Antibakterijsko zdravljenje sepse. Zdravljenje sepse in septičnega šoka

Tabela 11

Konec dela -

Ta tema spada v razdelek:

Izbrana predavanja iz interne medicine

Na spletni strani piše: “izbrana predavanja iz interne medicine”

Če potrebujete dodatno gradivo o tej temi ali niste našli tistega, kar ste iskali, priporočamo iskanje v naši bazi del:

Kaj bomo naredili s prejetim materialom:

Če vam je bilo to gradivo koristno, ga lahko shranite na svojo stran v družabnih omrežjih:

Vse teme v tem razdelku:

Faze diagnostičnega iskanja LNG
Stopnja 1 ¾ dodatni klinični in laboratorijski simptomi so identificirani na podlagi rutinskih preiskav (CBC, FAM, LHC, rentgen prsnega koša, EKG) in skrbno zbrani

LNG (+) sklepno-mišični sindrom
Bolezen Klinični in laboratorijski simptomi Preiskovalne metode

LNG (+) kožne lezije
Alergijska reakcija na zdravila Izpuščaji na zdravila: urtikarija, razjede sluznice, Quinckejev edem, artralgija, eozinofilija, povezava z zdravili in izginotje l

LNG (+) povečana vranica
Sepsa (IE) Mehka, povečana vranica, tresoča mrzlica, močno potenje in zastrupitev, lahko so prisotni hemoragični sindrom, anemija, spremembe v urinu

Diagnostična preiskava pri bolnikih z izoliranim LNG
Vzroki tega LNG: sepsa, TVS, limfogranulomatoza, IE, hipernefrom, DBST (SLE), holangitis, levkemija, medikamentozna bolezen in umetna pljuča Torej, če ima bolnik kombinacijo LNG in ponovljene oz

Srčne aritmije
Srčne aritmije so sprememba normalnega srčnega utripa, pravilnosti in vira delovanja srca, pa tudi kršitev povezave ali zaporedja med aktivacijo atrija in želodca.

Hiter ritem
Sinusna tahikardija (ST) s srčnim utripom nad 100 utripov na minuto (redko več kot 140 utripov na minuto). ST ¾ ni motnja ritma, ampak normalen fiziološki odziv na povečanje simpatičnega tonusa

Aritmije kot sindrom bolezni
Patologija ST SB ES PVT SPT TP MA A-B blokada II stopnje.

OI
Učinkovitost različnih antiaritmikov pri aritmijah

Zdravilo ST supraventrikularni ES ventrikularni ES SPT PVT paroksizma MA Ia, novokain
Očitno napačen ritem

Ekstrasistola (ES) ¾ je najpogostejša motnja srčnega ritma, s katero se mora soočiti zdravnik. To je prezgodnje (zgodnje) krčenje dela ali celotnega srca
Kordaron, ritmilen, ajmalin, etacizin so učinkoviti pri atrijskem in ventrikularnem ES.

· Pri ES in nagnjenosti k tahikardiji (srčni utrip nad 100) je bolje dajati: b-AB, kordaron ali izoptin (2-4 ml 0,25% raztopine, to je 5-10 mg);
V primeru ES z bradikardijo ima prednost rit

Etiologija MA
Prevladujejo organske bolezni srca (v 80% primerov) s prisotnostjo hipoksije, hiperkapnije, presnovnih in hemodinamskih motenj: revmatične mitralne srčne napake in ishemična bolezen srca z

Algoritem za razbremenitev TP
Simptomi akutne srčno-žilne odpovedi (sistolični krvni tlak nižji od 90 mm Hg, koronarna arterijska bolezen, pljučna hipertenzija, omedlevica ali napadi angine) ß ß ne da ß &szli

Črevesne bolezni
Bolezni črevesja (tankega in debelega) se pri ljudeh razvijejo veliko pogosteje, kot se klinično odkrijejo. Kronične črevesne bolezni so vedno bile in ostajajo težko diagnosticirane in

Zdravljenje kronične peptične razjede
Zdravljenje KIBD, zlasti hudih oblik, pogosto predstavlja velike težave, predvsem zaradi pomanjkanja etiotropne terapije (etiologija KIBD ni znana). Zdravljenje z BCr temelji na

Glomerulonefritis
Klinično sliko glomerulonefritisa (sinonim: nefritis), kot vnetne lezije glomerulov, je leta 1827 podrobno opisal angleški zdravnik Bright. Glomerulonefritis (GN) ¾ je nespecifičen

Patogeneza opgn
Pomembna značilnost OPGN je prisotnost latentnega obdobja med manifestacijami okužbe in kasnejšim pojavom simptomov nefritisa. Tako je pri okužbi žrela latentna doba 7-10

Klinika OPG
Za CGN so značilni različni simptomi in se pojavljajo z obdobji poslabšanj in remisij. Pogosto se CGN odkrije le z naključnim odkrivanjem nepravilnosti v testih urina ali krvnega tlaka med različnimi observatoriji.

Nefarmakološko zdravljenje CGN
Skladnost s strogim počitkom v postelji (2-4 tedne, včasih do 2-3 mesece), zlasti pri hipertenzivnih ali mešanih oblikah CGN. FN lahko poveča ledvično ishemijo, hematurijo in proteinurijo.

Kronični pielonefritis in kronična odpoved ledvic
Kronični pielonefritis (kronični tubulo-intersticijski bakterijski nefritis) ¾ je nespecifičen infekcijsko-vnetni proces v sluznici sečil (pelvis,

Klinika HP
Latentni potek (z najmanjšim številom simptomov) se pojavi pri vsakem petem bolniku s CP. Večina teh bolnikov nima subjektivnih simptomov: nobenih pritožb (in če

Prognoza in izidi CP
CP spremlja človeka vse življenje: običajno se začne v otroštvu, sledijo mu ponovitve poslabšanj, ki sčasoma vodijo v kronično ledvično odpoved. Pri starejših je napoved CP vedno resna zaradi atipične

Aplikacija AB glede na vrsto mikroba
Microbe AB prva linija Rezervna sredstva Escherichia coli Ampicilin, amoksiklav, unasin, cefalosporini 1.-2.

Zdravljenje kronične odpovedi ledvic
Pomembna je sekundarna preventiva kronične odpovedi ledvic, ki jo dosežemo z racionalno prehrano, ustreznim zdravljenjem bolezni ledvic s korekcijo hipertenzije, okužb ledvic in sečil, njihove obstrukcije (KD, BHP). Patološko zdravljenje kronične ledvične odpovedi

Seznam okrajšav
AB ¾ antibiotiki A-B ¾ atrioventrikularna hipertenzija ¾ arterijska hipertenzija

UVOD: Neustrezno začetno antibiotično zdravljenje, opredeljeno kot pomanjkanje in vitro učinka protimikrobnega sredstva proti izoliranemu povzročitelju, je povezano s povečano obolevnostjo in umrljivostjo pri bolnikih z nevtropenično vročino ali hudo sepso. Da bi zmanjšali verjetnost neustrezne antibiotične terapije, nedavne mednarodne smernice za zdravljenje sepse predlagajo empirično terapijo, usmerjeno na gramnegativne bakterije, zlasti v sumljivih primerih. pseudomonas okužba. Vendar pa avtorji tega priporočila priznavajo, da "ni ene same študije ali metaanalize, ki bi prepričljivo dokazala boljši klinični izid kombinacije zdravil pri določeni skupini bolnikov za specifične patogene."

Teoretične osnove za predpisovanje kombiniranega zdravljenja:

• povečanje verjetnosti, da bo vsaj eno zdravilo aktivno proti patogenu;
• preprečevanje pojava trdovratne superinfekcije;
• imunomodulatorni ne-antibakterijski učinek sekundarnega sredstva;
• krepitev protimikrobnega učinka na podlagi sinergističnega delovanja.

