Razvija se z malarijo. Malarijski plazmodij: razvojni cikel, zakaj je nevaren za človeka

pripadajo istemu rodu Plasmodium, razred Sporozoa(iz spora - seme), red Coccidiida (prave kokcidije), podred hemosporina.

Pri ljudeh malarijo povzročajo štiri vrste plazmodija.Prvega od njih - Plasmodium malariae - je leta 1880 odkril ustanovitelj protistologije, Nobelov nagrajenec A. Laveran; P. vivax – V. Grassi in R. Feletti (1890); P. falciparum – W. Welch (1897); P. ovale – J. Stevens (1922). P. malariae povzroča 4-dnevno malarijo, P. vivax povzroča 3-dnevno malarijo, P. falciparum povzroča tropsko malarijo in P. ovale povzroča ovale malarijo. Plasmodium se razlikuje ne le po tem, da povzroča različne oblike malarije, ampak tudi po virulenci, občutljivosti na kemoterapijo in drugih bioloških značilnostih, kar se odraža zlasti v imenih dveh sort P. vivax: severni (P. v. hibernans) - z inkubacijsko dobo 6–13 mesecev. in južni (P. v. vivax) - z inkubacijsko dobo 7–21 dni.

Za plazmodije malarije je značilen kompleksen razvojni cikel. Eden izmed njih je shizogonija (nespolni cikel)– se pojavi v človeškem telesu, drugo – sporogonija (spolni razvoj)- v telesu samic komarji iz rodu Anopheles.

Shizogonija.

Nespolni razvojni cikel plazmodija se začne po prodoru v človeka sporozoiti iz žlez slinavk pikov komarjev. V tem primeru ločimo eksoeritrocitno in eritrocitno shizogonijo.

Eksoeritrocitna shizogonija nastane v človeških jetrih, kjer se sporozoiti prenašajo s krvjo. Tu vdrejo v hepatocite, se zaokrožijo in spremenijo v trofozoite in nato v eksoeritrocitne shizonte. Zorenje shizontov v hepatocitih traja od 6 (P. falciparum) do 15 dni. (P. malariae) in se konča z vstopom v krvno plazmo 10.000 - 50.000 ovalnih eksoeritrocitnih merozoitov, ki merijo 2,5 × 1,5 μm.

Bolj zreli trofozoiti, katerih premer doseže 4–6 µm, imajo jasno opredeljeno citoplazmo, jedro in pigment; polodrasli trofozoit zavzema več kot polovico, odrasli trofozoit pa skoraj ves eritrocit. Pri shizontu, ki v celoti zapolnjuje eritrocit, ni vakuole, jedro je okroglo, citoplazma je razdeljena, pigment pa je v obliki kompaktnega kupa.

Odvisno od vrste plazmodija tvorijo shizonti v eritrocitih od 8 do 24 gibljivih, podolgovatih merozoitov, ki merijo 1,5 × 1,0 μm.

Ko eritrociti počijo, vstopijo v krvni obtok in se po 10–15 minutah vnesejo v nove rdeče krvne celice. Trajanje shizogonije pri P. vivax, P. Ovale in P. falciparum je 2 dni, pri P. malariae - 3 dni.

Sporogonija.

Spolni razvojni cikel falciparum plasmodium se pojavi v telesu samice komarja Anopheles, ki se za razliko od samca prehranjuje s človeško krvjo. Ko so v želodcu, se makro- in mikrogamete združijo v zigoto, ki se s podaljšanjem in pridobivanjem mobilnosti spremeni v ookineto.

Ko prodre skozi steno želodca komarja pod zunanjo lupino, se ookinet zaokroži, okoli njega se oblikuje kapsula in se spremeni v oocisto, znotraj katere se zaradi delitve jedra in citoplazme pojavi približno Pojavi se 10.000 sporozoitov srpaste oblike, dolgih 10–15 µm in širokih 1,5 µm. Sporogonija se pojavi pri temperaturi 10–30 °C. Njegovo trajanje za različne vrste povzročiteljev malarije je od 7 do 45 dni. Komar postane kužen, ko sporozoiti iz njegove hemolimfe prodrejo v žleze slinavke.

Klinika in epidemiologija.

Malarija (iz mal in aria - slab zrak)– naravna endemična invazija. Inkubacijska doba malarije je odvisna od vrste povzročitelja in je v povprečju od 6 do 42 dni (z izjemo severne sorte P. vivax).

Napad malarije začne se z mrzlico, ki traja od 30 minut do 2-3 ure in se spremeni v fazo vročine, ki traja od nekaj ur do 1 dneva. Temperatura v vročem obdobju doseže 40-41 ° C, obraz bolnika postane rdeč, pojavi se zasoplost, vznemirjenost in pogosto bruhanje, glavobol se močno poveča. Napad se konča z znižanjem temperature na normalno, kar spremlja močno potenje za 2-5 ur, nato pa nastopi globok spanec. S 3-dnevno malarijo in ovalno malarijo se napadi vročine ponovijo po 48 urah, s 4-dnevno malarijo - po 72 urah.

Po več napadih se vranica poveča in (pogosto se pojavi zlatenica) se razvije anemija. Brez zdravljenja lahko napadi malarije po ponavljajočih se ponovitvah spontano prenehajo, z izjemo tropske malarije. Vendar do popolnega okrevanja ne pride.

Laboratorijska diagnostika.

Trofozoiti P. vivax imajo nenavadno obliko, majhna jedra in psevdopodije; druge vrste plazmodijev so običajno kompaktne. Šizonte P. ovale in P. malariae delimo na 8–10 merozoitov, P. vivax na 16–24 in P. falciparum na 12–24. Vendar so šizonti P. falciparum izjemno redki v periferni krvi; običajno se v njem nahajajo le obročki in gamete. Premer rdečih krvnih celic, okuženih s P. vivax, se poveča, rdeče krvne celice, ki vsebujejo P. ovale, pa dobijo podolgovato obliko. Hkrati so po Romanovsky-Giemsa rdeče krvne celice obarvane rahlo rožnato; telo plazmodija je modro, njegovo jedro je rdeče, pigmentne grude so rjave; citoplazma makrogametocitov je svetlo modra, njihova jedra pa so intenzivno rdeča; citoplazma mikrogametocitov je bledo modra, njihova jedra pa rožnata.

V zadnjem času se za potrditev diagnoze malarije uporabljajo posredni RIF in ELISA, ki omogočajo odkrivanje protiteles, specifičnih za Plasmodium, v 2. tednu bolezni. Velike upe polagamo na sonde DNA, s katerimi je mogoče zaznati že majhne količine specifičnih nukleotidov DNA plazmodija.

Imuniteta.

V procesu evolucije je človek razvil prirojeno genotipsko in pridobljeno odpornost proti malariji. Zlasti prirojeni odpor do P. falciparum določena z vrsto hemoglobina v rdečih krvnih celicah, kršitev sinteze globina, ki je vključen v njegovo sestavo (talasemija), pomanjkanje glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

Pri odraslih se odpornost na malarijo ohranja s ponavljajočimi se okužbami.

Protimalarična imunost pri ljudeh se izgubi po 1–2 letih, če se preselijo v regije brez malarije. Po malariji se pojavi nesterilna, vrstno specifična, nestabilna in kratkotrajna imunost, ki jo zagotavljajo celični in humoralni dejavniki. V zgodnji fazi invazije obrambo telesa izvajajo fagociti.

Preprečevanje in zdravljenje.

Preprečevanje malarije poteka v več smereh. Ko ljudje potujejo na malarijsko endemična območja, imajo redne termine hingamina (delagil) in na območjih s sevi plazmodija, odpornimi na hingamin - fansidar(kombinacija sulfadoksin in perimetamin).

Kemoprofilaksa se začne 2-3 dni pred prihodom na mesta okužbe in konča po 1 mesecu. potem ko jih je zapustil.

Druga skupina ukrepov je namenjena uničevanju ličink v vodnih telesih in prenašalcev krilatih komarjev z uporabo krajinska rekonstrukcija območja in insekticidi. Pomembni so tudi mehanski načini zaščite ljudi pred komarji in uporaba repelentov.

Pri zdravljenju malarije se uporabljajo številna zdravila proti malariji, ki se po mehanizmu delovanja delijo na hemoshizontotropne, ki povzročajo smrt nespolnih krvnih oblik plazmodija; histoshizontotropni, ki vplivajo na plazmodije, ki se razvijajo v hepatocitih; Gamontotropni, ki imajo protistocidni učinek na spolne oblike plazmodija. Zlasti hemoshizontotropna zdravila so klorokin, pirimetamin, kloridin, kinin, artemisinin itd. Najboljši med histoshizontotropnimi in hamontotropnimi zdravili so pirimetanim, kloridin, primahvin, kinocid, kot tudi pravi gamontotropni metabolit tiazina – progvanil.

Malarijski komarji na človeka prenašajo 4 vrste malarijskih plazmodijev:

• Plasmodium vivax je povzročitelj tercijske malarije.
• Plasmodium malariae je povzročitelj štiridnevne malarije.
• Plasmodium falciparum je povzročitelj tropske malarije.
• Plasmodium ovale je povzročitelj tercijske malarije.

Življenjski cikel razvoja malarijskega plazmodija je sestavljen iz dveh stopenj:

1. Faze, ki se pojavljajo v človeškem telesu (nespolno razmnoževanje plazmodijev (shizogonija) in priprava na spolno razmnoževanje (tvorba gamet).
2. Faze bivanja v organih komarja (spolno razmnoževanje in tvorba sporozoitov (sporogonija).

Oba gostitelja Plasmodium falciparum se medsebojno okužita. Okužba komarjev se pojavi samo z gametociti (lokalizirani v človeški krvi), pri ljudeh pa s sporozoiti (lokalizirani v slini komarja).

riž. 1. Malarijski plazmodij (elektronski mikrograf). V celicah okužene osebe plazmodiji izgubijo vretenasto obliko.

riž. 2. Sporozoiti v citoplazmi epitelne celice želodca komarja (srednje črevo). Imajo vretenasto obliko.

riž. 3. Plasmodium falciparum - povzročitelji tropske malarije.

riž. 5. Plasmodium vivax je povzročitelj tercijske malarije.

Življenjski cikel razvoja malarijskega plazmodija v organih komarjev

Pri sesanju krvi osebe z malarijo malarijski plazmodij, ki je na različnih stopnjah razvoja, vstopi v telo komarja, vendar se nadaljnji razvoj podvrže le gamontom (nezrele spolne oblike). Vsi drugi plazmodiji umrejo. V želodcu komarja malarijski plazmodij potuje po zapleteni poti.

riž. 6. Razvojni cikel malarijskega plazmodija v telesu komarja. Ženska gameta (17). Nastanek moške gamete (18). Gnojenje (19). Ookineta (21). Razvoj oociste (22 in 23). Sproščanje sporozoitov iz oociste (24). Sporozoiti v slinavki malaričnega komarja (25).

