Literarni klub

• Ledveni pleksus leži globoko v mišici piriformis in je sestavljen iz ventralnih krakov L1-L3 in večine živca L4. Razveja se na:
• iliohipogastrični živec (L1);
• ilioingvinalni živec (L1);
• genitofemoralni živec (L1-L2);
• lateralni kožni živec stegna (L2-L3);
• femoralni živec (L2-L4);

obturacijski živec (L2-L4).

Blokada ledvenega pleksusa (posteriorni pristop ali blokada ledvenega prostora)

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• Metodologija
• Bolnika položimo na bok, z operirano stranjo navzgor in narišemo črto, vzporedno s spinoznimi odrastki, ki poteka skozi VPO.

• Označena je točka presečišča z interspinalno črto.

• Igla 22G 100 mm z izolirano površino je vstavljena pravokotno na kožo z rahlim kavdalnim odmikom. Z vstavljanjem igle nadaljujemo, dokler ne dosežemo transverzalnega odrastka L4 (v tem primeru se igla preusmeri, da gre pod prečni odrastek) ali dosežemo stimulacijo štiriglave stegenske mišice - približno 8-10 cm.
• Zmanjšajte stimulacijo na 0,2-0,4 mA in injicirajte 30-40 ml raztopine.

Kot alternativo se lahko uporabi tehnika izgube odpornosti. »Pass« s standardno Tuohy iglo vzdolž kaudalne meje transverzalnega odrastka L4 in po izgubi odpornosti 0,5-1 cm se vstavi MA.

• Zapleti
• Vaskularno dajanje - dajati ga je treba počasi, s ponavljajočimi se aspiracijami.

Epiduralno - intratekalna injekcija ali puščanje.

• Klinični komentarji
• Izogibajte se medialni deviaciji, saj lahko pride v paravertebralne/epiduralne/subarahnoidne prostore.
• Če pride do stika s kostjo globlje, kot se je začela stimulacija (telo vretenca), je lahko igla paravertebralna.

Uporabno za intra/pooperativno analgezijo med operacijami zlomov vratu stegnenice.

Blokada femoralnega živca (sprednji pristop ledvenemu pleksusu)

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• Femoralno arterijo palpiramo na ravni dimeljske gube.
• Označite točko 1 cm lateralno od točke pulziranja in 1-2 cm distalno od ligamenta.
• Igla 22G 50 mm se vstavi pod kotom 45° glede na kožo v cefaladni smeri. Ko gre igla skozi lato in iliokrestalno fascijo, lahko začutite dva "klika".
• Parestezija v kolenu ali stimulacija štiriglave stegenske mišice - "plešoča pogačica" - znaki pravilnega položaja igle.
• Vbrizgajte 10-30 ml raztopine.

Epiduralno - intratekalna injekcija ali puščanje.

• Stimulacija sartorius mišice z neposrednim stikom ali preko sprednje veje živca je nesprejemljiva za dober učinek.
• Živec se razdeli na veliko vej na ali pod nivojem dimeljske gube.
• Običajno imenovan blok 3:1 (femoralni, lateralni femoralni kožni in obturator), ki uporablja velik volumen in distalni pritisk za razširitev cefalade. Ta metoda je nezanesljiva pri blokadi obturatornega živca.

Kot alternativo se lahko uporabi tehnika izgube odpornosti. »Pass« s standardno Tuohy iglo vzdolž kaudalne meje transverzalnega odrastka L4 in po izgubi odpornosti 0,5-1 cm se vstavi MA.

• vaskularno dajanje.

Blokada obturatornega živca

Uporablja se pri krčih adduktorjev in operacijah kolena. Mejniki: tetiva adduktorja.

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• Pacienta položimo na hrbet s pokrčenimi nogami v obliki štirikotnika.
• Določena so mesta pritrditve velike in male adduktorske mišice na pubis.
• Igla 22G 80 mm z izolirano površino v vodoravni ravnini se vstavi v točko med kitami, 1 cm pod pubisom, pri čemer cilja na ipsilatrel anterior superior iliac spine.
• Na globini 5-6 cm lahko čutimo upor obturacijske membrane. Po "kliku" se vbrizga bodisi 5-15 ml raztopine ali doseže motorični odziv (stimulacija mišice adduktor).

Lateralni kožni živčni blok stegna

Uporablja se za analgezijo stranskih rezov na stegnu (operacije na kolčnem sklepu in pri zlomih vratu stegnenice). Običajno blokiran z blokado femoralnega živca ali femoralnim blokom 3:1. Mejniki: sprednja zgornja iliakalna hrbtenica, dimeljski ligament.

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• Točka je 2 cm medialno in 2 cm nižje od anteriorne zgornje iliakalne hrbtenice, pod dimeljskim ligamentom.
• Iglo 22G 25-50 mm s kratkim robom vstavimo pravokotno na kožo.
• 10 ml raztopine se injicira pod fascijo lato.

Subkostalni živec (stranska kožna veja medrebrnega živca T12)

Ta živec je blokiran v povezavi z lumbalnim pleksusom med operacijami na kolčnem sklepu (posteriorni pristop). Mejniki: sprednja zgornja ilijačna hrbtenica, ilijačni greben.

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• Z iglo 22G 80 mm izvedemo subkutano infiltracijo v smeri posteriorno od anteriorno superiorne iliakalne hrbtenice vzdolž grebena iliake z 8-10 ml raztopine.

Anatomija sakralnega pleksusa

Sakralni pleksus je tvorjen iz lumbosakralnega debla (L4-L5), ventralnih vej S1-S3 in delno S4. Pleksus leži na mišici piriformis v sprednjem prostoru križnice, prekrit s parietalno fascijo medenice. Daje več vej v medenico, vendar le dva živca zapustita in inervirata nogo:

• posteriorni kožni živec stegna (S1-S3);
• ishiadični živec (L4-L5, S1-S3).

Blokada ishiadičnega živca (Labat posteriorni pristop)

Uporablja se za operacije na gležnju in stopalu. V kombinaciji z blokado femoralnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu in pod njim.

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• Pacienta postavimo v položaj Sima (budni položaj s kirurško stranjo navzgor), tako da so koleno, veliki trohanter in VPO v liniji.
• Nariše se črta, ki povezuje VPO z velikim trohantrom. Navpična črta je potegnjena do njegove sredine, dokler se ne seka z drugo črto, ki povezuje veliki trohanter in vrata križnice.

• Iglo 22G 100 mm vstavimo pravokotno na kožo do globine 8-10 cm in dosežemo parestezijo ali motorično stimulacijo - everzijo (peronealno) ali plantarno fleksijo (tibialno). Vbrizgajte 10-20 ml raztopine.
• Opisani so bili tudi trije drugi pristopi k ishiadičnemu živcu: spodnji pristop (Raj), stranski (Ichiangi) in sprednji (Beck).

Epiduralno - intratekalna injekcija ali puščanje.

• Le klasični posteriorni pristop zagotavlja blokado posteriornega femoralnega kožnega živca.
• Če živca ne moremo takoj prepoznati, iglo »popeljemo« vzdolž navpičnice, ki povezuje obe liniji (išijatični živec jo zagotovo na eni ali drugi točki prečka).
• Delovanje bloka se razvija počasi in lahko traja do 60 minut.

• Tibialna in fibularna komponenta sta lahko ločeni od ishiadične zareze in preko poplitealne fose; Ločena peronealna stimulacija ne zagotavlja anestezije področja tibialnega živca. Osredotočiti se morate na inverzijo in povratno fleksijo.

• Na ravni velikega trohantra ishiatični živec pridobi bolj stabilno povezavo z ishialno tuberozo, ki leži 1-2 cm lateralno.
• Pri približno 25 % bolnikov je blokiranje ishiadičnega živca iz alternativnega sprednjega pristopa težko ali nemogoče. Živec leži pod stegnenico (pomaga lahko zunanja rotacija stegnenice).

