Povratne modifikacije Billrothove operacije 2. Tehnika resekcije želodca

Danes se med resekcijo želodca uporabljajo sodobne tehnike. Ena najbolj znanih tehnik je Billroth. Obstajata dve možnosti za izvedbo takšne operacije. Imajo določene razlike. Tisti, ki se soočajo z resnimi želodčnimi boleznimi, morajo poznati razlike med Billroth 1 in 2. O značilnostih teh metod bomo razpravljali še naprej.

Splošna opredelitev

Tehniki Billroth-1 in 2 sta vrsti resekcije želodca. To je kirurška operacija, ki se uporablja za zdravljenje resnih bolezni. Sem spadajo patologije želodca in dvanajstnika. Tehnika vključuje odstranitev dela želodca. Hkrati se obnovi celovitost prebavnega trakta. V ta namen se ta povezava tkiv ustvari z določeno tehnologijo.

Billroth je dokaj resna operacija. To je bil prvi uspešen tovrstni kirurški poseg. Dandanes se tehnika izboljšuje. Obstajajo tudi drugi načini za uspešno odstranitev dela želodca. Vendar se Billroth še vedno aktivno uporablja v svetovno znanih klinikah. Kirurške operacije, ki se izvajajo po predstavljeni metodi v Izraelu, so še posebej znane po visoki kakovosti.

Omeniti velja, da je metoda resekcije v veliki meri odvisna od lokacije patološkega procesa. Na to vpliva tudi vrsta bolezni. Najpogosteje sta Billroth-1 in 2 predpisana za želodčne razjede ali raka. Pred operacijo se oceni velikost izrezanega področja. Nato se odloči o metodi resekcije.

Billrothova tehnika je ena najpogosteje uporabljenih pri resekciji želodca. Med temi tehnikami obstajajo številne razlike. Pojavili so se v različnih časih. Vendar pa je Billroth-1, čeprav je prva tehnika te vrste, še danes precej učinkovita.

Zgodovinsko ozadje

Resekcija želodca po Billrothu je bila prvič uspešno izvedena 29. januarja 1881. Avtor in izvajalec te tehnike je Theodor Billroth. To je nemški kirurg, znanstvenik, ki mu je uspelo obnoviti prehodnost gastrointestinalnega trakta z izvedbo anastomoze manjše ukrivljenosti želodca z dvanajstnikom. Operacija je bila izvedena na 43-letni ženski, ki je zbolela za rakom stenotičnega tipa. Patologija se je razvila v piloričnem delu želodca.

Istega leta novembra je bila z isto tehniko opravljena prva uspešna resekcija peptičnega ulkusa pilorusa. Bolnik je po takšnem kirurškem posegu preživel. To tehniko so poimenovali Billroth-1. Po prvi operaciji je nemški kirurg sam začel ustvarjati povezavo ne v manjši, temveč v večji ukrivljenosti želodca.

Seveda takratne tehnologije ni bilo mogoče imenovati brezhibno. Konec 19. in v začetku 20. stoletja je gastroduodenalna šivna linija povzročala kirurgom veliko težav pri uporabi predstavljene tehnike. Pogosto se je izkazalo, da so plačilno nesposobni. V tem času je bilo operiranih 34 bolnikov po Billroth-1. 50% bolnikov je umrlo.

Da bi zmanjšali umrljivost zaradi neuspeha šivanja, je bilo leta 1891 predlagano, da se zašije konec želodca, kar ustvari povezavo z dvanajstnikom in zadnjo steno želodca. Malo kasneje so začeli ustvarjati anastomozo s sprednjo steno želodca. Predlagana je bila tudi mobilizacija dvanajstnika (leta 1903). Ta manever je izumil znanstvenik, kirurg Kocher.

Posledično so leta 1898 na kongresu nemških kirurgov določili 2 glavni metodi resekcije želodca po Billrothu 1 in 2.

Lastnosti in prednosti Billroth-1

Da bi razumeli, kako se Billroth-1 razlikuje od Billroth-2, morate upoštevati značilnosti vsake od teh operacij. Uporabljajo se za različne želodčne bolezni. Za prvo tehniko je značilna krožna vrsta izrezovanja delov gastrointestinalnega trakta, ki jih prizadene patologija. Nato se med to operacijo izvede anastomoza. Nahaja se med dvanajstnikom in preostalim delom želodca in nastaja po principu »obroček na obroček«.

Vendar pa anatomija požiralnika ostaja nespremenjena. Ohranjeni del želodca opravlja funkcijo rezervoarja. Med resekcijo želodca po Billroth-1 je izključen stik med sluznico črevesja in želodca. Prednosti te tehnike so:

Anatomska struktura se ne spremeni. Delovanje gastrointestinalnega trakta in njegovega prebavnega trakta je ohranjeno.
Tehnično je izvajanje takšnega kirurškega posega veliko lažje. V tem primeru se operacija izvaja v zgornjem delu peritoneuma.
Po statističnih podatkih je damping sindrom (disfunkcija črevesja) po predstavljenem posegu zelo redek.
Sindroma nastanka adduktorne zanke ni.
Metoda ne vodi do poznejšega razvoja kile.

Omeniti velja tudi, da se pot hrane po operaciji skrajša, vendar dvanajstnik iz nje ni izključen. Če je del želodca mogoče pustiti, bo ta lahko opravljal svojo naravno funkcijo – biti rezervoar za hrano.

Ta operacija se izvede precej hitro. Posledice telo veliko bolje prenaša. Prav tako je odpravljeno tveganje za nastanek peptičnih razjed na mestu anastomoze.

Billroth-1: slabosti

Operacije po Billrothu 1 in 2 imajo tudi določene slabosti. Upoštevati jih je treba pri izbiri kirurškega posega. Med operacijo Billroth-1 lahko opazimo razjede na dvanajstniku.

S to metodo kirurškega posega v vseh primerih ni mogoče kakovostno mobilizirati črevesja. To je potrebno za ustvarjanje anastomoze brez napetosti na šivu. Ta težava se pojavi še posebej pogosto v prisotnosti razjed na dvanajstniku, ki prodrejo v trebušno slinavko. Prav tako lahko hudo brazgotinjenje in zoženje črevesnega lumna vodi do nezmožnosti pravilne mobilizacije dvanajstnika. Enaka težava se pojavi, ko se v proksimalnem delu želodca razvijejo razjede.

Nekateri kirurgi navdušeno vztrajajo pri izvedbi resekcije Billroth-1, tudi če obstajajo številni neugodni pogoji za njeno izvedbo. To znatno poveča verjetnost odpovedi šiva. Zato je v nekaterih primerih potrebno opustiti operacijo Billroth-1. Če obstajajo znatne težave, je bolje dati prednost kirurškemu posegu z drugo metodo.

Izjemno pomembno je, da je tehnika kirurga, ki bo izvajal operacijo, skrbno izpiljena in čim bolj vajena. Čeprav Billroth-1 velja za lažjo in hitrejšo tehniko, se izvaja izključno po strogih indikacijah. Odločitev za njegovo izvedbo je sprejeta le, če so prisotni določeni dejavniki in odsotnost določenih ovir.

V nekaterih primerih ta operacija zahteva mobilizacijo ne le dvanajstnika, temveč tudi vranice in črevesja. V tem primeru je mogoče ustvariti šiv brez napetosti. Obsežna mobilizacija zelo oteži operacijo. S tem se po nepotrebnem poveča tveganje med njegovo izvedbo.

Omeniti velja tudi, da se resekcija s tehniko Billroth-1 med zdravljenjem raka želodca ne izvaja.

Tehnika Billroth-2

Če na kratko upoštevamo Billroth-1 in 2, je vredno posvetiti pozornost drugi vrsti tehnike resekcije. Med to operacijo se del želodca, ki ostane po izrezu, zašije s tehniko uporabe posteriorne ali sprednje gastroenteroanastomoze. Billroth-2 ima veliko modifikacij.

V tem primeru se anastomoza izvaja po principu "od strani do strani". Preostali del organa je prišit na jejunum. Pogosto uporabljene modifikacije Billroth-2 so metode za zapiranje krna želodca, šivanje njegovega preostalega dela z jejunumom itd. Ta tehnika se uporablja v tem primeru. Če obstajajo kontraindikacije za Billroth-1.

Omeniti velja, da je Billroth-2 predpisan za razjede in rak želodca ter druge bolezni organa. V tem primeru se izvede resekcija organa v volumnu, ki je odvisen od stanja želodca in vrste bolezni. Organ se po izrezu zašije na poseben način. Pri nekaterih diagnozah je ta operacija edina možnost. Billroth-2 vam omogoča, da prebavni trakt postane prehoden.

Billroth-2: pozitivne in negativne strani

Resekcija po Billrothu 1 in 2 ima številne pozitivne in negativne lastnosti. Druga tehnika ima številne prednosti. Pri izvedbi Billroth-2 je možno izvesti obsežno resekcijo brez napetosti gastrojejunalnih šivov. Če ima bolnik diagnozo razjede dvanajstnika, se pri izvajanju operacije s to tehniko peptična razjeda na stičišču pojavi veliko manj pogosto.

Tudi, če ima bolnik razjedo na dvanajstniku, ki ga spremlja prisotnost hudih patoloških okvar v dvanajstniku, je šivanje trupa organa veliko lažje kot ustvarjanje anastomoze z želodcem.

Če ima bolnik razjedo dvanajstnika, ki je ni mogoče odstraniti, je mogoče obnoviti prehodnost gastrointestinalnega trakta samo s pomočjo Billroth-2. To so glavne prednosti predstavljene metode.

Slabosti metode so naslednje:

povečano tveganje za razvoj damping sindroma;
operacijo spremljajo težave in zahteva več časa;
obstaja možnost pojava;
v nekaterih primerih se po Billroth-2 pojavi notranja kila.

Vendar ima ta tehnika svoje mesto. Billroth-2 je včasih edina možna rešitev za razvoj določenih patologij. Zato zdravniki natančno preučijo značilnosti poteka bolezni, preden predpišejo eno ali drugo vrsto operacije.

Razlike med metodami

Opozoriti je treba, da se tehnike Billrotha 1 in 2 bistveno razlikujejo. Priključna točka v prvem primeru se imenuje "obroč v obroče". Pri Billroth-2 je anastomoza videti od strani do strani. Skladno s tem se lahko zaradi takega posega v obeh primerih razvijejo zapleti. Vendar si v obeh primerih nista podobna.

Omeniti velja, da je stopnja izraženosti dampinškega sindroma pri Billroth-2 bolj izrazita. Drugačno je tudi delo samega želodca in celotnega prebavnega trakta po teh operacijah. Pri Billroth-1 je ohranjena prehodnost črevesnega trakta. Vendar se ta operacija ne izvaja pri raku želodca, obsežnih razjedah in hudih spremembah želodčnega tkiva. V teh primerih je indicirana tehnika Billroth-2.

Indikacije za Billroth-1 so naslednji pogoji:

Peptični ulkus želodca. To je najmanj sporna indikacija. V tem primeru resekcija 50-70% želodca daje dober rezultat. V tem primeru dodatek v obliki trunkalne vagotomije ni potreben. Edina izjema je operacija prepiloričnih razjed in patologij v predelu zavoja v primeru povečanega izločanja želodca.
Pri razjedah dvanajstnika je indicirana resekcija 50-70% želodca, vendar le pri uporabi trunkalne vagotomije.

Indikacije za Billroth-2 so lahko želodčne razjede, ki imajo skoraj vsako lokalizacijo. Če je izrezana polovica želodca, se uporabi trunkalna vagotomija.

