Признаки диагностического обследования. Принципы диагностического обследования
Давно минули времена, когда врач был вооружен только своими знаниями и опытом, а диагноз ставился по беседе и осмотру пациента. Анализы, а точнее диагностические исследования, стали неотъемлемой частью современной медицины, и при их помощи врач узнает, что мешает организму нормально работать, каково состояние отдельных органов и систем.
Много анализов не бывает - любой анализ или исследование дают врачу дополнительную информацию, помогающую наиболее точно поставить диагноз, определить стадию заболевания, назначить лечение, контролировать течение болезни и эффективность, а также безопасность терапии. Любое исследование может содержать как человеческую, так и аппаратную ошибку, именно поэтому бывает нужно сделать дополнительные исследования, подтверждающие или дополняющие анализы.
При обследовании можно изучать состояние организма на разных уровнях.
Анатомические параметры, такие как структура и форма органа, размер, расположение по отношению к другим органам и тканям, обследуются: рентгенологическими методами, суть которых в "фотографировании" различных тканей на специальные пленки:
- (рентгенография, компьютерная томография, ангиография, флюорография и другие);
- ультразвуковыми исследованиями (УЗИ), при этом используется эффект различающихся звукопроводящих свойств у тканей разной плотности;
- эндоскопическими методами, при которых используется световолоконная оптика для осмотра слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия), мочевого пузыря (цистоскопия), прямой и сигмовидной кишки (колоноскопия), брюшной полости (лапароскопия), бронхов (бронхоскопия).
Эндоскопические диагностические воздействия нередко являются и терапевтическими мероприятиями, например, для удаления обнаруженных полипов или выявлении и остановке кровотечения из язвы при ФЭГДС.
Следить за состоянием организма на клеточном и молекулярном уровне помогают:
- общеклинический и биохимический анализы крови;
- цитологические (от греческого слова "cytus" - клетка);
- исследования других биологических сред (слюна, мокрота, мазки из зева, уретры и других мест);
- пункции костного мозга (стернальная пункция), плевры (плевральная пункция), спиномозгового канала (люмбальная пункция);
- забор для детального исследования микроскопических кусочков тканей (биопсия).
Для исследования функций органов и тканей используются другие методы диагностики, включающие как исследования крови (определение ферментов печени, гормонов эндокринных желез), мочи (общий анализ, пробы по Зимницкому, Нечипоренко, биохимическое исследование на соли), кала (копрология, на углеводы, на кишечную микрофлору) и других биологических жидкостей, так и инструментальные исследования (ЭКГ - электрокардиография, ЭЭГ - электроэнцефалография, миография, исследование функции внешнего дыхания).
Особняком стоят микробиологические исследования.
Микроорганизмы начинают заселять кожу и слизистые оболочки уже во время рождения. Всю свою жизнь человек имеет контакты с самыми разными микробами, многие из которых до сих пор не изучены. Микроорганизмы могут быть друзьями и помощниками человека, как, например, бифидобактерии, лактобактерии и кишечная палочка, заселяющие кишечник и выполняющие огромный объем работы по нейтрализации того, что не должно попасть в кровь из кишечника, выработке ферментов и витаминов, обеспечении нормальной моторики кишечника.
Есть среди микробов условно-патогенные бактерии. Для того, чтобы проявить свою патогенность им нужны условия: либо их количество превысило пороговые значения, либо они оказались не там, где им положено жить (например, эпидермальный стафилококк, нормальный для кожи, заселил кишечник), либо организм ослаб, чтобы сопротивляться и компенсировать вредное воздействие этих микробов. Наконец, существуют патогенные микробы, которые при попадании в организм вызывают заболевание.
В диагностике инфекционных заболеваний существуют два направления:
Где сдавать анализы?
Но некоторые исследования (компьютерная томографи
1) выявление возбудителя (выращивание его вне организма - микробиологический или бактериологический посев; обнаружение в отделенном от организма "веществе" (слюне, моче, крови и пр.) генетически уникального кусочка ДНК микроба методом ПЦР - полимеразной цепной реакции) или токсинов, продуктов жизнедеятельности, уникальных молекул структур микроба (антигенов);
2) выявление специфической реакции иммунной системы на конкретного возбудителя - определение антител - иммуноглобулинов (антитела - белки иммунной системы, обладают высокой специфичностью, то есть на каждый микроорганизм вырабатываются "свои" иммуноглобулины разных классов в зависимости от длительности инфицирования).
Определение антигенов и антител проводится высокоточными иммунологическими методами: ИФА - иммуноферментный анализ, РСК - реакция связывания комплимента, РПГА - реакция прямой агглютинации и др.
При помощи микробиологических исследований можно выявить чувствительность микроба к антибиотикам и другим противомикробным препаратам, стадию развития заболевания, а также проконтролировать эффективность лечения и состояние иммунологической памяти. Также можно выявить эффективность прививок, посмотрев методом ИФА наличие в крови антител к возбудителям тех инфекционных заболеваний, от которых производилась вакцинация.
Существуют диагностические исследования, которые скорее относятся к разряду социальных исследований, так как не несут для врача полезной информации о состоянии здоровья. Это - исследование структуры волос, экстрасенсорная диагностика, некоторые компьютерные программы - опросники. Полученная такими методами информация - малоконкретна и обычно требует дополнительных традиционных исследований. К социальным исследованиям можно отнести определение генетического отца ребенка или выявление гена устойчивости к заболеванию СПИД.
Кроме того, что исследования выявляют состояние здоровья на разных уровнях (анатомический, клеточный, молекулярный, функциональный, микробиологический), они также подразделяются на инвазивные и неинвазивные.
