Tumorji baze lobanje. Cistični možganski tumor Spremembe cerebrospinalne tekočine

Med vsemi razlogi, ki lahko povzročijo nastanek tumorja, zdravniki identificirajo več glavnih:

Nenormalnost možganov, povezana z obdobjem intrauterinega razvoja ploda;
Poškodba tkiva zaradi možganske poškodbe;
Motnja oskrbe možganskih režnjev s krvjo, kar lahko povzroči ishemijo in nekrozo;
Krvavitve v možganih;
Vnetni procesi, abscesi;
Spremembe v možganih degenerativne ali distrofične narave.

Razvrstitev tumorjev

Prvič, na razvrstitev cistične neoplazme vpliva lokacija tumorja. V medicini se razlikujejo naslednje lokalizacije:

Arahnoidna. Tumor se nahaja v votlini med možganskimi ovojnicami;
Intracerebralno. Tumor se nahaja v možganskem tkivu.

Poleg tega je mogoče predlagati še eno razvrstitev glede na izvor, to je:

Prirojena cista. Ta vrsta ciste je posledica negativnih procesov med intrauterinim razvojem ploda. Poleg tega so lahko motnje in nastanek tumorjev posledica dejstva, da je prišlo do asfiksije možganov;
Pridobljena cista je posledica prisotnosti travme, krvavitve, vnetja ali abscesa.

Naslednja klasifikacija, ki jo ponuja medicina, je analiza tumorjev po vrsti tkiva. Izpostavimo glavne:

Vse vrste, razen arahnoidne, se nanašajo na intracerebralno lokacijo ciste. Vsaka vrsta je podrobneje obravnavana spodaj.

Arahnoidna cista je sferična neoplazma, ki vsebuje cerebrospinalno tekočino. Opozoriti je treba, da je ta vrsta ciste pogostejša pri moških kot pri ženskah. Če možganski tumor ne kaže znakov rasti, kirurški poseg ni potreben. V tem primeru je obvezno stalno, sistematično opazovanje zdravnika. Če se odkrije povečan tumor, se potreba po kirurškem posegu poveča.

Koloidna cista nastane skupaj z razvojem centralnega živčnega sistema in ne povzroča nobenih simptomov, dokler tumor ne preseže kritične velikosti. Ko se to zgodi, se tekočina, ki se je nabrala v cisti, blokira in začne se razvijati hidrocefalus. V tem primeru je potrebna nujna kirurška intervencija.

Dermoidna cista je posledica nenormalnega razvoja možganov. Tak možganski tumor je posledica dejstva, da med intrauterinim razvojem celice, ki naj bi oblikovale otrokov obraz, ostanejo v predelu možganov, zataknjene med možgani in hrbtenjačo. Tudi v tem primeru je priporočljivo nujno zdravljenje v obliki operacije.

Epidermoidna cista možganov ima enak odnos do nenormalne kombinacije okoliščin, povezanih s celicami, le da tukaj svojo vlogo igrajo celice, ki naj bi "gradile" kožo, lase in nohte. Tukaj je potreben tudi kirurški poseg.

Pinealne ciste so najmanj pogoste. Statistični podatki pravijo, da se ta diagnoza postavi le v 1-5% primerov. Tumor se nahaja v pinealni žlezi in je praktično asimptomatičen, poleg tega pri ljudeh ne povzroča nelagodja.

Simptomi tumorja

Z majhno velikostjo tumorja nikoli ne povzroča posebnih manifestacij in ga je mogoče odkriti po naključju, na primer med rutinskim pregledom.

Simptomi se pojavijo takoj, ko tumor doseže impresivno velikost, in vse je odvisno od tega, kje točno je tumor lokaliziran, katera tkiva so podvržena stiskanju in ali je prišlo do motenj odtoka tekočine. Vendar pa glavni simptomi vključujejo naslednje:

Pogosti glavoboli;
Omotičnost;
Občutek pulziranja v predelu možganov;
Motnje vida, dvojni vid, zamegljene slike;
Okvara sluha, tinitus;
halucinacije;
epilepsija;
Tremor v okončinah;
Motnje spanja;
Slabost, bruhanje.

Diagnostika

Glavne metode za diagnosticiranje možganskih cist so MRI in CT. Obe metodi vam omogočata natančno določitev lokacije ciste in njene velikosti. Poleg tega vam diagnostika omogoča natančno ločitev ciste od onkološke bolezni. Ko se uvede kontrastno sredstvo, ga začnejo kopičiti le tkiva malignega tumorja, medtem ko tumor ostane ravnodušen do njega.

Uporabljata se tudi EKG in Echo-CG, ki pomagata ugotoviti, ali obstajajo težave s srcem, ki lahko vodijo do motenj normalne oskrbe bolnikovih možganskih režnjev s krvjo.

Nadzor krvnega tlaka daje zdravnikom možnost, da določijo rizično skupino, ki je neposredno povezana z nastankom kapi.

Izvede se tudi krvni test, ki omogoča natančno določitev vzrokov, ki so bili osnova za nastanek ciste. To se zgodi z določanjem markerjev vnetnega procesa, ugotavljanjem ravni holesterola v krvi, avtoimunskih bolezni in ateroskleroze v možganih.

Kako zdraviti tumor

Če tumor ne raste in ni simptomov ali neugodja, je priporočljivo, da ne začnete zdraviti ciste, ampak preprosto opazovati nevrologa in začeti zdravljenje bolezni, ki je povzročila nastanek ciste. Praviloma je dovolj jemanje določenih zdravil. To so lahko antibakterijska zdravila, protivirusna zdravila, imunomodulatorji, pa tudi zdravila, ki so odgovorna za reševanje adhezij in ponovno vzpostavitev normalnega krvnega obtoka ter nasičenje možganskih rež s krvjo.

Če možganska cista začne rasti, zdravniki vedno priporočajo kirurško zdravljenje. Kirurgijo lahko razdelimo v tri skupine:

Prvi vključuje radikalno operacijo, na primer kraniotomijo, po kateri se cista popolnoma odstrani. Učinkovitost metode je precej visoka, vendar je tudi stopnja travmatizma precej visoka.

Druga metoda je bypass operacija ciste, ki vključuje drenažno cevko. Takoj, ko se tekočina odstrani iz votline ciste, se njene stene spontano zaprejo. Na žalost ima ta metoda tudi svojo pomanjkljivost, ki se nanaša na visoko tveganje okužbe.

Endoskopske metode, vključene v tretjo skupino kirurškega posega, so najmanj travmatične in se lahko uporabljajo za katero koli vrsto cistične neoplazme.

Napoved zdravljenja možganske ciste je strogo odvisna od stopnje odkritja in velikosti cistične votline. Če je velikost ciste majhna, je napoved ugodna, če pa se cista močno poveča, je zdravljenje zapleteno, kar vpliva na splošno prognozo.

Možganski tumorji

Histološka klasifikacija intrakranialnih tumorjev

Trenutno obstaja veliko klasifikacij tumorjev centralnega živčnega sistema, vendar so vse v eni ali drugi meri različice klasifikacije Baily in Cushing (1926), ki sta dala prvi podroben opis raznolikosti tumorjev centralnega živčnega sistema. živčni sistem. Ti avtorji, ki se držijo stališča Ribberta (1918), ki je verjel, da bo histološka raznolikost gliomov najbolj razumljiva, če upoštevamo, da se ti tumorji pojavljajo v različnih obdobjih razvoja živčnega sistema, so postavili stališče, po katerem Celična sestava nevroektodermalnih tumorjev v vsakem posameznem primeru odraža eno ali drugo stopnjo morfološke diferenciacije epitelija medularne cevi na poti njegove transformacije v različne vrste celic zrelega živčnega tkiva.

Večina klasifikacij je zgrajena na podobni podlagi, vključno s klasifikacijami L. I. Smirnova (1954) in B. S. Khominskega (1957), ki so postale razširjene v ZSSR. Poudarjeno je bilo, da morfoloških, bioloških in kliničnih značilnosti številnih tumorjev ne moremo povezovati le z mestom, ki ga zasedajo v sistemu gliogeneze. S praktičnega vidika so bila pomembna številna opažanja, ki kažejo, da se lahko benigni gliomi sčasoma zaporedoma preoblikujejo v vedno bolj maligne, kar se še posebej pokaže pri ponavljajočih se operacijah, med katerimi se opravi delna odstranitev astrocitoma. Multiformni opongioblastom, ki se pogosto pojavlja, se ne ujema s histogenetsko shemo.

Ne da bi se podrobneje ukvarjali s temi klasifikacijami, je treba s kliničnega vidika opozoriti, da so med intrakranialnimi tumorji najpogostejše naslednje vrste.

I. Tumorji, ki izvirajo iz možganskih ovojnic in krvnih žil možganov.

1. Meningiom (arahnoidendoteliom) je najpogostejši meningealni tumor, ki izhaja iz možganskih ovojnic. To je benigni, počasi rastoči, zunajmožganski tumor, dobro omejen od možganskega tkiva, najbolj dostopen za učinkovito kirurško odstranitev. Ta tumor se pojavi v vseh delih lobanje, vendar pogosteje supratentorialno.

2. Angioretikulom je benigni, dobro razmejen, počasi rastoč tumor, ki pogosto vsebuje veliko cistično votlino. Lokaliziran v večini primerov v malih možganih. Mikroskopsko je medenica sestavljena iz zankastega žilnega omrežja in medžilnega retikularnega tkiva.

II. Tumorji nevroektodermalnega izvora.

Celični elementi teh tumorjev izvirajo iz nevroektodermalne zarodne plasti.

1. Astrocitom je benigni intracerebralni infiltrativno rastoči tumor, ki pogosto vsebuje velike cistične intratumorske votline. Najpogosteje lokaliziran v možganskih hemisferah in malih možganih. Dediferencirajoči astrocitom je astrocitom, ki je v fazi malignosti.

2. Oligodendrogliom je v večini primerov intracerebralni, infiltrativni, benigni tumor. Pojavlja se predvsem pri ljudeh srednjih let v možganskih hemisferah.

3. Multiformni glioblastom (spongioblastom) je intracerebralni maligni, hitro in infiltrativno rastoči tumor. Običajno se razvije pri starejših in je lokaliziran predvsem v možganskih hemisferah.

4. Meduloblastom je maligni tumor, ki se pojavi predvsem v otroštvu. Lokaliziran predvsem v malih možganih. Pogosto stisne, napade ali napolni četrti ventrikel. Pogosto metastazira vzdolž poti cerebrospinalne tekočine. Meduloblastomi možganskih hemisfer so redki.

5. Ependimom je benigni tumor, običajno povezan s stenami možganskih prekatov. Najpogosteje se nahaja v obliki vozlišča v votlini četrtega prekata, manj pogosto v lateralnem prekatu.

6. Pinealoma je tumor, ki se razvije iz elementov pinealne žleze. Pogosto najdemo maligne oblike tega tumorja, imenovane pineoblastom.

7. Nevrom je benigni, dobro inkapsuliran, sferičen ali ovalni tumor korenin kranialnih živcev. Intrakranialni nevromi v večini primerov nastanejo iz korenine VIII živca, ki se nahaja v cerebelopontinskem kotu.

III. Tumorji hipofize (adenomi hipofize in kraniofaringiomi.

IV. Metastatski tumorji.

Odstotki intrakranialnih tumorjev različnih histoloških struktur po velikih statističnih poročilih so podobni. Spodaj so odstotki na podlagi materiala Ziilcha (1965), ki je vključeval 6000 potrjenih intrakranialnih tumorjev.

Pogosto obstajajo prehodne oblike med benignimi in malignimi tumorji z različnimi stopnjami dediferenciacije celičnih elementov in transformacijo benignih tumorjev v maligne. S kliničnega vidika sta najpomembnejši lokacija intrakranialnega tumorja in njegova histološka narava.

Domnevati je treba, da so pojavi tumorske rasti očitno polietiološki in da gre za raznolikost in interakcijo lokalnih in splošnih dejstev, ki sodelujejo v procesu nastanka in rasti tumorjev. Čeprav nekateri avtorji vse tumorje osrednjega živčnega sistema obravnavajo kot dizontogenetske, večina avtorjev priznava obstoj tako disembrioloških kot hiperplaziogenih tumorjev. Obstoj hiperplaziogenih tumorjev potrjujejo prisotnost visoke sposobnosti glije za reaktivno proliferacijo in dejstva, ki kažejo na povezavo med razvojem tumorja in predhodnimi proliferativnimi procesi, kot tudi opažanja, po katerih z večkratnimi kirurškimi posegi postopna malignost tumorja se pogosto odkrije.

