Все о тревожных расстройствах и их лечении. Тревога (клинические и терапевтические аспекты)
Тревога - это одна из самых распространенных эмоциональных реакций на стрессовые события, разочарования и утраты в жизни.
Смысл тревожных реакций заключается в мобилизации организма в случае возможной опасности, в его потенциальной готовности к активным действиям, к бегству или борьбе.
В норме тревожные реакции кратковременны.
В тех случаях, когда тревога становится достаточно стабильной, постоянной, беспокойство неадекватно жизненной ситуации, с трудом подавляется и практически не меняется после отдыха или развлечения, речь идет о патологической тревожности.
Тревожное состояние характеризуется постоянным чувством неуверенности, внутреннего напряжения, смутным предчувствием какой-то неопределенной угрозы, несчастья, беды.
Пациенты боятся и ожидают худшего, постоянно волнуются по пустякам. При этом, как правило, преувеличивается важность повода для беспокойства.
Характерным проявлением патологической тревоги является чувство утраты контроля над происходящим, страх совершить неконтролируемый, неадекватный поступок, потерять сознание, сойти с ума.
Навязчивые страхи (фобии) часто приводят к тому, что человек начинает избегать ситуаций или мест, которые, по его мнению, провоцируют страх.
Могут возникать навязчивые мысли, представления, воспоминания. Как правило, они связаны с темой тревожных переживаний.
Тревожные пациенты чрезмерно озабочены своим будущим, часто воспринимают его как "тупик", утрачивают чувство перспективы.
Длительно пребывая в тревожном состоянии, человек, как правило, строит негативные прогнозы на будущее и часто игнорирует благоприятные аспекты действительности.
Затяжные тревожные состояния сопровождаются затруднениями в концентрации внимания, воспроизведении информации.
Становится трудно сосредоточиться на какой-либо деятельности, довести начатое дело до конца.
Тревожные расстройства часто встречаются в практике врачей-неврологов и терапевтов.
Более 20% пациентов, обращающихся за помощью к врачам поликлиники, имеют клинически очерченные симптомы тревоги.
При этом в 75% случаев причиной обращения к врачу являются соматические проявления патологической тревожности.
Соматические проявления патологической тревожности крайне разнообразны.
Клинически важным проявлением тревоги являются расстройства сна. Зачастую пациенты не могут заснуть в течение нескольких часов.
Поверхностный тревожный сон с кошмарными сновидениями, частыми пробуждениями не приносит чувства отдыха. Всё это усиливает утомляемость в течение дня.
Иногда человек просыпается с чувством тревоги, но чаще она усиливается к вечеру.
Двигательное беспокойство, суетливость типичны для тревожных больных. Пациенты с трудом переносят ожидание, даже непродолжительное время.
Бывает трудно спокойно сидеть на одном месте, появляется потребность ходить "взад-вперед", что-то постоянно теребить в руках (ключи, одежду).
Постоянное мышечное напряжение, невозможность расслабиться, ощущение внутренней дрожи, мелкий тремор пальцев рук - всё это проявления патологической тревожности.
Характерно тоническое напряжение мышц шеи, лица, плечевого пояса.
С этим могут быть связаны головные боли напряжения давящего, сжимающего характера ("как каска"), ощущение спазма, кома в горле, затруднения при глотании.
Тревога вообще снижает пороги восприятия, свет кажется слишком ярким, режет глаза, обычный разговор слишком громким.
Снижается и порог болевого восприятия, достаточно часто наблюдаются головные боли, боли в спине, боль или дискомфорт в грудной клетке.
Во многих случаях патологическая тревожность проявляется ощущением "неполного вдоха", духоты, дурноты, сердцебиением, колебаниями артериального давления, головокружением и ощущением неустойчивости.
Также могут возникать тошнота, рвота, диарея, "жжение" или тяжесть в желудке, спазмы в животе.
Для тревоги характерны частые позывы на мочеиспускание, сухость во рту, повышенная потливость, шум или звон в ушах, озноб, "приливы", "волны жара" по телу, ощущение онемения или покалывания в конечностях.
Могут возникать тревожные приступы, обычно они продолжаются от 15 до 30 минут, сопровождаются двигательным беспокойством, колебаниями артериального давления, сильным сердцебиением, ощущением нехватки воздуха, дискомфорта в грудной клетке, внутренней дрожи, озноба, "волнами жара" по всему телу, полиурией.
