Безусловно рефлекторные методы исследования слуха. Объективные методы исследования слуха

При всех субъективных методах обследования слуха сам испытуемый оценивает, слышит он звук или нет и тем либо иным способом сообщает об этом исследователю.

При объективных методах обследования полученные результаты не зависят от желания пациента, регистрация их, в большинстве случаев, происходит при помощи специальной аппаратуры.

Субъективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов:

1. исследование слуха речью (шепотная речь, разговорная речь, крик);

2. исследование слуха при помощи камертонов (длительность восприятия звучащих камертонов разных частот, опыты Ринне, Вебера, Швабаха, Желе, * Федеричи, Бинго );

*Информация, обозначенная курсивом, не входит в обязательный объем учебной программы.

3. аудиометрия (тональная (пороговая, надпороговая ), речевая; исследование слуха ультразвуком, исследование слуховой адаптации ).

В связи с широким внедрением в клиническую практику современных аудиометрических методов, исследование слуха речью и камертонами в настоящее время осуществляют главным образом с целью ориентировочной оценки состояния слуховой функции.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА РЕЧЬЮ

При исследовании слуха речью используют два принципа регуляции уровня интенсивности стимулов:

1. слова произносят с разной интенсивностью (шепотом, разговорной речью, криком);

2. слова произносят на различном расстоянии от уха обследуемого.

При исследовании слуха речью обычно используют слова из таблицы В.И. Воячека либо двузначные числительные.

Исследование слуха шепотной речью. Голову пациента поворачивают так, чтобы исследуемое ухо было обращено к исследующему, которого больной не должен видеть. С целью избегания ошибок, связанных с переслушиванием, пациент надавливает на козелок неисследуемого уха, тем самым, закрывая наружный слуховой проход.

В норме человек должен слышать шепотную речь на расстоянии не менее 6 м . Если пациент не слышит, исследователь, постепенно приближаясь, повторяет слова до тех пор, пока больной сможет отчетливо услышать произнесенные числительные и правильно повторит их, это расстояние (в метрах) вноситься в слуховой паспорт (рисунок 1,2). В случае резкого снижения слуха необходимо произвести исследование по той же методике с помощью разговорной речи или крика (для каждого уха в отдельности).

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА КАМЕРТОНАМИ

Полный набор обычно включает восемь камертонов (С 32 , С 64 , С 128 , С 256 , С 512 , С 1026 , С 2048 , С 4096). Для практической повседневной работы в большинстве случаев достаточно иметь лишь два из них (С 128 и С 2048). При оценке результатов исследования слуха с помощью камертонов руководствуются их стандартами, т.е. продолжительностью времени, в течение которого слышат звук камертонов лица с нормальным слухом.

Исследования при помощи камертонов позволяет ориентировочно определить степень снижения слуха и, в ряде случаев, уровень поражения слухового анализатора (кондуктивная или сенсоневральная тугоухость).

Восприятие звука по воздушной проводимости определяют с помощью обоих камертонов (С 128 и С 2048), а по костной проводимости – только с использованием камертона частотой 128 Гц (С 128). Воздушная проводимость дает информацию о слуховом анализаторе в целом (как о звукопроводящей (наружное, среднее ухо), так и о звуковоспринимающей системе (внутреннее ухо)). По костной проводимости звук передается непосредственно на внутреннее ухо, что дает возможность оценить лишь состояние звуковоспринимающего аппарата.

При камертональном исследовании слуха определяют следующие показатели:

1. длительность восприятия (в секундах) камертона С 128 по воздуху ;

2. длительность восприятия (в секундах) камертона С 2048 по воздуху ;

3. длительность восприятия (в секундах) камертона С 128 по кости .

Измерения осуществляют следующим образом:

Звучащий камертон С 128 располагают на расстоянии 2-3 см у ушной раковины и определяют продолжительность восприятия звука (воздушная проводимость) в секундах;

Аналогично определяется время восприятия по воздуху камертона С 2048;

Для изучения костной проводимости звучащий камертон С 128 устанавливают ножкой на сосцевидный отросток и фиксируют время восприятия. Указанные измерения выполняют для каждого уха в отдельности.

Сравнивая длительность восприятия звучащего камертона пациентом со стандартом камертона можно ориентировочно судить о степени снижения остроты слуха. При заболеваниях звукопроводящего отдела (серная пробка, средний отит и др.) снижается лишь воздушная проводимость. Заболевания звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) приводят к нарушению и костной, и воздушной проводимости.

Для определения локализации поражения звукового анализатора (звукопроводящего или звуковоспринимающего его отделов), целесообразно выполнить ряд опытов с применением камертонов.

Опыт Ринне (R) (сравнение продолжительности восприятия звука камертона С 128 по костной и воздушной проводимости) - метод дифференциальной диагностики заболеваний звуковоспринимающего и звукопроводящего аппаратов.

Опыт проводится следующим образом: ножку звучащего камертона С 128 устанавливают на сосцевидный отросток, как только пациент перестает слышать звук камертона, его приближают к наружному слуховому проходу. Поскольку в норме воздушная проводимость продолжительнее костной, звук по воздуху будет еще слышен – опыт Ринне положителен (R+) (это может наблюдаться также и при поражении звуковоспринимающего аппарата, однако длительность восприятия снижается). Если продолжительность восприятия звука через кость больше, чем через воздух (состояние, когда после прекращения восприятия звука посредством костной проводимости пациент не воспринимает звук по воздуху), то это свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость)– опыт Ринне отрицателен (R-).

Опыт Вебера (W) (определение латерализации звука) – метод дифференциальной диагностики поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов уха, основанный на субъективном восприятии локализации источника звука камертона, уставленного на середину темени пациента.Ножку звучащего камертона С 128 ставят на темя. Поскольку костная звукопроводимость звука в норме в оба уха одинакова, у здорового человека звук ощущается посредине головы (в обоих ушах одинаково) – латерализации звука нет (записывается W «↔ » или «↓»). Аналогичный результат будет получен и при двусторонней сенсоневральной тугоухости одинаковой степени.

Если звук громче слышен в одном из ушей – говорят о латерализации звука в это ухо. При одностороннем поражении, если латерализация звука происходит в хуже слышащее ухо, то это указывает на поражение звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) в этом ухе. Если латерализация звука происходит в лучше слышащее ухо – это указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) с больной стороны. При двусторонней тугоухости различного генеза оценка диагностической ценности опыта Вебера бывает затруднительной.

Опыт Швабаха (Sch) - метод диагностики сенсоневральной и кондуктивной тугоухости. Звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток пациента, после того, как он перестает воспринимать звук, камертон переставляют на сосцевидный отросток исследователя с заведомо хорошим слухом (сравнение костной проводимости у больного и здорового человека). При сенсоневральной тугоухости у пациента опыт Sch у него укорочен на определенное количество секунд. При кондуктивной тугоухости у пациента опыт Sch у негоудленнен. В норме - одинаковый(Sch=) .

Опыт Желе (G) - метод выявления анкилоза подножной пластинки стремени при отосклерозе. Звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток, воронкой Зигле или нажатием на козелок повышают давление воздуха в наружном слуховом проходе, в результате чего происходит вдавливание подножной пластинки стремени в нишу овального окна и больной чувствует снижение интенсивности восприятия звука (опыт Желе положительный (G+) – норма). При анкилозе стремени (отосклерозе), подножная пластинка стремени не смещается и ослабления звука не происходит (опыт Желе (G-) – отрицательный).

Результаты исследования слуха речью и с помощью камертонов заносят в предложенный В.И. Воячеком слуховой паспорт (акуметрическую формулу). На рисунке 1 представлен слуховой паспорт больного острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость).

Слуховой паспорт

5 м РР > 6 м

26 с С 128 (воздух) 67 с

32 с С 128 (кость) 33 с

21 с С 2048 34 с

удлин. на 7 с Sch =

Рисунок 1. Слуховой паспорт больного острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость).

СШ (субъективный шум) «+»-наличие, «-»-отсутствие;

Восприятие ШР (шепотной речи), РР (разговорной речи), крика (при необхоимости) указывают в метрах; при ШР=6 м. РР часто записывают >6 м;

Время восприятия звучащих камертонов записывают в секундах;

Опыты R и Sch указывают как «+» или «-»;

Опыт W «↔» или «↓» - при отсутствии латерализации, либо «←» или «→» при наличии (в указанную сторону).

На рисунке 2 представлен слуховой паспорт больной острой сенсоневральной тугоухостью слева (поражение звуковоспринимающего аппарата).

Слуховой паспорт

> 6 м РР 3 м

68 с С 128 (воздух) 32 с

34 с С 128 (кость) 17 с

31 с С 2048 18 с

Sch укороч. на 14 с.

Рисунок 2. Слуховой паспорт больного с поражением звуковоспринимающего аппарата слева (сенсоневральной тугоухостью слева).

АУДИОМЕТРИЯ

Методы исследования слуха, основанные на применении в качестве генератора звуков электронной аппаратуры, носят название «аудиометрия». C психофизиологической точки зрения выделяют субъективную и объективную аудиометрию . При субъективной аудиометрии исходящий звук стандартизирован (по частоте и громкости), однако сам испытуемый оценивает, слышит он или нет. Существуют следующие разновидности субъективной аудиометрии: тональная пороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, тональная надпороговая аудиометрия, исследование слуховой адаптации, исследование слуха ультразвуком.

ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Тональная пороговая аудиометрия предусматривает применение специального аппарата – аудиометра, который синтезирует звуки определенной частоты (стандартный диапазон: 125гц, 250гц, 500гц, 1кгц, 2кгц, 4кгц, 8кгц) и интенсивности (в децибелах (дБ)). Тональный аудиометр позволяет определять слуховые пороги путем воздушной и костной проводимости в более широком диапазоне частот и с большей точностью, чем при исследовании слуха камертонами. Под порогом слуха понимают наименьшую интенсивность звука, воспринимаемую здоровым ухом. Результаты исследования заносятся в специальный бланк, получивший название «аудиограмма», которая является графическим изображением порога слуховых ощущений. На каждом бланке выстраивают два графика: один - порог восприятия звука по воздушной проводимости (демонстрирует звукопроведение), второй - по костной (демонстрирует звуковосприятие). По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости, а также их взаимосвязи можно получить качественную характеристику слуха пациента. В норме обе кривые располагаются на уровне не более 10 Дб от изолинии, и не более 10 Дб друг от друга (рисунок 3).

