органа, приводит к анемии.

Новообразование в том месте, где расположен печёночный угол, имеет вид распадающейся опухоли, которая вросла в двенадцатиперстную кишку. При таком расположении рака происходит стимуляция аппендикса, холецистита, аднексита и язвы желудка и ДПК. Такое образование злокачественное приводит к появлению толстокишечного свища, кишечной непроходимости.

Новообразование поперечно ободочной кишки

Рак поперечно ободочной кишки характеризуется сильными болями. Связано это со спастическим сокращением кишечника, в момент проталкивания фекалий через узкий просвет кишечника в районе опухоли. Усугубляет процесс очищения организма воспаление вызванное распадом образования. На начальной стадии, до момента проникновения опухоли за пределы стенок кишки, болевой синдром появляется редко, а опухоль пальпируется.

Опухоль такого вида составляют 9% от общего количества рака толстого кишечника.

Признаки рака поперечно ободочной кишки проявляются следующим образом:

• быстро развивающаяся кишечная непроходимость;
• частая отрыжка;
• тяжесть вверху живота;
• резкое понижение массы тела из-за постоянной тошноты и приступов рвоты;
• вздутие и урчание живота носит хронический характер;
• метеоризм;
• запоры и поносы;
• выделение слизи, крови, гноя в момент дефекации;
• состояние больного резко ухудшилось, кожный покров бледный, развилась слабостью и утомляемость от незначительной нагрузки.

Рак селезеночного изгиба ободочной кишки

Данная патология встречается у% больных раком кишечника. Болевые ощущения, если это селезёночный вид патологии, сочетаются с беспричинным поднятием температуры тела, напряжением мышц передней и левой стенки брюшины и лейкоцитозом.

Каловые массы скапливаются выше расположения новообразования, что вызывает процесс гниения, брожения, задержки стула, газов, вздутию живота, тошноте и рвоте. Состав кишечной флоры изменяется.

Формы

Основные формы и симптомы рака ободочной кишки:

• Токсико-анемическая вызывает анемию, повышенную утомляемость, бледность кожного покрова, слабость.
• Диспепсическая обусловлена тошнотой, отрыжкой, рвотой, отвращением к еде, ощущением тяжести и вздутия живота, которое сопровождается болью.
• Обтурационная имеет ведущие признаки – непроходимость кишечника. В связи с частичной непроходимостью кала возникает вздутие и урчание живота, чувство распирания, схваткообразные боли, затруднение при отхождении газов, кала. Уменьшение просвета кишки требует экстренного хирургического вмешательства.
• Энтероколитической формой, вызывающей проблемы с кишечником – распирание, урчание, вздутие, поносы, запоры. Все это сопровождается болью и присутствием крови, слизи в фекалиях.
• Псевдовоспалительной с повышением температуры тела, присутствием болевого синдрома, повышением СОЭ, лейкоцитов в крови.
• Опухолевидная форма не имеет, каких либо определенных симптомов, но опухоль можно прощупать при обследовании.

Осложнение

Рак ободочной кишки имеет тяжелые последствия, если больной не получил надлежащего и своевременного лечения.

1. Кишечная непроходимость поражает 15% больных. Данное осложнение возникает в связи с разрастанием опухоли в левой части ободочной кишки.
2. Флегмоны, абсцессы и другие гнойно-воспалительные процессы встречаются у 10% заболевших таким видом рака. Образование гнойников присуще новообразованию восходящего отдела.
3. Перфорация стенок кишечника наблюдается только у 2% пациентов, но при маленьком показателе такое осложнение заканчивается летальным исходом. Разрыв стенок кишечника происходит из – за распада опухоли и изъязвлений. Такие аномалии приводят к тому, что в брюшную полость попадает содержимое кишечника и возникает перитонит. Попавшие в клетчатку массы кишечника вызывают флегмоны и абсцессы забрюшинной зоны.
4. Проникновение раковой опухоли в полые органы приводит к появлению свищей – кишечно – мочепузырного и кишечно-влагалищного.

Стадии

Все онкологические заболевания имеют четыре стадии развития болезни и начальную – нулевую.

• 0 стадия – слизистая оболочка повреждена, но отсутствуют инфильтрации, метастазы, лимфатические узлы без изменения.
• 1 стадия – в подслизистой и слизистой кишки появляется небольшая опухоль, метастазирование не наблюдается.
• 2 стадия – новообразование перекрыла просвет кишки на 1/3. Прорастания в соседние органы нет. В лимфатических узлах появились единичные метастазы.
• 3 стадия – окружность кишки закрыта опухолью наполовину. Она проросла за пределы своего местонахождения и поразила близлежащие органы. В лимфоузлах есть метастазы.
• 4 стадия – опухоль имеет в размере больше пяти сантиметров, проникла в другие органы. Метастазирование наблюдается по всему организму.

Симптомы

Главные симптомы рака ободочной кишки заключаются в следующем:

• наличие крови в кале;
• расстройство кишечника в виде не систематического поноса происходящего в разное время без участия принятой пищи;
• волнообразная, опоясывающая боль в животе.

Подобные симптомы могут быть связаны и с другими патологиями, не относящимися к онкологии.

• язва желудка;
• язвенный энтероколит;
• геморрой;
• пищевое отравление в тяжелой форме;
• экзотическая пища;
• стресс.

К примеру, причиной крови в кале чаще всего становится геморрой. Связано это с тем, что геморроидальные узлы лопаются в момент прохождения фекалий.

Важно! С возрастом, людям необходимо обращать внимание на ряд признаков, которые свидетельствуют о том, что у них рак ободочной кишки.

К несомненным симптомам относятся:

Бесплатная юридическая консультация:

• посещение туалета более четырех раз в сутки;
• после употребления любой пищи развивается боль в животе;
• потеря аппетита, отвращение к еде, вялость, бледность, холодный пот;
• изо рта появляется неприятный запах, а отрыжка сопровождается гнилостным запахом;
• ощущение, что в заднем проходе находится, что - то лишнее, которое в будущем начинает свисать за пределы ануса;
• рвота после приема пищи и до него.

Ранняя стадии опухоли ободочной кишки практически всегда протекает незамечено, поскольку симптомы отсутствуют или проявляются слабо.

Важно! Современные люди и люди пожилого возраста, привыкли к тому, что у них упадок сил, недомогание, расстройства пищеварения. Но для профилактики рака после 60 лет необходимо проходить ежегодные обследования, и особенно по поводу рака кишечника, ободочной кишки. Эта болезнь занимает второе место во всем мире по количеству смертей. На первом месте рак легких.

Диагностика

Диагностика онкологии ободочной кишки, как и рака кишечника, проводится при помощи комплексного обследования - клинического, эндоскопического, рентгенологического и лабораторного.

• Клиническое исследование заключается в себя сбор анамнеза, беседе с пациентом, проведения пальпации и перкуссии брюшной полости, исследование прямой кишки при помощи пальца через задний проход.
• Рентгенологическое обследование включает в себя проведение ирригографии, ирригоскопии и обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
• Эндоскопическая диагностика проводится с помощью ректороманоскопии, лапароскопии, в момент проведения берется забор материала для биопсии и фиброколоноскопии.
• Лабораторная диагностика заключается в коагулограмме, общем анализе крови, изучении каловых масс на наличие скрытой крови и анализ на онкомаркеры.
• дополнительная диагностика – это проведение компьютерной томографии, магнитно – резонансной томографии и УЗИ.

Дифференциальная диагностика рака позволяет выявить, что собой представляет опухоль - доброкачественное образование, полипы, туберкулезное поражение кишечника или это саркома толстой кишки.

Если при пальпации правой подвздошной области было выявлена опухоль, то она может представлять аппендикулярный инфильтрат или беспорядочное соединение тканей, окружающих воспаленный червеобразный отросток.

Лечение

Для того чтобы прогноз для пациента с РОК был хорошим, лечение должно носить комплексный характер.

Лечение опухоли ободочной кишки проводят при помощи хирургического вмешательства и последующей химиотерапии и лучевого облучения. Врач составит схему терапии, в которой будет учитывать тип опухоли, стадию процесса, место локализации, наличие метастаз, общее состояние и возраст больного, а так же сопутствующие заболевания, о которых ему поведала история болезни пациента.

До проведения операции больному необходимо соблюдать бесшлаковую диету. За 2 дня до процедуры ему ставят очистительные клизмы и назначают пить касторовое масло. Из рациона исключают картофель, все овощи, хлеб. В профилактических целях прописывают прием антибиотиков и сульфамидов.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством пациенту повторно очищают кишечник при помощи слабительных средств или проводят ортоградное промывание кишечника при помощи зонда с изотоническим раствором.

Лечение болезни без наличия осложнений в виде непроходимости, разрыва кишечника и метастазов осуществляется радикальными операциями с удалением пораженных участков кишки с брыжейкой и лимфатических узлов.

При наличии новообразования в ободочной кишке справа осуществляется правосторонняя гемиколонэктомия. При данной операции удаляется слепая, восходящая, треть поперечной ободочной и 10 см подвздошной кишки в терминальном отделе. Одновременно с ними проводят резекцию близлежащих ЛУ. После того, как все необходимое удалили, проводят соединение тонкой и толстой кишки или анастомоз.

