Взрослые с синдромом сильвера рассела. Что такое синдром Рассела-Сильвера? Причины причин синдрома Рассела-Сильвера

В последние годы на фоне развития фундаментальных наук (молекулярная генетика, генная инженерия, иммунология и др.) достигнуты значительные успехи в понимании этиологии и патогенеза врожденной соматотропной недостаточности.

С внедрением новых технологий рекомбинантного синтеза гормона роста человека коренным образом изменилась судьба людей, страдающих гипофизарной карликовостью.

С 1985 г. в клинической практике используются рекомбинантные препараты гормона роста человека. Согласно материалам международного научного общества по изучению гормона роста (2001), около 100 000 детей во всем мире получают лечение рекомбинантным гормоном роста человека. До этого, начиная с 1958 г., во всех странах использовались исключительно препараты соматотропного гормона (СТГ), полученные экстрактным путем из гипофизов трупов человека. Понятно, что иметь в наличии достаточное количество препарата не представлялось возможным. Кроме того, было показано, что подобное лечение сопряжено с риском развития смертельно опасного недуга, поражающего центральную нервную систему — болезни Крейтцфельдта-Якоба. С 1985 г. использование экстрактных препаратов гормона роста было официально запрещено.

Практически неограниченные возможности получения генно-инженерных препаратов СТГ выводят на новый, современный уровень лечение и мониторинг пациентов с соматотропной недостаточностью, что обеспечивает достижение нормального роста и полноценного качества жизни этих людей.

Различают врожденный и приобретенный дефицит СТГ; органический (как результат внутричерепного повреждения различной этиологии) и идиопатический (при отсутствии какой-либо специфической органической патологии гипоталамо-гипофизарной области). Врожденный дефицит гормона роста развивается вследствие первичного нарушения секреции СТГ на уровне гипофиза или гипоталамуса, не способного адекватно стимулировать соматотрофы аденогипофиза. Приобретенная соматотропная недостаточность является чаще всего последствием операции на гипоталамо-гипофизарной области, реже — воспалительных заболеваний этой области.

Различают также формы нанизма — в зависимости от нарушения уровня регуляции секреции и действия СТГ: гипофизарный (первичная патология гипофиза); гипоталамический (дефицит биосинтеза и секреции СТГ-рилизинг-фактора (СТГ-РФ)); тканевая резистентность к действию СТГ (патология рецепторов к СТГ на уровне тканей-мишеней). Соматотропная недостаточность может быть изолированной (25%) и множественной (75%), когда выпадает функция и других гормонов гипофиза. В случае множественного дефицита гормонов гипофиза наиболее часто встречается сочетание соматотропной недостаточности со вторичным гипотиреозом и вторичным гипогонадизмом, реже — СТГ-дефицит и вторичный гипотиреоз с недостаточной секрецией пролактина, что обусловлено врожденной поломкой гена РIT-1 или гена PROP-1. Реже снижается или совсем не осуществляется секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) (10%). Пангипопитуитаризм — «выпадение» функции всех гормонов гипофиза — не превышает 10%.

Частота нанизма, обусловленного дефицитом СТГ гипофиза, составляет 1:15 000 (Vimpani et al., 1977). Наиболее распространенная форма — идиопатическая (65-75%). Вместе с тем по мере совершенствования диагностических методов и использования их в клинической практике (генетические исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга) доля детей с идиопатическим дефицитом СТГ уменьшается, в то время как частота диагностируемых органических причин дефицита СТГ возрастает. Классификация этиологии соматотропной недостаточности представлена ниже.

I. ВРОЖДЕННЫЙ ДЕФИЦИТ СТГ.

1. Наследственный.

   Изолированный дефицит СТГ.

   А. Мутации гена гормона роста (GH-1).

   1) Тип IA: Делеция гена СТГ, аутосомно-рецессивный тип наследования.

   2) Тип IБ: Аутосомно-рецессивный тип наследования.

   3) Тип II: Аутосомно-доминантный тип наследования.

   4) Тип III: Х-связанная рецессивная форма наследования.

   Б. Мутации гена рецептора к СТГ-РФ (GHRH-R).

   Множественный дефицит гормонов аденогипофиза.

   1) Мутации гена P1T-1.

   2) Мутации гена PROP-1.

2. Идиопатический дефицит СТГ-РГ.
3. Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы.

1) Патология срединной трубки:

— анэнцефалия;

— голопрозэнцефалия;

— септо-оптическая дисплазия.

2) Дисгенезия гипофиза:

— врожденная аплазия гипофиза;

— врожденная гипоплазия гипофиза;

— эктопия гипофиза.

II. ПРИОБРЕТЕННЫЙ ДЕФИЦИТ СТГ.

1. Опухоли гипоталамуса и гипофиза:

   — краниофарингиома;

   — гамартома;

   — нейрофиброма;

   — герминома;

   — аденома гипофиза.

2. Опухоли других отделов мозга:

   — глиома зрительного перекреста.

3. Травмы:

   — черепно-мозговая травма;

   — хирургическое повреждение гипофизарной ножки.

4. Инфекции:

   — вирусный, бактериальный энцефалит и менингит;

   — неспецифический (аутоиммунный) гипофизит.

5. Супраселлярные арахноидальные кисты, гидроцефалия, симптом «пустого турецкого седла».
6. Сосудистая патология:

   — аневризмы сосудов гипофиза;

   — инфаркт гипофиза.

7. Облучение головы и шеи:

   — лейкемия, медуллобластома, ретинобластома;

   — другие опухоли головы и шеи;

   — общее облучение всего тела (например, при пересадке костного мозга).

8. Токсические последствия химиотерапии.
9. Инфильтративные болезни:

   — гистиоцитоз;

   — саркоидоз.

10. Транзиторный:

    — конституциональная задержка роста и пубертата;

    — психосоциальный (депривационный) нанизм.

III. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ДЕЙСТВИЮ СТГ

1. Дефицит СТГ-рецепторов:

   — синдром Ларона;

   — карликовость пигмеев.

2. Биологически неактивный СТГ.
3. Резистентность к ИФР-I.

Секреция СТГ гипофизом имеет пульсирующий характер с выраженным суточным ритмом. Основное количество СТГ секретируется в ночное время в начале глубокого сна, что особенно выражено в детстве.

Регуляция секреции СТГ осуществляется посредством СТГ-РФ (соматолиберина) и СТГ-ингибирующего фактора (соматостатина). Их эффекты опосредуются гипоталамическими нейротрансмиттерами, которые оказывают либо стимулирующее (α-адренергические, серотонинергические, дофаминергические рецепторные системы), либо ингибирующее (α-адренергические и серотонинергические антагонисты, β-адренергические агонисты) влияние на секрецию СТГ.

Стимулирующие эффекты на секрецию СТГ оказывают тиреоидные и половые гормоны, вазопрессин, АКТГ, меланоцитостимулирующий гормон. Глюкокортикостероиды оказывают как стимулирующее (при острой нагрузке высокими дозами), так и тормозящее (при длительном хроническом избытке гормона) влияние на секрецию СТГ.

СТГ является основным гормоном, стимулирующим линейный рост. Он способствует росту костей в длину, росту и дифференцированию внутренних органов, развитию мышечной ткани. Основные эффекты СТГ на уровне костной ткани состоят в стимуляции роста хряща и синтеза белка, индуцировании митоза клеток. Ростстимулирующие воздействия СТГ опосредуются через инсулинподобные факторы роста (ИФР-I, ИФР-II), которые синтезируются главным образом в печени под влиянием СТГ.

Влияние СТГ на углеводный и жировой обмен может осуществляться в два этапа — «острых» и «запаздывающих» эффектов. «Острые» эффекты состоят в инсулинподобном действии — стимуляции гликогенеза в печени, синтезе белка в печени и мышцах, утилизации глюкозы в жировой и мышечной ткани. «Запаздывающие» эффекты проявляются противоположным действием — стимуляцией гликогенолиза, липолиза, торможением утилизации глюкозы тканями.

Диагностика СТГ-дефицита

Тщательно собранный анамнез крайне важен на начальном этапе обследования. При сборе анамнеза следует уточнить следующие моменты.

Сроки появления задержки роста. Пренатальная задержка роста характерна для детей с внутриутробной задержкой роста, с генетическими синдромами, хромосомной патологией, наследственным СТГ-дефицитом вследствие делеции гена СТГ. Для детей с классической соматотропной недостаточностью характерна постнатальная задержка роста. В случае врожденного СТГ-дефицита патология в росте отмечается с первых месяцев жизни. У 70-80% детей с гипофизарным нанизмом отставание в росте проявляется до 5-летнего возраста.

Для детей с органическим генезом дефицита СТГ (краниофарингиома, посттравматический и др.) характерны более поздние сроки проявления дефицита роста — после 5-6-летнего возраста.

Перинатальная патология. При идиопатическом СТГ-дефиците выявляется высокая частота перинатальной патологии с асфиксией и фетальным дистрессом вследствие травмы в родах при ягодичном и ножном предлежании, наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции, стремительных или, наоборот, длительных родов.

Гипогликемии. Наличие в анамнезе гипогликемий натощак характерно для детей раннего возраста с врожденным СТГ-дефицитом. В 10% случаев гипогликемии выявляются клинически, вплоть до судорожных синдромов. В большинстве случаев необходимо выявить эквиваленты гипогликемии — потливость, беспокойство, повышенный аппетит.

Семейный анамнез. У детей с транзиторным СТГ-дефицитом (конституциональная задержка роста и пубертата) семейный анамнез позволяет в большинстве случаев выявить аналогичные случаи низкорослости и задержки полового развития в детском и подростковом возрасте у одного из родителей либо ближайших родственников. Наличие у одного из родителей или сибсов гипофизарной карликовости позволяет заподозрить эту же патологию у ребенка.

