Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза От чего бывает устойчивость к противотуберкулезным препаратам

Механизмы формирования лекарственной устойчивости.

~ ферментная инактивация антибиотика

~ изменение структуры мишени для антибиотика

~ гиперпродукция мишени (изменение соотношения агент-мишень)

~ активный выброс антибиотика из микробной клетки

~ изменение проницаемости клеточной стенки

~ включение «метаболического шунта» (обходного пути обмена)

Варианты лекарственной устойчивости МБТ.

Монорезистентность – устойчивость к одному противотуберкулезному препарату (ПТП).

Полирезистентность – это устойчивость МБТ к любым двум или более ПТП без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ, MDR) – это устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к другим ПТП. Этим штаммам микобактерий тубер-кулеза уделяется особое внимание, так как лечение пациентов, у которых процесс вызван такими штаммами, представляет большие трудности. Оно является длительным, дорогостоящим и требует использования препаратов резервного ряда, многие из которых дорогостоящие и могут вызывать тяжелые побочные реакции. Кроме того, штаммы с множественной лекарственной устойчивостью вызывают тяжелые прогрессирующие формы заболевания, нередко приводящие к неблагоприятным исходам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ, XDR, экстремальная ЛУ) - это одновременная устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, инъекционным аминогликозидам и фторхинолонам.

Тотальная лекарственная устойчивость – устойчивость ко всем ПТП.

Перекрестная лекарственная устойчивость – это ситуация, когда устойчивость к одному ПТП влечет за собой устойчивость к другим ПТП. Особенно часто перекрестную ЛУ отмечают внутри группы аминогликозидов.

Методы определения ЛУ МБТ.

Определение спектра и степени устойчивости микобактерий к противотубер-кулезным пре­паратам имеет важное значение для тактики химиотерапии боль-ных, контроля за эффектив­ностью лечения, определения прогноза заболевания и проведения эпидемиологического мо­ниторинга лекарственной устойчивости микобактерий в пределах отдельной территории, страны и мирового сообщест-ва. Степень лекарственной устойчивости микобактерий опреде­ляется в соот-ветствии с установленными критериями, которые зависят как от противотубер­кулезной активности лекарственного препарата, так и его концентрации в очаге поражения, величины максимальной терапевтической дозы, фармакокинетики препарата и многих дру­гих факторов.

Культуральный метод позволяет проводить определение чувствительности и устойчивости МБТ к противотуберкулезным антибиотикам. Наиболее распрост-раненный метод определения лекарственной устойчивости микобактерий необходимо проводить на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена.

В настоящее время для определения лекарственной чувствительности мико-бактерий к противотуберкулезным препаратам в международной практике используют следующие методы:

- метод пропорций на среде Левенштейна-Йенсена или на среде Миддлбрука 7Н10

- метод абсолютных концентраций на плотной яичной среде Левенштейна-Йенсена

- метод коэффициента резистентности

- радиометрический метод Bactec 460/960, а также другие автоматические и полуавтоматические системы

- молекулярно-генетические методы выявления мутаций (ТБ-биочипы, GeneXpert)

Метод абсолютных концентраций в большинстве случаев применяют для непрямого определе­ния лекарственной устойчивости. Результаты определения лекарственной устойчивости указанным методом на среде Левенштейна-Йенсена обычно получают не ранее, чем через 2 - 2,5 месяца после посева материала. Использование питательной среды «Новая» позволяет значительно сократить эти сроки.

Для метода абсолютных концентраций появление более 20 КОЕ микобактерий на питательной среде, содержащей лекарственный препарат в критиче­ской концентрации, свидетельствует о том, что данный штамм микобактерий обла-дает лекарственной устойчивостью .

Культуру счи­тают чувствительной к данной концентрации препарата, если в пробирке со средой, содержащей препарат, выросло менее 20 мелких колоний при обильном росте в контрольной пробирке.

Культура считается устойчивой к концентрации препарата, которая содер-жится в данной пробирке, если в пробирке со средой выросло более 20 колоний («сливной рост») при обильном росте в контроле.

Метод пропорций. Метод основан на сравнении числа микобактерий выделен-ной культуры, выросших в от­сутствии препарата и в его присутствии в крити-ческих концентрациях. Для этого приготов­ленную, суспензию микобактерий разводят до концентрации 10 -4 и 10 -6 . Оба разведения суспензии засевают на питательную среду без препарата и на набор сред с разными препаратами. Если на среде с препаратом вырастают колонии, составляющие более 1% от числа выросших на среде без препарата, культура считается устойчивой к данному препарату. Если количество КОЕ, ус­тойчивых к данному препарату, менее 1%, культура считается чувствительной.

Метод коэффициента резистентности . Этот метод основан на определении соотношения минимальной ингибирующей концен­трации (МИК), определяемой для данного штамма конкретного больного к МИК лекарст­венно-чувствитель-ного стандартного штамма Н 37 Rv , испытываемых в одном и том же экспе­рименте. В данном случае штамм Н 37 Rv используется не для контроля опыта, а для опреде­ления возможных вариаций при постановке теста. С этой точки зрения данный метод явля­ется наиболее точным из трех выше перечисленных, однако в силу необходимости исполь­зовать большое количество пробирок с питательной средой, он является и наиболее дорогим. Последнее обстоятель-ство резко ограничивает его применение.

Система ВАСТЕС. Для этого метода используют абсолютные концентрации препаратов в готовой жидкой питательной среде. Учет результатов ведется автоматически.