Klinične manifestacije intrakranialnih tumorjev so odvisne tako od prisotnosti lokalne lezije, ki zaseda prostor, kot od reakcije možganskega tkiva na tumorski proces, ki ima svoje značilnosti glede na vrsto rasti in biološke lastnosti tumorja, stopnjo tumorja. patološki proces in individualna reaktivnost telesa. Ekstracerebralni tumorji z ekspanzivno rastjo (na primer meningiomi ali arahnonendoteliomi) povzročajo predvsem draženje ali stiskanje sosednje skorje in kranialnih živcev z razvojem kortikalne atrofije, pomembnih sprememb v citoarhitektoniki, piroze in skleroze ganglijskih celic. Mielinska vlakna v bližini tumorja so stanjšana, na določeni razdalji od njega so včasih otekla, z varikoznimi zadebelitvami. Ko tumor raste, pride do stiskanja bele snovi in globokih subkortikalnih tvorb. Pri infiltrativno rastočih benignih tumorjih postopoma pride do smrti ganglijskih celic v obrobnem območju tumorja. V primerih infiltrativno rastočih malignih tumorjev se globoke spremembe v ganglijskih celicah pogosto odkrijejo na daljavo. Območje dejanske poškodbe možganov s tumorjem je veliko večje, kot bi pričakovali na podlagi lokalnih nevroloških simptomov.

Okoli infiltrativno rastočih tumorjev se oblikuje širok pas proliferirajoče makroglije. Ta reakcija je šibkejša v bližini meduloblastomov in malignih metastatskih tumorjev, kar je očitno posledica toksičnosti in hitre rasti teh tumorjev ter pomanjkanja časa, da bi se mikroglija dovolj razvila.

Okoli tumorja skoraj nenehno, v nekaterih primerih pa tudi na veliki razdalji, opazimo zgostitev in hialinizacijo sten majhnih in srednje velikih žil ter vensko kongestijo mehkih možganskih ovojnic. Približevanje malignega tumorja cerebralnim žilam povzroči njihovo ostro prestrukturiranje in spremembe zaradi kombinacije hemodinamičnih motenj in hitre proliferacije elementov žilnih sten. Kapilarna mreža okoli tumorja se poveča, njegov lumen se razširi, arteriovenske povezave se odprejo, pojavijo se žile kavernoznega tipa, staza, tromboza, distrofija in degeneracija žilnih sten, plazma in krvavitve. Pri akutnih motnjah krvnega obtoka z morfološkimi študijami ugotovimo razširjene motnje krvnega obtoka v možganih in notranjih organih z diapedetnimi krvavitvami po možganih.

Možgansko tkivo ima veliko nagnjenost k tem reakcijam, ki se pojavljajo tako v neposredni bližini tumorja kot na oddaljenosti od njega in se razlikujejo v različnih stopnjah resnosti. Motnje v presnovi vode v možganih se razvijejo s posebno hitrostjo in močjo pri malignih tumorjih. Posledično povišanje pritiska v trdovratni lobanjski votlini ovira krvni obtok in likvor ter vodi do premikov, stiskanja in uščipnjenja delov možganov, motenj vitalnih funkcij in pogosto do smrti.

Posebno ostro, hitro, naraščajoče povečanje intrakranialnega tlaka se pojavi v primerih, ko tumor zapre poti gibanja intraventrikularne tekočine ali povzroči njihovo stiskanje; Poleg tega se v primeru okluzije na ravni Magendiejevega foramena razvije notranja vodenica vseh prekatov, na ravni Silvijevega akvadukta - notranja vodenica stranskega in tretjega prekata ter na ravni Monroejevega foramena - izolirana. kapljica enega od stranskih ventriklov.

Klinika in diagnostika intrakranialnih tumorjev

1) sindrom povečanega intrakranialnega tlaka;

2) sindromi premika (dislokacije) možganov - z razvojem hernialnih herniacij;

3) žariščni (grozdni) simptomi, ki so bodisi primarni žariščni lokalni znaki poškodbe neposredno vpletenih v tumorski proces ali sosednjih delov možganov in lobanjskih živcev, bodisi sekundarni žariščni simptomi, ki se pojavijo na daljavo.

glavobol

bruhanje

Občutki, ki spominjajo na stanje blage zastrupitve, nestabilnosti in omotice, imenovane omotica (vendar drugačna od tipične sistemske omotice), se pojavijo pri sindromu povečanega intrakranialnega tlaka v primerih lokalizacije tumorja na katerem koli območju intrakranialnega prostora; Menijo, da lahko ti občutki temeljijo na stagnaciji v labirintu.

Duševne motnje

Kongestivne papile optičnih živcev

Pogosto se v teh primerih pri zaslišanju bolnikov izkaže, da običajno zjutraj doživljajo kratkotrajne neprijetne občutke, ki spominjajo na glavobol. Prav tako ni tako redko (zlasti pri tumorjih zadnje lobanjske jame), da oftalmolog ob naključnem odkrivanju kongestivnih bradavic zazna hitro napredujoče znatno zmanjšanje vida, ki grozi s slepoto, zaradi česar je treba pospešiti pregled bolnika in, če je potrebno, opravite operacijo.

Relativno redka kombinacija kongestivne bradavice na enem očesu s primarno atrofijo na drugem (Foster-Kennedyjev sindrom) se pojavi v primerih, ko tumor, ki neposredno pritiska na enega od optičnih živcev, hkrati povzroči zvišanje intrakranialnega tlaka. (na primer z enostranskimi tumorji vohalne fose, tuberkuloze sella turcica ali z medialno lokacijo tumorja manjšega krila sfenoidne kosti). Vendar pa ni tako redko, da se pojavijo velike težave pri razlikovanju pravih stagnirajočih bradavic, zlasti v fazi prehoda v njihovo sekundarno atrofijo, s spremembami bradavic vnetnega izvora.

Spremembe cerebrospinalne tekočine

Izrazita beljakovinsko-celična disociacija v cerebrospinalni tekočini (t.j. povečana količina beljakovin z normalno citozo) je značilna za akustične nevrome, bazalne in v manjši meri konveksitalne meningiome. Pri benignih gliomih je lahko sestava cerebrospinalne tekočine normalna ali opazimo rahlo izrazito beljakovinsko-celično disociacijo. Pri malignih tumorjih (multiformni spongioblastom, meduloblastom) lahko pleocitoza doseže več sto celic.

Vrste in posebni simptomi intrakranialnih tumorjev

a) ekstracerebralni (ekstrahemisferni) tumorji;

b) intracerebralni (intrahemisferični) tumorji;

c) intraventrikularni supratentorialni tumorji.

Ekstracerebralni (ekstracerebralni) tumorji

Glavno skupino ekstrahemisfernih tumorjev možganskih hemisfer sestavljajo meningiomi (arahnoidendoteliomi). Kirurgija za meningiome zavzema veliko mesto v nevrokirurški kliniki, saj po mnenju različnih avtorjev predstavljajo 12-18% vseh intrakranialnih tumorjev.

Parasagitalni meningiomi predstavljajo približno 1/4 vseh meningiomov.

Meningiomi vohalne fose predstavljajo približno 10% vseh meningiomov. Lokalizirani so v sprednji lobanjski fosi, najpogosteje so dvostranski in dosegajo velike velikosti. Meningiomi kril glavne kosti (predvsem malega krila) predstavljajo približno 18% vseh meningiomov. Izhajajo iz možganskih ovojnic tega področja, segajo v sprednjo in srednjo lobanjsko foso ter pritiskajo navzgor na čelni in temporalni reženj možganov. Popolna odstranitev teh tumorjev ni možna tako pogosto kot konveksitalnih in enostranskih parasagitalnih tumorjev.

Intracerebralni (intracerebralni) tumorji

Oligodendrogliom je najpočasneje rastoč in benigen med vsemi gliomi, razmeroma redek, po različnih avtorjih predstavlja 3-8% vseh gliomov. Počasna rast tumorja prispeva k odlaganju apna v njem, vidnem na radiografiji, kar močno olajša diagnozo. Bolniki se pogosto dobro počutijo več let po delni odstranitvi tumorja in radioterapiji.

Astrocitom je infiltrativna vrsta počasi rastočega benignega tumorja, v katerem se pogosto pojavijo cistične votline, ki dosežejo velike velikosti.

Astrocitomi predstavljajo po različnih avtorjih 29-43% vseh gliomov. Popolna odstranitev tumorja je možna le v redkih primerih. Pogosto opazimo ponovitev kliničnih pojavov po operaciji in pogosto se pojavijo indikacije za ponovne kirurške posege. Vendar pa tudi po delni odstranitvi astrocitoma in kasnejši radioterapiji opazimo dolgotrajne remisije.

Podatki sodobne onkologije kažejo, da nastajajoči tumor po svojih morfoloških in bioloških lastnostih ne predstavlja nič nespremenjenega. V literaturi so opisani primeri maligne transformacije benignih možganskih tumorjev, zlasti po operaciji za njihovo delno odstranitev. Gre predvsem za astrocitome, redkeje za oligodendrogliome, ki so med razvojem razkrili maligne značilnosti. L. I. Smirnov (1959) je različice, ki nastanejo v procesu maligne transformacije astrocitomov, imenoval "dediferencirajoči astrocitomi". Opisani so primeri astrocitomov velikih možganov, ponovno operiranih z naknadno radioterapijo, ki so se na koncu spremenili v multiformni spongioblastom z vsemi značilnimi znaki malignosti.

Multiformni glioblastom (spongioblastom) je ena najbolj malignih novotvorb glialne serije, za katero je značilen hiter potek in zgodnja smrt. Po mnenju različnih avtorjev multiformni glioblastom predstavlja 19-32% vseh gliomov in 10-13% vseh intrakranialnih tumorjev. Tumor, ki običajno doseže veliko velikost, se praviloma odstrani delno ali subtotalno, po radioterapiji, ki se izvaja v pooperativnem obdobju, pa v nekaterih primerih opazimo začasno izboljšanje.

Pogosto je zaradi rasti tumorja v globoke dele možganov težko odstraniti. In čeprav je povprečna pričakovana življenjska doba od trenutka, ko se pojavijo prvi simptomi bolezni v operirani skupini, daljša kot v neoperirani skupini, 2 leti po operaciji živi le približno 7% operiranih bolnikov, čeprav v literaturi obstajajo poročila o pričakovani življenjski dobi po operaciji do 5-5 let.

Posebni simptomi poškodb različnih predelov možganov so osnova za lokalno diagnozo možganskih tumorjev. Vendar je pomembno upoštevati posebnosti manifestacije teh simptomov pri tumorjih različnih histoloških struktur.

Pri tumorjih možganskih polobel možganov meningiovaskularne serije (meningiomi) prevladuje počasi napredujoča stopnja kliničnega poteka bolezni. V začetnih fazah bolezni s temi tumorji, ki v patološki proces neposredno vključujejo dura mater in včasih kost, pogosto opazimo lokalni glavobol narave lokalne cefalgije, pri tolkanju lobanje pa opazimo lokalno bolečino. , ki ustreza lokaciji supratentorialnega konveksitalnega tumorja. Ti lokalni pojavi se pojavljajo veliko manj pogosto pri gliomih in multiformnem spongioblastomu, vendar so v teh primerih izraženi manj jasno in manj intenzivno. Lokalni glavobol se pojavi tudi pri draženju, napetosti in stiskanju lobanjskih živcev s tumorjem - to se nanaša predvsem na bazalno locirane ganglije in korenine trigeminalnega živca, pa tudi na zgornje cervikalne korenine hrbtenjače.

Potek bolezni pri nevroektodermalnih tumorjih je v veliki meri odvisen od stopnje njihove zrelosti oziroma malignosti. Medtem ko pri astrocitomih in oligodendrogliomih prevladuje počasi progresivni tip poteka, pri glioblastomih (spongioblastoma multiforme) prevladuje hitro napredujoč in celo plazovit klinični potek, praviloma pa je glavobol difuzne narave.

Bolj značilen za ekstramakularne tumorje, ki izhajajo iz trde možganske ovojnice in povzročajo vdolbino v možganskem tkivu s kasnejšim razvojem globoke postelje, začetni pojav simptomov kortikalne razdraženosti, ki jim sledijo znaki prolapsa. Konvulzivni napadi z meningiomi lahko več let pred pojavom drugih simptomov možganskega tumorja, zlasti pareze in paralize. Nasprotno, pri intracerebralnih tumorjih, ki izvirajo iz subkortikalnih regij, se pogosto najprej pojavijo simptomi prolapsa, šele kasneje, ko tumor preraste v skorjo, se lahko pojavijo znaki draženja v obliki epileptičnih napadov. Vendar je treba opozoriti, da so tudi epileptične manifestacije kot zgodnji simptom intracerebralnih tumorjev precej pogoste.

