Сестринский уход за детьми в послеоперационном периоде. Как помочь ребенку быстро восстановиться после операции под наркозом? Возможные осложнения и их выявление

(Написано проф. А. И. Ленюшкиным. )

Анатомо-физиологические особенности детского организма определяют необходимость специального послеоперационного ухода. Медицинская сестра должна знать возрастные нормативы основных физиологических показателей, характер питания детей различных возрастных групп (особенно новорожденных и грудных детей), а также четко представлять себе патологию и принцип хирургического вмешательства.

Среди факторов, влияющих на течение послеоперационного периода у детей и определяющих необходимость особого ухода за ними, важнейшее значение имеет психическая незрелость больного и своеобразная реакция организма на операционную травму.

Общие принципы послеоперационного ухода за детьми . После того как ребенок доставлен из операционной в палату, его укладывают в свежую постель. Самое удобное положение в первое время - на спине без подушки. Маленький ребенок, не понимая серьезности состояния, подчас бывает излишне активен, часто меняет положение в постели, поэтому приходится прибегать к фиксации больного путем привязывания к кровати конечностей с помощью манжеток, сделанных из фланели или бинтов и ваты. У очень беспокойных детей дополнительно фиксируют туловище широким мягким поясом. Фиксация не должна быть грубой. Слишком тугое перетягивание конечностей манжетками вызывает боль и венозный застой и может явиться причиной нарушения питания стопы или кисти вплоть до некроза. В пространство между манжеткой и кожей свободно должны проходить пальцы. Время от времени положение конечностей меняют. Длительность фиксации зависит от возраста ребенка и вида обезболивания. После операции под местной анестезией фиксируют только грудных и детей ясельного возраста на 2-3 ч. Однако в большинстве случаев оперативное вмешательство у детей выполняют под общей анестезией. В таких случаях независимо от возраста ребенка фиксацию осуществляют до полного пробуждения. В период пробуждения ребенок особенно беспокоен и подвижен, сознание его затемнено, и в таком состоянии он может сорвать наклейку, повредить швы и даже вывалиться из кровати. Через 4-6 ч после операции, когда ребенок полностью пробуждается, спокойного больного (обычно это дети старшего возраста) можно освободить от манжеток и пояса и разрешить при отсутствии противопоказаний поворачиваться на бок и сгибать ноги. У детей младшего возраста фиксация рук необходима на более продолжительное время (до 3 дней и более) во избежание повреждения и инфицирования швов.

В период пробуждения от наркоза часто возникает рвота, поэтому очень важна профилактика аспирации рвотных масс во избежание аспирационной пневмонии и даже асфиксии (удушья). Как только сестра замечает позывы к рвоте, она немедленно поворачивает голову ребенка на бок, а после выбрасывания рвотных масс тщательно протирает полость рта ребенку заранее приготовленной чистой пеленкой. Индивидуальное наблюдение в таких случаях необходимо до полного пробуждения и прекращения рвоты.

В период пробуждения и последующие часы ребенок испытывает сильную жажду и настойчиво просит пить. При этом сестра строго руководствуется указаниями врача и не допускает лишнего приема воды, которая может вызвать повторную рвоту. Если нет особых противопоказаний, о которых врач обязательно информирует палатную сестру, после небольших операций (аппендэктомия, грыжесечение, удаление небольших поверхностных опухолей и т. п.), как только проходит действие наркоза и при отсутствии рвоты, больному можно дать пить кипяченую воду или подслащенный чай с лимоном. Вначале дают не более 2-3 чайных ложек жидкости через каждые 20-30 мин, затем дозу увеличивают. Если вода не вызывает рвоты, начинают кормление, характер которого зависит от вида оперативного вмешательства.

В ближайшем послеоперационном периоде у детей большое значение имеет борьба с болью . Если ребенок беспокоен и жалуется на боль в области операционной раны или другом месте, сестра немедленно сообщает об этом врачу. Обычно в таких случаях назначают успокаивающие болеутоляющие препараты.

При уходе за маленьким ребенком обязательно надо учитывать, что он, во-первых, самостоятельно не просится на горшок; во-вторых, число мочеиспусканий за сутки у него увеличено в сравнении с взрослыми, стул также более частый. Поэтому совершенно необходим многократный контроль за естественными отправлениями в течение суток, своевременная смена пеленок и туалет промежности. При отсутствии стула ставят очистительную клизму в конце вторых или начале третьих суток после операции, а при вздутии живота применяют газоотводную трубку на 15-20 мин, если течение болезни само по себе не требует принятия более энергичных мер. При задержке мочеиспускания сестра сообщает об этом врачу, так как задержка мочи может свидетельствовать о развитии тяжелых осложнений и иногда требует срочного вмешательства.

Послеоперационные швы обычно закрывают наклейкой, иногда повязкой или специальными пастами. В процессе ухода за больным сестра обеспечивает чистоту повязки в области швов . На шее и верхней части туловища швы оберегают от загрязнения рвотными массами, от попадания кусочков пищи, слюны. При вмешательствах на нижних этажах брюшной полости или промежности, спины повязку, закрывающую швы, предохраняют от загрязнения калом и мочой.

После тяжелых и сложных операций больных помещают в палату интенсивной терапии , так как важен контроль за функцией дыхания. Иногда возникает необходимость в аппаратной или ручной искусственной вентиляции легких, а также оксигенотерапии с помощью носоглоточного катетера, кислородной палатки и т. п.

В ближайшем послеоперационном периоде могут наблюдаться изменения показателей гемодинамики - тахикардия, снижение или повышение артериального давления. Сестра по назначению врача проводит мероприятия по профилактике или ликвидации подобных осложнений, в частности осуществляет инфузионную терапию (вливание жидкости). Последняя требует неукоснительного соблюдения правил асептики. Должно стать правилом использование только одноразовых систем для внутривенных вливаний во избежание аллергических реакций. Если больной нуждается в постоянном введении жидкости, капельную систему меняют 1-2 раза в сутки. Растворы и их комбинации необходимо вводить в строгом соответствии с назначениями врача, так как важно не только общее количество, но и последовательность введения жидкостей. Так, хлорид калия при тяжелых интоксикациях предпочтительнее вводить в сочетании с раствором глюкозы, инсулином, новокаином. Это уменьшает опасность побочных эффектов, обусловленных резким повышением концентрации калия в крови, а также улучшает восприятие его клетками организма. Глюкоза способствует лучшему усвоению белков, поэтому растворы глюкозы правильнее вводить одновременно, или непосредственно перед белковыми препаратами.

При длительных внутривенных вливаниях медицинская сестра следит за правильным функционированием и исправностью системы. Частота капель не должна быть слишком большой, иначе в организм будет введено избыточное количество жидкости, что чревато развитием отека легких, сердечной мышцы, мозга и может явиться причиной гибели больного. Вместе с тем редкое поступление капель не только не будет достаточным, но и способствует закупорке сосудов, развитию воспалительных явлений. Оптимальной считается частота капель 8-10 в 1 мин. Во избежание флебита периферических вен следует при первых признаках воспаления (боли по ходу вены, гиперемия) снять капельницу и использовать другую вену. На место воспаления накладывают компресс со спиртом или мазью Вишневского.