Za razliko od bolnikov s febrilno nevtropenijo, ki je bila večkrat in dobro raziskana, ni bilo randomiziranih študij hudo septičnih bolnikov s sindromom povečane prepustnosti kapilar in odpovedjo več organov, pri katerih so lahko moteni mehanizmi porazdelitve in presnove antibiotikov.

Glavni cilj te študije je bil primerjati učinkovitost kombiniranega zdravljenja z dvema antibiotikoma širokega spektra, moksifloksacinom in meropenemom, z monoterapijo z meropenemom pri odpovedi več organov, ki jo povzroča sepsa.

METODE: Izvedena je bila randomizirana, odprta študija vzporednih skupin. Sodelovalo je 600 bolnikov s kriteriji za hudo sepso ali septični šok.

298 oseb je prejemalo monoterapijo - prva skupina, 302 osebi pa sta prejemali kombinirano terapijo - druga skupina. Študija je bila izvedena od 16. oktobra 2007 do 23. marca 2010 na 44 enotah intenzivne nege v Nemčiji. Število ocenjenih bolnikov je bilo 273 v skupini z monoterapijo in 278 v skupini s kombinirano terapijo.

V prvi skupini so bolnikom predpisovali intravenski meropenem 1 g vsakih 8 ur, v drugi skupini pa so meropenemu dodali 400 mg moksifloksacina vsakih 24 ur. Zdravljenje je trajalo 7 do 14 dni od vstopa v študijo ali do odpusta iz enote intenzivne nege ali smrti, kar je nastopilo prej.

Glavni kriterij ocenjevanja je bila stopnja poliorganske odpovedi po lestvici SOFA (Sepsis-related Organ Failure), ki je točkovalna lestvica za bolnike s septičnim sindromom na intenzivni negi. Lestvica je bolj namenjena hitremu točkovanju in opisu številnih zapletov kot pa napovedovanju izida bolezni. Ocena stanja: od 0 do 24 točk, višje vrednosti kažejo na hujšo večorgansko odpoved. Prav tako je bil kriterij ocenjevanja umrljivost zaradi vseh vzrokov po 28 in 90 dneh. Preživele so spremljali 90 dni.

REZULTATI: Med 551 ocenjenimi bolniki ni bilo statistično značilne razlike v povprečnem rezultatu SOFA med skupinama z meropenemom in moksifloksacinom (8,3 točke; 95 % IZ, 7,8 do 8,8 točke) in samim meropenemom (7,9 točke; 95 % IZ, 7,5–8,4 točke) ( R = 0,36).

Prav tako ni bilo statistično značilne razlike v umrljivosti po 28 in 90 dneh.

Do 28. dne je v skupini s kombinirano terapijo prišlo do 66 smrti (23,9 %, 95 % IZ 19,0 % -29,4 %) v primerjavi z 59 bolniki (21,9 %, 95 % IZ 17,1 % -27,4 %) v skupini z monoterapijo ( p = 0,58).

Na 90. dan je bilo v skupini s kombinirano terapijo 96 smrti (35,3 %, 95 % IZ 29,6 % -41,3 %) v primerjavi s 84 (32,1 %, 95 % IZ 26,5 % -38,1 %) v skupini z monoterapijo ( p = 0,43).

SKLEPI: Pri odraslih bolnikih s hudo sepso kombinirano zdravljenje z meropenemom in moksifloksacinom v primerjavi z monoterapijo z meropenemom ne zmanjša resnosti večorganske odpovedi in ne vpliva na izid.

Gradivo je pripravil Ilyich E.A.

💡 Pa še na temo:

• Čas in vzroki smrti pri septičnem šoku Pri vsakem patološkem stanju vedno obstaja določen vzrok smrti, pri septičnem šoku pa umrejo zaradi odpovedi več organov, mezenterične ishemije ali bolnišnične pljučnice. ampak...
• Nacionalni, regionalni in svetovni trendi razširjenosti neplodnosti Koliko neplodnih parov je na svetu? Ne le ljudje brez otrok, ampak tisti, ki želijo postati starši, pa niso sposobni. Skoraj 48,5 milijona, včasih več, včasih manj, a 10 žensk od stotih ne more roditi otroka ...
• Ali lahko IVF povzroči raka? Prva dojenčica iz epruvete, Louise Brown, je zdaj srečna mati dveh otrok, spočetih po naravni poti. Uspehi zadnjih desetletij pri premagovanju neplodnosti so ogromni. Svet vsako leto...
• 📕 Klinična priporočila Gripa pri odraslih (kratka različica) Zakaj bi jih morali avtorji priporočil opomniti, da »osebno odgovornost za razlago in uporabo teh priporočil nosi lečeči zdravnik«? Ali ni za odstranitev odgovornosti iz ...
• Dolgotrajno preživetje po venski trombozi Tudi najmanjša, po kliničnih standardih, venska tromboza vam ne omogoča svobodnega dihanja in sprostitve, saj sta možna ponovitev in celo smrt, povprečna pričakovana življenjska doba pa se skrajša ...

Mikrobiološka diagnoza sepse.

Na podlagi mikrobiološke (bakteriološke) preiskave periferne krvi in ​​materiala iz sumljivega vira okužbe. Pri osamitvi značilnih povzročiteljev (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, glive) za postavitev diagnoze zadostuje en pozitiven rezultat; Če so izolirane bakterije, ki so kožni saprofiti in lahko kontaminirajo vzorec (Staphylococcus epidermidis, drugi koagulaza negativni stafilokoki, difteroidi), sta za potrditev prave bakteriemije potrebni dve pozitivni hemokulturi.

Diagnozo sepse je treba šteti za dokazano, če je iz domnevnega žarišča okužbe in iz periferne krvi izoliran isti mikroorganizem in obstajajo znaki SIRS. Če mikroorganizem izoliramo iz krvi, a ni znakov SIRS, je bakteriemija prehodna in ne gre za sepso.

Osnovne zahteve za mikrobiološke preiskave krvi:

1. Kri za raziskave je treba odvzeti pred imenovanjem AB; če bolnik že prejema ABT, je treba kri odvzeti neposredno pred naslednjim dajanjem zdravila

2. Standard za testiranje krvi na sterilnost je odvzem materiala iz dveh perifernih ven z intervalom do 30 minut, pri čemer je treba iz vsake vene odvzeti kri v dve steklenički (z gojišči za izolacijo aerobov in anaerobov); če obstaja sum na glivično etiologijo, je potrebna uporaba posebnih gojišč za izolacijo gliv.

3. Kri za raziskave je treba vzeti iz periferne vene. Odvzem krvi iz katetra ni dovoljen (razen v primerih suma sepse, povezane s katetrom).

4. Odvzem krvi iz periferne vene je treba opraviti ob skrbnem upoštevanju asepse: kožo na mestu vene punkcije dvakrat obdelamo z jodom ali raztopino povidon-joda s koncentričnimi gibi od središča proti periferiji vsaj 1 minuto, takoj pred vzorčenjem kožo obdelamo s 70% alkoholom. Pri izvajanju venepunkcije uporablja operater sterilne rokavice in sterilno suho brizgo. Vsak vzorec (približno 10 ml krvi ali v količini, ki jo priporoča proizvajalec stekleničke) vzamemo v ločeno brizgo. Zamašek vsake stekleničke z gojiščem je obdelan z alkoholom, preden se prebode z iglo za inokulacijo krvi iz brizge.

