Sindrom poškodbe notranjega sekundarnega snopa brahialnega pleksusa. Poškodbe brahialnega pleksusa

Živčnomišične BOLEZNI

Travmatske poškodbe brahialnega pleksusa in sodobne metode kirurške korekcije I. del. Diagnoza poškodb brahialnega pleksusa

M.L. Novikov

Klinična bolnišnica za nujno medicinsko pomoč poimenovana po. N.V. Solovyova, Yaroslavl Kontaktna oseba: Mihail Leonidovič Novikov [e-pošta zaščitena]

Namen te publikacije je seznaniti nevrologe, nevrokirurge, travmatologe in ortopede s sodobnimi načeli diagnostike in zdravljenja različnih poškodb brahialnega pleksusa (PPI).

Podrobno je opisana anatomija brahialnega pleksusa, obravnavani so glavni mehanizmi njegove poškodbe in podana njihova sodobna klasifikacija. Posebna pozornost je namenjena vlečnemu mehanizmu PPS, ki je najbolj zapleten in pogost ter glavni v skupini bolnikov, ki potrebujejo kirurško zdravljenje. Upoštevane so možnosti različnih instrumentalnih metod - radioloških, nevroslikovnih, elektrofizioloških - pri diagnostiki PPS. Predlaga se avtorjev algoritem za diferencialno diagnostično iskanje te patologije.

Ključne besede: brahialni pleksus, spinalni živci, miografija, mielografija

Travmatske poškodbe brahialnega pleksusa in trenutne metode kirurške korekcije. Del I. Diagnoza travmatske poškodbe brahialnega pleksusa

N.V. Klinična bolnišnica za nujno medicinsko pomoč Solovyev, Yaroslavl

Naloga prispevka je seznaniti praktične nevrologe, nevrokirurge, travmatologe in ortopede s sodobnimi načeli diagnostike in zdravljenja različnih poškodb brahialnega pleksusa (BPI).

Podrobno je opisana anatomija brahialnega pleksusa; obravnavani so glavni mehanizmi njegovih poškodb in podana je njihova trenutna klasifikacija. Poseben poudarek je na trakcijskem mehanizmu BPI in njenem osnovnem zdravljenju pri skupini bolnikov, ki potrebujejo (potrebujejo) kirurško zdravljenje. Upoštevane so zmožnosti različnih instrumentalnih tehnik, kot so rentgenske, nevroslikarske, elektrofiziološke, pri diagnostiki BPI. V tej patologiji je predlagan avtorjev algoritem za diferencialno diagnostično iskanje.

Ključne besede: brahialni pleksus, spinalni živci, miografija, mielografija

Uvod

Nevrokirurgija, ortopedija ter plastična in rekonstruktivna kirurgija so tri glavne specialnosti, ki delijo področje kirurgije perifernih živcev. Zanimanje za poškodbe brahialnega pleteža (BPI) med temi specialnostmi je v zadnjih dveh desetletjih močno naraslo. O tem pričajo številne publikacije, pa tudi vse več visoko specializiranih konferenc in tečajev, posvečenih kirurgiji brahialnega pleksusa (BP). V Evropi, Aziji in ZDA narašča število centrov, specializiranih za zdravljenje PPS. Za večjo učinkovitost so oblikovani na multidisciplinarnem principu in združujejo zdravnike različnih specialnosti. V vsakodnevni praksi se nevrologi srečujejo s patologijami PS različnih etiologij - avtoimunskih, kompresijskih in travmatičnih. Kljub pozitivnim trendom in obetom

tive, splošna raven oskrbe bolnikov s PPS pri nas ostaja nizka. To velja za vse komponente zdravstvene oskrbe: diagnozo, določanje indikacij za kirurško zdravljenje, predoperativno zdravljenje, taktike in tehnike primarnih in sekundarnih kirurških rekonstrukcij, rehabilitacijsko zdravljenje. Nezadostno poznavanje mehanizmov regeneracije živčevja ter slabo poznavanje zmožnosti sodobnih diagnostičnih metod in kirurškega zdravljenja so pogosto razlog za pozno napotitev bolnikov s hudim PPS k specialistu. Namen te publikacije je zdravnike, na katere se primarno obračajo bolniki s PPS, seznaniti s sodobnimi načeli diagnostike in zdravljenja PPS.

Preden razpravljamo o kliničnih manifestacijah PPS, je priporočljivo razmisliti o značilnostih anatomije PPS.

Živčnomišične BOLEZNI

Anatomija PS

PS tvorijo sprednje veje 4 spodnjih vratnih in 1 prsnega spinalnega živca (C5-C8, TH) (slika 1). Včasih sta pri tem vpletena hrbtenična živca C4 in TI2. Takšne možnosti za oblikovanje PS se imenujejo predpona oziroma postfix. Zlitje hrbteničnih živcev C5 in C6 tvori zgornja, C8 in TH pa spodnja debla PS. Srednji prtljažnik je nadaljevanje C7. Ta del PS se nahaja v interskalenskem prostoru vratu skupaj s subklavijsko arterijo, iz katere odhajajo prečne arterije vratu in lopatice, ki sodelujejo pri njegovi oskrbi s krvjo.

Sprednja lestvična mišica ločuje PS od subklavialne vene. Frenični živec poteka vzdolž sprednje površine te mišice, vretenčna arterija pa medialno od nje. Na ravni klavikule je vsako deblo razdeljeno na sprednjo in zadnjo vejo, ki tvorijo 3 snope PS, ki se imenujejo

hrbtna lopatica

SUPRASKULARNA

ZGORNJI SOD

SREDNJI SOD

* DOLGE PRSI (-8

stranski pu

POKRYLTSOV1

MEDIAN

KOMOLEC

OS SRED

POBLOP MED

SUBKAPULARNA

MEDIALNI ŠOP

DODATNO

LATERALNI MEDIALNI TORAKAS

Torako-hrbtni

riž. 1. Anatomija brahialnega pleksusa: a - glede na kostne strukture; b - relativno mehka tkiva

niya v skladu z njihovo lokacijo glede na aksilarno arterijo. Sprednje veje zgornjega in srednjega debla tvorijo stranski snop. Zadnje veje vseh treh debel tvorijo zadnji snop. Medialni snop je nadaljevanje spodnjega debla, potem ko zadnja veja odstopi od njega.

Po celotni dolžini PS odhajajo tako imenovane kratke veje, ki inervirajo mišice ramenskega obroča. Klinično sta najpomembnejša dolgi torakalni živec, ki nastane iz sprednjih vej C5-C7 in inervira sprednjo nazobčano mišico, in dorzalni skapularni živec, ki izhaja iz C5 in oskrbuje romboidne mišice ter dvigalko lopatična mišica. Supraskapularni živec odhaja neposredno od zgornjega trupa in potuje skozi zarezo lopatice na njeno zadnjo površino do mišic supraspinatus in infraspinatus. Dve veji, ki izhajata iz medialnega in lateralnega snopa, se združita in tvorita lok, iz katerega nastaneta medialni in lateralni pektoralni živec. Ti živci vsebujejo vlakna samo iz ustreznih snopov. Oba inervirata sternokostalni del velike prsne mišice. Klavikularni del te mišice oskrbuje izključno lateralni pektoralni živec.

Bočni snop PS je razdeljen na 2 veliki veji - mišično-kožni živec in lateralno nogo medianega živca. Medialni snop daje dve glavni veji - ulnarni živec in medialni krak medianega živca ter medialne kožne živce rame in podlakti. Subskapularni in torakodorzalni živci odstopajo od zadnjega snopa in inervirajo mišice subscapularis, teres major in latissimus dorsi. Zadnja veja zadnjega snopa je aksilarni živec, ki se usmeri v deltoidno mišico skozi 4-smerni foramen, daje vejo v malo mišico teres in se nato upogne okoli kirurškega vratu humerusa. Zadnji snop se nadaljuje s svojo dolgo vejo - radialnim živcem.

Razvrstitev in diagnoza PPS

Obstaja več klasifikacij pedagoškega osebja.

Glede na mehanizem poškodbe:

zaprto pedagoško osebje:

Vleka;

Kot posledica udarca v predel ključnice s stiskanjem sklepa med ključnico in prvim rebrom, včasih z neposredno poškodbo sklepa z njihovimi drobci;

odprta škoda, ki predstavlja 3-6% celotnega števila poškodb PS v miru:

Zaboden;

Strelno orožje.