На больного, помещенного в палату интенсивной терапии, заводят специальную карту назначений, в которой каждые 1-2 ч регистрируют температуру тела, частоту пульса и дыхательных движений, величину артериального давления, количество выделенной мочи, объем введенной и выпитой жидкости и т. д. В этой же карте сестра отмечает выполнение назначений врача. Наблюдение за ребенком и четкая регистрация основных показателей функций организма позволяют сестре своевременно заметить признаки надвигающихся грозных осложнений и оказать необходимую доврачебную помощь.

В послеоперационном периоде чаще всего наблюдаются нижеследующие осложнения.

Гипертермия развивается главным образом у грудных детей и выражается в повышении температуры тела до 39°С и выше, сопровождающемся нередко судорожным синдромом. При отсутствии экстренной помощи может развиться отек мозга с печальными последствиями. Для лечения гипертермии внутримышечно вводят 1% раствор амидопирина из расчета 0,5 мл на 1 кг массы тела ребенка, но не более 20 мл. Температуру измеряют каждые 30 мин. При отсутствии эффекта повторяют инъекцию амидопирина в той же дозе через 2 ч, добавляя 0,1-0,2 мл 25% раствора анальгина на 1 кг массы тела. Применяют пузыри со льдом на область магистральных сосудов (главным образом бедренных артерий). Внутривенно вводят охлажденный 20% раствор глюкозы (5-20 мл в зависимости от возраста). Ребенка обнажают, кожу протирают спиртом.

Дыхательная недостаточность выражается в одышке, синюшной окраске губ или общей синюшности, поверхностном дыхании. Может наступить внезапная остановка дыхания. Осложнение развивается внезапно или постепенно. Выяснение причины дыхательной недостаточности является задачей врача, однако медицинская сестра может помочь ему разобраться в причине осложнения. Особенно важна роль сестры в профилактике дыхательной недостаточности (предупреждение аспирации рвотных масс, регулярное отсасывание слизи из носоглотки, строгое наблюдение за количеством вводимой жидкости и т. п.). В угрожающих жизни больного случаях сестра оказывает доврачебную помощь, обеспечивая ребенка кислородом или свежим воздухом, производя искусственное дыхание.

Сердечно-сосудистая недостаточность наблюдается в основном после больших, длительных, связанных с большой кровопотерей операций. Сестра устанавливает за таким больным индивидуальное наблюдение и при малейших признаках развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности (в частности, при учащении пульса, падении артериального давления, нарушении сердечного ритма) срочно сообщает врачу. Помощь, которую оказывает сестра до прихода врача, может заключаться в инъекции сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин, эфедрин в возрастных дозировках), даче кислорода. Голову больного опускают книзу. При остановке сердца или резком ослаблении сердечной деятельности производят закрытый массаж сердца в сочетании с искусственным дыханием.

Кровотечение может быть наружным или внутренним и проявляется прямыми или косвенными признаками. Прямые признаки - это кровотечение из послеоперационной раны, выделение крови из трахеобронхиального дерева, рвота кровью, примесь ее в моче или кале. К числу косвенных признаков относятся бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления. Во всех случаях сестра сообщает врачу о замеченных ею признаках кровотечения.

Олигурия, анурия - уменьшение или прекращение выделения мочи. Резкое сокращение количества мочи свидетельствует либо о выраженном уменьшении объема циркулирующей крови, либо о поражении почек. В любом случае сестра обязана своевременно информировать врача о замеченных ею нарушениях диуреза у больного.

Частные вопросы послеоперационного ухода за детьми . Многие детали сестринского ухода зависят от анатомической области, в которой выполнено оперативное вмешательство.

После операций на лице и шее основное внимание обращают на сохранность швов и содержание в чистоте области оперативного вмешательства. Руки ребенка фиксируют к кровати на весь срок до полного заживления раны или же прибинтовывают на область локтевых суставов легкие гипсовые или фанерные шины, благодаря чему ребенок не может согнуть в локтевых суставах руки и повредить швы. При операции по поводу незаращения верхней губы больного кормят с ложки сцеженным грудным молоком или молочной смесью, которую он получал до операции. После каждого кормления молоком дают 2-3 чайные ложки кипяченой воды, чтобы во рту не оставалось молока. Рану ведут открыто, без повязки и наклеек. Прикладывание ребенка к груди или кормление из рожка начинают через 2 нед после операции. При операции по поводу незаращения неба ребенок получает в течение месяца только жидкую пищу. После каждого кормления больному обязательно предлагают полоскать рот. Детям, не умеющим это делать, после еды дают выпить кипяченой воды, чтобы частицы пищи не оставались во рту.

После операции на органах грудной клетки первостепенной задачей является профилактика дыхательной недостаточности. При этом большую роль играет положение больного в постели. Вскоре после пробуждения от наркоза ребенка укладывают в возвышенное полусидячее положение, но иногда придают положение на больном боку. В каждом конкретном случае врач делает соответствующие указания сестре. Дети плохо откашливают скопившуюся в дыхательных путях слизь, в связи с чем необходима активная аспирация слизи с помощью отсосов. Эту манипуляцию сестра производит по назначению врача каждые 20-30 мин. Кроме того, назначают ингаляции, вибрационный массаж грудной клетки. Последний представляет собой ритмичное поколачивание грудной клетки в местах проекции легких кулаком правой руки по левой кисти, приложенной к грудной стенке. Желательно применение горчичников, банок, отхаркивающих микстур.

Во избежание пневмоторакса и гемоторакса плевральную полость обычно дренируют и конец дренажа подсоединяют к электро- или водоструйному отсосу (активный дренаж) или, надев резиновый клапанный наконечник, опускают в банку с антисептической жидкостью (пассивный дренаж). Сестра следит за функцией дренажа, регистрирует количество выделенной жидкости, а при малейшей неисправности дренажа информирует об этом врача. При удалении части легкого предпочтительнее активная аспирация; в большинстве случаев бывает достаточной разреженность 6-10 мм вод. ст. В первые часы и сутки после резекции легкого, как правило, имеется "продувание" в системе, проявляющееся наличием пузырьков воздуха, проходящих через длинную трубку второй банки. Это обусловлено проникновением воздуха через поврежденный во время операции участок легкого. В дальнейшем при благоприятном течении послеоперационного периода "продувание" прекращается. Наличие его через несколько дней после операции заставляет предположить формирование бронхиального свища.

