Гемотрансфузионные осложнения. Что делать при гемотрансфузионном шоке, его причины и признаки Симптомы переливания несовместимой крови

Гемотрансфузионный шок – это результат ошибок, допущенных медицинским персоналом при переливании крови или ее компонентов. Трансфузия от латинского transfusio – переливание. Гемо – кровь. Значит гемотрансфузия – это переливание крови.

Процедура трансфузии (переливания крови) производится только в стационаре подготовленными врачами (в крупных центрах есть отдельный врач – трансфузиолог). Подготовка и проведение процедуры трансфузии требует отдельного объяснения.

В данном материале остановимся только на последствиях допущенных ошибок. Считается, что гемотрансфузионные осложнения в виде гемотрансфузионного шока в 60-ти процентах случаев происходят именно из-за ошибки.

Гемотрансфузионный шок является последствием иммунных и не иммунных причин.

К иммунным причинам относятся:

Несовместимость кровяной плазмы;
Несовместимость группы и резус-фактора.

Не иммунные причины следующие:

Попадание в кровь веществ, которые повышают температуру тела;
Трансфузия инфицированной крови;
Сбои в кровообращении;
Несоблюдение правил переливания.

Справочно. Главной и наиболее частой причиной возникновения данного осложнения является несоблюдение техники гемотрансфузии. Самыми распространенными врачебными ошибками являются неверное установление группы крови и нарушение во время проведения анализов на совместимость.

Как развивается гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионный шок представляет собой одно из наиболее опасных для жизни состояние пострадавшего, проявляющееся в ходе или после переливания крови.

После того, как несовместимая кровь донора попадает в организм реципиента, начинается необратимый процесс гемолиза, который проявляется в виде разрушения красных кровяных телец – эритроцитов.

В конечном итоге это приводит к появлению свободного гемоглобина, результатом чего становится нарушение циркуляции, наблюдается тромбогеморрагический синдром, значительно снижается уровень артериального давления. Развиваются множественные дисфункции внутренних органов и кислородное голодание.

Справочно. При шоковом состоянии увеличивается количество компонентов гемолиза, которые вызывают ярко выраженный спазм стенок сосудов, а также являются причиной увеличения проницаемости сосудистых стенок. Затем спазм переходит в паретическое расширение. Такой перепад состояний кровеносной системы и является основной причиной развития гипоксии.

В почках повышается концентрация продуктов распада свободного гемоглобина и форменных элементов, что в совокупности с сокращением стенок сосудов приводит к онтогенезу почечной недостаточности.

В качестве показателя степени шока используется уровень артериального давления, который при развитии шока начинает падать. Считается, что в ходе развития шока есть три степени:

первая. Легкая степень, при которой давление понижается до уровня 81 – 90 мм. рт. ст.
вторая. Средняя степень, при которой показатели достигают 71 – 80 мм.
третья. Тяжелая степень, при которой давление падает ниже 70 мм.

Проявление гемотрансфузионного осложнения можно также разделить на следующие этапы:

Наступление шокового посттрансфузионного состояния;
Возникновение острой почечной недостаточности;
Стабилизация состояния пациента.

Симптомы

Признаки развития патологии могут проявляться как сразу после проведения процедуры гемотрансфузии, так и в последующие часы после

нее. К начальным симптомам можно отнести:

Краткосрочное эмоциональное возбуждение;
Затруднение при дыхании, одышка;
Проявление синюшности в кожных и слизистых покровах;
Лихорадка вследствие озноба;
Мышечные, поясничные и грудные боли.

Первая помощь при наступлении шока

Если во время процедуры переливания у пациента возникли признаки шока, схожие с симптомами гемотрансфузионного шока, то процедуру стоит немедленно остановить. Далее следует как можно скорее заменить систему переливания и заранее подключить удобный катетер в вену, проходящую под ключицей пациента. Рекомендуется в ближайшее время провести и околопочечную двустороннюю блокаду новокаиновым раствором (0,5%) в объеме 70-100 мл.

