Катетеризация бедренной вены у детей. Катетеризация бедренной вены

Как только у ребенка установлен диагноз диабета, родители часто отправляются в библиотеку за информацией по данному вопросу и оказываются перед фактом возможности возникновения осложнений. После периода связанных с этим переживаний родители получают следующий удар, узнав статистику заболеваемости и смертности, связанной с диабетом.

Вирусные гепатиты в раннем детстве

Относительно недавно алфавит гепатита, в котором уже значились вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ скорее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.

Меры по лечению хронических функциональных запоров у детей

При лечении хронических функциональных запоров у детей необходимо учитывать важные факторы в истории болезни ребёнка; установить хорошие взаимоотношения между медицинским сотрудником и ребёнком-семьёй для осуществления предлагаемого лечения должным образом; многого терпения с двух сторон с повторением гарантий, что ситуация будет постепенно улучшаться, и мужества в случаях возможных рецидивов, - составляют лучший путь лечения детей, страдающих запорами.

Результаты исследования ученых бросают вызов представлениям о лечении сахарного диабета

Результаты десятилетнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.

Проявления рахита у детей с нарушением формирования тазобедренных суставов

В практике детских ортопедов травматологов достаточно часто ставиться вопрос о необходимости подтверждения или исключения нарушений формирования тазобедренных суставов (дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра) у младенцев. В статье показан анализ обследования 448 детей с клиническими признаками нарушений формирования тазобедренных суставов.

Медицинские перчатки как средство обеспечения инфекционной безопасности

Большинство медицинских сестер и врачей недолюбливают перчатки, и не зря. В перчатках теряется чувствительность кончиков пальцев, кожа на руках становится сухой и шелушится, а инструмент норовит выскользнуть из рук. Но перчатки были и остаются самым надежным средством защиты от инфекции.

Поясничный остеохондроз

Полагают, что каждый пятый взрослый человек на земле страдает поясничным остеохондрозом, болезнь эта встречается и в молодом, и в пожилом возрасте.

Эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных

(в помощь медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений)

В методических указаниях освещены вопросы наблюдения за медицинскими работниками имевшими контакт с кровью пациента инфицированого ВИЧ. Предлагаются действия с целью, предупреждения профессионального заражения ВИЧ. Разработаны журнал учета и акт служебного расследования при контакте с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Определен порядок информирования вышестоящих органов о результатах медицинского наблюдения за медработниками контактировавшими с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Предназначены для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений.

Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии

Хламидиоз гениталий является самым распространенным среди заболеваний, передающихся половым путем. Во всем мире наблюдается рост заболеваний хламидиозом среди молодых женщин, только что вступивших в период половой активности.

Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы

В настоящее время отмечается рост отдельных нозологических форм инфекционных заболеваний, прежде всего, вирусных инфекций. Одно из направлений усовершенствования методов лечения – применение интерферонов, как важных неспецифических факторов противовирусной резистентности. К которым относится циклоферон - низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона.

Дисбактериоз у детей

Количество микробных клеток, присутствующих на коже и слизистых макроорганизма, контактирующих с внешней средой, превышает число клеток всех его органов и тканей вместе взятых. Вес микрофлоры организма человека составляет в среднем - 2,5-3 кг. На значение микробной флоры для здорового человека впервые обратил внимание в 1914 г. И.И. Мечников, который предположил, что причиной многих болезней являются различные метаболиты и токсины, продуцируемые различными микроорганизмами, заселяющими органы и системы организма человека. Проблема дисбактериозов в последние годы вызывает немало дискусий с крайним диапазоном суждений.

Диагностика и лечение инфекций женских половых органов

В последние годы во всем мире и в нашей стране отмечен рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, среди взрослого населения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков. Растет заболеваемость хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихся половым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 170 млн. человек.

Дисбактериоз кишечника у детей

Дисбактериоз кишечника и вторичное иммунодефицитное состояние все чаще встречаются в клинической практике врачей всех специальностей. Это обусловлено изменяющимися условиями жизни, вредным воздействием преформированной окружающей среды на организм человека.