После операций на органах брюшной полости уход зависит от тяжести и объема вмешательства. После сравнительно несложных операций (аппендэктомия, пилоромиотомия и др.) уход осуществляется в соответствии с рекомендациями, изложенными выше в разделе "Общие принципы послеоперационного ухода за детьми". При сложных оперативных вмешательствах (например, по поводу непроходимости кишечника, перитонита и др.), особенно связанных с удалением части кишечника, послеоперационный уход требует повышенного внимания. Сольному придают полусидячее положение в кровати, но время от времени разрешают поворачиваться на бок. В первые 2-3 сут исключают9кормление через рот, а часто и приемы воды. Ребенок получает парентеральное питание. У таких больных часто оставляют носожелудочный зонд. Сестра следит за характером выделений по зонду, регистрирует количество выделенной жидкости. Каждые 2 ч зонд промывают небольшим количеством изотонического раствора натрия хлорида во избежание закупорки. Желудочный зонд держат 48-72 ч, пока по нему не прекратится выделение слизи зеленого цвета. При функционирующем зонде можно давать пить небольшими порциями. О начале кормления через рот врач предупреждает сестру и назначает схему в соответствии с характером выполненного вмешательства.

Нередко после операции на органах брюшной полости наблюдается вздутие кишечных петель газами. Значительный метеоризм сопровождается болями, затруднением дыхания. В целях профилактики и борьбы с метеоризмом полезно давать вдыхать кислород и периодически, каждые 2 ч, вставлять газоотводную трубку на 15-20 мин.

Вмешательства по поводу нагноительных процессов брюшной полости нередко заканчиваются дренированием - оставлением резиновых трубок или марлевых тампонов, которые прикрывают салфетками и повязками. Сестра следит за чистотой повязки, меняет ее по указанию врача. Важно, чтобы повязка не была тугой, иначе она создает больному неудобства, ограничивает экскурсию диафрагмы, особенно при метеоризме, и тем самым отрицательно влияет на функцию дыхания.

После операции на органах мочевыделительной системы особенности послеоперационного ухода обусловлены прежде всего наличием дренажей. После укладывания ребенка в кровати дренажи с помощью стеклянных трубочек соединяют с отводящими резиновыми трубками, концы которых свободно опускают в бутылки, подвешенные к краю кровати. Фиксировать дренажи к бутылке нельзя, так как при движении ребенка дренаж может выскочить. Каждому дренажу должна соответствовать отдельная бутылка, в которую наливают 50 мл фурацилина 1:1000 или слабого раствора калия перманганата. Медицинская сестра постоянно следит, чтобы дренажная трубка не перегибалась и обеспечивала постоянный отток мочи. Нарушение установки дренажа и тем более преждевременное его выпадение является опасным осложнением, которое может вызвать развитие мочевого затека. Дети обычно не могут лежать спокойно в кровати, они поворачиваются на бок, садятся. На 5-6-е сутки нитка, которой хирург во время операции фиксировал дренаж к коже, обычно ослабевает и возникает угроза выпадения дренажа. Поэтому с первого дня после операции необходимо дополнительно фиксировать дренаж к коже полосками липкого пластыря.

Большое значение в послеоперационном периоде имеет измерение диуреза. Сестра строго учитывает количество выпитой ребенком и введенной внутривенно жидкости и так же строго измеряет количество выделенной за сутки мочи из мочевого пузыря и из каждого дренажа в отдельности. Необходимо отмечать и степень просачивания мочи в пеленки и повязки. Все эти данные сестра фиксирует в специальной карте. Прогрессирующее уменьшение суточного количества мочи или отсутствие ее выделения требует принятия срочных мер.

После операции на промежности ребенку чаще всего придают положение с приподнятыми и разведенными ногами, которые фиксируют специальной гипсовой шиной-распоркой или же мягкими бинтами к перекладинам, прикрепленным сверху к кровати; одеяло накидывают сверху перекладин - таким образом создается каркас. Внутри каркаса помещают одну или несколько отгороженных электрических лампочек, назначение которых - подсушивать область швов и до некоторой степени согревать больного. В таком положении ребенок находится 7-9 дней, затем его переводят в обычное положение на спине.

Особенно важно наблюдать за состоянием и правильным функционированием дренажей (полосок резины, марли, трубок и катетеров), которые вставляют в рану, задний проход, наружное отверстие мочеиспускательного канала. Сестра следит, чтобы ребенок случайно не выдернул дренаж, регистрирует характер и количество выделений. Самостоятельно без участия врача сестра не меняет и не удаляет дренажи.

Со 2-го дня после операции ребенок получает ту же диету, что и до операции. Для улучшения условий отхождения кала назначают жидкое вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в день. После акта дефекации сестра осторожно производит туалет промежности слабым раствором калия перманганата, затем высушивает кожу марлевыми шариками. Время от времени меняют положение ног, а при отсутствии противопоказаний на некоторое время освобождают ноги от фиксирующих повязок.

После операции на конечностях , а также при переломах обычно накладывают фиксирующие гипсовые повязки, лонгеты; в ряде случаев применяют скелетное вытяжение, укладывают конечность в шину Белера. Сестра следит за сохранностью повязки, правильным положением конечности в шине, состоянием мягких тканей вокруг спиц. Очень важно держать под контролем цвет пальцев. Если появляется синюшность их или ребенок жалуется на боли в конечности, надо немедленно сообщить об этом врачу.

Залог успеха лечения новорожденных с пороками раз­вития лежит в правильном ведении послеоперационного пе­риода.

Больных после операций по поводу небольших грыж пу­почного канатика, открытого урухуса и желточного протока, спинномозговых грыж, небольших опухолей рта и других опе­раций, не связанных с тяжелой травмой, помещают в палату новорожденных, где проводится соответствующая терапия и квалифицированное наблюдение.

Дети, подвергшиеся тяжелым полостным операциям, по­ступают, как правило, в отделение реанимации, где прово-Т.НТСЯ интенсивная борьба с целым рядом синдромов. К ним относятся:

1) болевой синдром,

2) гипотермия,

3) парез кишечника,

4) хирургическая инфекция и эвентрация кишечника,

5) ДВС-синдром,

6) дыхательная недостаточность,

7) сердечно-сосудистая недостаточность. ^_ ___

Болевой синдром. На первое место в послеоперационном периоде выступает борьба с болью, так как боль приводит к целому ряду нарушении: периферическому спазму сосу­дов, тахикардии, гиповентиляцнп легких.

Для борьбы с болью применяют аналгетики и жаропони­жающие: анальгин 50% по 0,1 мл через 4 часа внутримышеч­но, амидопирин 4% в составе литических смесей с димедро­лом, пипольфеном или супрастином и, наконец, продленную перидуральную анестезию, которая является основным мощ­ным фактором борьбы с болью.

Кроме обезболивающего эффекта перидуральная анесте­зия вызывает симпатический нервный блок, уменьшает часто­ту пульса и дыхания, увеличивает дыхательный обмен, аль­веолярную вентиляцию и потребление кислорода, снижает температуру тела при гипертермии, снимает парез кишечни­ка, улучшает микроциркуляцию в кишечной стенке.

