Opis duševnega stanja v zdravstveni dokumentaciji. Primer opisa rezultatov duševnega pregleda bolnika

Borohov. PEKEL.
Bolnišnica Herzog, Jeruzalem, Izrael​

Preobremenjenost sodobnih bolnišničnih psihiatričnih oddelkov je eden glavnih problemov, ki zahteva ne le dodatna finančna sredstva, temveč tudi kadrovsko povečanje.

V razmerah tesnih proračunskih okvirov in zmanjševanja stopenj zdravstvenega osebja se individualna obremenitev vsakega zaposlenega seveda povečuje. Poleg tega kot dodaten stresni dejavnik štejemo povečanje pogostosti dežurstev medicinskih sester in dežurstev zdravnikov s povečanim obsegom dela, saj običajna zasedenost oddelka presega 100 %.

Našteti negativni dejavniki ne vodijo le v poslabšanje kakovosti dela z bolniki, temveč pomembno vplivajo na fizično in čustveno stanje zaposlenih, kar posledično vodi v nastanek sindroma »izgorelosti«.

Standardizacija podatkov v medicini, še posebej v psihiatriji, ne le skrajša čas iskanja potrebnega gradiva, temveč tudi pri izpolnjevanju anamneze ne izpusti pomembnih dejstev in podatkov, ki pomembno vplivajo na dinamiko proces zdravljenja. Poleg tega omogoča medsebojno razumevanje med zdravnikom in negovalnim osebjem, s čimer je proces zdravljenja učinkovitejši. Medicinske sestre so na prvem mestu po količini »čistega časa« stika z bolniki. Osebje zdravstvene nege je nujen vmesni člen med zdravnikom in bolnikom. Ker to niso le profesionalne "oči" in "ušesa" zdravnika, ampak tudi "roke" (postopki injiciranja, "fiksacija brez zdravil" agresivnih pacientov). Zato mora izkušeni zdravnik najprej razložiti in poučiti negovalno osebje in mlade sodelavce o zahtevah, ki se mu zdijo potrebne in pripomorejo k uspešnemu zdravljenju bolnikov.

Cilj tega dela je zmanjšati časovne stroške, izboljšati medsebojno razumevanje med različnimi nivoji zdravstvenega osebja in s tem narediti delo bolj strokovno, kakovostno in učinkovito.

Vse to ne le omogoča, da se »vsi hkrati gibljejo v isto smer«, ampak tudi dela zaposlene v polnopravnem timu, katerega skupinski cilj je uspešno zdravljenje pacienta. S takšnim pristopom ne le izboljšamo čustveno mikroklimo v timu in s tem zmanjšamo stres, ampak naredimo terapevtski proces tudi strokovno zanimiv.

Psihiatrični status bolnika

Stanje zavesti
1. jasno
2. zmeden
3. omamljenost
4. koma

Videz
1. urejen, vremenu primerno oblečen
2. neurejen

Stanje osebne higiene
1. normalno
2. zmanjšano
3. lansiran

Orientacija
1. čas
2. mesto
3. sebe in druge
4. situacija
5. popolnoma usmerjen

Sodelovanje pri izpitu
1. popolna
2. delno\formalno
3. odsoten

Vedenje
1. miren
2. sovražen
3. negativen
4. agresivno vzburjenje
5. apatičen
6.___________________

Razpoloženje (pacientova samozavest)
1. običajen, običajen
2. zmanjšano
3. vzgojeno, zelo dobro
4. potrt, slab
5. moteče
6. napet, živčen

Psihomotorična aktivnost
1. inhibiran
2. omejen, tog
3. tremor
4. voskasta prožnost
5. grozeče geste
6. ___________________
7. normalno

vplivati
1. jezen
2. sumljivo
3. tesnoben
4. depresiven
5. maniforma
6. labilen (nestabilen)
7. prestrašen
8. zožena
9. ravno
10. evtimično (ustrezno)
11.__________________

Govor
1. čist, pravilen
2. jecljanje
3. počasi
4. hitro
5. neumnost
6. popoln mutizem
7. selektivni mutizem
8. nemost

Motnje miselnega procesa
A. Da B. Ne
1. pospešeno
2. počasen posnetek
3. okoliščinen
4. tangencialno
5. šibkost asociacij
6. blok\sperrung
7. vztrajnost
8. glagolski nastanek
9. eholalija
10. skakanje s teme na temo
11. let misli
12. razdrobljene misli
13. verbalna okroshka
14. ____________________

Kršitev vsebine razmišljanja
A. Da B. Ne
1. ideje o odnosih
2. zablode veličine
3. strahovi
4. obsesije
5. blodnja preganjanja
6. delirij ljubosumja
7. nizka samopodoba
8. Ideje samoobtoževanja
9. misli o smrti
10. misli o samomoru
11. misli o umoru
12. misli o maščevanju
13. ___________________

Motnje zaznavanja
A. Da B. Ne
1. iluzije
2. vidne halucinacije
3. slušne halucinacije
4. taktilne halucinacije
5. halucinacije okusa
6. depersonalizacija
7. derealizacija
8. ____________________

Zloraba snovi
A. Da B. Ne
1. alkohol _______________________________________
2. konoplja ________________________________________________
3. opiati ________________________________________________________________
(izkušnje z uporabo, odmerek, pogostnost, način, zadnji odmerek)
4. amfetamini ________________________________________________
(izkušnje z uporabo, odmerek, pogostnost, način, zadnji odmerek)
5. halucinogeni _____________________________________
(izkušnje z uporabo, odmerek, pogostnost, način, zadnji odmerek)
6. benzodiazepini _____________________________________
(dolžina uporabe, odmerek, pogostost, zadnji odmerek)
7. barbiturati _____________________________________________________
(dolžina uporabe, odmerek, pogostost, zadnji odmerek)
8. kokain / crack _______________________________________
(izkušnje z uporabo, odmerek, pogostnost, način, zadnji odmerek)
9. ekstazi ________________________________________________
(dolžina uporabe, odmerek, pogostost, zadnji odmerek)
10. fenilciklidin (PCP) ___________________________________
(dolžina uporabe, odmerek, pogostost, zadnji odmerek)
11. inhalanti, strupene snovi ________________________
(dolžina uporabe, odmerek, pogostost, zadnji odmerek)
12. kofein ________________________________________________
(izkušnje z uporabo, odmerek, pogostnost, način, zadnji odmerek)
13. nikotin ________________________________________________
(dolžina uporabe, odmerek, pogostost, zadnji odmerek)
14. _______________________________________________________
(dolžina uporabe, odmerek, pogostost, zadnji odmerek)

Motena koncentracija in pozornost
1. št
2. blag
3. pomemben

Motnje spomina
A. Da B. Ne
1. takojšnji spomin
2. kratkoročni spomin
3. dolgoročno

Inteligenca
1. Primerno starosti in pridobljeni izobrazbi
2. Ne ustreza starosti in pridobljeni izobrazbi
3. Ocena ni mogoča zaradi bolnikovega stanja

Zavedanje prisotnosti bolezni
A. Da B. Ne

Razumevanje potrebe po zdravljenju
A. Da B. Ne

Ocena samomorilne dejavnosti
Poskusi samomora in pretekla samopoškodovanja
________________________________________________________________
(količina, leto, razlog)
Metode samomora
_________________________________________________________________
Imeti željo po samomoru _______
(pacientova ocena moči želje: od 0 (najmanj) do 10 (največ))

Kratek somatonevrološki status bolnika

Ustavna zgradba telesa
1. astenično
2. normostenik
3. hiperstenični

Stanje napajanja
1. normalno
2. zmanjšano
3. kaheksija (izčrpanost)
4. prekomerna telesna teža

Alergija na hrano
A. Da B. Ne
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Alergija na zdravila
A. Da B. Ne
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Prisotnost sočasnih bolezni
A. Da B. Ne
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Prisotnost dednih bolezni in stopnja sorodstva
A. Da B. Ne
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. _______________________

Prisotnost ortopedskih težav
A. Da B. Ne
1. Samostojno se giblje s pomočjo palice/bergel
2. Potrebuje pomoč ali podporo osebja
3. Ne more se premikati niti s pomočjo

Težave z nadzorom sfinktrov
A. Da B. Ne
1. urinska inkontinenca
2. nočno mokrenje
3. fekalna inkontinenca

Zunanji indikatorji
1. tlak ______________
2. utrip__________
3. temperatura______________
4. raven krvnega sladkorja ____________

Stanje kože
1. čista, naravna barva
2. bled
3. cianotično
4. hiperemična __________________
kje

Prisotnost eksogenih in endogenih sprememb na koži
A. Da B. Ne
1. brazgotina/brazgotina__________________
kje
2. sledi injekcij __________________
kje
3. rane __________________
kje
4. modrice __________________
kje
5. tetovaže __________________
kje
6. piercing __________________
kje

Beločnice oči
1. navadna barva
2. ikterična
3. hiperemično "vbrizgano"

Učenci
1. Simetrično
2. Anizokorija
3. Mioza
4. Midriaza

V skladu z dejanskimi pogoji delovanja posameznega oddelka se obseg psihiatričnega statusa lahko spreminja, glavno je, da ostane standardiziran.

