Стратегическая терапия. Метод краткосрочной стратегической терапии
КСТ родилась в США более 30-ти лет назад, и последние десятилетия в Европе КСТ получила новую жизнь.
Усовершенствованная модель краткосрочной стратегической терапии (Advanced Brief Strategic Therapy), была разработана в Италии профессором Джорджио Нардонэ и зарекомендовала себя как наиболее быстрый и в то же время эффективный подход к решению разного рода психологических проблем.
Как проводится КСТ?
В среднем, на устранение проблемы изначально отводится 10 сеансов (для анорексии – 20 сеансов), с интервалами. Сначала интервал 1 неделя, затем 2 недели. На последних этапах терапии интервал увеличивается до 3-4 недель.
Длительность сеанса определяется задачами терапии и индивидуальными особенностями клиента (от 20 мин. до 1,5 часа). Сеанс заканчивается, когда достигнута цель сеанса.
Хороший эффект достигается при условии активного сотрудничества со стороны клиента, который выполняет задания и предписания, данные психологом.
В конечном итоге клиент не только избавляется от проблемы, но и получает в свои руки инструмент, которым при необходимости может пользоваться с целью контроля своего состоянияв проблемной ситуации.
Основные принципы краткосрочной стратегической терапии (КСТ).
Основной аргумент сторонников подхода краткосрочной терапии прост. В большинстве случаев, когда люди обращаются к психотерапевту, они рассчитывают получить помощь быстро.
При этом обратившийся за помощью человек, как правило, уже пытался разрешить свою проблему самостоятельно, но старания не увенчались успехом. Как ни странно, в этом процессе именно те усилия, которые человек прикладывает в целях изменения ситуации, нередко и сохраняют ее неизменной.
Задача психолога – разрушить замкнутый круг, образовавшийся между безуспешными попытками справиться с проблемой и ее устойчивостью. Для этого важно понять, «как действует» проблема, как устроен механизм ее поддержания. Для КСТ то, почему возникла эта проблема не важно. Важно, почему она сохраняется.
Доктор Дж. Нардонэ много лет вел исследовательскую деятельность. В этом ему помогали его ученики и последователи. В результате была создана методология эффективной терапии.
Сегодня Краткосрочную стратегическую терапию (КСТ) принято называть искусством разрешения сложных человеческих проблем с помощью кажущихся простыми решений. Работа Дж. Нардонэ, его коллег и учеников в течение почти 30 лет доказывает, что для решения проблем, от которых человек страдал годами, не нужно такое же длительное и многотрудное избавление (лечение).
Познавать проблему посредством ее решения, вместо того, чтобы искать ее причины, является методологией исследования – вмешательства , которая отличает подход Дж.Нардонэ от других моделей психотерапии. Систематическое применение этой методологии на протяжении 20 лет привело к созданию усовершенствованных моделей вмешательства, которые соответствуют логике проблемы – протоколов работы для различных типов расстройств , что позволяет применять КСТ в случае большинства человеческих проблем, не только в клиническом, но также в более широком – социальном и образовательном - контексте. Протокол представляет собой запланированную последовательность действий – фаз терапии, которым соответствуют конкретные терапевтические маневры - с предсказуемым результатом и возможностью корректировать действия терапевта в процессе работы.
Это терапевтическое вмешательство краткосрочное. Под краткосрочностью понимается ограниченность работы количеством консультаций не более 10 для достижения значимых изменений или решения проблемы, в противном случае терапия может стать еще одной неэффективной предпринятой попыткой решения, а терапевт - сообщником проблемы. Исследование-вмешательство ориентированно, с одной стороны, на снятие симптомов, которые ограничивают жизнь человека, с другой – на изменение восприятия человеком самого себя, других и мира, для того, чтобы в конечном итоге достичь нового равновесия, которое позволяет ему научиться управлять своей реальностью, а не страдать, подвергаясь ее влиянию.
Другими словами, основная цель стратегической терапии заключается в быстром разрешении проблем и излечении расстройств, в течение длительного времени значительно ограничивающих жизнь не только самого человека, который страдает, но и его окружения. Вместе с тем, краткосрочная стратегическая психотерапия является вмешательством, приводящим к радикальным и устойчивым изменениям, а не терапией, направленной на поверхностные и симптоматические изменения.
