Radiološki znak poškodbe sklepov zaradi protina je: Protin na palcu stopala začne teči

Opredelitev. protin- bolezen heterogenega izvora, za katero je značilno odlaganje kristalov urata v različnih tkivih v obliki mononatrijevega urata ali sečne kisline (Bunchuk N.V., 1997).

Zgodovinski podatki

Izraz protin izhaja iz latinščine "gutta” (kapljica) in odraža idejo, da je bolezen posledica nenehnega vlivanja zla (kapljica za kapljico). Drugo znano ime za protin je "bolezen kraljev".

V zgodovini preučevanja protina lahko ločimo naslednje mejnike ( M. Coher,B. Emmerson, 1994):

5. stoletje pr - opis protina pri Hipokratu (»Protin ni ne plešast ne evnuh«);

3. stoletje našega štetja - Galen : opisuje tofe;

1679 - Van Leeuwenhoek identificira kristale v tofusih;

1798 - Wallaston: pokazala prisotnost sečne kisline v tofusih;

1814 - dokazana je bila učinkovitost kolhicina pri protinu;

1913 - Folin Denis predlaga biokemijsko določitev koncentracije urata v krvnem serumu

1936 - opažena je bila preventivna učinkovitost kolhicina;

1963 - Rundles je dokazal učinkovitost alopurinola za preprečevanje napadov protina;

1967 - Kelly razkrila etiopatogenetski vrednost primanjkljaja hipoksantilguanin fosforibozil transferaze (HCGFT) za razvoj protina.

Razširjenost

Za protinom obolevajo predvsem moški, starejši od 40 let. Ženske trpijo za protinom približno 20-krat redkeje, po 50 letih pa se to razmerje nekoliko zmanjša. Redkejši pojav protina pri ženskah pojasnjujejo z večjim izločanjem urata z urinom zaradi delovanja estrogena.

Po epidemiološki študiji, izvedeni v 80-ih v ZSSR, je bila incidenca protina med prebivalci, starejšimi od 15 let, 0,1%, kar je več kot na Japonskem (0,05%), vendar nižje kot v večini evropskih držav in ZDA ( 0,5-3,5 %). V nekaterih etničnih skupinah Polinezijcev, na Filipinih in Novi Zelandiji incidenca protina doseže 10%. Študija dinamike incidence v ZDA je pokazala porast incidence protina od leta 1967 do 1992. 7-krat. Trend naraščanja pojavnosti opažajo tudi v drugih razvitih državah.

Etiologija

Odločilni dejavniki pri razvoju protina so različni po izvoru. motnje metabolizma sečne kisline(sinteza in/ali izločanje), kar vodi do vztrajnega zvišanja njegove ravni v krvi - hiperurikemija . Označite primarni in sekundarni protin (in hiperurikemija). Sekundarni protin prepoznamo, če gre za enega od sindromov druge bolezni, pri kateri se iz takšnih ali drugačnih razlogov (prirojenih ali pridobljenih) pojavijo motnje v presnovi sečne kisline. Na primer, sekundarni protin zaradi povečanega nastajanja sečne kisline se razvije pri akutni in kronični levkemiji, mielomu, limfomu, ledvičnem karcinomu in drugih malignih tumorjih, hiperparatiroidizem, luskavica, hemoglobinopatije, von Willebrandovo bolezen in nekatere druge bolezni. Najpogostejši vzrok sekundarnega protina zaradi počasnejšega izločanja sečne kisline skozi ledvice je kronična odpoved ledvic. Razvoj sekundarnega protina je možen tudi pri sarkoidozi, hipotiroidizmu, jemanju salicilatov, ciklosporina in nekaterih drugih zdravil.

Pri primarnem protinu ni odkritih bolezni, ki bi ga lahko povzročile. Med bolniki s primarnim protinom je tistih s povečano sintezo urata le 10 %. Specifične encimske okvare pri teh bolnikih odkrijemo le v posameznih primerih. Pri veliki večini bolnikov s primarnim protinom je vzrok bolezni moteno izločanje sečne kisline skozi ledvice. Pri teh bolnikih se lahko pojavijo tako izolirane okvare v različnih fazah izločanja sečne kisline (zmanjšano izločanje, povečana reabsorpcija) kot kombinirane motnje.

Vztrajna dolgotrajna hiperurikemija je obvezen in glavni pogoj za razvoj protina. Pri tistih, pri katerih se razvije primarni protin, doseže hiperurikemija največjo resnost do starosti 25 let, medtem ko je povprečna starost bolnikov s protinom približno 47 let. Incidenca protina pri osebah s hiperurikemijo je v povprečju 2,7-12% in je odvisna od stopnje hiperurikemije. Za nastanek primarnega protina je potrebna kombinacija hiperurikemije z dejavniki, pridobljenimi v odrasli dobi, kot so uživanje velikih količin hrane, bogate s purini, alkohol in prekomerna telesna teža, ki povečuje obstoječe motnje sečne kisline. Znan je aforizem: "Partnerji hiperurikemije so prijatelji obilja."

Alkohol je eden od pomembnih dejavnikov, ki prispevajo k razvoju hiperurikemije. Mehanizem hiperurikemija Učinki alkohola so domnevno povezani s povečanjem mlečne kisline, zaradi česar ledvice otežijo izločanje urata ( J. Cameron et al ., 1981). Poleg tega alkohol spodbuja nastanek uratov, kar poveča intenzivnost razgradnje ATP. Pivo vsebuje znatno količino gvanozin-purin osnova, ki postane dodatna obremenitev ( R. Janson, 1999).

Splošno razširjeno je prepričanje, da obstaja neposredna povezava med visoko vsebnostjo sečne kisline v krvi in ​​človeško inteligenco ter da so moški, ki so v življenju dosegli uspeh in imajo vodstvene lastnosti, še posebej nagnjeni k razvoju protina ( J. Wyngaarden,W. Kelly , 1976). Na primer, Isaac Newton, Michelangelo, Benjamin Franklin in Charles Darwin so trpeli za protinom.

Vir sečne kisline so purinske baze (adenin in gvanin) - sestavine nukleinskih kislin (tako endogenih kot v veliko manjši meri dobavljenih s hrano), pa tudi purinskih nukleozidov, iz katerih nastane ATP, in podobnih spojin. Presnovo purinskih baz uravnava več encimov. Trenutno je dokazana prisotnost dveh encimskih napak, ki ju spremlja močno povečanje sinteze sečne kisline in razvoj protina v otroštvu: primanjkljaj hipoksantin-gvanin fosforibozil transferaze (HCGPT) in povečano aktivnost 5-fosforibozil-1-sintetaze. Te encime nadzirajo geni, povezani s kromosomom X, zato so moški bolj verjetno prizadeti.

Znano je, da je protin pogosto podedovan: primeri te bolezni pri sorodnikih se po različnih virih pojavijo pri 6-81% bolnikov, hiperurikemija pa pri 25-27% sorodnikov bolnikov s primarnim protinom. Na Japonskem je bilo opisanih šest generacij družine s protinskim artritisom in progresivno nefropatijo ( M. Yokota et al., 1991).

Informacije o spremembah v glavnem kompleksu histokompatibilnost pri bolnikih s protinom je zelo malo. Šibka povezava protina s HLA B 14 (B. Kazij et al., 1994).

Patogeneza

Če je vsebnost sečne kisline v krvi ali tkivni tekočini nad 0,42 mmol/l (pri temperaturi 37 0 C), obstaja nevarnost kristalizacije urata. Še vedno ni jasno, zakaj nekateri ljudje z višjo uricemijo ne razvijejo protiničnega artritisa ali tofijev. Z nižanjem temperature je pospešena kristalizacija sečne kisline, kar pojasnjuje pretežno odlaganje uratnih kristalov v avaskularnih tkivih (sklepni hrustanec in ušesni hrustanec) v relativno slabih pogojih. s krvjo strukturah (kite, vezi) ali v relativno slabem s krvjo anatomskih področjih (zlasti na stopalih). Najljubši začetek protina iz metatarzofalangealnih sklepov velikih prstov je lahko posledica dejstva, da se v njih prej in najpogosteje pojavijo degenerativno-distrofične spremembe v hrustancu, kar povzroča odlaganje uratov.

Napad protina je povezan s tvorbo kristalov natrijevega urata ( M. Cohen et al ., 1994). Kristali so »pokriti« z beljakovinsko ovojnico, zaradi česar imajo sposobnost iniciacije vnetna reakcije.Ig G , adsorbiran na kristalih, reagira zFc-receptorji vnetnih celic, ki jih aktivirajo, in apolipoprotein B, vključen tudi v beljakovinsko lupino uratov, zavira fagocitozo in celični imunski odziv. Tako urati stimulirajo nastajanje faktorjev kemotakse, citokinov (interlevkinov 1,6,8 in faktorja tumorske nekroze), prostaglandinov, levkotrienov in kisikovih radikalov s strani nevtrofilcev, monocitov in sinovialnih celic. Citokini povzročijo dotok nevtrofilcev v sklepno votlino, poleg tega se aktivira sistem komplementa in sproščanje lizosomskih encimov nevtrofilcev.

Samo dejstvo, da se kristali urata pojavljajo v sklepni votlini, očitno ni dovolj za nastanek artritisa, saj tudi v interiktalnem obdobju protina kristale urata pogosto najdemo v sinovialni tekočini (v približno 52-58% - v kolenu). in prvi metatarzofalangealni sklepi).

Samoprehajanjenaravo vnetja v sklepu med protinom določa sposobnost fagocitov za prebavo kristalov in sproščanje številnih protivnetno dejavniki, zlasti trombocitov rastni faktor - beta. Prevladujoč razvoj artritisa pri protinu ponoči je razložen z dejstvom, da se v mirovanju zmanjša hidracija tkiva in poveča koncentracija sečne kisline v sklepni tekočini.

Litiaza sečne kisline Pri približno 40% bolnikov protinu sledijo sklepne manifestacije. Hiperurikemija ima pomemben patogenetski pomen pri nastanku urolitiaze, še večjo vlogo hiperurikozurija . Pri sproščanju manj kot 700 mg sečne kisline na dan se urolitiaza opazi pri 21% bolnikov, pri sproščanju 1100 mg / dan ali več pa pri 50% bolnikov ( T.-F. Ju, A. B. Gutman, 1987). Drugi predispozicijski dejavniki vključujejo zmanjšano topnost sečne kisline zaradi kislega urina. Nastajanje kamnov spodbuja tudi stagnacija urina (prirojene anomalije sečil, hipertrofija prostate itd.) In njena okužba.

Okvara ledvic zaradi protina se lahko kaže kot urat nefropatija, za katero je tipično značilno odlaganje kristalov mononatrijevega urata v intersticijskem tkivu. Kronična hiperurikemija je bistvenega pomena pri svojem izvoru. Odlaganje mikrotofa v intersticiju povzroča nagnjenost k arterijski hipertenziji. Za drugo vrsto poškodbe ledvic je značilno nastajanje in odlaganje kristalov sečne kisline v zbiralnih kanalih, čašah, pelvisu ali sečevodu. Ker pri enem bolniku pogosto ugotovimo obe vrsti ledvične okvare zaradi protina, je ta delitev poljubna.

Patomorfološka slika

Med akutnim protinskim artritisom se kristali urata odkrijejo v površinski plasti sinovialne membrane. Sinovitis je nespecifičen. Histopatološke spremembe vključujejo fibrinske depozite, proliferacijo sinovialnih celic in izrazito infiltracijo nevtrofilnih levkocitov. Že v zgodnjih fazah je mogoče opaziti infiltracijo z limfociti in plazemskimi celicami. Tofi v sinoviji običajno opazimo pri bolnikih s ponavljajočimi se napadi protina. V tofusih je veliko kopičenje uratnih kristalov, obdanih z granulomatozni tkivo, ki vsebuje velikanske večjedrne celice. V nekaterih primerih se lahko sčasoma pojavijo tofi poapneti in celo okosteneti. Za poškodbe sklepov pri kroničnem protinu je značilno znatno uničenje hrustanca in pogosto subhondralne kosti, spremembe kit, vezi in sinovialnih burz.

Klinična slika

Običajno je, da se začetek protina šteje od prvega napada artritisa, čeprav pred tem, v povprečju 10 let prej, 10-40% bolnikov razvije eno ali več ledvičnih kolik, ki jih povzroča uratna litiaza.

Obstaja klasičen opis tipičnega napada protina: »Žrtev gre v posteljo in zdrava zaspi. Okrog druge ure zjutraj se zbudi z bolečino v nožnem palcu, redkeje v peti ali gležnju. Ta bolečina je podobna tisti, ki se pojavi pri izpahu sklepa; drugi del bolnikov bolečino primerja z občutkom polivanja sklepa s hladno vodo. Temu sledi mrzlica in občutek tresenja z nizko temperaturo. Bolečina, ki je sprva zmerna, postopoma postane močnejša. Čez nekaj časa pride do vrhunca napada, vključene so kosti, ligamenti metatarzusa in tarzusa. Zdaj se pojavi neverjetna napetost v vezi in občutek, da se vezi trgajo na koščke – to je že grizljajoča bolečina. Tako prefinjena in vesela oseba, ki jo je prizadela bolezen, spi na nogah. Ne more si obleči oteževalnih nočnih oblačil, ne more hoditi po sobi, vse mu gre na živce.

Noč mine v agoniji, brez spanja, bolnik nenehno spreminja položaj, kar vodi v nenehne bolečine v sklepih in poslabšanje napada. Od takrat ostajajo vsi napori, usmerjeni v lajšanje bolečin s spremembo položaja trupa ali udov, zaman« ( J. Wyngaarten et al.,1976).

Protin delimo na akutni in kronični artritis.

Akutni artritis. Za prvi "napad" protina pri moških je značilen monoartritis in prevladujoča poškodba sklepov stopala. Akutni artritis sklepov velikega prsta opazimo pri skoraj vseh bolnikih med celotno boleznijo, med prvim napadom protina pa le pri 50%. Manj značilno za protin je vnetje komolčnih in zapestnih sklepov. Oligo- ali poliartritis na začetku protina pri moških ni značilen, je pa značilen za ženske. Druga značilnost protina pri ženskah je pogostejša poškodba sklepov rok. Tako pri moških kot pri ženskah protin najprej prizadene tiste sklepe, ki so bili prej iz nekega razloga poškodovani. Znano je na primer, da so prizadeti distalni interfalangealni sklepi kosti, ki jih prizadene osteoartritis.

V klasičnih primerih se ostra bolečina pojavi nenadoma, pogosto ponoči ali zgodaj zjutraj, v enem sklepu, običajno v spodnjem udu. Bolečina se hitro, v nekaj urah, poveča do neznosnosti, pojavi se izrazita oteklina prizadetega sklepa, ki jo običajno spremlja rdečina kože nad njim. Gibanje v vnetem sklepu postane skoraj nemogoče, prav tako opora prizadetega uda. Bolečina je izrazita tudi brez gibanja, pogosto se okrepi že ob rahlem dotiku sklepa z odejo. Bolečina, oteklina sklepa in hiperemija kože nad njim so lahko tako izraziti, da spominjajo na flegmon. Med napadom protina pogosto opazimo zmerno zvišano telesno temperaturo, levkocitozo in povečano ESR.

Značilna značilnost protiničnega artritisa je spontana (brez zdravljenja) popolna sprememba simptomov v nekaj urah ali pogosteje v nekaj dneh.

Potek nezdravljenega protina je zelo različen. Najbolj značilno je stalno povečanje "napadov" artritisa, težnja k njihovi dolgotrajnejši naravi. V redkih primerih opazimo klinični potek protina s skoraj popolno odsotnostjo svetlih intervalov med napadi artritisa in hitrim razvojem tofijev.

Nastanek akutnega protiničnega artritisa pospešijo vse nenadne spremembe ravni sečne kisline v krvi, tako navzgor kot navzdol, slednje morda celo v večji meri. Akutni protinski artritis lahko sprožijo travma, telesna aktivnost, čustveni stres, nenadne spremembe prehrane (prenajedanje in post), pitje alkohola, krvavitev, okužbe, miokardni infarkt, kirurški posegi (običajno po 3-4 dneh), nekatera zdravila ( diuretiki, predvsem tiazidi, vitamin B 12, alopurinol, kemoterapevtiki proti tumorjem, intravenski heparin, ciklosporin, dajanje beljakovinskih zdravil), kot tudi radioterapija.