Naša priporočila temeljijo na več kot petindvajsetih letih kliničnih izkušenj pri delu z bolniki, pa tudi pri poučevanju klinične psihiatrije študentom medicinskih fakultet in univerz, tako v nekdanji ZSSR kot v Izraelu.

Podroben pregled stanja v praksi ne traja več kot petinštirideset minut, z določenimi izkušnjami se čas skrajša na pol ure.

Pomembno je omeniti, da standardizacija statusa ob sprejemu v bolnišnico omogoča metodičen pregled bolnika, pri čemer se izognete ne le izgubi časa, temveč tudi nadležnim opustitvam in napakam, ki se neizogibno pojavijo, ko se obseg dela poveča. Poleg tega vam priporočeni psihiatrični status omogoča, da razmislite o bolnikovem stanju skozi čas in se osredotočite na specifične simptome in sindrome.

Za zaključek bi vas rad spomnil, da psihiatrični status nekoliko spominja na namizno igro Lego, tj. sliko, ki jo sestavimo iz številnih detajlov. Poleg tega ima vsak fragment na tej sliki svoje specifično mesto; tudi brez enega ali dveh fragmentov klinična slika ne bo videti popolna, kar lahko vpliva na trajanje in učinkovitost procesa zdravljenja.

Sindrom epikrize se oblikuje.

Depresija z idejami krivde.

1. 
   Somatsko stanje; na notranjih organih brez patologije. Opaženi so somatski znaki depresije: tahikardija, suha koža.

1. 
   Depresija je huda ali zmerna.

Duševno stanje; popolnoma usmerjeno, monotono, monotono, depresivno razpoloženje. Izgubljena samozavest, interesi, zmanjšana vitalnost. Izraža neutemeljene samoočitke in samomorilne misli. Težave pri razmišljanju in koncentraciji. Motorna zaostalost je objektivno zaznana.

Pritožuje se zaradi motenj spanja, zgodnjega prebujanja, ugotavlja, da je depresija še posebej hujša zjutraj in izzveni zvečer. Spolna želja je potlačena. Bolnik je jok in doživlja občutek brezupa in obupa. Pritožuje se, da ne zmore vsakodnevnih obveznosti. Izraža pesimizem glede prihodnosti in pretirano poglobljenost v preteklost. V pogovoru je neaktivna in je ni mogoče odvrniti. Na oddelku se je glede na terapijo njeno razpoloženje postopoma izravnalo, postala je bolj aktivna, bolj gibljiva, dnevna nihanja razpoloženja so izginila, njen apetit in spanje sta se normalizirala, začela je izražati prave načrte za prihodnost. V zadovoljivem stanju je bila odpuščena domov.

1. 
   Huda depresija s somatskimi simptomi.

Razpoloženje je depresivno, samozavest je izgubljena, interesi so izgubljeni, energija je zmanjšana. Izraža neutemeljene samoočitke in samomorilne misli. Težavnost

Razmišljanje, koncentracija. Motorna zaostalost je objektivno zaznana. Pojavi se zaprtje.

Pritožuje se zaradi motenj spanja, zgodnjega prebujanja, ugotavlja, da je depresija še posebej hujša zjutraj in izzveni zvečer. Spolna želja je potlačena. Bolna jokajoča oseba doživlja občutek brezupa in obupa. Pritožuje se, da ne zmore vsakodnevnih obveznosti. Izraža pesimizem glede prihodnosti in pretirano poglobljenost v preteklost. V pogovoru je neaktivna, ne da se je odvrniti, kritika je manjša. Načrtov za prihodnost nima, vse misli so osredotočene na temo bolezni in segajo v bližnjo prihodnost.

Na oddelku se je glede na terapijo razpoloženje postopoma izravnalo, postala je bolj aktivna, bolj gibljiva, dnevna nihanja razpoloženja so izginila, apetit, spanje in blato so se normalizirali. Začel sem izražati prave načrte za prihodnost.

Hkrati se je do konca zdravljenja pokazala določena monotonija afekta, osiromašenje obraznih reakcij, nejasnost razmišljanja in monotonija čustvenega življenja. Zanikala je samomorilne misli.

1. 
   Rezidualno – organski sindrom z afektivnimi motnjami.

Sprva med terapijo je bila slabo razpoložena, nezadovoljna s postopki na oddelku, čemerna, izbirčna, večkrat je pristopala z monotonimi, stereotipnimi zahtevami, primitivna v sodbah, monotona v izjavah.

Kasneje so se afektivni simptomi popolnoma razbremenili, vendar se kritika prejšnjega stanja ni povrnila. Pravih načrtov za prihodnost ni imela.

1. 
   Depresivno-paranoičen status.

Pretekle težave, nesreče in napačna dejanja se nenehno spominjajo in ponovno vrednotijo. Sedanjost in prihodnost se vidita kot mračni in brezupni.

Na oddelku je bila med trajajočo terapijo obremenjena s čustvi, v bistvu nedosegljiva za stik, bolnica je bila prve dni imobilizirana, cele dneve je preživela v postelji, v monotonem položaju, sedela s sklonjeno glavo, nerada odgovarjala na vprašanja, po dolgem premoru, v tihem glasu, izrazu so bili obrazi žalostni. Želje po aktivnosti ni bilo. Izražala je samomorilne misli. Idejna inhibicija je bila opažena v obliki težav pri obdelavi novih informacij, pritožila se je zaradi močnega zmanjšanja spomina in nezmožnosti koncentracije. Prisotna so bila dnevna nihanja razpoloženja z izboljšanjem zvečer, ko je bolnik postal bolj živahen in zgovoren.

Kasneje je psihomotorična zaostalost izginila, ozadje razpoloženja se je izravnalo, postala je bolj gibljiva in vključena v delo na oddelku. Spanje in apetit sta se normalizirala, pojavili so se pravi načrti za prihodnost.

1. 
   Manično-blodnjavo in manično stanje z jezo.

1. 
   Aktivni paranoični sindrom.

kategorično zanika. Hkrati je monoton, monoton in čustveno sploščen. Sodbe so paradoksalne. Na oddelku je bila med trajajočo terapijo obremenjena z izkušnjami, v bistvu nedosegljiva za stik, pogovarjala se je sama s sabo, bila impulzivna, kasnejše blodnjave ideje so bile dezaktualizirane, afektivni simptomi so bili popolnoma razbremenjeni, ni pa se povrnila kritičnost prenesenega stanja, skrajno nerad govoril o prejšnjih izkušnjah. Pravih načrtov za prihodnost ni imela. V ospredje so prišle: čustvena osiromašenost, monotonija, nagnjenost k sklepanju, paralogizem mišljenja. Na oddelku je bila avtistična, ni bila vključena v delo in je pasivno ubogala režim.

1. 
   Okvara z žilnimi stigmami pri starejših bolnikih.

1. 
   Čustveno-voljna napaka.

Motnje pozornosti

Ocenjevanje razpoloženja se začne z opazovanjem vedenja in nadaljuje z neposrednimi vprašanji:

· Kakšno je vaše razpoloženje?

· Kako se psihično počutite?

Če odkrijete depresijo, morate bolnika podrobneje vprašati, ali se včasih počuti blizu solz (dejanska solzljivost, ki dejansko obstaja, se pogosto zanika), ali ima pesimistične misli o sedanjosti, o prihodnosti; ali se počuti krivega za preteklost. Vprašanja se lahko oblikujejo na naslednji način:

· Kaj mislite, da se vam bo zgodilo v prihodnosti?

· Ali si kaj očitate?

Ob poglobljenem pregledu stanja anksioznost bolnika vprašamo o somatskih simptomih in mislih, ki spremljajo ta učinek:

· Ali opazite kakšne spremembe v telesu, ko se počutite tesnobni?

Nato nadaljujejo z obravnavo določenih točk, sprašujejo o hitrem srčnem utripu, suhih ustih, potenju, tresljaju in drugih znakih aktivnosti avtonomnega živčnega sistema in mišične napetosti. Za prepoznavanje prisotnosti tesnobnih misli je priporočljivo vprašati:

· Na kaj pomislite, ko ste zaskrbljeni?

Verjetni odzivi vključujejo misli o možni omedlevici, izgubi samokontrole in bližajoči se norosti. Mnoga od teh vprašanj so neizogibno enaka tistim, ki so zastavljena pri zbiranju informacij za anamnezo.

Vprašanja o visoko razpoloženje korelirati s vprašanimi za depresijo; Tako splošnemu vprašanju (»Kako se počutiš?«) po potrebi sledijo ustrezna neposredna vprašanja, na primer:

· Se počutite nenavadno energični?

Povišano razpoloženje pogosto spremljajo misli, ki odražajo pretirano samozavest, prenapihnjeno oceno lastnih sposobnosti in ekstravagantne načrte.

