(они же ингибиторы протонного насоса, блокаторы протонной помпы, блокаторы водородной помпы, блокаторы H + /K + -АТФазы, чаще всего встречается сокращение ИПП, иногда − ИПН) - это препараты, регулирующие и подавляющие секрецию соляной кислоты. Предназначены для лечения , гастрита, и других заболеваний, связанных с повышенной кислотностью.

Существует несколько поколений ИПП, которые отличаются друг от друга дополнительными радикалами у молекулы, за счёт чего изменяется продолжительность лечебного действия препарата и скорость его наступления, устраняются побочные эффекты предшествующих средств, регулируется взаимодействие с другими препаратами. В России зарегистрировано 6 наименований ингибиторов.

По поколениям

1 поколение

2 поколение

3 поколение

Существует ещё Дексрабепразол - оптический изомер рабепразола, но у него пока нет государственной регистрации в России.

По действующим веществам

Препараты на основе омепразола

Препараты на основе лансопразола

Препараты на основе рабепразола

Препараты на основе пантопразола

Препараты на основе эзомепразола

Препараты на основе декслансопразола

• Дексилант. Принимается для лечения язв в пищеводе и для облегчения изжоги. Практически не популярен у врачей в качестве препарата для лечения язвенной болезни желудка. В капсуле находится 2 вида гранул, которые растворяются в разное время, что зависит от уровня pH. США.

При назначении определённой группы «празолов» всегда возникает вопрос: «Какой препарат лучше выбрать - оригинальный или его дженерик?» В большинстве своём, оригинальные средства считаются более эффективными, так как их исследовали много лет в стадии молекулы, затем проводили доклинические и клинические испытания, взаимодействия с другими веществами и пр. Качество сырья, как правило, у них лучше. Технологии изготовления более современны. Всё это непосредственно влияет на скорость наступления эффекта, само терапевтическое действие, наличие побочных эффектов и т. д.

Если выбирать аналоги, лучше отдавать предпочтение препаратам производства Словении и Германии. Они трепетно относятся к каждой стадии производства препарата.

Показания к приёму

Все блокаторы протонной помпы применяются для лечения заболеваний ЖКТ:

Особенности применение ИПП при различных патологиях

Эти препараты используются только при состояниях, когда кислотность желудочного сока повышена, так как они переходят в свою активную форму только при определённом уровне pH. Это следует понимать для того, чтобы не ставить самим себе диагнозы и не назначать лечение без врача.

Гастрит с пониженной кислотностью

При этой болезни ИПП бесполезны, если показатель pH желудочного сока превышает 4-6. При таких значениях препараты не переходят в активную форму и просто выводятся из организма, не принося никакого облегчения состояния.

Язва желудка

Для её лечения крайне важно соблюдать правила приёма ИПП. Если систематически нарушать режим, то терапия может затянуться на долгое время и вероятность возникновения побочных эффектов повышается. Самое главное, принимать лекарство за 20 минут до еды, чтобы в желудке был нужный показатель pH. Некоторые поколения ИПП плохо работают в присутствии пищи. Пить препарат лучше в одно и то же время утром, чтобы выработать привычку о приёме.

Инфаркт миокарда

Казалось бы, при чём тут он? Довольно часто после инфаркта пациентам прописывают антиагрегант – клопидогрел. Почти все ингибиторы протонной помпы снижают эффективность этого важного вещества на 40-50%. Это происходит из-за того, что ИПП блокируют фермент, который отвечает за трансформацию клопидогрела в активную форму. Данные средства часто назначают вместе, т. к. антиагрегант способен вызывать желудочные кровотечения, таким образом врачи пытаются защитить желудок от побочных эффектов.

Единственный блокатор протонной помпы, который наиболее безопасен в сочетании с клопидогрелом, - пантопразол.

Системные грибковые заболевания

Иногда грибок лечат при помощи пероральных форм итраконазола. В этом случае препарат действует не в одном конкретном месте, а на весь организм в целом. Противогрибковое вещество покрыто специальной оболочкой, которая растворяется в кислой среде, при снижении значений pH препарат хуже всасывается. При их совместном назначении, препараты принимаются в разное время суток, при этом итраконазол лучше запивать колой или другими напитками, повышающими кислотность.

Противопоказания

Хоть список не очень большой, важно прочесть этот пункт инструкции внимательно. И обязательно предупредить врача о любых болезнях и других принимаемых препаратах.

Побочные эффекты

Обычно нежелательные эффекты минимальны, если курс лечения короткий. Но всегда возможно возникновение следующих явлений, которые проходят с отменой препарата или после пройденного курса лечения:

• боль в брюшной полости, нарушение стула, вздутие живота, тошнота, рвота, сухость во рту;
• головная боль, головокружение, общее недомогание, бессонница;
• аллергические реакции: зуд, сыпь, сонливость, отёки.

Альтернативные препараты ИПП

Есть ещё одна группа антисекреторных препаратов, которая также используется при язвенной болезни и других синдромах - блокаторы Н2-гистаминорецепторов. В отличие от ИПП, средства блокируют определённые рецепторы в желудке, в то время как ингибиторы протонной помпы тормозят деятельность ферментов, при помощи которых происходит выработка соляной кислоты. Воздействие H2-блокаторов более короткое и менее эффективное.

Основные представители - фамотидин и ранитидин. Длительность действия около 10-12 часов при однократном применении. Проникают через плаценту и попадают в грудное молоко. Обладают эффектом тахифилаксии − реакция организма на повторное применение препарата заключается в заметном снижение терапевтического эффекта, иногда даже в 2 раза. Обычно наблюдается спустя 1-2 суток после начала приёма. В большинстве случаев используются, когда остро стоит вопрос о цене лечения.

Тоже можно отнести к альтернативным средствам. Они снижают кислотность желудка, но делают это на очень короткий срок и используются только в качестве экстренных вспомогательных средств при боли в желудке, изжоге, тошноте. Обладают неприятным эффектом - синдром рикошета. Он заключается в том, что показатель pH резко стремится вверх после окончания действия лекарства, кислотность повышается ещё сильнее, симптомы могут обостряться с двойной силой. Этот эффект чаще наблюдается после принятия антацидов, содержащих кальций. Кислотный рикошет нейтрализуется приёмом пищи.

Для цитирования: Старостин Б.Д. ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ // РМЖ. 1998. №19. С. 6

В статье описаны фармакологические свойства ингибиторов протонной помпы (ИПП).

В статье описаны фармакологические свойства ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Сравниваются фармакокинетические и фармакодинамические характеристики наиболее часто применяемых ИПП.
The paper describes the pharmacological propertie s of proton pump inhibitors (PPIs). The pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of the most frequently used PPIs are considered.

Б.Д. Старостин — Межрайонный гастроэнтерологический центр №1, Санкт-Петербург
B.D. Starostin — Interdistrict Gastro enterological Center No. 1, Saint Petersburg

С тех пор, как в 1823 г. William Prout установил, что основным компонентом желудочного сока является соляная кислота, предлагались различные способы ее нейтрализации или подавления ее образования для лечения язвенной болезни (ЯБ) и других гастроэнтерологических заболеваний.
Вначале были разработаны антациды, в последующем - холинолитические препараты (неселективные). В 1976 г. был применен первый блокатор Н 2 -рецепторов гистамина циметидин, а James Black удостоен Нобелевской премии. Но Н 2 -блокаторы, как и другие блокаторы кислотной продукции желудка (селективные и неселективные холинолитики, блокаторы G-рецепторов и кальциевого тока), блокируют лишь один из множества возможных механизмов кислотной секреции, в отличие от ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые подавляют конечный этап. Первым ИПП был омепразол (на рынке в Швеции с 1987 г.), за ним последовал лансопразол (с 1992 г. во Франции). В 1994 г. в Германии появился пантопразол.
Последним в группе необратимых ИПП к настоящему времени является рабепразол.
Применение ИПП при лечении язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при ряде других заболеваний открыло новую эру в гастроэнтерологии. В многочисленных клинических исследованих, проведенных двойным слепым методом, было доказано превосходство ИПП в достижении клинико-эндоскопической ремиссии при всех кислотозависимых заболеваниях, в том числе при заболеваниях, требующих пролонгированной или постоянной поддерживающей терапии.
Эмпирическая терапия ИПП при ГЭРБ, функциональной (неязвенной) диспепсии приводит к более быстрому стиханию клинических проявлений заболевания.
ИПП - замещенные производные бензимидазола - подавляют активность Н + , К + -АТФазы (протонная помпа), которая участвует в секреции соляной кислоты. Поступая через рот в желудок, ИПП, будучи слабыми основаниями, накапливаются во внутриклеточных канальцах париетальных клеток, связывают ионы водорода и только тогда становятся собственно ингибиторами, которые взаимодействуют с SH-группами протонной помпы, расположенными на поверхности апикальной мембраны, которая обращена в просвет желудочных желез. Время действия ИПП (омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола) зависит от скорости восстановления (синтеза) новых молекул протонной помпы, поэтому такие ИПП называются необратимыми. Все соединения этой группы быстро активируются при сильно кислой реакции среды (рН < 3,0). Пантопразол химически более устойчив, чем омепразол или лансопразол, при менее кислой среде (рН ~ 3,5-7,4), поэтому его ингибиторная сила против Н + , К + -АТФазы при реакции от нейтральной до умеренно кислой приблизительно в 3 раза меньше, чем омепразола . Обратимые ИПП взаимодействуют с К-связывающим участком Н + , К + - АТФазы. Длительность действия этих средств зависит от времени распада препарата. В настоящее время препараты этой группы подвергаются активному изучению. К этой группе препаратов относятся имидазопиридин SCH-28080, SK-96936 и BY841 (пумапразол). Кроме того, идет разработка нового класса антисекреторных препаратов, которые уже не являются собственно ИПП, а лишь ингибируют перемещение (перераспределение) Н + , К + -АТФазы. Представителем этой новой группы препаратов является МЕ-3407 .