Označite netipično oblike protina(V.A. Nasonova, M.G. Astapenko, 1989): revmatoidnemu, psevdoflegmonozni, poliartritična(selitvena), subakutna oblika, astenična, periartritični oblika z lokalizacijo procesa v tetivah in burzah (najpogosteje v kalcanalni tetivi) z nedotaknjenimi sklepi.

Kronični protin. Zanj je značilen razvoj določenih trajnih manifestacij bolezni: tophi(znatno kopičenje uratnih kristalov) različnih lokacij, kronični artritis, poškodbe ledvic ali urolitiaza. Od prvega »napada« bolezni do razvoja kroničnega protina mine povprečno 11,6 let (od 3 do 42 let). Hitrost napredovanja bolezni je odvisna od resnosti hiperurikemije in poškodbe ledvic.

Najpogostejša lokacija, vidna pri neposrednem pregledu, je subkutana ali intradermalna tophi- na območju prstov na rokah in nogah, kolenskih sklepih, izboklinah na ulnarni površini podlakti, pa tudi sinovialnih burzah (zlasti komolcih), kitah in ušesih. Tofi so pogosto skoncentrirani okoli vztrajno spremenjenih sklepov. Včasih lahko koža nad tofi ulcerira, njihova vsebina, ki ima pastozno konsistenco in belo barvo, se spontano sprosti. Treba je opozoriti, da se lahko intraosalni tofi, odkriti le na radiografiji, pogosto razvijejo prej kot subkutani. Klinično so opisani tofi lezije hrbtenice, kompresija hrbtenjače, spremembe v miokardu, srčnih zaklopkah, prevodnem sistemu, različnih strukturah očesa in grla. V zelo redkih primerih se tofi odkrijejo pred razvojem protiničnega artritisa.

Poškodbe sklepov . Kronični artritis in protin lahko prizadeneta različno število sklepov. Pogosto so prizadeti majhni sklepi rok in stopal. Sindrom sklepov lahko vključuje destruktivne znake, deformacijo in togost sklepov. Infiltracijo sklepnih tkiv z urati spremlja vnetna reakcija v tkivih, ki obkrožajo sklep.

Rentgenski pregled pomaga podrobneje oceniti spremembe v sklepih. Za protin so značilne znotrajkostne ciste podobne tvorbe različnih velikosti, ki jih povzročajo tofi. Kronični protinski artritis lahko spremljata uničenje hrustanca (zoženje sklepne špranje) in razvoj robnih kostnih erozij. Sčasoma se opazi ne le izrazito uničenje subhondralno del kosti, ampak tudi celotno epifizo in celo del diafize (intraartikularna osteoliza). V tem primeru pride do znatne ekspanzije "pojedenih" sklepnih delov kosti in izostritve njihovih robov. Tako imenovani simptom "udarca" je robna erozija kosti ali ciste podobne tvorbe pravilne oblike z jasnimi, včasih sklerotično konture - opažene pri protinu redko in nespecifično. Ankiloza kosti pri protinu je izjemno redka. Rentgenske spremembe so najbolj izrazite v sklepih stopal (predvsem v sklepih palcev) in rok. Redkejša lokalizacija radioloških sprememb pri protinu so ramenski, kolkni, sakroiliakalni sklepi in hrbtenica. Spremembe kosti pri protinu se redko izboljšajo s specifično terapijo. Tophilocated v mehkih tkivih je mogoče odkriti tudi z radiografijo, še posebej, če so postanejo kalcificirani.

Osnovno Rentgenski znaki protina povzeto v tabeli 1.

Tabela 1.

Radiološki znaki protina
( M. Cohen in B. Emmerson , 1994)

Poškodbe ledvic. Dejavniki, ki prispevajo k razvoju nefropatije pri protinu, so urikozurija nad 700 mg / dan. Diureza in zmanjšanje Ph urina (X. Kappen, 1990). Ogromno "izločanje" sečne "kisline" lahko privede do poškodbe tubularnega aparata ledvic in sekundarno do ledvičnega intersticija. Kasneje lahko z razvojem pride do poškodbe glomerulov imunokompleksžad. Za protin je značilno, da prevladujejo motnje tubulnih funkcij (predvsem motnje koncentracijske funkcije) nad zmanjšano glomerulno funkcijo. Najpogostejši znak ledvične disfunkcije pri protinu je blaga proteinurija, ki jo opazimo pri 20-40 % bolnikov s protinom in morda ni konstantna. Bolj izrazita je klinična slika artikularnega protina, pomembnejša je poškodba ledvic. Pri tophi protinu opazimo proteinurijo, rahle motnje koncentracijske funkcije in zmanjšanje glomerularne filtracije. Sčasoma se spremembe v ledvicah postopoma povečujejo. Med kliničnimi manifestacijami protina je nefropatija tista, ki najpogosteje določa prognozo bolezni. Približno 10 % bolnikov s protinom umre zaradi odpovedi ledvic. Z razvojem hude odpovedi ledvic obstaja težnja k redkemu razvoju akutnega artritisa. Hemodializa vodi tudi do zmanjšanja sklepnih "napadov".

Po mnenju Shukurova S.M. (1997) so med eholokacijo ledvic ugotovili spremembe v 75,4% primerov. Najpogosteje so bili odkriti kamni (pri 1/3 je bila nefrolitiaza dvostranska). V 23% primerov so bile hkrati odkrite spremembe v pielokalicealnih segmentih in kamnih, kar je v kombinaciji z levkociturijo omogočilo razpravo o diagnozi sočasnega pielonefritisa. Ledvične ciste so odkrili le pri 13% bolnikov.

Sočasne bolezni. Bolezni, ki pogosto spremljajo protin, so debelost, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, motena toleranca za glukozo (metabolični sindrom) in koronarna bolezen.

Po epidemioloških študijah ima približno 78 % bolnikov s protinom več kot 10 % prekomerne telesne teže, 57 % pa več kot 30 % prekomerne telesne teže (Brochner-K. Morteus, 1984). Zmanjšano toleranco za glukozo najdemo pri 7-74% bolnikov s protinom, čeprav se diabetes mellitus razvije redko.

Hipertrigliceridemijaopazili pri 50-75 % bolnikov s protinom, hiperurikemijo pa pri 82 % bolnikov s hipertrigliceridemijo. Ta vrsta hiperlipidemije pri protinu je še posebej pogosta pri bolnikih, ki zlorabljajo alkohol. Čeprav imajo številni bolniki s protinom tudi hiperholesterolemija, številne študije so pokazale, da ni povezave med stopnjo uricemije in holesterola.

Arterijska hipertenzija se pojavi pri ¼-½ bolnikov s protinom. To je lahko posledica zmanjšanega pretoka krvi skozi ledvice. Debelost je lahko pomembna povezava med arterijsko hipertenzijo in hiperurikemijo. Po drugi strani pa se hiperurikemija odkrije pri 22-38% bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Domneva se, da je zvišanje ravni sečne kisline v krvi lahko pokazatelj poškodbe ledvičnih žil (ali ledvičnih tubulov) pri arterijski hipertenziji.

Ugotovljeno je bilo, da imajo mladi bolniki s koronarno srčno boleznijo pogosto hiperurikemijo. Med vzroki smrti pri bolnikih s protinom je več kot polovica bolezni srca in ožilja.

Diagnostika. Najpogostejša merila za diagnozo protina, sprejeta na mednarodnem simpoziju v Rimu (1961):

Hiperurikemija- sečna kislina v krvi nad 0,42 mlmol/l pri moških in nad 0,36 mlmol/l pri ženskah

Prisotnost protinskih vozličev (tophi)

Odkrivanje kristalov urata v sinovialni tekočini ali tkivu

anamneza akutnega artritisa, ki ga spremlja huda bolečina, ki se je začela nenadoma in izzvenela v 1-2 dneh

/Diagnoza protina velja za zanesljivo, če katera koli dva znaka/

Kasneje sta S. Wallace et al. (1974) je tudi predlagal, da se upoštevajo posebnosti poteka protiničnega artritisa - enostranska lezija jaz metatarzofalangealni sklep, ki ga spremlja rdečina in bolečina, največji razvoj simptomov v prvem dnevu, asimetrične spremembe v sklepih na radiografiji, pomanjkanje flore pri kultivaciji sklepne tekočine.

Pri akutnem napadu protina se običajno poveča raven sečne kisline v krvi, vendar normalna vrednost tega kazalnika ni izjema. Največja vrednost pri diagnozi protina je polarizacijska mikroskopija sinovialne tekočine in drugih tkiv (na primer tofi), v kateri je mogoče zaznati značilne uratne kristale, ki imajo igličasto obliko, in kar je najpomembneje, edinstveno značilno svetlobo. optične lastnosti - negativna dvolomnost in številne druge. Glavna diagnostična vrednost je odkrivanje intracelularnih kristalov, njihovo zunajcelično lokacijo pa lahko spremlja asimptomatska hiperurikemija (5%) ali kronična odpoved ledvic (približno 20%). Občutljivost tega testa je 69%, specifičnost približno 97% ( C. Gordon et al ., 1989). Mejna koncentracija uratnih kristalov v sinovialni tekočini, ki je še na voljo za identifikacijo, je približno 10 μg/ml. Znani so primeri akutnega artritisa zaradi protina, ko kristalov urata zaradi majhnosti nismo zaznali s polarizacijsko mikroskopijo, temveč z elektronsko mikroskopijo. Napake so možne, če so v sinovialni tekočini še drugi kristali, zlasti lipidni kristali. S polarizacijsko mikroskopijo je še posebej enostavno identificirati uratne kristale v površinskih tofusih.

Pomembno je določiti dnevno izločanje sečne kisline z urinom. Običajno se po 3-dnevni omejitvi purinov v prehrani izloči 300-600 mg (1,8-3,6 mlmol) uratov, pri normalni prehrani pa 600-900 mg. Priporočljivo je, da to študijo opravite pred dieto in 7 dni po njej (meso, mesne juhe in omake, perutnina, ribe, stročnice, ovsena kaša, čaj, kava, kakav, alkohol so izključeni). Začetno in dinamično se istočasno določa volumen urina, dr ravni urina, sečne kisline in kreatinina v krvi. Ugotovljeno je bilo, da je s povečanjem dnevnega izločanja urata v urinu nad 1100 mg tveganje za poškodbo ledvic 50%.

Terapevtski učinek kolhicina je zelo pomemben pri diagnozi akutnega protiničnega artritisa. Vendar je treba upoštevati, da očitnega učinka pri protinu ni vedno opaziti, nasprotno pa pri pirofosfatni artropatiji in kalcifikat tendinitisu je lahko kolhicin zelo učinkovit.

Zdravljenje

Zdravljenje protina vključuje diferencirano strategijo glede na stopnjo bolezni - akutni napad ali obdobje med napadi, oblika tophi.

Označite glavne naloge pri zdravljenju protina (Panrotsky J., 1996):

Čim prej zaključite akutni napad;

- Preprečite ponovitev.

Preprečiti ali zmanjšati manifestacije kroničnega protina, predvsem nastanek ledvičnih kamnov in tofusov.

Pri številnih bolnikih s protinom z relativno nizko hiperurikemijo in redko ponavljajočim se artritisom lahko ukrepi, kot so prehranske omejitve, izguba prekomerne telesne teže, zavračanje pitja piva in močnih alkoholnih pijač, prinesejo opazen terapevtski učinek in jih je treba poskusiti pred predpisovanjem zdravil, vendar tudi zelo stroga dieta z nizko vsebnostjo purinov lahko zmanjša uricemijo za največ 0,06 mlmol/l in dnevno urikozurijo za največ 200-400 mg, kar pri večini bolnikov očitno ni dovolj. Prehranska priporočila vključujejo izključitev juh in omak, omejitev mesa in ribjih izdelkov, stročnic, močne kave in čaja ter alkohola. Količina beljakovin se zmanjša na 1 g / kg, maščobe - manj kot 1 g / kg, potrebe po kalorijah pokrivajo predvsem ogljikovi hidrati. Koristno je nekoliko povečati količino popijene tekočine (do 2-3 litrov na dan), redno obiskati kopel ali savno, kar spodbuja ekstrarenalno izločanje sečne kisline. Pomembno je tudi spremljanje vzdrževanja normalne telesne teže in krvnega tlaka, glukoze in lipidov v krvi. Pomembno mesto pri zdravljenju protina zavzema izobraževanje bolnika, katerega namen je razumeti vlogo različnih dejavnikov, ki pozitivno in negativno vplivajo na njegovo bolezen.

Pred izbiro terapije je treba vsakega bolnika s protinom ustrezno pregledati. Analizirati je treba obseg in obstojnost hiperurikemije in dnevne urikozurije, delovanje ledvic in stanje sečil, določiti stadij bolezni in sočasne bolezni.

Zdravljenje asimptomatske hiperurikemije . Pri odločanju o taktiki zdravljenja so najpomembnejši rezultati določanja dnevnega izločanja sečne kisline v urinu. Če je vztrajen hiperurikozurija več kot 900 mg na dan, ki se ne odpravi z dieto z nizko vsebnostjo purinov, je treba razmisliti o stalni uporabi alopurinola. Če dnevno izločanje sečne kisline z urinom ni povečano, potem antiprotin zdravila niso indicirana, glavni pomen pri zdravljenju pa je dieta z nizko vsebnostjo purinov, hujšanje in drugi preventivni ukrepi.

Lajšanje akutnega protiničnega artritisa običajno zdravljeni s kolhicinom ali nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID). Verjame se, da lahko kolhicin ublaži simptome akutnega utičnega artritisa pri približno 80 % bolnikov v 48 urah po začetku zdravljenja. Če se zdravilo uporablja v prvih nekaj urah po začetku napada, se učinkovitost poveča na 90%. Zdravnik, ki predpisuje kolhicin, mora biti seznanjen s sočasnimi boleznimi bolnika. Kolhicin (Colchicum - Dispert,Solvay Farmacija) je predpisan peroralno v začetnem odmerku 0,5 mg (v skladu s priporočili drugih avtorjev - 1 mg). Nato se vsako uro predpiše dodatnih 0,5 mg zdravila (ali 1 mg zdravila vsaki 2 uri), dokler se artritis popolnoma ne sprosti ali dokler se ne pojavi driska (bruhanje), vendar ne manj kot 6-8 mg na dan. Odmerek zdravila je treba zmanjšati, ko se očistek kreatinina zmanjša pod 50-60 ml/min. Pri večini bolnikov je učinek opazen že po 0,5 mg kolhicina in postane očiten po 12 urah zdravljenja. Kolhicin se običajno ne uporablja več kot en dan za zdravljenje napada protina. Možna je vzporedna uporaba kolhicina v majhnih odmerkih (0,5 mg 2-krat na dan) in nesteroidnih protivnetnih zdravil za akutni protinski artritis. Včasih, če kolhicina ni mogoče predpisati peroralno, na primer po operaciji, se zdravilo uporablja intravensko.

Med nesteroidnimi protivnetnimi zdravili imajo prednost zdravila s hitrim začetkom delovanja in najbolj protivnetna: natrijev diklofenak in fenilbutazon, vendar ne acetilsalicilne kisline. natrijev diklofenak Za prvi odmerek je predpisan peroralno v odmerku 50-100 mg ali intramuskularno v odmerku 75 mg. Fenilbutazon (butadion) - v odmerku 0,3 g Nato, če je potrebno, se vnos NSAID ponovi vsake 2-3 ure: natrijev diklofenak v odmerku 25-50 mg do 200 in celo 400 mg na dan in fenilbutazon - do 0,6 g v 3-4 odmerkih. Zaradi pogostih neželenih učinkov (edemi, hipertenzija, prebavne motnje, hematološke motnje) se fenilbutazon skoraj ne uporablja. Za lajšanje akutnega uričnega artritisa lahko uporabljamo tudi ibuprofen v odmerku 2.000-3.200 mg/dan, ob upoštevanju dobrega prenašanja zdravila. Za vsa nesteroidna protivnetna zdravila velja enako načelo kot za kolhicin - čimprejšnja uporaba v dovolj visokem začetnem odmerku.