Anatomija živcev, ki inervirajo spodnji del noge in stopala

Pod kolenom ishiatični živec zagotavlja vso senzorično in motorično inervacijo, z izjemo traku kože, ki poteka vzdolž dolge vene safene do medialnega roba stopala (dolgi živec safene je končna veja femoralnega živca) . Išijatični živec se običajno deli pod zgornjim kotom poplitealne jame na:

• Tibialni živec (L4-L5, S1-S3), ki se razveja v suralni in tibialni živec.
• Skupni peronealni živec (L4-L5, S1-S2), ki se razveji v površinski tibialni in globoki tibialni živec.

Blok poplitealne fose (posteriorni pristop)

Poplitealna jama je v obliki diamanta in je spodaj omejena z medialno in lateralno glavo gastrocnemiusa, zgoraj pa z dolgo glavo bicepsa femoris in prekrivajočima se glavama semimembranoznih in semitendinoznih mišic. Posteriorna kožna guba kolena označuje najširši del jamice in pri rahlo upognjenem kolenu lahko na sredini otipamo poplitealno arterijo.

Ta blokada se uporablja za operacije v predelu gležnja in stopala. Mejniki: poplitealna kožna guba, poplitealna arterija.

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• Ko je bolnik obrnjen navzdol in pokrčeno koleno, je označena poplitealna guba in otipana poplitealna arterija.
• Označena je točka 4 cm proksimalno od poplitealne kožne gube in 1 cm lateralno od poplitealne arterije.
• Na tej točki se vstavi igla 22G 80 mm (odvisno od pacientove velikosti), ki jo usmeri proksimalno, pod kotom 45′ na kožo.
• Stimulacija ishiadičnih ali tibialnih vej bo dosežena na globini 2 do 4 cm.
• Uvedba 15 ml raztopine blokira išijatični živec, vendar za zagotovitev zajamčene blokade obeh vej injiciramo 30-40 ml.

Epiduralno - intratekalna injekcija ali puščanje.

• Ker se išijatični živec lahko začne razvejati višje kot običajno v poplitealni fosi, ga bo morda treba identificirati višje v poplitealni fosi ali blokirati skupni peronealni in tibialni živec posamično.
• Tibialni živec spremlja poplitealno arterijo in je lahko lokaliziran nad njo. Za identifikacijo peronealnega živca bo morda potreben odklon igle v bolj superolateralni smeri.
• Če poplitealne arterije ni mogoče palpirati, označite poplitealno gubo in nanjo narišite črto od vrha jame do sredine gube; to točko poplitealne arterije.

Intraartikularna blokada

Uporablja se za artroskopijo kolena. Mejniki: medialni rob patele.

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• Povsem iztegnite koleno.
• Identificira se vrzel med medialnim robom pogačice in stegnenico.
• Igla 22G 50 mm se vstavi v kolenski sklep.
• Injicira se 30 ml lokalnega anestetika.
• Infiltrirajte točke vstavitve instrumentov z lokalnim anestetikom.

Epiduralno - intratekalna injekcija ali puščanje.

• Sterilnost je eden najpomembnejših pogojev za izvajanje injekcij v velike sklepe.
• Dodatek 2-5 mg morfina lahko izboljša pooperativno analgezijo.
• Raztopine, ki vsebujejo adrenalin, zmanjšajo verjetnost intraartikularne krvavitve.

Blokada safenskega živca

Uporablja se v kombinaciji z blokado ishiadičnega živca pri operacijah gležnja in stopala. Mejniki: tuberosity in medialni stiloidni proces golenice.

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• Pacienta položimo na hrbet, nogo obrnemo navzven.
• Identificira se gomolj tibije in subkutano se injicira 10–15 ml od tuberoziteta do medialnega stiloidnega odrastka golenice.

Blokade predela gležnja in stopala

Za anestezijo stopala je potrebno blokirati naslednje živce v gleženjskem sklepu:

Globok peronealni živec

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• 3 cm distalno od interkondilarne črte palpiramo tetivo dolgega iztegovalca palca na nogi (dorzalni podaljšek palca); Arterija hrbtne strani stopala leži lateralno od nje.
• Igla 23G 25 mm se vstavi takoj v lateralno arterijo, dokler ne pride v stik s kostjo; rahlo zategnite, vbrizgajte 2 ml.

Površinski peronealni živec

Mejniki: točka vstavitve je enaka kot pri globokem peronealnem živcu.

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• po blokadi globokega peronealnega živca izvedemo poplitealno infiltracijo lateralno in medialno od plantarnega sklepa stopala z 10 ml lokalnega anestetika. V tem primeru sta medialna in lateralna kožna veja blokirani.

Tibialni živec

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• Narišite črto od medialnega kondila do zadnjega spodnjega dela petnice.
• Palpirana je posteriorna tibialna arterija.
• Igla 22G 50 mm se vstavi tik za arterijo. izvaja se do parestezije ali stimulacije. Ob stiku s kostjo rahlo privijte iglo in vbrizgajte 6-10 ml.

Suralni živec

Mejniki: stranski kondil. Ahilova tetiva.

Uporablja se za operacije protez kolka, kolena in kolka. V kombinaciji z blokado ishiadičnega živca se lahko uporablja pri vseh operacijah na kolenu, nogi in stopalu, vključno z uporabo podveze. Mejniki: zgornja posteriorna hrbtenica iliakalne hrbtenice (SPI), črta, ki povezuje trne iliakalne hrbtenice (Tafferjeva linija), je interspinozna linija.

• Z iglo 22G 50 mm subkutano injiciramo 5 ml med lateralni kondil in lateralni rob Ahilove tetive.

Živci prstov

• Metatarzalni pristop: 22G 50 mm na srednjem metatarzalnem nivoju. 6 ml.
• Dostop s prstom: igla 22G 50 mm distalno od plus nefalangealnega sklepa. 3-6 ml.
• Intersticijski prostor: igla 22G 25 mm v intersticijski prostor. 6 ml.
• Adrenalina se ne sme uporabljati.

2. Blokada živca spodnjega uda

Inervacija spodnje okončine. Veje ledvenega pleksusa tvorijo femoralni živec (L2-L4), obturatorni živec (L2-L4) in zunanji kožni živec stegna (L1-L3). Na stegnu femoralni živec izstopa pod dimeljskim ligamentom in se nahaja lateralno od femoralne arterije. Femoralni živec, ki se deli na dve veji pod dimeljskim ligamentom, inervira kožo sprednje strani stegna, štiriglavo stegensko mišico, sprednji in medialni del kolenskega sklepa, tvori pa tudi safenozni živec, ki inervira medialno površino noge, vključno z medialnim maleolom. Obturacijski živec skozi istoimenski kanal izstopa iz medenične votline pred žilnim snopom, kjer, razdeljen na dve veji, inervira globoko skupino adduktorjev, zgornji del notranje površine kolenskega sklepa in kolčnega sklepa. Zunanji kožni živec stegna prebije trebušno steno na sprednji iliakalni hrbtenici in poteka pod fascijo zunanje poševne trebušne mišice. Izstopa na stegno pod lateralnim delom dimeljskega ligamenta in preko fascie late stegna prodre v podkožno maščobno tkivo, kjer inervira kožo lateralnega dela stegna. Ishiatični živec (L4-S3) je veja sakralnega pleksusa, ki izstopa iz medenične votline skozi večji ishiatični foramen v vrzeli pod mišico piriformis in, ki se upogne okoli ishiadičnega hrbtenice, gre pod gluteus maximus mišico. Nato se razširi na kvadratno mišico in se nahaja približno na enaki razdalji od ishialne tuberoze in večjega trohantra stegnenice. Na ravni zgornjega roba poplitealne jame se išijatični živec razdeli na dve veji - skupni peronealni živec in tibialni živec, ki popolnoma inervirata okončino pod kolenskim sklepom. Zgornji del poplitealne jame lateralno omejuje tetiva biceps femoris, medialno pa tetive semitendinozne in semimembranozne mišice. V proksimalnih delih poplitealne jame se arterija nahaja lateralno od tetive semimembranosusa, poplitealna vena je lateralno od arterije, tibialni in skupni peronealni živec (znotraj fascialne ovojnice) potekata lateralno od vene in medialno od tetiva bicepsa na globini 4-6 cm od površine kože. Distalno sledi tibialni živec globoko med obema glavama gastrocnemius mišice, medtem ko skupni peronealni živec zapusti poplitealno jamo in se zavije okoli glave fibule.