Наличие на тональной пороговой аудиограмме разницы между уровнями порогов воздушной и костной проводимости (костно-воздушный интервал) расценивают как аудиологический симптом кондуктивной тугоухости (рисунок 4).

При нарушении звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости, при этом костно-воздушный разрыв практически отсутствует (рисунок 5).

При смешанном (комбинированном) поражении повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости при наличии костно-воздушного интервала (рисунок 6).

Рисунок 3. Аудиограмма в норме Рисунок 4. Аудиограмма пациента с кондуктивной тугоухостью

Рисунок 5. Аудиограмма пациента

с сенсоневральной тугоухостью Рисунок 6. Аудиограмма пациента с комбинированной тугоухостью

В настоящее время созданы совершенные конструкции автоматических аудиометров, управление которыми осуществляется с помощью встроенных микропроцессоров.

РЕЧЕВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Речевая аудиометрия позволяет определить социальную адекватность слуха, основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают отношение числа правильных ответов к общему числу прослушанных, выраженное в процентах. Речевые аудиограммы регистрируют по двухкоординатной системе. По оси абсцисс отмечают интенсивность речевых стимулов в децибелах, а по оси ординат – разборчивость речи, т. е. процент правильно повторенных больным речевых стимулов. Таким способом строят кривую разборчивости речи (рисунок 7). Графики разборчивости речи отличаются при разных формах тугоухости, что имеет важное диагностическое значение.

Рисунок 7. Кривая разборчивости речи (1 - норма, 2 и 3 - сенсоневральная тугоухость)

Похожая информация.

Слуховые вызванные потенциалы . В зависимости от величины латентного периода потенциалы называют коротко-, средне- и длиннолатентными.

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (потенциалы ствола мозга) развертываются с латентным периодом в пределах первых 10 мс после акустического стимула в пределах улитковых структур. Они позволяют проследить прохождение электрической волны по всем проводящим путям и уровням слухового анализатора, начиная с кортиева органа и слухового нерва, ствола мозга до височной доли коры головного мозга (центральный отдел).

Являются наиболее значимыми в диагностике ранних нарушений слуха на доклинических стадиях. Особенно это важно при диагностике невриномы VIII пары черепно-мозговых нервов, когда регистрируется только пик I волны (ответ слухового нерва и его ядер). Ответы других образований не регистрируются в связи с нарушением проведения электрических импульсов из-за сдавления волокон слухового нерва.

Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (вертексные) - регистрируются в ответ на акустические щелчки с латентным периодом в диапазоне 50-250 мс. Представляют собой серию положительно-отрицательных отклонений, обозначаемых как Р1 N1 P2 N2 P3 N3 P4. Регистрируются с поверхности всей головы и меняются в зависимости от состояния человека. Отражают деятельность коры головного мозга и подкорковых образований (быстрые и медленные фазы). Могут применяться в диагностике эпилепсии, эпилептиформных нарушений и объемных процессов головного мозга.

Из всех видов слуховых вызванных потенциалов наиболее распространен метод регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, позволяющий проводить аудиометрию потенциалами ствола мозга и определять топику (локализацию) поражения слухового анализатора.

Электрокохлеография - регистрация электрической активности улитки (микрофонный потенциал ) и слухового нерва (потенциал действия слухового нерва) в ответ на звуковой стимул, равный слуховому порогу. Данный метод исследования наряду с другими объективными методиками исследования слуха направлен на диагностику и дифференциальную диагностику кохлеарной и ретрокохлеарной патологии.

Импедансометрия (импедансная аудиометрия) - это объективный способ оценки функции (цепи слуховых косточек, евстахиевой трубы, барабанной перепонки и их взаимоотношений), позволяющий получить представление о патологии стволомозговых проводящих путей (регистрация слухового рефлекса). Метод основан на принципе эхолокации, что исключает возможность вмешательства субъекта обследования в исследовательский процесс. Импедансометрия состоит из тимпанометрии, исследования функции слуховой трубы и исследования акустического рефлекса.

Суть тимпанометрии заключается в улавливании отраженной барабанной перепонкой звуковой волны при непрерывном изменении уровня давления воздуха в наружном слуховом проходе от +200 до -400 мм водного столба. Зондирующий сигнал частотой 220-226 Гц подается непрерывно.

При оценке тимпанограммы обращают внимание на три главные характеристики:
1) высота пика или максимальный комплианс - выражается в мл, см3, акустических Ом или произвольных единицах от 0 до 10;
2) локализация пика по отношению к нулевому значению давления в наружном слуховом проходе (косвенное выражение отношения давления в среднем ухе к атмосферному, измеряемое в мм водн. ст.);
3) градиент (ширина пика) - скорость изменения давления (высоты пика) вблизи барабанной перепонки. Это числовое выражение уплощения пика тимпанограммы в результате увеличения жесткости барабанной перепонки. Чем больше жесткость, тем меньше градиент. Значение градиента находится в пределах от 0,05 до 0,4. Градиент снижается в результате заполнения полости среднего уха жидкостью, рубцевания барабанной перепонки или развития склеротического (рубцового) процесса в полости среднего уха или системе слуховых косточек.

Различают пять основных типов тимпанограмм по классификации J. Jerger :
1) тип А - пиковая, с локализацией пика в области «0» или вблизи него;
2) тип В - выравненная (уплощенная);
3) тип С- пиковая, с локализацией пика в области отрицательного давления;
4) тип D - разорванная (открытая);
5) тип Е- двугорбая.

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах - чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).В настоящее время для определения слуха у людей используют поведенческие, психофизические, электроакустические и электрофизиологические методы исследования.

Все методики исследования органа слуха у детей раннего возраста подразделяются на 3 группы.

1. Безусловнорефлекторные методы исследования слуха.
2. Условнорефлекторные методы исследования слуха.
3. Объективные методы исследования слуха.

Все методики информативны при правильном применении.

1. Безусловнорефлекторные методики

У детей до года состояние слуха проверяют с помощью оценки безусловных рефлексов, возникающих без предварительной выработки. К информативным ориентировочным реакциям ребенка на звуки относятся следующие:

• ауропальпебральный рефлекс Бехтерева (мигание и активность век);
• ауропупилярный рефлекс Шурыгина (расширение зрачка);
• глазодвигательный рефлекс;
• сосательный рефлекс;
• реакция вздрагивания, испуга;
• реакция замирания;
• реакция пробуждения;
• поворот головы в сторону источника звука или от него;
• гримаса лица;
• широкое раскрытие глаз;
• возникновение двигательных движений конечностей;
• изменение ритма дыхательных движений;
• изменение ритма сердечных сокращений

Указанные рефлексы служат проявлением комплексной ориентировочной реакции (моторная оборонительная реакция) и включения петли акустической обратной связи. При использовании безусловнорефлекторных методик учитываются возрастные особенности слуховой функции и психомоторное развитие ребенка.

Психоакустические методики, основанные на регистрации различных компонентов врожденного безусловного ориентировочного рефлекса позволяют составить общее представление о наличии слуха у детей грудного возраста (до года).

Безусловнорефлекторные методики, благодаря своей легкой доступности, могут быть широко использованы для системы скринингого выявления детей раннего возраста с нарушенным слухом, но они имеют ряд недостатков.

К отрицательным моментам безусловнорефлекторной методики относятся:

• значительный индивидуальный разброс поведенческих реакций;
• непостоянство, быстрое угасание безусловного рефлекса при повторном предъявлении звукового сигнала;
• необходимость в предъявлении неадекватно высокого порога для возникновения рефлекторного ответа (70-90 дб), в связи с чем сложнее выявить потерю слуха до 50-60 дб, что, в свою очередь, приводит к росту ложноположительных результатов.

Многие авторы считают, что у детей раннего возраста (до 2-х лет) и особенно у детей с патологией центральной нервной системы, сопровождающейся отставанием в моторном развитии, наряду с психоакустическими методиками целесообразно применение объективных электрофизиологических методов исследования слуха

В настоящее время при проведении аудиологического скрининга у детей раннего возраста в России применяют ОАЭ (отоакустическая эмиссия).

2. Условнорефлекторные методики

Второе направление детской аудиометрии основано на выработке условных рефлексов. При этом в качестве базовых используются биологически наиболее значимые безусловные рефлексы - оборонительный, пищевой и оперантный на игровом или речевом подкреплении. Оперантные условные рефлексы предполагают выполнение какого-либо действия со стороны обследуемого - нажатие на кнопку, движения руки, головы.

Выработка условного рефлекса в ответ на звуковой стимул при многократном применении безусловного подкрепления обясняется закономерностями условнорефлекторной деятельности по Павлову. При установлении временной связи между условным (звук) и безусловным раздражителем один звук в состоянии вызвать ту или иную реакцию.

К методикам, основанным на условнорефлекторных связях, также относятся:

• условнорефлекторная зрачковая реакция;
• условнорефлекторная мигательгая реакция;
• условнорефлекторная сосудистая реакция;
• условнорефлекторная кохлеокардиальная реакция (данная реакция с подкреплением развивается как вегетативный компонент на ряд раздражителей;
• кожно-гальваническая реакция – использование электрического тока, обусловливающего изменение кожных потециалов и другие.

У детей старше 3 лет и младше 1 года полученные результаты оказались неудовлетворительными, что объяснялось отсутствием заинтересованности у старших детей и появлением быстрой утомляемости у младших.

Отрицательными моментами условнорефлекторных методик являются:

• невозможность точного определения порогов слышимости;
• быстрое исчезновение условных рефлексов при проведении повторных исследований;
• зависимость результатов исследования от психоэмоционального состояния ребенка, затруднения оценки слуха у детей с психическими отклонениями.