На высоте приступа может возникать страх смерти, инсульта, инфаркта, страх задохнуться, сойти с ума, совершить неконтролируемый поступок.
Возникновение таких состояний связано с пароксизмальной дисфункцией вегетативной регуляции и не угрожает жизни.
После приступа остается чувство слабости, разбитости, тревожность и страх ожидания нового приступа.
Пациент начинает избегать ситуаций, которые, по его мнению, провоцируют приступ.
Например, если тревожный приступ случился в метро, возникает страх поездок в метро.
Тревожные пациенты, как правило, считают, что страдают каким-то заболеванием внутренних органов, при этом они не расценивают тревогу как причину своего состояния, а рассматривают ее как психологически понятную реакцию на плохое физическое самочувствие.
При этом стрессовые ситуации, трудности в отношениях, сложные психологические переживания не связываются с имеющейся симптоматикой.
Частый в этих случаях диагноз вегетативно-сосудистой дистонии затрудняет формирование у пациента адекватного представления о своем состоянии и истинной роли тревоги в его развитии.
При лечении патологической тревожности, в первую очередь, важно объяснить пациенту природу его симптомов, отсутствие объективных данных об угрожающем жизни заболевании.
В то же время следует подчеркнуть необходимость лечения, объяснить разницу между нормальными краткосрочными тревожными реакциями и патологической тревожностью.
На сегодняшний день разработаны достаточно эффективные способы лечения патологической тревожности.
Из современных противотревожных средств хорошо зарекомендовал себя препарат Атаракс (гидроксизин).
Препарат выпускается в двух формах: в таблетках по 25 мг для приема внутрь и в ампулах по 2 мл для внутримышечного применения.
После приема внутрь эффект наступает в течение 30 минут и продолжается до 6-8 часов.
Атаракс широко используется в психиатрической и общемедицинской практике при лечении различных тревожных расстройств.
Препарат продемонстрировал свою эффективность в терапии патологической тревожности при неврологических и соматических заболеваниях.
Он эффективен при кожном зуде.
Атаракс хорошо переносится пациентами даже пожилого возраста. Побочные эффекты слабо выражены и преходящи; повышенная сонливость наблюдается обычно только в начале лечения.
Реже наблюдаются сухость во рту, запор, нарушения аккомодации (чаще у пожилых), при аденоме простаты может быть задержка мочеиспускания.
С осторожностью следует назначать препарат при закрытоугольной глаукоме.
Основным достоинством Атаракса по сравнению с бензодиазепиновыми транквилизаторами (диазепам, феназепам, клоназепам и др.) является отсутствие зависимости и привыкания.
При этом по эффективности он является достойной альтернативой этим препаратам.
В отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов Атаракс не ухудшает кратковременную память и внимание пациентов.
Более того, отмечено его положительное влияние на когнитивные функции у пациентов с генерализованным тревожным расстройством.
Эффективное и своевременное лечение тревожных расстройств помогает улучшить самочувствие, работоспособность, качество жизни пациента, а также повысить эффективность терапевтического лечения.
Выбор лекарственного средства, его дозы и длительность лечения определяются врачом. Самолечение недопустимо.
Антипова О.С. - кандидат медицинских наук.
По данным некоторых исследований выявлено, что распространенность синдрома тревоги в Российской Федерации достигает 46,3%. Достоверно доказано, что наличие тревожных расстройств утяжеляет течение основных соматических заболеваний (сердечно-сосудистую патологию, бронхо-легочные заболевания, патологию пищеварительной системы, аллергические реакции, кожные заболевания), тревога ухудшает качество жизни человека, предрасполагает к развитию депрессии. Исходя из этого, возникает ряд вопросов - что такое тревога, почему она появляется, может ли тревога быть полезной, каковы патологические проявления тревоги, как справляться с тревогой?
Тревога - это отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределенности, ожидание негативных событий, трудно определяемые предчувствия. Тревога расплывчатое, трудно поддающееся логическому объяснению, тягостное ощущение беспокойства за будущие обстоятельства, когда сигнал опасности не ясен. Тревога существует столько, сколько есть человек, в ней есть полезная целесообразность - она помогает избежать и предотвратить нежелательный или угрожающий безопасности и жизни вариант развития событий, а также урон самооценки человека.