Akutni napad protina lahko ustavite z injiciranjem v vneti sklep. glukokortikosteroidi, po predhodni evakuaciji sinovialne tekočine, kot tudi predpisovanje teh zdravil peroralno (prednizolon 20-40 mg 3-4 dni) ali intramuskularno. To metodo zdravljenja je treba uporabiti, če so kolhicin ali nesteroidna protivnetna zdravila neučinkoviti ali jih slabo prenašajo.

Zdravljenje proti protinu zdravila (alopurinol, benzbromaron) se izvaja šele po olajšanju protinskega artritisa, običajno ne prej kot 3 tedne.

Zdravljenje pogosto ponavljajočega se protiničnega artritisa. V odsotnosti hiperurikozurija, znaki poškodbe ledvic in urolitiaze Obstajata dva možna pristopa zdravljenja.

Vprašanje začetka specifične terapije je pozitivno rešeno, če je uricemija pomembna (več kot 0,6 mmol / l) in prisotnost tofijev. V tem primeru je mogoče uporabiti tako alopurinol kot urikozurično sredstev.

Odmerek alopurinola se izbere individualno. Najpogosteje je priporočljivo začeti zdravljenje z 0,3-0,4 g zdravila na dan, enkrat. Včasih zadostuje manjši odmerek. Učinkovitost zdravljenja spremljamo z večkratnim določanjem ravni sečne kisline v krvi. Želena raven tega indikatorja je manj kot 0,36 mlmol / l (pri moških), idealna raven pa je v območju 0,24-0,3 mlmol / l. Upoštevati je treba, da pride do raztapljanja uratov v zunajcelični tekočini in tkivih le, če je uricemija manjša od 0,42 mlmol / l. Običajno se pod vplivom alopurinola raven sečne kisline zmanjša po 24-48 urah in se vrne v normalno stanje po izbiri ustreznega odmerka po 4-14 dneh. Vzdrževalni odmerek alopurinola je izbran tako, da zagotovi ne le stabilno normalno raven uricemije, temveč tudi prepreči ponovitev artritisa in poškodbe ledvic. Resorpcijo podkožnih tofijev opazimo šele po 6-12 mesecih neprekinjenega zdravljenja z alopurinolom. V tem primeru je izbira med alopurinolom in urikozurično zdravila se izvajajo empirično.

probenecidpredpisano v začetnem odmerku 0,25 g 2-krat na dan. Urikozurično Učinek zdravila se razvije v 30 minutah. Po 3-4 dneh, če se uricemija ne zmanjša dovolj, se odmerek zdravila poveča za 0,5 g vsakih 1-2 tednov. Pomanjkljivost zdravila je pogosto razvoj odpornosti na zdravljenje.

Zdravljenje sulfinpirazon začnite z odmerkom 0,05 g, ki ga predpisujete 2-krat na dan. Priporočljivo je, da prvi odmerek zdravila vzamete čim bolj zgodaj zjutraj, zadnji odmerek pa čim pozneje zvečer. Po 3-4 dneh, če ni zadostnega znižanja ravni sečne kisline v krvi, dnevni odmerek sulfinpirazon postopoma, vsak teden, povečajte za 0,1 g, vendar ne več kot 0,8 g / dan, povečajte število odmerkov čez dan na 3-4. Običajno je vzdrževalni odmerek zdravila 0,3-0,4 g / dan.

benzbromaron (hipurik, dezurik, normurat) se ugodno primerja z drugimi urikozurično zdravila z dolgotrajnim delovanjem, se lahko predpisujejo enkrat na dan. Običajni odmerek je 0,08-0,1 g na dan, največji odmerek je 0,6 g.

Pri zdravljenju protina je možna uporaba kombinacije alopurinola z urikozurično pomeni (običajno z sulfinpirazon ali z benzobromaron, vendar ne s probenecidom), kot tudi kombinacijo posameznih urikozurično sredstev med seboj. Vendar pa s kombinirano terapijo protina običajno ni mogoče doseči pomembnega "dobička".

V primeru primarnega protina so zdravila običajno predpisana za vseživljenjsko dnevno uporabo; njihova odpoved ali prekinitev zdravljenja vodi do hitrega (v 1-3 tednih) zvišanja ravni sečne kisline v krvi in ​​ponovnega pojava kliničnih manifestacij bolezen. V prvih dneh in tednih zdravljenja, kateri koli proti protinu zdravila lahko izzovejo razvoj protiničnega artritisa. Zato je najprej dodatno predpisan kolhicin (1,5 mg na dan) ali nesteroidna protivnetna zdravila v povprečnih dnevnih odmerkih. Med jemanjem protivnetnih zdravil je treba količino popite tekočine povečati na 3 litre/dan, tako da je dnevna količina urina najmanj 2 litra. Pomembno je, da je diureza ponoči zadostna.

Če uricemija ne doseže 0,6 mmol/l, ne hiperurikozurija in tophi , za kontinuirano uporabo predpisujemo kolhicin v odmerku 0,5-1,5 mg/dan ali nesteroidna protivnetna zdravila v srednjih odmerkih, priporočamo tudi dieto z nizko vsebnostjo purinov. Prednost takšne nespecifične terapije je, da zdravila dobro prenašajo. S placebom nadzorovanoŠtudija je pokazala, da je profilaktično dajanje kolhicina v odmerku 0,5 mg 2-krat na dan preprečilo ponovitve artritisa pri 74% bolnikov in zmanjšalo njihovo resnost pri 20%. Bolniki običajno dobro prenašajo kolhicin, če ga dolgoročno jemljejo v navedenem odmerku.

Pri povečanem izločanju sečne kisline z urinom in/ali ob prisotnosti poškodbe ledvic zaradi urolitiaze prednost ima vsekakor alopurinol. Urikozurično zdravila so kontraindicirana. Pri izbiri odmerka alopurinola pri bolnikih z zmanjšano ledvično funkcijo se običajno domneva, da vsakih 30 ml / min filtriranega urina ustreza dnevnemu odmerku zdravila 0,1 g, ki lahko povzroči postopno raztapljanje obstoječih uratnih kamnov. zmanjšajo resnost protinske poškodbe ledvic in tudi preprečijo nastanek uratnih in oksalatnih kamnov. V prvih tednih zdravljenja z alopurinolom je pri takih bolnikih, zlasti s hudo ledvično okvaro ali urolitiazo, indicirano dajanje zdravil, ki povečajo topnost sečne kisline v urinu. Pogosteje uporabljajo mešanico citratnih soli (magurlit, uralit- U itd.), kar se poveča dr - urin na alkalne vrednosti, optimum dr je 6-7. Ta zdravila se jemljejo pred obroki, 3-4 krat na dan, 2-3 ure pred najvišjo vrednostjo dr urin. Dnevni odmerek citratov je običajno od 6 do 18 g. Kontraindikacije so akutna in kronična ledvična odpoved ter okužba sečil. Ta zdravila tudi zmanjšajo nasičenost urina s kalcijevim oksalatom, nukleacijo in rast kristalov te sestave. Odmerek je izbran individualno, pod nadzorom dr urin. Za enak namen je mogoče uporabiti natrijev bikarbonat v odmerku približno 2 g na dan, dokler ne dosežemo alkalnih vrednosti. dr urin. Hitro in učinkovito alkalinizacijo urina je mogoče doseči s pomočjo diuretičnega zdravila acetazolamida (diakarb itd.). Predpisano je peroralno v odmerku 125-250 mg vsakih 6-8 ur. Zaradi precej ostrega in hitrega povečanja dr Zaviralci karboanhidraze v urinu (acetazolamid) se običajno predpisujejo bolnikom s hudo urolitiazo, ko je še posebej pomembno doseči alkalinizacijo urina ponoči, pa tudi pri akutni ledvični odpovedi pri bolnikih s protino. Acetazolamid se uporablja kratkotrajno, običajno 3-5 dni. Po potrebi se zdravilo ponovi po premoru 2-3 dni.

alopurinolJe tudi zdravilo izbire pri bolnikih s sekundarnim protinom, ki se razvije s hematološkimi boleznimi ali malignimi tumorji katere koli lokacije v obdobju aktivne citotoksične ali radioterapije, ko se tveganje za nastanek akutne protinske nefropatije močno poveča.

Zdravljenje "akutne protinske ledvice". Zdravljenje akutne odpovedi ledvic zaradi blokade intrarenalno iztok urina s kristali urata je razvrščen kot kritičen in zahteva takojšnjo intenzivno nego. Bolnika je treba nujno hospitalizirati. Izvajajo se ukrepi za spodbujanje prisilne diureze - intravensko dajanje velikih količin tekočine in sočasna uporaba saluretikov v velikih odmerkih (furosemid do 2 g na dan). Alopurinol predpisujemo peroralno v dnevnem odmerku 8 mg/kg in sredstva za alkalizacijo urina (natrijev bikarbonat intravensko, acetazolamid peroralno). Zdravljenje velja za učinkovito, če je v 1-2 dneh mogoče doseči diurezo najmanj 100 ml na uro. Če ni želenega učinka, se uporablja hemodializa.

Napoved protina je v večini primerov ugodna, zlasti s pravočasnim prepoznavanjem in racionalnim zdravljenjem. večina prognostično neugoden dejavnikištejejo: zgodnji razvoj bolezni (do 30 let), obstojna hiperurikemija nad 0,6 mlmol/l, obstojna hiperurikozurija, ki presega 1100 mg / dan, prisotnost urolitiaze v kombinaciji z okužbo sečil, progresivna nefropatija, zlasti v kombinaciji z diabetesom mellitusom in arterijsko hipertenzijo.

LITERATURA:

1. WyngaardenJ.D., Kelly W.N. Protin in hiperurekemija. New York, Grune in Stratton, 1976.

2. Kelly W.N., Schumacher H.R. Protin - V: Učbenik za revmatologijo, četrta izdaja. Ed. Kelly W. et al., W. B. Saunders Co. - 1993.- str. 1291-1336

3. Gordon C. et al. Odkrivanje kristalov v sinovialni tekočini s svetlobno mikroskopijo: občutljivost in zanesljivost // Ann. Rheum. Dis. - 1989. - Letn. 48. - str.737-742

4. Bunchuk N.V. “Mikrokristalni artritis” // V knjigi “Revmatske bolezni” Nasonova V.A., Bunchuk N.V. / Moskva. "Medicina" - 1997. - str. 363-374

5. ŠukurovaCM. uredil prof. Alekberova Z.S. “Protin” - Moskva, Inštitut za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti, 1997. - 71 str.

6. PawlotskyJ. Zdravljenje protina.// Revmatologija v Evropi. - 1996. - Zv.25. - str.142-144

7. BalkrovNJIH. Allomaron pri zdravljenju hiperurikemije // Klinična farmakologija in terapija. - 1993. Letnik 3, št. 1. - str.35

8. Benevolenskaya L.I., Brzhizovsky M.M. "Epidemiologija revmatičnih bolezni." // Moskva. “Medicina” - 1998. - str.240

9. Mukhin N.A. "Protin včeraj in danes." // "Klinična medicina" - 1991. - št. - str.103-107

10. Mukhin N.A., Balkarov I.M., Maksimov M.L. Klinične manifestacije motenj presnove purinov v internistični praksi.// Ter. Arhiv. - 1994. - št. 1. - str.35-39

11. Mukhin N.A. Ali je protin le bolezen sklepov? // Klinična farmakologija in terapija. - 1994. - št. 1. - str.31-33

12. Nasonova V.A. Diagnoza in zdravljenje protina.// Ter. Arhiv. - 1987. - št. 4. - str.3-7

13. Allen M., Reid C., Gordon T. et al. Ali kolhicin deluje? Rezultati njegove prve kontrolirane študije pri protinu.// Aust N.Z. J. Med. - 1987. - zv.17. - str.301-304

14. Quratino C., Rucci C., Giacomello A. Razmerje med frakcijskim izločanjem urata in koncentracijo trigliceridov v serumu.// Ann. Rheum Dis. - 1996. - letn. 55 - str.934

15. Batuman V.Lead nePhropathe protin in hipertenzija.// Am. J. Med. Sci. - 1993. - letn.305. - str.241-247

16. Nishioka K. Hiperurikemija in ateroskleroza.// Nippom Rinsho. - 1993. - letnik 51. - str.2177-2181

17. Peters T., Ball G. Protin in hiperurikemija.// Current Opinion in Rheumat. - 1992. - letnik 4. - str.566-573

18. Cameron J. Kakšna je patogeneza družinske protinske nefropatije.// Adv. Exp. med. Biol. - 1991. - letn. 309A. - str.185-189

Protin je kronična bolezen, ki jo povzroča motnja metabolizma sečne kisline, zaradi česar se poveča raven sečne kisline v krvi in ​​​​odlaganje uratov (kristalov natrijeve soli sečne kisline) v tkivih, kar se klinično kaže z občasno ponavljajoči se akutni artritis in nastanek tofusov (protinskih vozlov).

V tuji literaturi se protin razlaga kot bolezen, pri kateri pride do odlaganja kristalov natrijevega urata v tkivu iz prenasičene zunajcelične tekočine, kar povzroči eno ali več kliničnih manifestacij.

Protin je najbolj znana in pogosta bolezen iz skupine mikrokristalnega artritisa, za katero je značilno sproščanje kristalov v sinovialno tekočino, njihova impregnacija periartikularnih in sklepnih tkiv z razvojem sinovitisa.

Zgodovinsko ozadje protina

Hipokrat je prvi opisal sindrom akutne bolečine v nožnem palcu, ki ga je imenoval protin.

Izraz "protin" pomeni "stopalna past" (iz grških besed "podos" in "agra").

Nazaj v 5. stol. pr. n. št e. Pojavile so se prve ideje o protinu in pojavila se je celo doktrina "protinske diateze".

V 17. stoletju Th. Sydenham je že dokaj natančno opisal klinične simptome bolezni. Do konca 18. stoletja je medicina imela informacije o dejavnikih, ki izzovejo akutne napade protina in spodbujajo njegov pojav.

Leta 1859 je A. Garrod s preprostim testom z nitjo prepričljivo dokazal pomen hiperurikemije pri razvoju protina (nit, namočena v krvni serum bolnika s protinom, je po 1-2 dneh prekrita s kristali sečne kisline) .

Nekoliko kasneje je S. Gudzent dal klinično definicijo protina: "Protin je bolezen, za katero je značilno paroksizmalno akutno vnetje sklepov." A. Gutman (1950) je bolezen označil kot prirojeno motnjo presnove purina, ki se kaže v prisotnosti esencialne hiperurikemije, leta 1961 pa sta D. McCarty in J. Holland ugotovila vlogo kristalov natrijeve sečne kisline pri razvoju akutnega napad protina.

Pogostnost protinskega artritisa

Incidenca povečane ravni sečne kisline v krvi (hiperurikemije) in protina je zelo različna. Prevalenca hiperurikemije v populaciji je 4-12 % in se s starostjo močno povečuje, zlasti pri ženskah.

Večina raziskovalcev opozarja na povečanje incidence protina v nekaterih državah sveta, predvsem z visokim življenjskim standardom. Protin prizadene približno 0,1 % prebivalstva, pri otrocih in ženskah pred menopavzo pa je bolezen redka. Po literaturi je 80-90% bolnikov srednjih let in starejših z anamnezo asimptomatske hiperurikemije 20-30 let.

Protin prizadene predvsem moške (95 %), starejše od 40 let.

Ta vzorec je posledica različnih stanj presnove purina in značilnosti hormonskega statusa. Vendar pa so v zadnjih letih številni raziskovalci opazili močno povečanje števila bolnikov s protinskim artritisom med žensko populacijo. Med ravnmi estrogena in koncentracijo sečne kisline so ugotovili obratno razmerje. Zmanjšanje ravni teh hormonov v krvi med menopavzo prispeva k pojavu hiperurikemije in odlaganja uratov v tkivih.

Analiza primerov iskanja nujne pomoči je pokazala, da je 14,9% bolnikov s poškodbo sklepov doživelo akutni napad protina. Delež bolnikov s protinom med bolniki z revmatskimi boleznimi se je v zadnjih letih povečal na 7-8%.