Blokada femoralnega živca se izvaja med operacijami na spodnji okončini pod srednjo tretjino stegna, pa tudi za analgezijo v pooperativnem in posttravmatskem obdobju. Protibolečinski učinek blokade femoralnega živca običajno zadošča za prevoz poškodovancev z zlomom stegnenice, če ni neposredne poškodbe ishiadičnega živca, ki se pojavi pri zlomih v spodnji tretjini.

Način izvajanja blokade. Pacienta položite leže na hrbet. Pulzacija femoralne arterije se določi 1-2 cm pod dimeljskim ligamentom. Mesto vboda igle je 1 cm stransko od arterije. Po jasno zaznavnem vbodu površinske fascije iglo pomaknemo v globino, dokler ne preide fascije iliopektinealne mišice (3-4 cm), kjer nastopi parestezija ali inducirana motorična reakcija (kontrakcija štiriglave stegenske mišice). Nihanje paviljona, sinhrono s pulzom arterije, kaže na pravilnost vstavitve igle. Sklenjeni prsti roke, ki fiksira iglo v želenem položaju, stisnejo femoralni kanal distalno od igle. Z občasnim aspiracijskim testiranjem se aplicira 20 ml anestetika. Če je potrebna sočasna blokada femoralnega, obturatornega in zunanjega kožnega živca stegna, se odmerek anestetika podvoji. Glavna nevarnost je povezana z intravaskularnim injiciranjem anestetika. Endoneuralna injekcija se zaradi drobljive vrste živčne strukture pojavi veliko manj pogosto kot pri drugih blokadah.

Obturatorni živec je blokiran v kombinaciji z blokado drugih živcev pri operacijah na kolenskem sklepu, predvsem v medialnem delu in operacijah na notranji strani stegna. Izolirana blokada obturatorskega živca se izvaja pri artropatiji kolčnega sklepa s hudo bolečino.

Način izvajanja blokade. Pacienta položite leže na hrbet. Po infiltracijski anesteziji kože 2 cm pod in lateralno od sramne tuberkuloze prebodite z 9-10 cm dolgo iglo v dorzomedialni smeri, dokler ne pride v stik s spodnjim ramusom sramne kosti, pri čemer nanesete majhno količino anestetika. Nato se rahlo potegne navzgor in usmeri navznoter pod bolj tupim kotom na čelno ravnino, kot da zdrsne s kosti v obturatorni foramen. Naknadno premikanje igle 2-4 cm globlje včasih spremlja pojav parestezije, katere doseganje za anesteziologa ni samo sebi namen. Po obveznem aspiracijskem testu se daje raztopina anestetika v volumnu 10-15 ml. Zapleti zaradi blokade obturatornega živca so redki in se najpogosteje kažejo v obliki neuspešne blokade in nelagodja bolnika med manipulacijo.

Blokada zunanjega kožnega živca stegna dopolnjuje blokado drugih živcev pri posegih na stranskem stegnu in kolenskem sklepu. Selektivna blokada tega živca zadostuje za pridobitev debelega kožnega presadka ali biopsije stranskih stegenskih mišic.

Način izvajanja blokade. V ležečem položaju sta 2 cm nižje in medialno od anteriorno zgornje ilijačne bodice v smeri pod dimeljsko vezjo infiltrirana koža in podkožje. Z napredovanjem igle premagajo fascijo. Vbod fascije občutimo kot klik in ga spremlja izguba odpornosti. 10 ml anestetika vbrizgamo pahljačasto tako medialno kot proti hrbtenici. Dajanje lahko spremlja pojav parestezije. Zapleti so redki in so običajno povezani s poškodbo živca.

Blokada ishiadičnega živca je stalni sestavni del prevodne anestezije pri vseh operacijah na spodnjem udu. Najpogosteje uporabljene blokade so tiste, ki se izvajajo v višini kolčnega sklepa iz različnih pristopov.

Tehnika blokade iz posteriornega pristopa. Pacienta položite leže na zdrav bok. Noga na strani blokade je upognjena v kolčnem in kolenskem sklepu pod kotom 45-60°. Od sredine črte, ki povezuje najbolj štrleči del velikega trohantra in posteriorno zgornjo ilijačno hrbtenico, se spusti navpičnica dolžine 4-5 cm v kavdalni smeri. Ta točka sovpada z oznako razdalje od kokciksa do posterior superior iliac spine do črte, ki povezuje trtico z zgornjim delom velikega trohantra in projicira na išiatični živec v išiatični zarezi, proksimalno od izvora vej. Po infiltracijski anesteziji kože v območju najdene točke se igla dolžine 10 cm vstavi pravokotno na površino telesa. Na globini 4-6 cm, odvisno od telesne teže in mišične mase bolnika, se določi živec. Potrebno je sprožiti parestezijo ali induciran mišični odziv (dorzifleksija ali plantarna fleksija stopala). Po varni fiksaciji igle se počasi vbrizga 20 ml anestetika. Pojav pekoče bolečine med injiciranjem kaže na endoneuralno injiciranje in zahteva zategovanje igle za 1-3 mm in nadaljevanje injiciranja.

Blokada ishiadičnega živca iz sprednjega pristopa nima alternative, ko je bolnik v prisilnem položaju na hrbtu. Namišljena črta je narisana (ali narisana) od najbolj štrlečega dela velikega trohantra do anteriorne superiorne hrbtenice iliaka. Nato se od prve točke na sprednji površini stegna glede na narisano črto vzpostavi navpičnica, katere dolžina je enaka razdalji med velikim trohantrom in sprednjo zgornjo hrbtenico. Konec te pravokotnice je točka projekcije ishiadičnega živca na sprednjo površino stegna. Ko je ud v fiziološkem položaju po infiltraciji kože, se 12,5 cm (4,5 in) dolga igla za spinalno anestezijo vstavi navpično navzdol, dokler ne pride v stik s pokostnico stegnenice. Ko igla zdrsne s kosti, ne da bi spremenila glavno smer, jo pomaknemo še globlje za 4-5 cm, dokler ne pride do parestezije ali inducirane mišične reakcije (dorzalna ali plantarna fleksija stopala). Če parestezije ni mogoče doseči, se igla vrne v kost. Po vrtenju okončine za 7-10 medialno iglo ponovno potisnemo naprej, dokler ne dosežemo parestezije ali uporabimo električno stimulacijo, da olajšamo iskanje živca. Injicira se 25-30 ml anestetika.

Blokado živca v poplitealni fosi izvajamo pri posegih na stopalu in skočnem sklepu, ko ni mogoče blokirati ishiadičnega živca v njegovih proksimalnih delih. V kombinaciji z blokado saphenous živca noge zagotavlja popolno anestezijo v distalnem segmentu spodnje okončine.

Način izvajanja blokade. Pacient leži na trebuhu, od njega se zahteva, da upogne nogo v kolenskem sklepu, po katerem so meje poplitealne jame dobro oblikovane. Pulsiranje poplitealne arterije služi kot dragocen vodnik. Če ni zaznana, se določi srednja črta. Koža je infiltrirana 5 cm proksimalno od poplitealne kožne gube. Uporabite 10 cm (3,5 in) dolgo iglo za spinalno anestezijo, ki jo zabodite 1 cm lateralno od poplitealnega utripa ali (če utripa ni mogoče zaznati) vzdolž srednje črte do globine približno 2-4 cm, dokler se ne sproži parestezija ali motorični odziv ( dorzalna ali plantarna fleksija stopala). Injicira se 20-30 ml raztopine anestetika. Včasih je treba ločeno blokirati skupni peronealni živec, ker izhaja iz ishiadičnega živca v zgornjem delu poplitealne fose. Živec se nahaja subkutano tik pod kolenskim sklepom na meji med glavico in vratom fibule, kjer ga lahko blokiramo z injiciranjem 5 ml raztopine anestetika. Saphenous živec noge se blokira z injiciranjem 5-10 ml anestetika pod medialni kondil golenice.