Лекарственно-устойчивый туберкулез, как и в случае с обычным туберкулезом, вызывается палочкой Коха. Но есть в заболевании и свои отличие и их немало. Так, лекарственно-устойчивый туберкулез является более сильной и устойчивой формой по сравнению с обычной болезнью. Выражается это и на этапе лечения, когда препараты предназначенные для обычного туберкулез оказываются бездейственными перед ЛУТ. Само же заболевание протекает тяжело и с каждым годом ухудшается.

За последнее время форм ЛУТ встречается немалое количество, которое беспрепятственно растет. Если ранее этот вид болезни возникал в качестве неправильного применения лекарств и несоответствий в лечении, то сейчас такой диагноз преследует буквально каждого второго пациента, которые впервые обращаются к фтизиатру.

Пациенты находящиеся в зоне риска

Болезни могут подвергнутся люди, имеющие такие заражения и болезни:

• лица, у которых поставлен синдром заражения СПИД-ом;
• люди, имеющие пристрастие к наркотическим средствам и алкоголю;
• представители общественности, которые имеют проблемы с иммунодефицитом и сниженным иммунитетом;
• люди, не имеющие ПМЖ и обитающие в зонах полной или частичной антисанитарии;
• лица, заключенные в тюрьмах и следственных изоляторах. Большое количество скопления различных людей может привести к распространению болезни. Также важную роль отыгрывает неправильная методика лечения в местах лишения воли.
• люди, ранее заболевшие и проходящие лечение, но при этом не имеющие реальных результатов в процессе выздоровления.

К основным признакам заболевания можно отнести такие проявления:

• хронические течения заболевания, которые имеют частные обострения;
• если рентген показывает не маленькие туберкулезные очаги, а большие полосы;
• туберкулез может легко взаимодействовать и с бактериальными или частными болезнями и инфекциями, поскольку в мокроте содержится огромное количество микробактерий.

Причины возникновения лекарственно-устойчивого туберкулеза

К первой из причин заражения туберкулезом лекарственно-устойчивой формы можно отнести заражение одного лица от иного, имеющего данное заболевание. Вторая группа подразумевает инфекционное заражение во время лечения. То есть, лица, имеющие обычную форму туберкулеза, могут получить некую мутацию вследствие неправильного применения лекарств или их бездейственности на болезнь и ее очаг.

Из-за лечения мог измениться состав бактерий, которые создают мутацию и не принимают в дальнейшем обычные формы профилактики. Но наряду с обычными бактериями всегда найдутся и те, которые имеют дефекты и не воспринимают лекарственные средства как угрозу. Если учесть тот факт, что лишь в одном очаге туберкулеза находится одновременно минимум сто миллионов бактерий, то в них обязательно располагаются и мутационные формы инфекционных бактерий. Именно они и будут устойчивыми ко всем известным в мире лекарственным препаратам.

Если же процесс излечения идет в правильном русле и не допускаются никакие погрешности, то мутационные бактерии не будут играть никакой роли. Опять же, при неправильном лечении, если: курсы лечения были окончены ранее срока, лекарства поступали в малых дозах, препараты были подобраны неправильно или сочетание препаратов не соответствовало нормам, бактерий неправильного содержания по отношению к обычным, не таким опасным бактериям, становится больше. Вследствие этого болезнь развивается намного быстрее и формы бактерий приобретают жизнеспособный вид, что помогает им быстро размножаться.

Признаки ЛУТ при лечении

Пациент начинает кашлять с мокротой. Это также могут быть отхаркивание сопровождающиеся кровяными вытеканиями, повышенная потливость, резкое снижение в весе, ощущение слабости. Доктор сможет отличить ЛУТ даже до получения исследований теста на чувствительность к бактериям.

Стоит понять, что обычными препаратами, которыми лечится туберкулез простого типа, не вылечиваются, поскольку мутировавшие бактерии уже не восприимчивы к препаратам. Врач определяет дальнейшее лечение индивидуально. Поскольку специалисту стоит выяснить индивидуальную структуру пациента, а также увидеть порог его чувствительности к лекарствам. Курс лечения может длиться от полугодичного обследования до двухлетней терапии. Шансы на избавление от подобного недуга составляют приблизительно 50-80%, в зависимости от состояния пациента.

Помните, что большинство резервных препаратов имеют токсичность, поэтому могут спровоцировать побочные эффекты, приводящие к долгим мучениям пациента. Иногда врачи прибегают и к хирургическому вмешательству в ходе лечения, то есть вырезают часть инфицированного легкого.

Но основные принципы лечения остаются прежними:

1. непрерывность лечения,
2. его длительность,
3. применение различных видов комбинаций лекарств.
4. контроль со стороны медицинских работников.

Устойчивый туберкулез вызывают бактерии Коха, имеющие большую степень живучести по сравнению с аналогичными возбудителями. Устойчивая форма туберкулеза с трудом поддается лечению, а характер ее течения - тяжелый. Лекарственно устойчивый туберкулез стал активно прогрессировать среди населения планеты. Избавить организм от него под силу только врачу-фтизиатру, самолечение в этом случае может отрицательно отразиться на состоянии пациента.

Устойчивый туберкулез чаще всего встречается у следующих категорий граждан:

1. Лица с диагнозом «СПИД»

Если человек поражен СПИДом, иммунные свойства в его теле слабы. Проникновение в организм таких людей бацилл Коха в большинстве случаев оборачивается в туберкулез. Ослабленный организм не способен бороться с туберкулезными возбудителями, поэтому последние становятся более сильными и выносливыми.

