Klinika za patologijo človeškega sevanja. Klinika za različne oblike radiacijske bolezni

Akutna radiacijska bolezen (ARS) je sočasna poškodba vseh organov in sistemov telesa, predvsem pa akutna poškodba dednih struktur delečih se celic, predvsem hematopoetskih celic kostnega mozga, limfnega sistema, epitelija prebavil in kože, jetrnih celic, pljuč in drugih organov kot posledica izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju.

Ker gre za travmo, je poškodba bioloških struktur zaradi sevanja strogo kvantitativne narave, tj. Majhni udarci morda niso opazni, veliki pa lahko povzročijo smrtne poškodbe. Veliko vlogo igra tudi hitrost doze izpostavljenosti sevanju: enaka količina energije sevanja, ki jo absorbira celica, povzroči večjo poškodbo bioloških struktur, krajša je obsevana doba. Veliki odmerki izpostavljenosti, podaljšani v daljšem časovnem obdobju, povzročijo bistveno manj škode kot enaki odmerki, absorbirani v kratkem časovnem obdobju.

Glavni značilnosti poškodb zaradi sevanja sta torej naslednji dve: biološki in klinični učinek določa doza sevanja (»doza – učinek«) na eni strani, na drugi pa ta učinek določa tudi hitrost doze. ("hitrost odmerka - učinek").

Takoj po obsevanju osebe se klinična slika izkaže za slabo, včasih sploh ni simptomov. Zato ima poznavanje odmerka sevanja osebe odločilno vlogo pri diagnozi in zgodnji prognozi poteka akutne radiacijske bolezni, pri določanju terapevtske taktike pred razvojem glavnih simptomov bolezni.

V skladu z odmerkom izpostavljenosti sevanju je akutna radiacijska bolezen običajno razdeljena na 4 stopnje resnosti: blaga (doza sevanja v območju 1-2 Gy), zmerna (2-4 Gy), huda (4-6 Gy). in izjemno hudo (6 Gy). Pri obsevanju v odmerku, manjšem od 1 Gy, govorijo o akutni sevalni poškodbi brez znakov bolezni, čeprav se lahko pojavijo majhne spremembe v krvi v obliki prehodne zmerne levkocitopenije in trombocitopenije približno mesec in pol po obsevanju, lahko se pojavi nekaj astenije. . Sama po sebi je delitev pacientov glede na težo zelo poljubna in zasleduje specifične cilje razvrščanja pacientov in izvajanja posebnih organizacijskih in terapevtskih ukrepov v zvezi z njimi.

Sistem za določanje doznih obremenitev z uporabo bioloških (kliničnih in laboratorijskih) indikatorjev pri ponesrečencih, izpostavljenih ionizirajočemu sevanju, smo poimenovali biološka dozimetrija. V tem primeru ne govorimo o resnični dozimetriji, ne o izračunu količine energije sevanja, ki jo absorbirajo tkiva, temveč o ujemanju določenih bioloških sprememb s približnim odmerkom kratkotrajnega, sočasnega splošnega obsevanja; Ta metoda vam omogoča, da določite resnost bolezni.

Klinična slika akutne radiacijske bolezni se glede na dozo sevanja razlikuje od skoraj asimptomatske pri odmerkih okoli 1 Gy do izjemno hude od prvih minut po obsevanju pri odmerkih 30-50 Gy ali več. Pri odmerkih 4-5 Gy celotnega obsevanja telesa se bodo razvili skoraj vsi simptomi, značilni za akutno radiacijsko bolezen pri človeku, vendar manj ali bolj izraziti in se bodo pojavili kasneje ali prej pri nižjih ali višjih odmerkih. Takoj po obsevanju se pojavi tako imenovana primarna reakcija. Simptomi primarne reakcije na obsevanje so slabost in bruhanje (30-90 minut po obsevanju), glavobol in šibkost. Pri odmerkih, manjših od 1,5 Gy, teh pojavov morda ni, pri višjih odmerkih pa se pojavijo, stopnja njihove resnosti pa je večja, čim višji je odmerek. Slabost, ki je pri blagih oblikah bolezni lahko omejena na primarno reakcijo, se nadomesti z bruhanjem, s povečanjem odmerka sevanja pa se bruhanje ponavlja. To odvisnost nekoliko poruši vgrajevanje radionuklidov zaradi obsevanja iz radioaktivnega oblaka: bruhanje je lahko ponavljajoče in vztrajno tudi pri dozi blizu 2 Gy. Včasih žrtve opazijo kovinski okus v ustih. Pri odmerkih nad 4-6 Gy zunanjega obsevanja pride do prehodne hipermije kože in sluznic, otekanja sluznice lic in jezika z rahlimi sledovi zob na njej. Pri izpostavljenosti sevanju iz radioaktivnega oblaka. pri hkratni izpostavljenosti kože in sluznic komponenti j in b, pri vdihavanju radioaktivnih plinov in aerosolov, je možen zgodnji pojav nazofaringitisa, konjunktivitisa in radiacijskega eritema, tudi ob razvoju blage akutne radiacijske bolezni.

Postopoma - v nekaj urah - manifestacije primarne reakcije izginejo: bruhanje se konča, glavobol se zmanjša, hiperemija kože in sluznic izgine. Bolnikovo počutje se izboljša, čeprav ostaja huda astenija in zelo hitra utrujenost. Če je bilo zunanje obsevanje kombinirano z zaužitjem radionuklidov, ki neposredno delujejo na sluznico dihalnih poti in črevesja, potem lahko v prvih dneh po obsevanju pride do redkega blata večkrat na dan.

Vsi ti pojavi v naslednjih dneh minejo, po določenem času pa se spet pojavijo kot glavni in zelo nevarni znaki akutne radiacijske bolezni. Hkrati je poleg kvantitativnega razmerja med dozo in učinkom med hitrostjo doze in učinkom značilen še en pojav, značilen za sevalne poškodbe: večja kot je doza, prej se bo pojavil specifični biološki učinek. Ta pojav je v tem, da se bruhanje, značilno za primarno reakcijo, pojavi prej pri visokih odmerkih. Glavni znaki bolezni so: radiacijski stomatitis, enteritis, padec števila levkocitov, trombocitov, retikulocitov z vsemi njihovimi vzorci; , odstranjevanje dlak, poškodbe kože itd. - se pojavijo čim prej, večji je odmerek. Opisani pojav se imenuje razmerje med odmerkom in časom; igra ključno vlogo v biološki dozimetriji.

Pri mnogih žrtvah, brez stroge odvisnosti od odmerka, lahko opazimo prehodno povečanje vranice v prvih dneh bolezni. Razpad celic rdečega kostnega mozga lahko povzroči blag ikterus beločnice in zvišanje ravni indirektnega bilirubina v krvi, ki je opazno iste dni, nato pa izgine.

Oblike akutne radiacijske bolezni

ARS s pretežno poškodbo krvnega sistema

Odmerki nad 100 r povzročijo obliko ARS v kostnem mozgu različne resnosti, pri kateri so glavne manifestacije in izid L. b. odvisna predvsem od stopnje poškodbe hematopoetskih organov. Odmerki enkratnega celotnega sevanja nad 600 r veljajo za absolutno smrtonosne; Smrt nastopi v 1 do 2 mesecih po obsevanju. Pri najbolj tipični obliki akutne L. b. na začetku, po nekaj minutah ali urah, se pri tistih, ki so prejeli odmerek več kot 200 r, pojavijo primarne reakcije (slabost, bruhanje, splošna šibkost). Po 3-4 dneh se simptomi umirijo in začne se obdobje namišljenega dobrega počutja. Vendar temeljit klinični pregled razkrije nadaljnji razvoj bolezni. To obdobje traja od 14-15 dni do 4-5 tednov. Nato se splošno stanje poslabša, šibkost se poveča, pojavijo se krvavitve, telesna temperatura se dvigne. Število levkocitov v periferni krvi se po kratkotrajnem povečanju postopoma zmanjšuje, pade (zaradi poškodb hematopoetskih organov) na izjemno nizke vrednosti (radiacijska levkopenija), kar povzroča nagnjenost k razvoju sepse in krvavitev. Trajanje tega obdobja je 2-3 tedne.

ARS s pretežno prizadetostjo prebavil (intestinalna oblika)

S splošnim obsevanjem v odmerkih od 1000 do 5000 r se razvije črevesna oblika L., za katero je značilna predvsem poškodba črevesja, ki vodi do motenj presnove vode in soli (zaradi hude driske) in motenj krvnega obtoka. Manifestacije opazimo v obliki radiacijskega stomatitisa, gastritisa, kolitisa, eosaphagitisa itd. Oseba s to obliko običajno umre v prvem dnevu, mimo običajnih faz razvoja L. b.

ARS s pretežno poškodbo centralnega živčnega sistema (cerebralna oblika)

Po splošnem obsevanju v odmerkih nad 5000 r nastopi smrt po 1-3 dneh ali celo v trenutku obsevanja zaradi poškodbe možganskega tkiva (to obliko možganske poškodbe imenujemo cerebralna). Ta oblika bolezni se kaže s splošnimi cerebralnimi simptomi: delovna obremenitev; hitra izčrpanost, nato zmedenost in izguba zavesti. Bolniki umrejo zaradi simptomov cerebralne kome v prvih urah po obsevanju.