NB! Odsotnost bakteriemije ne izključuje sepse, ker Tudi ob najbolj strogem upoštevanju tehnike odvzema krvi in ​​uporabi sodobnih mikrobioloških tehnologij pri najhuje bolnih bolnikih pogostost odkrivanja bakteriemije ne presega 45%.

Za postavitev diagnoze sepse morate opraviti tudi potrebne laboratorijske in instrumentalne študije za oceno stanja številnih organov in sistemov (v skladu s klasifikacijo sepse - glejte vprašanje 223), oceniti splošno resnost bolnikovega stanja. z uporabo lestvic A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.

Osnovna načela zdravljenja sepse:

1. Popolna kirurška sanacija vira okužbe- brez odprave vira okužbe intenzivni ukrepi ne vodijo do bistvenega izboljšanja bolnikovega stanja; Ko odkrijemo vir okužbe, ga je treba čim bolj drenirati, opraviti nekrektomijo po indikacijah, odstraniti notranje vire kontaminacije, odstraniti perforacije votlih organov itd.

2. Racionalna antibiotična terapija- lahko je empirična in etiotropna; pri neznanem viru okužbe je treba uporabiti antibiotike najširšega spektra delovanja.

Načela antibiotične terapije:

ABT za sepso je treba predpisati nujno po razjasnitvi nosološke diagnoze in pred pridobitvijo rezultatov bakteriološke študije (empirična terapija); po prejemu rezultatov bakteriološke študije se lahko režim ABT spremeni ob upoštevanju izolirane mikroflore in njene občutljivosti na antibiotike (etiotropna terapija)

Na stopnji empirične ABT je treba uporabiti AB s širokim spektrom delovanja in jih po potrebi kombinirati; izbira določenega empiričnega ABT temelji na:

a) spekter domnevnih patogenov glede na lokacijo primarnega žarišča

b) stopnjo odpornosti bolnišničnih povzročiteljev po podatkih mikrobiološkega monitoringa

c) pogoji za nastanek sepse – zunajbolnišnična ali bolnišnična

d) resnost okužbe, ocenjena s prisotnostjo večorganske odpovedi ali oceno APACHE II

Pri zunajbolnišnični sepsi so zdravila izbire cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson) ali fluorokinoloni četrte generacije (levofloksacin, moksifloksacin) + metronidazol, pri bolnišnični sepsi pa karbapenemi (imipenem, meropenem) + vankomicin. ali linezolid + vankomicin.

Pri osamitvi etiološko pomembnega mikroorganizma iz krvi ali primarnega žarišča okužbe je treba izvesti etiotropno ABT (na meticilin občutljivi stafilokok - oksacilin ali oksacilin + gentamicin, na meticilin odporen stafilokok - vankomicin in/ali linezolid, pnevmokok - cefalosporini tretje generacije, če so neučinkoviti - vankomicin, enterobakterije - karbapenemi itd., anaerobi - metronidazol ali linkozamidi: klindamicin, linkomicin, kandida - amfotericin B, flukonazol, kaspofungin)

ABT za sepso se izvaja, dokler ni dosežena stabilna pozitivna dinamika bolnikovega stanja, izginejo glavni simptomi okužbe in negativna hemokultura.

3. Patogenetska terapija zapletene sepse:

a) hemodinamska podpora:

Hemodinamski nadzor izvajamo invazivno s pomočjo lebdečega katetra tipa Swan-Ganz, ki se vstavi v pljučno arterijo in omogoča popolno oceno cirkulatornega statusa ob bolnikovi postelji.

Izvajanje infuzijske terapije z uporabo raztopin kristaloidov in koloidov za obnovitev tkivne perfuzije in normalizacijo celičnega metabolizma, odpravo motenj hemostaze, zmanjšanje mediatorjev septične kaskade in ravni toksičnih metabolitov v krvi.

V naslednjih 6 urah je potrebno doseči naslednje ciljne vrednosti: CVP 8-12 mm Hg, krvni tlak > 65 mm Hg, diureza 0,5 ml/kg/h, hematokrit > 30 %, saturacija krvi v zgornji votli veni 70 %.

Obseg infuzijske terapije je izbran strogo individualno, ob upoštevanju bolnikovega stanja. V prvih 30 minutah infuzijske terapije je priporočljivo dati 500-1000 ml kristaloidov (fizikalna raztopina, Ringerjeva raztopina, raztopina Normosola itd.) ali 300-500 ml koloidov (raztopine destrana, albumina, želatinola), hidroksietil škrobov. ), ovrednoti rezultate (z vidika zvišanega krvnega tlaka in minutnega volumna) in prenašanje infuzije ter nato infuzije ponovi v posameznem volumnu.

Uvedba zdravil, ki popravljajo stanje krvi: infuzija krioplazme za potrošniško koagulopatijo, transfuzija rdečih krvnih celic darovalca, ko se raven hemoglobina zmanjša pod 90-100 g / l.

Uporaba v skladu z indikacijami vazopresorjev in zdravil s pozitivnim inotropnim učinkom je indicirana, če ustrezna obremenitev s tekočino ne more obnoviti ustreznega krvnega tlaka in perfuzije organov, kar je treba spremljati ne le z nivojem sistemskega tlaka, temveč tudi s prisotnostjo v krvi anaerobnih presnovnih produktov, kot je laktat itd. .d. Zdravili izbora za korekcijo hipotenzije pri septičnem šoku sta norepinefrin in dopamin / dopamin 5-10 mcg/kg/min preko centralnega katetra, zdravilo prve izbire za povečanje srčnega izliva je dobutamin 15-20 mcg/kg/min IV

b) korekcija akutne respiratorne odpovedi (ARDS): dihalna podpora (ventilator) s parametri, ki zagotavljajo ustrezno ventilacijo pljuč (PaO 2 > 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2 > 93 %, SvO 2 > 55 %).

c) ustrezno prehransko podporo– nujno, saj MOF pri sepsi spremlja hipermetabolizem, pri katerem telo krije stroške energije s prebavo lastnih celičnih struktur, kar vodi v endotoksikozo in potencira večorgansko odpoved.

Čim prej začnemo s prehransko podporo, tem boljši so rezultati, način prehranjevanja je odvisen od funkcionalne zmogljivosti prebavnega trakta in stopnje prehranskega pomanjkanja.

Energijska vrednost - 25 – 35 kcal/kg/dan v akutni fazi in 35 – 50 kcal/kg/dan v fazi stabilnega hipermetabolizma

Glukoza< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamini - standardni dnevni nabor + vitamin K (10 mg/dan) + vitamin B1 in B6 (100 mg/dan) + vitamin A, C, E

Mikroelementi - standardni dnevni nabor + Zn (15-20 mg/dan + 10 mg/l ob redkem blatu)

Elektroliti - Na + , K + , Ca2 + glede na izračune bilance in koncentracije v plazmi

d) hidrokortizon v majhnih odmerkih 240-300 mg/dan 5-7 dni - pospešuje hemodinamsko stabilizacijo in omogoča hitrejšo ukinitev žilne podpore, indicirano ob prisotnosti znakov septičnega šoka ali insuficience nadledvične žleze.

e) antikoagulantno zdravljenje: aktivirani protein C / sigris / drotrecogin-alfa - posredni antikoagulant, ima tudi protivnetno, antitrombocitno in profibrinolitično delovanje; uporaba aktiviranega proteina C v odmerku 24 mcg/kg/uro v prvih 96 urah sepse zmanjša tveganje smrti za približno 20 %.

