Relativne kontraindikacije za operacijo. Kontraindikacije za anestezijo in zapleti po njeni uporabi

Glede na vitalne in absolutne indikacije je treba operacije izvajati v vseh primerih, z izjemo preagonalnega in agonalnega stanja bolnika, ki je v terminalni fazi dolgotrajne bolezni, ki neizogibno vodi v smrt (na primer onkopatologija, ciroza jeter itd.). Takšni bolniki so po odločitvi konzilija podvrženi konzervativni sindromni terapiji.

Za relativne indikacije je treba tveganje operacije in načrtovani učinek individualno pretehtati glede na sočasno patologijo in bolnikovo starost. Če tveganje kirurškega posega presega želeni rezultat, se je treba vzdržati operacije (na primer odstranitev benigne tvorbe, ki ne stisne vitalnih organov pri bolniku s hudimi alergijami.

126. Priprava organov in sistemov bolnikov v fazi predoperativne priprave.

Obstajata dve vrsti predoperativne priprave: splošna somatika in posebnega .

Splošno somatsko usposabljanje Izvaja se pri bolnikih s pogostimi kirurškimi boleznimi, ki malo vplivajo na stanje telesa.

koža je treba pregledati pri vsakem bolniku. Izpuščaj, gnojno-vnetni izpuščaji izključujejo možnost izvajanja načrtovane operacije. Igra pomembno vlogo ustna higiena . Kariozni zobje lahko povzročijo bolezni, ki resno prizadenejo bolnika po operaciji. Za preprečevanje pooperativnega mumpsa, gingivitisa in glositisa sta zelo priporočljiva sanacija ustne votline in redno čiščenje zob.

Telesna temperatura mora biti normalno pred elektivnim kirurškim posegom. Njegovo povečanje je razloženo s samo naravo bolezni (gnojna bolezen, rak v fazi razpada itd.). Pri vseh bolnikih, ki so rutinsko hospitalizirani, je treba najti vzrok vročine. Dokler je ne odkrijemo in ne sprejmemo ukrepov za njeno normalizacijo, je treba elektivni kirurški poseg odložiti.

Srčno-žilni sistem je treba še posebej natančno preučiti. Če je krvni obtok kompenziran, ga ni treba izboljšati. Povprečni krvni tlak je 120/80 mm. rt. Art., lahko niha med 130-140/90-100 mm. rt. Art., ki ne zahteva posebne obravnave. Tudi hipotenzija, če je normalna za danega subjekta, ne potrebuje zdravljenja. Če obstaja sum na organsko bolezen (arterijska hipertenzija, cirkulatorna insuficienca ter motnje srčnega ritma in prevodnosti), se bolnik posvetuje s kardiologom in po posebnih študijah se odloči o kirurškem posegu.

Za preventivo tromboza in embolija določimo protombinski indeks in po potrebi predpišemo antikoagulante (heparin, fenilin, kleksan, fraksiparin). Pri bolnikih s krčnimi venami in tromboflebitisom pred operacijo opravimo elastično povijanje nog.

Priprava prebavila bolnikov pred operacijo na drugih delih telesa je preprosta. Prehranjevanje je treba omejiti le na večer pred operacijo in jutro pred operacijo. Dolgotrajno postenje, uporaba odvajal in ponavljajoče se izpiranje prebavil je treba izvajati v skladu s strogimi indikacijami, saj povzročajo acidozo, zmanjšujejo tonus črevesja in spodbujajo stagnacijo krvi v mezenteričnih žilah.

Pred načrtovanimi operacijami je treba ugotoviti stanje dihalni sistem , glede na indikacije odpravi vnetje paranazalnih votlin, akutni in kronični bronhitis, pljučnico. Bolečina in prisilno stanje bolnika po operaciji prispevata k zmanjšanju dihalne prostornine. Zato se mora bolnik naučiti elementov dihalnih vaj, vključenih v kompleks fizikalne terapije v predoperativnem obdobju.

Posebna predoperativna pripravapri pri načrtovanih bolnikih je lahko dolgotrajna in obsežna, v nujnih primerih kratkotrajna in hitro učinkovita.

Pri bolnikih s hipovolemijo, motnjami vodno-elektrolitskega ravnovesja in kislinsko-bazičnega statusa takoj začnemo z infuzijsko terapijo, vključno s transfuzijo poliglukina, albumina, beljakovin in raztopine natrijevega bikarbonata za acidozo. Za zmanjšanje metabolne acidoze dajemo koncentrirano raztopino glukoze z insulinom. Hkrati se uporabljajo zdravila za srce in ožilje.

V primeru akutne izgube krvi in ​​ustavljene krvavitve se izvajajo transfuzije krvi, poliglukina, albumina in plazme. Če se krvavitev nadaljuje, začnemo s transfuzijo v več venah in bolnika nemudoma odpeljemo v operacijsko dvorano, kjer izvedemo operativni poseg za zaustavitev krvavitve pod okriljem infuzijske terapije, ki se nadaljuje po operaciji.

Priprava organov in sistemov homeostaze mora biti celovita in vključevati naslednje dejavnosti:

14. izboljšanje vaskularne aktivnosti, korekcija mikroskopskih motenj
cirkulacijo s pomočjo zdravil za srce in ožilje, zdravil, izboljšam
mikrocirkulacija (reopoliglukin);

15. boj proti respiratorni odpovedi (kisikova terapija, normal
izboljšanje krvnega obtoka, v skrajnih primerih - nadzorovano prezračevanje);

16. razstrupljevalna terapija - dajanje tekočine, nadomeščanje krvi -
raztopine za razstrupljanje, forsirana diureza, z
spreminjanje posebnih metod razstrupljanja - plazmaforeza, kisikova terapija;

17. korekcija motenj v hemostatskem sistemu.

V nujnih primerih predoperativna priprava ne sme trajati več kot 2 uri.

Psihološka priprava.

Prihajajoči kirurški poseg pri duševno zdravih ljudeh povzroči bolj ali manj veliko duševno travmo. V tej fazi se pri bolnikih pogosto pojavi občutek strahu in negotovosti v zvezi s pričakovano operacijo, pojavljajo se negativne izkušnje, porajajo se številna vprašanja. Vse to zmanjšuje reaktivnost telesa, prispeva k motnjam spanja in apetita.

Pomembna vloga pri psihološka priprava pacienta, hospitalizirani, kot je bilo načrtovano, so dodeljeni zdravstveno-varstveni režim, katerega glavni elementi so:

14. brezhibne sanitarne in higienske razmere v prostorih, kjer
pacient hodi;

15. jasna, razumna in strogo upoštevana interna pravila
urnik;

16. disciplina, podrejenost v zdravniških odnosih
osebje in v odnosu pacient do osebja;

17. kulturni, skrben odnos osebja do bolnika;

18. popolna oskrba bolnikov z zdravili in opremo
roj in gospodinjski predmeti.

Z uporabo različnih vrst anestezije lahko kirurgi izvajajo dolge in zapletene kirurške posege, med katerimi pacient ne čuti bolečine. Pred izvedbo katere koli operacije je potrebno opraviti popoln pregled bolnika, da se ugotovijo kontraindikacije za anestezijo.

Glavne kontraindikacije za splošno anestezijo

Splošna anestezija je lahko treh vrst: parenteralna (intravenska), maska ​​ali endotrahealna in kombinirana. Med splošno anestezijo je bolnik v stanju globokega medikamentoznega spanca in ne čuti bolečine. Za tiste bolnike, ki ne morejo uporabiti te vrste anestezije, anesteziolog izbere drugo anestezijo ali pa jih lečeči zdravnik poskuša zdraviti s konzervativnimi metodami.

O vrsti anestezije za bolnika se odloči anesteziolog

Spodaj je seznam bolezni, pri katerih je splošna anestezija strogo prepovedana:

1. Bolezni srčno-žilnega sistema, kot so:

• akutno in kronično srčno popuščanje;
• nestabilna angina ali angina pektoris;
• zgodovina akutnega koronarnega sindroma ali miokardnega infarkta;
• prirojene ali pridobljene okvare mitralnega in aortnega ventila;
• atrioventrikularni blok;
• atrijska fibrilacija.

1. Bolezni ledvic in jeter so prepovedane za parenteralno in kombinirano splošno anestezijo, med njimi:

• akutna in kronična odpoved jeter ali ledvic;
• virusni in toksični hepatitis v akutni fazi;
• ciroza;
• akutni pielonefritis;
• glomerulonefritis.

1. Žarišča okužbe v telesu. Če je mogoče, je treba operacijo odložiti, dokler okužba ni popolnoma ozdravljena. To so lahko abscesi, celulitis, erizipele na koži.
2. Bolezni dihalnega sistema, kot so atelektaza, pljučnica, obstruktivni bronhitis, emfizem in odpoved dihanja. Kontraindikacija je tudi kašelj med ARVI zaradi laringitisa ali traheitisa.
3. Končna stanja, sepsa.

Bolezni srca in ožilja so kontraindikacija za anestezijo

Obstaja tudi skupina kontraindikacij, ki se nanašajo na otroke, mlajše od enega leta. Vključuje naslednje bolezni:

• rahitis;
• spazmofilija;
• cepljenje, opravljeno dva tedna pred operacijo;
• gnojne kožne bolezni;
• otroške virusne bolezni (rdečke, norice, ošpice, mumps);
• povišana telesna temperatura brez dokazanega vzroka.

Kontraindikacije za spinalno in epiduralno anestezijo

Spinalna in epiduralna anestezija sta vrsti regionalne anestezije. Pri spinalni anesteziji zdravnik vbrizga anestetik neposredno v hrbtenični kanal, v višini med 2. in 3. ledvenim vretencem. Hkrati blokira senzorične in motorične funkcije pod nivojem vbrizga. Pri izvajanju epiduralne anestezije se anestetik injicira v epiduralni prostor, torej ne da bi dosegel strukture hrbteničnega kanala. To omrtviči del telesa, ki ga inervirajo živčne korenine, ki potekajo skozi mesto injiciranja.

Pri spinalni in epiduralni anesteziji se zdravilo injicira v hrbtenični kanal

Kontraindikacije za te metode regionalne anestezije:

• Nalezljive kožne bolezni na mestu predvidene injekcije.
• Alergija na lokalne anestetike.

Če ima bolnik v anamnezi epizode angioedema ali anafilaktičnega šoka, ki so se pojavili po uporabi lokalnega anestetika, je ta vrsta anestezije strogo kontraindicirana! Skolioza zmerne ali hude stopnje. S to patologijo je tehnično težko izvesti ta postopek in identificirati mesto injiciranja.

• Pacientova zavrnitev. Pri izvajanju kirurških posegov v epiduralni ali spinalni anesteziji je bolnik pri zavesti. Med operacijo ne zaspi. In obstajajo primeri, ko se ljudje bojijo takšnih kirurških posegov.
• Znižan arterijski krvni tlak. V primeru hipotenzije je izvajanje teh vrst anestezije nevarno, saj obstaja nevarnost kolapsa.
• Motnje strjevanja krvi. S hipokoagulacijo lahko ta vrsta anestezije povzroči nastanek notranje krvavitve.
• Atrijska fibrilacija in atrioventrikularni blok tretje stopnje.

Kontraindikacije za lokalno anestezijo

Pri izvajanju lokalne anestezije se anestetik injicira lokalno v območje načrtovane operacije. Tovrstno lajšanje bolečin se najpogosteje uporablja v anesteziologiji. Uporablja se tudi v kirurgiji, pri odpiranju abscesov in felonov, včasih pri ginekoloških in abdominalnih operacijah, ko obstajajo stroge kontraindikacije za druge metode lajšanja bolečin.

Lokalna anestezija se uporablja na predelu telesa, ki bo operiran

Lokalne anestezije ni mogoče uporabiti v naslednjih primerih:

1. Za alergijske reakcije na lokalne anestetike. Preden opravite lokalno anestezijo, je bolje narediti test alergije. Na ta način lahko zdravnik pacientu reši življenje in zaščiti sebe.
2. Pri akutni odpovedi ledvic, saj ta zdravila izloča ta organ.
3. Pri načrtovanju dolgotrajne operacije. Povprečni čas delovanja lokalnega anestetika je 30-40 minut. Če se zdravilo ponavlja, obstaja nevarnost prevelikega odmerjanja.

Pred izvedbo kakršnega koli kirurškega posega je potrebno opraviti popoln laboratorijski in instrumentalni pregled bolnika, da se ugotovijo možne kontraindikacije za anestezijo. Če obstajajo kontraindikacije, zdravnik skupaj z anesteziologom izbere drugo metodo anestezije ali poskuša bolnika zdraviti s konzervativnimi metodami.

Če je potrebna splošna anestezija, je treba najprej upoštevati kontraindikacije za anestezijo. To bi moral vedeti vsak, ki je tik pred operacijo. Anestezija omogoča kirurgom, da izvajajo dolgotrajne posege katere koli kompleksnosti, ne da bi bolniku povzročali fizično trpljenje.

Vendar pa prisotnost kakršnih koli bolezni pri osebi, ki prepovedujejo uporabo anestezije, otežuje njeno uporabo in s tem kirurški poseg. V takih primerih strokovnjaki pogosto preložijo načrtovano operacijo na poznejše obdobje in bolniku predpišejo zdravljenje za stabilizacijo njegovega stanja.

V sodobni medicinski praksi se uporablja več vrst anestezije: splošna, epiduralna, spinalna in lokalna. Vsak od njih ima svoje indikacije in kontraindikacije za uporabo, ki jih anesteziologi vedno upoštevajo, preden izberejo anestezijo za bolnika.

Splošna anestezija in kontraindikacije zanjo

Uporaba splošne anestezije omogoča pacientu, da se potopi v globoko stanje, med katerim ne bo čutil bolečine zaradi kirurških posegov, ki jih izvaja specialist. Ta vrsta anestezije se uporablja med operacijami katere koli zahtevnosti na trebušnih organih, srcu, možganih in hrbtenjači, velikih krvnih žilah, odstranitvi malignih tumorjev, amputaciji okončin itd. Kljub širokemu spektru uporabe ima ta anestezija veliko kontraindikacij.