В случае если опухоль поразила ободочную кишку с левой стороны, то назначается левосторонняя гемиколонэктомия. Проводят анастомоз и удаляют:

• 1/3 поперечной ободочной кишки;
• нисходящую кишку;
• часть сигмовидной;
• брыжейку;
• лимфоузлы.

Если опухоль имеет небольшой размер в центре поперечного отдела, то ее удаляют, как и сальник с лимфатическими узлами. Опухоль, расположенную внизу сигмовидной кишки и в центре иссекают с лимфоузлами и брыжейкой. Далее соединяют толстую кишку с тонкой.

При поражении опухолью других органов и тканей при помощи операции удаляют все пострадавшие участки. К паллиативной терапии приступают при запущенной форме рака и в случае, если опухоль неоперабельная.

В момент проведения операции делают обходные анастомозы на участки кишки, между которыми оказался каловый свищ. Это необходимо для исключения острой кишечной непроходимости. В случае если нужно полностью отключить кишку, то приводящие и отводящие петли кишечника сшивают между анастомозом и свищом, а потом свищ с выключенной частью кишки удаляют. Такая операция необходима при наличии множественных свищей и скоротечном ухудшении состояния больного.

Химиотерапия назначается для исключения неблагоприятных последствий. Лучевое облучение проводят через три недели после удаления опухоли. И тот и другой метод терапии имеет много побочных эффектов – тошнота, рвота, выпадение волос, сыпь на коже, повреждение слизистой оболочки кишечника, отсутствие аппетита.

Впервые сутки после операции больному проводят лечебные мероприятия по устранению обезвоживания, интоксикации и шока. На следующий день пациент может начать прием воды, жидкой и мягкой пищи. Далее поэтапно расширяют рацион больного. Ему прописывают употребление следующих блюд:

Важно! Для того чтобы не допустить возникновение запоров, пациенту дают вазелиновое масло. Оно помогает мягко очиститься кишечнику, без травмирования послеоперационных швов.

Прогноз

Больным с диагнозом рак ободочной кишки необходимо знать, что прогноз для них будет ухудшаться осложнениями, побочными эффектами. Смертельный исходов после удаления опухоли ободочной кишки составляет 6-8%. При отсутствии лечения и в случае, если болезнь запущена смертность составляет 100%.

Выживаемость в течение 5 лет:

• после проведенной операции – 50%.
• При наличии опухоли, не затронувшей подслизистую оболочку - 100%.
• При отсутствии метастазирования в лимфоузлы – 80%.
• При наличии метастазов в печени и лимфатических узлах – 40%.

Синдром Пайра: в чем виноват селезеночный угол толстой кишки?

В перегибе толстой кишки в левом подреберье могут возникнуть проблемы, приводящие к характерному симптомокомплексу - синдрому Пайра

Синдром Пайра, или синдром селезеночного угла

Немецкий хирург, профессор в университетской клинике в Грайфсвальде, Эрвин Пайр (Erwin Payr), описал клинику заболевания, которое обусловлено сужением толстой кишки в области ее перегиба в месте перехода поперечной в нисходящую ободочную кишку. Этот симптомокоплекс проявлялся схваткообразной болью в левом подреберье, связанной с нарушением проходимости кишечного содержимого и газов в области селезеночного изгиба толстой кишки. В последующем это заболевание (точнее синдром) было названо именем открывшего его ученого - синдром Пайра. Именем этого хирурга назван один из сфинктеров, расположенный чуть ниже селезеночного изгиба.

Как показывают исследования, около 46% случаев хронического колостаза связаны с синдромом Пайра. То есть проблема довольно распространенная. Недостаточная осведомленность врачей в данном заболевании приводят к тому, что пациенты длительное время лечатся по поводу других диагнозов.

Пациенты с болью в левом подреберье часто лечатся по совершенно другим диагнозам.

Симптомы, которые наблюдаются при синдроме селезеночного угла

1. Боль в животе. Это самый распространенный признак синдрома Пайра. Боль обычно локализуется в левом подреберье. Иногда боль в животе по локализации напоминает сердечный приступ. Боль описывается пациентами как сильная и длится несколько минут. Эти боли могут повторяться по нескольку раз в течение нескольких недель и месяцев. Довольно характерно усиление боли при физической нагрузке и после обильного приема пищи. Многие пациенты отмечают усиление интенсивности боли с возрастом.

И хотя ряд авторов относят синдром Пайра к клиническому варианту синдрома раздраженной кишки (IBS, Irritable Bowel Syndrome), все же имеются исследования, подтверждающие наличие воспалительных изменение при гистологическом исследовании стенки кишечника.

2. Запоры. Задержку стула отмечает большая часть больных. Продолжительность запоров может достигать 5 суток. Очевидно, от продолжительности запора зависит и интенсивность болевого синдрома.

3. Илеоцекальный рефлюкс. За счет перерастяжения толстой кишки может наблюдаться заброс содержимого толстой кишки в тонкую - толстотонкокишечный рефлюкс. Заброс может иметь и врожденную природу: при врожденной аномалии илеоцекального клапана и его недостаточности. При попадании толстокишечного содержимого в тонкую кишку (из-за существенной разницы в составе и количестве микрофлоры) возникает воспалительный процесс.Так называемый рефлюкс-илеит. Поэтому боли могут наблюдаться и в правых отделах живота.

4. Тошнота и рвота. Причины механизма рефлекторные.

5. Повышение температуры, головная боль, раздражительность. И если системная реакция, повышение температуры - довольно редкий симптом, то раздражительность и головная боль - постоянные спутники пациента с синдромом Пайра. При хронических болях и стрессе попробуй побудь спокойным… Плюс к нервному истощению добавляется интоксикация.

Причины синдрома Пайра

Боль и дискомфорт в желудочно-кишечном тракте имеют много различных причин, боль в области селезеночного угла здесь никак не отличается. Вот ряд причин:

1. Выраженный изгиб толстой кишки в селезеночном углу. Может быть следствием колоптоза (низкого положения поперечной ободочной кишки). Колоптоз может быть как врожденной аномалией (например, длинной поперечной ободочной кишкой), так и наблюдаться у пациентов с избытком веса. Вообще колоптоз часто наблюдается у людей тучных. Почему толстый кишечник еще называют Intestinum Crassum в честь полководца Марка Лициния Красса (подавившего восстание Спартака), человека очень полного.

Длинная поперечная толстая кишка приводит к формированию очень сильного изгиба в селезеночном углу

2. Накопление газов. Считается, что это самая распространенная причина синдрома селезеночного изгиба и происходит это из-за избытка газов в толстом кишечнике. Для того, чтобы пациент избавился от дискомфорта, необходимо снизить газообразование и улучшить отхождение газов.

2. Вздутие живота. Здесь больше за счет соседних органов, например, желудка. Чрезмерное образование газов может быть вызвано плохим перевариванием пищи в желудке и тонком кишечнике. Или за счет т.н аэрофагии - проглатывания воздуха. Это довольно частая причина колик у новорожденных (аэрофагия при крике и плаче). Такое может возникнуть при быстром питье, жевании жевательной резинки, дыхании ртом.

3. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). При этих заболеваниях довольно сильно страдает слизистая кишечника.

4. Пищевые отравления. Чаще всего вызывают различные бактериальные агенты (сальмонелла, стафилококк, клостридии, патогенные штаммы кишечной палочки).

5. Послеоперационный период. На фоне послеоперационного пареза (функционального ослабления перистальтики). Это может привести к болям в левом подреберье.

6. Различные препятствия. Обычно это рак нисходящего отдела толстой кишки.

7. Функциональное ослабление перистальтики при перитоните.

8. Кишечная непроходимость.

9. Изменение состава диеты. Присутствие в рационе большого количества короткоцепочечных углеводов: они могут держать воду в просвете кишечника и усиливать процессы брожения. Примеры: яблоки, чернослив, брюссельская капуста, черешня. Продукты, усиливающие метеоризм: картофель, соя, горох, брокколи, алкоголь.

Диагностика синдрома Пайра

Сейчас нет единой диагностической процедуры, которая точно может выявить и подтвердить синдром Пайра.

1. Сбор анамнеза. Как в студенческой истории болезни. Характерный «эскиз» в будущем диагнозе можно набросать после подробного распроса больного: как, где и что беспокоит. Нужно выявить связь боли с положением тела, приема пищи, движения. Как и при каких обстоятельствах появились симптомы. Необходима информация о сопутствующих заболеваниях. Поэтому расспрос пациента всегда был и будет на первом месте.

2. Осмотр. Пальпаторно можно определить локализацию боли в животе, ее характер и интенсивность. Иногда при перкуссии в области селезеночного угла, в левом подреберье может быть характерный «барабанный» звук.

3. Ирригография. Нет, не колоноскопия. Все же для распознавания болезни Пайра является решающим методом. Это рентгенологический метод диагностики, использующий сульфат бария в качестве контрастного вещества. Бариевую взвесь разбавляют физраствором в соотношении 1 к 3-м и вводят в прямую кишку (кишка предварительно очищается слабительными) под контролем рентгенэкрана. При этом обращают на форму и положение толстой кишки (причем метод довольно наглядный). Снимки выполняются в положении лежа на спине (при заполненной толстой кишке) и стоя - после опорожнения. Внимание акцентируется на изгиб толстой кишки в селезеночном углу.