Хронические заболевания, а также лекарственные препараты, которые могут повлиять на процессы роста. К заболеваниям, которые могут сопровождаться нарушением роста у детей, относятся следующие.

• Болезни кишечника: болезнь Крона, целиакия, синдром мальабсорбции, кистозный фиброз поджелудочной железы, хронический гастроэнтерит.
• Нарушение питания: дефицит белка (квашиоркор), дефицит витаминов, минералодефицит (цинк, железо).
• Болезни почек: хроническая почечная недостаточность, почечные дисплазии, нефронофтиз Фанкони, почечный тубулярный ацидоз, нефрогенный несахарный диабет.
• Болезни сердечно-сосудистой системы: пороки сердца и сосудов, врожденные и ранние кардиты.
• Болезни обмена веществ: гликогенозы, мукополисахаридозы, липоидозы.
• Болезни крови: серповидно-клеточная анемия, талассемия, гипопластическая анемия Фанкони.
• Заболевания эндокринной системы: гипотиреоз, дисгенезия гонад, синдром Иценко-Кушинга, преждевременное половое развитие, плохо контролируемый сахарный диабет.
• Болезни костной системы: ахондроплазия, гипохондроплазия, несовершенный остеогенез.

Клиника

На фоне резкого отставания в росте, задержки скорости роста и костного созревания у детей сохраняются нормальные пропорции тела. Вследствие недоразвития костей лицевого черепа черты лица мелкие, переносица западает. Характерно «кукольное» лицо. Волосы тонкие. Голос высокий. Часто встречается избыток веса, однако для детей с ранним проявлением дефицита роста (до 1 года жизни) ожирение не характерно.

У мальчиков, как правило, имеется микропенис. Половое развитие задержано и наступает в сроки, когда костный возраст ребенка достигает пубертатного уровня.

Если имеет место пангипопитуитаризм, то к клинической симптоматике, представленной выше, присоединяются симптомы выпадения других функций гипофиза (тиреотропного гормона (ТТГ), АКТГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), вазопрессина). Симптомы снижения функции щитовидной железы при вторичном гипотиреозе выражены, как правило, в меньшей степени, чем при первичном гипотиреозе. В ряде случаев диагноз может быть поставлен только после получения гормональных данных (свободный Т 4 , ТТГ).

Значительная доля детей с СТГ-дефицитом имеет сопутствующий дефицит гонадотропинов. Клиническая симптоматика подтверждается данными пробы с люлиберином и сниженными уровнями половых гормонов в крови.

Сопутствующий дефицит АКТГ встречается довольно редко и в основном диагностируется лабораторно — по сниженному уровню базального кортизола и АКТГ и значительному выбросу кортизола на фоне пробы с синактеном.

Наличие помимо дефицита роста таких жалоб, как головные боли, нарушение зрения, рвота, позволяет заподозрить внутричерепную патологию (краниофарингиома).

Клинический осмотр позволяет различить: детей с генетическими синдромами (Шерешевского-Тернера, Секкеля, Блума, Рассела-Сильвера и др.); явными формами скелетных дисплазий (ахондроплазии и др.); детей с эндокринной патологией (врожденный гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, синдром Мориака); пациентов с нарушенным питанием.

Диагностика многих редких смешанных синдромов первичного нарушения роста и хромосомной патологии основана главным образом на типичном фенотипе (рис. 1).

Прогерия (синдром Гетчинсона-Гилфорда). Клиническая картина представлена чертами прогрессирующего преждевременного старения. Рост и вес, нормальные при рождении, значительно отстают уже к первому году жизни. Основная симптоматика развивается с 2-3-летнего возраста: тотальная алопеция, атрофия потовых и сальных желез, отсутствие подкожно-жирового слоя, склеродермо-подобные изменения кожи, выраженная венозная сеть на голове, дистрофия ногтей, экзофтальм, тонкий клювовидный нос, малый лицевой и большой мозговой череп. Голос тонкий. Пубертат обычно не наступает. Интеллект средний или выше среднего. Часто диагностируются асептические некрозы головки бедренной кости, вывих тазобедренного сустава. Характерен ранний распространенный атеросклероз коронарных, мезентериальных сосудов, аорты, головного мозга. Продолжительность жизни — в среднем 12-13 лет, основная причина летальности — острый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, инсульты.

Синдром Рассела-Сильвера. Характеризуется внутриутробной задержкой роста, асимметрией туловища (укорочение конечностей с одной стороны), укорочением и искривлением 5-го пальца, «треугольным» лицом, задержкой умственного развития. У трети больных развивается преждевременное половое развитие. Характерны почечные аномалии и гипоспадии.

Синдром Секкеля (птицеголовые карлики). Характеризуется внутриутробной задержкой роста, микроцефалией, гипоплазией лицевого черепа с крупным носом, низким расположением ушей (часто аномально развитых), задержкой умственного развития, клинодактилией 5-го пальца.

Синдром Прадера-Вилли. Дети с этим синдромом, наряду с задержкой роста с рождения, имеют выраженное ожирение, крипторхизм, микропенис, гипоспадию, нарушение толерантности к углеводам, задержку умственного развития.

Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля. Включает в себя низкий рост, ожирение, пигментную дегенерацию сетчатки, атрофию дисков зрительных нервов, гипогонадизм, задержку умственного развития. Часто встречаются неполные формы синдрома, с наличием лишь некоторых описанных признаков.

Синдром Шерешевского-Тернера (дисгенезия гонад). Типичная клиническая симптоматика для кариотипа 45ХО представлена сниженной массой тела при рождении, лимфатическим отеком стоп, голеней и кистей у новорожденных, низким уровнем роста волос на шее сзади, короткой шеей с крыловидными складками, бочкообразной грудной клеткой, широко расставленными сосками. Характерны птоз, эпикантус, низкое расположение ушей. Вторичные половые признаки отсутствуют. Костный возраст соответствует паспортному или несколько отстает. В связи с наличием стертых форм данного синдрома, с различными вариантами мозаицизма, у всех девочек с задержкой роста целесообразно проводить исследование кариотипа.

Показатели роста

Рост оценивается по данным перцентильных таблиц стандартов роста и веса, отдельно для мальчиков и девочек.

Помимо абсолютных показателей роста, крайне важным показателем процесса роста является скорость роста. Перцентильные таблицы скорости роста разработаны J. M. Tanner, P. S. W. Davies (1985). У детей с дефицитом СТГ скорость роста не превышает 4 см в год, чаще всего она составляет 1-2 см в год.

Оценка пропорциональности скелета важна в первую очередь для исключения различных форм скелетных дисплазий как генеза нанизма. В частности, целесообразно вычислять коэффициент «верхний сегмент: нижний сегмент», объем размаха рук.

В настоящее время известны различные формы скелетных дисплазий (остеохондродисплазии, диссоциированное развитие хряща и фиброзного компонента скелета, дизостозы и др.). Ахондроплазия является наиболее частой формой хондродистрофий. Клиническая симптоматика типична и включает в себя выраженную задержку роста за счет диспропорционального укорочения конечностей, особенно проксимальных сегментов.

Для определения костного возраста используются два метода: Гролиха и Пайла или Таннера и Уайтхауса. При врожденном дефиците гормона роста костный возраст отстает от паспортного более чем на 2 года.

Рентгенологическое исследование черепа проводится с целью визуализации формы и размеров турецкого седла и состояния костей черепа. При гипофизарном нанизме турецкое седло нередко малых размеров. Характерные изменения турецкого седла имеют место при краниофарингиоме — истончение и порозность стенок, расширение входа, супраселлярные или интраселлярные очаги обызвествления; признаки повышения внутричерепного давления — усиление пальцевых вдавлений, расхождение черепных швов.

Показана компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга. Морфологические и структурные изменения при идиопатическом гипопитуитаризме включают в себя гипоплазию гипофиза, разрыв или истончение гипофизарной ножки, эктопию нейрогипофиза, синдром «пустого турецкого седла».

Проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга необходимо при любом подозрении на внутричерепную патологию (объемный процесс) и всем детям с доказанным дефицитом гормона роста.

Гормональная диагностика дефицита СТГ

Однократное определение СТГ в крови для диагностики соматотропной недостаточности не имеет диагностического значения вследствие эпизодического характера секреции СТГ и из-за возможности получения крайне низких (нулевых) базальных значений СТГ даже у здоровых детей.

В связи с этим используется определение пика выброса СТГ на фоне стимуляции, исследование ИФР и их связывающих белков в крови.

Провокационные тесты основаны на способности различных фармакологических препаратов стимулировать секрецию и выброс СТГ соматотрофами.

В клинической практике наиболее широко используются пробы с инсулином, клонидином, СТГ-РФ, аргинином, леводопой, пиридостигмином ( ). Любой из перечисленных выше стимуляторов способствует значительному выбросу (свыше 10 нг/мл) гормона роста у 75-90% здоровых детей.

Тотальная соматотропная недостаточность диагностируется в случае пика выброса СТГ на фоне стимуляции менее 7 нг/мл, частичный дефицит — при пике выброса СТГ от 7 до 10 нг/мл.

Необходимое условие проведения СТГ-стимулирующих проб — эутиреоидное состояние щитовидной железы. В случае гипотиреоза необходим предварительный курс лечения тиреоидными препаратами в течение 3-4 нед.

Наиболее диагностически значимой константой в выявлении дефицита СТГ у детей являются ИФР, в частности ИФР-I (соматомедин С) и ИФР-II (соматомедин В). СТГ-дефицит напрямую связан со сниженным уровнем ИФР-I и ИФР-II в плазме крови.

