Повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника. Перелом позвоночника - статистика, диагностика, лечение компресионных переломов

  Травма позвоночника - не самая частая среди травм опорно-двигательного аппарата. Ведь чтобы повредить позвоночник, нужна достаточно большая сила. Всего на 100 тыс. населения ежегодно в России происходят около 5 таких травм. Это не так уж и много.
  Но в РФ и во всех развитых странах растет количество инвалидов после таких травм из-за улучшения результатов их лечения, когда удается сохранить жизнь все большего числа пациентов и восстановить костные повреждения, но вот функции спинного мозга (СМ) восстановить полностью удается не всегда.

Как часто встречаются травмы позвоночника

  Число самих травм также возрастает по причине увеличение числа автотранспорта, роста популярности экстремальных видов спорта среди наиболее трудоспособных слоев населения , а среди старших возрастных групп – из-за все большой распространенности остеопороза, когда кости теряют прочность и могут возникать так называемые патологические переломы позвоночника. В РФ остеопорозом страдают в различных регионах до 32% женщин и до 26% мужчин в возрасте старше 60 лет. При этом в связи с неуклонным старением населения количество переломов, связанных с остеопорозом, возрастает в среднем на 6% в год.

  Если же обратиться к самой частой причине травм позвоночника в России и в мире, то здесь место лидера неизменно держат ДТП. К тому же в летнее время в нашей стране распространенной причиной таких травм становится и ныряние в водоемы. В таких ситуациях обычно страдает шейный отдел позвоночника, и в «летней статистике» именно повреждения такой локализации занимают первое место.

  В другие сезоны лидируют переломы поясничного отдела, а шейный и грудной «делят» 2 и 3 место. Травма шейных позвонков чаще, чем других отделов позвоночника, сопровождается поражением СМ (40-60 % случаев), приводит к наиболее тяжелым формам инвалидности и к смерти больного. От 25 до 40 % пострадавших с повреждением трех верхних шейных позвонков погибают на месте происшествия.

doclvs: ; ; ;

Как проводится ранняя диагностика травм позвоночника

  - Образно говоря, она стоит на «двух китах». Это неврологическое обследование, благодаря которому мы оцениваем выпадение тех или иных функций нервной системы и, судя по ним, делаем предварительное заключение о характере повреждения СМ и отходящих от него нервов.

  И это три лучевых метода:

• рентгенография
• компьютерная

  Еще не существует пригодных для практической медицины лабораторных биохимических маркеров повреждения СМ. Есть еще и электрофизиологическое обследование, когда мы «прозванием» СМ посредством электрических раздражений, а затем оцениваем состояние его проводящих путей, судя по тому, появились ли ответы мышц на такие стимулы. Но такие методы применяются не в ранней диагностике, а на последующих этапах лечения, например, чтобы уточнить тактику реабилитационных мероприятий.

Когда надо выполнить рентгеновское исследование, а когда КТ или

  - Рентгеновское исследование проводится практически для всех больных с подозрением на травму позвоночника. Оно отражает состояние позвонков, например, переломы, смещение, расстояние между телами позвонков, изгибы позвоночника и так далее. С помощью этого метода мы понимаем, есть ли перелом и некоторые его особенности. Если на рентгенограмме определен перелом позвоночника, то продолжается дообследование.

  Но рентгенография не позволяет судить о состоянии мягких тканей, в том числе СМ. И рентгенограмма показывает только две проекции изображения – боковую и прямую. Но не аксиальную (поперечную), на основании которой можно оценить сужение позвоночного канала, а значит, и важнейший момент травмы – было ли сдавление СМ. На этот вопрос отвечает КТ, давая к тому же намного более четкое и качественное изображение, чем рентгенограмма. является то, что она, в отличие от двух описанных мной методов, «видит» и мягкие ткани.

Когда нужна операция при переломе позвоночника

  - В случае если поврежден спинной мозг (СМ), то чем быстрее, тем выше вероятность, что после декомпрессии СМ его функции восстановятся, хотя даже экстренная операция не предотвратит паралич после полного анатомического перерыва СМ.

  Около 36 часов – такой срок после травмы считается критическим, после которого эффективность операции катастрофически падает . За это время быстро нарастает ишемия СМ за счет сдавливания питающих его кровеносных сосудов, и тогда велик риск гибели по причине так называемой миелопатии уже значительного большего участка спинного мозга, чем тот, что пострадал при травматическом сдавлении.

Какова цель и показания к операции при травме позвоночника

  - Ее цель - декомпрессия СМ и его корешков, фиксация и стабилизация позвоночного столба, профилактика его деформаций в месте перелома, как и вторичных повреждений спинного мозга.
  Показания для операции при переломе позвоночника – это:

• нестабильные повреждения позвоночника и состояния, угрожающие возникновением такой нестабильности;
• осложненные переломы с повреждением СМ, когда сохраняется его сдавление;
• выраженная неврологическая симптоматика и/или ее нарастание, свидетельствующие о сдавлении СМ и его корешков;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения, сопровождающееся выраженным болевым синдромом и/или нарастанием деформации позвоночника.

В чем суть таких операций

  - Обычно она состоит в так называемой стабилизации . Иначе говоря, фиксируется позвоночник специальными имплантами для предотвращения развития деформации или смещения позвонков. Если деформация возникла в момент травмы мы корректируем ее и фиксируем позвонки уже в нормальном положении.
  Фиксация позвоночника способствует созданию спондилодеза, то есть, неподвижного сочленения (срастания) между поврежденным позвонком и одним или двумя смежными позвонками. Позвонки соединяются костным трансплантатом и металлическими конструкциями.
  При сдавлении спинного мозга или его корешков важным дополнительным этапом операций на позвоночнике сегодня является микрохирургическая декомпрессия, когда работа идет под контролем микроскопа.

  В зависимости от того, какой опорный комплекс позвоночника фиксируется, различают передний и задний спондилодез. Соответственно, применяются системы передней и задней фиксации позвоночника, первые чаще при травмах шейного отдела, вторые – грудного и поясничного.

  При сдавливании СМ в шейном отделе разрушенным телом позвонка чаще выполняется операция из переднего доступа, когда кожный разрез производится на передне-боковой поверхности шеи. Сначала обнажается тело поврежденного позвонка, удаляются костные фрагменты, сдавливающие спинной мозг, затем стабилизируется позвоночник. Для этого вместо удаленного разрушенного тела позвонка мы устанавливаем костный трансплантат.

  В настоящее время находят применение трансплантаты, изготовленные из собственной кости пациента либо из специальным образом обработанной трупной кости, а также кейджи - искусственные протезы дисков или тел позвонков, сделанные из титана или прочных искусственных материалов. Через несколько месяцев происходит сращение трансплантата с телами выше- и нижележащего позвонков в единый костный конгломерат. Для фиксации трансплантата и поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении используются специальные стабилизирующие системы, которые могут состоять из винтов, пластинок, перемычек и балок. Детали стабилизирующих систем изготавливаются из сплавов на основе титана - прочных, инертных материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны организма.

Какие лекарства, помогают при переломе позвоночника

  Препаратов для патогенетического лечения повреждений СМ не существует. Однако мы успешно используются лекарства нескольких групп для симптоматического лечения.