Skupaj z oceno prevladujočega razpoloženja mora zdravnik ugotoviti kako se spreminja vaše razpoloženje in ali ustreza situaciji. Ko pride do nenadnih sprememb v razpoloženju, pravijo, da je labilen. Opozoriti je treba tudi na vsako vztrajno pomanjkanje čustvenih odzivov, ki se običajno imenuje otopelost ali sploščenost čustev. Pri duševno zdravem človeku se razpoloženje spreminja v skladu z glavnimi obravnavanimi temami; izgleda žalosten, ko govori o žalostnih dogodkih, kaže jezo, ko govori o tem, kaj ga je razjezilo itd. Če razpoloženje ne sovpada s situacijo (na primer, pacient se hihita, ko opisuje smrt svoje matere), je označeno kot neustrezno. Ta simptom je pogosto diagnosticiran brez zadostnih dokazov, zato je treba tipične primere zabeležiti v anamnezo. Pobližje poznavanje pacienta lahko kasneje nakaže drugo razlago za njegovo vedenje; na primer, nasmeh, ko govorimo o žalostnih dogodkih, je lahko posledica zadrege.

Med celotnim pregledom se ugotavlja in ocenjuje stanje čustvene sfere. Pri preučevanju sfere razmišljanja, spomina, inteligence, zaznavanja se zabeleži narava čustvenega ozadja in voljne reakcije bolnika. Ocenijo se posebnosti pacientovega čustvenega odnosa do sorodnikov, sodelavcev, sostanovalcev, zdravstvenega osebja in lastnega stanja. V tem primeru je pomembno upoštevati ne samo pacientovo samooceno, temveč tudi objektivne podatke opazovanja psihomotorične aktivnosti, obrazne mimike in pantomime, indikatorjev tona in smeri vegetativno-presnovnih procesov. Bolnika in tiste, ki ga opazujejo, je treba vprašati o trajanju in kakovosti spanja, apetitu (zmanjšan pri depresiji in povečan pri maniji), fizioloških funkcijah (zaprtje pri depresiji). Pri pregledu bodite pozorni na velikost zenic (razširjene pri depresiji), vlažnost kože in sluznic (suhost pri depresiji), izmerite krvni tlak in preštejte pulz (povišan krvni tlak in pospešen srčni utrip ob čustvenem stresu) , ugotovite bolnikovo samospoštovanje (precenjevanje v maničnem stanju in samozaničevanje v depresiji).

Depresivni simptomi

Depresivno razpoloženje (hipotimija). Bolniki doživljajo občutke žalosti, malodušja, brezupa, malodušja in se počutijo nesrečne; kot disforično razpoloženje je treba oceniti tudi anksioznost, napetost ali razdražljivost. Ocena se opravi ne glede na trajanje razpoloženja.

· Ali ste doživeli napetost (tesnoba, razdražljivost)?

· Kako dolgo je trajalo?

· Ali ste doživeli obdobja depresije, žalosti ali brezupa?

· Ali poznate stanje, ko vas nič ne veseli, ko vam je vse vseeno?

Psihomotorična zaostalost. Bolnik se počuti letargičen in se težko giblje. Objektivni znaki zaviranja bi morali biti opazni, na primer počasen govor, premori med besedami.

· Se počutite počasne?

Poslabšanje kognitivnih sposobnosti. Bolniki se pritožujejo zaradi poslabšanja sposobnosti koncentracije in splošnega poslabšanja miselnih sposobnosti. Na primer nemoč pri razmišljanju, nezmožnost odločanja. Motnje mišljenja so v veliki meri subjektivne in se razlikujejo od tako hudih motenj, kot je razdrobljeno ali nekoherentno mišljenje.

· Ali imate težave pri razmišljanju; odločanje; izvajanje aritmetičnih operacij v vsakdanjem življenju; se morate na nekaj osredotočiti?

Izguba zanimanja in/ali želje po užitku . Bolniki izgubijo zanimanje, potrebo po užitku na različnih področjih življenja, zmanjša se spolna želja.

Opažate kakšne spremembe v zanimanju za svojo okolico?

· Kaj vam običajno daje veselje?

· Vas to zdaj osrečuje?

Ideje nizke vrednosti (samoponiževanje), krivda. Bolniki slabšalno ocenjujejo svojo osebnost in sposobnosti, omalovažujejo ali zanikajo vse pozitivno, govorijo o občutkih krivde in izražajo neutemeljene ideje o krivdi.

· Ali ste v zadnjem času nezadovoljni sami s seboj?

· S čim je to povezano?

· Kaj v vašem življenju lahko štejete za vaš osebni dosežek?

· Se počutiš krivega?

· Nam lahko poveste, kaj si očitate?

Misli o smrti, samomoru. Skoraj vsi depresivni bolniki se pogosto vrnejo k razmišljanjem o smrti ali samomoru. Obstajajo pogoste izjave o želji po pozabi, tako da se zgodi nenadoma, brez sodelovanja pacienta, "da zaspi in se ne zbudi." Razmišljanje o načinih za samomor je tipično. Toda včasih so bolniki nagnjeni k specifičnim samomorilnim dejanjem.

Zelo pomembna je tako imenovana »protisamomorilna pregrada«, ena ali več okoliščin, ki bolnika preprečujejo, da bi naredil samomor. Prepoznavanje in krepitev te ovire je eden redkih načinov za preprečevanje samomora.

· Je v življenju prisoten občutek brezupnosti, slepe ulice?

· Ste kdaj imeli občutek, da vaše življenje ni vredno nadaljevanja?

· Vam na misel prihajajo misli o smrti?

· Ste kdaj imeli željo, da bi si vzeli življenje?

· Ali ste razmišljali o posebnih metodah samomora?

· Kaj vas je odvrnilo od tega?

· So bili kakšni poskusi, da bi to storili?

· Nam lahko poveste več o tem?

Zmanjšan apetit in/ali teža. Depresijo običajno spremljajo spremembe, pogosto zmanjšanje apetita in telesne teže. Povečan apetit se pojavi pri nekaterih atipičnih depresijah, zlasti pri sezonski afektivni motnji (zimska depresija).

· Se je vaš apetit spremenil?

· Ste v zadnjem času shujšali/zredili?

Nespečnost ali povečana zaspanost. Med nočnimi motnjami spanja je običajno razlikovati med nespečnostjo med zaspanostjo, nespečnostjo sredi noči (pogosto prebujanje, plitvo spanje) in prezgodnjim prebujanjem od 2. do 5. ure.

Motnje uspavanja so bolj značilne za nespečnost nevrotičnega izvora; zgodnja prezgodnja prebujanja so pogostejša pri endogeni depresiji z izrazito melanholično in/ali anksiozno komponento.

· Imate težave s spanjem?

· Ali zlahka zaspite?

· Če ne, kaj vam preprečuje, da bi zaspali?

· Se kdaj zbudite brez razloga sredi noči?

· Vas mučijo težke sanje?

· Ali obstajajo prezgodnja jutranja prebujanja? (Ali lahko spet zaspite?)

· V kakšnem razpoloženju se zbudiš?

Dnevna nihanja razpoloženja. Razjasnitev ritmičnih značilnosti razpoloženja bolnikov je pomemben diferencialni znak endo- in eksogenosti depresije. Najbolj tipičen endogeni ritem je postopno zmanjševanje melanholije ali tesnobe, še posebej izrazito v jutranjih urah čez dan.

· Kateri čas dneva je zate najtežji?

· Se počutite težje zjutraj ali zvečer?

Zmanjšan čustveni odziv kaže se s slabo obrazno mimiko, razponom občutkov in monotonostjo glasu. Osnova za oceno so motorične manifestacije in čustveni odzivi, zabeleženi med spraševanjem. Upoštevati je treba, da je lahko ocena nekaterih simptomov izkrivljena zaradi uporabe psihotropnih zdravil.

Monotoni izraz obraza

· Izraz obraza je lahko nepopoln.

· Pacientova obrazna mimika se ne spremeni ali pa je odziv obraza manjši od pričakovanega v skladu s čustveno vsebino pogovora.

· Izrazi obraza so zamrznjeni, brezbrižni, reakcija na zdravljenje je počasna.

Zmanjšana spontanost gibov

· Bolnik se med pogovorom počuti zelo neprijetno.

· Premiki so počasni.

· Pacient ves čas pogovora nepremično sedi.

Slabe ali odsotne geste

· Pacient kaže rahlo zmanjšanje izraznosti kretenj.

· Pacient ne uporablja gibov rok, upogibov naprej, ko sporoča nekaj zaupnega ipd., da bi izrazil svoje ideje in občutke.

Pomanjkanje čustvenega odziva

· Pomanjkanje čustvene resonance je mogoče preizkusiti z nasmehom ali šalo, ki običajno izvabi nasmeh ali smeh v zameno.

· Bolnik lahko nekatere od teh dražljajev zgreši.

· Bolnik se ne odzove na šalo, ne glede na to, kako je izzvan.

· Med pogovorom pacient zazna rahlo zmanjšanje glasovne modulacije.

· V govoru bolnika imajo besede malo poudarka na višini ali tonu.

· Pacient ne spremeni tembra ali glasnosti svojega glasu, ko razpravlja o povsem osebnih temah, ki lahko povzročijo ogorčenje. Pacientov govor je nenehno monoton.