Выделяют нормальную и патологическую тревогу.
Нормальная тревога
- это совокупность психофизиологических реакций организма, имеющих защитное значение и направленных на адаптацию организма к меняющимся условиям среды. Для нее свойственны: связь с угрожающей ситуацией, усиливается при недостатке информации и дефиците времени, длительность тревоги определяется продолжительностью психотравмирующей ситуации.
Патологическая тревога - состояние, характеризующееся психическими и соматическими симптомами повышенной тревожности, существенно нарушающими качество жизни человека и его деятельность. Признаками патологической тревоги являются: отсутствие связи с реальной угрозой, она усиливается неадекватно ситуации, длительна по времени (более 4 недель).
Физическими проявлениями
патологической тревоги являются следующие симптомы: головокружение, головная боль, дрожь, учащенное сердцебиение, неприятные ощущения (в т.ч. боли) в груди, тошнота, боли в животе, жидкий и/или частый стул, чувство нехватки воздуха, одышка, когда эти проявления не связаны с основным соматическим заболеванием (Вы прошли обследование у разных специалистов и по их результатам не выявлены заболевания, объясняющие Ваше плохое самочувствие).
Психические проявления
патологической тревоги таковы: навязчивые тревожные опасения по поводу различных жизненных обстоятельств (профессиональных, финансовых, бытовых, учебных, здоровья собственного и близких), повышенная пугливость, ощущение взвинченности или пребывание на грани срыва, нарушение засыпания или частые пробуждения среди ночи, трудности концентрации внимания или расстройство памяти, раздражительность.
Причинами развития патологической тревоги считаются:
1) внешние факторы со смыслом угроза безопасности и жизни, здоровью и самоуважению человека;
2) личностная предрасположенность - характерологические особенности в виде повышенных требований к себе, негативного самовосприятия, склонности застревать на неприятных переживаниях, тревожится на перед;
3) социальные ориентиры современного общества - культ успеха и достижений, силы и конкурентности, рациональности и сдержанности;
4) особенности воспитания и характера семейных отношений;
5) наследственный фактор;
6) биологическая предрасположенность (женский пол, определенные возрастные периоды, наличие сопутствующих заболеваний, вегетативные конституциональные особенности).
Патологическая тревога может проявляться как: постоянно существующее чувство тревоги; эпизодическая (время от времени) или по поводу определенных обстоятельств (ситуационная тревога).
Способы преодоления патологической тревоги:
1. важно научиться осознавать чувство тревоги, с какими обстоятельствами она связана, т.к. неосознаваемая тревога начинает проявляться в виде психосоматических расстройств;
2. затем необходимо разобраться для самого себя насколько соответствуют реальности Ваши опасения и даже, если тревога обоснованная, то какие существуют варианты справиться с негативными последствиями неблагоприятного развития событий;
3. напомнить самому себе, о своем уже имеющемся положительном опыте справляться с неприятностями и трудностями;
4. сравнить масштабы своих затруднений с глобальными проблемами/катастрофами;
5. можно обратиться к психотерапевту или психологу, чтобы обучится методам когнитивно-поведенческой психотерапии (метод психотерапии, признанный во всем мире доказательно эффективным в лечении тревожных и депрессивных расстройств), глубокого расслабленного дыхания, релаксации, аутотренинга.
ЧТО такое патологическая ТРЕВОГА. Причины и симптомы.
В первую очередь, различают симптомы ТРЕВОГИ психические и соматические (телесные).
СИМПТОМЫ могут проявляться в самых разных сочетаниях и отличаться степенью тяжести.
Чаще всего, чувство ТРЕВОГИ испытывают чрезмерно обеспокоенные люди, которым присущи нервозность, раздражительность или периодическое состояние «на взводе». Возможно и наоборот, человек заторможен, напряжен и не терпелив, не может сосредоточиться и сконцентрироваться, в «голове пустота». Чувство тревоги может вызывать состояния близкие к обмороку.
Опасности подвергается не только психическое, но физическое состояние. Постоянная и беспредметная озабоченность сопровождается головокружением, учащенным сердцебиением, повышением артериального давления, затруднением дыхания или сдавливания в груди, чрезмерной потливостью или, наоборот, ознобом, сухостью во рту. Ко всему присоединяется общая слабость, усталость и переутомление, бессонница. А как же! Организм в постоянном напряжении, человек забыл, когда расслаблялся, мозг непрерывно что-то думает или не думает вообще. ВЫДЕРЖАТЬ СЛОЖНО.