Инвазивные анализы - это те исследования, для осуществления которых требуются малоприятные для пациента медицинские манипуляции (забор крови из вены, заглатывание эндоскопической трубки и т.п.), или если исследование сопровождается определенным риском для здоровья и жизни обследуемого (исследования, выполняющиеся под наркозом, например бронхоскопия; исследования, связанные с введением контрастного вещества - экскреторная урография, цистография, ангиография; провокационные пробы - введение какого-то вещества, которое может обострить заболевание, сделав симптомы более отчетливыми).
Неинвазивными считаются ультразвуковое исследование (УЗИ), анализы мочи и кала, ЭКГ, ЭЭГ, рентгенографические исследования без контрастного вещества (если делать их не очень часто), общий анализ крови с забором из пальца. Врач должен стремиться получить максимум информации от неинвазивных анализов и только в случае необходимости назначать инвазивные исследования.
Исследования также отличаются и по цене: от "бесплатных" общеклинических анализов до суперсовременных и супердорогих исследований с использованием компьютеров, ядерно-магнитных резонансов, мощных лабораторий.
Цена анализа определяется многими факторами: стоимость реактивов и аппаратуры, трудоемкость, дефицитность, инвазивность и т.п. Но прямой зависимости "цена - качество" не существует для большинства анализов, то есть цена исследования и диагностическая ценность между собой не связаны. Каждый анализ имеет свою значимость, исследования дополняют друг друга, исследования нужно проводить целеноправленно с учетом уровня, который представляет интерес для оценки состояния здоровья.
Где сдавать анализы?
Клинические анализы - кровь, моча, биохимические анализы крови и мочи, УЗИ, рентген, т.е. неинвазивные анализы, можно сдать в поликлинике, травмпункте, больнице.
Но некоторые исследования (компьютерная томография, микробиологические, иммунологические, эндоскопические, рентгеноконтрастные и другие специальные исследования) можно сделать только в специализированных диагностических медицинских центрах.
Текст записи:
1.Ситуации,связанные с применением психодиагнос
1.Ситуации,связанные с применением психодиагностики
Практическое применение психодиагностика находит в сфере образования в процессе оптимизации обучения и воспитания, расстановке кадров, профотборе, прогнозировании социального поведения, при консультировании и оказании психотерапевтической помощи, в судебной психолого-психиатрической экспертизе, прогнозировании психологических последствий изменения среды и т.д. В повседневной жизнедеятельности наиболее часто встречаются следующие типы эмпирических психодиагностических ситуаций:
а) консультация психодиагностическая – ситуация, при которой испытуемый является инициатором обследования и главным адресатом психодиагностической информации. В данном случае испытуемый по собственной воле обращается к психологу, принимая обязательство быть откровенным и активно участвовать в выработке решения, а консультант берет на себя ответственность оказания помощи испытуемому в решении его жизненных проблем.
Различают следующие виды консультаций: консультация по проблемам семьи и брака; психологическая профессиональная консультация; консультирование руководителей по проблемам стиля руководства и общения; психологическая консультация обучаемых (в школе, вузе);
б) отбор – одна из ситуаций применения психодиагностики, при которой обследуемый самостоятельно принимает решение о поступлении в вуз, техникум, на курсы и т.п., а решение о его дальнейшей судьбе, после выполнения им психодиагностических заданий, принимают другие лица (члены приемной комиссии, комиссии профотбора, сотрудник отдела кадров);
в) принудительное обследование – ситуация применения психодиагностики, когда участие испытуемых в обследовании определяется по решению администрации или общественных организаций. К нему относятся массовые социологические и демографические опросы, а также проводимые по решению администрации или общественных организаций психологические информационные обследования, классные и домашние работы в школе, выполнение тестовых заданий студентами-психологами при разработке психодиагностических методик;
г) аттестация – психодиагностическая ситуация, характеризующаяся высоким уровнем контроля за поведением испытуемого, принуждением его к участию в обследовании, принятием решения о судьбе обследуемого исходя из результатов оценки его психологических особенностей другими людьми помимо его желания. Проводится при аттестации руководящих и инженерно-технических кадров, в ходе судебной экспертизы, на экзаменах в выпускных классах школы, сессиях в вузах и т.п.
Кроме вышеперечисленных, имеются четыре типа психодиагностических ситуаций, выделенных на основании трех признаков: субъекта, цели использования полученных данных и ответственности психолога за выбор способов вмешательства в судьбу обследуемого. В ситуациях данного типа использование полученных данных осуществляется:
· непсихологом (специалистом-смежником) для постановки непсихологического диагноза или формулировки административного решения. Ответственность за отрицательные последствия вмешательства в судьбу обследуемого несет непсихолог. К этому типу относятся диагнозы в медицине, по запросу суда, комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, оценка профессиональной пригодности по запросу администрации;
· психологом для постановки психологического диагноза при ответственности непсихолога за практические действия в отношении обследуемого (например, психодиагностика причин школьной неуспеваемости – диагноз ставит психолог, а коррекцию осуществляет учитель);
· психологом для постановки психологического диагноза при осуществлении им же коррекционного или профилактического воздействия (постановка диагноза в условиях психологической консультации);
· непсихологом (обследуемым) в целях саморазвития, коррекции поведения при ответственности психолога за результаты изменения судьбы обследуемого.
2. Типология психодиагностических задач
Психодиагностические задачи – задачи, возникающие перед практическим психологом при установлении психологических причин, обусловивших определенные параметры деятельности или психического состояния, а также определение места (положения) испытуемого по оцениваемому свойству среди других людей.