Zorenje zarodnih celic

V komarjevem srednjem črevesju (želodec) gametociti(nezrele spolne oblike) spremenijo v gamete(zrele spolne oblike). Makrogamete ali samice nastanejo (zrejo) iz makrogametocitov. Samci nastanejo iz mikrogametocitov. Poleg tega se iz vsakega mikrogametocita oblikuje do 8 mobilnih kačjih mikrogametov. Dokazano je, da če sta v 1 mm 3 krvi okužene osebe manj kot 1 - 2 gametocita, do okužbe s komarji ne pride.

riž. 7. V želodcu komarja moški gamonti "odvržejo" flagele. Postopek se imenuje eksflagelacija.

Gnojenje

Po 20 min. (do 2 uri) pride do oploditve v želodcu komarja: mikrogamet se vnese v samico - makrogamet. Ko se gamete zlijejo, nastanejo zigota. Telo zigote se podaljša in postane gibljivo ookinetu. Jedra zarodnih celic se zlijejo.

Sporogonija

Nato ookinete prodrejo v steno komarjevega želodca, se zaokrožijo in predrejo njegovo zunanjo steno, se prekrijejo z zaščitno membrano, rastejo in se spremenijo v oocista. Število oocist je lahko od nekaj do 500. Celoten proces od pika komarja do nastanka oociste traja približno 2 dni.

Znotraj oociste pride do močne delitve jeder plazmodija, okoli katerih se kondenzirajo področja protoplazme. Imenuje se jedro z delom protoplazme sporoblastoma. V notranjosti se sporoblasti razvijejo vretenasto katerih število lahko doseže 10 tisoč oocista nabrekne do take velikosti, da sporozoiti prosto plavajo v njej. Oociste odlagajo pigment, po vzorcu katerega lahko določimo vrsto plazmodija.

riž. 8. Ookineta se pritrdi na notranjo steno srednjega črevesa (fotografija levo), jo predre, se zaokroži in predre zunanjo steno, se pokrije z zaščitno membrano, zraste in se spremeni v oocisto (fotografija desno).

riž. 9. Veliko število oocist na zunanji sluznici želodca (a). Odprta oocista in veliko sporozoitov (b). Slika na desni prikazuje oociste na zunanji sluznici želodca.

Ko se lupina oociste razpoči, sporozoiti vstopijo v telesno votlino in hemolimfo komarja ter se razširijo po telesu. Največ (na stotine tisoč) se jih kopiči v žlezah slinavkah.

riž. 10. Na fotografiji je del telesa okuženega komarja Anopheles. V hemolimfi je vidno ogromno število vretenastih sporozoitov.

riž. 11. Na levi sliki je veliko sporozoitov v žlezi slinavki komarja. Fotografija na desni je pogled na sporozoite.

Po 2 tednih sporozoiti pridobijo virulenco in ohranijo nalezljive lastnosti do 2 meseca. Sporozoiti nato degenerirajo.

Na čas sporogonije vplivata vrsta komarja in temperatura okolja.

Ko so komarji okuženi s Plasmodium vivax, žuželka postane nevarna po 7 dneh, Plasmodium falciparum - po 8 - 10 dneh, Plasmodium malariae - po 30 - 35 dneh, Plasmodium ovale - po 16 dneh.

Življenjski cikel Plasmodium falciparum pri ljudeh: eksoeritrocitna (predklinična) stopnja malarije

Okužba

Ko ugrizne okužena samica, malarijski plazmodij na stopnji sporozoita vstopi v človeški krvni obtok s slino žuželke. V 10 do 30 minutah se sporozoiti prosto gibljejo v krvni plazmi in se nato naselijo v jetrnih celicah. Nekateri sporozoiti (bradisporozoiti) Plasmodium ovale in Plasmodium vivax prezimijo, drugi del njih, pa tudi Plasmodium falciparum in Plasmodium malariae (tahisporozoiti) takoj začnejo jetrno shizogonijo.

riž. 12. Tkivna eksoeritrocitna shizogonija. 2 - trofozoit, 3 - shizont, 4 - sproščanje merozoitov iz jetrnih celic v kri.

Obdobje tkivne shizogonije

V jetrnih celicah (hepatocitih) se sporozoiti pretvorijo v tkivni šizonti, ki se po 6 - 15 dneh razdelijo in tvorijo niz tkivni merozoiti. Iz enega sporozoita nastane od 10 do 50 tisoč jetrnih merozoitov (shizontov), ​​ki po 1-6 tednih preidejo v kri.

Ko so okužene jetrne celice uničene, se tkivni merozoiti sprostijo v kri. S tem se konča inkubacijsko obdobje malarije in začne obdobje eritrocitne shizogonije - obdobje kliničnih manifestacij.

Postopek mirovanja

riž. 13. Tkivni šizont v jetrih.

Življenjski cikel Plasmodium falciparum pri ljudeh: eritrocitna (klinična) stopnja malarije

Po razpadu jetrnih celic merozoiti vstopijo v krvni obtok in napadejo rdeče krvne celice. Začne se eritrocitna (klinična) stopnja shizogonije.

riž. 14. Eritrocitna shizogonija. 5 in 6 sta obročasta trofozoita. 7, 8 in 9 - mladi, nezreli in zreli šizonti. 10 - eritrocitni merozoiti.

Vezava na rdeče krvne celice

Pritrditev merozoitov na membrano eritrocitov in invaginacija v njihove membrane se pojavi zaradi prisotnosti posebnih receptorjev na površini rdečih krvnih celic. Menijo, da so receptorji na površini eritrocitov, ki služijo kot tarče za merozoite, različni za različne vrste plazmodija.

riž. 15. Rdeče krvne celice, okužene s Plasmodium vivax (povzročitelj tercijske malarije) in Plasmodium ovale (povzročitelj tercijske malarije), se povečajo, razbarvajo in deformirajo, v njih pa se pojavi toksična zrnatost. Pri okužbi s Plasmodium malariae (povzročitelji štiridnevne malarije) in Plasmodium falciparum (povzročitelji tropske malarije) se oblika in velikost rdečih krvničk ne spremenita.

Eritrocitna shizogonija

Ko prodrejo v rdeče krvne celice, šizonti absorbirajo beljakovinski globin (sestavni del hemoglobina), rastejo in se množijo.

Ko rastejo (shizonti se hranijo s hemoglobinom), se povečajo in dobijo videz amebe - ameboidni shizont.

Trajanje faze eritrocitne shizogonije je 72 ur pri P. malariae in 48 ur pri drugih vrstah Plasmodium.

Po uničenju eritrocitov merozoiti preidejo v kri, od katerih nekateri ponovno vstopijo v eritrocite, drugi so podvrženi ciklu gametogonije - transformacije v nezrele zarodne celice, gamonte.

Skupaj z merozoiti vstopi v kri hem (druga komponenta hemoglobina). Hem je močan strup in povzroča akutne napade malarije.

Cikli eritrocitne shizogonije se ponavljajo vsake 3 dni, pri drugih vrstah malarijskega plazmodija - vsaka 2 dni.

riž. 17. Uničenje eritrocita in sproščanje merozoitov v kri.

riž. 22. Na fotografiji so zreli šizonti Plasmodium vivax (morula ali faza fragmentacije).

Ko se rdeče krvne celice uničijo in se merozoiti sprostijo v plazmo, se razvijejo napadi vročine in anemija. Ko so jetrne celice uničene, se razvije hepatitis.

Gametocitogonija

Del novonastalih merozoitov vstopi v eritrocite, drugi del se spremeni v gametocite - nezrele zarodne celice. Proces se imenuje gametocitogonija.

• Gametociti Plasmodium falciparum (povzročitelja tropske malarije) se razvijejo v globokih žilah notranjih organov. Po zorenju, ki traja 12 dni, se pojavijo v periferni krvi, kjer ostanejo sposobni preživeti od nekaj dni do 6 tednov.
• Gametociti plazmodija drugih vrst se razvijejo v perifernih žilah v 2-3 dneh in umrejo po zorenju v nekaj urah.

Ker do tvorbe gametocitov pride že v prvem ciklu eritrocitne shizogonije, postane bolnik, okužen s Plasmodium vivax, Plasmodium ovale in Plasmodium malariae, kužen že ob pojavu prvih manifestacij malarije, ko je okužen s Plasmodium falciparum (povzročitelji tropske malarije) - po 12 dneh.

riž. 23. Ženske gametocite P. falciparum pod mikroskopom.

riž. 24. Gametociti Plasmodium falciparum so v obliki polmeseca, medtem ko so plazmodiji drugih vrst malarije okrogli.

- prenosljiva protozojska okužba, ki jo povzročajo patogeni protozoji iz rodu Plasmodium in za katero je značilen paroksizmalen, ponavljajoč se potek. Specifični simptomi malarije so ponavljajoči se napadi vročine, hepatosplenomegalija in anemija. Med vročinskimi napadi pri bolnikih z malarijo so jasno vidne izmenjujoče se stopnje mrzlice, vročine in potenja. Diagnozo malarije potrdimo z odkrivanjem malarijskega plazmodija v brisu ali debeli kapljici krvi, pa tudi z rezultati serološke diagnostike. Za etiotropno zdravljenje malarije se uporabljajo posebna antiprotozoalna zdravila (kinin in njegovi analogi).

Splošne informacije

Vzroki malarije

Človeška okužba se pojavi z ugrizom okužene samice komarja, s slino katere sporozoiti prodrejo v kri vmesnega gostitelja. V človeškem telesu povzročitelj malarije prehaja skozi tkivno in eritrocitno fazo svojega nespolnega razvoja. Tkivna faza (eksoeritrocitna shizogonija) poteka v hepatocitih in tkivnih makrofagih, kjer se sporozoiti zaporedno spreminjajo v tkivne trofozoite, shizonte in merozoite. Na koncu te faze merozoiti prodrejo v rdeče krvničke, kjer nastopi eritrocitna faza shizogonije. V krvnih celicah se merozoiti spremenijo v trofozoite in nato v šizonte, iz katerih se kot posledica delitve spet oblikujejo merozoiti. Na koncu tega cikla se rdeče krvne celice uničijo, sproščeni merozoiti pa se vnesejo v nove rdeče krvne celice, kjer se cikel transformacij znova ponovi. Kot rezultat 3-4 ciklov eritrocitov nastanejo gametociti - nezrele moške in ženske reproduktivne celice, katerih nadaljnji (spolni) razvoj poteka v telesu samice komarja Anopheles.

Paroksizmalna narava vročinskih napadov pri malariji je povezana z eritrocitno fazo razvoja malarijskega plazmodija. Razvoj vročine sovpada z razpadom rdečih krvničk in sproščanjem merozoitov in njihovih presnovnih produktov v kri. Telesu tuje snovi imajo splošni toksični učinek, povzročajo pirogeno reakcijo, pa tudi hiperplazijo limfoidnih in retikuloendotelijskih elementov jeter in vranice, kar vodi do povečanja teh organov. Hemolitična anemija pri malariji je posledica razpada rdečih krvničk.

Simptomi malarije

Med malarijo obstaja inkubacijsko obdobje, obdobje primarnih akutnih manifestacij, sekundarno latentno obdobje in obdobje ponovitve bolezni. Inkubacijska doba za tridnevno malarijo in ovalno malarijo traja 1-3 tedne, za štiridnevno malarijo - 2-5 tednov, za tropsko - približno 2 tedna. Značilni klinični sindromi za vse oblike malarije so febrilni, hepatolienalni in anemični.