Фармакологические свойства ИПП

ИПП обеспечивают дозозависимое подавление как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты . Подавление продукции соляной кислоты стимулирует выработку гастрина - полипептидного гормона, секретируемого G-клетками желудка, поэтому применение любых антисекреторных препаратов (ИПП или Н 2 -блокаторов) может вызвать гипергастринемию, так же как ваготомия, резекция желудка или пернициозная анемия. Гипергастринемия наиболее выражена при применении рабепразола . Применение ИПП приводит также к повышению уровня пепсиногена I в сыворотке. Гипергастринемия и повышение уровня пепсиногена I при лечении ИПП значительно более выражены у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori, чем у пациентов, у которых была проведена эрадикация Н. pylori. Через 2-3 нед после прекращения лечения уровень гастрина в сыворотке возвращается к исходному. При необходимости пролонгированного или постоянного поддерживающего лечения для снижения выраженности гипергастринемии ИПП рекомендуется принимать вместе с синтетическими аналогами простагландинов (мизопростол) или пирензепином , которые значительно снижают уровень гастрина. В двойном слепом плацебо-контролированном исследовании Rasmussen и соавт. показали, что прием омепразола в дозе 40 мг ежедневно приводил к снижению моторно-эвакуаторной функции желудка. После 10-дневного курса лечения отмечались различия в концентрациях мотилина, гастрина и холецистокинина в сыворотке крови в группах, принимавших омепразол и плацебо (р<0,05). Снижение моторно-эвакуаторной функции желудка вследствие гипомотилинемии в процессе лечения омепразолом или другими ИПП, возможно, является одной из причин возникновения ГЭРБ после эрадикационной терапии.
Длительное применение ИПП в больших дозах у животных приводило к изменению морфологии слизистой оболочки желудка . Эти изменения связаны с продолжительным угнетением секреции HCI вследствие приема ИПП (аналогичные изменения происходят и при применении блокаторов Н 2 -рецепторов), вызывающей гипергастринемию, и представлены гиперплазией энтерохромаффиноподобных (ECL) клеток слизистой желудка. Длительное использование (более 5,5 года) омепразола у пациентов с ЯБДК, ЯБЖ или ГЭРБ не приводит к развитию неопластических изменений. У пациентов с синдромом Золлингера - Эллисона (СЗЭ), принимавших омепразол более 4 лет, не выявлено гиперплазии ECL-клеток. У больных ЯБ, получавших поддерживающую терапию пантопразолом в дозе 40-80 мг ежедневно более 3 лет, отмечалось незначительное и статистически незначимое увеличение количества ECL-клеток . В настоящее время для поддерживающей терапии разрешены только омепразол и лансопразол. Все ИПП могут применяться для предупреждения развития повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызываемых нестероидными противовоспалительными препаратами.
Как видно из таблицы, все ИПП быстро и почти полностью абсорбируются после приема per os, а затем метаболизируются в печени в неактивные субстанции и выводятся почками и частично кишечником. Применение ИПП у пожилых пациентов не требует коррекции дозы. Особенностью омепразола является то, что после повторного применения повышается абсорбция препарата (Сmax, биодоступность), при этом усиливается его антисекреторный эффект.
В отличие от омепразола и лансопразола пантопразол значительно меньше взаимодействует с системой цитохрома Р-450 . Прием антацидов, как и пища, не влияет на фармакокинетику пантопразола, тогда как сукральфат и прием пищи могут изменять абсорбцию лансопразола. Фармакокинетика Омепразола может быть изменена приемом пищи, но не изменяется жидкими антацидами, поэтому лансопразол и омепразол принимают за 30 мин до еды, а пантопразол - независимо от приема пищи. Так как ИПП характеризуются медленным началом действия (не ранее чем через 1 ч), они не подходят для терапии по требованию (в момент возникновения болей, изжоги). Для такой терапии по требованию целесообразнее применять современные антацидные препараты, либо растворимые таблетки Н 2 -блокаторов (эффект проявляется в пределах 1 мин).
Наряду с антисекреторным действием все ИПП обладают антибактериальной активностью в отношении Н. pylori.
Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) для омепразола составляет 25-50 мг/л, лансопразола - 0,78-6,25 мг/л, пантопразола - 128 мг/л.
Лансопразол более эффективен, чем омепразол или пантопразол, против Н. pylori in vitro, но его антигеликобактерная активность значительно варьирует.
Бактерицидное действие ИПП спорно, тем более что все они применяются в гранулах, имеющих специальную оболочку, которая растворяется в тонкой кишке при щелочных значениях рН, и заключены в желатиновую капсулу.
Монотерапия ИПП при заболеваниях, ассоциированных с Н. pylori, не может быть адекватной. Необходимо проведение сочетанной терапии инфекции Н. pylori ИПП и антибактериальными препаратами. ИПП увеличивают концентрацию антибактериальных препаратов (рокситромицин, ровамицин и др.) в слизистой оболочке желудка . По мнению ряда клиницистов, предварительный прием ИПП перед проведением эрадикации Н. pylori снижает ее эффективность , однако другие с этим не соглашаются.
Известно, что длительное применение ИПП может приводить к атрофии слизистой оболочки желудка, особенно при наличии геликобактерной инфекции , поэтому пациентам, нуждающимся в пролонгированной или поддерживающей терапии, вначале проводится эрадикация Н. pylori.