Психодиагностическая задача характеризуется особенностями объекта, методов и результатов решения. В структуре психодиагностической задачи выделяются цель, условия и проблемная ситуация.
Целью психодиагностической задачи является ответ на вопрос о причинах, обусловивших определенное состояние объекта психодиагностики, оцениваемых с точки зрения нормы, а также определение его места (положения) по оцениваемому качеству среди других людей.
Специфика условий состоит в том, что, отражая реальное отклонение диагностического объекта от нормы или его гипотетическую возможность, они не заданы эксплицитным образом (т.е. явно и в полном объеме) в самом начале решения задачи, а устанавливаются и формулируются психологом в ходе проведения обследования.
Проблемная ситуация – ситуация, возникающая при соотнесении условий психодиагностической задачи с ее целью и характеризующаяся неполнотой эмпирических сведений, полученных при обследовании, наличием разновероятных причин, обусловивших в качестве факторов то или иное состояние индивида.
В этой связи деятельность психодиагноста будет направлена на решение основных типов задач:
· установление диагноза на основе констатации наличия или отсутствия какого-либо признака у обследуемого человека (группы людей);
· постановка диагноза, позволяющего находить место испытуемого или группы испытуемых среди других по выраженности тех или иных качеств;
· прогноз дальнейшего развития объекта обследования;
· определение наиболее эффективных способов работы с обследуемым.
3. Структура психодиагноического процесса
Психодиагностический процесс, характеризуя постановку психологического диагноза практическим психологом, представляет собой сложную процедуру, требующую специальной подготовки диагноста. Сложность психодиагностической процедуры заключается в наличии ряда этапов, отклонения в реализации каждого из которых приводят к возникновению диагностических ошибок, и обусловливается иерархическим строением объекта психодиагностики и многозначностью причинно-следственных связей между его элементами разных уровней.
Психодиагностический процесс характеризуется по форме его реализации, содержанию, степени сложности.
По форме осуществления он представляет собой опосредованное психодиагностическими методиками взаимодействие с обследуемым, направленное на установление психологического диагноза.
По степени сложности психодиагностический процесс выступает как обусловленная иерархическим строением объекта и многозначностью причинно-следственных связей между его элементами сложная процедура, требующая специальной подготовки психолога.
Таким образом, психодиагностический процесс – взаимодействие психодиагноста с обследуемым, опосредованное применением психодиагностических методик и процедур и направленное на установление психологического диагноза.
Этапы психодиагностического процесса. Количество и содержание этапов психодиагностического процесса зависит от задачи, имеющихся в распоряжении практического психолога психодиагностических средств и уровня его подготовки. Основными этапами психодиагностического процесса являются:
· принятие заказа (осознание проблемной, неблагополучной ситуации);
· постановка задачи исследования, выбор методик;
· сбор данных об объекте на феноменологическом уровне;
· обработка и интерпретация данных;
· выдвижение гипотезы о причинных основаниях, обусловивших данное состояние объекта;
· уточнение гипотезы в ходе дополнительного обследования, обобщение результатов;
· построение общей формулы психологического заключения (психологического диагноза), его индивидуализация и обсуждение с обследуемым и коллегами.
4. Объект психодиагностики, его структура и состояние
Объектом диагностического познания являются наделенные психикой конкретные люди. В основе решения задач психодиагностики лежит представление о многоуровневом строении объекта психодиагностики. Каждый из уровней имеет свою природу, отношения между ними определяются тем, что нижележащие уровни являются условием развития вышележащих, а вышестоящие управляют нижележащими.
В соответствии с таким пониманием объекта психодиагностика имеет дело с психическими проявлениями различных уровней. Эти проявления (признаки) можно непосредственно наблюдать, выявлять. Диагностические признаки – непосредственно наблюдаемые психические проявления, которые являются информативными для отнесения объекта к определенной диагностической категории. Учитывая имеющиеся нормы, на основании этих признаков становится возможным отнесение объекта к определенной диагностической категории.
Диагностические факторы – психологические причины, механизмы проявления диагностических признаков, скрытые от непосредственного наблюдения и являющиеся «внутренней» основой для отнесения признаков к той или иной категории. Их принято называть еще «латентными переменными».
В этой связи различаются такие виды психодиагностики, как описательно-симптоматическая и причинная.
Описательно-симптоматическая диагностика – диагностика, которая регистрирует относительно поверхностные психические свойства, оказывающиеся в причинно-следственной цепочке развития в роли следствий. Их регистрация позволяет делать прогноз с некоторой вероятностной точностью, но не позволяет понять и скорректировать истинных причин развития, что особенно важно в случае нарушений развития, отклонений в поведении или личностно-эмоциональной дезадаптации.
Причинная диагностика – диагностика, которая регистрирует относительно более глубокие психические свойства или события, оказывающиеся в причинно-следственной цепочке в роли причин. Их регистрация позволяет понять, можно ли вообще произвести коррекцию хода развития и как конкретно можно скорректировать это развитие.
Диагностический вывод в этой связи представляет собой переход от наблюдаемых признаков к уровню скрытых факторов (например, по покраснению кожи можно догадаться о проявлении чувства стыда, по бледности лица – о чувстве волнения, тревожности, страха и т.п.). Особая трудность, однако, для однозначного вывода заключается в том, что между признаками и факторами не существует однозначного взаимосоответствия. Например, один и тот же внешний поступок может быть обусловлен различными психологическими причинами.