В отличие от традиционных психологических и психиатрических теорий, стратегическая терапия не руководствуется никакой теорией о «человеческой природе», и, соответственно, никакими определениями о психической норме и патологии. В этой связи, в фокусе внимания данного подхода находится «функциональность» или «дисфункциональность» поведения человека и его отношений с окружающим миром.
Краткосрочная стратегическая терапия эффективна в широком спектре расстройств и дисфункций возникающих на протяжении всей жизни человека: от проблем личностного характера - панические атаки, агорафобия, ипохондрия, дисморфофобия, обсессивно-компульсивное расстройство, навязчивые мысли, патологическое сомнение, зависимости, сексуальные расстройства, пограничные состояния, паранойя, депрессия, расстройства пищевого поведения - анорексия, булимия, неконтролируемое пищевое поведение, вызванная рвота , до межличностных проблем - в отношениях мужчины и женщины, в семье, в социуме, проблем с воспитанием детей, их поведением.
В литературе можно найти различные модели краткосрочной терапии, однако оригинальная модель Краткосрочной Стратегической Терапии сформулирована и зарегистрирована проф. Джорджио Нардонэ в Центре стратегической терапии (Ареццо, Италия). Эта модель не только получила международное признание научного сообщества, она зарегистрирована как авторский патент и представляет собой реальную научную школу, имеющую своего предшественника. В 1989 году Пол Вацлавик в предисловии к книге «Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапия», определил работу своего ученика и последователя Джорджио Нардонэ как фундаментальный вклад «в современное усовершенствование системной и эриксоновской психотерапии, и [в то,] что теперь уже принято называть стратегической терапией… [Он] сумел развить существующие идеи и разработать совершенно оригинальные стратегии, интегрируя нашу модель системного подхода в рамки своей личной работы» (с.7).
Модель КРАТКОСРОЧНОЙ СТРАТЕГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ® в современном виде отвечает требованиям научности, предъявляемым к любым научным теориям. Она соответствует таким критериям научной строгости как:
- Эффективность – результативность применения протоколов в практике составляет 88 %, для тревожно-фобических расстройств – более 90%.
- Экономность – достижение результата за разумно короткий срок (в большинстве случаев в пределах 10 консультаций), когда решение проблемы не может быть приписано случайно действующим факторам.
- Воспроизводимость результатов – результаты применения модели должны быть аналогичны не только на проблемах одного типа, но и на всех субъектах, имеющих данную проблему.
- Передаваемость - возможность обучения специалистов, которые используя модель в своей работе, могут добиться результатов, отличающихся незначительно от показателей автора подхода.
- Предсказательность – предсказуемость результатов применения модели. Включение в протокол маневров с ограниченным количеством возможных эффектов (не более 2-3), что позволяет в зависимости от достигнутых промежуточных результатов, уточнить и скорректировать понимание проблемы («уточнить прицел» работы).
Работать на основе данного подхода могут специалисты – психологи, врачи, получившие обучение Центра Стратегической Терапии (Ареццо), что закрепляется выдачей сертификатов программы Мастер международного образца. В России действует две двухгодичные мастерские программы: в Москве (с 2009 года) и в Новосибирске (с 2012 года).
В поддержку распространения подхода профессора Дж.Нардонэ в России на русском языке выпущены книги:
«Искусство быстрых изменений. Краткосрочная стратегическая терапия» (2006), «Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия» (2008), «В плену у еды: Краткосрочная стратегическая терапия при нарушениях пищевого поведения» («2010), «Магическая коммуникация. Стратегический диалог в психотерапии» (2011).
В наш космический век жизнь несется на бешеной скорости. Развитие цивилизации достигло таких темпов, что за одну человеческую жизнь можно пережить несколько технических революций. Люди, которым сейчас 50-60 лет, к которым отношусь и я (ваш покорный слуга), прожили свое отрочество и раннюю зрелость во времена, когда мобильных телефонов еще не было в идее своей, а компьютеры занимали целые этажи зданий. При этом максимум, что умели эти компьютеры, - так это делать небольшие арифметические подсчеты.