Vlečni mehanizem PPS je glavni v skupini bolnikov, ki potrebujejo kirurško zdravljenje. Približno 1 % bolnikov s politravmo ima PPS.

Živčnomišična

Predavanja in pregledi BOLEZNI

Več kot 50 % nesreč se zgodi zaradi prometnih nesreč: avtomobilskih poškodb - 29 % in motorističnih poškodb - 21 %. Približno 5 % žrtev motornih nesreč ima PPS.

Zdi se, da je najbolj popolna klasifikacija R^. LeGGeL, ob upoštevanju mehanizma, pa tudi stopnje PPP:

I. Odprte poškodbe brahialnega pleksusa.

II. Zaprte poškodbe brahialnega pleksusa.

A. Supraklavikularne poškodbe.

1. Supraganglinarno ali intraduralno.

2. Infraganglionski.

B. Subklavialne poškodbe.

Supraklavikularni PPS se pojavlja pogosteje kot subklavialni (60% oziroma 40%). Te so hujše, več kot polovica bolnikov potrebuje kirurško zdravljenje. Pri subklavialnem PPS je kirurško zdravljenje indicirano le v 17 % (Tabela 1-3).

Pri določanju indikacij in izbiri določene metode zdravljenja ter pri ocenjevanju prognoze je pomembna stopnja patomorfoloških sprememb, ki se pojavljajo v poškodovanem PS. V razvrstitvi zaprtih PPS glede na patomorfološke spremembe (glej tabelo 1-3) obstajajo:

Tabela 1. Klasifikacije poškodb živcev

Seddon Sunderland Mackinnon in Dellon

Nevropraksija I

II Aksonotmeza III IV

Neurotmesis V

Kombinacija vseh petih stopinj

Tabela 2. Razširjenost histoloških sprememb pri različnih stopnjah okvare živčevja

Stopnja poškodbe Mielin Živčno vlakno Endonevrij Perinevrij Epinevrij

I nevropraksija -+

II Axo-notmesis + +

V Neurotmesis + + + + +

VI Obstajajo različne patološke spremembe v različnih vlaknih in snopih

6 stopenj resnosti poškodbe: I - minimalna, s poškodbo samo mielinske ovojnice, t.j. nevrapraksijo, II-IV - s poškodbo aksona in notranjih membran, t.j. celovitost epinevrija, tj. nevrotmeza).

Najprej so te patološke spremembe odvisne od mehanizma poškodbe.

Trakcija ustreza nevrapraksiji ali aksonotmezi. V teh primerih obstaja možnost spontane regeneracije.

Raztrganje je popolno ali z nastankom brazgotin vzdolž živčnih debel, ki blokirajo regeneracijo. V tem primeru je potrebno izrezati brazgotinsko tkivo z avtonevroplastiko.

Ločitev korenin od hrbtenjače. Indicirana je nerotacija ali premikanje bližnjih živcev.

Klinične manifestacije PPS

Glede na klinične manifestacije je PPS razdeljen v 2 skupini: zgornja paraliza (Duchenne-Erb) in spodnja paraliza (Dejerine-Klumpke). Izraz "popolna paraliza" se uporablja za označevanje poškodb vseh delov PS. Pri Duchenne-Erbovi paralizi je poškodovano zgornje deblo PS ali hrbtenični živci C5 in C6, ki ga tvorita. V skladu s tem sta oslabljena abdukcija in zunanja rotacija rame ter fleksija podlakti (sl. 2a, b). Motnje občutljivosti so opažene na sprednji zunanji površini rame, podlakti, radialnem robu roke, hrbtni in dlančni površini prvega prsta. Če je C5-C7 poškodovan, poleg zgoraj opisanih motenj postane izteg podlakti, roke in prstov nemogoč (sl. 2c, d).

Tabela 3. Stopnja poškodbe živca, možnost njegove spontane regeneracije in potreba po operaciji

Stopnja poškodbe Tinelov znak / njegova dinamika Spontana okrevanje Recovery Operation

I Nevropraksija -/- Popolna Hitra (od 1 dneva do 12 tednov) Ni potrebna

II Axonotmesis +/+ Full Slow (1 mm na dan) Ni potrebno

III +/+ Zelo variira Počasen (1 mm/dan) Ni potreben ali nevroliza

IV +/- Odsoten Odsoten Šiv ali popravilo živca

V Neurotmesis +/- Odsoten Odsoten Šiv ali popravilo živca

Živčnomišične BOLEZNI

riž. 2. Klinična slika poškodbe zgornjega debla PS ali korenin C5, C6 (a, b), zgornjih in srednjih debel PS ali korenin C5-C7 (c, d)

Občutljivost dlani in hrbtne površine drugega prsta izgine.

Pri popolni paralizi ni aktivnega gibanja v vseh sklepih zgornje okončine (sl. 3a, b), opažena je popolna anestezija okončine.

Manj pogosto imamo opravka z Dejerin-Klüpkejevo paralizo, pri kateri okvara posamično prizadene spodnje deblo PS ali C8 in T spinalnih živcev. Zato gibi v ramenskem in komolčnem sklepu niso moteni, obstajajo pa težave z upogibom roke in prstov (sl. 3c, d). Motnje občutljivosti vzdolž notranje površine spodnje tretjine rame, celotne podlakti in ulnarnega roba roke.

Vendar pa je klinična slika PPS veliko bolj pestra zaradi razširjenosti in heterogenosti patoloških sprememb v PS.

Ko se pri bolniku pojavijo klinične manifestacije PPS, je izjemno pomembno določiti stopnjo in resnost lezije med klinično oceno delovanja mišic, ki jih inervira PS, kot tudi z uporabo instrumentalnih diagnostičnih metod.

riž. 3. Klinična slika totalne poškodbe zgornjega PS ali korenin C5-T1 (a, b), spodnjega debla PS ali korenin C8, T1.

agnostiki - nevroslikanje in elektromiografija (EMG).

Klinični pregled. Zaradi skupnega mešanega mehanizma zaprtih poškodb in variantne anatomije PS je podrobna topikalna diagnostika mogoča le med operacijo. Vendar pa je že v fazi načrtovanja operacije potrebno odgovoriti na 2 vprašanji, ki določata taktiko zdravljenja bolnika:

1) ali obstajajo avulzije korenin iz hrbtenjače;

2) ali obstaja možnost spontane regeneracije poškodovanih struktur.

Hudo poškodovani motorist po trčenju z avtomobilom, ki ima ob Hornerjevem sindromu popolno ohromelost zgornjega uda, hematome v supraklavikularni fosi brez zlomov ključnice in lopatice, najverjetneje hudo PPS z večkratnimi avulzijami korenin iz hrbtenjača. Kadar bolnikovo splošno stanje dopušča, opravimo temeljito klinično mišično testiranje. Vsi parametri so izmerjeni in vpisani v posebno kartico. V večini primerov podrobna anamneza in natančen klinični pregled

Živčnomišične BOLEZNI

vam omogočajo, da postavite diagnozo in določite indikacije za kirurško zdravljenje.

Očitno je, da so možnosti za spontano okrevanje pri pacientih po visokoenergetskem udarcu v ramo ob prometni nesreči ali padcu z velike višine veliko manjše kot pri tistih, ki so se poškodovali zaradi izpah rame pri padcu z lastne višine. V prvem primeru je poškodba lokalizirana v supraklavikularni regiji na ravni debel ali hrbteničnih živcev in jo najpogosteje spremlja ločitev vsaj enega od njih od hrbtenjače. Čelno trčenje, začetna velika hitrost vozila in nepripet varnostni pas povečajo resnost PPS zaradi povečanja števila strganih hrbtenjač.