Anergija. Ta simptom vključuje občutek izgube energije, utrujenost ali občutek utrujenosti brez razloga. Pri vprašanju o teh motnjah jih je treba primerjati z bolnikovo običajno stopnjo aktivnosti:

· Ali se med običajnimi dejavnostmi počutite bolj utrujeni kot običajno?

· Se počutite fizično in/ali duševno izčrpani?

anksiozne motnje

Panične motnje. Ti vključujejo nepričakovane in brez vzroka napade tesnobe. Somatovegetativni simptomi tesnobe, kot so tahikardija, težko dihanje, znojenje, slabost ali nelagodje v trebuhu, bolečina ali nelagodje v prsnem košu, so lahko bolj izraziti kot duševne manifestacije: depersonalizacija (derealizacija), strah pred smrtjo, parestezija.

· Ali ste kdaj doživeli nenadne napade panike ali strahu, med katerimi ste se počutili zelo slabo?

· Kako dolgo so trajale?

· Kakšni neprijetni občutki so jih spremljali?

· Je te napade spremljal strah pred smrtjo?

Manična stanja

Manični simptomi . Povišano razpoloženje. Za bolnikovo stanje je značilna pretirana veselost, optimizem in včasih razdražljivost, ki ni povezana z alkoholom ali drugo zastrupitvijo. Bolniki redko vidijo povišano razpoloženje kot manifestacijo bolezni. Hkrati pa diagnosticiranje trenutnega maničnega stanja ne povzroča posebnih težav, zato je treba pogosteje spraševati o preteklih maničnih epizodah.

· Ste se kdaj v življenju počutili posebej vzneseno?

· Se je bistveno razlikovalo od vašega običajnega vedenja?

· Ali so imeli vaši sorodniki in prijatelji kakršen koli razlog za domnevo, da vaše stanje presega le dobro razpoloženje?

· Ste že kdaj doživeli razdraženost?

· Kako dolgo je trajalo to stanje?

Hiperaktivnost . Bolniki ugotavljajo povečano aktivnost pri delu, družinskih zadevah, spolnosti ter pri načrtovanju in projektih.

· Je res, da ste (bili takrat) aktivni in bolj zaposleni kot sicer?

· Kaj pa služba, druženje s prijatelji?

· Kako strastni ste zdaj glede svojega hobija ali drugih zanimanj?

· Lahko (lahko) sedite pri miru ali se želite (želite) ves čas premikati?

Pospeševanje razmišljanja / preskok idej. Bolniki lahko doživijo izrazit pospešek misli in opazijo, da misli prehitevajo govor.

· Ali opazite enostavnost porajanja misli in asociacij?

· Lahko rečemo, da je vaša glava polna idej?

Povečana samozavest . Ocena zaslug, povezav, vpliva na ljudi in dogodke, moči in znanja je očitno povečana v primerjavi z običajno ravnjo.

· Se počutite bolj samozavestni kot običajno?

· Imate kakšne posebne načrte?

· Čutite v sebi kakšne posebne sposobnosti ali nove priložnosti?

· Se ti ne zdi, da si posebna oseba?

Zmanjšano trajanje spanja. Pri ocenjevanju morate upoštevati povprečje zadnjih dni.

· Ali potrebujete manj ur spanja, da se počutite spočiti kot običajno?

· Koliko ur spite običajno in koliko zdaj?

Super-privlačnost. Pacientovo pozornost zelo enostavno preusmeri na nepomembne ali nepomembne zunanje dražljaje.

· Ali opazite, da vas okolica odvrača od glavne teme pogovora?

Kritika bolezni

Ustreznost.

Shizofrenija je endogena bolezen s progradientnim potekom, za katero so značilne osebnostne spremembe (avtizem, čustvena osiromašenost) in jo lahko spremlja pojav negativnih (zmanjšanje energijskega potenciala) in produktivnih (halucinatorno-blodnjavi, katatonični in drugi sindromi) simptomi.

Po podatkih WHO 1% celotnega svetovnega prebivalstva trpi za manifestnimi oblikami shizofrenije. Po razširjenosti in družbenih posledicah je shizofrenija na prvem mestu med vsemi psihozami.

Pri diagnozi shizofrenije ločimo več skupin simptomov. Glavni (obvezni) simptomi shizofrenije vključujejo tako imenovane Bleierjeve simptome, in sicer: avtizem, motnje pretoka asociacij, motnje afekta in ambivalence. Simptomi prve stopnje vključujejo simptome K. Schneiderja: različne manifestacije motenj duševne avtomatizacije (simptomi duševnega avtomatizma), so zelo specifični, vendar jih ne najdemo vedno. Dodatni simptomi so blodnje, halucinacije, senestopatije, derealizacija in depersonalizacija, katatonični stupor, psihični napadi (raptus). Da bi ugotovili zgoraj navedene simptome in sindrome, je treba oceniti duševno stanje bolnika. V tem delu smo osvetlili klinični primer bolnika s shizofrenijo, ocenili njegov duševni status in identificirali vodilne psihopatološke sindrome.

Namen dela: identificirati glavne psihopatološke sindrome bolnika s shizofrenijo na kliničnem primeru kot primeru.

Cilji dela: 1) oceniti bolnikove pritožbe, anamnezo in življenjsko anamnezo; 2) oceni duševno stanje bolnika; 3) identificirati vodilne psihopatološke sindrome.

Rezultati dela.

Zajetje kliničnega primera: Pacient I., star 40 let, je bil novembra 2017 sprejet na psihiatrično kliniko v Kaliningradu.

Pritožbe pacientke ob sprejemu: pacientka se je ob sprejemu pritoževala nad »pošastjo«, ki je prišla vanjo iz vesolja, govorila z močnim moškim glasom v njeni glavi, pošiljala skozi njo neko »kozmično energijo«, izvaja dejanja zanjo (gospodinjska dela - čiščenje, kuhanje itd.), občasno govori namesto nje (v tem primeru se pacientov glas spremeni in postane bolj grob); za "praznino v glavi", pomanjkanje misli, poslabšanje spomina in pozornosti, nezmožnost branja ("črke se zameglijo pred očmi"), motnje spanja, pomanjkanje čustev; na "širjenje glave", ki je posledica "prisotnosti pošasti v njej."

Pritožbe pacientke ob pregledu: ob pregledu se je pacientka pritoževala nad slabo voljo, pomanjkanjem misli v glavi, motnjami pozornosti in spomina.

Zgodovina bolezni: meni, da je bolan dve leti. Prvi znaki bolezni so se pojavili, ko je bolnica v glavi začela slišati moški glas, ki si ga je razlagala kot »glas ljubezni«. Pacient zaradi njegove prisotnosti ni občutil nelagodja. Pojav tega glasu povezuje z dejstvom, da je začela romantično razmerje z moškim, ki ga je poznala (ki v resnici ni obstajal), in ga zasledovala. Zaradi »nove ljubezni« se je ločila od moža. Doma se je pogosto pogovarjala sama s seboj, kar je skrbelo njeno mamo, ki se je po pomoč obrnila k psihiatru. Pacient je bil decembra 2015 hospitaliziran v Psihiatrični bolnišnici št. 1 in je ostal v bolnišnici približno dva meseca. Poročila, da je po odvajanju glas izginil. Mesec dni kasneje se je po besedah ​​pacientke vanjo naselila »pošast, tujec iz vesolja«, ki ga pacientka predstavi kot »veliko krastačo«. Z njo se je začel pogovarjati z moškim glasom (ki je prihajal iz njene glave), namesto nje opravljal gospodinjska opravila in ji »ukradel vse misli«. Bolnica je začela čutiti praznino v glavi, izgubila je sposobnost branja (»črke so se ji zameglile pred očmi«), spomin in pozornost sta se močno poslabšala, čustva so izginila. Poleg tega je pacientka čutila "razširitev v glavi", ki jo povezuje s tem, da je v svoji glavi "pošast". Našteti simptomi so bili razlog za obisk psihiatra, zato je bil bolnik hospitaliziran v psihiatrični bolnišnici na bolnišničnem zdravljenju.

Življenjska anamneza: brez dednosti, v otroštvu normalno duševno in fizično razvit, po izobrazbi računovodja, zadnja tri leta ni delal. Zanika slabe navade (kajenje, pitje alkohola). Ni poročen, ima dva otroka.