Во избежание развития кислородного голодания, следует наладить подачу увлажненного кислорода с помощью маски. Врач должен начать наблюдение за объемом образованной мочи, а также срочно вызвать лаборантов для забора крови и мочи на скорый полный анализ, в результате которого станут известны значения содержания эритроцитов , свободного гемоглобина, фибриногена.

Справочно. Если во время диагностирования посттрансфузионного шока в лаборатории отсутствуют реагенты для установления совместимости, то можно воспользоваться проверенным методом Бакстера, который использовался в условиях полевых госпиталей. Необходимо струйно ввести пострадавшему 75 мл донорского материала, а через 10 минут забрать кровь из любой другой вены.

Пробирку нужно поместить в центрифугу, которая с помощью центробежной силы разделит материал на плазму и форменные элементы. При несовместимости плазма приобретает розовый оттенок, тогда как в нормальном состоянии она представляет собой бесцветную жидкость.

Так же желательно сразу же измерить и центральное венозное давление, кислотно-щелочной баланс и уровень электролитов, а также провести электрокардиографию.

Оперативное проведение антишоковых мероприятий в большинстве случаев приводят к улучшению состояния пациента.

Лечение

После того, как были проведены противошоковые неотложные действия, возникает необходимость в срочном восстановлении основных показателей крови.

Причиной таких осложнений в подавляющем большинстве случаев является невыполнение или нарушение правил по технике переливания крови, по методике определения групп крови и проведения пробы на групповую совместимость по системе АВ0.

В патогенезе посттрансфузионных осложнений, вызванных несовместимостью крови донора и реципиента по системе АВ0, ведущую роль играет разрушение (гемолиз) эритроцитов донора антителами, в результате чего в крови реципиента появляется свободный гемоглобин, биогенные амины, тромбопластин и другие биологически активные вещества. На основании нервно-рефлекторной теории гемотрансфузионного шока считается, что под влиянием стрессового воздействия и высоких концентраций биологически активных веществ сначала происходит раздражение интерорецепторов, а затем, если воздействие не прекращается, развивается запредельное торможение. Клинически наблюдаются нарушения гемодинамики и поражение почек по типу острой циркуляторной нефропатии.

Из перечисленных выше биологически активных веществ наибольшей нефротоксичностью обладает свободный гемоглобин, который в почечных канальцах превращается в солянокислый гематин. В результате его накопления в просвете почечных канальцев вместе с остатками разрушенных эритроцитов, что часто сочетается со спазмом почечных сосудов, происходит снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что наряду с некробиотическими изменениями эпителия канальцев является причиной олигоанурии.

В патогенезе поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов первостепенная роль принадлежит ДВС-синдрому. Пусковым моментом в его развитии является массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов (это так называемый кровяной тромбопластин).

Клиническая картина. Первые клинический проявления гемотрансфузионного шока, вызванного переливанием больному крови, несовместимой по системе АВ0, возникают в момент самой трансфузии (после вливания 30–50 мл крови или значительно реже после переливания целого флакона крови).

Прежде всего, наступают субъективные расстройства, выражающиеся в ухудшении самочувствия, стеснении в груди, сердцебиении, ознобе, появлении жара во всем теле, головных и абдоминальных болях, а также поясничных болях, которые бывают, как правило, довольно сильно выраженными. Последний симптом считается патогномоничным для данного вида осложнения. Из объективных признаков наибольшее значение имеет понижение АД и частый малый пульс. Довольно часто отмечается изменение окраски лица (покраснение, которое сменяется побледнением), беспокойство больного, в тяжелых случаях – рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. В этот период шока больной может погибнуть. При этом не установлено четкой связи между тяжестью гемотрансфузионного шока, вероятностью летального исхода осложнения и дозой перелитой крови, скоростью и путями ее введения. Решающим фактором здесь является состояние больного в момент предшествующей гемотрансфузии. В то же время следует отметить, что 50–75 мл крови, переливаемой струйно во время биологической пробы, не могут привести к летальному исходу.

