Новое в лечении идиопатического фиброза легких. Идиопатический фиброз легких: диагностика и лечение - интервью с врачом

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы ИИП. Картину ИЛФ в 1960 г. описал Scadding, и он же впервые ввел термин «фиброзирующий альвеолит». Возможно, что самое первое описание ИЛФ принадлежит Rindfleisch, описавшим в 1897 г. «кистозный цирроз легких» – заболевание легких, характеризующееся уплотне­нием и сморщиванием паренхимы легких и формированием «сотового легкого».

В Международном согласительном документе ATS/ERS (2000) предложено сле­дующее определение ИЛФ: ИЛФ является специфической формой хронической интерстициальной фиброзирующей пневмонии, ограниченной легкими, и ассо­циированной с гистологической картиной обычной интерстициальной пневмонии по данным хирургической (торакоскопической или открытой) биопсии легких.

В нашей стране синонимами ИЛФ являются «идиопатический фиброзирующий альвеолит» (ИФА) и «криптогенный фибрози­рующий альвеолит», получивший большее распространение в Великобритании. Понятия «идиопатический» и «криптогенный», несмотря на небольшое смысло­вое различие, в настоящее время принято считать синонимами, обозначающими скрытую, неясную природу заболевания.

ИФА (синонимы: бо­лезнь или синдром Хаммена-Рича, синдром Скеддинга, диф­фузный прогрессирующий интерстициальный фиброз легких, фиброзная дисплазия легких и др.) - своеобразный патологиче­ский процесс, характеризующийся прогрессирующим поражением интерсти-циальной ткани легких, воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы, что приводит к развитию рестриктивных изменений легких, нарушению газообмена.

Этиология неизвестна. Среди возможных этиологических факторов выделяют курение, определенные виды силикатной пыли. Обсуждается вирусная природа заболевания, генетическая предрасположенность.

Патогенез остается неясным. Основным патогенетическим механизмом, определяющим клиническую картину, является развитие альвеолярно-капилляр­ного блока. От степени его выраженности во многом зависят степень снижения диффузионной способности легких и, соответ­ственно, степень выраженности артериальной гипоксемии, дыха­тельной недостаточности и их клинических проявлений.

Снижение диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны связано в первую очередь с фиброзом меж­альвеолярных перегородок и потерей альвео­лярным эпителием дыхательных функций в связи с метаплазией его в кубический. Однако сопротивле­ние альвеолярно-капиллярной мембраны газообмену составляет лишь половину общего диффузионного сопротивления. Сниже­ние диффузионной способности легких во многом зависит от степени нарушения перфузии, что обусловливается уменьшением поверхности контакта альвеолярного воздуха с кровью альвео­лярных капилляров и сокращением времени контакта. Пере­численные механизмы, а также рефлекторное сужение сосудов легких вследствие эндокапиллярной гипоксии способствуют по­вышению давления в легочной артерии (рефлекс Эйлера-Лильестранда) и развитию легочного сердца. Доля веноартериального шунта сравнительно невелика - около 6%.

Предполагается, что в интерстициальной ткани легких снижается распад коллагена и повышается его синтез фибробластами и альвеолярными макрофагами. Повышению синтеза коллагена способствует увеличение числа отдельных субпопуляций лимфоцитов, которые реагируют на коллаген легочной ткани как на чужеродный белок и продуцируют лимфокины, стимулирующие образование коллагена. Имеет значение также снижение продукции лимфоцитами «ингибиторного фактора», тормозящего в обычных условиях синтез коллагена. Многие авторы относят синдром Хаммена-Рича к аутоиммунным заболеваниям, при которых угнетена функциональная активность Т-супрессоров, что приводит к гиперпродукции различных классов иммуноглобулинов В-лимфоцитами. Образующиеся в крови комплексы антиген - антитело (ЦИК) откладываются в стенках мелких сосудов легких. Основной причиной длительного персистирования ЦИК является дефект в функциональной активности Fc-фрагментов IgG. Под влиянием ЦИК, лизосомальных фрагментов альвеолярных макрофагов и нейтрофилов происходит повреждение легочной ткани, уплотнение, утолщение межальвеолярных перегородок, облитерация альвеол и капилляров фиброзной тканью.

В настоящее время наиболее привлекальной является гипотеза, согласно которой ИЛФ – «эпителиально-фибробластическое» заболевание. Согласно данной модели ком­плексное взаимодействие между повреждением эпителиальных клеток и мезенхиамальными клетками приводит к дезрегуляции механизмов восстановления с избыточной продукцией профибротических цитокинов, экстрацелюллярного матрикса и нарушенным ангиогенезом.

Патологическая анатомия. Гистологические изменения в ле­гочной ткани варьируют, что зависит не только от особенностей самого процесса у конкретного больного, но и от фазы (стадии) заболевания.

Различают 5 степеней патоморфологических измене­ний в легочной ткани у больных ИЛФ:

I степень: отек межальвеолярных перегородок, клеточная инфильтрация, извилистость капилляров.

II степень: экссудация серозно-фиброзной жидкости (бо­гатой белком и окрашивающейся эозином) и клеточная экссу­дация в альвеолы, что приводит к облитерации альвеолярного пространства (внутриальвеолярный фиброз). Другой путь орга­низации альвеолярного экссудата - резорбция его в межальвео­лярные перегородки с уплотнением и фиброзом последних. Оба эти варианта могут сосуществовать.

III степень: вовлечение в процесс бронхиол с образова­нием мелких кист и разрушением структуры альвеол.

IV степень: нормальная структура легочной ткани пол­ностью нарушается, кистозные полости постепенно увеличи­ваются.

V степень: образование так называемого «сотового (или ячеистого) легкого». Кисты достигают 1 см в диаметре.

Клиническая симптоматика: наиболее часто ИФА встречается в возрастном диапазоне от 40 до 49 лет. Соотноше­ние мужчин и женщин 2:1

Патогномоничных, характерных только для ИФА, признаков болезни нет. Начало может быть незаметным или связывается больными с перене­сенной острой респираторной инфекцией, гриппом и проявляет­ся возникновением одышки при умеренной физической нагруз­ке. Неуклонно прогрессирующая одышка - один из наиболее характерных и постоянных признаков ИФА. Иногда, как первый признак болезни, пациенты отмечают кашель (сухой или со скудной слизистой мокротой), к которому затем присоединяется прогрессирующая одышка. По мере прогрессирования заболевания кашель может усиливаться и сопровождаться болями в грудной клетке неврологического характера. Характерна жалоба на невозможность глубокого вдоха.

У неко­торых больных первым проявлением болезни может быть по­вышение температуры тела до 38-39°С, лишь потом возни­кает одышка и кашель. Около 5% больных отмечают периоди­ческое кровохарканье.

Одним из признаков болезни, свидетельствующих (наряду с другими) о прогрессировании патологического процесса в легких, является похудание.

Артралгии (в том числе утренняя скованность суставов), мышечные боли, перемежающееся повы­шение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, син­дром Рейно отмечаются у половины больных ИФА. Такая высокая частота поражения суставов является дополнительным аргументом участия аутоиммунных нарушений в патогенезе данной патологии. У всех больных отмечается слабость и быстрая утомляемость.

При осмотре больного обращает на себя внимание цианоз различной степени выраженности (от акроцианоза до диффузного). Степень его выраженности зависит от тяжести заболевания. На ранних этапах хронического течения болезни цианоз может появляться только при физической нагрузке, но по мере прогрессирования болезни он усиливается. При острых формах заболевания цианоз является одним из ранних признаков.

У пациентов обращает на себя внимания изменение ногтевых фаланг, связанных с хронической гипоксией (симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»). Скорость формирования этих симптомов зависит от активности, длительности патологического процесса и выраженности дыхательной недостаточности.

