Глава 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Глава 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

1.1. Анамнез и осмотр

При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

Возраст;

Жалобы;

Семейный анамнез;

Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

Перенесенные заболевания;

Менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;

Гинекологические заболевания и операции на половых органах;

Историю настоящего заболевания.

Общение с больными - неотъемлемая часть работы врача. Его умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогает понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения. Больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне, как того требует клятва Гиппократа.

Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более равноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Больная должна принимать активное участие в выборе метода лечения, а также знать о возможных последствиях и осложнениях того или другого метода. Врачу нужно получить от пациентки письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.

При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.

Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра-гию и альгодисменорею.

Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.

Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются

ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).

Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.

При этом важно выяснить:

На каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

Сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;

Сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

Сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

Когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

При осмотре определяют следующие характеристики.

Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.

Оволосение и состояние кожных покровов.

Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.

Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-

ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.

Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.

Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м 2).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м 2 . Индекс более 40 кг/м 2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.

Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.

Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки

матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:

Собственным тонусом половых органов;

Взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

Рис. 1.1. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Художник А.В. Евсеев

Рис. 1.2. Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование. Художник А.В. Евсеев

1.2. Специальные методы исследования

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой

Рис. 1 .3. Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле

Рис. 1.4. Базальная (ректальная) температура при 1-фазном (ановуляторном) менструальном цикле

кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий ♠), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогени-тальная и хламидийная инфекция.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.

Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.

Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скрининго-вого метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов.

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений:

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дис-плазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Рис. 1.5. Эксцизионная биопсия шейки матки. Художник А.В. Евсеев

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолли-кулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнан-диола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе-рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче - тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.

Функциональные пробы

Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин ♠) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструально-подобной реакции) - на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.

Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюко-кортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение

андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропи-нов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной активности гипофизарной зоны гипоталамуса и гипофиза.

Определение хорионического гонадотропина (ХГ) используют в диагностике как маточной, так и эктопической беременности.

Количественный метод заключается в определении уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа. Уровень β-ХГ наиболее интенсивно нарастает до 6-й нед беременности, достигая 6000-10 000 МЕ/л, в последующем скорость роста показателя уменьшается и становится непостоянной. Если уровень β-ХГ превышает 2000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке при УЗИ не определяется, следует думать о внематочной беременности.

Широкодоступным скрининговым методом является качественное определение ХГ с помощью одноразовых тест-систем. Они представляют собой полоски, пропитанные реактивом, при взаимодействии с которым ХГ, содержащийся в моче беременных, изменяет окраску полоски (появляется цветная полоса).

1.3. Инструментальные методы исследования

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.

При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты * или 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя * , метилтионинием хлоридом (метиленовый синий *), гемотоксили-ном, которые по-разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя*. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или коль-помикроскоп Хамо - тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз.

Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала.

Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии

Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).

Кровяные выделения в постменопаузе.

Подозрение на:

Внутриматочную патологию;

Аномалии развития матки;

Внутриматочные синехии;

Остатки плодного яйца;

Инородное тело в полости матки;

Перфорацию стенки матки.

Уточнение расположения внутриматочного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.

Бесплодие.

Привычное невынашивание беременности.

Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.

Осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно-му вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.

После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную - сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки).

Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо-перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания к плановой лапароскопии:

Бесплодие (трубно-перитонеальное);

Синдром поликистозных яичников;

Опухоли и опухолевидные образования яичников;

Миома матки;

Генитальный эндометриоз;

Пороки развития внутренних половых органов;

Боли внизу живота неясной этиологии;

Опущение и выпадение матки и влагалища;

Стрессовое недержание мочи;

Стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

Внематочная беременность;

Апоплексия яичника;

Острые воспалительные заболевания придатков матки;

Подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;

Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

Геморрагический шок;

Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;

Некорригируемая коагулопатия;

Заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);

Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность.

Относительные противопоказания к лапароскопии:

Поливалентная аллергия;

Разлитой перитонит;

Выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;

Поздние сроки беременности (более 16-18 нед);

Миома матки больших размеров (более 16 нед беременности). Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.

Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).

Частота и структура осложнений зависят от квалификации хирурга и характера выполняемых вмешательств.

Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии включает тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование

УЗИ внутренних гениталий является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования в гинекологии.

Эхограмма (визуальная картина) представляет собой изображение исследуемого объекта в определенном сечении. Изображение регистрируется в серо-белой шкале. Для правильной трактовки эхограмм нужно знать некоторые акустические термины. Основными понятиями, необходимыми для интерпретации результатов УЗИ, являются эхогенность и звукопроводимость.

Эхогенность - это способность исследуемого объекта отражать ультразвук. Образования могут быть анэхогенными, пониженной, средней и повышенной эхогенности, а также гиперэхогенными. За среднюю эхогенность принимают эхогенность миометрия. Анэхогенными называют объекты, которые свободно пропускают ультразвуковую волну (жидкость в мочевом пузыре, кистах). Препятствие для проведения ультразвуковой волны в жидкостных средах называют гипоэхогенным (кисты с взвесью, кровь, гной). Плотные структуры - такие, как кость, кальцинаты, а также газ, - ги-перэхогенны; на экране монитора они имеют эхопозитивное изображение (белые). Анэхогенные и гипоэхогенные структуры эхонегативны (черные, серые). Звукопроводимость отражает способность ультразвука распространяться на глубину. Наибольшей звукопроводимостью обладают жидкостные образования, они значительно облегчают визуализацию расположенных за ними анатомических структур. Этот акустический эффект используется при абдоминальном сканировании органов малого таза с наполненным мочевым пузырем. Помимо абдоминальных применяют вагинальные датчики. Они обладают большей разрешающей способностью и максимально приближены к объекту исследования, однако не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований. В детской гинекологии, кроме абдоминальных, применяют ректальные датчики.

Методика УЗИ предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. Размеры матки подвержены индивидуальным колебаниям и определяются рядом факторов (возраст, количество предыдущих беременностей, фаза менструального цикла). Размер матки определяют при продольном сканировании (длина и толщина), ширину измеряют при поперечном сканировании. У здоровых женщин детородного возраста средняя длина матки составляет 52 мм (40-59 мм), толщина 38 мм (30-42 мм), ширина тела матки 51 мм (46-62 мм). Длина шейки матки колеблется от 20 до 35 мм. В постменопаузе отмечается уменьшение размеров матки. Эхогенность миометрия средняя, структура мелкозернистая. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эха, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре. В норме при двухфазном менструальном цикле в течение 1-й нед менструального цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхогенностью. На 11-14-й день цикла

толщина М-эха может увеличиваться до 0,8-1,0 см; при этом зона повышенной эхогенности приобретает губчатую структуру. В поздней секреторной фазе (последняя неделя перед менструацией) толщина эхогенной зоны увеличивается до 1,5 см.

Во время менструации М-эхо четко не определяется, обнаруживается умеренное расширение полости матки с гетерогенными включениями. В постменопаузе М-эхо линейное (3-4 мм) или точечное.

УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномо-ничные для полипа шейки матки. Помимо этого эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда - и тазовых лимфатических узлов.

Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 2-3 мм. По периферии яичников определяется до 10 фолликулов. Визуализируются только антральные фолликулы. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула, зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела. В зависимости от фазы менструального цикла объем яичников колеблется от 3,2 до 12,3 см 3 . С наступлением постменопаузы объем яичников уменьшается до 3 см 3 в 1-й год менопаузы, их структура становится гомогенной, а эхогенность повышается. О патологическом процессе в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема и изменение структуры.

В последнее время широкое применение получило исследование кровообращения матки и яичников с помощью вагинального сканирования в сочетании с ЦДК и допплерографией (ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0,4.

Преимущества трехмерного (3D) УЗИ - возможность получить изображение в трех плоскостях, что недоступно при обычном УЗИ. 3D-УЗИ позволяет более детально оценить в трех взаимно перпендикулярных проекциях внутреннюю структуру изучаемого объекта и его сосудистого русла.

Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросоногра-фия (ГСГ). Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки, который создает акустическое окно; это позволяет точнее

определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др.

Показания к применению метода

I. Бесплодие.

Трубный фактор бесплодия:

Уровень окклюзии трубы (интерстициальный, ампулярный, фимбри-альный отделы);

Степень окклюзии (полная окклюзия, стриктура);

Состояние стенки маточной трубы (толщина, внутренний рельеф).

Перитонеальный фактор бесплодия:

Характер спаек (дистанционные, паутинные, линейные и т.д.);

Степень спаечного процесса.

Маточный фактор:

Внутриматочные синехии;

Инородное тело (внутриматочный контрацептив - ВМК, кальцина-ты, шовный материал);

Пороки развития матки;

Гиперпластические процессы эндометрия (полипы, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия);

Аденомиоз;

Миома матки.

II. Внутриматочная патология.

Гиперпластические процессы эндометрия:

Полипы эндометрия;

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Аденомиоз:

Диффузная форма;

Очаговая форма;

Узловая форма.