f) imunsko nadomestno zdravljenje: pentaglobin (IgG+IgM) v odmerku 3-5 ml/kg/dan 3 dni - omejuje škodljive učinke proinflamatornih citokinov, poveča očistek endotoksinov, odpravlja anergijo, krepi učinke betalaktamov. Intravensko dajanje imunoglobulinov je edina resnično dokazana metoda imunokorekcije sepse, ki poveča preživetje.

g) preprečevanje globoke venske tromboze pri dolgotrajnih bolnikih: heparin 5000 enot 2-3 krat/dan subkutano 7-10 dni pod obveznim spremljanjem APTT ali nizkomolekularni heparini

h) preprečevanje stresnih razjed prebavil: famotidin/kvamatel 50 mg 3-4 krat/dan IV, omeprazol 20 mg 2-krat/dan IV

i) zunajtelesno razstrupljanje(hemodializa, hemofiltracija, plazmafereza)

Za ponudbo: Rudnov V.A. Sodobni algoritmi za antibakterijsko zdravljenje sepse // RMZh. 2004. št. 24. S. 1354

Potreba po jasnejši ureditvi protibakterijskega zdravljenja (ABT) sepse je povezana z več okoliščinami: - veliko tveganje za nastanek neugodnega izida zaradi neustrezne izbire zdravila; - sprejemanje odločitev pod časovnim pritiskom; - enoten sistem dežurstva na intenzivni negi in različne stopnje usposobljenosti zdravnikov na področju zdravljenja okužb; - prisotnost dokazov iz farmakoepidemioloških študij, ki kažejo na napake in neracionalno predpisovanje antibiotikov. V zadnjih letih so se za odpravo opaženih pomanjkljivosti in izboljšanje pristopov k zdravljenju tega patološkega procesa pojavila številna mednarodna in domača priporočila in smernice. Za razliko od drugih področij farmakoterapije sepse večina določb ABT ne temelji na dokazih na visoki ravni, ampak so strokovna priporočila. To stanje ni pomanjkljivost pri organizaciji raziskav, ampak odraža kompleksnost sepse kot patološkega procesa in značilnosti antibiotikov kot farmakoloških učinkovin na več načinov. Da bi izboljšali dojemanje in pospešili implementacijo sodobnih pristopov k ABT pri sepsi v klinično prakso, smo menili, da je treba v tej publikaciji navesti vrsto ključnih določb. Čas za začetek antibakterijske terapije Po obstoječih soglasnih priporočilih kampanje Surviving Sepsis Campaign, ki je združila 11 mednarodnih združenj različnih medicinskih specialnosti, je treba ABT pri hudi sepsi začeti v prvi uri po diagnozi in odvzemu materiala za bakteriološko preiskavo. To priporočilo temelji na prospektivnih in retrospektivnih študijah, ki dokazujejo bistveno višjo stopnjo umrljivosti v primeru neustrezne izbire začetnega režima ABT ali zapoznelega začetka zdravljenja pri bolnikih s sepso in bakteriemijo ter hudo bolnišnično in zunajbolnišnično pljučnico. Hitro razlago resnosti infekcijskega procesa je mogoče doseči z diagnostičnimi merili za sepso ACCP/SCCM, merili za disfunkcijo organov (SOFA, MODS, Baue et al.) in/ali hitrim testom prokalcitonina, ki je običajno večji od 2 ng/ mL, ustreza sepsi z disfunkcijo organa (tabela 1). Algoritmi za izbiro režima antibiotične terapije Za izbiro optimalnega režima empirične ABT je treba upoštevati lokalizacijo primarnega žarišča, kraj pojava sepse (izvenbolnišnično pridobljeno, bolnišnično pridobljeno, bolnišnično pridobljeno na intenzivni negi). ), stopnjo odpornosti povzročiteljev bolnišničnih okužb (HI) na antibiotike v določenem oddelku in prisotnost/odsotnost bakteriemije. Doslej je bila pojavnost gram-pozitivne (Gr+) in gram-negativne (Gr-) sepse v večini velikih multivalentnih zdravstvenih centrov približno enaka. To se je zgodilo zaradi vse večje vloge v patologiji bakterij, kot so Streptococcus spp., Staphylococcus in Enterococcus spp. Invazivnost zdravljenja in vedno večje število ljudi z zmanjšano protiinfekcijsko zaščito sta povečala delež okužb, ki jih povzročajo oportunistični mikroorganizmi, predvsem S. epidermidis. Med populacijo različnih vrst stafilokokov, ki povzročajo sepso, se stalno povečuje število sevov, odpornih na meticilin (oksacilin). Izginotje prevladujoče vloge gramnegativnih mikroorganizmov spremljajo spremembe v etiološki strukturi znotraj te skupine. Ali se je povečala incidenca sepse, ki jo povzročajo nefermentirajoče gramnegativne bakterije (Pseudomonas aeruginosa in Acinetobacter spp.) ter povzročitelji pljučnice Klebsiella? -laktamaza razširjenega spektra (ESBL) in v nekaterih zdravstvenih ustanovah - Enterobacter cloacae. Praviloma ti mikroorganizmi delujejo kot povzročitelji bolnišnične sepse pri bolnikih na intenzivni negi. Povečanje njihovega pomena pri razvoju hudih okužb je povezano s povečanjem deleža bolnikov na dolgotrajni mehanski ventilaciji in pretirano razširjeno uporabo cefalosporinov in aminoglikozidov 3. generacije v klinični praksi. Podaljšanje pričakovane življenjske dobe ljudi, ki so utrpeli kritična stanja, priljubljenost kombiniranih režimov antibiotične terapije in novih zdravil ultra širokega spektra so privedli do pojava prej izjemno redkih mikrobov v patologiji, kot so Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C. hryseobacterium spp. itd. Na splošno ima etiološka struktura gastrointestinalnih patogenov in stopnja njihove odpornosti na ALD v različnih bolnišnicah in oddelkih (zlasti v ICU) svoj "obraz". Zato je izdelava algoritma ABT ob upoštevanju etiologije in značilnosti odpornosti na antibakterijska sredstva najbolj optimalen pristop. Žal pa je obstoj pravih baz podatkov v zdravstvenih ustanovah, ki temeljijo na dobro organiziranih mikrobioloških študijah, še vedno prej izjema kot sistem. V trenutni situaciji ostaja priporočljivo osredotočanje na rezultate multicentričnih nacionalnih študij. Razmerje med lokalizacijo vira okužbe in naravo mikroflore, ki sproži infekcijsko-vnetni proces, ter mestom njegovega razvoja je prikazano v tabeli 2. Obvezen vidik ocene bolnikovega stanja je prisotnost/odsotnost dejavnikov tveganja za smrt pri bolniku s sepso. Dejavnik tveganja za smrt je vsaka klinična in laboratorijska značilnost (značilnost bolnikovega stanja), ki je neodvisen statistično pomemben dejavnik, ki povečuje tveganje za nastanek neugodnega izida. Pri tem so najpomembnejši: lokalizacija infekcijskega žarišča, šok in resnost MODS, kraj nastanka sepse (bolnišnična, zunajbolnišnična), značilnosti bakteriemije (primarna, sekundarna, rod ali vrsta povzročitelja). Ti podatki so bili pridobljeni iz kohortnih študij in iz post hoc analiz velikega števila kontroliranih preskušanj, ki so ocenjevala učinkovitost posameznih zdravil pri sepsi. Zlasti je bilo dokazano, da lokalizacijo infekcijskega žarišča v trebušni votlini in pljučih spremlja višja stopnja umrljivosti kot takrat, ko se nahaja v sečnem traktu ali koži in mehkih tkivih z enakimi vrednostmi indeksa resnosti. bolnikovega stanja. Umrljivost pri sekundarni bakteriemiji presega tisto pri primarni sepsi in sepsi, povezani s katetrom. In stopnja preživetja z gram-negativno sepso zaradi bakteriemije je nižja kot z gram-pozitivno sepso. Poleg tega so možnosti preživetja zmanjšane pri starejših in geriatričnih bolnikih, pa tudi pri osebah z dekompenzirano kronično sočasno patologijo (CKD, CHF, KOPB, diabetes mellitus). Na splošno so algoritmi za izbiro režima ABT za sepso iz navedenih položajev predstavljeni v tabelah 3-4. Delitev ABT glede na tveganje za razvoj neugodnega izida pri sepsi, pridobljeni v skupnosti, je posledica želje po zmanjšanju verjetnosti napake pri izbiri zdravila in hitrejšega izkoreninjenja patogena pri bolnikih v kritičnem stanju. Poleg tega trenutno obstaja obsežna klinična praksa, posamezne kohortne in kontrolirane študije v zvezi z izbranimi režimi zdravljenja, ki kažejo na njihovo visoko učinkovitost pri sepsi. Hkrati je treba glede na jasen trend povečanja odpornosti Pseudomonas aeruginosa na karbapeneme omejiti njihovo uporabo za zdravljenje zunajbolnišnične sepse na oddelkih z visoko stopnjo razširjenosti GI in odpornosti tega mikroorganizma nanje. Analiza uporabe respiratornih fluorokinolonov (levofloksacin, moksifloksacin), ki so se