Bolezen se lahko začne akutno ali s kratkotrajnimi prodromalnimi pojavi - slabo počutje, nizka telesna temperatura, glavobol. V prvih dneh je povišana telesna temperatura remitentna, kasneje postane intermitentna. Tipičen paroksizem malarije se razvije 3-5. dan in je označen z zaporedno menjavo faz: mrzlica, vročina in znoj. Napad se običajno začne v prvi polovici dneva z močno mrzlico in zvišanjem telesne temperature, zaradi česar mora bolnik iti v posteljo. V tej fazi se pojavijo slabost, glavoboli in bolečine v mišicah. Koža postane bleda, "gosja", okončine so hladne; pojavi se akrocianoza.

Po 1-2 urah se faza mrzlice umakne vročini, ki sovpada s povišanjem telesne temperature na 40-41 °C. Pojavijo se hiperemija, hipertermija, suha koža, skleralna injekcija, žeja, povečanje jeter in vranice. Pojavijo se lahko razburjenje, delirij, konvulzije in izguba zavesti. Na visoki ravni se lahko temperatura vzdržuje do 5-8 ur ali več, nato se pojavi obilno potenje, močno znižanje telesne temperature na normalno raven, kar označuje konec napada malarije. S tridnevno malarijo se napadi ponovijo vsak 3. dan, s štiridnevno malarijo - vsak 4. dan itd. Do 2-3. tedna se razvije hemolitična anemija, pojavi se subikterična koža in beločnica z normalno obarvanostjo urina in blata.

Pravočasno zdravljenje lahko ustavi razvoj malarije po 1-2 napadih. Brez specifične terapije je trajanje tridnevne malarije približno 2 leti, tropske - približno 1 leto, ovalne malarije - 3-4 leta. V tem primeru po 10-14 paroksizmih okužba preide v latentno fazo, ki lahko traja od nekaj tednov do 1 leta ali več. Običajno se po 2-3 mesecih navideznega dobrega počutja razvijejo zgodnji recidivi malarije, ki potekajo na enak način kot akutne manifestacije bolezni. Pozni recidivi se pojavijo po 5-9 mesecih - v tem obdobju so napadi blažji.

Zapleti malarije

Malarijski algid spremlja razvoj kolaptoidnega stanja z arterijsko hipotenzijo, nitastim pulzom, hipotermijo, zmanjšanimi kitnimi refleksi, bledo kožo in hladnim znojem. Pogosto se pojavita driska in dehidracija. Znaki rupture vranice pri malariji se pojavijo spontano in vključujejo zbadajočo bolečino v trebuhu, ki seva v levo ramo in lopatico, močno bledico, hladen znoj, znižan krvni tlak, tahikardijo in nitast utrip. Ultrazvok razkrije prosto tekočino v trebušni votlini. V odsotnosti nujnega kirurškega posega hitro nastopi smrt zaradi akutne izgube krvi in ​​hipovolemičnega šoka.

Pravočasno in pravilno zdravljenje malarije vodi do hitrega lajšanja kliničnih manifestacij. Smrti med zdravljenjem se pojavijo v približno 1% primerov, običajno pri zapletenih oblikah tropske malarije.

Vso vsebino iLive pregledajo medicinski strokovnjaki, da zagotovijo, da je čim bolj točna in dejanska.

Imamo stroge smernice glede virov in se povezujemo le na ugledna spletna mesta, akademske raziskovalne ustanove in, kjer je to mogoče, dokazane medicinske študije. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ( itd.) povezave do takšnih študij, ki jih je mogoče klikniti.

Če menite, da je katera koli naša vsebina netočna, zastarela ali kako drugače vprašljiva, jo izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Malarija (angleško malaria; francosko paludisme) je akutna antroponozna transmisivna protozojska bolezen s transmisivnim mehanizmom okužbe, za katero so značilni hudi simptomi zastrupitve, ciklični potek z izmenjujočimi se napadi vročine in obdobji apireksije, povečanje vranice in jeter, razvoj hemolitične anemije s progradientnim potekom, recidivi bolezni.

, , , , ,

Koda ICD-10

B50 Plasmodium falciparum malarija

B51 Plasmodium vivax malarija

B52 Malarija, ki jo povzroča Plasmodium malariae

B53.0 Malarija, ki jo povzroča Plasmodium ovale

Pri malariji so možni različni mehanizmi prenosa okužbe:

Prenosni mehanizem prenosa (ugriz komarja)

, , , , , , , ,

Vertikalni prenosni mehanizem prenosa

Parenteralni mehanizem prenosa

Pogoji za širjenje malarije

Za širjenje malarije v določeni regiji (država, regija, regija) so potrebni naslednji pogoji:

Celotno območje razširjenosti malarije na svetu (med 45°N in 40°S do 64°N in 45°S v različnih letih) zaseda malarija vivax. Območja malarije falciparum in malariae so nekoliko manjša zaradi višje temperature, potrebne za učinkovito sporogonijo; Razpon malarije ovale se nahaja v dveh regijah, ki med seboj nista teritorialno povezani: tropski Afriki in državah zahodnega Tihega oceana (Indonezija, Vietnam, Filipini, Nova Gvineja itd.). V gorskih državah se žarišča malarije lahko oblikujejo do nadmorske višine 1000 m v zmernem podnebnem pasu in do 1500-2500 m v subtropih in tropih, na visokih nadmorskih višinah (1000-1500 m in več) pa le žarišča malarije vivax. pojavijo.

Dovzetnost za malarijo je univerzalna. Izid okužbe po vstopu patogena v krvni obtok in klinični potek bolezni določajo individualno imunološko stanje, aktivnost nespecifičnih prirojenih odpornostnih dejavnikov, moč postinfekcijske imunosti in pri novorojenčkih - raven specifičnih protiteles. razreda G prejel od matere. Izjema so staroselci Zahodne Afrike in Nove Gvineje, ki so večinoma imuni na okužbo s Pl. vivax, kar je povezano z genetsko pogojenim pomanjkanjem izoantigenov eritrocitov skupine Duffy, ki delujejo kot receptorji za PI merozoite. vivax. V skladu s tem so primeri okužbe z malarijo vivax v tej regiji opaženi veliko manj pogosto kot v drugih regijah tropske Afrike.

Prav tako imajo novorojenčki določeno odpornost na okužbe z vsemi oblikami malarije. To je posledica:

, , , ,

Imuniteta pri malariji

Razširjenost malarije

Od štirih vrst povzročiteljev človeške malarije je P. vivax najpogostejši na svetu. V subtropih in tropih sporozoiti prevladujejo v genskem skladu populacije P. vivax. povzročajo bolezen po kratki inkubaciji (10-21 dni). Na afriški celini P. vivax nenehno najdemo v državah vzhodne Afrike med Arabci, Indijci, Etiopijci in Evropejci. V državah Zahodne Afrike, kjer živijo predvsem predstavniki negroidne rase, P. vivax ni mogoče najti, kar je razloženo z genetsko določeno prirojeno imunostjo afriških črncev na P. vivax [eritrociti nimajo receptorja za merozoite P. vivax - Duffyjevi izoantigeni (Fy d ali Fy b)]. Razpon P. ovale je majhen in je sestavljen iz dveh delov. Glavni afriški del zavzema tropsko Afriko od Gambije na severu do Konga na jugu celine. Drugi del območja so države zahodnega Pacifika in jugovzhodne Azije. Geografsko območje razširjenosti tropske malarije sega do 40° severne zemljepisne širine in 20° južne zemljepisne širine. P. falciparum povzroča do 50 % pojavnosti malarije na svetu. Štiriletno malarijo trenutno najdemo v Afriki, na nekaterih območjih Srednje in Južne Amerike ter na Karibih. Jugovzhodna Azija.

Tropsko malarijo zlahka prenašajo tudi nosilci nenormalnega hemoglobina S (srpastocelična anemija) in osebe z nekaterimi drugimi genetsko pogojenimi nepravilnostmi hemoglobina in encimov eritrocitov (pomanjkanje G-6-FDG).

Zgodovina raziskav malarije

Preučevanje malarije (ene najstarejših človeških bolezni) je neločljivo povezano s samo zgodovino razvoja človeške civilizacije. Predvideva se, da se je malarija začela širiti po Zemlji (iz afriškega Sredozemlja) pred približno 10.000 leti zaradi intenzivnega razvoja kmetijstva, trgovine in razvoja novih dežel. V staroegipčanskih papirusih, kitajski stari literaturi in kanonih ("Čaraka" in "Sushrutha") klasična starodavna indijska medicina ("Ajurveda") opisi klinike in epidemije malarije so preživeli do danes; Že takrat so bila podana namigovanja o morebitni povezavi med razvojem bolezni in piki komarjev. Kasneje (5-6 stoletja pred našim štetjem) so starodavni grški zdravniki: Hipokrat, Geradotus, Empedokles podrobno opisali kliniko malarije. Hipokrat je zaslužen za razlikovanje malarije od skupine vročinskih bolezni: predlagal je razlikovanje med 3 oblikami bolezni: "vsakdanjik"(dnevni napadi), "tercian" (vsak drugi dan napadi) in "kvatan"(napadi po 2 dneh).

Začetek obdobja znanstvenih odkritij na področju preučevanja malarije je povezan z letom 1640, ko je španski konkvistadorski zdravnik Juan del Vego prvič uporabil poparek lubja cinchona, ki so ga pred tem Indijanci v Peruju in Ekvadorju uporabljali kot sredstvo proti vročini, za zdravljenje bolnikov z malarijo. Zasluga v imenu bolezni "malarija" (ital. "mal arija"- slab zrak) pripada Italijanu Lancisiju (1717), ki je povezoval okužbo ljudi z malarijo s "strupenimi" hlapi iz močvirij. Leta 1880 je francoski zdravnik A. Laveran, ki je delal v Alžiriji, podrobno opisal morfologijo povzročitelja malarije. Leta 1897 je angleški vojaški zdravnik Ronald Ross v Indiji ugotovil vektorski mehanizem prenosa malarije.

Trenutno je malarija ena najresnejših zdravstvenih težav za več kot 100 držav v Afriki, Aziji in Južni Ameriki, približno polovica svetovnega prebivalstva pa živi v nevarnosti, da zboli za malarijo. V skoraj vseh državah Evrope in Severne Amerike letno zabeležijo na stotine uvoženih primerov malarije med ljudmi, ki prihajajo iz regij, kjer je pogosta, število primerov tako imenovane letališke malarije pa narašča. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije vsako leto za malarijo zboli 200-250 milijonov ljudi; vsaj 80 % vseh primerov malarije je zabeleženih v podsaharski Afriki. Vsako leto zaradi malarije umre od 1 do 2 milijona ljudi, večinoma otroci, mlajši od 5 let. Družbene in gospodarske izgube samo v Afriki so ocenjene na 2 milijardi USD na leto. Od leta 1998 se pod okriljem WHO, Svetovne banke in UNICEF-a izvaja znanstveni in praktični program (Roll Back Malaria Initiative) za obvladovanje malarije (predvsem v državah v razvoju). Trajanje programa je izračunano do 2010-2015. Poteka aktivni razvoj za ustvarjanje učinkovitega cepiva proti malariji, vendar bo za to potrebno še vsaj 10-15 let. Iskanje, razvoj in izboljšanje zdravil za zdravljenje malarije je eden od prednostnih programov WHO, različnih farmacevtskih podjetij in raziskovalnih inštitutov po vsem svetu. V zadnjih letih so v Rusiji zaradi rasti migracijskih procesov in intenzivnega razvoja mednarodnega turizma opazili povečanje uvoženih primerov malarije.