Tudi pri raku želodca je edina možna možnost za izrez prizadetega tkiva Billroth-2. To je razloženo s sposobnostjo izvajanja obsežne resekcije ne le želodca, temveč tudi regionalnih bezgavk in dvanajstnika. V tem primeru je pojav anastomozne obstrukcije manj verjeten kot pri prvi tehniki.

Modifikacije prve tehnike

Razlike med Billrothom 1 in 2 so pomembne. Te tehnike imajo sodobne modifikacije. Druga metoda jih ima več. Pri Billroth-1 se modifikacije razlikujejo le v načinu izdelave anastomoze. Dejstvo je, da je velikost premerov, ki se povezujejo med seboj, različna. To vodi do številnih težav. Samo z zelo omejeno resekcijo v piloričnem delu želodca, ki se izvaja po Peanovi tehniki, se lahko poveže z dvanajstnikom "od konca do konca" brez predhodnega šivanja ali zožitve.

Ena glavnih modifikacij Billroth-1 je tehnika Haberer. Omogoča vam, da odpravite neskladje v premerih organov po resekciji brez šivanja dela lumna želodčnega panja. V tem primeru se uporablja valovit šiv. Po tem se lahko izvede anastomoza od konca do konca. Habererjeva metoda je zdaj bistveno izboljšana. Prej je pogosto vodilo do zožitve anastomoze in njene obstrukcije.

Obstajajo tudi drugi načini za zoženje lumena. Od metode Haberer se razlikujejo po načinu ustvarjanja valovitih šivov.

Spremembe druge tehnike

Med operacijo Billroth 2 se uporabljajo številne modifikacije. Glavna je tehnika, ki jo je predlagal Hoffmeister-Finsterer. Njegovo bistvo je naslednje. Po izrezu poškodovanega tkiva se del želodca poveže po principu "od konca do strani". V tem primeru mora biti širina anastomoze 1/3 celotnega lumna želodčnega pana.

Povezava je fiksirana prečno v umetno ustvarjeni lumen. V tem primeru se aferentna zanka jejunuma zašije z dvema ali tremi šivi. Izvajajo se glede na vrsto vozličev v štoru. Ta funkcija vam omogoča, da preprečite vstop hrane v zmanjšano območje prebavnega trakta.

Druge izboljšave resekcije

Ob upoštevanju razlik med Billrothom 1 in 2 je treba opozoriti, da čeprav obstaja velika razlika med tema metodama, sta bili od odkritja bistveno izboljšani. Zato se danes poseg resekcije izvaja z manjšim tveganjem za bolnika. V posebnih pogojih se uporabljajo določene tehnike.

Tako lahko kirurgi izvedejo distalno ekscizijo prizadetega območja organa s tvorbo umetnega sfinktra pilorusa. V nekaterih primerih je poleg tega nameščena invaginacijska zaklopka. Nastane iz tkiv sluznice.

Resekcijo lahko izvedemo z ustvarjanjem sfinkterja pilorusa, tipa. Na vhodu v dvanajstnik se lahko oblikuje umetna zaklopka. V tem primeru je sfinkter pilorusa ohranjen.

Včasih je lahko distalna resekcija subtotalna. V tem primeru se izvede primarna jejunogastroplastika. Nekaterim bolnikom je indicirana subtotalna popolna gastrektomija. V tem primeru se na izstopnem delu jejunuma oblikuje invaginacijski ventil.

Če je bolnik indiciran za proksimalno resekcijo, vgradimo ezofagogastroanastomozo in invaginacijsko zaklopko. Obstoječe tehnike omogočajo čim bolj natančno resekcijo prizadetega območja organa. V tem primeru bo tveganje za zaplete minimalno.

Ko smo preučili razlike med Billroth 1 in 2, lahko razumemo osnovna načela takšnih kirurških posegov. Obe metodi sta bili močno izboljšani. Danes se uporabljajo v spremenjeni obliki.

47068 0

Tehnika resekcije želodca. Z zgornjim srednjim rezom se odpre trebušna votlina in pregleda želodec in dvanajstnik. Včasih se za odkrivanje razjede odpre omentalna burza, secira gastrocolični ligament (GC) in celo izvede gastrostoma, ki ji sledi šivanje želodčne rane. Določi se volumen reseciranega dela želodca, po katerem se želodec in prečni OC odstranijo v rano. Avaskularno področje z raztegnjeno VJS se disecira. ZhOS se vzamejo po delih na objemke in prekrižajo. V kotu med glavo trebušne slinavke in dvanajstnikom najdemo gastroepiploično arterijo in jo skupaj z gastrointestinalnim traktom prečkamo med dvema sponkama in podvežemo.

Pod nadzorom prsta, ki poteka skozi mali omentum, desno želodčno arterijo primemo s sponkami, prekrižamo in podvežemo. Manjši omentum je razrezan na kardialni del želodca. Treba je opozoriti, da tu pogosto potekajo žile iz leve želodčne arterije v jetra. Treba je preveriti, ali je med njimi jetrna arterija. Ligacija glavnega debla jetrne arterije, ki nenormalno izhaja iz leve želodčne arterije (LVA), ogroža nekrozo jeter. Naredi se rez v serozni membrani na manjši krivini želodca nad mestom delitve levega prekata. V zarezo vzdolž stene želodca se vstavi objemka proti prstu, pritrjenemu na zadnjo površino želodca na manjši ukrivljenosti.

Sponke se namestijo na LVAD, ločeno od želodca, prekrižajo in podvežejo. Meje resekcije želodca se dokončno določijo in če jih je treba razširiti, dodatno mobilizirajo večjo ukrivljenost. Dvanajstnik zgrabimo s sponko bližje pilorusu, drugo sponko položimo na želodec na pilorusu. Med objemkami je želodec odrezan vzdolž dvanajstnika. V primerih, ko se razjeda nahaja v dvanajstniku, se slednji prečka pod razjedo, če omogoča mobilizacija črevesja, saj se BDS nahaja na njegovi posteromedialni steni, na razdalji 2-8 cm od pilorusa. Nadaljnji potek operacije je odvisen od metode ponovne vzpostavitve prehodnosti prebavnega trakta. V skladu s tem ločimo več vrst resekcije želodca: po Billroth-I, po Billroth-II, gastrojejunoplastika.

Metode kirurškega zdravljenja želodčne razjede (po A.A. Shalimovu. V.F. Saenko):
1 - resekcija želodca po Billroth-1; 2 - resekcija želodca po Billroth-II; 3 - resekcija kardialnega dela želodca; 4 - lestev resekcija želodca (po Schoemaker, Schmieden, Pauchet); 5 - resekcija želodca po Kelling-Madlenerju; 6 - resekcija želodca z vstavitvijo tankega črevesa po Zakharovu; 7 - delovanje Nissan; 8 - vagotomija s piloroplastiko (po Farrisu, Smithu); 9 - resekcija želodca z ohranitvijo pilorusa (po A.A. Shalimovu); 10 - vagotomija, klinasta resekcija razjede, piloroplastika (po Zollingerju); 11 — delovanje Nissana; 12 - selektivna vagotomija, antrumektomija z ohranitvijo pilorusa (po A.A. Shalimovu); 13 - resekcija srčnega dela želodca, selektivna vagotomija, gastroduodenostomija (po A.A. Shalimovu); 14 - selektivna proksimalna vagotomija, klinasta resekcija razjede, piloroplastika (po Holleju)

Mobilizacija želodca za razjede:
a-c - ligacija desne gastroepiploične arterije in posod zadnje površine dvanajstnika; d - vezava levega prekata

Resekcija želodca po Billroth-I. Pri tej operaciji je želodčni panj neposredno povezan z dvanajstnikom. Indikacija za resekcijo želodca po Billroth-I je bolnikova nagnjenost k damping sindromu. Obstaja veliko število modifikacij te metode. Najpogostejša je klasična metoda Billroth I. Po mobilizaciji želodca se na njegov odstranjeni del namestijo sponke (mehke) ali se zašije z napravo UKL-60, mobilizirani del želodca pa se odreže. Na večji ukrivljenosti pustimo nezašit del želodčnega trupa, katerega premer je enak lumnu dvanajstnika. Preostali del želodčnega pana se zašije z neprekinjenim katgutovim prekrivajočim ali potopljenim šivom, krznarskim šivom ali Connellovim šivom. Nanese se druga vrsta prekinjenih sivo-seroznih šivov.

Pri uporabi UKL-60 tantalov šiv peritoniziramo s sivo-seroznimi šivi, razen predela na večji krivini, ki se po eksciziji šiva s tantalovimi sponkami anastomozira z dvanajstnikom. Nezašiti del krna želodca in dvanajstnika se združita. Na zadnji ustnici na razdalji 0,5 cm od roba reza namestimo prekinjene sivo-serozne šive. Zadnja ustnica anastomoze je zašita z neprekinjenim katgutovim prekrivajočim se šivom, sprednja ustnica pa s potopljenim Connellovim šivom. Na sprednjo ustnico anastomoze namestimo sivo-serozne šive, vogale pa okrepimo s sivo-seroznimi šivi v obliki črke U. Večji omentum in v njegovi odsotnosti mezenterij prečnega OK se prišije na želodec in dvanajsternik v območju vhoda v omentalno burzo, s čimer se odpravi vhod v slednjo.

Mere odstranjenega dela želodca:
1 - subtotalna resekcija; 2 - resekcija 2/3 želodca; 3 - antrumektomija

Da bi se izognili razhajanju anastomoznih šivov na stičišču, želodčni štrclj zasukamo za 90° in ga nato povežemo z dvanajstnikom ali TC (Kirschner, 1932). Tako se šiv novonastale male ukrivljenosti nahaja na zadnji ustnici anastomoze.

Za visoko locirane razjede manjše ukrivljenosti želodca se slednji podaljša (Shosmaker, 1957; P.M. Shorluyan, 1962). Kadar je odstranjen velik del želodca in ni dela večje ukrivljenosti, primernega za ustvarjanje tubusa, se uporabi GEA, tj. operacija je zaključena po Billrothu II.

Modifikacije resekcije želodca po Billroth-I (po A.A. Shalimovu, V.F. Saenko):
1 - Pean, Billroth; 2—Rydygler, Billroth; 3 - Kocher; 4 - Schoemaker, Schmieden, Pauchet; 5, 6 - Haberer; 7— Goepel, Babcocr; 8 - Finsterer; 9 - Kutscha-Usserg, Pototschnig; 10 - Ito Soyesima; 11 - Horsley; 12 - Leriche; 13 - Lundblad; 14 - Winkelbauer; 15 - Oliani; 16 - Kirschner; 17— Mirizzi; 18 - Rechtenmacher; 19 - A. I. Lubbock; 20 - Čevljar; 21 - Corriego in Bayer, 22 - Vician; 23 - Klemens; 24 - A.A Šalimov; 25 - Tomoda; 26 - G.P. Zajcev; 27- A.A Šalimov; 28 - Andreoiu; 29.30 - AA Šalimov; 31.32— G.A Hai; 33 - Orr; 34.35 - G.S. Topver; 36 – Zacho, Amdrup

Številni avtorji (Flym in Longmire, I9S9; Kilcer in Symbas, 1962; B.C. Pomslov et al, 1999) priporočajo ohranitev pilorusa med Billroth-I gastrektomijo. Hkrati popolnoma odstranijo sluznico iz predela želodca, ki je ohranjen nad pilorusom, tako da povežejo sluznico dvanajstnika s sluznico želodčnega pana in nato pokrijejo linijo šiva s seromuskularnim režnjem. A.A. Shalimov (1963) in T. Mayu (1967) sta predlagala izrezovanje suprapilornega segmenta dolžine 1,5-2 cm ob ohranjanju želodčne sluznice, kar močno poenostavi tehniko in izboljša rezultate.