Pri odraslih je uporaba splošne anestezije med kirurškimi posegi prepovedana, če imajo:

V pediatrični praksi pri kirurškem zdravljenju otrok, mlajših od 1 leta, obstajajo kontraindikacije za splošno anestezijo. Pri mladih bolnikih je uporaba te vrste anestezije prepovedana, če:

• hipertermija neznanega izvora;
• virusne bolezni (rdečke, norice, mumps, ošpice);
• rahitis;
• spazmofilna diateza;
• gnojne lezije na površini kože;
• nedavno cepljenje.

Uporaba splošne anestezije, če obstajajo kontraindikacije

Splošno anestezijo težko imenujemo neškodljiva, saj ima sistemski učinek na telo in lahko povzroči resne zaplete v delovanju srčno-žilnega sistema osebe, kar povzroči slabost, glavobol in druge neprijetne simptome. Vendar se tega ni treba bati, če je anesteziolog kljub prisotnosti kontraindikacij bolniku dovolil operacijo.

Izkušen zdravnik lahko zmanjša škodo zaradi učinkov splošne anestezije na telo, zato mu pacient lahko in mora zaupati in ne skrbi ničesar. Zavrnitev operacije lahko povzroči bolj katastrofalne posledice kot učinki anestezije.

Zgornje omejitve uporabe splošne anestezije ne veljajo za nujne primere, ko je življenje osebe odvisno od pravočasne operacije. V tem primeru se operacija izvaja v splošni anesteziji, ne glede na to, ali ima bolnik kontraindikacije ali ne.

Regionalne vrste anestezije

Poleg splošne anestezije se danes kirurško zdravljenje izvaja v spinalni in epiduralni anesteziji. Tako prva kot druga vrsta lajšanja bolečin se nanašata na.

Med spinalno anestezijo specialist z dolgo iglo injicira bolniku anestetik v hrbtenično votlino, napolnjeno s cerebrospinalno tekočino, ki se nahaja med mehko in arahnoidno membrano možganov in hrbtenjače.

Pri epiduralni anesteziji se anestetik vbrizga skozi kateter v epiduralni prostor hrbtenice. zagotavlja popolno sprostitev pacientovih mišic, izgubo občutljivosti za bolečino in omogoča kirurški poseg.

Epiduralna ali spinalna anestezija se lahko uporablja kot samostojna metoda lajšanja bolečin (na primer med carskim rezom ali porodom) in v kombinaciji s splošno anestezijo (pri laparotomiji in histerektomiji). Glavna prednost protibolečinskih metod je, da se hudi zapleti po njih pojavljajo veliko manj pogosto kot po splošni anesteziji. Kljub temu imajo številne prepovedi njihove uporabe.

Absolutne kontraindikacije vključujejo:

• hude kardiovaskularne bolezni (popolni atrioventrikularni blok, aortna stenoza, atrijska fibrilacija);
• patologije, ki jih spremljajo motnje strjevanja krvi;
• antikoagulantno zdravljenje v zadnjih 12 urah;
• arterijska hipotenzija;
• hude alergijske reakcije v anamnezi;
• infekcijski proces na območju injiciranja anestetika.

Poleg absolutnih prepovedi uporabe epiduralne in spinalne anestezije obstajajo relativne kontraindikacije, pri katerih je uporaba teh vrst anestezije dovoljena le v skrajnih primerih, ko je ogroženo bolnikovo življenje.

Med operacijo v spinalni ali epiduralni anesteziji je bolnik pri zavesti in se zaveda, kaj se z njim dogaja. Če se boji takšnega kirurškega posega, ima pravico zavrniti. V tem primeru bo operacija izvedena v splošni anesteziji.

Anesteziolog mora bolnika ob predpisovanju opozoriti na morebitne posledice take operacije. Najpogostejši zapleti po uporabi takega posega so glavobol in nastanek hematomov na mestu vboda anestetika. Včasih zdravila proti bolečinam bolniku ne zagotovijo popolne živčne blokade. To vodi v dejstvo, da bo med operacijo oseba čutila bolečino zaradi kirurških manipulacij.

V katerih primerih je lokalna anestezija prepovedana?

Lokalna anestezija je druga vrsta lajšanja bolečin, ki se uporablja med operacijo. Sestavljen je iz lokalne injekcije anestetika v območje predvidenega kirurškega posega, da se zmanjša njegova občutljivost. Pacient po dajanju anestetika ostane pri polni zavesti.

Lokalna anestezija redko povzroča zaplete, zato velja za najmanj nevarno med vsemi vrstami anestezije, ki danes obstajajo. Široko se uporablja za kratkoročne operacije in operacije majhnega obsega. Lokalno anestezijo uporabljamo tudi pri osebah, pri katerih so kakršni koli drugi načini lajšanja bolečin strogo kontraindicirani.

Uporaba lokalne anestezije med kirurškimi posegi je prepovedana, če ima bolnik:

• preobčutljivost za lokalne anestetike (lidokain, bupivakain, benzokain, ultrakain itd.);
• duševne motnje;
• stanje čustvene labilnosti;
• disfunkcija dihal.

V zgodnjem otroštvu je uporaba lokalne anestezije nemogoča zaradi dejstva, da majhen otrok ne ve, kako dolgo ostati negiben. Po uporabi lokalnih anestetikov lahko oseba doživi zaplete v obliki alergijskih reakcij (urtikarija, srbenje, Quinckejev edem), izgube zavesti in pojava vnetnega procesa na mestu injiciranja zdravila pod kožo.

Pred kakršnim koli kirurškim posegom specialisti opravijo temeljit pregled bolne osebe, na podlagi rezultatov katerega se odločijo o možnosti uporabe ene ali druge vrste anestezije. Ta pristop jim omogoča uspešno izvedbo operacij z minimalnim tveganjem za zdravje pacienta.

Kirurški poseg je najpomembnejša faza v zdravljenju bolnika. Vendar pa je za največji učinek operacije potrebna ustrezna predoperativna priprava in kvalificirano zdravljenje v pooperativnem obdobju. Tako so glavne faze zdravljenja kirurškega bolnika naslednje:

Predoperativna priprava;

kirurgija;

Zdravljenje v pooperativnem obdobju.

Predoperativna priprava Cilj in cilji

Cilj predoperativne priprave je zmanjšati tveganje za nastanek intra- in pooperativnih zapletov.

Začetek predoperativnega obdobja običajno sovpada s trenutkom, ko bolnik vstopi v kirurško bolnišnico. Čeprav se v redkih primerih predoperativna priprava začne veliko prej (prirojena patologija, prva pomoč na kraju nesreče itd.). Včasih, ko je bolnik hospitaliziran, je načrtovano konzervativno zdravljenje, vendar se potreba po operaciji pojavi nenadoma, ko se razvije zaplet.

Zato je pravilneje šteti, da se predoperativna priprava začne od trenutka postavitve diagnoze, ki zahteva operacijo, in odločitve o kirurškem posegu. Konča se tako, da bolnika odpeljejo v operacijsko sobo.

Celotno predoperativno obdobje je običajno razdeljeno na dve stopnji: diagnostično in pripravljalno, med katerim rešujejo glavne naloge predoperativne priprave (slika 9-1).

Za doseganje ciljev predoperativne priprave mora kirurg rešiti naslednje naloge:

Vzpostavite natančno diagnozo osnovne bolezni, določite indikacije za operacijo in nujnost njene izvedbe.

riž. 9-1.Faze in naloge predoperativne priprave

Ocenite stanje bolnikovih glavnih organov in sistemov (ugotovite sočasne bolezni).

Psihološko pripravite bolnika.

Izvedite splošno somatsko usposabljanje.

Izvedite posebno usposabljanje, kot je navedeno.

Neposredno pripravite pacienta na operacijo.

Prvi dve nalogi sta rešeni v diagnostični fazi. Tretja, četrta in peta naloga so sestavni deli pripravljalne stopnje. Ta delitev je poljubna, saj se pripravljalni ukrepi pogosto izvajajo v ozadju izvajanja diagnostičnih tehnik.

Neposredna priprava se izvaja pred samo operacijo.

Diagnostična stopnja

Namen diagnostične faze je določiti natančno diagnozo osnovne bolezni in oceniti stanje glavnih organov in sistemov bolnikovega telesa.

Postavitev natančne diagnoze

Postavitev natančne kirurške diagnoze je ključ do uspešnega izida kirurškega zdravljenja. Natančna diagnoza, ki kaže na stopnjo, obseg procesa in njegove značilnosti, vam omogoča, da izberete optimalno vrsto in obseg kirurškega posega. Tu ne more biti nobenih malenkosti, upoštevati je treba vsako značilnost poteka bolezni.

V kirurgiji 21. stoletja je treba skoraj vsa diagnostična vprašanja razrešiti pred operacijo, med posegom pa se potrdijo le prej znana dejstva. Tako že pred začetkom operacije kirurg ve, s kakšnimi težavami se lahko sreča med posegom, in si jasno predstavlja vrsto in značilnosti prihajajoče operacije.

Veliko je primerov, ki dokazujejo pomen temeljitega predoperativnega pregleda. Tukaj je le eden od njih.Bolniku je bila diagnosticirana peptični ulkus, razjeda dvanajstnika. Konzervativno zdravljenje dolgo časa ne daje pozitivnega učinka; Toda takšna diagnoza ni dovolj za operacijo. Pri zdravljenju peptičnih razjed obstajata dve glavni vrsti kirurških posegov: resekcija želodca in vagotomija. Poleg tega obstaja več vrst resekcije želodca (Billroth-I, Billroth-II, modificiran po Hofmeister-Finstererju, Rouxu itd.) In vagotomije (trunk, selektivna, proksimalna selektivna, z različnimi vrstami želodčnih drenažnih operacij in brez njih). njih). Katero intervencijo izbrati za tega bolnika? To je odvisno od številnih dodatnih dejavnikov; Poznati morate naravo želodčnega izločanja (bazalno in stimulirano, nočno izločanje), natančno lokalizacijo razjede (sprednja ali zadnja stena), prisotnost ali odsotnost deformacije in zožitve želodčne odprtine, funkcionalno stanje želodca in dvanajstnika (ali obstajajo kakršni koli znaki duodenostaze) itd. Če teh dejavnikov ne upoštevate in izvajate določeno intervencijo nerazumno, se bo učinkovitost zdravljenja znatno zmanjšala. Tako lahko pri bolniku pride do ponovitve razjede, sindroma dampinga, sindroma aferentne zanke, atonije želodca in drugih zapletov, ki včasih povzročijo invalidnost in posledično zahtevajo kompleksne rekonstruktivne kirurške posege. Šele po tehtanju vseh ugotovljenih značilnosti bolezni lahko izberete pravo metodo kirurškega zdravljenja.

Najprej je potrebna natančna diagnoza, da se reši vprašanje nujnosti operacije in stopnje potrebe po uporabi kirurške metode zdravljenja (indikacije za operacijo).

Reševanje vprašanja nujnosti operacije

Po postavitvi diagnoze se mora kirurg odločiti, ali je za bolnika indicirana nujna operacija. Če se ugotovijo takšni znaki, morate takoj začeti pripravljalno fazo, ki v primeru nujnih operacij traja od nekaj minut do 1-2 ur.

Glavne indikacije za nujno operacijo: asfiksija, krvavitev katere koli etiologije in akutne vnetne bolezni.

Zdravnik se mora zavedati, da odlaganje operacije vsako minuto poslabša njen rezultat. Če se na primer krvavitev nadaljuje, prej kot se začne intervencija in se izguba krvi ustavi, večja je možnost, da rešimo bolnikovo življenje.

Hkrati je v nekaterih primerih potrebna kratkotrajna predoperativna priprava. Njegova narava je namenjena stabilizaciji funkcij glavnih sistemov telesa, predvsem kardiovaskularnega sistema; takšno usposabljanje se izvaja individualno. Na primer, v prisotnosti gnojnega procesa, zapletenega s sepso s hudo zastrupitvijo in arterijsko hipotenzijo, je priporočljivo izvajati infuzijo in posebno terapijo 1-2 uri in šele nato izvesti operacijo.

V primerih, ko glede na naravo bolezni ni potrebe po nujni operaciji, se o tem naredi ustrezen vpis v anamnezo. Nato je treba določiti indikacije za načrtovano kirurško zdravljenje.

Indikacije za operacijo

Indikacije za operacijo so razdeljene na absolutne in relativne.

Absolutne indikacije Za operacijo se štejejo bolezni in stanja, ki ogrožajo bolnikovo življenje in jih je mogoče odpraviti le kirurško.

Absolutne indikacije za nujne operacije sicer imenujemo "vitalne".

Ta skupina indikacij vključuje asfiksijo, krvavitev katere koli etiologije, akutne bolezni trebušnih organov (akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirana razjeda želodca in dvanajstnika, akutna črevesna obstrukcija, strangulirana kila), akutna.

gnojne kirurške bolezni (absces, flegmon, osteomielitis, mastitis itd.).

Pri načrtovani operaciji so lahko indikacije za operacijo tudi absolutne. V tem primeru se nujne operacije običajno izvajajo brez odlašanja za več kot 1-2 tedna.

Absolutne indikacije za elektivni kirurški poseg so naslednje bolezni:

Maligne neoplazme (rak pljuč, želodca, dojke, ščitnice, debelega črevesa itd.);

Stenoza požiralnika, izstop iz želodca;

Obstruktivna zlatenica itd. Relativni odčitki

Operacija vključuje dve skupini bolezni:

Precej resne bolezni, katerih zdravljenje se načeloma lahko izvaja tako kirurško kot konzervativno (koronarna srčna bolezen, obliteracijske bolezni žil spodnjih okončin, peptični ulkus želodca in dvanajstnika itd.). V tem primeru se izbira opravi na podlagi dodatnih podatkov, ob upoštevanju možne učinkovitosti kirurške ali konzervativne metode pri določenem bolniku. Glede na relativne indikacije se operacije izvajajo po načrtu, ob optimalnih pogojih.