При перкуссии легких над областью поражения отмечается притупление перкуторного тона (чаще это нижние отделы легких).

При аускультации выслушивается крепитация на вдохе (чаще на высоте вдоха). Этот звуковой феномен в литературе называют «треском целлофана». Часто это двусторонняя крепитация, лучше выслушивается по задней и средней подмышечным линиям, а также между лопатками. Крепитация не всегда являетя постоянным симптомом ИФА. При острой форме болезни крепитация может выслушиваться даже при нормальной рентгенологической картине, в то же время ее может не быть при хроническом течении и имеющих место изменениях на рентгенограмме; она может исчезать и при адекватной терапии.

Характерным аускультативным признаком ИФА является ослабленное везикулярное дыхание (укорочение фазы вдоха и выдоха). Жесткое дыхание, сухие хрипы могут возникать при присоединении эндобронхита. При наличии легочной гипертензии наблюдается акцент IIтона над легочной артерией.

По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочного сердца: диффузный серо-пепельный цианоз, акцент IIтона над легочной артерией, тахикардия, ритм галопа, набухание шейных вен, периферические отеки (появляются все признаки недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу). Снижение массы тела больных вплоть до развития кахек­сии является характерным признаком терминальной стадии ИЛФ.

Утомляемости и понижению уровня кислорода в крови. Иногда легочный фиброз вызывают вещества из внешней среды, которые удается выявить. Но во многих случаях причина болезни остается невыясненной. Если причина легочного фиброза неизвестна, такое состояние называется идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ), раньше болезнь называли идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), но больше этот термин не употребляется.

Цифры и факты

• Масштабных исследований по заболеваемости и частоте встречаемости ИЛФ не проводилось.
• От ИЛФ страдают, по разным данным, от 2 до 29 человек на каждые 100 тысяч населения.
• Неизвестно, влияют ли на заболеваемость и частоту встречаемости ИЛФ географические, этнические, культурные или расовые факторы.
• У большинства пациентов с ИЛФ симптомы, такие как кашель и одышка, развиваются в возрасте от 50 до 70 лет. ИЛФ нехарактерен для людей моложе 50 лет.
• Долгое время считалось, что ИЛФ чаще развивается у мужчин, чем у женщин, однако в последние годы наблюдается рост женской заболеваемости ИЛФ.
• В отдельных случаях ИЛФ развивается у нескольких человек из одной и той же семьи. Когда это происходит, болезнь называется семейный легочный фиброз. Тот факт, что легочный фиброз иногда передается по наследству, навел многих специалистов на мысль, что обладание определенными генами может приводить к развитию болезни.

Когда обращаться к врачу

• При сухом кашле или затруднении дыхания, которые не уменьшаются со временем.
• Если внезапно развивается ухудшение состояния и обострение симптомов, за помощью нужно обратиться немедленно.

Диагностика заболевания

Врач может заподозрить ИЛФ на основании симптомов, таких как кашель и затрудненное дыхание. Патологические шумы в легких, называемые крепитацией, врач может услышать в момент глубокого вдоха. Пациент и лечащий врач могут заметить утолщение пальцев на самых кончиках и характерное изменение их формы, так называемые барабанные палочки. Наличие этих признаков дает основание направить пациента к - специалисту по заболеваниям легких.

Пульмонолог проведет полный осмотр и может назначить несколько тестов, таких как рентген органов грудной клетки, измерение функции внешнего дыхания (спирометрия) или измерение уровня кислорода в крови. Кроме того, может понадобиться компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки, эхокардиограмма (УЗИ сердца) и иногда - биопсия легкого.

Биопсия легкого проводится обычно с помощью видеоассистированного торакоскопического хирургического вмешательства (VATS - video assisted thoracoscopic surgery) под общей анестезией. Во время этой процедуры хирург делает два-три мелких отверстия в грудной стенке, через которые вводит видеокамеру на гибком основании. Прибор позволяет заглянуть внутрь грудной полости и взять кусочек ткани легкого на исследование.

Лечение заболевания

После постановки диагноза ИЛФ пациенту необходимо регулярно посещать пульмонолога. Лечение ИЛФ в основном симптоматическое, направленное на облегчение кашля и одышки. Два новых специфических препарата для лечения ИЛФ, замедляющие развитие фиброза, были одобрены к применению в США. Эти лекарства есть и в России, хотя, к сожалению, стоимость препаратов очень высока.

До появления специфических препаратов для лечения ИЛФ использовались глюкокортикостероидные гормоны (кортикостероиды) и иммуносупрессанты, но они не обладали достаточной эффективностью и вызывали много нежелательных побочных явлений. Для облегчения симптомов ИЛФ и сопутствующих состояний используется также легочная реабилитация, кислородотерапия, лечение легочной гипертензии.

В работу с пациентом с ИЛФ должны быть вовлечены многие специалисты: пульмонологи, врачи ЛФК, специалисты по паллиативной помощи, физические терапевты. Многие их них только начинают появляться в нашей стране. Поговорите с вашим лечащим врачом о возможных препаратах и методах терапии, которые могут помочь в конкретном случае.

Трансплантация легких при ИЛФ

Сегодня трансплантация легких - единственный способ увеличения продолжительности жизни у пациентов с ИЛФ. Трансплантация - это крупная хирургическая операция, после которой необходимо пожизненное лечение препаратами, которые не дают иммунной системе отторгнуть донорское легкое. Не всем пациентам с ИЛФ возможно провести трансплантацию легких. Лечащий пульмонолог может провести оценку состояния, чтобы понять, возможна ли трансплантация именно в конкретном случае. Эта оценка может занять месяцы, поэтому врач может заговорить о трансплантации легких до того, как состояние начнет ухудшаться.

Ведущие учреждения, выполняющие трансплантацию легких в России, - это Федеральный научный центр трансплантологии им. академика В.И. Шумакова и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Легочная реабилитация

Вовлечение в программу легочной реабилитации и участие в группах поддержки необходимо для того, чтобы больше узнать о болезни и способах терапии. Программы легочной реабилитации могут придать сил и улучшить общий тонус организма, уменьшить одышку, дать лучшее представление об ИЛФ и использовании кислорода, обучить навыкам самостоятельной помощи.

Кислородную сатурацию крови необходимо всегда поддерживать выше 89% вне зависимости от того, что человек делает: сидит, ходит, выполняет упражнения или спит. Но с течением болезни потребность в дополнительном кислороде может меняться. Поэтому важно регулярно оценивать содержание кислорода, чтобы понимать, сколько кислорода достаточно на этом этапе в покое, при физической нагрузке или во сне.

Курильщикам очень важно отказаться от этой привычки. Табачный дым ухудшает проблемы с дыханием.

Меры предосторожности

При хроническом заболевании легких очень важно избегать ситуаций, в которых можно заразиться ОРВИ и гриппом. Необходимо ежегодно прививаться от гриппа. У небольшого процента пациентов с ИЛФ развивается внезапное обострение состояния, одышка вследствие ИЛФ резко ухудшается. Никто не знает, почему возникают внезапные обострения и у каких пациентов их появление вероятнее. Если вы заметили у себя резкое ухудшение одышки, свяжитесь с вашим лечащим врачом или вызовите неотложную медицинскую помощь.

Участие в клинических исследованиях, посвященных ИЛФ

Если вы заинтересованы в участии в исследованиях, спросите об этом вашего лечащего пульмонолога. По мере появления новых методов лечения проводятся клинические исследования, которые позволяют понять, как работает тот или иной метод. Эти исследования могут проводиться только с участием добровольцев, страдающих ИЛФ. Имеет смысл узнать, проводятся ли исследования ИЛФ в каком-нибудь из научных центров рядом с вашим местом жительства. Даже если вы не собираетесь быть участником исследований, получить помощь в центре, специализирующемся на ИЛФ, может быть полезно.