ARS pri žrtvah nesreč v reaktorjih in jedrskih elektrarnah

V primeru nesreč na eksperimentalnih reaktorskih napravah, ko obsevanje določa bliskovito hitro nastajanje kritične mase, močan tok nevtronov in žarkov gama, ko obsevanje telesa žrtve traja delček sekunde in se konča na osebje mora nemudoma zapustiti reaktorsko dvorano. Ne glede na dobro počutje ponesrečencev je treba vse, ki so v sobi, nemudoma poslati v zdravstveni dom ali nemudoma v zdravstveno enoto, če se ta nahaja nekaj minut od mesta nesreče. Pri izjemno hudi stopnji poškodbe se lahko bruhanje začne v nekaj minutah po obsevanju, kar bo povzročilo potovanje v avtomobilu. V zvezi s tem, če bolnišnica ni blizu kraja nesreče, lahko ponesrečence tja premestimo tudi po koncu začetne reakcije in jih med bruhanjem pustimo v prostorih zdravstvene enote. Žrtve s hudimi poškodbami je treba namestiti v ločene prostore, tako da pogled na bruhanje v enem ne izzove bruhanja v drugem.

Po prenehanju bruhanja je treba vse žrtve prepeljati v specializirano kliniko.

V primeru eksplozij jedrskih in termonuklearnih bomb, nesreč v industrijskih obratih z izpustom radioaktivnih plinov in aerosolov zaradi izpusta nestabilnih izotopov so ukrepi nekoliko drugačni. Najprej mora vse osebje čim prej zapustiti prizadeto območje. Za močno povečanje doze sevanja so pomembne dodatne sekunde bivanja v oblaku aerosolov in plinov. Številni izotopi radioaktivnih plinov in aerosolov imajo razpolovno dobo sekund, tj. »živijo« zelo kratek čas. Prav to pojasnjuje na videz nenavadno dejstvo popolnoma različnih stopenj poškodb pri ljudeh, ki so bili v izrednih razmerah skoraj blizu, vendar z majhno (pogosto zanje neopazno) časovno razliko. Vse osebje mora vedeti, da je strogo prepovedano dvigovanje kakršnih koli predmetov, ki se nahajajo v urgentni sobi, in ne smejo sedeti na ničemer v tej sobi. Stik s predmeti, ki so močno kontaminirani z j-, b-sevalci, povzroči lokalne opekline zaradi sevanja.

V primeru nesreče mora vse osebje nujne medicinske pomoči takoj nadeti respiratorje in čim prej zaužiti tableto kalijevega jodida (ali popiti tri kapljice jodove tinkture, razredčene v kozarcu vode), saj je radioaktivni jod pomemben dejavnik sevalne aktivnosti. .

Po odhodu iz urgence se poškodovanci temeljito umijejo z milom pod prho. Vsa njihova oblačila so zasežena in podvržena nadzoru sevanja.

Žrtve oblačijo v različna oblačila. O vprašanju trajanja umivanja in striženja las se odloča glede na podatke nadzora sevanja. Vsak takoj dobi zasvojenost. Pojav driske kmalu po nesreči je povezan z jemanjem kalijevega jodida (pri nekaterih ljudeh lahko dejansko povzroči drisko). Vendar pa je driska v prvih dneh po obsevanju iz radioaktivnega oblaka praviloma posledica radiacijske poškodbe sluznice prebavil.

Zdravljenje ARS na stopnjah evakuacije, v miru in vojni

Ker so za nesreče v jedrskih elektrarnah in konflikte z uporabo jedrskega orožja značilne velike sanitarne izgube, je na prvem mestu pri organizaciji obvladovanja izrednih dogodkov triaža prizadetih.

Začetna triaža za prihajajočo hospitalizacijo ali ambulantno spremljanje

• 1. Obsevanje brez razvoja znakov bolezni (doza obsevanja do 1 Gy) in/oz blaga akutna radiacijska bolezen (ARS) resnost (1 - 2 Gy). Bolniki ne potrebujejo posebnega zdravljenja, potrebno je le ambulantno opazovanje. Bolnike lahko pustimo (z izjemo dodatne izpostavljenosti) na mestu ali jih dodelimo lokalni zdravstveni ustanovi, ki je najbližje območju nesreče (prebivališča).
• 2. Zmerna akutna radiacijska bolezen resnost (1 - 2 Gy). Zgodnji začetek specializiranega zdravljenja zagotavlja preživetje.
• 3. Akutna huda radiacijska bolezen resnost (4 - 6 Gy). Bolniki bodo verjetno preživeli, če bodo zdravljeni takoj.
• 4. Izjemno huda akutna radiacijska bolezen(več kot 6 Gy). Preživetje z zdravljenjem je možno v posameznih primerih. Taktika v zvezi s to skupino bolnikov se razlikuje v primeru množičnih lezij in manjših incidentov.

Razdelitev ARS glede na resnost, ki temelji na doznih obremenitvah in ne na naravi in ​​​​resnosti samih bolečih manifestacij, omogoča, da najprej rešimo pred hospitalizacijo tiste, ki jih prizadene odmerek, manjši od 1 Gy. Le osebe s hudimi poškodbami, ko doza sevanja preseže 4 Gy, potrebujejo takojšnjo hospitalizacijo v specializirani hematološki bolnišnici, saj se pri njih v naslednjih dneh ali tednih po obsevanju razvijejo agranulocitoza, globoka trombocitopenija, nekrotična enteropatija, stomatitis, radiacijske poškodbe kože in notranji organi. Agranulocitoza se razvije tudi pri ARS zmerne resnosti, zato takšne žrtve potrebujejo tudi hospitalizacijo, vendar se lahko v primeru množičnih lezij v izjemnih primerih odloži za 2 tedna.

Prva medicinska in predmedicinska pomoč sta opisani zgoraj, v zvezi s tem bomo upoštevali obseg kvalificirane in specializirane pomoči.

V primeru sevalne poškodbe hude in izjemno hude stopnje je lahko potrebna nujna oskrba zaradi pojava primarne reakcije, zaradi resnosti njenih manifestacij, ki niso značilne za primarno reakcijo med splošnim obsevanjem blage in zmerne resnosti. . Takšne manifestacije vključujejo predvsem ponavljajoče se bruhanje, ki se pojavi po 15-30 minutah. po obsevanju (pri daljši izpostavljenosti lahko kasneje pride do bruhanja). Poskusite ga prekiniti in omiliti z intramuskularnim ali intravenskim dajanjem 2 ml (10 mg) metoklopramida (cerukal, raglan), jemanje v tabletah ob bruhanju je nesmiselno. Zdravilo se daje intravensko po kapljicah ali zelo počasi (10-30 minut), kar poveča njegovo učinkovitost. V primeru ponavljajočega se bruhanja je možno in priporočljivo ponavljajoče se dajanje metoklopramida vsaki 2 uri.

Za zmanjšanje bruhanja lahko subkutano ali intramuskularno dajemo 0,5 ml 0,1% raztopine atropina. Če zaradi razvoja hipokloremije bruhanje postane neobvladljivo, je treba intravensko dati 30-50 (do 100) ml 10% (hipertonične) raztopine natrijevega klorida. Po tem morate bolniku nekaj ur prepovedati piti. Za odpravo dehidracije, ki jo povzroča ponavljajoče se ali neustavljivo bruhanje, je treba intravensko aplicirati fiziološke raztopine: bodisi izotonično raztopino natrijevega klorida (500-1000 ml) intravensko ali v skrajnem primeru subkutano ali 500-1000 ml raztopine trisola (5 g natrijevega klorida). , 4 g natrijevega bikarbonata in 1 g kalijevega klorida na 1 liter vode, včasih jo konvencionalno imenujemo raztopina 5:4:1), ali 1000 ml 5% raztopine glukoze z 1,5 g kalijevega klorida in 4 g natrijevega bikarbonata.

Pri frakcioniranem skupnem obsevanju v odmerku 10 Gy (na primer pri presaditvi kostnega mozga) se uporabljajo antipsihotiki in pomirjevala za zmanjšanje bruhanja in slabosti, ki se razvijeta tudi pri nizkem obsevanju. Pogosteje uporabljamo aminazin (klorpromazin) v odmerku 10 mg/m2 (2,5% raztopina v ampulah po 1,2 ali 5 ml, tj. 25 mg na 1 ml) in fenobarbital (luminal) v odmerku 60 mg/m2 ( prašek ali tablete po 0,05 in OD g). Ta zdravila se dajejo večkrat, klorpromazin intravensko. Vendar pa je njihova uporaba zunaj bolnišnice in v primeru obsežne radiacijske poškodbe, kot tudi haloperidola (intramuskularno 0,4 ml 0,5% raztopine) ali hidroperidola (1 ml 0,25% raztopine) izključena, ker zahteva stalno spremljanje krvnega tlaka. , ki jih tudi brez uporabe v primerih izjemno hude primarne reakcije na obsevanje lahko zmanjšamo. V tem obdobju se tekočina daje vsakih 4 in 1 liter, nato (po 24 in tem režimu) vsakih 8 ur, izmenično raztopina Trisol in 5% raztopina glukoze s kalijevim kloridom in natrijevim bikarbonatom (1,5 oziroma 4 g, na 1 liter glukoze).

