Перелом головки мыщелка плечевой кости. Строение и травмы плечевой кости Лечение несерьезного перелома

Переломы мыщелков плечевой кости относятся к категории внутрисуставных переломов. Большинство пациентов ЦКБ РАН, которым диагностируют данную патологию – дети и подростки, реже повреждение плечевого мыщелка встречается у взрослых.

Возможные причины перелома

• Падение на прямую руку;
• Падение на согнутую в локте руку;
• Сильный прямой удар в область плечевого мыщелка.

Симптомы перелома мыщелков плечевой кости

• Болезненность при надавливании на мыщелок;
• Болезненность в области локтя;
• Кровоизлияние в области плечевого сустава;
• Нарушение «равнобедренности» треугольника Гютера;
• Ограниченность движения рукой.

Диагностика

Диагностика усложняется схожестью симптомов перелома мыщелков плеча с растяжением связок.

• Уточнение обстоятельств, которые привели к травмирующему действию
• Осмотр, проверка пульса и чувствительности в поврежденном отделе
• При необходимости может быть проведена консультация узкого специалиста – нейрохирурга, ангиохирурга

Лечение

чаще возникают вследствие прямой травмы. Различают чрезмыщелковые Т-, V-образные и оскольчатые переломы, переломы головчатого возвышения, блока плечевой кости. Они могут быть со смещением отломков и без смещения.

Отломки обычно смещаются кверху и по ширине.

Симптомы. Переломы являются внутрисуставными и поэтому, как правило, сопровождаются кровоизлиянием в локтевой сустав. Сустав увеличен в объеме, деформирован, контуры его сглажены. О наличии перелома мыщелка можно судить по признаку, опи­санному В.О. Марксом. В норме линия, соединяющая надмыщелки, пересекает ось плеча под прямым углом и делит ее пополам. При переломе за счет смещения наружного или внутреннего отдела мыщелка этот угол нарушен, а ось плеча пересекает линию надмыщелков не по центру.

Характер линии излома и смещения отломков устанавливают рентгенологически в двух проекциях.

Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной от здорового надплечья до головок пястных костей.

Лечение. При внутри­суставных переломах без смещения отломков накладывают на 2-3 нед. гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе и среднем положении предплечья между пронацией и супинацией. Во избежание развития оссифицирующего миозита, нередко осложняющего тяжелую травму локтевого сустава, от массажа и тепловых процедур в области сустава сле­дует воздержаться. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

При наличии смещения отломков большое значение имеет соблюдение основных принципов лечения больных с внутрисуставными переломами. Такими принципами являются: 1 - репозиция отломков с максимально точным восстановлением формы суставной поверхности, 2 - прочная фиксация костных фрагментов, 3 - ранняя функция сустава для предупреждения образования внутрисуставных спаек и рубцов. Консервативные методы не всегда позволяют идеально сопоставить отломки и, тем более, обеспечить их стабильность, необходимую для выполнения ранних движений в суставе. Поэтому при отсутствии противопоказаний, как правило, планируют оперативное лечение - внутренний или внешний остеосинтез.

Внутренний остеосинтез. Обезболивание – наркоз. Положение больного на здоровом боку. Руку больного укладывают на подставку со свисающим вниз предплечьем. Разрез выполняют по задней поверхности локтевого сустава. При сложных переломах доступ дополняют остеотомией локтевого отростка и выделением локтевого нерва.

Открытую репозицию начинают с восстановления суставной поверхности плечевой кости. Точно идентифицируют отломки, помещают их на свои места и временно фиксируют спицами. При наличии большого фрагмента его вначале фиксируют к проксимальному отломку, а затем восстанавливают суставную поверхность. Окончательную стабилизацию отломков суставной поверхности производят винтами, затем сопоставляют отломки с проксимальным концом и фиксируют их пластиной. Операцию заканчивают остеосинтезом локтевого отростка, если он был пересечен во время доступа и транспозицией локтевого нерва из локтевой борозды в толщу мягких тканей. В послеоперационном периоде, начиная с 3-4 дня, проводят раннее функцииональное лечение для предотвращения развития тугоподвижности в суставе. Возможные варианты внутреннего остеосинтеза мыщелка плечевой кости представлены на рис. 6.

Чрескостный остеосинтез аппаратами. Внешний остеосинтез имеет свои преимущества перед внутренним. Несмотря на то, что закрытая репозиция отломков сложна в исполнении и требует значительного опыта хирурга, она менее травматична для сустава, чем открытая и после сращения перелома не требуется повторного вмешательства для удаления металлических конструкций. Аппарат внешней фиксации практически не ограничивает движений в локтевом суставе и позволяет начинать функциональное лечение практически сразу после операции.