Миома матки:

Оценка состояния эндометрия при невозможности отчетливо дифференцировать полость матки;

Дифференциальная диагностика небольших размеров миом матки и полипа эндометрия;

Уточнение типа субмукозной миомы матки;

Оценка проходимости интерстициального отдела маточной трубы при интерстициальных и интерстициально-субсерозных миомах матки;

Оценка топографии интерстициально-субсерозных миом матки относительно полости перед миомэктомией.

Внутриматочные синехии:

Локализация (нижняя, средняя, верхняя треть полости матки, область устьев маточных труб);

Характер (единичные или множественные, грубые или тонкие).

Пороки развития матки:

Седловидная матка;

Двурогая матка;

Полное удвоение матки;

Перегородки в матке (полные, неполные);

Рудиментарный рог в матке. Противопоказания

Возможная беременность (маточная и внематочная).

Воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе эхогра-фические признаки гидросальпинкса).

Показатели III-IV степени чистоты мазка из влагалища.

ГСГ проводится амбулаторно или в стационаре с соблюдением условий асептики и антисептики.

У пациенток с подозрением на внутриматочную патологию, как и при наличии маточного кровотечения, ГСГ проводится без учета фазы менструального цикла. Исследование с целью уточнения состояния проходимости маточных труб целесообразно рекомендовать не позднее 5-8-го дня менструального цикла.

Исследование осуществляется при наличии мазков I-II степени чистоты из влагалища и цервикального канала.

Премедикация перед ГСГ проводится пациенткам с бесплодием для снятия тревоги, уменьшения болезненности, а также исключения рефлекторного спазма маточных труб.

Внутриматочный катетер устанавливают после обнажения шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Для проведения катетера через внутренний зев матки требуется фиксация шейки матки пулевыми щипцами. Катетер проводят в полость матки до дна, при использовании баллонных катетеров баллон фиксируется на уровне внутреннего зева. После введения и установки внутриматочного катетера пулевые щипцы и зеркала удаляют; проводится трансвагинальная эхография.

В качестве контрастной среды возможно использование стерильных жидкостных сред (0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера * , раствора глюкозы* 5%) температуры 37 °C. Объем вводимой контрастной среды может варьировать в зависимости от вида используемого катетера (баллонный или небаллонный) и цели исследования. Для оценки внутриматочной патологии требуется 20-60 мл контрастного препарата. Для диагностики трубно-перитонеального фактора бесплодия при отсутствии обратного тока жидкости достаточно ввести 80-110 мл, а при использовании небаллонных катетеров объем вводимого 0,9% (изотонического) раствора натрия хлорида увеличивается многократно и может составлять 300-500 мл.

Автоматическая подача жидкости осуществляется с помощью эндомата (Storz, Германия), который обеспечивает ее непрерывную подачу со скоростью 150-200 мл/мин под постоянным давлением 200-300 мм рт.ст. При малых объемах вводимого изотонического раствор натрия хлорида можно использовать шприцы Жане.

Продолжительность исследования при внутриматочной патологии составляет 3-7 мин, для исследования проходимости маточных труб - 10- 25 мин.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования широко используются в гинекологии.

Гистеросальпингография применяется (в настоящее время - редко) для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла (это уменьшает частоту ложноотрицательных результатов).

Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - позволяет диагностировать опухоль гипофиза (ее признаки: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров). Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгенологического исследования проводится компьютерная томография черепа.

Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемых структур не накладываются друг на друга. КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см.

В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в неврологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролакти-немии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на таком явлении, как ядерный магнитный резонанс, возникающий при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.

Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких-либо процессов на молекулярном уровне.

По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает рядом преимуществ (отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа).

Цитогенетические исследования

Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания к таким исследованиям включают отсутствие и задержку полового развития, аномалии развития половых органов, первичную аменорею, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Показаниями к исследованию кариотипа являются отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе.

Определение кариотипа - непременное условие обследования больных с дисгенезией гонад.

Зондирование матки

Это инвазивный метод диагностики (рис. 1.6), используемый для установления положения и направления полости матки, ее длины непосредственно перед выполнением малых операций. Зондирование матки проводят в условиях малой операционной. Исследование противопоказано при подозрении на желанную беременность.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Указанную пункцию (рис. 1.7) выполняют, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной) в полости малого таза. Манипуляцию производят в условиях операционной на гинекологическом кресле под местной анестезией 0,25% раствором прокаина (новокаин *) или внутривенным обезболиванием. Обработав наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим средством и обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами и подтягивают ее кпереди. Затем в задний свод строго под шейкой матки, строго по средней линии, в место, где пальпаторно определялись "пастозность", флюктуация, уплощение или выпячивание, вводят иглу длиной 10-12 см, плотно надетую на 5-10-миллилитровый шприц. Игла должна проникнуть на глубину 2-3 см параллельно задней поверхности матки. Медленно вытягивая поршень, насасывают в шприц содержимое пунктируемого пространства. Определяют характер, цвет, прозрачность по-

Рис. 1.6. Инвазивные методы диагностики. Зондирование матки. Художник А.В. Евсеев

Рис. 1.7. Пункция брюшной полости через задний свод. Художник А.В. Евсеев

лученного пунктата. Производят бактериоскопическое или цитологическое исследование мазков; иногда делают и биохимическое исследование.

В гинекологической практике пункция заднего свода используется при воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосаль-пинкс, гнойное тубоовариальное образование), ретенционных образованиях яичников. Эту манипуляцию целесообразно проводить под контролем УЗИ.

Аспирационная биопсия

Выполняется для получения ткани с целью микроскопического исследования. Отсасывают содержимое полости матки с помощью наконечника, надетого на шприц, или специальным инструментом "пайпель".

Обследование детей с гинекологическими заболеваниями

Обследование детей с гинекологическими заболеваниями во многом отличается от обследования взрослых.

Дети, особенно при первом обращении к гинекологу, испытывают тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с предстоящим обследованием. Прежде всего, нужно установить контакт с ребенком, успокоить, добиться расположения и доверия девочки и ее родственников. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка. Нужно дать матери возможность рассказать о развитии заболевания у дочери, затем задать дополнительные вопросы. После этого можно расспрашивать девочку.

Общее обследование девочек начинают с выяснения жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение у матери беременности и родов, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, в раннем и более позднем возрасте. Отмечают общую реакцию организма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т.д.). Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками.

Особое внимание следует уделить периоду полового созревания: становлению менструальной функции, выделениям из влагалища, не связанным с менструациями.

Объективное обследование девочки начинают с определения основных показателей физического развития (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза). Затем проводят общий осмотр по органам и системам. Оценивают внешний вид, массу тела, рост, половое развитие, обращают внимание на кожу, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез.

Специальное обследование проводят по следующему плану: осмотр и оценка развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подозрении на беременность - аускультация; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопия; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала проводят ректально-абдоминальное исследование, а затем - вагиноскопию.

Перед обследованием необходимо опорожнение кишечника (очистительная клизма) и мочевого пузыря. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек более старшего возраста - на детском гинекологическом кресле, глубину которого можно изменять. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном

осмотре в стационаре необходимо присутствие матери или кого-либо из ближайших родственников.

При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу - горизонтальная линия роста волос; по мужскому типу - в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клитора, больших и малых половых губ, девственной плевы, их окраску, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме (АГС); рост клитора в период полового созревания - о неполной форме тестикулярной феминизации или вирилизирующей опухоли гонад. "Сочный" гимен, отечность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возрасте свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении наружные половые органы недоразвиты, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового созревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора.

Вагиноскопия - исследование влагалища и шейки матки с помощью оптического прибора, комбинированного уретроскопа, и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопию производят девочкам любого возраста; она позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома "зрачка", патологические процессы в области шейки матки и влагалища, наличие инородного тела, пороки развития.

Вагиноскопия девочкам в "нейтральном" периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических трубочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде влагалище и шейку матки осматривают детскими влагалищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строения девственной плевы.

Двуручное ректально-абдоминальное исследование производят всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное исследование при осмотре детей младшего возраста надлежит проводить мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста - указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной.

При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: присутствие инородного тела, опухоли, скопление крови; при бимануальном исследовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела матки и выраженность угла между ними.

Обнаружение одностороннего увеличения яичника, особенно накануне менструации, является показанием к обязательному повторному осмотру после окончания менструации.

У детей младшего возраста (до 3-4 лет) с травмами гениталий и у девочек более старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом.

При осмотре девочек необходимо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000). При раздражении на коже вульвы ее смазывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином.

Кроме того, в зависимости от характера заболевания применяют следующие дополнительные методы исследования.

Методы функциональной диагностики и гормональные исследования (описанные выше) используют у больных с ювенильными кровотечениями, при патологии периода полового созревания и при подозрении на гормонально-активные опухоли яичников.