Показания к применению
1. ЯБДК и ЯБЖ, не ассоциированные с Н. pylori

Прием омепразола в дозе 20-40 мг ежедневно вызывал полное заживление дуоденальных язв у 80% пациентов после 2 нед. лечения и почти у 100% - после 4 нед. (данные Скандинавского многоцентрового исследования, 1984 г.) .
Метаанализ результатов, полученных в двойных слепых клинических исследованиях, свидетельствует о превосходстве омепразола над ранитидином и фамотидином в лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В 11 исследованиях, охвативших 955 больных, при применении омепразола в дозе 20 мг средняя частота заживления дуоденальной язвы в первые 2 нед составила около 68%, а через 4 нед - около 93%. Эти результаты не отличались от таковых, полученных при использовании омепразола в дозе 40 мг ежедневно. В сравнении с Н 2 -блокаторами всех поколений омепразол, как и лансопразол и пантопразол, обеспечивал более быстрое заживление и более раннее стихание симптомов при язвах двенадцатиперстной кишки. После
2 нед лечения пантопразолом в дозе 40 мг ежедневно полное заживление дуоденальных язв отмечено у 89% больных ; лансопразол в дозе 30 мг в день обеспечивал заживление 85% дуоденальных язв через 4 нед лечения . Общая эффективность применения различных ИПП при ЯБДК одинакова при использовании эквивалентных доз (омепразол - 20 мг, лансопразол - 30 мг, пантопразол - 40 мг, ранитидин - 20 мг). Преимущество ИПП сохраняется при лечении язв желудка. После 4 нед лечения пантопразолом в дозе 40 мг полное заживление язвы желудка наблюдалось у 88% больных, тогда как прием омепразола в дозе 20 мг способствовал наступлению ремиссии у 77% пациентов, но после 8 нед лечения суммарный процент заживления был одинаковым: соответственно 97 и 96. В других исследованиях, проведенных двойным слепым методом, не получено достоверных различий при использовании для лечения язв желудка омепразола, лансопразола и пантопразола. ИПП весьма эффективны при лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки, не рубцующихся на фоне приема Н 2 -блокаторов.
Частота рецидивирования пептических язв после лечения лансопразолом составляет 55-62%, пантопразолом - 55%, омепразолом - 41%.
2. Однако теперь, когда доказана этиопатогенетическая роль Н. рylori в развитии таких заболеваний, как язвенная болезнь, геликобактерный гастрит, не вызывает сомнений необходимость эрадикационной терапии. Инфекция Н. pylori вызывает воспалительные изменения в антральном отделе желудка, что приводит к нарушению ингибиторного контроля высвобождения гастрина, особенно у пациентов с Cag A-позитивным штаммом Н. pylori. Гипергастринемия приводит к повышенной продукции соляной кислоты за счет стимуляции париетальных клеток, причем количество вырабатываемой кислоты зависит от многих факторов, в том числе генетических.
Гиперпродукция НСI приводит к закислению среды в двенадцатиперстной кишке, повреждению ее слизистой оболочки с последующим развитием желудочной метаплазии; это создает условия для активизации инфекции Н. pylori и развитие ЯБДК. Н. pylori обнаруживают у 70-70% пациентов с ЯБЖ, у 90-100% - с ЯБДК и у 100% пациентов с хроническим гастритом. Не случайно в соответствии с Маастрихским соглашением 1996 г. ЯБЖ и ЯБДК, ассоциированные с Н. pylori, независимо от стадии заболевания (обострение или ремиссия) стоят на первом месте в списке состояний, при которых рекомендуется эрадикационная терапия :
. ЯБЖ и ЯБДК, ассоциированные с Н. pylori как в период обострения, так и в период ремиссии;
. кровоточащая пептическая язва;
. геликобактерный гастрит с выраженными изменениями слизистой оболочки желудка;
. мальтомы желудка низкой степени злокачественности;
. состояния после эндоскопического удаления раннего рака желудка.
Во всех схемах эрадикационной терапии применение ИПП обосновывается их антигеликобактерной активностью, созданием оптимальных условий для действия антибактериальных препаратов.
ИПП способствуют повышению концентрации антибактериальных препаратов, а более высокие значения рН увеличивают активность ряда антибиотиков, применяемых для эрадикационной терапии. Применение ИПП способствует быстрому стиханию клинических проявлений, сокращению сроков рубцевания пептических язв. ИПП входят в состав тройной или четверной антигеликобактерной терапии, которая длится в течение 7 дней. Наиболее часто в настоящее время рекомендуются следующие режимы антигеликобактерной терапии .

В данных схемах тинидазол может быть заменен метронидазолом.
При неэффективности схем первой линии назначается четверная терапия (ИПП + стандартная тройная терапия или другой вариант четверной терапии). В идеальных условиях при неэффективности первого курса целесообразно при выборе последующего лечения учитывать чувствительность Н. pylori к различным антибактериальным препаратам (при этом может быть назначена и тройная терапия). Омепразол является наиболее хорошо изученным ИПП, и с ним сравнивают все последующие препараты этой группы. Эти режимы, включающие омепразол, обеспечивают эрадикацию Н. pylori более чем в 85% случаев, обычно же - более чем в 70%. В 1997 г. в Праге были представлены данные двойного слепого рандомизированного исследования МАСН1, проведенного в 15 центрах Канады и 18 центрах Германии, Венгрии и Польши, которое охватило 149 больных ЯБЖ и 160 больных ЯБДК в стадии обострения.
Назначение омепразола (по 20 мг 2 раза в день) повышало частоту эрадикации геликобактерной инфекции на 20%.
Наиболее эффективными оказались антигеликобактерные режимы, включавшие омепразол по 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день и кларитромицин (по 500 мг 2 раза в день или омепразол по 20 мг 2 раза в день), тинидазол (по 500 мг 2 раза в день) и кларитромицин (по 250 мг 2 раза в день) .
Данные многоцентровых исследований, проведенных двойным слепым методом, в том числе Р. Malfertheiner и соавт., доказывают эффективность тройной терапии с лансопразолом.
Наиболее часто показатели эрадикации Н. pylori превышают 70% при использовании антигеликобактерных режимов, в которых лансопразол назначается в дозе по 30 мг 2 раза в день ; таким образом, эта доза эквивалентна дозе омепразола 20 мг.
Накопленный нами опыт эрадикационной терапии позволяет нам рекомендовать следующие режимы антигеликобактерной терапии .