1. Граждане со сниженным иммунитетом.

Распространены случаи заражения организма туберкулезом, если в теле человека ослаблен иммунитет. Неспособность лейкоцитов тела быстро реагировать на поступивших в тело болезнетворных агентов приводит к развитию устойчивого туберкулеза.

1. Страдающие наркоманией и алкоголизмом.

Устойчивая туберкулезная форма чаще встречается у наркоманов и алкоголиков. Люди с таким асоциальным образом жизни ежедневно подвергают свой организм пагубному воздействию вредными привычками. На фоне частого поступления в тело опасных соединений начинается разрушение многих клеток тела, в том числе и лейкоцитов. В результате ослабевает иммунитет, и организм становится бессильным к болезнетворным агентам, проникнувшим в тело.

1. Бомжи.

Если человек не имеет постоянного места жительства и большую часть суток проводит в антисанитарных холодных условиях, устойчивый вид туберкулеза ему обеспечен.

1. Бацилловыделители.

При частых контактах здоровых граждан с бациловыделителями, многочисленные агрессии туберкулезного возбудителя приводят к заражению организма данным заболеванием. Если не проводится нужное лечение, заболевание переходит в устойчивую форму, лечение которой значительно затрудняется. Большое количество бацилловыделителей находится на территории тюрем и следственных изоляторов.

1. Люди с недолеченным туберкулезом.

Когда человек полностью не избавился от туберкулеза, на его фоне может начаться устойчивая форма этого заболевания. Такая картина часто наблюдается при самолечении указанной патологии больными, образование которых далеко от медицинского.

Лицам «группы риска» следует больше внимания уделять собственному здоровью, так как их лёгкое в большей мере подвержено поражению устойчивой формой туберкулеза.

Устойчивый туберкулез легких и его лечение имеет особый подход, основанный на имеющихся признаках патологии.

1. Приступы кашля с мокротой.

Больные устойчивой формой туберкулезного поражения легкого часто страдают от сильного и продолжительного кашля, вместе с которым из организма выходит много мокроты, содержащие болезнетворных агентов. Такой симптом не должен остаться незамеченным!

1. Выделение крови при харканье.

Для лекарственно-устойчивой формы туберкулеза характерно выделение некоторого количества крови при харканье. Это говорит о разрушении мельчайших кровеносных сосудов, которые питали до этого альвеолы (легочные пузырьки).

1. Ощущение слабости.

Постоянное чувство усталости и немощи также свидетельствует о заболевании организма. Если при этом человек жалуется на приступы кашля, скорее всего слабость развилась на его фоне.

1. Потеря в массе.

Согласно последним проведенным исследованиям, было доказано, что лекарственно-устойчивый туберкулез приводит к резкому похудению. Стремительную потерю в весе на фоне сильного кашля считают симптомом описанной патологии.

1. Приступы потливости.

Часто больные указанной болезнью жалуются на чрезмерную потливость. Этот симптом не стоит также оставлять незамеченным, так как он служит дополнением при постановке диагноза.

Выявить в человеческом теле туберкулез опытному фтизиатру под силу даже до проведения необходимого исследования. Поэтому при имеющихся симптомах не стоит дожидаться самостоятельного выздоровления организма, а немедленно нужно идти в больницу. Излечимый вариант заболевания удается получить при своевременном посещении доктора.

• недолеченность туберкулезного поражения легких;
• тесное и продолжительное контактирование с больными.

Рассмотрим отмеченные факторы более подробно.

Из-за недолеченности туберкулезного поражения лёгких возможно изменение видового состава микроорганизмов, проникнувших в человеческое тело. Так, известно много случаев, когда бактерии под воздействием определенных факторов могли мутировать прямо не выходя из человеческого организма. Устойчивая форма туберкулеза является наглядным тому подтверждением.

В результате появившихся мутаций многие бактерии становятся устойчивыми к влиянию на них ранее губительных лекарственных препаратов. Поэтому принимаемые лекарства становятся бездейственными перед новыми возбудителями-мутантами. Последние начинают активно питаться и размножаться, распространяясь по дыхательной системе. Спустя некоторое время в организме развивается устойчивый туберкулез.

Если человек лечил туберкулезное поражение лёгких в медицинских условиях под контролем опытного доктора, его иммунитет сможет самостоятельно уничтожить имеющихся в теле бактериальных мутантов. В случае отсутствия правильной схемы лечения иммунитет становится менее сильным, что не препятствует свободному размножению патогенных частиц в теле. Это приводит к увеличению числа мутантных бактерий по сравнению с количеством обычных туберкулезных возбудителей. Именно мутантные формы в данном противовесе начинают преобладать, с легкостью уничтожая своих оппонентов. Таким образом может передаться устойчивый туберкулез.

Лекарственно-устойчивый туберкулез передается при контактах больного организма и здорового. При этом микобактерии туберкулеза (МБТ) беспрепятственно проникают по воздуху из зараженных лёгких в здоровые области. Учитывая жизнестойкость и агрессию данных возбудителей, они мгновенно попадают в здоровые дыхательные пути, откуда проникают в легкие. Подростковый либо зрелый организм в одинаковой мере способен подвергаться воздействию этих агентов. Спустя положенный срок заболевание начинает проявляться соответствующими признаками.