v zadnjih letih pojavili v arzenalu domačih strokovnjakov, je pokazala njihovo prednost v smislu zmanjšanja relativnega tveganja smrti v primerjavi s cefalosporini 2-3 generacije v kombinaciji z makrolidi. Zaradi pomanjkanja kliničnih koristi in znatnega povečanja tveganja nefrotoksičnosti je treba opustiti rutinsko dodajanje aminoglikozidov k? -laktamskega ABP tako v empirični kot ciljni terapiji pri bolnikih s sepso (tabela 4). V splošni skupini bolnikov ni bilo razlik v incidenci odpornosti proti ALD, kot tudi bakterijske ali glivične kolonizacije in superinfekcije. Medtem ko se je nefrotoksičnost pri kombinirani ABT izkazala za statistično značilno večjo - indikator relativnega tveganja je bil RR=0,36 (0,28-0,47). Kaj bi lahko bil razlog za tako neskladje med rezultati, pridobljenimi v poskusu, in v realni klinični praksi? Za AMH je značilen velik volumen porazdelitve v telesu, kar povzroča nizke koncentracije v tkivih, zlasti v pljučih. Očitno pod temi pogoji njihova vsebnost v tkivih ne doseže minimalnih inhibitornih koncentracij (MIC), ki so potrebne za izkoreninjenje bakterij. Ta okoliščina je verjetno povezana tudi s pomanjkanjem dokazov o zaviranju razvoja odpornosti patogenov na ALD ob dodajanju AMH v režim zdravljenja. Poleg tega je neupravičeno razširjena uporaba AMH povzročila povečanje odpornosti ključnih povzročiteljev bolnišničnih okužb na oddelkih za intenzivno nego nanje. Logike osredotočanja na dejavnike tveganja za smrt pri izbiri režima ABT ni mogoče v celoti razširiti na bolnišnično sepso zaradi večje prioritete situacije z lokalno stopnjo občutljivosti ključnih patogenov na ABP. On je tisti, ki bi moral določiti izbiro med zdravili iz različnih skupin ali znotraj ene od njih. Zaradi zelo velikega povečanja odpornosti povzročiteljev bolezni prebavil se je nabor potencialno učinkovitih zdravil v zadnjih letih močno zožil. Ob upoštevanju rezultatov multicentričnih študij v Rusiji lahko sklepamo, da je najbolj zanesljivo empirično zdravljenje bolnišnične sepse mogoče povezati z dokaj ozko paleto zdravil - karbapenemov in cefepima. Predpisovanje ciprofloksacina brez poznavanja vzorcev odpornosti na določenem oddelku je povezano s tveganjem neuspeha. Dodatek vankomicina ali linezolida bi bil upravičen za angiogeno sepso (AS) ali pljučnico, povezano z ventilatorjem (VAP) v enotah z visoko prevalenco MRSA ali pri bolnikih z nevtropenijo. Na etiološko strukturo AS vpliva več dejavnikov: trajanje kateterizacije, lokacija katetra (zgornja votla vena ali femoralna vena), opravljena ABT, prevalenca MRSA ali MRSE v posamezni enoti intenzivne nege. Če kateterizacija traja več kot 10 dni in/ali je kateter v femoralni veni, se poveča tveganje za AS, povezano s P. aeruginosa, Enterococcus spp. in MRSA. Če so ti dejavniki povezani s hudim stanjem bolnika (šok, MOF), se zdi upravičena empirična terapija v obliki imipenema (Tienam) + vankomicin ali linezolid. Naj poudarimo, da je bila s subpopulacijsko analizo ugotovljena enaka klinična učinkovitost monoterapije? -laktami in njihove kombinacije z aminoglikozidi, vključno za sepso, povezano s P. aeruginosa (tabela 5). Možnosti izvajanja deeskalacijskega režima protibakterijske terapije za sepso in septični šok Stabilizacija hemodinamike, regresija SVR in disfunkcija organov, ob upoštevanju zanesljive identifikacije patogena in narave njegove občutljivosti na ABP, so nujni predpogoji za obravnavo možnosti preklopa na AKT ožjega spektra po 3-4 dneh ob začetnem začetku s karbapenemi ali kombinacijo antibiotikov, ki pokriva spekter možnih povzročiteljev. Prehod na antibiotik z ožjim spektrom delovanja na podlagi rezultatov bakterioloških raziskav je upravičen tako z vidika spremljanja odpornosti problematičnih patogenov kot varčevanja z materialnimi viri. Učinkovitost in varnost te strategije sta bili pred kratkim potrjeni v prospektivnih kontroliranih preskušanjih pri bolnikih z bolnišnično pridobljeno sepso, ki zapleta pljučnico. Začetno resnost sepse kažejo naslednje značilnosti: 44% bolnikov je bilo v stanju šoka, 83,5% pa je potrebovalo mehansko ventilacijo. V tem primeru je bil imipenem uporabljen kot začetni režim. Predpogoji za strategijo deeskalacije pri uporabi ABP so zanesljivost laboratorijskih podatkov in odsotnost bakteriemije, povezane s K. pljučnica, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Dejstvo je, da v zvezi s hudimi okužbami različnih lokalizacij z bakteriemijo, ki jih povzročajo ti mikroorganizmi, obstajajo študije, katerih rezultati kažejo bistveno višjo stopnjo preživetja pri zdravljenju z imipenemom kot pri cefalosporinih 3-4 generacije z občutljivostjo nanje "in vitro". ”. Zato je v teh kliničnih situacijah nemogoče zmanjšati napetost, ko začnemo s karbapenemi. Poleg tega je prehod na ta razred antibakterijskih zdravil upravičen v odsotnosti kliničnega učinka in začetne terapije s cefalosporini. Način uporabe protibakterijskih zdravil Absorpcija zdravil pri septičnih bolnikih z intramuskularnimi injekcijami je bistveno zmanjšana zaradi motenega perifernega krvnega obtoka, presnovne acidoze, omejene gibljivosti in zmanjšanega mišičnega tonusa. Poleg tega se poveča volumen porazdelitve zdravil med prekomerno hidracijo in dolgotrajno aktivno infuzijsko terapijo. Zaradi delovanja teh dejavnikov se zmanjša koncentracija antibiotikov na mestu infekcijskega vnetja. V zvezi s tem je treba v primeru sepse uporabiti izključno intravensko pot dajanja ABP. Režim odmerjanja Razvoj hude sepse je praviloma povezan z ledvično disfunkcijo (pogosto tudi jeter) in zahteva bolj natančen odnos do režima odmerjanja ABP. V hitro spreminjajočih se razmerah je uporabno dinamično spremljanje ravni očistka kreatinina, ki bo omogočilo pravilen izračun odmerkov ABP v določenem trenutku. Sepsa, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa, zahteva uporabo največjih možnih odmerkov. Baktericidno? -laktamskih antibiotikov je odvisno od časa, ko koncentracija zdravila v krvi/tkivih preseže MIC (minimalne inhibitorne koncentracije) proti povzročiteljem sepse. S teh položajev se kaže določena prednost pri dajanju v obliki kontinuirane intravenske infuzije po prvem polnilnem odmerku v obliki bolusa. Ta pristop je upravičen predvsem pri bolnišnični sepsi, povezani s problematičnimi mikroorganizmi, za katere je značilna višja stopnja MIK (K. pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Sepsa, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa, zahteva uporabo največjih možnih odmerkov antibiotikov. Trajanje antibakterijskega zdravljenja Trenutno je treba glede na obravnavo sepse kot sistemskega vnetnega odziva (SIR) infekcijskega izvora in kopičenje kliničnih podatkov trajanje ABT za številne njegove klinične oblike spremeniti v smeri zmanjšanja. Priporočila za izvajanje ABT do popolne normalizacije telesne temperature ali števila levkocitov v krvi ali tista, ki predlagajo minimalno obdobje 10-14 dni, je treba šteti za zastarela. Zdi se, da bi lahko trajanje ABT v mnogih primerih omejili na 7-10 dni. To se nanaša predvsem na bolnike s kirurško sepso, ki so bili podvrženi radikalni sanaciji vira okužbe. Individualna odločitev mora temeljiti na kliničnih in instrumentalnih podatkih, ki kažejo na regresijo znakov vnetja v primarnem žarišču, lajšanje sindroma sistemskega vnetja in odsotnost znakov superinfekcije. Pri bolnišnični pljučnici je lahko pomembna pomoč dinamična kvantifikacija povzročitelja v spodnjih dihalih. Pomanjkanje učinka optimalno izbranega režima za sepso, pridobljeno v skupnosti, je predvsem osnova za revizijo kirurške taktike in iskanje nesaniranih žarišč okužbe ali razmišljanje o alternativnih virih vzdrževanja SVR. V primeru bolnišnične sepse je treba poleg navedenega posebno pozornost nameniti ponovni analizi mikrobiološke diagnoze v vidiku "kolonizacija - okužba" in sklepu o naravi občutljivosti na ALD.