• Во-первых, это спазмолитические средства на основе алпростадила, которые оказывают расслабляющее действие на мышцы кровеносных сосудов на уровне артериол, вследствие чего улучшается микроциркуляция и кровообращение СМ.
• Во-вторых мы применяем холиномиметики, блокаторы холинэстеразы и другие препараты, улучшающие проводимость в холинергической нейромедиаторной системе.
• В-третьих, мы используем ингибиторы свободнорадикальных процессов, обладающие также антигипоксическим и мембранопротекторным действием, например, такие, как мексидол .

  Положительное действие лекарств из этой группы доказано при целом ряде повреждений нервной ткани, в том числе и травмах СМ. В практике нашего Центра хорошо зарекомендовал себя еще один препарат из группы антигипоксантов, актовегин . Он увеличивает утилизацию глюкозы клетками, повышает потребление кислорода, усиливает окислительное фосфорилирование в митохондриях, тем самым, повышая уровень АТФ и нормализуя метаболизм клеток и баланс энергии в тканях.

  Опыт показывает, что этот препарат снижает радикулярные и другие боли, наступающие после спинальных травм. Четвертая группа лекарств, которые используются обычно при поражениях шейного отдела позвоночника, это противоотечные препараты.

Какие препараты ускоряют сращивание переломов позвоночника

  - У пациентов с нормальным преморбидным фоном нет необходимости в такой терапии. А вот у больным с , где перелом позвоночника вызван малоэнергетическим переломом (МП) и есть острая необходимость усилить и прочность костей, чтобы в них удержались наши импланты, и процессы костного ремоделирования, важные для полноценного образования костной мозоли, то здесь уже есть эффективные лекарства и алгоритмы комбинированной терапии.

  Это комбинированные препараты кальция и витамина D3 , далее группа лекарств, воздействующих преимущественно на остеокласты и замедляющих таким путем костную резорбцию, а также костные анаболики, в основном стимулирующие образование костной ткани.

  Среди них важное место в терапии остеопороза у пациентов с МП позвоночника занимают препараты на основе ранелата стронция, обладающие двойным механизмом действия, способные одновременно стимулировать синтез костной ткани и подавлять ее резорбцию.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Дегенеративно-дистрофические поражения ПДС (позвоночно-двигательных сегментов) - настоящая чума 21 века. Это наиболее распространенные хронические заболевания в мире. Статистика ВОЗ свидетельствует: различными болезнями опорно-двигательного аппарата страдает 80% населения. Причем большинство - трудоспособного возраста: от 30 до 50 лет. В Российской Федерации основная часть амбулаторного приема неврологов приходится на пациентов, у которых диагностируются те или иные патологии позвоночника и суставов .

Вертеброневрологические поражения получили почетное третье место по количеству больных в год, их обогнали только сердечнососудистые и онкологические патологии. На международном уровне существует некоторая путаница в терминологии, и все же львиную долю вертеброневрологических поражений составляет заболевание, которое в отечественной классификации называется остеохондрозом .

В отличие от многих других патологий, болезни ОДА по мере развития городской культуры распространяются все больше. Согласно официальной статистике общая динамика болезней опорно-двигательного аппарата в России с конца 20 века возрастает с каждым десятилетием приблизительно на 30%. Количество больных в разных странах разительно отличается, что можно рассматривать, как подтверждение гипотезы о значительном влиянии на состояние ОДА экологии, уровня здравоохранения, специфики профессиональной деятельности и ряда других факторов.

Данные таблицы нужно оценивать с поправкой на то, что количество обратившихся за помощью не равно числу больных. Нельзя исключать, что австрийцы более бдительно относятся к своему здоровью, чем, например, французы. Установить же абсолютно точное количество человек, страдающими болезнями ОДА, попросту невозможно.

Заболевания ОДА редко служат причинами смертей, если только речь не идет о травмах и переломах. По этой причине ВОЗ не высчитывает процентное соотношение больных артрозом или остеопорозом. Однако исследовательские институты отдельных стран собирают подобную статистику - довольно приблизительную. Например, российские специалисты отмечают, что собрать сведения о больных артритом непросто. Многие люди игнорируют симптомы этого заболевания, считая их естественными в определенном возрасте.

Если интерпретировать статистические данные, получится, что каждый год 1% россиян ставится диагноз «артрит» и приблизительно настолько же сокращается число здоровых американцев. На долю только артроза, артрита и остеопороза приходится приблизительно 3% населения России или США. Учитывая, что болезни ОДА чаще всего поражают трудоспособных людей и могут развиваться годами, за одно десятилетие они способны «поглотить» до 30% трудоспособного населения. Эта цифра совпадает с официальными данными о темпах распространения заболеваний позвоночника и суставов. Процент больных в год приблизительно одинаковый для России и США - стран с совершенно разным климатом, системой медицинского обслуживания и т.д. В чем же причина возрастающей «популярности» заболеваний ОДА в разных странах?

Травмы и аварии

Травмы позвоночника - один из основных врагов опорно-двигательного аппарата. По данным ВОЗ в 2009 года в мире было зарегистрировано около 20-50 миллионов травм, приведших к различным проблемам ОДА или послуживших причинами инвалидности . А вот наиболее актуальные данные за 2013 год свидетельствуют о том, что ежегодно от травм позвоночника страдает до 500 тысяч человек. То есть количество повреждений, вызванных травмами, сокращается - в развитых странах. Согласно прогнозам все той же ВОЗ в державах с высоким уровнем дохода число болезней ОДА, вызванных травмами, должно достичь минимальной отметки приблизительно в 2030 г. Конечно, при условии, что сохранятся существующие тенденции.

Совершенно другая картина наблюдается, например, в Африке. 90% случаев травм во всем мире - результаты ДТП, падения и насилия. Но ВОЗ подсчитала: в Африке бесспорным лидером выступают дорожно-транспортные происшествия, а в развитых странах - падения. Остаются еще 10% случаев нетравматических повреждений. За ними часто стоят такие патологии, как опухоли, спина Бифида и туберкулез. В Африке главный «убийца» позвоночника - туберкулез, на него приходится треть нетравматических повреждений . В то время как в развитых странах число больных дегенеративно-дистрофическими поражениями ОДА намного превосходит число жертв туберкулеза.

Нас «убивает» образ жизни

Понять, насколько стремительно увеличивается число людей, страдающих болезнями позвоночника и суставов, можно, сравнив статистику советских времен и данные, опубликованные после 2000 года. Так, 80-е гг. прошлого века в СССР среди заболеваний периферической нервной системы от 70 до 90% случаев приходилось на остеохондроз позвоночника. При численности населения в 300 млн. человек ежегодно под диспансерным наблюдением находилось 25 млн. пациентов с различными клиническими проявлениями остеохондроза. Согласно данным разных авторов, более 150 000 человек каждый год уходили на инвалидность в связи с диагнозом «остеохондроз».

В 2002 г. в РФ насчитывалось 14 млн. больных остеохондрозом - вроде бы меньше. Однако вместе с границами государства изменилась и численность населения. Если 25 млн. больных приходилось на общие 300 млн., то актуальные 14 млн. нужно соотносить уже с 143 млн. россиян. Проще говоря, если в советское время остеохондроз диагностировался у 8% населения, то сейчас им страдает почти 10% россиян. А ведь нужно еще учесть, что значительному числу больных был присвоен другой классификационный код заболеваний. Остеохондроз потерял в численности из-за путаницы в терминологии. В соответствии с приказом Министерства Здравоохранения отечественные медики перешли на Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10). В ней остеохондроз отнесен к группе дорсопатий .