Существует ряд и других ПРИЗНАКОВ патологии, которые зависят от общего состояния и восприимчивости организма. Однако ОБЩИЙ ПРИЗНАК патологической или ненормальной ТРЕВОГИ - это повышенное чувство обеспокоенности, озабоченности без видимых и реальных на то причин.
Причем такое состояние отмечается в течение ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОГО времени, несколько месяцев, а то и лет. Бывает и пожизненно человек не может справиться с этой проблемой, а тем более самостоятельно. НАРУШАЕТСЯ весь установленный уклад жизни.
Тревожные люди отличаются по своему поведению. Для них ХАРАКТЕРНЫ такие черты, как суетливость и неусидчивость, неловкость, зажатость, заторможенность или взвинченность, робость и стеснительность, пугливость, ранимость. Это могут быть и другие особенности поведения. Тревога характерна для человека, которого постоянно что-то беспокоит, не дает покоя, мешает нормально жить.
ЧТО же чаще всего может вызвать ЧУВСТВО ТРЕВОГИ?
Неприятные воспоминания, связанные с определенным событием в жизни.
Болезнь самого или близких людей, с неутешительным прогнозом.
Нестабильное, неустойчивое положение в семье, или на работе, в общественной жизни.
Недоверие или подозрение.
Беспокойство о будущем родных, близких, детей, друзей, финансовом положении, неуверенность в осуществлении планов.
Наличие угрозы или неуверенность в безопасности.
Индивидуальные генетические и биологические особенности организма.
В любом случае, НЕОБХОДИМО искать причины и выходить из этого состояния.
Классификация и диагностика
Литература
Заключение
О некоторых актуальных направлениях развития и проблемах в сфере психологической интервенции при депрессивных расстройствах уже шла речь; в заключение приведем еще несколько. Особого внимания сегодня заслуживает адаптация когнитивно-поведенческих и интерперсональных терапевтических методов к лечению депрессий в детском и подростковом возрасте (Reynolds & Johnston, 1994); участились также и попытки использовать терапевтический потенциал этих методов для лечения хронических и терапевтически резистентных больных, страдающих депрессией (Mason, Markowitz & Klerman, 1993; Zimmer, 1995). В последнее время значительно возросло внимание к профилактике рецидивов у пациентов с депрессией, поэтому на первый план сейчас выходят попытки дальнейшего проведения психологической интервенции в течение некоторого времени после устранения депрессивной симптоматики (Frank, Johnson & Kupfer, 1992, Herrle & Rühner, 1994). Некоторые исследователи полагают, что когнитивно-поведенческие стратегии следует использовать для первичной профилактики - для предупреждения развития депрессивного расстройства у людей с повышенным риском к ним (Munoz & Ying, 1993).
Проблемы, которые стоят перед фундаментальным терапевтическим исследованием, не менее сложны и многогранны, нежели проблемы, которые предстоит решить клинической практике. Например, как можно объяснить тот факт, что воздействия как различных психологических методов терапии депрессии, так и медикаментозного лечения в общем и целом одинаковы? А как объяснить тот факт, что преимущество комбинированного психологически-медикаментозного терапевтического подхода оказалось явно меньше, чем должно было быть? Сегодня является общепризнанным (в смысле концепции «final common pathway» (Whybrow, Akiskal & McKinney, 1984), что депрессивные расстройства есть результат развития, которое может быть обусловлено психологическими, психосоциальными и физиологическими предпосылками; поэтому вышеизложенные данные, кажется, подтверждают гипотезу «общего терапевтического финального пути». Однако до сих пор у нас недостаточно знаний о том, какие пути ведут к этому финальному пути, какие специфические и/или общие факторы воздействия лежат в основе достигнутых эффектов. Результаты соответствующих детальных эмпирических анализов пока еще весьма разнородны (Rehm, 1995; Blöschl, 1996). Таким образом, и в интересах теоретического познания, и в интересах широкой практики необходимо продолжать и стимулировать научно-исследовательские работы в этом направлении.
Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74.
Beach, S. R. H. (1996). Marital therapy in the treatment of depression. In C. Mundt, M. J. Goldstein, K. Hahlweg & P. Fiedler (Eds.), Interpersonal factors in the origin and course of affective disorders (pp. 341-361). London: Gaskell.