Vzroki malarije

Ime bolezni »malarija« pravzaprav povzema štiri ločene protozojske bolezni, ki jih povzročajo štiri vrste patogenov.

Povzročitelji malarije

V večini domačih publikacij (učbeniki, priročniki, referenčne knjige) so ohranjena prejšnja imena oblik malarije: tropska malarija (malaria-falciparum), tridnevna malarija (malaria-vivax), ovalna malarija (malaria-ovale) in štiridnevna malarija (malaria-malariae).

Vsaka od štirih oblik malarije ima svoje klinične, patogenetske in epidemiološke značilnosti. Najpomembnejše mesto zavzema malarija falciparum, ki predstavlja 80-90% vseh primerov malarije na svetu, katere povzročitelj pripada posebnemu podrodu (Laverania). Samo malarija falciparum je lahko maligna in povzroči smrt.

Povzročitelji malarije so v svojih življenjskih procesih s spremembo gostitelja podvrženi naslednjemu razvojnemu ciklu:

• aseksualni razvoj (shizogonija) poteka v telesu vmesnega gostitelja - človeka;
• Spolni razvoj (sporogonija) poteka v telesu končnega gostitelja - samice komarja iz rodu Anopheles.

, , , , , ,

Povečanje jeter in vranice je sprva posledica kongestije v organih, kmalu pa se v njih pojavi limfoidna in retikuloendotelna hiperplazija. Zaradi hemolize rdečih krvnih celic in poškodbe hepatocitov se razvije zlatenica. Zmanjšana absorpcija ogljikovih hidratov in zaviranje glukoneogeneze v jetrih povzročita hipoglikemijo. Aktivacija anaerobne glikolize vodi do kopičenja laktata v krvi, cerebrospinalni tekočini in do pojava laktacidoze, ki je eden od vzrokov hude tropske malarije.

Okužba z malarijo lahko moti gostiteljev imunski odziv, kar sproži kaskado imunopatoloških reakcij. Fiksacija imunoglobulinov in komplementa na glomerulne bazalne membrane povzroči akutno nefropatijo. Nefrotski sindrom, ki se razvije pri bolnikih s kvartansko malarijo, je razvrščen kot glomerulopatija imunskega kompleksa.

Življenjski cikel vseh povzročiteljev malarije

Življenjski cikel vseh povzročiteljev malarije vključuje dva gostitelja: človeka (shizogonija - nespolni razvojni cikel) in komarje iz rodu Anopheles (sporogonija - spolni razvojni cikel).

, , , , , , , , , ,

Eksoeritrocitna shizogonija

Sporozoiti, vneseni v človeško telo s slino komarjev, zelo hitro (v 15-30 minutah) skozi krvni obtok vstopijo v jetra, kjer aktivno prodrejo v hepatocite, ne da bi jih poškodovali. Sporozoiti Pl. falciparum, Pl. malarije in tahisporozoite Pl. vivax in Pl. ovale takoj začne EES s tvorbo velikega števila eksoeritrocitnih merozoitov (do 40.000 iz enega sporozoita pri falciparum malariji). Hepatociti se uničijo in merozoiti ponovno vstopijo v krvni obtok, čemur sledi hiter (v 15-30 minutah) prodor v rdeče krvne celice. Trajanje EES za malarijo falciparum je običajno 6 dni, za malarijo vivax - 8 dni, za malarijo ovafe - 9 dni, za malarijo malarije - 15 dni.

, , , , , , , , , ,

Stopnja mirovanja

Pri malariji vivax in malariji ovale se bradisporozoiti, ki vdrejo v hepatocite, spremenijo v neaktivne oblike - hipnozoite, ki lahko ostanejo brez delitve več mesecev ali celo let pred naknadno reaktivacijo (delitev in nastanek merozoitov). Tako je dolgotrajna inkubacija (do 3-10 mesecev ali več) in razvoj oddaljenih eksoeritrocitnih recidivov, značilnih samo za te oblike malarije, povezana s hipnozoiti.

Eritrocitna shizogonija

Značilnosti cikla eritrocitne shizogonije in glavni patogenetski mehanizmi razvoja hudih in zapletenih oblik malarije falciparum:

• kopičenje (sekvestracija) invadiranih eritrocitov, ki vsebujejo odrasle trofozoite (iz ameboidne trofozoitne stopnje), shizonte v žilah notranjih organov, predvsem možganov, pa tudi ledvic, jeter, črevesja, kostnega mozga, placente itd.;
• nastanek tako imenovanih rozet, sestavljenih iz napadenih in neprizadetih rdečih krvnih celic;
• razvoj motenj mikrocirkulacije, tkivne hipoksije, presnovne acidoze (pomembno kopičenje mlečne kisline);
• aktivacija MPS (predvsem Th-1 imunskega odziva) s povečano sintezo faktorja tumorske nekroze α, interferona γ, interlevkina-1 in drugih citokinov, ki poškodujejo vaskularni endotelij in povzročijo adhezijo eritrocitov na endotelij krvnih žil.

V zadnjih letih je bila obravnavana posebna vloga povečane sinteze dušikovega oksida (NO) s cerebralno-žilnimi endotelnimi celicami pri razvoju cerebralne oblike malarije falciparum.

Pojav febrilnih paroksizmov pri malariji je posledica hemolize eritrocitov, sproščanja merozoitov v plazmo, uničenja nekaterih od njih (drugi del merozoitov se ponovno vnese v eritrocite), aktivacije MPS in povečane sinteze interlevkinov. 1, -6, faktor tumorske nekroze a in drugi endogeni pirogeni (proinflamatorni citokini), ki vplivajo na center za termoregulacijo hipotalamusa.

Če je v krvi prisotna ena generacija plazmodija, se od prvih dni bolezni pojavijo redno izmenjujoči paroksizmi. Pogosto pri malariji falciparum in malariji vivax (v hiperendemičnih regijah z intenzivnim prenosom malarije) neimuni posamezniki doživijo začetno (začetno) vročino, povezano z razvojem v eritrocitih bolnikov več generacij patogenov hkrati z drugačnim koncem. razvojnega cikla, kar vodi do plastenja napadov, izravnave obdobja apireksije, izkrivljanja tipičnega paroksizma.

Povečanje jeter in vranice pri vseh oblikah malarije je povezano z njuno znatno krvavitvijo, edemom in hiperplazijo MFS.

Stopnja gametocitogonije je veja stopnje ES. Nekateri merozoiti (gensko pogojen proces) se namesto v ponovitvi nespolnega razvojnega cikla po vstavitvi v eritrocit spremenijo v spolne oblike - gametocite (moške in ženske).

Značilnosti faze gametocitogonije pri malariji falciparum:

• gametociti se pojavijo v periferni krvi ne prej kot 10-12 dni bolezni;
• gametociti, ki se kopičijo med potekom bolezni, lahko dolgo krožijo v krvnem obtoku (do 4-6 tednov ali več).

Pri drugih oblikah malarije (vivax, ovale, malariae) se lahko gametociti odkrijejo v periferni krvi od prvih dni bolezni in hitro (v nekaj urah - dneh) umrejo.

, , , , , , ,

P. falciparum živijo v človeškem telesu (brez zdravljenja) do 1,5 leta, P. vivax in P. ovale - do 3 leta, P. malariae - več let, včasih celo življenje.

Obrazci

Po priporočilih WHO delimo malarijo na nezapleteno, hudo in zapleteno. Maligne oblike malarije in zapleti so značilni predvsem za okužbo s P. falciparum. Bolezen, ki jo povzročajo P. vivax, P. ovale in P. malariae, ima praviloma benigni potek.

Tridnevna malarija

Inkubacijska doba tridnevne malarije je od 10-21 dni do 6-14 mesecev. Prodromalne simptome malarije pred primarnim napadom malarije redko opazimo, vendar so pogosto pred recidivi in ​​​​se izražajo z občutkom splošne slabosti, šibkosti, šibkosti, bolečine v ledvenem delu, okončinah, rahlega zvišanja telesne temperature, izgube apetita. , in glavobol. Trajanje prodromalnega obdobja je v povprečju 1-5 dni.

Ovalna malarija

Po številnih kliničnih in patogenetskih značilnostih je ovalna malarija podobna tridnevni malariji vivax. Inkubacijska doba ovalne malarije je 11-16 dni. Pri ovalni malariji opazimo nagnjenost patogena k primarni latenci. V tem primeru lahko trajanje inkubacijske dobe traja od 2 mesecev do 2 let ali več. Simptomi malarije vključujejo občasno tridnevno vročino, redkeje se pojavlja dnevno. Napadi vročine se pogosto pojavijo v večernih urah in ne v prvi polovici dneva, kot je značilno za druge oblike malarije. Za ovalno malarijo je značilen pretežno blag potek z majhnim številom paroksizmov, ki se pojavljajo brez hude mrzlice in z manj visoko temperaturo na vrhuncu napadov. Značilno je, da paroksizmi med začetnim napadom zelo pogosto prenehajo spontano. To je razloženo s hitrim oblikovanjem stabilne imunosti. Če se zdravljenje s histoshizotropnimi zdravili ne izvaja, so možni 1-3 recidivi z intervalom med recidivi od 17 dni do 7 mesecev.

Quartan

Tropska malarija

Najhujša oblika okužbe z malarijo. Inkubacijska doba je 8-16 dni. Na koncu se pri nekaterih neimunih posameznikih pojavijo prodromalni simptomi malarije, ki trajajo od nekaj ur do 1-2 dni: slabo počutje, šibkost, utrujenost, bolečine v telesu, mialgije in artralgije, glavobol. Pri večini bolnikov se tropska malarija začne akutno, brez prodromalnega obdobja, s povišanjem telesne temperature na 38-39 °C. Če se v okuženem organizmu v več generacijah P. falciparum cikli eritrocitne shizogonije ne končajo hkrati, se to klinično pogosto izraža z odsotnostjo ciklične periodičnosti febrilnih napadov. Napadi, ki se pojavljajo z izmeničnimi faznimi spremembami, se začnejo z mrzlico, ki traja od 30 minut do 1 ure. V tem obdobju je koža ob pregledu bleda, hladna na dotik, pogosto s hrapavostjo tipa "gosja polt". Mrzlico spremlja povišanje telesne temperature na 38-39 ° C. S prenehanjem mrzlice se začne druga faza paroksizma - vročina. Bolniki občutijo rahlo toploto, včasih občutek prave vročine. Koža postane vroča na dotik, obraz postane hiperemičen. Trajanje te faze je približno 12 ur, nadomesti pa jo blago znojenje. Telesna temperatura pade na normalno ali podnormalno raven in se po 1-2 urah ponovno dvigne. V nekaterih primerih pojav tropske malarije spremljajo slabost, bruhanje in driska. Včasih so zabeleženi kataralni simptomi malarije iz zgornjih dihalnih poti: kašelj, izcedek iz nosu, vneto grlo. Kasneje se na ustnicah in nosnih krilih pojavijo herpetični izpuščaji. V akutni fazi se pri bolnikih pojavi hiperemija veznice, v hujših primerih jo lahko spremljajo petehialne ali večje subkonjunktivne krvavitve.