Температурный гомеостаз - одно из важнейших условий успешного выхаживания в послеоперационном периоде ново­рожденных с пороками развития. Несмотря на принимаемые меры, не всегда удается предотвратить гипотермию во время проведения операции. Охлаждению ребенка в это время спо­собствуют длительное пребывание по влажными простыня­ми, подача неувлажненного кислорода с пониженной темпе­ратурой, иногда введение в вену недостаточно подогретых растворов, извлечение в операционную рану органов брюш­ной полости и т. д. «Холодовое ранение» проявляется разви­тием склеремы, гиповентнляцпей или апноэ, повышенной кро­воточивостью с синдромом «ДВС». При переводе новорож-

денного в реанимационное отделение, а иногда и на опера­ционном столе его согревают грелками, электрическими лам­пами, горчичниками, теплыми пеленками. В реанимацион­ном отделении его помещают в кювез, температура в кото­ром для больных с ректальной температурой 32-35° уста­навливается в пределах 35-37°. При правильном выборе па­раметров микроклимата ребенок поддерживает температуру тела в интервале 36-37°. При этом разница между кожей и ректальной температурой не превышает 1°. Если у больно­го удерживается нормальная температура тела при темпе­ратуре окружающей среды, равной 25-26°, то его удаляют из кювеза. Обычно для доношенного новорожденного срок пребывания в кювезе после операции составляет 5-7 дней.

Гипертермический синдром встречается у новорожденных часто и является грозным осложнением послеоперационного периода, если не проводить своевременного лечения.

С целью своевременной профилактики гипертермин начи­нают измерение температуры с момента премедикации и про­должают во время операции и в последующие дни каждые 30 минут. При повышении температуры до 38° кювез выключа­ют, если этого недостаточно, вводят литическую смесь: аналь­гин 50%-0,1 мл, димедрол 1% - 0,1 мл, амидопирин 4% - 2 мл внутримышечно. Обычно этого бывает достаточно для снижения температуры на 1 градус.

Мы не наблюдали у новорожденных стойкой гипертермии. По-видимому, в связи с несовершенством центра терморегуля­ции новорожденные быстро перегреваются и легко подверже­ны переохлаждению.

Парез кишечника встречается, как правило, после всех вмешательств на брюшной полости, а также при пневмониях у новорожденных. Профилактикой является периодическое (каждые 4 часа) промывание желудка теплым физраствором с добавлением новокаина; введение газоотводной трубки; введение гипертонического раствора глюкозы, прозерина (то­лько после появления перистальтики).

Сердечно-сосудистая недостаточность. Основной причиной сердечно-сосудистой недостаточности является дефицит объ­ема циркулирующей крови в результате обезвоживания или невосполненной потери. Поэтому профилактикой этого ослож­нения является прежде всего восполнение кровопотери и пра­вильный расчет парентерального питания. Для профилактики острой сердечно-сосудистой недостаточности применяются

корглюкои по 0,1 мл 2 раза в сутки и глгокозо-штсулиново-калиевая смесь А. Лабори.

Хирургическая инфекция. Борьба с инфекцией складыва­ется из назначения антибиотиков и проведения правильного расчета парентерального питания, достаточного введения бел­ковых препаратов. И, главное, строгое соблюдение всех пра­вил асептики и антисептики, существующих в отделениях но­ворожденных.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС -синдром). Под острым диссеминированным свертыванием подразумевается острое поражение системы микроциркуля-нни, возникающее вследствие чрезмерной активации тромбо-пластинообразованпя с потреблением тромбоцитов, факторов свертывания, патологическим фибринолизом с исходом в тромбозы и кровотечения.

Профилактика ДВС-синдрома состоит в ранней нор­мализации периферического кровотока еще в стадии компен­сации. Поэтому в послеоперационном периоде необходимо постоянно контролировать состояние микроциркуляции как по клиническим данным, так и по данным коагулограммы. Для предупреждения ДВС-синдрома используют сосудо-расшиояющне средства и дезагреганты. в частности куран-тнл. Препарат можно вводить в виде 0,5% раствора по 0,1 - 0.3 мл внутривенно или внутримышечно. Важным обстояте­льством для предупреждения ДВС является ликвидация де­гидратации и гемоконцентрации. Антиагрегатное действие оказывает реополиглюкин, который может быть применен в общем комплексе инфузнонной терапии.

Чаще всего встречается первая стадия ДВС-синдрома - пгперкоагуляцня. В этой стадии дети должны получать гепа-рин из расчета 100 ед/кг веса в сутки на фоне переливания реополиглюкина, вазоплегиков.

Вторая стадия ДВС-синдрома - коагулопатня потребле­ния требует иной терапии. В связи с дефицитом плазменных факторов свертывания лечение начинается с переливания а"тигемофнльной плазмы, реополиглюкина, затем назначает­ся гепарпн из расчета 200 ед/кг веса в сутки. Лечение про­водится под контролем электрокоагулограммы или опреде­ления времени свертывания по ЛИ-Уайту. При появлении активации фибринолиза назначается контрикал.

Самой тяжелой является III степень ДВС-синдрома, ког­да развивается тяжелое фибринолитическое кровотечение.

При развившемся фибрпнолнзе терапия начинается с введе­ния больших доз антмгемофильной плазмы, после этого наз­начают контрикал, дезагреганты (реонолиглюкин, курантил), только после уменьшения кровотечения подключается тера­пия гепарином (со 100 ед/кг веса в сутки, с постепенным уве­личением дозы на 400 ед. на кг веса в сутки). При развитии выраженной анемии применяются прямые переливания кро­ви.

Дыхательная недостаточность. Для предотвращения ды­хательной недостаточности всем детям после операции наз­начается увлажненный кислород в кювезе 2,5 л в 1 минуту. Периодические приступы асфиксии ликвидируются вспомога­тельным дыхательным аппаратом «Вита-1». Самым тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением является длительное послеоперационное апноэ, развивающееся в сле­дующих случаях:

1) Гипоксия во время наркоза. Гипоксия во время нарко­за или в момент интубации даже длительностью 1-2 мину­ты грозит возникновением стопкой дыхательной недостаточ­ности. Более длительная гипоксия может вызвать неврологи­ческую симптоматику: расширенные, не реагирующие на свет зрачки, отсутствие роговичных и корнеальных рефлексов, симптомы повышения внутричерепного давления, что требу­ет энергичной терапии. Мероприятия должны быть направ­лены на лечение развивающегося отека мозга: диагностиче­ская и лечебная спинномозговая пункция, умеренная гипо­термия, назначение глюкокортикоидов, дегидратационнаяте­рапия.

2) Другой частой причиной подленного апноэ является остаточное действие мышечных релаксантов. Поэтому в на­стоящее время применение релаксантов у данной категории оольных строго ограничено.

3) Причиной апноэ может явиться остаточный пневмото­ракс или гемоторакс, терапия которого заключается в своев­ременной пункции плевральной полости.