Методика. Наркоз или проводниковая анестезия. Больного укладывают на ортопедический стол аналогично, как при операции внешнего остеосинтеза переломов диафиза плечевой кости с вытяжением за локтевой отросток. Смещение отломков устраняют с помощью шильев с рентгенконтролем и, по достижении правильного положения, фиксируют их спицами, избегая повреждения локтевого нерва, проходящего в локтевой борозде по заднемедиальной поверхности мыщелка плеча. Монтируют аппарат из двух или трех опор, не препятствующий сгибанию предплечья (рис. 7). Варианты фиксации дистального отдела плечевой кости при переломах могут быт различными в зависимости от характера перелома (рис. 8). В послеоперационном периоде назначают ранние движения в суставе. Целесообразно выполнение 2–3 внутрисуставных блокад со стероидными препаратами с целью уменьшения отека и рубцово-спаечных процессов в суставе и окружающих тканях.

Переломы наружного мыщелка плеча встречаются доволь­но часто. Они могут возникнуть как от прямого, так и непря­мого действия травмирующей силы. При падении на кисть при разогнутом локтевом суставе головка лучевой кости упирается в наружный мыщелок и как бы сдвигает его. Аналогичный перелом возникает при падении на локоть в отведенном поло­жении руки.

В одних случаях откалывается мыщелок с голов­чатым возвышением, в других в отломок включена и часть блока плечевой кости. Величина отколовшегося мыщелка на­ходится в прямой зависимости от положения предплечья в момент травмы: чем больше выражена пронация предплечья в момент травмы, тем меньший кусок кости отламывается. Плоскость излома всегда проходит косо снизу вверх и спереди назад, как правило, проникая в сустав.

Чаще всего отколовшийся отломок смещается кнаружи и кверху. Смещение кнаружи и кзади бывает нерезко выражен­ным. Нередко отломок смещается книзу и поворачивается на 90-180° так, что к плоскости излома плечевой кости прилежит хрящевая часть отколовшегося мыщелка. Такое смещение происходит за счет сокращения лучевых короткого и длинного разгибателей кисти.

Диагностика перелома наружного мыщелка без смещения представляет определенные трудности, особенно у маленьких детей. Даже рентгеновский снимок в двух проек­циях не всегда позволяет установить диагноз, так как линия излома при этом переломе проходит через хрящевую часть, которая не видна на рентгенограмме. При наличии припухлос­ти и резкой болезненности, особенно при надавливании на наружный мыщелок, следует заподозрить перелом наружного мыщелка без смещения отломка.

Рис. 26. Признак Маркса.

Легче распознаются переломы наружного мыщелка с его смещением , однако и при этом на основании только клиничес­ких признаков трудно поставить точный диагноз, т. е. определить место перелома, направление смещения, плоскость из­лома. Обычно при клиническом обследовании можно только констатировать наличие перелома. Перелом надмыщелка сопровождается значительным кровоизлиянием в сустав, рез­кой болезненностью в области локтевого сустава, особенно при активных движениях и попытке произвести пассивные движе­ния. При разогнутом локте значительно увеличивается физио­логическое вальгирование предплечья. Нарушаются соотно­шения ориентирующих костных выступов - признак Маркса (рис. 26). Более точное представление о характере перелома и смещения отломков дает рентгенограмма локтевого сустава в двух проекциях. Нередко только сопоставление рентгено­граммы поврежденного и здорового суставов позволяет уста­новить характер перелома (рис. 27).

Рис. 27. Перелом наружного мыщелка плечевой кости.

Лечение . При переломе наружного мыщелка без сме­щения накладывают заднюю гипсовую лонгету на 7-11 дней, после чего снимают ее и начинают функциональную терапию. Обычно при этих переломах функция локтевого сустава быстро и полностью восстанавливается.

Значительно сложнее лечение перелома наружного мыщел­ка со смещением, который необходимо репонировать. Вправле­ние отломков следует производить под общим обезболиванием, лучше в рентгеновском кабинете, чтобы рентгенографически проверить положение наружного мыщелка. Если такой воз­можности нет, то в комнате, где производят вправление, должен быть подготовлен передвижной рентгеновский аппа­рат. Репозицию желательно выполнять, имея двух или, в крайнем случае, одного помощника. Один помощник удерживает отведенное плечо, дру­гой захватывает предплечье обеими руками и прида­ет ему положение супина­ции. Хирург, вправляющий отломок, разгибает пред­плечье и устраняет выра­женное вальгусное положе­ние, затем большими паль­цами обеих рук сдвигает в дистальном направлении сместившийся наружный мыщелок. При этом обыч­но ощущается движение мыщелка. Не ослабляя дав­ления пальцами на мыще­лок, хирург предлагает по­мощнику согнуть пред­плечье до прямого угла. Предплечье устанавливают в положении, среднем меж ду супинацией и пронацией. Если вправление произво­дят в рентгеновском каби­нете, то, не ослабляя давле­ния на мыщелок, делают рентгеновский снимок.