živcev, kar ne pušča možnosti za neodvisno obnovitev funkcije. Nasprotno, PPS po izpahu ramena zaradi padca z lastne višine so lokalizirani na subklavialno-aksilarnem nivoju, prizadenejo snope PS in njihove veje, v 80% primerov pa imajo dobro stopnjo spontane regeneracije in ne zahtevajo rekonstruktivne operacije na živčnih deblih. Le nezadostna obnovitev funkcije kratkih mišic roke zaradi njihove oddaljenosti od mesta poškodbe in zaradi tega dolgega obdobja denervacije s kasnejšo degeneracijo mišic lahko zahteva sekundarne rekonstrukcije na kitah in sklepih roke leto dni po poškodbi. poškodba. Druge poškodbe v sklopu politravme lahko kažejo na možno lokalizacijo in mehanizem PPS,

Brahialni pleksus (desno, levo) Št.___________________________

Datum študije__________________________ Čas od poškodbe_______________________ Preiskovalec____

Polno ime ___________________________________________________________________________________________

Datum rojstva_______________________ Naslov________________________________________________________________

Telefon_______________________________________ Glavni poklic_________________________________ Hobi.

Delovno mesto, položaj ________________________________________________________________________________

Datum in okoliščine poškodbe________________________________________________________________________________

Prej zagotovljena medicinska pomoč (obseg, lokacija, strokovnjaki).

Povezana škoda________________________________

Diagnoza____________________________________________________

Žilni status________________________________________________________________ S-m Kl. B. Horner_

Diafragma_________________________________________________________________ Mielografija________

EMNG_______________________________________ S-m Tinelya__________________________

BO B1 B2 B3 Disestezija, hiperstezija, B4

parestezije

riž. 4. Obrazec za pregled bolnika s PPS

Živčnomišične BOLEZNI

vpliva tudi na izbiro kirurške taktike in posebnih kirurških metod za ponovno vzpostavitev funkcije.

Na stopnji zbiranja anamneze in dokumentacije, povezane s predhodnim zdravljenjem, je treba posebno pozornost nameniti prisotnosti poškodb subklavialnih in aksilarnih žil, hrbtenjače in poškodbe prsnega koša na strani PPJ. Odprte poškodbe ali operacije v projekciji glavnih živčnih debel na ravni rame ali podlakti kažejo na možnost dvonivojske lezije (na primer osteosinteza diafize humerusa lahko kaže na možnost poškodbe radialnega živca). v višini zloma).

Pritožbe o akutni paroksizmalni pekoči bolečini v anesteziranem predelu roke ob prisotnosti Hornerjevega simptoma posredno kažejo na avulzijo korenin C8 in/ali T. Po drugi strani pa je prisotnost "pterygoidne" lopatice znak avulzije korenine C5, C6 in C7.

Manualno mišično testiranje izvajamo tako, da vizualno in palpacijsko ugotavljamo kontrakcijo posamezne mišice ali napetost njene tetive. Ker enosmerne gibe zagotavlja več mišic, se določitev moči opravi glede na skupino mišic, ki jih pogosto oživčujejo različni živci. Trdnost je ocenjena po M0-M5 BMRC (sistem ocenjevanja British Medical Research Council):

M0 - ni krčenja mišic;

M1 - krčenje mišic se zazna s palpacijo in vizualno, vendar v ustreznih sklepih ni gibanja;

M2 - mišica je sposobna izvajati gibe, vendar z odpravo gravitacije ustreznega segmenta (na primer ugrabitev rame ali upogibanje podlakti v vodoravnem položaju);

M3 - mišica je sposobna zagotoviti gibanje segmenta, premagovanje njegove gravitacije, vendar ne več;

M4 - mišica je sposobna zagotoviti gibanje segmenta, premagovanje dodatnega upora, vendar je njegova moč manjša od običajne;

M5 - normalna mišična moč.

Amplitudo aktivnih in pasivnih gibov v sklepih merimo z goniometrom. Ohranjanje celotnega obsega pasivnih gibov je prednostna naloga vseh bolnikov s PPS, ne glede na resnost funkcionalnih motenj. Prisotnost izrazitih sklepnih kontraktur v zgodnjih fazah po poškodbi je neugoden prognostični znak. Posebno pozornost je treba nameniti metakarpofalangealnim (MCP) in interfalangealnim sklepom (IPJ), katerih kontraktura je lahko ne le nevrogene, ampak tudi ishemične narave, če je bila oskrba s krvjo v okončini prekinjena več kot 4 ure. Dolgotrajna mišična anoksija lahko povzroči izgubo njihove kontraktilnosti

sposobnosti in nekroze. Zaradi anatomskih značilnosti fascialnih ovojnic so pogosteje prizadete mišice sprednje podlakti. Zaradi skrajšanja mišic, ki so bile podvržene popolni ali delni nekrozi, nastane fleksiona kontraktura v PFJ in MFS (Volkmannova kontraktura). Mišice zadnje skupine podlakti in notranje mišice roke imajo lahko zadovoljivo moč. Pravilna ocena vzrokov pomanjkanja gibanja pomaga preprečiti diagnostične napake pri določanju lokacije poškodbe živca, pa tudi izbrati ustrezno taktiko zdravljenja.

Instrumentalna diagnostika

Rentgenski pregled je treba opraviti v vseh primerih PPS, ne glede na mehanizem poškodbe. Pri zaprtih poškodbah R-grafija posredno nakazuje lokacijo poškodbe. Tako je pri zlomih ali izpahih v vratni hrbtenici možna poškodba hrbtenjače in njenih korenin, pri zlomih prečnih odrastkov vretenc lahko pride do lokalne poškodbe hrbteničnih živcev. Zlom prvega rebra lahko kaže na poškodbo spodnjega dela debla ali C8 in TH, ki ga tvorita. Zamaknjeni delci reber, ključnice, brazgotine in kalusi so lahko vzrok kronične kompresije spodnjega debla sklepa. Izpahe v ramenskem sklepu pogosto spremlja poškodba sklepnega sklepa, avulzija velikega tuberkula ali ruptura rotatorne manšete. Zlom lopatice povzroči izolirano poškodbo supraskapularnega živca. Pri zlomu rame v predelu kirurškega vratu lahko pride do poškodbe aksilarnega živca. Ne smemo pozabiti na verjetnost dvonivojske poškodbe živca pri diafiznih zlomih humerusa s pomembnim premikom fragmentov. Subluksacija rame, razkrita na I-gramu, je posledica paralize mišice supra- in infraspinatus, ki jo stabilizirajo, mišice biceps brachii. Pri izvajanju pregledne I-grafije ali I-skopije prsnega koša bodite pozorni na stanje diafragme in prisotnost zlomov reber na strani poškodbe PS, saj sočasna poškodba freničnega in medrebrnega živca omejuje uporaba slednjega za nevrotizacijo PS. Hkrati je poškodba freničnega živca pogosto povezana s poškodbo hrbteničnih živcev C5 in C6.

Mielografija. Pri PPS z odcepitvijo korenin od hrbtenjače pride do rupture arahnoidne in dura maters, ki tesno ovijajo hrbtenične živce v območju medvretenčnih foramnov. Skozi te solze cerebrospinalna tekočina (CSF) uhaja iz hrbteničnega kanala. V teh primerih pri izvajanju rentgenske mielografije s kontrastnim CSF v vratu in zgornjem delu prsne hrbtenice

Živčnomišične BOLEZNI

vidna je psevdomeningokela v višini avulzije spinalnega živca.

Zanesljivost te metode je omejena. To je posledica dejstva, da lahko standardna mielografija v primeru obsežnih meningokel daje lažno pozitiven rezultat, saj nastali kontrast "plava" na projekcijo sosednjih hrbteničnih živcev. Hkrati lahko pride do avulzije korenine brez nastanka meningokele, ki je le znak trakcije, ne zagotavlja pa avulzije korenine. To dokazuje možnost popolnega spontanega okrevanja pri otrocih z multiplimi meningokelami. Tako meningokela ni patognomonični znak avulzije korenine iz hrbtenjače, saj je lahko lažno pozitivna ali lažno negativna. Zaradi tega je radiografska mielografija izgubila svoj diagnostični pomen in se umaknila CT mielografiji in MRI mielografiji, ki omogočata vizualizacijo sprednjih in zadnjih korenin hrbtenjače, njihovo lokalizacijo po segmentih in celo ogled njihove delne ločitve. Včasih je poškodovana samo ena od korenin (sprednja ali zadnja). Pri vseh bolnikih s sumom na avulzijo korenin hrbteničnega živca je treba opraviti cervikalno mielografijo (slika 5).