Ocena stanja glavnih organov in sistemov telesa

Zdravljenje bolnika, ne bolezni, je eno najpomembnejših načel medicine. To je najbolj natančno povedal M.Ya. Mudrov: "Bolezni ne smemo zdraviti samo z imenom, ampak moramo zdraviti bolnika samega: njegovo sestavo, njegovo telo, njegovo moč." Zato se pred operacijo ne moremo omejiti na pregled le poškodovanega sistema ali obolelega organa. Pomembno je poznati stanje glavnih vitalnih sistemov. V tem primeru lahko zdravnikova dejanja razdelimo na štiri stopnje:

Predhodna ocena;

Standardni minimalni pregled;

Dodaten pregled;

Določitev kontraindikacij za operacijo.

Predhodna ocena

Predhodno oceno opravita lečeči zdravnik in anesteziolog na podlagi pritožb, pregleda organov in sistemov ter podatkov fizičnega pregleda pacienta. V tem primeru lahko poleg klasičnih metod pregleda (inšpekcija, palpacija, tolkala, avskultacija, določanje meja organa) uporabite najpreprostejše teste za kompenzacijske sposobnosti telesa, na primer Stange in Genche teste (trajanje maksimalno zadrževanje diha med vdihom in izdihom). Pri kompenzaciji funkcij srčno-žilnega in dihalnega sistema mora biti to trajanje najmanj 35 oziroma 20 s.

Standardni minimalni pregled

Po predhodni oceni je pred kakršno koli operacijo, ne glede na sočasne bolezni (tudi če jih ni), potrebno opraviti minimalni nabor predoperativnih pregledov:

Klinični krvni test;

Biokemični krvni test (vsebnost skupnih beljakovin, bilirubina, aktivnost transaminaz, koncentracija kreatinina, sladkorja);

Čas strjevanja krvi;

Krvna skupina in Rh faktor;

Splošni test urina;

Fluorografija prsnega koša (ne več kot 1 leto);

Mnenje zobozdravnika o sanaciji ustne votline;

EKG;

Pregled pri terapevtu;

Za ženske - pregled pri ginekologu.

Če so rezultati v mejah normale, je možna operacija. Če se ugotovijo kakršna koli odstopanja, je treba ugotoviti njihov vzrok in se nato odločiti o možnosti izvedbe posega in stopnji njegove nevarnosti za bolnika.

Dodaten pregled

Dodaten pregled se opravi, če se pri bolniku odkrijejo sočasne bolezni ali če rezultati odstopajo od norme

laboratorijske raziskave. Dodaten pregled se opravi za vzpostavitev popolne diagnoze sočasnih bolezni, pa tudi za spremljanje učinka predoperativne priprave. V tem primeru se lahko uporabljajo metode različnih stopenj zapletenosti.

Določitev kontraindikacij za operacijo

Kot rezultat študij je mogoče ugotoviti sočasne bolezni, ki lahko v eni ali drugi meri postanejo kontraindikacije za operacijo.

Obstaja klasična delitev kontraindikacij na absolutne in relativne.

Za absolutne kontraindikacije vključujejo stanje šoka (razen hemoragičnega šoka s krvavitvijo v teku), pa tudi akutno fazo miokardnega infarkta ali cerebrovaskularnega dogodka (kap). Treba je opozoriti, da je trenutno, če obstajajo vitalne indikacije, mogoče izvesti operacije v ozadju miokardnega infarkta ali možganske kapi, pa tudi v šoku po stabilizaciji hemodinamike. Zato opredelitev absolutnih kontraindikacij trenutno ni bistveno pomembna.

Relativne kontraindikacije vključujejo morebitne sočasne bolezni. Vendar je njihov vpliv na prenašanje operacije različen. Največja nevarnost je prisotnost naslednjih bolezni in stanj:

Srčno-žilni sistem: hipertenzija, koronarna bolezen, srčno popuščanje, aritmije, krčne žile, tromboza.

Dihalni sistem: kajenje, bronhialna astma, kronični bronhitis, emfizem, odpoved dihanja.

Ledvice: kronični pielonefritis in glomerulonefritis, kronična odpoved ledvic, zlasti z izrazitim zmanjšanjem glomerularne filtracije.

Jetra: akutni in kronični hepatitis, ciroza jeter, odpoved jeter.

Krvni sistem: anemija, levkemija, spremembe v koagulacijskem sistemu.

debelost.

Sladkorna bolezen.

Prisotnost kontraindikacij za operacijo ne pomeni, da kirurške metode ni mogoče uporabiti. Vse je odvisno od razmerja indikacij in kontraindikacij. Pri prepoznavanju vitalnega in absolutnega

indikacije, je treba operacijo izvajati skoraj vedno, z določenimi previdnostnimi ukrepi. V primerih, ko obstajajo relativne indikacije in relativne kontraindikacije, se vprašanje odloča individualno. V zadnjem času je razvoj kirurgije, anesteziologije in reanimacije pripeljal do dejstva, da se kirurška metoda uporablja vse pogosteje, tudi v prisotnosti celega "šopka" sočasnih bolezni.

Pripravljalna faza

Obstajajo tri glavne vrste predoperativne priprave:

Psihološki;

Splošna somatika;

Posebna.

Psihološka priprava

Operacija je najpomembnejši dogodek v življenju bolnika. Odločitev za tak korak ni lahka. Vsaka oseba se boji operacije, ker se tako ali drugače zaveda možnosti neugodnih izidov. V zvezi s tem igra pomembno vlogo bolnikovo psihološko razpoloženje pred operacijo. Lečeči zdravnik mora bolniku jasno razložiti potrebo po kirurškem posegu. Treba je, ne da bi se spuščali v tehnične podrobnosti, govoriti o tem, kaj je načrtovano, kako bo pacient živel in se počutil po operaciji ter orisati njene možne posledice. V tem primeru je pri vsem seveda treba poudariti zaupanje v ugoden izid zdravljenja. Zdravnik mora bolnika »okužiti« z določenim optimizmom, tako da postane njegov zaveznik v boju proti bolezni in težavam pooperativnega obdobja. Moralno in psihološko ozračje v oddelku ima veliko vlogo pri psihološki pripravi.

Za izvajanje psihološke priprave se lahko uporabljajo farmakološka sredstva. To še posebej velja za čustveno labilne bolnike. Pogosto se uporabljajo sedativi, pomirjevala in antidepresivi.

Treba je dobiti bolnikovo soglasje za operacijo. Zdravniki lahko izvajajo vse operacije le s soglasjem pacienta. V tem primeru dejstvo privolitve zabeleži lečeči zdravnik v anamnezi - v predoperativni epikrizi. Poleg tega je po novem potrebno, da bolnik za operacijo poda pisno soglasje.

Ustrezen obrazec, sestavljen v skladu z vsemi pravnimi standardi, je običajno prilepljen v anamnezo.

Operacijo lahko izvedemo brez privolitve bolnika, če je nezavesten ali onemogel, kar mora potrditi psihiater. V takih primerih pomenijo operacijo za absolutne indikacije. Če pacient zavrne operacijo v primeru, ko je ta življenjsko nujna (na primer ob nadaljevanju krvavitve), in zaradi te zavrnitve umre, potem pravno gledano zdravniki za to niso krivi (če je zavrnitev ustrezno evidentirana v anamneza). V kirurgiji pa velja neuradno pravilo: če pacient odkloni operacijo, ki je bila nujna iz zdravstvenih razlogov, je kriv lečeči zdravnik. Zakaj? Da, ker vsi ljudje želijo živeti, zavrnitev operacije pa je posledica dejstva, da zdravnik ni mogel najti pravega pristopa do bolnika, najti pravih besed, da bi bolnika prepričal o potrebi po kirurškem posegu.

Pri psihološki pripravi na operacijo je pomembna točka pogovor med operiranim kirurgom in pacientom pred operacijo. Pacient mora vedeti, kdo ga operira, komu zaupa svoje življenje in poskrbeti, da je kirurg v dobrem fizičnem in čustvenem stanju.

Zelo pomemben je odnos med kirurgom in pacientovimi svojci. Morajo biti zaupljive narave, saj so bližnji ljudje tisti, ki lahko vplivajo na bolnikovo razpoloženje in mu poleg tega nudijo povsem praktično pomoč.

Ob tem pa ne smemo pozabiti, da se v skladu z zakonodajo podatki o pacientovi bolezni lahko posredujejo svojcem le s privolitvijo pacienta samega.

Splošno somatsko usposabljanje

Splošna somatska priprava temelji na podatkih pregleda in je odvisna od stanja bolnikovih organov in sistemov. Njegova naloga je doseči kompenzacijo funkcij organov in sistemov, oslabljenih zaradi glavnih in sočasnih bolezni, ter ustvariti rezervo v njihovem delovanju.

Pri pripravi na operacijo se zdravijo ustrezne bolezni. Tako je v primeru anemije možna predoperativna transfuzija krvi, v primeru arterijske hipertenzije - antihipertenzivna terapija, v primeru visokega tveganja za trombembolične zaplete se izvaja zdravljenje z dezagreganti in antikoagulanti, popravlja se vodno-elektrolitno ravnovesje itd. .

Pomembna točka splošne somatske priprave je preprečevanje endogene okužbe. To zahteva popoln pregled za identifikacijo žarišč endogene okužbe in njihovo sanacijo v predoperativnem obdobju ter antibiotično profilakso (glej poglavje 2).

Posebno usposabljanje

Posebno usposabljanje se ne izvaja za vse kirurške posege. Njena potreba je povezana s posebnimi lastnostmi organov, na katerih se izvaja operacija, ali s posebnostmi sprememb v funkcijah organov glede na potek osnovne bolezni.

Primer posebnega usposabljanja je priprava pred operacijo debelega črevesa. V tem primeru je potrebna posebna priprava za zmanjšanje bakterijske kontaminacije črevesja in je sestavljena iz prehrane brez žlindre, izvajanja klistirja za "čisto vodo" in predpisovanja antibakterijskih zdravil.

Pri krčnih žilah spodnjih okončin, zapletenih z nastankom trofične razjede, je v predoperativnem obdobju potrebna posebna priprava, namenjena uničenju nekrotičnega tkiva in bakterij na dnu razjede ter zmanjšanju zatrdline tkiva in vnetnih sprememb. v njih. Bolnikom je predpisan potek oblog z encimi in antiseptiki, fizioterapevtski postopki 7-10 dni, nato pa se izvede kirurški poseg.

Pred operacijo gnojnih pljučnih bolezni (bronhiektazije) se izvaja zdravljenje za zatiranje okužbe v bronhialnem drevesu, včasih pa se izvaja terapevtska bronhoskopija.

Obstaja veliko drugih primerov uporabe posebne priprave bolnikov na operacijo. Preučevanje njegovih značilnosti pri različnih kirurških boleznih je predmet zasebne kirurgije.

Neposredna priprava bolnika na operacijo

Pride čas, ko je vprašanje operacije odločeno, načrtovano je za določen čas. Kaj je treba narediti tik pred operacijo, da preprečimo vsaj del možnih zapletov? Obstajajo osnovna načela, ki jih je treba upoštevati (slika 9-2). Obstajajo pa razlike v pripravi na načrtovane in nujne operacije.

riž. 9-2.Shema neposredne priprave bolnika na operacijo

Predhodna priprava kirurškega polja

Predhodna priprava kirurškega polja je eden od načinov za preprečevanje kontaktne okužbe.

Pred načrtovanim posegom je potrebno opraviti popolno sanacijo.

Da bi to naredili, se mora pacient zvečer pred operacijo oprhati ali umiti v kopeli, obleči čisto spodnje perilo; Poleg tega se zamenja posteljnina. Zjutraj na dan operacije medicinska sestra na suho obrije dlake na področju prihajajoče operacije. To je potrebno, saj je zaradi prisotnosti las veliko težje zdraviti kožo z antiseptiki in lahko prispeva k razvoju nalezljivih pooperativnih zapletov. Vsekakor se morate obriti na dan operacije in ne prej. To je posledica možnosti razvoja okužbe na območju manjših poškodb kože zaradi britja (odrgnine, praske).

Ko se pripravljamo na nujno operacijo, se običajno omejimo na britje las na kirurškem predelu. Po potrebi (močna kontaminacija, prisotnost krvnih strdkov) se lahko izvede delna sanacija.

"Prazen želodec"

Ko je želodec poln, lahko po uvedbi anestezije začne vsebina iz njega pasivno odtekati v požiralnik, žrelo in ustno votlino (regurgitacija), od tam pa z dihanjem vstopi v grlo, sapnik in bronhialno drevo (aspiracija). . Aspiracija lahko povzroči asfiksijo - blokado dihalnih poti, ki bo brez nujnih ukrepov povzročila smrt bolnika ali resen zaplet - aspiracijsko pljučnico.

Da bi preprečili aspiracijo pred načrtovano operacijo, bolniku, potem ko je pojasnil razlog, povemo, naj zjutraj na dan operacije ne poje niti kapljice tekočine in naj ne večerja zelo obilno ob 17-18 uri. dan prej. Tako preprosti ukrepi običajno povsem zadoščajo.

Situacija je bolj zapletena med nujno operacijo. Tukaj je malo časa za pripravo. Kaj narediti? Če bolnik trdi, da je zadnjič jedel pred 6 urami ali več, potem v odsotnosti nekaterih bolezni (akutna črevesna obstrukcija, peritonitis) v želodcu ne bo hrane in ni treba sprejeti posebnih ukrepov. Če je bolnik kasneje zaužil hrano, je treba pred operacijo izprati želodec z debelo želodčno cevko.

Gibanje črevesja

Pred načrtovano operacijo morajo bolniki opraviti čistilni klistir, tako da se mišice sprostijo na operacijski mizi

Pred nujnimi operacijami ni treba narediti klistir - za to ni časa in ta postopek je težak za bolnike v kritičnem stanju.