Зондирование влагалища и полости матки показано для диагностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гематоили пиометру.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кровотечения, так и с диагностической целью при скудных длительных кровяных выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматической и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание делают под кратковременным масочным или внутривенным обезболиванием. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. В цервикальный канал вводят расширители Гегара до? 8-9, соскоб эндометрия делают маленькой кюреткой (? 2, 4). При правильном выполнении диагностического выскабливания целость девственной плевы не нарушается.

Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отличаются от таковых у взрослых.

Ультразвуковое исследование внутренних половых органов. УЗИ малого таза широко применяют в связи с безопасностью, безболезненностью и возможностью динамического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания.

У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхо-структурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 31 мм, от 9 до 11 лет - 40 мм, от 11 до 14 лет - 51 мм. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем 52 мм.

Яичники у здоровых девочек до 8-летнего возраста располагаются у входа в малый таз и только к концу 1-й фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см 3 , от 9 до 13 лет - 3,87 см 3 , у девушек старше 13 лет - 6,46 см 3 .

Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования

В детской гинекологии, как и у взрослых, применяются рентгенологическое исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) - ги-стеросальпингография. Ее проводят с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или при аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование кистей рук, которое проводится для определения костного возраста с его сопоставлением с паспортными данными. Существуют специально разработанные таблицы, в которых указываются сроки и последовательность появления ядер окостенения и закрытия зон роста в зависимости от возраста.

У детей, как и у взрослых, для дифференциальной диагностики используют КТ и МРТ. У детей раннего возраста исследования проводятся с применением парентерального медикаментозного сна.

На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии, КТ и МРТ необходимо получить согласие родителей девочки, о чем следует сделать соответствующую запись в истории болезни.

Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний применяют цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, по показаниям - кариотипа). Оно показано при нарушениях соматического и полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и др.).

Лабораторные методы исследования

Материал для бактериоскопического исследования выделений из половых путей берут во время осмотра половых органов. Исследование отделяемого из влагалища следует проводить у всех обратившихся за помощью девочек, исследование выделений из смежных органов (уретры, прямой кишки) - по показаниям (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Отделяемое следует брать желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед введением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изотоническим раствором хлорида натрия, обтирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия выделений вводят в уретру на глубину примерно 0,5 см, в прямую кишку - на глубину около 2-3 см, а во влагалище - по возможности до заднего свода. Результаты исследования оценивают с учетом возраста девочки.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

ТЕХНИКА БИМАНУАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общие сведения: бимануальное исследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки, определения срока беременности.

Показания:

1) профилактический осмотр;

2) обследование гинекологических больных, беременных.

Оснащение рабочего места:

1) гинекологическое кресло;

2) перчатки;

3) емкости с дезинфицирующим средством;

4) индивидуальная карта беременной и родильницы;

5) медицинская карта амбулаторного больного;

6) антисептическое средство;

7) ветошь.

Информировать беременную или гинекологическую больную о необходимости и сущности манипуляции.

Предложить пациентке опорожнить мочевой пузырь.

Застелить кресло индивидуальной пеленкой или разовой салфеткой.

Уложить на гинекологическое кресло в положение на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

Произвести туалет наружных половых органов по показаниям.

Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.

Основной этап выполнения манипуляции.

Левой рукой раздвинуть большие и малые половые губы.

Второй и третий пальцы правой руки ввести во влагалище по задней стенке.

Выяснить состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, опухоль, рубцы, сужения, состояния влагалищных сводов.

10.Выяснить состояние шейки матки, определить ее форму, консистенцию, подвижность, чувствительность при смещении.

11.Чтобы определить состояние матки, левую руку положить на низживота, правую – в передний свод, при этом можно определить положение, форму матки, величину, консистенцию, подвижность болезненность.

12.Чтобы определить состояние придатков матки, пальцы наружной и внутренней руки переводят от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные трубы, величина, форма, болезненность, подвижность). В норме придатки не пальпируются.

13.Пропальпировать с помощью внутренней руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, наличие экзастозов).

14.Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие выделений, их характер.

Заключительный этап выполнения манипуляции:

15.Снять перчатки, вымыть руки, перчатки поместить в емкость с дезинфицирующим средством.

16.Полученные данные записать в медицинскую документацию.

17.Надеть перчатки, убрать пеленку.

18.Обработать кресло дезинфицирующим средством.

3. Осмотр шейки матки

Оснащение. Стерильные: ложкообразное зеркало Симса и плоский подъемник Отта или двустворчатое зеркало Куско, 2 корнцанга, резиновые перчатки, ватные шарики, пеленка;другие: гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка пациентки, антисептические средства.

Примечание. Обязательно предупредите пациентку, чтобы она накануне манипуляции освободила мочевой пузырь, прямую кишку и провела туалет наружных половых органов.

1. Вымыть и осушить руки. 2. Стерильным пинцетом достать из бикса стерильную пеленку, положить на столик у гинекологическогокресла и развернуть. 3. Соблюдая правила асептики, на пеленке разместить: влагалищные зеркала, 2 корнцанга, резиновые перчатки, ватные шарики. 4. Провести психологическую подготовку пациентки. 5. Предложить пациентке застелить на гинекологическое кресло индивидуальную пеленку и раздеться до пояса снизу. 6. Помочь пациентке лечь на гинекологическое кресло (см. практические навыки «Туалет наружных половых органов»). 7. Надеть стерильные резиновые перчатки. 8. Подойти к гинекологическому креслу и стать у ног женщины. 9. Обработать антисептическим раствором наружные половые органы в соответствии с практическими навыками «Туалет наружных половых органов».

Примечание. Исследование проводится с помощью двустворчатого зеркала Куско или с помощью ложкообразного зеркала Симса и плоского подъемника Отта.

Осмотр с помощью зеркала Куско

10. Сложить зеркало Куско в сомкнутом виде, держа его в правой руке. 11. Большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы в нижней трети. 12. Зеркало Куско осторожно ввести во влагалище до половины, размещая сомкнутые створки параллельно половой щели. 13. Во влагалище повернуть зеркало на 90° кремальерою вниз и ввести, направляя его к заднему своду. 14. Осторожно раскрыть зеркало, нажимая на части кремальеры, оголить шейку матки так, чтобы она располагалась между створками зеркала. 15. В случае необходимости зеркало зафиксировать с помощью винта замка. 16. Осмотреть шейку матки.

Примечание. Если шейка матки покрыта слизью и это мешает ее осмотру, слизь снимите ватным шариком на корнцанге.

17. С помощью винта замок ослабить так, чтобы створки зеркала свободно двигались и не сжимали шейку матки. 18. Осмотреть стенки влагалища, выводя зеркало, предварительно сжав до полусомкнутого состояния.

Осмотр с помощью зеркала Симса и подъемника Отта

19. Правой рукой взять ложкообразное зеркало Симса. 20. Большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы в нижней трети. 21. Ввести зеркало во влагалище до половины, размещая его наклонно к половой щели. 22. Во влагалище повернуть зеркало рукояткой вниз и продвинуть. 23. Зеркалом осторожно нажать на заднюю стенку влагалища, расширяя вход. 24. Параллельно заднему зеркалу ввести переднее зеркало - подъемник Отта и поднять им переднюю стенку влагалища. 25. Вывести шейку матки так, чтобы она располагалась между зеркалами. 26. Осмотреть шейку матки. 27. Осмотреть влагалище, выводя зеркала в обратной последовательности: сначала вывести подъемник, осмотрев переднюю стенку влагалища. 28. Затем вывести заднее зеркало, осматривая заднюю и боковые стенки влагалища. 29. Снять резиновые перчатки, положить их в сосуд для отработанного материала. 29. Снимите резиновые перчатки, положите их в сосуд для работали материала. 30. Помочь женщине встать с кресла и предложить одеться. 31. Продезинфицировать использованное оборудование. 32. Вымыть и осушить руки. 33. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе.

Общие сведения: кольпоскопия – осмотр влагалищной части шейки матки, границы многослойного плоского и цилиндрического эпителия поверхности эндоцервикса, влагалища и наружных половых органов оптическим прибором (кольпоскопом) с осветителем при увеличении в 4-30 раз. Различают простую и расширенную и простую кольпоскопию. С помощью простой кольпоскопии определяют форму и величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского и цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок. Расширенная кольпоскопия основана на использовании фармакологических средств (3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя) для выявления структурных изменений тканей на уровне клетки и ее компонентов. Она позволяет исследовать определенный участок при достаточном оптическом увеличении, а так же производить прицельную биопсию.

Показания:

1) диагностика заболеваний шейки матки и влагалища; 2)обследование гинекологической больной перед полостными гинекологическими операциями.

Противопоказания:

1) кровотечение;

2) менструация.

Оснащение рабочего места:

1) кольпоскоп;

2) 3% раствор уксусной кислоты;

3) ватные шарики, пинцеты;

4) раствор Люголя;

5) этиловый спирт 70 º;

6) влагалищные зеркала;

7) стерильные перчатки;

гинекологическое кресло;

9) индивидуальная пеленка.

Последовательность выполнения:

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

Пациентку укладывают на гинекологическое кресло, покрытое индивидуальной пеленкой, проводят туалет наружных половых органов.