4) В позднем послеоперационном периоде причиной нара­стающей дыхательной недостаточности может быть развива­ющаяся пневмония. Прогноз в этих случаях зависит от тяже­сти порока и оперативного вмешательства, доношеиностп ре­бенка и наличия сопутствующего заболевания.

5) Причиной внезапного апноэ может быть быстрое пе­реливание жидкости, особенно плазмы и крови, в централь­ные вены.

6) Длительное апноэ может вызвать также и невоспол-ненная кровопотеря.

7) Причиной продленного апноэ может быть охлаждение больного.

8) Аспирация может явиться причиной внезапной оста­новки дыхания и при отсутствии своевременных реанимаци­онных мероприятий привести к смерти.

Девочка Л. поступила в детское хирургическое отделение к концу первых суток жизни с диагнозом непроходимости ки­шечника. На операции обнаружена атрезия двенадцатипер­стной кишки и произведена дуоденостомия. Состояние ребен­ка к 7-му дню улучшилось. Появился самостоятельный стул, прекратилась рвота, анастомоз функционировал хорошо. На 8-е сутки внезапно после кормления возникла рвота моло­ком - произошла аспирация рвотных масс и остановка ды­хания. Реанимация эффекта не дала.

При возникновении аспирации требуется немедленная ин­тубация трахеи, отсасывание аспирированных масс.

9) И, наконец, острый ларинготрахеит, развивающийся к концу первых, началу вторых суток, приводит также к ды­хательной недостаточности. Это осложнение возникает при травматической или продолжительной интубации малоэлас­тичными трубками. Постепенное нарастание дыхательной не­достаточности после ннтубационного наркоза, сопровождаю­щееся испираторной одышкой с участием вспомогательной мускулатуры, должно навести на мысль о начинающемся отеке гортани. Терапия складывается из назначения аэрозо­лен, антигистаминных препаратов, гидрокортизона, смазы-, вання голосовых связок гормональными мазями. Обычно эту манипуляцию проделывают следующим образом: смазывают конец интубационной трубки гормональной мазью (оксикорт, лококортен, гидрокортизон) и производят прямую ларинго­скопию, во время которой интубационной трубкой смазыва­ют связки и подсвязочное пространство путем интубации.

Назначение антибиотиков, щелочного аэрозоля (0,1-0,2 мл 0,1% раствора адреналина в 0,5% содовом растворе) гид­рокортизона в большинстве случаев дает положительный эф­фект. При отсутствии эффекта от консервативных мероприя­тий приходится прибегать к продленной назо-трахеальной ин­тубации трубкой из термопластического материала.

Широкое распространение в лечении послеоперационной недостаточности дыхания получили методы кислородотерапии.

Они делятся на три группы: повышение Концентраций кислорода при нормальном атмосферном давлении, дыхание под постоянным положительным давлением, гиперборическая оксигенация. Применение в послеоперационном периоде кю-веза позволяет повысить концентрацию кислорода во вдыхае­мом воздухе до 80%. Это в значительной степени позволяет предотвратить токсическое влияние кислорода, значительно снизить потерн воды за счет перспирации. Повреждение ле­гочной ткани удается уменьшить, если с первого дня назна­чать кислород в сочетании с витамином Е.

Спонтанное дыхание под постоянным положительным дав­лением сводится к созданию в дыхательных путях постоян­ного избыточного давления в пределах 4-12 см. води. ст. Это давление способствует расправлению микроателектазов, увеличению функциональной остаточной емкости легких, нор­мализации соотношения вентиляция - кровоток, уменьшению отека и экссудации в альвеолы, увеличению содержания сур-фактанта. В результате ликвидируется функциональный шунт и улучшается диффузия в легких. СДППД особенно показано при аспирационных пневмониях и в раннем после­операционном периоде для адаптации новорожденных к спонтанному дыханию после продолжительной вентиляции легких во время наркоза.

Положительное давление на выдохе достигается примене­нием носовых катетеров по типу «усов», мешка Мартина-Буе­ра, системы Грегори. Применение двух последних методов более предпочтительно. Система Грегори используется при интубации трахеи. Поэтому она чаще всего применяется не­посредственно после окончания оперативного вмешательства.

Оксигенотерапию при СДППД начинают с 80-100% кис­лорода при давлении 8 см води. ст. При неэффективности возможно повышение давления на выдохе до 12-15 см води, ст. Если в течение 20-30 мин. признаки гипоксии уменьша­ются, то первоначально переходят к снижению концентрации кислорода. Когда она достигает безопасного уровня (30%), постепенно величину давления доводят до 4 см води. ст. Та­ким способом подбирают минимальные величины параметров СДППД, при которых нет клинических и лабораторных при--. а ков дыхательной недостаточности.

Большинство осложнений связано со вторичным повыше­нием давления в центральных венах, увеличением отека моз­га, кровоизлияниями. Еще одним следствием повышения веноз-

ного давления при СДхЩД является декомпенсация гипо-волемии. Профилактикой является нормализация ОЦК. до начала проведения СДППД.

Неэффективность перечисленных методов лечения дыха­тельной недостаточности, а также отсутствие спонтанного ды-.чания после операции служат показанием к проведению дли­тельной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Наиболее приемлема для проведения ИВЛ у новорожденных система ^йра. Она проста в обращении и требует следующих пара­метров ИВЛ: давление на вдохе 18-20 мм рт. ст., частота дыхания 30-40 в 1 мин., соотношение вдоха и выдоха 1:2, минутный газоток должен быть не менее учетверенной ми­нутной вентиляции легких больного. Основными константами при проведении ИВЛ являются давление на вдохе и времен­ные соотношения вдоха и выдоха. Частоту дыхания регу­лируют изменением газотока.

Осложнения длительной ИВЛ связаны с продолжитель­ным пребыванием в трахее интубационной трубки. Специфи­ческой опасностью является снижение венозного притока к сердцу и застой в малом круге кровообращения.

Парентеральное питание

Одной из основных и трудных задач послеоперационного периода является поддерживающая жидкостная терапия, ко­торая должна удовлетворить минимальные суточные потреб­ности ребенка в воде, электролитах, белках, калориях и ви­таминах.

Для проведения длительного парентерального питания ис­пользуют центральные вены: подключичную, яремную, ниж­нюю полую.

Объем жидкости, необходимой на сутки для предотвра­щения дегидратации, зависит от веса, возраста ребенка, ха­рактера заболевания.

Наиболее распространен расчет физиологической суточ­ной потребности по номограмме Э. К- Цыбулькнна, которая учитывает возраст новорожденного с точностью до суток. Коррекция расчетного количества жидкости производится только для компенсации патологических потерь из желудоч­но-кишечного тракта (в объеме один к одному) при врож­денной кишечной непроходимости и при парезе кишечника II и III степени, соответственно 20 и 40 мл/кг веса в сутки.