Duševno stanje:

1) Zunanje značilnosti: hipomimija, drža - ravna, sedi na stolu, prekrižane roke in noge, stanje oblačil in pričeska - brez posebnosti;

2) Zavest: orientacija v času, kraju in lastni osebnosti, ni dezorientacije;

3) Stopnja dostopnosti do stika: ne kaže pobude v pogovoru, na vprašanja ne odgovarja voljno, enozložno;

4) Zaznavanje: motnje, opažene so bile sinestopatije (»širjenje glave«), psevdohalucinacije (moški glas v glavi);

5) Spomin: dobro se spominja starih dogodkov, nekateri nedavni, aktualni dogodki občasno izginejo iz spomina (včasih se ne more spomniti, kaj je počela prej, kaj je opravila po hiši), Lurijev kvadrat: petič se je spomnila vseh besed, šestič je poustvarila samo dva; piktogrami: reproducirani vsi izrazi razen "okusna večerja" (imenovana "okusen zajtrk"), risbe - brez značilnosti;

6) Mišljenje: bradifrenija, sperrung, blodnjave ideje o vplivu, test »četrtega kolesa« - ne temelji na bistveni lastnosti, nekatere pregovore razume dobesedno;

7) Pozor: raztresenost, rezultati testiranja s Schultejevimi tabelami: prva tabela – 31 sekund, nato opazimo utrujenost, druga tabela – 55 sekund, tretja – 41 sekund, četrta tabela – 1 minuta;

8) Inteligenca: ohranjena (pacient ima višjo izobrazbo);

9) Čustva: opaženi so zmanjšano razpoloženje, melanholija, žalost, solzavost, tesnoba, strah (prevladujoči radikali so melanholija, žalost). Ozadje razpoloženja: depresiven, pogosto joka, želi domov;

10) Voljna dejavnost: brez hobijev, ne bere knjig, pogosto gleda televizijo, nima najljubše TV-oddaje, sledi higienskim pravilom;

11) Pogoni: zmanjšani;

12) Gibi: ustrezni, počasni;

13) Tri glavne želje: izrazil eno željo - vrniti se domov k otrokom;

14) Notranja slika bolezni: trpi, vendar ni kritike bolezni, verjame, da jo »tujec« uporablja za prenos »kozmične energije«, ne verjame, da lahko izgine. Prisotna je voljna naravnanost do sodelovanja in rehabilitacije.

Klinična ocena duševnega stanja:

40-letna ženska ima poslabšanje endogene bolezni. Ugotovljeni so bili naslednji psihopatološki sindromi:

Kandinsky-Clerambaultov sindrom (temelji na ugotovljenih psevdohalucinacijah, blodnjavih idejah o vplivu in avtomatizmih - asociativni (motnje mišljenja, sperrung), sinestopatski in kinestetični);

Depresivni sindrom (pacient pogosto joka (hipotimija), opazimo bradifrenijo, gibi so zavirani - "depresivna triada");

Apatično-abulični sindrom (temelji na izrazitem čustveno-voljnem osiromašenju).

Ocena duševnega stanja pomaga prepoznati vodilne psihopatološke sindrome. Ne smemo pozabiti, da je nozološka diagnoza brez navedbe vodilnih sindromov neinformativna in je vedno pod vprašajem. Naše delo je predstavilo približen algoritem za oceno duševnega stanja bolnika. Zelo pomembna končna faza pri ocenjevanju duševnega statusa je ugotoviti prisotnost ali odsotnost kritike bolnikove bolezni. Povsem očitno je, da se sposobnost prepoznavanja svoje bolezni od bolnika do bolnika močno razlikuje (tudi do popolnega zanikanja) in prav ta sposobnost najpomembnejše vpliva na načrt zdravljenja in kasnejše terapevtske in diagnostične ukrepe.

Reference:

1. Antipina A.V., Antipina T.V. POGODNOST SHIZOFRENIJE V RAZLIČNIH STAROSTNIH SKUPINAH // Mednarodni akademski bilten. – 2016. – Št. 4. – str. 32-34.
2. Gurovich I. Ya., Shmukler A. B. Shizofrenija v taksonomiji duševnih motenj // Socialna in klinična psihiatrija. – 2014. – T. 24. – Št. 2.
3. Ivanets N. N. et al. Psihiatrija in zasvojenost // Novice znanosti in tehnologije. Serija: Medicina. Psihiatrija. – 2007. – Št. 2. – str. 6-6.

Del potnega lista.

Polno ime:
Spol: moški
Datum rojstva in starost: 15. september 1958 (45 let).
Naslov: vpisan v TOKPB
Naslov bratranca:
Zakonski stan: samski
Izobrazba: srednja poklicna (geodet)
Kraj dela: ne dela, invalid II.
Datum sprejema v bolnišnico: 6.10.2002
Diagnoza smeri po ICD: Paranoidna shizofrenija F20.0
Končna diagnoza: Paranoidna shizofrenija, seveda paroksizmalni tip, z naraščajočo osebnostno napako. Koda ICD-10 F20.024

Razlog za sprejem.

Bolnik je bil 6. oktobra 2002 sprejet v regionalno klinično bolnišnico Tomsk z reševalnim vozilom. Pacientov bratranec je prosil za pomoč zaradi njegovega neprimernega vedenja, ki se je nanašalo na to, da je bil v tednu pred sprejemom agresiven, veliko pil, imel konflikte s sorodniki, sumil, da ga hočejo izseliti in mu odvzeti stanovanje. Bolnikovo sestro je povabila na obisk, mu preusmerila pozornost, ga zanimala za otroške fotografije in poklicala rešilca.

Pritožbe:
1) za slab spanec: po zaužitju aminazina dobro zaspi, vendar se nenehno zbuja sredi noči in ne more več zaspati, se ne spomni časa nastanka te motnje;
2) za glavobol, utrujenost, šibkost, ki je povezana tako z jemanjem zdravil kot s povišanim krvnim tlakom (največje vrednosti - 210/140 mm Hg);
3) pozabi imena in priimke.
4) ne more dolgo gledati televizije - "oči postanejo utrujene";
5) težko je delati "nagib", se vam vrti;
6) "ne more narediti iste stvari";

Zgodovina trenutne motnje.
Iz besed svojcev smo uspeli (po telefonu) izvedeti, da se je bolnikovo stanje 1 mesec pred hospitalizacijo spremenilo: postal je razdražljiv in se aktivno vključil v "podjetniške dejavnosti". Zaposlil se je kot hišnik v zadrugi in prebivalcem pobral 30 rubljev. na mesec, delal kot nakladač v trgovini in hrano večkrat nosil domov. Ponoči ni spal, ko so ga svojci prosili, naj obišče zdravnika, je postal razdražen in odšel od doma. Reševalno vozilo je poklical pacientov bratranec, ker je v tednu pred sprejemom postal sitnarjen, veliko pil, začel se je prepirati s svojci in jim očital, da ga hočejo izseliti iz stanovanja. Ob sprejemu v TOKPB je izražal določene ideje o svojem odnosu, ni znal pojasniti razloga za hospitalizacijo, izjavil je, da se strinja z večdnevnim bivanjem v bolnišnici, zanimalo ga je dolžina hospitalizacije, saj želi nadaljevati delo. (ni pobral denarja od vseh). Pozornost je izrazito nestabilna, govorni pritisk, govor je pospešen v tempu.

Psihiatrična anamneza.
Leta 1978 je med delom kot vodja geodetske službe doživel izrazit občutek krivde, ki je prišel do samomorilnih misli, ker je imel višjo plačo od sodelavcev, medtem ko so bile njegove naloge manj obremenjujoče (v. njegovo mnenje). Vendar pa ni prišlo do poskusov samomora - ljubezen in naklonjenost do babice sta jo ustavila.

Bolnik se ima za bolnega od leta 1984, ko je bil prvič sprejet v psihiatrično bolnišnico. To se je zgodilo v mestu Novokuznetsk, kamor je bolnik prišel "na delo". Zmanjkalo mu je denarja in hotel je prodati svojo črno usnjeno torbo, da bi kupil karto domov, a je na tržnici nihče ni kupil. Ko je hodil po ulici, je imel občutek, da mu sledijo; »videl« je tri moške, ki so mu »sledili in mu hoteli vzeti torbo«. Pacientka je prestrašena stekla na policijsko postajo in pritisnila na gumb za klic policista. Policijski narednik, ki je nastopil, nadzora ni opazil, pacientki je rekel, naj se umiri, in se vrnil na oddelek. Po četrtem klicu na policijo so bolnika odpeljali na policijsko postajo in ga "začeli pretepati". To je bila spodbuda za nastanek afektivnega napada - bolnik se je začel boriti in kričati.

Poklicali so psihiatrično ekipo in bolnika odpeljali v bolnišnico. Na poti se je tudi stepel z redarji. Šest mesecev je preživel v psihiatrični bolnišnici v Novokuznecku, nato pa je "sam" (po besedah ​​pacienta) odšel v Tomsk. Na postaji je bolnika pričakala ekipa NMP, ki ga je odpeljala v regijsko psihiatrično bolnišnico, kjer je ostal še eno leto. Od zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje, se bolnik spomni le klorpromazina.

Po besedah ​​pacienta je po smrti svoje babice leta 1985 odšel v mesto Biryusinsk v regiji Irkutsk, da bi živel s svojo sestro, ki je tam živela. Vendar se je med enim od prepirov s sestro nekaj zgodilo (bolnik ni želel navesti), kar je privedlo do sestrinega spontanega splava in pacientove hospitalizacije v psihiatrični bolnišnici v Birjusinsku, kjer je ostal 1,5 leta. Težko je navesti zdravljenje, ki se izvaja.

