Kakšni so srčni toni? Avskultacija srca: spremembe srčnih tonov pri patologiji

Srčni zvoki- zvočna manifestacija mehanske aktivnosti srca, opredeljena z avskultacijo kot izmenični kratki (udarni) zvoki, ki so v določeni povezavi s fazami sistole in diastole srca. T.s. nastanejo v povezavi z gibanjem srčnih zaklopk, akord, srčne mišice in žilne stene, ki ustvarjajo zvočne vibracije. Slišna glasnost tonov je določena z amplitudo in frekvenco teh vibracij (glej. Avskultacija ). Grafična registracija T.s. s fonokardiografijo je pokazala, da je v svojem fizičnem bistvu T. s. so hrup, njihovo zaznavanje kot tonov pa je posledica kratkega trajanja in hitrega slabljenja aperiodičnih nihanj.

Večina raziskovalcev razlikuje 4 normalne (fiziološke) T.s., od katerih se I in II ton vedno slišita, III in IV pa nista vedno določena, pogosteje grafično kot z avskultacijo ( riž. ).

Prvi zvok slišimo kot dokaj intenziven zvok po celotni površini srca. Največja je izražena v območju vrha srca in v projekciji mitralne zaklopke. Glavna nihanja prvega tona so povezana z zaprtjem atrioventrikularnih ventilov; sodelujejo pri njegovem nastajanju in gibanju drugih struktur srca. Na FCG se v sestavi prvega tona razlikujejo začetna nizkofrekvenčna nihanja z nizko amplitudo, povezana s krčenjem ventrikularnih mišic; glavni ali osrednji segment prvega tona, ki ga sestavljajo nihanja velike amplitude in visoke frekvence (ki nastanejo zaradi zaprtja mitralne in trikuspidalne zaklopke); končni del so nihanja z nizko amplitudo, povezana z odpiranjem in nihanjem sten semilunarnih ventilov aorte in pljučnega debla. Skupno trajanje prvega tona se giblje od 0,7 do 0,25 z. Na vrhu srca je amplituda prvega tona 1 1/2 -2-krat večja od amplitude drugega tona. Oslabitev prvega tona je lahko povezana z zmanjšanjem kontraktilne funkcije srčne mišice med miokardnim infarktom, e, vendar je še posebej izrazita pri insuficienci mitralne zaklopke (ton se praktično ne sliši, nadomesti ga sistolični šum ). Utripajoča narava prvega tona (povečanje amplitude in frekvence nihanj) se najpogosteje določi z mitralno e, ko je posledica zbijanja loput mitralnega ventila in skrajšanja njihovega prostega roba ob ohranjanju mobilnosti. Pri popolnem atrioventrikularnem bloku se pojavi zelo glasen ("topovski krog") I ton (glejte. Srčni blok ) v času sovpadanja sistole, ne glede na kontrakcijo atrijev in prekatov srca.

Drugi ton se sliši tudi v celotnem predelu srca, največ na dnu srca: v drugem medrebrnem prostoru desno in levo od prsnice, kjer je njegova jakost večja od prvega tona. Izvor drugega zvoka je povezan predvsem z zaprtjem aortnih zaklopk in pljučnega debla. Vključuje tudi nizkofrekvenčna nihanja z nizko amplitudo, ki so posledica odpiranja mitralne in trikuspidalne zaklopke.

Slab ton - nizka frekvenca - se med avskultacijo zaznava kot šibek, dolgočasen zvok. Na FCG se določi na nizkofrekvenčnem kanalu, pogosteje pri otrocih in športnikih. V večini primerov je zabeležen na vrhu srca, njegov izvor pa je povezan z nihanjem mišične stene prekatov zaradi njihovega raztezanja v času hitrega diastoličnega polnjenja. Fonokardiografsko se v nekaterih primerih razlikujejo zvoki levega in desnega prekata III. Interval med II in tonom levega prekata je 0,12-15 z. Od tretjega tona se razlikuje tako imenovani odpiralni ton mitralne zaklopke - patognomonični znak mitralne a. Prisotnost drugega tona ustvarja avskultatorno sliko "prepeličjega ritma". Patološki III ton se pojavi, ko srčno popuščanje in določa proto- ali mezodiastolični ritem galopa (glej. Ritem galopa ). Slab ton je najbolje slišati s stetoskopsko glavo stetoskopa ali z neposredno avskultacijo srca z ušesom tesno pritrjenim na steno prsnega koša.

IV ton - atrijski - je povezan s krčenjem atrija. Pri snemanju sinhrono z EKG se snema na koncu vala P. To je šibek, redko slišen ton, posnet na nizkofrekvenčnem kanalu fonokardiografa predvsem pri otrocih in športnikih. Patološko okrepljen IV ton povzroči presistolični ritem galopa med avskultacijo.

Čas študija: 2 uri.

Namen lekcije: poznati: metode in pravila avskultacije srca; mesto projekcije ventilov, mesta in vrstni red njihovega poslušanja; znati: izvajati avskultacijo srca, razlikovati med I in II zvokom; poznati: pomen avskultacije srca pri diagnostiki bolezni srca in ožilja.

Vprašanja za teoretično pripravo:

Metode in pravila za avskultacijo srca. Mesta projekcije zaklopk na prsih, mesta poslušanja in vrstni red poslušanja zaklopk. Značilnosti prvega srčnega tona. Značilnosti drugega srčnega zvoka. Razlika med prvim in drugim tonom. Značilnosti tretjega tona, pogoji za njegovo poslušanje.

Najpogosteje srce poslušamo s stetoskopom ali fonendoskopom, včasih pa uporabimo tudi neposredno avskultacijo. Če bolnikovo stanje dopušča, je treba srce poslušati v različnih položajih: leže, stoje, po telesni aktivnosti. Srce je lažje poslušati tako, da zadržimo dih po globokem vdihu in nato globokem izdihu, tako da avskultacije srca ne motijo ​​dihalni zvoki.