Выбор ровамицина обусловлен тем, что он так же, как и кларитромицин, обладает высокой активностью в отношении Н. pylori, но к нему не развивается перекрестная с эритромицином резистентность микроорганизма, как это происходит при использовании кларитромицина. Ровамицин характеризуется более высокой безопасностью, обладает иммуномодулирующим и постантибиотическим свойствами. Присоединять антибактериальные препараты с 4-го дня лечения омепразолом рекомендуется в связи с его фармакокинетическими особенностями.
Продолжительность применения ИПП при обострении ЯБЖ или ЯБДК определяется размерами язвенного дефекта, персистенцией симптомов заболевания. Ряд авторов рекомендуют проводить лечение ИПП в составе эрадикационной терапии не более 7-10 дней, другие советуют продолжать терапию ИПП до 4 нед. При этом в исследованиях получены сходные результаты в плане рубцевания язвы при 7-10-28-дневном лечении, однако отмечены различия в состоянии рубца. ИПП влияют на результаты диагностики инфекции
Н. pylori биохимическими методами, поэтому уреазные тесты для контроля полноты эрадикации Н. pylori должны проводиться не ранее чем через 4 нед после окончания приема ИПП .
3. Показаниями для поддерживающей терапии ИПП при язвенной болезни являются отсутствие эффекта эрадикации Н. pуlori при неоднократных попытках; необходимость длительного приема ульцерогенных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства и др.), наличие перфоративной язвы в анамнезе.
4. Применение ИПП при таком осложнении ЯБЖ или ЯБДК, как кровотечение , приводит к значительному снижению частоты повторных желудочно-кишечных кровотечений , особенно если в процессе лечения была достигнута эрадикация инфекции Н. pylori .
O. Schaffalizky и соавт. показали, что внутривенное введение омепразола в дозе 80 мг (8 мг/ч), а затем прием 20 мг per os с 3-го по 21-й день по сравнению с плацебо приводило к значительному сокращению (р=0,004), снижению продолжительности и интенсивности кровотечения, частоты переливаний крови, уменьшению частоты оперативных вмешательств и дополнительных эндоскопических манипуляций. В исследовании Khuroo и соавт. показана высокая эффективность внутривенного введения лансопразола в дозе 30 мг/сут в течение 7 дней. У пациентов, у которых было полностью остановлено кровотечение, не наблюдалось рецидива. В последующем пациенты принимали лансопразол в дозе 30 мг ежедневно до рубцевания язвы. Пациентам, находящимся в критическом состоянии, омепразол и лансопразол можно вводить через интрагастральный зонд в инкапсулированном виде .
5. Учитывая, что введение ИПП в схему антигеликобактерной терапии обеспечивает наиболее высокие уровни эрадикации Н. pylori, их применение также оправдано при всех заболеваниях, ассоциированных с Н. pylori . Так, эрадикация Н. pylori при геликобактерном гастрите приводит к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке при мальтомах желудка низкой степени злокачественности - к гистологической ремиссии, а после эндоскопического удаления раннего рака желудка способствует уменьшению частоты рецидивирования.
6. Фармакологическое подавление желудочной секреции для снижения агрессивности и объема рефлюксного содержимого является наиболее эффективным методом лечения ГЭРБ. Продолжительность угнетения внутрижелудочной кислотности (рН более 4,0), достигаемая при использовании антисекреторных препаратов (24 ч), делает возможным заживление эрозивного эзофагита за 8 нед ИПП значительно эффективнее, чем Н 2 -блокаторы, в лечении всех стадий ГЭРБ , но особенно заметны различия при более выраженном поражении слизистой оболочки пищевода (более быстрое заживление и стихание симптомов) . Метаанализ многоцентровых рандомизированных исследований, проведенных двойным слепым методом , не выявил различий в заживлении эрозивного эзофагита при применении лансопразола в дозе 30 мг или омепразола в дозе 20 мг. Средняя частота заживления эзофагита 2-4-й стадии при лечении пантопразолом в дозе 40 мг через 4 нед составляла 77%, через 8 нед - 92%, а при применении лансопразола в дозе 30 мг или омепразола в дозе 20 мг-соответственно 77 и 88,5%, 75,4 и 70%. Использование лансопразола в дозе 30 мг приводит к более раннему стиханию клинических проявлений заболевания, чем при приеме омепразола в дозе 20 мг или пантопразола в дозе 40 мг .
Только ИПП способны вызвать адекватное подавление секреции HCI и обеспечить уровень заживления эзофагита более 9 0%. Оптимальная терапия ГЭРБ требует большего подавления кислотной продукции, чем лечение пептической язвы. Если при дуоденальной язве требуется поддерживать внутрижелудочный рН выше 3,0 в течение 18 ч, на протяжении суток, то при ГЭРБ рН должен быть выше 4,0 не менее 16 ч. Современная терапия ГЭРБ предусматривает несколько стратегий.
“Шаг вверх” - поэтапная терапия с переходом от менее сильных к более сильным антисекреторным препаратам. Лечение начинают с немедикаментозных методов, затем назначают антацидные препараты. Если сохраняются симптомы заболевания, назначают Н 2 -блокаторы или прокинетики, а затем ИПП. Данный вариант рекомендуется для врачей общей практики.
“Шаг вниз” - обратный принцип терапии. Лечение сразу же начинают с наиболее мощных антисекреторных перепаратов (ИПП), а при достижении клинического эффекта переходят к постоянной терапии Н 2 -блокаторами или прокинетическими препаратами. В конце лечения возможен переход к применению антацидного препарата с сохранением рекомендаций по соблюдению режима питания и образа жизни. Данный вариант лечения приводит к быстрому излечению и обеспечивает наиболее быстрое стихание симптомов и может быть рекомендован для использования специалистами-гастроэнтерологами. Терапия “шаг вниз” оправдана при ГЭРБ 2-4-й стадии, т.е. целесообразность ее применения определяется степенью выраженности поражения СОП. В 1997 г. на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе была представлена новая классификация ГЭРБ, в основу которой положена не степень выраженности, а степень распространенности поражения (гиперемия, эрозии и др.). Причем осложнения ГЭРБ (язва, стриктура, пищевод Барретта), по классификации Savary - Miller, относившиеся к 4-й стадии, по Лос-анджелесской классификации могут присутствовать при нормальном состоянии слизистой или при любой другой стадии ГЭРБ.
Степень А - поражение слизистой оболочки в пределах складок слизистой, при этом размер каждого участка поражения не превышает 5мм.
Степень В - размер по крайней мере одного участка поражения превышает 5 мм; поражение в пределах одной складки, но не соединяет две складки.
Степень С - участки поражения слизистой соединены между вершинами двух или более складок, но в процесс вовлечено менее 75% окружности пищевода.
Степень D - участки поражения охватывают не менее 75% окружности пищевода.
В соответствии с новой Лос-анджелесской классификацией ИПП могут быть назначены при любой степени поражения или при нормальной слизистой оболочке, если имеются осложнения ГЭРБ. Пациенты с выраженными и частыми симптомами и/или эндоскопически доказанной 3-4-й стадией ГЭРБ по Savary - Miller, а также при наличии осложнений (пищевод Барретта, стриктура или язва), при длительном приеме препаратов, способствующих возникновению ГЭРБ, сохранении симптомов после заживления, большой продолжительности симптомов до начала терапии, очень низких показателях базального давления в области нижнего пищеводного сфинктера требуют постоянной непрерывной терапии ИПП, так как в случае прекращения лечения у 80% таких пациентов в течение 6 мес возникает рецидив .
При эзофагите 2-й стадии по Savary-Miller поддерживающая терапия рекомендуется после двух рецидивов. Такая тактика лечения является менее дорогостоящей, так как не у каждого пациента со 2-й стадией будут возникать рецидивы. Наиболее эффективным вариантом перманентной терапии при ГЭРБ является применение ИПП в комбинации с прокинетическими препаратами. Так, при использовании лансопразола в дозе 30 мг/сут 55-70% пациентов с ГЭРБ оставались в ремиссии в течение года, при приеме омепразола в дозе 20 мг/сут этот показатель составил 87-91%. Высокоэффективны даже малые дозы. Омепразол в дозе 10 мг обеспечивает ремиссию более чем у 80% пациентов . Если необходима поддерживающая терапия у пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с Н. pylori, для предупреждения развития атрофии слизистой оболочки целесообразно провести эрадикацию этой инфекции . Применение ИПП при осложнении ГЭРБ описано нами ранее .
Только применение ИПП вызывает нормализацию гистологической картины в участках пищевода Баррета.
7. Применение ИПП при неязвенной диспепсии , язвоподобном или рефлюксоподобном вариантах, приводит к быстрому стиханию клинических проявлений, причем возможно применение минимальных доз ИПП: омепразол 10-20 мг/сут, лансопразол 15-30 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут. При наличии Н. pylori может быть рекомендована эрадикационная терапия в соответствии с Маастрихским соглашением.
8. ИПП высокоэффективны в лечении кислотозависимого заболевания, как СЗЭ . Лечение данного заболевания требует применения больших доз ИПП для снижения базальной кислотной продукции до уровня менее 10 ммоль/ч и заживления язв (омепразол от 20 до 160 мг/сут, лансопразол 30-165 мг/сут, пантопразол 40-240 мг/сут).
9. У пациентов с высоким риском возникновения стрессовых гастродуоденальных язв после операции превентивное применение ИПП достоверно снижает частоту таких язв и гастродуоденальных кровотечений. Прием нестероидных противовоспалительных средств приводит к развитию гастропатии, а в последующем - к язве желудка или двенадцатиперстной кишки с возможным развитием кровотечения. Осложнения, связанные с применением различных ульцергенных препаратов, могут быть предупреждены приемом ИПП , блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина, цитопротективных препаратов.
Н 2 -блокаторы предупреждают развитие язвы двенадцатиперстной кишки, но не желудка. Сукральфат не предупреждает язвы желудка, а данные в отношении язв двенадцатиперстной кишки спорны. Только ИПП предотвращают развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При длительном приеме нестероидных противовоспалительных средств Н.pylori позволяет предупредить развитие пептической язвы, возникновение кровотечений.
Фармакокинетические и фармакодинамические характеристики ИПП

10. ИПП используются также для профилактики аспирационной пневмонии у хирургических больных. ИПП назначаются накануне операции и утром перед операцией .
Применение ИПП в процессе лечения хронического панкреатита обосновано тем, что подавление желудочной секреции приводит, во-первых, к созданию более благоприятных для поджелудочной железы условий, так как НСI является сильным стимулятором ее внешней секреции; во-вторых, при хроническом панкреатите отмечаются низкие значения рН в двенадцатиперстной кишке (менее 5,0), в таких условиях происходит осаждение желчных кислот, что приводит к нарушению всасывания жира. Принятые внутрь ферментные препараты будут недостаточно эффективны (липаза быстро инактивируется при рН менее 4,0; трипсин - при рН менее 3,5). Поэтому для проведения эффективной заместительной терапии лечение ферментными препаратами необходимо проводить на фоне приема ИПП или использовать современные препараты, имеющие кислотоустойчивую оболочку.
11. В настоящее время накоплены данные, позволяющие рекомендовать омепразол в детской гастроэнтерологии при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, геликобактерном гастрите .
Использование омепразола (0,6 мг на 1 кг массы тела 2 раза в день) в течение 2 нед в сочетании с амоксициллином (30 мг/кг 2 раза в день) и кларитромицином (15мг/кг 2 раза в день) способствовало эрадикации Н. pylori у 92% пациентов. Язвы зажили у 100%, а благодаря успешной эрадикации Н. рylori активность гастрита снижалась от 2,9 до 1,3. Побочные реакции были слабо выражены и отмечались у 23% пациентов. Данные о возможности применения лансопразола или пантопразола у детей отсутствуют.

Побочные реакции

ИПП характеризуются хорошей переносимостью, при коротком курсе лечения (до 12 нед) частота и выраженность побочных реакций не отличаются от таковых на фоне приема плацебо. Из 5000 пациентов, принимавших лансопразол 7,5-60 мг в день, отмена препарата потребовалась у 2,1%, тогда как для ранитидина и омепразола этот показатель составил соответственно 2,6 и 1,6% . Наиболее частыми побочными реакциями при приеме пантопразола в дозе 40 мг были: диарея (1,5%), головная боль (1,3%), головокружение (0,7%), кожный зуд (0,5%), сыпь (0,4%). Могут также отмечаться боли в животе, тошнота, рвота, повышение активности трансаминаз, гиперлипопротеинемия, гиперхолестеринемия, астения, нарушение сна, запоры, сухость во рту, боли в конечностях . При приеме лансопразола наиболее частыми побочными реакциями являются: головная боль, диарея, тошнота, головокружение, рвота, запор, астения и вздутие живота. Аналогичные побочные явления могут наблюдаться при использовании омепразола. Описаны единичные случаи алопеции, летаргии, гинекомастии, импотенции.
Как и любой другой способ подавления желудочной секреции, применение ИПП может приводить к развитию кампилобактериного гастроэнтерита, чрезмерному размножению бактерий в тонкой кишке и нарушению динамического равновесия микрофлоры толстой кишки , что необходимо учитывать при длительном применении ИПП. При пролонгированном или постоянном лечении ИПП частота и характер побочных реакций не отличаются от таковых при коротком курсе. Исключение составляет только гипергастринемия.