В 2017 году в Екатеринбурге открылся первый Региональный центр диагностики пациентов с ИЛФ.

Как подготовиться к визиту

Заранее составьте список ваших симптомов и вопросов доктору, которые вы хотели бы обсудить. Также важно вспомнить (и записать) момент, когда вы впервые заметили симптомы и как они изменились с течением времени. Хорошо, если на прием придут ваши родственники, которые помогут задать дополнительные вопросы или вспомнить важную информацию.

На сегодняшний день люди часто страдают какими-либо болезнями легких. Связано это с плохой экологической обстановкой, пагубными привычками, работой на вредном производстве, наследственностью, стрессом.

Некоторые из заболеваний легко поддаются лечению - для этого достаточно изменить образ жизни и пройти курс терапии. Но бывают и такие, при которых полное выздоровление затруднено. К последним относится фиброз легких. Мы рассмотрим в данной статье симптомы данного заболевания, а также основные рекомендации врачей.

Что это за болезнь?

Идиопатический легочный фиброз (МКБ 10), который еще называют идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, - заболевание, чаще всего наблюдающееся у мужчин после 50 лет. Главной причиной его возникновения считается курение, особенно если человек имеет эту вредную привычку более двадцати лет. Но также подвержены фиброзу и те, кто на протяжении долгого времени дышали ядохимикатами. Органическая и неорганическая пыль (мука, удобрения) тоже может быть причиной заболевания. Не исключен и фактор наследственной предрасположенности.

Еще одним интересным фактом является то, что легочный фиброз может быть спровоцирован обычной изжогой и гастроэзофагеальным рефлюксом, то есть забросом желудочного сока в пищевод. Кислота из глотки может попасть в трахею, провоцируя развитие патологии.

Идиопатический легочный фиброз встречается так же часто, как и туберкулез. По своей сути, это специфическая форма пневмонии, причем хронической. Поражаются легкие в основном у пожилых людей, при этом этиология заболевания неизвестна.

Симптомы

Как таковых симптомов у идиопатического легочного фиброза нет. Он не провоцирует субфебрилитет или миалгию. Но при прослушивании легких обнаруживаются хрипы на вдохе, похожие на треск целлофана. Кроме того, человек может долгое время страдать одышкой, причем проявляется она во время физических нагрузок и со временем прогрессирует. Также присутствие сухого кашля является частым симптомом, но кашель может быть и с выделением мокроты. Изменяется внешний вид ногтевых пластин. На поздних стадиях возникают отеки, которые относятся к признакам хронического легочного сердца.

Методы диагностики

Как выявить идиопатический легочный фиброз? Для установления наличия заболевания необходимо обратиться к пульмонологу. Он назначит следующие виды анализов:

1. Общий анализ крови. Поскольку специальный анализ на идиопатический легочный фиброз отсутствует, врач назначит общий анализ. Это необходимо для исключения других болезней, которым сопутствуют такие же симптомы.
2. Проведение дыхательных и функциональных тестов. Они требуются для того, чтобы легочный фиброз дифференцировать от эмфиземы легкого или другого заболевания.
3. Хирургическая Проводится в случае подозрения на наличие онкологии.
4. Проведение компьютерной томографии. Фиброзные изменения в легких обязательно отобразятся на снимках.

Прогноз

К сожалению, прогноз при идиопатическом легочном фиброзе неутешителен. Средняя продолжительность жизни пациентов с таким диагнозом составляет три года. И то, это происходит при соблюдении всех рекомендаций врачей и проведении поддерживающих мероприятий. Речь о них пойдет ниже.

Данное заболевание полностью не излечивается. Постепенно будет наступать неизбежное ухудшение. Этим, собственно, и опасен идиопатический легочный фиброз. Рекомендации должны выполняться в обязательном порядке. Следует помнить:

• Чтобы симптомы были менее выраженными, необходимо бросить курить в срочном и обязательном порядке.
• К обострению болезни может привести любая инфекция, тромбоэмболия, сердечная недостаточность, пневмоторакс.
• Легочный фиброз довольно часто переходит в онкологию. Летальный исход бывает при дыхательной недостаточности, респираторной инфекции, сердечной недостаточности, в случае ишемии миокарда и нарушений сердечного ритма.

Лечение

Как уже было сказано, идиопатический легочный фиброз не лечится. Возможна только поддерживающая терапия. В качестве терапевтических мер применяется:

1. Кислородотерапия. Она эффективно снижает проявление одышки. Пациенты дышат при помощи кислородных концентраторов. Для этого не обязательно посещать медицинское учреждение. Необходимые приборы имеются в свободной продаже в аптеках. Этот метод относится к поддерживающей терапии.
2. Реабилитация легких. Пациентам рекомендуют изучение и применение на практике специальных дыхательных техник, которые облегчают дыхание.
3. Кортикостероиды и цитостатики. Назначаются в качестве основных медикаментов. Кроме того, используются антибактериальные препараты, если у пациента развилась пневмония.
4. Если пациент находится в возрасте до 50 лет, ему показана

Как видите, при диагнозе "идиопатический легочный фиброз" лечение должно быть комплексным.

Важно отметить, что некоторые пациенты не очень хорошо переносят терапию кортикостероидами и цитостатиками. Иногда это вызывает следующие побочные эффекты:

• пептическую язву желудка;
• катаракту;
• высокое внутриглазное давление;
• артериальную гипертензию;
• ожирение;
• нарушение гормонального фона;
• сбои в работе надпочечников.

Каждый случай индивидуален, поэтому только врач должен подбирать наиболее оптимальное лечение, способное приостановить идиопатический легочный фиброз.

Редкие заболевания легких

Идиопатический легочный фиброз: современная концепция и подходы к диагностике

С.Н. Авдеев

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является наиболее частым заболеванием из группы интерстициальных заболеваний легких и встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. На протяжении последнего десятилетия произошли значительные изменения не только в подходах к диагностике ИЛФ, но также и в определении ИЛФ. В данной статье представлены современные данные об эпидемиологии ИЛФ, приведены результаты новых исследований патогенеза ИЛФ, основные подходы к диагностике заболевания, представлены новые данные о течении ИЛФ и наиболее часто встречаемых сопутствующих заболеваниях.

Ключевые слова: интерстициальные заболевания легких, идиопатический легочный фиброз, классификация, диагностика, сопутствующие заболевания.

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является наиболее частым заболеванием из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) и встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста . В среднем на долю ИЛФ приходится от 20 до 30% всех случаев ИЗЛ, заболевание, как правило, имеет неуклонно прогрессирующее течение, приводя к развитию дыхательной недостаточности и смерти больного. Идиопатический легочный фиброз - одна из форм идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП) и среди них также является наиболее распространенным заболеванием .

Определение ИЛФ

На протяжении последнего десятилетия произошли значительные изменения не только в подходах к диагностике ИЛФ, но также и в определении ИЛФ.

Возможно, что самое первое описание заболевания, которое сегодня называется ИЛФ, было представлено G.E. Rindfleisch в 1897 г. как "кистозный цирроз легких" (Cirrhosis сystica Pulmonum) . В течение многих лет ИЛФ (другими синонимами ИЛФ являются идиопатиче-ский фиброзирующий альвеолит и криптоген-ный фиброзирующий альвеолит) определяли как прогрессирующее фиброзное воспалительное заболевание легочной паренхимы неясной природы, которое включало ряд сходных кли-

I Сергей Николаевич Авдеев - профессор, рук. клинического отдела ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва.