Устойчивому туберкулезу характерно определенное течение на этапе лечения. В медицинской практике описано большое количество случаев, когда данная патология при хроническом течении имела множественные обострения.

На основании этого следует сделать вывод, что лечением описанной болезни должен заниматься только фтизиатр, используя необходимое оборудование и препараты.

Если в результате проведения рентгеновского исследования на поверхности легкого были обнаружены не мельчайшие пятна, а значительных размеров полоски, значит туберкулезное заболевание перешло в устойчивую для многих лекарственных препаратов форму. Такое явление вполне нормально для данной болезни.

• вирусные частицы;
• бактерии;
• отдельные категории заболеваний;
• инфекции.

В результате такого взаимодействия может образоваться множественный вид туберкулезной патологии, действенного лекарства от которой не изобретено. Поэтому так важно стараться долечить заболевание до конца, используя правильный противотуберкулезный препарат. Последний может назначаться исключительно доктором после прохождения больным необходимых диагностических процедур.

Выделяющаяся из пораженного туберкулезом тела мокрота богата многочисленными микробактериями, многие из которых весьма опасны. Ребенок или взрослый должен стараться избавиться от такой опасной слизи, минуя ее обратное заглатывание. Данное действие позволит уменьшить количество в теле патогенных частиц, замедляя тем самым ход распространения заболевания. Таковы основные особенности течения лекарственно-устойчивого туберкулеза в процессе его лечения.

Лечением лекарственно-устойчивого туберкулезного поражения легких должен заниматься специалист соответствующей квалификации. Такой доктор хорошо знает, что для борьбы с указанной патологией следует применять особые медикаменты, отличные от стандартного набора противотуберкулезных средств. Причиной этому является сама специфика болезни.

Как было уже отмечено ранее, при лекарственно-устойчивом туберкулезе в человеческом теле могут образовываться многочисленные бактерии-мутанты. Естественно, такие частицы будут наделены особыми свойствами и повышенным фоном выживаемости. Даже Рифампицин в этом случае становится бессильным! Действие обычных противотуберкулезных медикаментов на такие микроорганизмы будет слабым и неэффективным, что никак не сможет препятствовать распространению патологии по организму.

В большинстве случаев врачи-фтизиатры используют в лечении указанной патологии особый набор лекарственных средств, соответствующий индивидуальному типу чувствительности микроорганизмов отдельного человека. Перед таким назначением больного подвергают особому тестированию на восприимчивость его организмом антибиотиков и других противотуберкулезных средств.

В среднем продолжительность лечения от лекарственно-устойчивого туберкулеза длится не менее года, но в тяжелых случаях оно может быть гораздо дольше. Соблюдение больным всех предписаний доктора в большинстве случаев приводит к избавлению организма от этой страшной болезни. В некоторых случаях спасает даже удаление пораженной доли легкого.

В лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза хорошо помогает медведка. С помощью введенных в кровь больного туберкулезом лейкоцитов азиатской медведки удается существенно снизить количество бацилл Коха. Устойчивые к воздействию ядов туберкулезной палочки лейкоциты насекомого быстро «подплывают» к болезнетворным агентам и начинают пожирать их. Многочисленные исследования ученых во многих странах мира доказали положительный эффект лечения туберкулеза лейкоцитами медведки. Такой положительный результат есть минусовый ход для бацилл Коха.

• дисциплинарное поведение пораженного туберкулезом лица;
• тщательный контроль со стороны врачей;
• применение разных лекарственных комбинаций;
• непрерывный характер введения медикаментов;
• применение длительного курсового лечения.

• здоровый режим дня;
• рациональное питание;
• чистоту одежды и помещения;
• режим проветривания комнаты;
• позитивный эмоциональный настрой.

Самолечение лекарственно-устойчивого туберкулеза приводит к образованию в организме человека новых мутаций микроорганизмов, справиться с которыми будет очень сложно. Поэтому не стоит ставить эксперименты над собственным здоровьем, а при подозрениях на описанную патологию обратиться за помощью к доктору.

Пройдите бесплатный онлайн-тест на туберкулез

Лимит времени: 0

Навигация (только номера заданий)

0 из 17 заданий окончено

Информация

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Тест загружается...

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

Результаты

Время вышло

• Поздравляем! Вероятность того что вы более туберкулезом близиться к нулю.

  Но не забывайте так же следить за своим организмом и регулярно проходить медицинские обследования и никакая болезнь вам не страшна!
  Так же рекомендуем ознакомиться со статьей по .

• Есть повод задуматься.

  С точностью сказать, что вы болеете туберкулезом сказать нельзя, но такая вероятность есть, если это и не , то с вашим здоровьем явно что то не так. Рекомендуем вам незамедлительно пройти медицинское обследование. Так же рекомендуем ознакомиться со статьей по .

• Срочно обратитесь к специалисту!

  Вероятность того что вы поражены очень высока, но дистанционно поставить диагноз не возможно. Вам следуем немедленно обраться к квалифицированному специалисту и пройти медицинское обследование! Так же настоятельно рекомендуем ознакомиться со статьей по .

1. С ответом
2. С отметкой о просмотре

1. Задание 1 из 17

   1 .

   Связан ли ваш образ жизни с тяжелыми физическими нагрузками?

2. Задание 2 из 17

   2 .

   Как часто вы проходите тест на выявление туберкулеза(напр. манту)?

3. Задание 3 из 17

   3 .