Na vrhuncu tropske malarije so mrzlice manj izrazite kot v prvih dneh bolezni, njihovo trajanje je 15-30 minut. Vročina traja več dni, redko so zabeležena obdobja apireksije. Z blagim potekom bolezni telesna temperatura na vrhuncu doseže 38,5 ° C, trajanje vročine je 3-4 dni; z zmerno resnostjo - 39,5 ° C oziroma 6-7 dni. Za hud potek bolezni je značilno zvišanje telesne temperature na 40 ° C ali več, njegovo trajanje pa je osem ali več dni. Trajanje posameznih paroksizmov (in v bistvu več) pri tropski malariji doseže 30-40 ur, prevladuje nepravilna vrsta temperaturne krivulje, redkeje opazimo remitentne tipe, občasno opazimo občasne in stalne tipe.

Povečana jetra se običajno določijo 3. dan bolezni, povečana vranica - tudi 3. dan, vendar se pogosto zabeleži le s tolkalom; jasna palpacija postane možna šele 5-6 dni. Z ultrazvokom trebušnih organov se povečanje velikosti jeter in vranice odkrije že 2-3 dni po pojavu kliničnih manifestacij tropske malarije. Motnje presnove pigmenta opazimo le pri bolnikih s hudo in redkeje zmerno tropsko malarijo. Več kot trikratno povečanje aktivnosti aminotransferaze v serumu velja za pokazatelj neugodne prognoze. Presnovne motnje pri tropski malariji vključujejo spremembe v hemostatskem sistemu in hipoglikemijo. Motnje srčno-žilnega sistema so funkcionalne narave in se izražajo s tahikardijo, pridušenimi srčnimi zvoki in hipotenzijo. Občasno se na vrhu srca sliši prehoden sistolični šum. Pri hudih oblikah bolezni so na EKG opazne spremembe v obliki deformacije končnega dela ventrikularnega kompleksa: sploščenje in obratna konfiguracija vala T, zmanjšanje segmenta ST. Hkrati se zmanjša napetost valov R v standardnih odvodih. Pri bolnikih s cerebralno obliko so spremembe vala P tipa P-pulmonale.

Pri tropski malariji pogosto opazimo motnje centralnega živčnega sistema, povezane z visoko vročino in zastrupitvijo: glavobol, bruhanje, meningizem, konvulzije, zaspanost, včasih deliriju podoben sindrom, vendar je bolnikova zavest ohranjena.

Značilni znaki zmerne in hude okužbe z malarijo so hemolitična anemija in levkopenija; v levkocitni formuli opazimo eozino- in nevtropenijo ter relativno limfocitozo. Pri hudih oblikah bolezni je možna nevtrofilna levkocitoza; ESR se nenehno in znatno poveča. Trombocitopenija je simptom, značilen za vse vrste malarije. Tako kot pri drugih nalezljivih boleznih se pri bolnikih pojavi prehodna proteinurija.

Ponavljajoči se potek tropske malarije povzroči bodisi neustrezno etiotropno zdravljenje bodisi prisotnost odpornosti P. falciparum na uporabljena kemoterapevtska zdravila. Naravni potek tropske malarije z ugodnim izidom ne traja več kot 2 tedna. V odsotnosti etiotropne terapije se recidivi pojavijo po 7-10 dneh.

Hude lezije centralnega živčnega sistema pri tropski malariji so združene pod imenom "cerebralna malarija", njen glavni simptom je razvoj kome. Malarična koma je lahko zaplet primarne, ponavljajoče se in ponavljajoče se malarije, pogosteje pa jo opazimo pri primarni malariji, predvsem pri otrocih, nosečnicah ter mladih in srednjih letih.

Cerebralna oblika je najpogostejši zaplet hude malarije falciparum. V sodobnih razmerah se cerebralna oblika razvije v 10% vseh primerov malarije falciparum na svetu in 60-80% vseh smrti zaradi bolezni je povezanih s tem zapletom. Cerebralna oblika se lahko razvije od prvih dni, vendar je pogosteje registrirana v 2. tednu bolezni v ozadju odsotnosti specifičnega ali neustrezno uporabljenega zdravljenja. Smrt lahko nastopi v 1-2 dneh. V klinični sliki cerebralne malarije ločimo tri obdobja: stupor, stupor in pravo komo.

Za stopnjo omamljenosti je značilna psihična in telesna letargija bolnika ter hitra izčrpanost. Orientira se v času in prostoru, vendar nerad navezuje stike, na vprašanja odgovarja enozložno in se hitro utrudi. Tetivni refleksi so ohranjeni.

Stopnja stuporja se izraža z globoko prostracijo bolnika z redkimi utrinki zavesti. Možna ataksija, amnezija, konvulzije, včasih epileptiformne narave. Kornealni refleksi so ohranjeni, zenice normalne. Tetivni refleksi so povečani, pojavijo se patološki refleksi.

Pri cerebralni malariji je možen razvoj psihoz kot posledica distrofičnih sprememb v možganskem parenhimu. V akutnem obdobju se psihoze pojavijo v obliki delirija, amencije, epileptičnih napadov in maničnih stanj. Za postmalarične psihoze so značilni depresija, duševna šibkost, histerija, shizofreniji podobni sindromi, pri otrocih pa začasna zamuda v duševnem razvoju. Včasih opazimo dolgotrajne posledice cerebralne malarije: hemiplegijo, ataksijo, žariščne simptome kranialnih živcev, ekstrapiramidne motnje, mono- in polinevritis.

Razvoj akutne odpovedi ledvic običajno opazimo pri malignem, zapletenem poteku malarije falciparum. Značilen je razvoj oligurije in anurije s povečanjem kreatinina in sečnine v krvi; analiza urina razkriva izrazito proteinurijo, cilindrurijo, piurijo in mikrohematurijo.

Nefrotski sindrom je značilen zaplet malarije, za katerega je značilen počasen, vztrajno napredujoč potek, ki ga spremljajo edemi, arterijska hipertenzija, proteinurija in razvoj odpovedi ledvic.

Akutni pljučni edem pri bolnikih s tropsko malarijo pogosto vodi v smrt. Mehanizem tega hudega zapleta ni bil v celoti raziskan. Pljučni edem lahko sproži prekomerna rehidracija, lahko pa se razvije tudi v ozadju normalnega tlaka v pljučnem obtoku. Trenutno večina raziskovalcev meni, da je akutna respiratorna odpoved pri tropski malariji manifestacija sindroma dihalne stiske pri odraslih.

Redek, a resen zaplet pri kateri koli klinični obliki malarije s hiperreaktivno splenomegalijo ali brez nje je ruptura vranice. Vzrok rupture je lahko torzija vraničnega peclja z akutno stagnacijo krvi in ​​razvojem subkapsularnega hematoma.

Pri tropski malariji so možne lezije roženice, iritis, iridociklitis, optični nevritis, horioretinitis in krvavitve v mrežnici, ki jih povzročajo poškodbe III, IV in VI para kranialnih živcev; in paralizo akomodacije.

Ponovitve malarije

, , ,

Diagnoza malarije

Diagnoza malarije temelji na epidemioloških podatkih (bivanje v izbruhu malarije, odsotnost ali nezadostnost kemoprofilakse). na klinično sliko bolezni (značilni napadi) in je potrjena z laboratorijskimi preiskavami.

Pri diagnozi malarije je treba upoštevati:

• akutni začetek bolezni, hudi simptomi zastrupitve, ciklični potek z izmeničnimi napadi vročine in obdobji apireksije, povečanje jeter in vranice, razvoj progresivne hemolitične anemije;
• podatki o epidemiološki anamnezi (bivanje na območju, neugodnem za malarijo, transfuzijo krvi, zasvojenost z drogami);

Trajanje poteka malarije, ob upoštevanju razvoja recidivov z eno samo okužbo in brez ustrezne etiotropne terapije

Laboratorijska diagnoza malarije je sestavljena iz mikroskopskega pregleda krvnih produktov (metoda debele kapljice in tankega razmaza), obarvanih po Romanovsky-Giemsi.

V zadnjih letih se v endemičnih žariščih za hitro pridobitev preliminarnega odgovora uporabljajo hitri testi (imunokromatografske metode), ki temeljijo na dokazovanju specifičnega proteina HRP-2a in encima pLDH. P. falciparum. Testi enega od znanih hitrih testov KAT-P.F. (»KAT MEDICAL«. Južna Afrika) je pokazala visoko učinkovitost in specifičnost v zvezi z P. falciparum. Primerjava rezultatov hitrega testa, mikroskopije in PCR je pokazala, da njegova diagnostična učinkovitost doseže 95-98%. Uporaba hitrih testov vam omogoča, da ugotovite rezultat v 10 minutah. Laboratorijsko osebje obvlada formulacijo reakcije v 1-2 urah. Ekspresne metode omogočajo samodiagnozo ljudem, ki živijo ali potujejo v endemičnih regijah. V Rusiji je hitra diagnostika malarije še vedno omejena na posamezne klinične študije.

, , , , , , ,

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnostično iskanje malarije se izvaja glede na resnost kliničnih manifestacij bolezni in njeno trajanje. Najprej se malarija razlikuje od bolezni, ki se pojavijo z dolgotrajno vročino, povečanimi jetri, vranico, možnim razvojem anemije: tifus in paratifus, bruceloza, leptospiroza, sepsa, limfogranulomatoza. V prvih 5 dneh od trenutka bolezni je pogosta napačna diagnoza malarije v neendemičnih regijah gripa (ali druge akutne respiratorne virusne okužbe).

V tropskih državah Južne Amerike, Afrike, Jugovzhodne Azije in Indije se izvaja diferencialna diagnoza malarije s hemoragičnimi virusnimi vročinami (rumena mrzlica, mrzlica denga itd.).

Pri cerebralni obliki malarije falciparum se diferencialna diagnoza malarije izvaja z encefalopatijami (koma), ki se razvijejo z dekompenziranim diabetesom mellitusom, odpovedjo jeter in ledvic, pa tudi z edemom in otekanjem možganov z meningitisom ali meningoencefalitisom bakterijske ali virusne etiologije.

Zdravljenje malarije

Zdravljenje malarije vključuje lajšanje akutnih napadov bolezni, preprečevanje recidivov in prenašanja spolnih celic ter obnovo oslabljenih telesnih funkcij.

Trenutno uporabljena zdravila spadajo v šest skupin kemičnih spojin: 4-aminokinolini (klorokin - delagil, klorokin fosfat, nivakin), kinolinmetanoli (kinin - kinin dihidroklorid, kinin sulfat, kinimaks, meflokin), fenantrenmetanoli (halfan, halofantrin), derivati ​​artemisinina ( artesunat, artemeter, arteeter), antimetaboliti (proguanil), 8-aminokinolini (primakvin, tafenokin). Poleg tega se uporabljajo kombinirana zdravila proti malariji: savarin (klorokin + progvanil), malaron (atovakon + progvanil), koartem ali riamet (artemeter + lumefantrin).