Projekcija mitralne zaklopke se nahaja levo od prsnice v območju pritrditve hrustanca tretjega rebra, trikuspidalna zaklopka je na prsnici, na sredini razdalje med mesti pritrditve na prsnico. sternum hrustanca tretjega rebra na levi in ​​hrustanca petega rebra na desni. Aortna zaklopka je na sredini prsnice v višini hrustanca tretjega rebra. Pljučna zaklopka je projicirana v drugi medrebrni prostor levo od prsnice. Poslušanje srca na mestih prave projekcije zaklopk, ko so le-te tako blizu drug drugemu, nam ne omogoča ugotoviti, katera od zaklopk je prizadeta.

Obstajajo določene točke na prsnem košu, kjer se najbolje slišijo zvočni pojavi, povezani z delovanjem vsake zaklopke. Te točke so:

• za mitralno zaklopko - območje apikalnega impulza;
• za trikuspidalni ventil - spodnji konec prsnice, na dnu xiphoid procesa prsnice;
• aortno zaklopko najbolje slišimo v drugem medrebrnem prostoru desno od prsnice;
• za pljučno zaklopko mesto najboljšega poslušanja sovpada z njeno pravo projekcijo, tj. nahaja se v 2. medrebrnem prostoru levo od prsnice;
• z insuficienco semilunarnih ventilov aorte se diastolični šum bolje sliši levo od prsnice na pritrdilni točki III-IV reber (na tako imenovani V točki avskultacije - točka Botkin-Erb).

Poslušanje srčnih zaklopk poteka v naslednjem vrstnem redu: mitralna zaklopka, trikuspidalna zaklopka, aortne zaklopke, pljučne zaklopke, točka V (Botkin-Erb).

Obstajajo srčni toni - sistolični (I ton) in diastolični (II, III, IV, V). Konstanti sta I in II; neskladen - III ton. Zvokov IV in V ni mogoče slišati, vendar jih je mogoče posneti na fonokardiogramu (PCG).

Prvi zvok se pojavi med sistolo, po dolgi diastolični pavzi. Najbolje jo slišimo na vrhu, nekoliko slabše na avskultacijski točki trikuspidalne zaklopke. Na mestu poslušanja aortnih zaklopk in pljučnega debla se sliši veliko tišje, saj se izvaja le tam. Značaj I. tona je nižji in daljši od II. Trajanje prvega tona je 0,11 s. Prvi ton je sestavljen iz več komponent:

• mišični, ki ga povzročajo vibracije miokarda atrija (atrijska komponenta) in ventriklov;
• valvular, ki ga povzroči zaprtje atrioventrikularnih ventilov in odprtje semilunarnih ventilov aorte in pljučnega debla;
• vaskularno, povezano z nihanji v začetnih segmentih aorte in pljučnega debla, ko se raztezajo s krvjo v obdobju izgona.

Drugi zvok nastane med diastolo po kratkem premoru. Bolje se sliši na dnu srca, saj se pojavi, ko so semilunarni lističi aortnih zaklopk in pljučnega debla zakovičeni. Za razliko od prvega tona je krajši (0,07 s) in višji.

II ton ima valvularno in žilno komponento. Valvularna komponenta drugega tona je posledica loputanja semilunarnih ventilov aorte in pljučnega debla, vaskularna komponenta pa je posledica vibracij sten teh žil. Razlika med tonom I in tonom II:

• Prvi zvok je bolje slišati na vrhu srca, drugi pa na dnu.
• Prvi ton sledi dolgemu premoru, drugi ton pa kratkemu.
• I ton je daljši od II.
• Prvi ton sovpada z apikalnim impulzom in pulzom aorte in karotidne arterije, drugi ton pa ne sovpada.

Tretji zvok je posledica nihanj, ki se pojavijo med hitrim pasivnim polnjenjem ventriklov s krvjo iz preddvorov med srčno diastolo in se pojavi 0,11-0,18 s po drugem zvoku. Pri zdravih ljudeh je fiziološki III ton zelo tih, šibek, nizkofrekvenčen, nedosleden, slišimo ga pri otrocih in mladostnikih v ležečem položaju z neposredno avskultacijo.

IV srčni ton se pojavi med aktivno atrijsko sistolo, tj. neposredno pred prvim tonom (za 0,06 s). Pri zdravih ljudeh je fiziološki ton 1U zelo tih, nizkofrekvenčen in ga slišijo otroci in mladostniki.

Zvok V se posname s PCG v srednji diastoli in kaže na dilatacijo votline desnega prekata.

Načrt samostojnega dela:

Pri zdravih posameznikih (dijakih skupine) poiščite na prsnem košu, kje se slišijo srčne zaklopke. Opravite avskultacijo srca v komaj pihajočem vrstnem redu: 1) mitralna zaklopka, 2) trikuspidalna zaklopka, 3) aortna zaklopka, 4) pljučne zaklopke, 5) točka V (Botkin-Erb). V tem primeru se je treba držati pravila: poslušajte srce izmenično v navpičnem in vodoravnem položaju, v položaju na levi strani, saj se lahko zvočni pojavi iz srca razlikujejo glede na položaj telesa. bolnika, kar ima lahko diagnostično vrednost. Na naravo zvočnih pojavov v srcu vpliva tudi telesna aktivnost, zato je koristno avskultirati srce ob zadrževanju diha, da dihalni šumi ne motijo ​​poslušanja srca. Z večkratnim poslušanjem srca z uporabo diagnostičnih tehnik se naučite razlikovati prvi zvok od drugega.

Testne naloge:

1. Naštej sestavine prvega srčnega tona.
2. Naštej sestavine drugega srčnega tona.
3. Naštej razlike med tonom I in tonom II.