Če primerjamo CT in MRI mielografijo, ugotavljamo, da imata obe tehniki prednosti in slabosti. Tako CT mielografija, izvedena na običajnem tomografu, zagotavlja jasnejšo in bolj kontrastno sliko korenin, kar omogoča natančno diagnozo v 97% ocenjenih segmentov. Glavna pomanjkljivost te tehnike je invazivnost študije, ki zahteva punkcijo subarahnoidnega prostora z vnosom približno 10 ml kontrastnega sredstva, kar poveča tveganje zapletov. Druge slabosti vključujejo izpostavljenost sevanju in slabšo vizualizacijo segmentov C8 in T1 zaradi motenj, ki jih povzroča ozadje ramenskih sklepov.

Prednosti MRI so neinvazivnost študije, odsotnost izpostavljenosti sevanju, to je njegova varnost. Slabosti MRI mielografije so subjektivne - moč tomografa je najmanj 1,5 T, če je opremljen z ustrezno programsko opremo, pa tudi zadostna usposobljenost in izkušnje strokovnjaka, ki dela na njem. Glavna pomanjkljivost oziroma omejitev uporabe MRI v primerjavi s CT mielografijo je nezmožnost izvedbe pri bolnikih z zunanjimi ali notranjimi kovinskimi strukturami. Predvidevamo, da bo ob opremljenosti klinik s sodobno opremo in z večjo usposobljenostjo osebja magnetna resonanca nadomestila

riž. 5. Mielografija za PPS. Konvencionalna rentgenska mielografija materničnega vratu (a). Bele puščice kažejo na psevdomeningokelo. CT mielografija: aksialne rezine debeline 1 mm (b-d) s PPS na levi. Črne puščice kažejo na prisotne korenine; b - korenine so prisotne na obeh straneh; c - sprednja korenina je odtrgana, zadnja pa ohranjena; d - obe korenini sta odtrgani brez nastanka meningokele; e - obe korenini sta odtrgani s tvorbo meningokele

Živčnomišične BOLEZNI

CT mielografija pri diagnozi PPS. Pomembno je upoštevati, da je treba stanje posteriornih in anteriornih korenin na strani poškodbe oceniti na aksialnih prerezih od telesa C3 do telesa T2 s korakom 1 mm. Koronalni rezi ne identificirajo zanesljivo sprednjih in hrbtnih korenin, pomagajo pa pravilno označiti segmente na koronalnih rezih.

Ultrazvočni pregled (ultrazvok) pri poškodbah sklepa je potreben za izključitev sočasnih poškodb velikih žil, rotatorne manšete, dolgih vej sklepa v višini rame-podlakti pri zlomih in odprtih poškodbah distalnih segmentov sklepa. zgornji ud. Ultrazvočna ali MRI vizualizacija samega sklepa v primeru travmatskih poškodb služi kot pomožna metoda, ne odraža funkcionalnega stanja elementov sklepa, zato nima prognostične vrednosti in ne izključuje potrebe po reviziji sklepa v primeru kirurškega zdravljenja. Zaradi nezanesljivosti ultrazvoka v hrbteničnem kanalu je ta metoda neuporabna pri ocenjevanju stanja korenin, zlasti glede na visoko natančnost mielografije CT in MRI.

Elektrofiziološki pregled

Kljub spornim mnenjem strokovnjakov o mestu EMG in elektronevromiografije (EMNG) pri ocenjevanju stanja PS pri različnih vrstah njegove poškodbe je za nas očiten pomen celovitega elektrofiziološkega pregleda pri diagnozi PPS. Vključevati mora kožni in igelni EMG, študije prevodnosti živcev.

Odsotnost fibrilacijskih potencialov v paraliziranih mišicah ob ohranjanju minimalne stopnje prevodnosti po živcu nad in pod mestom njegove poškodbe pomeni nevrapraksijo, to je poškodbo aksonov na ravni mielinske ovojnice, brez njihove degeneracije. Pri PPS, razen pri tistih, ki jih povzroča električni tok, je malo verjetna prisotnost nevropraksije v vseh delih pleksusa (C5 do T1). Vpliv na PS ni mogoče enakomerno porazdeliti med vsa njegova vlakna, kar povzroča enako izrazite funkcionalne motnje. Zato je nevropraksija prisotna le v nekaterih delih pleksusa in povzroča delno paralizo ustreznih mišičnih skupin. Drugi deli pleksusa so lahko močneje poškodovani ali ostanejo nedotaknjeni. Potrjeni primeri nevropraksije imajo dobro prognozo. Popolno okrevanje običajno nastopi v nekaj tednih. Na splošno so napovedne zmožnosti metod EMG za PPS omejene na primere nevropraksije in avulzije korenin iz hrbtenjače. Ko pa pride do Wallerjeve degeneracije (II-V

stopnja poškodbe po Sunderlandu), nam elektrofiziološka študija ne omogoča razlikovanja resnosti poškodbe in s tem pomaga kirurgu pri odločitvi, ali naj pacienta zdravi konzervativno, kot pri stopnjah II in III, ali operira, kot pri razreda IV in V. Glavna stvar pri tem Stanje ostaja klinično preskušanje, ki se redno izvaja in skrbno beleži.

Igelni EMG se izvaja, kadar je potrebno ločeno oceniti stanje diagnostično pomembne mišice, ki se nahaja v globokih plasteh, kot so romboidi, serratus anterior, supra- in infraspinatus. Na primer, prisotnost spontane aktivnosti v romboidnih mišicah kaže na poškodbo spinalnih živcev C5 zelo blizu medvretenčnega foramna in posredno potrjuje avulzijo korenin iz hrbtenjače.

V naši praksi raziskave EMG pomagajo pri oceni funkcionalnega stanja mišic potencialnih dajalcev. Na primer, prisotnost, skupaj s prostovoljno aktivnostjo, izrazite spontane aktivnosti mišičnih vlaken ali zmanjšanje frekvence s povečanjem amplitude interferenčne krivulje EMG pri preučevanju fleksorja karpi ulnarisa postavlja pod vprašaj smiselnost premikanja ustreznega fascikla ulnarnega živca na vejo mišično-kožnega živca, da obnovite fleksijo v komolcu. Kožni in igelni EMG omogočata beleženje začetka procesov reinervacije mišic še pred pojavom očesu vidnega hotnega krčenja in omogočata kvantificiranje dinamike spontanega okrevanja.

Študija prevodnosti vzdolž senzoričnih vlaken pomaga pri diagnosticiranju avulzije korenin C8, T1 (slika 6).

riž. 6. EMG in ENMG znaki avulzije: prisotnost prevodnosti po senzoričnih živcih med anestezijo v coni njihove inervacije. Odsotnost potencialov motoričnih enot, spontana aktivnost v romboidni in nazobčani anteriorni mišici

Tako zaradi zapletenosti anatomske strukture PS ni vedno mogoče določiti klinično natančne lokalizacije lezije. Na pomoč pridejo instrumentalne diagnostične metode (nevroslikanje, nevrofiziologija), ki omogočajo

Živčnomišične BOLEZNI

samo za lokalizacijo teme škode na PS, temveč tudi za določitev njene resnosti.

Analiza sodobnih pristopov k zdravljenju PPS z opisom možnih metod kirurške korekcije bo predstavljena v naslednjih številkah revije.

1. Narakas A. Operacija brahialnega pleksusa.

Orthop Clin North Am 1981; 12: 303-23.

2. Millesi H. Poškodbe brahialnega pleksusa: zdravljenje in rezultati. V: Terzis J.K., ur. Mikrorekonstrukcija poškodb živcev. Philadelphia: WB Saunders, 1987: 247-260.

3. Terzis J.K., Papakonstantinou K.C. Kirurško zdravljenje poškodb brahialnega pleksusa pri odraslih. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1097-118.

4. Songcharoen P. Poškodba brahialnega pleksusa na Tajskem: poročilo o 520 primerih. Mikrokirurgija 1995; 16: 35-9.

5. Jennifer L. Giuffre, Sanjiv Kakar, Allen T Bishop et al. Sodobni koncepti zdravljenja poškodb brahialnega pleksusa pri odraslih.

J Hand Surg 2010; 35 (4): 678-88.

6. Leffert R.D. Brahialni pleksus. V: Zeleni DP (ur.). Operativna kirurgija roke, ur. 2. Churchill Livingstone, 1988, str. 1091-1108.

7. Sunderland S. Klasifikacija

poškodbe perifernega živca, ki povzroči izgubo funkcije. Možgani, 1951.