На основании выявления признаков и факторов у различных испытуемых возможно их отнесение к определенным диагностическим категориям. Диагностические категории – это широкий класс объектов (классы людей), которым выносится единый диагноз – диагностическое заключение (например, об уровне умственного развития, личностной зрелости, психологической адаптированности и т.п.).
Объект психодиагностики, обладая способностью к изменению, находится в одном из состояний, каждое из которых характеризуется множеством переменных. По отношению к норме объект имеет два состояния – нормальное и отклоняющееся.
В понятии нормы выделяются следующие аспекты:
а) норма как оптимальное состояние объекта (наиболее устойчивое, более всего соответствующее определенным условиям и задачам функционирования). С точки зрения данного аспекта в качестве нормального выступает состояние, обеспечивающее либо выживание человека, либо соответствие его поведения социальным нормам;
б) норма как исходное начало для сравнения (оценки) данных диагностического обследования (как результаты, представляющие собой исходное основание для сравнения различных испытуемых). Зачастую в этих целях используется формальный критерий, связанный со статистическим подходом к пониманию нормы, выведенный на основе сравнения результатов и их распределения у большого количества людей. Однако чрезвычайно трудно определить положение человека относительно нормы, если взять за основание для сравнения не один, а систему показателей. Получится, что «нормальных» людей будет меньшинство;
в) норма как отсутствие отклонений (отрицательный логический критерий). В соответствии с этим подходом нормальным будет признан тот человек, у которого в результате обследования будет установлено отсутствие признаков, относимых в психологии к различного рода отклонениям и психическим заболеваниям;
г) норма как описательная характеристика (положительный логический критерий), представляющая набор положительных признаков, которым должен соответствовать человек (группа).
Выделяются профессиональные, социальные, учебные и другие типы норм. Все они характеризуют определенную культуру конкретного общества на данном этапе его развития. Нормой в психологии считаются принятые в данном обществе на определенном этапе его развития правила и требования по отношению к различным параметрам проявлений психической активности человека.
Описание нормы через положительный логический критерий предполагает установление набора признаков психического здоровья, основанием для выделения которых служат как общечеловеческие ценности, так и признаки продуктивной деятельности здоровой самоактуализирующейся личности. В качестве критерия нормы называют достаточно обширный перечень признаков психически здорового человека, который включает в себя:
· причинную обусловленность психических явлений;
· максимальную приближенность субъективных образов к отражаемым объектам действительности и отношению человека к ней;
· соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и частоте внешних раздражений;
· критический подход к обстоятельствам жизни;
· адекватность реакций на общественные обстоятельства (социальную среду);
· чувство ответственности за потомство и близких членов семьи;
· чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах;
· способность изменять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций;
· самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных его членов;
· способность планировать и осуществлять свой жизненный путь.
5. Психодиагностические средства
Среди психодиагностических средств, представляющих собой то, с помощью чего осуществляется психодиагностическая деятельность, различают три вида:
а) средства измерения и оценки, а также изменения состояния элементов объекта психодиагностики;
б) средства психодиагностического описания объекта практической деятельности психолога. К ним относятся: структурные модели объекта, классификация видов отклонений феноменологического уровня, классификация причин отклонений, плоские или иерархические схемы психологической детерминации типичных явлений феноменологического уровня, психодиагностические таблицы;
в) средства описания психодиагностического процесса и построения психодиагностического заключения (к ним относятся психодиагностограммы, диагностические алгоритмы, ЭВМ, а также логические методы постановки психологического диагноза).
Психодиагностические средства – средства, с помощью которых осуществляется психодиагностическая деятельность: средства измерения и оценки, а также изменения состояния элементов объекта психодиагностики, средства психодиагностического описания объекта практической деятельности психолога, средства описания психодиагностического процесса и построения психодиагностического заключения.
В наиболее строгой, обобщенно-формализованной форме логико-методические принципы и технологические приемы получения первичных данных об объекте отражены в психометрии – математизированной технологии создания стандартизированных измерительных психодиагностических методик. Под психометрией (от греч. мetron – мера) понимается технологическая научная дисциплина, содержащая научное обоснование и описание определенных методов измерения психических свойств, в частности методов конструирования психологических тестов. Психометрия – частный случай тестологии.
Важнейшим признаком психометрических процедур является их стандартизированность, предполагающая проведение исследований при возможно более постоянных внешних условиях.
Стандартизация теста – совокупность экспериментальных, методических и статистических процедур, обеспечивающих создание строго фиксированных компонентов теста (инструкции, набора заданий, метода обработки протоколов и подсчета баллов, способа интерпретации). В частном случае под стандартизацией понимается сбор репрезентативных тестовых норм и построение стандартной шкалы тестовых баллов. При этом в процессе апробации методики, используя довольно большую выборку, полученные сырые баллы (очки, оценки) переводятся в систему стандартизированных баллов, выступающих впоследствии в качестве тестовых норм, позволяющих соотносить отдельные результаты разных людей между собой.
На основании полученных данных строятся различные шкалы индивидуальных свойств и делается вывод о надежности и валидности конкретной методики (теста).
6. Психологический диагноз и методы его постановки
Психологический диагноз – результат психодиагностического обследования, выраженный в простейшем случае в форме отнесения испытуемого к определенной психодиагностической категории, описания структуры выявленных свойств, объяснения причин текущего состояния объекта, прогноза его будущего поведения и развития и рекомендаций, определяемых целью обследования.