Прошло тридцать лет. И на тебе. Интернет и мобильная связь перевернули все с ног на голову. Для людей больше не существует преград для связи, нет проблем получить нужную информацию, посмотреть видео, послушать музыку и т.п. Ушли одни проблемы, но появились новые. Все эти технологии создавались для облегчения человеческих усилий для того, чтобы жизнедеятельность людская была более эффективна. А это значит, чтобы результат достигался как можно меньшими усилиями. Именно эффективность является одним из важнейших мотивационных стимулов человеческой деятельности. Решать проблемы как можно результативней и при этом как можно меньшими затратами - вот одна из важнейших задач человеческого функционирования…. Ну не любят люди слишком напрягаться, да и зачем это нужно.
Психотерапия, как и любой другой процесс, также развивается с учетом этого условия - повышения эффекта или своего результата. Звучит это просто - избавьте меня от страданий как можно быстрее и дешевле, но непременно с требуемым качеством.
Начиная с Фрейда, к сегодняшнему дню уже насчитывается более тысячи известных методов психотерапии. Многие из них решают довольно узкие задачи. Но если брать во внимание те, которые претендуют на достаточно широкий спектр решаемых вопросов, можно увидеть интересную тенденцию. Тенденция эта заключается в том, что появление новых методов психотерапии все больше и больше «провоцирует» именно стремление повысить эффективность этого процесса. Чем метод эффективен, тем меньше усилий и ресурсов требуется для достижения качественного результата, тем большему количеству нуждающихся он доступен.
Безусловно, психотерапия - это не простая технологическая цепочка действий - делай раз, делай два, делай три … Здесь требуется профессионализм и творческие способности психотерапевта. Здесь важны желание и работоспособность клиента. Результат зависит от многих факторов. Но в целом, люди все больше понимают, что времени ходить годами к психоаналитику, чтобы в итоге понять, что причиной его жизненных проблем является задержка развития на «оральной стадии», например, особо ценного, с точки зрения эффективности, т.е. решения проблемы клиента, мало что дает. Потому что следующим будет вопрос - а как это исправить, как с этим бороться? А вот тут-то и начинается самое трудное и самое интересное.
Современная психотерапия, накопив более чем столетний опыт, научившись достаточно хорошо анализировать состояние клиента, все больше делает акцент на разработку техник, связанных с гораздо более сложной задачей - как сделать так, чтобы в человеческой психике произошли изменения, которые избавили бы его от страданий. Как сделать так, чтобы наладить нормальное функционирование его психического аппарата. Как сделать так, чтобы человек мог держать под контролем свои эмоции, а эмоции, в свою очередь, не застилали разум. Т.е. человек, как клиент психотерапевта, требует все более эффективного решения своих психологических проблем.
Классические школы психотерапии очень много сделали для создания основ изучения психологического функционирования человека. Но практически все они стоят на базовом принципе - чтобы решить проблему клиента в настоящем нужно обязательно дойти до истоков возникновения этой проблемы в прошлом. Ключевая точка классического психоанализа - достижение клиентом инсайта - такого состояния, когда у человека наступает «прозрение» и, как следствие, улучшение его психического состояния за счет «вытаскивания из подсознательного» забытых фактов и эмоциональных картин прошлого. Если такой инсайт не наступил, то это означает, что причины не найдены и надо "копать в прошлое" дальше. Этот процесс может и занимает годы, иногда десятки лет, для тех у кого есть силы и средства. Очень узок круг людей, рискнувших пойти на это. Беда в том, что даже осознав причины своей проблемы, человек зачастую не понимает, как от этой проблемы избавиться. Часто от клиентов, посещавших классических психоаналитиков, можно услышать разочарование - ходил несколько лет, все понял, но изменить ничего не смог. Устал, хочу результата - а именно, избавиться от проблемы или, по крайней мере, как-то управлять ей.
Развитие новых направлений психотерапии все больше основывается на системном анализе, который рассматривает человека как систему, который сам состоит из разных подсистем внутри, и является частью более глобальных систем, его окружающих. Эти направления стараются все больше обращать внимание на процесс взаимодействия человека как с другими людьми, так и с окружающей средой. Рассматривая какой-то сложный и динамичный процесс, и ставя перед собой цель - изменить этот процесс, просто невозможно найти причину его возникновения и зарождения. И даже потратив годы на эти поиски, все равно будет непонятно, как решить поставленную задачу, нацеленную на достижение изменений. Но если попытаться изучить вопрос - как функционирует процесс, как взаимодействуют между собой его составляющие - решение находится достаточно быстро.