8. Tubiana R. Klinični pregled in funkcionalna ocena zgornjega uda po lezijah perifernega živca. V: Tubiana R., ur. Roka. Philadelphia: W. B. Saunders, 1988.

9. Pripomočki pri pregledu perifernega živčnega sistema. 4. izdaja. London: Elsevier Saunders, 2000.

10. Sloof A.C., Versteege CW, Blaauw G. et al. Radiološke in sorodne preiskave.

LITERATURA

V: Gilbert A. (ur.). Poškodbe brahialnega pleksusa. Martin Dunitz, 2001, str. 31-37.

11. Murphey F., Hartung W., Kirklin J.W. Mielografski prikaz avulzijske poškodbe brahialnega pleksusa. AJR Am J Roentgenol 1947; 58: 102-5.

12. Nagano A., Ochiai N., Sugioka H. et al. Uporabnost mielografije pri poškodbah brahialnega pleksusa. J Hand Surg 1989; 14: 59-64.

13. Marshall R.W., De Silva R.D.D. Računalniška aksialna tomografija pri trakcijskih poškodbah brahialnega pleksusa. J Bone Joint Surg Br 1986; 68: 734-8.

14. Cobby M.J.D., Leslie I.J., Watt I. Cervikalna mielografija poškodb avulzije živčnih korenin z uporabo vodotopnih kontrastnih sredstev. Br J Radiol 1988;61:673-8.

15. Ochi M., Ikuta Y., Watanabe M. et al. Diagnostična vrednost MRI pri travmatični poškodbi brahialnega pleksusa. J Hand Surg 1994; 19: 55-9.

16. Sureka J., Cherian R.A., Alexander M. et al. MRI brahialnih pleksopatij. Clin Radiol 2009; 64: 208-18.

17. Tagliafico A., Succio G., Neumaier C.E. et al. MR slikanje brahialnega pleksusa: primerjava med 1,5-T in 3-T MR slikanjem: predhodne izkušnje. Skeletni radiol 2010; 40 (6): 717-24.

18. Rapoport S., Blair D.N., McCarthy S.M. et al. Brahialni pleksus: korelacija MR

slikanje s CT in patološki izvidi. Radiologija 1988; 167: 161-5.

19. Doi K., Otsuka K., Okamoto Y. et al. Avulzija korenine vratnega živca pri poškodbah brahialnega pleksusa: klasifikacija slikanja z magnetno resonanco in primerjava z mielografijo in mielografijo z računalniško tomografijo. J Neurosurg 2002;

96 (dodatek 3): 277-84.

20. Shafighi M., Gurunluoglu R.,

Ninkovič M. et al. Ultrazvok za prikaz poškodbe brahialnega pleksusa.

J Ultrasound Med 2003; 22: 631-4.

21. Martinoli C., Bianchi S., Santacroce E. et al. Sonografija brahialnega pleksusa: tehnika za oceno nivoja korenin. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 699-702.

22. Bufalini C., Pescatori G. Posteriorna cervikalna elektromielografija

pri diagnostiki in prognozi poškodb brahialnega pleksusa. Bone Joint Surg 1969; 1B: 627-31.

23. Leffert R.D. Klinična diagnoza, testiranje in elektromiografska študija pri trakcijskih poškodbah brahialnega pleksusa. CORR 1988; 237: 24-31.

24. Balakrishnan G., Kadadi B.K. Klinični pregled v primerjavi z rutinskimi in paraspinalnimi elektromiografskimi študijami pri napovedovanju mesta lezije pri poškodbi brahialnega pleksusa.

J Hand Surg Am 2004; 29 (1): 140-3.

Mehanizmi poškodbe brahialnega pleksusa. Travmatske poškodbe brahialnega pleksusa (PS) so posledica treh vrst mehanizmov, ki temeljijo na raztezanju in vleku: nagib vratu in padec ramena, vlek abducirane roke in izpah ramenskega sklepa.

Prvi mehanizem je zamik vratne hrbtenice in povešenost ramena. 95 % teh poškodb povzroči nesreča motorista, ki vključuje padec na ramo. Potisk naprej, ko je rama abducirana, povzroča napetost na vseh koreninah, vendar bolj na zgornjih kot na spodnjih. Odriv nazaj pri abdukciji roke močno poveča napetost vseh korenin, zato ta mehanizem pogosto povzroči popolno paralizo roke. Drugi mehanizem je redkejši - trakcija na zgornji okončini v položaju maksimalne abdukcije - povzroča napetost ali natrganje spodnjih korenin, medtem ko so zgornje sproščene. Tretji mehanizem, ki nastane zaradi izpaha ramenskega sklepa, povzroči poškodbe sekundarnih debel, predvsem zadnjega sekundarnega debla. Zaradi raztezanja so lahko vključena tudi druga živčna debla in korenine brahialnega pleksusa.

Poškodbe brahialnega pleteža so lahko posledica akutnih (odprtih ali zaprtih), kroničnih (kompresija tunela itd.) in iatrogenih (nitrooperativnih, injekcijskih) poškodb. Zaprte poškodbe so posledica:

1. vleka (vodi do ločitve ali poškodbe korenin brahialnega pleksusa);
2. močan udarec (privede do pre- ali postganglijskih ruptur korenin);
3. posledice poškodb kosti (stiskanje korenin in živcev z zlomljeno ali dislocirano kostjo, njihovo raztezanje zaradi premika kostnih fragmentov, zapoznelo stiskanje s posttravmatskim edemom, fibrozo, anevrizmo, kostnimi fragmenti).

Močan udarec in ostra ločitev kota med ramenskim obročem in vratom pogosto spremlja več poškodb kosti. Običajno so takšne poškodbe opažene pri bolnikih z večkratnimi poškodbami (zlomi vratne hrbtenice, kosti ramenskega obroča, nadlahtnice, 1 rebra, žilne poškodbe).

Če sistematiziramo mehanizme zaprtih travmatskih lezij brahialnega pleksusa, lahko opozorimo na številne dejavnike, ki določajo naravo in stopnjo njegove poškodbe:

1. živčni debli brahialnega pleksusa so običajno raztrgani med dvema točkama fiksacije;
2. živci so poškodovani glede na resnost poškodbe;
3. spremljajoče poškodbe kosti ali ožilja lahko služijo kot pokazatelj jakosti poškodbe in lokacije poškodbe;
4. celo omejeni premiki hrbtenice in/ali humerusa lahko povzročijo poškodbe in zlom korenin brahialnega pleksusa zaradi njihove kratke dolžine in fiksacije na prečne procese vretenc;
5. poškodbe živčnih debel se lahko razširijo na veliko razdaljo in na več ravneh;
6. poškodbe brahialnega pleksusa največkrat nastanejo zaradi kombinacije več mehanizmov;
7. v supraklavikularni regiji, za razliko od subklavialne regije, med hrbtenico in aksilarno regijo praktično ni točk fiksacije brahialnega pleksusa, kar pojasnjuje večjo pogostnost poškodb spodnjih korenin v primerjavi z zgornjimi.

Odprte poškodbe brahialnega pleksusa nastanejo pri odprtih zlomih kosti v ramenskem obroču, raztrganinah, vbodnih in strelnih ranah.

Travmatične poškodbe brahialnega pleksusa ( porodniška paraliza novorojenčkov) so mlahave paralize ali pareze rok (običajno enostranske), ki so posledica travmatske poškodbe med porodom brahialnega pleksusa in njegovih korenin ter občasno hrbtenjače. Pogostnost porodniške paralize se po mnenju večine avtorjev giblje med 2-3 primeri na 1000 novorojenčkov.

Razvrstitev in klinika. Klinične manifestacije porodniške paralize so odvisne od lokacije lezije v pleksusu. Ob upoštevanju tega ločijo tri glavne vrste paralize: zgornji ali proksimalni (Erba-Duchenne), spodnji ali distalni (Dejerine-Klumpke), In skupaj (polno, Kerera). Najpogosteje opazimo zgornjo, nekoliko redkeje popolno in še redkeje spodnjo vrsto paralize.

Vrsto porodniške paralize je mogoče določiti šele 1-4 tedne po rojstvu ali nekaj mesecev kasneje.