4. Колоноскопия. При этом методе можно выявить ряд заболеваний, приводящих к нарушению пассажа кишечного содержимого (в том числе аденокарциному толстой кишки).

5. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости.

Лечение синдрома Пайра

1. Коррекция диеты. Собственно - это первая рекомендация, которая дается пациенту с данной проблемой. Нужно избегать продуктов, способствующих метеоризму. Продукты с высоким содержанием жиров, крахмала и сахара необходимо ограничить. Рекомендуется увеличить в рационе количество клетчатки. Питание должно быть дробным, небольшими порциями.

2. Нормализация стула. Если диета не дает должного лечения, то рекомендуется мягкие слабительные средства.

3. Избегание проглатывания воздуха. Кроме того, что не жевать жевательную резинку и не пить газировки, врачи советуют принимать пребиотические добавки перед едой и тщательно пережевывать пищу.

4. Лекарственные средства. При болезни Пайра применяют:

Антациды. Уменьшают вздутие живота.

Спазмолитики. Даются для уменьшения боли в животе.

Антигистаминные средства. Некоторые используются для снятия боли и спазма кишечника

Метоклопрамид. Улучшает перистальтику и снимает боли в животе.

5. Физиотерапия. Болевой синдром снимается электрофорезом с новокаином на переднюю брюш­ную стенку, диатермию на поясничную область. Хороший эффект дает лечебная гимнастика.

Показания к операции при синдроме Пайра

Стойкий болевой синдром, который не снимается медикаментозно, а также клиника частичной кишечной непроходимости

Прогрессирование симптомов заболевания несмотря на адекватную консервативную терапию.

Оперативное лечение синдрома Пайра сводится к двум операциям: резекции поперечной ободочной кишки или же опущение селезеночного угла путем рассечения ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связок. В последнем случае хорошо себя показали лапароскопические методики.

Прогноз синдрома селезеночного угла

Прогноз на начальных этапах и при соответствующем лечении благоприятный. Эффект от оперативного вмешательства хороший, но имеется риск осложнений оперативных вмешательств. Напоминаю: не занимайтесь самолечением. Обращайтесь за помощью к врачу.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак ободочной кишки (РОК) занимает 2-3 место в структуре злокачественных новообразований ЖКТ и составляет от 4до6 % всей онкологической заболеваемости. Преимущественный возраст заболевших - более 50 лет. В 2007 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РОК составило 30 814 человек: 12 709 мужчин и 18 105 - женщин. Заболеваемость в 2007 г. в целом по России была 21,7 на 100 тыс. населения. Наиболее высокие ее показатели в 2005 г. у мужчин были зарегистрированы в Магаданской области (35,9), у женщин - в Чукотском автономном округе (32,1), наименьшие - в Республике Тыва (у мужчин - 4,7, у женщин - 4,8). Смертность мужчин от РОК в России в 2005 г. была 10,1 на 100 тыс. населения, среди женщин - 7,7.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

По мнению большинства исследователей, на рост заболеваемости РОК оказывают влияние следующие этиологические и патогенетические факторы:

1) характер питания населения: малошлаковая пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар);

2) малоподвижный образ жизни - гипокинезия, ожирение, возраст старше 50 лет;

3) гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте - хронический запор;

4) наличие в кишечном содержимом эндогенных канцерогенов (индола, скатола, гуанидина, метаболитов стероидных гормонов)

и их воздействие на слизистую оболочку кишки в условиях длительного застоя каловых масс; 5) хроническая травматизация калом слизистой оболочки толстой кишки в местах физиологических изгибов.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К предраковым заболеваниям относятся:

Хронический колит, в частности хронический неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит (болезнь Крона), которые составляют основную группу факультативных предраковых заболеваний;

Дивертикулы (дивертикулез) ободочной кишки (дивертикулит). Малигнизируются редко;

Полипозное поражение ободочной кишки (облигатный предрак):

а) одиночные полипы (аденоматозный, ворсинчатый), которые малигнизируются в 45-50 % случаев, особенно полипы величиной >2 см; ворсинчатые полипы озлокачествляются чаще;

б) множественный полипоз ободочной кишки, который, в свою очередь, может иметь следующие формы:

генетически детерминированные:

Семейно-наследственный диффузный полипоз;

Синдром Пейтца-Егерса;

Синдром Тюрка; ненаследственные:

Спорадический полипоз;

Сочетанный полипоз;

Синдром Кронкхайта-Канада;

Семейно-наследственный полипоз (является облигатным предраком и почти в 100 % случаев приводит к раку).

Болезнь Крона - это хроническое неспецифическое воспаление подслизистого слоя с изъязвлением слизистой оболочки, гранулематозными изменениями (отсюда другое название - гранулематозный колит), свищами, инфильтратами, сопровождающимися сужением просвета, воспалением, утолщениями стенки кишки. Патология может локализоваться и в прямой кишке, но наиболее часто - в терминальном отделе подвздошной кишки. Болезнь

может напоминать саркоидоз, трещины, язвы прямой кишки. Рельеф кишечника напоминает «булыжную мостовую» с линейными язвами.

Полипы бывают гиперпластические (воспалительные) и аденоматозные (железистые).

Морфологически полипы представляют собой папиллярные и тубулярные разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от нормальной слизистой оболочки полиморфизмом клеточных элементов, высокой митотической активностью, полной или частичной утратой способности к дифференциации.

Полипы бывают гладкие и бархатистые (ворсинчатые). Целесообразно выделение двух групп полипоза толстой кишки - наследственный и ненаследственный, так как при генетически детерминированных формах необходимо обследовать родственников и всех членов семьи заболевшего, даже если отсутствуют жалобы на дисфункцию ЖКТ. В то же время внекишечные сопутствующие проявления синдромов Пейтца-Егерса, Гарднера, Тюрка могут быть ранними диагностическими паранеопластическими признаками полипоза толстой кишки.

Так, для синдрома Пейтца-Егерса характерно полипозное поражение ЖКТ с мелкопятнистой меланиновой гиперпигментацией слизистой оболочки щек и губ, а также других естественных анатомических отверстий тела человека. Для синдрома Гарднера характерно сочетание полипозного поражения толстой кишки с множественными доброкачественными опухолями (костные экзостозы, остеомы черепа и нижней челюсти, эпидермоидные кисты и опухоли кожи) и послеоперационными рубцовыми десмоидами. Для синдрома Тюрка типична комбинация полипоза толстой кишки с опухолями различных отделов нервной системы (глиомы и глиобластомы).

При сочетанном полипозе полипы обнаруживают не только в толстой кишке, но и в желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках. Относительно редкой его разновидностью считается синдром Кронкхайта-Канада - ненаследственный, генерализованный желудочно-кишечный полипоз в сочетании с тотальной алопецией и атрофией ногтей. Поэтому с учетом возможности одновременной локализации новообразований в других отделах ЖКТ, показано его комплексное рентгеноэндоскопическое обследование даже при обнаружении одиночного полипа в толстой кишке.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Профилактические осмотры необходимы для выявления групп населения повышенного риска и ранних форм рака ободочной и прямой кишок. Современные автоматизированные скрининги предусматривают использование разработанных карт-анкет с последующей их обработкой на ЭВМ. Огромное значение при этом имеет использование гемокульт-теста для отбора групп повышенного риска с целью последующего эндоскопического исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия с морфологическим исследованием биоптатов опухоли).

2. Диспансеризация, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями.

3. Формирование и пропаганда здорового образа жизни, рационального питания.

4. Оздоровление экологической обстановки.

5. У излеченных больных с учетом возможности рецидива или появления второй опухоли, при первично-множественных поражениях показана диспансеризация, включающая периодические активные осмотры с применением рентгенологических, эндоскопических, морфологических и лабораторных методов.

Патолого-анатомическая характеристика

РОК может локализоваться в любых анатомических отделах, но частота их поражения неодинакова. Преобладающей локализацией РОК является сигмовидная кишка - 50 %, на 2-м месте слепая кишка - 21-23 %. Остальные отделы поражаются гораздо реже. В 1-3 % случаев наблюдается первично-множественная локализация опухоли.

Согласно клиническому материалу РОНЦ (Кныш В.И. и соавт., 1996), в правой половине ободочной кишки опухоли локализовались у 34,3 % больных, в левой - у 59,3 %, т.е. значительно чаще.

Клинико-анатомические формы РОК:

1) экзофитная (полиповидная, ворсинчато-папиллярная, узловая);

2) эндофитная (инфильтрирующая, язвенно-инфильтративная, циркулярно-стриктурирующая);

3) переходная или смешанная.

Рак с преимущественно экзофитной формой роста чаще наблюдается в правой половине ободочной кишки, а с преимущественно инфильтрирующим характером роста - в левой.

Согласно отечественной гистологической классификации, различают следующие формы опухолей ободочной кишки: аденокарцинома, солидный рак, слизистый (перстневидно-клеточный) и скиррозный рак. Различают также 3 степени дифференцировки рака: высокодифференцированный, средней степени дифференцировки и низкодифференцированный.

Приводим Международную морфологическую классификацию

1. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная;

б) умеренно дифференцированная;

в) малодифференцированная.

2. Слизистая аденокарцинома:

а) мукоидный рак;

б) слизистый рак;

в) коллоидный рак.

3. Перстневидно-клеточный рак - мукоцеллюлярный.

4. Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медуллярный, трабекулярный).