Акушерка готовит необходимый инструментарий, материал, растворы.

Моет руки, просушивает, одевает стерильные перчатки.

Основной этап выполнения манипуляции .

Акушерка ассистирует врачу

Заключительный этап выполнения манипуляции.

Поместить использованные инструменты, перчатки в разные емкости с дезинфицирующим средством.

Carol Fleischman, M.D.

«…с дочерью нашей прабабки Евы, с женским полом, - говоря яснее для понимания Вашего величества, с женщиной»
В. Шекспир, Бесплодные усилия любви, Акт I

• Вульва и промежность
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Женский тип оволосения
• Стадии полового созревания по Таннеру
• Увеличенные паховые лимфатические узлы (дифференциальная диагностика)
• Внешний вид вульвы в норме
• Белые повреждения вульвы
• Предраковые лейкоплакии
• Другие злокачественные опухоли вульвы
• Клиторальный индекс
• Бартолиновы железы и кисты
• Железы Скина
• Широкие и остроконечные кондиломы
• Генитальные бородавки
• Простой генитальный герпес
• Изъязвление вульвы
• Грыжа половой губы
• Влагалище
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Кольпоцеле
• Цистоцеле
• Ректоцеле
• Признак Чадвика
• Киста гартнерова протока
• Шейка матки
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Удвоение шейки матки
• Эндоцервикальный полип
• Мазок по Папаниколау
• Признак Гуделла
• Тело матки
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Ретроверсия и ретрофлексия
• Признак Гегара
• Пролапс матки
• Высота дна матки
• Приемы Леопольда
• Лейомиома и фиброид
• Яичники
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования
• Масса яичников
• Прямокишечно-маточное углубление (про странство Дугласа)
• Анатомические ориентиры
• Методика обследования

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

1. Каково значение обследования органов таза?

Обследование тазовых органов является обязательной частью физикального обследования женщин. Врач, хорошо владеющий техникой обследования, способен определить множество нормальных и патологических состояний (включая беременность) и провести исследование на некоторые виды рака. Диагноз ставится на основании результатов физикального обследования и нескольких простых, не требующих сложного оборудования лабораторных методов.

2. Как сделать обследование органов таза безболезненным и комфортным для пациентки?

Обследование органов таза не должно вызывать у пациентки ощущения дискомфорта и смущения. Обследование не должно сопровождаться болезненными ощущениями, кроме неизбежных ситуаций, когда причиной боли при пальпации является само патологическое состояние. Для того чтобы обследование органов таза было более удобным для пациентки, необходимо придерживаться нескольких простых правил:

1. Попросите пациентку опорожнить мочевой пузырь перед обследованием.
2. Расположите ее как можно удобнее и так, чтобы поддерживать с ней зрительный контакт.
3. Положите простыню поверх живота и ног пациентки (если она не возражает против этого).
4. Прежде чем продолжить обследование, подробно расскажите пациентке о том, что именно ее ожидает.
5. Перед обследованием попросите пациентку дышать и расслабить мышцы промежности.

Важность постоянного общения с пациенткой во время обследования трудно переоценить. Некоторые клиницисты предлагают женщине небольшое зеркало, чтобы она могла наблюдать за ходом обследования. Заверьте пациентку в том, что если она почувствует какие-то неудобства, обследование будет прекращено. Это придает женщине чувство уверенности и помогает обследованию.

3. В каких случаях при обследовании органов таза должен присутствовать сопровождающий?

В основном, сопровождающий должен присутствовать, если обследование проводится мужчиной, если пациентка не достигла совершеннолетия, если она настаивает на присутствии сопровождающего или на усмотрение врача, если пациентка испытывает чрезмерный страх перед обследованием.

4. При каких обстоятельствах проведение обследования органов таза тяжело переносится женщиной?

Женщины испытывают страх перед обследованием органов таза в силу разных причин. Женщина, впервые проходящая такое обследование, может испытывать страх перед неизвестной процедурой. Если женщина не имела половых контактов, маленький размер входа во влагалище затрудняет проведение обследования с помощью зеркал. У женщины после наступления менопаузы, особенно если она не сохраняет сексуальную активность, вход во влагалище может быть небольшим и атрофированным. Врачу также необходимо учитывать вероятность того, что пациентка могла быть жертвой сексуального насилия в детстве или во взрослом возрасте. Это необходимо выяснить в процессе беседы с пациенткой, когда она одета и сидит на стуле. Недопустимо пытаться собирать анамнез во время обследования. У пациентки, которая подверглась сексуальному насилию, может возникнуть приступ паники или временной потери контроля над собой в процессе обследования. Представительницы некоторых культур могли подвергнуться определенным типам «обрезания», что приводит к изменению анатомического строения половых органов и затрудняет обследование.

5. Какие методы помогают при проведении сложного обследования органов таза?

Общение с пациенткой является неотъемлемой частью обследования. Если пациентка в начале обследования сводит колени вместе, прервите осмотр и позвольте женщине вернуться в сидячее положение, прикрыв простыней ее бедра. Поговорите с ней о факторах, затрудняющих обследование. Если осмотр не требует срочности, перенесите его на другой день. Женщинам, проходящим осмотр впервые, посоветуйте попрактиковаться во введении тампонов или одноразовых зеркал. Женщинам после наступления менопаузы с атрофией слизистой оболочки влагалища можно порекомендовать за неделю до следующего осмотра воспользоваться вагинальным кремом, содержащим эстрогены. Жертву сексуального насилия необходимо расспросить о том, не боится ли она осмотра и не хочет ли получить дополнительную консультацию накануне обследования.

6. Кто имеет право осуществлять обследование органов таза после изнасилования?

Обследование жертвы сексуального насилия должно проводиться только профессионалом, имеющим опыт судебной экспертизы. Неправильно оформленная документация может помешать правоохранительным органам задержать и осудить насильника. Местные власти обычно предоставляют квалифицированного врача, имеющего специальный медицинский набор для сбора улик и соответствующие формы документов, в которых регистрируются данные анамнеза и физикального обследования. Жертвам изнасилования необходимо оказывать максимальную моральную поддержку. Они не должны переодеваться или купаться до осмотра судебным медиком, поскольку при этом могут быть утрачены ценные доказательства (волокна одежды, волосы, содержимое под ногтями, кровь или другие жидкости организма).

7. Что требуется для проведения адекватного обследования органов таза?

• Кресло для обследования со сменными матами и упорами для ног.
• Сменные чехлы для упоров для ног (вместо чехлов можно использовать перчатки для духового шкафа).
• Хороший источник света (лампа на гибком основании или волоконнооптическая лампа).
• Перчатки для обследования.
• Пластиковые или металлические зеркала, включая зеркала Педерсона, Грейвса и детские зеркала.
• Хирургический смазочный материал.

Хотя большую часть информацию можно получить после непосредственного физикального обследования, диагностика обычно дополняется несколькими простыми процедурами, мазком по Папаниколау, цитологическим исследованием на воспалительные клетки, атипичные клетки и дисплазию шейки матки. Для проведения этих исследований необходимо следующее обеспечение:

• Предметные стекла для мазков по Папаниколау и влажной обработки препарата.
• Цитологический фиксатор.
• Маленькие тестовые пробирки с несколькими каплями физиологического раствора для влажной обработки препарата.
• Бумажный индикатор для определения pH.
• Цитологическая щеточка и деревянные шпатели для взятия мазка но Папаниколау.
• Пробирка для лабораторного материала на гонорею и хламидиоз методом анализа ДНК.
• Тестовая карта для определения скрытой крови в кале.

ВУЛЬВА И ПРОМЕЖНОСТЬ

Обследование органов таза начинается с осмотра наружных половых органов

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

8. Что такое женский тип оволосения?

Женский тип оволосения (у взрослых женщин) характеризуется ростом волос в виде треугольника на лобке. Мужской тип оволосения характеризуется ростом волос в виде ромба, поднимающегося к пупку. Оволосение по мужскому типу у женщин может быть признаком вирилизации или вариантом нормы.

9. Что такое стадии полового созревания по Таннеру?

Стадии Таннера - это метод оценки полового созревания на основании роста молочных желез и волос на лобке. Этот метод применяется главным образом среди детей и подростков, но также составляет важную часть обследования пациенток с первичной аменореей.

Стадии полового созревания девочек по Таннеру

Приводится с разрешения из: Polin R.A., Ditmar M.F.: Pediatric Secrets, 2nd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1997.

10. Между какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика при увеличении паховых лимфатических узлов?

Паховая аденопатия может возникнуть в результате инфекции гениталий, нижних конечностей или самих лимфоузлов. Она может указывать па первичное неопластическое заболевание (лимфому) или метастатическое поражение.

11. Каково строение вульвы в норме?

Вульва состоит из нескольких анатомических структур: лобка, малых и больших половых губ, клитора, преддверия влагалища и больших желез преддверия влагалища (бартолиновых).

12. Какую важную физиологическую информацию можно получить при осмотре вульвы?