Beck, A. T. (1970). Depression. Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1994). Kognitive Therapie der Depression (4. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Becker, R. E., Heimberg, R. G. & Bellack, A. S. (1987). Social skills training treatment for depression. New York: Pergamon.
Bemporad, J. R. (1992). Psychoanalytically orientated psychotherapy. In E. S. Paykel (Ed.), Handbook ofaffective disorders (2nd ed., pp. 465-473). Edinburgh: Churchill Livingstone.
Blöschl, L. (1986). Verhaltenstherapie. In S. K. D. Sulz (Hrsg.), Verständnis und Therapie der Depression (S. 105-121). München: Reinhardt.
Blöschl, L. (1996). Zum Vergleich und zur Kombination psychologischer und medikamentöser Depressionsbehandlung: Zwischenbilanz und Ausblick. Editorial. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25, 79-82.
Buchanan, G. M. &Seligman, M. E. P. (Eds.). (1995). Explanatory style. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Cappeliez, P. (1993). Depression in elderly persons: Prevalence, predictors, and psychological intervention. In P. Cappeliez & R. J. Flynn (Eds.), Depression and the social environment. Research and intervention with neglected populations (pp. 332-368). Montreal; Kingston: McGill-Queen"s University Press.
Evans, M. D., Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Piasecki, J. M., Grove, W. M., Garvey, M. J. & Tuason, V. B. (1992). Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. 802-808.
Fava, M. & Rosenbaum, J. F. (1995). Pharmacotherapy and somatic therapies. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 280-301). New York: Guilford.
Frank, E., Johnson, S. & Kupfer, D. J. (1992). Psychological treatments in prevention of relapse. In S. A. Montgomery & F. Rouillon (Eds.), Long-term treatment of depression (pp. 197-228). Chichester: Wiley.
Gotlib, I. H. & Colby, C. A. (1987). Treatment of depression. An interpersonal systems approach. New York: Pergamon.
Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.
Hautzinger, M. (1993). Kognitive Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie bei Depressionen: Überblick und Vergleich. Verhaltenstherapie, 3, 26-34.
Hautzinger, M. & de Jong-Meyer, R. (Hrsg.). (1996). Depression (Themenheft). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25 (2).
Hautzinger, M., Stark, W. & Treiber, R. (1994). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen. Behandlungsanleitungen und Materialien (3. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Herrle, J. & Kühner, C. (Hrsg.). (1994). Depression bewältigen. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm nach P. M. Lewinsohn. Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Hollon, S. D., DeRubeis, R. J. & Evans, M. D., Wiemer, M. J., Garvey, M. J., Grove, W. M. & Tuason, V. B. (1992). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Singly and in combination. Archives of General Psychiatry, 49, 774-781.
Hoofdakker van den, R. & Berkestijn van, J. (1993). Biologische Behandlung. In F. A. Albersnagel, P. M. G. Emmelkamp & R. van den Hoofdakker (Hrsg.), Depression. Theorie, Diagnostik und Behandlung (S. 145-190). Göttingen: Verlag für Angewandte Psychologie.
Jarrett, R. B. (1995). Comparing and combining short-term psychotherapy and pharmacotherapy for depression. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 435-464). New York: Guilford.
Kanfer, F. H. (1971). The maintenance of behavior by self-generated stimuli and reinforcement. In A. Jacobs & L. B. Sachs (Eds.), The psychology of private events (pp. 39-59). New York: Academic Press.
Klerman, G. L. & Weissman, M. M. (1982). Interpersonal psychotherapy: Theory and research. In A. J. Rush (Ed.), Short-term psychotherapies for depression (pp. 88-106). Chichester: Wiley.
Klerman, G. L. & Weissman, M. M. (Eds.). (1993). New applications of interpersonal psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Lewinsohn, P. M. (1975). The behavioral study and treatment of depression. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (Vol. 1, pp. 19-64). New York: Academic Press.
Lewinsohn, P. M., Antonuccio, D. O., Steinmetz, J. L & Teri, L. (1984). The Coping with Depression Course. A psychoeducational intevention for unipolar depression. Eugene, Oregon: Castalia Publishing Company.