Как результат деятельности практического психолога он представляет собой соответствующее запросу логическое заключение о состоянии психологических переменных, обусловливающих определенные параметры деятельности или психического состояния обследуемого в понятиях современной психологической науки, позволяющее предсказать будущее состояние клиента в определенных условиях и сформулировать рекомендации по оказанию ему психологической помощи.
Психологический диагноз носит комплексный и системный характер и содержит:
· на симптоматическом уровне – описание структуры выявленных свойств (в частности, в виде профиля);
· на этиологическом уровне – возможное причинное объяснение текущего психического состояния индивида;
· на типологическом уровне – переход от описательных обобщений и гипотетических конструктов к теории личности, служащей основой для определения места и значения полученных данных и осуществления прогноза его будущего поведения или возможных событий в его жизни, а также разработка программы действий по оказанию психологической помощи (если это необходимо).
Предметом психодиагностического заключения являются психические расстройства, отклонения от нормы, психологические переменные индивида и группы, причины, факторы, влияющие на особенности поведения.
В структуре психологического диагноза (заключения) целесообразно выделять три блока:
1) соответствие феноменологическому уровню объекта психодиагностики (на этом уровне диагноз включает описание жалоб, симптомов, особенностей поведения клиента, его отношение к факту обследования);
2) отражение причинных оснований (здесь фиксируются данные об отдельных сферах личности, дается полная картина ее структуры, формулируются диагностические предположения);
3) описание предлагаемых мероприятий, которые находятся в компетенции практического психолога.
Основные требования к психологическому заключению состоят в следующем:
· психологическое заключение должно соответствовать цели заказа, а также уровню подготовки заказчика к получению такого рода информации;
· заключение должно включать краткое описание процесса психодиагностики, т.е. используемые методы, полученные с их помощью данные, интерпретацию данных, выводы;
· в заключении необходимо указывать наличие ситуационных переменных во время проведения исследования, таких как состояние респондента, характер контакта испытуемого с психологом, нестандартные условия тестирования и др.
Список использованной литературы
1. Анастази А. Психологическое тестирование. В 2 т. М.,1982.
2. Психодиагностика: теория и практика / Под ред. Н.Ф.Талызиной. М., 1986
3. Шмелев А.Г. Основы психодиагностики: Учебное пособие для студентов педвузов. М., Ростов/Д.: Феникс, 1996.
Диагностика (от греч. dagnostikos – способный распознавать) представляет собой процесс распознавания заболевания путем целенаправленного медицинского обследования больного, истолкования полученных результатов и их обобщения с диагностикой.
Диагноз – есть ни что иное, как медицинское заключение о наличии у данного больного определенного заболевания. Установка диагноза имеет кардинальное значение в медицине, так как она всецело определяет тип последующего лечения и рекомендаций для данного больного.
Как раздел клинической медицины, диагностика включает три основных раздела: семиотику, методы обследования больного, методы установки диагноза.
- Семиотика – клиническая дисциплина изучающая признаки (симптомы) болезни и их значение в диагностике. Различаем несколько видов симптомов: специфические –характерные для заболеваний определенного типа (кашель при заболеваниях дыхательной системы), неспецифические – возникающие при заболеваниях различного типа (повышение температуры тела, потеря веса и др.) и патогномоничные симптомы – возникающие только при одном определенном заболевании (например диастолический шум на верхушке сердца при стенозе митрального клапана). Как правило, различные заболевания проявляются множеством симптомов. Совокупность симптомов имеющих общую патогенетическую основу, называют синдромом (от греч. syndrome – скопление).
- Методы диагностического обследования больного . Методы диагностического обследования больного разделяют на основные группы: клинические – осуществляемые непосредственно врачом и дополнительные (параклинические), которые выполняются по назначению врача с использованием специальных методов диагностики.
- Установление диагноза осуществляется на основе данных клинического и дополнительного обследований больного, и подразумевает переход от абстрактного предположения о наличии того или иного заболевания, к конкретному диагнозу (для конкретного больного), который включает совокупность анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных фактов, имеющих место в конкретном случае.
Клиническое обследование больного
К наиболее исторически ранним методам диагностики относят сбор анамнеза, общий осмотр больного, пальпацию, перкуссию, аускультацию.
Анамнез (от греч. аnamnesis – воспоминание) – совокупность сведений о больном и истории его болезни, полученных путем целенаправленного расспроса больного или знающих его лиц. Различаем два основных направления в сборе анамнеза: анамнез болезни (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного (anamnesis vitae).
Анамнез болезни подразумевает сбор данных о начале и характере течения болезни. В ходе сбора анамнеза болезни выясняются момент возникновения жалоб и их изменение с течением времени, устанавливаются возможные причины возникновения болезни, уточняются методы предпринятого лечения (или самолечения). Короткий анамнез (от нескольких часов до 1-2 недель) говорит о наличии острого патологического процесса, тогда как продолжительный анамнез (недели, месяцы, годы) свидетельствует о хроническом заболевании.
Анамнез жизни предусматривает сбор данных о психическом, физическом и социальном статусе больного. Составными частями анамнеза жизни являются: физическое и психическое развитие больного в детстве и юности, настоящие условия жизни и питания, вредные привычки, место работы и стаж, перенесенные заболевания, травмы или операции, склонность к аллергическим реакциям, наследственность, а так же акушерский анамнез у женщин. Анамнез у детей (до определенного возраста), собирается путем опроса людей заботящихся о ребенке. При сборе анамнеза от больных с психическими расстройствами, существует необходимость отличить субъективный анамнез (искаженное представление самого больного о его болезни) от объективного анамнеза (реальное состояние дел, выясняемое у лиц знающих больного).