В диагностике соматотропного дефицита у детей высокоинформативным показателем является уровень высокомолекулярного соматомединсвязывающего белка 3. Уровень его в плазме крови зависит от секреции гормона роста и снижен у детей с СТГ-дефицитом.

Важное место в выявлении дефицита СТГ занимает диагностика рецепторной резистентности к СТГ (синдром Ларона). Молекулярная основа данного состояния — патология гена рецептора СТГ. Секреция гормона роста гипофизом не нарушена, но существует рецепторная резистентность к СТГ.

Клиническая симптоматика синдрома Ларона такая же, как при гипофизарном нанизме, но уровень гормона роста при проведении стимуляционных тестов значительно повышен, а уровень ИФР крови сильно снижен.

Для диагностики синдрома Ларона используется ИФР-I- стимулирующий тест. Этот тест заключается в введении генно-инженерного СТГ (0,033 мг/кг/сут, подкожно, в течение 4 дней) и определении уровней ИФР-I и ИФР-связывающего белка 3 до первой инъекции СТГ и через день после окончания пробы. У детей с синдромом Ларона отсутствует повышение уровней ИФР-I и ИФР-связывающего белка-3 на фоне стимуляции, в отличие от пациентов с гипофизарным нанизмом.

Лечение больных с синдромом Ларона гормоном роста неэффективно. Значительный практический интерес представляет терапия детей с этим синдромом рекомбинантным ИФР-I.

Лечение соматотропной недостаточности

С 1985 г. для лечения детей с соматотропной недостаточностью используются исключительно генно-инженерные препараты гормона роста человека.

В настоящее время в России прошли клиническую апробацию и разрешены к использованию следующие рекомбинантные препараты гормона роста человека: В настоящее время в России прошли клиническую апробацию и разрешены к использованию следующие рекомбинантные препараты гормона роста человека: Нордитропин® (НордиЛет®) (Ново Нордиск, Дания); хуматроп (Лилли Франс, Франция); генотропин (Пфайзер Хелс АБ, Швеция); сайзен (Индустрия Фармасьютика Серано С. п. А., Италия); растан (Фармстандарт, Россия).

При лечении гипофизарного нанизма у детей имеется четкая связь «доза-ростовой эффект», особенно выраженная в первый год лечения.

Критерием эффективности терапии является увеличение скорости роста от исходной в несколько раз. Она достигает в первый год лечения, по данным разных авторов, от 8 до 13 см в год. Максимальная скорость роста отмечается в первый год лечения, особенно в первые 3-6 мес, затем имеет место замедление скорости роста от первого ко второму году лечения (при сохранении скорости роста более 5-6 см в год).

Опыт детской клиники ЭНЦ РАМН по лечению детей с гипофизарным нанизмом различными генно-инженерными препаратами гормона роста и зарубежный опыт различных эндокринологических клиник свидетельствует о высокой эффективности заместительной терапии рекомбинантными препаратами гормона роста человека. При рано начатом и регулярном лечении возможно достижение нормальных, генетически запрограммированных границ роста. На рисунке 2 представлен ребенок с пангипопитуитаризмом, достигший роста 180 см, с сравнении с ростом нелеченного взрослого с той же патологией и конечным ростом 124 см.

Помимо увеличения линейного роста, в процессе терапии гормоном роста отмечаются определенные изменения в гормональном, метаболическом, психическом статусе пациентов. Анаболический, липолитический и антиинсулиновый эффекты проявляются увеличением мышечной силы, улучшением почечного кровотока, повышением сердечного выброса, увеличением всасываемости кальция в кишечнике и минерализации костей. В крови снижаются уровни β-липопротеинов, увеличиваются в пределах нормы уровни щелочной фосфатазы, фосфора, мочевины, свободных жирных кислот. Повышается жизненный тонус пациентов, значительно улучшается качество жизни.

Лечение гормоном роста не вызывает быстрого прогрессирования костного созревания.

Пациенты с изолированным выпадением соматотропной функции имеют спонтанный пубертат по достижении костным возрастом пубертатных значений.

У детей с пангипопитуитаризмом, помимо лечения гормоном роста, необходима сопутствующая заместительная терапия другими препаратами по показаниям — L-тироксином, глюкокортикостероидами, адиуретином-SD. При дефиците гонадотропинов назначается терапия половыми гормонами: у девочек по достижении костного возраста 11 лет (этинил-эстрадиол, 0,1 мкг/кг, per os, ежедневно), у мальчиков — при костном возрасте 12 лет (препараты тестостерона, 50 мг/м 2 поверхности тела в месяц, в/м — в первый год лечения, 100 мг/м 2 /мес — во второй год лечения, 155 мг/м 2 в месяц — в третий год лечения).

Лечение гормоном роста проводят до закрытия зон роста или достижения социально-приемлемого роста. Клиническим ориентиром служит скорость роста менее 2 см в год.

Гормон роста синтезируется в течение всей жизни. Для взрослого человека он необходим как анаболический гормон, препятствующий процессам старения, улучшающий сократительную функцию сердца, функцию печени, почек, повышающий минеральную плотность костной ткани, мышечный тонус. Поэтому в настоящее время заместительная терапия гормоном роста при доказанной соматотропной недостаточности проводится всю жизнь. После закрытия зон роста гормон роста применяется в метаболической дозе, которая в 7-10 раз меньше ростстимулирующей и составляет 0,0033 мг/кг/сут.

Первый отечественный опыт использования заместительной терапии при закрытых зонах роста у взрослых с соматотропной недостаточностью (И. И. Дедов и соавт., 2004) показал безопасность и высокую метаболическую эффективность такого лечения.

Побочные эффекты

С 1989 г. в ЭНЦ РАМН ведется Национальный регистр детей с соматотропной недостаточностью. Анализ лечения более 3000 пациентов, наблюдающихся в детской клинике ЭНЦ РАМН, показал высокую ростстимулирующую эффективность и безопасность применения гормона роста при данной патологии.

В первые дни лечения возможны отечность век, пастозность голеней, которые проходят в течение 1-2 нед. Это связано с задержкой жидкости. Редко может наблюдаться повышение внутричерепного давления. В этих случаях отменяют гормон роста на несколько дней, после чего продолжают лечение гормоном роста в половинной дозе, постепенно повышая до терапевтической.

Крайне редко наблюдается, значит, теоретически возможно в клинической практике нарушение толерантности к углеводам, в связи с чем необходимо мониторировать уровень глюкозы крови каждые 3 мес терапии.

При приобретенной гипофизарной недостаточности вследствие оперативного лечения краниофарингиомы, гамартомы, аденомы гипофиза, облучения головного мозга и др. лечение гормоном роста назначают через 6-12 мес после оперативного вмешательства при отсутствии продолженного роста или рецидива объемного образования. Двадцатилетний опыт лечения таких пациентов, продемонстрировал эффективность и безопасность использования гормона роста при данной форме соматотропной недостаточности.

Практически неограниченные возможности создания рекомбинантных СТГ человека расширили потенциальные показания к его применению как у детей, так и у взрослых, не ограничиваясь рамками только классического гипофизарного нанизма.

К настоящему времени имеются данные (как зарубежных исследователей, так и наши собственные) об эффективном лечении гормоном роста детей с внутриутробной задержкой роста (рис. 3), семейной низкорослостью, синдромами Шерешевского-Тернера, Прадера-Вилли, Рассела-Сильвера

(рис. 4), анемией Фанкони, болезнью Иценко-Кушинга, гликогенозом, с хронической почечной недостаточностью, скелетными дисплазиями, муковисцидозом.

И. И. Дедов , доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН
В. А. Петеркова , доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Нагаева , кандидат медицинских наук
ЭНЦ РАМН, Москва

До сих пор не поставлена точка в изучении тяжелого заболевания - синдром Рассела-Сильвера. Но неоспорим тот факт, что болезнь начинается с внутриутробной задержки роста плода, нарушения процесса формирования скелета, а закрытие большого родничка происходит лишь на поздней стадии.

Синдром Рассела-Сильвера в своем названии соединил имена двух педиатров, успешно практикующих в середине прошлого века. Англичанин Рассел и американец и Сильвер в своей практике встречали сотни случаев врожденных аномалий. Это было искажение симметрии тела с характерной гипотрофией роста. И сопровождалось преждевременной, ускоренной половой зрелостью. В 1953 году Сильвер описал эти аномалии. Год спустя Рассел дополнил сведениями из своей практики. Он провел параллель между низкорослостью и повышенным гонадотропином в моче. Оказывается, что гормон передней доли гипофиза или гонадотропин выполняет функцию стимула развития половых желез и у женщин, и у мужчин.

Причины развития синдрома Рассела-Сильвера не известны, но современые исследования указывают в сторону наличия генетического компонента, возможно, наследование по материнских генам.

Основные проявления: пренатальная (внутриутробная) задержка роста, асимметрия тела, значительное отставание массы тела от нормы, клинодактилия V пальца, псевдогидроцефалия, треугольное лицо, крипторхизм, гипогликемия, повышенный уровень ЛГ и ФСГ.

Дети рождаются небольшой длины (до 45 см) и с малой массой тела (1,5—2,5 кг). С годами отставание в росте сохраняется, в связи с чем окончательный рост у женщин менее 150 см, у мужчин немногим выше 150 см. Масса тела у взрослых нормальная или даже избыточная. Часты аномалии наружных половых органов: крипторхизм, гипоспадия, гипоплазия полового члена, мошонки. Характерна асимметрия тела (лицо, туловище, длина ног).

Лицо треугольной формы: псевдогидроцефалия, большой лоб и гипоплазия нижней челюсти, высокое нёбо, нередко с расщелиной, оттопыренные уши. Клинодактилия V пальцев за счёт девиации дистальной фаланги, узкая грудная клетка, короткие руки, поясничный лордоз.