   Тщательно ли соблюдаете личную гигиену (душ, руки перед едой и после прогулок и т.д.)?

4. Задание 4 из 17

   4 .

   Заботитесь ли вы о своем иммунитете?

5. Задание 5 из 17

   5 .

   Болели ли у Ваши родственники или члены семьи туберкулезом?

6. Задание 6 из 17

   6 .

   Живете ли Вы или работаете в неблагоприятной окружающей среде (газ, дым, химические выбросы предприятий)?

7. Задание 7 из 17

   7 .

   Как часто вы находитесь в помещении с сыростью или запыленными условиями, плесенью?

8. Задание 8 из 17

   8 .

   Сколько вам лет?

9. Задание 9 из 17

   9 .

   Какого вы пола?

О.А. Воробьева (Иркутский институт усовершенствования врачей)

Российская Федерация относится к числу стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, хотя с 2003 года стала отмечаться некоторая тенденция к стабилизации эпидемической ситуации. Наиболее неблагополучной по туберкулезу была в 1999 году территория Западной Сибири, где показатели заболеваемости занимали первое место среди всех субъектов России. Неуклонный рост показателей заболеваемости туберкулезом представляет значительную угрозу для общества.

Однако еще более серьезной для современной фтизиатрии является проблема лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя туберкулеза, поскольку является одним из факторов, ограничивающих эффективность антибактериальной терапии. Лекарственная устойчивость - природная или приобретенная способность возбудителя заболевания сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных препаратов.

Согласно классификации ВОЗ (1998), микобактерии туберкулеза (МБТ) могут быть:

• монорезистентные - устойчивые к одному противотуберкулезному препарату;
• полирезистентные - к двум и более противотуберкулезным препаратам (ПТП);
• множественно лекарственно резистентные - устойчивые как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина, независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим ПТП.

В международной практике выделяют понятия первичной и вторичной лекарственной устойчивости (ЛУ). В первом случае, это устойчивость, обусловленная инфицированием штаммом микобактерий, выделенных больным с приобретенной устойчивостью. Во втором - устойчивость, возникшая в результате нерациональной химиотерапии. Выделяют так же понятия «истинной», «ложной», «скрытой» и «полной» лекарственной устойчивости. Истинная резистентность чаще выявляется у постоянных бактериовыделителей. При истинной лекарственной устойчивости одна МБТ устойчива к нескольким антибактериальным препаратам (АБП). Чаще наблюдается ложная резистентность, когда одни МБТ устойчивы к одним препаратам, а другие
- к другим.

Вопрос скрытой лекарственной устойчивости требует дальнейшего изучения. Достоверная идентификация этого вида лекарственной устойчивости возможна лишь при микробиологическом исследовании каверн, т.к. при бактериологическом исследовании мокроты у данных больных обнаруживают лекарственно-чувствительные МБТ. Последний вид лекарственной устойчивости, встречается довольно редко. В настоящее время, когда для лечения применяется много новых резервных препаратов, необходимо помнить о наличии перекрестной лекарственной устойчивости.

Появление первых антибиотико-резистентных штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ) связывают с открытием в 1943 г. и широким применением стрептомицина как эффективного противотуберкулезного препарата. Уже первые системные данные о распространенности первичной лекарственной устойчивости к изониазиду и стрептомицину были получены в 50-е годы за рубежом при проведении эпидемиологических исследований. Были выделены страны с высоким до 9,4% (Япония и Индия) и низким - от 0,6 до 2,8% (США и Великобритания) уровнем лекарственной устойчивости к этим двум препаратам. При этом показатели устойчивости к стрептомицину были несколько выше устойчивости к изониазиду.

В России подобные исследования по изучению уровня лекарственной устойчивости к стрептомицину, ПАСК, препаратам группы ГИНК стали проводиться с середины 50-х годов Центральным НИИ туберкулеза. Полученные за шестилетний период (1956-1963 гг.) данные свидетельствовали об изменении за этот период структуры лекарственной устойчивости в сторону уменьшения штаммов МБТ, устойчивых к стрептомицину, и увеличения доли резистентности к препаратам группы ГИНК, а так же к 2 и 3 препаратам одновременно.

Открытие и внедрение в практику новых противотуберкулезных препаратов (в 50-х годах - препараты группы ГИНК, пиразинамид, циклосерин, этионамид, канамицин и каприомицин; в 60-х - рифампицин и этамбутол; в 80-х - препараты группы фторхинолонов), а так же использование схем химиотерапии, включающих одновременное применение 4-5 ПТП, позволяло хотя бы временно решать проблему лекарственной устойчивости. Возможно, поэтому до конца 80-х годов суммарные показатели лекарственной устойчивости в России сохранялись на относительно невысоком уровне, а ее колебания были незначительными.

Крупномасштабное изучение тенденции развития лекарственной устойчивости в России за 20-летний период (1979-1998 гг.) к ПТП показало, что самый высокий уровень ЛУ за эти годы был зарегистрирован к стрептомицину (37%) и изониазиду (34%). Несколько ниже были показатели устойчивости к рифампицину (21%), канамицину (19%), этионамиду и этамбутолу (16%). Самый низкий уровень лекарственной устойчивости наблюдался к ПАСК (8%). Данные этого исследования хорошо согласуются с тем, что такие препараты, как стрептомицин и изониазид, имеющие самые высокие показатели лекарственной устойчивости, имели наиболее длительную историю применения, а ПАСК - не входил в стандартные схемы химиотерапии. Синтезированный одним из последних, этамбутол оставался наиболее «надежным» препаратом, к которому резистентность возбудителя держалась на относительно невысоком уровне.