Толщина и складчатость вульвы и влагалища, а также присутствие слизи указывают на степень эстрогенизации урогенитального тракта.

13. Каково значение «белых повреждений» вульвы?

Эти повреждения могут быть доброкачественными, предраковыми и злокачественными. Доброкачественные и злокачественные «белые повреждения» часто существуют одновременно. Следовательно, оценивать их нужно с большой осторожностью.

14. Что такое доброкачественные «белые повреждения» вульвы?

К доброкачественным «белым повреждениям» вульвы относятся витилиго и воспалительный дерматит (например, псориаз).

15. Что такое предраковые «белые повреждения» вульвы?

Это дистрофические участки вульвы (лейкоплакия), которые представляют собой белые повреждения, из которых может развиться злокачественная опухоль. Атрофия, дистрофия или склеротический лихеи встречается у женщин всех возрастных групп, но чаще всего после наступления менопаузы. Это желтовато-голубые папулы или пятна, которые в конечном итоге сливаются, образуя участки атрофированной, сероватой, гладкой и тонкой слизистой. Обширные поражения могут привести к сужению входа во влагалище. Гиперпластическая дистрофия может проявляться похожими серо-белыми бляшками, которые отличаются микроскопически по гиперплазии эпителия или атипичным клеткам. Возможно, дистрофия вульвы представляет собой переходную стадию от доброкачественного процесса к злокачественному. Доброкачественные и злокачественные дистрофические поражения часто присутствуют одновременно. Поэтому важное значение имеет биопсия.

16. Что такое злокачественные белые повреждения?

Злокачественные лейкоплакии представлены интраэпителиальной неоплазией вульвы и болезнью Боуэна.

17. Каковы другие злокачественные опухоли вульвы?

Плоскоклеточная карцинома относится к самым частым злокачественным опухолям вульвы. По своей значимости второй наиболее распространенной опухолью наружных половых органов является злокачественная меланома. Врач и пациентка должны внимательно относиться к родинкам в области вульвы. Женщине следует проводить регулярный самоосмотр этой зоны в поиске родинок. Другие гистологические варианты включают аденокарципому (карциному бартолиновой железы), базальноклеточную карциному и саркому.

18. Что такое к литоральный индекс?

Клиторальный индекс у взрослых рассчитывается умножением вертикального размера клитора на его горизонтальный размер. Нормальные значения колеблются в пределах 9-35 мм. Увеличение клитора обычно является признаком вирилизации. Клиторальный индекс в пределах 36-99 мм расценивается как пограничный. Индекс, превышающий 100 мм, считается аномальным явлением, и в этом случае необходимо искать источник андрогенизации.

19. Как выглядят вульва и клитор при врожденной гиперплазии коры надпочечников?

Врожденная гиперплазия коры надпочечников - это собирательный термин, означающий наследственный дефицит любого фермента в цепи синтеза глюкокортикостероидов. Наиболее часто возникает недостаточность ферментов 21-гидроксилазы и 11-β -гидроксилазы. Снижение синтеза гидрокортизона приводит к повышению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), который вызывает повышение уровня надпочечниковых стероидов и вторичное увеличение уровня андрогенов. В итоге происходит вирилизация женских гениталий, которая обычно выявляется с рождения. Симптомы включают в себя гипертрофию клитора и сращение половых губ. При отсутствии лечения вторичные половые признаки не развиваются.

20. Каково нормальное расположение бартолиновых желез?

Бартолиновы железы находятся глубоко в боковых стейках вульвы, рядом с задней спайкой. В норме они не пальпируются. Часто встречаются кисты и абсцессы бартолиновых желез, которые пальпаторно определяются как пальпируемое, обычно болезненное, увеличение одной или обеих больших половых губ.

21. Какова методика обследования бартолиновых желез?

Расположите указательный палец в перчатке у внутренней поверхности входа во влагалище, а большой палец у наружной поверхности. Мягко пальпируйте в поиске увеличенных желез или их болезненности.

22. Какова дифференциальная диагностика объемных образований в бартолиновой железе?

Это киста, абсцесс или аденокарцинома бартолиновой железы.

23. Кем был Бартолин?

Каспар Бартолин (1655-1738) был датским врачом. Его отец - известный анатом, первым описавший лимфатическую систему кишечника с дренированием лимфы в грудной проток. Бартолин известен не только описанием желез, названных его именем (и их возможного кистозного перерождения), но также благодаря открытию подъязычных желез и их протоков (которые и сейчас носят его имя). В последние годы жизни он оставил медицину, посвятил себя политике и стал генеральным прокурором и министром финансов Дании.

24. Где в норме расположены железы Скина?

Железы Скина (парауретральные железы) расположены с каждой стороны уретры.

25. Кем был Скин?

Александр Дж. Скин (1838-1900) родился в Шотландии. В возрасте 18 лет он переехал в Канаду, а затем в Нью-Йорк, где в период гражданской войны получил степень доктора медицины. Во время этой войны он служил в армии (даже организовал службу военно-полевых госпиталей), а затем вернулся в практическую гинекологию, став одним из основателей Американского гинекологического общества. В 1880 г. он описал (хотя и не первым) железы, впослед ствии названные его именем. До него эти железы уже были описаны Райнером де Графом в 1672 г., но это описание было совершенно забыто.

26. Что такое широкие кондиломы?

Широкие кондиломы, или плоские бородавки, - это признаки вторичного сифилиса.

27. Что такое остроконечные кондиломы?

Причиной остроконечных кондилом, или генитальных бородавок, является вирус бородавки человека (ВБЧ).

28. Каково значение генитальных бородавок?

Генитальные бородавки, или кондиломы, представляют собой папулы телесного цвета с сосочковыми разрастаниями в виде цветной капусты. Их вызывает ВБЧ, который участвует в патогенезе рака шейки матки. Известно более 70 серотипов ВБЧ. Считается, что серотипы 16, 18, 45 и 56 обладают наиболее высоким злокачественным потенциалом.

29. Каковы характерные признаки простого герпеса на гениталиях?

Герпетические поражения обычно выглядят как скопления мелких (диаметром 1 мм и меньше) заполненных жидкостью пузырьков на эритематозном основании. Пузырьки могут разрываться или сливаться.

30. Какова дифференциальная диагностика изъязвлений вульвы?

Болезненное изъязвление может быть следствием разорвавшихся слившихся повреждений простого герпеса, или шапкроида. Одиночная безболезненная язва подозрительна на сифилис. Длительно существующее безболезненное изъязвление может быть карциномой вульвы.

31. Что такое грыжа половой губы?

Грыжа половой губы представляет собой редкий случай опущения кишечной петли в большую половую губу, аналогично паховой грыже у мужчин.

ВЛАГАЛИЩЕ

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

32. Какова методика вагинального исследования?

Влагалище можно осмотреть с помощью зеркала, осторожно надавив им па заднюю стенку влагалища и раздвинув желоба. Осмотр свода влагалища облегчается при использовании прозрачного пластмассового зеркала. Для обнаружения цистоцеле или ректоцеле попросите пациентку потужиться и следите за выбуханием передней или задней стенки влагалища.

33. Чем отличаются друг от друга зеркала Педерсена и Грейвса?

Зеркало Педерсена - узкое с плоскими желобами. Оно удобно для большинства пациенток и лучше всего подходит для обследования нерожавших женщин и женщин после наступления менопаузы с узким атрофированным входом во влагалище. Зеркало Грейвса состоит из двояковогнутых желобов. Оно шире, чем зеркало Педерсена. Им удобно пользоваться у многорожавших женщин или в тех случаях, когда зеркалом Педерсена не удается в достаточной степени ото двинуть стенку влагалища для осмотра шейки матки. Зеркала Педерсена и Грейвса могут быть пластмассовыми или металлическими.

34. Что вы можете сказать о девственной плеве?

Девственная плева может отсутствовать, даже если у женщины никогда не было полового контакта. Часто остатки девственной плевы имеют вид заднего ободка или кольца утолщенной ткани вокруг входа во влагалище.

35. Что такое заращенная девственная плева?

Заращенная девственная плева представляет собой врожденную патологию, которая часто остается нераспознанной до пубертатного возраста, когда у наци-ептки появляется симптоматика задержки менструаций. При обследовании девственная плева выглядит интактной перепонкой, которую выпячивает скопившаяся жидкость. При отсутствии лечения может развиться гематометра (скопление крови в полости матки) и гематосальпингс (скопление крови в маточной трубе).

36. Что такое кольпоцеле?

Колыгоцеле представляет собой выпячивание слизистой оболочки влагалища.

37. Что такое цистоцеле?

Цистоцеле представляет собой выпячивание передней стенки влагалища с частью мочевого пузыря.

38. Как определить цистоцеле?

При осмотре и пальпации передней стенки влагалища, если попросить пациентку покашлять. Выпячивание передней стенки влагалища во время кашля является признаком цистоцеле.

39. Что такое ректоцеле?

Ректоцеле представляет собой выпячивание задней стенки влагалища с частью прямой кишки.