3. Объективные методы иследования слуха

Одним из направлений современной клинической аудиологии является разработка и усовершенствование объективных методов исследования слуха.

К объективным методам исследования относятся методики, основанные на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы в ответ на действие звуковых стимулов.

Объективные методы исследования функционального состояния слуховой системы являются прогрессивными, перспективными и чрезвычайно актуальными для современной аудиологии. Из объективных методов в настоящее время используются следующие: импедансометрия, регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП), в том числе, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.

Остановимся на каждом из методов более подробно.

Акустическая импедансометрия

Акустическая импедансометрия включает несколько способов диагностического обследования: измерение величины абсолютного акустического импеданса, тимпанометрию, измерение акустического мышечного рефлекса (А.С. Розенблюм, Е.М. Цирюльников, 1993).

Наибольшее распространение получила оценка динамических показателей импедансометрии – тимпанометрия и акустический рефлекс.

Тимпанометрия – измерение зависимости акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе.

Акустическая рефлексометрия – регистрация сокращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию (J. Jerger, 1970). Минимальный уровень звука, необходимый для вызывания сокращения стременной мышцы, рассматривается как порог акустического рефлекса (J. Jerger, 1970; J. Jerger et al., 1974; G.R. Popelka, 1981). Акустический рефлекс – это реакция противодействия нервной системы сильному звуку, предназначенный для защиты преддверно-улиткового органа от звуковых перегрузок (J. Jerger, 1970; В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Амплитудные характеристики акустического рефлекса стременной мыщцы нашли широкое практическое применение. По мнению многих авторов, этот метод может быть использован с целью ранней и дифференциальной диагностики тугоухости.

Акустический рефлекс, замыкаясь на уровне ядер ствола мозга и участвуя в сложных механизмах обработки звуковой информации, может реагировать изменением своей амплитуды при нарушениях функционального состояния органа слуха и центральной нервной системы. При изучении показателей амплитуды АР в зависимости от нарушений функционального состояния ЦНС по данным ЭЭГ установлено, что их снижение чаще наблюдается при явлениях раздражения коры головного мозга, нежели диэнцефально-стволовых его отделов (Н.С. Козак, А.Н. Голод, 1998).

При поражении ствола мозга может отмечаться повышение порога акустического рефлекса или его отсутствие (W.G. Thomas et al., 1985). Если акустический рефлекс реализуется в слуховом анализаторе на уровне, более низком, чем определенный порог чистого тона, потеря слуха, очевидно, функциональная (A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985).

Накопленные факты в литературе по тимпанометрии почти исключительно основываются на выделении пяти стандартных типов, предложенных еще в 1970 году J. Jerger, тогда как у детей раннего возраста наблюдается полиморфность тимпанограмм, не укладывающаяся в эту классификацию.

Необходимо отметить значительную ценность тимпанометрии в диагностике поражений среднего уха у детей всех возрастных групп.

До настоящего времени дискутируется вопрос о ценности акустического рефлекса для предсказания тугоухости у детей. В большинстве работ сообщается о пороге рефлекса как главном критерии импедансометрии (S. Jerger, J. Jerger, 1974; M. McMillan et al., 1985), но известно, что у детей первого года жизни пороговые ответы отличаются нечеткостью и неустойчивостью. Например, G.Liden, E.R. Harford (1985) отметили, что у половины детей со снижением слуха в пределах 20-75 Дб наблюдался нормальный акустический рефлекс (как и у хорошо слышащих детей). С другой стороны, только у 88% детей с нормальным слухом акустический рефлекс соответствовал норме.

Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская (1992) изучали результаты импедансометрии у детей раннего возраста. По данным авторов, у многих детей 1-го месяца жизни омечалось отсутствие акустического рефлекса даже при такой интенсивности стимула, при которой дети просыпаются и в записи появляется артефакт движения (100 – 110 дб). Следовательно, реакция на звук есть, но она не выражается в формировании акустического стапедиального рефлекса.

По мнению Б.М. Сагаловича, Е.И. Шиманской (1992), при скрининговой диагностике нецелесообразно опираться на данные импедансометрии у детей первого месяца жизни. Они отмечают, что в возрасте старше 1,5 месяцев появляется акустический рефлекс, порог рефлекса колеблется в пределах 85-100 дб. У всех детей в возрасте 4-12 месяцев регистрировался акустический рефлекс, поэтому импедансометрия может использоваться как объективный тест с достаточной степенью надежности при строгом соблюдении некоторых специальных методических условий.

Весьма сложным остается вопрос о применении седативных средств для устранения артефактов движения у детей, особенно при скрининговой диагностике (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

В этом смысле использование их целесообразно, однако седативные препараты небезразличны для организма ребенка, к тому же седативный эффект достигается не у всех детей, а в ряде случаев меняет величину порога и амплитуду надпороговых ответов акустического рефлекса (S. Jerger, J. Jerger, 1974; O. Dinc, D. Nagel, 1988).

Различные лекарственные и токсические препараты могут оказывать возздействие на акустический рефлекс (В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Таким образом, для правильной оценки результатов импедансометрии необходимо, во–первых, учитывать состояние пациента (наличие патологии со стороны ЦНС; употребление седативных препаратов), во-вторых, вводить коррекцию, связанную с возрастом, т. к. в процессе созревания слуховой системы могут изменяться некоторые параметры акустического рефлекса стременной мыщцы (С.М. Мегрелишвили, 1993).

Метод динамической импедансометрии заслуживает широкого внедрения в аудиологическую практику.

Слуховые вызванные потенциалы

Объективность метода регистрации СВП основана на следующем. В ответ на звуковое воздействие в различных отделах слухового анализатора возникает электрическая активность, которая охватывает постепенно все отделы анализатора от периферии до центров: улитка, слуховой нерв, ядра ствола, корковые отделы.

Запись КСВП состоит из 5 основных волн, возникающих в ответ на звуковое раздражение в первые 10 мс. Принято считать, что отдельные волны КСВП генерируются разными уровнями слуховой системы: слуховым нервом, улиткой, кохлеарными ядрами, верхнеоливарным комплексом, ядрами латеральной петли и нижними буграми четверохолмия. Наиболее устойчивой из всего комплекса волн является V волна, которая сохраняется до пороговых уровней стимуляции и по которой определяется уровень слуховых потерь (А.С. Розенблюм и соавт., 1992; И.И. Абабий, Е.М. Пруняну и соавт.,1995 и др.).

Слуховые вызванные потенциалы подразделяются на три класса: улитковые, мышечные и мозговые (А.С. Розенблюм и соавт., 1992). Улитковые СВП объединяют микрофонный потенциал, суммационный потенциал улитки и потенциал действия слухового нерва. К мышечным (сенсомоторным) СВП относятся вызванные потенциалы отдельных мышц головы и шеи. В классе мозговых СВП потенциалы подразделяются в зависимости от латентного периода. Выделяют коротко -, средне - и длиннолатентные СВП.

Т.Г. Гвелесиани (2000) выделяет следующие классы слуховых вызванных потенциалов:

• потенциалы улитки (электрокохлеограмма);
• коротколатентные (стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы;
• среднелатентные слуховые вызванные потенциалы;
• длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы.

В настоящее время надежным методом исследования слуха, приобретающим все большее распространение, является компьютерная аудиометрия, включающая регистрацию коротколатентных, среднелатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов.

Регистрацию КСВП проводят в состоянии бодрствования обследуемого или естественного сна. В некоторых случаях при чрезмерно возбужденном состоянии ребенка и при негативном отношении к исследованию (что наблюдается чаще у детей с патологией центральной нервной системы), следует прибегать к применению седатации (А.С. Розенблюм и соавт., 1992).

Зависимость амплитудно-временных характеристик СВП и порогов их обнаружения от возраста ребенка (Е.Ю. Глухова, 1980; M.P. Fried et al., 1982), объясняются процессом созревания клеток глии, дифференциацией и миелинизацией нейронов, а также функциональной неполноценностью синаптической передачи.

Пороги регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) у детей годовалого возраста приближаются к таковым у взрослых, а длиннолатентных (ДСВП) - к 16-летнему возрасту (З.С. Алиев, Л.А. Новикова, 1988).

Поэтому знание точных количественных характеристик КСВП, которые свойственны здоровым детям раннего возраста, является одним из условий диагностики нарушений слуха в детском возрасте. КСВП могут успешно применяться в детской аудиологической практике при обязательном учете возрастных значений этих параметров (И.Ф. Григорьева, 1993).

Результат КСВП зависит от состояния рецепторов и центров в стволе мозга. Аномальные кривые могут быть обусловлены поражением и того и другого.

G. Liden, E.R. Harford (1985) подчеркивают, что использование этого метода может дать неправильные результаты, поэтому в случае получения атипичной записи КВСП у младенцев, нужно повторить исследование через 6 месяцев.

Несмотря на 30-летнюю историю вопроса, до настоящего времени остается актуальной проблема соответствия результатов регистрации КСВП и субъективных методов определения порогов слуха у тугоухих детей (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, 1999).

А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани (1999), проанализировав результаты обследования у 81 ребенка (от 2 лет 6 мес. до 14 лет), сделали следующие выводы.

Во-первых, у большинства детей, страдающих тугоухостью, субъективные пороги слуха вполне соответствуют данным регистрации КСВП.

Во-вторых, при смешанной тугоухости расхождение между объективными и субъективными порогами достоверно выше, чем при сенсоневральной тугоухости. Вероятно, это является следствием того, что кондуктивный компонент не только увеличивает латентность пиков КСВП, но и ухудшает их визуализацию.

По мнению Б.М. Сагаловича (1992), электрические ответы дополняют или уточняют сведения о характере нарушений в слуховой системе, но практически правильнее не превращать их в аналог субъективных процессов. Широко используя регистрацию СВП, автор не считает правильным отождествлять их со слухом. В лучшем случае они могут рассматриваться как электрический эквивалент этого ощущения.