Общие принципы послеоперационного ухода за детьми базируются на строгом учете факторов, влияющих на течение послеоперационного периода. Важнейшее значение имеют психическая незрелость ребенка, его своеобразная реакция на операционную травму, наркоз и необычную больничную обстановку. Маленький ребенок, не понимая серьезности своего состояния, подчас бывает излишне активен, часто меняет положение в постели, срывает повязки и может причинить себе значительный вред.

Постоянное наблюдение и внимательный послеоперационного ухода за детьми , особенно в первые часы после операции, играют существенную роль в благополучном исходе лечения.

После того как ребенок доставлен из операционной в палату, его укладывают в чистую постель. Самое удобное положение в первое время - на спине без подушки с фиксацией больного в постeли: конечности привязывают к кровати с помощью манжеток, сделанных из ваты и бинтов или из фланели. У очень беспокойных детей дополнительно широким мягким поясом фиксируют туловище на уровне нижней половины брюшной стенки. Фиксация не должна быть грубой. Слишком тугое перетягивание конечностей манжетками вызывает боль и венозный застой и опасно возникновением нарушения питания стопы или кисти. В пространство между манжеткой и кожей свободно должны проходить пальцы. Время от времени положение конечностей меняют.

Длительность фиксации зависит от возраста ребенка и вида обезболивания. После операций под местной анестезией фиксируют только грудных и детей ясельного возраста на 2-3 ч. После операций под наркозом независимо от возраста ребенка фиксацию осуществляют до полного пробуждения. Особо пристального внимания требует период пробуждения. В это время ребенок особенно подвижен, сознание его затемнено. В таком состоянии он может сорвать повязку, повредить швы и даже вывалиться из кровати. Через 4-6 ч после операции, когда ребенок полностью пробуждается и успокаивается, можно освободить от манжеток конечности, снять пояс и разрешить (при отсутствии противопоказаний, оговариваемых врачом) поворачиваться на бок и сгибать ноги. Однако у маленьких детей фиксация рук необходима на более продолжительное время (1-2 дня) во избежание повреждения и инфицирования швов.

Послeопepационныe швы обычно закрывают наклейкой, иногда повязкой или специальной пастой. Медицинская сестра следит за чистотой области швов. Лучше всего с этой целью поверх наклейки класть дополнительно пеленку или марлевую салфетку, которую меняют по мере загрязнения. В случае загрязнения наклейку необходимо сменить.

В пepиод пpобуждения от наpкоза часто возникает рвота. Очень важно не допустить попадания рвотных масс в дыхательные пути, которое опасно последующим развитием аспирационной пневмонии и даже асфиксии (удушья). Как только медицинская сестра замечает позывы к рвоте, она немедленно поворачивает ребенка на бок, а после рвоты тщательно протирает полость рта заранее приготовленной чистой пеленкой. Индивидуальное наблюдение за ребенком необходимо до полного пробуждения и прекращения рвоты. В период пробуждения и последующие часы ребенок испытывает сильную жажду и настойчиво просит пить. Медицинская сестра не должна допускать приема жидкости больным до положенного времени. Если нет особых противопоказаний, о которых врач обязательно информирует сестру, то после небольших операций (аппендэктомия, грыжесечение, удаление опухолей кожи и др.), как только проходит действие наркоза и при отсутствии рвоты, обычно через 3-4 ч после операции, больному можно дать пить кипяченую воду или подслащенный чай с лимоном. Вначале дают не более 2-3 чайных ложек жидкости через каждые 20-30 мин, затем дозу увеличивают. Если вода не вызывает рвоты, начинают кормление, характер которого в зависимости от оперативного вмешательства определяет врач.

У оперированных детей весьма высока потребность в жидкости, которая поддерживает жизненно важные функции организма. После больших операций повышенную потребность в жидкости возмещают внутривенными вливаниями различных растворов капельным путем. Медицинская сестра следит за правильным функционированием и исправностью системы капельного вливания. Частота капель не должна быть слишком большой, иначе возникает опасность развития отека легких, мозга и гибели больного. При редком поступлении капель в кровяное русло введение жидкости будет недостаточным и, кроме тoгo, может закупориться просвет вены. Оптимальной считают частоту 10- 14 капель в минуту. При капельном вливании у детей, помимо фиксации иглы полосками липкого пластыря, на соответствующую конечность накладывают легкую гипсовую лонгету или фанерную шину, которую привязывают тесемками к кровати.

После сложных вмешательств у детей повышена потребность в кислороде, поэтому больной должен быть обеспечен им с первых минут нахождения в палате. Для маленьких детей удобнее пользоваться специальными кислородными палатками.

Большое значение в послеоперационном периоде имеет боpьба с болью. Если ребенок беспокоен и жалуется на боль в области послеоперационной раны или другом месте, медицинская сестра немедленно сообщает oб этом врачу. В некоторых случаях назначают успокаивающие средства однократно, однако после больших и тяжелых хирургических вмешательств болеутоляющие средства в дозировках, указанных врачом, вводят систематически каждые 4-6 ч в течение 2-3 сут.

При послеоперационном уходе за маленьким ребенком с первых же минут обязательно следят за eстeствeнным и отпpавлeниями организма. Такой больной самостоятельно не просится на горшок, мочится под себя. Число дефекаций и мочеиспусканий по сравнению со взрослыми учащено. В связи с этим необходимы многократный активный контроль медицинской сестры, соответствующий туалет промежности и многократная смена пеленок. В ряде случаев после операции может быть задержка стула и мочеиспускания. При отсутствии стула ставят очистительную клизму в конце 2-х или начале 3-х суток после операции, а при вздутии живота на 15-20 мин вставляют газоотводную трубку. При задержке мочеиспускания сестра должна немедленно сообщить об этом врачу, так как задержка выделения мочи может свидетельствовать о нарушении функции почек, что требует принятия срочных мер.

В отличие от взрослого маленький ребенок не может точно сформулировать свои жалобы, поэтому приходится учитывать малейшие отклонения в его поведении или, как говорят, микросимптомы. Большую помощь при этом оказывает постоянный контроль за функцией жизненно важных органов и систем больного - дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной, выделительной, центральной нервной и др. С этой целью медицинская сестра ведет специальную каpту тяжелобольного, в которой каждые 1-2 ч регистрирует температуру тела, частоту пульса и дыхательных движений, величину артериального давления, количества введенной в организм жидкости и выделенной мочи и др. В этой же карте она отмечает выполнение назначений врача.

Послеоперационный период

Послеоперационным периодом называется период с момента окончания операции до выздоровления больного (или до выписки больного из стационара).

Проблема послеоперационных осложнений и летальности остаётся весьма актуальной. Особенно важное значение имеет послеоперационное выхаживание пожилых больных и детей.

Принято разделять послеоперационный период на три фазы:

1. Ранняя фаза (ранний послеоперационный период) –до 3-5 суток после операции.

2. Поздняя фаза (поздний послеоперационный период) – 2 – 3 недели после операции.