40. Каковы критерии ректовагинальной фистулы?

Пациентка может рассказать о загрязнении влагалища фекалиями. Фистула может пальпаторио определяться как участок уплотнения задней стенки влагалища.

41. Что такое признак Чадвика?

Признак Чадвика - это синевато-фиолетовый цвет влагалища и шейки матки. Этот признак появляется после седьмой недели беременности. Он также может встречаться при опухолях в полости таза вследствие застоя крови в слизистой. Признак Чадвика наиболее заметен на передней стенке влагалища.

42. Кто такой Чадвик?

Джеймс Р. Чадвик (1844-1905) был американским гинекологом. Он родился в Бостоне и учился в Гарвардском университете. По его окончании Чадвик много путешествовал по Европе, знакомясь с медицинскими центрами Вены, Лондона, Парижа и Берлина. Затем он вернулся в Бостон, где стал одним из основателей Бостонской медицинской библиотеки и президентом Американского общества гинекологов.

43. Каков характерный вид влагалища в результате пренатального воздействия диэтилстильбестрола (ДЭС)?

Примерно у 90% женщин, которые подвергались воздействию ДЭС внутриутробно, были признаки аденоматоза влагалища (наличие железистого цилиндрического эпителия во влагалище). Это состояние не относится к предраковым, но на его фоне могут присутствовать и клетки аденокарциномы влагалища. Сле довательно, женщинам с аденомиозом показаны регулярные клинические обследования и кольпоскопия. ДЭС применялся в период с 1938 по 1972 год.

44. Что такое киста гартнерова канала?

Киста гартнерова канала представляет собой доброкачественную опухоль передней или боковой стенки влагалища. Это врожденное образование, причиной которого являются остатки эпителия вольфова протока.

45. Кто такой Гартнер?

Герман Т. Гартиер (1785-1827) был датским хирургом. Уроженец карибского острова Сент-Томас (который в то время еще принадлежал Дании), Гартнер в конечном итоге приехал в Данию, окончил медицинскую школу в Копенгагене и большую часть жизни работал военным хирургом.

46. Каково нормальное значение pH влагалища?

В норме вагинальный секрет является кислой средой с pH меньше 4,5.

47. Каково значение болезненности сводов влагалища?

Болезненность левого или правого свода влагалища может указывать на ип-силатеральный сальпингит. Болезненность правого свода может встречаться при аппендиците.

ШЕЙКА МАТКИ

ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

48. Каков наилучший метод осмотра шейки матки?

Направляя зеркало кзади, введите его во влагалище в сомкнутом состоянии как можно глубже. Осторожно раскройте желоба. В большинстве случаев желоба будут обрамлять шейку матки. В редких случаях шейку матки трудно увидеть из-за ретрофлексии матки или смещения шейки вследствие пролапса. Если вы столкнулись с трудностями, предпочтительно провести сначала бимануальное исследование двумя пальцами в перчатке, смочив ее водой (другие смазочные вещества не позволяют взять мазок по Папаниколау). Как только вы пальнагорно определите положение шейки матки, зеркало можно направить в нужную сторону.

49. Как выглядит в норме шейка матки?

У нерожавшей женщины в норме шейка матки круглая, розового цвета, с центрально расположенным наружным отверстием цервикального канала. У рожавшей женщины наружное отверстие цервикального канала расположено горизонтально и может напоминать «рыбий рот». Более темный красный цилиндрический эпителий в области наружного отверстия цервикального канала является вариантом нормы. Также могут визуализироваться маленькие желтоватые кисты желез Набота.

50. Каковы причины удвоения шейки матки?

Причиной удвоения шейки матки и самой матки служит нарушение слияния мюллерова протока. Обычно при этом наблюдается частичная или полная перегородка влагалища. При физикальном обследовании часто оказывается, что две шейки имеют разные размеры и расположены рядом во фронтальной плоскости.

51. Что такое плоско-цилиндрическая кайма?

Плоско-цилиндрическая кайма представляет собой место соединения наружной розовой слизистой эктоцервикса с железистым эндотелием эндоцервикального канала. Эта кайма может визуализироваться, а может быть не видна при осмотре зеркалами. Для адекватного исследования в мазках по Папаниколау должны присутствовать клетки двух типов.

52. Каково значение эндоцервикальных полипов?

Эндоцервикальные полипы состоят из железистого эпителия и выглядят как небольшие образования на ножке, выступающие из цервикального канала. Хотя эти образования могут быть рыхлыми и кровоточащими, они всегда доброкачественные.

53. Как лучше взять мазок по Папаниколау?

Клетки эидоцервикального канала получают, введя специальную щеточку в эндоцервикальный канал и повернув ее вокруг оси на 360°. Щеточку извлекают и либо проводят ею по предметному стеклу (стандартный метод), либо опускают в пробирку со средой (метод «тонкого препарата»). Плоскоклеточный эпителий эктоцервикса соскабливают деревянным шпателем и также распределяют по стеклу или в специальной среде. Предметные стекла с мазками по Папаниколау необходимо как можно быстрее обработать цитологическим фиксатором.

54. Каким пациенткам показано исследование по Папаниколау?

Сексуально активным женщинам показано исследование мазков по Паианиколау ежегодно или каждые два года, поскольку они подвержены риску ВИЧ-инфекции. У женщин, перенесших гистерэктомию по поводу злокачественных заболеваний, рекомендуется впоследствии продолжать скрининговое исследование мазков но Папаниколау. Женщинам, перенесшим гистерэктомию по поводу доброкачественных образований (например, миом), исследование мазков по Папаниколау проводить не нужно.

55. Кто такой Папаниколау?

Джордж Н. Папаниколау (1883-1962) был американским патологом. Уроженец Греции, он окончил Афинский Университет и получил медицинскую степень, следуя желаниям своего отца и с условием, что в дальнейшем сможет заняться историей и философией. Балканская война 1912-1913 годов и начало Первой мировой войны полностью изменили его планы. Он решил эмигрировать в США, где возглавил кафедру патологии в Корнелльском Университете.

56. Каково значение гнойных выделений из шейки матки?

Гнойные выделения из шейки матки являются вестниками гнойного цервицита, чаще всего вызванного гонореей или хламидийной инфекцией. При отсутствии лечения это может привести к воспалению тазовых органов и серьезным осложнениям.

57. Каково значение болезненности при сдвигании шейки матки?

Болезненность при сдвигании шейки матки служит признаком воспалительного заболевания органов таза. Неофициально этот признак называется «симптомом люстры», подразумевая под этим, что пациентка подпрыгивает к люстре при пальпации шейки матки.

58. Какие дополнительные лабораторные тесты должны проводиться при обследовании шейки матки?

У пациенток с высоким риском венерических заболеваний некоторые клиницисты в обязательном порядке проводят микробиологическое исследование материала с шейки матки на гонорею и хламидиоз. В частности, хламидийная инфекция может протекать относительно бессимптомно. Если ее не диагностировать, это может привести к тяжелым последствиям (например, бесплодию). Следовательно, показания к микробиологическому исследованию уместно максимально расширить, а при наличии любого из названных выше признаков гнойного цервицита его нужно проводить в обязательном порядке. Наиболее удобная методика для исследования - это анализ ДНК.

59. Что такое признак Гуделла?

Признак Гуделла представляет собой размягчение шейки матки при беременности и обычно определяется примерно с 8 недели. Можно сказать, что шейка матки небеременной женщины ио плотности напоминает кончик носа, тогда как более мягкая шейка беременной женщины по тактильным ощущениям напоминает губу.

60. Кто такой Гуделл?

Уильям Гуделл (1829-1894) был американским гинекологом. Он родился на Мальте (где в то время жил его отец-миссионер) и окончил Медицинский Колледж им. Джефферсона в 1854 г. После 3-х лет работы в Константинополе (где он успел жениться) Гуделл вернулся в США и возглавил кафедру гинекологии в Университете Пенсильвании. Он был состоятельным человеком, но всю жизнь страдал от бессонницы и подагры.

ТЕЛО МАТКИ

ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

61. Какова форма и положение матки в норме?

Матка имеет форму и размеры маленькой груши. Примерно у 80% пациенток наблюдается антеверсия и антефлексия матки, У 20% женщин встречается ретроверсия матки, которая является вариантом нормы и не считается патологией.

62. Какова техника обследования матки?

Матку оценивают путем бимануального исследования. Врач находится в положении стоя. Указательный и средний пальцы одной руки в перчатке вводятся во влагалище при мягком надавливании на заднюю стенку и продвигаются к заднему своду. Другой рукой врач пальпирует матку через переднюю брюшную стейку.

63. Каковы различия между ретроверсией и ретрофлексией матки? Ретроверсия представляет собой отклонение кзади всей матки, включая

шейку. Ретрофлексия - это отклонение кзади только тела матки, тогда как шейка матки остается в обычном положении. Оба состояния относятся к вариантам нормы и встречаются у 20% женщин.