Če operacije ni mogoče dokončati z uporabo neposrednega GDA, se izvede anastomoza od konca do strani. Najbolj razširjena je terminolateralna GDA po Haberer-Finney-Finstererju. V tem primeru se želodčni panj zašije s strani manjše ukrivljenosti, pri čemer ostane del vzdolž večje ukrivljenosti za anastomozo z navpično razrezano sprednjo steno dvanajstnika (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961 itd.).

Upoštevajoč prednosti metode Billroth-I kot najbolj fiziološke, ki preprečuje ali znatno zmanjša resnost dampinškega sindroma, A.A. Shalimov (1962) je razvil tehniko za resekcijo želodca, pri kateri je, če ostane vsaj majhen del fundusa želodca, želodčna krna povezana z dvanajstnikom brez napetosti na šivih.

Resekcija želodca po Billroth-II do danes je tehnično najbolj razvita operacija. To pojasnjuje njegovo dostopnost in razširjenost. Različne modifikacije metode Billroth-II so razvrščene na naslednji način (A.L. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

I. GEA od strani do strani:
1) anteriorna anteriorna količna anastomoza (Bilroth, 1985); Y-anastomoza (Schiassi, 1913);
2) anteriorna anteriorna količna anastomoza z EEA (Braun, 1987);
3) anteriorna retrokolična anastomoza (Dubourg, 1998);
4) zadnja anteriorna anastomoza kolona (Eiselberg, 1899);
5) posteriorna retrokolična anastomoza (Braun, 1894; Hacker, 1894).

II. GEA od strani do konca je posteriorna retrokolična U-anastomoza (Roux, 1893).

III. Konec tipa GEA v konjih:
1) retrokolična U-anastomoza (Moskovicr, 1908);
2) anteriorna U-anastomoza kolona (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

IV. GEA od konca do strani:
1) totalna Y-anastomoza sprednjega kolona (Klonlein, 1897);
2) anteriorna totalna anastomoza debelega črevesa z Brownovo anastomozo (Balfour, 1927);
3) totalna antiperistaltična anastomoza sprednjega kolona (Moynihan-II, 1923);
4) anteriorno-količna spodnja anastomoza (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), U-anastomoza (Cuneo, 1909);
5) anteriorno-količna totalna anastomoza (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) U-anastomoza (Moynihon-I, 1919);
7) retrokolična zgornja anastomoza (Mayo, 1919);
8) retrokolična srednja anastomoza (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) retrokolična spodnja anastomoza (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) retrokolična spodnja horizontalna anastomoza (Neuber, 1927);
11) retrokolična spodnja U-anastomoza (A.A. Opokin, 1938; IL. Ageenko, 1953);
12) retrokolična spodnja anastomoza s prečno disekcijo TC (M.A. Mazuruk, 1968; Moise in Harvey, 1925).

Resekcija želodca po Billroth-I. Metodologija A.A Shalimova:
a - šivanje male ukrivljenosti; b - uporaba prve vrste šivov med panom želodca in dvanajstnika; c - tvorba gastroduodenalne anastomoze; d — končni videz po operaciji

Obstajajo naslednje modifikacije resekcije želodca, vendar Billroth-II.
Najpomembnejša in najtežja faza vsake modifikacije metode Billroth-II je šivanje pana dvanajstnika. Neuspeh duodenalnega pana je eden glavnih razlogov za neugodne rezultate resekcij, ki se gibljejo od 0,2 (I.K. Pipiya, 1954) do 4,2% (G.I. Shumakov, 1966), odvisno od narave razjede.

Modifikacije resekcije želodca po Billroth-II (po A.A. Shalimovu, V.F. Saenko):
1 - Billroth; 2—heker; 3 - Kronlein; 4 - Roux; 5.6 - Braun; 7— Dubourg; 8 - Elselsberg; 9 - Rydygier; 10 - Moskowicz; 11 - Reichel, Polya; 12 - Cuneo; 13—Wilms; 14 - Hofmeister, Finsterer; 15—Schiassi; 16—Majo; 17—Moynlnan; 18 - Goetze; 19 - Moynihan; 20 - Moise, Harvey; 21 - Balfour; 22— Neuber; 23 - AL. Opokina, I.A. Ageenko; 24 - Maingot

Vse metode zdravljenja panja dvanajstnika so razdeljene v štiri skupine (A.L. Shalimov, V.F. Saenko, 1987): 1) uporabljajo se za nespremenjeni dvanajstnik; 2) s prodorno razjedo; 3) z nizko ležečo neodstranljivo razjedo in 4) z notranjo fistulo.

Pri nespremenjenem dvanajstniku se najpogosteje uporabljajo metode Doyen-Beer, Moynigen-Toprover, šivanje z napravo UKL-60, metoda Rusanov itd.

Z metodo Doyen-Beerštrclje dvanajstnika zašijemo na sredini skozi obe steni in zavežemo. Spodaj se namesti mošnjičasti šiv in ga zategne, tako da se panj potopi vanj. Da bi zagotovili zanesljivost šiva, se dvanajstnik prišije na kapsulo trebušne slinavke.

Z metodo Moynigen-Toprover WPC je zašit z neprekinjenim neprekinjenim katgutovim šivom, ki zajame obe sponi v šivu. Z vlečenjem niti (sprva eno za drugo) hermetično zašijemo črevesni štrcelj. Na dnu šiva se namesti mošnjičasti šiv. Catgutove niti se zavežejo in štrcelj se potopi v mošnjičasti šiv, kot pri metodi Doyen-Bier. Za tesnost se včasih uporabi še en mošni seromuskularni šiv.

Z metodo Rusanova Dvanajsternik prečkamo med objemkama na želodcu in preostalim delom črevesne štrle, dvanajsternik zašijemo z ovijalnim šivom pod sfinktrom in odstranimo sfinkter. Nit je zategnjena in vezana. Nanese se mošnjičasti šiv v obliki 8, niti se dvignejo, zategnejo in zavežejo. Če dolžina panja dvanajstnika dopušča, se uporabi drugi podoben šiv v obliki 8.

Pri nizko ležečih penetrantnih razjedah se najpogosteje uporabljajo metode Nissen (1933), Znamensky (1947), Sapozhkov (1950), Yudin (1950), Rozanov (1950), Shalimov (1968), Krivosheev (1953).

Z metodo Nissen Dvanajsternik prerežemo na ravni razjede, ki prodira v trebušno slinavko. Prekinjene šive namestimo na distalni rob razjede in sprednjo steno dvanajstnika skozi vse plasti. Sprednja stena duodenalnega pana je zašita s serozno-mišičnimi prekinjenimi šivi do proksimalnega roba penetrantne razjede, ki zajame pankreasno kapsulo. V tem primeru se izkaže, da je razjeda zamašena s sprednjo steno panja dvanajstnika.

Metoda Znamensky je modifikacija Nissenove metode. Pri tej metodi dvanajsternik prečno prerežejo čez razjedo, ki prodre v trebušno slinavko. Sprednjo steno dvanajstnika prišijemo s Pribramovimi šivi na distalni rob razjede. Z drugo vrsto prekinjenih Pribramovih šivov prišijemo sprednjo steno dvanajstnika do proksimalnega roba penetrantnega ulkusa. Prekinjeni šivi so nameščeni na vogalih črevesnega debla skozi vse plasti stene. Pnek dvanajsternika peritoniziramo z nalaganjem sivo-seroznih prekinjenih šivov na kapsulo trebušne slinavke in panj dvanajstnika.

Pri uporabi "cuff" metoda (po Sapozhkovu) po mobilizaciji želodca se stena dvanajstnika razreže vzdolž roba razjede, ki prodira v trebušno slinavko, in prečno prereže. Sluz dvanajstnika se ostro loči od roba za 2-3 cm, ki se oblikuje iz serozno-mišičnih plasti črevesja, namesti se mošni šiv na sluz dvanajstnika, zategne in zaveže. Robovi "manšete" so sešiti skupaj s prekinjenimi šivi. Duodenalni panj je prišit s serozno-mišičnimi šivi na robove penetrantne razjede do pankreasne kapsule.

Šivanje pana dvanajstnika po Rusanovu

Z metodo "polž" (po Yudinu) mobiliziran dvanajsternik prečkamo poševno v višini razjede, tako da ostane večji del sprednje stene črevesa. Neprekinjen vijačni krznarski šiv nanesemo na štrcelj dvanajstnika, začenši od spodnjega vogala, in zavežemo na zgornjem kotu štrclja. S strani nanešenega šiva se drugi šiv napelje skozi celotno debelino škrbine in tvori zadnji zavoj "polža". Šiv, ki tvori "polž", se zategne, "polž" se potopi v penetrantno razjedo, nakar se šiv napelje skozi proksimalni rob razjede, kjer se zaveže. Sosednji rob "polža" je fiksiran na proksimalni rob razjede s prekinjenimi seromuskularnimi šivi.

Šivanje pana dvanajstnika po Znamenskem

Metoda Sapožkovove manšete

B.S. Rozanov poenostavil uporabo "polža" z zmanjšanjem števila obratov, s čimer pomaga zmanjšati možnost motenj prekrvavitve v njem. Po prečkanju dvanajstnika v poševni smeri ostane večji del sprednje stene. Kontinuirni vijačni krznarski šiv nanesemo na štrcelj dvanajstnika (iz spodnjega vogala) in ga zavežemo na zgornjem kotu štrclja. Drugo nadstropje prekinjenih šivov se nanese na zašiti štrcelj. Zgornji kot WPC je potegnjen navzdol in pritrjen s prekinjenimi šivi drugega nadstropja. Na zgornjem kotu pana dvanajstnika namestimo obrobni pol-vretičasti šiv, katerega konca napeljemo skozi proksimalni rob penetrantnega ulkusa in zavežemo. Prekinjeni seromuskularni šivi se namestijo na panj dvanajstnika in na "kapsulo" trebušne slinavke.

Yudinova "polžja" metoda

Šivanje pana dvanajstnika po Rozanovu

pri Metoda Krivosheev (metoda "potopne nape") po izrezu jezikastega režnja iz stene dvanajstnika in njegovem šivanju se oblikuje »kapuca«, ki se z mošnjastim šivom na dnu invaginira v črevesni lumen. Dno črevesja je tamponirano z drugim vretenčnim šivom, ki zajame robove razjede.

Z metodo A.A. Šalimova po mobilizaciji želodca se stena dvanajstnika sprosti iz kraterja razjede (ko prodre v trebušno slinavko) do njegovega spodnjega roba. Črevo prerežemo poševno, osvežimo ulcerativne robove in pustimo večji del sprednje stene. Stena dvanajstnika je ostro ločena od distalnega roba razjednega kraterja do globine 0,5-0,8 cm. Skozi steno, prekrito s serozno membrano, na ločenem zadnjem robu dvanajstnika poteka nit ketuta od zunaj navznoter. , od znotraj navzven pa nit poteka skozi del črevesja, ločen od razjede, ki ni prekrit s serozno membrano.