После сопоставления отломков накладывают заднюю гипсо­вую лонгету от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений. Лонгета, захватывающая 2/3 окружности плеча и предплечья, должна быть хорошо отмоделирована, особенно в области локтевого сустава. Лонгету укрепляют мягким бин­том. После наложения фиксирующей гипсовой лонгеты дела­ют контрольную рентгенограмму в двух проекциях. Если на­ружный мыщелок поставлен на место и хорошо удерживается повязкой, то больного оставляют под наблюдением врача в течение 1-2 ч, чтобы убедиться в отсутствии сосудистых рас­стройств.

Больного отпускают домой, обязав его явиться к врачу через 5-6 дней. К этому времени обычно начинает уменьшать­ся гемартроз, спадает отечность мягких тканей и гипсовая повязка становится свободной, в связи с чем может возникнуть вторичное смещение отломка. Не позже 7-го дня после перелома необходимо сделать контрольную рентгенограмму в двух проекциях, чтобы быть уверенным в том, что под повязкой не наступило смещения репонированного мыщелка. Если же оно произошло, то необходимо снять лонгету и попы­таться еще раз репонировать сместившийся мыщелок. В случае неудачи больного направляют в стационар для оперативного вправления наружного мыщелка.

Если мыщелок репонирован и хорошо удерживается гипсо­вой лонгетой, то ее оставляют у детей не менее 2, у подрост­ков - 3, а у взрослых - 3-4 нед. С первых дней после наложения гипсовой лонгеты рекомендуют производить дви­жения в плечевом суставе и пальцами. После снятия гипсовой лонгеты руку подвешивают на косынке и под руководством методиста приступают к восстановлению объема движений в локтевом суставе. У детей и подростков функция локтевого сустава восстанавливается значительно быстрее, чем у взрос­лых; обычно через 6-7 нед дети свободно пользуются рукой. У взрослых трудоспособность восстанавливается спустя 8 - 9 нед. Физиотерапевтическое лечение в сочетании с лечебной гимнастикой способствует более быстрому восстановлению движений в поврежденном суставе.

Переломы наружного надмыщелка встречаются значитель­но реже, чем внутреннего, и возникают при непрямой травме в момент резкого приведения предплечья при прямом положении руки. При этом у взрослых возникает отрыв связки от места прикрепления вместе с кусочком кортикальной пластинки, а у детей отрывается надмыщелок. Вследствие сокращения при­крепляющихся к наружному надмыщелку мышц отломок сме­щается книзу, а при разрыве суставной сумки может ущемить­ся между суставными поверхностями головки лучевой кости и плечевой кости.

Симптомы отрыва наружного надмыщелка такие же, как при отрыве внутреннего. Пальпация болезненна; если отломок не ущемлен, движения в локтевом суставе возможны, но болезненны. При ущемлении отломка движения невозмож­ны, имеется нерезко выраженная гематома в области перело­ма. Несмотря на наличие явных клинических симптомов, не­обходимо выполнить рентгенограмму локтевого сустава в двух проекциях.

Лечение свежих переломов такое же, как и переломов внутреннего мыщелка: сопоставление отломков при хорошем общем обезболивании, рентгенологический контроль после репозиции отломков и фиксации конечности гипсовой лонгетой. Срок фиксации находится в прямой зависимости от возраста больного: чем он моложе, тем меньше продолжительность фиксации. В основном эти сроки, а также показания к оперативному вмешательству такие же, как при переломах внутрен­него надмыщелка.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.

Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза плечевой кости

Чрезмыщелковый (разгибательный и сгибательный) перелом относится к внутрисуставным. Он происходит при падении на локоть, согнутый под острым углом. Плоскость перелома имеет поперечное направление и проходит непосредственно над эпифизом плечевой кости или через него. Если линия перелома проходит через эпифизарную линию, он носит характер эпифизеолиза. Нижний эпифиз смещается и поворачивается кпереди по эпифизарной линии. Степень смещения может быть различной, чаще небольшой. Перелоем этот встречается почти исключительно в детском и юношеском возрасте (Г. М. Тер-Егиазаров, 1975).