Вирусный гепатит у детей

В лекции «Вирусный гепатит у детей» представлены данные по вирусным гепатитам А, В, С, D, E, F, G у детей. Приведены все клинические формы вирусного гепатита, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика, существующие в настоящее время. Материал изложен с современных позиций и рассчитан на студентов старших курсов всех факультетов медицинских вузов, врачей - интернов, педиатров, инфекционистов и врачей других специальностей, которые интересуются данной инфекцией.

Катетеризация бедренной вены часто сопровождается тяжёлыми осложнениями, поэтому её следует применять только в тех случаях, когда катетеризация через другие вены невозможна. Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лёжа на спине. Под ягодицы подкладывают подушку, приподнимают паховую область, бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Положение оперирующего со стороны пункции лицом к голове больного. Если оперирующий правша, выполнять катетеризацию левой бедренной вены удобнее, стоя с правой стороны от больного. Бед-

Оперативная хирургия конечностей о> 301

WWs/S"SS"b/ 4Г4Ь/МьФ

Рис. 4-28. Методика катетеризации по ПаЛЛи я-в _ -vr=

катетеризация центральных вен. - М„ 1986) " операции (описание в тексте). (Из: Роузен М. Чрескожная

ренную артерию находят ниже паховой связки посредством пальпации (рис. 4-28). Вена расположена медиальнее артерии. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию Венепункцию выполняют осторожно, избегая попадания в артерию, что может привести к кровотечению или спазму артерии.

Место пункции у взрослых - на 1 см медиальнее бедренной артерии, непосредственно под паховой связкой. Остриё иглы помещают в место пункции на коже (1), направляя шприц с иглой к голове больного; шприц с иглой поворачивают немного кнаружи (из положения 1 в положение 2). Шприц с иглой приподнимают над поверхностью кожи на 20-30° (из положения 2 в положение 3) и вводят иглу Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. Обычно в вену попадают на глубине 2-4 см. После попадания в вену вводят катетер.

Пункцию у детей производят у медиального края артерии, непосредственно под паховой связкой. Метод катетеризации тот же, что и у взрослых, только шприц с иглой располагают под меньшим углом (10-15°) к поверхности кожи, так как вена у детей находится более поверхностно.

Катетеризация бедренной вены по Хону и Ломберу

Данный способ - модификация методики катетеризации Сельдингера по проводнику Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лежа на спине Под ягодицы подкладывают подушку чтобы приподнять паховую область. Бедро отводят и немного разворачивают кнаружи. Место пункции - медиальнее артерии под паховой связкой (у 7-летнего ребёнка приблизительно

на 2 см ниже паховой связки). Остриё иглы помещают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой к голове больного. Затем шприц с иглой немного разворачивают кнаружи. После этого шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10-15°. Для определения момента попадания в вену в шприце во время введения иглы создают небольшое разрежение. Через иглу в вену вводят нейлоновую нить или проводник. Место пункции на коже с помощью кончика скальпеля расширяют на 1-2 мм по обе стороны иглы, чтобы катетер мог свободно пройти через кожу Иглу извлекают. Катетер надевают на нейлоновую нить (или проводник) и нить вместе с катетером вводят на необходимое расстояние. Нить (или проводник) удаляют. Положение катетера контролируют при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

ОПЕРАЦИИ

НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ

ОПЕРАТИВНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ

При операциях на нервах предпочтение отдают непроекционным доступам, когда разрез кожи и фасции, не совпадающий с проекцией нерва, позволяет избежать в послеоперационном периоде образования общего рубца между оболочками нерва и покровами. Доступы по проекционным линиям применяют в тех случаях, когда нерв расположен между мощными мышцами.

302 ^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

ОБНАЖЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА (Л/. MEDIANUS)

На плече нерв выделяют из разреза над выпуклостью брюшка двуглавой мышцы плеча кпереди от проекции нерва (рис. 4-29, а).

В области локтевой ямки и верхней трети предплечья разрез проходит по медиальному краю круглого пронатора (т. pronator teres). Края раны разводят и входят в промежуток между лучевым сгибателем кисти (т. flexor carpi radialis) и круглым пронатором (т. pronator teres). В верхней трети предплечья п. medianus находят между головками т. pronator teres (рис. 4-29, б).