Nemogoče je izvajati klistir med nujnimi operacijami akutnih bolezni trebušnih organov, saj lahko povečanje tlaka v črevesju povzroči pretrganje njegove stene, katere mehanska trdnost se lahko zmanjša zaradi vnetnega procesa.

Praznjenje mehurja

Pred kakršno koli operacijo morate izprazniti mehur. Za to je v veliki večini primerov potrebno, da bolnik pred operacijo samostojno urinira. Potreba po kateterizaciji mehurja se pojavi redko, predvsem med nujnimi operacijami. To je potrebno, če je bolnikovo stanje hudo, je nezavesten ali pri izvajanju posebnih vrst kirurških posegov (operacije na medeničnih organih).

Premedikacija

Premedikacija je dajanje zdravil pred operacijo. Treba je preprečiti določene zaplete in ustvariti najboljše pogoje za anestezijo.

Premedikacija pred načrtovano operacijo vključuje dajanje pomirjeval in hipnotikov večer pred operacijo in dajanje narkotičnih analgetikov 30-40 minut pred njenim začetkom. Pred nujno operacijo običajno apliciramo samo narkotični analgetik in atropin.

Vprašanja premedikacije so podrobneje obravnavana v 7. poglavju.

Priprava operativne ekipe

Na operacijo se ne pripravlja samo pacient, temveč tudi druga stran - kirurg in celotna kirurška ekipa. Najprej morate izbrati člane operativne ekipe, poleg visoke strokovnosti in normalne fizične kondicije pa ne pozabite na usklajenost pri delu in psihološko združljivost.

V nekaterih primerih se mora celo izkušen kirurg teoretično pripraviti na operacijo, se spomniti nekaterih anatomskih razmerij itd. Pomembno je pripraviti ustrezna tehnična sredstva: naprave, instrumente, šivalni material. A vse to je mogoče le z načrtovano operacijo. Za nujno operacijo mora biti vedno vse pripravljeno; kirurg se nanjo pripravlja vse življenje.

Določitev stopnje tveganja prihajajoče operacije za bolnikovo življenje je obvezna. To je potrebno za resnično oceno stanja in določitev napovedi. Na stopnjo tveganja anestezije in operacije vpliva veliko dejavnikov: bolnikova starost, njegovo fizično stanje, narava osnovne bolezni, prisotnost in vrsta sočasnih bolezni, travmatična narava in trajanje operacije, kvalifikacije zdravnika. kirurg in anesteziolog, način lajšanja bolečine, raven kirurških in anestezioloških storitev.

V tujini se običajno uporablja klasifikacija Ameriškega združenja anesteziologov (ASA), po kateri se stopnja tveganja določa na naslednji način.

Načrtovana operacija

Stopnja tveganja I - praktično zdravi bolniki.

Stopnja tveganja II - blago obolenje brez okvare funkcije.

III stopnja tveganja - hude bolezni z okvarjenim delovanjem.

IV stopnja tveganja - hude bolezni v kombinaciji s kirurškim posegom ali brez njega, ki ogrožajo bolnikovo življenje.

V stopnja tveganja - bolnikovo smrt lahko pričakujemo v 24 urah po operaciji ali brez nje (umirajoč).

Nujna operacija

VI stopnja tveganja - bolniki kategorij 1-2, operirani v nujnih primerih.

VII stopnja tveganja - bolniki kategorij 3-5, operirani v nujnih primerih.

Predstavljena klasifikacija ASA je priročna, vendar temelji le na resnosti bolnikovega začetnega stanja.

Najbolj popolna in jasna klasifikacija stopnje tveganja operacije in anestezije, ki jo priporoča Moskovsko društvo anesteziologov in reanimatologov (1989) (tabela 9-1). Ta razvrstitev ima dve prednosti. Najprej oceni tako splošno stanje pacienta kot obseg in naravo kirurškega posega.

Tabela 9-1.Razvrstitev stopnje tveganja operacije in anestezije

posegu, pa tudi vrsti anestezije. Drugič, zagotavlja objektiven sistem točkovanja.

Med kirurgi in anesteziologi obstaja mnenje, da lahko pravilna predoperativna priprava zmanjša tveganje operacije in anestezije za eno stopnjo. Glede na to, da je verjetnost

razvoj resnih zapletov (vključno s smrtjo) postopoma narašča s stopnjo kirurškega tveganja, kar še enkrat poudarja pomen kvalificirane predoperativne priprave.

Predoperativna epikriza

Vsa dejanja zdravnika v predoperativnem obdobju se morajo odražati v predoperativni epikrizi - enem najpomembnejših dokumentov v zgodovini bolezni.

Predoperativna epikriza mora biti sestavljena tako, da so popolnoma jasne indikacije in kontraindikacije za operacijo, potreba po njeni izvedbi, ustreznost predoperativne priprave in optimalna izbira tako vrste operacije kot načina anestezije. . Takšen dokument je potreben, da so ob ponovnem sintetičnem pregledu izvidov kliničnega pregleda jasno začrtane indikacije in kontraindikacije za operacijo za vsakega zdravnika, ki bere anamnezo, in tudi za lečečega zdravnika samega; možne težave pri izvajanju; značilnosti pooperativnega obdobja in druge pomembne točke. Predoperativna epikriza odraža stopnjo pripravljenosti bolnika na operacijo in kakovost predoperativne priprave.

Predoperativna epikriza vsebuje naslednje razdelke:

Utemeljena diagnoza;

Indikacije za operacijo;

Kontraindikacije za operacijo;

Načrt delovanja;

Vrsta lajšanja bolečin;

Stopnja tveganja operacije in anestezije;

Krvna skupina in Rh faktor;

pacientovo soglasje za operacijo;

Sestava kirurške ekipe.

Zaradi jasnosti je spodaj izvleček iz anamneze s predoperativno epikrizo.

Bolnik P., 57 let, je bil pripravljen na operacijo 3. februarja 2005 z diagnozo levostranske pridobljene poševne redukcijske dimeljske kile. Diagnoza je bila postavljena na podlagi:

Bolnik se pritožuje zaradi bolečine v levem dimeljskem predelu in pojavu štrline tukaj ob najmanjšem fizičnem naporu izgine štrlina;

Podatki iz anamneze: izboklina se je prvič pojavila pred 4 leti po dvigovanju težkih predmetov v preteklem obdobju so bile tri epizode ščipanja (zadnja pred mesecem);

Objektivni podatki raziskave: v levem dimeljskem predelu je izboklina velikosti 4x5 cm, mehko-elastične konsistence, ki se prosto spušča v trebušno votlino, ki se nahaja lateralno od semenčic, zunanji dimeljski obroč je zmerno razširjen (do 2 cm).

Diagnoza je relativna indikacija za operacijo. Med sočasnimi boleznimi so opazili hipertenzijo stopnje II (zgodovina krvnega tlaka se dvigne na 220/100 mm Hg).

Zaradi velikega tveganja ponovne strangulacije kile je potrebna načrtovana operacija. Klinika je izvajala tečaj antihipertenzivne terapije (tlak se je stabiliziral na 150-160/100 mmHg).

Predvidena je radikalna operacija levostranske dimeljske kile po Lichtensteinovi metodi v lokalni anesteziji z elementi nevroleptanalgezije.

Stopnja tveganja operacije in anestezije je II. Krvna skupina 0(I) Rh(+) pozitivna. Pacientovo soglasje je bilo pridobljeno.

Operacijski: kirurg -...

pomočnik -...

Lečeči zdravnik (podpis)

Kirurgija

Splošna zgodovina

Arheološka izkopavanja kažejo, da so kirurške posege izvajali že pred našim štetjem. Poleg tega so nekateri bolniki nato okrevali po kraniotomiji, odstranitvi kamnov iz mehurja in amputacijah.

Tako kot vse vede je tudi kirurgija ponovno oživela v renesansi, ko se je začela z deli Andreasa Vesaliusa hitro razvijati kirurška tehnologija. Sodoben videz operacijske dvorane in lastnosti izvajanja kirurških posegov pa so se oblikovali konec 19. stoletja po pojavu asepse z antiseptiki in razvoju anesteziologije.

Značilnosti metode kirurškega zdravljenja

Kirurški poseg je najpomembnejši dogodek tako za pacienta kot za kirurga. V bistvu je izvedba operacije tista, ki razlikuje kirurške specialnosti od drugih. Med operacijo lahko kirurg, ko je razkril oboleli organ, neposredno, z uporabo vida in dotika, preveri prisotnost patoloških sprememb in precej hitro bistveno popravi ugotovljene motnje. Izkazalo se je, da je proces zdravljenja izjemno koncentriran na ta najpomembnejši dogodek - kirurški poseg. Bolnik ima akutno vnetje slepiča: kirurg opravi laparotomijo (odpre trebušno votlino) in odstrani slepič, kar radikalno pozdravi bolezen. Krvavitev pacienta je neposredna nevarnost za življenje: kirurg podveže poškodovano žilo – in pacientovo življenje ni več ogroženo. Operacija je videti kot čarovnija in zelo resnična: oboleli organ se odstrani, krvavitev se ustavi itd.

Trenutno je zelo težko dati jasno definicijo kirurškega posega. Najbolj splošno se zdi naslednje.

Kirurgija - mehanski vpliv na organe in tkiva, ki ga običajno spremlja njihova ločitev, da bi izpostavili oboleli organ in na njem izvajali terapevtske ali diagnostične manipulacije.

Ta definicija se nanaša predvsem na "rutinske", odprte transakcije. Nekoliko ločeno stojijo specialni posegi, kot so endovaskularni, endoskopski itd.

Glavne vrste kirurških posegov

Obstaja ogromno vrst kirurških posegov. Njihove glavne vrste in vrste so predstavljene spodaj v klasifikacijah po določenih merilih.

Razvrstitev po nujnosti izvedbe

V skladu s to klasifikacijo ločimo nujne, načrtovane in nujne operacije.

Nujne operacije

Urgentni posegi so tisti, ki se izvajajo skoraj takoj po diagnozi, saj so zakasnjeni več ur oz

celo minut neposredno ogroža bolnikovo življenje ali močno poslabša prognozo. Običajno se šteje, da je nujna operacija potrebna v 2 urah od trenutka, ko je bolnik sprejet v bolnišnico.

Nujne posege izvaja dežurna kirurška ekipa kadarkoli v dnevu.

Bolnišnična kirurška služba mora biti na to vedno pripravljena.

Posebnost nujnih operacij je, da obstoječa nevarnost za bolnikovo življenje ne omogoča popolnega pregleda in popolne priprave. Namen nujnega kirurškega posega je predvsem rešiti bolnikovo življenje v tem trenutku, ni pa nujno, da vodi do popolnega okrevanja bolnika.

Glavne indikacije za nujno operacijo so krvavitve katere koli etiologije in asfiksija. Tukaj lahko minutna zamuda povzroči smrt pacienta.

Najpogostejša indikacija za nujno operacijo je akutni vnetni proces v trebušni votlini (akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirana želodčna razjeda, strangulirana kila, akutna črevesna obstrukcija). Pri takšnih boleznih v nekaj minutah ni neposredne nevarnosti za bolnikovo življenje, vendar pozneje ko je operacija opravljena, bistveno slabši so rezultati zdravljenja. To je povezano tako z napredovanjem endotoksikoze kot z možnostjo razvoja resnih zapletov kadar koli, predvsem peritonitisa, kar močno poslabša prognozo. V takih primerih je sprejemljiva kratkotrajna predoperativna priprava za odpravo neugodnih dejavnikov (korekcija hemodinamike, vodno-elektrolitno ravnovesje).

Indikacije za nujno operacijo so vse vrste akutne kirurške okužbe (absces, flegmon, gangrena), ki je povezana tudi z napredovanjem zastrupitve, tveganjem za nastanek sepse in drugih zapletov v prisotnosti nesaniranega gnojnega žarišča.

Načrtovane operacije

posegi se izvajajo v dopoldanskem času, dan in ura operacije sta vnaprej določena, izvajajo pa jih najbolj izkušeni kirurgi na tem področju. Načrtovane operacije vključujejo radikalne operacije kile (ne strangulirane), krčnih žil, holelitioze, nezapletene želodčne razjede in mnoge druge.

Nujne operacije

Nujne operacije zasedajo vmesni položaj med nujnimi in načrtovanimi. Po kirurških lastnostih so bližje načrtovanim, saj se izvajajo podnevi, po ustreznem pregledu in potrebni predoperativni pripravi, izvajajo pa jih specialisti s tega področja. To pomeni, da se kirurški posegi izvajajo v tako imenovanem "načrtovanem vrstnem redu". Vendar pa za razliko od načrtovanih operacij takšnih posegov ni mogoče odložiti za daljše časovno obdobje, saj lahko to bolnika postopoma vodi v smrt ali znatno zmanjša verjetnost okrevanja.

Urgentni posegi se praviloma izvajajo 1-7 dni po sprejemu bolnika oziroma od ugotovljene bolezni.

Tako lahko bolnika z ustavljeno želodčno krvavitvijo operiramo naslednji dan po sprejemu zaradi nevarnosti ponovne krvavitve.

Nemogoče je odložiti poseg za obstruktivno zlatenico za dolgo časa, saj postopoma vodi do razvoja nepopravljivih sprememb v bolnikovem telesu. V takih primerih se poseg običajno izvede v 3-4 dneh po popolnem pregledu (ugotovitev vzroka motenj odtoka žolča, izključitev virusnega hepatitisa itd.).

Med nujne operacije spadajo operacije malignih novotvorb (običajno v 5-7 dneh od sprejema, po opravljenem potrebnem pregledu). Dolgotrajna zamuda lahko privede do nezmožnosti izvajanja popolne operacije zaradi napredovanja procesa (pojav metastaz, tumorska invazija vitalnih organov itd.).

Razvrstitev po namenu izvedbe

Glede na namen izvajanja so vse operacije razdeljene v dve skupini: diagnostične in terapevtske.