5. Неклассифицируемый рак.

Закономерности метастазирования

Метастазирование РОК имеет свои особенности.

Лимфогенный путь. Различают 3 этапа метастазирования в регионарные лимфатические узлы:

I этап - эпиколические или параколические лимфатические узлы;

II этап - промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;

III этап - парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.

Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области I-II поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла - места слияния подключичной вены с внутренней яремной. Там же обычно определяются надключичные метастазы.

Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением с током крови - прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.

Имплантационный путь метастазирования, или контактный, связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому карциноматозом брюшины. Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением карциноматоза являются метастазы в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при первичном осмотре больного с применением пальцевого ректального и вагинального методов обследования. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе.

Деление на стадии

Стадию рака ободочной кишки или степень распространенности опухолевого процесса определяют следующие 3 компонента:

Размер и глубина инвазии первичной опухоли;

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы;

Метастазирование в отдаленные органы.

I стадия - опухоль до 1,5 см в наибольшем измерении, локализующаяся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Регионарных метастазов при этой стадии нет.

II стадия:

а) опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности кишки и не прорастающая серозный покров; регионарных метастазов нет;

б) опухоль такого же или меньшего размера, но имеются одиночные метастазы в ближайших регионарных лимфатических узлах.

III стадия:

а) опухоль, занимающая более половины окружности кишки, прорастающая все слои ее стенки и серозный покров; метастазов нет;

б) опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, наличие множественных лимфогенных метастазов или опухоль любых размеров с наличием отдаленных метастазов.

Необходимо отметить, что достоверно стадия заболевания должна быть установлена после всестороннего обследования больного - выяснения местного статуса, возможных метастазов, морфологического исследования операционного материала. Отсутствие соответствующей

информации часто ведет к необоснованному завышению стадии процесса, что, естественно, отражается на показателях запущенности.

Для унификации стадирования РОК используется Международная клиническая классификация по системе TNM (2002).

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области

Ободочная кишка

1. Червеобразный отросток.

2. Слепая кишка.

3. Восходящая ободочная кишка.

4. Печеночный изгиб ободочной кишки.

5. Поперечная ободочная кишка.

6. Селезеночный изгиб ободочной кишки.

7. Нисходящая ободочная кишка.

8. Сигмовидная кишка. Ректосигмоидное соединение

Регионарные лимфатические узлы

Ниже представлены основные группы лимфатических узлов для каждой анатомической области.

Червеобразный отросток: подвздошно-ободочные лимфати-

ческие узлы.

Слепая кишка: подвздошно-ободочные и правые

ободочные лимфатические узлы.

Восходящая ободочная кишка: подвздошно-ободочные, правые

ободочные, средние ободочные лимфатические узлы.

Печеночный изгиб: правые ободочные и средние обо-

дочные лимфатические узлы.

Метастазы в иные лимфатические узлы расценивают как отдаленные. Исключение составляет первичная опухоль, которая распространяется на другие сегменты ободочной и прямой кишки либо на тонкую кишку.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Tis - рак in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базальной мембраны желез или в собственной пластинке слизистой оболочки*.

Т1 - опухоль поражает подслизистый слой.

Т2 - опухоль проникает в мышечный слой.

Обратите внимание!

* К раку in situ не относят опухоли, которые проникают в подслизистый слой или мышечную пластинку слизистой оболочки.

Т3 - опухоль проникает в субсерозный слой либо не покрытую брюшиной околоколитическую и параректальную клетчатку.

Т4 - опухоль поражает соседние органы и ткани* , ** и (или) проникает через висцеральную брюшину.

Обратите внимание!

* Поражение соседних органов и тканей включает распространение опухоли на другие отделы толстой кишки через серозную оболочку (например, распространение опухоли слепой кишки на сигмовидную кишку).

** Макроскопическое распространение опухоли на соседние органы расценивают как стадию Т4. Поражение органов, по данным микроскопического исследования, расценивают как стадию рТ3.

N - регионарные лимфатические узлы

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - поражено от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов. N2 - поражено 4 регионарных лимфатических узла и более.

Обратите внимание!

Обнаружение пораженных лимфатических узлов обычной формы в околоколитической или параректальной жировой клетчатке при отсутствии резидуальных лимфатических узлов без гистологического подтверждения описывают по pN и расценивают как метастазы в регионарные лимфатические узлы. В свою очередь, обнаружение метастатических узлов неправильной формы определяется как рТ и свидетельствует о поражении сосудов. В случае микроскопического прорастания стенки вен опухоль описывают как V1, при макроскопическом прорастании - как V2.

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация pTNМ

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление 12 регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани

при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0.

Группировка по стадиям

Осложнения

К осложнениям РОК относятся:

Обтурационная кишечная непроходимость;

Перфорация опухоли толстой кишки с развитием перитонита;

Перифокальные воспалительно-гнойные процессы (гнойный параколит, паранефрит, флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства);

Кровотечение из опухоли (редко профузное);

Прорастание опухоли в соседние органы и развитие межорганных свищей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы рака правой и левой половины ободочной кишки

Клинические проявления РОК весьма многообразны и определяются локализацией опухоли, анатомическим типом роста новообразования, гистологической структурой рака, стадией и степенью распространенности опухолевого процесса, осложнениями и индивидуальной реактивностью организма.

Клиническая картина РОК характеризуется следующими группами симптомов.

1. Боли в животе. Как начальный признак в 2-3 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными - от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных, вынуждающих госпитализировать больных в хирургические стационары в порядке экстренной помощи. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли.

2. Кишечный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, ощущение тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечной ободочной кишки, правой ее половины, реже - при левосторонней локализации опухоли.

3. Кишечные расстройства (запор, понос, чередование запора с поносом, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли, что объясняется, во-первых, преимущественно циркулярным ростом опухоли в левой половине ободочной кишки, во-вторых, плотной консистенцией уже сформировавшихся каловых масс. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие частичной, а затем и полной обтурационной толстокишечной непроходимости.

4. Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации - частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки.

5. Нарушение общего состояния больных выражается недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похудением, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей гипохромной анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма, обусловленной распадающейся раковой опухолью и инфицированным кишечным отделяемым, характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он связан с функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой оболочки этого отдела толстой кишки.

Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем

не менее пальпаторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза.

Основные клинические формы

В настоящее время, по мнению большинства исследователей, целесообразно выделять 6 форм клинического течения РОК.

1. Токсико-анемическая форма - чаще всего наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, при котором на первый план выступают признаки нарушения общего состояния больных на фоне прогрессирующей гипохромной анемии и лихорадки. Такие больные значительное время обследуются в различных лечебных учреждениях по поводу анемии неясного генеза, пока не появятся кишечные расстройства. Этот контингент больных нуждается в тщательном специальном исследовании всей толстой кишки.

2. Энтероколитическая форма - клиническая картина заболевания начинается с кишечных расстройств. Таким больным очень часто ставят различные диагнозы: колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови в кале или при жидком кале - диагноз дизентерии. Поэтому при наличии перечисленных симптомов всегда требуется тщательное исследование всей толстой кишки.

3. Диспепсическая форма - характерно наличие признаков желудочно-кишечного дискомфорта. При этой форме течения РОК зачастую ставят диагноз: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, и т.п., поэтому проводят обследование только верхних отделов ЖКТ. При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяются кишечные расстройства, и правильный диагноз устанавливают только после полного рентгеноэндоскопического исследования толстой кишки.

4. Обтурационная форма - чаще всего служит проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости (частичная и полная обтурационная толстокишечная непроходимость).

5. Псевдовоспалительная форма - в клинической картине заболевания на 1-е место выступают признаки воспалительного процесса в брюшной полости (боли в животе, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, в анализе крови - лейкоцитоз). Этот симптомокомплекс часто бывает проявлением течения РОК, осложненного гнойно-воспалительным процессом по типу параколита. Данная форма рака трудна для диагностики, так как в зависимости от локализации опухоли клиническая картина

может симулировать острый аппендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза.

6. Опухолевая (атипичная) форма - при этой форме течения рака ободочной кишки заболевание начинается с того, что сам больной или врач при профилактическом осмотре на фоне полного благополучия пальпаторно находят в брюшной полости опухоль. Пальпаторное определение опухоли в животе - частое явление у больных РОК. Однако к опухолевой форме течения рака следует относить только те случаи, когда пальпаторное определение опухоли клинически доминирует, а другие признаки не выражены либо столь незначительны, что не фиксируют на себе внимание больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

С учетом тесного взаимоотношения ободочной кишки с органами брюшной полости, забрюшинного пространства, передней брюшной стенки РОК необходимо дифференцировать со многими заболеваниями как самой кишки, так и смежных с ней органов и тканей. Чаще всего это:

1) воспалительные заболевания ободочной кишки - хронический колит, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат и др.;

2) специфические воспалительные процессы - туберкулез, актиномикоз;

3) внекишечные заболевания органов брюшной полости и малого таза;

4) неэпителиальные доброкачественные (лейомиома, фибромиома) и злокачественные (саркома) опухоли ободочной кишки;

5) другие виды кишечной непроходимости - спаечная, странгуляционная, заворот, инвагинация, копростаз, динамическая кишечная непроходимость;

6) полипоз ободочной кишки;

7) дивертикулез (дивертикулиты) ободочной кишки;

8) опухоли и кисты почек, нефроптоз;

9) внеорганные забрюшинные опухоли;

10) опухоли и кисты яичников.