Dajanje tekočine zmanjša toksičnost, ki jo povzroča obsežna celična razgradnja. Za isti namen je pri izredno hudi primarni reakciji priporočljivo uporabiti plazmaferezo, ki nadomesti odvzeto plazmo s fiziološkimi raztopinami (glej zgoraj), 10% raztopino albumina (100,200 ml do 600 ml).

Razpad celic lahko povzroči sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije - zgostitev krvi, njeno hitro koagulacijo v igli med punkcijo vene ali pojav hemoragičnih izpuščajev v podkožju, kljub prvotno normalni ravni trombocitov, ki se v prvem trenutku ne zniža. ure in dneve ARS. V tem primeru je priporočljivo injicirati 600-1000 ml sveže zamrznjene plazme (60 kapljic na minuto), heparin (intravensko kapalno s hitrostjo 500-1000 ie / uro ali 5000 ie pod kožo trebušne stene 3-krat). na dan), kot tudi plazmaferezo.

Izjemno hudo stopnjo ARS lahko spremlja razvoj kolapsa ali šoka, zmedenost zaradi možganskega edema. V primeru kolapsa, ki ga povzroči prerazporeditev tekočine v tkivih in hipovolemija, zadostuje močno dajanje tekočine, na primer fiziološke raztopine ali 5% raztopine glukoze s hitrostjo 125 ml / min (skupaj 1-2 l). ) in intramuskularno dajanje kordiamina (2 ml) za bradikardijo dajemo 0,5 ml 0,1% raztopine atropina. Reopoliglukin se lahko uporablja tudi za odpravo hipovolemije; kot dezagregant zmanjša tudi hiperkoagulacijo. V primeru možganskega edema pa je treba reopoliglukin uporabljati previdno, saj ga lahko okrepi. Pri možganskem edemu se uporabljajo diuretiki (40-80 mg Lasixa intravensko ali intramuskularno), zdravilo se daje pod nadzorom krvnega tlaka. Za odpravo možganskega edema lahko intravensko dajemo 60-90 mg prednizolona. Hipertonično raztopino glukoze (40%) je treba v ta namen uporabljati previdno, saj lahko s povzročanjem hipervolemije poveča možganski edem. Če pride do možganskega edema, kot pri drugih pojavih hude zastrupitve, ki jih povzroča razpad celic, je priporočljiva plazmafereza.

Če bolnik razvije šok, so potrebni ukrepi proti šoku: intravensko dajanje velikih odmerkov prednizolona - do 10 mg / kg hidrokortizona - do 100 mg / kg, tekočine proti šoku pod nadzorom centralnega venskega tlaka. (norma 50-120 mm vodnega stolpca), dopamin (pod nadzorom krvnega tlaka), 5-10% raztopina albumina - od 200 do 600 ml. Ker vsak šok spremlja sindrom DIC ali se razvije v povezavi z njim, je hkrati potrebna uporaba zdravil za lajšanje sindroma DIC (glej zgoraj).

Med razvojem hematološkega sindroma je lahko potrebna nujna oskrba, njegova glavna manifestacija je mielotoksična agranulocitaza. V tem obdobju so možni življenjsko nevarni zapleti, kot so sepsa in septični šok, nekrotizirajoča enteropatija in septični šok ali krvavitve in hemoragični šok, DIC sindrom.

Pri zdravljenju sepse in septičnega šoka je glavna stvar zatreti mikrofloro, ki jo je povzročila. V prvih nekaj dneh je potrebno parenteralno dajanje velikih odmerkov zelo aktivnih antibiotikov širokega spektra (iz skupine polsintetičnih penicilinov ali cefalosporinov in aminoglikozidov), nato, ko je povzročitelj odkrit, tarčna zdravila: za pnevmokokno sepso - veliki odmerki penicilina; za pseudomonasno sepso - karbenicilin (30 g na dan) v kombinaciji z aminoglikozidi (gentamicin ali amikacin 240 mg / dan oziroma 300 mg / dan); za stafilokokno sepso - cefamezin 4-6 g / dan; za glivično sepso - amfoteracin-B (intravensko s hitrostjo 250 enot / kg), nistatin in nazalno peroralno. Hkrati je treba intravensko dajati gama globulin (endobulin, gamaimune, sandobulin) v odmerku 1/10 kg enkrat na 7-10 dni. Pri zdravljenju sepse se uporablja plazmafereza, ki aktivira fagocitozo (predvsem vraničnih makrofagov). Uporaba sveže zamrznjene plazme in heparina za lajšanje diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK), ki zaplete sepso, omogoča tudi obvladovanje lokalnih lezij: nekrotične enteropatije, nekroze tkiv, odpovedi jeter in ledvic.

Lokalne gnojne procese, pogosteje žarišča nekroze, ker govorimo o lezijah v obdobju agranulocitoze, je mogoče ustaviti z uporabo 4-krat na dan 10-20% raztopine dimeksida z antibiotikom, na katerega se mikroflora izolira iz je lezija občutljiva, ali z antibiotikom širokega spektra (v dnevnem odmerku).

V primeru razvoja nekrotizirajoče enteropatije kot zapleta agranulocitoze ali kot neodvisen proces - intestinalni sindrom, ki ga povzroča radiacijska poškodba tankega črevesa, je najprej potreben popoln post in dovoljeno je piti samo kuhano vodo, vendar ne čaj ali sokovi itd. Fiziološke raztopine se injicira intravensko in možno je, ni pa nujno potrebno, dajanje parenteralne prehrane 15DO-2500 kcal/dan. Za zatiranje okužbe, ki je v pogojih agranulocitoze zlahka zapletena s sepso z nekrotično enteropatijo, je potrebna intenzivna parenteralna (v povezavi z agranulocitozo je dovoljeno le intravensko dajanje zdravil) antibiotična terapija (glejte zgoraj zdravljenje sepse). Poleg tega se peroralno uporabljajo neabsorpcijski antibiotiki, najpogosteje vibramicin, kanamicin ali polimiksin, ali biseptol (6 tablet na dan) in nistatin (6-10 milijonov enot / dan).

Pri hemoragičnem sindromu, ki ga običajno povzroči trombocitopenija, se trombocitna masa transfuzira v 4 odmerkih (1 odmerek, ki ga včasih imenujemo enota, je 0,7.1011 celic), za skupno približno 3,1011 celic v enem postopku, 2-krat na teden, in po potrebi pogosteje. V primeru krvavitve je potrebna brizgalna (60 kapljic na minuto pod kontrolo centralnega venskega tlaka) infuzija 600-1000 ml sveže zmrznjene plazme ter transfuzija trombocitov.

Kombinirane sevalne poškodbe. Načela zdravljenja

Zaradi same narave ARS, katerega pojav je povezan z izrednimi razmerami, uporabo jedrskega orožja, nesrečami na reaktorskih napravah, terorističnimi napadi, je možna zelo različna kombinacija ARS in drugih patologij, ki otežujejo njen potek. Tukaj je nekaj izmed njih:

• Travmatične poškodbe. Zlomi. Modrice.
• Travmatska poškodba možganov.
• Strelne rane.
• Opekline. Temperatura in kislinska baza.
• Poraz SDYAV.
• Bolezni notranjih organov.
• Nalezljive bolezni.
• Psihiatrična patologija.

Vse te bolezni so kombinirane z ARS, tako neodvisno kot v kombinaciji, kar poslabša njegov potek. Vendar kljub temu načela zdravljenja ARS ostajajo enaka, taktike zdravljenja teh bolezni so se nekoliko spremenile. Ne smemo pozabiti, da po koncu primarne reakcije bolniki začnejo obdobje dobrega počutja, ki se po nekaj dneh konča z nastopom izrazitih kliničnih manifestacij. Zato je treba vse kirurške posege, ki so za bolnika travmatični, opraviti takoj po koncu primarnega reakcijskega obdobja ali med njim. Pri predpisovanju farmakoloških zdravil se je treba izogibati predpisovanju zdravil, ki zavirajo hematopoezo: nesteroidna protivnetna zdravila, nekateri antibiotiki, glukokortikoidi, citostatiki itd.