СВП возникают лишь на надпороговые стимулы, тогда как целью исследования является определение минимальной интенсивности сигнала, при котором можно зарегистрировать ответ головного мозга. Проблема заключается лишь в определении соотношений между субъективными порогами слышимости и СВП-порогами.

В наибольшей степени с понятием “слух” коррелируют так называемые длиннолатентные СВП (К.В.Грачев и А.И. Лопотко, 1993). В отличие от КСВП, ДСВП, т.е. корковые потенциалы, имеют пороги близкие к порогам слышимости. Но и это едва ли следует расценивать как выражение остроты слуха (Б.М. Сагалович, 1992).

А.D. Murray et al. (1985), A. Fujita et al. (1991) также пришли к выводу, что при использовании ДСВП пороги регистрации совпадают с порогами слышимости. Наряду с этим, авторы уточняют, что результаты исследования зависят от психоэмоционального состояния, фазы сна, поэтому в практике используются абсолютные значения латентных периодов СВП, а не их соотношения.

По мнению А.С. Розенблюма и соавт. (1992), ДСВП позволяют оценить состояние слуховой функции во всем диапазоне речевых частот, но проявляют признаки «матурации», т.е. процесса взросления, в связи с чем, возникают трудности при идентификации у детей в возрасте до 15-16 лет.

ДВСП имеют диагностическую ценность для выявления центральных нарушений слуха. Однако, эта методика имеет ряд недостатков (К.В.Грачев, А.И. Лопотко, 1993; A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985):

1. существенная зависимость их от физиологического состояния обследуемого;
2. его возраста;
3. наличие трудностей, связанных с влиянием артефактов биологического и небиологического происхождения (длиннолатентность потенциалов дает значительную нестабильность реакций);
4. предварительная медикаментозная седатация детей искажает записи реакций с коры головного мозга.

Поэтому крайне сложным представляется исследование слуха у подвижных и негативно настроенных детей младшего возраста, так как все виды наркоза, за исключением, может быть, димедрола и хлоралгидрата, в этих случаях непригодны по тем или иным причинам (К.В.Грачев, А.И. Лопотко, 1993).

Таким образом, СВП-методы не зависят от кооперативности обследуемого, могут использоваться для экспертизы слуха у испытуемого любого возраста. В этом смысле они объективны, по крайней мере, в той же степени, как и рефлекторные методики. Однако они в значительно большей степени зависят от квалификации исследователя и, в этом смысле, лишь переносят субъективный фактор диагностики с больного на врача (К.В. Грачев и А.И. Лопотко, 1993).

К.В. Грачев и А.И. Лопотко (1993) также считают, что общим недостатком СВП-диагностики, помимо необходимости уникальной аппаратуры, является продолжительность проводимого исследования. А возможность практического сокращения времени, необходимого для выполнения тестов, пока не имеет видимых перспектив.

Конечно, в идеале целесообразно сочетание нескольких методов (регистрации КСВП и импедансометрии), однако, практически это оказывается весьма затруднительным по ряду причин. Сегодня компьютерная аудиометрия применяется в основном в специализированных центрах, так как регистрация СВП требует довольно сложной дорогостоящей аппаратуры и, что еще более важно, специализации оториноларингологов в области электрофизиологии. Очевидно, что методом скрининга регистрация слуховых вызванных потенциалов в ближайшее время не станет (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

Таким образом, использование различных вариантов регистрации СВП и их особенностей у детей разных возрастных категорий является в настоящее время методом выбора в диагностике различных нарушений слуха и наиболее перспективным в плане научного поиска, что может обеспечить более эффективную реабилитацию указанной категории больных.

Электрокохлеография

Данные электрокохлеографии (регистрация микрофонного потенциала улитки, суммационного потенциала и суммарного потенциала действия слухового нерва) позволяют судить о состоянии периферической части слухового анализатора.

В последнее время электрокохлеография (ЭкоГ) применяется в основном для диагностики гидропса лабиринта и как базисная методика интраоперационного мониторинга. Для диагностических целей предпочтителен неинвазивный вариант исследования - экстратимпанальная ЭкоГ (Е.Р. Цыганкова, Т.Г. Гвелесиани 1997).

Экстратимпанальная электрокохлеография–способ неинвазивной регистрации вызванной электрической активности улитки и слухового нерва, обеспечивающий повышение эффективности дифференциальной и топической диагностики различных форм тугоухости (Е.Р. Цыганкова и соавт., 1998).

К сожалению, метод применяется у детей, как правило, под общим наркозом, что препятствует его широкому использованию в практике (Б.Н. Миронюк, 1998).

Отоакустическая эмиссия

Открытие феномена ОАЭ имело огромное практическое значение, позволив объективно, неинвазивно оценить состояние микромеханики улитки.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) – это звуковые колебания, генерируемые наружными волосковыми клетками органа Корти. Явление ОАЭ широко используется в исследованиях механизмов первичного слухового восприятия, а также в клинической практике как средство оценки функционирования сенсорного аппарата органа слуха.

Существует несколько классификаций ОАЭ. Приводим наиболее распространенную классификацию (R. Probst et al., 1991).

C понтанная ОАЭ , которая может быть зарегистрирована без акустической стимуляции органа слуха.

Вызванная ОАЭ , в том числе:

1) задержанная ОАЭ – регистрируется после короткого акустического стимула.

2) стимул-частотная ОАЭ – регистрируется при стимуляции единичным тональным акустическим стимулом.

3) ОАЭ на частоте продукта искажения – регистрируется при стимуляции двумя чистыми тонами.

Оптимальным сроком проведения этого теста является 3-4-й день после рождения.

Известно, что характеристики ВОАЭ меняются с возрастом. Эти изменения могут быть связаны с процессами матурации в органе Корти (т.е. в месте генерализации ВОАЭ) и/или возрастными изменениями в наружном, среднем ухе. Большая часть энергии ЗВОАЭ у новорожденных сосредоточена в достаточно узкой частотной полосе, в то время как у старших детей она имеет более равномерное распределение (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, Г.А. Таварткиладзе, 1997).

В ряде работ отмечены отрицательные стороны данного метода объективного обследования. Вызванная ОАЭ физиологически крайне уязвима, амплитуда ОАЭ значительно снижается после интенсивного шумового воздействия, а также после тоновой стимуляции. Кроме того, дисфункция среднего уха также приводит к снижению амплитуды и изменению частотного спектра ОАЭ и даже к невозможности ее зарегистрировать. Патологические процессы в среднем ухе влияют как на передачу стимула к внутреннему уху, так и на обратный путь до слухового прохода. Для аудиологического скрининга детей первых дней жизни целесообразно применение метода регистрации ЗВОАЭ, а при исследовании слуха у детей, находящихся в отделениях недоношенных, предпочтительнее использовать тест ПВОАЭ.

Известно, что ЗВОАЭ характеризуется значительно менее выраженной адаптацией, чем КСВП. Регистрация ЗВОАЭ возможна лишь в относительно короткие периоды физического и «голосового» покоя ребенка.

Аудиометрия

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах – чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

В результате проведения тональной аудиометрии получают аудиограмму - график, характеризующий состояние слуха человека.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).

Транскрипт

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА, НОСА П. А. ЗАТОЛОКА МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2009

2 УДК (075.8) ББК 56.8 я 73 З-37 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия г., протокол 8 Рецензенты: проф. каф. болезней уха, горла, носа Белорусского государственного медицинского университета, д-р мед. наук Е. П. Меркулова; зав. каф. оториноларингологии Белорусской медицинской академии последипломного образования д-р мед. наук Л. Г. Петрова Затолока, П. А. З-37 Методы исследования слуха: учеб.-метод. пособие / П. А. Затолока. Минск: БГМУ, с. ISBN Детально описаны субъективные и объективные методики обследования состояния слуха. Представлены возможности дифференциальной диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости. В доступной форме изложены классические методы исследования слуха (при помощи речи, субъективная аудиометрия) и новейшие (объективная аудиометрия, отоакустическая эмиссия). Предназначено для студентов 4-го курса стоматологического и лечебного факультетов, 5-го курса медико-профилактического и педиатрического факультетов, интернов, клинических ординаторов. УДК (075.8) ББК 56.8 я 73 ISBN Оформление. Белорусский государственный медицинский университет,

3 Введение Информацию из окружающей среды человек получает посредством анализаторов. Ухо представляет собой периферический отдел двух анализаторов: звукового и вестибулярного (статокинетического). В данном учебно-методическом пособии отражены методы обследования состояния слуха (оценка функции звукового анализатора). Термином «социальная адекватность слуха» обозначают способность человека воспринимать звуковые стимулы различной сложности (включая речевые) и участвовать в диалоге. У больных с уровнем слуха ниже «социально адекватного» возникают сложности в общении, что может способствовать отграничению человека от социума. Таким образом, необходима четкая система выявления лиц с патологией звукового анализатора и применение в максимально ранние сроки всего арсенала методов восстановления слуха. Наиболее актуальна данная проблема в педиатрической практике. Исследованию функционального состояния звукового анализатора предшествует выяснение жалоб, сбор анамнеза, наружный осмотр, физикальные методы, отоскопия, определение проходимости слуховых труб. Выясняя жалобы и анамнез, уточняют одно- либо двустороннее снижение остроты слуха, поражение постоянное, прогрессирующее, флюктуирующее, наличие и характер шума, аутофонии и др. Классификация методов исследования слуха Исследования слуховой функции осуществляется посредством двух групп методов: 1. Субъективных (психоакустических): исследование слуха речью; исследование слуха при помощи камертонов; субъективная аудиометрия. 2. Объективных: объективная (компьютерная) аудиометрия; акустическая рефлексометрия; тимпанометрия; отоакустическая эмиссия; безусловные рефлекторные реакции; условные реакции на звук. 3