Pri meningovaskularnih tumorjih obstaja dolgotrajno, večletno povečanje posameznih psihopatoloških simptomov, pogosto z iritativno obarvanostjo na ozadju nedotaknjene osebnosti. Tako, na primer, s poškodbo frontobazalne skorje pridejo v ospredje afektivna in motorična dezhibicija, evforija in samozadovoljno optimistično razpoloženje, včasih z grobo kršitvijo kritike svojega stanja, vendar z ohranjanjem orientacije v okolju. Hkrati opazimo nemotivirane prehode od samozadovoljstva in evforije do napadov besa in nezadovoljstva.

Za poškodbe konveksne površine čelnega režnja je bolj značilna izguba pobude, aktivnosti in ciljnega vedenja, letargija, motorična inhibicija, oslabljen govor in razmišljanje. Simptomi, vključeni v apatično-akinetični sindrom, so izrazitejši pri poškodbi leve hemisfere, medtem ko govor in mišljenje trpita močneje tudi v primerih, ko ni motenj, povezanih z govornim področjem korteksa in podkorteksa. Duševne motnje pri nevroektodermalnih tumorjih čelnih režnjev (zlasti globokih) so izraziteje izražene kot pri meningealno-žilnih tumorjih, še posebej izrazito pa pridejo do izraza pri malignih tumorjih, ko se hitro razvija in množično razvija psihopatološka simptomatika. se manifestira. V tem primeru opazimo aetazijo-abazijo, pomanjkanje orientacije, izgubo nadzora nad medeničnimi funkcijami, pride do globokega razkroja osebnosti, delovna obremenitev se poveča do razvoja soporoznih in komatoznih stanj. V tem primeru se pogosto pojavijo simptomi zastrupitve. V tej fazi bolezni se pogosto odkrije dvostranska subkortikalna patologija.

Pogosto enostavna kraniografija in tomografija zagotavljata dragocene informacije o naravi in lokaciji tumorja, saj na mestu neposrednega stika tumorja s kostmi nastanejo lahko zaznavne spremembe (na primer hiperostoze, uzure, odkrite v meningiomu, povečan razvoj vaskularnih žlebovi, ki sodelujejo pri oskrbi tumorja s krvjo, hiperostoze v majhnih krilih glavne kosti, v območju tuberkuloze sella turcica in vohalne fose z meningiomi na tem področju). Nevroektodermalni tumorji lahko kažejo značilne intracerebralne kalcifikacije.

Intraventrikularni tumorji

Primarni tumorji ventriklov (lateralni in tretji) se razvijejo iz elementov horoidalnega pleksusa, ependima ali subependimalne plasti. Običajno so veliki, dobro razmejeni, imajo relativno majhen pecelj, ki jih povezuje z možganskim tkivom, v večini primerov so benigni in spadajo med resektabilne tumorje. Poudariti je treba razmeroma ugodne pogoje za odstranitev omejenega tumorja iz votline skoraj vedno povečanega tretjega lateralnega ventrikla in slabe rezultate odstranjevanja tumorjev tretjega ventrikla (z izjemo koloidnih cist). Slednja okoliščina je razložena s težavami pri odpiranju tretjega prekata in vizualnem pregledu njegove votline za odstranitev tumorja, saj se po takšni operaciji lahko razvijejo nevarni simptomi disfunkcije diencefalnega sistema. Najboljše rezultate opazimo pri odstranitvi koloidnih cist, ki se nahajajo v sprednjem delu tretjega prekata in štrlijo skozi odprtine Monro. Te ciste imajo premer od 1 do 3 cm in vsebujejo prosojno maso.

Klinična slika tumorja lateralnega ventrikla je sestavljena iz sindroma okluzivnega hidrocefalusa lateralnega ventrikla s paroksizmi hudega glavobola, včasih simptomov, ki se pojavijo, ko so vpleteni sosednji deli hemisfere in medialna stena tretjega ventrikla. postopek. Klinična slika tumorja tretjega prekata je sestavljena iz sindroma okluzivnega hidrocefalusa stranskega in tretjega prekata, pogosto s simptomi vpletenosti sten in dna tretjega prekata v patološki proces.

Tumorji hipofizno-hipotalamične regije

Tumorji prednje hipofize izvirajo iz žleznih celic in so adenomi. Od treh vrst žleznih tumorjev možganskega dodatka so najpogostejši kromofobni adenomi: eozinofilni adenomi so opaženi veliko manj pogosto, bazofilni adenomi pa zelo redki. Redki so tudi tumorji posteriorne hipofize (nevrohipofize). Poleg benignih tumorjev obstajajo še anaplastični adenomi hipofize, ki so maligni tumorji adenohipofize in so prehodna faza v adenokarcinome, ter metastaze raka iz drugih organov v hipofizo.

Tumorji hipofize se klinično kažejo z endokrinimi motnjami, ki so odvisne od motnje hormonsko sekretorne funkcije hipofize, sprememb v konfiguraciji in strukturi turške sedice ter posledično z oftalmološkimi in nevrološkimi simptomi, ki kažejo, da tumor sega preko turške sedice. in pritisk na kiazmo, dno tretjega prekata in druge dele možganov.

Endokrine motnje niso odvisne od velikosti in smeri rasti tumorja hipofize in se kažejo z naslednjimi sindromi.

1. Adiposogenitalna distrofija, ki se pri odraslih kaže z debelostjo in simptomi hipogenitalizma, ki ga spremlja zaostajanje v rasti pri otrocih, velja za sindrom hipofunkcije sprednje hipofize in se pri tumorjih najpogosteje nahaja v kromofobnih adenomih. .

2. Akromegalija in gigantizem, ki veljata za manifestaciji hiperpituitarizma, najpogosteje najdemo pri eozinofilnih adenomih hipofize. V tem primeru pogosto opazimo spolno disfunkcijo, polifagijo (povečan apetit do požrešnosti), polidipsijo (prekomerno žejo) in pogosto motnje presnove ogljikovih hidratov.

3. Itsenko-Cushingov sindrom opazimo pri redkih bazofilnih adenomih hipofize, ki ne dosežejo velikih velikosti, ne povzročajo sprememb v sella turcica, ne pritiskajo na sosednje dele možganov in so zato redko predmet kirurškega posega.

Pri endoselarnih tumorjih pride do povečanja votline turške sedlice, ki običajno dobi balonasto obliko. Ko tumor raste in sega čez turško sedlo, se njegova velikost še povečuje in spreminja konfiguracija. Opažamo kompresijo glavnega sinusa, stanjšanje in spodkopavanje sfenoidnih odrastkov, neenakomerno poroznost in uničenje različnih delov turške selle. Medtem ko se tumor nahaja v turškem sedlu, se klinično kaže z endokrinimi presnovnimi motnjami in spremembami v sedlu, včasih z glavoboli, fotofobijo in solzenjem, ki so očitno posledica vpliva tumorja na živčne tvorbe diafragma turške sedlice. Na tej stopnji je tumor označen kot endo- ali intraselarni. Kasneje se tumor razteza in štrli navzgor po diafragmi sele turcike, presega njene meje in se nato označi kot endosupraselarni (včasih endoparasupraselarni), ki izvaja predvsem pritisk na vlakna vidnega trakta, ki se sekajo v osrednjih delih kiazme, kar vodi do izgube temporalnih polovic vidnih polj (bitemporalna hemianopsija). Nato napredujejo pojavi primarne atrofije vidnih živcev in zmanjšanja vida, kar povzroči slepoto. Pravočasna odstranitev tumorja hipofize običajno povzroči hitro regresijo oftalmoloških motenj. Nevrološke motnje vključujejo piramidalne simptome, ki so posledica vpliva tumorja na možganske peclje, diencefalne simptome, ko tumor prizadene tvorbe dna tretjega prekata (napadi katalepsije, omotica, povečano znojenje, povečana zaspanost itd.) , pa tudi znake draženja in kompresije, ki se nahajajo v bazi v bližini lobanjskih živcev sella turcica. Ko tumor prizadene frontalno-bazalne in diencefalne dele možganov ali v primerih liquorodinamičnih motenj, ki so lahko posledica stiskanja votline tretjega prekata s tumorjem, opazimo akutne duševne motnje.

Kraniofaringiomi

Najpogosteje se tumor razvije v otroštvu in adolescenci in se ponavadi kaže kot adiposogenitalni sindrom ali v redkih primerih hipofizna pritlikavost z različnimi stopnjami zaostalosti rasti, nerazvitostjo skeleta, zapoznelo okostenevanjem, infantilizmom in odsotnostjo sekundarnih spolnih značilnosti. Pri odraslih se tumorski proces pojavi z elementi hipogenitalnih motenj (zmanjšana spolna funkcija, menstrualne nepravilnosti itd.).

Kraniofaringiomi ne rastejo infiltrativno in običajno stisnejo sosednje možgansko tkivo. Dokler tumor ostane znotraj turške sedice, povzroča predvsem radiografske simptome, značilne za tumor hipofize, širi in uničuje turško sedlo.

Supraselarni tumorji se nahajajo nad sella turcica, spodaj so omejeni z diafragmo in lobanjsko bazo, spredaj s kiazmo, zadaj s cerebralnimi peclji, zgoraj pa s sivim tuberkulom in interpedunkularnim prostorom. S širjenjem supraselarno tumor prizadene kiazmo, optične poti in živce ter povzroči kiazmalni sindrom, do neke mere podoben tumorjem hipofize (bitemporalna hemianopsija, primarna optična atrofija, zmanjšan vid). Stene cistične epitelne intratumorske votline proizvajajo holesterol, kalcij, motno kavno tekočino in niti epitelijskih elementov. Z nadaljnjo rastjo kraniofaringioma, ki je nagnjen k cistični degeneraciji, tumor pogosto stisne tretji ventrikel ali prodre v njegovo votlino ali stranske ventrikle. Zaradi težav s kroženjem tekočine se razvije notranja hidrokela možganov. V tem primeru praviloma opazimo sindrom povečanega intrakranialnega tlaka in kongestivne papile optičnih živcev.

V več kot polovici primerov tumorjev Rathkejeve vrečke se v stromi tumorja ali steni njegove ciste pojavijo kalcifikacije (običajno v obliki posameznih vključkov majhne petrifikacije).

Njihovo odkrivanje na kraniogramih je eden najbolj zanesljivih znakov teh tumorjev. Prvi simptomi bolezni se lahko pojavijo v otroštvu zaradi endokrino-presnovnih motenj, nato pa desetletja morda ni znakov napredovanja tumorja. V drugih primerih po dolgi remisiji hitro pride do ostrega poslabšanja in nastanejo indikacije za operacijo.

Meningiomi tuberkuloze sella turcica

Meningiomi tuberkuloze turškega sedla prizadenejo predvsem ljudi srednjih in starejših let. Zaradi asimetrične lokacije tumorja je v proces sprva vključen prehiazmatski del enega vidnega živca, zato se motnje vida najprej zaznajo na enem očesu in šele po precej daljšem časovnem obdobju (od nekaj mesecev do nekaj let) ali se pojavi značilen kiazmatični sindrom. V zvezi s tem je v zgodnji fazi bolezni v nekaterih primerih mogoče zaznati zmanjšanje ostrine vida na enem očesu zaradi primarne atrofije vidnega živca. V vidnem polju tega očesa opazimo prolaps temporalne polovice ali centralni skotom ali kombinacijo skotoma z okvaro vidnega polja v temporalni polovici. Za te tumorje je značilen tako imenovani kiazmalni sindrom, za katerega je značilna primarna atrofija vidnih živcev z zmanjšanim vidom in bitemporalno hemianopijo različne resnosti. Poškodba drugih kranialnih živcev (I, III, V, VI) se pojavi le v fazi, ko tumor doseže veliko velikost.

Vpliv tumorja na hipotalamično regijo se lahko kaže v motnjah v presnovi ogljikovih hidratov in maščob v pozni fazi bolezni.

Duševne motnje v obliki blagega zmanjšanja kritičnosti do svojega stanja, oslabitve spomina, letargije, samozadovoljstva, evforije povzročajo kršitve frontalno-diencefalnega funkcionalnega sistema. Simptomi izrazitega povečanja intrakranialnega tlaka do kongestije optičnih živcev s temi tumorji so redki. To je razloženo z dejstvom, da je tumor relativno enostavno diagnosticirati na podlagi oftalmoloških motenj zaradi njegove lokacije v vilicah kiazme.