Схема дифференциальной диагностики заболеваний ободочной кишки представлена в табл. 21.1.

Таблица 21.1. Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний толстой кишки

Хронический колит чаще бывает следствием перенесенного дизентерийного или амебного колита. Возможны частые обострения, бактерионосительство.

Хронический неспецифический язвенный колит характеризуется аутоаллергией на собственную слизистую оболочку толстой кишки, которая отторгается, обнажая раневую поверхность; через нее выделяются эритроциты, плазма, белки плазмы и т.д. За сутки больные могут терять до 500 мл крови. Наблюдается частый, жидкий стул - несколько десятков раз в сутки. Вследствие хронического воспалительного процесса кишка становится короткой (до 60-80 см), просвет суживается; при эндоскопическом исследовании обнаруживаются язвы, которые подлежат биопсии и морфологическому исследованию.

Болезнь Крона - это терминальный илеит, но патологический процесс может локализоваться также в ободочной и прямой кишке. Этот неспецифический воспалительный инфильтрат может протекать как рак слепой кишки. Рентгенологически отмечается чередование суженных и расширенных участков. Кишка деформирована. Эндоскопическая картина напоминает «булыжную мостовую».

Периаппендикулярный инфильтрат является следствием острого аппендицита. Он включает в себя слепую кишку, червеобразный отросток, большой сальник, петлю тонкой кишки, переднюю брюшную стенку. Как правило, в его центре расплавленный червеобразный отросток, гнойник, который может при определенных условиях прорваться в свободную брюшную полость. Обычно инфильтрат появляется на 3-й и последующие дни после приступа острого аппендицита, который не был своевременно диагностирован. Инфильтрат, как правило, пальпируется в правой подвздошной области, вначале он болезненный. Такие больные подлежат консервативному лечению - им назначают местно холод, антибактериальную, противовоспалительную, детоксикационную терапию. При абсцедировании и прорыве гнойника в свободную брюшную полость показано экстренное оперативное вмешательство - лапаротомия, аппендэктомия и дренирование брюшной полости.

После консервативного лечения и рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия через 4-6 мес.

Туберкулез толстой кишки чаще локализуется в слепой кишке, развивается у лиц молодого возраста и страдающих туберкулезом легких. У этих больных обнаруживается гладкая опухоль в проекции слепой кишки, которая характеризуется плотноэластической

консистенцией, болезненностью, малоподвижностью. У больных наблюдаются субфебрильная температура, лейкопения, лимфоцитоз. Возможно обнаружение в каловых массах туберкулезной палочки. Диагностике помогает колоноскопия с биопсией.

Актиномикоз наблюдается редко. При этом заболевании формируется инфильтрат деревянистой плотности, часто со свищами в области слепой кишки. Облегчает дифференциальную диагностику обнаружение в выделяемых из свища друз лучистого грибка - актиномицета.

Неэпителиальные опухоли ободочной кишки наблюдаются редко. Злокачественные их варианты отличаются инфильтрирующим ростом, распадом. Саркома может достигать больших размеров.

Опухоли сигмовидной кишки ввиду большой подвижности ее брыжейки часто приходится дифференцировать с опухолями и кистами яичников. Поэтому при патологии яичников необходимо обследование толстой кишки.

Большая группа опухолей забрюшинного пространства, рядом расположенных органов также требует проведения дифференциальной диагностики между ними и РОК - начиная от нефроптоза, кисты почки, первичного или вторичного рака печени, эхинококка печени, рака желудка, поджелудочной железы и т.д.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика РОК должна быть комплексной, включать клиническое исследование, рентгенологические, эндоскопические лабораторные методы, а также специальные дополнительные методы, в т.ч. эксплоративную лапаротомию.

1. Клинические методы:

Жалобы больного. Симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, экссудативной энтеропатией, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями;

Сбор анамнеза, при котором могут быть найдены указания на наличие семейного полипоза, колита и других предшествующих заболеваний;

Данные объективного исследования - применяются все методы объективного исследования: осмотр, пальпация, перкуссия брюшной полости с обязательным изменением положения больного;

Пальцевое исследование прямой кишки - также необходимо проводить в различных положениях больного.

2. Рентгенологическая диагностика - ирригоскопия, ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости. Эти методы имеют свои разрешающие возможности и постоянно совершенствуются.

Исследование ободочной кишки проводится с применением контрастного вещества - раствора сернокислого бария, который вводят в толстую кишку с помощью клизмы. Тугое наполнение кишки раствором бария проводится не всегда, а по показаниям.

Чаще используют следующую методику: 300-400 мл раствора сернокислого бария вводят в кишечник в положении больного на спине или левом боку и делают 1-й рентгеновский снимок. В этом случае контрастируется прямая и сигмовидная кишка. Затем приподнимают ножной конец кушетки, на которой лежит больной; в таком положении заполняются селезеночный (левый) изгиб и дистальный сегмент поперечной ободочной кишки. Делают 2-й рентгеновский снимок. Затем больной поворачивается на правый бок; при этом заполняется правый изгиб. Больной встает в вертикальное положение - заполняются слепая кишка и восходящий отдел ободочной кишки. Для двойного контрастирования с помощью газоотводной трубки в просвет кишки вводят воздух.

Чаще всего при опухолях выявляют дефект наполнения толстой кишки, депо бария, отмечается отсутствие гаустраций, наблюдаются сужение просвета кишки, ригидность контура, нерасправление кишки, нарушение смещаемости и перистальтики, а также затекание контрастного вещества за пределы контура кишки при появлении свищевого хода.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить симптом чаши Клойбера. Они свидетельствуют о нарушении пассажа по кишке, но могут быть как при обтурационной непроходимости, так и при паралитической.

О состоянии пассажа по ЖКТ можно судить с помощью приема 2-3 глотков густого бария, который в норме через 2 ч должен покинуть просвет желудка, через 6-8 ч - тонкую кишку, а через 15-20 ч достичь прямой кишки. Отклонения от указанных временных показателей свидетельствуют о нарушении пассажа, что может служить основанием к принятию решения об экстренной операции.

3. Эндоскопическая диагностика - ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия (с биопсией, взятием мазков для цитологического и гистологического исследования).

Фиброколоноскопия позволяет осмотреть просвет толстой кишки до купола слепой кишки. Исследование включает обязательное

взятие материала на цитологическое и гистологическое исследование (рис. 21.1).

4. Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови (для опухоли толстой кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);

Анализ кала на скрытую кровь (положительные реакция Грегерсена, криптогемтест);

Коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);

Анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА) гликопротеид, который содержится в плазме, кишечнике, поджелудочной железе и печени эмбрионов и новорожденных. В небольших концентрациях РЭА обнаруживается как у здоровых людей, так и при некоторых формах злокачественных новообразований, в частности при РОК и раке прямой кишки.

5. Специальные дополнительные методы исследования для уточнения степени распространенности опухолевого процесса:

Сканирование печени - для диагностики гематогенных метастазов;

УЗИ и КТ - для диагностики метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы (рис. 21.2).

6. Эксплоративная (диагностическая) лапаротомия.

ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения РОК - хирургический, включающий 2 вида оперативных вмешательств.

1. Радикальные операции:

а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия (рис. 21.3), резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;

б) 2- и 3-этапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.;

в) комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах РОК.

2. Паллиативные операции:

а) наложение обходного анастомоза;

б) наложение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Оперативные вмешательства на ободочной кишке целесообразно заканчивать пальцевым растяжением (девульсией, редрессацией) ануса. По показаниям проводится интубация зондом или двупросветной трубкой приводящего отдела кишки.

Тактика при раке, осложненном острой кишечной непроходимостью

Обтурационная кишечная непроходимость является одним из частых осложнений в течении РОК. На ее развитие влияет ряд факторов; доминирующие из них: локализация, анатомическая форма и стадия опухолевого процесса. Непроходимость кишечника при раке сигмовидной или нисходящей ободочной кишки развивается в 2-3 раза чаще, чем при поражении правой половины ободочной кишки, по следующим причинам:

1) диаметр сигмовидной и нисходящей ободочной кишки почти вдвое меньше диаметра слепой и восходящей ободочной кишки;

2) в левой половине чаще развиваются эндофитные стенозирующие опухоли;

3) сформировавшийся плотный кал чаще обтурирует стенозированный участок, чем жидкое или кашицеобразное содержимое оральных отделов ободочной кишки.

В лечении больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной опухолью, весьма ответственным моментом является выбор тактики и характера оперативного вмешательства. Как правило, такие операции проводятся в неблагоприятных условиях у тяжелобольных, ослабленных основным и сопутствующим заболеванием, что, несомненно, отражается на исходе лечения.

Основной задачей хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости на 1-м этапе является опорожнение кишечника от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть решена 2 путями: наложением свища (колостомы) для отведения кишечного содержимого наружу или созданием обходного анастомоза для его отведения внутрь кишечника. Каждое из этих вмешательств может быть окончательным (обычно при раке IV стадии) или временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам. Эти оперативные вмешательства носят паллиативный характер и направлены прежде всего на устранение непосредственной угрозы жизни больному, возникшей в результате непроходимости толстой кишки.