Treba je opozoriti, da je po mnenju bolnika "veliko pil, včasih preveč."
Naslednje hospitalizacije so bile leta 1993. Po mnenju pacienta mu je med enim od konfliktov s stricem v navalu jeze rekel: "Ali pa ga lahko udariš s sekiro v glavo!" Stric je bil zelo prestrašen in me je zato »prikrajšal za registracijo«. Potem je pacient zelo obžaloval besede, ki jih je izrekel, in se pokesal. Bolnik meni, da je bil razlog za hospitalizacijo prav konflikt s stricem. Oktobra 2002 - prava hospitalizacija.

Somatska anamneza.
Otroških bolezni se ne spomni. Opaža zmanjšanje ostrine vida iz razreda 8 na (–) 2,5 dioptrije, ki se nadaljuje do danes. Pri 21 letih je zbolel za odprto obliko pljučne tuberkuloze, zdravil se je v tuberkuloznem dispanzerju in se zdravil ne spomni. Zadnjih pet do šest let ima občasne dvige krvnega tlaka do največ 210/140 mm. Hg Art., ki ga spremlja glavobol, tinitus, utripanje muh. Za normalne vrednosti krvnega tlaka šteje 150/80 mm. Hg Art.
Novembra 2002 je v regionalni klinični bolnišnici Tomsk zbolel za akutno desnostransko pljučnico in prejemal antibiotično terapijo.

Družinska zgodovina.
mati.
Pacient se svoje matere slabo spominja, saj je večino časa bolniško ležala v regionalni psihiatrični bolnišnici (po besedah ​​pacienta je bolehala za shizofrenijo). Umrla je leta 1969, ko je bila bolnica stara 10 let, mati ne pozna vzroka smrti. Mati ga je imela rada, vendar ni mogla bistveno vplivati ​​na njegovo vzgojo - bolnika je vzgajala babica po materini strani.
Oče.
Starša sta se ločila, ko je bila bolnica stara tri leta. Po tem je oče odšel v Abhazijo, kjer si je ustvaril novo družino. Bolnik se je z očetom srečal le enkrat leta 1971 pri 13 letih, po srečanju so za njim ostale boleče, neprijetne izkušnje.
Bratje in sestre.
Družina ima tri otroke: starejšo sestro in dva brata.
Starejša sestra je učiteljica osnovne šole, živi in ​​dela v mestu Biryusinsk v regiji Irkutsk. Ne trpi za duševno boleznijo. Odnos med njima je bil dober in prijateljski, bolnik pravi, da je pred kratkim prejel razglednico od sestre in mu jo pokazal.
Pacientov srednji brat trpi za shizofrenijo od 12. leta starosti, je invalid II. Pred izbruhom bolezni je bil moj odnos z bratom prijateljski.

Bolnikova sestrična je prav tako trenutno sprejeta na TCU zaradi shizofrenije.
Drugi sorodniki.

Bolnika so vzgajali stari starši in starejša sestra. Do njih goji najnežnejša čustva in z obžalovanjem govori o smrti dedka in babice (dedek je umrl leta 1969, babica 1985). Vendar pa je na izbiro poklica vplival pacientov stric, ki je delal kot geodet in topograf.

Osebna zgodovina.
Bolnica je bila želen otrok v družini, o perinatalnem obdobju in zgodnjem otroštvu ni podatkov. Preden je vstopil v tehnično šolo, je živel v vasi Chegara v okrožju Parabelsky v regiji Tomsk. Med prijatelji se spominja "Kolka", s katerim še vedno poskuša ohraniti odnos. Najraje igre v družbi, kadi od 5. leta. V šolo sem hodil pravočasno, oboževal sem matematiko, fiziko, geometrijo, kemijo, pri drugih predmetih pa sem dobil "C" in "D". Po šoli sem »šel piti vodko« s prijatelji, naslednje jutro pa sem bil »bolan od mačka«. Kazal je željo po vodstvu v podjetju in bil »kolovodja«. Med boji sem doživljal fizični strah pred bolečino. Babica vnuka ni vzgajala zelo strogo; ni ga fizično kaznovala. Vzornik je bil pacientov stric, geodet-topograf, ki je kasneje vplival na izbiro poklica. Po končanem 10. razredu (1975) se je vpisal na Geodetsko tehniško šolo. Na tehnični šoli sem se dobro učil in oboževal svoj bodoči poklic.

Prizadeval si je biti del ekipe, trudil se je vzdrževati dobre odnose z ljudmi, vendar je s težavo nadzoroval svoje občutke jeze. Poskušal sem zaupati ljudem. "Človeku zaupam do trikrat: ko me enkrat prevara, bom odpustil, ko me bo drugič prevaral, bom odpustil, ko me bo tretjič prevaral, bom že pomislil, kakšen človek je." Bolnik je bil zatopljen v delo, prevladujoče razpoloženje je bilo dobro in optimistično. Težave so bile pri komunikaciji z dekleti, vendar bolnik ne govori o razlogih za te težave.

Delati sem začela pri 20 letih po svoji specialnosti, delo mi je bilo všeč, odnosi v kolektivu so bili dobri, opravljala sem manjša vodstvena mesta. Zaradi pljučne tuberkuloze ni služil vojaškega roka. Po prvi hospitalizaciji v psihiatrični bolnišnici leta 1984 je večkrat zamenjal službo: delal je kot prodajalec v trgovini s kruhom, kot hišnik in pomival vhode.

Osebno življenje.
Ni bil poročen, sprva (do 26. leta) se mu je zdelo »da je še prezgodaj«, po letu 1984 pa se ni poročil iz razloga (po besedah ​​pacientke) »kakšen smisel ima delati norce?« Ni imel stalnega spolnega partnerja, do teme seksa je bil previden in o tem ni želel razpravljati.
Odnos do vere.
Ni kazal zanimanja za vero. Pred kratkim pa sem začel prepoznavati prisotnost »višje sile«, Boga. Sebe ima za kristjana.

Družabno življenje.
Ni storil kaznivih dejanj in ni bil priveden pred sodišče. Nisem užival drog. Kadi od svojega 5. leta, nato - 1 škatlico na dan, pred kratkim - manj. Pred hospitalizacijo je aktivno užival alkohol. Živel je v dvosobnem stanovanju z nečakinjo, njenim možem in otrokom. Rad se je igral z otrokom, pazil nanj in ohranil dober odnos z nečakinjo. Imel je konflikte s svojima sestrama. Zadnji stres je bil prepir z bratrancem in stricem pred hospitalizacijo zaradi stanovanja, ki ga še vedno doživljam. Nihče ne obišče bolnika v bolnišnici, svojci prosijo zdravnike, naj mu ne dajo možnosti klica domov.

Objektivna zgodovina.
Podatkov, prejetih od pacienta, je nemogoče potrditi zaradi pomanjkanja ambulantne kartice bolnika, arhivske anamneze ali stika s sorodniki.

Somatski status.
Stanje je zadovoljivo.
Postava je normostenična. Višina 162 cm, teža 52 kg.
Koža je normalne barve, zmerno vlažna, turgor ohranjen.
Vidne sluznice so normalne barve, žrelo in mandlji niso hiperemični. Jezik je vlažen, na zadnji strani z belkasto oblogo. Beločnica je subikterična, veznica hiperemična.
Bezgavke: submandibularne, cervikalne, aksilarne bezgavke velikosti 0,5-1 cm, elastične, neboleče, niso zraščene z okoliškimi tkivi.

Prsni koš je normostenične oblike in simetričen. Supraklavikularne in subklavialne jame so normalne širine. Prsnica je nespremenjena, trebušni kot je 90°.
Mišice so razvite simetrično, zmerno, normotonično, moč simetričnih mišičnih skupin udov je ohranjena in enaka. Pri aktivnih ali pasivnih gibih ni bolečine.

Dihalni sistem:

Spodnje meje pljuč
desno levo
Parasternalna linija V medrebrni prostor -
Srednjeklavikularna linija VI rebra -
Sprednja aksilarna črta VII rebro VII rebro
Srednja aksilarna linija VIII rebro VIII rebro
Zadnja aksilarna linija IX rebro IX rebro
Škapularna linija X rob X rob
Paravertebralna linija Th11 Th11
Avskultacija pljuč Pri forsiranem izdihu in tihem dihanju med avskultacijo pljuč v klino- in ortostatskem položaju je dihanje nad perifernimi deli pljuč trdo vezikularno. Sliši se suho "prasketanje" piskajoče dihanje, enako izrazito na desni in levi strani.

Srčno-žilni sistem.

Tolkala srca
Meje relativne otopelosti in absolutne otopelosti
Levo Vzdolž srednjeklavikularne črte v 5. medrebrnem prostoru Notranje 1 cm od srednjeklavikularne črte v 5. medrebrnem prostoru
Zgornje III rebro Zgornji rob IV rebra
Desni IV medrebrni prostor 1 cm navzven od desnega roba prsnice V IV medrebrni prostor ob levem robu prsnice
Avskultacija srca: zvoki so prigušeni, ritmični, stranskih zvokov ni. Poudarek drugega tona je na aorti.
Arterijski tlak: 130/85 mm. Hg Art.
Pulz 79 utripov/min, zadovoljivega polnjenja in napetosti, ritmičen.