В средней трети предплечья разрез кожи проводят по срединной линии предплечья, что соответствует с латеральной стороны сухожилиям лучевого сгибателя кисти (т. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышце (т. palmaris longus), а с медиальной - поверхностному сгибателю кисти {т. flexor digitorum superficialis). В нижней трети предплечья разрез делают рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от про-

екции нерва (рис. 4-29, в). В области лучеза-пястного сустава и кисти разрез проводят на 1 см кнутри от сухожилия лучевого сгибателя запястья. Удерживатель сгибателей рассекают. При необходимости разрез продолжают по одной из кожных складок ладони.

ОБНАЖЕНИЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (Л/. ULNARIS)

В верхней трети плеча линия разреза такая же, как при доступе к срединному нерву (рис. 4-30, а). Локтевой нерв лежит кнутри от плечевой артерии.

В средней и нижней трети плеча разрез производят кзади от проекции локтевого нерва, проходящей от верхней трети медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis mediate) к медиальному надмыщелку плечевой кости. Нерв выделяют после отведения трёхглавой мышцы плеча. В области локтевого сустава разрез ведут в промежутке между медиальным над-мыщелком плечевой кости и локтевым отрост-

Рис. 4-29. Хирургические доступы при операциях на срединном нерве, а - на

плече, б - в области локтевой ямки и верхней трети предплечья, в- в нижней трети предплечья, в области лучезапястного сустава и кисти. (Из: Дольницкий О.В.

Рис. 4-30. Хирургические доступы при операциях на локтевом нерве, а - в области локтевой ямки, б - на предплечье, в - в области лучезапястного сустава и кисти. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

Оперативная хирургия конечностей ♦ 303

ком локтевой кости (см. рис. 4-30, а). На предплечье разрез проводят по линии, соединяющей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью (рис. 4-30, б). В области лучезапястного сустава и кисти разрез начинают у гороховидной кости и продолжают по наружному краю кисти (рис. 4-30, в). Локтевой нерв выделяют под удерживателем сгибателей. В этом месте нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.

ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (Л/. RADIALIS)

Доступ по Сазон-Ярошевичу в верхней трети плеча: разрез проходит по краю широчайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi), далее косо вниз и кзади от медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis) (рис. 4-31, а).

Рис. 4-31. Хирургические доступы при операциях на лучевом нерве, а - в верхней трети плеча, б - в нижней трети плеча и в области локтевой ямки. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

В нижней трети плеча нерв выделяют из разреза над серединой плечелучевой мышцы (т. brachioradialis) (рис. 4-31, б). Для осуществления доступа в области локтевой ямки предыдущий разрез удлиняют на 6-7 см в дис-тальном направлении. При помощи данного разреза можно подойти к месту деления нерва на поверхностную и глубокую ветви. Для обнажения поверхностной ветви разрез продлевают до шиловидного отростка лучевой кости.

ОБНАЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВА (Л/. AXILLARIS)

Изолированное повреждение или ущемление подмышечного нерва иногда происходит при переломах в области хирургической шейки плеча, где подмышечный нерв (п. axillaris) прилегает непосредственно к кости. Для обнажения п. axillaris предложены различные доступы (в зависимости от уровня его повреждения). К центральному отрезку нерва подходят со стороны подмышечной впадины, где он расположен позади главного сосудисто-нервного пучка на подлопаточной мышце (т. subscapularis). К периферическому отрезку нерва избирают оперативный доступ по заднему краю дельтовидной мышцы (рис. 4-32).

Рис. 4-32. Задний доступ для обнажения подмышечного нерва. 1 -дельтовидная мышца, 2 -длинная головка трёхглавой мышцы плеча, 3 - подмышечный нерв, 4 - малая грудная мышца. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бо-маш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1964.)

304 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

При заднем доступе подмышечный нерв выделяют по линии, проведённой от середины ости лопатки (spina scapulae) по заднему краю дельтовидной мышцы до прикрепления последней к плечевой кости. Тупым путём проникают в промежуток между дельтовидной мышцей и наружным краем длинной головки трёхглавой мышцы плеча, где находят периферический отдел нерва, выходящий из подмышечной ямки через четырёхстороннее отверстие (foramen quadrilaterum).

ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОГО НЕРВА (Л/. FEMORALIS)

Разрез проводят от передней верхней ости подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) косо вниз (рис. 4-33).

Рис. 4-33. Хирургический доступ при операциях на бедренном нерве. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

Нерв выделяют у внутреннего края подвздош-но-поясничной мышцы (т. iliopsoas). Кнутри от нерва проходят бедренная артерия и вена.

ОБНАЖЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (N. ISCHIADICUS)

Для обнажения седалищного нерва в ягодичной области проводят дугообразный разрез от верхней задней ости подвздошной кости (spina iliaca posterior superior) no направлению к наружной части большого вертела бедренной кости с обязательным рассечением большой ягодичной мышцы (т. gluteus maximus) (доступ Гаген-Торна) (см. рис. 4-69, а).

В области бедра разрез проходит медиаль-нее проекции нерва, т.е. по линии, проведённой от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом, к середине подколенной ямки (рис. 4-34). Рассекают широкую фасцию (fascia lata) и проникают между двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris) и полусухожильной мышцей (т. semitendinosus). Отводят длинную головку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу -кнутри, находят седалищный нерв.

Рис. 4-34. Хирургический доступ при операциях на седалищном нерве в области бедра. (Из: Дольницкий 0.8. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

ОБНАЖЕНИЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА (Л/. TIBIALIS)

В подколенной ямке доступ к нерву осуществляют из разреза, изображённого на рис. 4-35, а.

Рис. 4-35. Хирургические доступы при операциях на боль-шеберцовом нерве, а - в области подколенной ямки, б - в нижней трети голени. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

В верхней трети голени разрез ведут от середины подколенной ямки вертикально вниз на 10-12 см. В средней трети голени разрез проводят по линии, расположенной на 1,5 см кнутри от внутреннего края болыпеберцовой кости и идущей к точке, расположенной на середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. В нижней трети голени (область медиальной лодыжки) разрез проходит по внутреннему краю ахиллова сухожилия (рис. 4-35, б).

ОБНАЖЕНИЕ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА (N. PERONEUS COMMUNIS)

В подколенной ямке разрез проводят над сухожилием двуглавой мышцы бедра (т. biceps femoris) до места прикрепления мышцы к головке малоберцовой кости (capitulum fibulae) (рис. 4-36).

В верхней трети голени разрез проводят от нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра до проекции брюшка длинного разгибателя пальцев {т. extensor digitorum lon-gus). Выделение общего малоберцового нерва около шейки малоберцовой кости нежелательно.

Рис. 4-36. Хирургический доступ при операциях на общем малоберцовом нерве. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

Оперативная хирургия конечностей -О- 305

Оборудование для центральной катетеризации ПРИМЕЧАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ

Обеспечение венозного доступа при плохих периферических венах.

Создание вено-венозного диализного доступа.

Введение лекарств через центральный доступ (например, инотропных препаратов).

Мониторинг центрального венозного давления.

Установка перманентного венозного доступа (при использовании туннельного катетера).

Выраженные нарушения гемостаза (требуют коррекции до начала манипуляции). Если необходимо установить центральный венозный доступ, несмотря на нарушения в системе гемостаза, катетеризация бедренной вены более предпочтительна ввиду ее доступности для наружной компрессии.

Обструкция полой вены.

Тромбоз глубоких вен.

Локальные противопоказания

Локальный инфекционный процесс в области пункции.

ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ

Диализные катетеры довольно часто устанавливаются в бедренную вену (известны как катетеры Тессио). Они имеют большой диаметр и два канала, что требует осторожности при их установке. Просвет катетера может содержать раствор гепарина, который следует удалять перед использованием катетера. Некоторые больные, находящиеся на гемодиализе, получают иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации донорских органов, что требует повышенной настороженности в отношении инфекционных осложнений.

В настоящее время применяют одно- и многопросветные центральные катетеры. Один просвет чаще всего используется в перманентных туннельных катетерах без дополнительных портов, чтобы свести к минимуму риск инфицирования. Многопросветные катетеры используются, если одновременно необходимы инфузия нескольких лекарственных средств и мониторинг центрального венозного давления. В последнем случае из-за большего диаметра катетера следует соблюдать осторожность, чтобы по ошибке не катетеризовать артерию.