Za radikalno zdravljenje (preprečevanje oddaljenih recidivov) malarije, ki jo povzroča P. vivax oz P. ovale, Na koncu tečaja klorokina se uporabi tkivni shizonticid primakin. Jemlje se 14 dni v odmerku 0,25 mg/kg (osnova) na dan. sevi P. vivax, na primakin odporne seve (tako imenovane seve tipa Chesson) najdemo na pacifiških otokih in v državah jugovzhodne Azije. V teh primerih je eden od priporočenih režimov jemanje primaquina v odmerku 0,25 mg/kg na dan 21 dni.

Ko najdemo P. falciparum v krvi neimunih oseb pri netežkem poteku so zdravila izbire po priporočilih WHO meflokin in derivati ​​artemisinina (artemeter, artesunat, arteeter); Lahko se uporablja tudi halofantrin. Če ni meflokina in halofantrina in / ali obstajajo kontraindikacije za uporabo teh zdravil, se kinin predpisuje v kombinaciji z antibiotiki (tetraciklin, doksiciklin). Tetraciklin se jemlje 0,5 g dvakrat na dan 7-10 dni; lahko ga nadomestimo z doksiciklinom v dnevnem odmerku 0,1 g, trajanje dajanja je 7-10 dni. V regijah, kjer P. falciparum odporen na meflokin in kinin, za zdravljenje nezapletene tropske malarije je priporočljiva uporaba kombinacije meflokina s pripravki artemisinina (artes) nate, artemether). Zdravljenje nezapletene tropske malarije s kombinacijo fansidarja in artesunata je učinkovito. Pripravki artemisinina se pogosto uporabljajo za zdravljenje tropske malarije, odporne na več zdravil, v jugovzhodni Aziji, več državah Južne Amerike in Afrike. Zelo hitro delujejo tako na krvne stadije kot na gametocite. Vendar pa se ta zdravila hitro izločijo iz telesa, zato pride do recidivov malarije. Bolj priporočljivo jih je predpisati v kombinaciji z meflokinom v naslednjih odmerkih:

• artesunat: 4 mg/kg dvakrat na dan 3 dni; meflokin: 15 mg/kg enkrat 2. dan ali v odmerku 25 mg/kg v dveh deljenih odmerkih 2. in 3. dan;
• artemeter: 3,2 mg/kg enkrat na dan 3 dni; meflokin: 15 mg/kg enkrat 2. dan ali 25 mg/kg v dveh deljenih odmerkih 2. in 3. dan.

Režimi zdravljenja nezapletene malarije

Če vrsta patogena ni bila ugotovljena, se priporoča zdravljenje v skladu s shemami zdravljenja tropske malarije. Če bolnik bruha prej kot 30 minut po zaužitju predpisanega zdravila proti malariji, mora ponovno vzeti enak odmerek. Če pride do bruhanja 30-60 minut po zaužitju tablet, je predpisan dodaten polovični odmerek tega zdravila.

Bolnike s hudo malarijo falciparum je treba sprejeti v enoto za intenzivno nego ali intenzivno nego. Kinin ostaja zdravilo izbire za zdravljenje hude tropske malarije. Pri zdravljenju zapletenih oblik (cerebralna malarija, algid) se prvi odmerek (7 mg / kg) kininske baze daje intravensko v 30 minutah. Nato se v 4 urah intravensko daje še 10 mg/kg. Tako bolnik v prvih 4,5 urah po začetku zdravljenja prejme 17 mg/kg kininske baze. Po drugem režimu dajemo začetni odmerek 20 mg/kg kininske baze v 4 urah. Bolniki zadovoljivo prenašajo oba režima - brez srčno-žilnih ali drugih motenj. Vzdrževalni odmerek 10 mg/kg kininske baze je predpisan v intervalih po 8 ur, trajanje dajanja je 1,5-2 uri. Priporočljivo je kombinirati kinin s tetraciklinom (250 mg štirikrat na dan 7 dni) ali z doksiciklinom. (0,1 g na dan 7-10 dni). Za zdravljenje otrok je priporočljivo dajanje polnilnega odmerka (15 mg/kg) kininove baze intravensko v 5 % raztopini glukoze 4 ure. Vzdrževalni odmerek (10 mg/kg) se daje 2 uri z an 12-urni interval se uporablja za intramuskularno dajanje, vendar je priporočljivo, da se kinin petkrat razredči v destilirani vodi in razdeli na dve injekciji v različne zadnjice.

Kot alternativno zdravilo za zdravljenje zapletenih oblik tropske malarije se artemeter uporablja v dnevnem odmerku 3,2 mg/kg prvi dan zdravljenja. V naslednjih šestih dneh ga dajemo v odmerku 1,6 mg/kg intramuskularno v kombinaciji z enim odmerkom meflokina.

Bolnikom s hudimi in zapletenimi oblikami malarije je predpisana intenzivna patogenetska terapija. Pri izvajanju rehidracije je treba paziti na pljučni in možganski edem, vendar stanje hipovolemije ni nič manj nevarno. Če je rehidracija neuspešna, se lahko pri teh bolnikih razvije slaba tkivna perfuzija, acidoza, hipotenzija, šok in odpoved ledvic. Razvoj anemije običajno ne ogroža bolnikovega življenja, če pa se hematokrit zmanjša na 15-20%, je treba transfuzijo rdečih krvnih celic ali polne krvi. Pri sindromu DIC se uporablja transfuzija sveže polne krvi ali koncentratov koagulacijskih faktorjev in trombocitov. V primeru hipoglikemije je treba uporabiti intravensko dajanje 40% raztopine glukoze.

Osnova zdravljenja možganskega edema je detoksikacija, dehidracija, boj proti možganski hipoksiji in respiratornim motnjam (kisikova terapija, mehansko prezračevanje). Antikonvulzivi se dajejo glede na indikacije. Izkušnje pri zdravljenju cerebralne malarije so pokazale neučinkovitost in celo nevarnost uporabe osmotskih diuretikov: dekstranov z nizko molekulsko maso; adrenalin; prostaciklin; pentoksifilin; ciklosporin; hiperimunski serumi. Hiperbarična kisikova terapija tudi ni priporočljiva.

Z razvojem akutne odpovedi ledvic ali akutne odpovedi ledvic in jeter je treba dnevni odmerek kinina zmanjšati na 10 mg kg zaradi možne kumulacije zdravila in raztopine dajati s hitrostjo 20 kapljic na minuto. V začetnem obdobju akutne ledvične odpovedi izvajamo forsirano diurezo, če ni učinka in se azotemija poveča, pa hemodializo ali peritonealno dializo, ki običajno daje dober rezultat. Če se razvije hemoglobinurična vročina, prenehamo jemati zdravilo, ki je povzročilo hemolizo. Po potrebi ga nadomestimo z drugimi antimalariki, sočasno predpišemo glukokortikoide (prednizolon 1-2 mg/kg) in detoksikacijsko terapijo.

V primeru rupture vranice, ki se običajno razvije v primerih hitrega in znatnega povečanja organa, je indiciran nujni kirurški poseg.

Za zdravljenje recidivov tropske malarije se izbere predhodno neuporabljeno zdravilo ali se uporabi isto zdravilo, vendar v kombinaciji z drugimi zdravili proti malariji. Nosilec gamete se odstrani s primaquinom v 1-3 dneh v običajnih terapevtskih odmerkih.

Ocena učinkovitosti zdravljenja malarije (WHO, 1996)

, , , , ,

Radikalno zdravljenje malarije

Radikalno zdravljenje malarije se izvaja sočasno s prekinitvijo zdravljenja ali takoj po njem.

1. Za preprečevanje eksoeritrocitnih recidivov malarije vivax in malarije ovale je primakin predpisan za vplivanje na hiptozoite. (Primaquine) 45 mg (27 mg baze) na dan (3 tablete) - tečaj 14 dni ali 6 tablet. - 1-krat na teden - 6-8 tednov (s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze). Zdravilo tafenoquine je v kliničnih preskušanjih (tafenokin) - analog primakina, vendar z večjo klinično učinkovitostjo in manjšo pojavnostjo neželenih učinkov.
2. Za izključitev prenosa malarije falciparum (z vplivom na gametocite) se uporablja primakin (Primaquine) 45 mg (27 mg baze) na dan (3 tablete) - 3 dni. Zdravljenje se izvaja v regijah, kjer je tropska malarija endemična. Kadar se primakin uporablja za zdravljenje Fansidarja pri bolnikih, ki so imeli malarijo falciparum, se zaradi učinkovitih učinkov pirimetamina ne predpisuje (Pirimetamin), ki je del fansidarja, na gametocitih Pl. falciparum.

Zdravljenje hude in (ali) zapletene malarije falciparum se izvaja v enotah intenzivne nege in enotah intenzivne nege. Če zdravila ni mogoče jemati peroralno, se parenteralno zdravljenje izvaja z enim od naslednjih zdravil:

• kinin dihidroklorid (kinin dihidroklorid)- 10-20 mg/kg (do 2,0 g na dan) IV v 500 ml 5% raztopine glukoze, počasi, 2-3 krat na dan, dokler si bolnik ne opomore od hudega stanja, nato z enim od peroralnih zdravil po na režim zdravljenja nezapletene malarije falciparum;
• v sodobnih razmerah se za zdravljenje hudih oblik malarije falciparum v nekaterih državah uporabljajo nova zdravila rastlinskega izvora (v Rusiji ta zdravila niso certificirana): Artemether (Artenam) - 160 mg intramuskularno prvi dan, nato 80 mg za 6 dni; Artesunat - IM (IV) 50 mg 2-krat na dan - 7 dni; artemizinin- IM 1200 mg - 7 dni.

Patogenetsko zdravljenje malarije je odvisno od resnosti malarije in razvoja zapletov. Izvajajo detoksikacijsko terapijo, korigirajo presnovno acidozo, hipoglikemijo, predpisujejo diuretike, antihistaminike, glukokortikosteroide (glede na indikacije), vitamine, kardiovaskularna in druga zdravila. Za anurijo je možna peritonealna dializa. Pri zdravljenju hemoglobinurične mrzlice najprej opustimo zdravila, ki so povzročila hemolizo, in opravimo transfuzijo rdečih krvničk.

Preprečevanje

WHO se bori proti malariji po vsem svetu v okviru programa Roll Back Malaria, sprejetega leta 1998. WHO je zdaj zastavila nov cilj za evropsko regijo – odpraviti tridnevno malarijo (P. vivax) do leta 2010 in tropsko malarijo do leta 2015 d. Najpomembnejši člen v kompleksu ukrepov je pravočasno prepoznavanje in zdravljenje virov okužbe.

Individualno preprečevanje malarije ob bivanju v endemičnem žarišču je namenjeno preprečevanju okužbe in preprečevanju napada malarije. Preprečevanje okužbe vključuje izvajanje ukrepov za zaščito pred piki komarjev (uporaba repelentov, mrež na oknih in vratih, posteljnih zaves, oblačil, ki pokrivajo roke in noge pri večernem in nočnem bivanju na prostem). V skladu s priporočili SZO je preprečevanje malarijskega napada jemanje zdravil proti malariji, priporočljivo le za neimune osebe, ki potujejo na območja z visokim tveganjem za okužbo z malarijo in pomanjkanjem dostopne zdravstvene oskrbe (oddaljenost zdravstvenih ustanov, nemožnost); hitrega testiranja krvi na malarijo).