4 Субъективные методы исследования слуха При всех субъективных методах исследования слуха сам испытуемый оценивает: слышит он звук или нет и каким-либо иным способом сообщает об этом исследователю. При объективных методах обследования полученные результаты не зависят от желания пациента, регистрация их в большинстве случаев происходит при помощи специальной аппаратуры. Субъективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов: 1. Исследование слуха речью (шепотная речь, разговорная речь, крик). 2. Исследование слуха при помощи камертонов (длительность восприятия звучащих камертонов разных частот, опыты Ринне, Вебера, Швабаха, Желе, * Федеричи, Бинго). 3. Аудиометрия (тональная (пороговая, надпороговая), речевая; исследование слуха ультразвуком, исследование слуховой адаптации). В связи с широким внедрением в клиническую практику современных аудиометрических методов исследование слуха речью и камертонами в настоящее время осуществляют, главным образом, с целью ориентировочной оценки состояния слуховой функции. ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА РЕЧЬЮ При исследовании слуха речью используют два принципа регуляции уровня интенсивности стимулов: 1. Слова произносят с разной интенсивностью (шепотом, разговорной речью, криком). 2. Слова произносят на различном расстоянии от уха обследуемого. При исследовании слуха речью обычно используют слова из таблицы В. И. Воячека либо двузначные числительные. Исследование слуха шепотной речью. Голову пациента поворачивают так, чтобы исследуемое ухо было обращено к исследователю, которого больной не должен видеть. Чтобы избежать ошибок, связанных с переслушиванием, пациент надавливает на козелок неисследуемого уха, тем самым закрывая наружный слуховой проход. В норме человек должен слышать шепотную речь на расстоянии не менее 6 м. Если пациент не слышит, исследователь, постепенно приближаясь, повторяет слова до тех пор, пока больной отчетливо не услышит произнесенные числительные и правильно повторит их. Это расстояние (в метрах) вносится в слуховой паспорт (рис. 1, 2). В случае резкого * Информация, обозначенная курсивом, не входит в обязательный объем учебной программы. 4

5 снижения слуха необходимо произвести исследование по той же методике с помощью разговорной речи или крика (для каждого уха в отдельности). ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА КАМЕРТОНАМИ Полный набор обычно включает восемь камертонов (С 32, С 64, С 128, С 256, С 512, С 1026, С 2048, С 4096). Для практической повседневной работы в большинстве случаев достаточно иметь лишь два из них (С 128 и С 2048). При оценке результатов исследования слуха с помощью камертонов руководствуются их стандартами, т. е. продолжительностью времени, в течение которого слышат звук камертонов лица с нормальным слухом. Исследование при помощи камертонов позволяет ориентировочно определить степень снижения слуха и в ряде случаев уровень поражения слухового анализатора (кондуктивная или сенсоневральная тугоухость). Восприятие звука по воздушной проводимости определяют с помощью обоих камертонов (С 128 и С 2048), а по костной проводимости только с использованием камертона частотой 128 Гц (С 128). Воздушная проводимость дает информацию о слуховом анализаторе в целом (как о звукопроводящей (наружное, среднее ухо), так и звуковоспринимающей системе (внутреннее ухо)). По костной проводимости звук передается непосредственно на внутреннее ухо, что дает возможность оценить лишь состояние звуковоспринимающего аппарата. При камертональном исследовании слуха определяют длительность восприятия (в секундах): камертона С 128 по воздуху; камертона С 2048 по воздуху; камертона С 128 по кости. Измерения осуществляют следующим образом: 1. Звучащий камертон С 128 располагают на расстоянии 2 3 см от ушной раковины и определяют продолжительность восприятия звука (воздушная проводимость) в секундах. 2. Аналогично определяют время восприятия по воздуху камертона С Для изучения костной проводимости звучащий камертон С 128 устанавливают ножкой на сосцевидный отросток и фиксируют время восприятия. Указанные измерения выполняют для каждого уха в отдельности. Сравнивая длительность восприятия звучащего камертона пациентом со стандартом камертона, можно ориентировочно судить о степени снижения остроты слуха. При заболеваниях звукопроводящего отдела (серная пробка, средний отит и др.) снижается лишь воздушная проводимость. Заболевания звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) приводят к нарушению и костной, и воздушной проводимости. 5

6 Для определения локализации поражения звукового анализатора (звукопроводящего или звуковоспринимающего его отделов) целесообразно выполнить ряд опытов с применением камертонов. Опыт Ринне (R) (сравнение продолжительности восприятия звука камертона С 128 по костной и воздушной проводимости) метод дифференциальной диагностики заболеваний звуковоспринимающего и звукопроводящего аппаратов. Опыт проводится следующим образом: ножку звучащего камертона С 128 устанавливают на сосцевидный отросток, как только пациент перестает слышать звук, камертон приближают к наружному слуховому проходу. Поскольку в норме воздушная проводимость продолжительнее костной, звук по воздуху будет еще слышен опыт Ринне положителен (R+) (это может наблюдаться также и при поражении звуковоспринимающего аппарата, однако длительность восприятия снижается). Если продолжительность восприятия звука через кость больше, чем через воздух (состояние, когда после прекращения восприятия звука посредством костной проводимости пациент не воспринимает звук по воздуху), то это свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) опыт Ринне отрицателен (R). Опыт Вебера (W) (определение латерализации звука) метод дифференциальной диагностики поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов уха, основанный на субъективном восприятии локализации источника звука камертона, установленного на середину темени пациента. Ножку звучащего камертона С 128 ставят на темя. Поскольку костная звукопроводимость звука в норме в оба уха одинакова, у здорового человека звук ощущается посредине головы (в обоих ушах одинаково) латерализации звука нет (записывается W или). Аналогичный результат будет получен и при двусторонней сенсоневральной тугоухости одинаковой степени. Если звук громче слышен в одном из ушей, говорят о латерализации звука в это ухо. При одностороннем поражении если латерализация звука происходит в хуже слышащее ухо, то это указывает на поражение звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) в этом ухе. Если латерализация звука происходит в лучше слышащее ухо, это указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) с больной стороны. При двусторонней тугоухости различного генеза оценка диагностической ценности опыта Вебера бывает затруднительной. Опыт Швабаха (Sch) метод диагностики сенсоневральной и кондуктивной тугоухости. Звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток пациента. После того, как больной перестает воспринимать звук, камертон переставляют на сосцевидный отросток исследователя с заведомо хорошим слухом (сравнение костной проводимости у больного 6

7 и здорового человека). При сенсоневральной тугоухости у пациента опыт Sch укорочен на определенное количество секунд, при кондуктивной тугоухости опыт Sch удлинен, в норме одинаковый (Sch=). Опыт Желе (G) метод выявления анкилоза подножной пластинки стремени при отосклерозе. Звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток, воронкой Зигле или нажатием на козелок повышают давление воздуха в наружном слуховом проходе, в результате чего происходит вдавливание подножной пластинки стремени в нишу овального окна, и больной чувствует снижение интенсивности восприятия звука (опыт Желе положительный (G+) норма). При анкилозе стремени (отосклерозе) подножная пластинка стремени не смещается, и ослабления звука не происходит (опыт Желе (G) отрицательный). Результаты исследования слуха речью и с помощью камертонов заносят в предложенный В. И. Воячеком слуховой паспорт (акуметрическую формулу). На рис. 1 представлен слуховой паспорт больного с острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость). AD AS + СШ 2 м ШР 6 м 5 м РР >6 м 26 с С 128 (воздух) 67 с 32 с С 128 (кость) 33 с 21 с С с R + W удлин. на 7 с Sch = Рис. 1. Слуховой паспорт больного с острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость) Акуметрическая формула: СШ (субъективный шум): «+» наличие, отсутствие; восприятие ШР (шепотной речи), РР (разговорной речи), крика (при необходимости) указывают в метрах; при ШР = 6 м РР часто записывают >6 м; время восприятия звучащих камертонов записывают в секундах; опыты R и Sch указывают как «+» или; опыт W или при отсутствии латерализации, или при наличии (в указанную сторону) На рис. 2 представлен слуховой паспорт больной с острой сенсоневральной тугоухостью слева (поражение звуковоспринимающего аппарата). AD AS СШ + 6 м ШР 1 м >6 м РР 3 м 68 с С 128 (воздух) 32 с 34 с С 128 (кость) 17 с 7

8 35 с С с + R + W = Sch укороч. на 14 с Рис. 2. Слуховой паспорт больной с поражением звуковоспринимающего аппарата слева (сенсоневральной тугоухостью слева) АУДИОМЕТРИЯ Методы исследования слуха, основанные на применении в качестве генератора звуков электронной аппаратуры, носят название «аудиометрия». C психофизиологической точки зрения выделяют субъективную и объективную аудиометрию. При субъективной аудиометрии исходящий звук стандартизирован (по частоте и громкости), однако сам испытуемый оценивает: слышит он или нет. Существуют следующие разновидности субъективной аудиометрии: тональная пороговая, речевая, тональная надпороговая, исследование слуховой адаптации, исследование слуха ультразвуком. Тональная пороговая аудиометрия Тональная пороговая аудиометрия предусматривает применение специального аппарата аудиометра, который синтезирует звуки определенной частоты (стандартный диапазон: 125, 250, 500 Гц, 1, 2, 4, 8 кгц) и интенсивности (в децибелах (дб)). Тональный аудиометр позволяет определять слуховые пороги путем воздушной и костной проводимости в более широком диапазоне частот и с большей точностью, чем при исследовании слуха камертонами. Под порогом слуха понимают наименьшую интенсивность звука, воспринимаемую здоровым ухом. Результаты исследования заносятся в специальный бланк, получивший название «аудиограмма», который является графическим изображением порога слуховых ощущений. На каждом бланке выстраивают два графика: первый порог восприятия звука по воздушной проводимости (демонстрирует звукопроведение), второй по костной (показывает звуковосприятие). По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости, а также их взаимосвязи можно получить качественную характеристику слуха пациента. В норме обе кривые располагаются на уровне не более 10 Дб от изолинии и не более 10 Дб друг от друга (рис. 3, а). Наличие на тональной пороговой аудиограмме разницы между уровнями порогов воздушной и костной проводимости (костно-воздушный интервал) расценивают как аудиологический симптом кондуктивной тугоухости (рис. 3, б). При нарушении звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости, при этом костно-воздушный разрыв практически отсутствует (рис. 3, в). 8