Причина стремительного роста числа больных в развитых странах - изменение образа жизни. Газета La Repubblica опубликовала статью Элены Дузи, в которой итальянская исследовательница утверждает: то, что раньше помогало выжить, сегодня вредит человеку. Особенности анатомии и метаболизма, помогавшие выживать в первобытном мире, при современном образе жизни превращаются в неудобство. Наш организм не создан для жизни между авто, любимым диваном и компьютером. «По многим признакам, человек плохо приспособился к современной жизни», - утверждает американский биолог-эволюционист Стивен Стернз . Другими словами, причина распространения болезней ОДА - малоподвижный образ жизни.

– травматическое повреждение структур, образующих позвоночный столб (костей, связок, спинного мозга и т. д.). Возникает вследствие падений с высоты, автодорожных, промышленных и природных катастроф. Проявления зависят от особенностей травмы, наиболее типичными симптомами являются боль и ограничение движений. При повреждении спинного мозга или нервных корешков выявляется неврологическая симптоматика. Диагноз уточняют, используя рентгенографию, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Травма позвоночника – распространенное повреждение, составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. В молодом и среднем возрасте чаще страдают мужчины, в пожилом – женщины. У детей травмы позвоночника выявляются реже, чем у взрослых. Обычно причиной становится интенсивное травматическое воздействие, однако у пожилых людей повреждения позвоночника могут возникать даже при незначительной травме (например, при обычном падении дома или на улице).

Последствия зависят от особенностей травмы позвоночника. Значительную долю повреждений составляют тяжелые поражения. По статистике, около 50% от общего числа травм заканчивается выходом на инвалидность. При повреждениях спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный – инвалидами становятся от 80 до 95% больных, примерно в 30% случаев наблюдается летальный исход. Лечение травм позвоночника осуществляют травматологи, вертебрологи и нейрохирурги.

Позвоночный столб состоит из 31-34 позвонков. При этом 24 позвонка соединяются между собой с помощью подвижных сочленений, а остальные срастаются и образуют две кости: крестец и копчик. Каждый позвонок образован лежащим впереди массивным телом и расположенной сзади дугой. Дуги позвонков являются вместилищем для спинного мозга. У каждого позвонка, кроме I и II шейного, есть семь отростков: один остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных.

Между телами позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, а верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков соединены при помощи суставов. Кроме того, позвоночный столб укреплен связками: задней, передней, надостистыми, межостистыми и междужковыми (желтыми). Такая конструкция обеспечивает оптимальное сочетание стабильности и подвижности, а межпозвонковые диски амортизируют нагрузки на позвоночник. I и II шейные позвонки имеют вид колец. Второй позвонок снабжен зубовидным отростком – своеобразной осью, на которой голова вместе с первым позвонком вращается относительно туловища.

Внутри дужек позвонков находится спинной мозг, покрытый тремя оболочками: мягкой, твердой и паутинообразной. В верхнепоясничном отделе спинной мозг сужается и заканчивается терминальной нитью, окруженной пучком корешков спинномозговых нервов (конским хвостом). Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Установлено, что мелкие ветви этих артерий распределяются неравномерно (одни участки имеют богатую коллатеральную сеть, образованную несколькими ветвями артерии, другие снабжаются кровью из одной ветви), поэтому причиной повреждения некоторых участков спинного мозга могут стать не только прямые разрушительные воздействия, но и нарушения местного кровообращения вследствие разрыва или сдавления артерии небольшого диаметра.

Причины травм позвоночника

В большинстве случаев травмы позвоночника возникают в результате интенсивных воздействий: автодорожных происшествий, падений с высоты, обрушений (например, обвалов перекрытий здания при землетрясениях, завалов в шахтах). Исключение – повреждения, которые появляются на фоне предшествующих патологических изменений позвоночника, например, остеопороза, первичной опухоли или метастазов. В подобных случаях травма позвоночника нередко образуется вследствие обычного падения, удара или даже неловкого поворота в постели.

Как правило, тип травмы позвоночника можно предсказать по характеру воздействия. Так, при дорожно-транспортных происшествиях у водителя и пассажиров нередко выявляется хлыстовая травма – повреждение шейного отдела позвоночника, обусловленное резким сгибанием или разгибанием шеи во время экстренного торможения или удара в автомобиль сзади. Кроме того, шейный отдел позвоночника страдает при травме ныряльщика – прыжке в воду вниз головой в недостаточно глубоком месте. При падении с высоты часто наблюдается сочетанная травма: перелом нижнегрудного отдела позвоночника, перелом таза и перелом пяточных костей.

Классификация травм позвоночника

В зависимости от наличия или отсутствия ранения травмы позвоночника делят на закрытые и открытые. С учетом уровня повреждения выделяют травмы поясничного, грудного и шейного отдела. С учетом характера повреждения различают:

• Ушибы позвоночника.
• Дисторсии (разрывы или надрывы суставных сумок и связок без смещения позвонков).
• Переломы тел позвонков.
• Переломы дуг позвонков.
• Переломы поперечных отростков.
• Переломы остистых отростков.
• Переломовывихи позвонков.
• Вывихи и подвывихи позвонков.
• Травматический спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в результате повреждения связок).

Кроме того, в клинической практике выделяют стабильные и нестабильные травмы позвоночника. Стабильные повреждения – такие, которые не представляют угрозы в плане дальнейшего усугубления травматической деформации, при нестабильных повреждениях деформация может усугубляться. Нестабильные травмы позвоночника возникают при одновременном нарушении целостности задних и передних структур позвонков, к числу подобных повреждений относят переломовывихи, подвывихи, вывихи и спондилолистез.

Важнейшее клиническое значение имеет принятое в травматологии разделение травм позвоночника на две большие группы: неосложненные (без повреждения спинного мозга) и осложненные (с повреждением спинного мозга). Выделяют три типа повреждений спинного мозга:

• Обратимое (сотрясение).
• Необратимое (контузия, ушиб).
• Сдавление спинного мозга (компрессионная миелопатия) — возникает из-за отека, гематомы, давления поврежденных мягких тканей или фрагментов позвонков; нередко образуется под влиянием сразу нескольких факторов.

Симптомы травм позвоночника

Ушиб позвоночника проявляется разлитой болезненностью, подкожными кровоизлияниями, припухлостью и незначительным ограничением движений. При дисторсии в анамнезе обычно выявляется резкое поднятие тяжестей. Пациент предъявляет жалобы на острую боль, движения ограничены, возможна болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков, иногда наблюдаются явления радикулита. При переломах остистых отростков в анамнезе отмечается удар или резкое сокращение мышц, пострадавший жалуется на умеренную боль, пальпация сломанного отростка резко болезненна.