При переливании несовместимой крови больным, находящимся под наркозом, или больным, получающим гормональную, лучевую терапию, реактивные проявления и симптомы шока чаще всего отступают или бывают выражены незначительно. В этих случаях надо ориентироваться на изменение АД (гипотонию), ЧСС (тахикардию) и окраску кожных покровов лица и шеи.

В большинстве случаев через 1–2 ч после гемотрансфузии все указанные выше симптомы постепенно стихают: АД повышается, боли уменьшаются или остаются лишь в пояснице. С этого времени больной начинает чувствовать себя лучше. Но это субъективное улучшение обманчиво. Уже через 3–4 ч состояние больного ухудшается. Может повыситься температура тела (если перед этим она была нормальной), появляется постепенно нарастающая желтушность склер, слизистых оболочек и кожных покровов, усиливается головная боль, адинамия.

В дальнейшем на первый план выступают расстройства функции почек. В моче регистрируются гематурия, протеинурия и лейкоцитурия. Она приобретает вид "мясных помоев" или становится бурой из-за присутствия свободного гемоглобина – гемоглобинурия. Диурез резко снижается. В итоге при отсутствии адекватной своевременной терапии через 24–36 ч может развиться олигоанурия или полная анурия, которые свидетельствуют об острой почечной недостаточности. В этот период адекватную помощь больному можно оказать только в условиях отделения "искусственная почка". Острая почечная недостаточность на 2–3-й неделе может закончиться гибелью больного.

В случае благоприятного течения осложнения, своевременного и адекватного лечения восстанавливается диурез и больной постепенно выздоравливает.

Мы не останавливаемся на клинике острой почечной недостаточности, которая достаточно полно освещена в специальных руководствах.

Профилактика этого вида осложнений сводится к правильному определению групповой принадлежности крови больного и донора.

Гемотрансфузионный шок может развиться непосредственно при переливании крови или в течение часа после окончания процедуры. Важно вовремя диагностировать опасное состояние и как можно скорее оказать медицинскую помощь.

Механизм развития гемотрансфузионного шока

Гемотрансфузионным шоком называют состояние организма, возникающее в ответ на ошибки, которые были допущены .

При добавлении в организм несовместимой крови агглютинины реципиента (получателя) разрушают эритроциты донора, что приводит к появлению свободного гемоглобина. В результате нарушается кровоток и наблюдается ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание), что вызывает кислородное голодание и сбои в функционировании всех органов. Развивается шок, требующий незамедлительной медицинской помощи.

Правила переливания крови - видео

Причины

Все возможные причины состояния можно разделить на 2 группы:

Иммунные:
- антигенная АВ0 и резус-фактору Rh;
- несовместимость плазмы крови.
Неиммунные:
- проникновение в кровь пирогенных (повышающих температуру тела) веществ;
- переливание некачественной или инфицированной крови;
- нарушение кислотно-щелочного баланса крови;
- сбои в гемодинамике (циркуляции крови);
- несоблюдение методики переливания.

Симптомы и признаки

Гемотрансфузионный шок может сопровождаться:

чувством боли в области грудины, живота и поясницы;
мышечными болями;
ощущением холода и лихорадкой;
повышением температуры;
затруднением дыхания и одышкой;
покраснением, посинением или побледнением кожи;
частым и слабовыраженным пульсом;
пониженным давлением;
нарушением сердечного ритма;
тошнотой и рвотой;
непроизвольными мочеиспусканиями и дефекацией;
олигоанурией - резким уменьшением производства мочи.