Diagnostične operacije

Namen diagnostičnih operacij je razjasniti diagnozo in določiti stopnjo procesa. Diagnostične operacije se uporabljajo le v primerih, ko klinični pregled z uporabo dodatnih metod ne omogoča natančne diagnoze in zdravnik ne more izključiti prisotnosti resne bolezni pri bolniku, katere taktika zdravljenja se razlikuje od terapije, ki je izvedel.

Diagnostični posegi vključujejo različne vrste biopsij, posebne diagnostične posege in klasične kirurške posege v diagnostične namene.

Biopsija.Med biopsijo kirurg odstrani del organa (neoplazme) za naknadno histološko preiskavo, da bi postavil pravilno diagnozo. Obstajajo tri vrste biopsije:

1. Ekscizijska biopsija. Celotna tvorba se odstrani. Je najbolj informativen, v nekaterih primerih pa ima lahko tudi terapevtski učinek. Najpogosteje se uporablja izrez bezgavke (določi se etiologija procesa: specifično ali nespecifično vnetje, limfogranulomatoza, tumorske metastaze itd.); izrez tvorbe mlečne žleze (za postavitev morfološke diagnoze) - v tem primeru, če se odkrije maligna tvorba, se po biopsiji takoj izvede terapevtski poseg, če se odkrije benigni tumor, pa je začetni poseg sam. terapevtske narave. Obstajajo tudi drugi klinični primeri.

2. Incizijska biopsija. Za histološko preiskavo se izloči del tvorbe (organa). Na primer, operacija je pokazala povečano, gosto trebušno slinavko, ki je podobna sliki njene maligne lezije in indurativnega kroničnega pankreatitisa. Taktika kirurga pri teh boleznih je drugačna. Za pojasnitev diagnoze lahko izrežete del žleze za nujno morfološko študijo in v skladu z njenimi rezultati izberete določeno metodo zdravljenja. Metoda incizijske biopsije se lahko uporablja pri diferencialni diagnozi razjed in raka želodca, trofičnih ulkusov in specifičnih lezij ter v številnih drugih situacijah. Najbolj popoln izrez dela organa je na meji patološko spremenjenega in normalnega tkiva. To še posebej velja za diagnozo malignih novotvorb.

3. Igelna biopsija. To manipulacijo je pravilneje opredeliti ne kot operacijo, temveč kot invazivno raziskovalno metodo. Izvede se perkutana punkcija organa (tvorba), po kateri se preostalo tkivo v igli

mikrokolono, sestavljeno iz celic in tkiv, nanesemo na steklo in pošljemo na histološko preiskavo punktata; Metoda se uporablja za diagnosticiranje bolezni mlečnih žlez in ščitnice ter jeter, ledvic, krvnega sistema (sternalna punkcija) itd. Ta metoda biopsije je najmanj natančna, vendar najbolj enostavna in za bolnika najbolj neškodljiva.

Posebni diagnostični posegi. V to skupino diagnostičnih operacij spadajo endoskopske preiskave: laparoskopija in torakoskopija (endoskopske preiskave skozi naravne odprtine - fibroezofagogastroskopija, cistoskopija, bronhoskopija - so razvrščene kot posebne raziskovalne metode).

Za razjasnitev stopnje procesa (prisotnost ali odsotnost karcinomatoze seroznih membran, metastaz) se pri onkološkem bolniku lahko izvede laparoskopska ali torakoskopija. Te posebne posege je mogoče izvesti nujno, če obstaja sum na notranjo krvavitev ali prisotnost vnetnega procesa v ustrezni votlini.

Tradicionalne kirurške operacije za diagnostične namene. Takšne operacije se izvajajo v primerih, ko pregled ne omogoča natančne diagnoze. Najpogosteje se izvaja diagnostična laparotomija, ki postane zadnji diagnostični korak. Takšne operacije se lahko izvajajo tako načrtovane kot nujne.

Včasih operacije novotvorb postanejo diagnostične. To se zgodi, če med revizijo organov med operacijo postane jasno, da stopnja patološkega procesa ne omogoča izvedbe potrebnega obsega operacije. Načrtovani medicinski poseg postane diagnostični (določena je stopnja procesa).

Veliko je primerov, ki dokazujejo pomen temeljitega predoperativnega pregleda. Tukaj je le eden od njih.Bolnica je bila zaradi raka naročena na ekstirpacijo (odstranitev) želodca. Po laparotomiji so odkrili številne metastaze v jetrih. Izvajanje ekstirpacije želodca je bilo ocenjeno kot neprimerno. Trebušna votlina je zašita. Operacija je postala diagnostična (določena je bila IV stopnja malignega procesa).

Z razvojem kirurgije in izboljševanjem metod dodatnega pregleda bolnikov se tradicionalni kirurški posegi v diagnostične namene izvajajo vse redkeje.

Medicinske operacije

Za izboljšanje bolnikovega stanja se izvajajo terapevtske operacije. Odvisno od njihovega vpliva na patološki proces

Obstajajo radikalne, paliativne in simptomatske metode zdravljenja.

Radikalne operacije. Radikalne operacije so tiste, ki se izvajajo za zdravljenje bolezni. Večina tovrstnih posegov se izvaja v kirurgiji.

Primer 1.Bolnik ima akutno vnetje slepiča: kirurg opravi apendektomijo (odstrani slepič) in tako ozdravi bolnika (slika 9-3).

Primer 2.Pacientka ima pridobljeno vpravljivo popkovnično kilo. Kirurg odstrani kilo: vsebino hernialne vreče vstavi v trebušno votlino, hernialno vrečo izreže in hernialno ustje sanira. Po taki operaciji je pacient ozdravljen kile (podobno operacijo so v Rusiji imenovali "radikalna operacija popkovne kile").

Primer 3.Bolnik ima raka na želodcu, nima oddaljenih metastaz: v skladu z vsemi onkološkimi načeli se izvede subtotalna resekcija želodca z odstranitvijo velikega in malega omentuma, s ciljem popolne ozdravitve bolnika.

Paliativne operacije. Paliativne operacije so namenjene izboljšanju bolnikovega stanja, ne pa ozdravitvi bolezni. Najpogosteje se takšne operacije izvajajo pri bolnikih z rakom, ko je nemogoče radikalno odstraniti tumor, vendar je bolnikovo stanje mogoče izboljšati z odpravo številnih zapletov.

Primer 1.Bolnik ima maligni tumor glave trebušne slinavke z invazijo hepatoduodenalnega ligamenta, zapleteno z obstruktivno zlatenico (zaradi stiskanja skupnega žolčevoda) in razvojem duodenalne obstrukcije.

riž. 9-3.Tipična apendektomija: a - mobilizacija slepiča; b - odstranitev procesa; c - potopitev štora

(zaradi rasti črevesnega tumorja). Zaradi razširjenosti procesa ni mogoče izvesti radikalne operacije. Vendar pa je mogoče olajšati bolnikovo stanje z odpravo najhujših sindromov zanj: obstruktivne zlatenice in črevesne obstrukcije. Izvaja se paliativna operacija: holedohojejunostomija in gastrojejunostomija (ustvarjeni so umetni obvodi za prehod žolča in hrane). V tem primeru se osnovna bolezen - tumor trebušne slinavke - ne odpravi.

Primer 2.Bolnik ima raka želodca z oddaljenimi metastazami v jetrih. Velike velikosti tumorja povzročajo zastrupitev in pogoste krvavitve. Bolnika operiramo: izvedemo paliativno gastrektomijo, odstranimo tumor, kar bistveno izboljša bolnikovo stanje, vendar operacija ni namenjena ozdravitvi raka, saj ostane več metastaz, zato se operacija šteje za paliativno.

Ali so potrebni paliativni posegi, ki bolnika ne pozdravijo osnovne bolezni? - Seveda, ja. To je posledica naslednjih okoliščin:

Paliativne operacije podaljšajo pričakovano življenjsko dobo bolnika;

Paliativni posegi izboljšajo kakovost življenja;

Po paliativni operaciji je lahko konzervativno zdravljenje učinkovitejše;

Obstaja možnost, da se bodo pojavile nove metode, ki lahko pozdravijo osnovno bolezen, ki ni bila odpravljena;

Obstaja možnost napake pri diagnozi, bolnik pa lahko po paliativni operaciji skoraj popolnoma okreva.

Zadnja določba zahteva nekaj pripomb. Vsak kirurg se lahko spomni več primerov, ko so bolniki po paliativnih operacijah živeli več let. Takšne situacije so nerazložljive in nerazumljive, vendar se zgodijo. Mnogo let po operaciji, ko vidi živega in zdravega bolnika, kirurg razume, da se je nekoč zmotil pri glavni diagnozi, in se zahvali Bogu, da se je odločil za paliativno intervencijo, zahvaljujoč kateri je bilo mogoče rešiti človeško življenje. .

Simptomatske operacije. Na splošno so simptomatske operacije podobne paliativnim, vendar za razliko od slednjih niso namenjene izboljšanju bolnikovega stanja kot celote, temveč odpravijo en specifičen simptom.

Veliko je primerov, ki dokazujejo pomen temeljitega predoperativnega pregleda. Tukaj je le eden od njih.Bolnik ima raka na želodcu in želodčno krvavitev iz tumorja. Radikalna ali paliativna resekcija ni možna (tumor vrašča v trebušno slinavko in mezenterično korenino). Kirurg opravi simptomatsko operacijo: poveže želodčne žile, ki oskrbujejo tumor, da ustavi krvavitev.

Enostopenjske, večstopenjske in ponavljajoče se operacije

Kirurški posegi so lahko enostopenjski ali večstopenjski (dvostopenjski, tristopenjski), pa tudi ponavljajoči se.

Enostopenjske operacije

Simultane operacije so tiste, pri katerih se v enem posegu izvede več zaporednih stopenj hkrati, cilj pa je popolno okrevanje in rehabilitacija bolnika. Najpogosteje se izvajajo takšni kirurški posegi, na primer apendektomija, holecistektomija, resekcija želodca, mastektomija in resekcija ščitnice. V nekaterih primerih se v eni fazi izvajajo precej zapleteni kirurški posegi.

Veliko je primerov, ki dokazujejo pomen temeljitega predoperativnega pregleda. Tukaj je le eden od njih.Bolnik ima raka požiralnika. Kirurg odstrani požiralnik (Torekova operacija), nato pa izvede plastično operacijo požiralnika s tankim črevesom (operacija Ru-Herzen-Yudin).

Večstopenjske operacije

Vsekakor so zaželene sočasne operacije, vendar je treba v nekaterih primerih njihovo izvedbo razdeliti na ločene faze. To je lahko posledica treh glavnih razlogov:

Resnost bolnikovega stanja;

Pomanjkanje potrebnih objektivnih pogojev;

Nezadostna usposobljenost kirurga.

Resnost bolnikovega stanja. V nekaterih primerih bolnikovo začetno stanje ne dovoljuje zapletene, dolgotrajne in travmatične enostopenjske operacije ali pa je tveganje za zaplete pri takem bolniku veliko večje kot običajno.

Veliko je primerov, ki dokazujejo pomen temeljitega predoperativnega pregleda. Tukaj je le eden od njih.Bolnik ima rak požiralnika s hudo disfagijo, kar je povzročilo razvoj hude izčrpanosti telesa. Ne bo prenesel zapletene enostopenjske operacije (glej primer zgoraj). Pacient opravi podoben poseg, vendar v treh fazah, ki so časovno ločene.

Namestitev gastrostome (za prehrano in normalizacijo splošnega stanja).

Po 1 mesecu odstranimo požiralnik s tumorjem (Torekova operacija), nato nadaljujemo s prehrano preko gastrostomske sonde.

5-6 mesecev po drugi stopnji se izvede plastika požiralnika s tankim črevesom (operacija Ru-Herzen-Yudin).

Pomanjkanje potrebnih objektivnih pogojev. V nekaterih primerih je izvajanje vseh stopenj hkrati omejeno z naravo glavnega procesa, njegovimi zapleti ali tehničnimi značilnostmi metode.

Primer 1.Bolnik ima rak sigmoidnega kolona z razvojem akutne črevesne obstrukcije in peritonitisa. Nemogoče je takoj odstraniti tumor in obnoviti črevesno prehodnost, saj se premeri aferentnega in eferentnega črevesa bistveno razlikujejo in je verjetnost razvoja hudega zapleta še posebej velika - odpoved anastomoznih šivov. V takih primerih je možno izvesti klasično tristopenjsko Schlofferjevo operacijo.

Uporaba cekostomije s sanacijo in drenažo trebušne votline za odpravo črevesne obstrukcije in peritonitisa.

Resekcija sigmoidnega kolona s tumorjem, ki se konča z ustvarjanjem sigmoidno-sigmoidne anastomoze (2-4 tedne po prvi stopnji).

Zapiranje cekostome (2-4 tedne po drugi stopnji). Primer 2. Najbolj presenetljiv primer izvedbe več trenutkov

To operacijo lahko izvedemo s presaditvijo kože s "sprehajajočim" steblom po V.P. Filatov (glej poglavje 14), je njegova izvedba v eni fazi tehnično nemogoča.

Nezadostna usposobljenost kirurga. V nekaterih primerih mu kvalifikacije operacijskega kirurga omogočajo zanesljivo izvedbo le prve faze zdravljenja, bolj zapletene stopnje pa lahko pozneje opravijo drugi strokovnjaki.

Veliko je primerov, ki dokazujejo pomen temeljitega predoperativnega pregleda. Tukaj je le eden od njih.Bolnik ima veliko razjedo na želodcu s perforacijo. Indicirana je resekcija želodca, vendar kirurg ne pozna tehnike te operacije. Zašije razjedo in bolnika reši pred zapletom - hudim peritonitisom, vendar ga ne ozdravi od peptičnega ulkusa. Po okrevanju bolniku v specializirani ustanovi opravijo načrtovano resekcijo želodca.