Značilnosti bolezni v zadnjih desetletjih so nastanek v mlajših letih, zgodnje nastajanje zapletov ter pogosta prizadetost ledvic in srčno-žilnega sistema v procesu. Pri mladih je pogostejši hud potek bolezni z več sklepnimi poškodbami, pogostimi in dolgotrajnimi poslabšanji, številnimi tofi in hujšo hiperurikemijo.

Vzrok protina. Odločilni dejavnik tveganja za nastanek protina je raven urata v plazmi. Hiperurikemija je opredeljena kot koncentracija urata v serumu, večja od 7,0 mg/dl (ali 0,42 mmol/l) pri moških in večja od 6,0 ​​mg/dl (ali 0,36 mmol/l) pri ženskah.

Pomembna agregacija protina in hiperurikemije pri sorodnikih kaže na pomen genetskih dejavnikov pri nagnjenosti k tej bolezni. Na primer, na Japonskem je bilo opisanih šest generacij japonske družine s protinskim artritisom in progresivno nefropatijo.

Zaloge sečne kisline v telesu so običajno 1000 mg s hitrostjo obnavljanja 650 mg/dan. Motena presnova purinov lahko vodi do povečane ravni sečne kisline v krvi. Vir tvorbe sečne kisline v telesu so purinske spojine, ki prihajajo s hrano, pa tudi tiste, ki nastanejo v telesu v procesu presnove nukleotidov.

Presnovo purinskih baz uravnava več encimov.

Trenutno je dokazana prisotnost dveh encimskih okvar, ki jih spremlja povečana sinteza sečne kisline in razvoj protina v otroštvu ali adolescenci.

Povečano znotrajcelično uničenje ATP (s tvorbo velikih količin adenina), opaženo pri prirojenih (glikogenoza, intoleranca za fruktozo) in pridobljenih boleznih in stanjih (hipoksemija, telesna aktivnost, zloraba alkohola), lahko povzroči tudi hiperurikemijo.

Podroben seznam dejavnikov, ki prispevajo k hiperurikemiji, je v svojem delu podal J. Scott (1990):

1) dejavniki, ki povzročajo povečano tvorbo sečne kisline:

Specifične encimske okvare;

Zmanjšana aktivnost hipoksantin gvanin fosforiboziltransferaze;

Povečana aktivnost fosforibozilpirofosfat sintetaze;

Krepitev izmenjave nukleotidov;

Prehranjevalni vzorec itd.;

2) dejavniki, ki povzročajo upočasnitev izločanja sečne kisline:

Ledvična disfunkcija;

Zdravila;

Kopičenje ketonskih spojin;

Arterijska hipertenzija;

3) drugi dejavniki:

starost;

Motnje metabolizma lipidov;

Alkohol.

Mehanizem razvoja protina

Procesi odlaganja soli sečne kisline v tkivih določajo klinične manifestacije protina. Določen pomen ima nezadostna vaskularizacija tkiv, kar potrjuje pretežno odlaganje uratov v tetivah in hrustancu.

Dejavniki, ki vplivajo na nastanek kristalov, so koncentracija urata, lokalna temperatura in prisotnost proteoglikanov – snovi, ki zadržuje urate v tekočini. Povečana difuzija vode iz sklepa vodi do povečanja koncentracije uratov, kar spodbuja njihovo kristalizacijo.

Za kristalizacijo sečne kisline je velik pomen tudi pH krvnega seruma. Dokazano je, da pride do popolnega raztapljanja soli sečne kisline pri pH = 12,0-13,0, kar je v živem organizmu nemogoče doseči. Topnost uratov je odvisna od temperature okolja: hipotermija perifernih sklepov spodbuja kristalizacijo uratov in nastanek mikrotopusa.

Tvorba natrijevega urata velja za glavni patološki proces pri protinem artritisu.

Dejavniki, ki določajo nastanek kristalov, vključujejo koncentracijo urata, lokalno temperaturo in prisotnost ali odsotnost snovi, ki zadržujejo urat v tekočini, predvsem proteoglikanov. Koncentracija uratov v sinovialni tekočini je običajno blizu njihove vsebnosti v plazmi in tkivu, vendar se lahko poveča, če se iz nekega razloga vsebnost vode, na primer v sklepu, zmanjša. Povečana difuzija vode iz sklepa vodi do povečanja koncentracije uratov, kar posledično spodbuja njihovo kristalizacijo. Predpostavlja se, da na slednji proces vpliva tudi koncentracija drugih kationov, kot sta kalcij in natrij.

Hkrati se zaradi vnetne aktivnosti nevtrofilcev v sinovialni tekočini zniža pH, kar povzroči nadaljnje obarjanje uratnih kristalov. Najbolj presenetljiva manifestacija tega procesa je akutni protinski artritis. Na mestu vnetja se pH okolja zmanjša, kar spodbuja še večjo kristalizacijo uratov. Ustvari se patogenetski začaran krog - kristalizacija uratov - vnetje - znižanje pH okolja - še večje sproščanje uratov - itd.

Patomorfologija protinskega artritisa

Depoziti uratnih soli so odkriti v naslednjih sklepnih tkivih: sinovialna membrana, hrustanec, epifize kosti, kapsula, periartikularna tkiva: kite, vezi. Histopatološke spremembe, opažene v sinoviju, klasični znaki vnetja, vključujejo odlaganje fibrina, proliferacijo sinovialnih celic in izrazito infiltracijo nevtrofilnih levkocitov.

Pri kroničnem protinu je za poškodbo sklepov značilno znatno uničenje hrustanca, spremembe kit, vezi in sinovialnih burz, pogosto pa se odkrijejo tudi subhondralne poškodbe celovitosti kosti. Pri tej obliki protina pride do nastanka tofijev in poškodb notranjih organov.

V tofusih je veliko kopičenje uratnih kristalov, obdanih z granulomatoznim tkivom, ki vsebuje ogromne granulomatozne večjedrne celice. Sčasoma lahko tofi postanejo kalcificirani in okosteneli.

Med notranjimi organi so najbolj izrazite spremembe v ledvicah. Uratne usedline najdemo v intersticijskem tkivu, v glomerulih, v lumnu tubulov in njihovih stenah, v čašah in medenici. V intersticiju zaznamo velikansko celično in levkocitno vnetno reakcijo. Spremembe v glomerulih (zadebelitev kapilarnih zank, zmerni celični infiltrati predvsem na obrobju zank) niso neposredno povezane z odlaganjem urata, ampak so sekundarne.

Čeprav je povišana raven sečne kisline dejavnik tveganja, se pri mnogih bolnikih s hudo hiperurikemijo ne pojavi protin.

Posledično so pri razvoju protina poleg hiperurikemije pomembni tudi drugi dejavniki, ki zahtevajo nadaljnje študije.

KLASIFIKACIJA PROTINA

Protin je razvrščen glede na etiopatogenetske značilnosti, mehanizem kopičenja sečne kisline, klinični potek bolezni in vrste sklepnih manifestacij.

Glede na etiopatogenetske značilnosti ločimo:

Primarni (idiopatski) protin;

Sekundarni protin (ki ga povzroča druga bolezen ali zdravila).

Glede na mehanizem kopičenja sečne kisline je protin lahko:

Presnovni tip;

Hipoekskretorni tip;

Mešani tip.

Glede na klinični potek ločimo naslednje oblike bolezni (American Association of Rheumatology):

Asimptomatska hiperurikemija;

Protin z razvojem tofijev;

Urolitiaza in druge ledvične patologije, povezane s protinom.

Glede na potek bolezni sklepne različice vključujejo:

Akutni protinski artritis;

Intermitentni artritis;

Kronični artritis z odlaganjem paraartikularnih tofijev.

SIMPTOMI PROTINA. NAPAD PROTINA

Klinična slika protina je sestavljena iz lezij sklepov in kompleksa lezij notranjih organov.

Začetek protina velja za prvi napad uričnega artritisa, čeprav se pogosto pred tem značilnim kliničnim pojavom te bolezni lahko pojavi asimptomatska hiperurikemija ali pa se zaradi uratne nefrolitiaze razvije ena ali več ledvičnih kolik.

Poškodba sklepov je glavna klinična manifestacija protina. Lahko se kaže kot akutni protinski artritis, intermitentni artritis ali kronični artritis z odlaganjem periartikularnih tofusov.

Tako lahko med potekom bolezni ločimo naslednje faze (obdobja):

I. Premorbidno obdobje (asimptomatska hiperurikemija), za katero je značilno zvišanje ravni sečne kisline v krvi brez kliničnih simptomov protina.

II. Akutni protinski artritis.

III. Intermitentni (ponavljajoči se) artritis.

IV. Kronični protinski artritis.

V. Kronični tofi protin.

Opis tipičnega napada protina

Opis po mednarodnih virih (Wyngaarten J., 1976):

»Žrtev gre v posteljo in zdrava zaspi. Okrog druge ure zjutraj se zbudi z bolečino v nožnem palcu, redkeje v peti ali gležnju. Ta bolečina je podobna tisti, ki se pojavi pri izpahu sklepa. Drugi del bolnikov bolečino primerja z občutkom mrzle vode, ki poliva sklep. Temu sledi mrzlica in občutek tresenja z nizko temperaturo. Bolečina, ki je sprva zmerna, postopoma postane močnejša. Ko se bolečina poveča, se mrzlica in tresenje okrepita. Čez nekaj časa pride do vrhunca napada, vključene so kosti in vezi metatarzusa in tarzusa. Zdaj se pojavi neverjetna napetost v vezi in občutek, da se vezi trgajo na koščke. To je že huda bolečina. Tako je prefinjena in vesela oseba, ki jo je prizadela bolezen, potrta, ne more obleči oteževalnih nočnih oblačil, ne more hoditi po sobi, vse mu gre na živce. Noč mine v agoniji, brez spanja, bolnik nenehno spreminja položaj, kar vodi v nenehne bolečine v sklepih in poslabšanje napada. Od takrat ostajajo vsi napori za lajšanje bolečin s spreminjanjem položaja trupa in okončin zaman.”

Pri več kot polovici bolnikov se prvi napad začne z monoartritisom prvega metatarzofalangealnega sklepa, vendar sčasoma ta sklep trpi zaradi protina pri 90% bolnikov. Pogosto so prizadeti tudi gleženj, koleno, zapestje, sklepi rok itd.

Trenutno so opažene nekatere značilnosti kliničnega poteka protina, zlasti prvi napad. Sestavljeni so tako iz netipične lokalizacije artritisa (komolec in gleženj) kot tudi iz narave poteka v obliki akutnega ali subakutnega poliartritisa.

V prvih letih bolezni se poškodba sklepov pojavi kot akutni artritis s popolnim obratnim razvojem vseh sklepnih manifestacij in obnovitvijo sklepnih funkcij.

Pri akutnem napadu protina prizadeti sklep v nekaj urah oteče, koža nad njim pordi, postane vroča, napeta in sijoča. Bolnik čuti rahlo mrzlico, po možnosti zvišanje telesne temperature do febrilne. Sindrom bolečine je tako močan, da ga pogosto ne odpravijo analgetiki. Bolečina se intenzivira že od rahlega dotika vnete površine sklepa. V prizadetem sklepu je omejena gibljivost. Do jutra intenzivnost bolečine opazno oslabi.

Trajanje akutnega napada je lahko različno in je odvisno od njegove resnosti. Zmerni napad se konča v dveh dneh, v hujši obliki sindrom bolečine doseže vrhunec v nekaj urah in lahko ostane na tej ravni 3 dni, nato pa počasi upada v 7-10 dneh.

Hud napad lahko traja več tednov, da popolnoma izzveni. Pri velikem številu bolnikov se drugi napad pojavi v naslednjih 1-2 letih. Z leti se pogostost napadov poveča, postanejo daljši, a manj akutni. Z vsakim ponovnim napadom so v patološki proces praviloma vključeni novi sklepi.

Nov napad protina lahko izzove uživanje alkohola ali velikih količin živil, ki vsebujejo visoke koncentracije purinskih baz, pa tudi nevropsihični stres, fizična utrujenost, akutne respiratorne virusne okužbe (ARVI), podhladitev, poškodbe, modrice in jemanje zdravila, ki prispevajo k razvoju hiperurikemije.

Več kot polovica bolnikov navaja značilne občutke pred akutnim napadom protina. V prodromalnem obdobju se lahko pojavijo psiho-čustvene motnje (poslabšanje razpoloženja do depresije, anksioznost, občutek strahu, simptomi povečane razdražljivosti, živčnost itd.), Možne so dispeptične motnje (izguba apetita, hipersalivacija, obložen jezik). riganje, bolečina in teža v epigastriju, nestabilen stol). Nekateri bolniki imajo lahko kot predhodnike občutek šibkosti in bolečine v telesu, utrujenost, disurične motnje, bolečine v srcu in zvišan krvni tlak. Veliko naštetih simptomov in sindromov opazimo tudi med akutnim napadom.

Razlikujemo lahko atipične oblike protina:

Revmatoidni - simetrični artritis proksimalnih interfalangealnih sklepov rok;

Periarthritic - lokalizacija procesa v tetivah in burzah z nedotaknjenimi sklepi;

Pseudophlegmonous - monoartritis s hudim vnetjem periartikularnih tkiv, zvišana telesna temperatura.

Za intermitentni protin je značilen pojav ponavljajočih se napadov akutnega protinskega artritisa in prisotnost asimptomatskih (svetlih) intervalov. Sindrom bolečine je manj izrazit kot pri akutnem protinskem artritisu. Bolniki kažejo otrdelost sklepov, blago sklepno škrtanje in deformacijo zaradi proliferativnih sprememb v mehkih tkivih sklepov. Pogosto ponavljanje napadov, ki vključujejo veliko sklepov, je prognostično neugodno. Za poškodbe sklepov pri intermitentnem utičnem artritisu je značilen popoln obratni razvoj vseh sklepnih manifestacij in ponovna vzpostavitev funkcije sklepov v interiktalnem obdobju.

KRONIČNI ARTRITIS PROTINA

Za kronični protinski artritis je značilna nepopolna odprava simptomov v prizadetih sklepih. Infiltracijo sklepnih tkiv z urati spremlja vnetna reakcija v tkivih, ki obkrožajo sklep. 4-6 let po prvem napadu protina postanejo bolečine in omejitev gibov v sklepih, otekline in deformacije bolj trdovratne. V ozadju kroničnega protinskega artritisa se napadi pogosteje pojavljajo, pogosto postanejo manj akutni, vendar trajajo dlje kot v zgodnjem obdobju bolezni.

V ozadju kroničnega protinskega artritisa se lahko občasno pojavijo akutni napadi, ki trajajo več tednov. V tem primeru nastopi najhujša klinična slika tako imenovanega protinskega statusa, ko lahko opazujemo neprekinjene intenzivne napade MOHO-, OLIGO- ali poliartritisa z zmerno izraženo vnetno reakcijo tudi do nekaj mesecev!

Pri tej obliki pride do nastanka tofijev in poškodb notranjih organov. Ko se tofi razvijejo, lahko sklepni sindrom že vključuje destruktivne znake in deformacijo sklepa.

Tophi (nakopičenje uratov v tkivih) se običajno pojavijo 4-5 let po pojavu prvih sklepnih manifestacij protina v obliki rumenkasto-belih zrnc. Njihova najpogostejša lokacija je notranja površina ušes, območje komolčnih sklepov, sklepov stopal in rok, redkeje se nahajajo na območju kolenskih sklepov, Ahilove tetive itd. Tophi lahko zaznati na beločnici in roženici.

Protični vozli v ušesih običajno nastanejo neopazno in nepričakovano za bolnika, v predelu sklepov - pogosteje po akutnem protinem vnetju. Velikost tophi je lahko od 1-2 mm do 10-12 cm v premeru. Posamezni tofi se lahko združijo in tvorijo velike konglomerate. Ko se odpre, se iz protinskega vozla sprosti bela sirasta kašasta masa, sestavljena iz soli sečne kisline. Odprti vozli se običajno ne okužijo, ampak se počasi celijo. Incidenca tofijev je neposredno sorazmerna s trajanjem bolezni.