Симптоматика изменяется в зависимости от стадии:

В начале патологического состояния больной становится возбуждённым. У него возникают болевые ощущения в груди и пояснице.
Через некоторое время:
- кожа становится бледной;
- сильно падает артериальное давление;
- проявляется тахикардия;
- тело покрывается холодным потом.
На последней стадии обнаруживаются гемоглобинемия (повышенное содержание свободного гемоглобина в крови), гемолитическая желтуха, почечная и печёночная недостаточность.

Всё самое важное о повышенном гемоглобине у детей и взрослых:

Если шок развивается в процессе хирургического вмешательства, то:

сильно понижается артериальное давление;
увеличивается кровоточивость раны;
моча приобретает цвет «мясных помоев».

На интенсивность проявления признаков влияют объём перелитой крови, первичная болезнь, возраст, общее состояние пациента до проведения гемотрансфузии, а также использованный наркоз. Степень шока определяют по величине давления.

Определение степени шока - таблица

Диагностика

Обязательно проводят инструментальные и лабораторные исследования:

Флеботонометрию - с помощью флеботонометра измеряют давление, которое оказывает венозная кровь в правом предсердии.
Колориметрию - определяют содержание свободного гемоглобина в плазме по интенсивности окраски раствора.
Метод подсчёта Горяева - в камеру определённого объёма помещают кровь и с помощью микроскопа подсчитывают количество эритроцитов и тромбоцитов, после чего производят перерасчёт на 1 микролитр.
Гравиметрический метод по Рутбергу - фибрин, образовавшийся после свёртывания плазмы, высушивают и взвешивают, чтобы выяснить концентрацию фибриногена в крови.
Центрифугирование крови - после строго определённого количества оборотов центрифуги с помощью специальной шкалы вычисляют гематокрит - отношение форменных элементов крови к плазме.
Определение диуреза - подсчитывают количество мочи, которое вырабатывается за определённый временной промежуток.

При необходимости измеряют кислотно-щелочное состояние крови и содержание в ней газов, делают электрокардиограмму.

Лечение

Противошоковая терапия направлена на устранение симптоматики, восстановление и поддержание нормального функционирования организма, ликвидацию последствий, предупреждение дальнейшего развития патологического процесса.

Лечение состоит из нескольких этапов:

предоставление неотложной помощи;
инфузионная терапия;
очистка крови;
стабилизация состояния.

Неотложная помощь: алгоритм действий

При появлении первых признаков шока необходимо:

прекратить гемотрансфузию, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения;
произвести замену инфузионной системы для проведения противошоковой терапии;
измерить артериальное давление и посчитать пульс;
обеспечить приток свежего воздуха для предупреждения гипоксии;
сделать двустороннюю новокаиновую блокаду, чтобы снять спазмы сосудов почек;
провести ингаляцию увлажнённым кислородом;
установить катетер на мочевой пузырь, чтобы проконтролировать функционирование почек и собрать мочу для анализа;
при необходимости провести форсированный диурез - ускорить мочеобразование при помощи диуретиков.

После окончания противошоковой терапии повторно измеряют артериальное давление и пульс, чтобы определить эффективность лечения.

Инфузионная терапия

Для восстановления циркуляции крови делают инфузию кровезамещающих растворов (Реополиглюкина, Полиглюкина, Альбумина, желатиновых препаратов) и растворов глюкозы, бикарбоната или лактата натрия.

Для стабилизации диуреза и выведения продуктов распада капельно вводят диуретики (Гемодез, Маннитол).

Медикаментозная терапия

Традиционными лекарствами, способствующими выведению организма из шокового состояния, являются Эуфиллин, Преднизолон и Лазикс.

Также назначают:

наркотические анальгетики (Промедол);
антигистаминные средства (Димедрол, Супрастин, Тавегил, Дипразин);
кортикостероидные гормональные препараты (Гидрокортизон);
дезагреганты (Компламин, Курантил, Трентал, Аспирин, Аспизол, никотиновую кислоту);
гепарин;
сердечно-сосудистые лекарства (Коргликон, Строфантин).