Šiv zajame brazgotinsko tkivo med črevesno steno in razjedo, nit pa ponovno napeljemo v črevesni lumen. Od znotraj navzven poteka nit skozi steno, prekrito s serozno membrano na ločenem sprednjem robu. Izkazalo se je, da je "pol-vrečka", ko se zategne in zaveže, se najšibkejši del duodenalnega pana hermetično zašije, kjer se robovi dvanajstnika, konkavni v lumen, dotikajo. S šivanjem preostalega dela duodenalnega štrclja se oblikuje »polž«, ki ga prekrijemo s krznarskimi šivi.

Stranske ploskve polža zašijemo s sivo-seroznimi šivi, na vrh polža pa namestimo polvretenčasti šiv, s katerim ga prišijemo na distalni rob ulkusnega kraterja. Za ustvarjanje pečata z uporabo prekinjenih šivov v obliki črke U se panj dvanajstnika prišije na proksimalni rob kraterja razjede in na kapsulo trebušne slinavke.

Pri holedohoduodenalnih fistulah se izključitvena resekcija izvaja v kombinaciji s holedohostomijo, holecistoduodenostomijo in holedohoduodenoanastomozo (CDA). V nekaterih primerih velja, da je mogoče fistulo odrezati in jo šivati v dvanajstnik ali TC.

V nekaterih primerih, v prisotnosti gostega infiltrata okoli dvanajstnika, če je nemogoče zanesljivo zašiti njegov panj, se kot zadnja možnost šteje za možno (sprejemljivo) uporabo zunanje duodenostomije. V panj dvanajstnika se vstavi kateter, okoli katerega se panj zašije s fiksacijo slednjega. Kateter je prekrit z omentumom in se skupaj z drenažo odstrani skozi ločen rez v desnem hipohondriju in pritrdi na kožo. Izvedite aspiracijo. 8-9 dan je kateter vpet, 10-12 dan pa se odstrani.

Med GEA sta najbolj razširjeno metodo razvila Hofmeister (1911) in Finsterer (1914).

Za nizko ležeče, neodstranljive razjede za izklop se najpogosteje uporablja resekcija želodca. Metodo obdelave panja dvanajstnika so razvili Finsterer (1918), Wilmans (1926), B.V. Kekalo (1961) in drugi avtorji. Trenutno uporabljene metode resekcije želodca za izključitev zagotavljajo popolno odstranitev CO iz antralnega dela želodca, ki proizvaja gastrin. Za odpravo razjede obstajajo različne metode resekcije želodca.

Finstererjeva metoda. Pri mobilizaciji želodca se prehrana ohranja v zgornjem delu dvanajstnika in antruma želodca 2-3 cm nad pilorusom. Želodec je prečkan 3-4 cm nad slednjim. Pnek želodca zašijemo skozi vse plasti s kontinuiranim katgutovim šivom ali s potopnim ali krznarskim šivom. Druga vrsta šivov je sivo-serozno prekinjena.

Wilmansova metoda. Antrum želodca na razdalji 4-5 cm od pilorusa prestrežemo s spono. Seromuskularna membrana je razrezana pod spono na CO. Na SB krna namestimo objemko in ločimo sereno-mišični sloj panj od SB do pilorusa, kjer SB povijemo s povojem in nad slednjim odrežemo. Antralno seromuskularno cevko tesno zašijemo preko štruce s šivi v obliki črke U.

Metoda Kekalo. Gre za modifikacijo Wilmansove tehnike, ki se razlikuje po načinu šivanja seromuskularne cevi. Po odstranitvi CO diseciramo seromuskularni stožec vzdolž obeh krivin in sprednji reženj skrajšamo za polovico. Prekinjene seromuskularne šive namestimo nad krn sklepa in pokrijemo. Druga vrsta šivov pritrdi rob sprednjega režnja na zadnji. Nato zadnji reženj obrnemo v desno, prekrijemo drugo vrsto šivov in prišijemo na serozo sprednjega režnja.

Resekcija za izklop po Kekalu

Operacijska tehnika Hoffmeister-Finsterer. Po mobilizaciji želodca po zgoraj opisani metodi ga vpnemo s trdo objemko pri pilorusu, dvanajsternik prerežemo in zašijemo po eni od opisanih metod. Če aparat UKL-60 uporabljamo za šivanje krna dvanajstnika in želodca, se panj dvanajstnika potopi v vretenčni šiv, želodčni panj pa zašije s sivo-seroznimi šivi od male krivine do začetka nameravane anastomoze. . Prečni OK je potegnjen navzgor. V višini levega roba hrbtenice najdemo zanko jejunuma na duodenojejunalni fleksuri. Na razdalji 10 cm od njega skozi medvaskularni odsek mezenterija vzamemo zanko jejunuma na držalo niti.

Mezenterij transverzalne OK secira na avaskularnem mestu in skozi rez napelje zanko jejunuma, vzeto na držalo. Zanko jejunuma na razdalji 4-10 cm od duodenum-jejunualne fleksure prišijemo na zadnjo steno želodca od male krivine proti veliki krivini in navzdol za 8 cm s sivo-seroznimi prekinjenimi šivi, ki vodijo do male ukrivljenost in abdukcija na večjo. Črevesno zanko zašijemo tako, da je rahlo zasukana okoli svoje dolge osi. Prvi šiv iz male ukrivljenosti želodca poteka skozi sredino razdalje med prostim in mezenteričnim robom črevesja. Naknadni šivi se postopoma premaknejo na prosti rob črevesja. Ta šiv mora sovpadati s sredino anastomoze. Naslednji šivi gredo na nasprotno stran črevesja.

Zadnji šiv se nahaja na sredini črevesa. Na razdalji 0,5-0,8 cm od nanesenih sivo-seroznih šivov se želodec odreže, in če je želodec reseciran z aparatom UKL-60, se šiv s tantalovimi sponkami odreže in izbočeno SB odrežemo. izklopljeno. Na razdalji 0,5-0,6 cm od sivo-seroznih šivov se stranska stena jejunuma razreže za 7 cm. Neprekinjen prekrivni šiv se nanese na zadnjo ustnico anastomoze skozi vse plasti skupnih sten.

Sprednjo ustnico anastomoze zašijemo s katgutovo nitjo, punktirano od znotraj navzven po zadnjem ovijalnem šivu zadnje ustnice, z neprekinjenim potopljenim Connellovim šivom ali krznarskim šivom. Začetna in končna katgutova nit anastomoze sta vezani. Na sprednji ustnici anastomoze so nameščeni prekinjeni sivo-serozni šivi, v kotu zgornjega dela želodca in črevesja pa pol-vretenčasti šiv, ki oprime steno želodca in črevesja s strani adduktor kolena. V tem primeru je del želodčnega panja, ki se nahaja nad anastomozo, invaginiran navznoter.

To je tako imenovani Hofmeistrov penetracijski šiv. Finsterer (1918) je namesto tega šiva položil dva ali tri prekinjene šive, ki so z dvema šivoma zajeli sprednjo in zadnjo steno želodca in črevesja ter tako prekrili stičišče anastomoze in male krivine. Poleg tega je Kapeller (1919) predlagal uporabo suspenzijskih šivov. V tem primeru se aferentna zanka jejunuma prišije na štrcelj z več pol-vretenčastimi sivo-seroznimi šivi proti mali krivini, kar ustvari špuro in zmanjša svetlino aferentnega črevesa.

Zaradi tvorbe ostroge in zožitve aferentne zanke se ustvarijo ugodni pogoji za napredovanje himusa v abduktorski ud. Na gastrointestinalnem kotu izhodne zanke dodatno nanesemo dva ali tri ojačitvene šive v obliki črke U. Pnek želodca je pritrjen na robove prečnega reza mezenterija okoli GEA, na razdalji 1-1,5 cm od zadnjega, s sivo-seroznimi prekinjenimi šivi na razdalji 2 cm drug od drugega.

Resekcija želodca po Billroth-II:
a - prehod TC zanke skozi okno v mezenteriju prečnega kolona; b - začetek tvorbe zadnje ustnice anastomoze; c — končna tvorba anastomoze; d — nanos visečih šivov na manjšo ukrivljenost. Fiksacija želodčnega pana v oknu mezenterija prečnega kolona

Z metodo Reichel-Polya povezati celoten lumen želodca z lumnom debelega črevesa. Anastomoza se izvaja retrokolično na kratki zanki. Wilms (1911) je izvedel anastomozo s spodnjim, nezašitim delom želodčnega panja, podobno tehniki Hacker-Eiselsberg, vendar je prešel retrokoliko črevesja in ga pritrdil v okno mezenterija prečnega OK. Po izvedbi anastomoze med jejunumom in spodnjo tretjino pana se le-ta premakne v levo in navzgor. Z metodo Wilms to ustvari zavoj v črevesju z razvojem stagnacije v aferentni zanki.

Z metodo Kronlein na enak način kot pri metodi Reichel-Polna se GEA nanaša na celoten lumen želodca, vendar črevo poteka pred transverzalno OC. Za izboljšanje evakuacije duodenalne vsebine je Balfour (1927) dopolnil Kronleinovo tehniko z uporabo Brownove anastomoze med aferentno in eferentno zanko.

S.I. Spasokukotsky(1925) je predlagal pritrditev prostega zgornjega dela želodčnega šiva z več prekinjenimi šivi na ostanke malega omentuma in na kapsulo trebušne slinavke. Da bi zmanjšali metanje vsebine želodčnega pana v aferentno zanko, jo zašijemo na manjši krivini, eferentno zanko pa na veliki krivini.

A. V. Melnikov(1941) je poleg Reichel-Polne resekcije opravil invaginacijo male krivine, ki je delno zožena z GEA, superponirano s celotnim lumnom želodca. S to tehniko postane spoj štirih šivov bolj zaščiten. Moynihon (1923) je predlagal anteriorno antiperistaltično anastomozo kolona. V tem primeru želodec prečkamo pravokotno na vzdolžno os in anastomoziramo celoten lumen.

Roux(1909) je predlagal uporabo anastomoze v obliki črke Y. Črevesno zanko razdelimo in povežemo z želodcem, proksimalni del črevesa pa prišijemo v stranski del eferentnega kolona. Kasneje so bile predlagane različne različice U-anastomoze, ki se razlikujejo po načinu povezovanja želodca in črevesja.

Kastrat(1927) je predlagal uporabo vodoravno nameščenega izoperistaltičnega GEA vzdolž večje ukrivljenosti. Moise in Harvey (1925) sta predlagala prečno disekcijo črevesja do polovice njegovega oboda pri izvajanju anastomoze.

Resekcija kardialnega dela želodca. Običajno se izvaja, ko je razjeda. Glavne faze resekcije: 1) mobilizacija večje ukrivljenosti želodca; 2) mobilizacija manjše ukrivljenosti želodca z ligacijo leve želodčne arterije; 3) mobilizacija dvanajstnika po Kocherju; 4) resekcija proksimalne polovice želodca; 5) uporaba PVA.

Pri tej operaciji se levi reženj jeter mobilizira z rezanjem trikotnega ligamenta in nato potisne v desno. Mobilizacija želodca se začne s presekom GJ v avaskularnem območju na ravni sotočja desne gastroepiploične arterije in se nadaljuje od spodaj navzgor, od telesa želodca do požiralnika. Sponke se namestijo na VS, nato pa na gastrosplenični ligament s kratkimi želodčnimi žilami in prečkajo.

Nazadnje se razreže ezofagealno-diafragmalni ligament in nato manjši omentum. Leva želodčna arterija in vena sta izolirani iz gastropankreatičnega ligamenta, ligirani in prerezani. Na požiralnik se namestijo objemke po Fedorovu in resecira se proksimalna polovica želodca. Nanese se druga vrsta seroznih prekinjenih šivov, tako da območje blizu večje ukrivljenosti ostane nezašito za anastomozo. Želodčni panj se namesti pod požiralnik. Trebušna slinavka se uporablja s strani večje ukrivljenosti po eni od metod, ki zagotavlja, če je mogoče, obnovitev funkcije zapiranja srčnega dela želodca.