В отдельных случаях при осложненных формах рака толстой кишки могут быть проведены радикальные оперативные вмешательства по типу первичной обструктивной резекции, в том числе с наложением проксимальной колостомы. Последующие этапы выполняют через несколько месяцев, после дополнительной подготовки пациента. Однако первичные радикальные операции у больных с обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза показаны только при общем удовлетворительном их состоянии, отсутствии явлений перитонита и асцита. При этих же условиях, но при неудалимой опухоли может быть наложен обходной межкишечный анастомоз.

При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью правой половины толстой, а также правой и средней третей поперечной ободочной кишки, могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства:

1) правосторонняя гемиколэктомия с выведением концов подвздошной и поперечной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;

2) наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, наложение обходного или илеотрансверзоанастомоза с односторонним выключением правой половины ободочной и выведением аборального конца подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку, наложение двуствольной илеостомы и цекостомы.

Правосторонняя гемиколэктомия при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, являющаяся радикальной операцией, осуществляется только при общем удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии признаков перитонита или асцита.

В период острой кишечной непроходимости, обусловленной раком левой половины толстой кишки, в основном применяются 2 вида оперативных вмешательств: обструктивная резекция пораженного опухолью участка толстой кишки с наложением проксимальной колостомы или только колостомы. Первичная резекция осуществляется лишь при общем удовлетворительном состоянии больного и отсутствии признаков перитонита или асцита. Однако основным видом оперативных вмешательств при острой обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки является наложение проксимального по отношению к опухоли свища на толстую кишку (трансверзостома, сигмостома).

При острой кишечной непроходимости, обусловленной раковой опухолью левой половины толстой кишки, широко применяется

3-этапная операция типа Цейдлера-Шлоффера. Эта операция выполняется в случаях, когда имеются явления перитонита. На 1-м ее этапе производится наложение разгрузочной колостомы проксимальнее опухоли (по типу цекостомы, трансверзостомы или сигмостомы); 2-й этап заключается в резекции пораженного опухолью участка левой половины толстой кишки и наложении межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечника; этот этап выполняется после полной ликвидации признаков кишечной непроходимости и улучшения общего состояния больного. На 3-м этапе, обычно через 2-3 нед после заживления анастомоза, выполненного на 2-м этапе, производится закрытие колостомы.

Одним из оперативных вмешательств, применяемых при острой толстокишечной непроходимости, обусловленной раком, является операция Гартмана, предложенная для лечения рака сигмовидной и ректосигмоидного отдела ободочной кишки, а также опухолевого поражения верхнеампулярного отдела прямой кишки. Суть операции заключается в резекции пораженного опухолью участка толстой кишки и наложении проксимальной одноствольной колостомы. Преимущество операции заключается в возможности последующего отсроченного восстановления непрерывности кишечного тракта.

Распространенный РОК остается во всем мире существенной причиной смертности, связанной с раком. У большинства больных выживаемость может повысить химиотерапия. Многие десятилетия с этой целью применяется 5-фторурацил. В качестве монохимиотерапии препарат используется в суммарной дозе 2600 мг/м 2 в виде 24-ча- совой инфузии еженедельно до проявлений токсичности. Стандартом комбинированной химиотерапии РОК является сочетание 5-фтору- рацила с фолиевой кислотой - фторурацил в дозе 500 мг/м 2 внутривенно в 1, 8, 15, 22, 29, 36-й дни и лейковорин (фолинат кальция) в дозе 500 мг/м 2 внутривенно в виде 2-часовой инфузии за 1 ч до введения 5-фторурацила в те же дни.

В последние 10 лет произошла эволюция в лечении РОК с переходом от лечения 5FU/LV к ПХТ: флуоропиримидины с оксалиплатином (FOLFOX, XELOX) или иринотеканом (FOLFIRI, R-IFL) с интеграцией их в терапевтические стратегии, когда хирургическому лечению отводится все более важное место в терапии больных с метастазами. Оксалиплатин с 5FU/LV (FOLFOX) - первая комбинация, демонстрирующая превосходство перед 5FU/LV в адъювантном лечении колоректального рака. В корреляции с этим медиана

выживаемости больных с метастатическим раком ободочной кишки находится между 17 и 22 мес. Комбинация 5-фторурацил/фолие- вая кислота + капецитабин или оксалиплатин рассматривается как схема выбора в 1-й линии терапии метастатического колоректального рака. При добавлении высокодозной химиотерапии оксалиплатином к простому режиму (5-FU/LV 1 раз в 2 мес) как 2-й линии химиотерапии метастатического колоректального рака приводило к удлинению медианы выживаемости от 6,8 до 8,8 мес и увеличению выживаемости до 4,5 мес.

Современные тенденции лечения РОК связываются с использованием методов лечения, специфичных для каждого больного, чему способствуют выявление генетического и молекулярного профиля опухолей и увеличение числа таргетных агентов. Молекулярные факторы прогноза лучше всего изучены при колоректальном раке вследствие его большей распространенности и доступности для исследования и диагностики среди всех солидных опухолей - это опухолевые супрессоры онкогенеза р53, k-ras, DCC, биохимические детерминанты метаболизма 5-фторурацила и дефекты репарации ДНК. Улучшение результатов лечения при распространенных формах рака может быть продолжено в связи с разработкой мультимодальных подходов и внедрением новых таргетных агентов с инновационными комбинациями химиопрепаратов.

Две из наиболее перспективных мишеней в лечении колоректального рака - это эпителиальный рецептор фактора роста (EGFR) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Ангиогенез - обязательное условие роста опухоли более 2 мм, так как при этом простая диффузия кислорода не может больше поддерживать быструю пролиферацию злокачественных клеток. Процесс ангиогенеза - это точный баланс между ингибирующими и стимулирующими факторами, знание которых помогает определить мишени для лечения колоректального рака. Ангиогенез в первичных опухолях последовательно запускает каскад молекулярных событий, приводящих к быстрому экспоненциальному росту опухоли. При первичных опухолях метастазы в печень могут развиваться без традиционных путей ангиогенеза, кооптируясь в имеющуюся печеночную сосудистую сеть. Исследование ангиогенеза позволило выявить множество различных мишеней, которые могут атаковаться агентами типа ингибиторов тирозинкиназы. В настоящее время предклиническую оценку проходит множество антиангиогенных агентов, из которых

несколько проходят I и II фазы клинических испытаний. Однако уже сейчас предварительные результаты позволяют заключить, что антиангиогенная терапия может быть важным дополнением к конвенциональной химиотерапии РОК.

Компоненты, которые инактивируют EGFR или связывают VEGF, продемонстрировали клиническую активность как самостоятельно, так и в комбинации с химиотерапией во II и III фазах клинических испытаний. Наиболее перспективные из этих компонентов - цетуксимаб, который блокирует связывание EGF и FCF-α с EGFR, и бевацизумаб, который связывает свободный VEGF. Цетуксимаб и иринотекан оценивали в двух клинических исследованиях в США. Изучали результаты применения цетуксимаба у пациентов, рефрактерных к иринотекану, с EGFR-позитивными колоректальными метастазами. В 10,5 % случаев отмечена частичная регрессия, у 22,5 % больных удалось добиться объективной регрессии при использовании цетуксимаба и иринотекана. Другой перспективный агент бевацизумаб - вариант анти-VEGF моноклональных антител. VEGF продуцируется здоровыми и опухолевыми клетками. Установлена его активность к двум рецепторам тирозинкиназы. VEGF-сигнализация - проявление физиологического и патологического ангиогенеза. Бевацизумаб изучался как антиангиогенный терапевтический фактор в качестве самостоятельного агента и в комбинации с химиотерапией у больных с III и IV стадиями РОК. В дополнение к прямому антиангиогенному эффекту бевацизумаб может способствовать более эффективной доставке химиопрепаратов, повреждая опухолевую сосудистую сеть и уменьшая повышенное тканевое давление в опухоли. Добавление бевацизумаба в дозе 5 мг/кг к химиотерапии (5FU/LV) привело к более высокой частоте объективного эффекта (40 вместо 17 %), увеличению времени до опухолевой прогрессии (9 против 5,2 мес) и удлинению медианы выживаемости (21,5 против 13,8 мес). Исследования, направленные на выявление маркерных генов, позволяют спрогнозировать реакцию опухоли на химиотерапию. Цель этих исследований - выявление пациентов, которым необходима химиотерапия, и проведение лечения в соответствии с молекулярным профилем опухоли и больного.

Лучевое лечение РОК в настоящее время применяется ограниченно (Важенин А.В. и соавт., 2003), что обусловлено такими факторами, как подвижность ободочной кишки, небольшая толщина стенки, опасность перфорации, а также радиорезистентность аденокарциномы толстой кишки.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты лечения больных с ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 %. При II стадии этот показатель снижается до 70 %. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30 %.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите показатели заболеваемости при РОК.

2. Перечислите предраковые заболевания ободочной кишки.

3. Приведите патолого-анатомические характеристики РОК.

4. Опишите особенности метастазирования РОК.

5. Как осуществляется деление на стадии?

6. Перечислите основные клинические проявления РОК.

7. В чем особенности течения РОК в зависимости от локализации?

8. Перечислите основные клинические варианты РОК.

9. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика РОК?

10. Охарактеризуйте принципы и методы диагностики РОК.