Blokada medrebrnega živca se običajno uporablja za analgezijo pri zlomih reber ali v pooperativnem obdobju, če je uporaba alternativnih tehnik za lajšanje bolečin nemogoča ali nezaželena.

Medrebrni živci, ki izstopijo iz medvretenčnega foramena, ležijo pod spodnjim robom ustreznega rebra skupaj z arterijami in venami, ki zavzemajo nižji položaj glede na žile.

Način izvajanja blokade. Pri pacientu v bočnem položaju ali sedečem vzdolž hrbtenice vzdolž zadnje aksilarne črte v višini spodnjega roba izbranih reber izvedemo lokalno kožno anestezijo. Igla se vstavi, dokler ne pride v stik z rebrom, nato pa jo rahlo potegnemo nazaj, usmerimo pod spodnji rob rebra in napredujemo za 0,5 cm. Po aspiracijskem testu vbrizgamo 3-5 ml anestetika vsako rebro. Obstaja tveganje za intravaskularno injiciranje anestetika, poškodbe pljuč z razvojem pnevmotoraksa.

Paravertebralno blokado lahko uporabimo tako za enkratno injiciranje anestetika kot za uporabo kateterizacijske tehnike za dolgotrajno anestezijo ali analgezijo. Odvisno od stopnje se lahko uporablja za anestezijo med kirurškimi posegi na steni prsnega koša v mehkih tkivih, pa tudi pri osteosintezi lopatice.

Način izvajanja blokade. Ko pacient leži na boku ali trebuhu, se na ravni osrednjega segmenta predvidene cone anestezije palpira trnasti proces vretenca, stransko od katerega je prečni proces spodnjega vretenca. Koža, podkožno tkivo in mišice se anestezirajo za 4 cm nad prečnim procesom s tanko iglo v smeri slednjega, dokler se igla ne dotakne kosti. Iglo za epiduralno anestezijo tipa Tuohy s priloženo brizgo z »iskalno« raztopino anestetika usmerimo nekoliko pod transverzalni proces, dokler ne zatipamo elastične ovire, ki je intertransverzalni ligament. S tehniko »izgube upora« se igla pomakne skozi ligament v paravertebralni prostor. Po aspiracijskem testu v želeni smeri se skozi iglo napelje epiduralni kateter do globine 3-5 cm. Pri napredovanju katetra se lahko pojavi parestezija. Skozi kateter se počasi delno injicira 10-15 ml anestetika. Anestezija se razvije po 25-30 minutah.

Anestezija in analgezija med vaginalnim porodom

Blokada pudendalnega živca se pogosto uporablja v kombinaciji s perinealno infiltracijsko anestezijo za lajšanje bolečin v drugem obdobju poroda, zlasti v primerih, ko so druge metode anestezije nesprejemljive ali neučinkovite...

Anestezija za zdravljenje ran

Regionalna blokada površinske inervacije rane je dragocena klinična tehnika, ki jo lahko varno izvede zdravnik ED. Jasna prednost te metode pred infiltracijsko anestezijo je ...

Arterije medenice in spodnjih okončin

Spodnji ud je vaskulariziran z vejami notranje in zunanje iliakalne arterije (obrok spodnjega uda) in vejami femoralne arterije (prosti spodnji ud). Femoralna arterija, a. femoralis...

Blokade in anestezija

Ker je mogoče izvajati epiduralno anestezijo na ravni hrbtenjače (in ne izključno pod njo, kot v hrbtenjači) ter uporabljati različne koncentracije lokalnih anestetikov...

Krvavitev, koma, šok, asfiksija. Glavne vrste nadzora krvavitev. Desmurgy: povoji na udih

krvavitev koma šok asfiksija Povoji na spodnji ud Povratni povoj na prste. Uporablja se za bolezni in poškodbe prstov na nogah. Širina povoja 3-5 cm...

Limfni sistem spodnjih okončin

Kanali in odprtine, ki vsebujejo krvne žile in živce. Skozi foramen ischiadicum majus prehaja m. piriformis, nad in pod katerim so vrzeli, foramen suprapiriforme in foramen infrapiriforme; skozi njih potekajo glutealne žile in živci. Sulcus obturatorius sramne kosti...

Prevodna anestezija na tem področju se uporablja med operacijami na roki. Živci, ki inervirajo roko v višini zapestnega sklepa, se nahajajo zelo površinsko, zato je dostop do njih med blokado razmeroma enostaven...

Tehnika regionalne anestezije

Lahko se izvaja na ravni rebrnih kotov in vzdolž posteriorne ali srednje aksilarne linije. V predelu rebernih kotov potekajo živci razmeroma površinsko, poleg mišic iztegovalk hrbta. Ko jih blokirate na tej ravni, anestetična raztopina ...

opioidi

Tehnike, kot so interkostalni blok, intraplevralna anestezija, blok brahialnega pleksusa in blok femoralnega živca, zagotavljajo popolno pooperativno analgezijo...

Zlomi radiusa

Ulna (ulna) je dolga cevasta kost s telesom in dvema koncema. Je daljši od polmera in se nahaja na medialni strani podlakti. Glava ulne je na spodnjem koncu. Zgornji del je debel...

Zlomi radiusa

Mišice proste zgornje okončine delimo na mišice rame in mišice podlakti. Ramenske mišice pa so razdeljene v dve skupini - sprednjo (fleksorji) in posteriorno (ekstenzorji). Sprednjo skupino sestavljajo tri mišice, coracobrachialis...

Prevodna (trupna) in pleksusna anestezija

Zgornja okončina se zdi najprimernejša tarča prevodne in pleksusne anestezije. Položaj brahialnega pleteža znotraj obrazne ovojnice, jasne anatomske mejnike za lokacijo živčnih debel...

Pri človeku je organ opore in gibanja telesa v prostoru, ki ga tvorijo debelejše in masivnejše kosti, ki so med seboj povezane z manj gibljivimi sklepi kot zgornjih okončin...

Zdravstvena nega v intraoperativnem obdobju z amputacijo spodnjega uda

Ledveni živčni pleksus Ledveni pleksus zaradi svojih kolateralnih vej zagotavlja motorično inervacijo (glej glosar) mišic proksimalnega spodnjega uda...

Taktika oskrbe in rehabilitacije bolnikov s travmatično amputacijo spodnjega uda

S sodobnim razvojem protetike stopnja amputacije ni tako pomembna kot prej, vendar je treba upoštevati nekatere točke. * Na zgornji okončini si je treba prizadevati, da ostanejo vsi sklepi, ne glede na to, kako kratke so štrlje ...

SPODNJEOKONČINA

LEDVENO-SAKRALNO PLEKSUS

Ledveni pleksus tvorijo ventralne veje zgornjih spinalnih živcev LI - L4. Pri inervaciji spodnjih okončin imata najpomembnejšo vlogo zunanji kožni živec stegna, femoralni živec (občutljiva kožna veja - safenozni živec stegna) in obturatorni živec.

Lumbosakralni pleksus

Cervikalni pleksus tvorijo ventralne veje možganskih živcev L4 - L5 (lumbosakralni trunk) ■SI-S3.

Za spodnje okončine so najpomembnejši vratni živec stegna, ishiadični živec (veliki in 5. živec).

t-sakralni pleksus

N. cutaneus femoris 5 N. cutaneus femoris

posterior lateralis

1 N. ischiadicus 6 N. genitofemoralis

i N. iliohypogastricus 7 N. obturatorius

N. ilioinguinalis 8 N. femoralis n

.iliohypogastricusN.ilioinguinalis N. genitofemoralis N. cutaneus femoris lateralis N. femoralis N. obturatorius N. ischiadicusVRSTE:

BLOKADA

LEDVENA

PLEKSUS

izolirana ledvena blokada;

.iliohypogastricusN.blokada femoralnega živca v predelu dimelj (blokada tri v enem);VRSTE:

blokada zunanjega kožnega živca stegna;

blokada obturatornega živca.