Рис. 17.1. А. Ретроверсия матки. Б. Ретрофлексия матки. (Приводится с разрешения из: Seidel Н.М., Ball J. W., Danis J.E., Benedict G. W.: Mosby’s Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995)

64. Что такое признак Гегара?

Признак Гегара - это размягчение матки на участке между шейкой и дном. Оно происходит в течение первого триместра беременности. Для его обнаружения введите два пальца в задний свод влагалища, а затем мягко надавите на матку другой рукой.

65. Что такое пролапс матки?

Пролапс матки представляет собой провисание матки книзу под силой тяжести. Причиной пролапса является слабость мышц тазового дна. При пролапсе первой степени матка опущена, но еще пальпируется достаточно высоко в вагинальном своде. При пролапсе второй степени матка опускается на длину влагалища, а шейка определяется во входе во влагалище. Пролапс третьей степени, также называемый выпадением матки, представляет собой опущение матки ниже влагалищной щели.

66. Что такое высота дна матки? Как она меняется со сроком беремнности?

Высота дна матки - это вертикальный размер беременной матки. После 12 недель беременности дно матки можно пропальпировать над краем лобка. С 18 недель оно пальпируется на уровне пупка.

67. Что такое приемы Леопольда?

Четыре приема пальпации живота беременной женщины но Леопольду позволяют определить положение плода после двадцать восьмой недели беременности.

68. Что такое лейомиоматоз?

Лейомиомы, также известные как миомы матки или фиброид, относятся к доброкачественным мышечным опухолям матки. Их размеры варьируют от не определяемых при пальпации, до очень больших. Размер лейомиомы обычно указывается в неделях беременности. Например, миоматозная матка, увеличенная до 18 недель, обозначается как «18-недельный фиброид». Лейомиоматоз в боковых отделах матки бывает невозможно отличить от образований в яичниках. Большие лейомиомы можно легко пропальпировать в нижних отделах живота.

69. Могут ли фиброиды малигнизироваться?

Редко. На долю лейомиосарком приходится менее 1% опухолей матки.

ПРИДАТКИ МАТКИ

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

70. Что такое придатки матки?

Придатки состоят из яичников, яйцеводов (фаллопиевых труб) и соединительной ткани.

71. Каков размер яичника в норме?

У молодых женщин наибольший размер яичника обычно составляет 3,5-4 см. После менопаузы яичник уменьшается до 2 см и не пальпируется при обследовании.

72. Как исследуются придатки матки?

Придатки оценивают во время бимануального исследования после завершения обследования матки. Пальцы врача, расположенные во влагалище, перемещаются из заднего свода по очереди в боковые своды. В это время рука, находящаяся на животе, скользит медиально и вниз от края таза. Это обследование сложно провести у пациенток, страдающих ожирением.

73. Какова дифференциальная диагностика объемных образований придатков?

Объемные образования придатков могут представлять собой физиологические кисты (фолликулярную кисту или кисту желтого тела), поликистозные яичники, эктопическую беременность, эндометриому, доброкачественные опухоли (например, тератому, серозную или муцинозную цистаденому, опухоль Брен-пера), злокачественные опухоли яичников, тубовариальный абсцесс, гидросаль-пинкс или гематосальпиикс. В некоторых случаях образования, пальпируемые в области придатков, в действительности с ними не связаны. Примером служат миоматозиые узлы латеральных отделов матки или узлы на ножке, аппендикулярный инфильтрат или абсцесс, опустившаяся в таз почка или опухоли брюшной полости.

74. Какова дифференциальная диагностика болезненных придатков?

Необходимо исключать эктоиическую беременность и тубовариальный абсцесс. К другим причинам относятся кисты яичника, эндометриома и внутри-брюшная патология (например, аппендицит).

75. Каковы некоторые физикальные характеристики злокачественных новообразований яичников?

Злокачественные опухоли более вероятно будут двусторонними, большими, менее подвижными, узловатыми и неоднородными при пальпации. Они могут сопровождаться другими физикальиыми находками (например, вздутием живота и асцитом).

76. Что такое прямокишечно-маточное углубление?

Прямокишечно-маточное углубление, также известное как дугласов карман, представляет собой выстланное париетальной брюшиной пространство иозади матки.

77. Какую информацию можно получить при ректовагинальном исследовании?

Ректовагииалыюе исследование позволяет проналышровать заднюю часть матки и прямокишечно-маточное углубление для выявления возможной болезненности и наличия жидкости.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Bastian L.A., Piscitelli J.T.: Is the patient pregnant? Can you reliably rule in or out pregnancy by clinical examination? JAMA 278: 586-591, 1997.
2. Bates B.: A Guide to Physical Examination and History Taking, 6th ed. Philadelphia, J.B. Lippin-cott, 1995.
3. Cotran R.S., Kumar V., Robbins S.L.: Robbins Pathologic Basis of Disease, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1994.
4. DeGowin R.L.: DeGowin and DeGowin’s Diagnostic Examination, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994.
5. Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher K.J., et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed. New York, McGraw-Hill, 1998.
6. Frederickson H.L., Wilkins-Haug L. (eds): Ob/Gyn Secrets, 2nd ed. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1997.
7. Mayeaux E.J., Spigener S.: Epidemiology of human papillomavirus infection. Hosp. Pract. 15: 39-41, 1997.
8. Moore K.L., Persaud T.V.N.: The Developing Human 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998.
9. Pearce K., et al: Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecological disease. N. Engl. J. Med. 335: 1559-1562,1996.
10. Research Action and Information Network for Bodily Integrity of Women, 915 Broadway, Suite 1603, New York, NY 10010-7108.
11. Sapira J.: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwartzenburg, 1990.
12. Wallis L.: Modern Breast and Pelvic Examinations. New York, National Council on Women’s Health, 1996.

Методы исследования в гинекологии делятся на:

Специальные (основные):

· Опрос, общий осмотр и сбор анамнеза.

· Осмотр наружных половых органов.

· Осмотр на зеркалах.

· Бимануальное влагалищное исследование.

· Комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование

Дополнительные:

· Бактериоскопия – мазок на степень чистоты, мазок на гормональную насыщенность, мазок на онкоцитологию.

· Тесты функциональной диагностики – симптомы «зрачка» и «папоротника», измерение базальной температуры, радиоиммунологический метод определения гормонов в крови.

· Зондирование полости матки – для определения положения матки, направления и длины полости матки, наличия субмукозных узлов, полипов и определения аномалии развития.

· Биопсия – взятие кусочка ткани морфологическое исследование.

· Бактериологическое исследование – посев на вторичную флору любого патологического материала из половых органов (влагалищные выделения, менструальная кровь, материал из полости матки, содержимое пункции заднего свода, операционный материал, т.е. жидкость, гной, кусочки тканей).

· Биопсия эндометрия (диагностическое выскабливание) – путем вакуум – аспирации или кюреткой. Полученный материал отправляют на гистологическое исследование.

· Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

· Задняя кольпотамия.

Другие методы:

· УЗИ – эхография органов малого таза.

· Кольпоскопия – визуальное исследование специальным оптическим аппаратом (кольпоскопом), дающим увеличение в 6-28-40 раз.

· Гистероскопия – визуальный осмотр внутренних стенок матки (эндометрия) с помощью оптического аппарата (гистероскопом).

· Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости и малого таза оптическим прибором (лапароскопом), который вводится в брюшную полость в условиях операционной.

· Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости и малого таза.

· Гистеросальпингография – рентгеноконтрастные исследования матки (hister) и маточных труб (salpinx).

· Р – графия черепа и "турецкого седла" – для диагностики патологии мозга и его отростка – гипофиза.

· Компьютерная томография.

· Лимфография, фистулография.

· Пальпация молочной железы и маммография.

Все обследования гинекологических больных должны начинаться с опроса больных, который должен проводиться тактично, конфиденциально терпеливо. Главное при обследовании – дать понять женщине, что ей хотят помочь.

Общий осмотр: общее развитие, строение тела искривления тазовых костей следы операций и т.д.

Общий анамнез: Выяснить возраст, профессию, условия быта, питание, вредные привычки, перенесенные заболевания, здоровье мужа, наследственность.

Гинекологический анамнез: возраст менархе, периодичность, интенсивность кровотечений, количество дней, боли во время месячных, дату последней менструации. Начало половой жизни, время первой беременности. Особенности сексуальной функции. Особенности климактерического перехода. Длительность менопаузы. Гинекологические заболевания, операции на репродуктивных органах, отделенные результаты.

Акушерский анамнез: Количество беременностей, количество родов, выкидышей, абортов, срок последней беременности и её исход. Использование контрацептивов.

Жалобы: Боли. Бели. Нарушение менструального цикла. Нарушения репродуктивной и сексуальной функций. Нарушения со стороной соседних и других органов.

Алгоритм осмотра наружных половых органов.

Показания:

· Оценка физического развития.

Оснащения:

· Гинекологическое кресло.

· Индивидуальная пелёнка.

· Стерильные перчатки.

1. Объясните женщине о необходимости данного исследования.

2. Попросите женщину раздеться.