Prebavni sistem.

Trebuh je na palpacijo mehak in neboleč. Ni hernialnih izrastkov ali brazgotin. Mišični tonus sprednje trebušne stene se zmanjša.
Jetra ob robu rebrnega loka. Rob jeter je oster, gladek, površina je gladka, neboleča. Mere po Kurlovu 9:8:7,5
Simptomi Ker, Murphy, Courvoisier, Pekarsky, simptom frenikusa so negativni.
Blato je redno in neboleče.

Genitourinarni sistem.

Simptom Pasternatskega je negativen na obeh straneh. Uriniranje je redno in neboleče.

Nevrološki status.

Poškodb lobanje in hrbtenice ni bilo. Voh je ohranjen. Palpebralne fisure so simetrične, širina je v mejah normale. Premiki zrkla so v polnem obsegu, horizontalni nistagmus je majhen.
Občutljivost kože obraza je v mejah normale. Asimetrije obraza ni, nazolabialne gube in ustni koti so simetrični.
Jezik v sredinski črti, okus ohranjen. Motnje sluha niso bile zaznane. Hoja z odprtimi in zaprtimi očmi je gladka. V Rombergovem položaju je položaj stabilen. Preizkus s prstom: brez napak. Ni parez, paraliz ali mišične atrofije.
Občutljivo področje: Ohranjena je bolečinska in taktilna občutljivost v rokah in telesu. Sklepno-mišični občutek in občutek pritiska v zgornjih in spodnjih okončinah sta ohranjena. Stereognoza in dvodimenzionalni prostorski občutek sta ohranjena.

Refleksna sfera: refleksi iz biceps in triceps brachii, kolena in Ahilove mišice so ohranjeni, enakomerni in rahlo razgibani. Abdominalni in plantarni refleksi niso bili pregledani.
Znojne dlani. Dermografizem je rdeč in nestabilen.
Izrazitih ekstrapiramidnih motenj niso ugotovili.

Duševno stanje.

Nižje od povprečne višine, astenične postave, temne kože, črnih las z rahlim osivelom barvo, videza primernega starosti. Skrbi zase: izgleda urejen, lepo oblečen, lasje počesani, nohti čisti, obriti. Pacient zlahka vzpostavi stik, je zgovoren in nasmejan. Zavest je jasna. Usmerjen na kraj, čas in samega sebe. Med pogovorom gleda sogovornika, kaže zanimanje za pogovor, rahlo gestikulira, njegovi gibi so hitri, nekoliko nemirni. Do zdravnika je distanciran, v komunikaciji prijazen, rad se pogovarja o različnih temah, ki se nanašajo na njegove številne sorodnike, o njih govori pozitivno, razen o stricu, ki ga je v otroštvu jemal za zgled in ga je občudoval, pozneje pa začel sumiti. slabega odnosa do sebe, poskusa odvzema življenjskega prostora. O sebi govori selektivno, skoraj ne razkriva razlogov za hospitalizacijo v psihiatrični bolnišnici. Čez dan bere, piše poezijo, vzdržuje dobre odnose z drugimi bolniki in pomaga osebju pri delu z njimi.

Zaznavanje. V tem trenutku niso bile ugotovljene motnje zaznavanja.
Razpoloženje je enakomerno, med pogovorom se nasmehne in pove, da se počuti dobro.
Govor je pospešen, beseden, pravilno artikuliran, besedne zveze so slovnično pravilno zgrajene. Spontano nadaljuje pogovor, zdrsne v tuje teme, jih podrobno razvija, vendar ne odgovarja na zastavljeno vprašanje.
Za razmišljanje je značilna temeljitost (veliko nepomembnih podrobnosti, podrobnosti, ki niso neposredno povezane z zastavljenim vprašanjem, odgovori so dolgi), zdrsi in aktualizacija drugotnih lastnosti. Na primer na vprašanje "Zakaj vam je stric hotel odvzeti registracijo?" - odgovori: »Da, hotel mi je odstraniti žig v potnem listu. Veste, registrski žig je pravokoten. kaj je tvoje Prvo registracijo sem imel ... leta na ... naslovu.” Za asociativni proces je značilna paralogičnost (na primer naloga "izključitev četrtega lihega" s seznama "čoln, motorno kolo, kolo, avto" izključuje čoln po načelu "pomanjkanja koles"). Pravilno razume figurativni pomen pregovorov in jih v svojem govoru uporablja, kot je predvideno. Motnje vsebinskega mišljenja niso odkrite. Uspe se mu zbrati, vendar ga zlahka zamoti in se ne more vrniti k temi pogovora. Kratkoročni spomin je nekoliko zmanjšan: ne spomnim se imena kustosa, test "10 besed" se ne reproducira v celoti, od tretje predstavitve 7 besed, po 30 minutah. – 6 besed.

Intelektualna raven ustreza pridobljeni izobrazbi, življenjskemu slogu, ki je poln branja knjig, pisanja pesmi o naravi, o materi, smrti sorodnikov, o svojem življenju. Pesmi so žalostnega tona.
Samozavest je zmanjšana, ima se za manjvrednega: na vprašanje, zakaj se ni poročil, odgovarja: "Kaj je smisel proizvajati norce?"; Kritika glede njegove bolezni je nepopolna, prepričan je, da trenutno ne potrebuje več zdravljenja, hoče domov, delati in prejemati plačo. Sanja, da bi šel k očetu v Abhazijo, ki ga ni videl od leta 1971, da bi mu dal med, pinjole ipd. Objektivno se bolnik nima kam vrniti, saj so mu svojci odvzeli prijavo in prodali stanovanje, v katerem je živel.

Kvalifikacija duševnega stanja.
V duševnem stanju pacienta prevladujejo specifične miselne motnje: zdrsi, paralogičnost, posodabljanje sekundarnih znakov, temeljitost, motnje pozornosti (patološka raztresenost). Zmanjša se kritičnost do svojega stanja. Dela nerealne načrte za prihodnost.

Laboratorijski podatki in posvetovanja.

Ultrazvočni pregled trebušnih organov (18.12.2002).
Zaključek: Difuzne spremembe v jetrih in ledvicah. Hepatoptoza. Sum na podvojitev leve ledvice.
Splošni krvni test (15.07.2002)
Hemoglobin 141 g/l, levkociti 3,2x109/l, ESR 38 mm/h.
Razlog za povečanje ESR je verjetno premorbidno obdobje pljučnice, ki je bila diagnosticirana v tem času.
Splošni test urina (15.07.2003)
Urin je prozoren, svetlo rumen. Mikroskopija sedimenta: 1-2 levkocita v vidnem polju, posamezni eritrociti, kristalurija.

Utemeljitev diagnoze.

Diagnoza: "paranoidna shizofrenija, epizodni potek z naraščajočo okvaro, nepopolna remisija", koda ICD-10 F20.024
Na podlagi:

Zgodovina bolezni: bolezen se je začela akutno pri 26 letih, z blodnjami preganjavosti, zaradi česar je bila hospitalizirana v psihiatrični bolnišnici in je zahtevala zdravljenje leto in pol. Zaplet delirija: "trije mladeniči v črnih jaknah me opazujejo in hočejo odnesti črno torbo, ki jo želim prodati." Kasneje je bil bolnik večkrat hospitaliziran v psihiatrični bolnišnici zaradi pojava produktivnih simptomov (1985, 1993, 2002). V obdobjih remisije med hospitalizacijami ni izražal blodnjavih idej, halucinacij ni bilo, so pa vztrajale in napredovale motnje mišljenja, pozornosti in spomina, značilne za shizofrenijo. Med hospitalizacijo v regionalni klinični bolnišnici Tomsk je bil pacient v stanju psihomotorične vznemirjenosti, izražal je določene blodnjave ideje o odnosih in izjavil, da ga "njegovi sorodniki želijo izseliti iz stanovanja."

Družinska anamneza: dednost je obremenjena s shizofrenijo s strani matere, brata, bratranca (zdravi se v regionalni klinični bolnišnici Tomsk).
Trenutni duševni status: bolnik kaže vztrajne motnje mišljenja, ki so obvezni simptomi shizofrenije: temeljitost, paralogizem, zdrs, aktualizacija sekundarnih znakov, nekritičnost svojega stanja.

Diferencialna diagnoza.

Med vrsto možnih diagnoz pri analizi duševnega stanja tega bolnika lahko domnevamo: bipolarno afektivno motnjo (F31), duševne motnje zaradi organske poškodbe možganov (F06), med akutnimi stanji - alkoholni delirij (F10.4) in organske delirij (F05).