Porodna paraliza je pogostejša pri dečkih zaradi dejstva, da imajo večjo telesno težo. Prevladujejo poškodbe desne strani, kar je razloženo s prevlado poroda v prvem položaju. V teh primerih je pri trakciji in rotaciji ploda močneje poškodovan desni brahialni pleksus zaradi pritiska desne roke na sramno simfizo.

Z zgornjo vrsto porodniške paralize Funkcije proksimalne roke so motene: abdukcija in zunanja rotacija rame, fleksija in supinacija podlakti so odsotne ali omejene, izteg roke je oslabljen. Pri novorojenčkih s to vrsto paralize je roka običajno primaknjena k telesu, iztegnjena v vseh sklepih, rama je rotirana navznoter, podlaket je pronatirana, roka je upognjena in odklonjena na ulnarno stran, včasih je obrnjena dlančna površina. navzven; mišični tonus v proksimalnih delih paretične roke se zmanjša; razvije se hipotrofija teh mišic, refleks iz tetive bicepsa je zmanjšan ali odsoten, pa tudi refleksi novorojenčka na prizadeti strani (palmo-oralni Babkin, Moro, prijemanje).

Spodnji, distalni tip porodniške paralize spremlja disfunkcija pretežno distalnega dela. V tem primeru ni ali je omejeno gibanje v prstih in upogibanje v zapestnem sklepu ter izteg podlakti; Funkcija ramenskega sklepa je ohranjena. Pri bolnem otroku roka leži vzdolž telesa, rahlo pronirana v podlakti, roka lahko visi navzdol in je podobna "kremplji" ali "opičji" šapi, odvisno od prevladujoče poškodbe radialnih, ulnarnih in medianih živcev. Hkrati se zmanjša mišični tonus roke, zlasti v distalnem delu; razvije se izguba mišic. Babkinov prijemalni in dlančno-oralni refleksi so odsotni ali zmanjšani na prizadeti strani. Tu je tudi Morov refleks manj izrazit. Odkrije se Bernard-Hornerjev sindrom (delna ptoza, mioza, enoftalmus). Poleg tega je lahko motena pigmentacija šarenice. V predelu roke so zaradi disfunkcije medianega živca možne avtonomne vaskularne in trofične spremembe - hiperemija ali bledica, oteklina, luščenje kože.

Popolna ali popolna vrsta porodniške paralize za katerega je značilen razvoj mlahave paralize roke, pomanjkanje aktivnih gibov. Roka pasivno visi ob telesu (lahko jo ovijemo okoli vratu - "simptom šal"), mišični tonus je difuzno zmanjšan. Pri otrocih s to patologijo mišice roke atrofirajo zgodaj, manj verjetno je, da se oblikujejo mišične kontrakture, vsi refleksi so odsotni ali zmanjšani, v ramenskem sklepu se pojavijo simptomi "viseče roke" in klikanja; Opažene so avtonomne motnje, vključno s Bernard-Hornerjevim sindromom.

Pri mešani vrsti porodniške paralize se simptomi zgornjega in spodnjega tipa kombinirajo (s prevlado prvega ali drugega).

Porodniško paralizo (zgornjo, totalno) lahko kombiniramo z pareza diafragme, ki se razvije v kot posledica poškodbe freničnega živca, korenin C 3 -C 4 ali segmentov hrbtenjače. V tem primeru opazimo težko dihanje, napade cianoze in paradoksalno dihanje (umik trebušne stene med vdihavanjem in izstopanje med izdihom). Na strani pareze prsni koš postane konveksen. V takih primerih fluoroskopija razkrije visok položaj kupole diafragme. V tem ozadju se pogosto razvije pljučnica.

Porodniška paraliza je včasih kombinirana z intrakranialno porodno poškodbo ali perinatalno encefalopatijo, nato pa bolniki kažejo cerebralne simptome, značilne za to patologijo.

Pogosto pri porodniški paralizi opazimo zlome klavikule, manj pogosto - diafizo humerusa (posledica porodne travme).

Potek in prognoza. Pri blagi poškodbi se obnovitev funkcije roke začne v prvem tednu in se konča po nekaj mesecih (vsi simptomi izginejo). V primeru hude poškodbe procesi okrevanja trajajo več let in nikoli ne privedejo do popolne ozdravitve (ena ali druga okvara prizadetega uda vedno ostane).

Paretična roka zaostaja v razvoju, se skrajša in stanjša. Ramenski obroč - ramenski obroč na prizadeti strani postane bolj spuščen in kratek, včasih dvignjen. Lopatica se zmanjša, nekoliko štrli in se potegne navzgor. Pogosto se razvije skolioza cervikotorakalne hrbtenice. Zaradi disfunkcije roke nastanejo kontrakture. Njihovi znaki se pojavijo že pri 1-2 mesecih starih otrocih in so še posebej izraziti v starejši starosti. Pri zgornjem tipu paralize so veliko pogostejši in hujši. To je adukcijska in intrarotacijska kontraktura ramenskega sklepa; fleksijska in pronatorna kontraktura komolčnih in zapestnih sklepov. Običajno se pri enem bolniku hkrati razvije več kontraktur, kar oteži zdravljenje. Pri nižji vrsti paralize se pojavijo kontrakture zapestnega sklepa in prstov.

Pri otrocih, starejših od 2-3 let, se včasih odkrijejo motnje občutljivosti na območjih inervacije brahialnega pleksusa. V tem primeru običajno ni izrazitega sindroma bolečine, prevladujejo pa motnje gibanja.

Treba je opozoriti, da je oblika Erb-Duchenne prognostično najugodnejša. Z obliko Dejerine-Klumpke funkcija roke še zdaleč ni popolnoma obnovljena. Težko je zdraviti tudi popolno paralizo, ki se razvije kot posledica ločitve korenin in poškodbe cervikalne zadebelitve.

DIAGNOSTIKA. V nekaterih primerih pomaga razjasniti lokalizacijo procesa Rentgen vratne hrbtenice ( subluksacije v sklepih prvega in drugega vratnega vretenca, izpahi, razpoke in zlomi vretenc, skolioza v vratni hrbtenici), elektromiografska študija ( zabeleženi so izbruhi fibrilacij in fascikulacij), reoencefalografija s funkcionalnimi testi(rotacija glave, stiskanje karotidnih arterij) za prepoznavanje motenj krvnega obtoka v sistemu vretenčne arterije.

Zdravljenje in preprečevanje. Zdravljenje porodniške paralize je treba izvajati pravočasno, neprekinjeno in dolgoročno. Biti mora celovit in vključevati ortopedsko zdravljenje, fizikalno terapijo, masažo, fizioterapijo, zdravljenje z zdravili, za posebne indikacije pa tudi operacijo.

Iz porodnišnice se bolni otrok premesti na oddelek ali oddelke za neonatalno patologijo, nato na otroške nevrološke oddelke. Prvi tečaj bolnišničnega zdravljenja traja 1-3 mesece, odvisno od resnosti bolezni. Med letom se tečaji ponovijo 3-4 krat; V intervalih med njimi se zdravljenje izvaja ambulantno. Po treh letih je možno sanatorijsko zdravljenje.

Poleg konzervativnih metod zdravljenja ima določen učinek kirurško zdravljenje. Trenutno izvaja dve vrsti operacij: 1) kirurgija živcev (revizija brahialnega pleksusa, ki ji sledi nevroliza, šivanje, avto- in homoplastika); 2) operacije za odpravo kontraktur na mišicah, kitah in kosteh.

Poudariti je treba, da ima pravilna obravnava otrok s porodno paralizo ne le medicinski, ampak tudi socialni pomen. Navsezadnje ti otroci predstavljajo pomemben odstotek. Njihova psiha je ohranjena, od učinkovitosti zdravljenja pa je odvisno, v kolikšni meri se bodo lahko vključili v delo v prihodnje.

Preprečevanje porodniške paralize se zmanjša na izboljšanje porodniških tehnik in izboljšanje kvalifikacij porodničarjev. Zelo pomembna sta tudi zgodnja diagnoza in zdravljenje s sodobnimi metodami.

Od vseh bolnikov, ki se nevrologu pritožujejo zaradi motenj gibljivosti ali občutljivosti zgornje okončine, ima skoraj 40% poškodbo brahialnega pleksusa. Ta patologija zahteva hitro medicinsko posredovanje, ker je povezana z živčnimi strukturami. In okrevajo v nič manj kot šestih mesecih od začetka rehabilitacije.