3. Обработайте гинекологическое кресло ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция, и постелите чистую пеленку.

4. Уложите женщину на гинекологическое кресло.

5. Проведите гигиеническую обработку рук:

1. Нанести на руки 3-5мл антисептика (70% спирт или тщательно намылить руки мылом).

Вымыть руки, используя следующую технику:

Энергичное трение ладоней – 10сек., механическое повторить 5 раз;

Правая ладонь растирающими движениями моет (дезинфицирует) тыльную сторону левой кисти, затем левая ладонь так же моет правую, повторить 5 раз;

Левая ладонь расположена на правой кисти; пальцы рук переплетены, повторить 5 раз;

Чередующее трение больших пальцев одной руки ладонями другой (ладони сжаты), повторить 5 раз;

Переменное трение ладони одной руки сомкнутыми пальцами другой руки, повторить 5 раз;

2. Промыть руки под проточной водой, держа и так, чтобы запястья и кисти были ниже уровня локтей.

3. Закрыть кран (используя бумажную салфетку).

4. Осушить руки бумажным полотенцем.

Если невозможно гигиеническое мытье рук водой, можно обрабатывать их с помощью 3-5мл антисептика (на основе 70%-го спирта), его следует нанести на руки и втирать до высыхания (вытирать руки не следует). Важно соблюдать время воздействия – руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 сек.

5. Наденьте чистые стерильные перчатки:

Снять кольца, украшения;

Вымыть руки необходимым способом (обычная или гигиеническая

обработка рук);

Вскрыть верхнюю упаковку на разовых перчатках и достать пинцетом

перчатки во внутренней упаковке;

Отвернуть стерильным пинцетом верхние края стандартной упаковки,

в ней перчатки лежат ладонной поверхностью кверху, а края перчаток

вывернуты наружу в виде манжет;

Большим и указательным пальцами правой руки захватить изнутри

вывернутый край левой перчатки и осторожно надеть на левую руку;

Пальцы левой руки (одетой в перчатку) подвести под отворот тыльной поверхности правой перчатки и надеть ее на правую руку;

Не меняя положения пальцев, отвернуть загнутый край перчатки;

Так же отвернуть край левой перчатки;

Руки в стерильных перчатках держать согнутыми в локтевых суставах приподнятыми вперед на уровне выше пояса;

6. Осмотрите наружные половые органы: лобок, тип роста волосяного покрова, прикрывают ли большие и малые половые губы половую щель.

7. Первым и вторым пальцами левой руки разведите большие половые губы и последовательно осмотрите: клитор, уретру, преддверие влагалища, протоки бартолиниевых и парауретральных желез, заднюю спайку и промежность.

8. Первым и вторым пальцем правой руки в нижней трети боль­ших половых губ сначала справа, потом слева пропальпируйте бартолиниевые железы.

9. Осмотр окончен. Попросите женщину подняться и одеться.

10. Снятие перчаток:

Пальцами левой руки в перчатке захватить поверхность края правой перчатки и энергичным движением снять её, выворачиая наизнанку;

Большой палец правой руки (без перчатки) завести внутрь левой перчатки и, захватив внутреннюю поверхность, энергичным движением снять перчатку с левой руки, выворачивая её наизнанку;

Использованные перчатки опустить в КБУ (коробка безопасной утилизации)

11. Вымойте руки водой с мылом

13. Результаты осмотра зафиксируйте в первичной документации.

Обследование гинекологических больных проводится по схеме:

• Сбор анамнеза
• Объективное исследование (Status praesens)

Объективное исследование (Status praesens)

Объективное исследование включает в себя:

Исследование по системам

• органов дыхания,
• кровообращения,
• пищеварения,
• мочевыделительной системы и др.

Осмотр

• оценка положения больной, ее общего состояния, сознания;
• антропометрические исследования: оценка типа конституции, измерение роста, веса, размеры таза;
• измерение артериального давления, пульса, частота дыхательных движений в минуту.

Пальпация (органов брюшной полости, молочных желез).

Перкуссия (живота, легких)

Аускультация (легких, перистальтики кишечника).

Гинекологическое исследование (Status genitalis)

• Применяют при обследовании всех пациенток в обязательном порядке после опорожнения мочевого пузыря и желательно после дефекации в положении пациентки на гинекологическом кресле.
• Обязательно используется стерильный многоразовый или одноразовый инструментарий (зеркала, перчатки, подкладная клеенка).

• осмотр наружных половых органов;
• оценка характера и степени развития половых признаков;
• осмотр при помощи зеркал;
• двуручное влагалищное исследование;
• ректовагинальное исследование;
• ректальное исследование.

Осмотр наружных половых органов

• При осмотре обращают внимание на выраженность оволосения в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании).
• При раздвигании половой щели необходимо обратить внимание на окраску слизистой оболочки вульвы, осмотреть состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, обратить внимание на характер влагалищного отделяемого.
• После осмотра наружных половых органов следует осмотреть анальную область (наличие трещин, геморроидальных узлов и др.).
• Устанавливают состояние девственной плевы (ее целость, форма отверстия).

Алгоритм действий при проведении гинекологического осмотра

1. Обработать кресло дезраствором.
2. Положить на кресло продезинфицированную клеенку.
3. Предложить пациентке лечь на кресло.
4. Надеть стерильные перчатки.
5. Осмотреть наружные половые органы визуально (лобок, характер и степень оволосения; большие половые губы - прикрывают малые половые губы или нет).
6. Развести указательным и большим пальцами левой руки большие половые губы.
7. Осмотреть визуально: клитор, малые половые губы, преддверие влагалища, девственную плеву.

Осмотр с помощью зеркал

• После осмотра наружных половых органов приступают к исследованию с помощью зеркал, которое имеет очень большое значение в гинекологии для выявления патологических изменений влагалища и шейки матки.
• Осмотр с помощью влагалищных зеркал помогает своевременно выявить предраковые заболевания шейки матки и начальные проявления рака, а также диагностировать ряд других форм патологии. Поэтому исследование женщин с помощью зеркал является обязательной составной частью каждого гинекологического обследования.

Алгоритм проведения осмотра с помощью зеркал

1. Положить на кресло клеенку.
2. Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло.
3. Обработать руки одним из способов.
4. Надеть стерильные перчатки.
5. Взять зеркало в правую руку.
6. Развести левой рукой, указательным и большим пальцами, большие половые губы.
7. Ввести зеркало в половую щель до середины влагалища в прямом размере.
8. Перевести зеркало в поперечный размер и продвинуть до заднего свода, слегка надавливая на промежность.
9. Взять подъемник в левую руку.
10. Ввести подъемник во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямом размере, затем перевести в поперечный размер.
11. Продвинуть подъемник до конца переднего свода влагалища, слегка надавливая на переднюю стенку влагалища.
12. Развести зеркало. Осмотреть стенки влагалища и шейку матки.
13. Извлечь зеркало в обратном порядке: сначала подъемник, затем ложкообразное зеркало.

Влагалищное исследование

Производится путем введения 2-го и 3-го пальцев во влагалище. При этом представляется возможным определить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки. Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).

Бимануальное исследование

Проводится при помощи двух рук. 2-й и 3-й палец внутренней руки вводится во влагалище, наружная рука размещается на передней брюшной стенке над лобком. Ощупывание органов и тканей осуществляется при помощи двух рук, при этом исследуются матка и придатки матки, их величина, форма, консистенция, подвижность и болезненность. Затем проводится исследование околоматочной клетчатки, которая пальпируется только при наличии в ней инфильтратов и экссудата.

Двуручное влагалищное исследование

1. Положить на гинекологическое кресло клеенку.
2. Уложить пациентку на гинекологическое кресло.
3. Обработать руки одним из способов.
4. Надеть стерильные перчатки.
5. Развести указательным и большим пальцами левой руки большие и малые половые губы.
6. Привести пальцы правой руки в акушерское положение: большой палец отвести в сторону, безымянный и мизинец прижать к ладони, средний и указательный выпрямить и сомкнуть.
7. Ввести во влагалище средний и указательный пальцы правой руки, надавливая на промежность.
8. Расположить пальцы правой руки в переднем своде влагалища.
9. Положить левую руку немного выше лобкового сочленения на переднюю брюшную стенку.
10. Сблизить пальцы обеих рук, найти матку методом пальпации.
11. Определить положение, величину, форму, консистенцию, подвижность и чувствительность матки.
12. Переместить пальцы наружной и внутренней рук поочередно в боковые своды влагалища.
13. Определить состояние придатков.
14. Извлечь пальцы правой руки из влагалища.

Ректальное исследование

Производят 2-ым пальцем правой руки. Оно помогает составить представление о состоянии шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.).

Ректовагинальное исследование

К этому исследованию прибегают у пациенток, не живущих половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Выполняется введением 2-го пальца во влагалище, а 3-го пальца - в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и прямокишечно-маточных мышц. Исследование выполняется в гинекологическом кресле.

Главная » Irina » Осмотр наружных половых органов гинекология. Алгоритм осмотра наружных половых органов