Lewinsohn, P. M. & Gotlib, I. H. (1995). Behavioral theory and treatment of depression. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 352-375). New York: Guilford.
Lewinsohn, P. M., Hoberman, H., Teri, L. & Hautzinger, M. (1985). An integrative theory of depression. In S. Reiss & R. R. Bootzin (Eds.), Theoretical issues in behavior therapy (pp. 331-359). Orlando, Florida: Academic Press.
Mason, B. J., Markowitz, J. C. & Klerman, G. L. (1993). Interpersonal psychotherapy for dysthymic disorders. In G. L. Klerman & M. M. Weissman (Eds.), New applications of interpersonal psychotherapy (pp. 225-264). Washington, DC: American Psychiatric Press.
McLean, P. (1981). Remediation of skills and performance deficits in depression. Clinical steps and research findings. In J. F. Clarkin & H. I. Glazer (Eds.), Depression. Behavioral and directive intervention strategies (pp. 179-204). New York: Garland.
McLean, P. D. & Hakstian, A. R. (1979). Clinical depression: Comparative efficacy of outpatient treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 818-836.
McLean, P. D. & Hakstian, A. R. (1990). Relative endurance of unipolar depression treatment effects: Longitudinal follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 482-488.
Munoz, R. F. & Ying, Y.-W. (1993). The prevention of depression. Research and practice. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.
Paykel, E. S. (Ed.). (1992). Handbook of affective disorders (2nd ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone.
Rehm, L. P. (1977). A self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-804.
Rehm, L. P. (1988). Self-management and cognitive processes in depression. In L. B. Alloy (Ed.), Cognitive processes in depression (pp. 143-176). New York: Guilford.
Rehm, L P. (1995). Psychotherapies for depression. In K. D. Craig & K. S. Dobson (Eds.), Anxiety and depression in adults and children (pp. 183-208). Thousand Oaks, Calif.: Sage.
Rehm, L. P., Kaslow, N.J. & Rabin, A. S. (1987). Cognitive and behavioral targets in a self-control therapy program for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 60-67.
Reynolds, W. M. & Johnston, H. F. (Eds.). (1994). Handbook of depression in children and adolescents. New York: Plenum.
Seligman, M. E. P. (1974). Depression and learned helplessness. In R. J. Friedman & M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: Contemporary theory and research (pp. 83-113). New York: Wiley.
Seligman, M. E. P. (1992). Erlernte Hilflosigkeit (4., erw. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union. Sulz, S. K. D. (Hrsg.). (1986). Verständnis und Therapie der Depression. München: Reinhardt.
Thase, M. E. (1994). Cognitive-behavioral therapy of severe unipolar depression. In L. Grunhaus & J. F. Greden (Eds.), Severe depressive disorders (pp. 269-296). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Wacker, H.-R. (1995). Angst und Depression. Eine epidemiologische Untersuchung. Bern: Huber.
Wahl, R. (1994). Kurzpsychotherapie bei Depressionen. Interpersonelle Psychotherapie und kognitive Therapie im Vergleich. Opladen: Westdeutscher Verlag.
Whybrow, P. C, Akiskal, H. S. & McKinney, W. T., Jr. (1984). Mood disorders. Toward a new psychobiology. New York: Plenum.
Wolpe, J. (1971). Neurotic depression: Experimental analog, clinical syndromes, and treatment. American Journal of Psychotherapy, 25, 362-368.
Wolpe, J. (1990). The practice of behavior therapy (4th ed). New York: Pergamon Press.
Zimmer, F. T. (1995). Forschungsstand und Strategien kognitiver Verhaltenstherapie bei chronischen und therapieresistenten Depressionen. In G. Lenz & P. Fischer (Hrsg.), Behandlungsstrategien bei therapieresistenter Depression (S. 93-101). Stuttgart: Thieme.