SACRO

proksimalni blok ishiadičnega živca (transglutealni, posteriorni in anteriorni);

alis (N. tibialis) ION. suralis i

■občutljivost kost

strukture spodnjih okončin

BLOKADA

spinoznega procesa L4. Pacient leži na boku, spodnje okončine so upognjene v kolenskih in kolčnih sklepih, hrbet je bočno ukrivljen tako, da je blokirana okončina na vrhu. Mesto injiciranja se določi na naslednji način: od nivoja spinoznega odrastka L4 v kavdalni smeri potegnemo črto dolžine 5 cm, pravokotno na smer ilijačnega krila. Igla GOR je usmerjena strogo sagitalno, dokler ne pride v stik s kostjo (približno 4-6 cm) - to je nivo transverzalnega procesa L5. Od tu naprej se premikanje igle v kranialni smeri spreminja, dokler ni dosežena skupna globina 7-11 cm in se pojavi kontrakcija štiriglave stegenske mišice z nevrostimulacijo 0,3 mA / 0,1 ms. Nazadnje se aplicira testni odmerek anestetika, da se izključi intratekalna namestitev igle.

priznana kot najučinkovitejša blokada ledvenega pleksusa;

napačno usmerjanje L3 ne bo izboljšalo kakovosti lajšanja bolečine, vendar obstaja velika verjetnost razvoja subkapsularnega hematoma ledvice;

ko se igla premakne za več kot 12 cm, lahko vstopi v trebušno votlino;

Tudi s povečanjem volumna vbrizganega anestetika je blokada sakralnega pleksusa nemogoča.

Indikacije:

v kombinaciji s proksimalnim blokom ishiadičnega živca je možno izvesti kakršen koli kirurški poseg na spodnji okončini;

izboljšano celjenje ran med presaditvijo kože na stegno;

mobilizacijske in terapevtske vaje spodnjega uda;

pooperativno lajšanje bolečin (posegi na kolčnih in kolenskih sklepih).

Neželeni učinki, zapleti: spinalna/epiduralna anestezija.

Začetni odmerki: 40-50 ml 1% prilokaina ali 1% mepivakaina ali 30 ml 0,75% ropivakaina.

Dolgotrajno lajšanje bolečin: ropivakain 0,2-0,375% 6 ml/uro (5-15 ml), največji odmerek 37,5 mg/uro. Ali bolus 20 ml ropivakaina 0,2-0,375% vsakih 6 ur.

Igle za anestezijo:

za blokado (enojni strel) - igla UP 22G do 12 cm; za dolgotrajno lajšanje bolečin s katetrom - Plexolong set B. Kateter vstavimo 5 cm globlje od poševnega roba igle.

INDIMELJSKAOBMOČJA(blok"triVena"PARAVERTEBRALNIVinnyinRosenblatt)

Osnovni anatomski mejniki in tehnika izvedba:

dimeljska guba, femoralna arterija. Pacienta položite na hrbet, spodnji ud naj bo rahlo abduciran in rotiran navzven. Mesto injiciranja: 2 cm pod dimeljsko gubo in 1,5 cm navzven od arterije. Iglo z električnim stimulatorjem zabadamo v označeno točko pod kotom 30 stopinj glede na kožo v kranialni smeri, dokler ne začutimo dvojnega odpovedi (»dvojni klik«), ko igla preide skozi dve fasciji: F. lata in F. .časa. Motorični odziv se izraža s kontrakcijo štiriglave stegenske mišice in tako imenovanim »plesom pogačice« z električno stimulacijo 0,3 mA / 0,1 ms.

Opombe o tehniki anestezije:

motorični odziv na draženje sartoriusne mišice kaže na netočen položaj konice igle;

Z uporabo električne stimulacije živcev se je mogoče izogniti intranevralni injekciji anestetika.

Indikacije:

v kombinaciji s proksimalnim blokom ishiadičnega živca je mogoče izvesti vse kirurške posege na spodnjem udu;

zdravljenje kroničnih ranskih površin, presaditev kože na sprednji in notranji del stegen, mobilizacija, terapevtske vaje;

dolgotrajno zdravljenje bolečine (zlomi vratu in velikega trohantra stegnenice), lajšanje pooperativne bolečine.

Kontraindikacije ni nameščen.

Začetni odmerki: 30-40 ml 1% prilokaina (ksilonest) ali 1%

mepivakain ali 0,75 % ropivakain (Naropin).

Dolgotrajno lajšanje bolečin: ropivakain 0,2-0,375 % b ml/h (5-15

ml), največ 37,5 mg/h, alternativa - bolus 20

ml ropivaca 0,2-0,375% vsakih 6 ur.

Igle za anestezijo:

kombinirana igla 18G 5 cm ali Contiplex D 5,5 cm Pri vstavitvi katetra se slednji vstavi 5 cm čez konico igle.

območje, ki ga inervira obturatorni živecOBSTORATIVNONERVA

Zadnja (globoka) veja inervira globoko skupino miške, adduktorje stegna in tudi (v približno polovici primerov) medialni del kolenskega sklepa.

Pacient leži na hrbtu, spodnji ud je abduciran. Tetivo dolge adduktorske mišice stegna določimo s palpacijo. Igla se vstavi blizu (0,5-1 cm) in navzven od proksimalnega dela tetive. Iglo je treba vstaviti kranialno pod kotom približno 45 stopinj glede na običajno dolžino telesa (v smeri anterosuperiorne medenične hrbtenice). Po vbodu igle do globine 4-8 cm električna stimulacija 0,3 mA / 0,1 ms povzroči kontrakcijo adduktorjev, kar kaže na položaj igle v bližini obturatornega živca. Za dolgotrajno anestezijo se kateter vstavi 3-4 cm čez konico igle.

Indikacije:

TUR - transuretralna resekcija stranske stene mehurja za tumor slednjega;

nezadostna blokada "tri v enem";

diagnostika in zdravljenje bolečine v kolčnem sklepu;

spastični sindrom mišic, ki povečujejo stegno.

Kontraindikacije ni nameščen.

10-15 ml 1% prilokaina (Xylonest) ali 1% mepivakaina ali 0,75% ropivakaina (Naropin).

Igle za anestezijo:

igla tip UP 20G 10 cm.

Glavni anatomski mejniki in tehnika:

večji trohanter stegnenice, posterosuperiorna medenična hrbtenica. Pacienta položite na bok (na stran, nasprotno od blokade), spodnjo okončino zravnajte in blokirano okončino pokrčite v kolčnem in kolenskem sklepu. Črta med velikim trohantrom in hrbtenico je razdeljena na polovico in od te točke, strogo pravokotno na zadnji del, se nariše črta dolžine 5 cm, katere konec bo točka vboda igle. Igla se vstavi pravokotno na površino kože. Krčenje mišjega upogibnega (N. fibularis communis) ali iztegnjenega (N. tibialis) stopala med nevrostimulacijo kaže na pravilen (v bližini ishiadičnega živca) položaj igle.

igla vstopi v žilo (A. glutaea inferior);

lokalni anestetik je treba dati le, če obstaja jasen odziv na nevrostimulacijo na delu stopala in spodnjega dela noge.

Indikacije:

v kombinaciji z enim od blokov ledvenega pleksusa - izvajanje kakršnega koli kirurškega posega na spodnji okončini;

zdravljenje bolečine (spodnji del noge, kolenski sklep);

simpatikoliza

Kontraindikacije: Absolutne niso bile ugotovljene, relativne - motnje koagulacijskega sistema (nevarnost punkcije A. glutaea inferior).

Začetni odmerki: 30-40 ml 1% prilokaina (Xylonest) oz 1%

mepivakaina ali 30 ml 0,75 % ropivakaina (naropina).