Protein-celična disociacija je odkrita v 3/+ primerih. V približno polovici primerov lahko kraniogrami razkrijejo lokalne spremembe - hiperostozo tuberkuloze in sfenoidalne platforme, zbijanje ali neenakomerne konture tuberkuloze, petrifikacije v tumorju, hiperpnevmatizacijo sinusa glavne kosti.

Tumorji zadnje fosse

Tumorji malih možganov in četrtega prekata se kažejo z naslednjimi simptomi:

1) napredovanje žariščnih cerebelarnih in cerebelarno-vestibularnih simptomov, povezanih z lokalno poškodbo cerebelarnega tkiva. Sem spadajo cerebelarna hipotonija, motnje koordinacije gibov v okončinah, motnje statike in hoje, ki se kažejo z ataksijo pri sedenju, stoji in hoji, opotekajoče se hoje s široko razmaknjenimi nogami, cik-cak odstopanjem ali odstopanjem v določeni smeri od dane smeri. gibanja ("pijana hoja");

2) sindrom trupa, ki je posledica stiskanja trupa na ravni zadnje lobanjske jame. Ta sindrom vključuje lokalno bruhanje, ki ga povzroča draženje trupa, ki se pogosto pojavi zunaj napada glavobola, včasih hkrati z omotico, ki je posledica draženja ali disfunkcije vestibularnih formacij, ki se nahajajo na dnu IV prekata, nistagmus, simptomi poškodbe jeder ki se nahaja v trupu, predvsem IX-X živcev, ki se kaže v obliki težav pri požiranju z zadušitvijo, tako imenovani tabloidni govor itd.;

3) disfunkcija lobanjskih živcev, ki se nahajajo v posteriorni lobanjski fosi;

Od benignih tumorjev malih možganov so najpogostejši infiltrativni, rastoči astrocitomi, ki spadajo v nevroektodermalno serijo, in omejeni angioretikulomi, ki spadajo v meningovaskularno serijo tumorjev. Astrocitomi se nahajajo v vermisu ali v cerebelarni hemisferi; lahko izvirajo iz sten četrtega ventrikla, nato rastejo v male možgane ali pa v redkih primerih zajamejo skoraj celotne male možgane.

S kliničnega vidika obstajajo vsi razlogi, da jasno ločimo cerebelarne astrocitome, ki jih je pogosto mogoče popolnoma odstraniti, od možganskih astrocitomov, kjer je popolna odstranitev tumorja relativna redkost, nadaljnja rast po njegovi delni odstranitvi pa pravilo. Cerebelarni astrocitomi so v nasprotju s cerebralnimi astrocitomi makroskopsko dobro omejeni na cerebelarno tkivo, kar olajša popolno odstranitev tumorja. V večini primerov se cerebelarni astrocitomi cistično degenerirajo in odpiranje velike cistične votline, tudi brez odstranitve tumorskega vozla, vodi v dobro stanje bolnikov več let. Običajno pri delni odstranitvi tumorja po več letih progresivni simptomi, povezani z nadaljnjo rastjo tumorja, zahtevajo ponavljajočo se operacijo, zato je treba vedno stremeti k radikalnosti.

Pri angioretikulomah je tumorsko vozlišče običajno lokalizirano blizu površine malih možganov ali v bližini podolgovate medule in je povezano z arahnoidno membrano. V večini primerov je cerebelarni angioretikulom mogoče popolnoma odstraniti med operacijo.

Meduloblastomi, maligni tumorji malih možganov in četrtega ventrikla, predstavljajo približno polovico vseh subtentorialnih in približno 1/6 vseh intrakranialnih tumorjev v otroštvu. Pri odraslih so meduloblastomi razmeroma redki, kar je razlog za večjo incidenco malignih cerebelarnih glialnih tumorjev pri otrocih v primerjavi z odraslimi.

Meduloblastom je izjemno hitro rastoč tumor. Najpogosteje prizadene črva, nato se razširi na poloble in raste skozi streho

Pri meduloblastomih posteriorne lobanjske jame otroci pogosto doživljajo akutni potek z visoko vročino in nenadnimi meningealnimi pojavi, spremembami v sestavi cerebrospinalne tekočine in krvi vnetne narave. Poleg tega se na ravni zadnje lobanjske jame povečajo cerebelarni simptomi, simptomi možganskega debla in boudoirja.

Nasprotno, pri odraslih se v večini primerov potek bolezni v predoperativnem obdobju ne razlikuje od tistega pri benignih tumorjih, z izjemo krajšega trajanja bolezni in večje stopnje porasta cerebralnih in lokalnih simptomov. Proces poteka brez simptomov, značilnih za vnetno obliko bolezni.

Med tumorji četrtega prekata so pogosto apendimomi, ki se razvijejo iz ependima. V večini primerov so ti tumorji prilepljeni na dno diamantne jame v nevarnem predelu pisala, zato jih je mogoče le delno odstraniti.

Meningiomi posteriorne lobanjske jame predstavljajo približno 7 % tumorjev na tej lokaciji in jih je mogoče popolnoma odstraniti, če se nahajajo v posteriornih predelih.

Akustični nevromi, ki se nahajajo v cerebelopontinskem kotu v relativno zgodnjih fazah njihovega razvoja, vodijo do enostranske zaustavitve vestibularne in slušne funkcije VIII živca (odsotnost reaktivnega nistagmusa med kaloričnim testom, zmanjšan sluh ali gluhost). Nato je v proces vključen bližnji obrazni živec, ki ga spremlja njegova pareza ali paraliza. Z nadaljnjo rastjo tumor povzroči stiskanje in deformacijo bližnjih delov podolgovate medule, ponsa in malih možganov ter v njih tvori globoko ležišče.

Nato se pojavijo možgansko deblo in cerebelarni simptomi (nistagmus, motnje koordinacije gibov okončin, statike in hoje, bulbarne motnje v obliki dušenja in nosnega govora). In končno, zaradi stisnjenega območja Silvijevega akvadukta je odtok cerebrospinalne tekočine iz ventrikularnega sistema oviran z razvojem klinične slike okluzivnega hidrocefalusa in sindroma povečanega intrakranialnega tlaka.

Tumorji možganskega debla

Tumorji možganskega debla vključujejo naslednje.

2. Tumorji ponsa možganov, ki se najpogosteje manifestirajo (zlasti v začetni fazi bolezni) s sindromom poškodbe polovice ponsa možganov (izmenični sindrom v obliki poškodbe V, VI in VII živcev na strani tumorja in hemipareza na nasprotni strani). Včasih se tumor, ki se razvije v bližini jeder obraznega ali abducensnega živca, kaže kot poškodba teh živcev in šele nato, ko raste do možganskega dna, se pridružijo še piramidni simptomi in kasneje še motnje občutljivosti. Ko se tumor nahaja v tegmentalnem območju, prizadene predvsem jedra kranialnih živcev, ki se nahajajo v dorzalnih delih ponsa.

3. Tumorji podolgovate medule, ki se kažejo s poškodbo številnih jeder kranialnih živcev (VIII-XII), motoričnih, senzoričnih in cerebelarnih poti ter vitalnih centrov (zlasti dihalnih), koncentriranih na tem območju v majhnem prostoru. Tipični simptomi teh tumorjev so zmanjšan sluh ali gluhost na eno uho, pareza in atrofija mišic mehkega neba in žrela, paraliza grla, atrofična paraliza jezika, dizartrija, disfagija, bruhanje, vrtoglavica, motnje statike in motnje hoje, motnje občutljivosti v distalnih delih trigeminalnega živca, pa tudi prevodne motorične in senzorične motnje na nasprotni strani telesa, srčne in dihalne motnje.

Metastatski možganski tumorji

Metastaze raka v možganih se pojavljajo v obliki solitarnih ali več vozlov in bolj razpršene poškodbe možganov in njihovih membran. Suprantentorialna lokalizacija metastaz je opažena približno 3-krat pogosteje kot subtentorialna. Glede zaporedja pojava simptomov primarnega žarišča raka in cerebralnih metastaz je treba opozoriti, da se v približno polovici primerov najprej pojavijo nevrološki simptomi intrakranialnega tumorja, v drugi polovici pa se na ozadju pojavijo cerebralni simptomi. razvoj raka notranjih organov. V zvezi s tem se kirurški poseg pogosto izvaja zaradi simptomov intrakranialnega tumorja brez dokončnih podatkov o prisotnosti metastaz raka v možganih in le histološka analiza odstranjenega tumorja razjasni njegovo naravo.

V mnogih primerih nevrološki pregled z neškodljivimi ali relativno varnimi dodatnimi tehnikami, ki se običajno uporabljajo v kliniki (kraniografija, elektro- in ehoencefalografija, preiskava cerebrospinalne tekočine itd.), Dovolj razjasni naravo in lokalizacijo procesa ter določi indikacije za kirurški poseg. intervencija.

Pogosto pa klinični pregled bolnika ne omogoča postavitve diagnoze s stopnjo gotovosti, ki je potrebna za operacijo. Potem je treba potrditi in pojasniti diagnozo z raziskovalnimi metodami, kot sta angiografija in neumografija ali računalniška tomografija.

Zdravljenje možganskih tumorjev

Delna odstranitev tumorja se izvaja v primerih, ko med operacijo postane jasno, da je njegova popolna odstranitev nemogoča, ali če je potrebno odpraviti nevarne simptome povečanega intrakranialnega tlaka in motenj cirkulacije cerebrospinalne tekočine.

Kontraindikacije za operacijo so predvsem lokacija tumorja na območjih, ki so nedostopna za uspešno kirurško poseganje (na primer tumorji znotraj stebla, ki ne povzročajo povečanja intrakranialnega tlaka) in veliki maligni tumorji v starosti, ko je nevarnost operacije presega začasni učinek dekompresije.

V primeru neoperabilnega tumorja, ki povzroča nevarne simptome okluzivnega hidrocefalusa (na primer z infiltracijskimi tumorji tretjega prekata ali akvadukta Sylvius), so indicirane paliativne operacije za okluzivni hidrocefalus. Po tem pogosto pride do dolgoročnega izboljšanja zaradi odprave sindroma povečanega intrakranialnega tlaka zaradi težav s kroženjem tekočine.

Zdravljenje z obsevanjem neoperabilnih intrakranialnih tumorjev v pogojih nepoškodovane lobanje v večini primerov ni indicirano, saj to vodi do edema in otekanja možganov, sindromi hernije pa se lahko hitro manifestirajo s smrtnim izidom. Zdravljenje z obsevanjem v takih primerih je mogoče predpisati šele po predhodni dekompresiji.

Če ni indikacij za kirurški poseg, se lahko radioterapija brez predhodne dekompresije predpiše samo za tiste tumorje, ki redko povzročajo simptome povečanega intrakranialnega tlaka (tumorji hipofize in intrastemalni tumorji).

Indikacije za kirurški poseg pri metastazah raka v možganih se pojavijo le v primerih, ko obstajajo klinični znaki ene same metastaze, njena lokalizacija je jasna, odstranitev je mogoče izvesti brez večjih težav in ni kaheksije. Poudariti je treba relativno pogostost posameznih zasevkov raka v možganih. Po patoloških podatkih se pri raku notranjih organov z metastazami v možganih odkrijejo posamezne intrakranialne metastaze v več kot 1/3 primerov.

Nevrologi v Moskvi

Cena: 3500 rub. 2450 rubljev.

Dogovorite se za sestanek s popustom 1050 rubljev.

Specializacije: manualna terapija, nevrologija.

Naročite se 1500 rub. S klikom na »Dogovori se« sprejemate pogoje uporabniške pogodbe in dajete soglasje za obdelavo osebnih podatkov.

Specializacije: Nevrologija, Refleksoterapija.

Naročite se 1800 RUR. S klikom na »Dogovori se« sprejemate pogoje uporabniške pogodbe in dajete soglasje za obdelavo osebnih podatkov.

Kirurški profil
Abdominalna kirurgija
Porodništvo
Vojaška kirurgija
Ginekologija
Pediatrična kirurgija
Srčna kirurgija
nevrokirurgija
Onkoginekologija
Onkologija
Onkokirurgija
Ortopedija
Otorinolaringologija
Oftalmologija
Vaskularna kirurgija
Torakalna kirurgija
travmatologija
Urologija
Kirurške bolezni
Endokrina ginekologija

Terapevtski profil
Alergologija
Gastroenterologija
Hematologija
Hepatologija
Dermatologija in venerologija
Otroške bolezni
Pediatrične nalezljive bolezni
Imunologija
Nalezljive bolezni
Kardiologija
Narkologija
Živčne bolezni
Nefrologija
Poklicne bolezni
Pulmologija
Revmatologija
Ftiziologija
Endokrinologija
Epidemiologija

Zobozdravstvo
Otroško zobozdravstvo
Ortopedsko zobozdravstvo
Terapevtsko zobozdravstvo
Kirurško zobozdravstvo
drugo
Dietetika
Psihiatrija
Genetske bolezni
Spolno prenosljive bolezni
Mikrobiologija
Priljubljene bolezni:
Herpes
Gonoreja
Klamidija
kandidoza
Prostatitis
psoriaza
sifilis
okužba z virusom HIV

Vse gradivo je predstavljeno samo v informativne namene.