Несколько рандомизированных исследований показали, что при импрегнации центральных катетеров антибиотиками реже развивается шунт-сепсис. Наиболее частыми антибактериальными комбинациями для импрегнации центральных венозных катетеров являются смесь хлоргексидин/сульфадиазин серебра или миноциклин/рифампицин.

Считается, что центральное венозное давление, измеренное через бедренный доступ (которое, по сути, отражает внутрибрюшное венозное давление), является приблизительной оценкой внутригрудного давления, которое следует измерять через шейный доступ.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

Для более легкого поиска бедренной вены используйте анатомические ориентиры: паховую связку и бедренную артерию. Пульсация бедренной артерии отчетливо пальпируется у всех пациентов, исключая случаи выраженной гипотензии, патологического ожирения или тяжелого

атеросклеротического поражения артерии. У пациентов, перенесших ранее операцию на паховой области, анатомическое расположение сосудов может быть изменено.

При катетеризации бедренной вены важнейшим моментом является стерильность.

Четкое следование правилам асептики продлит время функционирования катетера и уменьшит риск сепсиса. Паховая область потенциально более инфицированна, чем область шеи, поэтому крайне важно соблюдать стерильность. Старайтесь подшивать катетер как можно дальше от паховой складки.

Если при попадании иглы в вену аспирация крови затруднена, то, скорее всего, Вы не сможете провести проводник. В этом случае измените положение иглы и добейтесь свободного поступления крови.

Улучшить наполнение бедренной вены намного проще, чем наполнение других центральных вен. Как правило, нет необходимости опускать изголовье кровати - нужно лишь слегка поднять ноги пациента.

Избегайте применения антибактериальных мазей в области установки катетера. Они повышают риск грибковой колонизации и способствуют развитию антибиотикорезистентных бактериальных штаммов, не оказывая никакого влияния на частоту системных инфекций. В некоторых отделениях на место установки диализного катетера рекомендуют накладывать противогрибковые мази.

При катетеризации бедренной вены рентгенографию грудной клетки выполнять не нужно, так как на рентгенограмме не виден конец катетера. Чтобы спокойно использовать катетер, достаточно убедиться, что по нему свободно вытекает кровь.

Подшивайте катетер в строго асептических условиях. Идеально подшить катетер в двух местах, чтобы он смещался как можно меньше. Для закрытия раны применяйте стерильные повязки.

До и после введения препарата необходимо аспирировать кровь и промывать катетер, чтобы подтвердить правильность его положения (катетер может проткнуть стенку вены или выскочить из нее). Аспирация также позволяет избежать случайного болюсного введения лекарства из мертвого пространства катетера, что особенно важно для больных, получающих лечение инотропными препаратами.

Избегайте одновременно вводить несколько лекарств через один просвет катетера. Если это невозможно, проверяйте их на совместимость до внутривенного введения.

Бедренные катетеры повышают риск тромбоза глубоких вен, в связи с чем их нужно удалять как можно раньше.

Пунктирование/повреждение бедренной артерии. Артерия расположена чуть латеральнеє вены, и ее можно случайно травмировать. Тем не менее ее легко сдавить и ишемические нарушения, как правило, не развиваются.

Перфорация вены и гематома.

Воздушная эмболия, особенно при гиповолемии. Нужно соблюдать особую осторожность всякий раз, подключая или отключая катетер.

Тромбоэмболия.

Возможно повреждение бедренного нерва, хотя он находится по другую сторону бедренной артерии.

Нарушение ритма сердца, хотя вероятность этого осложнения крайне мала ввиду большого расстояния между правым предсердием и местом пункции (50 см и более).

Деформация катетера с образованием петель, что требует рентгенологического контроля и, в ряде случаев, оперативного лечения.

Электризация катетера. Плохое заземление электрооборудования для мониторирования может приводить к возникновению и проведению по катетеру слабых токов, провоцирующих нарушение ритма сердца.

Инфекции: локальные и системные.