Akutna radiacijska bolezen, ki jo povzroča neenakomerna porazdelitev energije sevanja po površini telesa, to je pretežno obsevanje posameznih delov (segmentov) telesa, se lahko pojavi v vojaških razmerah, saj se vojaško osebje nahaja v zaščitnih objektih, jarkih in bojna vozila imajo lahko različne dele karoserije neenakomerno zaščitene (»zaščitene«) pred učinki sevanja. Simptomatologija in potek ARS pri izrazito neenakomernem (predvsem segmentnem) obsevanju sta v zadnjih letih pritegnila pozornost in sta bila raziskana v manjšem obsegu kot ARS pri splošnem, razmeroma enakomernem obsevanju.
Pri neenakomernem obsevanju so splošni vzorci poteka ARS (cikličnost, hipoplazija hematopoetskega tkiva) manj jasno izraženi kot pri splošno enakomerni izpostavljenosti; V klinični sliki bolezni pogosto pridejo v ospredje lokalni simptomi, povezani s poškodbo pretežno obsevanih »kritičnih« organov. Očitno bo pri enaki dozni obremenitvi klinično sliko ARS v takih primerih določala geometrija obsevanja, to je specifična porazdelitev energije sevanja po telesu.
Pri obsevanju pretežno glave (glavnega dela telesa) opazimo izrazito primarno reakcijo: slabost, bruhanje, glavobole, vazomotorične motnje. Če odmerek sevanja preseže 400-500 r, se razvije hiperemija in otekanje kože obraza; Sledi epilacija obrvi in ​​trepalnic. Pri pregledu periferne krvi in ​​punkciji prsnice izraziti znaki zatiranja hematopoeze praviloma niso odkriti.
Obsevanje torakalnega segmenta telesa se pojavi z minimalnimi manifestacijami primarne reakcije; hkrati pa v prvih dveh dneh pogosto opazimo neprijetne občutke v predelu srca, do anginozne bolečine, različnih motenj v ritmu srčne aktivnosti in ustreznih sprememb v elektrokardiogramu. Študija punktata prsnice razkriva inhibicijo hematopoeze, medtem ko
periferna kri kaže malo ali nič sprememb. Ta disociacija v sternalnem punktatu in periferni krvi, značilna za primere obsevanja prsnega koša, je razložena s kompenzacijskim povečanjem hematopoeze v drugih (ekstrasternalnih) delih tkiva kostnega mozga.
Zaradi prisotnosti velike refleksogene cone spremlja obsevanje trebušnega segmenta telesa izrazita primarna reakcija in pogosto bolečine v trebuhu. Klinični potek bolezni določajo predvsem klinične in morfološke spremembe v trebušnih organih, predvsem v črevesju (segmentni radiacijski kolitis, enteritis itd.), Za katere je značilna največja radiopoškodba. Spremembe krvnega sistema niso izrazite in so prehodne. Na splošno je treba opozoriti, da je v primerih neenakomernega obsevanja v interesu objektivne ocene hematopoetske funkcije potrebno vzeti aspirat kostnega mozga iz različnih kosti (prsnica, iliakalni greben, petna kost itd.). ).
Na koncu predstavljamo izvleček iz zdravstvene anamneze bolnika Ch., ki je zbolel za ARS, ki ga je povzročilo močno neenakomerno zunanje obsevanje gama.
Ch., 27 let, pred obravnavano boleznijo je bil popolnoma zdrava, fizično močna oseba. 7/X 1967, s hudo kršitvijo varnostnih zahtev, 30 minut. je bil izpostavljen gama žarkom iz standarda Co60, z aktivnostjo 356 μC. Obsevanju je bil izpostavljen predvsem levi dimeljski in iliakalni predel ter precejšen del trebuha.
Izračuni kažejo, da je bila absorbirana doza v središču žarišča sevanja na globini 1 mm 4071 rad, na globini 5 mm - 1234 rad, 15 mm - 264 rad.
40 minut po izpostavljenosti sevanju je žrtev razvila šibkost, glavobol, vrtoglavico, hrup v glavi in ​​ušesih, slabost, žejo, suhost in grenko-slan okus v ustih. Približno uro kasneje se je pojavilo obilno bruhanje, ki se je čez dan ponovilo še trikrat. Istega dne je pacientov apetit izginil in šibkost se je povečala; pojavila se je tresoča, negotova hoja. Tisto noč dolgo ni mogel spati. Zjutraj 8/X sem se počutil izčrpan. Skrbi me šibkost, glavobol, vrtoglavica, hrup v glavi, suhost in neprijeten grenko-slan okus v ustih, slabost. Zjutraj sem začutila pekočo bolečino v levem iliakalnem predelu (približno 10 ur po obsevanju). Brez apetita (cel dan nisem ničesar jedel). Pri poskusu pitja kozarca kave je prišlo do bruhanja. Čez dan je prišlo do rahle krvavitve iz nosu. Zvečer sem opazil pordelost kože v levem iliakalnem predelu (približno 30 ur po izpostavljenosti sevanju). Tudi naslednja noč je bila nemirna: preganjale so me nočne more, pogosto so se pojavljale vidne halucinacije
zbudil. 9/X je bruhanje prenehalo, vendar se zdravstveno stanje ni opazno izboljšalo. Na ta dan so med zdravniškim pregledom odkrili hiperemijo kože obraza. Vbrizgane so bile skleralne žile. Jezik je obložen z rjavkasto oblogo in precej suh. Utrip 70 na minuto, ritmičen. Krvni tlak 90/60 mm Hg. Art. Srce in pljuča sta nespremenjena. Pri palpaciji zmerna bolečina v levem iliakalnem predelu; jetra in vranica niso bili otipljivi. Krvni test 9/X 1967: Hb 13 gs/o, er. 4.890.000, c. str. 0,81, l. 7800, str. 3%, str. 81 %, limfa. 11 % (860), pon. 5%, ROE 11 mm/h, trombociti 260.000 Analiza urina normalna.
10. oktobra 1967 (4. dan bolezni) se je v središču eritema pojavil napet mehurček s premerom približno 5 cm. Pri uriniranju se je pojavila bolečina, ki je bolnika mučila teden dni. Urin je imel v tem času krvav odtenek. V enem tednu se je bolnikova teža zmanjšala za 8 kg.

Do večera 13. oktobra (7. dan bolezni) se je bolnikovo zdravstveno stanje opazno izboljšalo. imam apetit. Suhost in grenko-slan okus v ustih sta izginila. Glavobol, vrtoglavica, slabost so me začeli motiti veliko manj. Tako lahko domnevamo, da je obdobje primarne reakcije pri bolniku trajalo 6 dni.
Kljub očitnemu izboljšanju zdravstvenega stanja se je bolnik še naprej pritoževal zaradi šibkosti in glavobolov. V tem obdobju je imel povečane vazomotorične reakcije, hiperhidrozo dlani, pazduh, obraza in glave.
20. dan bolezni je bila z glavne lezije odstranjena luščena povrhnjica. Izpostavljena je gladka, razjedena površina, brez gnojnega izcedka. V središču erozije je sivkasto rjavo območje nekroze ovalne oblike z gladkimi mejami. Površina erozije je bila boleča, cona nekroze je bila neboleča. Na drugih območjih lezije so se začeli oblikovati majhni mehurčki s premerom približno 1-2 mm. Krvni test 18/X: Hb 13,2 g%gt; er. 4 300 LLC, c. str. 0,92, l. 4600 S. 1 % (50), str. 4 % (185), str. 54 % (2480), e. 12 % (550), b. 1 % (45), limfa. 17 % (780), m 11 % (510), ROE 5 mm na uro, tr. 120.000 Testi urina in blata so nespremenjeni. Prsni punktat (17. dan bolezni) je vseboval 18.500 mielokariocitov na 1 mm3. Celična sestava brez bistvenih kvalitativnih sprememb; Prišlo je le do povečanja vsebnosti eozinofilcev (6%). Točka iz desnega grebena ilijake je vsebovala 10.000 mielokariocitov na 1 mm3 in opazili so zmanjšanje vsebnosti mladih oblik tako belih (2 %) kot rdečih (4,8 %) kalčkov.
27/X (21. dan bolezni) so se začeli vzdolž spodnjega roba obeh pljuč slišati majhni mehurčki, ne zelo glasni hropi. Telesna temperatura se je povečala na 37,0 °. Krvni test: Hb 14 g%, er. 4.530.000, l. 5500. str. 13 % (700),
z. 53 % (2900), e. 2% (100), limfa. 23 % (1300), m 9 % (500), ROE -30 mm na uro. Bolnikovo stanje se je začelo opazno slabšati (začetek najvišjega obdobja). Od 30/X se je pojavila vročina, šibkost in znojenje sta se povečala, apetit in sok sta se poslabšala. Srbenje v območju eritema je postalo močnejše. Zjutraj je telesna temperatura 37,5 °, zvečer -37,7 °. Utrip - 78 na minuto, krvni tlak 115/80 mm Hg. Art. Na vrhu srca se je začel slišati blag sistolični šum. Dihanje - 22 na 1 min. Na levi, v spodnjih stranskih delih pljuč, v ozadju težkega dihanja so se slišali zvočni drobno mehurčki. Naslednji dan se je enako piskajoče dihanje pojavilo na desni strani ob aksilarnih linijah pod 6. rebrom. Krvni test 31/X: Hb 14,2 g%. er. 4.060.000, l. 8600, str. 10 % (860), str. 66 % (5700), e. 3 % (260), limfa. 12 % (1020), m. ROE - 29 mm na uro.
Čeprav obdobje vrha ni bilo jasno izraženo in ni bilo jasno razmejeno od obdobja namišljenega počutja (slednjega pripisujemo dnevom 7-12) in obdobja razrešitve, lahko z določeno konvencijo štejemo, da se začne na 21.-24. dan bolezni in končajo na 45. dan V tem tako imenovanem vrhuncu bolnikovo počutje in stanje nista bila bistveno poslabšana. Pritoževal se je le nad šibkostjo, znojenjem, izgubo apetita in motnjami spanja. Najbolj sta ga motila srbečica in bolečina v predelu obsevalne poškodbe, ki sta se običajno pojavljali zvečer in ponoči, zato je moral včasih poseči po injekcijah promedola. Nenehno me je mučila tudi zmerna boleča bolečina v predelu levega iliuma in zgornje tretjine levega stegna.
19. novembra (43. dan) so se pojavile krčne bolečine v zgornji polovici in sredini trebuha, njegovo napihnjenost in kruljenje v črevesju, ki ga spremlja nujna želja po spuščanju in obilno izločanje plinov. Te bolečine so se pogosto pojavljale zvečer in ponoči in so jih običajno lajšali z antispazmodiki, včasih pa je bilo treba uporabiti injekcijo promedola. Razen napadov bolečine je bilo bolnikovo stanje zadovoljivo. Blato je bilo oblikovano ves čas, vendar ne redno. Od 25. do 38. dne bolezni so se na površini blata pojavile krvave proge.
Vii ^"in rentgenski pregled 11. novembra 1967 na območju VI, VII in 41 segmentov spodnjega režnja desnega pljuča je bila ugotovljena peribronhialna infiltracija pljučnega tkiva pljučne narave.
Pri sigmoidoskopiji 31/X (25. dan bolezni) so na površini sluznice v globini 16 cm našli 2 erozije s premerom približno 2 mm, brez perifokalne