Zato je vredno opozoriti ne le na razloge, zaradi katerih pride do poškodbe, temveč tudi na vse vrste simptomov in metod zdravljenja. Napoved patologije bo ugodna, le izbrati morate osebni režim zdravljenja bolezni.

Vzroki, provocirni dejavniki

Poškodba brahialnega pleksusa se imenuje pleksopatija. Vzroki za ta pojav:

• strelne rane supraklavikularnih in subklavialnih območij;
• zlomi ključnice, prvega rebra, periostitis prvega rebra;
• poškodbe zaradi prenapetosti pleksusa (s hitro in močno abdukcijo roke nazaj);
• travmatski udarec, ko je roka postavljena za glavo in glava obrnjena v nasprotni smeri od okončine.

Poškodba nastane zaradi raztezanja živčnih vlaken, pretrganja ali natrganja debla brahialnega pleksusa.

Ta pojav je lahko posledica stalnega prenašanja težkih bremen na ramenih, pa tudi tumorjev, abscesov in hematomov supraklavikularnega in subklavialnega področja ter anevrizme subklavialne arterije. Vzrok utesnitve in poškodbe subklavijskega pleksusa so dodatna vratna rebra - razvojna anomalija. Manj pogosto so provocirni dejavniki za kršitev celovitosti brahialnega pleksusa infekcijski procesi:

• ARVI, akutni tonzilitis;
• bruceloza;
• tuberkuloza;
• sifilis.

Vzroki poškodb pri otrocih

Vzrok poškodbe brahialnega pleksusa pri otrocih je porodna travma, pa tudi pomanjkanje dodatne mielinske (zunanje) ovojnice živčnih vlaken. Med porodom gredo ramena skozi porodni kanal za otrokovo glavo. Ta trenutek lahko spremljajo nepravilna dejanja porodničarja-ginekologa, kar kasneje postane vzrok za pleksopatijo in porodno travmo.

Klinična slika

Simptomi patologije so odvisni od lokacije raztrganine in števila prizadetih struktur. Klinična slika se pojavi na podlagi klasifikacije škode:

Ko je brahialni pleksus moten, se razvije sindrom bolečine. Bolečina se pojavi v 70% primerov, v 30% pa postane kronična, kar povzroči invalidnost in zahteva kirurški poseg.

Motnje občutljivosti se kažejo v obliki parestezije (občutek polzenja polzenja po roki), šibkih občutkov dotika in temperaturnih sprememb. Pacienta lahko moti pekoč občutek v roki.

Diagnostika

Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike patologije, pa tudi znakov, kot so oslabljena motorična aktivnost, globoki refleksi in periferna občutljivost. Opažene so vegetativno-trofične motnje.

Po fizičnem pregledu nevropatolog predpisuje takšne instrumentalne metode:

• Elektromiografija. Uporablja se za oceno akcijskega potenciala in odziva mišic na električne impulze.
• MRI (slikanje z magnetno resonanco). Omogoča prepoznavanje korenin brahialnega pleksusa, pa tudi meningocele (kile hrbtenjače) na mestih, kjer so korenine odtrgane. Z uporabo MRI lahko ugotovite stopnjo atrofije območij hrbtenjače na mestih, kjer so korenine odtrgane, pa tudi bodite pozorni na strukturo kosti in mišic, ki jih inervira brahialni pleksus. Lahko so atrofirane.
• Mielografija s kontrastom. Metoda, ki vključuje vnos radiokontaktne tekočine v hrbtenični kanal in oceno lokacije avulzije korenin brahialnega pleksusa. Uporablja se manj pogosto kot MRI zaradi alergenosti kontrastnega sredstva.
• Histaminski test. Pacientu v podlaket na prizadeti strani injiciramo 0,05 mililitra 0,1% raztopine histamina. Če ni poškodbe brahialnega pleksusa, se minuto kasneje pri pacientu pojavi rdečkasta papula s premerom do 1,5 centimetra. Če se papula sploh ne pojavi, ima bolnik poškodovane korenine brahialnega pleksusa. Če velikost papule presega 3 centimetre, je poleg korenin brahialnega pleksusa poškodovan tudi hrbtenični ganglij ali del hrbtenjače.

Vse metode vam omogočajo natančno diagnosticiranje poškodbe brahialnega pleksusa in izbiro optimalne metode zdravljenja za bolnika.

Zdravljenje

Zdravljenje je odvisno od osnovnega vzroka bolezni. Če je bil brahialni pleksus poškodovan zaradi zunanjega mehanskega dejavnika, je treba izbrati kirurški poseg pri pretrganju vlaken ali ortopedsko zdravljenje raztrganin in zvinov struktur. Roko je treba fiksirati v položaju s povojem ali pritrdilnim povojem (brez uporabe mavca).

Zunanja kompresija brahialnega pleksusa zahteva etiološko zdravljenje:

• kirurški poseg za anevrizmo subklavijske arterije;
• zdravljenje z obsevanjem in kemoterapija za rak Pancoast;
• resekcija vratnega rebra zaradi razvojnih anomalij;
• zdravljenje z zdravili za infekcijske in toksične procese.

Trajanje zdravljenja je odvisno od vzroka poškodbe. V povprečju traja potek terapije in rehabilitacije do 6 mesecev za raztrganine ali zvine brahialnega pleksusa, do dve leti za popolno pretrganje vlaken.

Zdravljenje z zdravili

Zdravljenje z zdravili se uporablja samo v primerih sočasnega nevritisa, pa tudi za lajšanje bolečin. V primeru nevritisa brahialnega pleksusa so bolniku predpisani toplotni postopki, pa tudi kortikosteroidi (prednizolon) v odmerku 1 miligram na kilogram teže. V primeru bolečine se izvedejo novokainske blokade po Višnevskem v brahialnem pleksusu z 0,25% ali 0,5% raztopino. Za lajšanje bolečin so dodatno predpisana nesteroidna protivnetna zdravila (diklofenak, nimesulid, celekoksib). Potek zdravljenja in odmerjanje izbere lečeči zdravnik.

Delovanje

Optimalno obdobje za kirurški poseg je od 2 do 4 mesece po poškodbi. Do te točke je možno konzervativno zdravljenje in spontana regeneracija poškodovanih struktur brahialnega pleksusa. 4 mesece po poškodbi se učinkovitost operacije zmanjša zaradi slabe obnove nesposobnega tkiva.

Obstajajo absolutne indikacije za operacijo:

• meningocela (spinalna kila na mestih, kjer so korenine odtrgane);
• Hornerjev sindrom (zoženje zenice, povešanje veke, izboklina očesa na poškodovani strani);
• sindrom progresivne bolečine;
• vegetotrofne motnje;
• odprte poškodbe, ki prizadenejo glavne žile (brahialne arterije, subklavialna arterija).

Do področja brahialnega pleteža lahko dostopamo skozi stranski trikotnik vratu ali skozi aksilarno območje. Nato pride do procesa nevrolize ali dekompresije živcev brahialnega pleksusa. Določene predele živcev je treba razbremeniti čezmernega pritiska z mišicami, spremenjenimi s cistami. Ciste in izrastke na živčnem deblu izrežemo in zašijemo. Nato je treba odrezane dele živcev primerjati s posebnim šivom. Pravilno ujemanje bo zagotovilo hitro regeneracijo tkiva. Če je vrzel velika in koncev ni mogoče uskladiti, lahko okvaro živčnega vlakna zapremo z avtotransplantatom. Kot nadomestni material se lahko uporabijo medialni safenski živci podlakti.

Pri kirurškem zdravljenju bolečinskega sindroma se uporablja uničenje »vhodnih vrat bolečine«, in sicer predelov živcev ob hrbteničnih koreninah. To se naredi z električnim ali ultrazvočnim vplivom.

Terapevtska vadba

Kompleks vaj je sestavljen za dolgo obdobje - do dve leti. Vadba naj bo vsakodnevna in se začne s pasivnimi gibi.

Glavni cilj je preprečiti atrofijo mišic in kontraktur sklepov.

Pacient izvaja fleksijo in ekstenzijo v komolčnem sklepu. Ramenski sklep lahko zahteva tudi dodatno okrevanje, lahko izveste več o vajah. Za obnovitev živčnih vlaken mora bolnik mentalno izvajati gibe v vseh sklepih, zlasti v zgodnjem obdobju po operaciji.