Часто аномалии мочевыделительной системы. В литературе описаны случаи сочетания карциномы печени и данного синдрома. Интеллект обычно нормальный.

Как и большинство наследственных заболеваний, данный синдром не имеет специфического лечения.Все меры, применяемые для лечения при данном диагнозе, направлены на улучшение качества жизни и нормализацию внешнего вида ребенка.

В случае выраженного замедления роста детям назначается гормон роста. Что касается преждевременного полового созревания, его корректируют с помощью гормональных средств. Иногда при описываемом синдроме вынуждены прибегать к помощи пластической хирургии. Также известны случаи, когда ребенка приходится переводить на домашнее обучение. Последнее обстоятельство вызвано не с тем, что у ребенка умственная отсталость (интеллект при описываемом синдроме сохранен). Прибегнуть к указанной мере приходится иногда из-за психологических неудобств для ребенка при его обучении в обычной школе.

При установлении диагноза синдрома Сильвера-Рассела дети должны находиться под наблюдением врача-эндокринолога, проходить регулярно медицинские осмотры.

Страдающие данной болезнью девушки остаются способными как к зачатию, так и к вынашиванию ребенка. Что касается риска передачи описываемого синдрома детям, то этот момент выясняется индивидуально в каждом конкретном случае. Если женщина не заинтересована в беременности и круг ее жалоб сводится к дискомфорту по поводу избыточного оволосения, гнойничковых высыпаний на коже, нерегулярности менструации, то рекомендуют терапию препаратами, содержащими антиандрогены и эстрогены.

При этом отметим, что применение нормализующих функцию яичников глюкокортикоидов практически не влияет на уменьшение гирсутизма. В случае грубой вирилизации наружных половых органов проводят пластическую корригирующую операцию, заключающуюся в удаление пенисообразного клитора, рассечении передней стенки синуса урогенитального, формировании входа во влагалище.

Если установлено, что вирилизация вызвана опухолевым процессом в надпочечнике или яичнике, показан хирургический метод лечения.

Несмотря на то, что многие из описанных в данном разделе болезней считаются неизлечимыми, в Центре лечения редких заболеваний в Милане постоянно ведется поиск новых методов. Благодаря генной терапии удалось добиться выдающихся результатов и полностью излечить некоторые редкие синдромы.

Обратитесь к консультанту на сайте или оставьте заявку - так вы можете узнать, какие методы предлагают итальянские врачи. Возможно, данное заболевание уже научились лечить в Милане.

Определение . Наследственное заболевание, основными признаками которого являются: маленький рост, треугольное лицо с небольшой нижней челюстью и нарушение симметрии всего тела.

Историческая справка . Впервые заболевание описали американский педиатр Н. К. Silver с соавторами в 1953 г. и английский педиатр A. Russell в 1954 г..

Этиология и патогенез . Встречается в большинстве случаев спорадически, однако описаны и единичные родословные с данной патологией. Предполагаются аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный типы наследования.

Частота . В популяции 1:30000.

Возраст и пол . Болезнь проявляется уже в пренатальном (внутриутробном) периоде. Половых различий нет.

Клиника . Характерна пренатальная задержка роста. Дети рождаются небольшой длины (до 45 см) и с малой массой тела (1,5-2,5 кг). С годами отставание в росте сохраняется, в связи с чем окончательный рост у женщин менее 150 см, у мужчин немногим выше 150 см. Масса тела у взрослых нормальная или даже избыточная.

Часты изменения мочеполовой системы: крипторхизм, гипоспадия, гипоплазия полового члена, мошонки, аномалии почек. Характерна асимметрия тела (лица, туловища, длины ног). Лицо треугольной формы: псевдогидроцефалия, большой лоб и гипоплазия нижней челюсти, высокое нёбо, нередко с расщелиной, оттопыренные уши.

Клиндактилия V пальцев за счет девиации дистальной фаланги, узкая грудная клетка, короткие руки, поясничный лордоз. Описаны случаи сочетания карциномы печени и данного синдрома. Интеллект обычно нормальный.

Поражения кожи . Имеются кофейные пятна округлой формы, размерами от 1 до 30 см.

Диагноз . Основными клиническими проявлениями считаются: пренатальная задержка роста, асимметрия тела, значительное отставание массы тела от нормы, клиндактилия V пальца, псевдогидроцефалия, треугольное лицо, крипторхизм.

Заболевания, ассоциированные с пятнами по типу «кофе с молоком»

Синдром Рассела-Сильвера связан с хромосомной аномалией. По непонятной причине ребёнок наследует от матери обе хромосомы во 2-ой, 7-ой, и 17-ой паре. Генетический материал от отца в них полностью отсутствует.

В некоторых случаях оба родителя оказываются абсолютно здоровыми. Это означает, что в период беременности на плод было оказано неблагоприятное воздействие. Установлена закономерность: практически все дети были рождены от матерей, чья беременность протекала с угрозой выкидыша. В качестве возможных факторов риска рассматривают:

• вирусные инфекции;
• курение;
• облучение;

Чаще всего ребенок уже рождается с низкой массой тела (до 2,5 кг) и маленьким ростом (до 45 см) даже при доношенной беременности.

Встречаются случаи, когда замедленные темпы развития проявляются к полугоду. Для детей с типичными проявлениями болезни характерны такие признаки:

• уменьшенная лицевая часть черепа и преобладание мозговой;
• треугольная форма лица с маленьким подбородком, мелкими чертами, асимметрия;
• уголки рта опущены, ротовое отверстие непропорционально маленькое;
• нёбо высокое, с расщелиной;
• склеры глаз с голубоватым оттенком;
• конечности могут быть несимметричными, мизинец искривлен, а 2-ой и 3-ий пальцы сросшиеся;
• у мальчиков отверстие мочеиспускательного канала расположено не в обычном месте, мошонка и половой член недоразвиты, яички могут быть не опущены;
• грудная клетка узкая;
• присутствуют пороки сердца: провисание створок клапана, открытое овальное окно;
• нарушения ритма и проводимость в сердечной мышце;
• пигментные пятна на коже цвета «кофе с молоком»;
• искривление позвоночника;
• нефропатия, аномальное строение почек.

В дальнейшем отмечается позднее закрытие родничков, неправильный рост зубов, трудности кормления, потливость головы и туловища, склонность к падению сахара крови. Дети с трудом начинают сидеть и ходить, отстают от сверстников в приобретении двигательных навыков. Хотя интеллект у большинства сохранён, но при обучении бывают сложности в усвоении нового материала.

У детей с синдромом Рассела-Сильвера отмечается преждевременное половое развитие : ранние месячные у девочек, у мальчиков – рост волос на лице, ломка голоса.

Диагностика состояния пациента включает:

• измерение анатомический параметров тела;
• рентгенография скелета;
• анализ крови на и ИФР, пролактина, половые гормоны;
• гликемический профиль: проводится тест с сахарной нагрузкой;
• генетическое исследование;
• УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы;
• ЭКГ, ЭХОКГ;
• КТ и .

Лечение больного направлено на нормализацию внешнего вида и повышение качества жизни. Низкий рост ребенка является показанием для введения аналога естественного гормона роста. Его целесообразно применять как можно раньше, длительными курсами.

Для коррекции раннего полового созревания гормональные средства обычно не используют, так как процесс начинается после 6-ти лет. При обнаружении снижения и надпочечников рекомендуют заместительную терапию.

Дети с синдромом Рассела-Сильвера часто имеют сниженный аппетит, отказываются от еды. Им показано общеукрепляющее лечение, оно помогает ускорить рост тела на фоне инъекций соматотропина. Возможно курсовое применение:

Крайне важно обеспечить ребенку полноценное питание с достаточным содержанием белка (мясо птицы, рыба, молочные продукты), фруктов и овощей, зелени и орехов .

Физические методы помогают улучшить функции мышечной системы, нормализуют вегетативную регуляцию, улучшают кровоснабжение тканей. Для этих целей назначают:

• рефлексотерапию, массаж;
• дарсонвализацию;
• контрастный или подводный душ.

Хорошие результаты дает комплексное санаторно-курортное лечение.

Так как заболевание относится к генетической патологии, то средствами народной медицины можно только подействовать на симптоматику. Рекомендуют:

• при заболевании почек: настой брусничного листа, полевой хвощ, листья березы;
• насыщение витаминами: чай из черноплодной рябины, шиповника, черники;
• повышение тонуса: сок из моркови, яблок, томатов, отвар из зёрен овса;
• для ускорения роста тела: кедровые орехи, льняное масло.

Хирургическое вмешательство показано пациентам с костными деформациями :

• расщелина верхнего нёба;
• тугоподвижность суставов;
• искривления конечностей;
• сращение пальцев;

Само заболевание не представляет собой угрозу для жизнедеятельности . Встречаются мягкие и развернутые формы. В первом случае состояние может быть полностью компенсировано за счет своевременной терапии. При развернутом синдроме отмечаются аномалии строения внутренних органов и костей скелета. В этой ситуации прогноз определяется наличием осложнений.

Такие дети даже при продолжительной ремиссии должны периодически проходить комплексное обследование у эндокринолога, невропатолога, кардиолога, нефролога, гастроэнтеролога.

Читайте подробнее в нашей статье о синдроме Сильвера.

Читайте в этой статье

Причины развития синдрома Рассела-Сильвера

Это заболевание связано с хромосомной аномалией. Точный механизм его развития до конца не изучен. По непонятной причине ребенок наследует от матери обе хромосомы во 2-ой, 7-ой, и 17-ой паре. Генетический материал от отца в них полностью отсутствует.