A. Navedite razloge za pojav tretjega tona.

1. Uporabljen je bil naslednji vrstni red avskultacije:

1 točka - vrh srca;

2. točka - II medrebrni prostor na levi;

3. točka - II medrebrni prostor na desni.

Ali se strinjate z vrstnim redom in popolnostjo avskultacije?

Oprema, vizualni pripomočki:

Avdio kasete s posnetki normalnih tonov in računalniške animacije.

Literatura:

Glavni

Propedevtika notranjih bolezni (uredili V. Kh. Vasilenko, A. L. Grebenev itd.) Moskva, "Medicina", 1995.

Osnove semiotike bolezni notranjih organov. Atlas izd. A.V. Strutynsky in drugi, Moskva, RGMU, 1997.

Predavanje o temi lekcije.

Dodatno:

A.A. Šelagurov. Propedevtika notranjih bolezni. Moskva, 1975.

B.S. Shklyar. Diagnoza notranjih bolezni. Kijev, "Vishcha School", 1972.

Pravila avskultacije:
1. Izvaja se po zaslišanju, pregledu, palpaciji, tolkalu srca.
2. Srce poslušamo (če bolnikovo stanje dopušča) stoje, sede, leže na levem boku, na desnem boku, na levem boku napol obrnjenem (skoraj na želodcu), stoje po telesni aktivnosti.
3. Da bi preprečili moteče dihalne zvoke, bolnika prosimo, naj globoko vdihne - izdihne in za kratek čas zadrži dih.
4. Avskultacija se izvaja samo s pomočjo stetoskopa.
Projekcija ventilov na površino prsnega koša:
· Mitralna zaklopka – nahaja se na pritrdilni točki 3. rebra.
· Aortna zaklopka - za prsnico, na sredini razdalje med mestom pritrditve hrustanca treh reber.
· Pljučna zaklopka - drugi medrebrni prostor na levem robu prsnice.
· Trikuspidalni ventil (desni atrioventrikularni, trikuspidalni) - na sredini, razdalja med mestom pritrditve 3. reber na levi in ​​5. reber na desni.
Zaporedje avskultacije:
1. Mitralna zaklopka – 5. medrebrje 1-1,5 cm medialno od leve srednjeklavikularne črte – vrh srca (vrhni utrip).
2. Aortna zaklopka - 2. medrebrni prostor na desnem robu prsnice.
3. Pljučna zaklopka - drugi medrebrni prostor na levem robu prsnice.
4. Trikuspidalni ventil - na dnu xiphoid procesa, rahlo desno (točka pritrditve 5. rebra na prsnico na desni).
5. Točka Botkin-Erb - 3-4 medrebrni prostor na levem robu prsnice (kraj pritrditve 4. rebra na prsnico) - tukaj poslušamo aortno zaklopko.
Če na teh točkah avskultacije ni patoloških sprememb, je avskultacija omejena na to. Če pride do sprememb, se pregled razširi.
Faze srca
1. Krčenje srca se začne z atrijsko sistolo - v tem času se preostala kri iztisne iz atrijev v prekate (atrijska komponenta 1. zvoka).
2. Ventrikularna sistola. Sestoji iz:
a. - faza asinhrone kontrakcije - posamezna mišična vlakna so zajeta z ekscitacijo, intraventrikularni tlak se ne poveča.
b. - faza izometrične kontrakcije - vzbujanje zajame celotno mišično maso miokarda. Tlak v prekatih se poveča, ko preseže tlak v atrijih – atrioventrikularne zaklopke se zaprejo. (komponenta ventila 1 ton). Tlak še narašča, v tem obdobju so semilunarne zaklopke še vedno zaprte (mišična komponenta tonusa 1).
c. - iztisna faza - tlak v prekatih postane višji kot v aorti in pljučnem deblu, semilunarne zaklopke se odprejo, kri teče v žile (vaskularna komponenta tona 1).
3. Diastola - mišice prekatov se sprostijo, tlak v njih se zmanjša, kri iz aorte in pljučnega debla pa teče v prekate, na poti naleti na semilunarne zaklopke in jih zapre (komponenta ventila 2. tona).
- faza hitrega polnjenja - tlak v prekatih je nižji kot v atrijih, atrioventrikularne zaklopke se odprejo, kri pa zaradi razlike v tlačnih gradientih steče iz atrijev v ventrikle.
- faza počasnega polnjenja – ko se tlak v atriju in prekatu izenači, se pretok krvi upočasni.
- atrijska sistola - vse se ponavlja.