Тромбоз вены с высоким риском тромбоэмболии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Joynt G.M., Gomersall C.D., Buckley T.A., Oh T.E., Young R.J., Freebairn R.C. Comparison of intrathoracic and intra-abdominal measurements of central venous pressure // Lancet. - 1996. - Vol. 347. - P. 1155-1157.

Joynt G.M., Kew J., Gomersall C.D., Leung V.Y., Liu E.K. Deep venous thrombosis caused by femoral venous catheters in critically ill adult patients // Chest. - 2000. - Vol. 117:178-183.

Polderman K.H., Girbes R.J. Central venous catheter use. Part 1. Mechanical complications // Intensive Care Medicine. - 2002. - Vol. 28. - P. 1-17.

Polderman K.H., Girbes R.J. Central venous catheter use. Part 2. Infectious complications // Intensive Care Medicine. - 2002. - Vol. 28. - P. 18-28.

Необходимо четко знать анатомию.

Чтобы наполнить вены, приподнимите нижние конечности.

Используйте местную анестезию.

По возможности используйте УЗИ-контроль.

29910 0

1. Показания:
a. Невозможность катетеризации подключичной или внутренней яремной вен для измерения ЦВД или введения инотропных агентов.
b. Гемодиализ.
2. Противопоказания:
a. Хирургическая операция в паховой области в анамнезе (относительное противопоказание).
b. Пациент должен соблюдать постельный режим, пока катетер находится в вене.
3. Анестезия:
1% лидокаин.

4. Оснащение:
a. Антисептик для обработки кожи.
b. Стерильные перчатки и салфетки.
c. Игла 25 калибра.
d. Шприцы 5 мл (2).
e. Подходящие катетеры и расширитель
f. Система для переливания (заправленная).
g. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5см).
h. 0.035 J-образный проводник.
i. Стерильные бинты
j. Безопасная бритва
к. Скальпель
l. Шовный материал (шелк 2-0).

5. Положение:
Лежа на спине.

6. Техника:
a. Побрейте, проведите обработку кожи антисептическим раствором и обложите левую или правую паховую область стерильным материалом.
b. Пропальпируйте пульс на бедренной артерии в точке в центре воображаемого отрезка между верхней передней подвздошной остью и лонным сочленением. Бедренная вена идет параллельно и медиальнее артерии (рис. 2.10).

Рис. 2.10

Рис. 2.11

Рис. 2.12

G. Если все еще нет обратного тока крови, перепроверьте ориентиры и повторите попытку в точке, расположенной на 0.5 см медиальнее пульса, как описано в (е). Если и эта попытка будет неудачной, прекратите процедуру.
h. Если в шприце появилась артериальная кровь, извлеките иглу и прижмите рукой это место, как описано ниже.
i. При попадании в вену отсоедините шприц и прижмите отверстие канюли иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.

J. Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая ее в том же положении. Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
к. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, убедитесь, что игла находится в вене, аспирируя кровь в шприц.

1. Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
m. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
n. Введите расширитель по проводнику на 3-4 см, раздвигая подкожные ткани и удерживая проводник. Глубже вводить расширитель не рекомендуется, так как можно повредить бедренную вену.

О. Извлеките расширитель и введите по проводнику центральный венозный катетер на длину 15 см.
р. Извлеките проводник, аспирируйте кровь через все порты катетера для подтверждения его внутривенного положения, наладьте инфузию стерильного изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку.
q. Пациент должен соблюдать постельный режим до извлечения катетера.

7. Осложнения и их устранение:
а. Прокол бедренной артерии / гематома
. Извлеките иглу.
. Прижмите рукой на 15-25 мин, затем наложите давящую повязку еще на 30 мин.
. Постельный режим не менее 4 ч.
. Контролируйте пульс на нижней конечности.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д

Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений ( , тромбозы, кровотечение) по сравнению с катетеризацией подключичной вены. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии, двигательном возбуждении, низком артериальном давлении у больного и т.д.

Катетеризация бедренной вены ассоциируется с повышенным риском инфекционных и тромботических осложнений. И используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа. Облегчить поиск вены, уменьшить риск осложнений позволяет проведение ультразвукового исследования, позволяющее уточнить индивидуальные особенности расположения венозных стволов пациента.