Lan. odd. Založba "Medgiz", Leningrad, 1961

Podano z nekaj okrajšavami

Publikacija je namenjena širokemu krogu zdravnikov – nevrologov in nevrokirurgov. Pomaga jim prepoznati eno najbolj zapletenih in težko diagnosticiranih bolezni, to so možganski tumorji. Monografija povzema obsežno avtorjevo klinično gradivo in obravnava predvsem najpogostejše tumorje možganov in njihovih ovojnic.

Posebna pozornost je namenjena analizi nekaterih težav in napak pri diagnosticiranju intrakranialnih neoplazem. Tu je podan kratek opis glavnih kliničnih sindromov tumorjev, podane so številne trditve, ki imajo določen pomen za lokalno diagnostiko, in predstavljeni nekateri novi podatki o klinični sliki možganskih tumorjev na splošno. Knjiga N. A. Popova bo prispevala k razvoju kliničnega mišljenja praktičnih zdravnikov ob bolnikovi postelji in s tem prispevala k zgodnejši in natančnejši diagnozi intrakranialnih tumorjev.

PREDGOVOR

Monografija N. A. Popova, posvečena klinični sliki možganskih tumorjev, predvsem analizi težav in napak pri njihovi diagnozi, je izvirna študija in nedvomno zasluži pozornost nevropatologov in nevrokirurgov, ki se zanimajo za vprašanja nevroonkologije. Glavni cilj in naloga eseja, ki si jo je postavil avtor, sta seveda določila tako prvotni načrt za gradnjo monografije kot celoten sistem predstavitve. Lahko služi kot dragocen dodatek k sistematičnemu opisu preučevanja klinične slike intrakranialnih tumorjev.

Retrospektivna analiza težav in napak pri prepoznavanju možganskih tumorjev ima določeno izobraževalno vrednost in je zelo pomembna za nadaljnji razvoj aktualne diagnostike. Še posebej plodna se nam zdi pri tem kritična analiza posameznih opažanj, ki jih je zbral isti raziskovalec in jih osebno spremljal. To vprašanje se na straneh našega tiska le redko obravnava, v domači literaturi pa ni posebnih monografij, posvečenih temu problemu. Zato delo, ki se ga je avtor lotil in je dobro dokumentirano, zasluži visoko pohvalo.

Čeprav gre tu za posamezna opažanja, lahko skupaj služijo kot dober primer najpogostejših težav in napak pri prepoznavanju možganskih tumorjev. Razlogi za te težave so dovolj utemeljeni in predstavljajo objektivno obstoječe dejavnike, s katerimi se je treba nenehno srečevati v praksi. Razmišljanja avtorja se zdijo precej dokazljiva in pogosto zelo poučna.

Seveda niso vsi primeri, navedeni s tega vidika, enako nazorni - tega od tovrstne raziskave težko zahtevamo: osebni značaj pri presoji opaženih dejstev določa tako miselni tok kot sklepe, do katerih pride avtor. vsakem posameznem primeru. Vendar pa so v vseh opisanih opazovanjih določene značilnosti, ki označujejo posebnosti klinične slike posameznega bolnika in lahko povzročijo težave in diagnostične napake.

Kar je bilo povedano, ne izčrpa pomena monografije N. A. Popova. Bralec bo tukaj našel tudi veliko dragocenih in novih informacij o kliniki možganskih tumorjev nasploh, ki temeljijo na velikem številu dejanskega gradiva. Številne določbe, ki jih je izrazil avtor, so nedvomno pomembne za lokalno diagnozo. Uvodi pred vsakim poglavjem so kratek opis najpomembnejših kliničnih simptomov določene lokalizacije, ki v določeni meri odražajo osebne izkušnje avtorja. Na podlagi lastnih raziskav podrobneje osvetljuje nekatere probleme ambulante za možganske tumorje. Vse to še povečuje izobraževalno vrednost monografije.

Avtorjeva glavna ideja je bila poudariti pomen klinične nevrološke diagnostike, vendar je seveda široko uporabljal pomožne raziskovalne metode, vključno z izotopsko encefalografijo. Knjiga N. A. Popova bo nedvomno koristila zdravnikom, prispevala bo k razvoju njihovega kliničnega mišljenja ob bolnikovi postelji in s tem prispevala k zgodnejšemu in natančnejšemu prepoznavanju intrakranialnih tumorjev.

dopisni član Akademija medicinskih znanosti ZSSR, častni. aktivnosti znanosti prof. I. Razdolsky

Supratentorialni tumorji

Patološka anatomija in patološka fiziologija. Možganske tumorje delimo na primarne, ki izvirajo iz možganskega tkiva, krvnih žil ali možganskih ovojnic in perifernih kranialnih živčnih vlaken ob možganih; in sekundarni, metastatski.

Od primarnih tumorjev so najpogostejši gliomi, ki jih opazimo v vseh delih možganov in se začnejo iz medule. Gliomi običajno kažejo infiltracijsko rast in zato nimajo jasnih meja. Včasih je gliom mehak, hitro raste in je nagnjen k krvavitvam v tumorsko tkivo, včasih raste počasneje, nagnjen k razpadu in nastanku cist. Histološko delimo gliome na astrocitome, sestavljene iz zvezdastih celic in relativno benignega poteka, oligodendrocite, glioblastome, sestavljene iz polimorfnih celic, in hitro rastoče meduloblastome, sestavljene iz majhnih okroglih celic, in druge, redkejše oblike.

Druga najpogostejša vrsta možganskega tumorja so meningiomi (endoteliomi), ki izhajajo iz možganskih ovojnic. Večina meningiomov je benignih, običajno samotnih, počasi rastočih tumorjev, sestavljenih iz endotelijskih celic in znatne količine vezivnega tkiva. Pogosto meningiomi dosežejo pomembno velikost in so globoko stisnjeni v možgane, tako da potiskajo njegove vijuge narazen (slika 20). V meningiome se včasih odlagajo apnenčaste soli, ki jih imenujemo psamomi. Meningiomi morda dolgo časa ne povzročajo kliničnih simptomov. Sledijo adenomi, ki izvirajo iz možganskega dodatka.

Drugi redkejši tumorji so ependimomi, ki izvirajo iz ventrikularnega ependima, papilomi, ki izvirajo iz horoidnega pleksusa, nevromi, angiomi in dermoidi.

Sekundarni možganski tumorji so metastaze iz drugih delov telesa, običajno raka dojke ali pljučnega raka. Metastaze tumorjev v možganih so večinoma večkratne. Opisani so primeri uspešne odstranitve posameznih metastaz.

Tumorji, ki izvirajo iz kosti lobanje in rastejo v lobanjsko votlino, so osteomi etmoidofrontalne regije in osteosarkomi trezorja. Pogosto pojavljajoči se metastatski tumorji lobanjskih kosti ne povzročajo simptomov stiskanja možganov.

Klinično sliko možganskega tumorja lahko dajo tudi omejene akumulacije tekočine, ki se nahajajo med trdo in arahnoidno maternico in so posledice meningitisa - in rahnoidne ciste.

Glede na lokacijo ločijo ekstraduralne (ekstraduralne) in intraduralne (intraduralne) tumorje, ki jih delimo na zunajmožganske (ekstracerebralne) in intracerebralne (intracerebralne). Intracerebralne tumorje delimo na kortikalne in subkortikalne.

Intrakranialni tumor vpliva na lobanjsko vsebino na tri načine: lokalno, z neposrednim pritiskom na sosednji del možganov, na ločen predel možganov in na celotne možgane (stiskanje krvnih žil in motnje). cirkulacije cerebrospinalne tekočine).

Stiskanje krvnih žil s tumorjem se kaže predvsem v podložnih venah, kar ima za posledico otekanje preskrbljenega dela možganov, ki je lahko zelo pomemben. Stiskanje arterije povzroči ishemijo. Motnjo krvnega obtoka spremlja oslabljeno delovanje oteklih ali anemičnih predelov možganov, kar povzroči pojav dodatnih možganskih simptomov, ki jih je težko prepoznati.

Motnje v normalnem obtoku likvorja imajo še pomembnejše posledice. Tumor, ki premakne prekat, pogosto moti normalen pretok cerebrospinalne tekočine iz stranskih prekatov možganov skozi tretji in četrti prekat v forameni Magendie in Luschka ter od tam v cisterno magna in naprej.

možganski tumor lahko stisne lateralni ventrikel, zapre Monrojev foramen in povzroči delno zastajanje tekočine (slika 21). Tumor, ki se nahaja v predelu hipofize ali v predelu tretjega prekata, lahko stisne tretji prekat in povzroči hidrocefalus, ki se razširi na oba prekata. Tumorji zadnje lobanjske jame, ne glede na njihovo lokacijo, povzročajo zadrževanje in kopičenje cerebrospinalne tekočine v Sylviusovem akvaduktu in v prvih treh prekatih možganov. Sosednji tumor velikosti češnje zadostuje za stiskanje Sylviusovega akvadukta. Kopičenje cerebrospinalne tekočine (hidrocefalus) zaradi zapoznelega odtoka igra pomembnejšo vlogo pri vzroku povečanega intrakranialnega tlaka kot sam tumor.

Klinična slika. Simptome, ki spremljajo intrakranialne tumorje, lahko razdelimo na splošne, odvisno od povečanja intrakranialnega tlaka, in lokalne, odvisno od neposrednega učinka tumorja na določeno področje možganov.

Pogosti simptomi vključujejo glavobol, bruhanje, omotico, kongestivno bradavico itd.

Glavobol je pogosto začetni simptom. Bolečina se širi po vsej glavi ali pa je lokalizirana. V slednjem primeru občasno ustreza lokaciji tumorja. Bolečina je intenzivna, včasih doseže izjemno moč in se pogosto konča z bruhanjem.

Bruhanje cerebralnega izvora ni povezano z vnosom hrane, pojavi se na prazen želodec, zjutraj, ko se premakne iz vodoravnega v navpični položaj, se pojavi takoj in se pojavi brez napora.

Pri intrakranialnih tumorjih se psiha spremeni, pojavi se razdražljivost in pozabljivost, pozornost pa je usmerjena na manifestacije bolezni. Proti koncu bolezni pogosto nastopi hibernacija. Obraz postane brezbrižen, podoben maski.

Izredno pogost (do 80 %) in pomemben simptom je zastala bradavica. Stagnantna bradavica lahko obstaja več tednov ali mesecev brez oslabitve vida, nato pride do atrofije optičnega živca in popolne slepote. Zamašena bradavica je posledica širjenja možganskega edema na vidni živec ali posledica oteženega odtoka krvi po očesnih žilah. Pri možganskih tumorjih, zlasti velikih možganskih tumorjih, lahko ni zastojev bradavic.

Obstaja upočasnitev, manj pogosto povečanje impulza, omotica (ki je lahko s sodelovanjem vestibularnega aparata tudi lokalni simptom); epileptični napadi, ki se pogosto pojavljajo v obliki Jacksonove epilepsije; progresivno povečanje volumna lobanje, določeno s sistematičnim merjenjem, razhajanje lobanjskih šivov, zlasti pri otrocih; difuzno tanjšanje lobanjskih kosti; lokalno tanjšanje kosti trezorja zaradi povečanega pritiska pachionskih granulacij, izraženo kot pike na radiografiji; sploščitev turške selle

Lokalni ali žariščni simptomi so odvisni od lokacije tumorja.

Pri tumorjih čelnih režnjev je začetni simptom pogosto duševna motnja v obliki duševne otopelosti, oslabitve spomina ali v obliki evforije, neumnosti, nagnjenosti k duhovitosti in smešnim šalam. Ko se tumor nahaja v predelu tretjega (levega) frontalnega girusa, kjer se nahaja kortikalni del govornega sistema, se pojavi motorična afazija, to je nezmožnost izgovorjave besed ob ohranjanju motorične sposobnosti ustreznih mišic. Ko se tumor nahaja na spodnji površini čelnega režnja, je vohalna čebulica stisnjena, zaradi česar je občutek za vonj na isti strani oslabljen ali izgubljen. Obstaja tudi motnja ravnotežja.