Анализ данных лекарственной устойчивости к стрептомицину, изониазиду, рифампицину и этамбутолу (1991-2001 гг.), проводимый на Северо-Западе России, показал, что уровень устойчивости к последнему за этот период вырос более чем в 2 раза, хотя и продолжает оставаться ниже по сравнению с остальными препаратами. Уровень устойчивости к рифампицину лишь немногим уступает устойчивости изониазиду, а частая ассоциация лекарственной устойчивости этих двух препаратов делает рифампицин маркером множественной лекарственной устойчивости (МЛУ).

Являясь одним из основных препаратов, воздействующих на активно размножающуюся фракцию МБТ, рифампицин входит в состав всех схем химиотерапии, применяемых для лечения вновь выявленных больных активным туберкулезом, что делает особенно актуальной проблему мультирезистентности. Обсуждаются тревожные данные о вспышках мультирезистентного туберкулеза в тесных коллективах. С увеличением МЛУ связывают рост смертности от туберкулеза в мире. Наряду с этим имеются сведения о том, что больные, выделяющие микобактерии, устойчивые к изониазиду и рифампицину, являются менее заразными, чем другие пациенты.

Рост общей частоты лекарственной устойчивости, наблюдаемый при всех локализациях туберкулеза, сопровождается значительным утяжелением ее структуры за счет снижения монорезистентности и увеличения количества полирезистентных форм. Показатели лекарственной устойчивости МБТ распределены неравномерно по всей территории России и колеблются в достаточно широком диапазоне. Уже с конца 90-х годов отмечено отчетливое увеличение удельного веса показателя первичной лекарственной устойчивости от 18 до 61% по различным регионам России, показатели же вторичной лекарственной устойчивости практически повсеместно превышают 50-70, достигая в отдельных областях до 80-86%. Резистентность МБТ к основным препаратам более характерна для впервые выявленных больных с ограниченной распространенностью процесса. Развитие резистентности МБТ к сочетанию основных и резервных препаратов - для рецидивов и хронического течения туберкулеза легких.

Частота встречаемости МЛУ у вновь выявленных больных являются невысокой (2-10%), поэтому не может оказывать серьезного влияния на основные эпидемиологические показатели по туберкулезу. Большее эпидемиологическое значение имеет вторичная резистентность. Воздействие противотуберкулезных средств рано или поздно приводит к созданию популяции высокоустойчивых к лекарственному воздействию бактерий. Существует достаточно большая вероятность того, что массивное лекарственное воздействие не приводит к полной элиминации патогена из организма человека, а является дополнительным фактором его направленной эволюции.

Причины формирования лекарственной устойчивости различны . В индустриально развитых странах это может быть связано с врачебными ошибками при разработке схем лечения; в слаборазвитых - с недостатком финансирования и применением менее эффективных, более дешевых лекарственных препаратов. Группами риска по формированию лекарственно-устойчивого туберкулеза являются больные, нарушающие режим лечения и прерывающие основной курс лечения самовольно, либо по причине аллергических или токсических осложнений; злоупотребляющие алкоголем, наркотическими средствами; лица, контактирующие с больным туберкулезом, выделяющим лекарственно-устойчивые МБТ.

Лекарственная устойчивость формируется в результате одной или нескольких спонтанных мутаций в независимых генах МБТ, происходящих преимущественно при применении неадекватных схем химиотерапии. Эмпирическое назначение стандартной комбинации химиопрепаратов при наличии первичной лекарственной устойчивости, с последующей их заменой, а также прерывистые курсы терапии приводят к накоплению мутаций и являются основной причиной развития мультирезистентности.

Подобные мутации могут встречаться в микобактериальной популяции еще до контакта МБТ с противотуберкулезными препаратами. Частота возникновения спонтанных мутаций природных штаммов МБТ, влекущих за собой развитие лекарственной устойчивости к антибактериальным препаратам, вариабельна. В литературе описывается феномен кросс-резистентнтности - состояния, при котором наблюдается лекарственная устойчивость, генетически обусловленная к нескольким препаратам одновременно. Кросс-резистентность характерна для изониазида и этионамида, рифампицина и его производных, а также стрептомицина, канамицина, амикацина. Бурное развитие молекулярной генетики, наблюдаемое в последние годы, открыло возможности для изучения генов МБТ, контролирующих лекарственную устойчивость и механизмов ее развития. Наиболее полно изучены гены и механизмы формирования лекарственной устойчивости к препаратам первого ряда.

Устойчивость к изониазиду кодируется несколькими генами : kat G - осуществляет контроль клеточной каталазно-пероксидазной активности; inh A - контроль синтеза миколитических кислот; kas A - контроль протеиновых взаимодействий. Устойчивость к рифампицину связывают с единственным геном rpo B, контролирующим процесс транскрипции (синтеза РНК). Rps L и rrs - гены, кодирующие процессы трансляции и связанные с синтезом клеточного белка. Мутации в этих генах являются ключевыми при формировании устойчивости к стрептомицину и канамицину. Устойчивость к этамбутолу кодируется геном emb B, контролирующим процесс нормального построения клеточной стенки при конверсии глюкозы в моносахариды. Ген pcn A - отвечает за работу фермента энзимпиразимидазы, который осуществляет трансформацию пиразинамида в активный комплекс (пиразинодоновую кислоту).