В некоторых случаях оба родителя оказываются абсолютно здоровыми. Это означает, что в период беременности на плод было оказано неблагоприятное воздействие. Результатом является:

• снижение образования ;
• избыток гонадотропных гормонов гипофиза;
• нарушение углеводного обмена;
• патологическое формирование скелета;
• пороки строения внутренних органов.

В дальнейшем отмечается позднее закрытие родничков, неправильный рост зубов, трудности кормления, потливость головы и туловища, склонность к падению сахара крови. Дети с трудом начинают сидеть и ходить, отстают от сверстников в приобретении двигательных навыков. Хотя интеллект у большинства сохранен, но при обучении бывают сложности в усвоении нового материала.

У детей с синдромом Рассела-Сильвера отмечается преждевременное половое развитие: ранние месячные у девочек, у мальчиков – рост волос на лице, ломка голоса.

Факторы риска

Хотя окончательной причины развития синдрома пока не найдено, установлена закономерность: практически все дети были рождены от матерей, чья беременность протекала с угрозой выкидыша. В качестве возможных факторов риска рассматривают:

• вирусные инфекции;
• токсикоз первой половины беременности;
• возраст родителей до 17-ти и после 35-ти лет;
• бесконтрольное применение препаратов;
• употребление алкоголя, наркотиков;
• курение;
• контакт с токсичными веществами;
• облучение;
• сахарный диабет.

Диагностика состояния

Для подтверждения синдрома Сильвера и выявления степени аномалий показаны следующие методы обследования:

• измерение анатомических параметров тела;
• рентгенография скелета;
• анализ крови на соматотропин и ИФР, пролактин, половые гормоны;
• гликемический профиль: тест с сахарной нагрузкой;
• генетическое исследование;
• УЗИ органов брюшной полости, надпочечников, ;
• ЭКГ, ЭХОКГ;
• КТ и МРТ.

Лечение больного

Терапия направлена на нормализацию внешнего вида и повышение качества жизни. Для этого назначают медикаменты, оперативную коррекцию. Для общего улучшения состояния применяют физиотерапевтические методы и народные средства.

Медикаментозная терапия

Низкий рост ребенка является показанием для введения аналога естественного гормона роста. Его целесообразно применять как можно раньше, длительными курсами. Для коррекции раннего полового созревания гормональные средства обычно не используют, так как процесс начинается после 6-ти лет. При обнаружении снижения функции щитовидной железы и надпочечников рекомендуют заместительную терапию.

Дети с синдромом Сильвера часто имеют сниженный аппетит, отказываются от еды. Им показано общеукрепляющее лечение, оно помогает ускорить рост тела на фоне инъекций соматотропина. Возможно курсовое применение:

• витаминных комплексов с минералами («Центрум» для детей), фолиевой кислоты;
• нейротропных средств: «Пантогам», «Кортексин»;
• стимуляторов обмена веществ: «Элькар», «Актовегин».

Крайне важно обеспечить ребенку полноценное питание с достаточным содержанием белка (мясо птицы, рыба, молочные продукты), фруктов и овощей, зелени и орехов.

Физиотерапевтическое лечение

Физические методы терапии помогают улучшить функции мышечной системы, нормализуют вегетативную регуляцию, улучшают кровоснабжение тканей. Для этих целей назначают:

• электрофорез с прозерином, миостимуляцию;
• синусоидальные модулированные токи на конечности в тонизирующем режиме;
• рефлексотерапию, массаж;
• дарсонвализацию;
• ванны с хвоей, розмарином, жемчужные;
• Контрастный или подводный душ.

Хорошие результаты дает комплексное санаторно-курортное лечение.

Народная медицина

Так как заболевание относится к генетической патологии, то средствами народной медицины можно только подействовать на симптоматику. Рекомендуют: Для ускорения роста тела употреблять кедровые орехи

Хирургическое вмешательство

Оперативному лечению подлежат пациенты с костными деформациями:

• аномальное строение челюсти и зубов;
• расщелина верхнего нёба;
• тугоподвижность суставов;
• искривления конечностей;
• сращение пальцев;
• изменение строения половых органов.

В раннем детском возрасте преимущественно корректируют дефекты скелета, а при наступлении подросткового периода – анатомические отклонения половой системы.

Сколько живут с синдромом Рассела-Сильвера

Само заболевание не представляет собой угрозу для жизнедеятельности. Встречаются мягкие и развернутые формы. В первом случае состояние может быть полностью компенсировано за счет своевременной терапии. Пациенты могут вести обычный образ жизни, женщины вынашивают и рожают здоровых детей.

При развернутом синдроме отмечаются аномалии строения внутренних органов и костей скелета. В этой ситуации прогноз определяется наличием осложнений: нарушениями функции почек, печени, поджелудочной и щитовидной железы, сердечной недостаточностью. Такие дети даже при продолжительной ремиссии должны периодически проходить комплексное обследование у эндокринолога, невропатолога, кардиолога, нефролога, гастроэнтеролога.

Профилактика развития

• планирование беременности;
• консультация медицинского генетика;
• питание при подготовке к вынашиванию ребенка с достаточным содержанием белка, витаминов и антиоксидантов: рыба, нежирное мясо, свежие овощи, зелень, ягодные и фруктовые соки;
• применение фолиевой кислоты и витаминных комплексов на протяжении 2-3-х месяцев до зачатия;
• исключение контакта с больными вирусными и бактериальными инфекциями, токсическими вещевыми на производстве;
• закаливание;
• ежедневная физическая активность;
• полный отказ от алкоголя, курения, наркотиков, бесконтрольного применения медикаментов.

Синдром Рассела-Сильвера является врожденной генетической аномалией, при которой дети отстают в росте и развитии. Характеризуется типичными изменениями лицевой части черепа, деформациями кистей, конечностей, пороками строения внутренних органов. С 5-6-ти лет отмечается быстрое половое созревание. Для выявления болезни исследуют содержание гормонов в крови, проводят рентгенографию скелета.

Показана генетическая диагностика. Терапия направлена на восстановление нормального роста при помощи аналога соматостатина, назначают также общеукрепляющий курс, санаторно-курортное лечение, корректирующие операции.

Полезное видео

Смотрите на видео о синдроме Сильвера-Рассела:

J. Blissett, PhD, Lecturer in Psychology, G. Harris, PhD, Senior Lecturer in Psychology, University of Birmingham; J. Kirk, MD MRCP, Consultant Paediatric Endocrinologist, Birmingham Children’s Hospital, Birmingham, UK

Для определения распространенности и выраженности нарушения функции приема пищи у детей, страдающих синдромом Сильвера - Рассела (ССР), было проведено исследование с использованием Вопросника оценки функции приема пищи (Harris и Boot, 1992).

В исследовании принимали участие 32 ребенка с ССР и 32 контрольной группы в возрасте от 2 до 11 лет. В каждой группе было по 19 мальчиков и 13 девочек. Во время приема пищи проводили видеонаблюдение за взаимоотношениями между родителями и детьми во время приема пищи. Кроме того, в течение 3 дней проводили оценку количества потребляемой пищи, используя дневник массы продуктов. У детей с ССР было выявлено больше проблем с приемом пищи, чем у детей контрольной группы. Основными нарушениями, связанными с приемом пищи, у детей, страдающих ССР, были сниженный аппетит, беспокойство, медленный темп еды и симптомы, ассоциированные с орально-моторными нарушениями. Несмотря на имеющиеся расстройства, выраженного дефицита потребляемых килокалорий, белков, жиров и углеводов не отмечалось. Взаимоотношения между родителями и детьми в группе ССР во время приема пищи были значительно хуже по сравнению с контрольной группой. Проводимое наблюдение было направлено на то, чтобы устранить, по возможности, негативные моменты во взаимоотношениях между родителями и детьми в процессе еды и успокоить родителей по поводу способности их детей принимать пищу, а также по поводу массы тела и процесса роста детей.

Известно, что синдром Сильвера - Рассела является причиной замедленного внутриутробного развития (ЗВР) независимо от расовой принадлежности (Patton, 1988). Дети, страдающие ССР, имеют низкую массу тела и худые конечности при рождении, а также отстают в развитии от своих сверстников. У них часто отмечаются эпизоды гипогликемии, сопровождающиеся чрезмерной потливостью (Patton, 1988). Однако из-за вариабельности фенотипов у пациентов с ССР симптомы могут отличаться. Lai и соавт. (1994) диагноз ССР выставляли при наличии трех из нижеперечисленных симптомов: низкая масса тела при рождении, гипостатура, характерные фациальные стигмы, клинодактилия, асимметрия. Price и соавт. (1999), обсуждая симптомы ССР, пришли к выводу, что типичными для этой патологии являются ЗВР, малая окружность головы, худоба, гипостатура, фациальная дисморфия, клинодактилия, светло-кофейные пятна на коже, асимметрия. Дополнительно могут быть камптодактилия, симптомы гипогликемии, изменения строения половых органов, требующие операции, затруднения функции приема пищи, нарушения развития, при которых есть необходимость обучения в школе по специальной программе. Price и соавт. (1999) указали, что для более удобного изучения этой патологии в группах пациентов следует определить подгруппы. Критерии диагностики, которые применялись большинством исследователей, дали возможность расширить понятие ССР и выявить различия ССР по фенотипам - от слабо выраженных до значительных, однако диагностическая группа непременно должна быть однородной. Несоответствие признаку однородности не явилось помехой для исследования таких детей, тем более что полученные данные определяют ряд конкретных проблем среди множества сложно поддающихся определенному описанию трудностей.