Izgubljeno funkcijo zapiranja kardialnega dela želodca nadomestimo z ustvarjanjem ventilnega mehanizma v trebušni slinavki, uporabo vložka z majhnim kolikom in plastično preobrazbo želodca (G.P. Shorokh et al., 2000).

Da bi preprečili refluks, se trebušni del požiralnika položi v submukozno plast zadnje stene želodčnega pana. Stena želodca je zašita čez požiralnik.

Črevesna plastika med resekcijo želodca. Da bi preprečili damping sindrom, ki se pojavi po resekciji želodca po Billrothu II, so bile predlagane različne možnosti plastične kirurgije tankega in debelega črevesa, ki so usmerjene v vključitev dvanajstnika v prebavo, upočasnitev praznjenja želodčnega pana in povečanje zmogljivosti slednjega. Plastično zamenjavo odstranjenega distalnega dela želodca s segmentom TC je prvi predlagal in eksperimentalno razvil P.A. Kuprijanov (1924).

V kliničnem okolju je to operacijo prvi izvedel E.I. Zaharov (1938). Njegova tehnika je naslednja. Po mobilizaciji želodca prepariramo avaskularni del transverzalnega mezenterija, v luknjo vstavimo začetno zanko jejunuma dolžine 20 cm in jo postavimo izoperistaltično glede na želodec. Vzdolž črte, označene za resekcijo, prečkamo želodec med terminali in del, ki ga želimo odstraniti, obrnemo v desno. Zgornjo polovico lumna želodčnega štrclja s strani male ukrivljenosti zašijemo z dvovrstnim šivom.

Za vstavitev predviden mezenterij črevesne zanke razrežemo proti korenu in ga mobiliziramo toliko, da lahko začetni del presadka brez napetosti pripeljemo do želodčnega štrclja. Črevesno zanko razrežemo v prečni smeri. Začetni konec presadka, ki se oblikuje, se zašije, potopi v mošnjičasti šiv in prišije na zgornji del želodčnega pana. Izvede se anastomoza od konca na stran med nezašitim delom želodčnega pana in oskrbovanim črevesom z dvovrstnimi šivi. Dvanajsternik se razdeli in del želodca se odstrani. Nato se prereže eferentna zanka jejunuma in eferentni konec presadka se od konca do konca prišije v panj dvanajstnika.

Črevesno prehodnost vzpostavimo s šivanjem jejunuma od konca do konca. Prešito zanko jejunuma premaknemo skozi vrzel v mezenterij transverzalne OC v prosto trebušno votlino. Mezenterij presadka na desni in levi je zašit z ostanki LOS in pritrjen na robove mezenterijskega reza prečnega OK. Obstaja veliko možnosti za gastrojejunoplastiko po gastrektomiji. Pri vseh teh variantah gastrojejunoplastike je presadek nameščen izoperistaltično. Da bi upočasnili praznjenje želodčnega panja in ustvarili pogoje za njegovo delno praznjenje, je bila predlagana antiperistaltična plastika tankega črevesa.

Možnosti primarne gastrojejunoplastike po gastrektomiji (po A.A. Shalimovu, V.F. Saenko):
1 - po Kupriyanovu; 2, 6 - po Zakharovu; 3 - po Bieblu, Henley; 4 - po Moroneyju; 5 - avtor Poth; 7, 9 - po Rozanovu; 8 - po Kuricutseju in Urbanovichu; 10, 12 - Poth in Cleveland; 11 - po Rotkovu

Grigoryan R.A.

Resekcija želodca– odstranitev dela želodca:

a) distalno – odstranimo 2/3 želodca

b) proksimalni – odstrani se 95 % želodca

Indikacije:

1. operabilni maligni tumor pilorične regije

2. zapletene oblike razjed želodca in dvanajstnika (perforirane, krvaveče, maligne, stenotične, prodorne, kronične kalozne, razjede, neodzivne na zdravljenje z zdravili)

Kontraindikacije:

1. starost

3. patološke spremembe v ledvicah in jetrih

Resekcija želodca po Billroth-1:

1. Dostop: zgornja mediana laparotomija

2. Znotraj resekcije se želodec mobilizira po veliki in mali krivini.

3. Objemke se nanesejo na želodec in dvanajstnik. Med sponkami se želodec prečka, obrne v levo in resecira.

4. Zgornji del želodčnega štrclja zašijemo z dvovrstnim šivom (kontinuirani skozi katgutov šiv + čisti Lambertov seromuskularni šiv). Pri večji ukrivljenosti ostane območje s premerom dvanajstnika nezašito, da se oblikuje gastroduodenoanastomoza.

5. Nezašiti del želodca pripeljemo do dvanajstnika. Zadnje stene želodca in dvanajstnika so zašite s seromuskularnimi šivi. Z uporabo dolge katgutove niti nanesemo neprekinjen katgutov šiv na zadnjo ustnico anastomoze, začenši od spodaj navzgor; ista nit napeljemo na sprednjo ustnico anastomoze in uporabimo Schmidenov vijačni šiv.

6. Po zamenjavi instrumentov in perila se nanese seromuskularni šiv in zaključi tvorba anastomoze. Rano sprednje trebušne stene poplastno zašijemo.

Prednosti metode: najbolj fiziološki, prehod hrane poteka skozi dvanajsternik, damping sindrom ni izražen. Napake: težave pri mobilizaciji dvanajstnika; neskladje med lumnom želodca in dvanajstnika.

Resekcija želodca po Billroth-2. Bistvo: če je dvanajsternik negibljiv, smo oba trna tesno zašili in naredili bočno gastroenteroanastomozo. Trenutno teče Hoffmeister-Finstererjeve modifikacije (anastomoza od konca do boka):

1. Dostop: zgornja mediana laparotomija.

2. Mobilizacija želodca z osvoboditvijo dela, ki ga je treba odstraniti, iz ligamentov s hkratno ligacijo žil.

3. Poiščemo začetno zanko jejunuma in jo speljemo skozi luknjo, narejeno v avaskularni coni mezenterija prečnega debelega črevesa, v zgornje nadstropje, kjer jo držimo z elastičnim sfinkterjem na njenem mezenteriju.

4. Gobico Payra položimo na zgornji del dvanajstnika, gobo na želodec pod pilorusom in jo prekrižamo med spužvama.

5. Zaprite panj dvanajstnika:

a – polaganje neprekinjenega šiva na štoru okoli sponke

b – zategovanje navoja

c – obremenitev črevesne štrle s serozno-seroznim mošnjičastim šivom

d – zategovanje mošničnega šiva

6. Dva ravna želodčna zapiralka sta postavljena na želodec vzdolž črte bodočega križišča na levi: ena s strani večje ukrivljenosti, druga s strani manjše ukrivljenosti, tako da se dotikajo. Poleg njih se na odstranjeni del želodca namesti stiskalnica za drobljenje Payra. Želodec je odrezan med dvema ravnima zapiralkama in Payrinim sfinkterjem.

7. Zgornji del želodčnega pana se zašije s spono, ki se uporablja z manjše krivine.

8. Pripravljeno zanko jejunuma pripeljemo do krna želodca tako, da njen adukcijski konec ustreza manjši ukrivljenosti, eferentni konec pa večji ukrivljenosti želodca. Črevo z držali pritrdimo na zadnjo steno nezašitega dela želodčnega pana tako, da linija bodoče anastomoze pade na antimezenterični rob črevesa.

9. Posteriorni seromuskularni šivi so nameščeni med držali v razmaku 0,5 cm. Kirurško polje je prekrito s prtički. Črevo se razreže.

10. Neprekinjen ovijalni katgutov šiv Multanovsky se nanese na zadnjo ustnico anastomoze, ista nit se napelje na sprednjo ustnico anastomoze in se zašije z neprekinjenim neprekinjenim Schmiedenovim šivom. Na vrhu je nameščena druga vrsta seromuskularnih šivov. Spremljajte prehodnost anastomoze.

11. Da bi preprečili refluks želodčne vsebine v aferentno zanko, jo prišijemo z več šivi nad cono anastomoze na želodčni panj.

Gastrektomija– popolna odstranitev želodca.

Indikacije: rak kardije želodca ali njegove zgornje polovice.

1. Zgornja sredinska laparotomija.

2. Želodec mobiliziramo tako, da del, ki ga odstranimo, sprostimo iz ligamentov ob hkratni ligaciji žil.

3. Začetni odsek dvanajstnika prečkamo med sponkami in zašijemo štrcalo dvanajstnika.

4. Mobiliziramo požiralnik, ločimo požiralnik od peritoneuma, podvežemo žile, diseciramo živce.

5. Izdelamo ezofagojejunostomijo tipa "od konca do konca" (po Gilyarovichu, po Lagayu) z Brownovo anastomozo med aferentno in eferentno zanko črevesja ali tipa "od konca do konca" (po Laska-Tsatsanidiju). ).

Resekcija želodca je kirurška metoda za zdravljenje bolezni želodca in dvanajstnika. Načelo resekcije je odstraniti del želodca in nato obnoviti celovitost prebavnega trakta zahvaljujoč gastrointestinalni anastomozi (povezavi).

Metoda resekcije je odvisna od lokacije patološkega procesa, vrste bolezni (rak želodca, razjede) in velikosti izrezanega območja organa.

Operacija se izvaja na dva glavna načina: Billroth I in Billroth II.

Resekcija želodca v kliniki Assuta je pravi način za izbiro možnosti zdravljenja.

Prednosti odhoda v bolnišnico so očitne:

Visoka strokovnost medicinskega osebja - operacijo izvajajo najboljši strokovnjaki navedenega profila.
Možnost izbire lečečega zdravnika je pomemben bonus, ki ga izvaja zasebni medicinski kompleks Assuta.
Sodobna oprema, ki jo klinika kupuje med prvimi na svetu.

Za podrobnosti nas pokličite. Zagotavljamo uradno sklenitev pogodbe in ugodne cene zdravljenja.

Poiščite posvet

Resekcija želodca po Billrothu 1

Resekcija želodca po Billrothu 1 je krožna ekscizija antralnih in piloričnih delov želodca, anastomoza med želodčnim trupom in dvanajstnikom po tipu "od konca do konca". Trenutno izraelski kirurgi uporabljajo to metodo z modifikacijo Haberer II.

Prednosti resekcije želodca po Billrothu 1:

Normalna anatomija in funkcije prebavnega sistema se ne spremenijo, saj se izvede anastomoza želodčnega panja z dvanajstnikom. To olajša prebavo hrane, ki prehaja iz želodca v črevo in se meša z izločki trebušne slinavke, dvanajstnika in žolča. pri resekcija po Billrothu 2 proces mešanja se pojavi v jejunumu. Toda zaradi odsotnosti pilorusa med resekcijo po Billrothu 1 se prehod hrane iz želodca v dvanajsternik in nato v jejunum izvede hitro. Zato se mešanje dejansko izvaja v jejunumu. V tem primeru so razlike precej teoretične narave.
Tehnično Resekcija želodca po Billrothu 1 lažje za izvedbo. Poleg tega se vsi kirurški posegi izvajajo v zgornjem delu trebušne votline.
Dumping sindrom se po tej operaciji razvije veliko manj pogosto.
Ta vrsta operacije ne poveča verjetnosti nastanka notranjih kil ali sindroma adduktorne zanke.