Осмотр больного – является важным этапом на пути успешной диагностики. Различаем общий и специальный осмотр больного. Общий осмотр осуществляется во всех случаях, не зависимо от типа пациента и его жалоб. Специальный осмотр осуществляется специалистами (гинеколог, офтальмолог) с использованием специальных инструментов.
Общий осмотр больного осуществляют в теплом, изолированном помещении с хорошим освещением (желательно дневной свет).
Осмотр больного проводят по специальному плану. В начале оценивают общее состояние больного, положение тела, общий вид (habitus), осанку, цвет кожи, выражение лица, рост, вес тела, походку. Затем осматривают голову, лицо, шею, туловище, конечности, наружные половые органы, определяют состояние подкожной жировой ткани, костно-мышечной системы, а так же лимфатических узлов.
Грамотно и внимательно проведенный осмотр больного может стать основой успешной диагностики или значительно сузить круг предполагаемых заболеваний.
Пальпация (лат. рalpatio – поглаживание) – метод клинического обследования основанный на осязательном (мануальном) исследовании больного. При помощи пальпации определяют место расположения различных органов (как при их нормальной локализации, так и в случае их смещения), консистенцию и эластичность тканей организма, характер движения органов, локальную температуру, болезненные участки, место локализации травмы, наличие патологических образований в различных полостях тела и др. Пальпация может быть поверхностной или глубокой, причем глубокая пальпация осуществляется только после поверхностной. При системном исследовании проводят последовательную пальпацию кожных покровов, мышц и костей, грудной клетки, брюшной полости, зон скопления лимфатических узлов. Для наилучшего исследования внутренних органов применяют специальные виды пальпации: бимануальная пальпация почек, трансректальная пальпация органов малого таза, влагалищная пальпация матки и ее придатков и др.
Перкуссия (лат. рercussion – простукивание, удар) – метод клинического обследования больного, основанный на простукивании различных частей тела, с последующей интерпретацией изменения звука получаемого при простукивании. Главным образом этот метод применяется для определения уплотнения тканей (глухой звук) , наличия скрытых полостей и воздушности (звонкий звук), эластичности (барабанный звук). При простукивании различных частей тела, возникает колебание тканей организма. Эти колебания воспринимаются ухом врача в виде звуков определенной высоты. Высота звука пропорциональна плотности простукиваемой области: при перкуссии легких (ткань с низкой плотностью) возникают низкие звуки, а при простукивании сердца (плотные ткани) – высокие. Громкость перкуторного звука прямо пропорциональна силе перкуторного удара, а длительность тем меньше чем плотнее перкутируемый орган. Тупой перкуторный звук образуется при перкуссии зон с высокой плотностью: мышцы, кости, скопления жидкости в полостях организма. Барабанный звук – характерен для перкуссии больших полостей заполненных воздухом: полость желудка, плевральная полость при пневмотораксе (скопление воздуха в плевральной полости).
Аускультация (лат. аuscultare – слушать, выслушивать) – метод клинической диагностики в основе которого лежит выслушивание и интерпретация звуков, образующихся при работе внутренних органов. Аускультация может быть прямой (если врач прикладывает ухо к поверхности тела больного) и непрямой (с использованием различных инструментов проводящих и усиливающих звук – стетоскоп). В норме работа внутренних органов сопровождается характерными звуками. При вовлечении внутренних органов в тот или иной патологический процесс, звуки сопровождающие их функционирование изменяются. Улавливание и интерпретация этих звуков и составляет принцип перкуссии. Так, например, при различных поражениях легких и бронхов возникают хрипы, при поражении клапанов сердца возникают различные шумы по характеру которых можно предположить конкретный тип заболевания.
Взятые вместе, методы клинического обследования больного, являются незаменимым инструментом в процессе установления диагноза. Владение техникой клинической диагностики больного и умение интерпретировать полученные при этом данные, позволяют правильно ориентировать врача на пути установления диагноза. Вышеописанные методы исследования общедоступны и не требуют никаких специальных инструментов, что делает их еще более ценными в различных ситуациях когда дополнительные (аппаратные и лабораторные методы обследования) являются недоступными.
Библиография:
- Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 1996
- Богомолов Б.Н. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 2003
- Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней(клинические лекции), Томск: Изд-во Том.ун-та, 1995
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Признаки - это переменные, которые можно непосредственно наблюдать и регистрировать.
Категории - это переменные скрытые от непосредственного наблюдения, их принято называть "латентными переменными".
Диагностический вывод - это переход от наблюдаемых признаков к уровню скрытых категорий. Для количественных категорий часто используется также название "диагностические факторы".
Трудность психологической диагностики заключается в том, что между признаками и категориями не существует строгих взаимно-однозначных связей. Один и тот же внешний поступок ребенка - к примеру, вырвал листок из дневника, может быть обусловлен совершенно различными психологическими причинами, такими как, повышенный уровень скрытого фактора "склонность к обману" или повышенный уровень другого скрытого фактора "страх наказания". Для однозначного вывода одного симптома или поступка недостаточно. Необходимо проанализировать комплекс симптомов, то есть серию поступков в разных ситуациях.
Тест в психодиагностике - это серия однотипных стандартизированных кратких испытаний, которым подвергается испытуемый - носитель предполагаемого скрытого фактора. Различные тестовые задания призваны выявить у испытуемого различные симптомы, связанные с тестируемым скрытым фактором. Сумма результатов этих кратких испытаний говорит об уровне измеряемого фактора. За внешней простотой научных тестов скрывается большая исследовательская работа по их разработке и апробации. Различение практического обследования и научного дифференциально-диагностического исследования является одним из важнейших в современной тестологической культуре.