pomembne vnetne spremembe in z zastarelimi krvavitvami na dnu; enake erozije so bile ugotovljene na globini 18 in 20 cm, sluznica sprednje prehodne gube je blede barve z izrazitim žilnim vzorcem. Pri sekundarni sigmoidoskopiji 16/XI je sluznica bledo rožnata. Na globini 13 cm smo zaznali submukozno krvavitev s premerom približno 1,5 cm.
Na EKG, posnetem večkrat, so opazili zmerno izražene mišične spremembe, BCG je imel I-II stopnjo sprememb po Brownu.
Krvni test 10/XI (35. dan bolezni): Hb 14,2 g%, er. 4.520.000, c. str. 0,94, l. 4000, str. 1,5 % (50), str. 64,5 % (2590), e. 6,5 % (260), limfa. 15,5% (620), m 12% (480), ROE - 37 mm na uro, trombociti 210.000, retikulociti 1,4%.
Vendar je bilo celjenje lokalnih poškodb zaradi sevanja izjemno počasno. V dveh tednih (od 47. do 59. dne) se površina erozije skoraj ni zmanjšala. Območje osrednje nekroze je postalo suho, skoraj črno, na njegovi površini pa so se pojavile majhne razpoke. Dotik erozivne površine je bil boleč. Na mestih majhnih lezij so nastale depigmentirane lise z ozkim robom hiperpigmentacije ob robovih.
Od 60. dne so me začele motiti občasne krčne bolečine v trebuhu, ki so se pogosteje pojavljale brez očitnega razloga in včasih v povezavi z defekacijo. Pojav bolečine je spremljala povečana črevesna gibljivost, napenjanje in želja po padcu; po odhodu plinov je bolečina izginila ali oslabela. Na vrhuncu bolečine je včasih prišlo do bruhanja hrane pomešane z žolčem. Blato je bilo enkrat na dan, kašasto, brez sluzi in krvi. Zaradi bolečin, ki so se pogosteje pojavljale ponoči, sem imela težave s spanjem. Telesna temperatura je ostala normalna. Pri palpaciji trebuha so opazili zmerno bolečino v središču in na območju opekline. Ni bilo simptomov peritonealnega draženja. Parametri laboratorijskih preiskav so bili praviloma v mejah normale.
1. 1. 1968 (86. dan bolezni) se je pojavila bolečina v trebuhu pod površino opekline, ki se je okrepila pri globokem dihanju. Posebej močni so bili, ko so poskušali izzvati odvajanje blata, ki ni bilo opravljeno 4 dni. Pacient je postal letargičen, apatičen in izčrpan. Apetit je izginil. Trebuh je bil nekoliko otekel in je bilo težko dihati. Sprednja trebušna stena je zmerno napeta. Pri palpaciji je bila zaznana bolečina v levi polovici trebuha in predvsem v predelu radiacijske opekline, kjer je bil palpiran boleč infiltrat premera približno 10 cm. Peritonealnih simptomov ni bilo. Med digitalnim pregledom rektuma se je izkazalo, da je njegov lumen prazen in patoloških formacij ni bilo. Krvni test 6/1 1968: l. 10 250, S. 0,5 % (50), str 4,5 % (450), str. 75 % (7700), e. 2% (200), limfa. 11,5% (1200), m 6,5% (650), ROE - 35 mm na uro.
7. januarja 1968 (93. dan bolezni) se je bolnikovo stanje opazno poslabšalo. Klinična slika kaže na razvoj delne črevesne obstrukcije zaradi kompresije sigmoidnega kolona z infiltratom, ki nastane pod sevalno opeklino, in morda zaradi perisigmoiditisa. Pacient je bil premeščen na kliniko za vojaško terensko kirurgijo akademije. Drugi dan - 1.9.1968 (95. dan bolezni) - zaradi izrazite klinične in radiološke slike črevesne obstrukcije in neuspeha sprejetih konzervativnih ukrepov je bil operiran (kirurg - B.V. Serikov). Med operacijo je bilo ugotovljeno, da je sigmoidno debelo črevo v projekciji radiacijske poškodbe spajkano na trebušno steno z gostim vnetno-brazgotinskim infiltratom. Mezenterij tankega črevesa in območje omentuma smo potegnili navzgor in spajkali na infiltrat. Lumen sigmoidnega kolona je skoraj popolnoma zaprt. Vsebino tankega črevesa in pline smo odstranili skozi enterostomo, ki smo jo nato zaprli. Prečno debelo črevo smo potegnili v levi hipohondrij in namestili nenaravni anus (kolostomo). Po operaciji se je bolnikovo stanje postopoma izboljšalo. Celjenje pooperativnih ran je potekalo s primarnim namenom. Kolostoma je delovala normalno. Pacientu sta se povrnila apetit in spanec. Njegovo stanje je postalo povsem zadovoljivo.
Bolnik je prejemal antibiotike (penicilin, streptomicin, eritromicin, oletetrin, kloramfenikol z nistatinom, spofadazin, difenhidramin, pipolfen, velike odmerke vitaminov). 62. in 66. dan bolezni sta bili opravljeni dve transfuziji
kri z direktno metodo, 200 in 300 ml. Za lajšanje bolečine v predelu opekline in v trebuhu smo uspešno izvedli intravensko dajanje 4% raztopine novokaina, 100 ml, po metodi kapljic. ​​Pri bolečinah v območju opekline je bil predpisan tudi analgin, peroralno in intramuskularno. Pri spazmodičnih bolečinah v trebuhu je bolnik jemal papaverin, no-shpu, izvleček beladone, vendar ta zdravila niso bila vedno učinkovita .
Hrana je bila visoko kalorična, z zadostno vsebnostjo beljakovin. Bolnik je dodatno prejemal jetra, mlečnokislinske izdelke in sveže sadje. Posebna pozornost je bila namenjena toaleti kože in ustne votline.
Za lokalno zdravljenje sevalnih opeklin so najprej uporabili losjone s furatsilinom in rivanolom. Kasneje - oksikort, lokakorten. Če je bila na površini opekline kandida, smo uporabili mazilo z nistatinom.
Tako je pooperativno obdobje potekalo brez resnih zapletov. Toda kljub dokaj intenzivnemu obnovitvenemu zdravljenju, vključno s ponavljajočimi se transfuzijami krvi in ​​infuzijami beljakovinskih hidrolizatov, je bolnik vztrajno in dolgo časa imel simptome splošne endogene distrofije. Omeniti velja tudi izjemno počasen razvoj reparativnih procesov v območju lokalne radiacijske poškodbe (epitelizacija v območju opekline je bila omejena le na njegove periferne dele itd.).
Nevrološki pregled (A.G. Panov, D.A. Ulitovsky) je pokazal simptome več živčnih lezij v levem ilioingvinalnem predelu.

AMBULANTA ZA AKUTNE SEVALNE BOLEZNI

KLASIFIKACIJA AKUTNE SEVALNE BOLEZNI

AKUTNA SEVALNA BOLEZEN

Akutna radiacijska bolezen (ARS) je bolezen, ki je posledica kratkotrajne (od nekaj minut do 1-3 dni) izpostavljenosti celotnega telesa ali njegovega večjega dela ionizirajočemu sevanju (žarki gama, nevtroni, rentgenski žarki) v odmerku, ki presega 1 Gy, za katerega je značilen postopni potek in polimorfizem kliničnih manifestacij (tabela 1). Glede na odvisnost od odmerka zunanjega sevanja ločimo cerebralne, toksemične, gastrointestinalne in tipične ali kostno-možčne oblike akutne radiacijske bolezni.