Ponavljajoče se operacije

Ponovljene operacije so ponovno opravljene operacije na istem organu zaradi iste patologije. Ponavljajoče se operacije v neposrednem ali zgodnjem pooperativnem obdobju

ja, običajno imajo v imenu predpono “re”: relaparotomija, retorakotomija itd. Ponavljajoče se operacije lahko načrtujejo (načrtovana relaparotomija za sanacijo trebušne votline v primeru difuznega gnojnega peritonitisa) in prisilne - v primeru zapletov (relaparotomija v primeru neuspeha gastroenteroanastomoze po odstranitvi želodca, v primeru krvavitve v zgodnjem pooperativnem obdobju).

Kombinirane in kombinirane operacije

Sodobni razvoj kirurgije omogoča znatno razširitev obsega kirurških posegov. Kombinirane in kombinirane operacije so postale norma v kirurški dejavnosti.

Kombinirane operacije

Kombinirane (simultane) so operacije, ki se izvajajo sočasno na dveh ali več organih zaradi dveh ali več različnih bolezni. V tem primeru se lahko operacije izvajajo tako iz enega kot iz različnih dostopov.

Nedvomna prednost takih operacij: v eni hospitalizaciji, eni operaciji, eni anesteziji je pacient ozdravljen več patoloških procesov hkrati. Vendar je treba upoštevati rahlo povečanje invazivnosti posega, kar je lahko nesprejemljivo za bolnike s sočasnimi patologijami.

Primer 1.Bolnik ima holelitiozo in želodčno razjedo. Izvaja se kombinirana operacija: holecistektomija in resekcija želodca se izvajata hkrati iz enega dostopa.

Primer 2.Bolnik ima krčne žile safenskih ven spodnjih okončin in nodularno netoksično golšo. Izvaja se kombinirana operacija: Babcock-Naratova flebektomija in resekcija ščitnice.

Kombinirane operacije

Kombinirane operacije so operacije, pri katerih se za zdravljenje ene bolezni izvaja poseg na več organih.

Veliko je primerov, ki dokazujejo pomen temeljitega predoperativnega pregleda. Tukaj je le eden od njih.Bolnica ima raka dojke. Izvede se radikalna mastektomija in odstranitev jajčnikov, da se spremenijo hormonske ravni.

Razvrstitev operacij glede na stopnjo okužbe

Razvrstitev glede na stopnjo okužbe je pomembna tako za določitev prognoze gnojnih zapletov kot za določitev načina dokončanja operacije in metode antibiotične profilakse. Vse operacije so običajno razdeljene na štiri stopnje okužbe.

Čiste (aseptične) operacije

Te operacije vključujejo načrtovane primarne operacije brez odpiranja lumena notranjih organov (na primer radikalna operacija kile, odstranitev krčnih žil, resekcija ščitnice).

Pogostnost infekcijskih zapletov je 1-2% (v nadaljevanju po Yu.M. Lopukhin in V.S. Savelyev, 1997).

Operacije z možno okužbo (pogojno aseptične)

V to kategorijo spadajo operacije z odpiranjem lumena organov, v katerih je možna prisotnost mikroorganizmov (načrtovana holecistektomija, histerektomija, flebektomija v predelu predhodnega tromboflebitisa), ponavljajoče se operacije z morebitno mirujočo okužbo (celjenje prejšnjih ran z sekundarna namera).

Incidenca infekcijskih zapletov je 5-10%.

Operacije z visokim tveganjem okužbe (pogojno okužene)

Takšne operacije vključujejo posege, med katerimi je večji stik z mikrofloro (načrtovana hemikolonektomija, apendektomija pri flegmonoznem apendicitisu, holecistektomija pri flegmonoznem ali gangrenoznem holecistitisu).

Incidenca infekcijskih zapletov je 10-20%.

Operacije z zelo visokim tveganjem okužbe (okuženi)

Takšne operacije vključujejo operacije gnojnega peritonitisa, plevralnega empiema, perforacije ali poškodbe debelega črevesa, odpiranja slepiča ali subfreničnega abscesa itd. (glej sliko 9-3).

Incidenca infekcijskih zapletov je več kot 50-odstotna.

Tipične in netipične operacije

V kirurgiji obstajajo značilne (standardne) operacije, ki se izvajajo pri določenih boleznih. Na primer, amputacija okončine v spodnji tretjini stegna, značilna resekcija dveh tretjin želodca pri zdravljenju peptičnega ulkusa, tipična hemikolonektomija. Vendar pa mora v nekaterih primerih kirurg uporabiti določene ustvarjalne sposobnosti, da med operacijo spremeni standardne tehnike v povezavi z ugotovljenimi značilnostmi patološkega procesa. Na primer, med gastrektomijo nestandardno zaprite duodenalni panj zaradi nizke lokacije razjede ali razširite obseg hemikolonektomije zaradi širjenja rasti tumorja vzdolž mezenterija črevesja.

Atipične operacije se redko izvajajo in običajno kažejo na visoko ustvarjalnost in spretnost kirurga.

Napredek v kirurgiji je pripeljal do pojava minimalno invazivne kirurgije. Tukaj med operacijami, za razliko od tradicionalnih posegov, ni tipične disekcije tkiva, velike površine rane ali izpostavljenosti poškodovanega organa; poleg tega uporabljajo posebno tehnično metodo za izvedbo operacije. Takšni kirurški posegi se imenujejo posebni. Sem spadajo mikrokirurške, endoskopske in endovaskularne operacije. Naštete vrste trenutno veljajo za glavne, čeprav obstajajo tudi kriokirurgija, laserska kirurgija itd. V bližnji prihodnosti bo tehnološki napredek nedvomno pripeljal do razvoja novih vrst posebnih kirurških posegov.

Mikrokirurške operacije

Operacije se izvajajo pod 3- do 40-kratno povečavo s povečevalnimi stekli ali operacijskim mikroskopom. Za njihovo izvedbo se uporabljajo posebni mikrokirurški instrumenti in najtanjše niti (10/0-2/0). Posegi trajajo precej dolgo (do 10-12 ur). Uporaba mikrokirurške metode omogoča replantacijo prstov in rok, ponovno vzpostavitev prehodnosti najmanjših žil, izvajanje operacij na limfnih žilah in živcih.

Endoskopske operacije

Posege izvajamo z optičnimi instrumenti – endoskopi. Tako je s možno odstraniti polip iz želodca, disekcijo Vaterjeve bradavice in odstraniti kamenček iz skupnega žolčevoda v primeru obstruktivne zlatenice; med bronhoskopijo - mehansko ali z laserjem odstranite majhne tumorje sapnika in bronhijev; med cistoskopijo - odstranite kamen iz mehurja ali končnega sečevoda, opravite resekcijo adenoma prostate.

Trenutno so posegi, ki se izvajajo z endovideotehniko, zelo razširjeni: laparoskopske in torakoskopske operacije. Ne spremljajo jih velike kirurške rane, bolniki si po zdravljenju hitro opomorejo, postoperativni zapleti, tako zaradi rane kot splošne narave, so izjemno redki. Z uporabo video kamere in posebnih instrumentov lahko laparoskopsko izvedemo holecistektomijo, resekcijo dela črevesja, odstranitev ciste na jajčniku, šivanje perforirane želodčne razjede in številne druge operacije. Posebnost endoskopskih operacij je njihova nizka invazivnost.

Endovaskularne operacije

To so intravaskularne operacije, ki se izvajajo pod rentgenskim nadzorom. S punkcijo femoralne arterije se v vaskularni sistem vstavijo posebni katetri in instrumenti, ki omogočajo, da v prisotnosti natančne kirurške rane embolizirajo določeno arterijo, razširijo stenotično območje žile in celo izvedejo srčno zaklopko. popravilo. Tako kot pri endoskopskih operacijah je za takšne operacije značilna manjša travma kot tradicionalne kirurške posege.

Faze operacije

Kirurški poseg je sestavljen iz treh stopenj:

Spletni dostop.

Operativni postopek.

Dokončanje operacije.

Izjema so posebne minimalno invazivne operacije (endoskopske in endovaskularne), ki niso v celoti označene s konvencionalnimi kirurškimi lastnostmi.

Spletni dostop Namen

Operativni dostop je namenjen izpostavitvi prizadetega organa in ustvarjanju potrebnih pogojev za izvedbo načrtovanih manipulacij.

Ne smemo pozabiti, da lahko dostop do določenega organa bistveno olajšamo, če bolniku damo poseben položaj na operacijski mizi (slika 9-4). Temu je treba nameniti veliko pozornosti.

Zahteve za spletni dostop

Dostop je pomemben vidik operacije. Njena izvedba včasih traja veliko več časa kot operativni postopek. Glavne zahteve za operativni dostop so naslednje.

Dostop mora biti tako širok, da zagotavlja udobno izvedbo kirurškega posega. Kirurg mora organ dovolj izpostaviti, da lahko zanesljivo izvaja osnovne manipulacije pod vizualnim nadzorom. Zmanjšanje dostopa nikoli ne sme biti doseženo na račun zmanjšanja zanesljivosti posega.

To dobro vedo izkušeni kirurgi, ki so se srečali z resnimi zapleti (načelo "velik kirurg - velik rez"). Dostop mora biti nežen.

Pri izvajanju pristopa se mora kirurg spomniti, da mora biti povzročena travmariž. 9-4.

Različni položaji bolnika na operacijski mizi: a - med operacijami na perineumu; b - med operacijami vratnih organov; c - med operacijami na ledvicah in retroperitonealnih organihVrste vzdolžnih, prečnih in poševnih laparotomij: 1 - zgornji srednji; 2 - paramedian; 3 - transrektalno; 4 - pararektalno; 5 - vzdolž pollunarne črte; 6 - stransko transmuskularno; 7 - spodnji srednji;

8 - parakostalni (subkostalni); 9 - zgornji prečni; 10 - zgornji stranski del s spremenljivo smerjo; 11 - spodnji prečni; 12 - srednji spodnji stranski del s spremenljivo smerjo; 13 - odsek Pfannenstiel

minimalno možno. Zaradi potrebe po združevanju teh določb obstaja dokaj široka paleta pristopov k izvajanju kirurških posegov. Posebno impresivno je število predlaganih pristopov za izvajanje operacij na trebušnih organih. Nekateri od njih so prikazani na sl. 9-5.

Nežen dostop je ena od prednosti endovideokirurških operacij, ko laparoskop in instrumente vnesemo v trebušno votlino skozi luknje v trebušni steni.

Trenutno je število možnih dostopov zmanjšano na minimum. Za vsako operacijo obstaja tipičen dostop in ena ali dve možnosti v primeru uporabe tipičnega dostopa

Prepovedano je kirurško poseganje (grobe brazgotine prejšnjih operacij, deformacije itd.). Dostop mora biti anatomski.

Pri izvajanju dostopa je treba upoštevati anatomska razmerja in poskušati poškodovati čim manj tvorb, žil in živcev. S tem pohitrimo dostop in zmanjšamo število pooperativnih zapletov. Torej, kljub dejstvu, da je žolčnik pri dostopu v desnem hipohondriju veliko bližje, se zdaj redko uporablja, saj je za to potrebno prečkati vse mišične plasti sprednje trebušne stene, poškodovati žile in živce. Pri izvajanju zgornje mediane laparotomije se razrežejo le koža, podkožje in linea alba, praktično brez živcev in žil, zaradi česar je ta dostop metoda izbire pri operacijah vseh organov zgornjega dela trebušne votline, vključno z žolčnikom. V nekaterih primerih je pomembna lokacija dostopa glede na Langerjeve črte. Dostop mora biti fiziološki.

Pri izvajanju dostopa se mora kirurg spomniti, da naknadno oblikovana brazgotina ne sme ovirati gibanja. To še posebej velja za operacije na okončinah in sklepih. Ta zahteva še ni splošno sprejeta. Toda ob enakih drugih pogojih je treba rez narediti na najmanj opaznih mestih, vzdolž naravnih gub. Primer tega pristopa je prevladujoča uporaba transverzalne laparotomije po Pfannenstielu med operacijami na medeničnih organih.

Operativni postopek

Imenovanje kirurškega posega je glavna faza operacije, med katero se izvaja potreben diagnostični ali terapevtski učinek. Pred neposrednim začetkom izvajanja kirurg opravi pregled rane za potrditev diagnoze in v primeru nepričakovanih operativnih izvidov.

Glede na vrsto opravljenega zdravljenja obstaja več vrst kirurških tehnik:

Odstranitev organa ali patološkega žarišča;

Odstranitev dela organa;

Obnova pretrganih odnosov.

Odstranitev organa ali patološkega žarišča

Takšne operacije se običajno imenujejo "ektomija": apendektomija, holecistektomija, gastrektomija, splenektomija, strumektomija (odstranitev golše), ehinokoktomija (odstranitev hidatidne ciste) itd.

Odstranitev dela organa

Takšne operacije imenujemo "resekcija": resekcija želodca, resekcija jeter, resekcija jajčnikov, resekcija ščitnice.

Treba je opozoriti, da so vsi odstranjeni organi in njihova resekcijska območja nujno poslani na rutinsko histološko preiskavo. Po odstranitvi organov ali njihovi resekciji je potrebno obnoviti prehod hrane, krvi in ​​žolča. Ta del operacije je običajno daljši od same odstranitve in zahteva skrbno izvedbo.

Obnova pretrganih odnosov

Pri nekaterih operacijah kirurg ne odstrani ničesar. Takšni posegi se včasih imenujejo obnovitveni, če pa je treba predhodno umetno ustvarjene strukture popraviti, rekonstruktivni.

V to skupino operacij spadajo različne vrste žilne protetike in bypass kirurgije, uporaba biliodigestivnih anastomoz pri obstruktivni zlatenici, plastika ezofagealne odprtine diafragme, plastika ingvinalnega kanala pri kili, nefropeksija pri nefroptozi, plastika sečevoda pri njeni. stenoza itd.

Dokončanje operacije

Dokončanju operacije je treba posvetiti nič manj pozornosti kot prvima dvema fazama. Po končani operaciji je treba v največji možni meri obnoviti celovitost tkiv, poškodovanih med dostopom. V tem primeru je treba uporabiti optimalne metode povezovanja tkiv in določene vrste šivalnega materiala, da se zagotovi zanesljivost, hitro celjenje, funkcionalni in kozmetični učinek (slika 9-6).