Literatura
1. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. et al. Skrinja 2000; 118: 146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998; 244: 379-386.
3. Rudnov V.A., Lozhkin S.N., Galeev F.S. in drugi Klinični mikrobio-.
ologija in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, št. 2: 144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27 (dodatek 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Preživetje sepse
Smernice kampanje za obvladovanje sepse in septičnega šoka. Crit
Care Med 2004 32.4: 858-873.
6. Sepsa na začetku 21. stoletja Klasifikacija, klinična in diagnostična
koncept in zdravljenje. Patološko-anatomska diagnostika: Praktično
skoe manual.-M .: Založba NTsSSKh im. A.N.Bakuleva RAMS,
2004.-130 str.
7. Sidorenko S.V., Strachunsky L.S., Akhmetova L.I. itd. Antibiotiki
in Kemoter.1999; 44:7-16.
8. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Eidelshtein M.V. in drugi
skaya mikrobiologija in protimikrobna kemoterapija 2003; 5, št. 3: 259-274.
9. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Stetsyuk O.U. in drugi Klinični mi-.
Crobiology and Antimicrobial Chemotherapy 2003; 5, št. 1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590
11. Opal S. et al. Crit Care Med 1999;27:1608-1615
12. Cisneros J Clin Infect Dis 1996;22:102 - 108
13. Chow J Ann Intern Med 1991; 115: 585-591
14. Beikin Ya.B. Shilova V.P., Rudnov V.A., Rozanova S.M. in drugi mikrobi.
pokrajina in na antibiotike odporna bolnišnična flora enote za intenzivno nego
oddelki Jekaterinburga. Informativno pismo. Ekaterinburg, 2004.
15. Reshedko G.K. Mikrobiološke osnove klinične uporabe
aminoglikozidov v ruskih bolnišnicah. Avtorski povzetek disertacije ... doktor medicine na-
uk. Smolensk 2004, 43 str.
16. Gleason P, Meeehan T, Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L.
BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63(objavljeno 2. marca 2004)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Protimikrobna sredstva Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bočorišvili V.G. Sepsologija z osnovami infekcijske patologije
gii.- Tbilisi.: Metsniereba, 1988.-806 str.
20. Alvarez-Lerma F. et al. Intensive Care Med 2003;29(1S):A250

Predložitev vašega dobrega dela v bazo znanja je preprosta. Uporabite spodnji obrazec

Študenti, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki bazo znanja uporabljajo pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno dne http://www.allbest.ru/

Utemeljitev empiričnih režimov protimikrobne terapije za sepso

Empirična izbira antibakterijskih zdravil narekuje potrebo po uporabi že v prvi fazi zdravljenja antibiotikov s precej širokim spektrom delovanja, včasih v kombinaciji, ob upoštevanju obsežnega seznama potencialnih patogenov z različnimi občutljivostmi. Ko je primarno žarišče lokalizirano v trebušni votlini in orofarinksu, je treba domnevati tudi sodelovanje anaerobnih mikroorganizmov v infekcijskem procesu. Določnejša presoja o etiologiji sepse je mogoča v primerih bakteriemije po splenektomiji in kateterski bakteriemiji.

Drug pomemben parameter, ki določa program začetne empirične terapije sepse, je resnost bolezni. Huda sepsa, za katero je značilna prisotnost večorganske odpovedi (MOF), ima višjo stopnjo umrljivosti in pogosteje povzroči razvoj terminalnega septičnega šoka. Rezultati protibakterijskega zdravljenja hude sepse z MOF so bistveno slabši v primerjavi s sepso brez MOF, zato je treba pri bolnikih s hudo sepso uporabiti največji režim antibiotične terapije v najzgodnejši fazi zdravljenja (kategorija dokazov C ).

Ker čimprejšnja uporaba ustrezne protibakterijske terapije zmanjša tveganje smrti, mora torej faktor učinkovitosti prevladati nad faktorjem stroškov.

§ spekter domnevnih patogenov glede na lokacijo primarnega žarišča (glej tabelo 7 na str. 50);

§ stopnja odpornosti bolnišničnih povzročiteljev po mikrobiološkem monitoringu1;

§ pogoji za nastanek sepse - zunajbolnišnična ali bolnišnična;

§ resnost okužbe, ocenjena s prisotnostjo večorganske odpovedi ali oceno APACHE II.

V spodnjih programih zdravljenja so protibakterijska zdravila razvrščena v dve ravni - zdravila 1. linije (optimalna) in alternativna zdravila.

Zdravila 1. linije so antibakterijski terapevtski režimi, katerih uporaba z vidika medicine, ki temelji na dokazih, in po mnenju strokovnjakov omogoča doseganje kliničnega učinka z največjo verjetnostjo. Ob tem je bilo upoštevano tudi načelo razumne zadostnosti, tj. Če je bilo mogoče, so bili kot sredstva izbora priporočeni antibiotiki z ožjim spektrom protimikrobnega delovanja.