Pri tumorjih na območju sprednjega osrednjega gyrusa so žariščni simptomi še posebej izraziti. Tukaj, v zgornjem delu osrednjega gyrusa, se nahajajo motorični voljni centri. Tu poteka najvišja analiza in sinteza motoričnih dejanj. Stiskanje ali kalitev zgornjega dela gyrusa s tumorjem vodi do izgube voljnih gibov spodnje okončine, stiskanje ali kalitev srednjega dela vodi do izgube gibov zgornje okončine, spodnjih - gibov materničnega vratu, obraza, žvečilne, faringealne in jezikovne mišice.

Začetno stopnjo razvoja tumorja spremljajo pojavi draženja, in sicer epileptični napadi, običajno v obliki Jacksonove epilepsije. Pojavi draženja se nato nadomestijo s pojavi zatiranja, sprva v obliki pareze, nato pa paralize na nasprotni strani, posamezni udi (monoplegija) ali polovica telesa (hemiplogija) so podvrženi parezi ali paralizi.

Ko tumor pritisne na zadnji osrednji girus, v skorji katerega se nahaja del občutljivega sistema obraza in okončin, se v obdobju draženja pojavijo neprijetni, deloma boleči občutki (parestezija); se izgubi (anestezija) na obrazu, na posameznih okončinah ali na celi polovici telesa (hemianestezija).

Tumorji posteriorne parietalne regije jih spremlja slika astereognozije (nezmožnost določitve oblike predmeta z dotikom), apraksije (izguba sposobnosti ustreznih gibov) in aleksije (izguba sposobnosti branja ob ohranjanju vida) itd.

Encefalografija in ventrikulografija tumorjev v območju osrednjega gyrusa in parietalnega režnja daje sliko kolapsa votline lateralnega ventrikla, ki se nahaja na strani tumorja, in premika na nasprotno stran drugega stranskega in tretjega ventrikla ( Slika 21).

Temporalni režnji so odgovorni za kortikalni nadzor slušnega sistema. Ker ima skorja desnega in levega režnja povezavo s slušnimi aparati obeh strani, če je prizadeta ena stran, do izgube sluha ne pride. Včasih opazimo slušne halucinacije.

S tumorji, ki se nahajajo v levem temporalnem režnju, imajo desničarji senzorično afazijo (nezmožnost razumevanja pomena besed ob ohranjanju sluha).

Tumorji v okcipitalni regiji, v skorji katere poteka analiza in sinteza vizualnih zaznav, povzročajo istoimensko hemianopijo - izgubo (na primer desne) polovice vidnih polj obeh očes. V začetni fazi opazimo vidne halucinacije.

Tumorji zadnje lobanjske jame se nahajajo v hemisferah malih možganov, v vermisu, v četrtem možganskem prekatu ali v cerebelopontinskem kotu.

Za cerebelarne tumorje sta značilni asinergija in ataksija. Asinergija je izguba sposobnosti za ustvarjanje usklajenih, ustreznih kontrakcij mišic trupa, okončin in glave, na primer pri hoji, ko vržete nogo naprej, se telo nagne nazaj namesto običajnega upogiba naprej. Ataksija se izraža v nestabilnosti trupa, nagnjenosti k padanju naprej ali nazaj in nestabilni hoji, ki spominja na hojo v vinjenem stanju. Poleg tega so simptomi cerebelarnih tumorjev: hipotonija mišic; nistagmus, ki se pojavi pri obračanju glave na stran in je odvisen od disfunkcije vestibularnega aparata; kongestivna bradavica; omotica in bruhanje pri obračanju glave, še posebej, ko jo vržete nazaj; glavobol, koncentriran v okcipitalnem predelu, manj pogosto simptomi poškodbe nekaterih kranialnih živcev (zlasti pogosto V, VI, VII in VIII parov) na strani tumorja in včasih simptomi iz piramidnih traktov. V začetnem obdobju razvoja se lahko cerebelarni tumorji manifestirajo le kot simptomi povečanega intrakranialnega tlaka.

Tumorji cerebelopontinskega kota(kot med ponsom in malimi možgani) se klinično kažejo s simptomi iz slušnega živca (iz katerega pogosto izvira tumor, ki predstavlja nevrom, razvit iz vlaken tega živca – akustični tumor), sprva tinitus, omotica, nato zmanjšanje in končno izguba sluha na eno uho. Postopoma se pridružijo simptomi draženja in stiskanja sosednjih kranialnih živcev - slušnega, trigeminalnega, obraznega in končno zgoraj opisanih cerebelarnih simptomov in simptomov iz piramidnih poti.

Tumorji hipofize (možganska hipofiza) se kažejo z glavobolom, ki se čuti v globini orbit, obojestransko temporalno hemianopijo zaradi pritiska tumorja na kiazmo vidnih živcev, širjenjem in poglabljanjem turške selle (vidno na radiografiji), simptomi kompresije tretjega ventrikla. (diabetes insipidus ali diabetes mellitus). Drugi simptomi se razlikujejo glede na naravo tumorja.

Poleg tega kromofobne adenome hipofize spremljajo simptomi hipofizne insuficience, to je infantilizem, če se je bolezen začela v otroštvu, oslabitev spolnih funkcij v obliki prenehanja regulacije pri ženskah in spolna šibkost pri moških, če se je bolezen začela po puberteti v odrasli, poleg tega debelost ali, nasprotno, izčrpanost in zmanjšanje bazalnega metabolizma.

Za kromofilne adenome sta značilna gigantizem, če se je bolezen začela v otroštvu, in akromegalija, ki je povečanje distalnih delov okončin, nosu in brade. Pri odraslih se tumor kaže kot oslabljena spolna funkcija in splošna šibkost. Manj pogosto opazimo simptome iz vidnega živca, ki se pojavijo v pozni fazi bolezni.

Tumorji hipofiznega trakta, ki se pojavljajo predvsem v otroštvu in adolescenci, se kažejo v simptomih povečanega intrakranialnega tlaka, kongestivnih bradavic, hipo- in hipertermije, poliurije, hipofizne insuficience in stiskanja kiazme. RTG pokaže sploščenost turške sedice, destrukcijo posteriornih klinastih izrastkov in usedline apnenčastih soli nad sedlo.

Tumorji možganskega deblače se nahajajo v cerebralnem peclju, jih spremlja paraliza III in IV parov kranialnih živcev; ko se tumor nahaja v ponsu, jih spremlja paraliza V, VI in VII parov. Ti živci so paralizirani na strani tumorja. Istočasno pride do paralize okončin na nasprotni strani ( alternativna paraliza).

Lokacija tumorja v podolgovati meduli povzroči paralizo IX, X in XII para kranialnih živcev na isti strani. Pri lokalizaciji tumorja v četrtem prekatu opazimo hudo omotico in bruhanje kot posledico povečanega intrakranialnega tlaka (hidrocefalus zaradi prelivanja možganskega ventrikularnega sistema).

Pinealni tumorji (gl. pinalis) pri otrocih, starih tri in štiri leta, spremlja začetek prezgodnje pubertete.

Potek intrakranialnih tumorjev je različen in odvisen od histološke zgradbe tumorja in njegove lokacije. Meningiomi, adenomi hipofize, nevromi ( akustični tumor) in tumorji možganskih hemisfer napredujejo veliko počasneje kot na primer glioblastomi in tumorji posteriorne lobanjske jame. Običajno progresivni potek intrakranialnih tumorjev se včasih konča z nepričakovano smrtjo zaradi zastoja dihanja, zaradi pritiska na dihalni center podolgovate medule, zlasti pri tumorjih zadnje lobanjske jame.

Za diagnozo intrakranialnega tumorja so poleg nevrološkega pregleda potrebne številne dodatne študije, od katerih je večina obveznih.

Radiografija omogoča prepoznavanje tumorjev, ki izvirajo iz lobanjskih kosti, ogled apnenčastih usedlin v psamomah in stanjšanja kosti v območju digitalnih odtisov ( impresiones digitatae) v lobanji (kar se izraža s pikastim vzorcem), razširjene vene diploe zaradi stagnacije, razhajanja lobanjskih šivov, ki jih opazimo v ostri obliki pri otrocih. Zadnji trije znaki posredno kažejo na povečan intrakranialni tlak.

Oftalmoskopija je obvezna za ugotavljanje prisotnosti kongestivnih bradavic in atrofije optičnega živca.

Z lumbalno punkcijo je mogoče določiti intrakranialni tlak in pridobiti cerebrospinalno tekočino za preiskavo. Pri prosti komunikaciji kranialnega subarahnoidnega prostora in ventrikularnega sistema s spinalnim subarahnoidnim prostorom je tlak v slednjem pri pacientu v vodoravnem položaju enak tlaku v prvem. Z intrakranialnimi tumorji se tlak v hrbteničnem subarahnoidnem prostoru običajno poveča, včasih precej v nekaterih primerih ostane normalen; včasih znižan. Zmanjšanje tlaka opazimo, ko tumor prekine ali ovira komunikacijo med sistemom možganskih prekatov in kranialnim subarahnoidnim prostorom na eni strani ter spinalnim subarahnoidnim prostorom na drugi strani je depresija možganov v foramen magnum pri tumorjih posteriorne lobanjske jame. Pod temi pogoji je cerebrospinalna tekočina podvržena pomembnim spremembam. Zanj je značilna povečana vsebnost beljakovin z majhno količino oblikovanih elementov in rumenkasta barva tekočine (ksantokromija). Te spremembe so toliko izrazitejše, kolikor težja je komunikacija med kranialnimi in hrbteničnimi prostori.

Lumbalna punkcija je kontraindicirana pri tumorjih posteriorne lobanjske jame in pri tumorjih nejasne lokacije. Odstranjevanje tekočine iz spinalnega subarahnoidnega prostora, znižanje tlaka v njem, poveča običajno prodiranje možganov v foramen magnum pri tumorjih zadnje lobanjske jame, kar lahko povzroči smrt.

Pri intrakranialnih tumorjih se lumbalna punkcija izvede v ležečem položaju bolnika. Tekočina se odvaja počasi, v majhnih količinah.

Encefalografija in ventrikulografija zelo enostavno določiti lokacijo tumorja. Na podlagi dvostranskega ali enostranskega polnjenja stranskih prekatov z zrakom, sprememb oblike in premika pod vplivom tumorja je pogosto mogoče nezmotljivo sklepati o strani in lokaciji lezije. Na primer, s tumorjem, ki se nahaja na desni možganski polobli, je stisnjen desni stranski prekat premaknjen v levo, medtem ko je levi napolnjen z zrakom (slika 21).

Encefalografija je kontraindicirana pri tumorjih posteriorne lobanjske jame in možganskih tumorjih nedoločene lokacije. Ventrikulografija je kontraindicirana na strani tumorja možganske hemisfere in kadar je ventrikel premaknjen s tumorjem.

Pri diagnosticiranju možganskega tumorja se razlikuje od številnih bolezni: guma, kronični možganski absces, pozni posttravmatski hematom, skleroza možganskih arterij, meningitis.

Zdravljenje. Glavna metoda zdravljenja bolnikov z možganskimi tumorji je operacija. Pod določenimi pogoji se uporablja tudi metoda obsevanja. Vsaka od teh metod ima svoje indikacije. Zaradi vztrajno napredujočega poteka bolezni in nevarnosti izgube vida je treba operacijo opraviti čim prej, takoj po postavitvi diagnoze. Za izvedbo operacije je potrebno poznati lokalizacijo tumorja, možnost dostopa do njega (globina, položaj) in možnost odstranitve (velikost, razširjenost). Poleg tega je potrebno zadovoljivo splošno stanje bolnika. Operacija ne odpravi zmanjšanja vida ali obstoječe slepote.

Z razvojem diagnostičnih metod in izboljšanjem kirurških tehnik so postali dostopni novi, globoko nameščeni deli možganov, kot so tretji ali četrti ventrikel, kvadrigeminalni predel in epifiza.

Operacija odstranitve možganskega tumorja zelo resno. Njegova proizvodnja zahteva visoko tehnologijo, strogo asepso in posebna orodja.

Za določitev projekcije na površino lobanje določenih delov možganske skorje se določi lokacija dveh najpomembnejših možganskih brazd: Rolandic in Sylvian. Položaj teh žlebov določa tudi položaj posameznih središč možganske skorje. Običajno uporabljajo Krenleinovo shemo (slika 22).

Za dostop do tumorjev možganskih hemisfer se ustvari precej velik zgibni osteokutani reženj. Luknja v lobanji mora biti velika tako, da se izognemo poškodbam možganov pri stiskanju in zaradi lažjega pregleda sosednjih območij. Luknjo zapremo osteoplastično.