При переломах поперечных отростков возникает разлитая боль. Выявляется симптом Пайра (локальная боль в околопозвоночной области, усиливающаяся при повороте туловища в противоположную сторону) и симптом прилипшей пятки (невозможность оторвать от поверхности выпрямленную ногу на стороне поражения в положении лежа на спине). При хлыстовых травмах появляется боль в шее и голове, возможно онемение конечностей, нарушения памяти и невралгии. У молодых больных неврологическая симптоматика обычно слабо выражена и быстро исчезает, у пожилых иногда наблюдаются серьезные нарушения вплоть до параличей.

При трансдентальном вывихе атланта (переломе зуба аксиса и смещении отломка вместе с атлантом кпереди) в анамнезе обнаруживается форсированное сгибание головы или падение на голову. Пациенты с грубым смещением зуба и атланта погибают на месте из-за сдавления продолговатого мозга. В остальных случаях наблюдается фиксированное положение головы и боль в верхних отделах шеи, иррадиирующая в затылок. При лопающихся переломах атланта со значительным смещением отломков больные также гибнут на месте, при отсутствии смещения или небольшом смещении отмечается ощущение нестабильности головы, боли или потеря чувствительности в шее, теменной и затылочной области. Выраженность неврологической симптоматики может сильно варьировать.

При переломах, переломовывихах, вывихах и подвывихах шейных позвонков возникают боли и ограничение движений в шее, выявляется расширение межостистого промежутка и локальная выпуклость в области повреждения. Может определяться штыкообразное искривление линии остистых отростков. Чаще страдают нижнешейные позвонки, в 30% случаев наблюдается поражение спинного мозга. В поясничном и грудном отделе позвоночника обычно диагностируются переломы и переломовывихи, сопровождающиеся задержкой дыхания в момент травмы, болью в пораженном отделе, ограничением движений и напряжением мышц спины.

Симптомы повреждения спинного мозга определяются уровнем и характером травмы. Критический уровень – IV шейный позвонок, при повреждении выше этой области возникает паралич диафрагмы, влекущий за собой остановку дыхания и смерть пострадавшего. Двигательные нарушения, как правило, симметричны за исключением травм конского хвоста и колотых ран. Отмечаются нарушения всех видов чувствительности, возможно как ее снижение вплоть до полного исчезновения, так и парестезии. Страдают функции тазовых органов. Нарушается кровоток и лимфоотток, что способствует быстрому образованию пролежней. При полных разрывах спинного мозга часто наблюдается изъязвление желудочно-кишечного тракта, осложняющееся массивным кровотечением.

Диагностика и лечение травм позвоночника

Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных исследований. При повреждении поясничного, грудного и нижнешейного отдела назначают рентгенографию позвоночника в двух проекциях. При травме верхнешейного отдела (I и II позвонков) выполняют рентгенографию через рот. Иногда дополнительно делают снимки в специальных укладках. При подозрении на повреждение спинного мозга проводят спиральную компьютерную томографию, восходящую или нисходящую миелографию, люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами, МРТ позвоночника и вертебральную ангиографию.

Пациентам со стабильными легкими повреждениями назначают постельный режим, тепловые процедуры и массаж. Более тяжелые травмы позвоночника являются показанием для иммобилизации (положение на щите, корсеты, специальные воротники), при необходимости перед началом иммобилизации проводят вправление. Иногда используют скелетное вытяжение. Срочные хирургические вмешательства осуществляют при нарастающей неврологической симптоматике (этот симптом свидетельствует о продолжающемся сдавлении спинного мозга). Плановые реконструктивные операции на позвоночнике с восстановлением и фиксацией поврежденных сегментов проводят при неэффективности консервативного лечения.

Реабилитация после неосложненных травм позвоночника включает в себя обязательные занятия ЛФК. В первые дни после поступления пациенты выполняют дыхательные упражнения, начиная со второй недели – движения конечностями. Комплекс упражнений постепенно дополняют и усложняют. Наряду с ЛФК применяют тепловые процедуры и массаж. При осложненных травмах позвоночника назначают электроимпульсную терапию, препараты для стимуляции метаболизма (ноотропил), улучшения кровообращения (кавинтон) и стимуляции регенерации (метилурацил). Используют стекловидное тело и тканевые гормоны.

Прогноз зависит от уровня и тяжести повреждения, а также от временного промежутка с момента травмы до начала полноценного лечения. При легких стабильных травмах позвоночника обычно наступает полное выздоровление. При повреждении спинного мозга существует высокая вероятность развития осложнений. Возможны урологические проблемы, гипостатическая пневмония и обширные пролежни с переходом в сепсис. Очень высок процент выхода на инвалидность.

Проблема выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника при травме является до конца не решенной. Главная задача хирурга - выполнить полноценную декомпрессию спинного мозга и обеспечить надежную стабильность позвоночника, выбрав максимально безопасный вид операции, не расширяя объема вмешательства и по возможности сокращая сроки ограничения физической активности и внешней иммобилизации. До сих пор нет единого мнения об оптимальной тактике хирургического лечения травмы, о способах стабилизации позвоночника и сроках оперативного вмешательства. В данном обзоре литературы мы попытались выявить наиболее рациональные пути решения этих проблем.

1. Статистика травмы шейного отдела позвоночника

Травма шейного отдела позвоночника встречается в 2-4,6% случаев от числа закрытых травм. Доля травмы шейного отдела в общей структуре травмы позвоночника, по данным разных авторов, различна. Так, по данным В. В. Лебедева, переломы шейных позвонков наблюдаются в 8-9% случаев, грудных - в 40-46%, поясничных - в 48-51% . По наблюдениям R. Alday и соавт. , повреждения шейного отдела составляют 60-80%, на долю травмы С3-С7-позвонков приходится около 75% случаев травмы на шейном уровне, на долю травмы С1-С2-позвонков - 25%. Наиболее часто поражается С5-позвонок и возникает смещение на уровне С5-С6. Приводя к глубокой инвалидности, травма шейного отдела позвоночника тяжелейшим образом отражается на жизни пациента, его семьи и всего общества.

В основном речь идет о молодых людях - средний возраст получивших травму 15-35 лет. Чаще страдают мужчины - соотношение мужчин и женщин 3:1 . Основными причинами травмы являются дорожно-транспортные происшествия и ныряние . при травме шейного отдела в 45-60% наблюдений сопровождается грубыми неврологическими расстройствами в виде тетраплегии, нарушений чувствительности и функции тазовых органов , чуть меньше по сравнению с грудным и поясничным отделами. Летальность при повреждении шейного отдела позвоночника, по данным разных авторов, составляет 15-50% (включены больные, умирающие в течение 4 нед после операции) и зависит от уровня повреждения . Так, при исследовании 382 смертных случаев травмы D. Davis и соавт. выявили повреждения на уровне краниовертебрального перехода, С1-С2-позвонка в 90%. R. Bucholz , оценивая шанс на выживание у пациентов с окципито-цервикальным подвывихом, считал его равным 0,65-1%. Для сравнения укажем, что при травме на грудном уровне летальность составляет 18-21%, на поясничном - менее 10% .

2. Общие принципы лечения травмы шейного отдела позвоночника

2.1. Показания к оперативному вмешательству

Главным критерием, определяющим показания к операции, является наличие и нестабильности позвоночника.