Srčni zvoki
Slišita se 2 zvoka - tona, ločena s tihimi premori.
Pri avskultaciji srca na vrhu slišimo 1 ton – kratek, močnejši ton. Takrat je sistolični premor kratek. Naprej - glasnost 2 - šibkejši, še krajši zvok. In 2 pavzi, ki je v povprečju 2-krat daljša od prve.
Prvi ton v primerjavi z drugim tonom:
· Daljši;
· Nižji ton;
· Bolje slišen na vrhu srca, slabše na dnu;
· Sovpada z apikalnim impulzom in pulzom v karotidni arteriji;
· Pojavi se po daljšem premoru;
Sestavine prvega tona:
o Valvularna komponenta – nihanje loput atrioventrikularne zaklopke v fazi izometrične kontrakcije;
o Mišična komponenta – pojavi se v obdobju izometrične kontrakcije in je posledica napetosti vibracij mišičnih sten prekata v obdobju zaprtih zaklopk;
o Vaskularna komponenta - povezana z nihanjem začetnih segmentov aorte in pljučnega debla, ko se raztezajo s krvjo v fazi izgona krvi iz ventriklov;
o atrijska komponenta - zaradi vibracij sten atrija med njihovimi kontrakcijami na koncu diastole se prvi zvok začne s to komponento;
Drugi ton, njegove komponente:
§ Komponenta ventila - loputanje letakov semilunarnih ventilov aorte in pljučne arterije na začetku diastole;
§ Vaskularna komponenta - nihanje začetnih segmentov aorte in pljučne arterije na začetku diastole, ko se njihovi semilunarni ventili zaprejo;
Lastnosti drugega tona:
1. višji, tišji in krajši od prvega tona;
2. Bolje slišati na dnu srca;
3. Nastalo po kratkem premoru;
4. Ne sovpada z apikalnim impulzom in pulzacijo karotidnih arterij;
Tretji ton je posledica nihanja sten prekatov v obdobju njihovega hitrega polnjenja s krvjo, pojavi se 0,12-0,15 sekunde po drugem tonu in ga je običajno mogoče zaznati pri otrocih in mladostnikih z astenično konstitucijo.
Četrti zvok se pojavi na koncu ventrikularne diastole in je povezan z njihovim hitrim polnjenjem med atrijsko sistolo, ko se atrioventrikularno prevajanje upočasni. Vedno je patološki.
Sprememba srčnih tonov
Toni se lahko razlikujejo glede na:
· Prednosti
tember
Frekvence
ritem
Sprememba moči
Eden ali oba tona se lahko zvišata ali zmanjšata.
Okrepitev obeh srčnih tonov je pogosto posledica nesrčnih sprememb:
1. Tanek elastičen prsni koš;
2. Gubanje sprednjega roba pljuč (na primer z obstruktivno atelektazo);
3. Infiltracija (zbijanje) območij pljuč, ki mejijo na srce;
4. Visok položaj diafragme s srcem, ki se približuje prsni steni;
5. Resonanca srčnih tonov, ko je želodec napolnjen s plini ali med napenjanjem, z votlino v pljučih;
Srčni dejavniki:
1. Povečana srčna aktivnost med telesno aktivnostjo;
2. Za vročino;
3. Huda anemija;
4. Nevropsihična vznemirjenost;
5. Za tirotoksikozo;
6. Napad tahikardije;
Oslabitev obeh srčnih tonov
Imenujejo se pridušeni in z izrazito oslabitvijo - gluhi.
Pojavi se s poškodbo miokarda (na primer s srčnim infarktom), z akutno vaskularno insuficienco (omedlevica, kolaps, šok).
Zunanji dejavniki:
1. Debela prsna stena;
2. hidrotoraks;
3. hidroperikarditis;
4. pljučni emfizem;
Z diagnostičnega vidika je večji pomen oslabitev enega od tonov.
Okrepitev 1 tona na vrhu srca
Pojavi se zaradi zmanjšanja krvnega polnjenja levega prekata z:
- zožitev leve atrioventrikularne odprtine (mitralna stenoza);
- ekstrasistola;
- atrijska fibrilacija (Strazhesko gun ton);
Oslabitev 1 tona na vrhu
1. Pri patologiji mitralnega in trikuspidnega ventila je možna insuficienca atrioventrikularnih ventilov, oslabitev do popolne odsotnosti.
2. V primeru insuficience aortne zaklopke zaradi odsotnosti obdobja zaprtih zaklopk.
3. Za akutni miokarditis.
Povečan 2. ton na aorti
Običajno se enako slišita 2 tona na aorti in pljučnem deblu. Krepitev na eni od točk je naglas 2 tonov.
Naglas 2 tona na aorti:
- s povišanim krvnim tlakom
- z aterosklerotiko
Oslabitev 2 tonov na aorti:
- pri insuficienci aortne zaklopke
- ko se krvni tlak zniža
Naglas 2 tona na pljučni arteriji:
- s povečanim pritiskom v pljučnem obtoku;
- s primarno sklerozo pljučne arterije;
- odprt arterijski ductus;
- srčne napake;
Oslabitev 2 tonov nad pljučno arterijo:
- samo v primeru odpovedi desnega prekata;
Tinbre tonov
Odvisno od primesi osnovnemu tonu prizvoka. Obstajajo mehkejši in medli toni (z miokarditisom), ter ostrejši in glasnejši (mitralna stenoza).
Frekvenca tona
Običajno 60-90 na minuto. Toni se štejejo samo s sistoličnimi toni. Če je ritem moten, se izračuna tako srčni utrip kot število pulznih valov. Če je število pulznih valov manjše od srčnega utripa, je to pomanjkanje pulza.
Ritem tonov
Pravilno menjavanje tonov in pavz znotraj posameznega srčnega cikla ter pravilno menjavanje samih srčnih ciklov.
Povečanje števila slišanih tonov
1. Razcepitev in bifurkacija srčnih tonov.
V nekaterih pogojih, tako fizioloških kot patoloških, se ton ne zaznava kot en sam zvok, ampak kot 2 ločena zvoka. Če je premor med njima komaj zaznaven, govorijo o razcepljenem tonu. Če je premor jasen, pomeni razcep.
Razcepitev ali bifurkacija 1 tona - se pojavi pri zdravih ljudeh, na višini vdihavanja ali izdiha, zlasti po fizičnem naporu. V patoloških pogojih se pojavi bolj obstojna bifurkacija prvega tona zaradi nehkratnega krčenja obeh prekatov s šibkostjo enega od prekatov ali z blokado enega od krakov Hissovega snopa.
Razcepitev ali bifurkacija 2 tonov se sliši na dnu srca in je razložena z nehkratnim zaprtjem ventilov aortne in pljučne arterije. Vzrok: sprememba ventrikularnega polnjenja, sprememba tlaka v aorti in pljučnem deblu.
Patološko razcepitev dveh tonov povzročajo:
- zapoznelo loputanje aortne zaklopke (aortna stenoza);
- zapoznelo loputanje pljučne zaklopke s povečanim tlakom v pljučnem obtoku (mitralna stenoza, KOPB);
- zakasnjeno krčenje enega od prekatov med kračnim blokom;
Tridelni ritmi
"Prepeličji ritem" (mitralni tridelni ritem) - nastane s stenozo leve atrioventrikularne odprtine, pojavi se dodaten ton, klik odprtine mitralne zaklopke. Pojavi se med diastolo 0,7-0,13 sekunde po drugem zvoku zaradi tresljajev zraščenih vrvic mitralne zaklopke. Primerjajo ga z zvokom kladiva, ki pada na nakovalo. Sliši se na vrhu srca.
1 ton - visok, 2 - nespremenjen, 3.
"Ritem galopa" - spominja na ritem galopirajočega konja. Tretji, dodatni ton se sliši bodisi na začetku diastole po 2. tonu (protodiastolični ritem galopa) bodisi na koncu diastole pred 1. zvokom (presistolični ritem galopa), sredi diastole - mezodiastolični ritem.
Protodiastolični galop - opažen s hudo poškodbo srčne mišice (srčni napadi, hud miokarditis). Pojav 3. tona je posledica hitrega zravnanja mlahave ventrikularne mišice v fazi hitrega polnjenja. Pojavi se 0,12-0,2 sekunde po 2. tonu in je okrepljen fiziološki 3. ton.
Presistolični ritem galopa je posledica močnejšega krčenja preddvorov in zmanjšanja ventrikularnega tonusa. Bolje je zaznati, ko se atrioventrikularno prevajanje upočasni. Predstavlja okrepljen fiziološki 4 ton.
Mezodiastolični galopni ritem se sešteje - tako 3. kot 4. zvok se okrepita, združita sredi diastole, to ni ugoden prognostični znak.
Sistolični galop - dodatni ton je odmev 1 tona - je značilen za prolaps mitralne zaklopke.
Embriokardija
· Z močnim povečanjem srčnega utripa (150 utripov na minuto) se diastolična pavza približa sistolični pavzi;
· Melodija srca spominja na zvok delujočega stroja;