Cerebralna oblika ARS se pojavi pri splošnem obsevanju v odmerku nad 80-100 Gy. V tem primeru pride do neposredne poškodbe centralnega živčnega sistema z globoko motnjo njegovih funkcij. Pojavijo se huda psihomotorična agitacija, dezorientacija in posledično adinamija, motnje dihanja in krvnega obtoka ter konvulzije. Žrtve umrejo v prvih urah po izpostavljenosti.

Toksemična oblika ARS se razvije pri odmerkih sevanja 50-80 Gy. Zaradi hude zastrupitve s produkti tkivne presnove se pri prizadetih pojavijo tudi hude motnje v funkcionalnem stanju centralnega živčnega sistema. Smrt nastopi v prvih 3-8 dneh po poškodbi.

Gastrointestinalna oblika ARS se razvije z obsevanjem v odmerku 10-50 Gy. Pri žrtvah prevladujejo hude prebavne motnje - nenadzorovano bruhanje, driska, tenezmi, pareza želodca in črevesja. Ta oblika bolezni se običajno konča s smrtjo v 5-10 dneh od trenutka izpostavljenosti.

Kostnomožčna (tipična) oblika ARS se pojavi pri dozah sevanja 1-10 Gy in je zaradi realnih možnosti ozdravitve največjega praktičnega pomena. Glavne patogenetske in klinične spremembe so patološke spremembe krvnega sistema (citopenija, motnje koagulacije), hemoragični sindrom in infekcijski zapleti.

Akutna izpostavljenost sevanju v odmerkih, manjših od 1 Gy, ne vodi do razvoja radiacijske bolezni, ampak se kaže v obliki sevalne reakcije v 4.-6. tednu.

V patogenezi radiacijske bolezni so pomembne naslednje točke: 1) neposredni in posredni učinki ionizirajočega sevanja na celice in tkiva obsevanega telesa z največjo poškodbo radiosenzitivnih elementov (limfoidno, mieloično tkivo; zarodni, črevesni in ovojni epitelij; sekretorne celice prebavnih in endokrinih žlez); 2) presnovne motnje, tvorba in kroženje v krvi radiotoksičnih snovi, ki povečujejo biološki učinek prodornega sevanja; 3) razpad nevroendokrinega sistema, motnje regulativnih vplivov na notranje organe; 4) disfunkcija vaskularnega sistema in razvoj krvavitve; 5) motnje hematopoeze in imunogeneze, zmanjšana odpornost na injekcije.

Morfološki substrat akutne radiacijske bolezni je: a) distrofične spremembe v organih in tkivih; b) izčrpanost kostnega mozga; c) znaki hemoragičnega sindroma; d) infekcijski zapleti.

Med kliničnim potekom ARS (predvsem oblike kostnega mozga) ločimo na štiri obdobja: obdobje primarne reakcije ali začetno; skrito ali latentno; obdobje višine ali izrazite klinične manifestacije; obdobje okrevanja.

Obdobje primarne reakcije Zanj so značilne predvsem nevroregulacijske motnje (dispeptični sindrom), prerazporeditvene spremembe v sestavi krvi (prehodna nevtrofilna levkocitoza) in motnje analiznih sistemov. Neposredni škodljivi učinek prodornega sevanja na limfoidno tkivo in kostni mozeg se kaže v limfopeniji, odmiranju mladih celičnih elementov in prisotnosti kromosomskih aberacij v celicah limfoidnega in mieloidnega tipa. Tipični klinični simptomi tega obdobja glede na resnost ARS so predstavljeni v tabeli 2.

Skrito obdobje značilno zunanje dobro počutje, umirjanje vazovegetativnih motenj s postopnim povečanjem patoloških motenj s postopnim povečanjem patoloških sprememb v najbolj prizadetih organih (limfni sistem, kostni mozeg, germinalni in črevesni epitelij). Resnost teh sprememb je sorazmerna z velikostjo absorbirane doze sevanja (tabela 3).

Visoko obdobje se začne s poslabšanjem zdravstvenega stanja. Apetit izgine, glavoboli, slabost in bruhanje se ponovno pojavijo, splošna šibkost, šibkost, telesna temperatura se dvigne. Opaženi so tahikardija, širjenje meja srca, otopelost srčnih tonov in hipotenzija. EKG kaže zmanjšanje valovne napetosti, ekstrasistole, zmanjšanje segmenta S-T in izkrivljanje valov T, pogosto se odkrijejo bronhitis in pljučnica, glositis, ulcerozni nekrotizirajoči stomatitis in gastroenterokolitis. Razvija se hemoragična diateza. Lahko se odkrijejo hude nevrološke motnje. Spremembe v krvi in ​​hematopoezi napredujejo (tabela 4). Med bakteriološkim pregledom je možno inokulirati različne flore iz krvi bolnikov (Escherichia coli, stafilokok, Proteus, glive kvasovke itd.) Povečajo se znaki splošne zastrupitve.

Obdobje okrevanja se kaže v izboljšanem počutju, normalizaciji telesne temperature, ponovnem apetitu, izginotju znakov hemoragične diateze. Ponovna vzpostavitev okvarjenih funkcij in hematopoeze kostnega mozga je pogosto zakasnjena za dolgo časa. Astenija, labilnost krvnega tlaka in hematoloških parametrov (kratkotrajna levkocitoza, trombocitoza), nekatere trofične in presnovne motnje ostanejo dolgo časa.

KLINIKA AKUTNE SEVALNE BOLEZNI - pojem in vrste. Razvrstitev in značilnosti kategorije "KLINIKA AKUTNE SEVALNE BOLEZNI" 2017, 2018.

Pri enkratni dozi obsevanja 0,25 Gy rutinski klinični pregled ne pokaže opaznejših odstopanj.

Pri obsevanju v odmerku 0,25-0,75 Gy lahko opazimo blage spremembe krvne slike in nevrovaskularne regulacije, ki se pojavijo v 5-8 tednu od trenutka obsevanja.

Obsevanje v odmerku 1-10 Gy povzroči značilne oblike ARS z motnjo hematopoeze, ki je vodilna v njeni patogenezi.

Obsevanje v odmerku 10-20 Gy povzroči razvoj črevesne oblike s smrtnim izidom 10-14 dni.

Ko je oseba obsevana v odmerku 20-80 Gy, se smrt pojavi 5-7 dan z naraščajočo azotemijo (toksemična oblika).

Neposredna zgodnja poškodba živčnega sistema se razvije pri obsevanju v odmerku nad 80 Gy. Smrtni izid v živčni (akutni) obliki je možen v prvih urah ali dneh po obsevanju.

V obliki kostnega mozga obstajajo 4 obdobja:

I - obdobje primarne splošne reakcije;

II - obdobje vidnega kliničnega počutja (latentno);

III - obdobje izrazitih kliničnih manifestacij (višina bolezni);

IV - obdobje okrevanja.

Delitev bolezni na ta obdobja je relativna; velja za zelo enakomerno izpostavljenost.

Glede na absorbirane doze se akutna radiacijska bolezen običajno deli na 4 stopnje resnosti:

1) svetloba (1-2 Gy);

2) srednje (2-4 Gy);

3) huda (4-6 Gy);

4) izjemno huda (več kot 6 Gy).

Podani odmerki so povprečni.

Klinična slika primarne reakcije je odvisna od doze sevanja. Pri blagi stopnji bolezni nekateri oboleli sploh ne kažejo znakov primarne reakcije. Toda večina ljudi občuti blago slabost 2-3 ure po obsevanju; nekateri lahko bruhajo enkrat po 3-5 urah. V naslednjih dneh bolniki občutijo hitro utrujenost med telesno aktivnostjo.

Glavni simptom primarne reakcije z zmerno resnostjo je bruhanje. Pojavi se 1,5-3 ure po obsevanju: večja ko je doza in bolj ko sta obsevana zgornja polovica trebuha in prsnega koša, prej bo prišlo do bruhanja in dlje bo trajalo. Skupaj z bruhanjem bolniki opazijo pojav splošne šibkosti, pri odmerkih približno 4 Gy pa opazimo zmerno pordelost obraza in rahlo injekcijo beločnice. Čez dan se simptomi primarne reakcije umirijo: po 5-6 urah se bruhanje ustavi, šibkost postopoma izgine. Zmerni glavobol in utrujenost vztrajata. Blaga hiperemija obraza izgine v 2-3 dneh.

S hudo stopnjo poškodbe je za primarno reakcijo značilna večja resnost teh simptomov in zgodnejši datum njihovega pojava; bruhanje se pojavi 0,5-1,5 ure po obsevanju. Primarna reakcija pri hudih bolnikih se konča v 1-2 dneh; bruhanje se ustavi po 6-12 urah, glavobol se umiri, šibkost se postopoma zmanjša. Hiperemija obraza izgine v 4-5 dneh, hiperemija beločnice izgine prej. Pri bolnikih s hudimi lezijami, do razvoja agranulocitoze in s tem povezanih infekcijskih zapletov, ostane huda astenija.