9 При смешанном (комбинированном) поражении повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости при наличии костно-воздушного интервала (рис. 3, г). В настоящее время созданы совершенные конструкции автоматических аудиометров, управление которыми осуществляется с помощью встроенных микропроцессоров. а б в Рис. 3. Аудиограмма пациента: а в норме; б с кондуктивной тугоухостью; в с сенсоневральной тугоухостью; г с комбинированной тугоухостью Речевая аудиометрия Речевая аудиометрия позволяет выявить социальную адекватность слуха, основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают отношение числа правильных ответов к общему числу прослушанных, выраженное в процентах. Речевые аудиограммы регистрируют по двухкоординатной системе. По оси абсцисс отмечают 9 г

10 интенсивность речевых стимулов в децибелах, а по оси ординат разборчивость речи, т. е. процент правильно повторенных больным речевых стимулов. Таким способом строят кривую разборчивости речи (рис. 4). Графики разборчивости речи отличаются при разных формах тугоухости, что имеет важное диагностическое значение. Рис. 4. Кривая разборчивости речи: 1 норма; 2 и 3 сенсоневральная тугоухость Объективные методы исследования слуха Объективные методы исследования слуха используют при подозрении на психогенный характер глухоты, симуляцию, аггравацию, диссимуляцию и дизаггравацию, при интенсивном субъективном ушном шуме, а также у детей при наличии факторов риска (повышенной вероятности развития тугоухости или глухоты). Объективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов: 1. Объективной (компьютерной) аудиометрии. 2. Акустической рефлексометрии. 3. Тимпанометрии. 4. Отоакустической эмиссии. 5. Безусловных рефлекторных реакций на звук. 6. Условных реакций на звук. Результаты, получаемые при указанных методах исследования слуха, не зависят от желания пациента, регистрируются в большинстве случаев при помощи специальной аппаратуры. ОБЪЕКТИВНАЯ (КОМПЬЮТЕРНАЯ) АУДИОМЕТРИЯ 10

11 Объективная (компьютерная) аудиометрия основана на регистрации биоэлектрических импульсов (слуховых вызванных потенциалов), распространяющихся в проводящих путях и центральном отделе слухового анализатора. Регистрация импульсов осуществляется посредством электродов, расположенных на поверхности черепа (электроэнцефалограмма). У детей объективная аудиометрия проводится в состоянии медикаментозного сна, у взрослых при бодрствовании. В ответ на звуковые щелчки (звуковые стимулы малой продолжительности до 1 мс) возникают коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) импульсы, дающие информацию о функции проводящих путей и подкоркового отдела слухового анализатора (преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, ядра оливы, латеральная петля, четверохолмие). В ответ на более продолжительные, имеющие определенную частотную характеристику, звуковые стимулы возникают длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), дающие информацию о состоянии коркового отдела слухового анализатора. Таким образом, объективная аудиометрия позволяет не только реально оценить состояние слуха, но и при его нарушении определить локализацию патологического процесса. АКУСТИЧЕСКАЯ РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ Расположенные в барабанной полости мышцы (стременная; мышца, напрягающая барабанную перепонку) выполняют защитную функцию. При их напряжении происходит ограничение амплитуды движения слуховых косточек, что защищает структуры внутреннего уха от повреждения. В ответ на интенсивную звуковую стимуляцию возникает рефлекторный импульс, который приводит к сокращению мышц барабанной полости. В норме порог акустического рефлекса (момент сокращения стременной мышцы, регистрируемый при помощи специальной аппаратуры) на 80 дб превышает индивидуальный порог чувствительности. Таким образом, определив порог акустического рефлекса у конкретного пациента можно рассчитать (вычитая 80 дб) порог индивидуальной чувствительности. При кондуктивной тугоухости, повреждении слухового нерва, патологии ствола или ядер лицевого нерва акустический рефлекс отсутствует на стороне поражения. ТИМПАНОМЕТРИЯ Тимпанометрия основана на регистрации акустического сопротивления, которое встречает звук при распространении по структурам системы наружного, среднего и внутреннего уха, при различном давлении воздуха в наружном слуховом проходе (обычно при амплитуде давления от

12 до 400 мм водного столба). Изменение акустического сопротивления в зависимости от давления отображается в графическом виде (тимпанометрическая кривая, которая носит название «тимпанограмма»). Различные типы тимпанограмм указывают на состояние среднего уха (рис. 5). а б в Рис. 5. Тимпанограммы: а норма; б экссудативный отит; в дисфункция слуховой трубы (тубоотит) Отоакустическая эмиссия Кроме восприятия внутреннее ухо способно издавать звуки за счет колебания волосковых клеток. Регистрация исходящих от внутреннего уха звуков при помощи специальной высокочувствительной аппаратуры получило название «регистрация отоакустической эмиссии». Интенсивность и частотный спектр исходящих сигналов различен при разнообразных патологических состояниях лабиринта. В зависимости от условий регистрации различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию. Спонтанная отоакустическая эмиссия регистрируется без звуковой стимуляции уха, является отражением преимущественно состояния наружных волосковых клеток органа Корти. Вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется после стимуляции и отражает способность рецепторного аппарата внутреннего уха реагировать на физиологические раздражители. БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКТОРНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЗВУК Суть реакций состоит в сокращении мышечной ткани в ответ на интенсивный звуковой стимул. Различают соматические и вегетативные безусловные реакции. При соматической реакции сокращается поперечнополосатая мышечная ткань (скелетная мускулатура): человек вздрагивает, наблюдается закрывание век (ауропальпебральный рефлекс). При вегетативной реакции сокращается гладкая мускулатура, что приводит к расширению зрачка (ауропупиллярный рефлекс). Сосудистая реакция заключается в изменении тонуса гладкой мускулатуры стенки сосудов в ответ на интенсивное звуковое раздражение (регистрируемое при помощи плетизмографии). Кожно-гальванический рефлекс проявляется в изменении 12

13 разности потенциалов между участками кожи вследствие звукового раздражения. УСЛОВНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЗВУК Условные реакции на звук заключаются в выработке условно-двигательной реакции у ребенка в ответ на звуковые раздражители, при этом используется метод игровой аудиометрии. Исследование осуществляют по принципу выработки условного рефлекса, когда на звуковой сигнал ребенок отвечает двигательной реакцией нажатием кнопки. Эта кнопка либо от проекционного аппарата, когда при нажатии на нее появляется картинка на экране, либо от детского аудиометра Я. Лесака, принцип действия которого заключается в том, что ребенок нажатием кнопки «помогает высвободиться из «заколдованного» домика» людям, животным и др. лишь тогда, когда их крик будет слышен в наушниках, одетых на уши ребенка. Когда у ребенка синхронно с восприятием звука определенной интенсивности имеется условно-двигательная реакция, переходят к отработке двигательной реакции на звук более слабый, определяя самую низкую пороговую величину, воспринимаемую ребенком. Существуют и более упрощенные методы игровой аудиометрии. Классификация степени снижения остроты слуха Описанные методы исследования слуха позволяют распознать степень тугоухости, характер, локализацию поражения слухового анализатора. Международная классификация степени тугоухости (классификация ВОЗ), основанная на усредненных значениях порога восприятия звука на речевых частотах (500, 1000, 2000, 4000 Гц), представлена в таблице. Таблица Классификация ВОЗ степени тугоухости Степень тугоухости Среднее значение порога восприятия звука на речевых частотах, Дб I II III IV Более 71 13

14 Литература 1. Гапанович, В. Я. Оториноларингологический атлас / В. Я. Гапанович, В. М. Александров. Минск: Вышэйшая школа, с. 2. Пальчун, В. Т. Оториноларингология: учеб. / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. М. : ГЕОТАР-Медиа, с. 3. Садовский, В. И. Оториноларингология: практикум / В. И. Садовский, А. В. Черныш. Гомель: ГГМУ, с. 4. Солдатов, И. Б. Лекции по оториноларингологии: учеб. пособие / И. Б. Солдатов. М. : Медицина, с. 5. Хоров, О. Г. Избранные вопросы отологии: учеб. пособие / О. Г. Хоров, В. Д. Меланьин. Гродно: ГрГМУ, с. 6. Шеврыгин, Б. В. Справочник по оториноларингологии / Б. В. Шеврыгин, Т. П. Мчелидзе. М. : Ариант, с. 14

15 Оглавление Введение...3 Классификация методов исследования слуха...3 Субъективные методы исследования слуха...3 Исследование слуха речью...4 Исследование слуха камертонами...4 Аудиометрия...8 Тональная пороговая аудиометрия...8 Речевая аудиометрия...9 Объективные методы исследования слуха...10 Объективная (компьютерная) аудиометрия...10 Акустическая рефлексометрия...11 Тимпанометрия...11 Отоакустическая эмиссия...12 Безусловные рефлекторные реакции на звук...12 Условные реакции на звук...12 Классификация степени снижения остроты слуха...13 Литература

16 Учебное издание Затолока Павел Александрович МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск А.Ч. Буцель Редактор Н. В. Тишевич Компьютерный набор П. А. Затолока, Е. Н. Мелешко Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой Подписано в печать Формат 60 84/16. Бумага писчая «КюмЛюкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 0,93. Уч.-изд. л. 0,68. Тираж 99 экз. Заказ 565. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». ЛИ 02330/ от ЛП 02330/ от Ул. Ленинградская, 6, Минск. 16

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ АУДИОГРАММЫ. АУДИОГРАММА РЕЗУЛЬТАТ ТОНАЛЬНОЙ АУДИОМЕТРИИ Основные понятия аудиометрии Две основные физические характеристики звука: интенсивность и частота. Интенсивность звука определяется

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УТВЕРЖДАЮ Зав. каф. промышленной и медицинской

Белорусский государственный медицинский университет Кафедра медицинской и биологической физики «РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСА «ТОНАЛЬНЫЙ АУДИОМЕТР ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ» Научный руководитель: к.физ.-мат.н., доц.