нико-патологических состояний, в настоящее время рассматривающихся как отдельные заболевания . Широкое внедрение в клиническую практику компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) позволило получить более детальное описание картины изменения легочной паренхимы и внести уточнения в морфологическую классификацию ИИП, дало возможность проводить дифференциальную диагностику между различными ИЗЛ и привело к более точному определению ИЛФ.

В конце 1990-х годов в нескольких исследованиях были продемонстрированы взаимосвязи между прогнозом и различными гистопатологи-ческими паттернами ИИП . Гистопато-логический паттерн обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) был ассоциирован с самым плохим прогнозом по сравнению с остальными формами ИИП, такими как неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) и десква-мативная интерстициальная пневмония (ДИП). Обычная интерстициальная пневмония - морфологический тип повреждения легких с вариегат-ным паттерном, при котором в паренхиме легких чередуются участки нормальной и патологически измененной ткани легких, т.е. временная гетерогенность фиброза, состоящего из очагов фибробластических фокусов, расположенных среди ацеллюлярной плотной фиброзной ткани, что приводит к развитию деформации архитектоники паренхимы и формированию "сотового легкого" (рис. 1) .

Данные изменения преобладают в субплевральных и парасептальных зонах легких. Фиб-

робластические фокусы обычно находятся на границе между участками с фибротически измененной и нормальной легочной паренхимой.

В 2000 г. в международном согласительном документе ИЛФ был определен как гистопато-логический паттерн ОИП неизвестной природы, т.е. при отсутствии известной причины повреждения легких как прием лекарственных препаратов, контакт с ингаляционными и профессиональными факторами, лучевая терапия и системные заболевания соединительной ткани . Данное определение используется и в настоящее время .

Эпидемиология

В США заболеваемость ИЛФ составляет от 7 до 17 на 100 000 человек в год, в то время как распространенность ИЛФ варьирует от 20 до 60 человек на 100 000 общей популяции . Средний возраст больных на момент установления диагноза ИЛФ колеблется от 50 до 85 лет . Интерстициальный легочный фиброз довольно редко встречается у пациентов моложе 50 лет (общая доля которых среди больных ИЛФ составляет от 2 до 15%) . Среди пациентов с ИЛФ преобладают мужчины, соотношение мужчин к женщинам составляет приблизительно 1,5: 1 . У 1-4% от всех больных ИЛФ имеется семейный анамнез легочного фиброза . По сравнению со спорадическими формами ИЛФ семейные формы легочного фиброза встречаются у пациентов более молодого возраста .

Согласно данным эпидемиологических исследований, показана ассоциация ИЛФ с курением, а также с экспозицией к органическим и неорганическим видам пыли, фармакологической терапией, инфекционными факторами, такими как вирус Эпштейна-Барр . Несмотря на большое число исследований, в которых продемонстрированы данные ассоциации, роль этих агентов в этиологии ИЛФ по-прежнему неясна.

Патогенез

Причины ИЛФ по-прежнему остаются неизвестными. Неэффективность противовоспалительной терапии при лечении ИЛФ, в том числе высоких доз глюкокортикостероидов (ГКС), явилась причиной сомнений о ведущей роли хронического воспаления в развитии фиброза паренхимы при данном заболевании. В настоящее время принято считать, что основным механизмом, приводящим к развитию прогрессирующего легочного фиброза, являются повторные и персистирующие повреждения альвеолярного эпителия с их последующим дисрегулируемым восстановлением . Основными клет-

Рис. 1. Идиопатический легочный фиброз: гистологическая картина обычной интерстициальной пневмонии (стрелка).

ками, ответственными за развитие фиброзной перестройки легких, являются миофибробласты и их предшественники . Механизмы, лежащие в основе рекрутирования и пролиферации данных клеток, нуждаются в уточнении, однако уже сейчас известно, что они опосредуются с помощью большого количества медиаторов, включающих цитокины, хемокины, фиброген-ные факторы, протеины коагуляции, оксиданты и регуляторы апоптоза . Вероятно, что интегральным звеном в фибротическом процессе является депозиция компонентов экстрацеллю-лярного матрикса . С учетом того, что ИЛФ обычно поражает людей среднего и пожилого возраста, можно предположить, что определенную роль в развитии ИЛФ также играют возрастные биологические изменения, например изменение функции теломеров .

Данные процессы могут привести к преждевременному клеточному старению альвеолярных клеток и истощению клеток-предшественников, необходимых для альвеолярной регенерации, что приводит к аберрантному восстановлению через развитие фиброза . Также сегодня рассматриваются гипотезы, согласно которым большую роль в развитии легочного фиброза играет механический стресс, например такой, как повторяющееся влияние тракционных сил на периферию "стареющих" легких .

Определенный прогресс был достигнут в идентификации генетических детерминант легочного фиброза. Например, в ходе недавно выполненных геномных исследований выявлена ассоциация ИЛФ с однонуклеотидным аллельным вариантом промоутера гена МиС5В, который присутствует у 38% пациентов с ИЛФ . Интересно, что наличие аллельного варианта промоутера гена МиС5В было связано с лучшим прогнозом у больных ИЛФ . В дополнение к этому в ряде исследований показано, что варианты генов компонентов теломераз были ассоциированы с разви-

|Рис. 2. Идиопатический легочный фиброз: КТ-картина интерстициальной пневмонии (ретикулярные изменения, тракционные бронхо-эктазы и "сотовые" изменения).

тием как семейных форм легочного фиброза, так и ИЛФ . К другим генам, вовлеченным в развитие семейного легочного фиброза, относятся гены протеинов сурфактанта C и A2 .

Клиническая картина

Основными жалобами у большинства пациентов с ИЛФ являются прогрессирующая одышка и сухой кашель . Более редкими симптомами являются дискомфорт в грудной клетке и так называемые конституциональные признаки (утомляемость, субфебрильная лихорадка и снижение массы тела). У некоторых пациентов с ИЛФ первыми находками являются не респираторные симптомы, а изменение легочных функциональных параметров или данные КТВР.

Почти у всех пациентов с ИЛФ при аускуль-тации выслушивается инспираторная крепитация в заднебазальных отделах легких, которую описывают как "хрипы Velero", около половины всех пациентов имеют изменения концевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек" . У больных с далеко зашедшими изменениями могут присутствовать физикальные признаки легочной гипертензии (ЛГ) и легочного сердца, такие как акцент второго тона над легочной артерией, систолический шум трикуспидальной регургитации, периферические отеки . Цианоз и периферические отеки также относятся к поздним признакам ИЛФ.

Лабораторные тесты

Общий анализ крови может показать ускоренную СОЭ, однако, как правило, уровень ге-

моглобина и общее число лейкоцитов крови находятся в пределах нормальных значений . У некоторых пациентов с ИЛФ обнаруживают повышенные титры антинуклеарных антител, ревматоидного фактора или другие аутоантите-ла, в то же время не удается выявить наличие системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) .

В течение последних лет удалось идентифицировать потенциальные диагностические и прогностические биомаркеры периферической крови, характерные для ИЛФ. Данные биомаркеры включают металлопротеиназы MMP-1 и MMP-7, хемокин CCL-18 (Chemokine (C-C motif) ligand 18), протеин сурфактанта A, хитиназо-подобный протеин YKL-40, свободно циркулирующую дезоксирибонуклеиновую кислоту, периостин и остеопонтин . Фактор Krebs von den Lungen 6 (KL-6) является муциновым высокомолекулярным гликопротеином, который экспрессируется в основном на пневмоци-тах II типа и эпителиальных клетках респираторных бронхиол. Сывороточный уровень KL-6 является маркером повреждения альвеолярных эпителиальных клеток и может быть использован для оценки тяжести ИЗЛ, в том числе ИЛФ . Близким по структуре KL-6 является маркер альвеоломуцин (3EG5) .