Prvi fonendoskopi so bili prepognjeni listi papirja ali votle bambusove palice in mnogi zdravniki so uporabljali samo svoj slušni organ. Vsi pa so želeli slišati, kaj se dogaja v človeškem telesu, še posebej ko gre za tako pomemben organ, kot je srce.

Srčni toni so zvoki, ki nastanejo med krčenjem miokardnih sten. Običajno ima zdrava oseba dva tona, ki ju lahko spremljajo dodatni zvoki, odvisno od tega, kateri patološki proces se razvija. Zdravnik katere koli specialnosti mora biti sposoben poslušati te zvoke in jih interpretirati.

Srčni cikel

Srce bije s frekvenco od šestdeset do osemdeset utripov na minuto. To je seveda povprečna vrednost, vendar devetdeset odstotkov ljudi na planetu spada pod to vrednost, kar pomeni, da se lahko šteje za normo. Vsak utrip je sestavljen iz dveh izmenjujočih se komponent: sistole in diastole. Sistolični srčni ton pa delimo na atrijske in ventrikularne. To traja 0,8 sekunde, vendar ima srce čas, da se skrči in sprosti.

sistola

Kot je navedeno zgoraj, sta vključeni dve komponenti. Najprej nastopi atrijska sistola: njihove stene se skrčijo, kri pod pritiskom vstopi v prekate in lopute zaklopk se zaprejo. To je zvok zapiranja ventilov, ki se sliši skozi fonendoskop. Celoten postopek traja 0,1 sekunde.

Nato pride ventrikularna sistola, ki je veliko bolj zapletena naloga kot tisto, kar se zgodi z atriji. Za začetek ugotavljamo, da postopek traja trikrat dlje - 0,33 sekunde.

Prvo obdobje je ventrikularna napetost. Vključuje faze asinhronih in izometričnih kontrakcij. Vse se začne z dejstvom, da se eklektični impulz razširi po celotnem miokardu. Vzbuja posamezna mišična vlakna in povzroči njihovo spontano krčenje. Zaradi tega se oblika srca spremeni. To povzroči, da se atrioventrikularne zaklopke tesno zaprejo, kar poveča krvni tlak. Nato pride do močnega krčenja ventriklov in kri vstopi v aorto ali pljučno arterijo. Ti dve fazi trajata 0,08 sekunde, v preostalih 0,25 sekunde pa kri vstopi v velike žile.

diastola

Tudi tukaj ni vse tako preprosto, kot se morda zdi na prvi pogled. Ventrikularna sprostitev traja 0,37 sekunde in poteka v treh stopnjah:

1. Protodiastolični: Ko kri zapusti srce, se tlak v njegovih votlinah zmanjša in ventili, ki vodijo do velikih žil, se zaprejo.
2. Izometrična relaksacija: mišice se še naprej sproščajo, tlak še bolj pade in se izenači s atrijskim tlakom. To povzroči odpiranje atrioventrikularnih zaklopk in kri iz preddvorov vstopi v prekate.
3. Polnjenje prekatov: glede na gradient tlaka tekočina napolni spodnje. Ko se tlak izenači, se pretok krvi postopoma upočasni in nato ustavi.

Nato se cikel znova ponovi, začenši s sistolo. Njegovo trajanje je vedno enako, diastola pa se lahko skrajša ali podaljša, odvisno od hitrosti srčnega utripa.

Mehanizem nastanka prvega tona

Ne glede na to, kako čudno se sliši, je 1 srčni zvok sestavljen iz štirih komponent:

1. Ventil - je vodilni pri oblikovanju zvoka. V bistvu so to vibracije loput atrioventrikularne zaklopke na koncu ventrikularne sistole.
2. Mišično - oscilatorna gibanja sten prekatov med krčenjem.
3. Vaskularno - raztezanje sten v trenutku, ko kri vstopi vanje pod pritiskom.
4. Atrijska - atrijska sistola. To je neposredni začetek prvega tona.