DIAGNOSTIKA PROTINSKEGA ARTRITISA

Radiološke manifestacije protina so bile prvič opisane že leta 1896. Kasneje so bile izvedene številne študije, ki so pokazale, da v zgodnji fazi bolezni ni značilnih radioloških sprememb. Rentgenske slike nato pokažejo znake uničenja kosti in hrustanca zaradi odlaganja kristalov natrijevega urata v subhondralni kosti.

Obstaja več klasifikacij radioloških sprememb pri protinu:

I - velike ciste v subhondralni kosti in v globljih plasteh. Včasih otrdelost mehkih tkiv;

II - velike ciste v bližini sklepa in majhne erozije na sklepnih površinah, stalno zbijanje periartikularnih mehkih tkiv, včasih s kalcifikacijo;

III - velike erozije, vendar manj kot 1/3 sklepne površine, osteoliza epifize, znatno zbijanje mehkih tkiv z usedlinami apna.

Novejšo klasifikacijo so predlagali M. Cohen, B. Emmerson (1994), po kateri so glavni radiološki znaki protina naslednji:

V mehkih tkivih - zbijanja;

Ekscentrično zatemnitev, ki jo povzročajo tofi;

Kosti (sklepi) - sklepna površina je jasno predstavljena;

Jukstaartikularne osteoporoze ni,

Erozija (perforacija, marginalna skleroza).

Tako se predstavljene klasifikacije bistveno razlikujejo in zahtevajo poenotenje številnih radioloških znakov protina.

Instrumentalna in laboratorijska diagnoza protina

Klinični krvni testi med akutnimi napadi protina pri bolnikih kažejo levkocitozo z nevtrofilnim premikom v levo in povečanjem ESR.

V krvnem serumu se določi povečana vsebnost sečne kisline: pri moških več kot 7 mg% (0,42 mmol / l), pri ženskah - 6 mg% (0,36 mmol / l).

Študijo izločanja sečne kisline je treba opraviti po 3-dnevni dieti brez purinov (meso, mesne juhe, ribe, perutnina, stročnice, čaj, kava, kakav, alkohol, pivo). Določi se količina dnevnega urina, pH, koncentracija sečne kisline in kreatinina v urinu in krvnem serumu. Običajno se na dan izloči 300-600 mg (1,8-3,6 mmol/l) sečne kisline.

Kristale sečne kisline najdemo v vsebini tofijev. Značilne so znotrajkostne ciste podobne tvorbe različnih velikosti, ki jih povzročajo tofi. Kronični protinski artritis lahko spremljata uničenje hrustanca (zoženje sklepne špranje) in razvoj robnih kostnih erozij. Značilen znak je "simptom udarca" - obrobne kostne ali ciste podobne tvorbe pravilne oblike z jasnimi, včasih sklerotičnimi konturami, sčasoma nastanejo izrazite destrukcije ne le v subhondralnem delu kosti, ampak tudi v epifizi in celo v epifizi; v diafizi, ki tvori intraartikularno osteolizo. Radiološko je najbolj izrazita patologija opažena v sklepih stopal (predvsem v sklepih palca). Redko se lahko pojavijo radiološke spremembe v ramenskem, kolčnem, sakroiliakalnem sklepu in hrbtenici.

Spremembe kosti pri protinu se redko zmanjšajo s specifično terapijo.

Pregled sinovialne tekočine. Trenutna literatura o sestavi sinovialne tekočine pri bolnikih s protinom kaže na pomen njenega preučevanja za diagnozo bolezni sklepov. Po mnenju mnogih raziskovalcev je odkrivanje uratnih kristalov v sinovialni tekočini in zlasti v levkocitih specifično za protin. Diagnostično pomembno je odkrivanje igličastih kristalov urata, ki se nahajajo znotraj celice, in dvolomne svetlobe pri pregledu s polarizacijskim mikroskopom. Mejna koncentracija uratnih kristalov v sinovialni tekočini, ki je še na voljo za identifikacijo, je približno 10 μg/ml. Občutljivost tega testa je od 85-97%.

Drug pomemben pokazatelj sinovialne tekočine za akutni napad protina je njena celična sestava, predvsem število levkocitov.

VISCEROPATIJA – ZDRUŽENA PATOLOGIJA NOTRANJIH ORGANOV

Od protinskih visceropatij je najpogostejša poškodba ledvic (pri 50-75% bolnikov); včasih se pojavi hepatopatija, ki jo povzroči nastanek protinskih vozlov v jetrih.

Tveganje za okvaro ledvic pri bolnikih s protinom je sorazmerno s trajanjem bolezni in stopnjo hiperurikemije. Vendar pa lahko v nekaterih primerih uratna nefropatija nastopi pred razvojem sklepnega sindroma.

Pogostnost poškodb ledvic zaradi protina je po različnih avtorjih zelo različna - od 30 do 60-70%.

Znano je, da je klinična manifestacija oslabljene presnove purina izolirana uratna nefropatija, ki je pogosto dolgotrajno latentna in predhodi protiničnemu artritisu. Pogosto lahko ostane edina manifestacija motene presnove purina.

Raziskave v osemdesetih letih prejšnjega stoletja na Inštitutu. I. M. Sechenov je pokazal, da motnja presnove purina, zlasti dolgotrajna hiperurikemija, povzroči klinično latentni glomerulonefritis s prevlado hematurije in enakomernim napredovanjem v smeri kronične odpovedi ledvic (kronična odpoved ledvic).

Protična ledvica je torej skupni koncept, ki vključuje vso ledvično patologijo, opaženo pri protinu: tofi v ledvičnem parenhimu, uratne kamne, intersticijski nefritis, glomerulosklerozo in arteriolosklerozo z razvojem nefroskleroze.

Diagnoza protina

Leta 1963 so na mednarodnem simpoziju v Rimu razvili merila za diagnozo protina:

1) zvišana raven sečne kisline v krvnem serumu (več kot 0,42 mmol / l pri moških in 0,36 mmol / l pri ženskah);

2) tofi;

3) kristali natrijevega urata v sinovialni tekočini ali tkivih, identificirani z mikroskopskim ali kemičnim pregledom;

4) akutni napadi artritisa, ki se pojavijo nenadoma s popolno klinično remisijo v 1-2 tednih.

Diagnoza protina se postavi, ko sta izpolnjena dva kriterija. Med naštetimi kriteriji je tretji simptom patognomoničen za protin.

Prisotnost tofijev, kot je znano, ni zgodnji znak bolezni, zato ta znak v prvih letih bolezni ni tako informativen.

Kasneje so bili predlagani kriteriji večje diagnostične vrednosti (Wallace S., 1977):

A. Prisotnost značilnih kristalov mononatrijevega urata v sinovialni tekočini.

B. Potrjeni tofi (s kemično analizo ali polarizacijsko mikroskopijo).

C. Prisotnost 6 od 12 kliničnih, laboratorijskih in radioloških znakov:

1) največje vnetje sklepa 1. dan;

2) prisotnost več kot 1 napadov artritisa;

3) monoartritis;

4) pordelost sklepov;

5) bolečina in vnetje metatarzofalangealnega sklepa (MTPJ) prvega prsta;

6) asimetrično vnetje;

7) enostranska poškodba tarzalnih sklepov;

8) sum na tofuse;

9) hiperurikemija;

10) asimetrično vnetje sklepov;

11) subkortikalne ciste brez erozij pri rentgenskem pregledu;

12) odsotnost mikroorganizmov v kulturi sinovialne tekočine.

Zdravljenje protina in prognoza

Zdravljenje protina vključuje diferencialno strategijo glede na stopnjo bolezni (akutni napad ali obdobje med napadi, kronična oblika).

Terapija protina je sestavljena iz lajšanja napada artritisa in ukrepov v interiktalnem obdobju (preprečevanje ponavljajočih se poslabšanj artikularnega sindroma, zdravljenje zunajsklepnih manifestacij protina - protiničnega tendinitisa, miozitisa, protinske nefropatije itd.).

Pri zdravljenju te bolezni obstajajo 3 glavne naloge:

1) čim prej zaustavite akutni napad;

2) preprečiti njegovo ponovitev;

3) preprečiti ali zmanjšati manifestacije kroničnega protina (predvsem nastanek tofijev in ledvičnih kamnov).

Uspešno zdravljenje protina je možno le s skupnimi močmi zdravnika in bolnika. Ena od pomembnih sestavin uspeha je bolnikovo spoštovanje diete.

Terapevtska prehrana za protin

Pri protinu je terapevtska prehrana predpisana v tabeli št. 6. Ta dieta vključuje izključitev živil, ki vsebujejo velike količine purinov (200 mcg), omejevanje porabe soli (5-8 g), maščob (maščobe imajo hiperurikemijski učinek); skupna vsebnost beljakovin je normalna, vendar z zmanjšano kvoto živalskih beljakovin (razmerje med rastlinskimi in živalskimi beljakovinami je blizu 1:15); zadostna količina vitaminov.

Dieta vključuje alkalne mineralne vode in agrume za izboljšanje izločanja uratov iz telesa.

Hrana se bolniku daje v nerazrezani obliki, pari ali kuhani v vodi. Sadje in zelenjavo uživamo surovo, kuhano ali pečeno.

Skupna količina proste tekočine se poveča na 2,5 litra, če ni kontraindikacij s strani kardiovaskularnega sistema. Priporočljivo je uživanje tekočine v obliki čaja, brusničnega soka, sokov in alkalne mineralne vode. Prehrana je razdeljena, 5-6 krat na dan v majhnih porcijah, pitje med obroki.

1. Kruh in izdelki iz moke: pšenični, rženi kruh, omejeno na listnato pecivo in pecivo.

2. Meso in perutnina: sorte z nizko vsebnostjo maščob, ne več kot 1-2 krat na teden, kuhane. Kuhanje mesa in perutnine vodi do prenosa do 50% purinov, ki jih izdelki vsebujejo, v juho.

3. Ribe: sorte z nizko vsebnostjo maščob, 1-2 krat na teden, kuhane.

4. Mlečni izdelki: mleko, kefir, jogurt, skuta, kisla smetana, mehki sir.

5. Maščobe: maslo, rastlinsko olje.

6. Žita: katera koli v zmernih količinah.

7. Zelenjava: pri kateri koli kulinarični obdelavi je soljena in vložena zelenjava omejena.

8. Sadje in sladke jedi: poljubno sadje in jagode, sveže in v kateri koli kulinarični pripravi; kreme, žele, marmelada, marshmallows.

9. Pijače: šibek čaj, sokovi, sadne pijače, kvass, decokcija šipka, alkalne mineralne vode.

Prepovedano: jetra, ledvice, možgani, jezik, prekajeno meso, konzerve, mastne, soljene, prekajene ribe, ribje konzerve, mesne, ribje, piščančje, gobove juhe, goveja, svinjska in jedilna maščoba, stročnice, kislica, špinača, fige, čokolada, kakav, močan čaj, kava.

Ko se protin kombinira z debelostjo, je predpisana hipokalorična tabela št. 6e (zmanjša se količina pekovskih izdelkov, žitaric, zlahka absorbiranih ogljikovih hidratov in maščob v prehrani).

Lajšanje napadov protina z zdravili

Za lajšanje akutnega napada protinskega poliartritisa se uporablja kolhicin, droga krokusov, ki je močan zaviralec fosfataze in zavira procese delitve celic. Pri uporabi kolhicina je priporočljivo dosledno upoštevati naslednja pravila (Wallace S., Singer J., 1984):

Posamezni odmerek ne sme preseči 2 mg, skupni odmerek pa ne sme preseči 4 mg (najprej 1 mg kolhicina, raztopljenega v 20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida, dajemo vsaj 10 minut);

Če je bolnik dan prej prejel peroralno kolhicin, se tega zdravila ne sme uporabljati intravensko; po intravenskem dajanju polnega odmerka se kolhicin ne sme uporabljati v nobeni obliki vsaj 7 dni;

Pri bolezni ledvic in jeter je treba odmerek kolhicina zmanjšati (za 50 %, če je očistek kreatinina pod 50 ml/min). Če je ta indikator pod 10 ml / min, se kolhicin ne uporablja. Pri starejših bolnikih je pred intravensko uporabo kolhicina priporočljivo preučiti očistek kreatinina;

Upoštevati je treba previdnostne ukrepe, da bi se izognili nevarnosti, da kolhicin pride v bližnja tkiva. Začetek delovanja intravensko danega kolhicina opazimo v 6-12 urah.

Obstaja več režimov uporabe kolhicina:

1) peroralno 0,5 mg vsako uro do olajšanja artritisa ali dokler ni dosežen največji dovoljeni odmerek - 6 mg;

2) 1,0 mg peroralno vsake 3 ure, dokler ni dosežen največji dovoljeni odmerek - 10 mg;

3) varnejša shema:

1. dan - kolhicin peroralno 1 mg 3-krat na dan po obroku;

2. dan - 1 mg zjutraj in zvečer, nato 1 mg na dan.

Izboljšanje običajno nastopi v 12 urah po začetku zdravljenja. Učinek kolhicina je izjemno specifičen pri protinu (pri nobenem drugem artritisu zdravilo nima tako olajšavnega učinka kot pri protinu). Zdravilo je učinkovito pri 90% bolnikov. Najpogosteje je pomanjkanje terapevtskega učinka posledica pozne uporabe zdravila.

Kolhicin povzroča neželene učinke iz prebavil (driska, slabost, redkeje bruhanje), zaradi česar je treba zmanjšati odmerek ali celo ukiniti zdravilo. Driska je lahko trdovratna in boleča, zato se za njeno preprečevanje sočasno s kolhicinom predpisujejo pripravki bizmuta.

Absolutna kontraindikacija za uporabo kolhicina je kombinacija ledvične in jetrne odpovedi, izrazito zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije in ekstrahepatična žolčna obstrukcija.

Pri dolgotrajnem zdravljenju s kolhicinom se lahko razvijeta anemija in levkopenija.

Toksičnost in pogostnost neželenih učinkov nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki se uporabljajo tudi za zdravljenje napadov protina, sta bistveno nižji. Pripravki serije pirazolon (butadion, reopirin, ketazol, fenilbutazon) in indol (indometacin, metindol) so našli široko uporabo v klinični praksi.

Za lajšanje akutnega utičnega artritisa se nesteroidna protivnetna zdravila uporabljajo v velikih odmerkih, vendar jih tudi pri tej uporabi bolje prenašajo kot kolhicin. Poleg tega, če se razvijejo stranski učinki ali intoleranca za eno od teh zdravil, se lahko nadomesti z drugimi in pogosto se doseže izrazitejši terapevtski učinek.

Voltaren se pogosto uporablja za lajšanje napadov protina, ki ga prvi dan predpisujejo 200 mg, nato pa 150 mg / dan. Prednost zdravila je dobro prenašanje in večji klinični učinek s povečanjem odmerka. Voltaren se lahko daje tudi intramuskularno, 3 ml 1-2 krat na dan, kar je še posebej pomembno pri sočasnih boleznih prebavil. Zelo učinkovita je uporaba podaljšanih oblik zdravil: voltaren-retard, metindol-retard itd.

Kar zadeva varnost, ob upoštevanju razvoja neželenih učinkov, zlasti iz prebavil, imajo prednost selektivni zaviralci COX-2 (nimezulid, meloksikam).

Dober učinek uporabe GCS med akutnim napadom je znan že dolgo; ta metoda velja za varno in je indicirana, kadar ni mogoče uporabiti nesteroidnih protivnetnih zdravil ali kolhicina zaradi intolerance na ta zdravila, prisotnosti ledvične odpovedi ali razjede; lezije gastrointestinalnega trakta.

GCS se lahko uporablja v naslednjih možnostih:

1) prednizolon 40-60 mg prvi dan (oblika tablete), čemur sledi zmanjšanje odmerka za 5 mg vsak drugi dan;

2) triamcinolon 60 mg intramuskularno, po potrebi ponovite aplikacijo po 24 urah;

3) metilprednizolon IV 50-150 mg, v hudih primerih pa tudi v obliki majhne pulzne terapije: enkrat 250-500 mg;

4) periartikularno ali intraartikularno (z obvezno izključitvijo septičnega artritisa) dajanje GCS (diprospan, hidrokortizon).