Akutna stanja - alkoholni in organski delirij - je bilo mogoče sumiti prvič po hospitalizaciji pacienta, ko so mu bile izražene fragmentarne blodnjave ideje o odnosu in reformi, ki jih je spremljala aktivnost, ki ustreza izraženim idejam, pa tudi psihomotorična agitacija. . Vendar pa je po olajšanju akutnih psihotičnih manifestacij bolnik, medtem ko so produktivni simptomi izginili, ostali obvezni simptomi, značilni za shizofrenijo: motnje mišljenja (paralogizem, neproduktivnost, zdrs), spomin (fiksacijska amnezija), pozornost (patološka raztresenost) in spanje. motnje so trajale. Ni bilo dokazov o alkoholni genezi te motnje - odtegnitveni simptomi, na ozadju katerih se običajno pojavi delirična omamljenost, podatki o bolnikovem masivnem alkoholizmu, značilnem za valoviti delirij in motnje zaznavanja (prave halucinacije). Tudi odsotnost podatkov o kakršni koli organski patologiji - predhodni travmi, zastrupitvi, nevroinfekciji - na mestu z zadovoljivim somatskim stanjem bolnika nam omogoča, da med hospitalizacijo izključimo organski delirij.

Diferencialno diagnoza z organskimi duševnimi motnjami, pri katerih se pojavijo tudi motnje mišljenja, pozornosti in spomina: ni dokazov o travmatskih, infekcijskih, toksičnih poškodbah centralnega živčnega sistema. Bolnik nima psihoorganskega sindroma, ki je podlaga za dolgoročne posledice organske možganske lezije: ni povečane utrujenosti, hudih avtonomnih motenj, ni nevroloških simptomov. Vse to skupaj s prisotnostjo motenj mišljenja in pozornosti, značilnih za shizofrenijo, omogoča izključitev organske narave opažene motnje.

Za razlikovanje paranoične shizofrenije pri tem bolniku od manične epizode v okviru bipolarne afektivne motnje je treba spomniti, da je bila bolniku med hospitalizacijo diagnosticirana hipomanična epizoda v okviru shizofrenije (za hipomanijo so obstajali trije kriteriji - povečana aktivnost povečana zgovornost, raztresenost in težave s koncentracijo). Vendar pa prisotnost blodenj odnosa, motenj mišljenja in pozornosti, ki niso značilne za manično epizodo afektivne motnje, dvomi o takšni diagnozi. Paralogizem, zdrs in neproduktivno mišljenje, ki ostanejo po olajšanju psihotičnih manifestacij, bodo bolj verjetno pričali v prid shizofrene okvare in hipomanične motnje kot v prid afektivne motnje. Prisotnost spremljajoče anamneze shizofrenije nam omogoča tudi izključitev takšne diagnoze.

Utemeljitev zdravljenja.
Predpisovanje antipsihotičnih zdravil za shizofrenijo je obvezna sestavina zdravljenja z zdravili. Glede na zgodovino blodnjavih idej smo bolniku predpisali dolgodelujočo obliko selektivnega antipsihotika (haloperidol-dekanoat). Glede na nagnjenost k psihomotorični agitaciji je bil bolniku predpisan sedativni antipsihotik klorpromazin. Centralni M-antiholinergični zaviralec ciklodol se uporablja za preprečevanje razvoja in zmanjšanje resnosti neželenih učinkov antipsihotikov, predvsem ekstrapiramidnih motenj.

Nadzorni dnevnik.

10. september
t˚ 36,7 pulz 82, krvni tlak 120/80, frekvenca dihanja 19 na minuto Spoznavanje bolnika. Bolnikovo stanje je zadovoljivo, toži o nespečnosti - trikrat se je sredi noči zbudil in hodil po oddelku. Depresivno razpoloženje zaradi vremena, neproduktivno razmišljanje, paralogično s pogostimi zdrsi, podrobno. Na območju pozornosti - patološka motnja Haloperidol dekanoat - 100 mg IM (injekcija z dne 4. septembra 2003)
Aminazin - per os
300 mg-300 mg-400 mg
Litijev karbonat per os
0,6 – 0,3 – 0,3 g
Ciklodol 2 mg – 2 mg – 2 mg

11. september
t˚ 36,8 pulz 74, krvni tlak 135/75, frekvenca dihanja 19 na minuto Bolnikovo stanje je zadovoljivo, pritožbe zaradi slabega spanca. Razpoloženje je enakomerno, duševno stanje ni sprememb. Pacient se podarjenega zvezka iskreno razveseli in z veseljem na glas prebere pesmi, ki jih je napisal. Nadaljevanje zdravljenja predpisano 10. septembra

15. september
t˚ 36,6 pulz 72, krvni tlak 130/80, frekvenca dihanja 19 na minuto Bolnikovo stanje je zadovoljivo, brez pritožb. Razpoloženje je enakomerno, duševno stanje ni sprememb. Bolnik je vesel srečanja z vami in bere poezijo. Tahifrenija, govorni pritisk, zdrs do točke razdrobljenega mišljenja. Ne morem odstraniti četrtega dodatnega elementa iz predstavljenih kompletov. Nadaljevanje zdravljenja predpisano 10. septembra

Strokovnost.
Porodni pregled Pacientu je priznana invalidnost II skupine, ponovni pregled v tem primeru glede na trajanje in resnost opažene motnje ni potreben.
Forenzični pregled. Hipotetično bo bolnik v primeru storitve družbeno nevarnih dejanj razglašen za norega. Sodišče se bo odločilo za izvedbo preprostega forenzičnega psihiatričnega pregleda; Glede na resnost obstoječih motenj lahko komisija priporoči obvezno bolnišnično zdravljenje v TokPubu. Končno odločitev o tem vprašanju bo sprejelo sodišče.
Vojaško strokovno znanje. Bolnik zaradi osnovne bolezni in starosti ni predmet vpoklica v oborožene sile Ruske federacije.

Napoved.
V kliničnem pogledu je bilo mogoče doseči delno remisijo, zmanjšanje produktivnih simptomov in afektivnih motenj. Pacient ima dejavnike, ki so v korelaciji z dobro prognozo: akutni začetek, prisotnost provocirajočih trenutkov na začetku bolezni (odpuščanje z dela), prisotnost afektivnih motenj (hipomanične epizode), pozna starost (26 let). Vendar pa je napoved v smislu socialne prilagoditve neugodna: bolnik nima stanovanja, stiki s sorodniki so moteni, vztrajne motnje razmišljanja in pozornosti ostajajo, kar bo oviralo delovno aktivnost po specialnosti. Hkrati so pacientove osnovne delovne sposobnosti nedotaknjene in z veseljem sodeluje v intrabolnišničnih delovnih aktivnostih.

Priporočila.
Bolnik potrebuje kontinuirano dolgotrajno zdravljenje z izbranimi zdravili v ustreznih odmerkih, s katerimi se bolnik zdravi eno leto. Bolniku priporočamo, da ostane v bolnišničnem okolju, ker so njegove socialne povezave motene in bolnik nima svojega bivališča. Pacient je indiciran za terapijo kreativnega samoizražanja po M.E. Nasilno, delovna terapija, saj je zelo aktiven, aktiven, želi delati. Priporočena delovna aktivnost je katera koli, razen intelektualne. Priporočila zdravniku – sodelujte s pacientovimi svojci za izboljšanje bolnikovih družinskih vezi.

Uporabljena literatura.

1. Avrutsky G.Ya., Neduva A.A. Zdravljenje duševno bolnih (Vodnik za zdravnike).-M .: Medicina, 1981.-496 str.
2. Bleikher V.M., Kruk I.V. Razlagalni slovar psihiatričnih izrazov. Voronež: Založba NPO "MODEK", 1995.-640 str.
3. Vengerovski A.I. Predavanja iz farmakologije za zdravnike in farmacevte. – Tomsk: STT, 2001.-576 str.
4. Gindikin V.Ya., Guryeva V.A. Osebna patologija. M .: "Triada-X", 1999.-266 str.
5. Zhmurov V.A. Psihopatologija. 1. del, 2. del. Irkutsk: Založba Irkut. Univ., 1994
6. Korkina M.V., Lakosina N.D., Ličko A.E. Psihiatrija. Moskva - "Medicina", 1995.- 608 str.
7. Predavanje o psihiatriji za študente Medicinske fakultete (predavatelj – dr. sc., izredni profesor S.A. Rozhkov)
8. Delavnica iz psihiatrije. (Priročnik za usposabljanje) / sestavili: Eliseev A.V., Raizman E.M., Rozhkov S.A., Dremov S.V., Serikov A.L. pod splošnim uredništvom prof. Semina I.R. Tomsk, 2000.- 428 str.
9. Psihiatrija\Ed. R. Shader. per. iz angleščine M., "Praksa", 1998.-485 str.
10. Psihiatrija. uč. vas za študente med. univerza Ed. V.P. Samokhvalova.- Rostov n\D.: Phoenix, 2002.-576 str.
11. Vodnik po psihiatriji \ Uredil A.V. Snežnevskega. – T.1. M.: Medicina, 1983.-480 str.
12. Čurkin A.A., Martjušov A.N. Kratek vodnik za uporabo ICD-10 v psihiatriji in medicini odvisnosti. Moskva: "Triada-X", 1999.-232 str.
13. Shizofrenija: multidisciplinarna študija\ uredil Snezhnevsky A.V. M.: Medicina, 1972.-400 str.

domov » Varnost otrok v prometu » Opis duševnega stanja v zdravstveni dokumentaciji. Primer opisa rezultatov duševnega pregleda bolnika