Лекция 2 Физиология уха Субботина М.В. Кафедра оториноларингологии ИГМУ лечебный факультет 2012 г. Физиология слухового анализатора Слуховой диапазон человеческого уха от 16 до 20 000 Гц Безопасный уровень

Тема: ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ СЛУХОВОГО И ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРОВ. Анализатор по И.П.Павлову делится на: Периферический отдел. Проводящие пути. Корковое представительство. Периферический отдел. Периферический

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Алтайский государственный университет И.Ю. Воронина Большой практикум по физиологии человека (Физиология анализаторов) Учебное пособие Барнаул Издательство Алтайского

Биофизические процессы в наружном, среднем и внутреннем ухе. Слуховая сенсорная система включает: Структура наружного уха. Функции наружного уха. Направленность слухового восприятия. Среднее ухо (барабанная

Интеграция диагностической информации для оптимизации вмешательства при тугоухости у младенцев: Сведение диагностической аудиологической информации воедино для планирования абилитации Д р Kirsty Gardner

ДНЕПРОПЕТРОВСКА ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА МЕДИКОБИОЛОГИЧНОЙ ФИЗИКИ И ИНФОРМАТИКИ Методическое пособие для самостоятельной работы студентов по теме: Оценка и трактовка результатов исследований

27 АКУСТИКА Задание 1. Выберите правильный ответ: 1. Звук - это... а) колебания с частотой от 16 Гц и выше; б) механические колебания, распространяющиеся в упругих средах, воспринимаемые человеческим ухом;

Аудиограмма бланк чистый скачать >>> Аудиограмма бланк чистый скачать Аудиограмма бланк чистый скачать На практике наиболее часто применяют аудиометры, генерирующие чистые тоны 1. Ниже приводятся некоторые

КАК ВЫБРАТЬ медицинский камертон KaWe из Германии Камертон для врачей-сурдологов и отоларингологов незаменимый помощник в диагностике нарушений слуха. ОФИЦИАЛЬНЫЙ ДИСТРИБЬЮТОР KaWe в РФ МЕДТЕХНИКА-СТОЛИЦА

1 Тема 6: Клиническая анатомия, физиология и методы исследования слухового анализатора. І. Обоснование темы. Заболевания уха, нарушения слуховой функции является одной из самых частых патологий человека,

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО 15 июня 2000 г. N 2510/6642-32 О ВНЕДРЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОТБОРА БОЛЬНЫХ ДЛЯ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ, МЕТОДИК ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ИЗМЕРЕНИЕ ПОРОГА СЛЫШИМОСТИ С ПОМОЩЬЮ АУДИОМЕТРА АП-02 Приборы и принадлежности: аудиометр. Цель работы: изучить устройство аудиометра, ознакомиться с методом определения порога слышимости,

Значение поведенческого обследования при подборе слуховых аппаратов младенцам: Случай из практики Andrea Kelly, PhD, MNZAS Совет здравоохранения Окленда Suzanne Purdy, PhD, MNZAS Университет Окленда Асимметричная

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации» СОСТОЯНИЕ ОРГАНА СЛУХА У ЧЛЕНОВ ЛЁТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ. КРИТЕРИИ ДОПУСКА К ЛЕТНОЙ РАБОТЕ. Аденинская Елена Евгеньевна I Международный

Ноприл в дозе 10-20 мг методом титрования. Лечение проводилось в течение 2-х месяцев. Результаты: через два месяца лечения отмечена положительная динамика в обеих группах у 44 человек (88%) отмечено уменьшение

Коррекционная педагогика, дефектология КОРРЕКЦИОННАЯ ПЕДАГОГИКА, ДЕФЕКТОЛОГИЯ Меерзон Татьяна Ивановна канд. биол. наук, доцент Абрамян Виолетта Артуровна студентка ФГБОУ ВПО «Оренбургский государственный

ЧТО ТАКОЕ ПОТЕРЯ СЛУХА Как Вы узнаете, что у Вас снижение слуха? Скорее всего Вы узнаете об этом последним. Чаще всего снижение слуха прогрессирует постепенно в течение длительного времени, поэтому его

КАК СЛЫШНО ЗВУКИ В КОХЛЕАРНОМ ИМПЛАНТЕ? Человек наделён органом слуха ухом. Но, ухо является передатчиком звуковых сигналов в центры мозга, отвечающие за речь. Поэтому, если путь проведения сигнала каким-то

Таблица 1. Факторы, негативно влияющие на достоверность результатов диагностики уровня слуха у детей до 5 лет Фактор, Метод, Частота Результат влияния фактора и негативно на встречаемост возможности его

-(/ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Метод выбора трансплантата для хирургического лечения ретракционного кармана барабанной перепонки инструкция по применению Учреждения - разработчики:

ОСОБЕННОСТИ НАСТРОЙКИ ПРОЦЕССОРА КОХЛЕАРНОГО ИМПЛАНТА У РАЗНОЙ КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. ПЕРВОЕ ВКЛЮЧЕНИЕ И ПРОГРАММИРОВАНИЕ ПРОЦЕССОРА КИ Первое включение, программирование и настройка процессора

ТЕМА «Анализаторы» 1. Начальным звеном обонятельного анализатора считают 1) нервы и проводящие нервные пути 2) рецепторы, расположенные на языке 3) нейроны коры больших полушарий головного мозга 4) чувствительные

2 Разработчик программы: И.А.Жукова, доцент кафедры педагогики и психологии непрерывного образования факультета переподготовки специалистов образования ИПКиП БГПУ, кандидат биологических наук, доцент.

Лечение 1 Отосклероз процесс, в основе которого лежит очаговое поражение костной капсулы ушного лабиринта. Патологоанатомическая сущность заболевания заключается в том, что здоровая кость в очаге поражения

1 1.7. Анализаторы человека 1.7.1. Устройство анализатора. Зрительный анализатор Изменение условий окружающей среды и состояние внутренней среды человека воспринимается нервной системой, которая регулирует

КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ РЕПОЗИТОРИЙ БГПУ Презентация подготовлена ст. преподавателем кафедры коррекционно-развивающих технологий О.П. Колядой По данным статистики нарушения

Случаи из практики Josephine Marriage, PhD Andrea Bohnert, MTA F 1 Случаи из практики Формат До начала конференции участникам было предложено прислать интересные случаи из практики. Представленные случаи

Кривые равной громкости. Физические основы аудиометрии Лекция дисциплины Физика, математика для лечебного факультета. Составила профессор Козлова Е.К. кафедра медицинской и биологической физики План лекции

Физиология с основами анатомии Слуховой и вестибулярный анализаторы к.м.н. доц. Кучук А.В. Слуховойанализатор Адекватный раздражитель механическая волна вдиапазоне20 20000 Гц Параметры механической волны

Что такое слух? Всех нас окружает мир, наполненный самыми разными звуками. Одни из них приносят удовольствие, другие умиротворение, третьи радостное возбуждение, четвертые трогают до глубины души. Есть

Утверждаю Директор ООО «Медицинский центр СКЭНАР-терапии им. Ю.В. Горфинкеля А.П. Нососвич 27 сентября 2008 г. Отчет о научно-исследовательской работе. КОМПЛЕКСНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР УТВЕРЖДЕНО Бюро Президиума Ученого Медицинского Совета Министерства здравоохранения УССР 21 сентября 1976 г. Протокол 25 Объем и методика исследования слуховой функции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 01.11.2017 Регистрационный 062-0917 МЕТОД ИНТРАТИМПАНАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ инструкция

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА СЛУХА Орган слуха человека является своеобразным приемником звука, резко отличающимся от приемников звука, создаваемых человеком. Ухо человека обладает свойствами частотного анализатора,

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ СОЮЗА ССР СИСТЕМА СТАНДАРТОВ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА ШУМ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОТЕРЬ СЛУХА ЧЕЛОВЕКА ГОСТ.4.6 78 Издание официальное Цена коп. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР ПО СТАНДАРТАМ

Диагностика и лечение заболеваний спектра слуховой нейропатии (ANSD): сравнение результатов использования кохлеарных имплантов и слуховых аппаратов Gary Rance PhD Мельбурнский университет Заболевания спектра

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЛАСТИ СЛЫШИМОСТИ С ПОМОЩЬЮ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО АУДИОМЕТРА АА-2. Цель работы: 1. Ознакомиться с работой аудиометра автоматизированного АА-2. 2. Определить с помощью аудиометра пороги слышимости

Аудио-СМАРТ Портативная система для диагностики нарушений слуха и аудиологического скрининга По-настоящему портативный анализатор среднего уха Высокочастотная тимпанометрия Аудиологический скрининг с помощью

Лекция 3 АКУСТИКА план лекции ЗВУК. ПРИРОДА ЗВУКА ФИЗИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗВУКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗВУКА. ЗАКОН ВЕБЕРА-ФЕХНЕРА ЗВУКОВЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ. ШКАЛА УРОВНЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ. ШКАЛА УРОВНЕЙ

П/п Тематичний план самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по оториноларингологии Тема 1 Вид контроля 1 Функции слуховой трубы 2 Функциональное значение ушной раковины 3 Характеристика

ФИЗИОЛОГИЯ СЛУХА Лектор д.б.н. Андреева Ирина Германовна ведущий научный сотрудник Лаборатория сравнительной физиологии сенсорных систем Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН

На правах рукописи Самкова Анастасия Сергеевна РЕГИСТРАЦИЯ СЛУХОВЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С КОНДУКТИВНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ 14.01.03 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровский государственный университет» Новокузнецкий

ОРГАНЫ ЧУВСТВ. РЕЦЕПТОРЫ. ПРИНЦИПЫ КОДИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИИ. СЕНСОРНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ Сенсорные рецепторы это специфические клетки, настроенные на восприятие различных раздражителей внешней и внутренней среды

ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ ПО РАЗДЕЛАМ «ЧАСТНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ФИЗИОЛОГИЯ СЕНСОРНЫХ СИСТЕМ» Основные вопросы: 1. Спинной мозг. Функции спинного мозга. Основные спинальные рефлексы. Последствия повреждения

Тема: Слуховой анализатор. Бояринцева С.В. учитель биологии 2014г. Цели урока: Раскрыть понятие «слуховой анализатор», изучить принцип его действия. Изучить анатомию органов слуха человека. Развить логическое

Современные классификации нарушений слуха Виды слуховой недостаточности Глухота (нарушение слуха, при котором без специального обучения восприятие речи невозможно) Тугоухость (стойкое понижение слуха,

Для уточнения слуха при нарушении звукопроведения, особенно у детей в возрасте от 1 до 3 лет применяют объективные электрофизиологические методы. В частности измерение акустического импеданса , или измерение сопротивления звуковой волне в звукопроводящем отделе слуховой системы . У хорошо слышащих детей звуковая волна свободно поступает во внутреннее ухо, иакустический импеданс равняется нулю.