Pri tumorjih posteriorne lobanjske jame popolnoma odstranimo del okcipitalne kosti, ki meji na foramen magnum in prekriva male možgane (slika 23).

Pot do tumorjev hipofize poteka bodisi iz nosne votline bodisi s strani kalvarija, odpre lobanjo in dvigne čelni reženj možganov, kar zagotavlja zadosten dostop do kiazme optičnih živcev in tumorja. Zdaj je prednost druga metoda, saj je prva pogosto zapletena z meningitisom.

Operacija se izvaja v lokalni anesteziji, kar kirurgu omogoča počasno delo, ki natančno izpolnjuje vse tehnične zahteve.

Potrebna je stroga asepsa in skrben nadzor krvavitve. Vosek se uporablja za zaustavitev krvavitve iz diploe. Iz cerebralnih žil - hemostatske spone proti komarjem, elektrokoagulacija. Zelo pomembno je skrbno ravnanje z možgansko maso in še posebej z možganskimi centri. Če pride do velike izgube krvi, se izvede transfuzija krvi. V pooperativnem obdobju je nevarna krvavitev s tvorbo hematoma in možganskega edema, ki povzroča zvišanje intrakranialnega tlaka. Hematom izpraznimo in intravensko damo hipertonično raztopino natrijevega klorida, da zmanjšamo intrakranialni tlak. Hipertermija (do 40-42 ° C), včasih opažena v prvih dveh dneh v odsotnosti okužbe, je odvisna od draženja živčnih centrov, ki uravnavajo temperaturo.

Pooperativna umrljivost je od 10 do 25 % in je odvisna od lokacije tumorja. Manjša je pri tumorjih možganskih hemisfer, večja pa pri tumorjih zadnje lobanjske jame in tumorjih hipofize.

Kar zadeva dolgoročne rezultate, nekateri operirani ozdravijo v celoti ali z delnimi okvarami (vid), pri precejšnjem deležu pride do recidiva. Najboljše dolgoročne rezultate dajejo operacije meningioma, ki jih je mogoče popolnoma odstraniti. Praviloma se ponavljajo gliomi, ki nimajo jasnih meja.

V primeru neoperabilnih možganskih tumorjev se za zmanjšanje povečanega intrakranialnega tlaka, ki bolniku povzroča veliko trpljenje, izvede paliativna operacija - dekompresivna trefinacija. Pri velikih možganskih tumorjih se za dekompresijo bodisi odstrani velik kos kalvarialne kosti glede na lokacijo tumorja ali pa se v temporalni kosti ustvari majhna luknja, s čimer se odpre dura mater. Zmanjšanje intrakranialnega tlaka dosežemo tudi s punkcijo lateralnega ventrikla. Pri tumorjih posteriorne lobanjske jame odstranimo zadnji lok atlasa, da razbremenimo pritisk na podolgovato medullo.

Rentgensko zdravljenje se uporablja pri tumorjih možganskega debla, ki so kirurško nedostopni, kot dodatna metoda zdravljenja po operaciji neodstranljivih gliomov in še posebej pri tumorjih možganskega dodatka. Najučinkovitejši učinek radioterapije (po možnosti v kombinaciji z radioterapijo) je pri kromofilnih adenomih hipofize.

Porast pojavnosti raka po vsem svetu je milo rečeno zaskrbljujoč. Samo v zadnjih 10 letih je znašal več kot 15 %. Poleg tega narašča ne samo stopnja obolevnosti, ampak tudi umrljivost. Tumorji začenjajo zasedati vodilni položaj med boleznimi različnih organov in sistemov. Poleg tega obstaja znatno "pomlajevanje" tumorskih procesov. Po statističnih podatkih 27.000 ljudi na dan izve, da imajo raka. Na dan ... Pomislite na te podatke ... V mnogih pogledih je situacija zapletena zaradi pozne diagnoze tumorjev, ko je skoraj nemogoče pomagati bolniku.

Možganski tumorji, čeprav niso vodilni med vsemi onkološkimi procesi, kljub temu predstavljajo nevarnost za človeško življenje. V tem članku bomo govorili o tem, kako se možganski tumor manifestira in kakšne simptome povzroča.

Razumevanje možganskih tumorjev

Možganski tumor je vsak tumor, ki se nahaja znotraj lobanje. Ta vrsta rakastega procesa predstavlja 1,5% vseh tumorjev, ki jih pozna medicina. Pojavijo se v kateri koli starosti, ne glede na spol. Možganski tumorji so lahko benigni ali maligni. Delijo se tudi na:

Glede na histološki tip je več kot 120 vrst tumorjev. Vsak tip ima svoje značilnosti ne le strukture, ampak tudi hitrosti razvoja in lokacije. Vendar pa vse možganske tumorje katere koli vrste združuje dejstvo, da so vsi "plus" tkivo znotraj lobanje, to je, da rastejo v omejenem prostoru in stisnejo bližnje strukture. To dejstvo nam omogoča združevanje simptomov različnih tumorjev v eno skupino.

Znaki možganskega tumorja

Vsi simptomi možganskega tumorja so običajno razdeljeni v tri vrste:

Primarni in sekundarni simptomi se štejejo za žariščne, kar odraža njihovo morfološko bistvo. Ker ima vsak predel možganov določeno funkcijo, se »težave« na tem področju (žarišču) kažejo s specifičnimi simptomi. Fokalni in splošni cerebralni simptomi posamezno ne kažejo na prisotnost možganskega tumorja, če pa obstajajo v kombinaciji, postanejo diagnostični kriterij za patološki proces.

Nekatere simptome je mogoče razvrstiti med žariščne in splošne cerebralne (na primer, glavobol kot posledica draženja možganskih ovojnic s tumorjem na mestu njegove lokacije je žariščni simptom in kot posledica povečanega intrakranialnega tlaka - splošni možganski).

Težko je reči, kateri simptomi se bodo najprej pojavili, saj na to vpliva lokacija tumorja. V možganih obstajajo tako imenovane "tihe" cone, katerih stiskanje se klinično ne manifestira dolgo časa, kar pomeni, da se žariščni simptomi ne pojavijo najprej, temveč se umaknejo splošnim cerebralnim simptomom.

Splošni cerebralni simptomi

glavobol je morda najpogostejši cerebralni simptom. In v 35% primerov je na splošno prvi znak rastočega tumorja.

Glavobol je razpočen, pritiska od znotraj. Obstaja občutek pritiska na oči. Bolečina je difuzna, brez jasne lokalizacije. Če glavobol deluje kot žariščni simptom, to je, da se pojavi kot posledica lokalnega draženja receptorjev za bolečino v možganski sluznici s tumorjem, potem je lahko povsem lokalne narave.

Sprva je glavobol lahko občasen, nato pa postane stalen in vztrajen, popolnoma odporen na kakršna koli zdravila proti bolečinam. Zjutraj je lahko intenzivnost glavobola še večja kot popoldne ali zvečer. To je enostavno razložiti. Dejansko je v vodoravnem položaju, v katerem oseba spi, oviran odtok cerebrospinalne tekočine in krvi iz lobanje. In v prisotnosti možganskega tumorja postane dvojno težko. Ko oseba nekaj časa preživi v pokončnem položaju, se izboljša odtok cerebrospinalne tekočine in krvi, intrakranialni tlak se zmanjša in glavoboli se zmanjšajo.

Slabost in bruhanje so tudi splošni cerebralni simptomi. Imajo značilnosti, po katerih jih je mogoče razlikovati od podobnih simptomov zastrupitve ali bolezni prebavil. Cerebralno bruhanje ni povezano z vnosom hrane in ne povzroča olajšanja. Pogosto spremlja glavobol zjutraj (tudi na prazen želodec). Redno se ponavlja. Hkrati so bolečine v trebuhu in druge dispeptične motnje popolnoma odsotne, apetit se ne spremeni.

Bruhanje je lahko tudi žariščni simptom. To se zgodi v primerih, ko se tumor nahaja na dnu četrtega prekata. V tem primeru je njegov pojav povezan s spremembo položaja glave in se lahko kombinira z avtonomnimi reakcijami v obliki nenadnega znojenja, motenj srčnega utripa, sprememb v ritmu dihanja in sprememb v barvi kože. V nekaterih primerih lahko pride celo do izgube zavesti. S to lokalizacijo bruhanje spremlja tudi vztrajno kolcanje.

Omotičnost Pojavi se lahko tudi ob povečanju intrakranialnega tlaka, ko tumor stisne žile, ki oskrbujejo možgane s krvjo. Nima posebnih simptomov, po katerih bi se razlikovala od vrtoglavice pri drugih možganskih boleznih.

Okvara vida in zamašeni optični diski so skoraj obvezni simptomi možganskega tumorja. Vendar pa se pojavijo v fazi, ko tumor obstaja že dolgo in je velike velikosti (razen v primerih, ko se tumor nahaja v območju vidnih poti). Spremembe ostrine vida se ne korigirajo z lečami in nenehno napredujejo. Bolniki se pritožujejo nad meglo in zamegljenim vidom ter si pogosto drgnejo oči in na ta način poskušajo odpraviti napake v sliki.

Duševne motnje lahko tudi posledica povečanega intrakranialnega tlaka. Vse se začne s kršitvijo spomina, pozornosti in sposobnosti koncentracije. Bolniki so odsotni in z glavo v oblakih. Pogosto so čustveno nestabilni in celo brez razloga. Pogosto so ti znaki prvi simptomi rastočega možganskega tumorja. S povečanjem velikosti tumorja in povečanjem intrakranialne hipertenzije se lahko pojavijo neprimerno vedenje, "čudne" šale, agresivnost, nespametnost, evforija ipd.

Generalizirani epileptični napadi pri 1/3 bolnikov postanejo prvi simptom tumorja. Pojavijo se v ozadju popolnega dobrega počutja, vendar se ponavadi ponavljajo. Pojav generaliziranih epileptičnih napadov prvič v življenju (če ne štejemo tistih, ki zlorabljajo alkohol) je močan in zelo verjeten simptom v zvezi z možganskim tumorjem.

Fokalni simptomi

Glede na to, kje v možganih se tumor začne razvijati, se lahko pojavijo naslednji simptomi:

Znaki tumorjev v različnih delih možganov

Tumorji čelnega režnja

Če se tumor pojavi v sprednjih delih čelnega režnja, ostane dolgo časa klinično "neviden", to pomeni, da se na noben način ne manifestira. V tem primeru so prvi znaki splošni cerebralni simptomi. Posebej značilne so spremembe v vedenju in značaju osebe, ki pa so običajno povezane s stresom, nekaterimi spremembami v življenju (selitev, obnova itd.). Zato se jim ne pripisuje ustreznega pomena. In šele s pojavom nenadnih sprememb v psihi ali dodatkom drugih simptomov (motnja vida, epileptični napadi) bolnik poišče zdravniško pomoč.

Če tumor raste v posteriorno-spodnjih delih levega čelnega režnja (pri desničarjih), potem je prvi simptom motnja reprodukcije govora: pojavijo se verbalne napake, napačni zvoki, govor postane nepismen. Poleg tega oseba sama opazi takšne napake. Kasneje te motnje spremljajo šibkost v jeziku, desni polovici obraza in dlani. Pri levičarjih se podobni simptomi pojavijo, ko se tumor razvije na podobni lokaciji, vendar na desni.

Tumorji zgornjih delov čelnega režnja se kažejo kot šibkost ene ali (z dvostranskim procesom) obeh nog. Rast tumorja na levo in desno v tem primeru povzroči disfunkcijo medeničnih organov.

Tumorji parietalnega režnja

Ta lokacija tumorja se najprej kaže kot motnja občutljivosti v eni od okončin (površinska in globoka). Ko tumor raste, podobne spremembe prizadenejo drugo okončino na isti strani telesa (na primer leva roka - leva noga). Poleg tega, če tumor raste na levi, se pojavijo motnje v desnih okončinah in obratno. Prizadeti udi lahko zaradi izgube občutka postanejo okorni.

Ko tumor raste v spodnjih delih temenskega režnja na levi (pri desničarjih) in na desni (pri levičarjih), je lahko zmožnost branja, pisanja in štetja ločeno motena. Kasneje pride do motenj govora.

Tumorji temporalnega režnja

Lokalizacija tumorja na območju tega režnja povzroča halucinacije. Če se tumor pojavi globoko v režnju, se pojavi okvara vida v obliki izgube istih polovic vidnih polj (nista vidni tako leva kot desna polovica slike).