Глава 37. Тревожные расстройства
Розелинда Либ и Ганс-Ульрих Виттхен
Важнейшим условием классификации тревожных расстройств является, с одной стороны, как можно более тонкая дифференциация тревоги как первичной эмоции с ее аффективными, физическими и когнитивными компонентами, тревожности как свойства личности и дифференциальная диагностика различных форм патологической тревоги ,а с другой стороны, проведение границы между патологической тревогой и другими видами психических расстройств. Основными признаками патологической тревоги являются следующие: 1) тревожная реакция и избегающее поведение переживаются людьми, страдающими этим заболеванием, как необоснованные, неадекватно сильные и слишком часто возникающие, 2) они начинают избегать ситуаций, вызывающих тревогу, и теряют контроль над тревогой, 3) тревожные реакции возникают последовательно и продолжаются дольше обычного и 4) ведут к нарушению качества жизни. Патологическая тревога - это ведущий симптом тревожных расстройств. Однако она может возникнуть и при других психических расстройствах (например, депрессии), а также соматических заболеваниях (например, эндокринных расстройствах). Особенно часто тревожные состояния проявляются при острых аффективных расстройствах, протекающих в тяжелой форме (депрессиях и биполярных расстройствах), психотических заболеваниях (например, шизофрении) и прогредиентных стадиях зависимостей от психоактивных веществ (например, при абстинентном синдроме). Поэтому тщательно проведенная дифференциальная диагностика имеет большое значение при постановке диагноза «тревожное расстройство».
Отграничение нормальной тревоги и тревожности от различных форм патологической тревоги в последние годы стало проводить значительно легче благодаря введению четких диагностических критериев и алгоритмов постановки диагноза. Для этих целей в настоящее время используют две классификационные системы, теперь хорошо согласованные друг с другом и удобные для решения как исследовательских, так и практических задач, - МКБ-10 ВОЗ (World Health Organization, 1992), дополненную однозначно сформулированными диагностическими критериями исследования (World Health Organization, 1993), и четвертую версию DSM Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV ;American Psychiatric Association, 1994, 1996), содержащую значительно более дифференцированные, чем в МКБ, признаки расстройств. Табл. 37.1.1 дает представление о структуре классификации этих систем применительно к тревожным расстройствам и о некоторых различиях между ними. Так как DSM-IV значительно подробнее описывает картину расстройства, чем МКБ-10, то мы в своем последующем изложении будем опираться в основном на категории DSM-IV .В скобках приводятся соответствующие F-коды из МКБ-10.
Таблица 37.1.1. Классификация тревожных расстройств по МКБ-10 и DSM-IV
Классификация МКБ-10 | Классификация DSM-IV | Основные отличия |
F4 Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства | Тревожные расстройства | В DSM-IV все рассматриваемые заболевания, за исключением помещенных в скобках, классифицируются как тревожные расстройства |
F40 Фобические расстройства | ||
F40.0 Агорафобия | В DSM-IV даныболее подробные критерии и больше указаний для дифференциальной диагностики | |
.00 без панического расстройства | Агорафобия без панического расстройства | |
.01 с паническим расстройством | Паническое расстройство с агорафобией | |
F40.1 Социальные фобии | Социальная фобия | В DSM-IV выделено больше подтипов, особенно для фобий |
F40.2 Специфические (изолированные фобии) | Специфическая фобия | |
F40.8 Другие фобические расстройства | ||
F40.9 Неуточненные фобические расстройства | Неуточненное тревожное расстройство | |
F41 Другие тревожные расстройства | ||
F41.0 Паническое расстройство.00 средней тяжести.01 тяжелое | Паническое расстройство без агорафобии | Если расстройство удовлетворяет критериям как агорафобии, так и панического расстройства, то симптоматическая картина классифицируется в МКБ-10 как агорафобия, а в DSM как паническое расстройство |
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства | Генерализованное тревожное расстройство (смешанное тревожное и депрессивное расстройство) | |
F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства | ||
F41.9 Неуточненные тревожные расстройства | Неуточненные тревожные расстройства | |
F42 Навязчивые расстройства | ||
F42.0 Навязчивые мысли или размышления F42.1 Навязчивые действия или ритуалы F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия | Навязчивое расстройство | В DSM расстройство далее не классифицируется вместо этого выделяются подтипы по способности к инсайту |
F42.8 Другие навязчивые расстройства | Неуточненные тревожные расстройства | |
F42.9 Неуточненные навязчивые расстройства | Неуточненные тревожные расстройства | |
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации | ||
F43.0 Острая реакция на стресс | Острое стрессовое расстройство | Нарушения адаптации образуют в DSM отдельную группу расстройств, не входящую в тревожные расстройства |
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство F43.2 Нарушения адаптации | Посттравматическое стрессовое расстройство (нарушения адаптации) | |
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс F43.9 Неуточненные реакции на тяжелый стресс |