При нарушении функции барабанной перепонки, слуховых косточек, слуховой трубы, окон лабиринта, звуковая волна испытывает сопротивление при прохождении во внутреннее ухо, и отражается, с чем связано нарушение акустического импеданса. Нарушения акустического импеданса регистрируются с помощью специального прибора импедансметра, датчик которого вводится в наружный слуховой проход, и с его помощью подается звук постоянной частоты и интенсивности. Результаты отражения звуковой волны регистрируются в виде кривых, которые имеют разную конфигурацию в зависимости от выявляемой патологии.

К объективным электрофизиологическим методам относится метод определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии.

При проведении исследования электрических потенциалов мозга – электроэнцефалографии, давно было замечено, что звуковое раздражение вызывает появление электрических потенциалов, которые были названы вызванными слуховыми потенциалами . В последующем были дифференцированы потенциалы с разных уровней слуховой системы: улитки, спирального ганглия, ядер ствола мозга, коры височной доли мозга. В зависимости от сроков появления, их поделили на коротковолновые , исходящие от улитки, средневолновые , образующиеся в стволовых структурах мозга и длинноволновы е, исходящие из наиболее удаленных отделов, из коры височной доли мозга.

Отведение электрического потенциала с улитки, спирального ганглия, связано с необходимостью подведения электрода на внутреннюю поверхность барабанной перепонки, поэтому показания для ее проведения ограничиваются наличием перфорации барабанной перепонки или проведением обследования в 7 – 8 лет под наркозом, а позднее под местной анестезией, что слишком тяжело для ребенка.

Проведение обследования с помощью звуковых стимулов, которые подаются в наружный слуховой проход в виде щелчка, регистрируют малую амплитуду вызванных слуховых потенциалов, которые трудно дифференцировать. С помощью компьютерной техники вызванные потенциалы объединяются, и общий результат дает усредненное представление о слуховой функции.

Надпороговая аудиометрия.

Надпороговая аудиометрия это исследование слуха при подаче в ухо звука, превышающего порог слухового восприятия у обследуемого. Такое исследование проводиться для уточнения места поражения слуха в звуковоспринимающем отделе слуховой системы, например для уточнения поражения волосковых клеток спирального органа или слухового нерва.

В основе обследования лежит чисто клиническое наблюдение, а именно, у некоторых слабослышащих людей появляется неприятное ощущение в больном ухе, если с ними очень громко разговаривают. Это необъяснимое повышение ощущения громкости легло в основу надпороговой аудиометрии и получило название феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ ) в терминологии русских исследователей и феномен рекруитирования в терминологии иностранных исследователей. Особенно легко он выявляется у людей с односторонним заболеванием рецепторного аппарата улитки – спирального органа.

Если у такого человека восприятие тона 1024 Гц повышено до 50 дБ, то этот тон с помощью аудиометра усиливают до 60 дБ, и одновременно подают в оба уха. В данном случае надпороговая интенсивность звука для больного уха будет равна 10 дБ, а для здорового – 60 дБ. Соответственно будет и разница в громкости восприятия.

Если затем, постепенно по 5 -10 дБ усиливать надпороговую интенсивность тонов, то разница в громкости между обоими ушами будет быстро уменьшаться за счет ускоренного, по сравнению с нормой, нарастания громкости в больном ухе, а затем этой разницы вообще не будет. Например, звук в 90 дБ будет восприниматься одинаково обоими ушами, т.е. произойдет выравнивание громкости. Такое выравнивание громкости происходит потому, что она в больном ухе нарастает гораздо быстрее, чем в здоровом ухе. В этом случае ФУНГ присутствует, что указывает на нарушения в спиральном органе улитки.

Вторым тестом надпороговой аудиометрии является определение дифференциального порога восприятия интенсивности звука. Определениедифференциального порога проводится на частотах 125 – 4000 Гц при интенсивности 20 – 40 дБ над порогом восприятия. Исследование начинается с подачи ровного тона, затем его заменяют колеблющимся, с частотой модуляции до 2 Гц, с постепенным нарастанием амплитуды до тех пор, пока исследуемый ощутит колебания звука. При этом человека просят поднять руку вверх, если тон будет ровным, и помахивать кистью в такт, если звук начнет прерываться.

Оба теста оказываются положительными, или присутствуют только при поражении спирального, кортиева органа и отсутствует при заболевании слухового нерва.

У детей с тугоухостью, использующих слуховой аппарат с большой интенсивностью усиления, с малым порогом дискомфорта часто возникают неприятные ощущения при незначительном усилении громкости, что следует учитывать при слуховой работе.

Речевая аудиометрия.

Речевая аудиометрия, или определение разборчивости звуков речи используется как для оценки нарушений слуха, так и для решения вопроса о целесообразности протезирования, поскольку не всегда усиление звука приводит к улучшению слуха.

Речь подается либо с магнитофона или живым голосом и воспринимается либо через наушники, или в свободном речевом поле. Преимуществом подачи текста с магнитофона является использование стандартной записи в виде словесного текста из 30 слов, или 10 цифр, которые подаются с равномерной интенсивностью, соответствующей порогу восприятия тонов 1000 – 2000 Гц. Для определения порога разборчивости речи заданной интенсивности из 30 слов высчитывают процент повторенных слов.

К положительным сторонам речевой аудиометрии следует отнести создание максимальной интенсивности звука и возможность маскировки не исследуемого уха, если разница порогов составляет более 30 дБ.

Методика речевой аудиометрии . Перед исследованием надо объяснить, что обследуемый будет слышать в наушнике слова, что надо прислушаться к самым тихим звукам и отчетливо повторять услышанное слово вслух. Исследование начинается с интенсивности звука, которая соответствует порогу восприятия тона 1000 Гц у данного обследуемого. Постепенно прибавляют интенсивность звука по 5 дБ и определяют уровень интенсивности звука, на котором обследуемый повторит половину слов. На аудиограмме отмечают его как 50 % порог разборчивости слов.

Для определения 100% порога разборчивости речи измерение проводят при интенсивности звука, превышающий порог 50% разборчивости на 30 дБ. Если обследуемый повторяет все слова, то на аудиограмме отмечается порог 100% разборчивости речи.

Анализ речевой аудиограммы . На бланке речевой аудиограммы по оси ординат откладывается показатель разборчивости речи в %, а по оси абсцисс интенсивность речи в дБ. У нормально слышащих порог 50% разборчивости речи достигается при 20 дБ, а порог 100% разборчивости речи при интенсивности 50 дБ над порогом слышимости тона 1000Гц.

Если у обследуемого сохраняются такие соотношения в восприятии первого и второго тестов и при этом он хорошо разбирает очень громкую речь, то функция разборчивости речи, несмотря на сниженный слух сохранена.

Если порог 100% разборчивости речи достигается на уровне, превышающем порог 50% разборчивости речи на 40 дБ и более, можно сделать вывод о замедленном нарастании разборчивости речи.

При поражении звукопроведения, кривая нарастания разборчивости речи повторяет по форме кривую нормально слышащих, но отстоит от нее вправо, в сторону больших интенсивностей. При нарушении функции звуковосприятия, кривая разборчивости речи не достигает уровня 100% разборчивости и резко отклоняется вправо. При возрастании интенсивности подаваемой речи разборчивость может даже уменьшиться. Рис.57. Кривые разборчивости при речевой аудиометрии.

Отсутствие полной разборчивости речи при удовлетворительном тональном слухе наблюдается при поражении проводниковых, и центральных отделов слуховой системы, часто наблюдаются у пожилых людей. При этом повышение интенсивности звука вызывает снижение разборчивости речи, в этом случае слуховой аппарат не дает нужного эффекта. Подобные нарушения связывают с патологией сосудистой системы, когда нарушается функция нервных клеток головного мозга.

Исследование восприятия ультразвука используется в опыте Вебера для сравнения слуха между левым и правым ухом, так как латерализация ультразвука характеризуется большим постоянством и выраженностью по сравнению с низкими частотами камертона. Камертон низкой частоты воспринимается обследуемым как через кость, так и через воздух, что позволяет слышать его через воздух при исследовании через кость, чем нарушается чистота опыта Вебера. При исследовании опыта Вебера с помощью ультразвука, возможность переслушать звук через воздух отпадает. Наличие костной слуховой чувствительности к ультразвуку в случае поражения нерва или кортиева органа является благоприятным прогностическим признаком. У глухих, как правило, отсутствует восприятие звука камертона при опыте Вебера.

Имплантация электродов во внутреннее ухо.

Микрофон, закрепленный за наружным ухом, улавливает звуки и передает их в речевой процессор, находящийся там же. В процессоре полученные звуки кодируются и преобразуются в электрические импульсы. Далее они через передатчик, закрепленный на коже, поступают в приемник, расположенный в височной кости. Оттуда по электроду они поступают в улитку и воздействуют на спиральный ганглий слухового нерва. Таким образом, пациент получает возможность воспринимать звуки.

Главная » Детский сад » Безусловно рефлекторные методы исследования слуха. Объективные методы исследования слуха