Potreba po uporabi, trajanje in pogostost jemanja zdravil se določi šele po posvetovanju z zdravnikom za nalezljive bolezni. Pomembno je ugotoviti kontraindikacije za jemanje kemoterapevtskih zdravil in prisotnost hudih sočasnih bolezni. Nosečnice, neimune ženske in majhni otroci naj ne potujejo na območja, kjer je malarija endemična.

Glede na visoko odpornost Pl. falciparum v klorokin, standard za preprečevanje malarije pri falciparumu je po priporočilih WHO trenutno meflokin (250 mg enkrat na teden, 2 tedna pred odhodom v endemično regijo in v 4 tednih po vrnitvi). Uporaba drugih zdravil (doksiciklin, klorokin v kombinaciji s progvanilom, atovakin v kombinaciji s progvanilom, primakin in drugi) določi zdravnik infektolog ob upoštevanju epidemične situacije v regiji stalnega prebivališča in drugih zgoraj navedenih dejavnikov.

, , , , , , ,

Malarija (Febris inermittens) je skupina protozojskih vektorskih bolezni človeka, katerih povzročitelje prenašajo komarji iz rodu Anopheles. Zanjo je značilna pretežno poškodba retikulohistiocitnega sistema in eritrocitov, ki se kaže s febrilnimi paroksizmi, anemijo in hepato-splenomegalijo. Lahko povzroči recidive.

Povzročitelji malarije so enocelični mikroorganizmi, ki pripadajo deblu Protozoa, razredu Sporozoa, redu Haemosporidea, družini Plasmodi, rodu Plasinodium. Poznamo več kot 60 vrst plazmodijev.

Človeško malarijo povzroča 4 vrste patogenov:

1) Pl. falciparum - povzročitelj tropske malarije,

2) Pl. Vivax - povzročitelj tridnevne malarije vivax,

3) Pl. ovale - povzročitelj ovalne malarije,

Vrste malarijskih plazmodijev sestavljajo ločene geografske sorte ali sevi, ki se razlikujejo po bioloških in imunoloških lastnostih ter občutljivosti na zdravila. Na primer, afriški sevi Pl. falciparum povzroča hujše oblike malarije kot indijska malarija.

V populaciji "severnih" sevov Pl. vivax prevladujejo bradisporozoiti, okužba s katerimi povzroči razvoj bolezni po daljši inkubaciji. Med "južnimi" sevi, nasprotno, prevladujejo tahisporozoiti. Zaradi tega okužba z "južnimi" sevi povzroči bolezen po kratki inkubaciji, ki ji pogosto sledi razvoj poznih recidivov. Pri okužbi s sevi skupine "Chesson", za katere je značilna zelo visoka heterogenost v smislu trajanja eksoeritrocitnega razvoja, se bolezni pojavijo s pogostimi recidivi, ki se pojavljajo ob različnih časih. Predpostavlja se določena heterogenost v trajanju eksoeritrocitnega razvoja pri Pl. falciparum. Vendar pa zaradi kratkega trajanja zakasnitve razvoja eksoeritrocitov v Pl. falciparum pri tropski malariji sekundarne latence ni opaziti.

Med procesom eritrocitne shizogonije se nekateri merozoiti diferencirajo v moške in ženske zarodne celice. Trajanje razvoja gametocitov vseh vrst povzročiteljev malarije, razen Pl. falciparum, le nekaj ur presega razvojni čas nespolnih oblik. Nekaj ​​ur po zorenju takšni gametociti odmrejo. Na Pl. falciparum se zreli gametociti pojavijo v periferni krvi približno 12 dni po prodoru merozoitov v eritrocite. Nekateri gametociti lahko ostanejo sposobni preživeti in so kužni za komarje več tednov.

Možnost širjenja malarije je odvisna od dolžine sezone prenosa. Kadar je število dni v letu s temperaturo zraka nad 15°C manjše od 30, je širjenje malarije nemogoče, če je takih dni od 30 do 90, je možnost ocenjena kot majhna, če pa jih je več kot 150; , potem je možnost širjenja zelo velika (če obstajajo komarji prenašalci in izvor okužbe). Plazmodij prenašajo različne vrste (več kot 50) komarjev iz rodu Anopheles. Človek se okuži, ko ga ugrizne okužen komar ali s transfuzijo krvi osebe z malarijo. Možna je intrauterina okužba ploda. Komar se okuži od bolne osebe v obdobju, ko se v krvi pojavijo zreli gamonti. S tri- in štiridnevno malarijo je to možno po drugem ali tretjem napadu, s tropsko malarijo - po 7-10. dnevu bolezni.

Patogeneza malarije

Nadledvična insuficienca, motnje mikrocirkulacije in celičnega dihanja lahko povzročijo akutno odpoved ledvic - "šok ledvica". Pri akutnih napadih malarije je zaradi motenj tkivnega dihanja in sprememb aktivnosti adenil ciklaze možen tudi razvoj enteritisa.

Med prvimi napadi malarije se vranica in jetra povečajo zaradi akutne oskrbe s krvjo in znatnega povečanja reakcije RES teh organov na produkte razgradnje eritrocitov in toksine plazmodija. Pri veliki količini hemomelanina v jetrih in vranici pride do hiperplazije endotelija, pri dolgotrajnem poteku bolezni pa do razraščanja vezivnega tkiva, kar se izrazi v induraciji teh organov.

Nefrotski sindrom pri kvartanski malariji je eno od stanj, povezanih z odlaganjem topnih malarijskih imunskih kompleksov na glomerularni bazalni membrani. Pri biopsiji ledvic pri bolnikih z nefrotskim sindromom najdemo usedline imunoglobulinov v obliki grobih zrnc, ki jih sestavljajo IgG, IgM in komplement, na bazalni membrani ledvičnih glomerulov.

Malarija je še posebej huda pri osebah s premajhno telesno težo zaradi dehidracije, pregrevanja, s sočasno anemijo, v kombinaciji s tifusom, virusnim hepatitisom, amebiazo in nekaterimi drugimi okužbami.

Simptomi malarije

• Tridnevna malarija

Povzročitelj ima sposobnost povzročitve bolezni po kratki (10-21 dni) in dolgi (6-13 mesecev) inkubaciji, odvisno od vrste sporozoita. Za tridnevno malarijo je značilen dolgotrajen benigni potek. Ponavljajoči se napadi (oddaljeni recidivi) se pojavijo po latentnem obdobju nekaj mesecev (3-6-14) in celo 3-4 let. V nekaterih primerih je lahko malarija pri neimunih posameznikih huda in usodna.

Pri neimunih osebah, ki zbolijo prvič, se bolezen začne s prodromom: slabo počutje, šibkost, glavobol, bolečine v hrbtu in udih. V večini primerov pred značilnimi napadi malarije sledi 2-3-dnevno zvišanje telesne temperature na 38-39 ° C napačne vrste. Kasneje so napadi malarije klinično jasno izraženi, pojavljajo se v rednih intervalih in pogosteje ob istem času dneva (med 11. in 15. uro). V zmernih do hudih primerih bolezni med mrzlico bolnik doživi hudo šibkost, oster glavobol, boleče bolečine v velikih sklepih in križu, hitro dihanje in ponavljajoče se bruhanje. Bolniki čutijo močan mraz in mraz. Obraz postane bled. Telesna temperatura hitro doseže 38-40 ° C. Po prehladu se začne vročina. Obraz postane rdeč, koža telesa postane vroča. Bolniki se pritožujejo zaradi glavobola, žeje, slabosti in tahikardije. Krvni tlak se zniža na 105/50-90/40 mm Hg. Art., Nad pljuči se sliši suho piskanje, kar kaže na razvoj bronhitisa. Skoraj vsi bolniki imajo zmerno napenjanje in mehko blato. Trajanje mrzlice je od 20 do 60 minut, vročina - od 2 do 4 ure, nato pa se telesna temperatura zniža in po 3-4 urah doseže normalno raven. Vročinski napadi trajajo od 5 do 8 ur. Povečanje jeter in vranice je mogoče ugotoviti že v prvem tednu bolezni. Anemija se razvija postopoma. Pri naravnem poteku bolezni v nezdravljenih primerih febrilni napadi trajajo 4-5 tednov. Zgodnji recidivi se običajno pojavijo 6-8 tednov po koncu začetne vročine in se začnejo z rednimi izmeničnimi paroksizmi; prodromalni pojavi zanje niso značilni.

Zapleti tridnevne malarije so redki. Pri prenizkih posameznikih s pregrevanjem in dehidracijo se lahko huda malarija zaplete z endotoksičnim šokom. Kombinacije malarije s hudimi oblikami drugih okužb ali bolezni so lahko usodne.

• Tropska malarija

Inkubacijska doba je približno 10 dni z nihanji od 8 do 16 dni. Za tropsko malarijo pri neimunih posameznikih je značilna največja resnost in pogosto pridobi maligni potek. Brez antimalaričnih zdravil lahko smrt nastopi v prvih dneh bolezni. Pri nekaterih ljudeh, ki prvič zbolijo za malarijo, se pojavijo prodromalni simptomi - splošno slabo počutje, povečano znojenje, zmanjšan apetit, slabost, redko blato in dvo- do tridnevno povišanje telesne temperature do 38°C. Pri večini neimunih posameznikov je začetek bolezni nenaden in ga zaznamuje zmerna mrzlica, visoka vročina, vznemirjenost bolnikov, močan glavobol, bolečine v mišicah in sklepih. V prvih 3-8 dneh je zvišana telesna temperatura stalne vrste, nato pa prevzame stabilen intermitentni značaj. Na vrhuncu bolezni imajo napadi vročine nekatere značilnosti. Ni stroge pogostosti pojava napadov vročine. Lahko se začnejo kadar koli v dnevu, vendar se najpogosteje pojavijo v prvi polovici dneva. Znižanja telesne temperature ne spremlja nenadno potenje. Vročinski napadi trajajo več kot en dan (približno 30 ur), obdobja apireksije so kratka (manj kot en dan).

V obdobjih mrzlice in vročine je koža suha. Zanj je značilna tahikardija in znatno znižanje krvnega tlaka na 90/50-80/40 mm Hg. Art. Hitrost dihanja se poveča, pojavi se suh kašelj, suho in vlažno piskanje, kar kaže na razvoj bronhitisa ali bronhopnevmonije. Pogosto se razvijejo dispeptični simptomi: anoreksija, slabost, bruhanje, difuzna epigastrična bolečina, enteritis, enterokolitis. Vranica se poveča od prvih dni bolezni, kar se kaže z bolečino v levem hipohondriju, poslabšano z globokim vdihom. Do 8-10. dne bolezni je zlahka otipljiv, njegov rob je gost, gladek in boleč. Pogosto se razvije toksični hepatitis, vendar je delovanje jeter le rahlo oslabljeno. V krvnem serumu se vsebnost neposrednega in posrednega bilirubina poveča, aktivnost aminotransferaz se zmerno poveča - le 2-3 krat. Pri 1/4 bolnikov opazimo ledvično disfunkcijo v obliki blagega toksičnega nefrozonefrita. Od prvih dni bolezni se odkrije normocitna anemija. Na 10-14 dan bolezni se vsebnost hemoglobina običajno zmanjša na 70-90 g / l, število eritrocitov pa na 2,5-3,5o1012 / l. Opaženi so levkopenija z nevtropenijo, relativna limfocitoza in premik jedra proti mladim oblikam nevtrofilcev, povečana retikulocitoza in ESR. Plasmodium v ​​fazi obroča se odkrije v periferni krvi od prvih dni.