Выбор метода оперативного вмешательства зависит от типа повреждения, сопутствующих повреждений и опыта хирурга в применении той или иной хирургической техники . Выбирая хирургический подход к любому из этих повреждений, хирург должен стремиться к декомпрессии нервных элементов, восстановлению стабильности позвоночника. Вопрос оценки стабильности повреждения является ключевым при установлении показаний к оперативному вмешательству. По существу все классификации повреждения позвоночника предназначены для определения стабильности повреждения. А. White и соавт. определили стабильность позвоночника как его способность при физиологических нагрузках предупреждать начальное или дополнительное неврологическое ухудшение, выраженную боль или значительную деформацию. М. Bernhardt и соавт. считали, что стабильность позвоночника - это его способность при физиологических нагрузках поддерживать соотношения между позвонками таким образом, чтобы не было ни начального, ни последующего повреждения спинного мозга или нервных корешков.

Основной в диагностике травмы шейного отдела позвоночника и определении степени нестабильности остается спондилография, несмотря на появление современных методов исследования, таких как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография.

Базисной для определения стабильности при повреждениях нижнешейного отдела является концепция F. Denis , который обосновал ее для травм на грудопоясничном уровне, но затем она стала применяться и для повреждений С3-С5-позвонков. F. Denis условно разделил позвоночник на три столба. По этой схеме любое повреждение, вовлекающее 2 столба или средний столб, считается нестабильным. Более сложную систему оценки нестабильности травмы нижнешейного отдела позвоночника предложили А. White и соавт. . В их системе критериями оценки являются разрушение переднего и заднего элементов позвонка, наличие сагиттального смещения и угловой деформации на обычных и функциональных спондилограммах, степень сужения позвоночного канала.

К числу наиболее широко применяемых рентгенологических критериев нестабильности относят потерю контакта между суставными поверхностями на 50% или более, а также расширение расстояния между остистыми отростками. Следует заметить, что эти критерии не будут зависеть от масштаба рентгенограммы .

Существует большое количество различных классификаций травмы шейного отдела позвоночника , которые в основном базируются на характере перелома и механизме повреждения.

Относительно показаний к оперативному вмешательству на спинном мозге единого мнения нет. Многие авторы считают декомпрессию непоказанной. Другие - наоборот.

J. Young и W. Dexter сравнили результаты хирургического и консервативного лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга. Было отобрано 172 больных с одинаковой степенью неврологических нарушений. Сравнение результатов лечения оперированных и неоперированных больных не выявило существенной разницы. Т. Chen и соавт. изучали роль декомпрессии у больных с острой травмой шейного отдела позвоночника с признаками неполного повреждения спинного мозга на фоне спондилеза шейного отдела. Авторы проанализировали 37 случаев, в которых поражение спинного мозга возникло при незначительной травме шеи за счет имевшегося спондилеза. 21 больной был оперирован, а 16 лечились консервативно. У 13 (81,2%) из 16 пациентов улучшение неврологических функций отмечено в течение 2 дней после операции. Степень регресса неврологических нарушений была достоверно выше у оперированных пациентов через 1 и 6 мес наблюдения. Тем не менее у 13 из 21 пациента, лечившегося консервативно, также отмечались заметные неврологические улучшения в течение 2-летнего наблюдения, но скорость восстановления была медленнее. Авторы считают, что, хотя неврологическое улучшение спинного мозга с признаками его неполного повреждения при отсутствии костных повреждений в течение первых месяцев после травмы имеет медленный характер, 60% больных констатируют улучшение неврологической симптоматики ко 2-му году наблюдения. Хирургическая декомпрессия дает немедленное неврологическое улучшение, более быстрое неврологических нарушений, лучший неврологический долгосрочный прогноз, позволяет раньше активизировать больных, что уменьшает количество осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, сокращает срок пребывания их в стационаре.

Т. Аsazuma и соавт. проанализировали результаты лечения 45 пациентов с неполным повреждением спинного мозга при травме шейного отдела спинного мозга. 19 (42,2%) пациентов лечились консервативно и 26 (57,8%) - оперативно. В 37 (82,2%) случаях отмечено неврологическое улучшение, однако статистической разницы в этих группах больных отмечено не было. М. Koivicco и соавт. привели результаты хирургического лечения 69 пострадавших со взрывным и флексионно-компрессионным механизмом травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Из них 34 пациента лечились консервативно (скелетное вытяжение, HALO-система) и 35 - оперативно (вентральная декомпрессия спинного мозга, межтеловой спондилодез, стабилизация пластинами Caspar). У оперированных больных чаще отмечалась положительная неврологическая симптоматика, реже наблюдалось образование кифотической деформации и стеноза позвоночного канала. G. Acaroli и соавт. приводят наблюдения за 21 пациентом с травмой шейного отдела. Всем пациентам в течение 9 ч после травмы произведены репозиция и стабилизация перелома. Катамнез прослежен в течение 2 лет. Авторы считают, что независимо от неврологического восстановления раннее хирургическое лечение и стабилизация помогают значительно снизить частоту осложнений травмы и начать раннюю реабилитацию.

2.2. Оптимальные сроки оперативного вмешательства

Относительно сроков оперативного вмешательства не существует единого мнения. Ряд авторов считают, что оперативное вмешательство в ранние сроки не способствует большему восстановлению неврологических функций, а даже, наоборот, может приводить к ухудшению состояния. Другие приводят данные о положительном эффекте от ранних операций. J. Wilberger сообщил, что, если оперативное вмешательство производилось в течение первых 24 ч, частота пневмоний уменьшалась с 21 до 10%, а пролежней - с 16 до 10%. Нет определенного мнения, что считать операцией в ранние сроки. Т. Аsazuma и соавт. считают ранними сроками первые 4 нед после травмы, J. Farmer и соавт. - первые 5 дней, А. Vaccaro и соавт. и S. Mirsa и соавт. - первые 3 дня (72 ч), F. Wagner и В. Chehrazi - первые 8 ч. А. Vaccaro и соавт. при сравнении результатов хирургического лечения пациентов с травмой шейного отдела позвоночника, оперированных в течение первых 72 ч, и пациентов, оперированных позднее 5 дней, не выявили разницы в неврологическом исходе в обеих группах. J. Farmer и соавт. исследовали причины ухудшения неврологического статуса при травме шейного отдела позвоночника после поступления в стационар. К факторам риска отнесены раннее хирургическое вмешательство, использование HALO-системы, скелетного вытяжения, ротационной рамы Страйкер. Был обследован 1031 пациент. Ухудшение выявлено у 19 (1,8%). В среднем с момента травмы до развития ухудшения проходило 4 дня. Авторы считают, что ухудшение состояния связано с ранним оперативным вмешательством - в сроки до 5 дней после травмы, анкилозирующим спондилитом, сепсисом и интубацией. Восстановление наблюдалось у больных групп С и D по классификации Франкеля. Степень двигательных нарушений и восстановления функций не коррелировала с механизмом или степенью повреждения оси позвоночника. Авторы считают, что консервативное лечение остается хорошим методом лечения травмы шейного отдела позвоночника с клиникой неполного повреждения спинного мозга. F. Wagner и В. Chehrazi для того, чтобы оценить влияние сохраняющейся на восстановление неврологических функций после травмы позвоночника и спинного мозга, рассмотрели 44 случая травмы на уровне С3-С7-позвонков. В течение 48 ч проводили декомпрессию, эффективность которой подтверждалась миелографией или интраоперационным исследованием. Сравнивали степень выраженности неврологических нарушений со степенью сужения позвоночного канала и временем начала лечения при поступлении и через год после операции. Статус при поступлении коррелировал со степенью сужения позвоночного канала. Никакой разницы в степени регресса неврологических расстройств отмечено не было в группе, где проводилась ранняя декомпрессия позвоночного канала, - до 8 ч после травмы и в группе, где проводилась поздняя декомпрессия, - до 48 ч. Авторы приходят к выводу, что первичная травма спинного мозга и позвоночника остается главным фактором, который определяет неврологический исход. Степень сужения позвоночного канала с сохраняющейся компрессией спинного мозга имеет относительно небольшое значение. Однако заключение, что декомпрессия спинного мозга не дает эффекта, не может быть сделано без наблюдения за пациентами с компрессией контрольной группы. М. Fehlings и соавт. считают, что нет никакого стандарта в литературе относительно роли и выбора времени хирургической декомпрессии, но в то же время отмечают, что раннее хирургическое вмешательство (до 24 ч) должно быть выполнено тем пациентам, у которых диагностирован двусторонний вывих шейного позвонка или отмечается отрицательная неврологическая симптоматика.