Литература:

1. Старостин Б.Д. Пищевод Барретта. Русский Медицинский Журнал. 1997;5, 22:1452-60.
2. Umshidani T, Muto Y, Nagao T et al. ME - 3407, a new antiulcer agent, inhibits acid secretion by interfering with redistrubution of H + - K + - ATFase. Am. J. Physiol 1997;272(5), part 1:1122-34.
3. Bateman DN. Proton-pump inhibitors: three of a kind. Lancet 1997;349:1637-38.
4. Langtry HD. Wilde M.I. Lansoprasole: An Update of its Pharmacological Properties and Clinical Efficacy in the Management of Acid-Related Disorders. Drugs 1997;54(3):473-500.
5. McTavish D, Buckley MMT. & Heel RC. Omeprazole An Updated Review of its Pharmacology and Therapeutic Use in Acid-Related Disorders. Drugs 1991;42(l):138-170.
6. Williams M, Sercombe J, Pounder RE. Comparision of effects of rabeprazole and omeprazole on 24-hour intragastric acidity and plasma gastrin concentration in healthy subjects. Gut 1997;41:96(P070).
7. Omura N, Kashiwagi H, Aoki T et al. Effects of pirenzepine on gastric endocrine secretory kinetics under long-term administration of lansoprazole. Gut 1997;41:A94(P060).
8.Tari A, Hamada M, Kamiyasu T et al. Effect of Enprostil on Omeprazole-induced Hypergastrinemia and Inhibition of Gastric Acid Secretion in Peptic Ulcer Patients. Dig Dis Sci 1997;42(8):1741-46.
9. Rasmussen L, Qvist N, Oster-Jorgensen E et al. A Double-Blind Placebo-Controlled Study on the Effects of Omeprazole on Gut Hormone Secretion and Gastric Emptying Rate. Scand. J. Gastroenterol. 1997;32(9):900-5.
10. Huber R, Hartmann M, Bliesath H et al. Pharmacokinetics of pantoprazole in man. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 1996;34:7-16.
11. Zech K, Steinijans VW, Huber R et al. Pharmocokinetics and drug interactions-relevant factors for the choice of a drug. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 1996;34:3-6.
12. Holstege A, Kees F, Lock G et al. Increase of Roxithromycin Concentrations in Gastric Mucosa by Proton Pump Inhibitors. Gut 1997;41:205-739.
13. Annibale B, D’Ambra G, Luzzil et al. Does Pretreatment with Omeprazole Decrease the Chance of Eradication of Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Patients? Am. J. Gastroenterol. 1997;92(5):790-4.
14. Borum ML. Diffuse Alopecia Associated with Omeprazole. Am. J. Gastroenterol. 1997;92:1576.
14 A. Genta RM. Atrophic gastritis, acid suppression and Helicobacter pylori infection. PH-Hp-Decisive New Evidence. Prague, 28 June 1997;20.
15. Repucci AH. Atrophic Gastritis and Helicobacter pylori in Reflux Esophagitis. ‘N.EngI. J. Med. 1996;335(10):750-1.
16. Castell DO, Johnston BT. Gastroesophageal Re flux Disease: Current Strategies for Patient Management. Archives of Family Medicine 1996:5:221-7.
17. European Helicobacter pylori Study Group. The Maastricht Consensus Report, 12-13 September 1996.
18. Старостин Б.Д. Критерии выбора антигеликобактерного режима при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1997;7:54.
19. Старостин Б.Д. Эффективность антигеликобактерного режима с кларитромицином. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.-1997;54-134.
20. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Российская групп

Омепразол подавляет выработку соляной кислоты в желудке и снижает ее активность. Этот препарат приобретает свои лечебные свойства только после попадания в кислую среду, которая как раз и характерна для желудка.

После приема внутрь препарат активно проникает в особые клетки желудка, отвечающие за секрецию соляной кислоты. В них он аккумулируется и, таким образом, регулирует процесс выработки желудочного сока и пепсина (фермента, расщепляющего белки).

Омепразол оказывает бактерицидное действие на главного "виновника" гастрита и язвенной болезни – микроорганизм Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). Именно поэтому Омепразол в обязательном порядке входит в перечень препаратов, подавляющих хеликобактерную инфекцию при язве желудка и 12-перстной кишки.

При патологическом забросе желудочного содержимого в пищевод (рефлюксный язвенный и эрозивный эзофагит) неизбежно повреждается слизистая оболочка, и на ней формируются язвенные дефекты. Омепразол, принятый внутрь, способен уменьшить повреждающее действие соляной кислоты, восстановить рН желудочного сока и значительно снизить выраженность основных симптомов заболевания.

Нексиум представляет собой лекарственный препарат, уменьшающий выработку соляной кислоты железами желудка. За счет угнетения секреторной активности желез Нексиум уменьшает кислотность желудочного сока и применяется в комплексном лечении различных состояний, связанных с избыточной секрецией соляной кислоты (например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, нарушение структуры слизистой оболочки под воздействием препаратов из группы НПВС, эрадикация Helicobacter pylori и т.д.).

Формы выпуска, названия и состав Нексиум

• Таблетки в оболочке по 20 мг и 40 мг;
• Гранулы (пеллеты) для приготовления раствора для приема внутрь по 10 мг;
• Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения по 40 мг.

Пеллеты используются реже таблеток, поскольку содержат меньшую дозировку активного вещества, что довольно неудобно. Пеллеты для приготовления раствора для приема внутрь обычно используются либо для детей, либо для людей, которые по каким-либо причинам не могут проглотить таблетку.

Наконец, лиофилизат Нексиум используется для приготовления раствора для внутривенного введения, который применяется при невозможности приема лекарства через рот.

Париет представляет собой противоязвенный лекарственный препарат, относящийся к группе ингибиторов протонной помпы (насоса). Париет используется в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки различной этиологии, рефлюкс-эзофагита, стрессовых язвенных дефектов и синдрома Золлингера-Эллинсона.

Формы выпуска, названия и состав Париета

Каждая таблетка Париета в качестве активного вещества содержит либо 10 мг, либо 20 мг рабенпразола . В качестве вспомогательных компонентов таблетки 10 мг и 20 мг рабенпразола содержат одни и те же вещества, такие как:

• Маннитол;
• Оксид магния;
• Гипролоза и гипролоза низкозамещенная;
• Стеарат магния;
• Этилцеллюлоза;
• Фталат гипромеллозы;
• Диацетилированный моноглицерид;
• Тальк;
• Диоксид титана;
• Оксид железа красный (для таблеток 10 мг);
• Оксид железа желтый (для таблеток 20 мг);
• Безводный этанол;
• Карнаубский воск;
• Пищевые чернила серые (для таблеток 10 мг);
• Пищевые чернила красные (для таблеток 20 мг);
• Бутанол.

Нольпаза представляет собой лекарственный препарат из группы ингибиторов протонной помпы, который уменьшает выработку соляной кислоты клетками желудка , благодаря чему снижает кислотность желудочного сока. Нольпаза применяется для лечения различных заболеваний желудка и пищевода, при которых необходимо снизить кислотность желудочного сока, таких, как язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит , патология желудка, обусловленная применением препаратов группы НПВС (Аспирин, Индометацин, Ибупрофен и т. д.), стрессовые язвы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром Золлингера-Эллинсона, а также в составе комбинированной терапии эрадикации Helicobacter pylori.

Состав, названия и формы выпуска

В состав обеих лекарственных форм Нольпаза в качестве активного вещества входит пантопразол в различных дозировках. Так, таблетки выпускаются в двух дозировках – по 20 мг и по 40 мг активного вещества. Лиофилизат для приготовления раствора содержит 40 мг активного вещества на один флакон. То есть, готовый раствор для инъекций, приготовленный из лиофилизата, также будет содержать 40 мг пантопразола.

Лиофилизат в качестве вспомогательных компонентов содержит следующие вещества:

• Маннитол;
• Натрия цитрат дигидрат;
• Натрия гидроксид раствор 1N.

• Вода;
• Гипромеллоза;
• Диоксид титана;
• Макрогол 6000;
• Маннитол;
• Карбонат натрия безводный;
• Кросповидон;
• Натрия лаурилсульфат;
• Оксид железа желтый;
• Полисорбат-80;
• Пропиленгликоль;
• Сополимер метакриловой кислоты и этилакрилата;
• Стеарат кальция;
• Тальк.

Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций представляет собой порошок белого или бело-желтоватого цвета, который может спекаться в единую плотную массу. Лиофилизат выпускается в запаянных флаконах по 1, 5, 10 или 20 штук в коробке.

Для чего назначают Нольпаза (терапевтическое действие)

Нольпаза подавляет выработку соляной кислоты в желудке, тем самым снижая кислотность желудочного сока. Подавление секреции соляной кислоты достигается за счет остановки работы протоновой помпы, поставляющей ионы водорода в клетки, вырабатывающие HCl.

Снижение кислотности желудочного сока делает его менее агрессивным, благодаря чему дефекты, имеющиеся на слизистых оболочках, начинают заживать и зарубцовываться. Таким образом, через некоторое время язва заживает, и исчезает неприятная симптоматика, обусловленная наличием этого дефекта на слизистой оболочке желудка.

Также снижение кислотности желудочного сока усиливает действие антибиотиков, уничтожающих Helicobacter pylori, благодаря чему повышается эффективность эрадикационной терапии. Именно благодаря этому эффекту Нольпаза или другие препараты, снижающие кислотность желудочного сока, применяются в комбинированной эрадикационной терапии, направленной против Helicobacter pylori, в сочетании с антибиотиками. Кроме того, в настоящее время считается, что применение антибиотиков в сочетании с ингибиторами протонной помпы увеличивает эффективность терапии, а потому обеспечивает полное устранение Helicobacter pylori в большем числе случаев по сравнению с изолированным использованием только антибиотиков.

Кроме того, снижение кислотности уменьшает степень выраженности повреждений пищевода при забросах желудочного содержимого. Именно за счет этого механизма Нольпаза оказывается эффективной в лечении гастроэзофагеального рефлюкса и ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).

Нольпаза полностью устраняет симптомы заболеваний желудка и пищевода, обусловленные повышенной кислотностью желудочного сока, примерно в течение 2 недель регулярного применения. Однако для полного излечения или достижения стойкой ремиссии необходимо принимать препарат не менее 4 недель.

Нольпаза, уменьшая кислотность желудочного сока, повышает уровень гастрина . Однако это повышение обратимо, и уровень фермента обычно возвращается к норме после прекращения применения препарата.

Действие Нольпазы при приеме в форме таблеток или при внутривенном введении совершенно одинаково.

При приеме внутрь таблеток с дозировкой 20 мг действие препарата развивается в течение часа, а максимум наблюдается через 2 – 2,5 часа. После полного прекращения приема Нольпазы кислотность желудочного сока восстанавливается до обычных параметров в течение 3 – 4 дней.

Нольпаза не изменяет моторику органов пищеварительного тракта, а потому не влияет на скорость продвижения пищевого комка и привычный ритм опорожнения кишечника.

Показания к применению

• Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в различных формах, в том числе эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
• Купирование симптомов, обусловленных ГЭРБ, таких, как изжога, боли при глотании, отрыжка кислым и т. д.;
• Лечение эрозий и язв слизистой оболочки желудка и кишечника, обусловленных приемом препаратов группы НПВС (например, Аспирин, Индометацин, Ибупрофен, Нимесулид, Найз , Кетанов , Кеторол и т. д.);
• Лечение и профилактика обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Применение в комплексе с двумя антибиотиками для эрадикации Helicobacter pylori;
• Синдром Золлингера-Эллисона.

Инструкция по применению

Таблетки Нольпаза (Нольпаза 20, Нольпаза 40) – инструкция

Дозировки и длительность применения Нольпаза определяются скоростью выздоровления и видом заболевания, по поводу которого принимается препарат.

Для лечения ГЭРБ, рефлюкс-эзофагита, а также для купирования симптоматики, обусловленной данными заболеваниями (изжога , отрыжка кислым, боль при глотании), необходимо принимать Нольпаза в следующих дозировках в зависимости от тяжести течения патологии:

Язва желудка – это на сегодняшний день очень и очень распространенное заболевание. Питаемся мы, как правило, нездоровой пищей и никакого режима не соблюдаем. Да к тому же и нервничаем по любому поводу. Экологическая ситуация становится все более напряженной. Поэтому увеличение больных язвами и иными нарушениями пищеварения уже никого не удивляет. Наверное, лет двести назад язва была практически неизлечимым заболеванием. Но нам с Вами крупно повезло. Мы живем в век бурного развития медицины и фармакологии. Создано огромное количество лекарств и биологически активных добавок для нормализации пищеварения и восстановления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Один из наиболее распространенных препаратов для лечения подобных заболеваний будет описан в этой статье.

Частная терапевтическая фармакология 89

A02BC. Ингибиторы протонного насоса

Ингибиторы протонного насоса (или ингибиторы протонной помпы; часто применяется аббревиатура ИПП, реже – ИПН) – класс антисекреторных лекарственных препаратов, снижающих продукцию соляной кислоты путем блокирования в париетальных клетках слизистой оболочки желудка протонного насоса, – водородно-ка- лиевой аденозинтрифосфатазы (Н+/ К+-АТФ-азы).

Историческая справка

Первый опытный образец ИПП был синтезирован в 1974 г., а в 1975 г. появился первый промышленный образец – тимопразол. Первый препарат для клинического применения из группы ИПП – омепразол, был синтезирован в 1979 г. в Швеции и в 1988 г. представлен в Риме на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов. Этот конгресс признал ИПП основной группой лекарственных препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний. За омепразолом последовали лансопразол (1991 г., Франция), пантопразол (1994 г., Германия) и рабепразол (1996 г., Великобритания).

В 2001 г. в Швеции был создан левовращающий изомер (S-изомер) омепразола – эзомепразол.

АТС классификация

A: ПРЕПАРАТЫ , ВЛИЯЮЩИЕ НА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ И ОБМЕН ВЕЩЕСТВ

A02 Препараты для лечения кислотозависимых заболеваний

A02B Средства для лечения пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

A02BC Ингибиторы протонного насоса

A02BC01 Омепразол A02BC02 Пантопразол A02BC03 Лансопразол A02BC04 Рабепразол A02BC05 Эзомепразол

Фармакокинетика

После приема внутрь ИПП быстро абсорбируются из тонкой кишки и поступают в системный кровоток – максимальная концентрация в плазме достигается через 1– 3 часа. Далее транспортируются к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка, где выборочно накапливаются в кислой среде секреторных канальцев (концентрация в 1000 раз выше, чем в крови). После всасывания из кишечнике ИПП подвергаются метаболизму (метаболизм «первого прохождения»). Образуются неактивные ме-

90 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко

таболиты, которые выводятся почками и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) (табл. 1). Метаболизм осуществляется двумя изомерами цитохрома Р450 – CYP2C19 и CYP3A4. Существует вероятность мутации гена, кодирующего CYP2C19, что обуславливает наличие групп людей с различным типом метаболизма ИПП: с интенсивным метаболизмом («быстрые метаболизаторы»), с промежуточным вариантом («промежуточные метаболизаторы») и с низкой скоростью метаболизма («медленные метаболизаторы»). Так, период полувыведения ИПП в группе «быстрых метаболизаторов» составляет около 1 часа, а у «медленных метаболизаторов» – от 2 до 10 часов. Среди других ИПП менее от метаболизма, обусловленного CYP2C19, зависят рабепразол и эзомепразол. Основной путь преобразований рабепразола – неферментативный (90 % выводится почками). Эзомепразол – это оптический S-изомер омепразола, который также полностью метаболизируется цитохромом Р450. Отличие его состоит в том, что R-изомер на 98 % метаболизируется CYP2C19 и лишь на 2 % СYP3А4, а эзомепразол метаболизируется CYP2C19 в значительно меньшей степени (73 %). При этом 27 % S-изомера метаболизируется через CYP3A4. Вследствие чего, у эзомепразола клиренс в 3 раза ниже по сравнению с R-изомером, который определяет его высокую биодоступность.

Основные фармакокинетические показатели ИПП приведены в табл. 1.

Фармакодинамика

Секреция соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка осуществляется посредством Н+/К+-АТФ-азы, активные молекулы которой встраиваются в апикальную мембрану париетальных клеток и выполняют роль протонного насоса, что обеспечивает перенос против электрохимического градиента ионов водорода (Н+) из клетки в просвет железы в обмен на ионы калия (К+) из внеклеточного пространства. В обратном направлении К+ транспортируются уже по

Частная терапевтическая фармакология 91

электрохимическому градиенту, перенося с собой ионы хлора (Cl-), вследствие чего в просвете секреторных канальцев париетальных клеток появляется соляная кислота.