Рентгенологическая картина ИЛФ

Рентгенография грудной клетки у пациентов с ИЛФ чаще всего выявляет двусторонние ретикулярные изменения (усиление легочного рисунка) в нижних и периферических зонах легких. Однако до 10% пациентов с ИЛФ имеют абсолютно нормальную рентгенологическую картину . По мере прогрессирования заболевания ретикулярные изменения становятся грубее, легочные объемы уменьшаются и в ряде случаев становятся различимыми периферические изменения по типу "сотового легкого" и признаки ЛГ, такие как расширение диаметра легочной артерии и кардиомегалия.

Одним из основных методов, необходимых для диагностики ИЛФ, является КТВР. Данный метод позволяет получить детальную картину изменений интраторакальных структур и часто является достаточным диагностическим методом для подтверждения некоторых форм ИЗЛ . Компьютерная томография высокого разрешения является более чувствительным методом, чем рентгенография грудной клетки, и лучше подходит для дифференциальной диагностики различных форм ИЗЛ.

Достоверный рентгенологический диагноз ОИП может быть установлен при наличии дву-

сторонних ретикулярных затемнений в сочетании с тракционными бронхоэктазами/бронхио-лоэктазами, преимущественно в субплевральных отделах, и при наличии субплевральных "сотовых" изменений (рис. 2) . Однако необходимо отметить, что в ряде случаев "сотовые" изменения бывает очень сложно отличить от тракционных бронхиолоэктазов, субплевральных кист и парасептальной эмфиземы . Если присутствуют изменения по типу "матового стекла", то их протяженность должна быть меньше протяженности ретикулярных изменений. Также при ИЛФ возможно наличие небольшого увеличения размеров лимфатических узлов, но обычно отсутствуют изменения со стороны плевры. При наличии данных характеристик рентгенологический диагноз ОИП соответствует морфологическому более чем в 90% случаев .

Легочные функциональные тесты

Легочные функциональные тесты у пациентов с ИЛФ обычно позволяют выявить рестрик-тивные изменения легких с уменьшением легочных объемов и снижением диффузионной способности легких . На ранних стадиях ИЛФ может быть выявлено изолированное снижение диффузионной способности легких при нормальных легочных объемах. Одним из ранних признаков нарушения газообмена является расширение альвеоло-артериального градиента по кислороду. Даже при нормальных уровнях насыщения крови кислородом в условиях покоя физическая нагрузка приводит к десатурации, т.е. снижению показателей оксигенации, что также характерно для ИЛФ.

При сочетании ИЛФ и эмфиземы наблюдается относительная нормализация легочных объемов и потоков . Таким образом, у больного с выраженной одышкой при физической нагрузке спирография и бодиплетизмография демонстрируют практически неизмененные функциональные показатели. В таких ситуациях, как правило, обнаруживают значительное снижение диффузионной способности легких, а КТВР позволяет выявить в одном и том же легком больного легочный фиброз (в базальных отделах) и эмфизему (в верхних отделах) .

Критерии диагноза ИЛФ

Определенный диагноз ИЛФ требует свидетельств наличия паттерна ОИП либо по данным КТВР, либо по данным хирургической биопсии легких (при наличии изменений КТВР, не характерных для ОИП, например преимущественного поражения верхних отделов, мозаичного уплотнения, диффузных микроузелков) и при условии

Диагностические критерии ИЛФ

1. Исключить известные причины ИЗЛ (например, экспозицию к профессиональным или средовым фиброгенным агентам, СЗСТ, прием лекарственных препаратов и лучевую терапию)

2. Паттерн ОИП по данным:

Хирургической биопсии легких при наличии изменений по данным КТВР, не характерных для ОИП

исключения известных причин заболевания, таких как ингаляционные факторы (например, хронический экзогенный аллергический альвео-лит (ЭАА) и асбестоз) и СЗСТ (таблица) .

Компьютерная томография высокого разрешения позволяет поставить точный диагноз ОИП приблизительно у двух третей пациентов с ИЛФ . У больных с нетипичными изменениями КТВР требуется проведение дополнительных исследований для подтверждения ИЛФ или других форм ИЗЛ. Несмотря на то что трансбронхиальная биопсия (ТББ) в целом считается малопригодным методом морфологической верификации ОИП, ТББ и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) позволяют подтвердить другие заболевания из группы ИЗЛ, например саркои-доз, ЭАА, эозинофильную пневмонию, лангер-гансоклеточный гистиоцитоз и легочный альвеолярный протеиноз . Например, лимфоцитоз жидкости БАЛ (>30% лимфоцитов) у пациента с подозрением на ИЛФ предполагает наличие альтернативного диагноза, такого как неспецифическая интерстициальная пневмония или ЭАА . С появлением нового метода забора материала легких - трансбронхиальной крио-биопсии, которая делает возможность получения большего объема кусочков легочной ткани при их меньшей деформации по сравнению с использованием традиционных биопсийных щипцов, появляется надежда, что бронхоскопические методы биопсии будут играть более значимую роль в диагностическом алгоритме ИЛФ .

При необходимости для подтверждения диагноза ИЛФ выполняется хирургическая биопсия легких либо при помощи видеоассистированной торакоскопии, либо путем торакотомии. Для получения репрезентативных образцов легочной ткани хирургическая биопсия легких производится из разных долей легких. Несмотря на то что хирургическая биопсия легких считается наиболее точным методом определения гисто-патологического паттерна ИЗЛ, сама процедура связана с определенным риском нежелательных явлений, особенно у пациентов с тяжелыми функциональными изменениями, быстрым ухудшением состояния и наличием сопутствую-

Рис. 3. Обострение ИЛФ: КТ легких за 2 мес до обострения (а) и во время обострения ИЛФ (б).

щей патологии . Таким образом, решение о проведении хирургической биопсии легких должно приниматься индивидуально, с учетом клинической картины, диагностических возможностей, потенциальных преимуществ от достижения достоверного диагноза, учета риска данной процедуры и предпочтений пациента.

Так как для установления диагноза ИЛФ требуются клинические, рентгенологические и морфологические данные, мультидисциплинарные соответствия данных находок повышают диагностическую точность . В недавнем международном консенсусе по диагностике и ведению ИЛФ подчеркивается, что наряду с получением критериев ОИП по данным КТВР и биопсии легких для более точного диагноза ИЛФ необходимо мнение мультидисциплинарного консилиума . Любые находки КТВР, нетипичные для ИЛФ, должны поднимать вопрос о вероятности диагноза ИЛФ, даже несмотря на то, что хирургическая биопсия легких выявила морфологический паттерн ОИП. Например, такие заболевания, как хронический ЭАА, лекарственно индуцированные поражения легких, СЗСТ и асбес-тоз, могут, по данным хирургической биопсии легких, иметь морфологический паттерн ОИП .

Клиническое течение и коморбидные состояния

Средняя выживаемость пациентов с ИЛФ составляет около 3 лет . Несмотря на то что у многих больных обычно отмечается постепенное неуклонное прогрессирование заболевания в виде нарастания одышки при физической нагрузке и ухудшения функциональных легочных параметров, в индивидуальном плане предсказать течение ИЛФ практически невозможно . У некоторых пациентов в течение месяцев и лет не происходит ухудшения клинических и функциональных параметров, в то время как у других больных может наблюдаться неожиданное быстрое ухудшение в виде развития прогрессирующей дыхательной недостаточности. Более того, при ИЛФ описаны различные паттерны прогрес-сирования заболевания, "медленное" и "быстрое", причем, по данным пилотного исследования, существуют определенные генетические детерминанты быстрого прогрессирования ИЛФ .