Симптомы и распознавание . В области локтевого сустава имеется припухлость, а внутри и около сустава – кровоизлияние. Активные движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, пассивные – болезненны, разгибание ограничено. Симптомы малохарактерны, поэтому Чрезмыщелковый перелом плеча легко спутать с растяжением связочного аппарата. В большинстве случаев Чрезмыщелковый перелом распознается только по рентгенограмме, но и здесь возникают трудности, когда имеется небольшое смещение нижнего эпифиза. Следует учесть, что у детей нижний эпифиз плечевой кости в норме наклонен несколько (на 10-20°) вперед по отношению к продольной оси диафиза плеча. Угол наклонения вперед носит индивидуальный характер, но никогда не достигает 25°. Для уточнения диагноза необходимо сравнить рентгенограммы в боковой проекции поврежденной руки и здоровой. Они должны быть сделаны в одинаковых и строгих проекциях. Выявление смещения нижнего эпифизеолиза имеет большое практическое значение, так как сращение в смещенном положении приводит к ограничению сгибания, которое находится в прямой зависимости от степени увеличения угла наклона эпифиза.

Лечение . Вправление у детей производится под наркозом. Хирург накладывает одну ладонь на разгибательную поверхность нижнего отдела плеча, а другой производит давление назад на нижний эпифиз плеча со стороны его сгибательной поверхности. Предплечье при этом должно находиться в разогнутом положении. После вправления руку ребенка, разогнутую в локтевом суставе, фиксируют гипсовой лонгетой в течение 8- 10 дней. Затем приступают к постепенным движениям в локтевом суставе. Лечение можно также проводить постоянным скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевой кости в течение 5-10 дней. Затем снимают вытяжение и накладывают лонгету с согнутым под прямым углом в локтевом суставе предплечьем на 5-7 дней (Н. Г. Дамье, 1960).

У взрослых чрезмыщелковые переломы лечат так же, как и надмыщелковые.

Межмыщелковые переломы плечевой кости

Этот вид перелома плечевой кости относится к внутрисуставным. Т- и Y-образные переломы возникают под прямым воздействием на локоть большой силы, например при падении на локоть с большой высоты и др. При таком механизме локтевой отросток расщепляет снизу блок и внедряется между мыщелками плеча. Одновременно происходит надмыщелковый сгибательный перелом. Нижний конец диафиза плеча также внедряется между расщепленными мыщелками, раздвигает их в стороны и возникают так называемые Т- и Y-образные переломы мыщелков плеча. При таком механизме иногда происходит раздробление мыщелков плеча и нередко локтевого отростка или перелом мыщелков сочетается с вывихом и переломом предплечья. Переломы эти могут быть как

сгибательного, так и разгибательного типа. У детей Т- и Y-образные переломы встречаются реже, чем у взрослых. Перелом обоих мыщелков плеча может сопровождаться повреждением сосудов, нервов и кожи.

Симптомы и распознавание . При переломе обоих мыщелков отмечаются значительная припухлость и кровоизлияние как вокруг, так и внутри сустава. Нижняя часть плеча резко увеличена в объеме, особенно в поперечном направлении. Ощупывание локтевого сустава в области костных выступов очень болезненно. Активные движения в суставе невозможны, при пассивных наблюдаются сильная боль, костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковых направлениях. Без рентгенограмм, сделанных в двух проекциях, нельзя иметь точного представления о характере перелома. Важно своевременно диагностировать повреждение сосудов и нервов.

Лечение. При переломах без смещений у взрослых накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под углом 90- 100°, а предплечье – в среднем положении между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают на 2-3 нед. Лечение может осуществляться при помощи спиц с упорными площадками, заключенными в дуге, или шарнирного аппарата Волкова- Оганесяна. У детей руку фиксируют в таком же положении гипсовой лонгетой и подвешивают на косынке. Лонгету снимают через 6-10 дней. С первых дней назначают активные движения в плечевом суставе и пальцах. После снятия лонгеты функция локтевого сустава хорошо восстанавливается; у взрослых иногда остается небольшое ограничение движений в течение 5-8 нед. Трудоспособность больных восстанавливается через 4-6 нед.