11. Какое диагностическое значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования?

12. Осветите принципы лечения РОК.

13. Какие объемы операций выполняются в зависимости от локализации рака?

14. В чем суть паллиативных операций?

15. Перечислите показания к лекарственному и комбинированному лечению.

Современный мир вместе с ростом научных достижений и методов лечения получает все больше «болезней цивилизации».

Люди меньше двигаются, много времени сидят, а рафинированная еда все больше напоминает чудо химической лаборатории. Число онкологических болезней растет, постепенно на генетическом уровне закрепляется их передача потомству.

Рак ободочной кишки – это злокачественная опухоль, которая поражает различные участки толстой кишки. Заболеваемость высокая у обоих полов после 50 лет. У молодых встречается очень редко. Опасность состоит в долгом бессимптомном течении и позднем выявлении опухоли.

Об органе

Ободочная кишка представляет часть толстого кишечника. Она включает несколько отделов:

• слепая;
• восходящий отдел;
• поперечно-ободочная;
• нисходящая;
• сигмовидная.

Функционально переваривание пищи здесь уже не происходит. В ней всасывается вода и электролиты, формируется кал. Кишечная флора, обитающая в складках, синтезирует витамины группы В, К, участвует в поддержании иммунитета и препятствует размножению патогенных микроорганизмов.

Причины заболевания

1. Особенности питания . Преобладание рафинированной пищи с малым количеством растительных волокон, богатой животными жирами и простыми углеводами. Такая еда медленно проходит через кишечник, не дает питательного субстрата для микрофлоры.
2. Образ жизни со сниженной физической активностью ведет к уменьшению тонуса организма в целом и кишечника в частности, продвижение кала замедляется, появляется склонность к запорам.
3. Хронические запоры . Если кал долго находится в кишечнике, из него всасывается вся вода, он становится сухим. В естественных углах кишечника происходит травмирование слизистой.
4. Возраст после 50 лет как фактор развития атонии кишечника и склонности к запорам.
5. Предраковые заболевания : болезнь Крона, полипы, неспецифический язвенный колит, дивертикулез, болезнь Тюрка.
6. Постоянное воздействие вредных веществ на производстве.
7. Наследственность. Если были родственники моложе 50 лет с раком ободочной кишки, то высока вероятность, что он вновь разовьется в следующих поколениях.

Виды

Морфологически злокачественные образования ободочного отдела представлены следующими типами:

1. Аденокарцинома – наиболее частая форма, составляет до 80% выявляемого рака. Бывает различной степени дифференцировки. Чем она выше, тем лучше прогноз на излечение. Может расти в виде узла, инфильтративно или смешанно.
2. Слизистая аденокарцинома (коллоидный рак) по частоте стоит на втором месте, на ее долю приходится до 12% . Морфологически характеризуется синтезом значительного количества слизи. Диагноз ставят, когда опухоль на 50% состоит из слизи, расположенной внеклеточно.
3. Перстневидно-клеточная карцинома характерна для возраста до 40 лет. В клетках собирается слизь, которая оттесняет к краю ядро. Растет инфильтративно, рано метастазирует в регионарные лимфоузлы.
4. Плоскоклеточная или железисто-плоскоклеточная форма встречаются редко. Часто развиваются на границе анального отдела. В клетках нет признаков ороговения.
5. Недифференцированная карцинома не обладает гистологическими признаками ни одной из форм. Агрессивный тип опухоли, растет инфильтративно, рано метастазирует. Прогноз выживаемости наименее благоприятный.
6. Солидный рак – карцинома с большим скоплением полиморфных клеток и небольшим количеством дифференцированных. Измененные клетки сохраняют способность к продукции слизи.

По расположению

1. Восходящей ободочной кишки.
2. Поперечно-ободочной.
3. Печеночного изгиба.
4. Печеночного угла.
5. Селезеночного изгиба.

Характер роста делят на несколько типов:

• эндофитный – рост в стенке кишечника с образованием язв;
• диффузно-инфильтративный – внутристеночное распространение без четкой границы здоровых тканей;
• анулярная форма с круговым поражением стенки и сужением просвета кишечной трубки;
• экзофитный – рак по форме полипа растет в просвет.

Стадии

По распространенности опухоли выделяют 4 стадии:

• I – определяется в слизистом и подслизистом слое;
• II а – рак занимает до половины окружности кишки, метастазов нет;
• II б – рак до половины радиуса кишки, прорастает за пределы стенки, но метастазов нет;
• III а – опухоль распространена более половины окружности кишки, метастазов нет;
• III б – диагностируются метастазы в регионарных лимфоузлах;
• IV – инфильтрирует соседние органы, множественные метастазы в лимфоузлах, или любой объем рака с отдаленным засеванием других органов.

Разработана классификация TNM , где T – состояние первичной опухоли, N – лимфоузлы, M – наличие метастазов. В зависимости т выраженности признака, ему присваивается определенный номер.

Симптомы

1. Кровотечение может появиться на любой стадии рака. При локализации в восходящем отделе, печеночном угле характерны скрытые кровотечения, которые не заметны невооруженным глазом. Карцинома левых отделов сопровождается появлением темной крови в кале, часто смешанной с калом и слизью.
2. Боль в животе характерна для поздних стадий, у некоторых больных отсутствует.
3. Запор является причиной и следствием опухоли, связан с нарушением проходимости, сужением просвета.
4. Тенезмы – ложные позывы к дефекации, больше характерны для опухолей конечных отделов.
5. Кишечная непроходимость развивается постепенно, сужается диаметр кишки. Иногда может возникнуть остро и быть первым симптомом карциномы.
6. Слабость, снижение аппетита и веса – признаки истощения под влиянием опухолевого процесса.
7. Анемия появляется при скрытых длительных кровотечениях из правых отделов кишки.
8. Асцит и увеличение печени появляется на поздних этапах рака.

Диагностика

1. Общий осмотр не дает достоверной информации об опухоли ободочного отдела. Характерных симптомов для нее нет. Жалобы в ходе сбора анамнеза на любые проблемы с кишечником после 50 лет дают право предположить развитие карциномы.
2. Общий анализ крови отражает воспалительные реакции, которые могут сопровождать рак, анемию при явном или скрытом кровотечении.
3. Кал на скрытую кровь необходим для верификации состоявшегося или небольшого кровотечения из верхних отделов. Но метод недостаточно информативен, т.к. кровь в кале выявляется при кровотечении из десен, геморроидальных узлов, зависит от употребляемой пищи.
4. Пальцевое исследование ректального отдела необходимо для дифференцирования канцера ободочного отдела от прямокишечного.
5. Колоноскопия позволяет зрительно оценить распространение опухоли, провести биопсию и удалить полипы.
6. Ирригоскопия проводится после клизмы с бариевой взвесью, раздувание воздухом петель кишок позволяет заметить аденомы небольших размеров.
7. УЗИ брюшной полости и органов малого таза диагностируют распространенность опухолевого процесса, метастазы в лимфоузлах и других органах. Метод менее чувствителен, используется при невозможности проведения компьютерной томографии.
8. КТ – это серия послойных снимков, на которых отображается топографическое расположение раковой опухоли относительно других органов, степень прорастания, распространенность.
9. Определение опухолевых маркеров . Специфичных именно для колоректального рака нет, но появление в крови раково-эмбрионального антигена (РЭА), маркеров СА-19-9, СА-50 при наличии дополнительных симптомов позволяет диагностировать карциному. Мониторинг РЭА после терапии отражает ее эффективность и развитие рецидива.

Лечение

Хирургическое удаление карциномы и зоны ее метастазирования . Выбор операции зависит от расположения патологического процесса. Правостороннее поражение заканчивается удалением слепой кишки, восходящего отдела, печеночного изгиба и части поперечной, а также прилегающих лимфоузлов. Формируется анастомоз между тонкой кишкой и оставшейся толстой.

При аденокарциноме левых отделов, резецируют поперечноободочную, селезеночный угол, нисходящий отдел, сальник и брыжейку. Сводят в анастомоз с тонкой кишкой. При невозможности радикального удаления органа, проводят паллиативное лечение: наложение колостомы, обходной анастомоз.

1. Лучевая терапия назначается после операции на 4 стадии рака, не ранее 15-20 дней от вмешательства. Облучают зону патологии для уничтожения оставшихся клеток. Назначают разовую дозу 2 Гр, суммарно – до 50 Гр.

Химиотерапия проводится после хирургического лечения и при невозможности операции. Используют курсами такие препараты как Тегафур, Капацитабин, Оксалиплатин, Иринотекан.

Более прогрессивное лечение с точечным воздействием на рецепторы – это применение моноклональных антител к сосудистому фактору (Авастин), ингибиторов рецепторов эпидермального роста (Панитумумаб).

Видео о современном методе оперативного вмешательства с помощью степплерной технологии:

Реабилитация

Питание дробное, небольшими порциями 4-5 разовое. Предпочтение слизистым кашам и супам, переработанным овощам, кисломолочным продуктам, куриному мясу, нежирной рыбе.

Ближайшие 3 месяца избегать поднятия тяжестей и тяжелого физического труда. Пациентам с неоперабельной стадией, наложенной колостомой, возможно понадобится помощь психотерапевта.