В исследовании, проводимом Lai и соавт. (1994), изучались когнитивные расстройства при ССР. Имеющиеся трудности с приемом пищи (у 20 детей из 25) и нарушения речи рассматривали именно как проявления когнитивных расстройств. Однако исследователи не исключали, что у некоторых детей первопричиной нарушений речи и функции приема пищи были орально-моторные нарушения (ОМН).

ОМН - это нарушения пережевывания пищи, перемещения ее в полости рта, движений языка, смыкания челюстей и губ, в результате чего нарушаются формирование пищевого комка, способность удерживать пищу и жидкость в полости рта (Reilly и соавт., 2000). У детей с нарушениями приема пищи, ассоциированными с ОМН, возникают трудности с пережевыванием или им сложно справиться с непривычной для них структурой. Дети с ОМН обычно едят медленно, что вызывает беспокойство у родителей (Reilly и Skuse, 1992). Кроме того, что существуют сложности, вызванные такими органическими проблемами, как ОМН, трудности с приемом пищи вызывают беспокойство родителей относительно питания. При этом они начинают уговаривать или заставлять детей поесть. При наличии плохого аппетита (Skuse, 1993) эти уговоры или насильственное кормление приводят к тому, что процесс приема пищи становится неприятен для ребенка (Harris и Booth, 1992). Эти ситуации усугубляют уже имеющиеся нарушения функции приема пищи, что может перерасти, без постороннего вмешательства, в действительно серьезную проблему. Однако дети, у которых уже были в прошлом подобные негативные ситуации, связанные с приемом пищи непривычной структуры (например, удушье), учатся их избегать, отказываясь от употребления грубой или неоднородной по консистенции пищи (Skuse, 1993). Это приводит к сужению круга потребляемых продуктов.

Показано, что ОМН являются крупным толчком развития нарушений приема пищи у детей с проблемами роста, в частности с синдромом Тернера (Mathisen и др., 1992).

Kotilainen и др. (1995) выявили у детей с ССР, принимавших участие в исследовании, черепно-лицевые аномалии и аномалии зубов, а также нарушения артикуляции по сравнению с группой контроля. Это подтверждает гипотезу о том, что ОМН являются составляющей нарушений функции приема пищи у детей с ССР. Однако, несмотря на случаи из практики клиницистов (Harris, 1997) и свидетельства родителей о проблемах, связанных со сложностями приема пищи и ассоциированных с ССР, нет документальных подтверждений относительно природы и степени выраженности нарушений приема пищи у детей данной группы.

У детей, страдающих ССР, по словам родителей, часто отмечался плохой аппетит по сравнению со сверстниками или родственниками. Исследователи объясняли это тем, что существует взаимосвязь между степенью развития организма ребенка и аппетитом (Harris и Booth, 1992). Количество калорий, которые требуются организму, зависит от его энергозатрат. Если ребенок развивается медленно, то его энергозатраты невелики. Кроме того, есть все основания предполагать, что плохой аппетит, наблюдаемый родителями у детей, скорее связан с собственно процессом приема пищи, чем с количеством потребляемой еды (MacDonald и др., 1997). Thommessen и соавт. (1991) утверждают, что видимые проблемы с приемом пищи у детей с разнообразными нарушениями, вероятно, не влияют на общее количество принимаемой пищи. Однако, как показывает опыт, мнение родителей о плохом аппетите их ребенка может усилить их беспокойство о том, что ребенок мало ест и плохо растет (Harris и MacDonald, 1992), и привести к применению родителями тактики уговоров или насильственного кормления.

Нарушения поведения во время приема пищи у детей возникают вследствие того, что родители не умеют контролировать момент насыщения организма ребенка и заставляют ребенка переедать (Harris и Booth, 1992). В отношении контролирования момента насыщения родители не доверяют детям, именно поэтому родителям свойственно игнорировать признаки насыщения, особенно если они обеспокоены весом, ростом или состоянием здоровья (Birch и Deysher, 1986; Shea и др., 1992; Birch и др., 1993). В итоге сочетание ОМН, недостаточного аппетита, беспокойства родителей по поводу питания их детей обусловливает возможность развития нарушения приема пищи.

Целью данного исследования было определение выраженности нарушений функции приема пищи у детей с ССР в сравнении с нормально развивающимися детьми. Исследовали наличие и выраженность ОМН у детей с ССР, выраженность способности кушать в зависимости от имеющихся нарушений и взаимоотношения между ребенком и родителями во время еды.

Методы

Участники исследования

В исследовании принимали участие дети в возрасте от 2 до 11 лет с ЗВР в анамнезе и симптомами, характерными для ССР, которые обследовались в Клинике развития ребенка Бирмингема и Фонде развития ребенка Лондона. Исключались дети с неуточненным диагнозом и дети с сопутствующими заболеваниями эндокринной системы, эпилепсией, повреждениями головного мозга, хромосомными заболеваниями, расщелиной неба и длительным сроком госпитализации. Изначально для участия в исследовании отобрали 38 детей с ССР, но у 6 детей не было пар по возрасту и полу в контрольной группе, поэтому оставили только 32 человека. По данным, предоставленным педиатром и эндокринологом, у всех участников исследования была ЗВР в анамнезе и симптомы, характерные для ССР, в частности невысокий рост, асимметрия конечностей, клинодактилия и специфические черты лица.

Контрольную группу сформировали из детей, учащихся в окрестных школах. Социально-экономический статус семей, где проживали дети, был разным. Свое согласие на участие дали 82 родителя, у чьих детей не было отмечено нарушений роста; из 82 было отобрано 32 ребенка, соответствующих по параметрам детям с ССР. Дети обеих групп были соотнесены по полу и возрасту (± 4 месяца).

Показатели

Вопросник оценки функции приема пищи

Вопросник оценки функции приема пищи (ВОФПП; Harris и Booth, 1992) успешно применяется при изучении нарушений приема пищи у больных муковисцидозом (Harris и MacDonald, 1992) и в исследованиях Whitehouse и Harris (1998). В нем поведение ребенка во время еды оценивается в зависимости от возраста. Так, например, если 2-летний ребенок нуждается в посторонней помощи во время еды, то это не является патологией. Но если в посторонней помощи во время еды нуждается ребенок 10 лет, это уже расценивается как отклонение от возрастной нормы.

В ВОФПП выделяют четыре основных положения:

Количество отклонений от нормы, выявляемых при приеме пищи. Это положение отражает число проблем, возникающих у ребенка во время еды, согласно сообщениям родителей.

Отрицательные моменты процесса еды. В целом это положение отражает, насколько проблематичным является сам процесс приема пищи как для самого ребенка, так и для его родителей. В нем отражена тактика, которую применяют родители, когда ребенок ест: уговоры, отвлекания, насильственное кормление, а также понимание родителями, насколько ребенку трудно принимать пищу и насколько у него плохой аппетит.

Отказ от пищи. Это положение отражает, насколько часто ребенок плохо ведет себя во время приема пищи, что выражается во рвоте, отказе кушать или выплевывании пищи, удерживании ее во рту.

Беспокойство во время еды. Этот раздел включает вопросы относительно неофобии и предпочтений в еде в зависимости от возраста, а также о том, каких продуктов ребенок избегает в рационе согласно мнению родителей.

По этому вопроснику оценивают различные физиологические проблемы, которые способствуют развитию нарушений функции приема пищи: наличие орально-моторных нарушений, стойких или рестриктивных, нарушений пищевого поведения (плохой аппетит, еда только определенных видов продуктов, нерегулярные пищевые привычки), гиперфагии. Все данные о подобных индивидуальных проблемах подробно записываются.

О наличии ОМН говорят, если родители указывают, что ребенок не может пережевывать пищу или ему трудно есть неоднородную пищу: ребенок при этом задыхается или же выплевывает ее.

Антропометрия

При определении массы тела и роста дети должны были снять обувь, одежду снимать не требовалось. Количество подкожного жира измерялось двумя стандартными методами: по толщине кожной складки и с применением биоэлектрического импедантного анализа (БИА). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле, исходя из показателей массы тела и роста, у всех детей, участвующих в исследовании. Количество подкожного жира по толщине кожной складки определяли у 48 детей, а с применением БИА - у 36.

Пищевой дневник

Пищевой дневник для всех детей - участников исследования вели в одно и то же время года, чтобы исключить сезонные различия в рационе. Пищевой дневник вели на протяжении 3 дней. Дневник был создан на основе дневника, используемого в отделении диетологии детской больницы Бирмингема. На протяжении 3 дней подряд родители должны были взвешивать все продукты, которые ребенок ел и пил, и эти данные записывать в дневнике. Было акцентировано внимание на том, что регистрироваться должны данные о количестве потребленной ребенком еды, а не предложенной. Инструкции по его правильному заполнению разместили на титульной странице дневника. Нутрициологический анализ продуктов, которые употребляли дети (по данным пищевого дневника), проводили с помощью компьютерной программы Microdiet (Университет Salford, Великобритания) по окончании заполнения дневника.

Проанализировали данные пищевых дневников 12 детей с ССР и 12 детей из контрольной группы (n = 24), среди них 20 мальчиков и 4 девочки.

Видеонаблюдение

Видеонаблюдение проводилось в обеих группах с целью дальнейшего анализа взаимоотношений ребенка и родителей во время еды, а не собственно ОМН. Видеозапись велась ежедневно во время основных приемов пищи (как правило, вечером). Камеру устанавливали в неприметном месте, родители оставались с ребенком для приема пищи в отсутствие исследователя. В тех случаях когда исследователю все же необходимо было остаться, он не вмешивался в процесс общения ребенка с родителями. Однако нередко проведение видеонаблюдения все-таки влияло на поведение детей и их родителей. Родители отмечали, что поведение детей в те дни, когда велась видеозапись, изменялось в лучшую сторону. Результаты видеонаблюдения за поведением родителей и детей анализировали, используя компьютерную систему Observer (версия 3,0; информационные технологии Noldus, Нидерланды). Выявили и проанализировали следующие показатели: общая продолжительность времени приема пищи; частота случаев, когда родители расстраивались, если ребенок отказывался кушать предлагаемую пищу, выплевывал непонравившиеся продукты, вставал из-за стола или капризничал, если ему не нравилась пища; количество случаев положительных и отрицательных отзывов ребенка во время приема пищи; количество случаев, когда родители хвалили, уговаривали ребенка или критиковали его; общее число положительных и отрицательных реплик родителей.