S. Papadopoulos и соавт. проанализировали результаты хирургического лечения 91 пациента с острой шейной травмой. Они считают, что немедленная декомпрессия и стабилизация позвоночника, основанные на МРТ-исследовании, могут значительно улучшить неврологический результат. S. Mirza и соавт. исследовали результаты хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника, сравнивая изменения в неврологическом статусе, длительность госпитализации и частоту осложнений оперативного вмешательства при операциях, выполненных в течение 3 дней после травмы и позже 3 дней после нее. Были оценены результаты лечения 43 пациентов. Авторы считают, что декомпрессия и стабилизация, выполненные в течение 72 ч, не приводят к увеличению числа осложнений, могут улучшать восстановление неврологических функций и сокращать время пребывания пациентов в стационаре.

2.3. Операции на позвоночнике в позднем периоде травмы

Современные подходы к хирургическому лечению спинальной травмы в позднем периоде, как правило, заключаются в ликвидации компрессии спинного мозга, стабилизации позвоночника и восстановлении ликвородинамики , что создает более благоприятные условия для восстановления функций спинного мозга и препятствует возникновению вторичных ишемий . Так, И. Н. Шевелев и соавт. проанализировали результаты хирургического лечения больных в позднем периоде травмы. Они делают вывод, что наличие сдавления спинного мозга может рассматриваться как показание к хирургическому лечению, однако в случаях полного спинального поражения целью операции является улучшение сегментарных функций. М. Zhang Shaocheng считают, что в отдаленном периоде спинальной травмы, характеризующемся развитием рубцово-дегенеративных изменений вещества спинного мозга и спаечного процесса окружающих тканей (часто ведущим к отсроченным ликвородинамическим нарушениям), декомпрессия спинного мозга путем удаления костных фрагментов является ключевым фактором хирургического лечения. Н. Bohlman и Р. Anderson представили результаты анализа 58 операций в позднем периоде травмы у пациентов, оперированных ими в сроки от 1 мес до 9 лет после травмы (в среднем через 13 мес после травмы). 29 пациентов после операции начали ходить. 6 пациентов, которые ходили до операции, стали передвигаться значительно лучше. Только у 9 из них не было неврологического улучшения. Однако авторы не указывают, в какие сроки после операции проявилось улучшение, и сами делают оговорку, что, возможно, оно бы возникло и без вмешательства . Даже при полном поражении спинного мозга, когда речь не может идти о восстановлении его проводящих путей, восстановление функций даже одного сегмента спинного мозга крайне важно для больного. Сохранность каждого сегмента спинного мозга значительно расширяет функциональные возможности пациента, тем самым, улучшая качество его жизни (способность самостоятельно пересаживаться в коляску, ею управлять, профилактики пролежней, переворачиваться в кровати, самостоятельно бриться, одеваться и т. д.) .

3. Лечение повреждений нижнего шейного отдела позвоночника

Единства мнений по поводу лечения травмы позвоночника вообще и травмы шейного отдела в частности нет. До настоящего времени дискутируется положение, оказывает ли операция положительное влияние на неврологический исход.

Значительные успехи достигнуты в медикаментозном лечении острой и хронической травмы позвоночника и спинного мозга. Национальные исследования острой травмы спинного мозга (NАSCIS) показали, что высокие дозы метилпреднизолона, примененные в первые 8 ч после травмы, улучшают восстановление нарушенных функций . Механизм улучшений связан с угнетением перекисного окисления липидов. Однако D. Short и соавт. , проведя исследование, поставили под сомнение данное заключение. В исследованиях на животных показали свою эффективность многие препараты, включая ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты, ингибиторы протеаз, ингибиторы кальция. Было выявлено, что миелин ингибирует регенерацию аксонов и блокирование этих свойств миелина усиливает регенерацию. Некоторые лекарства, например 4-аминопиридин, баклофен, улучшают проводимость по демиелинизированным аксонам .

Предлагаем варианты хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника. Для определения алгоритма лечения широкое применение в клинической практике, получила , предложенная Т. Ducker и соавт. , в которой все повреждения делятся на три основные группы:
1) флексионно-компрессионные и компрессионные (переломы, сопровождающиеся клиновидной деформацией тела позвонка и оскольчатые переломы);
2) флексионно-дистракционные переломы с вывихами в межпозвоночных суставах;
3) экстензионные переломы;
4) огнестрельные и проникающие повреждения.

Флексионно-компрессионные переломы. Предлагаются различные методы хирургического лечения - от применения головодержателя до операций, выполненных передним или задним доступом. Единства мнений нет. В целом выбор метода зависит от степени повреждения. На данный момент для лечения этого вида повреждения общепринятой является следующая тактика лечения : для уточнения характера повреждения необходимо ориентироваться на следующие признаки. Надо сразу определить, есть или нет сдавление спинного мозга. При его отсутствии:
1. При снижении высоты тела позвонка на 1/3 (вовлечен один столб, повреждение стабильно) лечение может быть консервативным.
2. При снижении высоты тела позвонка более чем на 1/3 и без костных фрагментов в позвоночном канале перелом может считаться стабильным, но предполагается использование HALO-системы.
3. При отсутствии передней компрессии и повреждений связок предпочтительна задняя стабилизация с использованием пластин, прикрепляющихся к боковым массам позвонков.
4. Если имеется сдавление спинного мозга, необходимы передняя декомпрессия и спондилодез аутотрансплантатом и пластиной.
На основании классификации В. Аllen примерно аналогичную тактику рекомендуют использовать М. Simpson и соавт. .

Компрессионные повреждения. В случаях компрессионно-взрывных переломов некоторые авторы считают, что пациентам без неврологического дефицита оперативное вмешательство не показано и перелом может быть фиксирован HALO-системой, в настоящее время рекомендуется применение передней декомпрессии, спондилодеза и передних пластин независимо от неврологического статуса. Это связано с высоким риском развития кифотической деформации позвоночника в позднем периоде травмы и появлением неврологической симптоматики. Наличие повреждений всех трех столбов может потребовать комбинированного доступа.