Классическая триада для лечения гемотрансфузионного шока - галерея

Очистка крови

Для удаления из организма токсических веществ и свободного гемоглобина применяют плазмаферез. При этом изымают частями кровь, очищают её и возвращают обратно в кровоток.

Стабилизация организма

После устранения возникших нарушений необходимо стабилизировать работоспособность организма:

если диагностирована гиповентиляция лёгких, то делают искусственную вентиляцию;
в случае обнаружения острой почечной недостаточности корректируют водно-электролитный баланс, подключают «искусственную почку»;
при анемии вводят отмытые эритроциты, подобранные в индивидуальном порядке;
если наблюдается прогрессирование уремии, то проводят очищение крови при помощи гемодиализа или гемосорбции.

Что такое биологическая проба при переливании и зачем нужна эта проверка:

Профилактика

Чтобы не допустить развития гемотрансфузионного шока, необходимо:

строго соблюдать правила трансфузии;
придерживаться асептики и антисептики при заготовке и хранении препаратов крови;
тщательно обследовать доноров и отстранять их от сдачи крови при выявлении инфекции.

В случае развития гемотрансфузионного шока следует немедленно принять меры по оказанию неотложной помощи. От своевременного проведения противошоковой терапии и восстановительных мероприятий зависят здоровье и жизнь пациента.

Предложено большое количество самых разнообразных классификаций постгемотрансфузионных осложнений. Наиболее полно они представлены в классификации А. Н. Филатова (1973). Несмотря на то что она существует уже более двух десятилетий, основные ее положения приемлемы и сегодня.
А. Н. Филатов выделил три группы осложнений: механического, реактивного и инфекционного характера.

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА

Осложнения механического характера связаны с погрешностями в технике переливания крови. К ним относятся:

острое расширение сердца,
воздушная эмболия,
тромбозы и эмболии,
нарушение кровообращения в конечности после внутриартери- альных трансфузий.

ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ СЕРДЦА

Под термином острое расширение сердца понимают острые циркуляторные нарушения, острую сердечно-сосудистую недостаточность.
Причиной этого осложнения является перегрузка сердца большим количеством быстро влитой в венозное русло крови. В системе полых вен и правого предсердия возникает застой крови, нарушается общий и коронарный кровоток. Нарушение кровотока сказывается на обменных процессах, что приводит к снижению проводимости и сократимости миокарда вплоть до атонии и асистолии. Особенно опасно быстрое переливание больших объемов крови больным пожилого и старческого возраста, а также лицам с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудис- той системы.
Клиническая картина. Во время переливания крови или к концу его больной ощущает затруднение дыхания, стеснение в груди, боли в области сердца. Появляется цианоз губ и кожи лица, резко снижается артериальное и повышается центральное венозное давление, наблюдаются тахикардия и аритмия, а затем на первый план выступает слабость сердечной деятельности, которая при отсутствии экстренной помощи ведет к гибели больного.
Лечение состоит в немедленном прекращении гемотрансфузии, внутривенном введении кардиотонических средств (1 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона), вазопрессоров, придании больному возвышенного положения, согревании ног, введении диуретических средств (40 мг лазикса), дыхании увлажненным кислородом. По показаниям проводится закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких.
Профилактика острого расширения сердца состоит в уменьшении скорости и объема инфузионной терапии, контроле центрального венозного давления и диуреза.

ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ

Воздушная эмболия является редким, но очень тяжелым осложнением. Она возникает при введении вместе с трансфузионной средой
некоторого количества воздуха. Воздух с током крови поступает в правые отделы сердца, а из него в легочную артерию, закупоривая ее основной ствол или мелкие ветви и создавая механическое препятствие для кровообращения.
Причиной этого осложнения чаще всего является неправильное заполнение системы кровью, негерметичный ее монтаж. При переливании в подключичную вену возможно поступление воздуха после окончания трансфузии из-за отрицательного давления в ней на вдохе.
Клиническая картина характеризуется внезапным ухудшением состояния больного, возбуждением, затруднением дыхания. Развивается цианоз губ, лица, шеи, снижается артериальное давление, пульс становится нитевидным, частым. Массивная воздушная эмболия приводит к развитию клинической смерти.
Лечение предусматривает введение сердечных средств, следует опустить головной и поднять ножной конец кровати. Оправдана попытка пункции легочной артерии и отсасывание из нее воздуха. При развитии клинической смерти - реанимационные мероприятия в полном объеме.
Профилактика заключается в тщательном сборе системы для гемотрансфузии и постоянном наблюдении за больным во время ее проведения.

ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ

Причина развития тромбозов и эмболий при гемотрансфузиях заключается в попадании в вену больного сгустков различной величины, образовавшихся из-за неправильной стабилизации донорской крови, нарушений в методике гемотрансфузии, переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения (после 7 суток хранения, например, число агрегатов превышает 150 тыс. в 1 мл).
Клиническая картина. При попадании большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии: внезапные боли в груди, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканье, бледность кожных покровов, цианоз.
Лечение заключается в проведении тромболитической терапии активаторами фибринолиза (стрептодеказа, урокиназа), непрерывном введении гепарина (до 24 000-40 000 ЕД в сутки), немедленном струйном введении не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы.
Профилактика заключается в применении пластиковых систем со специальными фильтрами, в правильных заготовке, хранении и переливании крови.

НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В КОНЕЧНОСТИ

ПОСЛЕ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНЫХ ТРАНСФУЗИЙ
Осложнение встречается редко, так как внутриартериальное нагнетание крови в настоящее время практически не производится.

При травмировании стенки артерии происходит ее тромбоз или эмболия периферических артерий сгустками крови. Развивается клиническая картина острого нарушения артериального кровообращения, требующего соответствующего лечения.

Переливание крови при тщательном соблюдении правил является безопасным методом терапии. Нарушение правил переливания, недоучёт противопоказаний, погрешности в технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным осложнениям.

Характер и степень выраженности осложнений различны. Они могут не сопровождаться серьёзными нарушениями функций органов и систем и не представлять опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и лёгкие аллергические реакции. Развиваются они вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отёк отдельных частей тела (отёк Квинке).

На долю пирогенных реакций приходится половина всех осложнений, они бывают лёгкими, средними и тяжёлыми. При лёгкой степени температура тела повышается в пределах 1 °С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1,5-2 °С, учащением пульса и дыхания. При тяжёлых реакциях наблюдают потрясающий озноб, температура тела повышается более чем на 2 °С (40 ° С и выше), отмечаются выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов.

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать НПВС. При реакциях лёгкой и средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжёлых реакциях больному дополнительно назначают НПВС в инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор декстрозы. Для предупреждения пирогенных реакций у тяжёлых анемизированных больных следует переливать отмытые и размороженные эритроциты.

Аллергические реакции - следствие сенсибилизации организма реципиента к Ig, чаще они возникают при повторных трансфузиях. Клинические проявления аллергической реакции: повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, хлорид кальция, глюкокортикоиды), при явлениях сосудистой недостаточности - сосудотонизирующие средства.

При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВ0 и Rh-фактору, развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови - ошибки в действии врача, нарушение правил переливания.

В зависимости от уровня снижения САД различают три степени шока: I степень - до 90 мм рт.ст.; II степень - до 80-70 мм рт.ст.; III степень - ниже 70 мм рт.ст.

В течении гемотрансфузионного шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии, который характеризуется снижением диуреза и развитием уремии; продолжительность этого периода 1,5-2 нед; 3) период восстановления диуреза - характеризуется полиурией и уменьшением азотемии; продолжительность его - 2-3 нед; 4) период выздоровления; протекает в течение 1-3 мес (в зависимости от тяжести почечной недостаточности).