Igle za anestezijo:

za blokado (enojni strel) - igla UP 20G 10-15 cm s 15- ali 30-stopinjskim rezom.

Glavne anatomske mejnike in tehnika izvajanje velikega trohantra stegnenice, ishialne tuberoznosti. Pacient leži na hrbtu, noga je pokrčena v kolčnem (90 stopinj) in kolenskem (90 stopinj) sklepu, ki jo v tem položaju drži asistent. Črta med velikim trohantrom in ishialno tuberozo je razdeljena na polovico. To je mesto, kjer je igla vstavljena. Igla se vstavi pravokotno na kožo v kranialni smeri. S pravilnim položajem igle na globini 5 do 10 cm med električno stimulacijo 0,3 mA / 0,1 ms pojavi se motorični odziv z upogibom (N. fibularis) in iztegom (N. tibialis) stopala.

Opombe o tehniki:

Pacientka lahko ostane ležati na hrbtu v položaju, podobnem ginekološkemu stolu; možna je dolgotrajna anestezija s pomočjo katetra.

Indikacije:

v kombinaciji z enim od blokov ledvenega pleksusa je mogoče izvesti vse operativne posege na spodnjem udu;

zdravljenje kronične bolečine;

simpatikoliza

Kontraindikacije ni nameščen.

Priporočeni lokalni anestetiki in odmerki.Začetni odmerki: 30 ml 1% prilokaina (Xylonest) ali 1% mepivakaina ali 20-30 ml 0,75% ropivakaina (Naropin). Dolgotrajno lajšanje bolečin: 6 ml ropivakaina 0,2-0,375 % (5-15 ml), največji odmerek 37,5 mg/h z uporabo infuzijske črpalke. Alternativa je lahko bolus 20 ml ropivakaina 0,2-0,375% vsakih 6 ur.

Igle za anestezijo:

za blokado (enojni strel) - igla 10 cm UP 20G s 15- ali 30-stopinjskim rezom;

za dolgotrajno lajšanje bolečin s pomočjo katetra - komplet z iglo 10 cm 19,5 G. Kateter se vstavi 4-5 cm globlje od poševnega roba igle.

Glavni anatomski mejniki in tehnika:

sprednja zgornja hrbtenica medenice, sredina artikulacije medeničnih kosti, večji tuberkulus stegnenice, medmišično ležišče med mišicama sartorius in rectus femoris.

Bolnika položite na hrbet, noga v nevtralnem položaju. Črta, ki povezuje sprednjo zgornjo hrbtenico in sredino artikulacije medeničnih kosti, je razdeljena na tri enake segmente. Vzporedno s to črto je narisana še ena črta - od velikega trohantra v medialni smeri.

Od prehodne točke medialne do srednje tretjine zgornje črte se navpičnica spusti na spodnjo črto. Presečišče je vstopna točka igle. Tu se običajno palpira medmišično ležišče med sartoriusom in rektusom. Igla se pomakne pod kotom 60 stopinj proti koži v lobanjski smeri do globine 8-15 cm. Pri stiku s kostjo je treba konico igle premakniti 1-2 mm bolj medialno. Doseganje motoričnega odziva stopala na električno stimulacijo 0,3 mA/0,1 ms kaže na položaj konice igle v neposredni bližini ishiadičnega živca.

Opombe o tehniki izvedbe:

Zelo pomembno je prepoznati medmišično ležišče z navpično postavljenima dvema prstoma (žile in mišice se premaknejo v medialni smeri, kar zmanjša razdaljo do živca).

Indikacije:

v kombinaciji z blokado ledvenega pleksusa vsi kirurški posegi na spodnjem udu;

simpatikoliza

zdravljenje bolečine, vključno z uporabo katetra;Priporočeni lokalni anestetiki in odmerki. Začetni odmerki: 30-40 ml 1% prilokaina (Xylonest) ali 1% mepivakaina ali 20-30 ml 0,75% ropivakaina (Naropin). Dolgotrajno lajšanje bolečin:

Igle za anestezijo:

ropivakain 0,2-0,375 % 6 ml/h (5-15 ml), največji odmerek 37,5 mg/h.

Alternativa je bolus 20 ml ropivakaina 0,2-0,375% vsakih 6 ur.

za blokado (enojni strel) - igla 15 cm UP 20G s poševnino 15 ali 30 stopinj;

za dolgotrajno anestezijo s katetrom - set s 15 cm 19,5 G kateter se vstavi 4 cm globlje od poševnega roba igle.območje, ki ga inervira obturatorni živecISCHIANERVA (PARAVERTEBRALNIMayer)

M. rectus femoris M.sartorius N. femoralis A. femoralis V femoralis N. ischiadicus

poplitealna guba, fossa poplitea, arteria poplitea. Pacienta položite na bok. Spodnji ud (neblokiran) je upognjen v kolčnem in kolenskem sklepu, blokirani ud je poravnan. Med njimi je nameščena majhna blazina. Možno je tudi postaviti pacienta na hrbet z upognjenimi navedenimi sklepi. Na ravni poplitealne gube sta palec in sredinec nameščena na oba femoralna kondila in s sodelovanjem kazalca sestavi enakostranični trikotnik z vrhom, ki se nahaja kranialno.

Ta trikotnik približno označuje meje zgornje polovice poplitealne jame, to je 8-12 cm nad poplitealno gubo. Na 1-2 cm navzven od vrha trikotnika, skoraj takoj na medialnem robu tetive bicepsa femoris, je označena točka vboda igle pod kotom 30-45 stopinj glede na kožo v lobanji in rahlo medialna smer.Motorični odziv stopala na električni dražljaj se običajno pojavi na globini 4-6 cm: N. peroneus - zagotavlja dorzalno in N. tibialis - plantarno fleksijo. To kaže na položaj konice igle blizu išiasa živec.

Opombe o tehniki anestezije:

Išijatični živec se vedno nahaja zunaj poplitealne arterije.

Zelo pomembno je prepoznati medmišično ležišče z navpično postavljenima dvema prstoma (žile in mišice se premaknejo v medialni smeri, kar zmanjša razdaljo do živca).

Zaporedje lokacije anatomskih tvorb v poplitealni fosi je naslednje: M. biceps femoris, N. fibularis communls, N. tibialis, A. poplitea.

pri namestitvi podveze na spodnji del noge je potrebna dodatna blokada N. saphenus. Blokada distalnega ishiadičnega živca se je izkazala za posebej učinkovito pri dolgotrajnem lajšanju bolečin in simpatikolizi v spodnjem delu noge in stopalu.

lajšanje bolečin pri kirurškem zdravljenju stopala in gležnjev;

zdravljenje kronične bolečine, lajšanje pooperativne bolečine distalno od kolenskega sklepa; 1% simpatikoliza pri diabetični gangreni, motnjah perifernega krvnega obtoka drugega izvora, pri zdravljenju dolgotrajno neceljivih ran na nogah in stopalih.

Začetni odmerki: 30-40 ml

". prilokain (ksilonest) ali 1%

mepivakain ali 30 ml 0,75 % ropivakaina (naropina).

1. blokada (enojni vbod) - igla UP 22G 5-10 cm;

■m dolgotrajne anestezije s katetrom - komplet z odmerkom 19,5 G in katetrom 20 G. Kateter se vstavi 4-5 cm ventralneje od roba igle.

M. polmembra-

M. semitendmosus

Glavni anatomski mejniki in tehnika:

BOKI

Tuberositas tibiae, Caput mediale M. gastrocnemius. Pacienta položite na hrbet. Tibialni tuberkel se določi s palpacijo. V ta predel v smeri proti M. gastrocnemicusu subkutano injiciramo lokalni anestetik.

Opombe o tehniki anestezije:

Zelo pomembno je prepoznati medmišično ležišče z navpično postavljenima dvema prstoma (žile in mišice se premaknejo v medialni smeri, kar zmanjša razdaljo do živca).