Mehanizem nastanka drugega tona in dodatnih tonov

Torej, 2. srčni zvok vključuje samo dve komponenti: valvularno in žilno. Prvi je zvok, ki nastane zaradi udarcev krvi na zaklopke arterije in pljučnega debla v času, ko so še zaprte. Druga, to je žilna komponenta, je premikanje sten velikih žil, ko se zaklopke končno odprejo.

Poleg dveh glavnih so še 3 in 4 toni.

Tretji zvok so vibracije ventrikularnega miokarda med diastolo, ko kri pasivno teče v območje nižjega tlaka.

Četrti zvok se pojavi na koncu sistole in je povezan s koncem izgona krvi iz atrija.

Značilnosti prvega tona

Srčni zvoki so odvisni od številnih razlogov, intra- in ekstrakardialnih. Zvočnost 1 tona je odvisna od objektivnega stanja miokarda. Torej, najprej je glasnost zagotovljena s tesnim zaprtjem srčnih zaklopk in hitrostjo krčenja ventriklov. Značilnosti, kot je gostota loput atrioventrikularnega ventila, pa tudi njihov položaj v srčni votlini, se štejejo za sekundarne.

Najbolje je poslušati prvi srčni ton na njegovem vrhu - v 4-5 medrebrnem prostoru levo od prsnice. Za natančnejše koordinate je potrebno izvesti tolkanje prsnega koša na tem območju in jasno določiti meje srčne otopelosti.

Značilnosti tona II

Če ga želite poslušati, morate postaviti zvonec fonendoskopa na dno srca. Ta točka se nahaja rahlo desno od xiphoid procesa prsnice.

Glasnost in jasnost drugega tona sta odvisni tudi od tega, kako tesno se zapirajo ventili, šele zdaj pollunarni. Poleg tega hitrost njihovega delovanja, to je zapiranje in vibriranje dvižnih vodov, vpliva na proizvedeni zvok. In dodatne lastnosti so gostota vseh struktur, ki sodelujejo pri tvorbi tonusa, pa tudi položaj zaklopk med izgonom krvi iz srca.

Pravila za poslušanje srčnih tonov

Zvok srca je verjetno najbolj miren zvok na svetu, takoj za belim šumom. Znanstveniki imajo hipotezo, da je to tisto, kar otrok sliši v predporodnem obdobju. Da bi prepoznali poškodbo srca, preprosto poslušanje njegovega utripa ni dovolj.

Najprej je treba avskultacijo opraviti v mirnem in toplem prostoru. Drža osebe, ki se pregleduje, je odvisna od tega, katero zaklopko je treba bolj natančno poslušati. To je lahko ležeč položaj na levem boku, pokončen, vendar s telesom nagnjenim naprej, na desnem boku itd.

Bolnik naj diha redko in plitvo, na zahtevo zdravnika pa zadrži dih. Da bi jasno razumeli, kje je sistola in kje je diastola, mora zdravnik vzporedno s poslušanjem palpirati karotidno arterijo, katere utrip popolnoma sovpada s sistolično fazo.

Postopek avskultacije srca

Po predhodni določitvi absolutne in relativne srčne otopelosti zdravnik posluša srčne tone. Običajno se začne z vrha organa. Tam je mitralna zaklopka jasno slišna. Nato se premaknejo na ventile glavnih arterij. Najprej v aorto - v drugem medrebrnem prostoru desno od prsnice, nato v pljučno arterijo - na isti ravni, le na levi.

Četrta točka poslušanja je osnova srca. Nahaja se na dnu, vendar se lahko premika na straneh. Zato mora zdravnik preveriti, kakšna je oblika srca, in natančno poslušati električno os

Avskultacija se zaključi na točki Botkin-Erb. Slišite ga tukaj. Nahaja se v četrtem medrebrnem prostoru na levi strani prsnice.

Dodatni toni

Zvok srca ni vedno podoben ritmičnim klikom. Včasih, pogosteje, kot bi si želeli, dobi bizarne oblike. Zdravniki so se nekatere od njih naučili prepoznati samo s poslušanjem. Ti vključujejo:

Klik mitralne zaklopke. Sliši se v bližini srčne konice, povezan je z organskimi spremembami v loputah zaklopk in se pojavi le pri pridobljeni srčni bolezni.

Sistolični klik. Druga vrsta bolezni mitralne zaklopke. V tem primeru se njegovi ventili ne zapirajo tesno in se zdi, da se med sistolo obrnejo navzven.

Recardton. Najdemo ga pri adhezivnem perikarditisu. Povezano s prekomernim raztezanjem ventriklov zaradi privezov, ki nastanejo v notranjosti.

Prepeličji ritem. Pojavi se z mitralno stenozo, ki se kaže v povečanju prvega tona, poudarku drugega tona na pljučni arteriji in kliku mitralne zaklopke.

Ritem galopa. Razlog za njegov pojav je zmanjšanje miokardnega tona, ki se pojavi v ozadju tahikardije.

Ekstrakardialni vzroki povečanih in zmanjšanih zvokov

Srce bije v telesu vse življenje, brez odmora in počitka. To pomeni, da ko se obrabi, se v izmerjenih zvokih njegovega dela pojavijo tujci. Razlogi za to so lahko ali pa tudi ne neposredno povezani s poškodbo srca.

Krepitev tonov olajšajo:

Kaheksija, anoreksija, tanka prsna stena;

Atelektaza pljuč ali njihovega dela;

Tumor v posteriornem mediastinumu, ki izpodriva pljuča;

Infiltracija spodnjih režnjev pljuč;

Bule v pljučih.

Zmanjšani srčni toni:

Prekomerna teža;

Razvoj mišic prsne stene;

Subkutani emfizem;

Prisotnost tekočine v prsni votlini;

Intrakardialni vzroki povečanih in zmanjšanih srčnih tonov

Srčni toni so jasni in ritmični, ko oseba miruje ali spi. Če se začne premikati, se na primer povzpne po stopnicah do zdravniške ordinacije, lahko to povzroči povečanje srčnega tona. Tudi povečan srčni utrip je lahko posledica anemije, bolezni endokrinega sistema itd.