Для исхода лечения Т- и Y-образных переломов мыщелков плеча со смещением отломков чрезвычайно важное значение имеет хорошая репозиция отломков. У взрослых она достигается скелетным вытяжением за локтевой отросток, которое осуществляется на абдукционной шине или с помощью балканской рамы при постельном режиме больного. Устранив смещение отломков по длине, в тот же день или на следующий разошедшиеся мыщелки плечевой кости сближают путем сжатия их между ладонями и наложения U- образной гипсовой лонгеты по наружной и внутренней поверхностям плеча. На основании рентгенограммы следует убедиться в правильном стоянии отломков. Вытяжение прекращают на 18-21-й день и приступают к дозированным, постепенно увеличивающимся в объеме движениям в локтевом суставе, пользуясь при этом вначале съемной лонгетой. Лечение можно проводить также с помощью шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна. При этом имеется возможность рано начать движения в локтевом суставе.

У детей обычно под наркозом производят одномоментную репозицию с последующей фиксацией гипсовой лонгетой. Руку подвешивают на косынке. Иммобилизацию локтевого сустава производят под углом 100°. Движения в локтевом суставе начинают у детей при переломах со смещением через 10 дней.

Если репозиция не удалась, показано скелетное вытяжение за верхнюю часть локтевой «ости со сдавленней мыщелков в течение 2-3 нед у взрослых и 7-10 дней у детей. В некоторых случаях, если отломки вправились, можно произвести закрытую чрескостную фиксацию их спицами; затем вытяжение снимают и накладывают гипсовую лонгету.

Массаж, а также насильственные и форсированные движения в локтевом суставе противопоказаны, так как они способствуют образованию оссифицирующего миозита и избыточной мозоли. Даже при хорошем стоянии отломков в случаях внутрисуставных переломов наблюдается часто ограничение движений в локтевом суставе, особенно у взрослых.

Оперативное лечение. Доказано, если вправление отломков по описанной методике не удается либо имеются симптомы расстройства иннервации и кровообращения конечности. Операция производится под наркозом. Разрез делают продольный по

середине разгибательной поверхности плеча в нижней трети. Во избежание повреждения локтевого нерва лучше предварительно выделить его и взять на держалку из тонкой резиновой полоски. Мыщелки не следует отделять от прикрепляющихся к ним мышц и связок, иначе нарушится кровоснабжение их и наступит некроз мыщелка. Для соединения отломков лучше пользоваться тонкими спицами с концами, выведенными над кожей (для того чтобы их легко можно было удалять) или оставленными под кожей (рис. 59). Можно также пользоваться 12 тонкими гвоздиками или винтами соответствующей длины или костными штифтами. У детей в тех редких случаях, когда приходится оперировать, отломки хорошо удерживаются толстыми кетгутовыми нитками, проведенными через просверленные или сделанные шилом отверстия в кости. На плечо и предплечье, согнутое под углом 100°, по разгибательной поверхности накладывают гипсовую лонгету и руку подвешивают на косынке. Спицы удаляют через 3 нед. Движения в локтевом суставе у взрослых начинают через 3 нед, у детей – через 10 дней.

При неправильно сросшихся переломах, резком ограничении движений, анкилозе локтевого сустава, особенно в функционально невыгодном положении, у взрослых производится артропластика. У детей резекция локтевого сустава и артропластика не показаны вследствие возможной остановки роста конечности. Операция должна быть отложена до наступления зрелого возраста. В пожилом и старческом возрасте при внутрисуставных переломах ограничиваются установлением конечности в функционально выгодном положении и функциональным лечением.

Перелом наружного мыщелка плечевой кости

Перелом наружного мыщелка встречается нередко, особенно часто у детей до 15 лет. Перелом возникает вследствие падения на локоть или кисть вытянутой и отведенной конечности. Головка лучевой кости, упираясь в головчатое возвышение плеча, откалывает весь наружный мыщелок, эпифиз и небольшой кусок прилегающей части блока. Сочленяющаяся поверхность головчатого возвышения остается неповрежденной. Плоскость перелома имеет направление снизу и кнутри кнаружи и кверху и всегда проникает внутрь сустава.

Наряду с переломами без смещений наблюдаются переломы с небольшим сдвигом мыщелка кнаружи и кверху. Более тяжелой формой является перелом, при котором отколовшийся мыщелок смещается кнаружи и кверху, выскальзывает из сустава и повертывается в горизонтальной и вертикальной плоскостях (на 90-180°) внутренней поверхностью кнаружи. Легкое боковое смещение без ротации отломка не препятствует сращению и сохранению полной функции. При ротации отломка происходит фиброзное сращение. Часто наблюдается cubitus valgus с последующим вовлечением локтевого нерва.