Da bi izključili punkcijo V. saphena (izjemno redko), je potrebna kontrolna aspiracija.

nepopolna blokada ledvenega pleksusa v območju, ki ga inervira femoralni živec (medialni del noge);

Priporočeni lokalni anestetiki in odmerki. kombinacija z distalno blokado ishiadičnega živca (pri namestitvi podveze na spodnji del noge).

5-10 ml 1% prilokaina (ksilonest) ali 1%

mepivakain ali 0,75 % ropivakain (Naropin).

Igla za anestezijo:

2. Blokada živca spodnjega uda

Inervacija spodnje okončine. Veje ledvenega pleksusa tvorijo femoralni živec (L2-L4), obturatorni živec (L2-L4) in zunanji kožni živec stegna (L1-L3). Na stegnu femoralni živec izstopa pod dimeljskim ligamentom in se nahaja lateralno od femoralne arterije. Femoralni živec, ki se deli na dve veji pod dimeljskim ligamentom, inervira kožo sprednje strani stegna, štiriglavo stegensko mišico, sprednji in medialni del kolenskega sklepa, tvori pa tudi safenozni živec, ki inervira medialno površino noge, vključno z medialnim maleolom. Obturacijski živec skozi istoimenski kanal izstopa iz medenične votline pred žilnim snopom, kjer, razdeljen na dve veji, inervira globoko skupino adduktorjev, zgornji del notranje površine kolenskega sklepa in kolčnega sklepa. Zunanji kožni živec stegna prebije trebušno steno na sprednji iliakalni hrbtenici in poteka pod fascijo zunanje poševne trebušne mišice. Izstopa na stegno pod lateralnim delom dimeljskega ligamenta in preko fascie late stegna prodre v podkožno maščobno tkivo, kjer inervira kožo lateralnega dela stegna. Ishiatični živec (L4-S3) je veja sakralnega pleksusa, ki izstopa iz medenične votline skozi večji ishiatični foramen v vrzeli pod mišico piriformis in, ki se upogne okoli ishiadičnega hrbtenice, gre pod gluteus maximus mišico. Nato se razširi na kvadratno mišico in se nahaja približno na enaki razdalji od ishialne tuberoze in večjega trohantra stegnenice. Na ravni zgornjega roba poplitealne jame se išijatični živec razdeli na dve veji - skupni peronealni živec in tibialni živec, ki popolnoma inervirata okončino pod kolenskim sklepom. Zgornji del poplitealne jame lateralno omejuje tetiva biceps femoris, medialno pa tetive semitendinozne in semimembranozne mišice. V proksimalnih delih poplitealne jame se arterija nahaja lateralno od tetive semimembranosusa, poplitealna vena je lateralno od arterije, tibialni in skupni peronealni živec (znotraj fascialne ovojnice) potekata lateralno od vene in medialno od tetiva bicepsa na globini 4-6 cm od površine kože. Distalno sledi tibialni živec globoko med obema glavama gastrocnemius mišice, medtem ko skupni peronealni živec zapusti poplitealno jamo in se zavije okoli glave fibule.

Blokada femoralnega živca se izvaja med operacijami na spodnji okončini pod srednjo tretjino stegna, pa tudi za analgezijo v pooperativnem in posttravmatskem obdobju. Protibolečinski učinek blokade femoralnega živca običajno zadošča za prevoz poškodovancev z zlomom stegnenice, če ni neposredne poškodbe ishiadičnega živca, ki se pojavi pri zlomih v spodnji tretjini.

Način izvajanja blokade. Pacienta položite leže na hrbet. Pulzacija femoralne arterije se določi 1-2 cm pod dimeljskim ligamentom. Mesto vboda igle je 1 cm stransko od arterije. Po jasno zaznavnem vbodu površinske fascije iglo pomaknemo v globino, dokler ne preide fascije iliopektinealne mišice (3-4 cm), kjer nastopi parestezija ali inducirana motorična reakcija (kontrakcija štiriglave stegenske mišice). Nihanje paviljona, sinhrono s pulzom arterije, kaže na pravilnost vstavitve igle. Sklenjeni prsti roke, ki fiksira iglo v želenem položaju, stisnejo femoralni kanal distalno od igle. Z občasnim aspiracijskim testiranjem se aplicira 20 ml anestetika. Če je potrebna sočasna blokada femoralnega, obturatornega in zunanjega kožnega živca stegna, se odmerek anestetika podvoji. Glavna nevarnost je povezana z intravaskularnim injiciranjem anestetika. Endoneuralna injekcija se zaradi drobljive vrste živčne strukture pojavi veliko manj pogosto kot pri drugih blokadah.

Obturatorni živec je blokiran v kombinaciji z blokado drugih živcev pri operacijah na kolenskem sklepu, predvsem v medialnem delu in operacijah na notranji strani stegna. Izolirana blokada obturatorskega živca se izvaja pri artropatiji kolčnega sklepa s hudo bolečino.

Način izvajanja blokade. Pacienta položite leže na hrbet. Po infiltracijski anesteziji kože 2 cm pod in lateralno od sramne tuberkuloze prebodite z 9-10 cm dolgo iglo v dorzomedialni smeri, dokler ne pride v stik s spodnjim ramusom sramne kosti, pri čemer nanesete majhno količino anestetika. Nato se rahlo potegne navzgor in usmeri navznoter pod bolj tupim kotom na čelno ravnino, kot da zdrsne s kosti v obturatorni foramen. Naknadno premikanje igle 2-4 cm globlje včasih spremlja pojav parestezije, katere doseganje za anesteziologa ni samo sebi namen. Po obveznem aspiracijskem testu se daje raztopina anestetika v volumnu 10-15 ml. Zapleti zaradi blokade obturatornega živca so redki in se najpogosteje kažejo v obliki neuspešne blokade in nelagodja bolnika med manipulacijo.

Blokada zunanjega kožnega živca stegna dopolnjuje blokado drugih živcev pri posegih na stranskem stegnu in kolenskem sklepu. Selektivna blokada tega živca zadostuje za pridobitev debelega kožnega presadka ali biopsije stranskih stegenskih mišic.

Način izvajanja blokade. V ležečem položaju sta 2 cm nižje in medialno od anteriorno zgornje ilijačne bodice v smeri pod dimeljsko vezjo infiltrirana koža in podkožje. Z napredovanjem igle premagajo fascijo. Vbod fascije občutimo kot klik in ga spremlja izguba odpornosti. 10 ml anestetika vbrizgamo pahljačasto tako medialno kot proti hrbtenici. Dajanje lahko spremlja pojav parestezije. Zapleti so redki in so običajno povezani s poškodbo živca.

Blokada ishiadičnega živca je stalni sestavni del prevodne anestezije pri vseh operacijah na spodnjem udu. Najpogosteje uporabljene blokade so tiste, ki se izvajajo v višini kolčnega sklepa iz različnih pristopov.

Tehnika blokade iz posteriornega pristopa. Pacienta položite leže na zdrav bok. Noga na strani blokade je upognjena v kolčnem in kolenskem sklepu pod kotom 45-60°. Od sredine črte, ki povezuje najbolj štrleči del velikega trohantra in posteriorno zgornjo ilijačno hrbtenico, se spusti navpičnica dolžine 4-5 cm v kavdalni smeri. Ta točka sovpada z oznako razdalje od kokciksa do posterior superior iliac spine do črte, ki povezuje trtico z zgornjim delom velikega trohantra in projicira na išiatični živec v išiatični zarezi, proksimalno od izvora vej. Po infiltracijski anesteziji kože v območju najdene točke se igla dolžine 10 cm vstavi pravokotno na površino telesa. Na globini 4-6 cm, odvisno od telesne teže in mišične mase bolnika, se določi živec. Potrebno je sprožiti parestezijo ali induciran mišični odziv (dorzifleksija ali plantarna fleksija stopala). Po varni fiksaciji igle se počasi vbrizga 20 ml anestetika. Pojav pekoče bolečine med injiciranjem kaže na endoneuralno injiciranje in zahteva zategovanje igle za 1-3 mm in nadaljevanje injiciranja.