Эти показатели проанализировали у 11 детей с ССР и 11 - контрольной группы (n = 22), среди них 14 мальчиков и 8 девочек.

Статистический анализ

Для статистического анализа вышеописанных данных использовали независимые t-тесты. Для анализа данных по категориям применяли x²-тесты.

Результаты

Как и ожидалось, у детей в контрольной группе рост (t = 3,249; df = 61; p < 0,002) и масса тела (t = 4,653; df = 61; p < 0,0001) были значительно больше, чем у детей с ССР. Дети из контрольной группы рождались с большей массой тела (t = 7,780; df = 61; p < 0,0001).

Методом БИА и при использовании Шкалы ожирения выявлено, что у детей с ССР содержание жировой клетчатки меньше, чем у детей контрольной группы. То же самое характерно и для ИМТ. Предполагается, что уменьшению количества жировой клетчатки мог способствовать препарат гормона роста, который принимали 50 % детей с ССР.

Результаты, полученные при анализе ВОФПП

У детей с ССР выявлено значительно больше отрицательных аспектов нарушения функции приема пищи, не считая физиологических нарушений, которые тоже могли повлиять на питание. У детей с ССР было больше случаев орально-моторных нарушений и больше случаев насильственного и нерегулярного кормления. Более 90 % родителей, дети которых болеют ССР, указали на наличие тех или иных проблем с приемом пищи у их детей, в то время как в контрольной группе на это указали только 25 % родителей.

Вообще, у детей с ССР было выявлено больше нарушений приема пищи, чем у детей в контрольной группе (p < 0,0001). Кроме того, у детей с ССР чаще отмечались негативные проявления во время еды (p < 0,0001), поведенческие расстройства (p < 0,038).

Для определения различий состояния детей младшего и старшего возраста всех испытуемых распределили на 2 группы: дети до 6 лет и старше. Отличия между этими группами были незначительными, в пределах физиологических норм, за исключением того, что среди детей с ССР младше 6 лет достоверно чаще наблюдались запоры по сравнению с ровесниками группы контроля (p < 0,038). Согласно данным ВОФПП, полученным от родителей, у детей младше 6 лет в группе ССР чаще встречались орально-моторные нарушения, чем у детей того же возраста контрольной группы. Дети младше 6 лет, страдающие ССР, ели более медленно (p < 0,0001) и предпочитали принимать пищу жидкой консистенции (p < 0,002). У детей с ССР старше 6 лет было меньше отличий с контрольной группой. У них отмечались только медленный темп еды (p < 0,002), затруднения употребления сухой (p < 0,01) и неоднородной пищи (p < 0,0001). Однако у всех детей с ССР было больше случаев, когда их приходилось уговаривать или заставлять принимать пищу, по сравнению с детьми из контрольной группы. Родители чаще указывали на плохой аппетит у детей с ССР (в группе детей младше 6 лет p < 0,0001; в группе старше 6 лет p < 0,044).

У детей младше 6 лет, болеющих ССР, выявили больше затруднений, связанных с приемом пищи (p < 0,0001), больше случаев беспокойного поведения во время еды (p < 0,0001), отказа от приема пищи (p < 0,012) и нервного возбуждения во время еды (p < 0,001), чем в контрольной группе. При анализе результатов, полученных в группе детей старше 6 лет, у детей, болеющих ССР, случаев отказа от приема пищи и нервного возбуждения во время еды было не больше, чем в контрольной группе. Случаев затруднений, связанных с приемом пищи (p < 0,0005), и случаев беспокойного поведения во время еды (p < 0,046) было больше.

Результаты анализа данных пищевого дневника

Несмотря на имеющиеся трудности, связанные с процессом приема пищи, у детей с ССР количество потребляемых килокалорий, белков, жиров и углеводов не слишком отличалось от таковых показателей в контрольной группе. При этом дети, болеющие ССР, были меньше по комплекции, чем их сверстники из контрольной группы. Дети с ССР потребляли в среднем 4781 ккал (SD 1166,7), 146,7 г белков (SD 1166,7), 198,7 г жиров (SD 1166,7) и 638,4 г углеводов (SD 1166,7) в течение 3 дней. За этот же период дети из контрольной группы потребляли 5358 ккал (SD 1077,5), 162,2 г белков (SD 33,59), 237,2 г жиров (SD 71,9) и 670,8 г углеводов (SD 124,7). Группы не были разделены на подгруппы по возрасту младше и старше 6 лет из-за недостаточно больших групп.

Результаты анализа видеонаблюдения

Несмотря на довольно разные по содержанию сообщения родителей о поведении их детей во время приема пищи, в частности о взаимоотношениях между ними и их детьми, по данным видеонаблюдения поведение детей с ССР и детей из контрольной группы отличалось незначительно (табл. 4). Например, не выявлено отличий в количествах случаев отказа от приема пищи (отворачивание от еды, вставание из-за стола, выплевывание пищи). Однако дети с ССР значительно чаще отказывались от добавки по сравнению с детьми из контрольной группы. Родители в исследуемой группе кричали на своих детей, пытаясь заставить их кушать, не чаще, чем в контрольной. Однако при большем количестве участников эти показатели были бы статистически более достоверными.

Обсуждение

Представленное здесь исследование является первым документально подтвержденным о природе и распространенности нарушений функции приема пищи у детей в возрасте от 2 до 11 лет, страдающих ССР.

У детей с ССР достоверно чаще встречаются проблемы с приемом пищи разного характера, в частности ассоциированные с орально-моторными нарушениями, нередки случаи нерегулярного и насильственного приема пищи (90 % случаев в группе детей с ССР и только 25 % - в контрольной группе). Наиболее часто среди детей контрольной группы встречается проблема чрезмерной переборчивости, т.е. они употребляют только определенные виды пищи (15,6 %). На это жаловались приблизительно 60 % родителей детей с ССР. Результаты, полученные в контрольной группе, не отличались от полученных в предыдущих исследованиях: распространенность проблем с питанием у детей дошкольного возраста составила 12–34 %; в основном они сводились к отказу от еды или пищевым «причудам» (Skuse, 1993). Частота случаев отказа от приема пищи и переборчивости в еде в группе детей с ССР старше 6 лет существенно не отличалась от этого показателя в контрольной группе. С возрастом количество случаев ОМН, как правило, снижается. Возрастной диапазон детей в этом исследовании достаточно широк. Это связано с необходимостью четко определить размеры группы с целью обеспечения проведения статистически достоверного анализа. Группы были соотнесены по возрасту; для проведения некоторых видов анализа были выделены подгруппы: дети младше и старше 6 лет. Конечно, создана не идеальная методологическая ситуация, но исходя из того, что у большинства детей с ССР, независимо от возраста, сохраняются определенные трудности с приемом пищи, мы считаем, что в данном исследовании может быть предпринята попытка описать эти проблемы, характерные для определенного возраста.

У большинства детей орально-моторные нарушения сочетаются со значительными нарушениями приема пищи, дыхательными, неврологическими нарушениями и анатомическими особенностями (Alper и Manno, 1996). До данного исследования было известно, что только у детей с синдромом Тернера, имеющих нарушения роста и развития, также отмечаются нарушения функции приема пищи вследствие ОМН (Mathisen и др., 1992). На основании сообщений родителей детей с ССР о том, что их дети едят медленно и испытывают затруднения при приеме пищи неоднородной консистенции, был сделан вывод, что у многих детей с ССР, особенно младше 6 лет, ОМН достаточно выражены. Skuse (1992) утверждал, что у детей с нарушением роста и развития также имеются речевые расстройства, связанные с ОМН. У многих детей с ССР отмечаются задержка развития и нарушения речи, что непременно требует лечения у логопеда (Saal и др., 1985; Lai и др., 1994; Kotilainen и др., 1995). Невыраженные психомоторные нарушения или симптоматика со стороны черепно-лицевых нервов могут быть причиной значительных нарушений функции приема пищи у детей с ССР.

По сообщениям родителей, у некоторых детей отмечается нарушение глотания, подвижности языка и мягкого неба и, возможно, нарушение структуры мягких тканей полости рта. Однако эти утверждения являются лишь предположениями, для доказательства которых необходимо проводить дальнейшие исследования. При проведении объективной оценки ОМН с использованием стандартных методов понадобилось участие логопеда. Возможно, ОМН играют определенную роль в возникновении нарушений функции приема пищи у детей с ССР, но для объективной оценки этих нарушений необходимо провести дальнейшие исследования. Reilly и Poblete (1996) рассказали, насколько важны наблюдения за процессом приема пищи детьми для подтверждения сообщений родителей об имеющихся трудностях при приеме пищи и для оценки степени ОМН. Эти методы обязательно нужно взять на вооружение при проведении исследований ОМН в будущем.