Симптомы и распознавание . Перелом наружного мыщелка плеча без смещения трудно распознать. В области локтевого сустава имеются кровоизлияние и припухлость. Наружный надмыщелок при смещении мыщелка кверху стоит выше внутреннего. Расстояние между наружным надмыщелком и локтевым отростком больше, чем между ним и внутренним надмыщелком (в норме оно одинаковое). Давление на наружный мыщелок вызывает боль. Иногда удается прощупать сместившийся отломок и определить костный хруст. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены, но вращение предплечья резко болезненно. При переломе наружного мыщелка со смещением физиологическое вальгусное положение локтя, особенно выраженное у детей и женщин (10-12°), увеличивается. Предплечье находится в положении отведения и может быть насильно приведено. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы, снятые в двух проекциях; без них трудно поставить точный диагноз. Иногда возникают трудности при расшифровке рентгенограмм у детей. Причина

заключается в том, что хотя ядро окостенения наружного мыщелка бывает видно на 2-м году жизни, но линия перелома идет через хрящевой отдел, который на снимке не выявляется.

Лечение . Переломы наружного мыщелка без смещения лечат гипсовой повязкой, а у детей - лонгетой, которую накладывают на плечо, предплечье и кисть. Локтевой сустав фиксируют под углом 90-100°.

Рис. 59. Чрезмыщелковый многооскольчатый перелом с большим смещением отломков до и после остеосинтеза спицами.

Если имеется смещение отломка кнаружи с небольшим поворотом отломавшегося мыщелка, производят вправление под местным или общим обезболиванием. Помощник

кладет руку на внутреннюю поверхность локтя больного, второй рукой захватывает его руку над лучезапястным суставом, производит вытяжение по длине и приводит предплечье. Таким путем создается легкое варусное положение локтя и расширяется пространство в наружной половине локтевого сустава. Хирург кладет оба больших пальца на отломок, толкает его кверху и кнутри на свое место. Далее он кладет руки также на переднюю и заднюю поверхности мыщелков плеча, затем на боковые поверхности и сжимает их. Ломоть постепенно сгибается до прямого угла; после этого хирург вновь сжимает мыщелки и накладывает гипсовую повязку на плечо, предплечье и кисть. Локоть фиксируют под углом 100°, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Если на контрольной рентгенограмме видно, что вправить отломок не удалось, показано оперативное вправление. Если же репозиция удалась, гипсовую навязку снимают у взрослых через 3-4 нед, а гипсовую лонгету у детей - через 2 нед. В некоторых случаях, несмотря на хорошее вправление отломков и своевременно начатые движения в локтевом суставе, остается различной степени ограничение сгибания и разгибания в нем. Для того чтобы иметь возможность рано начать движения в локтевом суставе, целесообразно применить закрытый остеосинтез спицами с упорными площадками, заключенными в дуге, или использовать шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.

Оперативное вправление производится под внутрикостным и местным обезболиванием или наркозом. Разрез делают по наружно-задней поверхности мыщелка плеча (нужно иметь в виду, что более кпереди расположен лучевой нерв). Удаляют сгустки крови и внедрившиеся в ложе отломка мягкие ткани.

Во избежание бессосудистого асептического некроза надо стараться не повредить и не отделить отломок от мягких тканей, с которыми он связан, так как кровоснабжение отломка осуществляется через них.

В большинстве случаев отломок при разогнутом положении локтя вправляется легко и, если после этого согнуть локоть, удерживается на своем месте. Отломок можно фиксировать также путем проведения кетгутового шва через мягкие ткани либо через отверстия, просверленные дрелью или шилом в отломке и плечевой кости. У взрослых отломок можно фиксировать костным штифтом, спицей, тонким металлическим гвоздиком или винтом. После этого рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе. Предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. У взрослых гипсовую повязку снимают через 3- 4 нед, а лонгету у детей - через 2 нед. Дальнейшее лечение такое же, как при переломах без смещения или после ручного вправления.

Ряд авторов (А. Л. Поленов, 1927; Н. В. Шварц, 1937; Н. Г. Дамье, 1960, и др.) наблюдали хорошие результаты после удаления наружного мыщелка при застарелых переломах с ограничением движений. Следует все же по возможности избегать удаления наружного мыщелка плеча не только в свежих, но и в застарелых случаях и стремиться вправить отломок. При невправленном вывихнутом наружном мыщелке, а также после удаления его развивается вальгусный локоть. Это может послужить причиной последующего развития (иногда много лет спустя) неврита, пареза или паралича локтевого нерва на почве перерастяжения, постоянной травматизации и даже ущемления его. В тех случаях, когда появляются симптомы вторичного поражения локтевого нерва, могут возникнуть показания к перемещению его из задней борозды надмыщелка, кпереди от него между сгибательными мышцами.

Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости

Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости встречается весьма редко. Механизм этого перелома связан с падением и ушибом локтя. Действующая сила \1ередается через

локтевой отросток на мыщелок; при этом прежде всего ломается локтевой отросток, а не внутренний мыщелок плеча. Перелом может также возникнуть вследствие удара по внутренней поверхности локтя. У детей перелом внутреннего мыщелка происходит редко потому, что блок плеча до 10-12-летнего возраста остается хрящевым и, следовательно, обладает большой эластичностью, которая противостоит действующей силе при падении на локоть.

Симптомы и распознавание . Отмечаются кровоизлияние, припухлость в области локтевого сустава, боли при надавливании на внутренний мыщелок, крепитация и другие обычные симптомы, о которых упоминалось при описании переломов наружных мыщелков, но они определяются с внутренней стороны. Предплечье можно привести в локтевом суставе, чего не удается сделать в норме и при других переломах мыщелков плеча. 42 43

Плечевая кость - в это понятие люди вкладывают разный смысл. Если рассматривать анатомию, то плечо относится к верхнему отделу свободной верхней конечности, то есть руки. Если рассматривать анатомическую номенклатуру, этот отдел начинается от плечевого сустава, а заканчивается сгибом локтя. Согласно анатомии, плечо – это плечевой пояс. Он соединяет с туловищем свободную верхнюю часть. У него особенное строение, благодаря которому увеличивается число и диапазон движений верхней конечности.

Анатомия костей

Можно выделить две основные кости пояса плеча:

1. Лопатка. Как известно, это плоская кость, которая имеет треугольную форму. Она расположена сзади туловища. У нее есть три края: латеральный, медиальный и верхний. Между ними находятся три угла: верхний, нижний и латеральный. Последний из них имеет большую толщину и суставную впадину, необходимую для сочленения лопатки и головки кости плеча. К впадине прилегает суженое место – шейка лопатки. Над впадиной сустава есть бугорки – подсуставной и надсуставной. Нижний угол легко прощупать под кожей, она находится практически на уровне верхнего края ребра, восьмого по счету. Верхний расположен кверху и кнутри.

Реберная лопаточная поверхность обращена к груди. Поверхность немного вогнута. С помощью нее образуется подлопаточная ямка. Тыльная поверхность выпуклая. У нее есть ость, которая делит тыльную лопаточную поверхность на две мышцы. Ость можно легко прощупать под кожей. Кнаружи осуществляется ее переход в акромион, расположенный над суставом плеча. Именно с помощью его наружной крайне точки можно определить ширину плеч. Еще есть клювовидный отросток, необходимый для прикрепления связок и мышц.

1. Ключица. Это изогнутая S-образным путем трубчатая кость. Она соединяется с грудиной медиальным концом, а с лопаткой латеральным концом. Ключица располагается под кожей, ее легко прощупать. Она прикреплена к клетке груди с помощью связок и мышц. С лопаткой соединение выполняется с помощью связок. Поэтому нижняя поверхность ключицы имеет шероховатости – линии и бугорки.

Само плечо состоит из одной плечевой кости. Это типичная трубчатая кость. Ее тело в верхнем отделе имеет округлую форму. Нижний отдел обладает трехгранной формой. На проксимальном эпифизе кости есть головка плечевой кости. Ее форма – полушарие. Она, находясь в этом проксимальном отделе, повернута к лопатке. На ней держится суставная поверхность, а к ней примыкает анатомическая шейка кости плеча. Кнаружи от шейки есть два бугорка, которые нужны для крепления мышц.

В отношении большого бугорка плечевой кости можно сказать, что он обращен кнаружи. Другой бугорок, малый, обращен кпереди. От большого бугорка плечевой кости и малого отходит гребень. Между ними и гребнями есть борозда. В ней проходит сухожилие головки мышцы плеча двуглавого типа. Есть еще хирургическая шейка, то есть самое суженное место кости плеча, которое располагается ниже бугорков.

Плечевой кости обладает дельтовидной бугристостью. К ней прикреплена дельтовидная мышца. В процессе спортивных тренировок наблюдается увеличение этой бугристости и толщины компактного костного слоя. По задней костной поверхности проходит борозда лучевого нерва. С помощью дистального эпифиза плечевой кости образуется мыщелок.