Для улучшения предсказания прогноза пациентов с ИЛФ предложено несколько систем определения тяжести или стадий ИЛФ, однако ни одна из них пока не получила широкого клинического одобрения . Прогрессирующая дыхательная недостаточность является причиной смерти приблизительно половины больных ИЛФ, в то время как к другим причинам относятся пневмония, аспирация, инфаркт миокарда, инсульт и другие внелегочные причины .

Обострения ИЛФ

У больных ИЛФ с относительно медленным прогрессированием заболевания могут быть отмечены острые эпизоды ухудшения клинической картины с развитием тяжелой дыхательной недостаточности, нередко приводящей к гибели больного. Некоторые из таких эпизодов являются обострениями ИЛФ, которые определяются как быстрое нарастание одышки (в течение последних 30 дней: ухудшение газообмена и новые изменения по данным рентгенографии/КТВР при отсутствии выявленных причин ухудшения, таких как инфекции, сердечная недостаточность или тромбоэмболия легочных артерий) . Изменения КТВР, ассоциированные с обострением ИЛФ, включают "новые" затемнения в виде "матового стекла", накладывающиеся на изменения, характеризующие легочный фиброз ("сотовое" легкое и ретикулярные изменения) (рис. 3).

Феномен обострений ИЛФ пока изучен недостаточно, они могут наблюдаться в любое время течения заболевания, а иногда являются и первым проявлением ИЛФ . В целом пациентам с клинической картиной обострения

ИЛФ рекомендовано проведение БАЛ для исключения инфекций. Хирургическая биопсия легких выявляет картину диффузного альвеолярного повреждения, наслаивающегося на паттерн ОИП, однако биопсия легких обычно не рекомендована при развитии обострения ИЛФ . Летальность пациентов при развитии обострения ИЛФ по-прежнему очень высока -70-80%, несмотря на использование ГКС и антибиотиков .

Комбинация легочного фиброза и эмфиземы

У некоторых пациентов кроме ИЛФ в легких имеется еще одно заболевание - эмфизема, такое сочетание называют комбинацией легочного фиброза и эмфиземы (КЛФЭ) . Продолжаются дискуссии об уникальной предрасположенности пациентов к развитию и фиброза, и эмфиземы или о случайном совпадении - развитии легочного фиброза у курящего больного с уже имеющейся эмфиземой. Пациенты с КЛФЭ, как правило, мужчины, с большим анамнезом курения . У таких больных КТВР позволяет выявить эмфизему в верхних отделах легких и ОИП - в нижних . В некоторых исследованиях было показано, что КЛФЭ ассоциирована с высокой частотой развития ЛГ и худшим прогнозом даже по сравнению с ИЛФ .

Легочная гипертензия

Легочная гипертензия является относительно частым осложнением ИЛФ, ее обнаруживают приблизительно у 30-40% пациентов в целом и у 85% пациентов с терминальными стадиями заболевания .

Легочная гипертензия у пациентов с ИЛФ обычно ассоциирована с выраженным нарушением функции легких и гипоксемией, однако иногда она встречается при легких формах заболевания. Анализ последних случаев ставит вопрос о возможности развития ремоделирова-ния легочных сосудов и без участия гипоксиче-ской вазоконстрикции, а вследствие фибротиче-ской перестройки легочной паренхимы.

Легочная гипертензия у пациентов с КЛФЭ может быть связана с редукцией общей капиллярной площади вследствие фибротической и эмфизематозной деструкции легочного сосудистого ложа . Десатурация во время сна также вносит свой вклад в развитие ЛГ у некоторых пациентов с ИЛФ .

Наличие ЛГ у больных с ИЛФ приводит к дальнейшему снижению физической работоспособности и ассоциировано с плохим прогнозом

Пациентам с ЛГ и гипоксемией, как правило, назначается кислородотерапия; до сих пор не получено формальных доказательств, что такая терапия улучшает выживаемость больных ИЛФ. В недавно проведенном клиническом исследовании не было показано, что терапия сил-денафилом способна увеличить дистанцию в тесте с 6-минутной ходьбой (6-МТ) (первичная конечная точка) у пациентов с тяжелым ИЛФ (диффузионная способность <35% от должной), однако данная терапия привела к улучшению параметров газообмена, уменьшению одышки и улучшению качества жизни . По данным проведенных исследований, ни один из препаратов группы антагонистов рецепторов эндотелина (бозентан, амбризентан, мацитентан) не оказывал положительного влияния на функциональные показатели, прогрессирование заболевания или выживаемость больных .

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) обнаруживают у подавляющего большинства пациентов с ИЛФ (распространенность от 67 до 94%), что намного чаще, чем у больных с другими заболеваниями легких, такими как бронхиальная астма, хроническая обструктив-ная болезнь легких, или другими ИЗЛ . В последние годы широко обсуждается взаимосвязь между ГЭРБ и ИЛФ: не исключено, что микроаспирация кислого желудочного содержимого может приводить к повреждению альвеолярного эпителия, т.е. инициального звена в патогенезе ИЛФ. У пациентов с обострением ИЛФ обнаруживают повышенные концентрации пепсина в жидкости БАЛ, что свидетельствует об аспирации как первичном триггере данного осложнения .

В недавно выполненном ретроспективном исследовании было показано, что антирефлюксная терапия у пациентов с ИЛФ ассоциирована с замедлением прогрессирования функциональных легочных показателей и более высокой выживаемостью больных . У больных ИЛФ с симптомами ГЭРБ, ожидающих трансплантацию легких, проведение фундопликации по Ниссену позволило стабилизировать потребности в кислородотерапии по сравнению с пациентами, у которых не выполнялось хирургическое вмешательство, хотя функциональные легочные показатели оставались сравнимыми между данными группами пациентов . А у пациентов, которым была выполнена трансплантация легких, фундопликация позволяла замедлить про-грессирование облитерирующего бронхиолита в

случае документированного механического реф-люкса или симптоматической ГЭРБ .

Рак легких

Риск развития рака легких значительно повышен у пациентов с ИЛФ, особенно у пожилых, с длительным стажем курения . У больных с ИЛФ достаточно сложно выявить рак легких вследствие фибротических изменений легочной ткани, типичная картина опухоли - узелковые изменения с неровным или игольчатым контуром в периферических зонах легких . Диагноз рака легких может быть установлен как до выявления ИЛФ, так и после или даже одновременно с диагнозом ИЛФ .

Функциональные нарушения вследствие ИЛФ накладывают риски на хирургическое лечение рака легких, так как наличие ИЛФ ассоциировано с более высокой постоперативной болезненностью и летальностью больных по сравнению с пациентами без ИЛФ . Кроме того, известно, что хирургические вмешательства на легких у пациентов c ИЛФ могут привести к развитию обострения ИЛФ, что сопряжено с высокой летальностью больных .

Венозные тромбоэмболии

Популяционные исследования показывают, что пациенты с ИЛФ имеют повышенный риск развития венозных тромбоэмболий (ВТЭ) . Предрасполагающими факторами к ВТЭ при ИЛФ могут быть не только ограничение активности больного, но и повышенная прокоагулянтная активность, которая также вносит свой вклад в процесс фиброобразования . В дополнение к этому следует отметить, что летальные случаи у пациентов с ИЛФ и ВТЭ отмечаются в более раннем возрасте, чем у больных ИЛФ без ВТЭ . Венозные тромбоэмболии являются одной из причин обострения дыхательной недостаточности у пациентов с ИЛФ. В одном ретроспективном исследовании, посвященном больным ИЛФ, поступавшим в отделение интенсивной терапии с дыхательной недостаточностью, тромбоэмболия легочных артерий явилась основной причиной ухудшения состояния в 6% случаев .