Potem je poudarek v vadbeni terapiji na izometričnih kontrakcijah, to je, da se mišični tonus spreminja brez spreminjanja dolžine vlaken (napetost mišic se izvaja brez premikanja v prostoru). Vaje se izvajajo vsaj 8-10-krat na dan. Posebna pozornost je namenjena dejavnostim upogibanja in iztegovanja prstov. Z vsakim od njih je treba izvajati dnevne aktivne gibe; če to ni mogoče, morate mentalno upogniti prste, medtem ko jih gledate.

Fizioterapevtske metode

Fizioterapevtske metode se uporabljajo kot samostojna metoda zdravljenja poškodb brahialnega pleksusa in v obdobju okrevanja po operaciji. Fizioterapija vključuje tudi akupunktura ali akupunktura. Aktivno uporabljen masaža, balneoterapija, termalni postopki. Številni termični postopki za poškodbe brahialnega pleksusa vključujejo aplikacije soluxa, parafina in ozokerita.

Da bi bilo zdravljenje učinkovito, je potrebno opraviti postopke v tečajih, najmanj 15 dni. Glavni cilj, ki ga je treba doseči s pomočjo fizioterapije, je ustaviti pojav kontraktur v sklepih, pa tudi vegetativno-trofične motnje, atrofijo mišic in kožne razjede.

Posledice poškodbe

Posledice poškodbe brahialnega pleksusa so odvisne od stopnje rupture, pa tudi od lokacije živčnih vlaken. Napoved velja za ugodna za bolnike z nepopolnim pretrganjem živčnih vlaken ali ločitvijo korenin od hrbtenjače. Če je prizadet zgornji del brahialnega pleksusa, se ta okreva hitreje kot spodnji del. To je razloženo z dolžino vlaken; v zgornjem delu pleksusa so krajša.

Če pride do poškodbe korenine, in sicer njene ločitve od živčnega ganglija ali hrbtenjače, potem bolnik doživi senzorični ali senzorični izpad. Ta pojav je tudi kronične bolečine so manj ugodni znaki za popolno ozdravitev. Toda kirurški poseg omogoča obnovitev funkcije okončin za 90%. Več kot polovica bolnikov bo imela vztrajno, preostalo mišično oslabelost dve leti po poškodbi.

Nezdravljenje patologije bo privedlo do atrofija mišičnih vlaken, kot tudi za vegetativno-distrofične motnje(pojav razjed in pigmentnih madežev na koži, omejeno gibanje sklepov). Dlje kot se patologija ne zdravi, manj je možnosti za obnovitev funkcij okončine in njene učinkovitosti.

Sklepi

Poškodba brahialnega pleksusa ali pleksopatija je bolezen, ki ob nezdravljenju povzroči invalidnost. Treba je zapomniti takšne točke, povezane s patologijo:

1. Poškodbe brahialnega pleksusa se pojavijo pri novorojenčkih in odraslih. V 90% primerov so zaprti.
2. Če je motorična in senzorična funkcija roke oslabljena, je treba posumiti na pleksopatijo.
3. Boleče občutke opazimo le v 70% kliničnih primerov.
4. Najdaljši čas za obisk zdravnika za popolno ozdravitev je 4 mesece. Takrat je popolnoma nemogoče obnoviti živčne strukture.
5. Proces okrevanja po poškodbi lahko traja do dve leti z ostanki (omejena gibljivost zgornjega uda).

3126 0

Razvrstitev poškodb brahialnega pleksusa odraža klinične manifestacije poškodbe, njeno naravo in mehanizem, prisotnost sočasnih poškodb ter globino anatomskih in funkcionalnih sprememb v deblih pleksusa. Upoštevanje teh podatkov nam na koncu omogoča napovedovanje stopnje in obsega poškodbe, prognoze in nadaljnje taktike kineziterapije.

1. Glede na klinične manifestacije se razlikujejo:
. nadrejena ali Erb-Duchennova paraliza;
. nižja ali Dejerine-Klumkejeva paraliza;
. popolna paraliza;
. paraliza kot posledica poškodbe posameznih pleksusnih debel.

2. Po naravi in ​​mehanizmu ločimo poškodbe: odprte:
. rezano, sesekljano, mleto itd.;
. raztrgan in zmečkan;
. strelno orožje;
. jatrogeni. zaprto:
. kontuzije;
. vlečne poškodbe;
. poškodbe, ki so posledica neposrednega udarca velike sile;
. iatrogeni;
. nevrovaskularni kompresijski sindrom torakalnega izhoda;
. postmastektomični sindrom.

3. Izolirana poškodba pleksusa in kombinirana s poškodbo velikih žil, kosti in mehkih tkiv (Strafun, 1998).
Klinične manifestacije poškodbe brahialnega pleksusa so simptomi izgube delovanja posameznih živcev, zato postavitev splošne diagnoze ni težavna.

Obstaja Erb-Duchennova paraliza ali zgornja paraliza, pri kateri pride do izgube funkcije hrbteničnih živcev C5 in C6. Spodnja Dejerine-Klumkejeva paraliza, ki je posledica okvare C8 in D, hrbteničnih živcev in popolna paraliza – ko se izgubijo funkcije vseh ostalih živcev, ki tvorijo brahialni pleksus. Poleg tega je možna izguba funkcij posameznih pleksusnih debel in njihovih različnih kombinacij (slika 5.3) (Galich, 1987; Lisaichuk, Galich, Pokhalchuk, 1994; Shevelev, 1991).

riž. 5.3. Struktura brahialnega pleksusa

Zaprte poškodbe brahialnega pleteža predstavljajo več kot 90 % vseh poškodb brahialnega pleteža. Med njimi je treba razlikovati tudi kontuzije pleksusa. To je najhujša vrsta zaprte poškodbe, pri kateri je paraliza funkcionalne narave in se v večini primerov konča s spontanim okrevanjem.

Najbolj številna in težka glede diagnoze, izbire rehabilitacijskih metod in prognostično neugodna je skupina bolnikov z vlečnimi poškodbami brahialnega pleksusa. Patogeneza paralize, ki je v večini primerov popolna, je heterogena in jo lahko povzroči intraduralna ločitev, ruptura ali stiskanje debla pleksusa na eni ali več ravneh.

Vlečne poškodbe nastanejo zaradi vpliva znatne sile, usmerjene vzdolž osi okončine v smeri, ki je nasprotna mestu nastanka brahialnega pleksusa. V tem primeru zaradi znatnega prekomernega raztezanja pleksusa opazimo rupture njegovih debel v znatnem obsegu, poleg tega pa v 50% primerov opazimo intraduralne ločitve enega ali več debel. Ob poškodbi pride tudi do raztrganin lestvične mišice, malih in velikih žil, zlomi klavikule, prvega rebra, lopatice itd.

Ne smemo pozabiti tudi na morebitne poškodbe dolgih vej pleksusa na mestih zlomov nadlahtnice ali kosti podlakti s premikom ali med nastankom kalusa, pa tudi na postishemične motnje, ki jih je težko prepoznati v ozadju paralizo (Martynovich, 1997; Fleckenstein et al., 1996; Lisaichuk, 1998).

Enako zapleteno skupino sestavljajo bolniki, pri katerih je prišlo do poškodbe pleksusa zaradi neposrednega udarca velike sile na območje njegove projekcije. V teh primerih je poškodba pleksusa kombinirana z obsežnim uničenjem mehkih tkiv, zlomi in dislokacijami ključnice, prvega rebra, prečnimi procesi vretenc, rupturami ali trombozo subklavialnih in aksilarnih žil. Poškodba mehkih tkiv vodi do izrazitega brazgotinjenja, ki vključuje tudi živčna debla, ki so v stanju nevrapraksije ali manjših manifestacij aksonotmenez. V takšnih primerih je skoraj popolnoma izključena možnost celo minimalnega samostojnega okrevanja in sta nujni čimprejšnja rekonstruktivna operacija in fizična rehabilitacija (Lisaychuk, 1994; Hoshem Hassan Ali, 1991; Zuneibiri Nazhib, 1996; Galich, 1999 itd.).

Parkhotik I. I.

domov » Vrtec » Sindrom poškodbe notranjega sekundarnega snopa brahialnega pleksusa. Poškodbe brahialnega pleksusa