Tudi pri tumorjih te lokalizacije je lahko moteno razumevanje govorjenega govora (z levostranskim tumorjem pri desničarjih in desnostranskim tumorjem pri levičarjih). Spomin skoraj vedno trpi.

Pogosto se tumorji takšne lokalizacije začnejo z epileptičnimi napadi ali paroksizmalnimi stanji "že videnega" ali "že slišanega".

Če se tumor pojavi na stičišču temporalnega in temenskega režnja, sta govor in zmožnost branja, pisanja in štetja najprej prizadeta hkrati.

Tumorji okcipitalnega režnja

Zanje so značilne vidne halucinacije, okvara vidnih polj (lahko izpade polovica, četrtina slike ali samo osrednji deli). Drugi simptom je napačno prepoznavanje predmetov, to je, da jih oseba vidi, vendar ne more razložiti njihovega namena. Torej, na primer, če postavite stol pred osebo, jo bo obšel, ker je v napoto (to pomeni, da oseba vidi stol), vendar ne more povedati, zakaj je potreben, kaj se uporablja za. Če izgovorite besedo "stol" na glas in vprašate, zakaj je to potrebno, bo oseba odgovorila pravilno. Tukaj je tak primer. To se morda zdi precej neumno, vendar se možganski tumorji pogosto predstavljajo s takšnimi in podobnimi "nenavadnostmi".

Tumorji okcipitalnega režnja zelo zgodaj povzročijo povečan intrakranialni tlak in pojav cerebralnih simptomov.

Tumorji možganskih prekatov

Pri tej razporeditvi tumorjev je prvi simptom intrakranialna hipertenzija, to je splošni možganski simptomi. Poleg tega je mogoče opaziti prisilni položaj glave (intuitivno oseba drži glavo, tako da tumor ne blokira odprtin za kroženje cerebrospinalne tekočine).

Tumorji tretjega prekata se lahko kažejo kot hormonske motnje, tumorji četrtega prekata pa se lahko kažejo kot Brunsov sindrom.

Tumorji zadnje fosse

Takšni tumorji prizadenejo predvsem male možgane, zato so začetni znaki motnje koordinacije in ravnotežja ter vrtoglavica. Pojavi se nistagmus: nehoteno tresenje zrkla. Tonus v mišicah se zmanjša, postanejo počasne in ohlapne.

S to lokalizacijo se intrakranialni tlak precej hitro poveča, zato se splošni cerebralni simptomi ne pojavijo dolgo.

Tumorji možganskega debla

Ti tumorji se kažejo s pojavom tako imenovanih izmeničnih sindromov. Bistvo sindromov je naslednje: na eni strani telesa je "okvara" enega ali več lobanjskih živcev, na drugi strani pa pride do motenj občutljivosti, moči v okončinah in koordinacije. Na primer, obraz osebe na desni je izkrivljen, v levih okončinah pa se izgubi moč. Takih kombinacij je dostojno število.

Tumorji regije sella turcica

Kažejo se kot okvara vida in hkrati hormonske težave. Na primer, z razvojem menstrualnih nepravilnosti in hkratno izgubo vidnih polj pri bolniku je treba sumiti na tumorski proces v predelu sella turcica.

Tako je možganski tumor akter z veliko vlogo med nevrološkimi in onkološkimi boleznimi, njegove klinične manifestacije so tako raznolike. Na žalost je lahko precej dolgo v zakulisju, njen nastop na odru pa je lahko za bolnika zelo tragičen. Da ne bi zamudili tako resne bolezni, kot je možganski tumor, ne zanemarite obiska zdravnika, ko se pojavijo tudi najbolj nepomembni in na prvi pogled neškodljivi simptomi.

Dolgo časa je veljalo, da metastaze predstavljajo približno 20% tumorjev centralnega živčnega sistema (CNS), njihova incidenca pa je približno 2 na 100 tisoč prebivalcev.

S prihodom sodobnih metod preiskave in podaljševanjem pričakovane življenjske dobe bolnikov z rakom je postalo jasno, da je trenutno incidenca metastatskih (sekundarnih) tumorjev osrednjega živčnega sistema približno 14 na 100 tisoč prebivalcev na leto, tj. presega incidenco primarnih tumorjev CNS.

Vendar pa doslej število bolnikov z intrakranialnimi metastazami v nevrokirurških klinikah ne presega 20-25%. To je posledica dejstva, da bolniki z rakom v IV. stadiju bolezni, tudi če imajo ustrezne simptome, običajno niso napoteni k nevrokirurgom.

Vendar pa so lahko tudi v teh primerih intrakranialne metastaze najpomembnejši vzrok resnosti stanja in na koncu smrti bolnika, sodobno nevrokirurško zdravljenje pa lahko izboljša kakovost in podaljša pričakovano življenjsko dobo.

Pri odraslih so najpogostejše metastaze (v 40 % primerov) pljučni rak (običajno drobnocelični), rak dojke (10 %), rak ledvičnih celic (7 %), rak prebavil (6 %) in melanom (od 3 do 15 % v različnih državah). Število metastaz v centralnem živčnem sistemu vseh drugih tumorjev ne presega 15%.

Pri otrocih najpogosteje opazimo metastaze nevroblastoma, rabdomiosarkoma in Wilmsovega tumorja (nefroblastoma).

V 50% primerov so možganske metastaze enojne, v 50% - večkratne. Lahko se nahajajo v različnih anatomskih strukturah možganov: v meduli, v dura ali pia mater, v subarahnoidnem prostoru in prekatih možganov ter se širijo po cerebrospinalnem tekočinskem traktu in perivaskularnih prostorih.

Karcinomi in sarkomi pogosteje metastazirajo v možgane, metastaze pri levkemiji prizadenejo predvsem mehke možganske ovojnice, karcinomi dojk pa metastazirajo v dura mater s širjenjem v možgansko tkivo. Karcinomi prostate najpogosteje metastazirajo v lobanjo in hrbtenico, redkeje v možgane in hrbtenjačo.

Večina metastaz prizadene možganske hemisfere, običajno belo možganovino. Metastaze v možgansko deblo in hrbtenjačo so redke. Metastaze pljučnega raka lahko spremlja suppuration.

Intracerebralne metastaze so pogosto okrogle oblike in običajno ločene od medule. V mnogih primerih pride do otekanja tkiva okoli tumorskega vozla. Včasih je lahko oteklina zelo izrazita tudi z majhnimi metastazami.

Intracerebralne metastaze imajo pogosto nizko stopnjo diferenciacije in ne kažejo v celoti morfoloških značilnosti primarnega tumorja. To otežuje diagnozo, zlasti pri metastazah iz neodkritega primarnega mesta.

Citološka preiskava cerebrospinalne tekočine je priporočljiva le, če se je tumor razširil skozi likvorske prostore, zato se v drugih primerih spinalne punkcije običajno ne izvaja pred operacijo.

Klinična slika

Podlaga za sum na metastatsko poškodbo možganov pri bolniku z rakom je lahko pojav nevroloških simptomov, čeprav se v približno 30% primerov metastaze v centralnem živčnem sistemu morda sploh ne pojavijo. Ko se simptomi pojavijo, se postopoma povečujejo.

Diagnostika

Prisotnost metastaz v centralnem živčnem sistemu potrdimo z uporabo slikanje z magnetno resonanco (MRI) s kontrastom s posebnim pripravkom. Običajno se metastaze pojavijo kot področja povečanega signala.

Prisotnost posamezne lezije, ugotovljene z MRI oz računalniška tomografija(CT) pri bolnikih z napredovalim rakom ni jasen znak metastatske poškodbe možganov.

Če odkrijemo lezijo v obliki obroča, jo je treba razlikovati od abscesa (gnojenja), hematoma (krvavitve) v fazi resorpcije, malignega glioma, granuloma ali radiacijske nekroze.

V dvomljivih primerih se izvede stereotaktična biopsija lezijo za razjasnitev histološke diagnoze.

V 15% primerov so intrakranialne metastaze prva manifestacija raka. Zato je pri neznani primarni leziji, ob upoštevanju najverjetnejših virov metastaz v centralnem živčnem sistemu, potreben natančen pregled za identifikacijo primarnega tumorja.

Vse bolnike je priporočljivo pregledati pri onkologu, vključno z radiografija in (z negativnimi rezultati rentgenskega slikanja) CT prsnih organov, mamografija (pri ženskah), radioizotopsko skeniranje kosti, test fekalne okultne krvi. Včasih histološka preiskava odstranjenega tumorja v možganih pomaga ugotoviti vir metastaz.

Zdravljenje

Kirurški poseg je učinkovita metoda za številne vrste metastaz in je posebej indiciran za zdravljenje tumorjev, ki niso občutljivi na sevanje.

Za določitev indikacij za operacijo se oceni bolnikovo splošno stanje, tehnična izvedljivost odstranitve metastaz in možnosti za kombinirano zdravljenje v prisotnosti metastatskih lezij drugih organov in sistemov.

Sodobne tehnične zmogljivosti omogočajo diagnosticiranje in zdravljenje metastaz v zgodnji fazi in majhnih velikostih.

Uporaba sodobnih ultrazvočnih diagnostičnih metod omogoča natančno lokalizacijo tumorja, določitev smeri dostopa in preprečevanje poškodb funkcionalno pomembnih področij možganov.

Odstranitev metastatskih tumorjev, zlasti velikih in lociranih na funkcionalno pomembnih območjih, običajno poteka po enakih principih kot pri drugih tumorjih CŽS, tj. razdrobljenost.

Verjetnost popolnega uničenja tumorja po operaciji lahko povečamo z obsevanjem ležišča tumorja z laserskim žarkom. Potekajo eksperimentalna dela o uporabi fotodinamične terapije med operacijo.

TERAPIJA Z SEVANJEM

Pri metastatskih tumorjih centralnega živčnega sistema je v večini primerov potrebno obsevanje celih možganov. V ta namen se uporabljajo stranska nasprotna polja.

Zajemati morajo prostor od svoda do lobanjskega dna in od zgornjega roba orbite do mastoidnega procesa. Če se tumor nahaja v spodnjem delu čelnega ali temporalnega režnja, mora polje obsevanja pokrivati spodnji rob orbite in zunanji sluhovod. V tem primeru so bloki nameščeni na leči in dnu lobanje.

Običajni odmerek je 20 Gy v 4-5 frakcijah ali 30 Gy v 10-12 frakcijah.

Glede na dolgoročne neželene učinke (demenca) pri odmerku 30 Gy v 10 frakcijah se v zadnjem času priporoča obsevanje v frakcijah 1,8-2 Gy, vendar se učinkovitost zdravljenja v tem primeru zmanjša.

Pri zdravljenju posameznih metastaz se skupni dozi 50 Gy doda lokalno obsevanje lezije. V prisotnosti globoko lociranih in (ali) več majhnih metastaz je indicirano radiokirurško zdravljenje.

Profilaktično obsevanje možganov po odstranitvi drobnoceličnega pljučnega raka zmanjša število intrakranialnih metastaz, vendar ne vpliva na stopnjo preživetja.

KEMOTERAPIJA

Izbira režima kemoterapije je odvisna od narave primarnega vira metastaz.

SIMPTOMATSKO ZDRAVLJENJE

Cilj zdravljenja bolnikov z enimi ali večkratnimi metastazami v prvih fazah je stabilizacija akutnih nevroloških simptomov, ki jih povzroča povečan intrakranialni tlak ali konvulzivni sindrom. Dekongestivni učinek steroidnih zdravil (deksametazon v odmerku najmanj 8 mg na dan) prispeva k povratnemu razvoju hipertenzije in nevroloških simptomov.

Generalizirane ali delne (parcialne) napade opazimo pri bolnikih z metastazami v centralnem živčnem sistemu v 20% primerov, pogosteje, če se vozlišče nahaja v bližini možganske skorje. Predpisovanje antikonvulzivov (običajno barbituratov ali karbamazepina, odvisno od značilnosti napadov) vodi do zmanjšanja resnosti simptomov.

Tako lahko bolnikom z metastazami v centralnem živčnem sistemu priporočamo naslednje zdravljenje. Če se odkrije posamezna metastaza v možganih ali hrbtenjači, je indicirana njena odstranitev, ki ji sledi obsevanje in (če je potrebno) kemoterapija. Prisotnost metastaz v drugih organih ni absolutna kontraindikacija za operacijo. Pri odločanju se upoštevata resnost bolnikovega stanja in možnost nadaljnjega zdravljenja. Alternativna metoda zdravljenja je lahko radiokirurgija (pogosteje se uporablja gama nož ali linearni pospeševalnik).

domov » Vprašanja o zdravju otrok » Tumorji baze lobanje. Cistični možganski tumor Spremembe cerebrospinalne tekočine