Pred neposrednim začetkom šivanja rane mora kirurg spremljati hemostazo, za posebne indikacije namestiti kontrolne drenaže, pri abdominalnih posegih pa preveriti število uporabljenih prtičkov, kroglic in kirurških instrumentov (običajno to naredi operacijska sestra).

Slika 9-6.Poplastno šivanje rane po apendektomiji

Glede na naravo operacije, predvsem pa glede na njeno vrsto glede na stopnjo okužbe, mora kirurg izbrati eno od možnosti za dokončanje operacije:

Tesno šivanje rane po plasteh (včasih s posebnim kozmetičnim šivom);

Poplastno šivanje rane, pri čemer ostane drenaža;

Delno šivanje s tamponi, ki ostanejo na mestu;

Šivanje rane z možnostjo ponovnih načrtovanih revizij;

Rano pustimo nezašito in odprto.

Potek pooperativnega obdobja je v veliki meri odvisen od tega, kako pravilno je kirurg izbral način dokončanja operacije.

Glavni intraoperativni zapleti

Glavni intraoperativni zapleti vključujejo krvavitev in poškodbe organov.

krvavitev

Preprečevanje krvavitve na operacijski mizi je naslednje:

Dobro poznavanje topografske anatomije na območju posega.

Zadosten dostop, ki omogoča operacijo pod vizualnim nadzorom.

Operacija v "suhi rani" (temeljito sušenje med posegom, zaustavitev minimalne krvavitve, ki oteži razlikovanje tvorb v rani).

Uporaba ustreznih metod hemostaze (v primeru žil, vidnih na oko, dajte prednost mehanskim metodam zaustavitve krvavitve - ligacija in šivanje).

Poškodbe organov

Za preprečitev intraoperativne poškodbe organov je treba upoštevati enaka načela kot za preprečevanje krvavitev. Poleg tega je potrebno skrbno in skrbno ravnanje s tkaninami.

Pomembno je odkriti poškodbe na operacijski sobi in mizi ter jih ustrezno odpraviti. Najbolj nevarne so tiste poškodbe, ki jih med operacijo ne prepoznamo.

Intraoperativno preprečevanje infekcijskih zapletov

Preprečevanje nalezljivih pooperativnih zapletov se izvaja predvsem na operacijski mizi. Poleg strogega upoštevanja aseptike je treba upoštevati naslednja pravila.

Zanesljiva hemostaza

Ko se v votlini rane nabere celo majhna količina krvi, se pogostnost pooperativnih zapletov poveča, kar je povezano s hitro proliferacijo mikroorganizmov v dobrem hranilnem mediju.

Ustrezna drenaža

Kopičenje kakršne koli tekočine v kirurški rani znatno poveča tveganje za nalezljive zaplete.

Previdno ravnanje s tkaninami

Stiskanje tkiv z instrumenti, njihovo prekomerno raztezanje in raztrganine povzročijo nastanek velike količine nekrotičnega tkiva v rani, ki služi kot substrat za razvoj okužbe.

Menjava instrumentov in umivanje rok po okuženih stadijih

Ta ukrep služi preprečevanju kontaktne in implantacijske okužbe. Izvaja se po končanem stiku s kožo, šivanju votlin in zaključku faz, povezanih z odpiranjem lumena notranjih organov.

Omejitev patološkega žarišča in evakuacija eksudata

Nekatere operacije vključujejo stik z okuženim organom ali patološkim žariščem. Treba je omejiti stike z

njega druge tkanine. Da bi to naredili, je na primer vneti dodatek zavit v prtiček. Pri rektalni ekstirpaciji se anus najprej zašije z mošnjičastim šivom. Pri oblikovanju medčrevesnih anastomoz, preden odprete notranji lumen, previdno omejite prosto trebušno votlino s prtički. Za odstranitev gnojnega eksudata ali vsebine, ki teče iz lumena notranjih organov, se uporablja aktivno vakuumsko sesanje.

Poleg patoloških žarišč je treba kožo omejiti, saj lahko kljub večkratnemu zdravljenju postane vir mikroflore.

Zdravljenje rane med operacijo z antiseptičnimi raztopinami

V nekaterih primerih se sluznica zdravi z antiseptiki, če je eksudat, se trebušna votlina spere z raztopino nitrofurala, rane pa se pred šivanjem zdravijo s povidon-jodom.

Antibiotska profilaksa

Da bi zmanjšali tveganje za nalezljive pooperativne zaplete, je med operacijo potrebna baktericidna koncentracija antibiotika v bolnikovi krvni plazmi. Nadaljevanje uporabe antibiotikov v prihodnosti je odvisno od stopnje okužbe.

Pooperativno obdobje Pomen in glavni namen

Pomen pooperativnega obdobja je precej velik. V tem času pacient potrebuje največ pozornosti in nege. V tem času se vse pomanjkljivosti predoperativne priprave in same operacije pokažejo kot zapleti.

Glavni cilj pooperativnega obdobja je spodbujanje procesov regeneracije in prilagajanja, ki se pojavljajo v bolnikovem telesu, ter preprečevanje, pravočasno prepoznavanje in boj proti nastajajočim zapletom.

Pooperativno obdobje se začne s koncem kirurškega posega in konča s popolnim okrevanjem bolnika ali trajno invalidnostjo. Na žalost vse operacije ne privedejo do popolnega okrevanja. če

Če je amputiran ud, odstranjena mlečna žleza, odstranjen želodec itd., Je oseba v veliki meri omejena v svojih zmožnostih, potem je nemogoče govoriti o njegovem popolnem okrevanju tudi ob ugodnem rezultatu same operacije. V takih primerih pride do konca pooperativnega obdobja, ko je proces rane zaključen in se stanje vseh telesnih sistemov stabilizira.

Fiziološke faze

V pooperativnem obdobju se v pacientovem telesu pojavijo fiziološke spremembe, ki jih običajno razdelimo na tri faze: katabolno, obratni razvoj in anabolično.

Katabolna faza

Katabolna faza običajno traja 5-7 dni. Njegova resnost je odvisna od resnosti bolnikovega predoperativnega stanja in travmatične narave opravljenega posega. V telesu se poveča katabolizem - hitra dobava potrebne energije in plastičnih materialov. Hkrati opazimo aktivacijo simpatoadrenalnega sistema, poveča se pretok kateholaminov, glukokortikoidov in aldosterona v kri. Nevrohumoralni procesi vodijo do sprememb v žilnem tonusu, kar na koncu povzroči motnje mikrocirkulacije in redoks procesov v tkivih. Razvije se tkivna acidoza, zaradi hipoksije prevladuje anaerobna glikoliza.

Za katabolno fazo je značilna povečana razgradnja beljakovin, zaradi česar se ne zmanjša le vsebnost beljakovin v mišicah in vezivnem tkivu, temveč tudi encimske beljakovine. Izguba beljakovin je zelo velika in med resnimi operacijami znaša 30-40 g na dan.

Potek katabolne faze se znatno poslabša z dodatkom zgodnjih pooperativnih zapletov (krvavitev, vnetje, pljučnica).

Povratna razvojna faza

Ta faza postane prehodna iz katabolne v anabolično. Njegovo trajanje je 3-5 dni. Aktivnost simpatičnega nadledvičnega sistema se zmanjša. Presnova beljakovin se normalizira, kar se kaže v pozitivni bilanci dušika. Hkrati se nadaljuje razgradnja beljakovin, vendar je opaziti tudi povečanje njihove sinteze. Sinteza raste

glikogen in maščobe. Postopoma začnejo anabolični procesi prevladovati nad katabolnimi.

Anabolična faza

Za anabolično fazo je značilno aktivno obnavljanje funkcij, oslabljenih v katabolni fazi. Aktivira se parasimpatični živčni sistem, poveča se aktivnost somatotropnega hormona in androgenov, močno se poveča sinteza beljakovin in maščob, obnovijo se rezerve glikogena. Zahvaljujoč tem spremembam napredujejo reparativni procesi, rast in razvoj vezivnega tkiva. Zaključek anabolične faze ustreza popolnemu okrevanju telesa po operaciji. To se običajno zgodi po približno 3-4 tednih.

Klinične faze

V kliniki je pooperativno obdobje razdeljeno na tri dele:

Zgodaj - 3-5 dni;

Pozno - 2-3 tedne;

Dolgoročno (rehabilitacija) - običajno od 3 tednov do 2-3 mesecev.

Značilnosti poteka poznih in oddaljenih stopenj pooperativnega obdobja so v celoti odvisne od narave osnovne bolezni; to je predmet zasebne kirurgije.

Zgodnje pooperativno obdobje je čas, ko je bolnikovo telo primarno prizadeto zaradi kirurške travme, učinkov anestezije in prisilnega položaja bolnika. V bistvu je potek zgodnjega pooperativnega obdobja tipičen in ni posebej odvisen od vrste operacije in narave osnovne bolezni.

Na splošno zgodnje pooperativno obdobje ustreza katabolni fazi pooperativnega obdobja, pozno pa anabolični fazi.

Značilnosti zgodnjega pooperativnega obdobja

Zgodnje pooperativno obdobje je lahko nezapleteno ali zapleteno.

Nezapleteno pooperativno obdobje

V nezapletenem pooperativnem obdobju se v telesu pojavijo številne spremembe v delovanju glavnih organov in sistemov.

steblo.

To je posledica vpliva dejavnikov, kot so psihološki stres, anestezija, bolečina v predelu kirurške rane, prisotnost nekroze in poškodovanega tkiva v območju operacije, prisilni položaj bolnika, hipotermija in prehranske motnje. .

Pri normalnem, nezapletenem poteku pooperativnega obdobja so reaktivne spremembe, ki se pojavijo v telesu, običajno zmerne in trajajo 2-3 dni. V tem primeru opazimo povišano telesno temperaturo do 37,0-37,5? Opazimo zaviranje procesov v centralnem živčnem sistemu. Sestava periferne krvi se spremeni: zmerna levkocitoza, anemija in trombocitopenija, viskoznost krvi se poveča.

Intenzivna terapija nezapletenega pooperativnega obdobja je naslednja:

Boj proti bolečinam;

Obnova funkcij srčno-žilnega sistema in mikrocirkulacije;

Preprečevanje in zdravljenje respiratorne odpovedi;

Popravek ravnovesja vode in elektrolitov;

Razstrupljevalna terapija;

Uravnotežena prehrana;

Nadzor nad funkcijami izločevalnega sistema.

Podrobneje razmislimo o načinih za boj proti bolečini, saj so drugi ukrepi naloga anesteziologov in reanimatografov.

Za zmanjšanje bolečine se uporabljajo tako zelo preprosti kot precej zapleteni postopki.

Pridobivanje pravilnega položaja v postelji

Potrebno je čim bolj sprostiti mišice v predelu kirurške rane. Po operacijah na organih trebušne in prsne votline se za to uporablja polsedeč Fowlerjev položaj: vzglavni del postelje je dvignjen za 50 cm, spodnje okončine so upognjene v kolčnih in kolenskih sklepih (kot približno 120?).

Nošenje povoja

Nošenje povoja občutno zmanjša bolečino v rani, predvsem pri gibanju in kašljanju.

Uporaba narkotičnih analgetikov

Potrebno je v prvih 2-3 dneh po obsežnih abdominalnih operacijah. Uporabljajo se trimeperidin, morfin + narkotin + papaverin + kodein + tebain, morfin.

Uporaba nenarkotičnih analgetikov

Potrebno je v prvih 2-3 dneh po manjših operacijah in od 3. dne po travmatičnih posegih. Uporabljajo se injekcije natrijevega metamizola. Možna je uporaba tablet.

Uporaba sedativov

Omogoča zvišanje praga občutljivosti na bolečino. Uporabljajo se diazepam in drugi.

Epiduralna anestezija

Pomembna metoda lajšanja bolečin v zgodnjem pooperativnem obdobju med operacijami na trebušnih organih, saj poleg metode lajšanja bolečin služi kot močno sredstvo za preprečevanje in zdravljenje pooperativne črevesne pareze.

Zapleteno pooperativno obdobje

Zaplete, ki lahko nastanejo v zgodnjem pooperativnem obdobju, delimo glede na organe in sisteme, v katerih nastanejo. Pogosto so zapleti posledica prisotnosti sočasne patologije pri bolniku. Diagram (slika 9-7) prikazuje najpogostejše zaplete zgodnjega pooperativnega obdobja.

Trije glavni dejavniki prispevajo k razvoju zapletov:

Prisotnost pooperativne rane;

Prisilni položaj;

Vpliv kirurške travme in anestezije.

Glavni zapleti zgodnjega pooperativnega obdobja

Najpogostejši in najnevarnejši zapleti v zgodnjem pooperativnem obdobju so zapleti s strani rane, srčno-žilnega, dihalnega, prebavnega in sečnega sistema ter nastanek preležanin.

riž. 9-7.Zapleti zgodnjega pooperativnega obdobja (po organih in sistemih)

Zapleti zaradi rane

V zgodnjem pooperativnem obdobju so iz rane možni naslednji zapleti:

krvavitev;

Razvoj okužbe;

Šivi razhajajo.

Poleg tega je prisotnost rane povezana z bolečino, ki se kaže v prvih urah in dneh po operaciji.

krvavitev

Krvavitev je najresnejši zaplet, ki včasih ogroža bolnikovo življenje in zahteva ponovno operacijo. Preprečevanje krvavitev se izvaja predvsem med operacijo. V pooperativnem obdobju, da preprečite krvavitev, na rano položite obkladek z ledom ali pesek. Za pravočasno diagnozo spremljajte srčni utrip, krvni tlak in rdečo krvno sliko. Krvavitev po operaciji je lahko treh vrst:

Zunanji (v kirurško rano pride do krvavitve, zaradi česar se povoj zmoči);

Krvavitev skozi drenažo (kri začne teči skozi drenažo, ki ostane v rani ali kakšni votlini);

Notranje krvavitve (kri se izliva v notranje votline telesa, ne da bi prišla v zunanje okolje), diagnoza notranjih krvavitev je še posebej težka in temelji na posebnih simptomih in znakih.