Zdravljenje kroničnega protiničnega artritisa

Pri dolgotrajni terapiji protina, da bi preprečili ponavljajoče se napade poliartritisa, je treba doseči zmanjšanje ravni sečne kisline v plazmi. Zdravljenje protina (dolgotrajno, bazično) se izvaja pri bolnikih s pogostimi (3-4 krat na leto) napadi artritisa, zlasti s kroničnim protinom in nefrolitiazo. Pomembne indikacije za začetek zdravljenja so tudi trdovratna hiperurikemija, tudi z anamnezo enega napada artritisa ali zmanjšanje intervalov med napadi.

Trenutno se uporabljata dve skupini zdravil: urikozurična zdravila, ki povečajo izločanje sečne kisline skozi ledvice, in urikodepresivna zdravila, ki zmanjšajo njeno sintezo.

Alopurinol zavira encim ksantin oksidazo, zaradi česar se prekine cikel biokemičnih reakcij, ki pretvarjajo hipoksantin v sečno kislino. Njegova vsebnost v krvi se zmanjša, hkrati pa se zmanjša tudi urikozurija, zato ni nevarnosti za nastanek uratnih kamnov v sečilih. Zdravilo se lahko uporablja tudi v prisotnosti ledvične patologije (vendar brez hude odpovedi ledvic). Presnovek alopurinola oksipurinol zavira tudi ksantin oksidazo.

Indikacije za uporabo alopurinola so:

Zanesljiva diagnoza kroničnega utičnega artritisa;

Prekomerno izločanje sečne kisline (več kot 800 mg / dan - brez diete in več kot 600 mg - na dieti z nizko vsebnostjo purinov);

Okvara ledvic z zmanjšanjem očistka kreatinina pod 80 ml / min;

Nastanek tofijev v mehkih tkivih in subhondralni kosti;

nefrolitiaza;

Vztrajno zvišanje ravni sečne kisline za več kot 13 mg% pri moških in več kot 10 mg% pri ženskah;

Kontraindikacije za uporabo urikozuričnih zdravil;

Izvajanje citotoksične terapije ali radioterapije za limfoproliferativne bolezni;

Protin, ki ni nadzorovan z urikozuričnimi sredstvi in ​​kolhicinom, se kaže v dolgotrajnih napadih ali nenadzorovani hiperurikemiji;

Identifikacija znakov protinske nefropatije.

Allopurinol je na voljo v tabletah po 0,1 in 0,3 g.

Pri zdravljenju z alopurinolom je treba upoštevati naslednja osnovna načela:

1. Ob akutnem artikularnem napadu ni priporočljivo začeti zdravljenja z alopurinolom, potrebno je ustaviti sklepni sindrom. Če se med zdravljenjem z alopurinolom razvije napad, lahko zmanjšate odmerek in ne prenehate popolnoma jemati zdravila. 2. Za preprečevanje akutnih napadov artritisa, ki se včasih pojavijo na začetku jemanja zdravila, ter pojava alergijskih in hudih neželenih učinkov je priporočljivo začeti zdravljenje z majhnim odmerkom (običajno 100 mg na dan). Odraz pravilne izbire odmerka zdravila je stopnja zmanjšanja ravni hiperurikemije za največ 0,6-0,8 mg% ali 0,1-0,6 mg / dl ali 10% začetnih vrednosti v enem mesecu. terapija.

3. Za preprečitev akutnega napada lahko na začetku jemanja alopurinola uporabimo majhne odmerke kolhicina ali nesteroidnih protivnetnih zdravil.

4. Po prekinitvi alopurinola se raven sečne kisline hitro poveča (v 3-4 dneh).

5. Ne smemo pozabiti, da je med napadom artritisa raven sečne kisline običajno nižja kot v obdobju med napadi, zato so potrebne ponovne študije njene ravni po olajšanju artritisa.

Začetni odmerek zdravila je 50-100 mg / dan, nato se dnevni odmerek poveča za 100 mg in prilagodi na 200-300 mg pri blagih oblikah bolezni in na 400-500 mg pri zmernih in hudih oblikah.

Raven sečne kisline v krvi se začne zniževati 2-3 dni in doseže normalno raven 7-10 dni. Ko se uricemija zmanjša, se odmerek alopurinola zmanjša; stabilna in popolna normalizacija uricemije se običajno pojavi po 4-6 mesecih, nato pa se predpiše vzdrževalni odmerek alopurinola - 100 mg / dan.

Po 6-12 mesecih opazimo zmanjšanje intenzivnosti napadov, mehčanje in resorpcijo tofijev. stalno zdravljenje z alopurinolom. Po dolgotrajnem zdravljenju lahko kronične sklepne manifestacije popolnoma izginejo. Zdravljenje z alopurinolom se nadaljuje več let, skoraj neprekinjeno.

Allopurinol se dobro prenaša; v redkih primerih so možni neželeni učinki:

Alergijske reakcije (srbenje, kožni izpuščaji, alergijski Quinckejev edem, vaskulitis);

Dispeptični pojavi;

Povečana telesna temperatura;

Akutna odpoved ledvic;

agranulocitoza;

Steven-Johnsonov sindrom.

Med zdravljenjem z alopurinolom je treba zagotoviti diurezo v 2 litrih in rahlo alkalno reakcijo urina, da preprečimo nastanek ksantinskih kamnov (ko je urin alkaliniziran, ostaneta hipoksantin in ksantin raztopljena).

Kontraindikacije za uporabo alopurinola:

Huda okvara jeter,

hemokromatoza,

nosečnost,

Otroška starost (razen malignih bolezni s hiperurikemijo).

Tiopurinol je derivat alopurinola v tabletah po 0,1 g.

Zdravilo zavira sintezo sečne kisline, zavira glutamin fosforiboziltransferazo, je enako aktivno kot alopurinol, vendar ga bolniki veliko bolje prenašajo. Uporablja se v dnevnem odmerku 300-400 mg.

Fizioterapevtsko zdravljenje v akutnem obdobju protina je omejeno.

Ultravijolično obsevanje sklepa v eritemskem odmerku, ki se začne čim prej, preden se pojavi oteklina in rdečina sklepa, včasih omogoči prekinitev začetka napada.

Uporabite fonoforezo s kalcijem, difenhidraminom; iontoforeza z litijem; refleksologija, akupresura, transkranialna stimulacija opioidnih struktur.

Fizioterapevtsko zdravljenje v obdobju med napadi protina vključuje uporabo diatermije, blata in parafina. Fonoforeza s hidrokortizonom ima izrazit protivnetni učinek. Hidrokortizon, ki ga prejmemo s postopkom, zaradi svojega imunosupresivnega delovanja pomaga oslabiti vnetni proces, okrepiti lokalni krvni in limfni obtok ter pospešiti odstranjevanje uratnih kristalov iz prizadetih tkiv. Fonoforeza s hidrokortizonom prav tako pomaga izboljšati delovanje ledvic, odstraniti urat iz telesa in zmanjšati njegovo raven v krvi. Potek zdravljenja je 6-8 postopkov.

Toplotna terapija (aplikacije blata, parafina, ozokerita, kombinacija blatnih aplikacij z induktotermijo) prispeva k znatnemu izboljšanju delovanja sklepov, zmanjša bolečino in vnetne procese v periartikularnih tkivih, zmanjša vsebnost urata v njih.

Toplotna obdelava je še posebej učinkovita, kadar se kronični protinski poliartritis kombinira z osteoartritisom in deformacijami sklepov. Potek zdravljenja je 6-8 postopkov.

Pri kompleksnem zdravljenju je priporočljivo izvajati balneoterapijo, uporabljati radon, vodikov sulfid, jod-brom natrijev klorid.

Balneoterapija pri bolnikih s protinom se izvaja v obdobju med napadi. Balneoterapija pomaga izboljšati mikrocirkulacijo, ima urikozurični učinek, izboljša trofizem tkiv in sinovialnih membran, izboljša prekrvavitev tkiv prizadetih sklepov. To pa pomaga odstraniti soli sečne kisline iz sinovialnih membran in tkivnih depojev. Pod vplivom balneoterapije se zmanjša vnetje v sklepih, zmanjša se aktivnost lizosomskih encimov, poveča se delovanje jeter in ledvic, izboljšajo se kazalniki presnove purinov in lipidov.

Radonske kopeli. Glavni aktivni dejavnik pri jemanju radonskih kopeli je (rentgensko sevanje. Radon prodre v telo skozi kožo in pljuča, kar povzroči notranje obsevanje telesa. Produkti razpada radona se odlagajo na kožo pacienta, nastane aktivna obloga, ki prenaša zunanje obsevanje kože normalizira presnovo urinarnih kislin, izboljša delovanje jeter, blagodejno vpliva na presnovo lipidov, normalizira krvni tlak in izboljša prekrvavitev v tkivih prizadetih sklepov.

Radonske kopeli imajo analgetični, pomirjevalni in protivnetni učinek. Radonske kopeli so predpisane s koncentracijo radona 1,5 kBq/l, temperaturo 36-37 ° C, ki trajajo 10-15 minut dva dni zapored, sledi dan odmora ali tri dni zapored, 4 ali 5 kopeli. na teden; potek zdravljenja - 12-14 kopeli.

Kopeli z vodikovim sulfidom. Poseben učinek teh kopeli je posledica vodikovega sulfida, ki vstopa predvsem skozi kožo. Vodikov sulfid pozitivno vpliva na jetra, kar vpliva na stanje purina in druge vrste metabolizma. Vodikove sulfidne kopeli izboljšajo mikrocirkulacijo, trofične procese v sklepnih tkivih, izboljšajo prehrano hrustanca, zmanjšajo raven sečne kisline v krvi in ​​imajo urikozurični učinek. Vodikove sulfidne kopeli so predpisane s koncentracijo 50-100 mg / l, temperaturo 36-37 ° C, trajanje 10-15 minut, dva dni zapored, ki ji sledi dan odmora; potek zdravljenja - 10-12 postopkov.

Jod-brom natrijev klorid kopeli delujejo na telo preko kožnih receptorjev. Elementa v sledovih jod in brom, ki tvorita depo v koži, delno prodreta v humoralno okolje telesa. Kot del različnih encimskih sistemov vplivajo na presnovne procese. Natrijev klorid, ki je glavna mineralna sestavina jod-brom-klorid-natrijevo-lava kopeli, pospešuje prodiranje joda in broma v telo. Jod-bromne kopeli pozitivno vplivajo na živčni, kardiovaskularni, simpatoadrenalni in hipofizno-nadledvični sistem, stabilizirajo membrane hepatocitov, izboljšajo delovanje ledvic, povečajo izločanje urata, zmanjšajo raven urata v krvi in ​​normalizirajo presnovo lipidov. Jod-bromne kopeli, ki imajo protivnetni, antitoksični in baktericidni učinek, spodbujajo hitro čiščenje in brazgotinjenje tofusov, bolniki pa jih dobro prenašajo. Bolečina hitro popusti, zmanjšajo se tofi in znaki vnetja.

Jod-bromne kopeli so indicirane za bolnike s protinom v remisiji, pa tudi pri kombinaciji protina s hipertenzijo 1-2 stopnje, debelostjo, urolitiazo, boleznijo koronarnih arterij, ki ni višja od razreda II brez motenj srčnega ritma. Jod-bromne kopeli so predpisane z vsebnostjo natrijevega klorida 20 g / l, joda - 10 g / l, broma - 25 g / l; temperatura kopeli - 37 ° C, trajanje postopka - 10-15 minut, dva dni zapored, ki mu sledi dan odmora. Če kopeli dobro prenašajo, bolniki dobijo 5 kopeli na teden, za potek zdravljenja 10-12 kopeli.

Jod-bromne kopeli v kombinaciji s fonoforezo s hidrokortizonom se uporabljajo za zdravljenje protina v fazi nepopolne remisije; fonoforeza s hidrokortizonom v tem primeru zmanjša tveganje za poslabšanje med zdravljenjem, zmanjša aktivnost vnetja in izboljša funkcionalno stanje sklepov.

Kontraindikacije za različne vrste kopeli so:

Akutni napad protina;

Faza nepopolne remisije;

Okvarjeno delovanje ledvic in jeter;

kronični hepatitis;

Žolčni kamni in urolitiaza.

Bolniki s protinom so podvrženi plazmaferezi - 3-4 seje vsakih 6 mesecev.

Ocena učinkovitosti terapije je določena z zmanjšanjem ravni sečne kisline v krvnem serumu, zmanjšanjem pogostnosti napadov protina, resorpcijo tofijev, odsotnostjo napredovanja urolitiaze in zmanjšanjem potrebe po nesteroidnih protivnetnih zdravilih. , kolhicin in kortikosteroidi.

Napoved protiničnega artritisa je na splošno ugodna. Naslednji dejavniki se štejejo za neugodne prognostične dejavnike:

Razvoj bolezni pred starostjo 30 let;

Vztrajna hiperurikemija več kot 0,6 mmol / l;

Vztrajna hiperurikozurija več kot 1100 mg / dan;

Prisotnost urolitiaze v kombinaciji z okužbo sečil;

Progresivna nefropatija, zlasti v kombinaciji z diabetesom mellitusom in arterijsko hipertenzijo.

Urolitiaza se razvije v 20-50% primerov, odpoved ledvic pa je vzrok smrti v 18-25% primerov.

Za podrobnejše informacije sledite povezavi

Preberite več o zdravljenju protina

Posvetovanje o zdravljenju s tradicionalno orientalsko medicino (akupresura, manualna terapija, akupunktura, zeliščna medicina, taoistična psihoterapija in druge metode zdravljenja brez zdravil) se izvaja v osrednjem okrožju Sankt Peterburga (7-10 minut hoje od Vladimirske/Dostojevske). metro postaja), z 9.00 do 21.00, brez kosil in ob vikendih.

Že dolgo je znano, da najboljši učinek pri zdravljenju bolezni dosežemo s kombinirano uporabo »zahodnih« in »vzhodnih« pristopov. Čas zdravljenja se znatno skrajša, zmanjša se verjetnost ponovitve bolezni. Ker »vzhodni« pristop poleg tehnik, namenjenih zdravljenju osnovne bolezni, posveča veliko pozornosti »čiščenju« krvi, limfe, krvnih žil, prebavnega trakta, misli itd. - pogosto je to celo nujen pogoj.

Svetovanje je brezplačno in vas k ničemer ne obvezuje. na njem Vsi podatki iz vaših laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod so zelo zaželeni v zadnjih 3-5 letih. Če porabite le 30-40 minut svojega časa, boste spoznali alternativne metode zdravljenja, se naučili Kako lahko povečate učinkovitost že predpisane terapije?, in kar je najpomembneje, o tem, kako se lahko z boleznijo borite sami. Morda boste presenečeni, kako logično bo vse strukturirano in razumevanje bistva in razlogov - prvi korak k uspešni rešitvi problema!

Protin je bolezen, pri kateri se v sklepih odlagajo soli sečne kisline. Najpogostejša metoda za diagnosticiranje odstopanj je rentgen. Z njegovo pomočjo je mogoče prepoznati destruktivni proces v hrustancu, na primer simptom "udarca", za katerega je značilno nastajanje številnih nodularnih tvorb (tophi) in drugih okvar kosti. Večina znakov protina se pojavi na rentgenskih slikah.

Protični artritis zgornjih okončin ima podobne simptome kot revmatoidni artritis, zato je obolenji težko razlikovati.

Protin: kaj so vzroki in simptomi?

Protinski artritis se pojavi, ko:

• motnje presnove purinskih baz, ki so povezane s prekomerno porabo živil, ki vsebujejo purin;
• genetska nagnjenost k bolezni;
• bolnik ima srčno popuščanje, hemoblastozo, hormonske patologije;
• motnje v delovanju izločevalnega sistema.

Manifestira se v obliki nenadnih akutnih napadov, ki se pojavijo v 3-10 dneh in nato nenadoma izginejo. Njihov pojav izzovejo:

• poškodbe sklepov;
• okužbe;
• uživanje alkohola, mastne in ocvrte hrane;
• hipotermija.

Pogosteje se bolezen čuti ponoči. Če pride do odstopanja, se pojavijo naslednji simptomi:

• bolečine v poškodovanem sklepu;
• visoka temperatura: 38-39 stopinj Celzija;
• oteklina na mestu sklepa dobi modri odtenek.