Попадая в организм, препарат или его метаболиты вмешиваются в цикл работы микобактериальной клетки, нарушая ее нормальную жизнедеятельность. В результате приобретения клеткой генов лекарственной устойчивости метаболиты препарата становятся неактивными по отношению к своим мишеням, что и приводит к развитию картины лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Влияние характера лекарственной резистентности на течение и исход заболевания является несомненным . Остро текущие формы туберкулеза легких в большинстве случаев развиваются на фоне множественной лекарственной устойчивости и сопровождаются большой распространенностью специфического и неспецифического воспаления в легочной ткани, отставанием темпов репарации очагов поражения и значительными нарушениями в иммунном статусе. Наличие резистентности к 1-2 препаратам практически не отражается на результатах лечения. Устойчивость к 3 и более препаратам, а особенно МЛУ, затрудняет процесс лечения и снижает его эффективность. Это выражается в замедлении темпов негативации мокроты, рассасывания инфильтративных и ликвидации деструктивных изменений, в связи с чем, наблюдается большая нуждаемость в хирургическом лечении.

Проблема повышения эффективности профилактических мероприятий, для предотвращения заражения лекарственно-устойчивым туберкулезом вызывает широкий интерес. Заболеваемость туберкулезом контактных лиц в семьях больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, в 2 раза выше по сравнению с заболеваемостью контактов в семьях бактериовыделителей лекарственно-чувствительных МБТ.

Предпринимаются попытки совершенствования профилактических и лечебных мероприятий. Подтверждено совпадение спектра лекарственной устойчивости МБТ заболевших из контакта детей и взрослых с источником инфекции. Предпринимаются попытки разработки модели больного с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких. Получен тренд линейности между возрастом и резистентностью. Дальнейшее изучение проблемы лекарственной устойчивости создает перспективные возможности для ограничения туберкулезной инфекции.

Свернуть

Особенную тревогу у врачей фтизиатров вызывает широкое распространение серьезной формы заболевания под названием множественная лекарственная устойчивость при туберкулезе или МЛУ-ТБ. Что это значит? Ответ можно найти в предлагаемой статье.

Что такое МЛУ?

Данный вид характеризуется отсутствием эффективности использования самых действенных препаратов, способных противостоять пагубному воздействию на организм палочки Коха.

Основным фактором, способствующими развитию устойчивости микобактерий туберкулеза к сильнейшим препаратам, используемым при лечении инфекции, считается нарушение пациентами рекомендаций относительно приема лекарств. Это нерегулярность или неправильная дозировка.

В большинстве случаев подобное отношение приводит к ситуации, когда самые эффективные медикаментозные средства не справляются с болезнетворными бактериями, что ставит под угрозу жизнь пациента.

Причины

Способность бактерий туберкулеза противостоять воздействию исключительно сильных лекарственных препаратов обуславливается многообразием факторов, основным их которых является неверный подход к их использованию.

Формирование устойчивости микобактерий является результатом их хромосомной мутации, вызванной отсутствием чувствительности некоторых из них к лекарственным средствам или нарушением концентрации используемого препарата. В этом случае погибают не все бактерии, выжившие наследуют резистентность к препаратам.

Среди других факторов, способствующих приобретению микобактериями устойчивой формы, следует отметить:

1. Отсутствие своевременного выявления наличия у пациента первичной устойчивости к препаратам.
2. Преждевременное прекращение лечения, прерывание курса.
3. Несвоевременный и нерегулярный прием лекарства.
4. Уменьшение предписанной дозировки.
5. Низкое качество препаратов.
6. Отсутствие проверки сочетаемости и эффективности используемых медикаментозных средств.
7. Допущение ошибки в выборе схемы лечения.

Возникновение перекрестной резистентности, когда устойчивость к одному из используемых препаратов может спровоцировать отсутствие чувствительности и к другому.

Устойчивость возбудителя инфекции зачастую является следствием халатного отношения пациента, прекращающего прием медикаментов при улучшении самочувствия до окончания полного курса терапии. Рецидив туберкулеза способствует его прогрессированию, но уже в устойчивой форме.

Среди других причин следует отметить ошибки врачей и отсутствие необходимых препаратов.

Виды

Классификация проявления устойчивости возбудителя инфекции к медикаментозному лечению выделяет три категории. В каждой из них рассматриваются определенные химиопрепараты, на которые у микобактерий вырабатывается резистентность (устойчивость).

МЛУ-ТБ

Отличительной особенностью туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью является отсутствие возможности вылечить его сильнейшими препаратами, эффективными при терапевтическом воздействии на обычный туберкулез, хотя возбудителем инфекции является одна и та же палочка Коха.

Это основные и наиболее мощные противотуберкулезные химиопрепараты первого ряда — Рифампицин и Изониазид. Они признаны самыми эффективными в борьбе с туберкулезом, однако при наличии МЛУ они не могут уничтожить палочку Коха даже без проявления устойчивости к препаратам другого ряда.

Множественная лекарственная устойчивость с трудом поддается лечению, что объясняется исключительной агрессивностью и живучестью микобактерий, утративших чувствительность к препаратам противотуберкулезной направленности.