Slabosti resekcije želodca po Billrothu 1:

Ta vrsta operacije pogosto povzroči nastanek anastomoznih razjed in razjed dvanajstnika.
V vseh primerih ni mogoče dovolj mobilizirati dvanajstnika, da bi tvoril anastomozo z želodcem, tako da ni napetosti na liniji šiva. To povzroča razjede na dvanajstniku, hude brazgotine in zoženje črevesnega lumna ter razjede proksimalnega želodca. V nekaterih primerih je potrebna tudi mobilizacija vranice in želodčnega pana, kar vodi do zapletov kirurškega posega in neupravičenega povečanja njegovega tveganja.
Resekcije želodca po Billrothu 1 ne izvajamo ob odkritem raku želodca.

Resekcija želodca po Billrothu

Resekcija želodca po Billrothu 2 se razlikuje po tem, da je trup organa zašit s posteriorno ali anteriorno gastroenteroanastomozo. Billroth 2 ima tudi veliko modifikacij glede metod šivanja jejunuma na želodčni panj, zapiranja želodčnega panjčka itd.

Indikacij za resekcijo po Billrothu 2 je več: želodčni ulkusi proksimalne, distalne in srednje tretjine, peptični ulkusi.

Prednosti resekcije želodca po Billrothu 2:

Izvede se obsežna resekcija organa brez napetosti na gastrojejunalnih šivih.
V primeru razjede dvanajstnika se peptične razjede anastomoze po operaciji pojavljajo manj pogosto.
V primeru razjede dvanajstnika z velikimi patološkimi spremembami v dvanajstniku je šivanje panja lažje kot anastomoza z želodcem.
V primeru neoperabilne razjede dvanajstnika po opravljeni »switch-off« resekciji po Finsterer-Bancroft-Plenku je le z resekcijo po Billrothu 2 mogoče vzpostaviti prehodnost prebavnega sistema.

Slabosti resekcije želodca po Billrothu 2:

Tveganje za razvoj damping sindroma se poveča.
Možni, čeprav redki, zapleti so sindrom adduktorne zanke in notranja kila.

Operacija resekcije želodca: indikacije, vrste preiskav, tehnike

Obstajajo absolutne indikacije za resekcijo želodca:

sum na maligni ulkus;
pilorična stenoza;
ponavljajoče se krvavitve iz prebavil.

Relativne indikacije za resekcijo želodca so perforacija razjede, dolgotrajna nezdravilna ulcerativna okvara.

Pred kirurškim posegom se na kliniki Assuta izvajajo številne preiskave: ezofagogastroduodenoskopija z biopsijo, rentgenski kontrastni pregled, ultrazvok, računalniška tomografija, krvni testi za tumorske markerje, MRI, scintigrafija.

Za preprečevanje metastaz in stabilizacijo rasti tumorja se uporabljata predoperativna kemoterapija in radioterapija.

Tehnika resekcije želodca pri raku želodca in peptični ulkus ima svoje razlike. Če je diagnoza peptični ulkus, se odstrani 2/3 - 3/4 telesa želodca s pilorskim delom. Pri raku želodca se opravi obsežnejši poseg z odstranitvijo velikega in malega omentuma ter regionalnih bezgavk.

Med operacijo se opravi urgentna biopsija na podlagi rezultatov histološke preiskave, kirurgi se lahko odločijo za podaljšano operacijo.

Če se tumor nahaja v srčnem delu želodca s širjenjem malignega procesa v požiralnik, kirurgi na kliniki Assuta izvajajo proksimalno gastrektomijo. Reseciramo srčni del organa z delom požiralnika. Celovitost prebavne cevi se vzpostavi s šivanjem krna požiralnika s krnom želodca.

Operacija traja 120-240 minut. Anestezija - splošna anestezija. Hospitalizacija - 10-14 dni.

Naslednje faze kompleksnega zdravljenja v Izraelu bodo radioterapija in kemoterapija.

Pri napredovalem stadiju raka želodca se resekcija ne izvaja. Predpisano je paliativno zdravljenje - kemoterapija, radioterapija, imunoterapija.

Operacija gastrektomija na kliniki Assuta

Ta kirurški poseg je najpogostejša in učinkovita metoda zdravljenja malignih tumorjev želodca.

Popolna odstranitev organa se izvaja pri velikih želodčnih tumorjih, pri lokalizaciji malignega procesa v srednji tretjini organa, pri razširjenosti procesa ali pri ponovitvi raka. Bolj redke indikacije so želodčne krvavitve, peptični ulkusi, benigni tumorji in številne druge bolezni.

Operacija gastrektomija: zakaj izraelska medicina

Gastrektomija je težka in resna operacija s številnimi tveganji. Po statističnih podatkih je v zgodnjem pooperativnem obdobju umrljivost bolnikov deset odstotkov. Uporaba sodobnih tehnologij in operacij, ki jih izvajajo izkušeni, visoko usposobljeni kirurgi, izboljša prognozo. Klinika Assuta lahko ponudi:

storitve strokovnjakov najvišje ravni s poznavanjem sodobnih tehnik za izvajanje gastrektomije;
najnovejša oprema za diagnostiko in zdravljenje;
tehnologije, ki minimalno poškodujejo telo, kar skrajša obdobje okrevanja.

Operacija gastrektomije je razdeljena na 3 vrste:

Distalna subtotalna gastrektomija, pri kateri se odstrani del želodca, ki meji na črevesje, in po možnosti del dvanajstnika.
Proksimalna subtotalna gastrektomija vključuje odstranitev male krivine želodca, malega in velikega omentuma, gastropankreasnega ligamenta s skupino regionalnih bezgavk.
Totalna gastrektomija je operacija, pri kateri se odstrani celoten želodec. Požiralnik je prišit na tanko črevo.

Ugotovite stroške zdravljenja

Priprava na operacijo gastrektomije

Diagnostični spekter lahko vključuje naslednje postopke:

Laboratorijske preiskave (preiskave krvi in blata na okultno kri).
Endoskopska diagnostika z uporabo fleksibilne sonde.
Računalniška tomografija ali PET-CT.
Rentgenski pregled prebavnega trakta z uporabo barijeve suspenzije.

Kontraindikacije za gastrektomijo: oddaljene metastaze raka, hudo bolnikovo stanje, povezano s srčno, ledvično ali respiratorno odpovedjo, motnje strjevanja krvi.

Gastrektomija: potek operacije

Med tem kirurškim posegom je bolnik v splošni anesteziji. Operacija se izvaja z abdominalnim ali kombiniranim dostopom.

Ko se rak želodca razširi na požiralnik, kirurgi na kliniki Assuta uporabljajo kombiniran pristop: levo stransko torakotomijo v kombinaciji z laparotomijo.

Pri infiltrativni rasti tumorja, nediferenciranih tumorjih, popolni poškodbi želodca, raku z regionalnimi metastazami se uporablja laparotomija - abdominalni dostop.

Gastrektomija se izvaja v skladu s pravili ablastike. V začetni fazi se opravi revizija trebušnih organov. Če se maligni tumor nahaja v zgornjem in srednjem delu želodca z invazijo na požiralnik, se odpre leva plevralna votlina in preseka diafragma. Odstranitev želodca se izvede kot en blok z malim in velikim omentumom, maščobnim tkivom, ligamentnim aparatom, regionalnimi bezgavkami in delom požiralnika. Po prerezu dvanajstnika se izvede anastomoza med panom požiralnika in jejunumom.

Pri izvajanju gastrektomije se uporablja tudi laparoskopski pristop. Bistveno manj poškoduje pacientovo telo. Pomanjkljivosti vključujejo težave pri odstranjevanju bezgavk v bližini krvnih žil in vitalnih organov.

Endoskopska gastrektomija z robotskim sistemom da Vinci zagotavlja visoko natančnost, ki vam omogoča operacijo na težko dostopnih mestih.

Postavite vprašanje profesorju

Pooperativno obdobje

Možni zapleti vključujejo:

tromboza;
krvavitev;
okužbe;
ohranjanje žarišč maligne tvorbe;
poškodbe sosednjih plovil;
prehranske pomanjkljivosti;
nezmožnost jemanja običajnih količin hrane;
slabokrvnost;
damping sindrom (stanje, pri katerem lahko uživanje hrane povzroči bruhanje, slabost, drisko in znojenje).

Po operaciji gastrektomije bo bolnik morda potreboval naslednjo nego in medicinsko podporo:

Če ne morete zaužiti zadostne količine tekočine, se zdravilo daje intravensko.
V želodec (ohranjeni del) skozi nos vstavimo nazogastrično sondo za odvajanje izločenih prebavnih sokov, dokler črevesje ne začne normalno delovati.
Hranjelni kateter se vstavi v tanko črevo, preden začnete z običajno prehrano.
Morda bodo potrebni intravenski antibiotiki, kateterizacija mehurja in uporaba kisikove maske.

Prehrana po operaciji gastrektomije

V vaši prehrani boste morali narediti naslednje spremembe:

Zmanjšajte velikost porcij.
Povečajte pogostost obrokov na 5-6 krat na dan, temeljito žvečite in zaužijte s šibkimi raztopinami citronske kisline. Trije in štirje obroki na dan vodijo v anemijo in oslabljeno delovanje črevesja.
Izogibajte se uživanju velikih količin mastne hrane.
Za zdravo prehrano boste morali jemati prehranska dopolnila.

Bolnikom, ki so bili podvrženi ekstirpaciji želodca (1-1,5 let po operaciji), se priporoča hiponatrijeva (nizka količina soli) dieta, ki bo vsebovala veliko količino beljakovin, omejeno količino maščob in zelo majhno količino lahko prebavljivih ogljikovih hidratov. Omejiti je treba mehanske in kemične dražilne snovi na sluznici prebavil: začimbe, marinade, čokolada, kisle kumarice, alkohol, konzervirana hrana, gazirane, tople in hladne pijače. V bistvu mora biti prehrana sestavljena iz kuhane ali parjene hrane.

Vloga za zdravljenje

Resekcija želodca je operacija, ki povzroči odstranitev pomembnega dela organa z naknadno obnovo prebavnega sistema. Danes obstaja veliko metod resekcije. Ta članek bo obravnaval resekcijo po metodi Balfour. Poleg tega bodo obravnavane pomembne teme, kot so recepti in metode rehabilitacije po operaciji.

Resekcija želodca po Balfourju, katere diagram je na voljo v Veliki medicinski enciklopediji, tudi v elektronski različici na internetu, je izboljšana Krenleinova metoda, predlagana na Berlinski konferenci kirurgov leta 1906. Dodatek metode je v tem, da je Balfour predlagal dopolnitev tehnike z anastomozo med prevodno in eferentno črevesno zanko. To je omogočilo odpiranje začaranega kroga, ki je obstajal pred letom 1927, katerega pomen je bil razvoj peptičnih razjed po resekciji.

Treba je opozoriti, da je bil predlog nekakšen preboj na področju resekcije glavnega prebavnega organa. Pred izumom Balfourjeve metode je večina bolnikov umrla v nekaj letih po operaciji.

Navodila za Balfour resekcijo

Najpogosteje se tako izvedena resekcija uporablja za boj proti dvema nevarnima boleznima: raku in peptičnemu ulkusu. Treba je podrobneje razpravljati o namenu kirurškega posega v boju proti zgoraj navedenim boleznim.