Обследование - это применение готового, уже разработанного теста. Его результат - сведения о психических свойствах конкретного обследованного человека (испытуемого).
Дифференциально-диагностическое исследование - это комплекс теоретических и экспериментальных работ, направленных на формулирование концепции измеряемого психического свойства скрытого фактора, влияющего на эффективность и характер деятельности либо на выявление диагностических признаков или "эмпирических.индикаторов", по которым можно получать информацию о заданном свойстве.
Психологический диагноз имеет развернутый и комплексный характер. Например, сюда может входить констатация у одного и того же человека одновременно следующих особенностей: высокого уровня развития "креативности" (изобретательности и гибкости мышления), среднего уровня "вербального интеллекта" (речевого мышления), сниженного уровня способности к концентрации внимания, черт "социальной экстраверсии" (повышенной коммуникабельности, общительности), "внутреннего локуса контроля" (повышенная ответственность и включенность самооценки в деятельность),
"проницаемости границ «Я» (уязвимости, ранимости) на фоне ведущей мотивации достижения социального успеха и т. п.
Некоторые черты и особенности у данного человека могут в некоторых ситуациях как бы конфликтовать между собой, подталкивать к разным способам поведения. Столкновение разнородных внутренних установок (черт-диспозиций) - одна из причин внутренних кризисов в развитии личности.
Одна из важнейших задач глубинной личностной психодиагностики состоит в выявлении того, какие именно психические свойства вошли в противоречие. Это помогает распутать клубок внутреннего конфликта.
Под структурированностью психологического диагноза понимается приведение разнообразных параметров психического состояния человека в определенную систему: они группируются по уровню значимости, по родственности происхождения, по возможным линиям причинного взаимовлияния. Взаимоотношения различных параметров в структурированном диагнозе специалисты отображают в форме диагностограмм. Один из простейших вариантов "диагностограммы" - психодиагностический профиль.
Статистическая норма - это средний диапазон значений на шкале измеряемого свойства (область, прилегающая к центральной линии на профиле). Нормой здесь считается близость значения свойства к тому уровню, который характеризует статистически среднего индивида.
Акцентуацией называется значимое отклонение от нормы (выход за пределы среднего диапазона), а данная личностная черта называется "акцентуированной" . Чем сильнее выражено это отклонение, тем более сильной считается акцентуация, вплоть до появления "патохарактерологических" признаков.
Социокультурный норматив - это уровень свойства, который явно или неявно считается в обществе необходимым. Допустимо сделать одну ошибку-описку на страницу текста, но недопустимо - 10 ошибок. Если средний выпускник школы делает больше 1 ошибки, то это не значит, что статистическая норма должна "тянуть" вниз социокультурный норматив. Очевидно, что всякое обучение должно быть ориентировано на нормативы, а не на статистические нормы.
В технической диагностике большое значение имеет описание объектов в системе признаков, обладающих большой диагностической ценностью. Использование неинформативных признаков не только оказывается бесполезным, но и снижает эффективность самого процесса диагностирования, создавая помехи при распознавании.
Количественное определение диагностической ценности признаков и комплекса признаков может быть проведено на основе теории информации.
Пусть имеется система D, которая находится в одном из n возможных состояний D i (i=1,2,…n). Пусть эта система – «система диагнозов», а каждое из состояний – диагноз. В большинстве случаев непрерывные различные состояния системы представляются совокупностью эталонов (диагнозов), причем выбор числа диагнозов часто определяется путем наблюдения за другой, связанной с ней системой – системой признаков.
Назовем простым признаком результат обследования, который может быть выражен одним из двух символов или двоичным числом (1 и 0).
С точки зрения теории информации простой признак можно рассматривать как систему, имеющую одно из двух возможных состояний. Если K j – простой признак, то два его состояния можно обозначить: K j – наличие признака, - отсутствие признака. Простой признак может означать наличие или отсутствие измеряемого параметра в определенном интервале; он может иметь и качественный характер (положительный или отрицательный результат испытаний и т.д.).
Для целей диагностирования область возможных значений измеряемого параметра часто разбивается на интервалы и характерным является наличие параметра в данном интервале. В связи с этим результат количественного обследования может рассматриваться как признак, принимающий несколько возможных состояний.
Сложным признаком (разряда m) называется результат наблюдения (обследования), который может быть выражен одним из m символов. Если, как обычно, в качестве символов выбрать цифры, то сложный признак (разряда m) может быть выражен m – разрядным числом (сложный признак 8-го разряда выражается восьмеричным числом). Сложный признак может быть связан и с обследованием качественного характера, если оценка содержит несколько градаций. Разряды признака называются диагностическим интервалом.
Одноразрядный признак (m = 1) имеет только одно возможное состояние. Такой признак не несет какой-либо диагностической информации и его следует исключить из рассмотрения.
Двухразрядный признак (m = 2) обладает двумя возможными состояниями. Состояния двухразрядного признака K j можно обозначить K j 1 и K j 2 . Так например, признак K j относится к измерению параметра x, для которого установлено два диагностических интервала: x ≤ 10 и x > 10. Тогда K j 1 соответствует x ≤ 10, а K j 2 обозначает x > 10. Эти состояния альтернативны, так как реализуется только одно из них. Очевидно, что двухразрядный признак может быть заменен простым признаком K j , если считать K j 1 = K j и K j 2 = .