Rentgen kot ena od diagnostičnih metod

Rentgenski žarki pomagajo natančno določiti vrsto bolezni. Ta vrsta diagnoze je ena najbolj natančnih, saj nobena druga metoda ne more dati specifične klasifikacije bolezni. Na primer, med poslabšanjem se raven urata močno zmanjša - vsi gredo v oboleli sklep, zato krvni test ne more več določiti protina.

Rentgenski znaki protina

Glavni znak, ki pomaga potrditi protinski artritis, je "znak udarca". Na rentgenskem slikanju je ta patologija videti kot cistična tvorba, ki se nahaja na robu kosti z jasnimi mejami. Več kot je kalcijevih vključkov v tumorjih, bolje so vidni na fotografijah. Ta diagnostična tehnika identificira tudi druge radiološke znake:

• razširitev sklepa zaradi odlaganja sečne kisline;
• spremembe v končnih delih kosti.

Z bolezen, ki se pojavi zaradi kršitve presnove purinskih baz v telesu.

• V 40% primerov je kombinirana z boleznijo odlaganja kalcijevega fosfata (kot dodaten dejavnik v korist bolezni presnovnih motenj).
• Protinski artritis - artropatija z odlaganjem kristalov urata v sklepu in zunaj sklepa (na primer v ledvicah)
• Manifestira se pri 10% bolnikov s hiperurikemijo (raven sečne kisline nad 6,4 mg/dl, pri 20-25% moške populacije, zlasti v uspešnih državah)
• Moški so prizadeti 20-krat pogosteje kot ženske
• Starost manifestacije protina: po 40. letu (pri ženskah po menopavzi)
• V 60% primerov bolezen prizadene metatarzofalangealne sklepe palca (protin na nogah)
• Pogosto prizadene tudi gleženj (protični artritis gležnja), kolenski sklep in metakarpofalangealni sklep palca.
• Ta presnovna bolezen temelji na neravnovesju med nastajanjem in izločanjem sečne kisline.
• Ko serumske koncentracije dosežejo mejo topnosti, se kristali urata oborijo v tkivih
• Fagocitoza kristalov urata z levkociti
• Apoptoza s sproščanjem encimov in mediatorjev, ki povzročajo poškodbe sklepov.

Primarna (družinska) hiperurikemija:

• Frekvenca je 90-95%
• Okvara encimov poslabša izločanje sečne kisline ali prekomerno proizvodnjo sečne kisline
• Kršitev diete za protin.

Sekundarna hiperurikemija:

• odpoved ledvic
• Bolezni s kopičenjem visokih ravni purinskih derivatov (mieloproliferativne in limfoproliferativne bolezni)
• Uporaba citostatikov in diuretikov
• psoriaza
• Endokrine motnje (npr. hiperparatiroidizem)
• Pitje alkohola.

Akutni protin:

• sprožilni dejavniki vključujejo prekomerno uživanje tekočine in hrepenenje po hrani (»lakota in prenajedanje«) ter stres.

CT in MRI diagnostika protiničnega artritisa

Izbirne metode

• Rentgenski pregled v dveh projekcijah

Kaj bo pokazal rentgenski pregled protiničnega artritisa?

• Zgodnji stadij ali akutni protin: asimetrično otekanje mehkih tkiv v predelu sklepa.
• Pozna stopnja protina: latentni potek 4-6 let v primerih neustreznega zdravljenja protina
• (Peri-)artikularna, dobro definirana erodirana lezija, pogosto s sklerotičnimi robovi
• Previsni rob je lahko prisoten brez pomembne osteoporoze
• Sekundarne degenerativne spremembe v sklepih med boleznijo
• Odsotnost periartikularne osteopenije
• Možna kombinacija s hondrokalcinozo.
• Tophi: vnetne lezije v mehkem tkivu, obdane s kristali urata
• Kalcifikacije v poškodovanih ledvicah
• Stiloidni tofi: stiloidna reakcija pokostnice
• Kostni tofi: dobro definirana okrogla osteolitična lezija s sklerotičnim obročem ali brez njega.

Napredovali protin. Rentgenski pregled roke pokaže izrazite protinske spremembe na sredinecu. Obrobna erozija in oteklina mehkega tkiva okoli metakarpofalangealnega sklepa kazalca. V drugi metakarpalni kosti je prepoznana "konica". Hondrokalcinoza sklepnega diska distalnega radioulnarnega sklepa. Destrukcijo zaznamo v distalnem radioulnarnem sklepu. V distalnem delu ulne se vizualizira cistična destrukcija

Pacient z nameščeno protin. Rentgenski pregled stopala pokaže erozivne spremembe medialnega dela glavice prve metatarzalne kosti z degenerativnimi spremembami, kar kaže poleg haluks valgusa na prisotnost protina.

a-c Tipični znaki lezije velikega prsta pri bolniku s protinom: a ) Oteklina mehkega tkiva okoli metatarzofalangealnega sklepa, povezana s protinom; b ) Radioprosojno območje v glavici prve metatarzalne kosti, ki je posledica nastanka protinske lezije v kostnem mozgu, kot tudi zmernih kostnih izrastkov v medialnem delu; c) očitna erozija; d ) Slika v obliki "helebarde" z razširjenimi tofi; e ) Hudo protinsko uničenje metatarzofalangealnega sklepa s sploščitvijo sklepnih površin v obliki krožnika in pikastim protinskim žariščem na proksimalni falangi.

Kaj bo pokazal ultrazvok sklepov pri protinu?

• Hiperehogeni protinski vozli (tofi) v mehkih tkivih
• Centralno akustično senco tvori centralno nameščen kristal.

Kaj bodo MRI slike sklepov pokazale za protin

• Pri bolnikih z neznano osnovno boleznijo je MRI nujna za izključitev malignega procesa
• Predoperativni pregled za boljšo oceno obsega tofusov in njihovega odnosa do sosednjih anatomskih struktur
• Tophi imajo heterogeno intenziteto signala, po možnosti hipointenzivno na T2-uteženem zaporedju
• Uratni kristali imajo nizko intenzivnost signala.
• Mehko tkivo: zmerno povečanje intenzivnosti MR signala na T1-uteženi sliki
• Večja izboljšava intenzivnosti signala na T2-uteženih slikah
• Izrazito kopičenje kontrastnega sredstva.

Klinične manifestacije

Klinična klasifikacija razlikuje štiri stopnje:

• Asimptomatska hiperurikemija (veliko pogostejša kot očiten protin).
• Akutni protin.
• Interiktalna faza (interval med dvema napadoma protina).
• Kronični protin s tvorbo tofijev (protinska lezija) in nepopravljivimi spremembami v sklepu.

Akutni protin:

• nenaden napad, ki se pogosto pojavi ponoči, zelo boleč artritis, ki prizadene en sklep
• Rdečica
• Lokalno zvišanje temperature
• otekanje
• Splošni znaki vnetnega procesa (zvišana telesna temperatura, levkocitoza, povečana ESR).

Kronični protin:

• bolečine v predelu sklepov
• Protinski tofi
• Dandanes se redko pojavlja (pri bolnikih z neustreznim zdravljenjem).

Metode zdravljenja

Dietna terapija: hujšanje, nizkopurinska dieta za protinski artritis sklepov, izogibanje uživanju alkohola

Terapija z zdravili je namenjena zdravljenju zgornjih simptomov protina: NSAID in kolhicin v akutni fazi;

Dolgotrajno zdravljenje z urikostatiki, pa tudi z zdravili, ki spodbujajo izločanje sečne kisline.

Potek in prognoza

• Ugodna prognoza z ustreznim preprečevanjem in zdravljenjem simptomov protina
• Nezdravljen ali neustrezno zdravljen protinski artritis lahko povzroči poslabšanje simptomov in kronično poškodbo sklepov in ledvic.

Kaj bi lečeči zdravnik želel vedeti

• Resnost poškodb sklepov
• V nekaterih primerih potrditev predhodne diagnoze.

Katere bolezni imajo simptome, podobne protiničnemu artritisu?

Psevdogout

Analiza sinovialne tekočine

Brez povečanja koncentracije sečne kisline

Običajno ni erozivnih sprememb

Akutni artritis, ki prizadene en sklep/oligoartritis

Klinične manifestacije, brez povečanja koncentracije sečne kisline

Periostitis in kostne trne pri seronegativni spondiloartropatiji

Erozivne spremembe običajno niso jasno definirane

Aktivni osteoartritis (prvi metatarzofalangealni sklep)

Brez erozivnih sprememb

Manjša oteklina mehkega tkiva (prvi metatarzofalangealni sklep)

Napačna razlaga lezije kot znak aktivnega osteoartritisa ali akutnega artritisa, ki vključuje en sam sklep, namesto akutnega protiničnega artritisa.

Protin je bolezen, povezana z motnjo presnove purinov, za katero je značilno povečanje sečne kisline v krvi (hiperurikemija) in odlaganje urata v sklepnih in/ali periartikularnih tkivih, ledvicah in drugih organih. Odkrivanje hiperurikemije ni dovolj za postavitev diagnoze, saj ima le 10 % posameznikov s hiperurikemijo protin.

Po epidemioloških študijah normalna koncentracija sečne kisline v krvi pri moških ne presega 0,42 mmol / l, pri ženskah - 0,36 mmol / l. Prevalenca hiperurikemije v populaciji se giblje od 4 do 12 %, s pomembno težnjo k povečanju s starostjo, zlasti pri ženskah. Protin prizadene približno 0,1 % prebivalstva. Večina bolnikov (80–90 %) je srednjih let ali starejših z anamnezo asimptomatske hiperurikemije 20–30 let. Moški trpijo za protinom 20-krat pogosteje. Pred menopavzo ženske redko zbolijo, verjetno zaradi vpliva estrogena na izločanje sečne kisline. Akutni napad protina pri mladostnikih je redko opažen.

ETIOLOGIJA

Kopičenje odvečne sečne kisline v krvi je lahko posledica bodisi njene visoke produkcije (povečana sinteza endogenih purinov), bodisi majhnega izločanja ali kombinacije teh mehanizmov. Obstaja primarni in sekundarni protin. Sekundarna oblika vključuje protin, ki se razvije ob predpisovanju različnih zdravil.

HIPERPRODUKCIJA SEČNE KISLINE

Viri sečne kisline so purinske baze adenin in gvanin. Obstajata dve vrsti hiperprodukcije sečne kisline.

Primarna prekomerna proizvodnja je povezana z okvarami v encimskem sistemu za sintezo sečne kisline. Do danes je bila dokazana prisotnost dveh takih okvar: pomanjkanje hipoksantin-gvanin fosforibozil transferaze in povečana aktivnost riboza fosfat pirofosfokinaze. Te encime nadzirajo geni, povezani s kromosomom X, zato pride do primarne čezmerne proizvodnje samo pri moških. Ko s hrano vstopi v telo presežna količina substratov za tvorbo purinov, se začne hiperprodukcija sečne kisline. Veliko purinov najdemo v sardonih, sardinah, mastnem mesu, ledvicah, jetrih in mesnih izvlečkih ter suhem vinu.

Sekundarna hiperprodukcija je posledica povečanega razpada celic med hemoblastozo, paraproteinemijo, kronično hemolizo, protitumorsko kemoterapijo, značilna pa je tudi za posameznike, ki zlorabljajo alkohol. Hiperurikemija pogosto spremlja psoriazo, čeprav se klinične manifestacije protina redko razvijejo.

ZMANJŠANO IZLOČANJE SEČNE KISLINE

Običajno se približno 60-70 % sečne kisline izloči skozi ledvice, preostanek pa skozi črevesje in kožo. Izločanje urata skozi ledvice vključuje štiri stopnje: glomerularno filtracijo, reabsorpcijo 95% filtrirane sečne kisline, izločanje v proksimalnih tubulih in reabsorpcijo 40-44% sečne kisline. Posledično se z urinom izloči le 8-12 % prvotno filtrirane sečne kisline, kar je 400-600 mg/dan. Motnje izločanja so lahko posledica kristalizacije uratov v ledvicah v ozadju povečanega njihovega izločanja (več kot 800 mg / dan) s primarno hiperprodukcijo sečne kisline. V teh primerih se razvije uratni tubulointersticijski nefritis. Zmanjšanje ledvičnega izločanja uratov opazimo tudi pod vplivom diuretikov, alkohola, majhnih odmerkov acetilsalicilne kisline, aminofilina, diazepama, difenhidramina, dopamina, zdravil, ki vsebujejo kofein, vitaminov B 12 in C, svinca. Znani so epidemični izbruhi "svinčevega protina", ki jih povzroča zastrupitev s kovinami zaradi uporabe svinčenih barv, uživanja nadomestkov alkohola, ki vsebujejo ta element itd.

PATOGENEZA

NALOGI URATNIH KRISTALOV

Do prenasičenja plazme z urati pride, ko koncentracija sečne kisline preseže 0,42 mmol/l, vendar do kristalizacije sečne kisline ne pride dolgo časa, verjetno zaradi protiučinka neidentificirane solubilizacijske sposobnosti plazme. Z nižanjem temperature je kristalizacija lažja, zato nastajajo uratne usedline predvsem na slabo prekrvavljenih mestih (ligamenti, hrustanec).

AKUTNI ARTRITIS PROTINA

Patogeneza akutnega protinskega artritisa je predstavljena na sliki. 52-1. Zaradi kristalizacije sečne kisline se v sinovialni plasti in hrustancu tvorijo mikrotofi (skupine kristalov). Zaradi poškodbe, povišane temperature v sklepu ali spremembe koncentracije sečne kisline v krvi ali sinovialni tekočini se mikrotofi uničijo in kristali se sprostijo v sklepno votlino. Sinovialne celice proizvajajo citokine: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-γ, ki delujejo kot kemoatraktanti za nevtrofilce. Imunoglobulini in komponente komplementa opsonizirajo urate, spodbujajo fagocitno aktivnost nevtrofilcev.

POŠKODBE LEDVIC

Pri pH urina nad 7 se sečna kislina popolnoma disociira, pri nevtralnih vrednostih disociira za polovico, pri pH manj kot 5 pa praktično ne disociira. Pri sproščanju več kot 1100 mg / dan sečne kisline se urolitiaza razvije pri 50% bolnikov. Poleg tega se lahko kristali sečne kisline odlagajo v intersticijsko tkivo ledvic in povzročijo intersticijski utični nefritis, kar vodi v razvoj sekundarne hipertenzije.

PATOMORFOLOGIJA

V sklepih med akutnim napadom protina se odkrijejo kristali urata v obliki mikrotofa, ki med artroskopijo spominja na vre. Tofi v tkivih so usedline urata, obdane z granulomatoznim tkivom, ki vsebuje večjedrne velikanske celice. V nekaterih primerih lahko tofi postanejo kalcificirani.

Kamni v sečilih so po sestavi pogosto uratni, vendar v 10-12% vsebujejo primesi kalcijevega oksalata ali fosfata. V intersticijskem tkivu ledvic prevladujejo usedline natrijevega urata monohidrata, v lumnu zbirnih kanalčkov pa kristali sečne kisline. Možne so atrofične spremembe v ledvičnih tubulih in odlaganje lipofuscina v tubulnem epiteliju.

KLINIČNA SLIKA

Klinično sliko protina sestavljajo poškodbe sklepov, tofi in poškodbe ledvic (intersticijski nefritis in nefrolitiaza). Pogosto se odkrijejo debelost, hiperlipidemija, motnje presnove ogljikovih hidratov, hipertenzija in koronarna arterijska bolezen.

ASIMPTOMATSKA HIPERURICEMIJA

Asimptomatska hiperurikemija je stanje, za katero so značilne povišane ravni sečne kisline v krvi brez kliničnih znakov odlaganja kristalov (tj. brez artritisa, tofusov ali poškodbe ledvic).