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии, после переливания 10-30 мл крови, в конце трансфузии или в ближайшее время после неё. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и ощущение стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб. Наблюдаются одышка, затруднение дыхания. Лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.

При переливании несовместимой крови во время операции под наркозом проявления шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови указывают повышение или падение АД, повышенная, иногда значительно, кровоточивость тканей в операционной ране. При выведении больного из наркоза отмечаются тахикардия, понижение АД, возможна острая дыхательная недостаточность.

Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, несовместимой по Rh-фактору, развиваются через 30-40 мин, а иногда и через несколько часов после переливания, когда уже перелито большое количество крови. Протекает такое осложнение тяжело.

При выведении больного из шока может развиться острая почечная недостаточность. В первые дни отмечают снижение диуреза (олигурию), низкую относительную плотность мочи, нарастание явлений уремии. При прогрессировании острой почечной недостаточности может наступить полное прекращение мочеотделения (анурия). В крови нарастает содержание остаточного азота и мочевины, билирубина. Длительность этого периода в тяжёлых случаях продолжается до 8-15 и даже до 30 сут. При благоприятном течении почечной недостаточности постепенно восстанавливается диурез и наступает период выздоровления. При развитии уремии больные могут умереть на 13-15-й день.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить переливание крови и, не дожидаясь выяснения причины несовместимости, начать интенсивную терапию.

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин-К, ландыша гликозид, при низком АД - норэпинефрин, в качестве антигистаминных средств - дифенгидрамин, хлоропирамин или прометазин, вводят глюкокортикоиды (50-150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) с целью стимуляции сосудистой деятельности и замед- ления реакции антиген-антитело.

2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции применяют кровезамещающие жидкости: декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], солевые растворы.

3. С целью удаления продуктов гемолиза вводят Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, гидрокарбонат или лактат натрия.

4. Для поддержания диуреза применяют фуросемид, маннитол.

5. Срочно проводят двустороннюю поясничную прокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов.

6. Больным дают для дыхания увлажнённый кислород, при дыхательной недостаточности проводят ИВЛ.

7. При лечении гемотрансфузионного шока показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой её свежезамороженной плазмой.

8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии служат показаниями к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу.

При возникновении шока реанимационные мероприятия проводят в том учреждении, где это произошло. Лечение почечной недостаточности осуществляют в специальных отделениях для экстраренального очищения крови.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после неё. Сразу появляются сотрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое понижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для подтверждения диагноза большое значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает незамедлительное применение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей обезболивающие и сосудосуживающие средства (фенилэфрин, норэпинефрин), кровезамещающие жидкости реологического и дезинтоксикационного действия (декстран [ср. мол. масса 30 000- 40 000], Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат), электролитные растворы, антикоагулянты, антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины).

Наиболее эффективно раннее дополнение комплексной терапии обменными переливаниями крови.

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания - неправильном заполнении системы для трансфузии (в ней остаётся воздух), несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. В таких случаях воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в лёгочную артерию, закупорив её ствол или ветви. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см 3 воздуха. Клиническими признаками воздушной эмболии лёгочной артерии являются резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. При первых признаках эмболии необходимо прекратить переливание крови и начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств.

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при её хранении, или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в неё крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. Небольшие тромбы закупоривают мелкие ветви лёгочной артерии, развивается инфаркт лёгкого (боль в груди; кашель, вначале сухой, затем с кровянистой мокротой; повышение температуры тела). При рентгенологическом исследовании определяется картина очаговой пневмонии.

При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечно-сосудистые средства, вдыхание кислорода, вливания фибринолизина [человека], стрептокиназы, гепарина натрия.