Флексионно-дислокационные повреждения. Лечение этого типа повреждений вызывает наибольшие дискуссии. При смещении позвонка может разрываться межпозвоночный диск и могут возникать травматические грыжи диска. Данные об их частоте весьма различаются. В то время, когда КТ-миелография являлась ведущим диагностическим исследованием данного вида повреждений, частота встречаемости травматических грыж диска составляла не более 5% . В настоящее время в связи с появлением современных методов диагностики - как МРТ с высокой степенью разрешения, так и МРТ с контрастированием - в разных сериях наблюдений наличие грыж диска выявлялось в 10-80% случаев .

Ряд авторов считают это осложнение редким и клинически незначимым, полагая, что травматические грыжи можно не учитывать вообще или не учитывать на первом этапе лечения в частности и проводить закрытое вправление вывихов без предварительного выявления этих грыж . А. Vaccaro и соавт. произвели МРТ шейного отдела позвоночника 11 пациентам с вывихами шейных позвонков. Закрытое вправление было выполнено 9 больным. Среди них грыжа диска была обнаружена у 2 до вправления вывиха и у 5 после вправления. Ухудшения неврологической симптоматики не выявлено ни у одного больного. Авторы считают, что закрытое вправление вывихов шейного отдела приводит к нарастанию частоты грыж межпозвоночных дисков, однако, насколько закрытое вправление вывихов опасно, остается, с их точки зрения, неясным. Однако большинство хирургов считают, что при вывихе обширный фрагмент диска или даже целый диск может лежать в мертвом пространстве, позади тела смещенного позвонка. При закрытом вправлении он может сместиться и сдавить . Это особенно вероятно в случаях двусторонних вывихов, когда на рентгенограммах отмечается снижение высоты диска и вывих не устраняется скелетным вытяжением . Авторы считают, что, хотя это осложнение является довольно редким, к пациентам с неустраненным двусторонним вывихом и снижением высоты диска на рентгенограммах требуется особая настороженность. Эти больные должны быть обследованы с применением МРТ или КТ или миелографии для исключения грыжи межпозвоночного диска. Наличие грыжи диска требует передней декомпрессии до открытого заднего вправления вывиха. При этом даже при переднем вправлении вывиха разрушенный диск, который находится за смещенным позвонком, может быть доступен удалению только после вправления вывиха, что уже может привести к нарастанию неврологических нарушений. Поэтому весь диск из позвоночного канала должен быть удален до вправления, для чего иногда требуется резекция половины тела или всего вывихнутого позвонка. М. Laus и соавт. приводят результаты хирургического лечения передним доступом с применением пластин в 37 случаях травмы шейного отдела позвоночника. Они считают, что передний доступ в случаях травмы позволяет освободить и избежать неврологических осложнений, связанных с возможной компрессией спинного мозга выпавшим диском при закрытом вправлении.

Таким образом, предлагается следующая схема лечения флексионно-дислокационных повреждений: хирургический доступ определяется наличием или отсутствием травматической грыжи межпозвоночного диска, для чего проводится МРТ или миелография. Если грыжи диска нет, то дальнейшее решение принимается в зависимости от неврологического статуса пациента. При отсутствии неврологических нарушений накладывается скелетное вытяжение. Время, в течение которого больной может находиться на вытяжении до устранения вывиха, определяется разными авторами по-разному - от 12-14 ч до 3 дней . При наличии неврологической симптоматики больного немедленно доставляют в операционную, где осуществляется либо ручное вправление вывиха, либо вправление его скелетным вытяжением. В. Jeanneret и соавт. предлагают контролировать состояние мозга с помощью вызванных потенциалов и проводить интраоперационную миелографию для выявления возможной грыжи диска. Авторы указывают, что начали предпринимать эти меры после случая возникновения тетраплегии, обусловленной грыжей диска. Осложнение возникло во время задней стабилизации, проведенной на 4-е сутки после неосложненного закрытого вправления.

С. Laporte и G. Saillant в случаях дислокационных повреждений без неврологических нарушений или только с болевым корешковым синдромом предлагают заднюю фиксацию пластинами и винтами, вводимыми в боковые массы позвонков. В случаях неврологических нарушений проводится МРТ для исключения грыжи межпозвоночного диска. Если последняя обнаруживается, осуществляют ее удаление из переднего доступа с установкой трансплантата и остеосинтезом, который может быть произведен передней пластиной или специальной скобой, применяемой авторами. В этом случае дальнейшая задняя фиксация может не выполняться.

В. Ordonez и соавт. проанализировали результаты хирургического лечения 10 пациентов с дислокационными повреждениями. При КТ и МРТ у всех было диагностировано повреждение заднего связочного аппарата с минимальными костными повреждениями. Всем больным из переднего доступа были произведены декомпрессия, открытое вправление вывиха и стабилизация позвоночника, после чего в 6 случаях отмечалась положительная неврологическая симптоматика. Авторы приходят к выводу, что вентральная декомпрессия, открытое вправление вывиха и последующая стабилизации позвоночника являются безопасной и эффективной альтернативой для лечения пациентов с односторонним или двусторонним дислокационным цервикальным повреждениями без значительных костных повреждений.

При обнаружении грыжи диска показано оперативное вмешательство передним доступом. При этом передний спондилодез аутотрансплантатом дополняется передними пластинами. При значительном повреждении связочного аппарата и угрозе нестабильности и нарастания кифоза передний спондилодез может быть дополнен задней фиксацией.

Многие авторы считают, что, если существует хотя бы подозрение на нестабильность задних структур, после проведения переднего корпородеза сразу же должен быть осуществлен задний спондилодез . Сообщается о хороших результатах таких комбинированных операций , при этом у 93% пациентов с неполным неврологическим дефицитом было отмечено улучшение . В то же время хотя исследования in vitro показывают большую прочность задней стабилизации, клинические данные не выявляют существенной разницы .

К. Abumi и соавт. среди 50 пациентов с цервикальной травмой у 16 (32%) на основании данных МРТ-исследования выявили травматическую грыжу диска с компрессией дурального мешка и нервных корешков. У 10 больных отмечалась клиника миелопатии, у 4 - радикулопатии и у 2 пациентов не было неврологических нарушений. С использованием транспедикулярной винтовой системы произведены непрямое закрытое вправление и реверсия элементов разрушенного диска. Из 10 пациентов с клиникой миелопатии у 6 произошло улучшение на 1 степень по классификации Франкеля, у всех 4 больных с травматической радикулопатией был продемонстрирован полный регресс неврологических нарушений, у 2 пациентов без неврологических нарушений ухудшения после операции отмечено не было. В послеоперационном периоде по данным МРТ факторов компрессии дурального мешка и нервных корешков не выявлено. Авторы считают, что при травме шейного отдела позвоночника с наличием травматической грыжи диска применение транспедикулярной винтовой системы позволяет безопасно и эффективно выполнить непрямое закрытое вправление элементов разрушенного диска, произвести декомпрессию спинного мозга и фиксацию позвоночника, избежать использования переднего доступа.