Внимание! Если попытка катетеризации вены закончилась неудачей, не упорствуйте и сразу позовите коллегу на помощь - часто помогает если не решить проблему, то, по крайней мере, избежать неприятностей в дальнейшем.

Пункция правой внутренней яремной вены центральным доступом

Пациента уложите на спину, руки - вдоль туловища, голову поверните влево. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать - горизонтальное.

Определите положение правой сонной артерии. Внутренняя яремная вена располагается поверхностнее, латеральнее и параллельно сонной артерии. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку над передним краем грудино-ключичнососцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща 5 мл 1% раствором лидокаина. Поисковая пункциявыполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском получить значительное кровотечение при непреднамеренной пункции артерии.

Также «поисковой иглой» стоит воспользоваться, если есть коагулопатия, или игла для пункции из набора неудобна для вас, или необходимо ввести катетер большого диаметра. При наличии хороших мануальных навыков, вы, естественно, от использования «поисковой пункции» может отказаться. Левой рукой определите ход сонной артерии. Иглу введите чуть латеральнее (приблизительно 1 см) артерии под углом 45° к коже по направлению к правому соску у мужчины или правой верхней передней подвздошной ости у женщин. Продвигайте иглу медленно, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена расположена поверхностно, поэтому не следует вводить иглу глубже 3-4 сантиметров.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце (т. к. игла могла случайно проколоть обе стенки вены). Если получить кровь не удалось, повторите попытку, взяв на этот раз направление немного медиальнее. Убедившись, что вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, удалив ее после попадания иглы из набора в вену. Пункция вены иглой из набора выполняется в направлении, определенном при поисковой пункции.

Пункция правой подключичной вены

Больного уложите на спину, руки - вдоль туловища, голову поверните влево. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками положите валик. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать - горизонтальное.

Нащупайте яремную вырезку грудины, грудино-ключичное и акромиально-ключичное сочленения. Далее обработайте кожу раствором антисептика и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Точка пункции находится на 2-3см ниже ключицы, на границе средней и медиальной трети ее. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку вокруг места пункции 5-10 мл 1% раствором лидокаина.

Введите иглу через указанную точку до соприкосновения с ключицей. Постепенно продвиньте конец иглы вниз так, чтобы она оказалась сразу под ключицей. Затем поверните и направьте иглу на яремную вырезку. Медленно продвигайте иглу вперед, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Срез конца иглы должен быть повернут в сторону сердца - это увеличивает вероятность правильной установки катетера.Старайтесь держать иглу параллельно плоскости кровати (во избежание пункции подключичной артерии или плевры);

Если вы не попали в вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, взяв направление вкола немного краниальнее.

Пункция правой бедренной вены

Положение пациента на спине, с подложенным под ягодицы валиком. Ногу следует несколько отвести и развернуть кнаружи. Определите пульсацию бедренной артерии ниже паховой связки: бедренная вена располагается медиальнее. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Далее инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку 5 мл 1 % раствором лидокаина. Надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием.

На 2 см ниже паховой связки определите ход бедренной артерии двумя пальцами левой руки. Иглу вводят на 1 см медиальнее бедренной артерии под углом 30° к коже и направляют ее по ходу вены, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена обычно расположена на глубине 2-4 см от поверхности кожи. В качестве иглы удобно использовать периферический венозный катетер G14-16, предварительно убедившись, что он пропускает проводник.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, направляя иглу немного правее или левее от первоначального места пункции.

Введение катетера по Сельдингеру

Сразу после пункции вены убедитесь, что кровь легко поступает в шприц. Отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на тело больного, чтобы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены. Закройте павильон иглы пальцем во избежание попадания воздуха;

Введите в иглу гибкий конец проводника. Если возникает какое-либо сопротивление продвижению проводника, осторожно поверните его, и попробуйте продвинуть. Если это не помогло - металлический проводник удалите. Снова оцените аспирацию крови из вены. Измените угол наклона иглы или поверните ее, проверьте поступление крови в шприц. Повторите попытку. Если не удалось провести проводник из пластика, во избежание срезания, он должен удаляться обязательно вместе с иглой.