Обязательно регулярное наблюдение для своевременного выявления рецидива. Каждые 3 месяца – пальцевое исследование, ирригоскопия, каждые 6 месяцев – УЗИ печени и органов брюшной полости, рентген-исследование грудной клетки. Обязательно определение РЭА, который свидетельствует о рецидиве опухоли.

Профилактика

1. Правильное питание, употребление свежих овощей и фруктов, хлеба с отрубями.
2. Физическая активность, занятия физкультурой, пешие прогулки.
3. Своевременное лечение запора и его причин.
4. Диспансерное наблюдение при наличии предраковых заболеваний или наследственной предрасположенности.
5. После 50 лет рекомендовано пальцевое исследование ректальной области всем пациентам.

Прогноз

Поздняя диагностика рака ободочной кишки ухудшает прогноз. Невозможность проведения операции на последней стадии приводит к летальному исходу в течение года. Отказ от оперативного лечения на более ранних стадиях позволит прожить до 2 лет.

После оперированной карциномы первой стадии пятилетняя выживаемость достигает 90% , при вовлечении в процесс лимфоузлов – до 50%. Локализация аденокарциномы в правых отделах имеет неблагоприятный прогноз, до 20% выживших в течение 5 лет после радикального удаления.

Рецидивы случаются в 85% случаев в ближайшие 2 года после лечения.

Подробнее о проблеме возникновения рецидивов, в этом видео:

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в структуре онко­логических заболеваний. Заболевание поражает одинаково часто мужчин и женщин, обычно в возрасте 50-75 лет. Частота заболевания наиболее вы­сока в развитых странах Северной Америки, Австралии, Новой Зеландии, занимает промежуточное место в странах Европы и низка - в регионах Азии, Южной Америки и тропической Африки. В России симптомы болезни встречаются с частотой 17 наблюдений на 100 000 населения. Ежегодно вы­являют около 25 000 новых случаев заболевания (в США - более 130 000).

Симптомы разных форм ободочной кишки

Рак возникает в слизистой оболочке, затем прорастает все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, инфильтрирует окру­жающие органы и ткани. Опухоль распространяется вдоль кишечной стенки незначительно. За пределами видимых граней, даже при эндофитном раке, она выявляется на расстоянии не более чем 4-5 см, чаще 1-2 см.

Выделяют шесть форм клинического течения рака:

токсико-анемическую,

энтероколитическую,

диспепсическую,

обтурационную,

псевдовоспалительную,

опухолевую (атипическую) форму рака.

Экзофитные формы болезни встречаются чаще в правой половине ободоч­ной кишки, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчато-папиллярными; опухоль растет в просвет ободочной кишки.

Эндофитные опухоли рака ободочной кишки встречаются чаще в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.

Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строе­ние аденокарциномы (примерно у 90% больных), реже - слизистой аденокарциномы (слизистого рака), перстневидно-клеточного рака (мукоцеллюлярного рака), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговеваюшего) и недифференцированного рака.

Специфические признаки рака ободочной кишки

Специфическими симптомами болезни является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в ок­ружающие органы и ткани) при отсутствии метастазирования в регионар­ные лимфатические узлы, которое может появиться довольно поздно.

Метастазирование при раке происходит лимфогенным (30%), гематогенным (50%) и имплантационным (20%) путем. Метастазы рака ободочной кишки чаще всего возникают в печени, реже - в легких, костях, поджелудочной железе.

Диагностика онкологии ободочной кишки

Клинические симптомы болезни зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы болезни протекают без симптомов рака ободочной кишки и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном ис­следовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу симптомов появле­ния следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.

При опухолях правой половины рака орано возникают общие симптомы рака ободочной кишки - недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль.

Для опухолей рака ободочной кишки левой половины характерны такие симптомы:

частые запоры,

испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности,

признаки час­тичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).

Симптомы нарушения общего состояния (похудание, лихорадка, повышенная утом­ляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственным симптомом рака ободочной кишки является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).

Боли как признак рака ободочной кишки

Боли в животе выступают симптомом рака ободочной кишки у 80-90% больных, особенно часто - при ло­кализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

Кишечная диспепсия как проявление опухоли ободочной кишки

Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошно­той, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, наруше­ниями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, по­носами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость ки­шечника (частичная или полная).

Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмеча­ются у 40-50% больных. Кровь в кале при раке ободочной кишки - симптом распада опу­холи и развития сопутствующего колита.

Прогноз жизни при раке ободочной кишки и особенности его лечения

Летальность при радикальном хирургическом лечении равна 6 - 8%. Пятилетний прогноз жизни при раке ободочной кишки зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли; среди ради­кально оперированных она составляет в среднем 50%. Если опухоль не вы­ходит за пределы подслизистой основы, то пятилетний прогноз при­ближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз жизни несколько луч­ше, чем при эндофитном.

Прогноз жизни при раке во многом зависит от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При нали­чии таких метастазов пятилетняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии - 80%. Прогноз ухудшается с уменьшением степени дифференцировки опухоли.

Хирургическое удаление рака ободочной кишки

Основным методом лечения этого заболевания является хирургический.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные ну­ждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение ки­шечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6 - 8 л изотонического раствора че­рез зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы. В нашей статье мы обсудим лечение рака ободочной кишки.

Выбор метода хирургического лечения зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состоя­ния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции - удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими уз­лами.

При раке правой половины ободочной кишки производят правосторон­нюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной кишки), завершая операцию наложением илео-трансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. При оноклогии средней трети кишки производят лечение рака ободочной кишки в виде резекции по­перечной ободочной кишки, завершая ее колоанастомозом по типу конец в конец. При опухоли левой половины кишечника про­изводят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной обо­дочной кишки, нисходящую ободочную и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов произво­дят паллиативное хирургическое лечение рака ободочной кишки, направленное на предупреждение непроходи­мости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илео-трансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др., или накладывают колостому. Химиотерапия в послеоперационном периоде не уве­личивает продолжительность жизни. Оптимальная схема лекарственной те­рапии, так же как ценность пред- и послеоперационной рентгенотерапии, не установлена.

Химиотерапия при опухолях ободочной кишки

Наиболее часто метастазы рака ободочной кишки выявляют в печени, при этом 70-80% метастазов появляются в течение первых 2 лет после хирургического лечения рака ободочной кишки. Лечение - комбинированное: их удаляют оперативным путем (воз­можно в 4-11% наблюдений), проводят селективное введение химиопрепаратов в артериальную систему печени, эмболизацию ветвей печеночной артерии в сочетании с внутрипеченочной химиотерапией и др.

Причины возникновения злокачественной опухоли ободочной кишки

К факторам повышенного риска развития рака ободочной кишки относят:

диету с высоким содержанием жира и низким содержанием растительных волокон (целлюлозы),

возраст старше 40 лет,

аденомы и рак толстой кишки в анамнезе,

наличие прямых родственников с колоректальным раком,

по­липы и полипозные синдромы (Гарднера, Пейтца-Егерса-Турена,

семей­ный ювенильный полипоз),

болезнь Крона,

неспецифический язвенный ко­лит и др.

Наиболее часто рак развивается в сиг­мовидной ободочной (50%) и слепой (15%) кишке, реже - в остальных от­делах кишки (восходящая ободочная кишка - 12%, правый изгиб - 8%, попереч­ная кишка - 5%, левый изгиб - 5%, нисходящая ободочная кишка - 5%).

Международная классификация рака ободочной кишки

Т - первичная опухоль рака

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО - нет данных за наличие первичной опухоли

T- s - рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки

Т1 - опухоль рака ободочной кишки прорастает подслизистую основу

Т2 - опухоль прорастает в мышечный слой

ТЗ - опухоль рака ободочной кишки прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки

Т4 - опухоль рака ободочной кишки прорастает висцеральную брюшину и/или распространя­ется на соседние органы и анатомические структуры

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­лов

N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы

N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

К регионарным относят параколические и параректальные лимфатиче­ские узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior, a. rec-talis superior, a. iliaca interna.

M - отдаленные метастазы рака ободочной кишки

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО - нет отдаленных метастазов рака ободочной кишки

Ml - имеются отдаленные метастазы

Учитывается также гистопатологическое строение опухоли. Различают хорошо дифференцированные, умеренно или малодифференцированные, недифференцированные и опухоли, степень дифференцировки которых не может быть определена.

Отечественная классификация рака по стадиям

Стадия 0 рака ободочной кишки - интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая оболочка без признаков инфильтративного роста (Tis carcinoma in situ), без метастазов.

Стадия I - небольшая опухоль (Tl, T2), локализирующаяся в толще сли­зистой и подслизистой оболочек без регионарных и отдаленных метастазов (N0, МО).

Стадия II - опухоль, занимающая не более полуокружности кишечной стенки (ТЗ, Т4), не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы (N0, М О) (возможны единичные метастазы в лимфатические узлы).

Стадия III - опухоль занимает более полуокружности стенки кишки, прорастает всю толщу стенки, распространяется на брюшину соседних ор­ганов (любое Т (без метастазов) N0) или любое Т с множественными мета­стазами в лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).

Стадия IV - большая опухоль (любое Т), прорастающая в соседние ор­ганы с множественными регионарными метастазами (любое N), с отдален­ными метастазами (Ml).

Главная » Детский сад » Рак ободочной кишки результаты лечения. Симптомы рака поперечно ободочной кишки: лечение и прогноз