Массивной гемотрансфузией считают переливание, при котором за короткий период времени (до 24 ч) в кровяное русло вводится донорская кровь в количестве, превышающем 40-50% ОЦК (как правило, это 2-3 л крови). При переливании такого количества крови (особенно длительных сроков хранения), полученной от разных доноров, возможно развитие сложного симптомокомплекса, называемого синдромом массивной гемотрансфузии. Основными факторами, определяющими его развитие, являются воздействие охлаждённой (рефрижераторной) крови, поступление больших доз цитрата натрия и продуктов распада крови (калия, аммиака и др.), накапливающихся в плазме при её хранении, а также массивное поступление в кровяное русло жидкости, что приводит к перегрузке сердечно-сосудистой системы.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больного больших доз консервированной крови при струйном её переливании или нагнетании под давлением. Возникают одышка, цианоз, жалобы на боли в правом подреберье, частый малый аритмичный пульс, понижение АД и повышение ЦВД. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, сделать кровопускание (200-300 мл) и ввести сердечные (строфантин-К, ландыша гликозид) и сосудосуживающие средства, 10% раствор хлорида кальция (10 мл).

Цитратная интоксикация развивается при массивной гемотрансфузии. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развивается гипокальциемия, что наряду с накоплением в крови цитрата приводит к тяжёлой интоксикации, симптомами которой являются тремор, судороги, учащение пульса, понижение АД, аритмия. В тяжёлых случаях присоединяются расширение зрачков, отёк лёгких и мозга. Для предупреждения цитратной интоксикации необходимо во время гемотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция или раствор глюконата кальция.

Вследствие переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться тяжёлая калиевая интоксикация, что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. Гиперкалиемия проявляется брадикардией, аритмией, атонией миокарда, в анализе крови выявляется избыточное содержание калия. Профилактикой калиевой интоксикации являются переливание крови небольших сроков хранения (3-5 сут), применение отмытых и размороженных эритроцитов. С лечебной целью используют инфузии 10% хлорида кальция, изотонического раствора хлорида натрия, 40% раствора декстрозы с инсулином, сердечные препараты.

При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы возможно развитие серьёзного осложнения - синдрома гомологичной крови. Клиническими признаками этого синдрома являются бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс. АД понижено, ЦВД повышено, в лёгких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отёк лёгких может нарастать, что выражается в появлении крупнопузырчатых влажных хрипов, клокочущего дыхания. Отмечаются падение гематокрита и резкое уменьшение ОЦК, несмотря на адекватное или избыточное возмещение кровопотери; замедление времени свёртывания крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

Профилактика синдрома гомологичной крови предусматривает восполнение кровопотери с учётом ОЦК и его компонентов. Очень важна комбинация донорской крови и кровезамещающих жидкостей гемодинамического (противошокового) действия (декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000], декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]), улучшающих реологические свойства крови (её текучесть) за счёт разведения форменных элементов, снижения вязкости, улучшения микроциркуляции.

При необходимости массивной трансфузии не следует стремиться к полному восполнению концентрации гемоглобина. Для поддержания транспортной функции кислорода достаточно уровня 75-80 г/л. Восполнять недостающий ОЦК следует кровезамещающими жидкостями. Важное место в предупреждении синдрома гомологичной крови занимает аутотрансфузия крови или плазмы, т.е. переливание больному абсолютно совместимой трансфузионной среды, а также размороженных и отмытых эритроцитов.

Инфекционные осложнения. К ним относится перенос с кровью острых инфекционных заболеваний (гриппа, кори, тифа, бруцеллёза, токсоплазмоза и др.), а также передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путём (гепатита В и С, СПИДа, цитомегаловирусной инфекции, малярии и др.).

Профилактика таких осложнений сводится к тщательному подбору доноров, санитарно-просветительной работе среди доноров, чёткой организации работы станций переливания крови, донорских пунктов.

Главная » Irina » Гемотрансфузионные осложнения. Что делать при гемотрансфузионном шоке, его причины и признаки Симптомы переливания несовместимой крови