Alternativna protibakterijska zdravila so tista, katerih učinkovitost pri tej patologiji je prav tako dokazana, vendar se zaradi različnih razlogov (cena, prenašanje, stopnja odpornosti) priporočajo sekundarno in se predpisujejo, ko sredstva prve izbire niso na voljo ali jih ni mogoče prenašati.

Sepsa z neznanim virom okužbe

Racionalna izbira režima antibakterijskega zdravljenja sepse ni odvisna samo od lokalizacije vira (žarišča) okužbe, temveč tudi od pogojev, pod katerimi je prišlo do okužbe (pridobljeno v skupnosti ali bolnišnično). Če obstaja razlog za domnevo, da je okužba pridobljena v skupnosti, so lahko zdravila izbire cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson) ali fluorokinoloni. Med slednjimi imajo prednost zdravila nove generacije (levofloksacin, moksifloksacin), ki imajo večjo aktivnost proti gram-pozitivnim bakterijam. Sprejemljiva je tudi uporaba cefalosporinov druge generacije ali zaščitenih aminopenicilinov (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam) v kombinaciji z aminoglikozidi (gentamicin, netilmicin). Glede na visoko verjetnost abdominalnih virov okužbe je priporočljivo kombinirati cefalosporine in levofloksacin z metronidazolom. V primeru hude zunajbolnišnične sepse z MOF in bolnikovega kritičnega stanja (APACHE II več kot 15 točk) bo najučinkovitejši režim zdravljenja z največ širokim spektrom: karbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) ali IV generacija cefalosporin cefepim v kombinaciji z metronidazolom ali fluorokinoloni najnovejše generacije (levofloksacin + metronidazol ali moksifloksacin).

Pri izbiri ustreznega režima zdravljenja bolnišnične sepse je treba načrtovati ne le zajetje vseh potencialnih patogenov, temveč tudi možnost, da v infekcijskem procesu sodelujejo bolnišnični sevi mikroorganizmov, odporni na več zdravil. Upoštevati je treba široko razširjenost v zdravstvenih ustanovah naše države (zlasti v multidisciplinarnih urgentnih bolnišnicah, ICU) stafilokokov, odpornih na meticilin, nekaterih enterobakterij (Klebsiella spp., E. colt) - proizvajalcev p-laktamaz razširjenega spektra. (ki ga spremlja zmanjšanje učinkovitosti cefalosporinov in pogosto aminoglikozidov in fluorokinolonov), Pseudomonas aeruginosa, odporna na gentamicin, ciprofloksacin, peniciline, zaščitene z zaviralci. Trenutno moramo priznati, da so optimalni režim empiričnega zdravljenja hude bolnišnične sepse z MOF karbapenemi (imipenem, meropenem) kot zdravila z najširšim spektrom delovanja, na katera obstaja najnižja stopnja rezistence med bolnišničnimi gramnegativnimi sevi. bakterije. V nekaterih primerih so cefepim, zaščiteni antipseudomonas |3-laktami (cefoperazon/sulbaktam, piperacilin/tazobaktam) in ciprofloksacin v ustreznih odmerkih vredna alternativa karbapenemom. Če so ti režimi zdravljenja neučinkoviti, je treba oceniti izvedljivost dodatnega dajanja vankomicina ali linezolida ter sistemskih antimikotikov (flukonazol, amfotericin B).

1 Pri hudi sepsi z MODS ali kritično bolnem bolniku pričakujemo največji klinični učinek pri predpisovanju karbapenema (imipenem, meropenem, ertapenem) ali cefepima z metronidazolom ali novih fluorokinolonov (levofloksacin, moksifloksacin).

2 Če je tveganje za MRSA veliko, se je treba pogovoriti o smotrnosti dodajanja vankomicina ali linezolida kateremu koli režimu zdravljenja.

Sepsa z ugotovljenim primarnim mestom okužbe

sepsa antibiotična terapija cefalosporin

Empirični programi antibiotičnega zdravljenja sepse se bistveno ne razlikujejo od pristopov k zdravljenju okužb na lokalizaciji, kjer je ugotovljeno primarno žarišče generalizirane okužbe (tabela 2). Hkrati pa pri hudi sepsi z MODS z ustrezno antibakterijsko terapijo razumemo uporabo najučinkovitejšega antibiotika že v prvi fazi empirične terapije, ob upoštevanju izjemno neugodne prognoze in možnosti hitrega napredovanja procesa v septični šok.

V primeru angiogene (kateterske) sepse, v etiologiji katere prevladujejo stafilokoki, je najbolj zanesljiv režim zdravljenja vankomicin in linezolid.

Tabela 4

Odmerki intravenskih antibiotikov za empirično zdravljenje sepse

Penicilini

Benzilpenicilin 1-2 milijona enot 6-krat na dan

(streptokokne okužbe) Ampicilin 4 milijone enot 6-8 krat na dan

(plinska gangrena, meningitis)

Oksacilin 2 g 4-6 krat na dan

Cefalosporini I-III generacije brez antipsevdomonalne aktivnosti

Cefazolin 2 g 2-3 krat na dan

Cefotaksim 2 g 3-4 krat na dan1

Ceftriakson 2 g enkrat na dan1

Cefuroksim 1,5 g 3-krat na dan

Cefalosporini III-IV generacije z antipseudomonasnim delovanjem

Cefepim 2 g 2-krat na dan

Ceftazidim 2 g 3-krat na dan

Cefoperazon 2-3 g 3-krat na dan

karbapenemi
Imipenem 0,5 g 4-krat na dan ali 1 g 3-krat na dan

Meropenem 0,5 g 4-krat na dan ali 1 g 3-krat na dan

Ertapenem 1 g enkrat na dan

Kombinacije β-laktamov z inhibitorjib- laktamaza

Amoksicilin / klavulanat 1,2 g 3-4 krat na dan

Ampicilin / sulbaktam 1,5 g 3-4 krat na dan

Tikarcilin/klavulanat 3,2 g 3-4 krat na dan

Cefoperazon / sulbaktam 4 g 2-krat na dan

Aminoglikozidi

Amikacin 15 mg/kg na dan 2

Gentamicin 5 mg/kg na dan 2

Netilmicin 4-6 mg/kg na dan 2

fluorokinoloni

Levofloksacin 500-1000 mg enkrat na dan

Moksifloksacin 400 mg enkrat na dan

Ofloksacin 400 mg 2-krat na dan

Pefloksacin 400 mg 2-krat na dan

Ciprofloksacin 400-600 mg 2-krat na dan

Zdravila z antistafilokoknim delovanjem

Vankomicin 1 g 2-krat na dan

Linezolid 600 mg dvakrat na dan

Rifampicin 300-450 mg 2-krat na dan

Fusidna kislina 500 mg 4-krat na dan

Zdravila z antianaerobnim delovanjem

Klindamicin 600-900 mg 3-krat na dan

Lincomycin 600 mg 3-krat na dan

Metronidazol 500 mg 3-4 krat na dan

Zdravila s protiglivičnim delovanjem

Flukonazol 6-12 mg/kg/dan - intravenska infuzija s hitrostjo največ 10 ml/min

Amfotericin B 0,6-1,0 mg/kg/dan - intravenska infuzija v 400 ml 5 % raztopine glukoze s hitrostjo 0,2-0,4 mg/kg/h.

Amfotericin B liposomski 3 mg/kg enkrat na dan

Kaspofungin prvi dan - 70 mg 1-krat na dan, nato - 50 mg 1-krat na dan

1 Pri okužbah centralnega živčnega sistema je treba dnevni odmerek podvojiti

2 Dnevni odmerek lahko aplicirate v eni ali 2-3 injekcijah

Način dajanja protimikrobnih zdravil

Pri sepsi je prednostna intravenska uporaba antibakterijskih sredstev. Ni prepričljivih dokazov, ki bi podpirali intraarterijsko ali endolimfatično dajanje antibiotikov.