Pri pridobljenih srčnih napakah, kot je mitralna ali aortna stenoza ali insuficienca zaklopke, se sliši nem srčni ton. Aortna stenoza v odsekih blizu srca daje svoj prispevek: ascendentni del, lok, padajoči del. Pridušeni srčni zvoki so povezani s povečanjem mase miokarda, pa tudi z vnetnimi boleznimi srčne mišice, ki vodijo do distrofije ali skleroze.

Srčni šumi

1. Organske se pojavijo, ko v organu pride do anatomskih, nepopravljivih sprememb v sistemu ventilov.
2. Funkcionalni hrup je povezan z motnjami inervacije ali prehrane papilarnih mišic, povečanjem srčnega utripa in hitrostjo pretoka krvi ter zmanjšanjem njegove viskoznosti.

Šumenje lahko spremlja srčne tone ali pa je neodvisno od njih. Včasih se pri vnetnih boleznih prekriva s srčnim utripom, nato pa morate bolnika prositi, naj zadrži dih ali se nagne naprej in ponovno izvede avskultacijo. Ta preprost trik vam bo pomagal preprečiti napake. Pri poslušanju patoloških šumov praviloma poskušajo ugotoviti, v kateri fazi srčnega cikla se pojavljajo, poiskati mesto najboljšega poslušanja in zbrati značilnosti šuma: jakost, trajanje in smer.

Lastnosti hrupa

Obstaja več vrst hrupa glede na barvo:

Mehko ali piha (običajno ni povezano s patologijo, pogosto se pojavi pri otrocih);

Grobo, strganje ali žaganje;

Glasbeni.

Glede na trajanje jih ločimo:

Kratek;

Dolgo;

Po obsegu:

glasno;

padajoče;

Povečanje (zlasti z zožitvijo leve atrioventrikularne odprtine);

Vedno manjša.

Sprememba prostornine se zabeleži med eno od faz srčne aktivnosti.

Po višini:

Visoka frekvenca (za aortno stenozo);

Nizka frekvenca (z mitralno stenozo).

Obstaja nekaj splošnih vzorcev pri avskultaciji hrupa. Prvič, zlahka jih je mogoče slišati na mestih zaklopk, zaradi patologije, ki so nastale. Drugič, hrup seva v smeri pretoka krvi in ​​ne proti njemu. In tretjič, tako kot srčni zvoki se tudi patološki zvoki najbolje slišijo tam, kjer srce ni prekrito s pljuči in je tesno ob prsnem košu.

Bolje je poslušati v ležečem položaju, ker postane pretok krvi iz prekatov lažji in hitrejši, diastolični pa - med sedenjem, ker pod silo gravitacije tekočina iz preddvorov hitreje vstopi v prekate.

Šume je mogoče razlikovati glede na lokacijo in fazo srčnega cikla. Če se šum pojavi na istem mestu v sistoli in diastoli, potem to kaže na kombinirano lezijo enega ventila. Če se v sistoli hrup pojavi na eni točki, v diastoli pa na drugi, potem je to že kombinirana lezija dveh ventilov.

Od zgodnjega otroštva so vsi seznanjeni z dejanji zdravnika pri pregledu bolnika, ko se srčni ritem posluša s fonendoskopom. Zdravnik še posebej pozorno posluša srčne zvoke, še posebej, ker se boji zapletov po nalezljivih boleznih, pa tudi, ko se pritožuje zaradi bolečine na tem področju.

Pri normalnem delovanju srca traja cikel v mirovanju približno 9/10 sekunde in je sestavljen iz dveh stopenj – faze kontrakcije (sistole) in faze počitka (diastole).

V fazi relaksacije se tlak v komori spreminja manj kot v posodah. Tekočina se pod rahlim pritiskom vbrizga najprej v atrije in nato v ventrikle. V trenutku, ko so slednji napolnjeni za 75%, se preddvori skrčijo in na silo potisnejo preostalo količino tekočine v prekate. V tem času govorijo o atrijski sistoli. Hkrati se poveča tlak v prekatih, zaklopke se zaprejo in predeli atrijev in prekatov so izolirani.

Kri pritiska na mišice ventriklov, jih razteza, kar povzroči močno krčenje. Ta trenutek se imenuje ventrikularna sistola. Po delčku sekunde se tlak toliko poveča, da se zaklopke odprejo in kri priteče v žilno strugo ter popolnoma izprazni prekate, v katerih se začne obdobje sprostitve. Hkrati je tlak v aorti tako visok, da se zaklopke zaprejo in ne izpustijo krvi.

Trajanje diastole je daljše od sistole, zato ima srčna mišica dovolj časa za počitek.

Norma

Človeški slušni aparat je zelo občutljiv in zaznava najbolj subtilne zvoke. Ta lastnost pomaga zdravnikom glede na višino zvoka ugotoviti, kako resne so motnje v srcu. Zvoki med avskultacijo nastanejo zaradi dela miokarda, gibanja ventilov in pretoka krvi. Srčni toni se običajno slišijo zaporedno in ritmično.

Obstajajo štirje glavni srčni toni:

1. se pojavi, ko se mišica skrči. Nastane zaradi vibracij napetega miokarda, hrupa zaradi delovanja ventilov. Sliši se v območju vrha srca, v bližini 4. levega medrebrnega prostora in se pojavi sinhrono s pulzacijo karotidne arterije.
2. se pojavi skoraj takoj za prvim. Nastane zaradi loputanja loput ventilov. Je bolj naglušen kot prvi in ​​se sliši na obeh straneh v drugem hipohondriju. Premor po drugem zvoku je daljši in sovpada z diastolo.
3. izbirni ton, običajno je dovoljena njegova odsotnost. Nastane z vibriranjem sten prekatov v trenutku, ko pride do dodatnega pretoka krvi. Za določitev tega tona potrebujete dovolj slušnih izkušenj in popolno tišino. Dobro se sliši pri otrocih in odraslih s tanko prsno steno. Debeli ljudje ga težje slišijo.
4. drug izbirni srčni zvok, katerega odsotnost se ne šteje za kršitev. Pojavi se, ko se prekati napolnijo s krvjo med atrijsko sistolo. Popolnoma slišan pri ljudeh vitke zgradbe in otrocih.