Rak želodca 1. stopnje je najlažje odstranljiv tumor. Balfourjeva resekcija vam omogoča, da odstranite vse tumorsko tkivo, da odpravite metastaze. Najpogosteje se rak želodca širi na naslednje načine:

- znotraj stene glavnega prebavnega organa;
- prehod v organ, ki meji na želodec;
- limfogene in hematogene metastaze;
- karcinomatozna implantacija trebušne votline.

S kirurškega vidika lahko Balfourjeva resekcija pomaga v prvih treh primerih, medtem ko odstranimo približno 75% želodca.

Balfourjeva resekcija razjed ima dva glavna cilja:

- najprej se odstrani boleče, nevarno območje – razjeda;
- drugič, preprečuje recidiv, ki se lahko hitro razvije na zdravi steni prebavil.

Treba je opozoriti, da je sodobna medicina dosegla neverjetne višine na področju kirurških posegov, zlasti resekcije želodca. Zato je večina operacij na glavnem prebavnem organu po Balfourju opravljena s pozitivnim izidom. Odstotek recidivov je minimalen.

Bistvo operacije

Distalna Balfourjeva resekcija vključuje odstranitev 66 do 75 % glavnega prebavnega organa. Nato se obnovi gastrointestinalni trakt. Po opravljenem rehabilitacijskem tečaju lahko oseba živi polno življenje.

Resekcijo in način njenega izvajanja v večini primerov predpiše konzilij kirurgov. Večinoma je to izsiljen korak, katerega namen je preprečiti zaplet ali celo rešiti bolnikovo življenje. Povprečno trajanje operacije (Balfurjeva resekcija) je 2-4 ure.

Rehabilitacija

Proces rehabilitacije po resekciji je precej zapleten. Njegov čas je odvisen predvsem od posameznih značilnosti telesa in popolnega uspeha kirurškega posega.

Prvih sedem dni po resekciji po metodi Balfour je bolniku predpisan počitek v postelji. Če ni stranskih učinkov, lahko bolnik po enem tednu za kratek čas sedi. 10. dan se lahko dvignete na noge.

V celotnem obdobju rehabilitacije mora bolnik nositi poseben elastični povoj. Vsaka telesna aktivnost je izključena. Da bi pospešili proces rehabilitacije, lahko bolnika pošljete v zdravilišče.

Prehrana po operaciji

Ključ do uspešnega okrevanja je upoštevanje stroge diete. Prve dni po operaciji je vnos hrane popolnoma prepovedan. Hranila se dajejo parenteralno, preko nameščenih katetrov ali preko IV, intravensko.

Najpomembnejši pogoj prehrane po resekciji glavnega prebavnega organa je uživanje uravnotežene količine mineralnih soli, beljakovin in ogljikovih hidratov. Vse jedi brez izjeme je treba kuhati na pari. Zaužiti jih je treba v majhnih količinah, tople. Poleg tega lahko za pospešitev celjenja šivov zaužijete mleko, rakitovec in oljčno olje.

Dieta, predpisana po Balfourjevi resekciji, izključuje uživanje številnih živil, ki vključujejo predvsem:

- sol;
- gazirane in alkoholne pijače;
- zelo sladki slaščičarski izdelki, kot so torte;
- prekajena in ocvrta hrana;
- preveč bogate juhe;
- živila v pločevinkah.

Hrano je treba jemati vsaj 6-krat na dan, vendar v majhnih porcijah. Morate temeljito žvečiti, da ne ustvarite dodatnega stresa na obolelem organu. Treba je razumeti, da je resekcija odstranitev pomembnega dela želodca, zato je za polno življenje treba takšno prehrano upoštevati ne le v obdobju rehabilitacije, ampak vse življenje.

Možni zapleti

Operacija je kršitev celovitosti telesa. Noben kirurški poseg ne ostane neopažen. Zato se zdravniki zatečejo k takim metodam le v skrajni sili.

Kot vsaka druga operacija lahko tudi Balfourjeva gastrektomija povzroči številne zaplete:

- intrakavitarna krvavitev;
- tromboza;
- okužba z različnimi okužbami;
- začasna anemija;
- poškodbe krvnih žil v organih, ki mejijo na želodec;
- preskakovanje malignih žarišč;
- pomanjkanje snovi, potrebnih za polno življenje;
- nezmožnost zaužitja količine hrane, potrebne za polno delo.

Najpogostejši zaplet je damping sindrom. Njegov vzrok je pospešena evakuacija bolusa hrane v črevesje, kar povzroči znižanje ravni glukoze v krvi. Lahko je zgodaj ali pozno. Prvi se pojavi približno 15 minut po jedi. Drugi je čez 2-4 ure.

Njegovi simptomi so:

- huda šibkost;
- rezanje bolečine;
- napenjanje;
- driska.

Treba je opozoriti, da je damping sindrom mogoče zdraviti s konzervativno metodo, vendar mora biti terapija celovita. Njena osnova je dieta, ki vključuje delne obroke, uživanje živil, bogatih z vitamini, ter omejitev vnosa tekočine in ogljikovih hidratov.

Sindrom dampinga se lahko pojavi v blagi in hudi obliki. V prvem primeru, kot rečeno, pomaga konzervativno zdravljenje, v drugem pa je potreben kirurški poseg.

Opozoriti je treba, da se resekcija glavnega prebavnega organa po Balfourju lahko izvaja ne le za boj proti raku in razjedam, ampak tudi za debelost. Seveda je resekcija zaradi debelosti skrajna, nezaželena metoda.

Indikacija za kirurško zdravljenje raka želodca so postavitev diagnoze operabilnega raka želodca in odsotnost splošnih kontraindikacij za operacijo.

Gastrektomija z onkološkega vidika- popolna odstranitev želodca in vseh področij regionalnih metastaz - v odsotnosti tumorskih celic vzdolž linij presečišča požiralnika in dvanajstnika (histološko). Gastrektomija se izvaja iz trebušnega ali kombiniranega dostopa.

Indikacije za abdominalni dostop:

1. lokalizacija tumorja z eksofitično ali mešano vrsto rasti v srednji tretjini želodca;
2.hkratna poškodba distalnega in srednjega, srednjega in zgornjega dela želodca;
3. popolna poškodba želodca;
4.infiltrativni tip rasti tumorja;
5.tumorji v distalni tretjini želodca z metastazami v srčnih, desnih in levih gastroepiploičnih, vraničnih, levih želodčnih in pankreasnih bezgavkah;
6. tumorji zgornje tretjine želodca z metastazami v desnih želodčnih, gastroepiploičnih, piloričnih, pankreasnih in zgornjih pankreatikoduodenalnih bezgavkah;
7. nediferencirani tumorji.
Indikacije za kombinirani dostop: rak želodca s širjenjem v požiralnik. Uporabljamo laparotomijo in lateralno torakotomijo na levi v šestem medrebrnem prostoru ali Garlockov pristop.

Subtotalna distalna gastrektomija indiciran za eksofitično ali mešano vrsto tumorske rasti distalne tretjine želodca stopenj I, II in III (T1-4 N0-2 M0).

Gastrektomija. Operacija se običajno izvaja iz superomedianega transperitonealnega pristopa. Največje udobje delovanja dosežemo s pravilnim položajem pacienta. Os mize, dvignjene med operacijo, mora biti nameščena 3-4 cm nad kotom, ki ga tvorijo rebrni loki, na ravni meje med telesom in xiphoidnim procesom prsnice.

Pri kombiniranem pristopu bolnika položimo na desni bok za levo anterolateralno torakotomijo. Desna roka je iztegnjena naprej, leva pa vržena nazaj za glavo in pritrjena na stojalo. Desna noga je pokrčena v kolenskem in kolčnem sklepu, leva noga je iztegnjena. Pacient leži na boku, rahlo nagnjen nazaj. Valj operacijske mize mora biti nameščen nasproti točke presečišča srednjemišične črte s črto predvidenega reza vzdolž medrebrnega prostora.

Ko se želodčni tumor razširi na spodnji torakalni požiralnik, se operacija začne bodisi z zgornjo mediano laparotomijo bodisi s poševno laparotomijo, po reviziji pa se odloči o kombiniranem pristopu z uporabo Garlockovega pristopa - dopolnitev poševne laparotomije s torakotomijo v šesti medrebrni prostor na levi s presečiščem rebrnega loka; ali torakotomija levo v šestem ali sedmem medrebrnem prostoru in izdelava anastomoze v levi plevralni votlini.

Začetna faza operacije- pregled trebušnih organov za določitev širjenja tumorskega procesa in možnost izvedbe gastrektomije.

Mobilizacija velikega omentuma in njegova ločitev od prečnega debelega črevesa se začne z disekcijo gastrocoličnega ligamenta približno v predelu srednjega kolona. Želodec zgrabimo in pripeljemo v rano kranialno, prečno debelo črevo odpeljemo na nasprotno stran. Kirurg z levo roko prime večji omentum in ga pripelje v rano. Gastrocolični ligament je raztegnjen in razdeljen plast za plastjo v avaskularni coni. Večji omentum je mobiliziran do jetrnega kota debelega črevesa. Z disekcijo tkiva velikega omentuma med sponkami dosežejo steno dvanajstnika. Neposredno pri samem tkivu trebušne slinavke se desne gastroepiploične žile podvežejo in prerežejo. S presečiščem gastrocolic in pyloric-pancreatic ligamentov blok bezgavk (pyloric, desni gastroepiploic, zgornji pancreaticoduodenal) gre v del želodca, ki se odstrani.

Nato se leva polovica velikega omentuma mobilizira na gastrosplenični ligament in kratke želodčne žile, ki gredo skozi njega. Pri mobilizaciji želodca vzdolž večje krivine se kratke želodčne žile vežejo neposredno na vranico v gastrospleničnem ligamentu. Mobilizacija želodca po veliki krivini se zaključi z disekcijo diafragmatično-želodčnega ligamenta levo od požiralnika, ki fiksira fundus želodca na diafragmo.

Mobilizacija malega omentuma. Omentum ločimo od jeter po delih s pomočjo sponk in jih odrežemo. Na pilorusu je desna želodčna arterija (veja skupne jetrne arterije) neposredno ligirana. Disekcija bezgavk se izvaja od jetrnih žil.

Naslednja stopnja- ligacija leve želodčne arterije in vene. Vse bezgavke z vlakni se mobilizirajo in premaknejo v želodec. V proksimalnem delu malega omentuma podvežemo naraščajočo vejo leve želodčne arterije, nato pa prečkamo frenično-želodčni ligament in sprednji polkrog ezofagealno-freničnega ligamenta desno od požiralnika, nakar trebušno požiralnik postane na voljo za končno mobilizacijo. Neumno se kroži s prstom in okoli njega se natakne gumijasto držalo. Oba vagusna živca razdelimo s škarjami.

Za popolnejšo mobilizacijo požiralnika in udobje ustvarjanja ezofagealno-črevesne anastomoze v mediastinumu se izvaja sagitalna diafragmotomija po Savinykhu. Objemke prečkajo lig. gastrodiafragmatica in prešijte spodnje diafragmatične žile.

Z napravo UO-40 dvanajstnik zašijemo na razdalji 2 cm od pilorusa in od njega odrežemo želodec. Požiralnik zašijemo preko kardije z aparatom UO-40 in prekrižamo. Želodec z omentumi in bezgavkami se odstrani.

Tako so v enem bloku z želodcem, malim in velikim omentumom skupine bezgavk, ki se nahajajo vzdolž jetrnih žil, leve, desne, kratke želodčne arterije, leve in desne gastroepiploične arterije. Dvanajsternik je dodatno zašit po Rusanovu.

Druga faza operacije- nastanek ezofagojejunostome.