Razvoj okužbe

Na operacijski mizi so postavljeni temelji za preprečevanje okužb ran. Po operaciji je treba spremljati normalno delovanje drenaž, saj lahko kopičenje neevakuirane tekočine postane dobro gojišče za mikroorganizme in povzroči gnojni proces. Poleg tega je treba preprečiti sekundarno okužbo. Da bi to naredili, je treba paciente naslednji dan po operaciji previti, da odstranimo oblogo, ki je vedno mokra s krvavim izcedkom iz rane, robove rane obdelamo z antiseptikom in uporabimo zaščitni aseptični povoj. Po tem se povoj zamenja vsake 3-4 dni ali pogosteje, če je indicirano (povoj je moker, se je odlepil itd.).

Razhajanje šivov

Dehiscenca šiva je še posebej nevarna po abdominalni operaciji. To stanje se imenuje eventration. Lahko je povezana s tehničnimi napakami pri šivanju rane, pa tudi z znatnim povečanjem intraabdominalnega tlaka (s črevesno parezo, peritonitisom, pljučnico s hudim kašeljnim sindromom) ali razvojem okužbe v rani. Preprečiti dehiscenco šiva med ponavljajočimi se operacijami in visoko tveganje za nastanek

riž. 9-8. Šivanje rane sprednje trebušne stene na cevke

Za ta zaplet se uporablja šivanje rane sprednje trebušne stene z gumbi ali cevmi (slika 9-8).

Zapleti iz kardiovaskularnega sistema

V pooperativnem obdobju se lahko pojavi miokardni infarkt, aritmija in akutna srčno-žilna odpoved. Razvoj teh zapletov je običajno povezan s sočasnimi boleznimi, zato je njihovo preprečevanje v veliki meri odvisno od zdravljenja sočasne patologije.

Pomembno je vprašanje preprečevanja trombemboličnih zapletov, med katerimi je najpogostejši pljučna embolija - resen zaplet, eden pogostih vzrokov smrti v zgodnjem pooperativnem obdobju.

Razvoj tromboze po operaciji povzročajo upočasnitev krvnega pretoka (zlasti v venah spodnjih okončin in medenice), povečana viskoznost krvi, vodno-elektrolitsko neravnovesje, nestabilna hemodinamika in aktivacija koagulacijskega sistema zaradi intraoperativne poškodbe tkiva. Tveganje za pljučno embolijo je še posebej veliko pri starejših debelih bolnikih s sočasno patologijo srčno-žilnega sistema, prisotnostjo krčnih žil spodnjih okončin in anamnezo tromboflebitisa.

Načela za preprečevanje trombemboličnih zapletov:

Zgodnja aktivacija bolnikov;

Vpliv na možen vir (na primer zdravljenje tromboflebitisa);

Zagotavljanje stabilne hemodinamike;

Popravek ravnovesja vode in elektrolitov s težnjo k hemodiluciji;

Uporaba dezagregantov in drugih sredstev, ki izboljšajo reološke lastnosti krvi;

Uporaba antikoagulantov (na primer natrijev heparin, kalcijev nadroparin, natrijev enoksaparin) pri bolnikih s povečanim tveganjem za trombembolične zaplete.

Zapleti iz dihalnega sistema

Poleg razvoja hudega zapleta - akutne respiratorne odpovedi, povezane predvsem s posledicami anestezije, je treba veliko pozornosti nameniti preprečevanju pooperativne pljučnice - enega najpogostejših vzrokov smrti bolnikov v pooperativnem obdobju.

Načela preprečevanja:

Zgodnja aktivacija bolnikov;

Antibiotična profilaksa;

Ustrezen položaj v postelji;

Dihalne vaje, posturalna drenaža;

Redčenje sputuma in uporaba ekspektoransov;

Sanacija traheobronhialnega drevesa pri hudo bolnih bolnikih (skozi endotrahealno cev med dolgotrajno mehansko ventilacijo ali s posebno uporabljeno mikrotraheostomijo med spontanim dihanjem);

Gorčični obliži, kozarci;

Masaža, fizioterapija.

Prebavni zapleti

Razvoj puščanja anastomoze in peritonitisa po operaciji je običajno povezan s tehničnimi značilnostmi operacije in stanjem želodca ali črevesja zaradi osnovne bolezni, kar je predmet obravnave v zasebni kirurgiji.

Po operacijah na trebušnih organih je v različnih stopnjah možen razvoj paralitične obstrukcije (črevesne pareze). Črevesna pareza močno moti prebavne procese. Povečanje intraabdominalnega tlaka vodi do visokega položaja diafragme, oslabljenega prezračevanja pljuč in srčne aktivnosti. Poleg tega pride do prerazporeditve tekočine v telesu in absorpcije strupenih snovi iz črevesnega lumena.

Osnove za preprečevanje črevesne pareze so postavljene med operacijo (previdno zdravljenje tkiv, minimalna okužba).

trebušna votlina, skrbna hemostaza, novokainska blokada mezenterične korenine ob koncu posega).

Načela preprečevanja in nadzora črevesne pareze po operaciji:

Zgodnja aktivacija bolnikov;

Racionalna prehrana;

želodčna drenaža;

Periduralna blokada (ali perinefrična novokainska blokada);

Vstavitev cevi za izpust plina;

Hipertenzivni klistir;

Dajanje sredstev za motorično stimulacijo (npr. hipertonična raztopina, neostigmin metil sulfat);

Fizioterapevtski postopki (diadinamična terapija).

Zapleti iz urinskega sistema

V pooperativnem obdobju je možen razvoj akutne odpovedi ledvic, okvarjeno delovanje ledvic zaradi neustrezne sistemske hemodinamike in pojav vnetnih bolezni (pielonefritis, cistitis, uretritis itd.). Po operaciji je potrebno skrbno spremljati diurezo, ne samo čez dan, ampak tudi urno diurezo.

Razvoj vnetnih in nekaterih drugih zapletov olajša zastajanje urina, ki ga pogosto opazimo po operaciji. Motnje uriniranja, ki včasih povzročijo akutno zadrževanje urina, so refleksne narave in se pojavijo kot posledica reakcije na bolečino v rani, refleksne napetosti trebušnih mišic in učinkov anestezije.

Če je uriniranje moteno, se najprej izvedejo preprosti ukrepi: bolniku dovolimo vstati, lahko ga odpeljemo na stranišče, da vzpostavimo običajno okolje za uriniranje, damo analgetike in antispazmodike, na suprapubični predel položimo toplo grelno blazino. .

Če so ti ukrepi neučinkoviti, je treba opraviti kateterizacijo mehurja.

Če bolnik ne more urinirati, je potrebno vsaj enkrat na 12 ur izpustiti urin s katetrom. Med kateterizacijo je treba skrbno upoštevati pravila asepse. V primerih, ko je bolnikovo stanje hudo in je potrebno stalno spremljanje diureze, kateter pustimo v mehurju ves čas zgodnjega pooperativnega zdravljenja.

obdobje obroka. V tem primeru se mehur dvakrat na dan opere z antiseptikom (nitrofuralom), da se prepreči naraščajoča okužba.

Preprečevanje in zdravljenje preležanin

Preležanine so aseptična nekroza kože in globljih tkiv zaradi motene mikrocirkulacije zaradi dolgotrajne kompresije.

Po operaciji preležanine običajno nastanejo pri resno starejših bolnikih, ki so bili dolgo časa v prisilnem položaju (ležanje na hrbtu).

Najpogosteje se preležanine pojavijo na križnici, v predelu lopatic, na zadnji strani glave, na zadnji strani komolčnega sklepa in na petah. Na teh območjih se kostno tkivo nahaja precej blizu in pride do izrazitega stiskanja kože in podkožja.

Preprečevanje

Preprečevanje preležanin vključuje naslednje ukrepe:

Zgodnja aktivacija (če je mogoče, vstanite, posedite paciente ali vsaj obrnite z ene strani na drugo);

Čisto suho perilo;

Gumijasti krogi (nameščeni na območjih najpogostejših lokacij preležanin za spremembo narave pritiska na tkivo);

Antidekubitus vzmetnica (vzmetnica s stalno spreminjajočim se pritiskom v ločenih delih);

Masaža;

Zdravljenje kože z antiseptiki.

Faze razvoja

Obstajajo tri stopnje razvoja preležanin: Stopnja ishemije:

tkiva postanejo bleda, občutljivost je oslabljena. Stopnja površinske nekroze:

pojavi se oteklina in hiperemija, v središču pa se oblikujejo področja črne ali rjave nekroze. Stopnja gnojnega taljenja:

pride do okužbe, napredujejo vnetne spremembe, pojavi se gnojni izcedek, proces se širi globlje, celo do poškodb mišic in kosti.

Zdravljenje

Lokalno zdravljenje razjed zaradi pritiska je odvisno od stopnje procesa.

Stopnja ishemije - kožo obdelamo s kafrovim alkoholom, ki povzroči vazodilatacijo in izboljša prekrvavitev kože.

Stopnja površinske nekroze - prizadeto območje zdravimo s 5% raztopino kalijevega permanganata ali 1% alkoholno raztopino briljantno zelene barve. Te snovi imajo učinek porjavitve in ustvarjajo krasto, ki preprečuje okužbo.

Stopnja gnojnega taljenja - Zdravljenje poteka po principu zdravljenja gnojne rane. Treba je opozoriti, da je preležanine veliko lažje preprečiti kot zdraviti.

Zadrževanje urina (nezmožnost izpraznitve mehurja po vsaj enem poskusu kateterizacije);
- ponavljajoča se masivna hematurija, ki jo povzroča BPH;
- odpoved ledvic, ki jo povzroča BPH;
- kamni v mehurju zaradi BPH;
- ponavljajoče se okužbe sečil, ki jih povzroča BPH;
- veliki divertikuli mehurja, ki jih povzroča BPH.

Radikalna operacija BPH, ki se izvaja s transuretralnim ali odprtim dostopom, je treba izvajati rutinsko po popolnem kliničnem pregledu.

Mnogi bolniki poskušajo na kakršen koli način odložiti operacijo in z navdušenjem pozdravljajo vsako novo zdravilo za konzervativno zdravljenje BPH. Pogosto zanemarjajo relativne indikacije za operacijo in čakajo na absolutne indikacije, med katerimi je ena najpogostejših akutna retencija urina. Zaradi tega skoraj vsak tretji bolnik z BHP začne zdravljenje s suprapubično urinsko fistulo zaradi akutne ali kronične zapore urina.

»Zlati standard« pri zdravljenju BHP v svetu je transuretralna resekcija prostate. Uporaba epiduralne anestezije je močno zmanjšala število kontraindikacij za kirurško zdravljenje. TUR izvajamo pri bolnikih, katerih prostornina prostate doseže do 60 kubičnih metrov. cm večji volumen, ki ga izmerimo z UZ z rektalnim senzorjem, je indicirana odprta operacija - adenomektomija.

Včasih je literatura nakazovala pokvarjenost in nesprejemljivost cistostome, danes pa lahko z gotovostjo trdimo, da je pri številnih bolnikih ta operacija absolutno indicirana. Potrebno je odstraniti zastrupitev pri bolnikih in opraviti sanacijo sečil, pa tudi za predoperativno pripravo bolnika (srce, pljuča itd.). Učinek cistostome presega vse nevšečnosti, povezane z začasno prisotnostjo suprapubične drenaže.

Kadar se pri bolniku pojavi akutna retenca urina in se postavi diagnoza BHP (po rektalnem pregledu), priporočamo, da se dežurni kirurg odloči o možnosti radikalne operacije v bližnji prihodnosti. Če ni kontraindikacij za TUR ali adenomektomijo, je treba bolnika čim prej napotiti na radikalno operacijo. Odsvetujemo kateterizacijo mehurja za več kot dva dni, saj pride do okužbe sečnice in mehurja, kar bistveno oteži pooperativno obdobje. Če obstajajo kontraindikacije za radikalno operacijo (stanje srčno-žilnega sistema, pljuč, znaki ledvične odpovedi, okužba sečil), je treba narediti cistostomo, lahko punkcijo in opraviti ustrezno predoperativno pripravo.

Operacija ostaja najboljša in edina izbira za bolnike pri katerih so se razvili resni zapleti BHP. Analiza dolgoročnih rezultatov po operaciji pa kaže, da do 25 % bolnikov ni zadovoljnih z zdravljenjem, saj številni simptomi bolezni ostanejo. Skoraj vsak četrti bolnik po TUR opazi pogosto uriniranje, 15,5% ne zadržuje urina, preostali urin pa se odkrije pri 6,2% bolnikov (Savchenko N. E. et al., 1998). Opazno zmanjšanje simptomov po kirurškem zdravljenju opazimo predvsem pri bolnikih s hudimi oblikami bolezni in hudimi obstruktivnimi simptomi. V zvezi s tem so na 2. srečanju Mednarodnega odbora za soglasje o problemu BPH (Pariz, 1993) določili naslednje absolutne indikacije za kirurško zdravljenje: zastoj urina (nezmožnost praznjenja mehurja po vsaj enem poskusu kateterizacije) , ponavljajoča se masivna hematurija zaradi BHP, odpoved ledvic zaradi BHP, kamni v mehurju zaradi BHP, ponavljajoče se okužbe sečil zaradi BHP, veliki divertikuli mehurja zaradi BHP.

V drugih primerih je lahko indicirana konzervativna terapija, od katere je ena vrsta zdravljenje z zdravili. Pri tem je treba opozoriti, da je v primeru asimptomatske benigne hiperplazije prostate popolnoma upravičena metoda »previdnega čakanja« ob letnem kontrolnem pregledu.

domov » Varnost otrok v prometu » Relativne kontraindikacije za operacijo. Kontraindikacije za anestezijo in zapleti po njeni uporabi