Список литературы

1. Raghu G. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011.

2. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med.

2000. V. 161. P. 646.

3. Ryu J.H. et al. // Mayo Clin. Proc. 2014. V. 89. P. 1130.

4. Travis W.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013.

5. Collard H.R. et al. // Arch. Intern. Med. 2003. V. 163. P. 17.

6. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 165. P. 277.

7. Katzenstein A.L. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 1301.

8. Rindfleisch G.E. // Zentralbl. Pathol. 1897. V. 8. P. 864.

9. Илькович М.М. и др. // Пульмонология. 2003. № 3. С. 98.

10. Илькович М.М. и др. // Consilium medicum. 2009. № 11. С. 24.

11. Bjoraker J.A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 199.

12. Nagai S. et al. // Eur. Respir. J. 1998. V. 12. P. 1010.

13. Daniil Z.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. V. 160. P. 899.

14. Selman M. et al. // Ann. Intern. Med. 2001. V. 134. P. 136.

15. du Bois R.M. // Nat. Rev. Drug. Discov. 2010. V. 9. P. 129.

16. Fernández Pérez E.R. et al. // Chest. 2010. V. 137. P. 129.

17. Raghu G. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 174. P. 810.

18. Douglas W.W. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161. P. 1172.

19. King T.E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 164. P. 1171.

20. Nadrous H.F. et al. // Mayo Clin. Proc. 2005. V. 80. P. 37.

21. Allam J.S. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2006. V. 12. P. 312.

22. Steele M.P. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 172. P. 1146.

23. Lee H.-L. et al. // Chest. 2005. V. 127. P. 2034.

24. Wahidi M.M. et al. // Chest. 2002. V. 121. P. 30S.

25. Taskar V. et al. // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2008. V. 29. P. 670.

26. Blackwell T.S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014. V. 189. P. 214.

27. Rosas I.O. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013. V. 188. P. 765.

28. Phan S.H. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2012. V. 9. P. 148.

29. Xia H. et al. // Am. J. Pathol. 2014. V. 184. P. 1369.

30. Noble P.W. et al. // J. Clin. Invest. 2012. V. 122. P. 2756.

31. Maher T.M. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. V. 19. P. 460.

32. Shimbori C. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. V. 19. P.446.

33. Alder J.K. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2008. V. 105. P. 13051.

34. Chilosi M. et al. // Transl. Res. 2013. V. 162. P. 156.

35. Leslie K.O. // Arch. Pathol. Lab. Med. 2012. V. 136. P. 591.

36. Seibold M.A. et al. // N. Engl. J. Med. 2011. V. 364. P. 1503.

37. Peljto A.L. et al. // JAMA. 2013. V. 309. P. 2232.

38. Armanios M.Y. et al. // N. Engl. J. Med. 2007. V. 356. P. 1317.

39. Cronkhite J.T. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. V. 178. P. 729.

40. Liu T. et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2013. V. 49. P. 260.

41. Thomas A.Q. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 165. P. 1322.

42. Wang Y. et al. // Am. J. Hum. Genet. 2009. V. 84. P. 52.

43. Behr J. et al. // Eur. Respir. J. 2008. V. 31. P. 1357.

44. Nathan S.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 175. P. 875.

45. Zhang Y. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2012. V. 18. P. 441.

46. Vij R. et al. // Transl. Res. 2012. V. 159. P. 218.

47. Tzouvelekis A. et al. // Respir. Res. 2005. V. 6. P. 78.

48. Prasse A. et al. // Respirology. 2009. V. 14. P. 788.

49. Авдеева О.Е. и др. // Пульмонология. 1998. № 2. С. 22.

50. Silva C.I. et al. // J. Thorac. Imaging. 2009. V. 24. P. 260.

51. Lynch D.A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 172. P. 488.

52. Arakawa H. et al. // AJR. Am. J. Roentgenol. 2011. V. 196. P. 773.

54. Cottin V. et al. // Eur. Respir. J. 2005. V. 26. P. 586.

56. Ryerson C. J. et al. // Chest. 2013. V. 144. P. 234.

57. Trahan S. et al. // Chest. 2008. V. 134. P. 126.

58. Misumi S. et al. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. V. 3. P. 307.

59. Ryu J.H. et al. // Mayo Clin. Proc. 2007. V. 82. P. 976.

60. Leslie K.O. et al. // Arch. Pathol. Lab. Med. 2007. V. 131. P. 407.

61. Ohshimo S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 179. P. 1043.

62. Casoni G.L. et al. // PLoS One. 2014. V. 9. P. e86716.

63. Maldonado F. et al. // J. Bronchology Interv. Pulmonol. 2009. V. 16. P. 227.

64. Riley D.J. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2006. V. 12. P. 331.

65. Sharma S. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2012. V. 18. P. 528.

66. Utz J.P. et al. // Eur. Respir. J. 2001. V. 17. P. 175.

67. Park J.H. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. P. 1115.

68. Flaherty K.R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 170. P. 904.

69. Smith M. et al. // J. Clin. Pathol. 2013. V. 66. P. 896.

70. Ley B. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 183. P. 431.

71. Selman M. et al. // PLoS One. 2007. V. 2. P. e482.

72. Wells A.U. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 167. P. 962.

73. Ley B. et al. //Ann. Intern. Med. 2012. V. 156. P. 684.

74. du Bois R.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 184. P. 459.

75. Daniels C.E. et al. // Eur. Respir. J. 2008. V. 32. P. 170.

76. Panos R.J. et al. // Am. J. Med. 1990. V. 88. P. 396.

77. Collard H.R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 176. P. 636.

78. Parambil J.G. et al. // Chest. 2005. V. 128. P. 3310.

79. Saydain G. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. P. 166. P. 839.

80. Kim D.S. // Clin. Chest Med. 2012. V. 33. P. 59.

81. Mejia M. et al. // Chest. 2009. V. 136. P. 10.

82. Cottin V. et al. // Eur. Respir. J. 2010. V. 35. P. 105.

83. Fell C.D. et al. // Clin. Chest Med. 2012. V. 33. P. 51.

84. Gagermeier J. et al. // Chest. 2005. V. 128. P. 601S.

85. Farkas L. et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2011. V. 45. P. 1.

86. Kolilekas L. et al. // J. Clin. Sleep Med. 2013. V. 9. P. 593.

87. Gläser S. et al. // PLoS One. 2013. V. 8. P. e65643.

88. Zisman D.A. et al. // N. Engl. J. Med. 2010. V. 363. P. 620.

89. King T.E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 184. P. 92.

90. Raghu G. et al. // Ann. Intern. Med. 2013. V. 158. P. 641.

91. Raghu G. et al. // Eur. Respir. J. 2013. V. 42. P. 1622.

92. Raghu G. et al. // Eur. Respir. J. 2006. V. 27. P. 136.

93. Tobin R.W. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 158. P. 1804.

94. Sweet M.P. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 133. P. 1078.

95. Savarino E. et al. // Eur. Respir. J. 2013. V. 42. P. 1322.

96. Lee J.S. et al. // Eur. Respir. J. 2012. V. 39. P. 352.

97. Lee J.S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 184. P. 1390.

98. Lee J.S. et al. // Lancet. Respir. Med. 2013. V. 1. P. 369.

99. Linden P.A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. V. 31. P. 438.

100. Davis R.D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 125. P. 533.

101. Cantu E. III et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004. V. 78. P. 1142.

102. Hubbard R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161. P. 5.

103. Aubry M.C. et al. // Mayo Clin. Proc. 2002. V. 77. P. 763.

104. Daniels C.E. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2005. V. 11. P. 431.

105. Le Jeune I. et al. // Respir. Med. 2007. V. 101. P. 2534.

106. Harris J.M. et al. // Thorax. 2010. V. 65. P. 70.

107. Kishi K. et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 2006. V. 30. P. 95.

108. Yoshida R. et al. // AJR. Am. J. Roentgenol. 2012. V. 199. P. 85.

109. Kushibe K. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 55. P. 505.

110. Park J.S. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. V. 59. P. 148.

111. Chambers R.C. et al. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2012. V. 9. P. 96.

112. Hubbard R.B. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. V. 178. P. 1257.

113. Sode B.F. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. V. 181. P. 1085.

114. Sprunger D.B. et al. // Eur. Respir. J. 2012. V. 39. P. 125.

АТМОСФЕРА

На сайте -preSS.ru вы сможете ПРИОБРЕСТИ все наши книги, журналы и диски

по издательским ценам без магазинных наценок.