Суммируя вышеизложенное, можно сформулировать следующие вопросы лечения флексионно-дислокационных повреждений, по которым в настоящее время ведутся дискуссии.
1. Существует две точки зрения на безопасность закрытого вправления вывихов. Ряд авторов считают, что закрытое вправление вывиха безопасно и его можно производить без учета возможности сдавления спинного мозга грыжей межпозвоночного диска. Другие исследователи полагают, что как минимум перед закрытым вправлением должна быть проведена МРТ для исключения грыжи межпозвоночного диска. В случае ее обнаружения на первом этапе показано ее удаление передним доступом.
2. Ряд авторов считают, что стабилизация должна быть проведена задним доступом, поскольку при вывихах имеется повреждение задних структур и передний корпородез не обеспечит нужную стабильность.
3. В случаях проведения первого этапа операции передним доступом и удаления диска одни хирурги считают, что необходим второй этап операции - задняя стабилизация, другие считают, что стабилизации аутокостью и пластинами достаточно.

Экстензионные переломы. Характер операции определяется наличием переднего сдавления. Если его нет, то накладывается скелетное вытяжение используется HALO-система. Несмотря на отсутствие повреждений при обычной рентгенографии, необходимо провести исследование для исключения компрессии спинного мозга, которая может вызываться грыжей межпозвоночного диска. При наличии грыжи межпозвоночного диска показано ее удаление передним доступом. В случае сопутствующего стеноза позвоночного канала на многих уровнях показано вмешательство задним доступом. Большинство экстензионных повреждений встречается у пожилых людей со значительными дегенеративными изменениями. Иногда такие повреждения встречаются у молодых людей и сопровождаются разрывом передней продольной связки, иногда разрывом диска, и в этих ситуациях передний доступ с применением пластин является, безусловно, показанным.

Огнестрельные и проникающие повреждения. Во время операции производятся хирургическая обработка раны, ревизия спинного мозга, устранение ликвореи.

Заключение

Анализ литературы позволяет прийти к выводу, что, несмотря на изучение различных аспектов этой проблемы и большое количество работ в этой области, единых подходов к хирургическому лечению травмы позвоночника в настоящее время не разработано. До сегодняшнего дня нет единой клинической классификации травмы нижнешейного отдела позвоночника и алгоритмов лечения, которые бы позволили ориентироваться в показаниях к операции и выборе метода хирургического вмешательства. Кроме того, нет единого мнения о хирургических доступах и способах стабилизации позвоночника при различных видах травмы (передний, задний или комбинированный доступ). Также требует уточнения необходимость декомпрессии спинного мозга при операциях на позвоночнике, особенно в позднем периоде травмы.

Статистика
Частота травмы позвоночника около 1000 человек на 10 млн. населения в год. Из них 70% приходится на повреждения грудопоясничного отдела позвоночника. Порядка 3% из них остаются глубокими инвалидами.
Описание
Грудной отдел состоит из 12 позвонков. От тел позвонков с каждой стороны отходят ребра, которые спереди соединяются с грудиной. Эта часть позвоночного столба менее подвижна по сравнению с шейным и поясничным отделом позвоночника. Ниже располагается поясничные отдел, состоящий из 5 позвонков. Он несет наибольшую нагрузку, приходящуюся на весь позвоночный столб. Если посмотреть на позвоночный столб сбоку, то видно, что по форме он напоминает пружину, где один изгиб плавно переходит в другой. Это необходимо для лучшего удержания равновесия и равномерного распределения нагрузки. В грудопоясничном отделе, между 11-м грудным позвонком и 2-м поясничным грудной кифоз переходит в поясничный лордоз и ось вертикальной нагрузки проходит через тела позвонков. Этим объясняется то, что при травмах позвоночника наибольшее количество повреждений приходиться на эту зону. Верхне-грудной и нижний поясничный отделы страдают гораздо реже. Исключения составляют компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе, когда больше страдает грудной отдел позвоночника.
Механизмы и причины травмы
Переломы позвоночника относится к высокоэнергетической травме, то есть для ее наступления необходимо приложение большой силы. Наиболее частые причины это автодорожная травма и падение с высоты. Переломы позвоночника практически всегда происходят не за счет прямого воздействия на место перелома (за исключением огнестрельный переломов), а за счет опосредованного воздействия на позвоночник в целом. От характера и направления действия силы повреждения бывают за счет резкого сжатия позвоночника по оси (падение с высоты на ноги или ягодицы), сгибания (удар пассажира о спинку переднего сидения), разгибания (наезд на пешехода сзади), растяжения (попадание в движущиеся механизмы) и скручивание (мотоциклетная травма). Также возможен сдвиг позвонков и сочетание всех этих механизмов.
Виды повреждений позвоночника
Исходя из механизма травмы, происходит тот или иной вид перелома. Современная международная классификация, предложенная в 1994 г. Магерлом, разделила все повреждения на три группы: А - повреждения тел позвонков в результате компрессии по оси позвоночника; В - повреждения возникающие в результате сгибания - разгибания; С - включает в себя повреждения двух предыдущих групп в совокупности со сдвигом позвонков и ротацией. В зависимости от объема и особенностей повреждения внутри групп повреждения разделяются еще на три вида. Такая классификация дает врачу представление о стабильности или нестабильности повреждения и определяет особенности лечения в каждом конкретном случае.
Диагностика
Прежде всего пациент должен быть тщательно осмотрен на предмет наличия неврологической симптоматики и выявления зоны предполагаемой травмы. В связи с тем что клиническая картина не всегда соответствует объему повреждений первым этапом выполняются обзорные рентгенограммы. При тяжелых травмах (автодорожная, падение с высоты, поездная травма) необходимо рентгенологическое обследования всего позвоночника, поскольку из-за тяжести состояния пациент не всегда может четко указать на источник боли. Вторым этапом, когда выявлен поврежденный позвонок (или несколько) выполняется мултиспиральная компьютерная томография, благодаря которой можно сделать заключение о характере костных повреждений, смещении отломком и стабильности повреждения. Дополнительное представление о повреждении мягко-тканных структур позвоночника - связок, межпозвоночных дисков, спинного мозга может дать магнитно-резонансная томография. Но если МР-томографа нет в стационаре, то транспортировать пациента с переломом позвоночника в другое учреждение для выполнения МРТ не целесообразно. Перекладывание, транспортировка очень опасны при нестабильных переломах и могут привести к необратимым неврологическим нарушения за счет смешения отломков и сдавления нервной ткани.
Лечение
Стабильные неосложненные компрессионные переломы тел позвонков со снижением высоты в передних отделах до 50% лечатся консервативно. Рекомендуется ношение ортопедического корсета в течении 4-6 месяцев. В ряде случаев, если пациент хочет быстрого восстановления без длительной внешней фиксации могут быть рассмотрены варианты хирургического лечения с использованием минимально инвазивных технологий. Все осложненные и нестабильные переломы подлежат хирургическому лечению. В зависимости от характера травмы и вида перелома применяются различные варианты оперативных вмешательств. Общий принцип хирургического лечения - устранить сдавление спинного мозга, нервных корешков, восстановить правильную ось позвоночника, создать необходимые условия для консолидации перелома и надежно закрепить поврежденный сегмент позвоночника. Мы применяем самые современные фиксаторы, максимально стремимся уйти от больших разрезов и травматичных операций, широко используем микрохирургическую технику и эндоскопию.

Главная » Безопасность детей в транспорте » Повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника. Перелом позвоночника - статистика, диагностика, лечение компресионных переломов