После заведения проводника в вену на половину его длины удалите иглу. Перед введением дилататора надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием; Введите по проводнику дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилататор на всю длину, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. Извлеките дилататор и введите катетер. Удалите проводник. Проведите аспирационную пробу. Свободный ток крови свидетельствует о том, что катетер находится в просвете вены.

Контроль правильного положения дистального конца яремного или подключичного катетера

Конец катетера должен находиться в полой вене. При высоком расположении катетера в верхней части полой вены, конец его может упираться в противоположную стенку вены, что затрудняет проведение инфузий и способствует формированию пристеночного тромба. Нахождение катетера в полостях сердца вызывает нарушения ритма, увеличивает риск перфорации сердца.

Установка катетера под ЭКГ контролемпозволяет оптимизировать его положение и уменьшить вероятность осложнений.

1.Катетер промывают физиологическим раствором. В катетер вводят металлический проводник, так, чтобы он не выходил за пределы катетера (на некоторых проводниках есть специальная метка). Или через заглушку катетера вводится металлическая в/м игла и катетер заполняют 7,5% раствором . На иглу надевают заглушку;

2.Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к игле или проводнику с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Илик дистальному электроду подсоединить провод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоскопе или кардиографе;

3. Если конец катетера находится в правом желудочке, на экране монитора видим высокоамплитудный (в 5-10 раз больше обычного) комплекс QRS. Медленно подтягивая катетер, видим снижение амплитуды комплекса QRS, но при этом зубец P остается очень высоким, что указывает на нахождение катетера в предсердии.

Дальнейшее подтягивание катетера приводит к нормализации амплитуды зубца P. Еще приблизительно на 1 см подтягиваем катетер — это и есть оптимальное положение катетера в верхней полой вене.

4. Зафиксируйте катетер к коже швом или лейкопластырем. Наложите стерильную повязку.

Рентгенологический контроль положения центрального катетера

После катетеризации внутренней яремной или подключичной вены необходимо произвести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения правильного расположения катетера и исключения пневмоторакса. Если больному проводится ИВЛ - рентгенография проводится сразу после катетеризации. При самостоятельном дыхании больного - через 3-4 часа. При признаках гемоторакса, пневмоторакса - рентгенография проводится немедленно.

Определение правильного положения дистального конца катетера на ретгенограмме

На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции у взрослых конец катетера должен располагаться не более чем на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы ключицы. Эта линия разделяет верхнюю полую вену на два участка, расположенных ниже верхней границы перикарда и выше нее. Если катетер вводят в нижнюю полую вену, его конец должен располагаться ниже уровня диафрагмы.

Осложнения

Пункция артерии

При случайной пункции артерии прижимайте место пункции в течение 5-10 минут, затем повторите венепункцию.

Пневмоторакс/гидроторакс

У пациента, находящегося на ИВЛ, возможно развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае даже при небольшом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Если больной находится на самостоятельном дыхании, при небольшом пневмотораксе осуществляют динамическое наблюдение. При большом, признаках дыхательной недостаточности - дренирование плевральной полости.

Гидроторакс чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости. Иногда через этот неправильно установленный катетер жидкость удается эвакуировать, опустив головной конец стола или кровати.

Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену

Положение катетера следует изменить, так как введение гипертонических растворов во внутреннюю яремную вену может вызвать венозный тромбоз.

Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия

Развитие этих аритмий может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане. Подтяните катетер на несколько сантиметров назад.

Инфицирование катетера

Чаще всего происходит инфицирование Staphylococcus aureus и S. epidermidis, но у пациентов с иммунодефицитом возбудителями инфекции могут стать грамотрицательные палочки или грибки.

Явные признаки инфицирования катетера: болезненность, покраснение кожи и гнойное отделяемое в месте стояния катетера.

Возможное инфицирование катетера : при наличии лихорадки или других системных признаков , но отсутствии признаков инфицирования в месте стояния катетера.

Во всех случаях катетер необходимо удалить , а его конец отправить на бактериологический посев, назначить антибиотики.

Главная » Школа » Катетеризация бедренной вены у детей. Катетеризация бедренной вены