Также на сайте atm-preSS.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете архивы журналов "Практическая пульмонология", "Атмосфера. Пульмонология и аллергология", "Астма и аллергия", "Атмосфера. Новости кардиологии", "Нервные болезни", "Нервы", "Лечебное дело", переводы на русский язык руководств и брошюр.

Диагноз «фиброз легких» для многих больных означает начало сложной борьбы с недугом, требующей огромных усилий.

Насколько опасна эта болезнь, действительно ли то, что эффективного лекарства от нее не изобретено, и какова продолжительность жизни при этом заболевании – эти вопросы волнуют пациента в первую очередь.

Вконтакте

Одноклассники

Продолжительность жизни при разной стадии болезни

Фиброз легких имеет несколько стадий и форм течения, которые напрямую влияют на прогноз заболевания, качество и продолжительность жизни. Врачи склонны подразделять болезнь на раннюю и позднюю стадию, в которых имеющиеся симптомы отличаются по интенсивности.

• Ранняя стадия характеризуется незначительным ухудшением общего самочувствия человека. Чаще всего диагностируется дыхательная недостаточность первой или второй степени, больной жалуется на одышку, продолжительную слабость и апатию, ночную потливость, болезненность в суставах по утрам. Лабораторные исследования показывают небольшие изменения в составе крови, на рентгенографических снимках легких явственно видны изменения.
• Поздняя стадия проявляется выраженной, продолжительной одышкой, усилением дыхательной недостаточности до третьей или четвертой степени. Появляется синюшность кожи, слизистые приобретают синевато-пепельный цвет. Нарастают изменения в форме пальцев рук, ногти становятся выпуклыми, пальцы по форме напоминают барабанные палочки.

Фиброз, в зависимости от течения и продолжительности заболевания, подразделяют на хронический и острый.

• Острый тип болезни развивается быстро, осложняясь гипоксемической комой, и острой дыхательной недостаточностью, которые приводят к летальному исходу;
• хроническая форма имеет медленное течение, постепенно уменьшающее продолжительность активности. Эта форма заболевания подразделяется на: агрессивный, очаговый, медленно прогрессирующий и персистирующий.

Нарастание симптоматики в агрессивном типе хронического фиброза легких происходит гораздо медленнее, чем в острой форме заболевания. Персистирующий хронический фиброз характеризуется постепенным, продолжительным увеличением интенсивности симптомов. Самое постепенное развитие болезни наблюдается при медленно прогрессирующем хроническом фиброзе.

В каких случаях возможен неблагоприятный исход

• Острая форма встречается сравнительно редко, всего у двадцати процентов заболевших. Характеризуется внезапным началом со стремительно нарастающими симптомами. Степени дыхательной недостаточности быстро сменяют друг друга, больной страдает от сильной одышки. Острый прогрессирующий фиброз практически не поддается методам консервативной терапии, пациент погибает по прошествии пары месяцев.
• Хронический фиброз агрессивной формы резко уменьшает продолжительность необходимых движений и приводит больного к гибели в течение года, при консервативном лечении. Одышка и сердечная недостаточность усугубляют состояние пациента, так как симметричное разрастание фиброзной ткани в легких не удается контролировать введением лекарственных препаратов.

Хронический персистирующий фиброз легких позволяет прожить пациенту с подобным диагнозом не более трех-пяти лет.

Хирургическое лечение, пересадка легких при данной патологии в половине случаев дает шанс больному на продолжение жизни. Статистические данные показывают, что своевременная операция помогает продлить продолжительность активности примерно на пять лет.

Снижение массы тела, субфебрильная температура указывают на серьёзные проблемы в лёгких. Для своевременной организации терапевтических мероприятий, узнайте, как проводится ранняя .

Работа на производстве с постоянно загрязнённым воздухом может привести к развитию силикоза. о мерах профилактики этого заболевания.

В каких случаях возможен благоприятный исход

Медленно прогрессирующее хроническое заболевание характеризуется достаточно плавным, продолжительным развитием заболевания. Пациент, при адекватном лечении и отсутствии сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы, может прожить десять и более лет.

Благоприятный прогноз врачи могут дать при диагностике у больного очагового фиброза. Если заболевание не прогрессирует, то симптоматики, ухудшающей качество и продолжительность жизни и приводящей к гибели пациента, не наблюдается.

Как улучшить состояние и прогноз жизни

Лечебные мероприятия в терапии фиброза легких направлены на восстановление нормального дыхания и газообмена, остановку патологического процесса разрастаний фиброзных образований и стабилизацию нарушений, связанных с системой дыхания. Методы подразделяются на:

• Медикаментозную терапию;
• не медикаментозную терапию;
• реабилитационные мероприятия;
• хирургическое лечение.

Основной целью медикаментозной терапии является снижение образования разрастаний в легких и увеличение продолжительности жизни. Прекращение патологического процесса дает надежду пациентам, так как сопутствующая терапия нарушений работы сердца и дыхательной системы имеет лишь вспомогательный эффект.

Так как препараты, применяемые для лечения фиброза, негативно воздействуют на организм, снижая иммунитет, то больным назначается ежегодная противогриппозная вакцинация, а также рекомендуется вводить вакцину против пневмококка однократно в пятилетний промежуток. Лечение продолжительное, проводится под обязательным регулярным контролем врача.

Лечение не медикаментозное включает в себя кислородную терапию, которая проводится как в условиях стационара, так и при амбулаторном лечении. Вдыхание кислорода позволяет нормализовать газообмен, уменьшает одышку и позволяет повышать физические нагрузки. По назначению врача проводят плазмофорез и гемосорбцию.

Реабилитационные мероприятия нужны для предотвращения обменных нарушений, связанных с болезнью. Улучшить качество и продолжительность жизни помогают:

• Лечебная физкультура, прогулки и пробежки на свежем воздухе;
• сон на свежем воздухе особо рекомендуется при фиброзе легких, как и пребывание на природе;
• – одно из мощных восстановительных средств при легочных заболеваниях;
• качественное, полноценное питание, исключающее применение продуктов, которые содержат консерванты и химические вещества. Организм необходимо поддержать, питание должно быть щадящим, легким, калорийным и насыщенным витаминами;
• прием различных витаминных комплексов, рекомендованных врачом.

К сожалению, это тяжелое заболевание, которое в большинстве случаев приводит к смерти пациента. Но соблюдение врачебных рекомендаций, стремление остановить болезнь, желание увеличить продолжительность жизни, становятся теми факторами, которые помогают человеку в борьбе с тяжелым недугом.

На видео представлен комплекс из 13 упражнений дыхательной гимнастики.

Вконтакте

Главная » ЧП, БП и иже с ними » Новое в лечении идиопатического фиброза легких. Идиопатический фиброз легких: диагностика и лечение - интервью с врачом