ШЛУ-ТБ

В отличие от МЛУ при туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью наблюдается отсутствие чувствительности не только к Иониазиду и Рифампицину, но и ко всем представителям фторхинолонов, относящихся к препаратам второго ряда противотуберкулезных средств. Кроме этого данная форма туберкулеза обладает устойчивостью к медикаментам 3 ряда (Капреомицину, Амикацину и Канамицину), что в значительной степени затрудняет выбор тактики лечения.

Абсолютно устойчивый туберкулез

Следует признать, что данный термин наиболее точно характеризует туберкулез, сопровождающийся проявлением резистентности палочки Коха ко всем противотуберкулезным препаратам.

Подобное отсутствие чувствительности микобактерий возникает вследствие мутации или упущений в ходе лечения патологии. В этом случае лечение пациента весьма затруднено и зачастую становится причиной летального исхода.

Другие виды

Кроме перечисленных видов заболевания необходимо учитывать возможность проявления:

1. Первичной устойчивости микобактерий, при которой инфицирование пациента произошло от больного, являющегося носителем устойчивой бактерии.
2. Приобретенной устойчивости, возникшей через определенный период после начала терапевтического курса.
3. Монорезистентности – к одному какому-то лекарству.
4. Полирезистентности – одновременно к нескольким препаратам.

Мультирезистентный туберкулез, сопровождающийся повышенной устойчивостью микобактерий к лекарственным противотуберкулезным средствам, характеризуется не только слабой эффективностью терапевтического воздействия на возбудителя инфекции, но и высокой вероятностью летального исхода. Лечение такой формы заболевания отличается сложностью и длительностью.

О подозрении на множественную лекарственную устойчивость можно говорить в следующих ситуациях:

• если не наблюдается улучшение от терапевтического лечения;
• если туберкулезный процесс прогрессирует, несмотря на регулярный прием лекарственных средств;
• если продолжается выделение микобактерии.

На начальном этапе туберкулеза определить наличие лекарственно устойчивой формы удается только с помощью специального тестирования.

Определение вида МЛУ является важным этапом комплексного подхода и определяющим фактором в выборе схемы терапии.

Основные принципы лечения

Медикаментозное терапевтическое воздействие предусматривает использование различных комбинаций химиопрепаратов 1 и 2 ряда. Кроме этого при тяжелом течении заболевания допускается использование лекарственной группы, относящейся к 3 ряду.

Среди непреложных принципов воздействия лекарственных средств на туберкулезную палочку следует учитывать следующие:

• адекватный выбор средств;
• комплексный подход к использованию препаратов;
• непрерывность терапевтического курса;
• систематический контроль медицинских работников над соблюдением правил приема лекарственных средств.

Кроме этого лекарственно устойчивый туберкулез предусматривает проведение терапевтического курса согласно стандартным схемам с учетом подбора эффективных средств, дозировки, соответствующего режима и продолжительности лечения.

Принципиально важными требованиями при лечении пациентов с множественной лекарственной устойчивостью становятся:

1. Применение единовременного использования 5 противотуберкулезных препаратов, не утративших чувствительность к выявленным микобактериям. В зависимости от степени тяжести допускается назначение дополнительных средств.
2. Использование максимальной дозировки с целью эффективного воздействия на бактерии туберкулеза.
3. Обязательное продолжение курса антибиотиков на протяжении полугода после момента, свидетельствующего об отсутствии микобактерий в организме пациента.
4. Общая продолжительность лечения после выздоровления составляет от полутора года до двух лет, несмотря на полученные отрицательные результаты.
5. В отличие от обычной формы туберкулеза, предусматривающей одноразовое применение медикаментов в сутки, больной с МЛУ при туберкулезе получает лекарства в 2 или 3 приема на протяжении 24 часов. Процедура проходит под обязательным контролем медиков.

Обязательным условием является строгий учет пациентов и их официальное согласие на предложенную схему терапии.

Побочные действия

Использование лекарств из 2 и 3 ряда провоцирует проявление большого количества побочных эффектов. Это:

• общее недомогание;
• позывы к рвоте, тошнота;
• плохой аппетит;
• снижение слуха;
• присутствие боли в суставах;
• нервное напряжение, тревожность, головокружение.

Подобные симптомы характерны в основном для начального этапа лечебного курса. Но оставлять их без внимания не следует. Необходимо сообщить об этом врачу. Он скорректирует дозировку или подберет аналогичный препарат.

Прерывать лечение не следует, так как это приведет к еще большей агрессивности и устойчивости микобактерий, и лечить туберкулез будет еще сложнее.

Последствия и осложнения

Характерная ошибка, приводящая к устойчивости туберкулезной палочки, — это ситуация, при которой пациент при улучшении состояния считает, что окончательно вылечился и прекращает прием лекарств.

В результате возобновление лечебного курса не дает положительных результатов вследствие развития мультирезистентной устойчивости микобактерий.

Подобрать эффективные препараты в таком случае уже не представляется возможным. Это вызывает необходимость хирургического удаления пораженного органа.

Исход операции предсказать трудно. При этом после нее сохраняется необходимость в дальнейшем терапевтическом воздействии во избежание рецидива туберкулезного процесса. Однако подбор действенных препаратов в значительной мере осложняется и даже становится практически невозможным, что приводит к неминуемой смерти пациента.

Предупредить вероятность развития МЛУ при туберкулезе удается только в случае неукоснительного следования основным принципам лечения. С этой целью пациенту следует настроиться на сложный и длительный курс терапии, а также строгое выполнение указаний врача.

Главная » ЧП, БП и иже с ними » Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза От чего бывает устойчивость к противотуберкулезным препаратам