3.Отдалённая фаза - 3 недели – 3 месяца после операции.

Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются:

Обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров (обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки).

Предупредить возникновение и провести лечение возникших в послеоперационном периоде осложнений.

По окончании операции прекращается введение наркотических веществ.

Больного транспортируют из операционной на каталке в послеоперационную палату, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом больной может быть вывезен из операционной только с восстановленным самостоятельным дыханием. Врач анестезиолог обязательно должен сопровождать больного в отделение реанимации, или посленаркозную палату вместе с двумя (не менее) медсёстрами.

Во время перевозки больного необходимо следить за положением катетеров, дренажей, повязок. Неосторожное обращение с больным может привести к выпадению дренажей, снятию послеоперационной повязки, случайному удалению эндотрахеальной трубки. Анестезиолог должен быть готовым к нарушениям дыхания при транспортировке. С этой целью бригаде,транспортирующей больного, необходимо иметь с собой ручной дыхательный аппарат (или мешок Амбу ).

Во время транспортировки может проводиться (продолжаться) внутривенная инфузионная терапия, но в большинстве случаев при перевозке система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается.

Больной в посленаркозном периоде вплоть до полного пробуждения должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала, так как в первые часы после хирургической операции наиболее вероятны осложнения, связанные с наркозом:

1. Западение языка

3. Нарушение терморегуляции.

4. Нарушение сердечного ритма.

Западение языка

У находящегося ещё в наркотическом сне больного мышцы лица, языка и тела расслаблены. Расслабленный язык может сместиться вниз и закрыть просвет дыхательных путей. Необходимо своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздуховодной трубки , или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти.

Следует помнить, что пациент после наркоза должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения.

Рвота в посленаркозном периоде

Опасность рвоты в послеоперационном периоде обусловлена возможностью затекания рвотных масс в ротовую полость, а затем в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс ). Если больной находится в наркотическом сне, это может привести к его смерти от асфикисии. При рвоте у больного в бессознательном состоянии необходимо его голову повернуть набок и очистить полость рта от рвотных масс. В послеоперационной палате должен быть готовым к работе электроаспиратор, которым из ротовой полости, или из дыхательных путей при ларингоскопии удаляются рвотные массы.

Рвотные массы можно также удалять из ротовой полости при помощи марлевой салфетки на корнцанге.

Если рвота развилась у больного, находящегося в сознании, необходимо помочь ему, подав тазик, поддержать над тазиком его голову. При повторной рвоте рекомендуется ввести больному церукал (метоклопрамид)

Нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания вплоть до их остановки наступает чаще у пожилых людей и детей грудного возраста. Возможна остановка дыхания также вследствие рекураризации – повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. Необходимо в таких случаях быть готовым к проведению реанимационных мероприятий и иметь наготове дыхательную аппаратуру.

Нарушение терморегуляции

Нарушение терморегуляции после наркоза может выражаться в резком повышении или снижении температуры тела, сильном ознобе. При необходимости требуется накрыть больного, или же наоборот, создать условия создать условия для улучшенного охлаждения его тела.

При высокой гипертермии применяют внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. Если и после введения литической смеси температура тела не снижается, используют физическое охлаждение тела растиранием спиртом. При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний)

При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) можно применить согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.

Борьба с болью в послеоперационном периоде.

Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде.

Длительное воздействие боли и боли высокой ин­тенсивности приводят не только к морально-психическим пережи­ваниям, но и к вполне реальным биохимическим обменным нару­шениям в организме. Выброс в кровь большого количества адре­налина ("стрессгормона", вырабатываемого корой надпочечников) приводит к повышению артериального давления, учащению пуль­са, психическому и двигательному (моторному) возбуждению. Затем при продолжении боли нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов, и плазма крови постепенно выходит в межклеточное пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови - гиперкапния (повышение концентрации СО 2), гипоксия (снижение концентрации кислорода) , ацидоз (уве­личение кислотности крови), происходят изменения в свёртыва­ющей системе крови. Связанные воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека. Развивается боле­вой шок.

Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах, хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.

Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются:

Снижение интенсивности боли

Уменьшение продолжительности боли

Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью .

Стратегия профилактики болей предусматривает :

Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов.

Использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен.

Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный медперсонал.

Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей, катетеров.

Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процедурами

Нефармакологические методы борьбы с болью .

1.Создание комфортных условий для пациента

2. Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист

3. Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами.

4. Поддержание выгодного (наименее болезненного) положения тела больного.

5.Ограничение внешних раздражителей (свет, звук, музыка, громкий разговор, быстрые движения персонала).

Кроме этого целесообразно применение холода с целью уменьшения боли в области операционной раны. При местном применении холода снижается чувствительность болевых рецепторов. На операционную рану накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.

Фармакологические методы борьбы с болью

Применение наркотических анестетиков

Промедол – используется как универсальный наркотический анальгетик после большинства хирургических операций

Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе

0,5 – 0,1 мг при интенсивных болях. Используется также в сочетании с дроперидолом (нейролептанальгезия)

Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами, т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем наркотики. Применяется в виде раствора подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно по 50мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл).

Применение ненаркотических анестетиков.

Барбитураты – фенобарбитал и тиопентал натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом

Ибупрофен

Метамизол натрия (анальгин) наиболее часто применяется в послеоперационном периоде для снижения интенсивности болей внутримышечно и подкожно, (а иногда и внутривенно) в инъекциях. Используются также таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия – седалгин, пенталгин, баралгин.

Применение местных анестетиков

Кроме используемых для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии растворов для обезболивания инъекций, пункций и других болезненных процедур применяются анестетики контактного действия, такие как: тетракаиновый крем, инстиллагель, крем EMLA, лидокаин.

Профилактика послеоперационной пневмонии

Риск развития послеоперационной пневмонии наиболее высок у оперированных больных, находящихся длительное время в неподвижном состоянии, а также у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с трахеостомой. Наличие у больного назогастрального зонда также может привести к инфицированию дыхательных путей.

Поэтому при длительной искусственной вентиляции лёгких приходится регулярно проводить санацию дыхательных путей, промывая их растворами соды, ферментов, или антисептиков и удаляя скопившуюся мокроту электроаспиратором.

При наличии у больного трахеостомы также периодически проводят санацию дыхательных путей с удалением мокроты электроаспиратором, а также регулярно заменяют загрязнённую канюлю трахеостомической трубки новой стерилизованной.

Для профилактики застойной пневмонии необходима регулярная смена положения больного в постели. По возможности больного необходимо как можно раньше поднимать в кровати, сажать, проводить с ним занятия лечебной физкультурой. По возможности рекомендуется также раннее вставание больного и ходьба.

Дыхательная гимнастика у послеоперационных больных включает в себя периодические глубокие вдохи, надувание пластиковых или резиновых баллонов, или игрушек.