Типичный пример, иллюстрирующий это утверждение, - человек случайно увидел по телевизору сообщение об аварии в метро, повлекшей тяжелые последствия с жертвами. Сообщение это пронеслось совершенно незамеченным, как и миллионы других, которые извергает наш зомбоящик. Через некоторое время в процессе поездок в метро у него стали проявляться признаки затрудненного дыхания, пелена окутывала глаза, нарастала тревожность, учащалось сердцебиение. Спустя еще какой-то срок он начал подвергаться паническим атакам - более мощным и серьезным приступам страха. Причем происходило это уже не только в метро, но и на работе, на улице, в транспорте. Человек все больше просил помощи у родственников сопровождать его в поездках. Затем уже не мог самостоятельно гулять, только с сопровождающими. В конечном итоге, заперся дома и перестал выходить на улицу вообще. Потерял работу, денег самостоятельно не зарабатывает, полностью зависим от родственников и т.п.
Так вот, работая с таким клиентом, даже если психотерапевт докопается до того злополучного факта, связанного с сообщением про аварию в метро. А у клиента будет инсайт, т.е. он осознает, что причиной его невзгод послужила телевизионная информация, которую он услышал два или три года назад. Все равно перед клиентом станет вопрос. Ну знаю я это, и что? «Профессор», скажите, что мне делать, как мне избавиться от моей напасти, как начать жить легко и радостно. Это, с одной стороны. А с другой, - сколько времени может уйти на то, чтобы этот инсайт произошел, и у клиента из бессознательного всплыли такие подробности прошлого. На это могут уйти годы.
Но если во главу угла поставить текущее состояние человека, разобраться, что с ним происходит сейчас, что он делает для того, чтобы справляться со своей проблемой, как происходит его взаимодействие с окружающими людьми, как он решает текущие задачи, психотерапевт более вероятно сможет ему помочь. Потому что здесь достаточно хорошо видно, что глубокое чувство страха полностью окутало его жизнь. Что человек, вместо того, чтобы бороться с этим страхом, убегает от него, прося помощи у окружающих, избегает тех ситуаций, где он может этот страх испытать. При этом загоняет свое общее положение до той стадии, когда не в состоянии выйти из дома и элементарно себя обслуживать.
Здесь, чтобы помочь человеку, терапевту не важно знать - почему человек попал в такое состояние. Важно понимать, что с человеком происходит, как он функционирует, какие попытки он предпринимает, чтобы самостоятельно избавиться от проблемы, какие из этих попыток эффективны, а какие нет. Наличие такой информации в значительно большей степени полезно для терапевта, чтобы выработать стратегии - указания для клиента - что ему необходимо делать, для того, чтобы перестать испытывать страх, для того, чтобы постепенно начать выходить из дома, начать работать и вернуться к полноценной жизни.
Безусловно, знание информации о прошлом важно . Без него невозможно сделать достаточно точный анализ текущей ситуации. С этим никто не спорит. Но ставить во главу угла разрешение текущей проблемы в жесткую зависимость от погружения в прошлое - это зачастую непродуктивно .
Именно такие основополагающие принципы лежат в основе метода краткосрочной стратегической терапии (КСТ), разработанного итальянским профессором Джорджио Нардонэ.
Одним из ключевых понятий этого подхода является понятие эмоционально-корректирующего опыта. Суть этого понятия можно просто объяснить на примере.
Видный ученый и психиатр Микаэль Балинт в своей книге «Базисный дефект» упоминал такой случай.
Он работал с одной пацией, «привлекательной, живой, скорее кокетливой девушкой тридцати лет, главным страданием которой была неспособность достигнуть какой-либо цели». Это отчасти вызывалось ее «парализующим страхом и неуверенностью, которые овладевали ею, когда ей приходилось брать на себя какой-либо риск, как, например, в случае принятия решения». Балинт описывает, как после двух лет психоаналитического лечения «...девушке объяснили, что, по всей видимости, ей было очень важно сохранять совершенно прямую осанку и хорошую опору ступней на землю. На что она ответила, что никогда, начиная с раннего детства, ей не удавалось перекувырнуться через голову , хотя в течение жизни она многократно пыталась это сделать. Я спросил ее: «А теперь?» : и тогда девушка поднялась с дивана и, к своему большому удивлению, сделала совершенный кувырок без всяких затруднений.