Obstaja več deset metod za ponovno vzpostavitev kontinuitete prebavnega trakta po odstranitvi želodca, vendar vse temeljijo na dveh osnovnih principih: esophagoduodenostomy in esophagojejunostomy.

Neposredna ezofagoduodenostomija, ki jo je prvič uspešno izvedel Brigham leta 1898, čeprav se zdi, da gre za "fiziološko" operacijo, je tehnično izvedljiva pri zelo omejenem številu bolnikov in zato ni postala razširjena.
End-to-side esophagojejunostomy z Brown interintestinalno anastomozo je najpogostejša metoda rekonstrukcije po gastrektomiji. Operacijo je v tej obliki prvič izvedel SchlofTer leta 1917.
End-to-side esophagojejunostomy z interintestinalno anastomozo Roux-en-Y se je začela uporabljati leta 1947 na predlog Orra. Pri tej metodi rekonstrukcije je manjša možnost regurgitacije prebavnih sokov v požiralnik.
Glavne vrste ezofagojejunostomije. Glede na položaj črevesja glede na premer požiralnika ločimo vodoravno in navpično ezofagojejunostomozo:

Horizontalna ezofagojejunostomija od konca do boka.
Navpična ezofagojejunostomija s konca na stran z uporabo adduktorske zanke za prekrivanje anastomoznih šivov (Hilarowitz, 1931).
Vertikalna ezofagojejunostomija "od konca do strani" s fiksacijo požiralnika, ki se nahaja vzdolž njega, do črevesja s posebnimi šivi (K.P. Sapozhkov, 1946).
Invaginacijska anastomoza požiralnika in tankega črevesa po Davydovu: 2 serozno-mišična šiva sta nameščena na razdalji 30-40 cm od Treitzovega ligamenta na mezenteričnem robu jejunuma. Na antimezenterični rob in zadnjo steno požiralnika so nameščeni 3 seromuskularni šivi. Črevesni lumen se odpre. Nastane notranja vrsta anastomoznih šivov. Dva seromuskularna šiva drug ob drugem invaginirata notranjo vrsto šivov v eferentni del črevesa. Zadnji šiv zaključi invaginacijo in pokriva sprednjo steno anastomoze z addukcijsko zanko.

Subtotalna distalna gastrektomija. V onkološki praksi je subtotalna distalna gastrektomija po metodi Billroth II najpogostejša operacija. Pregled in začetna mobilizacija želodca se izvajata na enak način kot pri gastrektomiji, ki se izvaja skozi abdominalni pristop.

Mobilizacija in rezanje velikega omentuma iz prečnega debelega črevesa se izvede desno do jetrnega kota z ligacijo desnih gastroepiploičnih arterij in ven ter levo - do kratkih želodčnih žil.

Mobilizacija želodca vzdolž male ukrivljenosti je manjši omentum odrezan neposredno od jeter. Začetni del dvanajstnika na razdalji 1-1,5 cm pod pilorusom se mobilizira tako, da se celotno tkivo z bezgavkami premakne v del želodca, ki ga odstranjujemo. Desna želodčna arterija je ligirana in ločena neposredno na njenem začetku od skupne jetrne arterije. Manjši omentum se mobilizira na požiralnik, podveže in ezofagealna veja leve želodčne arterije se razdeli.

Ligacija leve želodčne arterije in vene. Vse bezgavke z vlakni so premaknjene na steno želodca. Levo želodčno arterijo podvežemo in prečkamo v predelu, kjer izhaja iz celiakalnega debla.

Nato je začrtana linija za resekcijo želodca. Glede na manjšo ukrivljenost naj se začne pod kardijo. Vzdolž večje ukrivljenosti se meja resekcije nahaja na ravni distalnih kratkih žil želodca. Tako bi bilo pri subtotalni distalni resekciji želodca onkološko pravilno odstraniti celoten mali in veliki omentum (do ravni kratkih želodčnih arterij) z bezgavkami in žilami, ki se nahajajo tukaj.

Z napravo UO-40 dvanajsternik zašijemo na razdalji 1,5-2 cm od pilorusa, ga odrežemo in dodatno zašijemo po Rusanovu. Vzdolž linije resekcije želodca se želodec zašije iz male in velike ukrivljenosti z aparati UO-40, preparacija se odreže in odstrani. Dodatni seromuskularni šivi so nameščeni na manjši krivini želodca do predvidenega območja anastomoze.

Naslednja stopnja- tvorba anastomoze med preostalim delom želodca in zanko jejunuma, ki poteka skozi okno v mezenteriju debelega črevesa. Namesti se izoperistaltično in se s prvo vrsto seromuskularnih šivov prišije na zadnjo steno želodčnega štrclja, nato se neprekinjen šiv nanese na zadnji in sprednji polkrog anastomoze, druga vrsta serumuskularnih šivov pa se namesti na sprednjo steno. anastomoze. Želodčni panj se utrdi z ločenimi šivi v oknu mezenterija prečnega kolona, tako da se anastomoza nahaja pod mezenterijem.

Spremembe anastomoz. Po resekciji distalnega dela želodca vzpostavimo kontinuiteto prebavnega trakta na enega od dveh načinov: štrclje želodca neposredno povežemo s krnom dvanajstnika ali z začetnim delom jejunuma.

Metoda Billroth-I (1881) - kontinuiteta prebavnega trakta se obnovi s povezovanjem krnov želodca in dvanajstnika z anastomozo od konca do konca.

Metoda Billroth-II (1885) - krn želodca in krn dvanajstnika se tesno zapreta s šivi, kontinuiteta prebavnega trakta pa se vzpostavi z uporabo anastomoze med krnom želodca in začetnim delom jejunum. V tem primeru hrana, mimo dvanajstnika, vstopi neposredno v jejunum.

Trenutno se uporabljajo različne modifikacije te metode:

1. Metoda Reichel-Poly (1908, 1911) - panj dvanajstnika se zašije, panj želodca pa se ne zašije in se anastomozira po celotni širini lumna z začetno zanko jejunuma, ki poteka skozi luknjo v mezenteriju debelo črevo.
2. Rouxova metoda (1893) - panj dvanajstnika se tesno zašije, želodčni panj pa anastomozira z eferentnim koncem prerezanega jejunuma, katerega adukcijski konec je v obliki črke Y in je z anastomozo povezan z eferentnim koncem črevesa. 15-20 cm pod gastrointestinalno anastomozo.
3. Balfourjeva metoda (1917) - gastrointestinalna anastomoza se izvede na dolgi zanki jejunuma, dodamo interintestinalno anastomozo po Brownu.
4. Zdaj se najpogosteje uporablja metoda Hofmeister-Finsterer (1896) ali Spasokukotsky-Finsterer (1914) ali Spasokukotsky-Wilms. Dvanajsternik je tesno zaprt. Pnek želodca je le delno zaprt z manjše ukrivljenosti in anastomoziran s kratko zanko jejunuma, ki poteka skozi odprtino v mezenteriju prečnega kolona. Del črevesa, ki vodi do anastomoze, se prišije na želodčni štrcelj z manjše krivine. To krepi najmanj trpežno mesto šivov anastomoze - na njihovem stičišču s šivi želodčnega pana in poleg tega ustvari nekakšen ventil, ki preprečuje pretok želodčne vsebine v dvanajstnik.

Operacija modificirana po Billroth-I. Dolgoletne izkušnje kirurgov so pokazale, da:

1. resekcija po metodi Billroth-I je bolj nevarna;
2. pri raku je manj radikalen;
3. stanje pacientov, ki so bili podvrženi temu posegu, ni nič boljše kot po resekciji po metodi Billroth-II.
Za operacijo izbire velja subtotalna distalna resekcija po Billroth-P, saj ta metoda ni tehnično zapletena, je povezana z najmanjšim tveganjem in vedno omogoča najbolj radikalno izvedbo operacije.

Zahteve za anastomozo: Najpogostejša je resekcija želodca z anastomozo z šivanjem želodčne krne v stranski del jejunuma po metodi Billroth-II.

Anastomoza mora biti oblikovana tako, da zagotavlja neovirano praznjenje želodca skozi eferentno zanko jejunuma in preprečuje možnost vdora želodčne vsebine v aferentno zanko. Vsebina dvanajstnika mora prosto teči v želodec skozi aferentno zanko. Najbolj popoln odgovor na te zahteve je retrokolična anastomoza na kratki zanki jejunuma s tvorbo neke vrste zaklopke s šivanjem stene aferentne zanke nad anastomozo na manjšo krivino želodca (po Hofmeister-Finstererju). ).

Ta oblika anastomoze ima številne prednosti:

1. vsebina dvanajstnika vstopi v želodec skozi aferentno zanko;
2.manjša možnost evakuacijskih motenj;
3. s kratko zanko se evakuacija iz dvanajstnika pojavi prosto in ni stagnacije vsebine (pogoji za celjenje duodenalnega panja so ugodnejši kot pri anastomozi na dolgi zanki).

II. GEA od strani do konca - posteriorna retrokolična U-anastomoza (Roux, 1893).

III. Konec tipa GEA v konjih:
1) retrokolična U-anastomoza (Moskovicr, 1908);
2) anteriorna U-anastomoza kolona (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

Pri nespremenjenem dvanajstniku so najpogosteje uporabljene metode metode Doyen-Beer, Moynigen-Toprover, šivanje z aparatom UKL-60, metoda Rusanov itd.

Pri uporabi metoda "manšete" (po Sapozhkovu) po mobilizaciji želodca se stena dvanajstnika razreže vzdolž roba razjede, ki prodira v trebušno slinavko, in prečno prereže. Sluz dvanajstnika se ostro loči od roba za 2-3 cm, ki se oblikuje iz serozno-mišičnih plasti črevesja, namesti se mošni šiv na sluz dvanajstnika, zategne in zaveže. Robovi "manšete" so sešiti skupaj s prekinjenimi šivi. Duodenalni panj je prišit s serozno-mišičnimi šivi na robove penetrantne razjede do pankreasne kapsule.

Med GEA sta najbolj razširjeno metodo razvila Hofmeister (1911) in Finsterer (1914).

Z metodo Kronlein na enak način kot pri Reichel-Polnovi metodi GEA apliciramo na celoten lumen želodca, vendar črevo prepeljemo pred transverzalno OC. Za izboljšanje evakuacije duodenalne vsebine je Balfour (1927) dopolnil Kronleinovo tehniko z uporabo Brownove anastomoze med aferentno in eferentno zanko.

S.I. Spasokukotsky(1925) je predlagal pritrditev prostega zgornjega dela želodčnega šiva z več prekinjenimi šivi na ostanke malega omentuma in na kapsulo trebušne slinavke. Da bi zmanjšali metanje vsebine želodčnega panja v aferentno zanko, jo prišijemo na manjšo ukrivljenost, eferentno zanko pa na večjo ukrivljenost.

A. V. Melnikov(1941) so poleg resekcije po Reichel-Polni izvedli invaginacijo male krivine, ki je delno zožena z GEA, superponirano s celotnim lumnom želodca. S to tehniko postane spoj štirih šivov bolj zaščiten. Moynihon (1923) je predlagal anteriorno antiperistaltično anastomozo kolona. V tem primeru želodec prečkamo pravokotno na vzdolžno os in anastomoziramo celoten lumen.

Da bi preprečili refluks, se trebušni del požiralnika položi v submukozno plast zadnje stene želodčnega pana. Stena želodca je zašita čez požiralnik.

domov » Urgenca, BP in drugi podobni » Povratne modifikacije Billrothove operacije 2. Tehnika resekcije želodca