V izjemno hudih primerih se primarna reakcija začne zgodaj. Bruhanje se pojavi v 30 minutah od trenutka obsevanja. Je boleča in ima neukrotljiv značaj. Včasih bolniki razvijejo kratkotrajno izgubo zavesti 10-15 minut po obsevanju. Pri obsevanju predela trebuha v dozah, večjih od 30 Gy, se lahko v prvih urah pojavi obilna driska. Vse te pojave običajno spremlja kolaps.

Določeno mesto v značilnostih primarne reakcije zavzema sprememba števila levkocitov v periferni krvi. V prvih urah po obsevanju se poveča število levkocitov, predvsem zaradi nevtrofilcev. Ta začetna levkocitoza, ki traja manj kot en dan, ne kaže jasne povezave z odmerkom izpostavljenosti, čeprav je mogoče opaziti, da je visoka levkocitoza opažena pogosteje v hujših primerih poškodb. Povečanje števila redistributivnih levkocitov je posledica sproščanja rezerve granulocitov iz kostnega mozga, medtem ko višina in trajanje levkocitoze nista jasno odvisna od intenzivnosti obsevanja. V zvezi s tem primarna levkocitoza ni zanesljiv pokazatelj resnosti poškodbe zaradi sevanja.

Obdobje zunanjega dobrega počutja je določeno z odmerkom izpostavljenosti sevanju in lahko traja od 10-15 dni do 4-5 tednov.

Pri mnogih bolnikih z blago resnostjo bolezni pri odmerku, manjšem od 1,5 Gy, ni jasne klinične slike primarne reakcije, zato je v teh primerih težko govoriti o latentnem obdobju.

Z zmerno resnostjo, po koncu primarne reakcije, obstajajo nepomembna odstopanja v dobrem počutju bolnikov: težko jim je fizično delo, težko se osredotočijo na intelektualno delo, hitro se utrudijo, čeprav dajejo vtis zdravih ljudi. V hematološki sliki zaznamo izrazite spremembe: število levkocitov in trombocitov v periferni krvi niha. Do 7-9. dne se število levkocitov zmanjša na 2000-3000 v 1 μl, nato se pojavi začasno povečanje ali stabilizacija kazalcev, ki traja do 20-32 dni, nato se pojavi agranulocitoza, ki v glavnem določa klinične znake višine. bolezni. Podobno se spreminja število trombocitov in retikulocitov.

V hudih primerih bolezni se po koncu primarne reakcije izboljša tudi bolnikovo dobro počutje, vendar je splošna astenija bolj izrazita, včasih pa opazimo nizko telesno temperaturo. Za dinamiko sprememb v periferni krvi je značilno začetno zmanjšanje števila levkocitov na 1000-2000 na 1 μl, ki doseže največjo resnost 2-3 tedne po obsevanju. Pri odmerku, večjem od 6 Gy, se agranulocitoza razvije od 7-8. V obdobju agranulocitoze raven trombocitov pade tudi pod kritično število in doseže več tisoč v 1 μl.

V izjemno hudih primerih se lahko bolnikovo počutje izboljša za nekaj dni - temperatura pade na nizko stopnjo, glavoboli se zmanjšajo, spanec se izboljša. Raven levkocitov se zmanjša za 6-8 dni na 1000 na 1 µl in manj (pri odmerkih več deset Gy lahko število levkocitov pade na 1000 na 1 µl 5. dan po obsevanju). Hkrati se število trombocitov močno zmanjša.

V latentnem obdobju hematološkega sindroma se razvije epilacija, pa tudi poškodbe kože in sluznic.

Najvišje obdobje je treba določiti predvsem s primarnimi znaki bolezni - zmanjšanjem števila levkocitov in trombocitov v periferni krvi. Limfociti se zaradi zelo visoke radiosenzibilnosti zmanjšajo že v prvih dneh po obsevanju, vendar limfopenija ne vpliva opazno na klinično sliko bolezni.

Pri enakomernem obsevanju v srednjih odmerkih je za obdobje višine bolezni značilna izključno levko- in trombocitopenija ter s tem povezani zapleti nalezljive narave, krvavitev.

Blaga stopnja pri odmerku 1-1,5 Gy običajno ne spremlja agranulocitoza, zato ni infekcijskih zapletov. Višino obdobja je mogoče opaziti le z znižanjem levkocitov na 1500-2000 na 1 μl, kar se pojavi na začetku ali sredini drugega meseca bolezni. Do tega obdobja se nadaljuje neuspešno povečanje števila levkocitov. Ko se odmerek sevanja približa 2 Gy, se agranulocitoza razvije 32. dan bolezni, klinična slika bolezni pa ustreza povprečni resnosti lezije. Trajanje agranulocitoze ne presega 7-8 dni, vendar je lahko zelo globoko (do 200-500 celic v 1 μl v popolni odsotnosti granulocitov), ​​kar povzroča hude infekcijske zaplete. Najpogostejša sta folikularni in lakunarni tonzilitis, vendar kot pri vsaki mielotoksični agranulocitozi ni mogoče izključiti možnosti hude pljučnice, ezofagitisa, perforiranih črevesnih razjed in razvoja sepse.

Če je treba začetek obdobja višine bolezni določiti ne z zunanjimi manifestacijami, temveč s padcem levkocitov pod kritično število, potem konec agranulocitoze včasih zaznamuje ne toliko povečanje števila levkocitov, ampak ampak z izboljšanjem bolnikovega stanja, z normalizacijo temperature. V bistvu se aktivacija hematopoeze pojavi prej, vendar z rahlim povečanjem granulocitov v krvi skoraj vse absorbira žarišče okužbe.

Slika kostnega mozga v obdobju vrhunca ustreza popolni aplaziji: v trepanatu je opaziti izginotje žarišč hematopoeze, hematopoetskih celic skoraj ni. Nekaj ​​dni pred prenehanjem agranulocitoze, pred pojavom granulocitov v periferni krvi, v kostnem mozgu že opazimo jasne znake proliferacije hematopoetskih celic.

V hujših primerih se v intervalu od 7 do 20 dni število levkocitov zmanjša pod 1000 v 1 μl. Pri odmerku blizu 6 Gy se agranulocitoza začne 7-8 dan, pri odmerku blizu 4 Gy pa 18-20 dan. Resnost infekcijskih zapletov pri teh odmerkih je lahko bolj izrazita, saj poleg poškodbe kostnega mozga obstaja resna poškodba epitelija sluznice - ustne votline, črevesja. Bolniki razvijejo nekrotični tonzilitis, stomatitis, možni so različni septični zapleti. Trajanje agranulocitoze ni več kot 1,5-2 tedna, če pa odmerek preseže 6 Gy, se lahko podaljša. Za okrevanje po agranulocitozi je značilen bolj ali manj hiter porast levkocitov v krvi. Povečanje števila trombocitov je lahko 1-2 dni pred povečanjem števila levkocitov.

Pri ljudeh je za akutno radiacijsko bolezen značilen resen hemoragični sindrom (če globoka trombocitopenija ne traja več kot 2-3 tedne). Ker pa je število trombocitov v periferni krvi zmanjšano, so možne podplutbe na mestu injiciranja in kratkotrajne krvavitve iz sluznice. Redek je tudi hud anemični sindrom, ki je povezan z visoko radiorezistenco eritrocitov in njihovo dolgo življenjsko dobo v krvi. Zmerno anemijo (2,5-3 * 1012 / l eritrocitov) opazimo praviloma po okrevanju od agranulocitoze, 30-35 dni. Temu sledi povečanje števila retikulocitov v korelaciji z dozo sevanja ter normalizacija števila rdečih krvničk in hemoglobina.

Pri obsevanju v odmerkih nad 5 Gy se na ustni sluznici razvije tako imenovani oralni sindrom, otekanje ustne sluznice v prvih urah po obsevanju, kratkotrajno oslabitev edema in njegovo intenziviranje od 3-4. suha usta, oslabljeno slinjenje, pojav viskoznega , ki povzroča bruhanje sline in razvoj razjed na sluznici. Vse te spremembe, kot tudi ulcerozni stomatitis, so posledica lokalne poškodbe zaradi sevanja, so primarne in običajno pred agranulocitozo, kar lahko poslabša okužbo oralnih lezij.

Pri izpostavljenosti dozi nad 3 Gy na področju črevesja se razvije radiacijski enteritis. Pri obsevanju do 5 Gy se kaže kot blago napenjanje v 3-4 tednu po obsevanju, redko kašasto blato in povišanje temperature do febrilnih vrednosti. Čas pojava teh znakov je določen z odmerkom: višji kot je, prej se pojavi črevesni sindrom. Pri velikih odmerkih se razvije hud enteritis: driska, napenjanje, bolečine v trebuhu, napenjanje, brizganje in ropotanje, bolečine v ileocekalnem območju. Intestinalni sindrom lahko spremlja poškodba debelega črevesa, zlasti danke, s pojavom značilnih tenezmov, radiacijski gastritis, radiacijski ezofagitis in ezofagitis se razvijejo v začetku drugega meseca bolezni, ko pride do poškodbe kostnega mozga. že zadaj.