Kombinirana uporaba antibakterijskih zdravil

Prepričljivih podatkov, ki bi podpirali rutinsko predpisovanje kombinacij protibakterijskih zdravil, ni. Najnovejša objavljena metaanaliza zagotavlja podatke, da pri sepsi kombinacija (3-laktamov z aminoglikozidi) nima prednosti v primerjavi z monoterapijo (5-laktami) tako glede klinične učinkovitosti kot glede razvoja odpornosti. Enaka klinična učinkovitost monoterapija in kombinirano zdravljenje je indicirano za sepso, ki jo povzročata Enterobacteriaceae in P. aeruginosa.

Trajanje antibakterijske terapije

Antibakterijsko zdravljenje sepse se izvaja, dokler se ne doseže stabilna pozitivna dinamika bolnikovega stanja in glavni simptomi okužbe ne izginejo. Zaradi pomanjkanja patognomoničnih znakov bakterijske okužbe je težko določiti absolutna merila za prekinitev antibiotične terapije. Običajno se o prekinitvi zdravljenja z antibiotiki odloča individualno na podlagi celovite ocene dinamike bolnikovega stanja. Na splošno lahko merila za zadostnost antibakterijske terapije za sepso predstavimo na naslednji način:

§ pozitivna dinamika glavnih simptomov okužbe;

§ odsotnost znakov sistemske vnetne reakcije;

§ normalizacija delovanja prebavnega trakta;

§ normalizacija števila levkocitov v krvi in ​​levkocitne formule;

§ negativna hemokultura.

Vztrajanje samo enega znaka bakterijske okužbe (zvišana telesna temperatura ali levkocitoza) ni absolutna indikacija za nadaljevanje antibiotične terapije. Izolirana nizka telesna temperatura (najvišja dnevna telesna temperatura znotraj 37,9 °C) brez mrzlice in sprememb v periferni krvi je lahko manifestacija postinfekcijske astenije ali nebakterijskega vnetja po operaciji in ne zahteva nadaljnjega antibakterijskega zdravljenja, kot tudi obstoj zmerne levkocitoze (9 -- 12x10^/l) brez premika v levo in drugih znakov bakterijske okužbe.

Običajno trajanje antibakterijske terapije pri kirurških okužbah različnih lokalizacij (koža in mehka tkiva, peritonitis, neinvazivna ventilacija) je od 5 do 10 dni. Daljše zdravljenje z antibiotiki ni priporočljivo zaradi razvoja možnih zapletov zdravljenja, nevarnosti selekcije rezistentnih sevov in razvoja superinfekcije. Nedavno objavljeni rezultati nadzorovane, dvojno slepe študije so pokazali podobno klinično in bakteriološko učinkovitost med 8 in 15 dnevi zdravljenja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, vendar je bilo tveganje za izbiro odpornih sevov večje pri daljšem zdravljenju.

V odsotnosti stabilnega kliničnega in laboratorijskega odziva na ustrezno protibakterijsko terapijo v 5-7 dneh je potrebna dodatna preiskava (ultrazvok, računalniška tomografija itd.), Da se ugotovijo zapleti ali vir okužbe na drugi lokaciji.

Nekatere klinične situacije zahtevajo daljši režim zdravljenja z antibiotiki. Običajno se to priporoča pri okužbah, lokaliziranih v organih in tkivih, kjer je težko doseči terapevtske koncentracije antibiotikov, zato obstaja večje tveganje za perzistenco povzročiteljev in ponovitev okužbe. To velja predvsem za osteomielitis, infektivni endokarditis in sekundarni gnojni meningitis. Poleg tega se pri okužbah, ki jih povzroča S. aureus, običajno priporočajo tudi daljši tečaji antibiotične terapije - 2-3 tedne. Razvita priporočila za antibakterijsko zdravljenje sepse se nanašajo na najbolj značilne in pogoste zunajbolnišnične in bolnišnične bakterijske okužbe v kirurški praksi. Vendar pa v teh priporočilih niso upoštevane nekatere zapletene klinične situacije, saj jih je težko standardizirati. V tem primeru je treba vprašanje taktike zdravljenja odločiti skupaj s specialistom za protimikrobno kemoterapijo.

Objavljeno na Allbest.ru

Podobni dokumenti

Terminologija in teorije o vzrokih sepse, merila za razvrščanje njenih vrst. Oblike kliničnega poteka in diagnostična merila sepse, kirurško in splošno zdravljenje. Splošne določbe protimikrobne terapije, merila za njeno učinkovitost.

predstavitev, dodana 05.11.2017


Dejavniki tveganja za neonatalno sepso, vrste in metode razvrščanja. Razširjenost, etiologija in predispozicijski dejavniki okužbe. Značilnosti kliničnega razvoja sepse. Posebni zapleti. Laboratorijski podatki, metode zdravljenja.

predstavitev, dodana 14.02.2016


Osnovni hematološki in biokemijski parametri ter parametri homeostaze. Matematični in statistični vzorci poteka sepse z različnimi izidi. Patogeneza sepse in njen vpliv na notranje organe, metode njene diagnoze.

diplomsko delo, dodano 18.07.2014


Vzroki za stalni ali občasni vstop mikroorganizmov in njihovih toksinov v krvni obtok iz lokalnega vira okužbe. Mehanizmi nastanka porodniške sepse. Diagnoza hude sepse in septičnega šoka. Izvajanje infuzijske terapije.

predstavitev, dodana 25.01.2015


Seznanitev z merili za diagnosticiranje sepse. Določanje povzročiteljev sepse: bakterije, glive, protozoji. Značilnosti klinike septičnega šoka. Raziskave in analize značilnosti infuzijske terapije. Študija patogeneze septičnega šoka.

predstavitev, dodana 12.11.2017


Značilnosti treh obdobij otogene sepse: konzervativno terapevtsko, kirurško, preventivno. Etiologija, patogeneza, klinična slika, simptomi sepse. Diagnostika in zdravljenje sepse pri bolniku s kroničnim gnojnim vnetjem srednjega ušesa.

tečajna naloga, dodana 21.10.2014


Diagnostična merila in znaki sepse, stopnje njenega razvoja in postopek za postavitev natančne diagnoze. Kriteriji organske disfunkcije pri hudi sepsi in njihova klasifikacija. Terapevtsko in kirurško zdravljenje sepse, preprečevanje zapletov.

povzetek, dodan 29.10.2009


Bistvo in dejavniki, ki prispevajo k razvoju sepse. Narava povzročitelja okužbe. Sodobna klasifikacija in vrste tega patološkega procesa, klinična slika in markerji. Intenzivna nega in glavni antibiotiki, ki se v njej uporabljajo.

predstavitev, dodana 13.05.2015


Koncept in splošne značilnosti sepse, njeni glavni vzroki in dejavniki, ki spodbujajo razvoj. Razvrstitev in vrste, klinična slika, etiologija in patogeneza. Septični šok in njegovo zdravljenje. Simptomi in načela za diagnosticiranje te bolezni.

predstavitev, dodana 27.03.2014


Mehanizem razvoja in mikropatogenov sepse je hudo patološko stanje, za katerega je značilna enaka reakcija telesa in klinična slika. Osnovna načela zdravljenja sepse. Zdravstvena nega pri sepsi. Značilnosti diagnostike.

domov » vesel praznik » Antibakterijsko zdravljenje sepse. Zdravljenje sepse in septičnega šoka