Это оказалось настоящим прорывом . За ним последовали многие изменения в ее эмоциональной, социальной и профессиональной жизни, все — в сторону большей свободы и пластичности. Кроме того, она смогла подготовиться и успешно выдержать очень трудный экзамен по профессиональной специализации, нашла себе жениха и вышла замуж».
Говоря совершенно обыденным языком, этот пример наглядно показывает, что для того, чтобы в терапии произошли реальные положительные изменения, зачастую нужно не рассуждать, а нужно просто делать . А вот после того, как необходимое сделано, и человек прочувствовал свое новое состояние, в которое раньше он никак не мог попасть, можно будет и порассуждать.
Общий процесс работы с клиентом в краткосрочной стратегической терапии строится на том, что сначала терапевт собирает информацию, связанную с проблемой клиента. В первую очередь выясняется, что к моменту встречи клиент уже предпринимал для того, чтобы разобраться со своей проблемой. Какие-то из предпринятых им попыток его действий были эффективны и приносили положительные результаты, а какие-то - нет. Блокировка неэффективных попыток, предпринятых клиентом, - важнейшая часть терапии по методу Джорджио Нардонэ .
За счет различных упражнений (стратегий) , которые клиент должен выполнять буквальным образом , правда иногда эти упражнения могут казаться странными и несуразными, достигается получение того необходимого эмоционально-корректирующего опыта, о котором мы говорили выше.
И только после этой стадии клиенту разъясняется, что дают те или иные упражнения, на что они направлены, как и за счет чего достигается производимый упражнениями эффект.
Развитие психиатрии в последние десятилетия привело к возникновению новых, ранее не существовавших даже в теории, методик и техник исцеления различных психологических проблем. Одной из таких методик, на практике доказавшей свою результативность, является краткосрочная стратегическая психотерапия. Зародившись в США благодаря работам известного психотерапевта-гипнолога Милтона Эриксона, она быстро завоевала широкую популярность и в Старом Свете.
По сути краткосрочная стратегическая терапия существенно отличается от классических сеансов психоанализа. Перед доктором не стоит задача глубинного анализа нюансов психики и поиск истинной подоплеки поведенческих или психических отклонений. Вместо этого врач работает с одной конкретной проблемой, наиболее актуальной для пациента в данный текущий момент.
Терапевт не пытается исследовать причины, породившие эту проблему. Анализируется только сама проблема и обозначается цель предстоящего курса. Изначально специалистом разрабатывается стратегия (отсюда и название методики), строгое следование которой поможет добиться поставленных целей.
Одной из главных особенностей краткосрочной стратегической психотерапии считается абсолютная вовлеченность пациента в ход исцеления. Психиатр, как было сказано выше, вырабатывает общую стратегию. Непосредственным устранением психологической проблемы занимается сам пациент, руководствуясь предписаниями терапевта. Без активности клиента, без его полноценного осознанного участия в процессе излечение невозможно.
Что представляет собой краткосрочная стратегическая терапия организационно?
Как правило, это 7-12 посещений клиники с двухнедельными перерывами между ними. На первой же встрече терапевт и пациент вместе определяют цель предстоящего лечения и его предположительную длительность. Очень важно с самого начала четко осознать, что успех стратегической терапии - это итог слаженного взаимодействия доктора и его подопечного.
Далее на каждом очередном сеансе терапевт вместе с пациентом оценивают итог самостоятельной работы за прошедшие две недели и общий прогресс в терапии. Как только все признаки психологической проблемы пациента исчезают, лечение считается успешным и сеансы прекращаются.
Несмотря на относительную молодость методики, ее эффективность очень высока. Исследования показывают, что в решении, например, проблем в семейных отношениях положительного эффекта удается достичь практически в 100 процентах случаев. В целом более 40% пациентов отмечают полное решение изначальной проблемы и около 32% говорят об улучшении своего состояния.