Še kasneje, po 3-4 mesecih, se začne radiacijski hepatitis. Njegova posebnost je, da se zlatenica pojavi brez prodroma, bilirubinemija je nizka, vendar je raven transaminaz zelo visoka (od 200 do 250 enot), srbenje kože je izrazito. V nekaj mesecih gre proces skozi številne "valove" in se postopoma umiri. "Valovi" so sestavljeni iz povečanega srbenja, rahlega zvišanja bilirubina in hude hipertransaminemije. Zdi se, da je napoved za poškodbe jeter dobra, čeprav še ni bilo ugotovljeno specifično zdravljenje (prednizolon očitno poslabša potek radiacijskega hepatitisa).

Najbolj radioobčutljiva koža je predel pazduh, dimeljskih gub, komolcev in vratu. Radiacijski dermatitis poteka skozi faze primarnega eritema, edema, sekundarnega eritema, razvoja mehurjev in razjed ter epitelizacije. Napoved kožnih lezij je odvisna tudi od poškodbe kožnih žil velikih arterijskih debel. Žile so več let podvržene progresivnim sklerotičnim spremembam, predhodno zaceljene razjede na koži pa lahko povzročijo ponavljajoče se nekroze v daljšem časovnem obdobju. Zunaj vaskularnih lezij se sekundarni eritem konča s pigmentacijo na mestu opekline s sevanjem, pogosto z odebelitvijo podkožnega tkiva. Na tem področju je koža običajno atrofična, ranljiva in nagnjena k nastanku sekundarnih razjed. Na mestih mehurčkov nastanejo nodularne kožne brazgotine z več angioektazijami na atrofični koži.

Obdobje okrevanja se začne konec 2-3. meseca, ko se splošno stanje bolnikov postopoma izboljša. Toda tudi z normalizacijo krvne slike in izginotjem črevesnih motenj ostaja huda astenija. Popolno okrevanje bolnikov lahko traja več mesecev in včasih let. Sestava krvi se normalizira v primeru blage stopnje do konca drugega meseca, v primeru zmerne stopnje - do sredine, in v primeru hude stopnje - do konca prvega, v začetku drugega meseca po obsevanje. Obnovitev sposobnosti samooskrbe se pojavi po odpravi agranulocitoze, oralnih in črevesnih lezij. Z blago stopnjo bolniki ne izgubijo sposobnosti samooskrbe. Pri zmerni resnosti se pri odločanju o odpustu bolnika iz bolnišnice ne moremo osredotočiti le na obnovo hematopoeze. Zaradi hude astenije ti ljudje ne morejo delati približno šest mesecev. Običajno so s hudo stopnjo bolezni odpuščeni iz bolnišnice 4-6 mesecev po začetku bolezni, včasih pa kasneje, če splošne manifestacije radiacijske bolezni spremljajo lokalne lezije.

A) Pregled klinike za akutni radiacijski sindrom:

1. Zgodnji prodrom- od nekaj ur do 1-2 dni:
- Slabost
- Bruhanje
2. Latentna stopnja- od nekaj dni do nekaj tednov:
- Dobro se počutim
3. Tretja stopnja- od začetka 3. do 5. tedna:
- Nenaden razvoj hude poškodbe prebavil
- Krvavitev
- Okužbe
- Epilacija
4. Četrta stopnja- tedni - meseci:
- Okrevanje

b) Prizadete podskupine:

- Sindromi. Trije glavni organski sistemi, ki se odzivajo na učinke prodornega sevanja, imajo različne stopnje občutljivosti na izpostavljenost sevanju in zato sodelujejo pri nastanku ustreznih sindromov.

1. Sindrom poškodbe kardiovaskularnega in centralnega živčnega sistema(več kot 2000 rad). Stopnja sevanja je super smrtonosna doza, vedno smrtna. Takojšen pojav navzee, bruhanja, krvave driske, ireverzibilne hipotenzije, apatije, ataksije, epileptičnih napadov in nato kome. Ni prodroma ali latentne faze. V 3-6 urah se oblikuje jasna klinična slika. Smrt nastopi v 48 urah. Poškodba se kaže v radiacijski nekrozi endotelija in vaskularnem kolapsu.

2. Gastrointestinalni sindrom(od 1000 do 3000 rad). Hitro (v 3-12 urah) se pojavijo perfuzna driska, slabost in bruhanje. Po 24-48 urah znaki bolezni izginejo. V krvi se zmanjša število limfocitov. Latentnemu obdobju, ki traja 1 teden ali manj, sledi faza, ko je sluznica prebavil popolnoma razkrita, kar se kaže z obilno drisko, fulminantno vročino, razvojem okužb in krvavitvami. Vse to se bodisi konča s smrtjo bodisi se razvije v hematološki sindrom.

3. Hematološki sindrom(200-1000 rad). Za prodromalno obdobje so značilni navzea, bruhanje in anoreksija. Začne se 2-6 ur po izpostavljenosti visokim odmerkom ali 6-12 ur pri nižjih ravneh sevanja.

Hematološki sindrom:

1. V zgodnji fazi - zmanjšanje absolutnega števila limfocitov v periferni krvi (prve ure), ki traja več dni ali tednov.

2. Kratkotrajno (več dni) povečanje števila levkocitov, ki traja 1-2 dni in se nato zmanjša. Največja levkopenija se zabeleži po 2-5 tednih.

3. Visoki odmerki sevanja vodijo do hude agranulocitoze 7-10 dni, kar je slab prognostični znak. Obdobje okrevanja lahko traja od nekaj tednov do mesecev.

4. Po 1-2 tednih opazimo zmanjšanje števila trombocitov v krvi. Največje zmanjšanje opazimo po 4-5 tednih. Če je prišlo do masivnega sevanja, se zgodaj razvije globoka trombocitopenija. Postopek vrnitve na normalno raven lahko traja več mesecev.

5. Kar se tiče rdečega kalčka, se število retikulocitov počasi zmanjšuje, katerega resnost je odvisna od skupne doze in resnosti akutne radiacijske bolezni. Izguba krvi skozi gastrointestinalni trakt ali tkivo lahko povzroči zgodnjo anemijo.

V) Simptomi in znaki v prodromu:

- Slabost in bruhanje. Pojav teh simptomov skupaj z nenadno krvavo drisko takoj po izpostavljenosti kaže na možno smrt. Začetek po 2-3 urah kaže na izpostavljenost visokim odmerkom. Razvoj simptomov po 6-12 urah in njihovo izginotje pred koncem prvega dne kaže na prejem subletalne doze (100-200 rad). Ta dejstva je treba dokumentirati že od samega začetka in ob vsakem naslednjem pregledu ter jih razlikovati od naravnega odziva telesa na stres in vzburjenost.

- Hipertermija. Znatno povišanje telesne temperature v prvih urah po obsevanju velja za dokaz neugodne prognoze. Vročina in mrzlica, ki se pojavita prvi dan, kažeta na podobno situacijo.

- eritem. Obsevanje v odmerkih od 1000 do 2000 rad povzroči eritem prizadetega mesta v prvih 24 urah, pri nižjih odmerkih (400 rad) pa se pojavi redkeje in se pojavi kasneje.

- hipotenzija. Hipotenzija spremlja nadsmrtonosne ravni obsevanja celega telesa. Padec sistoličnega tlaka za več kot 10 % velja za pomemben.

- Nevrološke motnje. Zmedenost, ataksija, konvulzije in koma v prvih 2-6 urah po izpostavljenosti kažejo na izpostavljenost sevanju v supersmrtonosnem odmerku. Jasno beleženje časa pojava in trajanja teh znakov omogoča zdravniku, da hitro in v zgodnjih fazah oceni stanje žrtev radioaktivnega incidenta in jih razdeli v skupine.

- Sprememba števila limfocitov kot reakcija na obsevanje. Izkazalo se je, da so limfociti periferne krvi izjemno občutljivi na radioaktivno sevanje. Možno je bilo dokazati jasno povezavo med odmerkom radioaktivnega sevanja in številom limfocitov v obtoku. Vse osebe, ki spadajo v kategorijo radioaktivne poškodbe "od verjetne do hude", morajo čim prej opraviti krvni test z izračunom formule in ga ponoviti po 24 in 48 urah. 70.16 predstavlja razlago obravnavanega indikatorja 48 ur po obsevanju:

1. Število limfocitov, presega 1,5 x 10 9 /l, - obsevanje je nepomembno.

2. Število limfocitov iz 1,0 do 1,5 x 10 9 /l - razmeroma majhen odmerek. Zmerna depresija kostnega mozga po 3 tednih. Ob ustrezni terapiji je prognoza dobra. Žrtev je možen kandidat za presaditev kostnega mozga.

3. Število limfocitov iz 0,5 do 1,0 x 10 9 /l - huda poškodba zaradi sevanja. Pojav sindroma krvavitve in okužb v prvih 2-3 tednih. Presaditev kostnega mozga je indicirana prvi teden po obsevanju.

4. Število limfocitov manj kot 0,5 x 10 9 /l - potencialno smrtna lezija. Intestinalni sindrom in neizogibna pancitopenija. Presaditev kostnega mozga je neučinkovita.

domov » Vrtec » Klinika za patologijo človeškega sevanja. Klinika za različne oblike radiacijske bolezni