Все ИПП относятся к производным бензимедазола и, будучи слабыми щелочами, накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток в непосредственной близости от молекулы Н+/К+-АТФ-азы. Под влиянием соляной кислоты бензимедазол превращается в тетрациклический сульфенамид, который образует ковалентные дисульфидные связи с SH-группами цистеина Н+/К+-АТФ-азы и ингибирует данный фермент. Такие связи являются необратимыми, поэтому для восстановления секреции соляной кислоты париетальной клеткой, необходимы вновь синтезированные протонные насосы, свободные от связи с ИПП. Продолжительность антисекреторного эффекта обусловлена скоростью обновления молекул фермента (половина молекул обновляется в течении 30-48 часов). При однократном приеме ИПП наблюдается дозозависимое угнетение желудочной секреции, без достижения максимального антисекреторного эффекта (поскольку блокируются не все молекулы Н+/К+-АТФ-азы, а только те, которые находятся на секреторной мембране). Полностью данный эффект реализуется при повторном приеме ИПП в течение четырех дней, стабилизируясь к пятому дню. При этом существенное повышение интрагастральной pH > 6 поддерживается в течение 18 часов, что способствует рубцеванию язвенных дефектов в короткие сроки.

Показания и принципы использования ИПП в терапевтической клинике

– Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

– Функциональная диспепсия.

– Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, входят в схемы антихеликобактерной терапии.

– Гастропатии, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС-гастропатии).

– Кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

– Синдром Золлингера-Эллисона.

Наиболее эффективными средствами в лечении кислотозависимых заболеваний на сегодняшний день являются ИПП, которые позволяют достигать и поддерживать оптимальный уровень рН желудка в течение длительного времени. Так, для успешного лечения рефлюкс-эзофагита необходима поддержание рН > 4 на протяжении 18 часов в сутки, для заживления язв двенадцатиперстной кишки – рН>3, для эрадикации Helicobacter pylori (Нр) – рН > 5. Результаты многочисленных исследований подтвердили, что применение ИПП при кислотозависимых заболеваниях значительно эффективнее по сравнению с Н2 -блокаторами. Препараты данной группы позволяют на протяжении 8–12 недель лечения достичь полного заживления эрозий слизистой оболочки пищевода у 80–90 % больных. У 70 % больных с язвами двенадцатиперст-

92 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко

ной кишки и у 65 % больных с язвами желудка клиническая ремиссия достигается в течение 2-х недельной терапии ИПП. В эти же сроки почти у 70 % пациентов происходит рубцевание язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки. Через 4 недели лечения заживление дуоденальных язв происходит уже у 90–100 % пациентов. Частота рубцевания желудочных язв через 4 и 8 недель лечения составляет 75 % и 90 %, соответственно. Специальным показанием к применению ИПП является наличие язв желудка и двенадцатиперстной кишки, резистентныех к терапии Н2 -блокаторами (встречаются у 5–15 % пациентов).

ИПП при неэрозивной форме ГЭРБ (НЭРБ) назначают в поддерживающей дозе (табл. 2). При эрозивной форме ГЭРБ ИПП назначаются в стандартной дозе. При возникновении изжоги возможно применение «по требованию», наиболее быстрое исчезновение симптомов характерно для рабепразола и эзомепразола. В качестве противорецидивной терапии ИПП следует принимать в поддерживающей дозе. Основной курс лечения ГЭРБ – 4–8 недель, курс противорецидивного лечения – 6–12 месяцев.

Функциональная диспепсия (особенно язвенноподобная форма) является показанием к назначению антисекреторных препаратов. Хороший эффект достигается при комбинировании ИПП (в стандартной дозе) с невсасывающимися антацидами.

ИПП в терапии ЯБ в основном рассматриваются как компонент антихеликобактерной схемы (согласно Маастрихтским соглашениям 1996, 2000 и 2005 гг.) – в стандартной дозировке 2 раза в сутки в течение 7–14 дней. Но, в Маастрихтских протоколах лечения не делается различия между Нр-ассоциированной и Нр-негативной ЯБ, при которой нет необходимости в эрадикации Нр. В случаях Нр-негативной ЯБ ИПП назначаются в виде монотерапии в стандартной дозировке 1–2 раза в сутки в течение 2–4 недель. Поддерживающая терапия – в стандартной дозировке 1 раз утром (до 8 недель при язве желудка и до 6 недель при язве двенадцатиперстной кишки).

Частная терапевтическая фармакология 93

Для лечения и профилактики НПВП-гастропатий ИПП назначают в стандартной дозировке 1 раз в сутки (чаще утром) в течение 2–4 недель.

ИПП при парентеральном введение высокоэффективны в терапии кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Известно, что при рН желудочного сока ≥ 5 не происходит лизиса тромба, образовавшегося на дне язвы, поэтому при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ целесообразно назначение антисекреторных препаратов. Предпочтение отдают ИПП, которые более эффективны чем блокатары Н2 -рецепторов, в связи со способностью ИПП устойчиво поддерживать рН желудка > 6 на протяжении длительного время.

При лечении синдрома Золлингера-Эллисона доза ИПП подбирается индивидуально («титруется») до уровня фиксации базальной кислотной продукции ниже 10 мэкв/ч. Начальная доза омепразола составляет 60 мг 1 раз в сутки.

У пациентов с тяжелыми формами заболевания при неэффективности другой терапии дозу увеличивают до 80–120 мг/сут (в два приема).

Побочное действие

ИПП хорошо переносятся при кратковременной и длительной терапии. Побочные эффекты развиваются редко и в большинстве случаев носят легкий и обратимый характер. Возможные минимальные побочные эффекты: боль в животе, тошнота, метеоризм и понос. При длительном (около 40 месяцев) непрерывном приеме ИПП в высоких дозах (40 мг омепразола, 80 мг пантопразола, 60 мг лансопразол) может возникнуть гипергастринемия, прогрессирование явлений атрофического гастрита, иногда – узелковая гиперплазия энтерохромаффинных клеток слизистой желудка. При внутривенном введении омепразола описаны единичные случаи нарушения зрения и слуха.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются в течение длительного времени:

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ):

сухость во рту;

боль в животе;

метеоризм;

94 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко

Центральная нервная система (ЦНС):

головная боль;

головокружение;

сонливость.

артралгия;

слабость.

Редкие побочные эффекты, требующие внимания:

крапивница;

токсический эпидермальный некролиз;

синдром Стивенса-Джонсона;

многоформная эритема;

ангионевротический отек.

синдром избыточного роста бактерий.

гемолитическая анемия;

нейтропения;

лейкоцитоз;

агранулоцитоз;

тромбоцитопения;

панцитопения.

депрессия.

Мочеполовая система:

гематурия;

протеинурия;

инфекции мочевыводящих путей.

повышение уровня аминотрансфераз;

лекарственное гепатит, печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия (крайне редко).

Частная терапевтическая фармакология 95

боль в груди;

бронхоспазм;

нарушения зрения;

периферические отеки.

Противопоказания и предостережения к применению ИПП

Гиперчувствительность к ИПП.

Беременность.

Кормление грудью.

Возраст до 14 лет.

ИПП маскируют симптоматику рака желудка, затрудняют его диагностику, поэтому до начала терапии необходимо исключить злокачественное новообразование.

У пожилых пациентов увеличивается период полувыведения и биодоступность ИПП, однако значение максимальной концентрации достоверно не различается и изменения дозы препарата, как правило, не требуется.

У больных с печеночной недостаточностью период полувыведения увеличивается в 5–7 раз, что требует соответствующей коррекции дозы.

При выраженной хронической почечной недостаточности значение максимальной концентрации несколько отличается от такового у здоровых лиц, поэтому коррекция дозы ИПП может быть незначительной или оставаться без изменений.

Взаимодействие ИПП с другими лекарственными средствами

ИПП подвергаются метаболизму в печени с участием цитохрома P450, поэтому могут конкурировать с другими лекарственными средствами. Эти взаимодействия, как правило, существенного клинического значения не имеют. Но, рекомендуется тщательное наблюдение при одновременном применении ИПП с фенитоином или пероральными антикоагулянтами. Рабепразол метаболизируется неферментативным путем, поэтому практически не взаимодействует с другими препаратами, которые метаболизируются через систему цитохрома P450.

ИПП могут влиять на абсорбцию препаратов, биодоступность которых зависит от рН желудочного сока: ускорять всасывание (дигоксина, антибиотиков группы макролидов) и замедлять всасывание (ампициллина, атазанавира, кетоконазола, солей железа).

Пациенты, которым были диагностированы патологии ЖКТ, сопровождающиеся повышенным уровнем кислотности, должны проходить медикаментозный курс терапии, включающий ингибиторы протонного насоса. Такие лекарственные средства в аптечных сетях представлены в таблетированной и в капсульной форме. Их больные должны употреблять только по врачебным назначениям, так как бесконтрольное употребление медикаментов может привести к серьезным осложнениям.