Трехразрядный признак (m=3) имеет три возможных значения: K j 1 , K j 2 , K j 3 . Пусть, например, для параметра x приняты три диагностических интервала: x ≤ 5, 5 < x < 15, x ≥ 15. Тогда для признака K j , характеризующего этот параметр, возможны три значения:
K j 1 (x ≤ 5);K j 2 (5 < x < 15);K j 3 (x ≥ 15),
где m – разрядный признак K j имеет m возможных состояний: K j 1 , K j 2 ,… K jm .
Если в результате обследования выявлено, что признак K j имеет для данного объекта значение K j 1 , то это значение будем называть реализацией признака K j . Обозначая ее K* j , будем иметь K* j = K js .
В качестве диагностического веса Z реализации признака K j для диагноза D j может быть принято:
где - вероятность диагноза D при условии, что признак K j получил значение K js , P(D i) – априорная вероятность диагноза.
С точки зрения теории информации величина Z Di (K js) представляет собой информацию о состоянии D i , которой обладает состояние признака K js .
Если вероятность состояния D после того, как стало известно, что признак K j имеет реализацию в интервале S, увеличилась , то , т.е. диагностический вес данного интервала признака для данного диагноза положителен. Если наличие параметра в интервале S не изменяет вероятности диагноза, то , так как .
Диагностический вес на интервале S признака K j по отношению к диагнозу D i , может быть отрицательным (отрицание диагноза).
Диагностический вес наличия признака K j в интервале S можно представить в виде, более удобном для конкретных вычислений:
где P(K js /D i) – вероятность появления на интервале S признака K j для объектов с диагнозом D i , P(K js i) - вероятность появления этого интервала у всех объектов с различными диагнозами.
Эквивалентность равенств (21) и (22) следует из следующего тождества:
Равенства (21), (22) определяют независимый диагностический вес данной реализации признака для диагноза D i . Он характерен для ситуации, в которой обследование по признаку K j проводится первым или когда результаты обследования по другим признакам еще неизвестны (например, при одновременном обследовании по нескольким признакам). Он также характерен для случая, когда вероятность появления данной реализации признака не зависит от результатов предыдущих обследований.
Однако известно, что диагностическое значение реализации признака во многих случаях зависит от того, какие реализации признаков получились в предыдущих обследованиях. Бывает, что сам по себе признак не имеет существенного значения, но его появление после некоторого другого позволяет однозначно поставить диагноз (установить состояние системы).
Пусть проводится обследование сначала по признаку K 1 , а затем по признаку K 2 . При обследовании объекта по признаку K 1 была получена реализация K 1 S , и требуется определить диагностический вес реализации K 2 ρ признака K 2 для диагноза D i . В соответствии с определением диагностического веса:
Выражение (23) определяет условный диагностический вес реализации признака. Независимый диагностический вес этой реализации:
Если признаки K 1 и K 2 являются независимыми для всей совокупности объектов с различными диагнозами:
и условно независимыми для объектов с диагнозом D i
то условный и независимый диагностические веса реализации совпадают.
Диагностический вес той или иной реализации признака еще не дает представления о диагностической ценности обследования по данному признаку. Например, при обследовании по простому признаку может оказаться, что его наличие не имеет диагностического веса, тогда как его отсутствие чрезвычайно важно для установления диагноза.
Установим, что диагностическая ценность обследования по признаку k j для диагноза D i есть величина информации, вносимая всеми реализациями признака k j в установление диагноза D i .
Для m – разрядного признака:
Диагностическая ценность обследования учитывает все возможные реализации признака и представляет собой математическое ожидание величины информации, вносимой отдельными реализациями. Так как величина Z Di (k j) относится только к одному диагнозу D i , то это частная диагностическая ценность обследования по признаку k j , и она определяет независимую диагностическую ценность обследования. Значение Z Di (k j) характерно для случая, когда обследование производится первым или когда результаты других обследований неизвестны.
Величина Z Di (k j) может быть записана в трех эквивалентных формулах:
Диагностическая ценность обследования для простого признака:
Если признак k j является случайным для диагноза D i , т.е. , то обследование по такому признаку не имеет диагностической ценности (Z Di (k j) = 0).
Наибольшую диагностическую ценность имеют обследования по признакам, которые часто встречаются при данном диагнозе, а вообще редко и, наоборот, по признакам, встречающимся при данном диагнозе редко, а вообще – часто. При совпадении P(k j /D i) и P(k j) обследование не имеет никакой диагностической ценности.
Диагностическая ценность обследования вычисляется в единицах информации (двоичных единицах или битах) и не может быть отрицательной величиной. Это понятно из логических соображений: информация, полученная при обследовании, не может «ухудшить» процесс распознавания действительного состояния.
Величина Z Di (k j) может быть использована не только для оценки эффективности обследования, но и для целесообразного выбора величины диагностических интервалов (числа разрядов). Очевидно, что для упрощения анализа удобно уменьшать число диагностических интервалов, однако это может привести к уменьшению диагностической ценности обследования. С увеличением числа диагностических интервалов диагностическая ценность признака возрастает или остается прежней, но анализ результатов становится более трудоемким.
Известно, что обследование, обладающее небольшой диагностической ценностью для данного диагноза, может иметь значительную ценность для другого. Поэтому целесообразно ввести понятие общей диагностической ценности обследования по признаку k j для всей системы диагнозов D, определив ее как количество информации, вносимое обследованием в систему диагнозов:
Величина Z D (k js) представляет собой ожидаемое (среднее) значение информации, которое может быть внесено обследованием в установление неизвестного заранее диагноза, принадлежащего рассматриваемой системе (совокупности) диагнозов.