AKUTNI ARTRITIS PROTINA

Značilno klinično sliko predstavlja nenaden artritis s hudo bolečino v sklepih. Bolezen sprožijo poškodbe, telesna aktivnost, savnanje, čustveni stres, sprememba prehrane (prenajedanje in post), pitje alkohola, krvavitev, okužba, operacija in uporaba zdravil (najpogosteje tiazidnih diuretikov, kemoterapevtikov proti raku). Pogosteje je prizadet en sklep spodnjih okončin, pri 50% bolnikov je prizadet prvi metatarzofalangealni sklep. Vnetje komolčnih in zapestnih sklepov je manj pogosto; distalni interfalangealni sklepi so pogosteje prizadeti v ozadju obstoječega osteoartritisa; kolčni sklepi običajno niso prizadeti. Pogosteje se napadi protina pojavijo ponoči in se pojavijo s hitrim povečanjem eritema in temperature okoli sklepa, njegovega otekanja in bolečine. Vnetje se lahko razširi na okoliška mehka tkiva in tvori klinično sliko vnetja podkožja ali flebitisa. Hude primere spremlja povišanje telesne temperature. Običajno traja napad nekaj dni, redkeje več tednov. Po napadu se deformacije sklepov ne pojavijo. Zgoraj opisane značilnosti protina so specifične in pomembne za pravilno diagnozo.

MEDATIČNO OBDOBJE

Interiktalno obdobje se začne po koncu napada in traja do naslednjega akutnega napada. Pri 60% bolnikov se ponavljajoči napadi pojavijo v prvem letu bolezni. V tipičnih primerih se v interiktalnem obdobju bolniki ne pritožujejo, če pa bolnik ni zdravljen, je vsak naslednji napad hujši, interiktalno obdobje pa se skrajša. Nekateri bolniki hitro razvijejo kronični protinski artritis, skoraj brez remisij.

KRONIČNI ARTRITIS PROTINA

Kronični protinski artritis (kronični tofi) se pojavi, če se ne zdravi, in velja za zadnjo stopnjo protina. Zanjo je značilna tvorba tofujev – skupkov uratnih kristalov, obdanih z vnetnimi celicami in fibroznimi masami. Tofi so goste, gibljive tvorbe belkasto rumenkaste barve, iz katerih se ob razjedi sprošča kredasta vsebina.

Lokalizacija tofusov: subkutano ali intradermalno v predelu prstov na rokah in nogah, kolenskih sklepih, komolcih, ušesih, čeprav se tofi lahko tvorijo skoraj na vseh delih telesa in v notranjih organih. Pri ženskah po menopavzi se tofi pogosto nahajajo na območju Heberdenovih vozlov. Včasih pride do razjede kože nad tofi s spontanim sproščanjem vsebine v obliki pastozne bele mase.

Zgodnji pojav tofusov opazimo: pri nekaterih oblikah juvenilnega protina, pri starejših ženskah, ki jemljejo diuretike, pri mieloproliferativnih boleznih in nekaterih boleznih ledvic, ki vodijo do hude hiperurikemije.

POŠKODBE LEDVIC

Okvara ledvic se lahko pojavi v kateri koli fazi bolezni in se kaže z nefrolitiazo in tubulointersticijskim nefritisom. Z nefritisom se odkrije zmerna proteinurija, zmanjšanje relativne gostote urina, razvoj hipertenzije in nefrolitiaze. Motene so predvsem funkcije tubulov. V 10% primerov se razvije končna stopnja kronične ledvične odpovedi. Pri akutni obstruktivni nefropatiji sečne kisline (blokada tubulov s kristali urata) se lahko razvije ledvična različica akutne odpovedi ledvic.

LABORATORIJSKE IN INSTRUMENTALNE ŠTUDIJE

Splošni krvni test med akutnimi napadi razkriva levkocitozo s premikom v levo in povečanjem ESR.

Biokemični krvni test razkrije povečano raven sečne kisline v serumu.

Študijo izločanja sečne kisline opravimo po 3-dnevni dieti z izključitvijo živil, bogatih s purini (meso, mesne juhe, perutnina, ribe, stročnice, ovsena kaša, čaj, kava, kakav, alkohol, pivo). Določi se količina dnevnega urina, pH, koncentracija sečne kisline in kreatinina v urinu in krvnem serumu. Običajno se sprosti 300-600 mg/dan sečne kisline.

Pri analizi sinovialne tekočine, pridobljene iz prizadetega sklepa, se odkrije povečanje vsebnosti levkocitov do 10-60 × 10 9 / l s prevlado nevtrofilcev. Diagnostično pomembno je odkrivanje igličastih kristalov urata, ki se nahajajo znotraj celice, in dvolomne svetlobe pri pregledu s polarizacijskim mikroskopom.

Kristale sečne kisline najdemo v vsebini tofijev. Pri izvajanju histološkega pregleda tkiva tophi vzorcev ne smemo fiksirati s formaldehidom, da preprečimo raztapljanje kristalov urata.

Rentgenski posnetki kosti razkrijejo znotrajkostne cistaste tvorbe različnih velikosti, ki jih povzročajo tofi, ki se lahko nahajajo v sklepu, ob njem in celo na daljavo. Hude erozije v subhondralnem območju kosti ali ciste podobne tvorbe z jasnimi obrisi (simptom "punkcije") redko opazimo pri protinu. Bolj značilna je sčasoma destrukcija subhondralnega dela kosti (intraartikularna osteoliza), epifize in dela diafize. Redko najdemo periartikularno osteoporozo in kostno ankilozo. Rentgenske spremembe najpogosteje najdemo v sklepih stopal (predvsem v sklepih palcev) pa tudi rok.

DIAGNOSTIKA

KRITERIJI ZA RAZVRSTITEV

Za postavitev diagnoze se uporabljajo klasifikacijski kriteriji, ki so jih razvili Wallace et al.

A. Prisotnost značilnih kristalov sečne kisline v sklepni tekočini.

B. Prisotnost tofijev, vsebnost kristalov sečne kisline v katerih se potrdi kemično ali s polarizacijsko mikroskopijo.

IN. Prisotnost 6 od 12 spodaj navedenih simptomov:

1. Zgodovina več kot enega napada akutnega artritisa

2. Vnetje sklepov doseže svoj maksimum 1. dan bolezni

3. Monoartritis

4. Hiperemija kože nad prizadetim sklepom

5. Oteklina in bolečina v prvem metatarzofalangealnem sklepu

6. Enostranska lezija prvega metatarzofalangealnega sklepa

7. Enostranska poškodba sklepov stopala

8. Sum na tophi

9. Hiperurikemija

10. Asimetrično otekanje sklepov

11. Subkortikalne ciste brez erozij (radiografija)

12. Negativni rezultati kulture sinovialne tekočine

Šest ali več kliničnih kriterijev je bilo ugotovljenih pri 88 % bolnikov s protinom, pri manj kot 3 % bolnikov s septičnim artritisom in pri 11 % bolnikov s pirofosfatno artropatijo.

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA

Psevdogout (bolezen odlaganja kristalov kalcijevega pirofosfata (artropatija kalcijevega pirofosfata)) je dobil ime zaradi zunanje podobnosti s protinom. Diferencialna diagnoza temelji na primerjavi fizikalno-kemijskih podatkov kristalov: urati so rentgensko negativni, imajo pod mikroskopom igličast videz in imajo lastnost dvolomnosti v polarizacijskem mikroskopu. Kristali kalcijevega pirofosfata so rentgensko pozitivni (vidni so na rentgenskih posnetkih sklepov, najpogosteje kolena in zapestja, v obliki pikčastih črt, vzporednih s sklepno špranjo), pod mikroskopom imajo klinasto obliko in se ne imajo lastnost dvolomnosti. Sekundarna pirofosfatna artropatija se pojavi pri hiperparatiroidizmu, hemokromatozi, hemosiderozi, Wilson-Konovalovi bolezni.

Bolezen bazičnega odlaganja kristalov kalcijevega fosfata se ne kaže predvsem kot artritis, ampak kot kalcificirani tendonitis in burzitis. Diagnoza mora temeljiti na identifikaciji odkritih kemičnih spojin: kristali bazičnih kalcijevih fosfatov, za razliko od pirofosfatov in uratov, nimajo značilnih optičnih lastnosti. Za presejalno diagnostiko bazičnih kristalov kalcijevega fosfata priporočamo barvanje z alizarinsko rdečim barvilom, vendar sta občutljivost in specifičnost metode nizki.

V nekaterih primerih protin posnema klinično sliko osteoartritisa ali revmatoidnega artritisa, zato sta določitev sečne kisline v krvnem serumu in preiskava sinovialne tekočine s polarizacijsko mikroskopijo potrebna elementa pri diferencialni diagnozi artritisa.

Izobraževanje pacientov:

neeliminacija dejavnikov tveganja za poslabšanje artritisa: hujšanje, izogibanje uživanju alkohola;

podrobne informacije o naravi kliničnih manifestacij akutnega protinskega artritisa in posledicah nenadzorovane hiperurikemije;

potreba po hitrem lajšanju akutnega protiničnega artritisa (vedno imejte s seboj učinkovito nesteroidno protivnetno zdravilo);

informacije o stranskih učinkih zdravljenja z zdravili.

Dieta. Nizkokalorična prehrana z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov z vključitvijo polinenasičenih maščobnih kislin vodi do zmanjšanja ravni sečne kisline.

Taktika zdravljenja akutni urični artritis in zapleti, povezani s hiperurikemijo, so različni.

ZDRAVLJENJE AKUTNEGA PROTINSKEGA ARTRITISA

Za lajšanje akutnega napada protina se uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila, kolhicin in GC (lokalno in sistemsko).

Zdravljenje je treba začeti čim prej, po možnosti v 24 urah po pojavu artritisa.

Nesteroidno protivnetno zdravila

Če ni kontraindikacij, so zdravilo izbire nesteroidna protivnetna zdravila v polnih terapevtskih odmerkih: indometacin (25-50 mg 4-krat na dan), naproksen (500 mg 2-krat na dan), diklofenak (25-50 mg 4-krat na dan). , nimesulid (100 mg 2-krat na dan).

Med nesteroidnimi protivnetnimi zdravili niso ugotovili razlik v učinkovitosti.

NSAID so pri bolnikih z dolgotrajnim akutnim artritisom učinkovitejši od kolhicina.

Pri bolnikih s srčno-žilnimi dejavniki tveganja uporaba selektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil ni priporočljiva zaradi povečanega tveganja za žilne zaplete.

Kolhicin

Kolhicin se redko uporablja zaradi visoke pojavnosti neželenih učinkov (driska, slabost).

Kolhicina ne smemo predpisovati bolnikom s hudimi okvarami ledvic, prebavil ali srčno-žilnega sistema, saj se tveganje za hude stranske učinke poveča.

Potencialne indikacije: nesteroidna protivnetna zdravila so neučinkovita ali pa imajo kontraindikacije (npr. zdravljenje z varfarinom) za njihovo uporabo.

Taktika uporabe.

n0,5-0,6 mg peroralno vsako uro do olajšanja artritisa ali pojava neželenih učinkov ali dokler ni dosežen največji dovoljeni dnevni odmerek (6 mg) ali 1. dan - 3 mg (1 mg 3-krat po obroku), na 2. dan - 2 mg (1 mg zjutraj in zvečer), nato pa 1 mg/dan.

nV nekaterih primerih (zlasti pri poslabšanju protina v pooperativnem obdobju) se kolhicin uporablja intravensko (v 10-20 minutah se ne daje več kot 3 mg v 10-20 ml fiziološke raztopine). Intravensko dajanje kolhicina lahko povzroči hude toksične reakcije (mielosupresija, odpoved ledvic, intravaskularna hiperkoagulacija, hepatonekroza, hipokalcemija, konvulzije, srčno popuščanje).

nZa preprečevanje poslabšanja artritisa na začetku antihiperurikemijske terapije - 0,5-1,5 mg / dan (starejšim in bolnikom z ledvično odpovedjo je treba predpisati najmanjši učinkoviti odmerek kolhicina).

Kombinirano zdravljenje s kolhicinom in NSAID nima prednosti pred monoterapijo z NSAID.

Glukokortikoidi

Uporablja se, kadar obstajajo kontraindikacije za uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil in kolhicina.

Če sta prizadeta 1 ali 2 sklepa (z izjemo septičnega artritisa), intraartikularno dajanje triamcinolona (40 mg v velike sklepe, 5-20 mg v majhne sklepe ali metilprednizolonaceponat (40-80 mg) v velike sklepe, 20-40 mg v malih sklepih) ali betametazon (1,5-6 mg).

V primeru poškodbe več sklepov sistemsko dajanje GCS:

nprednizolon 40-60 mg peroralno prvi dan, čemur sledi zmanjšanje odmerka za 5 mg vsak naslednji dan;

triamcinolon 60 mg IM ali metilprednizolon 50-150 mg IV, če je potrebno, ponovite aplikacijo po 24 urah.

ANTIHIPERURIKEMIČNA TERAPIJA

Antihiperurikemijska terapija učinkovito preprečuje ponovitev uričnega artritisa in razvoj zapletov, povezanih z nenadzorovano hiperurikemijo.

Med zdravljenjem je treba koncentracijo sečne kisline vzdrževati pri ‹400 µmol/l.

Antihiperurikemijsko zdravljenje je treba nadaljevati vse življenje.

Med akutnim napadom artritisa ne začnite z antihiperurikemijsko terapijo, dokler napad popolnoma ne preneha (če se je med jemanjem antihiperurikemijskih zdravil razvil napad artritisa, je treba zdravljenje nadaljevati).

Razmislite o uporabi kolhicina za preprečevanje poslabšanja artritisa ob uvedbi antihiperurikemijske terapije.

Indikacije:

pogostnost napadov do 2 ali več na leto;

kronični tofi protin.

Kontraindikacije.

nAntihiperurikemije ne uporabljamo pri bolnikih z asimptomatsko hiperurikemijo (razen pri bolnikih s hiperurikemijo med kemoterapijo malignih novotvorb).

nČe obstajajo kontraindikacije, je možna uporaba majhnih odmerkov NSAID ali GC (i.m.) v obliki kratkih tečajev.

nNe uporabljajte urikozuričnih sredstev pri bolnikih z nefrolitiazo.

Učinkovitost antihiperurikemijske terapije je določena z normalizacijo ravni sečne kisline v krvnem serumu, zmanjšanjem pogostnosti napadov protina, resorpcijo tofijev in odsotnostjo napredovanja urolitiaze.

alopurinol

Absolutne indikacije za predpisovanje alopurinola:

pogosti napadi akutnega protinskega artritisa,

klinični in radiološki znaki kroničnega protinskega artritisa;

nastanek tofujev v mehkih tkivih in subhondralni kosti;

nkombinacija protina z odpovedjo ledvic;

nefrolitiaza;

zvišanje ravni sečne kisline v krvi >780 µmol/l pri moških in >600 µmol/l pri ženskah;

dnevno izločanje sečne kisline več kot 1100 mg;

izvajanje citotoksične terapije ali radioterapije za limfoproliferativne tumorje.

nZa preprečevanje akutnih napadov artritisa in hudih neželenih učinkov se zdravljenje z alopurinolom začne z majhnim odmerkom (50 mg/dan) in se postopoma povečuje, dokler ni dosežena normourikemija (s spremljanjem ravni sečne kisline vsaka 2 tedna). S pravilnim odmerkom alopurinola se raven sečne kisline v enem mesecu ne sme znižati za več kot 10 % začetne ravni.

nUčinkovit odmerek alopurinola je zelo različen (od 100 mg/dan do 900 mg/dan ali več).

nAlopurinol v odmerku nad 300 mg/dan predpišemo v več odmerkih.

nPri izbiri odmerka alopurinola je treba upoštevati očistek kreatinina (če se očistek zmanjša na manj kot 30 ml/min, je treba odmerek alopurinola zmanjšati).

nPo ukinitvi alopurinola se ravni sečne kisline vrnejo na izhodiščno vrednost v 3-4 dneh.

nZdravljenje z alopurinolom je povezano z razvojem neželenih učinkov (včasih hudih - 5%) in ga je treba izvajati pod strogim nadzorom.

NAPOVED

S pravočasno diagnozo in ustreznim zdravljenjem je napoved ugodna. Neugodni prognostični dejavniki so razvoj bolezni pred 30. letom starosti, vztrajna hiperurikemija nad 0,6 mmol/l, vztrajna hiperurikozurija več kot 1100 mg/dan, prisotnost urolitiaze v kombinaciji z okužbo sečil, nefropatija, zlasti pri prisotnost sladkorne bolezni in hipertenzije.

domov » Uporabniki » Radiološki znak poškodbe sklepov zaradi protina je: Protin na palcu stopala začne teči