Blokada ishiadičnega živca iz sprednjega pristopa nima alternative, ko je bolnik v prisilnem položaju na hrbtu. Namišljena črta je narisana (ali narisana) od najbolj štrlečega dela velikega trohantra do anteriorne superiorne hrbtenice iliaka. Nato se od prve točke na sprednji površini stegna glede na narisano črto vzpostavi navpičnica, katere dolžina je enaka razdalji med velikim trohantrom in sprednjo zgornjo hrbtenico. Konec te pravokotnice je točka projekcije ishiadičnega živca na sprednjo površino stegna. Ko je ud v fiziološkem položaju po infiltraciji kože, se 12,5 cm (4,5 in) dolga igla za spinalno anestezijo vstavi navpično navzdol, dokler ne pride v stik s pokostnico stegnenice. Ko igla zdrsne s kosti, ne da bi spremenila glavno smer, jo pomaknemo še globlje za 4-5 cm, dokler ne pride do parestezije ali inducirane mišične reakcije (dorzalna ali plantarna fleksija stopala). Če parestezije ni mogoče doseči, se igla vrne v kost. Po rotaciji okončine za 7-10° medialno iglo ponovno pomaknite naprej, dokler ne dosežete parestezije, ali uporabite električno stimulacijo, da olajšate iskanje živca. Injicira se 25-30 ml anestetika.

Blokado živca v poplitealni fosi izvajamo pri posegih na stopalu in skočnem sklepu, ko ni mogoče blokirati ishiadičnega živca v njegovih proksimalnih delih. V kombinaciji z blokado saphenous živca noge zagotavlja popolno anestezijo v distalnem segmentu spodnje okončine.

Način izvajanja blokade. Pacient leži na trebuhu, od njega se zahteva, da upogne nogo v kolenskem sklepu, po katerem so meje poplitealne jame dobro oblikovane. Pulsiranje poplitealne arterije služi kot dragocen vodnik. Če ni zaznana, se določi srednja črta. Koža je infiltrirana 5 cm proksimalno od poplitealne kožne gube. Uporabite 10 cm (3,5 in) dolgo iglo za spinalno anestezijo, ki jo zabodite 1 cm lateralno od poplitealnega utripa ali (če utripa ni mogoče zaznati) vzdolž srednje črte do globine približno 2-4 cm, dokler se ne sproži parestezija ali motorični odziv ( dorzalna ali plantarna fleksija stopala). Injicira se 20-30 ml raztopine anestetika. Včasih je treba ločeno blokirati skupni peronealni živec, ker izhaja iz ishiadičnega živca v zgornjem delu poplitealne fose. Živec se nahaja subkutano tik pod kolenskim sklepom na meji med glavico in vratom fibule, kjer ga lahko blokiramo z injiciranjem 5 ml raztopine anestetika. Saphenous živec noge se blokira z injiciranjem 5-10 ml anestetika pod medialni kondil golenice.

Blokada medrebrnega živca se običajno uporablja za analgezijo pri zlomih reber ali v pooperativnem obdobju, če je uporaba alternativnih tehnik za lajšanje bolečin nemogoča ali nezaželena.

Medrebrni živci, ki izstopijo iz medvretenčnega foramena, ležijo pod spodnjim robom ustreznega rebra skupaj z arterijami in venami, ki zavzemajo nižji položaj glede na žile.

Način izvajanja blokade. Pri pacientu v bočnem položaju ali sedečem vzdolž hrbtenice vzdolž zadnje aksilarne črte v višini spodnjega roba izbranih reber izvedemo lokalno kožno anestezijo. Igla se vstavi, dokler ne pride v stik z rebrom, nato pa jo rahlo potegnemo nazaj, usmerimo pod spodnji rob rebra in napredujemo za 0,5 cm. Po aspiracijskem testu vbrizgamo 3-5 ml anestetika vsako rebro. Obstaja tveganje za intravaskularno injiciranje anestetika, poškodbe pljuč z razvojem pnevmotoraksa.

Paravertebralno blokado lahko uporabimo tako za enkratno injiciranje anestetika kot za uporabo kateterizacijske tehnike za dolgotrajno anestezijo ali analgezijo. Odvisno od stopnje se lahko uporablja za anestezijo med kirurškimi posegi na steni prsnega koša v mehkih tkivih, pa tudi pri osteosintezi lopatice.

Način izvajanja blokade. Ko pacient leži na boku ali trebuhu, se na ravni osrednjega segmenta predvidene cone anestezije palpira trnasti proces vretenca, stransko od katerega je prečni proces spodnjega vretenca. Koža, podkožno tkivo in mišice se anestezirajo za 4 cm nad prečnim procesom s tanko iglo v smeri slednjega, dokler se igla ne dotakne kosti. Iglo za epiduralno anestezijo tipa Tuohy s priloženo brizgo z »iskalno« raztopino anestetika usmerimo nekoliko pod transverzalni proces, dokler ne zatipamo elastične ovire, ki je intertransverzalni ligament. S tehniko »izgube upora« se igla pomakne skozi ligament v paravertebralni prostor. Po aspiracijskem testu v želeni smeri se skozi iglo napelje epiduralni kateter do globine 3-5 cm. Pri napredovanju katetra se lahko pojavi parestezija. Skozi kateter se počasi delno injicira 10-15 ml anestetika. Anestezija se razvije po 25-30 minutah.




Literatura

1. "Nujna medicinska pomoč", ed. J.E. Tintinally, Rl. Kroma, E. Ruiz, Prevod iz angleščine dr. med. znanosti V.I. Kandrora, M.D. M.V. Neverova, dr.med. znanosti A.V. Suchkova, dr. A.V. Nizovoj, Yu.L. Amčenkova; uredil Doktor medicinskih znanosti V.T. Ivaškina, D.M.N. P.G. Brjusova; Moskva "Medicina" 2001

2. Intenzivna terapija. Oživljanje. Prva pomoč: učbenik / Ed. V.D. Malysheva. - M.: Medicina 2000. - 464 str.: Učbenik. lit. Za študente podiplomskega izobraževalnega sistema - ISBN 5-225-04560-Х




A. Indikacije. Obturatorni živec je blokiran med operacijo, ki zahteva sprostitev adduktorjev kolka, ali med operacijo v medialnem delu stegna (npr. mišična biopsija). Blokada obturatorskega živca je indicirana tudi pri namestitvi pnevmatskega zavoja na stegno (ta manipulacija olajša delo kirurga).

B. Anatomija. Obturacijski živec se tvori iz vej L 2 -L 4 v debelini velike mišice psoas. Izhaja izza njegovega medialnega roba in se spusti do obturacijskega kanala, ki se nahaja retroperitonealno. Prihaja iz obturatorskega kanala na medialno površino stegna pod dimeljskim ligamentom in inervira kolčni sklep, kožo medialne površine stegna in adduktorje stegna. Najbolj zanesljiv anatomski mejnik je obturatorni foramen, ki se nahaja tik dorzalno od spodnje rame pubisa.

riž. 17-19. Blokada femoralnega živca

B. Način izvajanja blokade(Slika 17-20). Uporabljena je spinalna punkcijska igla dolžine 9 cm in velikosti 22 G z raztopino lokalnega anestetika 2 cm lateralno in pod sramno simfizo. Skozi kožni vozlič iglo pomaknemo v medialni smeri do spodnje veje sramne kosti, pri tem pa vbrizgamo majhno količino anestetika, da zmanjšamo nelagodje bolnika. Ko igla doseže pokostnico, jo premikamo navzdol po spodnjem ramusu pubisa, dokler ne zdrsne v obturatorni foramen. Po vstopu v obturatorni foramen se igla pomakne 3-4 cm v dorzolateralni smeri. Parestezije so redke in jih ne smete namerno povzročiti. Injicira se 10-20 ml raztopine anestetika.

D. Zapleti. Najpogostejša zapleta sta neuspešna blokada in nelagodje bolnika med manipulacijo.

Urgenca, BP in drugi podobni » domov » Tehnika blokade obturatornega živca. Splošna pravila za izvajanje prevodne anestezije.