Он имеет суставную поверхность, необходимую для соединения с костями предплечья. Поверхность сустава со стороны медиальной части, которая соединяется с локтевой костью, именуется блоком кости плеча. Над ним располагаются ямки спереди и сзади. В них, когда происходит сгибание и разгибание предплечья, входят отростки кости локтя. Латеральную поверхность называют головкой мыщелка кости плеча.

У нее форма в виде шара и она соединена с лучевой костью. Дистальный конец по своим обеим сторонам имеет два надмыщелка, латеральный и медиальный. Их легко прощупать под кожей. Их роль – крепление связок и мышц.

Анатомия связочного аппарата плеча

Важно рассмотреть анатомию не только костей и их расположения, но и связочного аппарата.

Повреждения

Плечевая кость подвержена многим травмам. Одной из них являются . Они чаще встречаются у мужчин.

Плечевая кость может и ломаться, но в разных местах:

Переломы анатомической шейки кости, головки

Они случаются в результате падения на локоть или по причине прямого удара. Если произошло повреждение шейки, наблюдается вклинение дистальной части в головку. Головка может деформироваться, раздавиться, а также оторваться, но в этом случае она будет повернута хрящевой поверхностью к отломку дистального характера.

Признаками являются кровоизлияние и отек. Человек не может совершать активные движения, чувствует болезненность. Если совершать пассивные ротационные движения, то большой бугорок будет передвигаться совместно с плечом. Если перелом вколоченный, признаки выражены не так сильно. Пострадавший может совершать активные движения. Диагноз уточняется с помощью рентгена.

При вколоченных переломах шейки и головки лечение амбулаторное. Проводят иммобилизацию руки . Внутрь человек принимает анальгетики и препараты седативного характера. Также назначают физиолечение, . Через месяц лонгета заменяется на повязку косыночного типа. Трудоспособность восстанавливается через два с половиной месяца.

Перелом хирургической шейки

Травмы без смещения обычно бывают вколоченными или сколоченными. Если произошло смещения, перлом может быть аддукционным и отводящим. Аддукционные переломы происходят в случае падения с упором на приведенную вытянутую руку. Абдукционные переломы встречаются в такой же ситуации, только рука отведена.

Если нет смещения, то наблюдается локальная болезненность, которая усиливается при нагрузке осевого плана. Плечевая кость может сохранить свою функцию, но она будет ограничена. Если произошло смещение, основные симптомы – это резкая боль, патологическая подвижность, нарушение плечевой оси, укорочение, нарушение функции. Первая помощь заключается в введении анальгетиков, иммобилизации и госпитализации.

Большой бугорок страдает в основном от вывиха плеча. Он отрывается и смещается из-за рефлекторного сокращения малой, подостной и надостной мышц. Если произошел изолированный перелом, то, скорее всего, в результате ушиба плеча, смещения в этом случае не наблюдается.

Симптомами таких травм являются болезненность, припухлость, крепитация.

Сильную боль приносят даже пассивные движения. Если травма не сочетается со смещением, проводят иммобилизацию повязкой Дезо. Можно применить и косынку. Срок иммобилизации две или три недели.

Если перелом отрывной и сочетается со смещением, делается репозиция и иммобилизация шиной или повязкой из гипса. Если наблюдается большой отек и , на протяжении двух недель применяют вытяжение плеча. После того как пациент начинает свободно поднимать плечо, отведение руки шиной прекращают. Реабилитация длится от двух до четырех недель.

Перелом диафиза кости

Он происходит в результате удара по плечу, а также падения на локоть. Симптомы: нарушение функции, деформация плеча, укорочение. Также наблюдается кровоизлияние, боль, крепитация и патологическая подвижность. Первая помощь – введение анальгетиков и иммобилизация транспортной шиной. Переломы диафиза в нижней и средней трети лечатся скелетным вытяжением. Травмы в верхней трети лечат с помощью отводящей шины и выведения плеча. Иммобилизация длится от двух до трех месяцев.

Переломы в дистальном отделе

Внесуставные переломы бывают разгибательные и сгибательные в зависимости от положения при падении. Внутрисуставные переломы – это чрезмыщелковые травмы, V- и T-образные повреждения, а также переломы головки мыщелка . Симптомами являются болезненность, крепитация, патологическая подвижность, согнутое предплечье. Первая помощь заключается в транспортной иммобилизации шиной, можно применить косынку. Также вводят анальгетики.

Кости плечевого пояса играют важную роль в осуществлении движений. Их нужно беречь, потому что любое повреждение лечится немало времени.

Главная » Школа » Перелом головки мыщелка плечевой кости. Строение и травмы плечевой кости Лечение несерьезного перелома