Тромбоэмболии

Очень грозным осложнением операций у больных пожилого возраста являются тромбоэмболии сосудов сердца, лёгких, мозга. Эти осложнения могут привести к смертельному исходу в кратчайшие сроки. Тромбоэмболиям способствуют нарушения свёртывающей системы крови у пожилых людей, повышение вязкости крови. Необходим постоянный контроль за коагулограммой в послеоперационном периоде у пожилых больных. При возникновении тромбозов и эмболий необходимо быть готовым к введению тромболитиков – фибринолизина, стрептокиназы, гепарина. При тромбоэмболиях периферических сосудов применяют зондирование сосудов с удалением тромба, либо оперативное удаление тромба. При развитии тромбофлебитов применяют местно гепариновую мазь, трокснвазин, троксерутин.

Послеоперационные кровотечения

Кровотечения в могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде из за соскальзывания лигатуры (узла) с перевязанного сосуда, из за отрыва тромба с сосуда в ране. При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. При обильных кровотечениях требуется их остановка. Так: при кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны.

Обильные внутренние кровотечения в раннем послеоперационном периоде смертельно опасны. Они часто связаны с недостаточным интраоперацион-ным гемостазом и соскальзыванием лигатуры с кровеносного сосуда.

Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов. Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.

В позднем послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, развитие пролежней, развитие спаечной кишечной непроходимости, рецидивы заболевания (грыж, опухолей, варикоцеле, свищи.

Нагноение послеоперационной раны

К развитию гнойного воспаления послеоперационной раны могу привести такие факторы, как:

1. Микробная контаминация операционной раны.

2. Массивное разрушение тканей в районе операционной раны.

3. Нарушение трофики тканей в области операционной раны.

4. Наличие у оперированного больного сопутствующих воспалительных заболеваний (ангины, фурункулы, пневмония ит.п.)

Клинически нагноение послеоперационной раны проявляется развитием покраснения, нарастанием болезненности, припухлостью, местным повышением температуры в области раны. Иногда определяется флюктуация (зыбление, размягчение) в области раны.

Необходимо снять швы, выпустив гной, провести дренирование раны. Проводятся перевязки, антибактериальная терапия, промывание раны антисептиками.

Спаечная кишечная непроходимость

После операций на брюшной полости при перитоните, остром аппендиците, травмах брюшной полости могут развиваться множественные спайки между кишками, кишечником и брюшиной. Спайки могут приводить к нарушению перистальтики кишечника и развитию полной кишечной непроходимости. Спаечная кишечная непроходимость проявляется интенсивными болями в животе, многократной рвотой, отсутствием кала и газов, требует экстренного оперативного лечения.

Рецидивы заболеваний

Повторное развитие хирургического заболевания после оперативного лечения встречается при таких заболеваниях, как грыжи, опухоли, гнойные свищи и связаны либо с недостаточно тщательным выполнением операции, либо с особой тяжестью заболевания. При возможности повторное оперативное лечение рецидивов грыж, опухолей, свищей ит.п.

Особенности ухода за пациентами после различных хирургических операций.

Уход за больным после операции на органах грудной полости

Строгий постельный режим.

Полусидячее положении в постели.

Контроль за герметичностью дренажей.

Контроль за работой клапана при пассивной аспирации плевральной полости по Бюлау.

Определять количество и характер отделяемого по плевральным дренажам.

Внутривенное введение кровезаменителей и препаратов крови.

Введение обезболивающих: анальгетиков, или наркотиков.

Контроль за внутривенным катетером, периодическое промывание катетера с раствором гепарина..

Перевязки раны.

Антибиотикотерапия.

Кормление больного.

Гигиенический уход за кожей, полостью рта.

Обеспечение дефекации, уринации.

Периодический рентгенологический контроль.

Проведение анализов крови с контролем гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.

Контроль за температурой тела, артериальным давлением, частотой пульса, частотой дыхательных движений.

Уход за больным после операции по поводу перитонита

Строгий постельный режим.

• Удаление содержимого желудка посредством постоянного назогастрального зонда.

  Положение Фаулера в функциональной кровати.

  Введение обезболивающих: анальгетиков, наркотиков.

  Антибиотикотерапия.

  Внутривенное капельное введение кровезаменителей, препаратов крови, парентеральное питание.

  Уход за внутривенным (периферическим, или центральным) катетером.

  Уход за дренажами: периодические перевязки, при необходимости промывание.

  Контроль за количеством и характером отделяемого по дренажам.

  Перевязки операционной раны.

  Уход за свищами (при наличии колостомы, гастростомы, интубации кишечника)

  При наличии катетера в перидуральном пространстве периодическое введение анестетика.

  Ингаляции увлажнённого кислорода.

  Катетер в мочевом пузыре для определения функции почек.

  Общие анализы крови, мочи, биохимические анализы крови.

  Контроль за температурой тела, частотой пульса, артериальным давлением, частотой дыхания

Уход за больным после операции по поводу гнойной хирургической патологии.

Изолировать от «чистых» хирургических больных.

Антибактериальная терапия (антибиотикотерапия, нитрофураны, сульфаниламиды)

Обезболивающие, снотворные.

Иммобилизация поражённого участка тела, конечности…

Перевязки, смена промокших повязок, при необходимости замена дренажей.

Внутривенное введение кровезаменителей, препаратов крови, дезинтоксикационных препаратов.

Введение обезболивающих, снотворных.

Контроль за общими анализами крови, мочи.

Контроль за температурой тела, частотой пульса, дыхания, артериальным давлением.

Уход за урологическим больным

Перевязки, смена промокших повязок.

Антибиотикотерапия.

Введение обезболивающих, спазмолитиков или наркотиков.

Уход за надлобковым дренажом (эпицистостомой), поясничным дренажом (нефростомой, пиелостомой).

При необходимости промывание дренажей антисептиками.

Введение мочегонных (при необходимости)

Контроль за диурезом

Общие анализы мочи, крови.

Контроль за температурой тела, пульсом, артериальным давлением

Уход за больным после онкологической операции.

Обезболивающие при болях.

Перевязки операционной раны.

При наличии свищей уход за свищами.

Химиотерапия, лучевая терапия по назначению онколога

Исключение физиотерапевтических процедур, массажа.

Парентеральное питание при невозможности обычного питания.

Оптимистический настрой в отношениях с больным.

Щадящая информация о характере опухоли.

Оксигенотерапия

Для борьбы с гипоксией у послеоперационных больных применяются ингаляции кислорода. Из-за токсичности чистого кислорода его дают больным в виде газовой смеси с воздухом концентрации 40 – 60% .

Ингаляции кислорода проводят с помощью лицевой маски, носового катетера, носовой канюли. Может использоваться для кислородотерапии также тенты-палатки и эндотрахеальные трубки.

Главная » Пользователи » Сестринский уход за детьми в послеоперационном периоде. Как помочь ребенку быстро восстановиться после операции под наркозом? Возможные осложнения и их выявление