Что собой представляют препараты ИПП

Ингибиторы протонной помпы — лекарственные препараты, действие которых направлено на угнетении процесса генерации желудочных кислот. К этой категории относятся различные медикаменты, имеющие идентичную молекулярную структуру.

Каждый ингибитор в своем составе содержит определенный радикал, определяющий его терапевтические свойства:

• взаимодействие с другими медикаментами;
• при каком значении рН достигается максимальная эффективность;
• продолжительность действия лекарства и т. д.

ИПП в медицине применяются при терапии таких патологических состояний:

1. Эрозивных поражений стенок пищевода.
2. Гастритов.
3. Рефлюкс-эзофагита.
4. Язвенных патологий.
5. Гастроуденита.
6. При профилактике хронических патологий ЖКТ (два раза в год) и т. д.

Действие таких лекарственных средств направлено на торможение процессов выработки желудочного сока:

1. Блокаторы протонной помпы в обязательном порядке прописываются пациентам, проходящим курс лечения от патогенной бактерии хеликобактер, принимающие для этих целей антибактериальные медикаменты.
2. Также показано употребление ИПП при систематическом применении лекарственных средств, компоненты которых оказывают пагубное воздействие на работу органов ЖКТ.
3. ИПП применяются при проведении комплексной терапии, включающей антибиотики, лекарства из группы антацидов, ферменты, пробиотики.

Фармакологическое действие

Лекарственное средство люди должны употреблять перорально, запивая таблетки большим количество чистой воды. После проникновения в кишечник, компоненты препаратов начинают всасываться в кровоток. Далее активные элементы проникают в слизистые желудка, где оказывают свое терапевтическое воздействие.

В течение первых нескольких суток, после начала медикаментозной терапии, больные не будут замечать никаких положительных изменений в своем самочувствии.

Это обусловлено тем, что блокаторы обладают накопительным эффектом, поэтому начинают оказывать полное воздействие только после того, как в организме накопится достаточное количество активных элементов.

Побочные эффекты и противопоказания

Как любое лекарственное средство ингибиторы также имеют ряд противопоказаний, которые указаны в инструкциях, прилагаемых производителями к каждой упаковке своих препаратов:

• задействовать ИПП категорически запрещается женщинам на любых сроках беременности (кроме критичных ситуаций);
• нельзя употреблять такие лекарства в период грудного вскармливания;
• запрещается давать блокаторы юным пациентам, не достигшим двенадцатилетнего возраста;
• к противопоказаниям относится индивидуальная непереносимость компонентов, входящих в состав ИПП.

Что касается побочных эффектов, то на фоне применения таких медикаментов могут возникать такие патологические состояния:

• потеря аппетита;
• болевые ощущения, местом локализации которых является область желудка;
• тошнота;
• аллергические высыпания на покровах кожи;
• рвота;
• нарушение процессов дефекации.

Самые эффективные ингибиторы

В настоящее время в аптечных сетях ингибиторы протонного насоса представлены в широком ассортименте. Данные лекарственные средства принято условно подразделять на 5-ть групп, проводя классификацию по количеству и названию активного компонента. Такое разделение обусловлено тем, что в зависимости от присутствующего в составе действующего элемента может изменяться дозировка, продолжительность приема либо схема медикаментозной терапии. В список наиболее эффективных ИПП можно включить лекарственные средства, классифицированные по активному веществу.

В эту группу включаются такие таблетки:

1. «Лансодина».
2. «Лансета».
3. «Ланпро».
4. Ланзоптола».
5. «Лансопрола».
6. «Геликола».
7. «Ланзала».

Лекарственные средства, в составе которых в качестве активного компонента присутствует лансопразол, отличаются высокой всасываемостью.

Из этой группы наиболее эффективными препаратами являются:

1. «Ланцид». Данное лекарство прописывается пациентам при проведении комплексной медикаментозной терапии кислотозависимых недугов ЖКТ. В аптечных сетях препарат представлен в капсульной форме (в 1 шт. содержится 15мг активного элемента).
2. «Акриланз». Препарат можно приобрести в аптечных сетях в капсульной форме. Производитель рекомендует употреблять лекарство один раз в сутки, но при тяжелых патологиях специалисты могут увеличивать суточную дозировку.
3. «Эпикур». В одной капсуле этого блокатора присутствует 30мг активного элемента.

Омепразол

Лекарственные средства, содержащие в своем составе это активное вещество, чаще всего применяются при комплексной терапии патологий ЖКТ, сопровождающихся повышенным уровнем кислотности. Также их активно задействуют при лечении язвенных очагов, локализирующихся на слизистых желудка. Одним из главных преимуществ препаратов этой группы является демократичная цена, благодаря чему их могут приобрести люди с разным уровнем достатка.

1. «Хелицида».
2. «Биопразола».
3. «Ортанола».
4. «Ультопа».
5. «Лосека».
6. «Омеза».
7. «Демепразола».
8. Гастрозола».

Самыми эффективными ингибиторами из этой группы являются:

1. Капсулы «Омеза». В 1 шт. содержится 40мг активного компонента. Для угнетения процесса генерации соляной кислоты показано употребление одной капсулы в сутки. Продолжительность терапии определяется гастроэнтерологом.
2. Таблетки «Омезола». Употребляется один раз в сутки, но в тяжелых случаях предусматривается двухразовых употребление.
3. Капсулы «Биопразола». В составе 1 шт. присутствует 20мг. Активного компонента.
4. Капсулы «Лосека». Содержится в составе 30мг. Действующего элемента. Употребляется одна капсула в сутки.

Лекарственные средства, которые содержат в своем составе в качестве активного компонента пантопразол, относятся к особой категории ингибиторов. Они обладают одной важной особенностью – оказывают очень бережное воздействие на слизистые желудка. Именно по этой причине в большинстве случаев пациентам назначается продолжительный курс медикаментозной терапии. Но, благодаря такому свойству блокаторов, пациентам удается избегать рецидивов.

В эту группу входят такие таблетки:

1. «Пантаза».
2. «Ультеры».
3. «Пулорефа».
4. «Нольпазы».
5. «Панума».
6. «Санпразы».
7. «Проксиума».
8. «Аспана».

К наиболее эффективным ингибиторам, входящим в эту группу, можно причислить следующие препараты:

1. Таблетки «Контролока». В 1 шт. содержится 20мг либо 40мг действующего элемента. Лекарственное средство не прописывается пациентам, не достигшим восемнадцатилетнего возраста. Употреблять следует по одной табл. в сутки, лучше всего делать это в утреннее время.
2. Таблетки «Ультеры». Данное лекарство является аналогом «Нольпазы». Могут применяться как при проведении комплексной медикаментозной терапии желудочных патологий, так и в профилактических целях, для предотвращения рецидивов.

В эту группу включаются лекарственные средства, которые очень эффективно подавляют процессы генерации соляной кислоты. К таким ингибиторам, содержащим в составе в качестве действующего компонента рабепразол, следует причислить таблетки:

1. «Париета».
2. «Береты».
3. «Рабелока».
4. «Онтайма».
5. «Золиспана».

Наиболее эффективными ингибиторами этой группы являются следующие виды медикаментов:

1. Таблетки «Рабелока». В составе присутствует 15мг активного элемента. Чаще всего препарат прописывается для профилактики язвенных патологий кишки 12-ти перстной и желудка.
2. Таблетки «Зульбекса». В 1 шт. содержится 20мг действующего элемента. В большинстве случаев лекарство употребляется при комплексной терапии язвенных очагов, локализирующихся на слизистых желудка. Употреблять следует по одной табл. в сутки, по утрам.
3. Таблетки «Береты». В 1 шт. содержится 20мг либо 40мг активного компонента. Употребляется лекарство один или два раза в сутки, по табл.

В эту группу ингибиторов включаются медикаменты, обладающие пролонгированным действием. Из-за того, что активное вещество на протяжении длительного времени сохраняется в организме, специалисты прописывают пациентам препараты в минимальной суточной дозировке. К этой группе ингибиторов относятся таблетки:

1. «Нексиума».
2. «Канона».
3. «Эманера».

Самым эффективным лекарственным средством из этой группы является «Нексиум». В составе одной таблетки содержится 20мг действующего компонента. Не менее эффективным ингибитором является «Эманера», представленная в аптечных сетях в таблетированной форме. В 1 шт. содержится 20мг активного элемента. Употреблять лекарство нужно два раза в сутки по табл.

Главная » Детский сад » Ингибиторы протонной помпы показания. Ингибиторы протонной помпы: обзор группы препаратов