Более 90 % родителей сообщили хотя бы об одном виде нарушения приема пищи у их детей, болеющих ССР; эта цифра совпадает с результатами предыдущих исследований. Lai и соавт. (1994) показали, что у 80 % обследованных ими детей с ССР отмечались выраженные нарушения функции приема пищи в младенчестве и в раннем детстве. С учетом того, что в 36 % случаев у детей с ССР присутствует гликемия, подобные трудности могут стать очень серьезной проблемой (Lai и др., 1994). Если у ребенка есть предрасположенность к гипогликемии, то при недостаточном поступлении питательных веществ, которое может привести к резкому снижению уровня сахара в крови, у него могут развиться определенные неврологические нарушения.

Однако отсутствие выраженных различий между исследуемой и контрольной группами, несмотря на разницу в весе, степень выраженности проблем с приемом пищи, негативные стороны во время еды, подтверждает данные предыдущих исследований, что дети с ССР способны к четкой саморегуляции энергозатрат, а также то, что такой способностью обладают и дети дошкольного возраста (Shea et al., 1992). То есть ребенок с ССР, несмотря на плохой аппетит, не потребляет значительно меньшее количество пищи, чем его ровесники, не имеющие каких-либо отклонений в развитии. Таким образом, количество принятой пищи не оказывает значительного влияния на степень выраженности проблем с приемом пищи. Эти данные подтверждают результаты предыдущих исследований, в частности Thommessen и соавт. (1991), о том, что нет существенных различий в энергозатратах и количестве потребленных питательных веществ между детьми с проблемами при приеме пищи и без них. Harris и MacDonald (1992) сообщили о результатах оценки поведенческих расстройств у детей с муковисцидозом. Они выявили, что несмотря на сообщения родителей о плохом аппетите у их детей, энергетическая ценность потребляемых за сутки продуктов этими детьми соответствует рекомендованным нормам (MacDonald и соавт., 1997).

Эти выводы помогут убедить родителей не беспокоиться о полноценности и адекватности питания их детей. Однако следует помнить, что для детей с ССР чрезвычайно важно учитывать энергетическую ценность потребляемых ими продуктов из-за потенциального риска развития гипогликемии. С учетом того, что дети с ССР потребляют такое же количество продуктов, что и их ровесники без ССР, немаловажно знать, как протекает у них процесс пищеварения и распределения энергии. Также необходимо иметь ввиду, что хотя энергетическая ценность суточного рациона у детей с ССР не отличается от таковой у детей контрольной группы, усвояемость пищи у них может быть нарушена, что может стать причиной развития гипогликемии и дефицита массы тела. Предполагается проведение дальнейших исследований относительно наличия у детей с ССР проблем с пищеварением или распределением энергии. Возможно, полученные данные смогут объяснить их худощавость.

При оценке видеозаписей взаимоотношений родителей и детей во время еды выявлено, что дети с ССР чаще, чем их сверстники из контрольной группы, отказываются от добавки пищи. Это, а также частые окрики родителей детей с ССР с целью уговорить или заставить их поесть (как правило, безрезультатно) дает основание предположить, что, несмотря на искусственно созданные благоприятные условия путем установки видеокамер, взаимоотношения между родителями и детьми во время приема пищи более негативны в семьях детей с ССР по сравнению с семьями, в которых дети без ССР. Родители часто чрезмерно контролируют своих детей, особенно если есть повод для беспокойства о развитии и росте ребенка (Birch et al., 1991; Harris and Booth, 1992). По этой же причине родителей иногда трудно убедить, что организм ребенка способен к саморегуляции, особенно у детей старше 3-месячного возраста (Harris, 1988). Данные, представленные в этом докладе, свидетельствуют о том, что нарушения функции приема пищи у детей с ССР отчасти обусловлены попытками родителей усиленно контролировать этот процесс (MacDonald и др., 1991; Harris и Booth, 1992; Harris и MacDonald, 1992; MacDonald и др., 1997). К 7-летнему возрасту (это средний возраст детей - участников исследования) большинство нарушений функции приема пищи исчезает или становится менее выраженным. У многих таких детей проблемы с приемом пищи могут сохраняться на протяжении многих лет, что непременно приводит к серьезной обеспокоенности родителей питанием и к их вмешательству в этот процесс. Если такой ребенок отказывается принимать пищу в раннем детстве, то и в последующие годы у него будут отмечаться нарушения функции приема пищи (Dahl и др., 1994). Затруднения приема пищи могут влиять на общее благополучие ребенка и обусловливать усиление стрессового состояния у родителей (Hagekull и Dahl, 1987).

Заключение

Данным исследованием подтверждено предположение, что у детей с ССР имеются более выраженные нарушения функции приема пищи, чем у нормально развивающихся детей. У детей с ССР достоверно больше проблем практически в каждой области. Особенно часто встречаются орально-моторные нарушения, а именно трудности пережевывания пищи, имеющей неоднородную консистенцию, и медленный темп еды. Количество потребляемых килокалорий, белков, жиров и углеводов у детей с ССР незначительно отличается от показателей у детей, не страдающих этой патологией. Эти результаты подтверждают данные предыдущих исследований (Thommessen и др., 1991; Harris и MacDonald, 1992; MacDonald и др., 1997). По данным видеонаблюдения, родители детей с ССР ведут себя более требовательно, чем родители из контрольной группы, а дети с ССР прибегают к различным уловкам с целью избежать приема пищи достоверно чаще, чем дети контрольной группы. До данного исследования проблемы с приемом пищи не рассматривались как характерные для детей с ССР. Таким образом, полученные данные полезны для описания распространенности и степени выраженности проблем с приемом пищи у детей с ССР. Для устранения этой проблемы необходимо наладить отношения между родителями и детьми во время еды, предоставить возможность контролировать прием пищи самому ребенку и прекратить родителям беспокоится по поводу приема пищи их детьми, а также их роста и массы тела.

Литература
1. Alper B.S., Manno C.J. Dysphagia in infants and chilbren with oral-motor deficits: assessment and management // Seminars in Speech and Language. - 1996. - 17. - 283-310.
2. Birch L.L., Deysher M. Calorie compensation and sensory specific satiety: evidence for self-regulation of food intake by young chilbren // Appetite. - 1986. - 23. - 353-60.
3. Johnson S.L., Anderson G., Peters J.C., Schulte M.C. The variability of young chilbren"s energy intake // New England Journal of Medicine. - 1991. - 324. - 232-5.
4. Jones M.B., Peters J.C. Effects of a non-energy fat substitute on chilbren"s energy and macronutrient intake // American Journal of Clinical Nutrition. - 1993. - 58. - 326-33.
5. Dahl M., Rydell A.-M., Sundelin C. Chilbren with early refusal to eat: follow up during primary school // Acta Paediatrica. - 1994. - 83. - 54-8.
6. Hagekull B., Dahl M. Infants with and without feeding difficulties: maternal experiences // International Journal of Eating Disorders. - 1987. - 6. - 83-98.
7. Harris G. Determinants of the introduction of solid food // Journal of Reproductive and Infant Psychology. - 1988. - 6. - 241-9.
8. Development of taste perception and appetite regulation // Infant Development-Recent Advances / Ed. by G. Bremner, A. Slater, G. Butterworth. - Hove, UK: Psychology Press, 1997.
9. Booth I.W. The nature and management of eating problems in preschool chilbren // Feeding Problems and Eating Disorders in Chilbren and Adolescents. Monographs in Clinical Pediatrics No. 5 / Ed. by P.J. Cooper, A. Stein. - Chur, Switzerland: Harwood Academic Publishers, 1992.
10. Macdonald A. Behavioural feeding problems in cystic fibrosis // 6th Annual North American Cystic Fibrosis Conference Proceedings Pediatric Pulmonology. - 1992. - 8 (Suppl.). - 324.
11. Kotilainen J., Holtta P., Mikkonen T., Arte S., Siplia I., Pirinen S. Craniofacial and dental characteristics of Silver-Russell synbrome // American Journal of Medical Genetics. - 1995. - 56. - 229-36.
12. Lai K.Y.C., Skuse D., Stanhope R., Hindmarsh P. Cognitive abilities associated with the Silver-Russell synbrome // Archives of Disease in Childhood. - 1994. - 71. - 490-6.
13. MacDonald A., Harris G., Rylance G., Booth I.W. Abnormal feeding behaviours in phenylketonuria // Human Nutrition and Dietetics. - 1997. - 10. - 163-70.
14. MacDonald A., Holden C., Harris G. Nutritional strategies in cystic fibrosis: current issues // Journal of the Royal Society of Medicine SI. - 1991. - Suppl. 18. - 28-35.
15. Mathisen B., Reilly S., Skuse D. Oral motor dysfunction and feeding disorders of infants with Turner synbrome // Developmental Medicine & Child Neurology. - 1992. - 34. - 141-9.
16. Patton M.A. Russell-Silver Synbrome // Journal of Medical Genetics. - 1988. - 25. - 557-60.
17. Price S.M., Stanhope R., Garrett C., Preece M.A., Trembath R.C. The spectrum of Silver Russell Synbrome: a clinical and molecular genetic study and new diagnostic criteria // Journal of Medical Genetics. - 1999. - 36. - 837-42.
18. Reilly S., Skuse D. Characteristics and management of feeding problems in young chilbren with Cerebral Palsy // Developmental Medicine & Child Neurology. - 1992. - 34. - 379-88.
19. Poblete X. Prevalence of feeding problems and oral motor dysfunction in chilbren with cerebral palsy: a community survey // Journal of Pediatrics. - 1996. - 129. - 877-82.
20. Wisbeach A., Carr L. Assessing feeding in chilbren with neurological problems // Feeding Problems in Chilbren: a Practical Guide / Ed. by A. Southall, A. Schwartz. - Abingdon, UK: Radcliffe Medical Press, 2000.

Главная » Вопросы о детском здоровье » Взрослые с синдромом сильвера рассела. Что такое синдром Рассела-Сильвера? Причины причин синдрома Рассела-Сильвера