Patologija

Motnje zvoka, ki se pojavijo med delovanjem srčne mišice, lahko povzročijo različni razlogi, združeni v dva glavna:

• Fiziološki, ko so spremembe povezane z določenimi značilnostmi pacientovega zdravja. Na primer, maščobne obloge v območju poslušanja poslabšajo zvok, zato so srčni toni pridušeni.
• patološko kadar spremembe vplivajo na različne elemente srčnega sistema. Na primer, povečana gostota zaklopk atrioventrikularne odprtine doda prvemu tonu klik in zvok je glasnejši kot običajno.

Patologije, ki se pojavijo med delom, zdravnik najprej diagnosticira z avskultacijo med pregledom pacienta. Za presojo določene kršitve se uporablja narava zvokov. Po poslušanju mora zdravnik vpisati opis srčnih tonov v bolnikovo karto.

Srčni zvoki, ki so izgubili jasnost svojega ritma, se štejejo za pridušene. Ko oslabijo dolgočasni toni na območju vseh avskultacijskih točk, to vodi do domneve naslednjih patoloških stanj:

• resna poškodba miokarda - obsežna, vnetje srčne mišice, proliferacija vezivnega brazgotinskega tkiva;
• eksudativni perikarditis;
• motnje, ki niso povezane s srčnimi patologijami, na primer emfizem, pnevmotoraks.

Če je na katerem koli mestu poslušanja šibek samo en ton, se patološki procesi, ki vodijo do tega, imenujejo natančneje:

• brezglasni prvi ton, ki se sliši na vrhu srca, kaže na vnetje srčne mišice, njeno sklerozo, delno uničenje;
• dolgočasen drugi ton v predelu drugega medrebrnega prostora na desni govori o ali zožitvi ustja aorte;
• dolgočasen drugi ton v predelu drugega medrebrnega prostora na levi kaže na insuficienco pljučne zaklopke.

V tonu srca so takšne spremembe, da jim strokovnjaki dajejo edinstvena imena. Na primer, "prepeličji ritem" - prvi ploskajoči ton se nadomesti z drugim normalnim, nato pa se doda odmev prvega tona. Hude bolezni miokarda so izražene v tri- ali štiri-členskem "galopnem ritmu", to je, da kri napolni komore, raztegne stene, vibracijske vibracije pa ustvarjajo dodatne zvoke.

Pri otrocih se pogosto slišijo hkratne spremembe vseh tonov na različnih točkah zaradi strukture prsnega koša in bližine srca. Enako lahko opazimo pri nekaterih odraslih asteničnega tipa.

Slišati je mogoče tipične motnje:

• visok prvi zvok na vrhu srca se pojavi, ko je leva atrioventrikularna odprtina ozka, pa tudi kadar;
• visok drugi ton v drugem medrebrnem prostoru levo kaže na naraščajoč pritisk v pljučnem obtoku, kar povzroči močno plapolanje loput zaklopk;
• visok drugi ton v drugem medrebrnem prostoru desno kaže povečanje tlaka v aorti.

Prekinitve srčnega ritma kažejo na patološka stanja sistema kot celote. Vsi električni signali ne potujejo enako skozi debelino miokarda, zato so intervali med srčnimi utripi različno dolgi. Ko atriji in ventrikli delujejo neusklajeno, se sliši "topovski zvok" - hkratno krčenje štirih prekatov srca.

V nekaterih primerih auskultacija srca kaže ločitev tona, to je zamenjavo dolgega zvoka s parom kratkih. To je posledica kršitve koordinacije mišic in srčnih ventilov.

Ločitev 1. srčnega zvoka se pojavi iz naslednjih razlogov:

• v začasni vrzeli pride do zaprtja trikuspidalne in mitralne zaklopke;
• krčenje atrijev in prekatov se pojavi ob različnih časih in vodi do motenj električne prevodnosti srčne mišice.
• Ločitev 2. srčnega tona nastane zaradi razlike v času loputanja loput ventilov.

To stanje kaže na naslednje patologije:

• prekomerno povečanje tlaka v pljučnem obtoku;
• proliferacija tkiva levega prekata s stenozo mitralne zaklopke.

Pri srčni ishemiji se ton spreminja glede na stopnjo bolezni. Začetek bolezni je slabo izražen v zvočnih motnjah. V obdobjih med napadi ni opaziti nobenih odstopanj od norme. Napad spremlja pogost ritem, kar kaže, da bolezen napreduje, srčni zvoki pri otrocih in odraslih pa se spreminjajo.

Zdravstveni delavci so pozorni na dejstvo, da spremembe srčnih tonov ne kažejo vedno na srčno-žilne motnje. Zgodi se, da so vzroki številne bolezni drugih organskih sistemov. Utišani toni in prisotnost dodatnih tonov kažejo na bolezni, kot so endokrine bolezni in davica. Zvišanje telesne temperature se pogosto izraža v motnjah srčnega tona.

Pristojni zdravnik vedno poskuša zbrati celotno anamnezo pri diagnosticiranju bolezni. Poleg poslušanja srčnih tonov opravi razgovor s pacientom, skrbno pregleda njegov karton in glede na pričakovano diagnozo predpiše dodatne preiskave.

domov » Vrtec » Kakšni so srčni toni? Avskultacija srca: spremembe srčnih tonov pri patologiji