• Quartan

• Ovalna malarija

Endemična za zahodnoafriške države. Inkubacijska doba je od 11 do 16 dni. Za to obliko malarije je značilen benigni potek in pogosto spontano okrevanje po seriji napadov primarne malarije. Klinične manifestacije ovalne malarije so podobne tercialni malariji. Posebna značilnost je začetek napadov v večernih in nočnih urah. Trajanje bolezni je približno 2 leti, vendar so opisani recidivi bolezni, ki so se pojavili po 3-4 letih.

Zapleti malarije

Zelo nevarne so maligne oblike malarije: cerebralna (malarična koma), infekciozno-toksični šok (algična oblika), huda oblika hemoglobinurične mrzlice.

• Cerebralna oblika se pogosteje pojavi v prvih 24-43 urah od začetka bolezni, zlasti pri ljudeh s prenizko telesno težo. Znaki malarijske kome so hud glavobol, huda šibkost, apatija ali, nasprotno, tesnoba in vznemirjenost. V predkomatnem obdobju so bolniki neaktivni, na vprašanja odgovarjajo enozložno in neradi, se hitro izčrpajo in spet padejo v soporotično stanje.

Med pregledom je pacientova glava vržena nazaj. Noge so pogosto v iztegnjenem položaju, roke so pokrčene v komolčnih sklepih. Bolnik ima hude meningealne simptome (otrdelost vratu, Kernigov in Brudzinskijev simptom). Te simptome pri malarijski komi ne povzroča samo cerebralna hipertenzija, ampak so povezani tudi s poškodbo toničnih centrov v čelni regiji. Krvavitev v možgansko sluznico ni mogoče izključiti. Nekateri bolniki občutijo simptome hiperkineze od kloničnih mišičnih krčev okončin do splošnih tetaničnih ali epileptiformnih napadov. Na začetku kome izgine faringealni refleks, kasneje kornealni in pupilarni refleks.

Pri pregledu pacienta je bila telesna temperatura 38,5-40,5°C. Srčni zvoki so prigušeni, srčni utrip ustreza telesni temperaturi, krvni tlak je znižan. Dihanje je plitvo, hitro od 30 do 50 krat na minuto. Jetra in vranica sta povečani in zgoščeni. Delovanje medeničnih organov je oslabljeno, kar povzroči nehoteno uriniranje in defekacijo. V periferni krvi pri polovici bolnikov opazimo povečanje števila levkocitov na 12-16o109/l z jedrskim premikom proti mladim oblikam nevtrofilcev.

• Pri infekcijsko-toksičnem šoku (algična oblika malarije) razvije se huda šibkost in letargija, ki se spremeni v prostracijo. Koža je bledo siva, hladna, prekrita z znojem. Obrazne poteze so poudarjene, oči globoko vdrte z modrimi kolobarji, pogled je brezbrižen. Telesna temperatura je znižana. Distalni deli udov so cianotični. Pulz več kot 100 utripov / min, nizko polnjenje. Najvišji krvni tlak pade pod 80 mmHg. Art. Dihanje je plitvo, več kot 30-krat na minuto. Diureza manj kot 500 ml na dan. Včasih je driska.

• Hemoglobinurična vročina se pogosteje pojavi po jemanju kinina ali primakina. Masivno intravaskularno hemolizo lahko povzročijo tudi druga zdravila (delagil, sulfonamidi). Zaplet se pojavi nenadoma in se kaže v osupljivi mrzlici, hipertermiji (do 40 ° C ali več), bolečinah v mišicah, sklepih, hudi šibkosti, bruhanju temnega žolča, glavobolu, nelagodju v zgornjem delu trebuha in spodnjem delu hrbta. Glavni simptom hemoglobinurije je izločanje črnega urina, ki je posledica vsebnosti oksihemoglobina v sveže sproščenem urinu in methemoglobina v stoječem urinu. V stanju se urin razdeli na dve plasti: zgornjo plast, ki je prozorne temno rdeče barve, in spodnjo plast, ki je temno rjava, motna in vsebuje detritus. V urinskem sedimentu praviloma najdemo grude amorfnega hemoglobina in posamezne nespremenjene in izlužene rdeče krvničke. Krvni serum postane temno rdeč, razvije se anemija, hematokrit se zmanjša. Poveča se vsebnost prostega bilirubina. V periferni krvi se pojavi nevtrofilna levkocitoza s premikom proti mlajšim oblikam, poveča se število retikulocitov. Najnevarnejši simptom je akutna odpoved ledvic. Raven kreatinina in sečnine v krvi hitro naraste. Naslednji dan koža in sluznice postanejo zlatenica, možen je hemoragični sindrom. V blagih primerih hemoglobinurija traja 3-7 dni.

Zdravljenje in preprečevanje malarije

Za zdravljenje malarije se uporabljajo različna zdravila, ki lahko preprečijo napade malarije, hitro lajšajo simptome napada ali popolnoma uničijo povzročitelja. Med njimi so najbolj znani klorokin, kinin, meflokin, primakin in kinacrin hidroklorid, ki se prodaja tudi pod imeni atabrin in kinin. Ljudem, ki nameravajo potovati ali ostati dlje časa na območjih, endemičnih za malarijo, svetujemo, da redno jemljejo zdravila proti malariji, kot je klorokin.

Za zdravljenje akutnih manifestacij malarije so predpisani hematocidi.

Če odkrijejo Pl.vivax, Pl.ovale, Pl.malariae, so predpisana zdravila iz skupine 4-aminokinolinov (klorokin, nivakin, amodiakin itd.). Najpogostejše zdravilo klorokin (Delagil) se predpisuje po naslednji shemi: 1. dan 10 mg/kg baze (prvi odmerek) in 5 mg/kg baze (drugi odmerek) z intervalom 6 ur, 2. in 3. dni - 5 mg / kg. Skupaj 25 mg/kg baze na tečaj. Obstajajo posamezna poročila o odpornosti sevov P./vivax na klorokin v Burmi, Indoneziji, Papui Novi Gvineji in Vanuatuju. V teh primerih je treba zdravljenje izvajati s kininom, meflokinom ali fansidarjem.

Kinin sulfat je predpisan v odmerku 10 mg / kg, čemur sledi jemanje zdravila v enakem odmerku po 8 urah, nato 10 mg / kg enkrat na dan 7-10 dni. Če jemanje kinina peroralno ni mogoče (na primer s ponavljajočim se bruhanjem), se prvi odmerek kinina predpiše intravensko. Če tudi intravensko dajanje ni mogoče, izvajamo intramuskularne injekcije kinina, pri čemer upoštevamo previdnostne ukrepe zaradi nevarnosti nastanka abscesov.

Meflokin je predpisan enkrat za odrasle v odmerku 15 mg / kg baze, za otroke - v manjših odmerkih. Meflokina se ne sme dati več kot 12 ur po zadnjem odmerku kinina. Priporočljivo je, da tablete meflokin vzamete z veliko tekočine. Ženske v rodni dobi se morajo med jemanjem zdravila in še 2 meseca po zadnjem odmerku izogibati nosečnosti in uporabljati zanesljivo kontracepcijo.

Fansidar (1 tableta vsebuje 25 mg pirimetamina in 500 mg sulfadoksina) se jemlje enkrat: odrasli - 3 tablete, otroci 8-14 let - 1-2 tableti, 4-8 let - 1 tableta, od 6 tednov do 4. leta - 1/4 tablete. Fansidar ima tudi hamontotropni učinek, t.j. vpliva na zarodne celice malarijskega plazmodija, ki kroži v krvi.

Za popolno ozdravitev (preprečevanje dolgotrajnih recidivov) malarije, ki jo povzroča Pl.vivax ali Pl.ovale, se na koncu tečaja hematocidnih zdravil uporablja tkivni shizontocid primakin. Zdravilo se predpisuje 14 dni v odmerku 0,25 mg/kg baze na dan. Seve Pl.vivax, odporne na primakin, najdemo na pacifiških otokih in v jugovzhodni Aziji. V teh primerih je priporočljivo jemati primakin v odmerku 0,25 mg/kg na dan 21 dni. Jemanje primaquina lahko povzroči razvoj intravaskularne hemolize pri bolnikih s pomanjkanjem encima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G-6-PD) eritrocitov. Takim bolnikom se lahko po potrebi predpiše alternativni režim zdravljenja s primakinom: 0,75 mg/kg na dan enkrat na teden 8 tednov. Primakvin ima tudi hamontotropni učinek.

Če pri bolniku odkrijemo Pl.falciparum v primerih, ko potek ni hud in ni prognostično neugodnih kazalcev, so zdravila izbora meflokin, fansidar in halofantrin.

Halofantrin se predpisuje 3-krat na dan z intervalom 6 ur v odmerku 8 mg / kg na odmerek; potek zdravljenja je en dan. V odsotnosti meflokina in halofantrina, prisotnosti kontraindikacij zanje ali ugotovljene odpornosti se kinin predpisuje v kombinaciji z antibiotiki (tetraciklin, doksiciklin). Tetraciklin predpišemo najprej v odmerku 1,5 mg/kg, po 6 urah 5 mg/kg, nato 7 dni po 1,5 mg/kg na dan. Doksiciklin je predpisan v odmerku 1,5 mg / kg enkrat 7 dni. Zdravljenje s tabletami kinina poteka po enaki shemi, kot je opisano zgoraj.

Pri zdravljenju tropske malarije z "malignim potekom" (hud potek z razvojem zapletov) se kinin uporablja v obliki počasnih intravenskih (več kot 4 ure) kapalnih infuzij. V teh primerih je priporočljivo začeti zdravljenje z odmerkom kinina 20 mg na 1 kg telesne mase, nato pa uporabiti odmerek 10 mg/kg. Kot tekočina za injiciranje se uporablja 5% raztopina glukoze. Interval med intravenskimi kapalnimi infuzijami kinina je 8 ur. Dnevni odmerek kinina ne sme preseči 30 mg/kg. To terapijo izvajamo, dokler si bolnik ne opomore od hudega stanja, nato preidemo na peroralno uporabo. Če se pri bolniku pojavi akutna odpoved ledvic, se dnevni odmerek kinina zaradi kopičenja zdravila zmanjša na 10 mg/kg.

Bolnike z malignim potekom tropske malarije je treba nujno hospitalizirati v specializiranem oddelku z opremo za hemodializo. Zdravljenje zapletov tropske malarije poteka v ozadju antimalarične terapije po splošnih načelih.

domov » Elena Berezovskaya » Razvija se z malarijo. Malarijski plazmodij: razvojni cikel, zakaj je nevaren za človeka